1

Universidad Nacional Autnoma de Mxico Facultad de Medicina Divisin de estudios de Postgrado e Investigacin _____________________________________________________ Instituto Mexicano del Seguro Social U.M.A.E. os!ital de "ardiolog#a ".M.N. S$$I

P%&'&"&(& DE 'ESIS

IMPACTO DE LA REINFUSIN DEL RECUPERADO SANGUNEO INTRAOPERATORIO SOBRE EL SISTEMA DE COAGULACION EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA CARDIACA

Presenta: Dr. Vctor Len Ramrez Medico Anestesilogo Adiestramiento Cardioanestesia UMAE Cardiologa Investigad r res! nsa"#e: Dr. Horacio E Mendoza De la Vara Medico Anestesilogo Adscrito UMAE Cardiologa Dr. Roberto Lozano Noriega. Medico Jefe de Servicio Anestesia Cardiovascular. UMAE Cardiologa Dra. Ana Luisa Hernndez P rez. Medico Anestesilogo Adscrito UMAE Cardiologa Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Av. Cuau tmoc No. !!". Colonia #octores$ #elegacin Cuau tmoc. C.%. "&'(". M)ico$ #.*. +elfono, -"./ 0&('&1"" E)t. ((.2. Correo electrnico,

RESUMEN Intr d$%%i&n: 3a dis4oni5ilidad de emoderivados es un factor limitanteen ciruga cardiaca$ mientras 6ue el n7mero de donaciones disminu8e o se mantiene esta5le en el me9or de los casos. 3as 4rdidas em:ticas 4erio4eratorias$ sugieren el uso de emoderivados 8 los riesgos 6ue esta actitud tera4utica im4lica$ lo 6ue a motivado diversas estrategias 4ara disminuir las necesidades de transfusin. As la reinfusin del recu4erado sanguneo intrao4eratorio se a ec o una tcnica 4o4ular aun6ue a7n controvertida$ 8a 6ue se sugiere una influencia so5re el sistema emost:tico. Materia# ' M(t d s: Se reali;ar: en un gru4o de 4acientes de la Institucin un estudio clnico$ cuasie)4erimental$ 4ros4ectivo 8 longitudinal 4ara determinar el im4acto clnico de la reinfusin del recu4erado sanguneo intrao4eratorio so5re el sistema de coagulacin en 4acientes sometidos a ciruga cardiaca con derivacin cardio4ulmonar en el 6ue se incluir:n 4acientes de <" a &" a=os$ estado fsico seg7n la ASA (><$ de cual6uier gnero$ 4rogramados 4ara ciruga de revasculari;acin coronara en forma electiva 5a9o derivacin cardio4ulmonar la cual ser: menor a .("min$ a6uellos 4acientes 6ue se re 7sen a ser transfundidos$ con una fraccin de e8eccin ma8or del <"? 8 6ue ace4ten 4artici4ar en el estudio$ se e)cluir:n a6uellos 4acientes en estado de franca acidosis meta5lica$ con insuficiencia renal crnica$ e4ato4atas o con alteraciones conocidas de la coagulacin$ se eliminar:n a6uellos con im4osi5ilidad de tomar muestras sanguneas$ mediciones incom4letas o 4erdida del e)4ediente. A su llegada a 6uirfano el ciru9ano les asignar: a cada uno de los gru4os, el gru4o sin recu4erador celular -gru4o control/ 8 el gru4o con recu4erador celular -gru4o 4ro5lema/. Se les monitori;ar: 4resin arterial no invasiva$ frecuencia cardiaca$ electrocardiografa continua 8 saturacin de o)igeno. Se les administrar: o)geno su4lementario a ( 3@min. 3a tcnica anestsica ser: la misma 4ara todos los 4acientes$ reci5ir:n ansiolsis con fentanil de ( Ag Bg>. 8 mida;olam 0" Ag Bg>. se iniciar: infusin de cristaloides de < m3 Bg>. >.. Se canular: arteria radial 8 del acceso venoso 4erifrico de alto flu9o 8 se monitori;ar: coagulograma$ gases arteriales 8 tiem4o de coagulacin activado. Induccin anestsica ser: con *entanil 0 Ag Bg>.$ Mida;olam "..0 mg Bg>. 8 cisatracurio "$.0 mg Bg>. intravenoso. Mantenimiento anestsico con sevoflurano$ fentanilo "."2 Ag Bg>.min>. 8 cisatracurio ! Ag Bg>.min>. 4ara valores de CIS entre <">0". Dentilacin mec:nica a9ustada en funcin del CE( telees4iratorio 8 del intercam5io de gases. Se colocar: catter venoso central 8 se a4licar: el monitoreo

emodin:mico a5itual registrado 4or el monitor DigileoF$ e6ui4arando el mane9o de todos los 4acientes$ mediante el mismo o59etivo emodin:mico manteniendo valores de 4resin arterial media &">'0 mmGg$ Hndice Cardiaco I ($0 3@min@m( e ndice de resistencias vasculares sistmicas .0"">(""" din@seg@m(@cm0. %osterior a la esternotoma$ el ciru9ano reali;ar: la recu4eracin sangunea en el gru4o 4ro5lema$ as4irando las 4rdidas del cam4o 6uir7rgico durante todo el transcurso de la o4eracin. Mientras 6ue en el gru4o control el ciru9ano solo 4odr: utili;ar un as4irador convencional adem:s de gasas 8 com4resas. #urante la circulacin e)tracor4rea$ inicialmente se les administrar: .0"mg@Jg de :cido 4silon>amino>ca4roico$ .0" mg@Jg durante la CEC 8 4osteriormente en infusin continua a una velocidad de .0 mg@Jg@ rK la anticoagulacin se reali;ar: con e4arina !""><"" U@Jg manteniendo un tiem4o de coagulacin activado I<""seg. El ce5ado del circuito ser: con cristaloide a 5ase de solucin Linger 3actato ."""cc$ manitol 0cc@Jg$ sulfato de magnesio .gr$ Cicar5onato de sodio ( am4$ e4arina 0"""U@.""" 4erfusato$ al57mina al (0? .(.0 grK se utili;aran o)igenadores de mem5rana$ 5om5as de rodillos 8 centrfuga. El control del 4G se reali;ar: con un rgimen com5inado$ la tem4eratura se mantendr: entre (2>!( MC$ la 4resin de 4erfusin se mantendr: entre 00>'" mmGg con flu9o de (>(.< 3@min@m (. 3a 4roteccin mioc:rdica ser: con solucin cardio4l9ica cristaloide 4or va antergrada 8@o retrgrada. %osterior al retiro de la circulacin e)tracor4rea la anticoagulacin ser: revertida con sulfato de 4rotamina 4ara lograr un tiem4o de coagulacin activado de N ."? del 5asal. #urante la 5om5a la emoglo5ina lmite 4ara la administracin de concentrado eritrocitario ser: de 2mg@d3K 4osterior a la misma$ ser: de 1mg@d3. 3a coagulacin se revertir: con 4rotamina a9ustada a tiem4os de +CA. El gru4o 4ro5lema reci5ir: la transfusin del volumen recu4erado antes de salir de 6uirfano. Se tomar:n muestras de la lnea arterial 4ara evaluar las varia5les en cuatro tiem4os diferentes, T): Dalores 5asales$ a su llegada a 6uirfano$ antes de iniciar la ciruga$ T*: .0 min 4osterior a la administracin de 4rotamina 8 antes de la administracin de emoderivados 4ost5om5a$ T+, A su llegada a la U+%C$ 8 T,: (< oras des4us de terminada la ciruga. %ara an:lisis de los datos o5tenidos se utili;aran medidas de tendencia central -tasa/. Sin em5argo adem:s se determinaran valores de p con 4rue5a de chi cuadrada. Pa#a"ras %#ave: Lecu4erado sanguneo$ sistema de coagulacin$ ciruga cardiaca.

MARCO TERICO

El re4orte de com4licaciones

emorr:gicas en ciruga cardiaca 5a9o 5om5a de

circulacin e)tracor4rea es varia5le 8 oscila entre el 0 8 (0? de los casos$ 8 aun6ue la incidencia sangrado anormal o e)cesivo es menor$ se an registrado cifras 6ue van de un ! a un ..?$ de los cuales$ el 0? re6uiere reintervencin 6uir7rgica. Si 5ien$ el 0" al &"? de los 4acientes reintervenidos 4or sangrado e)cesivo$ su 4ro5lema es de origen netamente 6uir7rgico$ el resto est: dado 4or las alteraciones emost:sicas inducidas 4or la circulacin e)tracor4rea$ 8 m:s a7n 4or las condiciones 4reo4eratorias del 4aciente 6ue contri5u8en en forma evidente al 4ro5lema -*. +/. 3a dis4oni5ilidad de emoderivados es un factor limitante de muc os 4rocedimientos 6uir7rgicos$ mientras 6ue el n7mero de donaciones disminu8e o se mantiene esta5le en el me9or de los casos$ el incremento de intervenciones agresivas reduce la dis4oni5ilidad de los mismos. 3as 4rdidas em:ticas 4erio4eratorias$ sugieren el uso de emoderivados 8 los riesgos 6ue esta actitud tera4utica im4lica$ 8a 6ue en realidad se trata de un tras4lante celular 6ue somete al rece4tor a una so5recarga de antgenos. 3os efectos adversos de ti4o inmunolgico$ como reacciones emoltica$ fe5ril o alrgica$ anafila)ia$ sndrome de distrs res4iratorio del adulto -S#LA/$ enfermedad de in9erto contra el aloinmuni;acin$ 47r4ura 4ostransfusional$ etc. A estos 7ltimos us4ed$ a8 6ue a=adir la

inmunomodulacin inducida 4or la trasfusin sangunea autloga$ 6ue re4resenta 4ro5a5lemente el efecto adverso m:s 4reocu4ante -,01/. Entre los cam5ios inducidos 4or las trasfusin sangunea autloga en las res4uestas umoral 8 celular del sistema inmunolgico$ 4odemos mencionar las siguientes, Alteracin de la actividad de la clulas NB (natural killer) 8 de la activacin de linfocitos C$ incremento de la 4roduccin de 4rostaglandina E($ disminucin de la 4roduccin de I3>($ de la 4resentacin de antgenos 4or los macrfagos$ de la relacin C#<@C#2$ de la funcin celular de los monocitos>macrfagos 8 de los linfocitos + su4resores -2/. Se a encontrado 6ue$ el efecto inmunomodulador de la trasfusin sangunea alognica en 4acientes emoderivados sometidos a ciruga cardaca$ es de4endiente del volumen de 6ue se transfunden. As$ se a o5servado 6ue$ con res4ecto a los

4acientes no transfundidos$ el riesgo relativo de infeccin 4osto4eratoria es de .$0>.$&

cuando se administran de una a tres unidades$ 8 de !$.>!$& cuando se transfunden m:s de tres unidades -3. 4/. #urante el tiem4o 6ue la sangre se encuentra almacenada en el 5anco se 4roduce la li5eracin de sustancias inmunomoduladoras$ como citocinas$ istamina o C#.0<$ 6ue 4ueden inducir una res4uesta + ( -50*,/. Se 4roduce tam5in la llamada Olesin de almacenamiento de los eritrocitosP$ caracteri;ada 4or disminucin de A+% 8 ($!>C%Q$ alteracin de la 5om5a de 4rotones$ alteracin de las mem5ranas 8 4rdida de control meta5lico -*6. *1/. %or otra 4arte$ la emlisis 6ue se 4roduce durante el almacenamiento no slo eleva las concentraciones de emoglo5ina li5re en 4lasma -*6/$ sino 6ue a8 un 4rogresivo aumento de ierro li5re en los concentrados de emates$ dada la escasa cantidad de transferrina 4resente en el 4lasma residual. #ic o ierro favorece el crecimiento 5acteriano en los concentrados de emates 8 genera radicales li5res$ 4or lo 6ue su reinfusin favorecera la so5recarga frrica$ la disfuncin endotelial 8 la infeccin 5acteriana en el rece4tor$ so5re todo en 4olitransfundidos. Adem:s$ durante el almacenamiento$ la i4ertonicidad 8 acide; del medio conservante van a 4roducir cam5ios en la morfologa del eritrocito -crenacin/ -*2/$ mientras 6ue la i4erglucemia induce una 4rdida de la asimetra normal de la mem5rana$ 6ue no 4uede ser restaurada de5ido$ al menos en 4arte$ al descenso de A+% -*3/7 Estos cam5ios$ 9unto con el descenso en los valores de ($!>#%Q$ disminu8en la elasticidad de las mem5ranas de los eritrocitos$ aumentado su destruccin en la microcirculacin$ 8 4ueden contri5uir a una ma8or ad esin al endotelio$ es4ecialmente si ste a sido sometido a un estmulo inflamatorio. Estos defectos emorreolgicos$ 9unto al aumento de la afinidad de la emoglo5ina 4or el o)geno$ acen 6ue la transfusin de sangre almacenada durante m:s de .0 das no aumente de forma inmediata la li5eracin de o)geno a los te9idos 8 6ue incluso 4ueda conducir a is6uemia tisular en algunos rganos -*4. *5/. Un descenso en el a4orte de o)geno 4or de5a9o de un 4unto crtico 4uede dar lugar a un aumento de infecciones de la erida 6uir7rgica -+)/ 8 a una discontinuidad de la 5arrera mucosa intestinal 6ue facilita la traslocacin 5acteriana$ un 4roceso 6ue 4arece ser im4ortante en el desarrollo de se4sis 8 4osterior fallo multiorg:nico -+*. ++/. Se a visto 6ue los 4acientes 6ue reci5en trasfusin de sangre almacenada durante (. das o mas 4resentan ma8or riego de incrementar su mor5imortalidad -+,. +6/. 3os leucocitos 8 sus 4roductos

est:n im4licados en la gnesis de varios de los efectos adversos de las transfusiones$ la acumulacin de mediadores 6ue 4ueden aumentar el estado inflamatorio del 4aciente -50 *+/ 8 la alteracin de la microcirculacin 4or aumento de la agregacin 4la6uetaria -+1/ 8 de la ad esin al endotelio vascular -+2/7 A la inmunode4resin inducida 4or el 4rocedimiento anestsico 6uir7rgico se suma la causada 4or los com4onentes de la trasfusin sangunea autloga 8 los mediadores inflamatorios e inmunode4resores li5erados durante la circulacin e)tracor4rea acen 6ue se modifi6ue su ca4acidad de res4uesta del organismo ante el trauma 8 se 4rodu;can alteraciones sistmicas$ lo 6ue$ conduce a un aumento del riesgo 6uir7rgico$ con el consiguiente aumento de la mor5imortalidad en los 4acientes. %or estas ra;ones$ el a orro en el consumo es una 4rioridad estratgica anestsica -+3/. En 5ase a lo anterior$ diversas estrategias an sido 4ro4uestas 4ara disminuir las

necesidades de transfusin sangunea alognica durante la ciruga cardaca. As la reinfusin del recu4erado sanguneo intrao4eratorio se a ec o una tcnica 4o4ular aun6ue a7n controvertida -+4. +5/. 3os recu4eradores sanguneos intrao4eratorios se an utili;ado am4liamente en ciruga cardiaca durante los 7ltimos (" a=os como coad8uvantes al a orro em:tico. El 4roceso consiste en la recoleccin de sangre 4rocedente del cam4o 6uir7rgico 8 su me;cla inmediata con e4arina 4ara evitar 6ue coagule. A continuacin$ esta sangre e4arini;ada se 4asa a travs de un filtro de (0 m acia un reservorio. Una ve; se a recolectado el volumen suficiente desde dic o reservorio la sangre 4asa a un centrifugado diferencial 6ue se4ara 8 lava los emates en suero fisiolgico. El remanente del contenido, 4lasma$ 4la6uetas$ factores de coagulacin$ Gemoglo5ina li5re$ e4arina 8 restos del cam4o 6uir7rgico$ se desec a. 3os gl5ulos ro9os 8 su solucin salina -con un Gematocrito del 00?/ se 5om5ean acia una 5olsa de reinfusin -,). ,*/. #e5ido a 6ue en esta tcnica se recu4era sangre del 4aciente$ se 4rocesa 8 almacena 4ara ser transfundida se englo5a 5a9o el trmino autotransfusin -+3/. 3as recomendaciones de la American Association of Blood Banks -AACC/ 4ara el uso del Lecu4erador celular se muestran en la +a5la . -,+/.

Re% 8enda%i nes de #a AABB !ara e# $s de Re%$!erad r Ce#$#ar %rdida 4revista de volumen sanguneo ma8or o igual al ("?. Leserva de concentrados de emates re6uerida 4or 4rotocolo 4ara la intervencin. Un 4orcenta9e su4erior al ."? de los 4acientes sometidos a dic a intervencin an re6uerido transfusin. 3a media de las transfusiones e)cede la unidad.

3os emates recolectados tienen una su4ervivencia idntica a los de la 4ro4ia sangre del 4aciente$ ni la morfologa ni la fragilidad osmtica se altera 8 los niveles de (>! #%Q son m:s elevados 6ue los de la sangre omloga. As$ el uso del recu4erador celular se a evaluado 8 se recomendado con ma8or o menor nfasis. Qran 4arte de la evidencia dis4oni5le sugiere 6ue el recu4erado sanguneo intrao4eratorio es igual o su4erior a la sangre omloga 8 la ca4acidad de los recu4eradores sanguneos de disminuir en n7mero de transfusiones en ciruga cardiaca est: 5ien documentada -,,0,5/$ sin em5argo$ algunos otros estudios sugieren una estrec a correlacin a com4licaciones durante 8 des4us de la ciruga asociadas a dic o 4rocedimiento -6. +6. +2. 6)061/. R aun6ue los riesgos derivados de la transfusin del as4irado del recu4erado sanguneo intrao4eratorio no an sido 5ien dilucidados se a descrito 6ue 4ro5a5lemente 4odra incrementar el riesgo de sangrado$ adem:s de 4romover otras alteraciones en la coagulacin. Sin em5argo$ los estudios reali;ados a la fec a resultan contradictorios. #ado la 4remisa de 6ue la reinfusin del recu4erado sanguneo intrao4eratorio 4odra influir en el sistema emost:tico$ se investigar: dic a correlacin utili;ando 4rue5as cuantitativas 8 cualitativas de rutina$ 4ara el diagnstico de las coagulo4atas 8 en la evaluacin glo5al de la coagulacin sangunea$ como el tiem4o de 4rotrom5ina -%+/$ el tiem4o 4arcial de trom5o4lastina -%++/ 8 la cuantificacin del fi5ringeno$ 8a 6ue son 4rue5as validadas 8 estandari;adas$ 6ue contri5u8en en la toma de decisiones 4ara guiar la utili;acin de emoderivados -62/. Es difcil medir las diferentes eta4as de la coagulacin en forma aislada 8 mu8 es4ecialmente la eta4a II$ 4or6ue en ella la 4rotrom5ina se convierte en trom5ina con el au)ilio de la trom5o4lastina -sea e)trnseca o intrnseca/ 8 calcio$ manifest:ndose el 4unto final de esta reaccin 4or el 4aso de fi5ringeno a fi5rina$ 6ue sera la eta4a III de la coagulacin.

El tiem4o de trom5o4lastina 4arcial -%++/$ es un tiem4o de recalcificacin del 4lasma sin 4la6uetas al 6ue se agrega un sustituto 4la6uetario -trom5o4lastina 4arcial/. Constitu8e una medida del sistema intrnseco de coagulacinK no mide deficiencias del factor DII$ necesario slo en el sistema e)trnseco. El %++ de4ende de la totalidad de factores de coagulacin involucrados en las eta4as I$ II 8 III$ e)ce4to calcio$ 4la6uetas 8 factor DII. En general el tiem4o de trom5o4lastina 4arcial resulta mas sensi5le 4ara detectar valores 5a9os de factores de la 4rimera eta4a de coagulacin -XII$ IX$ DIII/ 6ue 4ara los de las eta4as II 8 III. El tiem4o de 4rotrom5ina -+%/ es la 4rue5a m:s im4ortante 4ara medir la eta4a II e indirectamente la eta4a III. Se trata de un tiem4o de coagulacin o5tenido al agregar al 4lasma un e)ceso de trom5o4lastina stica 8 calcio. Mide los niveles de factor I -fi5ringeno/$ factor II -4rotrom5ina/$ 8 factores D$ DII 8 X. Es decir 6ue el nom5re de esta 4rue5a dara una idea e6uivocada$ 4or6ue no es slo el factor II el medido$ sino todos los factores intervinientes en la eta4a II -63/. El resultado o5tenido en la 4rue5a del +% se e)4resa como un cociente -tiem4o de coagulacin del 4lasma del 4aciente frente al tiem4o de coagulacin del 4lasma de control/K se a4lica un factor de correccin o ndice internacional de sensi5ilidad -ISI/ al cociente de4endiente de la sensi5ilidad de los diferentes reactivos comerciales. El resultado es el Cociente internacional normali;ado -INL/ -6401*/. El fi5ringeno 4lasm:tico es un im4ortante com4onente de la cascada de la coagulacin$ as como uno de los 4rinci4ales determinantes de viscosidad 8 flu9o sanguneos. Es un 4recursor de la fi5rina. Adem:s 4artici4a en 4rocesos de inflamacin$ aterognesis 8 trom5ognesis. +am5in es un reactante de fase aguda. Aumenta la degranulacin de las 4la6uetas en res4uesta al difosfato de adenosina. 3os mtodos 4ara su determinacin cuantifican en forma directa las molculas del mismo$ 8a sea en forma inmunolgica$ gravimtrica o 4or 4reci4itacin. As$ consideramos necesario la revisin de estas 4rue5as 4ara evaluar el sistema de coagulacin de manera integral 8 tener un 4ronstico relacionado a el uso de la reinfusin del recu4erado sanguneo intrao4eratorio.

10

9USTIFICACIN 3a reinfusin del recu4erado sanguneo intrao4eratorio a sido una de las estrategias mas em4leadas 4ara disminuir las necesidades de transfusin sangunea alognica durante la ciruga cardaca$ sin em5argo e)isten discre4ancias en cuanto a los 5eneficios derivados del em4leo de esta tcnica -1+. 1,/. As$ el 4resente estudio ser: enfocado a la utilidad 8 el im4acto 6ue se tiene con la reinfusin del as4irado de cardiotoma intrao4eratoria a travs de los valores como tiem4o de 4rotrom5ina -+%/$ tiem4o 4arcial de trom5o4lastina -%++/$ ndice internacional normali;ado -INL/$ 8 fi5ringeno 8 si clnica. se modifican de manera im4ortante$ 4ermitindonos evaluar la utilidad del volumen as4irado 8 su utilidad

11

PROBLEMA GENERAL

SCu:l es el im4acto de la reinfusin del recu4erado sanguneo intrao4eratorio so5re el sistema de coagulacin cardio4ulmonar -#C%/T en 4acientes sometidos a ciruga cardiaca con derivacin

PROBLEMAS ESPECFICOS

S3os valores de +iem4o de 4rotrom5ina -+%/$ tiem4o 4arcial de trom5o4lastina -%++/$ fi5ringeno 8 tiem4o de coagulacin activado -+CA/ se modificaran des4us de la de la reinfusin del recu4erado sanguneo intrao4eratorio so5re el sistema de coagulacin en 4acientes sometidos a ciruga cardiaca con #C%T

SCu:les son efectos adversos de la reinfusin del recu4erado sanguneo intrao4eratorio so5re el sistema de coagulacin en 4acientes sometidos a ciruga cardiaca con #C%T

SCu:ntos derivados sanguneos se re6uirieron des4us de la reinfusin del recu4erado sanguneo intrao4eratorioT

12

:IPTESIS GENERAL

3a reinfusin del recu4erado sanguneo intrao4eratorio modifica el sistema de coagulacin en 4acientes sometidos a ciruga cardiaca con derivacin cardio4ulmonar -#C%/.

:IPTESIS ESPECFICAS

3os tiem4os de coagulacin se modificaran

en ("? -+%$+%+$ +CA$

fi5ringeno/ des4us de la de la reinfusin del recu4erado sanguneo intrao4eratorio so5re el sistema de coagulacin en 4acientes sometidos a ciruga cardiaca con #C%. Ser:n menores los efectos clnicos con la reinfusin del recu4erado sanguneo intrao4eratorio so5re el sistema de coagulacin en 4acientes sometidos a ciruga cardiaca con #C%. 3a administracin de derivados sanguneos ser:n menores des4us de la reinfusin del recu4erado sanguneo intrao4eratorio.

13

OB9ETI;O GENERAL

#eterminar el im4acto clnico de la reinfusin del recu4erado sanguneo intrao4eratorio so5re el sistema de coagulacin derivacin cardio4ulmonar -#C%/. en 4acientes sometidos a ciruga cardiaca con

OB9ETI;OS ESPECIFICOS

Cuantificar 8 com4arar los valores de +%$ ++%$ +CA$ fi5ringeno. Medir 8 registrar los efectos adversos. Evaluar el n7mero 8 caractersticas de los derivados sanguneos administrados.

14

MATERIAL < METODOS

Dise= de est$di : Seguimiento de una Co orte. Ti! de est$di : Clnico$ e)4erimental$ 4ros4ectivo$ longitudinal. L$gar: Gos4ital de Cardiologa del Centro Mdico Nacional OSiglo XXIP Univers : %acientes adultos sometidos a ciruga de revasculari;acin coronaria. Criteri s de in%#$si&n: %acientes de <" a '" a=os ASA (>< Cual6uier gnero %rogramados 4ara ciruga de revasculari;acin coronara en forma electiva. Ciruga con derivacin cardio4ulmonar. #erivacin cardio4ulmonar menor de dos oras. %acientes 6ue se re 7sen a ser transfundidos *raccin de e8eccin ma8or del <"? Consentimiento informado ace4tado

Criteri s de e>%#$si&n: Estado de franca acidosis meta5lica Con insuficiencia renal crnica Con e4ato4atas

Con alteraciones conocidas de la coagulacin. Criteri s de e#i8ina%i&n: Im4osi5ilidad de tomar muestras sanguneas. Mediciones incom4letas %erdida del e)4ediente. Desarr ## de# est$di :

15

Con la a4ro5acin de la Comisin 3ocal de Investigacin del Gos4ital de Cardiologa O#r. 3uis Mnde;P del Centro Mdico Nacional OSiglo XXIP$ se reali;ar: en un gru4o de 4acientes de la Institucin un estudio$ cuasie)4erimental$ 4ros4ectivo$ longitudinal$ com4arativo$ co ortes 8 a5ierto$ 4ara evaluar el im4acto 6ue tiene la reinfusin del recu4erado sanguneo so5re el coagulograma en 4acientes sometidos a ciruga cardiaca 5a9o circulacin e)tracor4rea. #e acuerdo a la 4rogramacin 6uir7rgica$ el da 4revio a la ciruga se identificar:n a6uellos 4acientes 6ue ser:n sometidos a ciruga cardiaca 5a9o circulacin e)tracor4rea. #urante la valoracin 4reo4eratoria$ el Lesidente de Anestesiologa encargado del caso$ registrar: los siguientes datos, gnero$ edad$ talla$ 4eso$ ndice de masa cor4oral$ estado fsico seg7n la clasificacin de la ASA$ 4atologa asociada$ tratamientos crnicos$ diagnstico e intervencin 4ro4uesta$ la fraccin de e8eccin del ventrculo i;6uierdo 8 la estratificacin del riesgo 6uir7rgico mediante el EuroSCELE 3ogstico$ en un formulario dise=ado 4ara tal fin -Ane> */ adem:s de o5tener el consentimiento informado 4ara la 4artici4acin en el estudio -Ane> +/. A su llegada a 6uirfano la asignacin a cada uno de los gru4os, el gru4o sin recu4erador celular -gru4o control/ 8 el gru4o con recu4erador celular -gru4o 4ro5lema/$ estar: determinada 4or l ciru9ano. A todos los 4acientes se les monitori;ar: la 4resin arterial no invasiva -%ANI/$ frecuencia cardiaca -*C/$ electrocardiografa continua -EBQ/ 8 saturacin de o)igeno -S%E(/ con un e6ui4o multi4ar:metro. Se le instalar: una c:nula nasal 4ara la administracin de o)geno su4lementario a un flu9o de ( 3@min. 3a tcnica anestsica ser: la misma 4ara am5os gru4os de 4acientes$ los cuales reci5ir:n ansiolsis con una dosis de fentanil de ( Ag Bg>. 8 mida;olam 0" Ag Bg>. adem:s de iniciar una infusin de cristaloides de < m3 Bg>. >.. %osteriormente se 4roceder: a la canulacin de la arteria radial 8 del acceso venoso 4erifrico de alto flu9o$ 4revia infiltracin local 8 se le monitori;ar:n Coagulograma -+%$ %++$ INL 8 fi5ringeno/$ Qases arteriales -QA/ 8 +iem4o de coagulacin activado -+CA/ en los dis4ositivos AC3 +E% I3$ AC3 0 LadiometerL Co4en agen 8 GE3I+UCELQ &.$ #>((<.' res4ectivamente. 3a induccin anestsica se reali;ar: con *entanil 0 Ag Bg>.$ Mida;olam "..0 mg Bg>. 8 cisatracurio "$.0

16

mg Bg>. 4or va intravenosa. El mantenimiento anestsico se reali;ar: con sevoflurano 8 4erfusiones de fentanilo "."2 Ag Bg>.min>. 8 cisatracurio ! Ag Bg>.min>. con el o59etivo de conseguir valores de CIS entre <">0". En am5os gru4os$ se esta5lecer:n los 4ar:metros ventilatorios 5:sicos$ a9ust:ndolos 4osteriormente en funcin del CE( telees4iratorio -CE(E+/ 8 del intercam5io de gases. %osteriormente se 4roceder: a colocar un catter venoso central -CDC/ 8 se a4licar: el monitoreo emodin:mico a5itual registrado 4or el monitor DigileoF -IC$ LDSI$ DDS$ IDS/. Con el fin de e6ui4arar el mane9o clnico de todos los 4acientes$ se seguir: el mismo 4rotocolo de control emodin:mico con el o59etivo 4rimario de mantener los valores de 4resin arterial media -%AM/ entre &" 8 '0 mmGg$ valores de Hndice Cardiaco -IC/ iguales o su4eriores a ($0 3@min@m( 8 valores de ndice de resistencias vasculares sistmicas -SDLI/ entre .0"">(""" din@seg@m(@cm0 a lo largo de todo el 4rocedimiento. %osterior a la esternotoma$ el ciru9ano reali;ar: la recu4eracin sangunea en el gru4o 4ro5lema mediante el em4leo de un e6ui4o Cell Saver 0 -Gaemonetics$ Caintree$ Massac ussets$ EEUU/$ as4irando las 4rdidas del cam4o 6uir7rgico durante todo el transcurso de la o4eracin. Mientras 6ue en el gru4o control el ciru9ano solo 4odr: utili;ar un as4irador convencional adem:s de gasas 8 com4resas. #urante la circulacin e)tracor4rea$ a todos los 4acientes se les administrar: una dosis inicial de .0"mg@Jg de :cido 4silon>amino>ca4roico$ una dosis de .0" mg@Jg durante la CEC 8 4osteriormente en infusin continua a una velocidad de .0 mg@Jg@ rK la anticoagulacin 4revia a la CEC se reali;ar: con e4arina !""><"" U@Jg manteniendo un tiem4o de coagulacin activado I <"" segundos. El circuito de circulacin e)tracor4rea de 4olimetil4entano no 4oroso$ el ce5ado ser: con cristaloide a 5ase de solucin Linger 3actato ."""cc$ manitol 0cc@Jg$ sulfato de magnesio .gr$ Cicar5onato de sodio ( am4$ e4arina 0"""U@.""" 4erfusato$ al57mina al (0? .(.0 grK se utili;aran o)igenadores de mem5rana$ 5om5as de rodillos 8 centrfuga. El control del 4G se reali;ar: con un rgimen com5inado$ la tem4eratura se mantendr: entre (2>!( MC$ la 4resin de 4erfusin se mantendr: entre 00>'" mmGg con flu9o de (>(.< 3@min@m (. 3a 4roteccin mioc:rdica ser: con solucin cardio4l9ica cristaloide 4or va antergrada 8@o retrgrada. %osterior al retiro de la circulacin e)tracor4rea la anticoagulacin ser: revertida con sulfato de 4rotamina 4ara lograr un tiem4o de coagulacin activado de N ."? del 5asal. #urante la CEC la emoglo5ina lmite

17

4ara la administracin de concentrado eritrocitario ser: de 2 mg@d3K 4osterior a la misma$ el lmite de emoglo5ina 4ara transfundir ser: de 1 mg@d3$ considerando en todo caso la situacin 4articular de cada 4aciente. +ras finali;ar los 4onta9es 8 com4ro5ar la emostasia de todas las anastomosis$ la coagulacin se revertir: mediante el uso de 4rotamina a9ustada a tiem4os de +CA. El gru4o 4ro5lema reci5ir: la transfusin del volumen recu4erado antes de salir de 6uirfano. Se tomar:n muestras de la lnea arterial 4ara evaluar las varia5les en cuatro tiem4os diferentes, o T): Dalores 5asales$ a su llegada a 6uirfano$ antes de iniciar la ciruga. o T*: .0 min 4osterior a la administracin de 4rotamina 8 antes de la administracin de emoderivados 4ost5om5a. o T+, A su llegada a la U+%C$ 8 o T,: (< oras des4us de terminada la ciruga. 3as muestras recolectadas se enviar:n de forma inmediata al la5oratorio central 4ara ser 4rocesadas. 3os resultados se registraran en la o9a de recoleccin de datos -Ane> /$ adem:s de los siguientes datos, el tiem4o total de anestesia$ tiem4o de ciruga$ las 4rdidas em:ticas$ as como la cantidad de emoderivados transfundidos durante el 4erio4eratorio. Ta8a= de #a 8$estra: Se incluir:n todos los 4acientes 6ue cuenten con los criterios en un 4erodo com4rendido de mar;o a agosto del ("... De?ini%i&n ' %#asi?i%a%i&n de #as varia"#es:
TIPO DE ;ARIABLE Inde4endiente DEFINICION OPERACIONAL Se cuantificar: el volumen de sangre as4irada$ recu4erada 8 4rocesada del cam4o 6uir7rgico durante el transcurso de la o4eracin. ESCALA DE MEDICION Cuantitativa discreta Nominal CATEGORIA Se anotara el valor e)acto e)4resado en mililitros -m3/.

;ARIABLE Lecu4erado sanguneo intrao4eratorio

18

;ARIABLE +iem4o de 4rotrom5ina -+%/

TIPO DE ;ARIABLE #e4endiente

DEFINICION OPERACIONAL Se cuantificar: el tiem4o 6ue demora en formarse el co:gulo de fi5rina en 4lasma citratado luego de agregar Ca(V 8 trom5o4lastina mediante el em4leo de un e6ui4o Se cuantificar: el tiem4o 6ue demora en formarse un co:gulo de fi5rina en 4lasma citratado al cual se le agrega Ca(V$ fosfol4idos 8 4artculas 6ue act7an como factor de contacto$ como el Jaoln Se cuantificara una 4rotena eterognea de sntesis e4:tica$ reconocida como com4onente fundamental en el estado final de la cascada de coagulacin en res4uesta a la in9uria vascular o tisular$ 6ue sirve como sustrato cuando 4or accin de la trom5ina 4roduce fragmentos solu5les de fi5rina.

ESCALA DE MEDICION Cuantitativa continua Nominal

CATEGORIA Se anotara el valor e)acto e)4resado en segundos -seg/.

+iem4o de trom5o4lastina 4arcial -%++/

#e4endiente

Cuantitativa continua Nominal

Se anotara el valor e)acto e)4resado en segundos -seg/.

*i5ringeno

#e4endiente

Cuantitativa continua Nominal

Se anotara el valor e)acto e)4resado en miligr:mos 4or decilitro -mg@d3/.

19

;ARIABLE Hndice internacional normali;ado -INL/

TIPO DE ;ARIABLE #e4endiente

DEFINICION OPERACIONAL Se estimar: el el cociente entre el tiem4o de 4rotrom5ina del 4aciente 8 el tiem4o de 4rotrom5ina normali;ado seg7n un 4atrn internacional. Se cuantificar: el tiem4o 6ue tarda la sangre en coagularse -formacin de fi5rina/ al contactar con su4erficies artificiales Se constatar: la transferencia de sangre o de un com4onente sanguneo de una 4ersona -donante/ a otra -rece4tor/. Se cuantificar: el volumen de la fraccin sangunea recolectada 6ue contiene gl5ulos ro9os$ como resultante de la remocin 4lasm:tica. Se cuantificar: el volumen de a6uel se4arado 4or centrifugacin de una unidad de donacin corriente de sangre total 8 congelado dentro de las 2 r

ESCALA DE MEDICION Cuantitativa continua Nominal

CATEGORIA Se anotara el valor e)acto e)4resado en unidades a5solutas.

+iem4o de coagulacin activado -+CA/

#e4endiente

Cuantitativa continua Nominal

Se anotara el valor e)acto e)4resado en segundos -seg/.

+ransfusin Sangunea Alognica -+SA/

#e4endiente

Cualitativa nominal dicotmica

". ..

No Si

Concentrado eritrocitario -CE/

#e4endiente

Cuantitativa continua Nominal

Se anotara el valor e)acto e)4resado en mililitros -m3/

%lasma fresco congelado -%*C/

#e4endiente

Cuantitativa continua Nominal

Se anotara el valor e)acto e)4resado en mililitros -m3/

20 4ostfle5otoma.

;ARIABLE Concentrado 4la6uetario -C%/

TIPO DE ;ARIABLE #e4endiente

DEFINICION OPERACIONAL Se cuantificar: el volumen del com4onente sanguneo o5tenido mediante el fraccionamiento de sangre fresca entre V.2W 8 V(<W C rico en 4la6uetas. Se cuantificar: el volumen de trom5ocitos recolectados 4or afresis de varias unidades de donacin corriente de sangre total. Se cuantificar: el volumen del concentrado de 4rotenas 4lasm:ticas de alto 4eso molecular 6ue 4reci4ita con el fro cuando el %*C se descongela a . > &WC 8 luego se almacena a tem4eraturas inferiores de >.2WC durante .( meses A=os de vida asta la a4licacin de la entrevista Condicin social de Gom5re o Mu9er

ESCALA DE MEDICION Cuantitativa continua Nominal

CATEGORIA Se anotara el valor e)acto e)4resado en mililitros -m3/

Afresis 4la6uetaria -A%/

#e4endiente

Cuantitativa continua Nominal

Se anotara el valor e)acto e)4resado en mililitros -m3/

Crio4reci4itado -C%%/

#e4endiente

Cuantitativa continua Nominal

Se anotara el valor e)acto e)4resado en mililitros -m3/

Edad

Universal

Cuantitativa discreta Cualitativa Nominal. #icotmica.

Se anotara el valor e)acto e)4resado en a=os. .. (. Gom5re -G/ Mu9er -M/.

Qnero

Universal

21 ;ARIABLE Leintervencin 4or sangrado TIPO DE ;ARIABLE Confusin DEFINICION OPERACIONAL ESCALA DE MEDICION Cualitativa Nominal #icotmica +iem4o de #C% Confusin Se cuantificar: el tiem4o trascurrido entre la entrada 8 la salida de 5om5a Cuantitativa continua Nominal Se anotara el valor e)acto e)4resado en minutos -min/. CATEGORIA ". .. No Si

P#an de an@#isis estadAsti% : %ara an:lisis de los datos o5tenidos se utili;aran medidas de tendencia central -tasa/. Sin em5argo adem:s se determinaran valores de p con 4rue5a de chi cuadrada.

22

ASPECTOS BTICOS

El 4resente estudio se fundamenta en la e)4eriencia 4revia reali;ada a nivel mundial. Se contem4la de acuerdo a los lineamientos ticos de la declaracin de GelsinJi de la Asociacin Mdica Mundial$ ado4tada 4or la .2X Asam5lea Mdica Mundial GelsinJi$ *inlandia$ Junio .1&< 8 enmendada 4or la (1X Asam5lea Mdica Mundial +oJio$ Ja4n$ Ectu5re de .1'0. !0X Asam5lea Mdica Mundial Denecia$ Italia$ Ectu5re de .12!. <.X Asam5lea Mdica Mundial Gong Bong$ Se4tiem5re .121$ <2X Asam5lea Qeneral Somerset Yest$ Sud:frica$ Ectu5re .11& 8 la 0(X Asam5lea Qeneral Edim5urgo$ Escocia$ Ectu5re (""". Nota de Clarificacin del %:rrafo (1$ agregada 4or la Asam5lea Qeneral de la AMM$ Yas ington (""(. Nota de Clarificacin del %:rrafo !"$ agregada 4or la Asam5lea Qeneral de la AMM$ Corea (""28 a lo esta5lecido en el Leglamento de la 3e8 Qeneral de Salud en materia de investigacin 4ara la salud. Una ve; a4ro5ada la investigacin 4or el Comit 3ocal de Investigacin del Gos4ital de Cardiologa O#r. 3uis Mnde;P del Centro Mdico Nacional OSiglo XXIP$ se reca5ar: el consentimiento informado de los 4acientes -Ane> /7 El estudio ser: reali;ado 4or 4rofesionales de la salud$ con conocimiento 8 e)4eriencia 4ara cuidar la integridad del 4aciente$ 5a9o la res4onsa5ilidad de la institucin 6ue cuenta con los recursos umanos 8 materiales necesarios 6ue garanticen su 5ienestar. %revaleciendo siem4re el criterio de res4eto a la dignidad 8 4roteccin de sus derec os.

23

RECURSOS Recursos !umanos . mdico adscrito al servicio de anestesiologa cardiovascular . mdico residente de anestesiologa cardiovascular . tra5a9adora social

Recursos "sicos. El estudio se llevar: a ca5o en el :rea de os4itali;acin$ 4re6uir7rgica 8 6uir7rgica del Gos4ital de Cardiologa O#r. 3uis Mnde;P del Centro Mdico Nacional OSiglo XXIP. Recursos Materiales . Qasmetro AC3 0 LadiometerL Co4en agen . E6ui4o Cell Saver 0 -Gaemonetics$ Caintree$ Massac ussets$ EEUU/ . #is4ositivo GE3I+UCELQ &.$ #>((<.' . Com4utadora 4ersonal

24

LMITES

Lmite de es#acio Zrea de os4itali;acin$ 6uir7rgica 8 4os6uir7rgica del Gos4ital de Cardiologa O#r. 3uis Mnde;P del Centro Mdico Nacional OSiglo XXIP del Instituto Me)icano del Seguro Social.

Lmite de tiem#o El estudio ser: reali;ado de enero a diciem5re de ("..$ como se muestra en el siguiente cronograma de Qrantt

25

REFERENCIAS BIBLIOGRCFICA

.. Moulton MJ$ Cres[ell 33$ MacJe8 ME. Ree>!# rati n ? r B#eeding Is a RisD Fa%t r F r Adverse O$t% 8es A?ter Cardia% O!erati ns7 J Cardiovasc Surg .11&K .., ."!'>."<&. (. Jimne; L$ Iri5erren 3$ Ma8a J$ Nassar I$ et al. Fa%t rs ass %iated EitF e>%essive "#eeding in %ardi !$#8 nar' "'!ass !atients: a nested %ase% ntr # st$d'7 Journal of Cardiothoracic Surgery (""'K (, .'<1>2"1">(>.'. !. *ari=as *$ Mu=o; M$ Qarca>Dalle9o JJ$ Lui; M#$ Morell M. In8$n de!resi&n ind$%ida ! r trans?$si&n de sangre F 8&# ga7 Sangre .112K<!,(.!>'. <. Blein GQ. I88$n 8 d$#at r' as!e%ts .111K1.K2&.>0. ? trans?$si n7 Anesthesiology

26

0. Qoodnoug <'.

3+$ Crec er ME$ Banter MG$ AuCuc on J%. Trans?$si n ed .111K!<",<!2>

8edi%ine: ?irst ? tE !arts G"# d trans?$si n7 N Engl J

&. 3eal SL$ Jara I$ Lom:n MJ. Trans?$si&n de % n%entrad in?e%%i&n ! sH$irIrgi%a en !a%ientes %rAti% s7 1.

de Fe8atAes e

ed Clin (Barc) ("""K..0,&(0>

'. Gou5iers JQ$ Dan de Delde CJ$ Dan de Yatering 3M$ Germans J$ Sc reuder S$ Ci9nen AC$ et al. Trans?$si n !ransfusion .11'K!',.(&>!<. 2. Edna +G$ C9erJeset +. Ass %iati n "etEeen trans?$si&n ? st red "# d and in?e%tive "a%teria# % 8!#i%ati ns a?ter rese%ti n ? r % # re%ta# %an%er7 Eur J Surg .112K.&<,<<1>0&. 1. Nielsen GJ$ Edvardsen 3$ Dangsgaard B$ #85J9aer E$ SJov %S. Ti8e0 de!endent Fista8ine re#ease ?r 8 st red F$8an "# d !r d$%ts7 Br J Surg .11&K2!,(01>&(. .". Bristiansson M$ Soo4 M$ S an[ell A$ Sund6vist BQ. Prest rage vers$s "edside EFite "# d %e## ?i#trati n ? red "# d %e## % n%entrates: e??e%ts n tFe % ntent ? %'t Dines and s #$"#e t$8 r ne%r sis ?a%t r re%e!t rs7 J !rauma .11&K<",!'1>2!. ... Jaco5i BE$ YanJe C$ Jaco5i A$ Yeis5ac D$ Gemmerling +M. Deter8inati n d ei% san id and %'t Dine !r d$%ti n in sa#vaged "# d. st red red "# d %e##s % n%entrates. and EF #e "# d7 J Clin Anesth ("""K.(,1<>1. .(. Yeis5ac D$ YanJe C$ Uingsem J$ Uimmermann L$ EcJstein L. C't Dine ? red %e##s is ass %iated EitF in%reased in%iden%e ? "a%teria# in?e%ti n a?ter % # re%ta# s$rger': a !r s!e%tive st$d' .

generati n in EF #e "# d. #e$D %'te0de!#eted and te8! rari#' Ear8ed red "# d %e## % n%entrates7 "o# Sang .111K'&, ."">&. .!. % i44s L%$ Baufman J$ Clum5erg N. P#ate#et derived CD*16 -CD6) #igand/ and ?e"ri#e res! nses t trans?$si n7 $ancet ("".K!0', ("(!><. .<. Mu=o; M$ S:nc e; R$ Qarca>Dalle9o JJ$ Mrida *J$ Lui; M#$ Maldonado J. A$t trans?$si&n !re ' ! st !erat ria7 Est$di % 8!arativ de #a

27

Fe8at # gAa. "i H$A8i%a ' 8eta" #is8 eritr %itari en sangre !red nada ' sangre de drenaJe ! st !erat ri 7 Sangre .111K<<,<<!>0". .0. Messana I$ *erroni 3$ Misisti *$ Qirelli Q$ %u4ella S$ Castagnola M$ et al. B# d "anD % nditi ns and RBCs: tFe !r gressive # ss ? 8eta" #i% 8 d$#ati n . !ransfusion ("""K<",!0!>&". .&. Lasia A$ Colini A. Red "# d %e## sFa!e as a ?$n%ti n ? 8edi$8Ks i ni% strengtF and !:7 Biochim Biophys Acta .112K.!'(,.12>("<. .'. Yilson MJ$ Lic ter>3o[ne8 B$ #aleJe #3. :'!erg#$%e8ia ind$%es a # ss ? !F s!F #i!id as'88etr' in F$8an er'tFr %'tes7 Bi %Fe8istr' .11!K!(,..!"(>.". .2. MariJ %E$ Si55ald YJ. E??e%t ? st red0"# d trans?$si n n >'gen de#iver' in !atients EitF se!sis7 JA A .11!K(&1,!"(<>1. .1. *it;gerald L#$ Martin C$ #iet; QE$ #oig QS$ %otter L*$ Si55ald YJ. Trans?$sing red "# d %e##s st red in %itrate !F s!Fate de>tr se adenine0* ? r +4 da's ?ai#s t .11'K(0,'(&>!(. (". Go4f GY$ Gunt +B$ Yest JM$ Clom6uist %$ Qoodson YG$ Jensen JA$ et al. L $nd tiss$e tesi n !redi%ts tFe risD !atients7 Arch Surg .11'K.!(,11'>.""<. (.. Saadia L$ Sc ein M$ Mac*arlane C$ Coffard B#. G$t "arrier ?$n%ti n and tFe s$rge n7 Br J Surg .11"K'',<2'>1(. ((. Ale)ander JY$ Co8ce S+$ Ca5cocJ Q*$ Qianotti 3$ %ecJ M#$ #unn #3$ et al. TFe !r %ess ? 8i%r "ia# trans# %ati n7 Ann Surg .11"K (.(,<1&>0.". (!. M8nster +$ Nielsen GJ. TFe i8!a%t ? st rage ti8e ? trans?$sed "# d n ! st !erative in?e%ti $s % 8!#i%ati ns in re%ta# %an%er s$rger'7 DanisF RANM)1 C # re%ta# Can%er St$d' Gr $!7 S%and J %astroenterol ("""K!0,(.(>'. ? E $nd in?e%ti n in s$rgi%a# i8!r ve tiss$e >'genati n in rats7 Crit Care ed

28

(<. *ransen E$ Maessen J$ #entener M$ Senden N$ Caurman Y. I8!a%t ? "# d trans?$si n n in?#a88at r' 8ediat rs re#ease in !atients $nderg ing %ardia% s$rger'7 Chest .111K..&,.(!!>1. (0. *arada8 N$ Sc ar4 LC$ #oddo JM$ Martne; EA$ Losenfeld C$ #orman +. Le$D %'tes %an enFan%e !#ate#et08ediated aggregati n and tFr 8" >ane re#ease via intera%ti n ? P0se#e%tin g#'0 % !r tein #igand * EitF P0se#e%tin7 Anesthesiology ("".K1<,.<0>0.. (&. U ang X*$ *eng M*. AdFeren%e ("""K'2,&!!><". ('. Rsasi A$ +ru9illo MJ$ +uesta I#$ 3lorens L$ Gerreros E. E# Re%$!erad r Ce#$#ar -Ce## Saver/ en %ir$gAa de revas%$#ariOa%i&n % r naria sin %ir%$#a%i&n e>tra% r!&rea red$%e ne%esidades tras?$si na#es7 'ev( Esp( Anestesiol( 'eanim( (""&K 0!, <&0><'". (2. Se5astian C$ Lomero L$ Elalla E$ *errer C$ Qarcia>Dalle9o JJ$ Mu=o; M. P st !erative "# d sa#vage and rein?$si n in s!ina# s$rger': "# d H$a#it'. e??e%tiveness and i8!a%t n !atient "# d !ara8eters7 Eur Spine J( (""" #ecK1-&/,<02>&0. (1. SirvinsJas E$ DeiJutiene A$ Cenetis L$ Qr85ausJas %$ Andre9aitiene J$ DeiJutis D$ SurJus J7 In?#$en%e ? ear#' re0in?$si n ? a$t # g $s sFed 8ediastina# "# d n %#ini%a# $t% 8e a?ter %ardia% s$rger'7 )erfusion( (""' Se4K((-0/,!<0>0(. !". Cross MG. A$t trans?$si n in %ardia% s$rger'7 )erfusion( ("".K.&-0/,!1.> <"". !.. *ried #Y$ 3eo JJ$ Ye5er *%$ Gusain M$ Cullen J. P$antitative and H$a#itative ana#'sis ? !#ate#et0ri%F !#as8a % ##e%ti n $sing tFe :ae8 neti%s Ce## Saver 1 in Se4K!2-!/,(!0><". !(. AACC Autologous +ransfusion Committee. Quidelines for 5lood recover8 and reinfusion in surger8 and trauma. Cet esda, American Association of Clood CanJsK .11'. !!. 3in +R$ C en R$ C iui BM$ 3u CY$ Jean YG$ Gorng *M$ C u SG. Ce## saver d es n t in%rease !r 0in?#a88at r' %'t Dine #eve#s and e>!ressi n ? !en Feart s$rger'7 J E#tra Corpor !echnol( (""& ? F$8an 8 n %'tes and NN %e##s t

F$8an TNFa0sti8$#ated ! r%ine end tFe#ia# %e##s7 &mmunol Cell Biol

29

adFesive 8 #e%$#es in tFe sa#vaged "# d ? !atients $nderg ing ??0!$8! % r nar' arter' "'!ass s$rger'7 Acta Anaesthesiol !ai*an( (""0 #ecK <!-</,(..>0. !<. S;c;erJo[sJi %. TFe e??e%t ? rein?$si n ? 8ediastina# "# d drained a?ter % r nar' s$rger' n % ag$#ati n. ?i"rin #'sis and v #$8e ? "# d !r d$%ts trans?$sed7 Ann Acad ed Stetin( (""!K<1,(<'>02. !0. Uisman E$ Eden A$ S endere8 A$ Me8er Q$ Calagula M$ Ammar L$ %i;ov L. TFe e??e%t ? a%$te a$t # g $s "# d trans?$si n n % ag$#ati n d's?$n%ti n a?ter %ardi !$#8 nar' "'!ass7 Eur J Anaesthesiol( (""1 EctK (&-."/,2&2>'!. !&. #aane CL$ Qola5 G#$ Meeder JG$ Yi9ers MJ$ Cogers AJ. Pr %essing and trans?$si n Fae8 stasis. ? resid$a# %ardi !$#8 nar' "'!ass v #$8e: e??e%ts % 8!#e8ent a%tivati n. ! st !erative "# d # ss n and

trans?$si n v #$8e7 )erfusion( (""! A4rK.2-(/,..0>(.. !'. Gall LI$ Sc [eiger IM$ *inla8son #C. TFe "ene?it ? tFe :e8 neti%s %e## saver a!!arat$s d$ring %ardia% s$rger'7 Can J Anaesth( .11"K !'-&/,&.2>(!. !2. McQill N$ E\S aug ness8 #$ %icJering L$ Ger5ertson M$ Qill L. Me%Fani%a# 8etF ds ? red$%ing "# d trans?$si n in %ardia% s$rger':rand 8ised % ntr ##ed tria#7 B J( (""(K!(<-'!<1/,.(11. !1. #eleu;e %$ Intrator 3$ 3iou A. C 8!#e8ent a%tivati n and $se ? a %e## saver in %ardi !$#8 nar' "'!ass7 ASA&+ !rans.11" Jul>Se4K!&-!/,M.'1>2.. <". *uller JA$ Cu)ton C*$ %icJen J$ Garris LA$ #avies MJ. :ae8at # gi%a# e??e%ts ? rein?$sed 8ediastina# "# d a?ter %ardia% s$rger'7 !K.0<-../,'!'><". <.. Gaas +$ Inner ofer %$ Bligler A$ Yagner>Ceger G$ DeliJ>Salc ner C$ Streif Y$ *ries #. Re0trans?$si n ? sa#vaged EasFed red %e##s i8!r ves %# t ? r8ati n in !igs as 8eas$red "' r tati na# tFr 8"e#ast 8etr' -ROTEM/7 Eur J Anaesthesiol (""2 JunK(0-&/,<'!>2. <(. Quo XR$ #uan G$ Yang JJ$ 3uo A3$ Re +G$ Guang RQ$ Len GU. E??e%t ? intra !erative $sing %e## saver A4rK(&-(/,.22>1.. <!. %age %. Peri !erative a$t trans?$si n and its % rre#ati n t Fe8 stasis and % ag$# !atFies7 J E#tra Corpor !echnol( .11.K(!-./,.<>(.. n "# d s!aring and its i8!a%t n % ag$#ati n ?$n%ti nQ7 ,hongguo -i .ue /e .ue -uan .ue Bao( (""< ed J Aust( .11. Jun

30

<<. Gorst GM. #lugos S$ *at

JJ$ Sorensen DJ$ E5eid *N$ Civins CA.

C ag$# !atF' and intra !erative "# d sa#vage -IBS/7 J( !rauma( .11( Ma8K!(-0/,&<&>0(K discussion &0(>0!. <0. #;iJ YG$ S er5urne C. Intra !erative "# d sa#vage: 8edi%a# % ntr versies7 !ranfus ed 'ev( .11" JulK<-!/,("2>!0. <&. NELMA E*ICIA3 MEXICANA NEM>""!>SSA(>.11!$ ]%ara la dis4osicin de sangre umana 8 sus com4onentes con fines tera4uticos]. <'. 3ovine>Selva, E# #a" rat ri en #a !r@%ti%a %#Ani%a. +ercera Edicin. .120. <2. Girs J$ #alen GE$ #e8Jin #$ %oller 3. Ora# anti% ag$#ants: Me%Fanis8 ? a%ti n. %#ini%a#. e??e%tiveness and !ti8a# tFera!e$ti% range7 Chest .11(K ."( -su44l/, !.(S>!(&S. <1. 3oeliger EA. TFera!e$ti% target va#$es in ra# anti% ag$#ati n J$sti?i%ati n ? D$t%F ! #i%'7 Ann 0aematol .11(K &<, &">&0. 0". Saour J and Qallus A. Lar?arin is it ti8e t red$%e target ranges again7 Aust N, J ed .11!K (!, &1(>&1&. 0.. Bovacs MJ$ Yong A$ MacBinnon B. Asses8ent ? tFe va#idit' ? tFe INR s'ste8 ? r individ$a#s EitF #iver i8!air8ent7 !hrom1 0aemost .11<K '., '('>'!". 0(. Martin J$ Lo5itaille #$ %errault 3%$ %ellerin M$ %age %$ Searle N$ Cartier L$ Gr5ert R$ %elletier 3C$ + aler G+$ Carrier M. Rein?$si n 0"<. 0!. Lu5ens *#$ Cood [ani M$ Mesana +$ Yo;n8 #$ Yells Q$ Nat an GJ. TFe Cardi t 8' Tria# : A Rand 8iOed. D $"#e0B#ind St$d' t Assess tFe E??e%t ? Pr %essing ? SFed B# d D$ring Cardi !$#8 nar' B'!ass n Trans?$si n and Ne$r % gnitive F$n%ti n7 Circulation (""'$ ..&,I>21>I>1'. ? 8ediastina# "# d a?ter Feart s$rger'7 J !horac Cardiovasc Surg( (""" Se4K.("-!/,<11>

31

ANEMOS ANEMO *7 GEJA #E LECE3ECCI^N #E #Z+ES N 8"re: ___________________________________ NSS:_______________________ G(ner : -M/ -*/ Edad: ________ Ta##a: ________ Pes : ________IMC: ________ Diagn&sti% : ________________________________________________________________ Cir$gAa !r gra8ada: _________________________________________________________ C 8 r"i#idades:______________________________________________________________ Trata8ient s: ______________________________________________________________ RAP: _______________ ASA:______________SCORE # gAsti% :_______________ Par@8etr T) +% ++4 CG G+ %la6uetas (AN)RAD% PER'%PERA&%R'% LA$%RA&%R'ALE( Tie8! T*

T+

T,

32

Origen Pre As4irador +e)tiles :e8 derivad s

CEC Trans &ERAP'A &RA(*+('%NAL CEC Trans

P st !erat ri P s

P st !erat ri

Pre P s CE %*C C% A% CC% Lecu4erador Tie8! de CEC -8in/ ____________ Tie8! de !inOa8ient A&rti% -8in/ ____________ Te8!erat$ra en Fi! ter8ia -8in/ __________ DAas de estan%ia F s!ita#aria __________

Tie8! de int$"a%i&n r traH$ea# -Fr/ ___________

ANEMO +7 CENSEN+IMIEN+E IN*ELMA#E M)ico$ #*$ a ___________de___________ del ("...

%or medio de la 4resente ago constar 6ue e sido invitado a 4artici4ar en el 4rotocolo de
investigacin titulado Indice de la distancia Pogonin-tiroideo (Dp-T) para predecir una intubacin difcil e inesperada en los pacientes peditricos-quirrgico sometidos a inter encin quirrgica de labio ! paladar "endido con peso de uno a die# $ilogramos Legistrado ante el Comit 3ocal de Investigacin 8 `tica$ con n7mero de registro 4rovisional

______________. Cu8o Investigador res4onsa5le es la #ra$ Amanda Elivares a la 6ue se le 4uede locali;ar en el Servicio de Anestesiologa del Gos4ital de %ediatria del Centro Mdico nacional OSiglo XXIP$ u5icado en Av. Cuau tmoc No. !!". Colonia #octores$ #elegacin Cuau tmoc. C.%. "&'(". M)ico$ #.*. o en el +elfono, -"./ 0&('&1"" E)t. ((!20. auien estar: encargada de 4ro4orcionarme informacin fidedigna 8 o4ortuna 4ara la resolucin de cuestionamientos e in6uietudes 6ue deriven durante la tra8ectoria del tra5a9o.

33

%reviamente se me a e)4licado 6ue mi 4artici4acin en el 4ro8ecto consistir: en la medicin de un 4rocedimiento 4reventivo en la intu5acion orotra6ueal del 4aciente 4ediatrico 3lamado indice 4redictivo 4ara la 4revencin de intu5aciones dificiles e ines4erada 8 de esta accin resulta o5ligado una adecuada com4rensin 8 evaluacin del mismo 4ara evitar al m:)imo 4osi5les com4licaciones 6ue 4uedan 4oner en riesgo los resultados o5tenidos. Este 4rocedimiento se reali;a en forma rutinaria seg7n los est:ndares esta5lecidos a nivel internacional 4ara el mane9o de los 4acientes 6uirurgicos de . a ." Jg sometidos a ciruga electiva o de urgencia 8 aun6ue la incidencia de com4licaciones es 5a9a el ec o de no a4licarla en forma adecuada 4uede resultar en sucesos catastrficos. El investigador res4onsa5le se a com4rometido a darme informacin o4ortuna$ as como res4onder a cual6uier 4regunta 8 aclarar cual6uier duda 6ue le 4lantee a cerca de los 4rocedimientos 6ue se llevar:n a ca5o$ de los riegos$ de los 5eneficios o cual6uier otro asunto relacionado con la investigacin o con mi tratamiento. %or lo 6ue a5iendo sido informado de los 5eneficios$ as como tam5in de los riegos 8 4eligros 8 com4licaciones 4otenciales$ dando 4or entendido 6ue el cuidado mdico no es una ciencia e)acta 8 no a8 ninguna garanta 4ara 6ue el resultado sea invaria5lemente favora5le des4us de la administracin de la anestesia As$ con conocimiento 4revio$ ACEPTO < AUTORIRO al gru4o de investigadores 4ara 6ue se me inclu8a en dic o 4rotocolo. Entiendo 6ue conservo el derec o de retirarme del estudio en cual6uier momento 6ue lo considere conveniente sin 6ue ello afecte la atencin mdica 6ue reci5o en el Instituto. El investigador res4onsa5le me a garanti;ado 6ue no se me identificaran en las 4resentaciones o 4u5licaciones 6ue deriven de este estudio 8 de 6ue los datos relacionados con mi 4rivacidad ser:n mane9ados en forma confidencial. +am5in se a com4rometido a 4ro4orcionarme informacin actuali;ada 6ue se o5tenga durante el estudio$ aun6ue esta 4udiera cam5iar mi 4arecer res4ecto a la 4ermanencia en el mismo. ____________________________ Nom5re 8 firma del 4aciente ____________________________ +estigo

___________________________ +estigo

_____________________________ Nom5re$ firma 8 matrcula del Investigador res4onsa5le