UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Hospital da Mulher Prof. Dr.

Jos Aristodemo Pinotti

Comisso de Controle de Infeco Hospitalar

Manual da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) Ano 2013

Presidente: Prof Dr Roseli Calil Equipe: Infectologista Carolina Carvalho Ribeiro do Valle Enfermeira Janice Franco Ferreira da Silva Veiga Enfermeira Vanessa Aparecida Vilas Boas

E-mail: ccih@caism.unicamp.br Ramal para contato: 19366

SUMRIO

Descrio

Pgina

Normas para Isolamentos Hospitalares Padronizao

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Precauo para Preveno de Transmisso de Microrganismo Multirresistente

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Preveno de Infeco em Stio Cirrgico Rotina para Diagnstico e Tratamento Emprico das Infeces Infeces Oportunistas em Pacientes com infeco pelo HIV Protocolo de Neutropenia Febril

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Sepse

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Vigilncia Epidemiolgica

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NORMAS PARA ISOLAMENTOS HOSPITALARES

PADRONIZAO CCIH/CAISM
O aparecimento de novas sndromes infecciosas, o surgimento de germes multirresistentes e o conhecimento da transmissibilidade das doenas comunitrias no mbito hospitalar fizeram surgir a necessidade de reavaliao dos mtodos utilizados para isolamentos nos hospitais. TRANSMISSO DA INFECO NO HOSPITAL Para ocorrer a transmisso das infeces no ambiente hospitalar so necessrios 3 elementos: a) fonte de infeco, b) hospedeiro susceptvel e c) meio de transmisso. Fonte de infeco: podem funcionar como fonte de micro-organismos os pacientes, funcionrios e, ocasionalmente, os visitantes; tambm podem ser fontes de microorganismos os objetos inanimados do ambiente hospitalar que se tornam contaminados, incluindo equipamentos e medicamentos. Hospedeiro susceptvel: pacientes no ambiente hospitalar possuem fatores que os tornam mais susceptveis aos micro-organismos, tais como: doena de base, uso de quimioterpicos e imunossupressores, uso de antimicrobianos, quebra de barreiras naturais de defesa como incises cirrgicas ou uso de cateteres e sondas. Meios de transmisso: os microrganismos so transmitidos no hospital por vrios meios: por contato, por gotculas, pelo ar, por meio de um veculo comum ou por vetores. CONTATO - o mais frequente e importante meio de transmisso de infeces hospitalares; ocorre atravs das mos dos profissionais que no so higienizadas (atravs de lavagem ou desinfeco com solues alcolicas) entre um paciente e outro; atravs das luvas que no so trocadas entre um paciente e outro; pode ainda ocorrer pelo contato de um paciente com outro e tambm atravs de instrumentos contaminados. GOTCULAS - embora seja uma forma de contato, pela sua peculiaridade tratada separadamente. A gerao de gotculas pela pessoa que a fonte ocorre durante a tosse, espirro, aspirao de secrees, realizao de procedimentos (como broncoscopia) e mesmo pela conversao habitual. Quando estas partculas so depositadas na conjuntiva, mucosa nasal ou na boca do hospedeiro susceptvel, ocorre a transmisso do agente. As partculas podem atingir uma distncia de 2 a 3 metros. As partculas infectantes no permanecem suspensas no ar, ocorre transmisso direta do agente atravs da disperso das gotculas. Ex: meningites, rubola, influenza, coqueluche, Vrus sincicial respiratrio, caxumba, entre outros.

AREA - a transmisso area ocorre quando os micro-organismos esto em pequenas partculas suspensas no ar (5 m) ou gotculas evaporadas (liberam agentes que permanecem suspensas no ar por longo tempo) ou em partculas de fumaa; os microrganismos carregados desta forma so disseminados por correntes de ar e podem ser inalados por hospedeiros susceptveis, mesmo a longas distncias. Para a preveno da transmisso area recomendado, alm do uso de mscaras PFF2, que os quartos sejam equipados com um sistema de ventilao especial, presso negativa e filtro, evitando a sada de correntes de ar quando a porta aberta. Ex: tuberculose pulmonar, varicela. VECULO COMUM - ocorre quando os microrganismos so transmitidos por veculo comum como alimentos, gua, medicamentos ou mesmo equipamentos. Ex: hepatite A. VETORES - ocorre quando vetores como moscas, mosquitos, etc, transmitem micro-organismos. Para a preveno de infeces adquiridas no hospital, este meio de transmisso no considerado importante. Ex: dengue. possvel agrupar os isolamentos hospitalares da seguinte forma: I. FUNDAMENTOS PARA ISOLAMENTOS II. PRECAUES PADRO III. PRECAUES ESPECFICAS A. PARA TRANSMISSO AREA B. PARA TRANSMISSO POR GOTCULAS C. PARA TRANSMISSO POR CONTATO preciso salientar que em algumas situaes necessria a associao das precaues, tanto pela doena, devido aos seus meios de transmisso que variam de acordo com o agente infeccioso, quanto sobreposio de situaes. I -FUNDAMENTOS PARA ISOLAMENTOS HOSPITALARES Higienizao das mos - a medida mais importante para evitar a transmisso de micro-organismos de um paciente para outro. As mos devem ser higienizadas nas seguintes circunstncias: Antes e aps contato com pacientes. Se NO houver sujidade visvel (matria orgnica ou talco de luvas), pode ser feita desinfeco das mos com solues base de lcool 70%, especialmente entre cada paciente, que altamente eficaz e leva poucos segundos. Entretanto necessrio que a soluo alcolica seja friccionada em todas as superfcies das mos e nos punhos; Aps contato com sangue, secrees, excrees e equipamentos ou artigos contaminados;

 Imediatamente aps a retirada das luvas (as mos podem ser contaminadas por furos nas luvas ou durante a remoo destas). A lavagem das mos deve ser feita com sabonete lquido comum, porm, antes da realizao de procedimentos invasivos deve ser feita com sabo contendo antissptico.

Uso de luvas - as luvas devem ser caladas imediatamente antes da situao de risco que indique seu uso, e retiradas to logo no sejam mais necessrias. So utilizadas por 3 indicaes: a) proteo individual - obrigatrio ao contato com sangue e lquidos corporais e ao contato com mucosas e pele no ntegra de TODOS OS PACIENTES e tambm na venopuno e demais procedimentos de acesso vascular. b) reduzir a possibilidade de que micro-organismos das mos contaminem campo operatrio, mucosas ou pele no intacta; c) reduzir a possibilidade de transmisso de micro-organismo de um paciente ou fmite para outro. As luvas devem ser trocadas entre um paciente e outro, com higienizao das mos entre as trocas. O USO DAS LUVAS NO SUBSTITUI A LAVAGEM DAS MOS. A FALTA DE HIGIENIZAO DAS MOS E DA TROCA DAS LUVAS ENTRE UM PACIENTE E OUTRO PODE DISSEMINAR MICRO-ORGANISMOS NO HOSPITAL.

Acomodaes dos pacientes - O quarto privativo importante para prevenir a transmisso por contato, gotculas e aerossis. Portanto, designe preferencialmente, quarto privativo, as excees devero ser discutidas com a CCIH. Quartos com ventilao especial e presso negativa so recomendados para pacientes que tm possibilidade de transmitir micro-organismos por via area. Antessalas em quartos para precaues de transmisso area no tm eficcia comprovada. Transporte - o paciente portador de micro-organismos altamente transmissveis ou epidemiologicamente importantes deve deixar o quarto apenas em situaes essenciais ao seu tratamento. Deve ser usada barreira apropriada para cada paciente, de acordo com a possibilidade de transmisso: colocar mscara no paciente com possibilidade de gerao de partculas infectantes, proteger com curativos impermeveis as secrees que possam contaminar o ambiente, etc. Tanto o paciente como os funcionrios do local que o recebe devem ser adequadamente informados sobre o tipo e necessidade das precaues. Pacientes imunodeprimidos devem ter prioridade no atendimento, mas no indicado o uso de mscara. Mscara, proteo ocular ou proteo facial - devem ser utilizados pelo profissional da sade na realizao de procedimentos de risco de contaminao de mucosas do nariz e boca com sangue ou lquidos corporais. Aventais, perneiras, sapatos e props - so utilizados para proteo individual, nas situaes onde h risco de contaminao com sangue e lquidos corporais. Caso sejam usados aventais em quartos com precaues de transmisso por contato, devem ser descartados dentro do quarto imediatamente aps o uso. Usar um avental para cada paciente em precauo. Equipamentos e artigos - materiais prfuro-cortantes, depois de utilizados, devem ser transportados ou descartados com cuidado para prevenir acidentes e transferncia de micro-organismos para o ambiente ou outros pacientes; equipamentos utilizados devem ser desinfetados aps o uso (ex: estetoscpios, termmetros, esfigmomanmetros, etc.). Roupas/lavanderia - o risco de transmisso de micro-organismos desprezvel se as roupas forem manipuladas, transportadas e lavadas de maneira a evitar a transferncia de microrganismos para pacientes/funcionrios ou ambiente. O CAISM segue normatizao prpria.

Pratos, talheres e copos - a combinao de calor e detergente suficiente para descontaminao dos utenslios, no sendo necessria a separao para pacientes isolados. Limpeza de rotina e terminal - a limpeza dos equipamentos do ambiente do paciente em precaues especiais deve ser determinada de acordo com a possibilidade de contaminao; o CAISM segue normatizao prpria. II - PRECAUES PADRO As precaues padro com sangue e lquidos corporais so normatizadas para serem utilizadas em TODOS OS PACIENTES, independentemente dos fatores de risco ou da doena de base. Compreende a higienizao correta das mos, uso de luvas, aventais, mscaras ou proteo facial para evitar o contato do profissional com materiais do paciente - sangue, lquidos corporais, secrees e excretas (exceto suor), pele no intacta e mucosa. III - PRECAUES ESPECFICAS A. PARA TRANSMISSO AREA Devem ser usadas, juntamente com PRECAUES PADRO, para pacientes portadores de doenas transmitidas pelo ar. recomendado quarto privativo e, se possvel, com ventilao especial; as portas e janelas devem permanecer fechadas; necessrio uso de respirador PFF2 (N95) ao entrar no quarto. Este tipo de precauo est indicado nas seguintes situaes: Tuberculose pulmonar (confirmada ou suspeita) e larngea - uso de respiradores com filtro especial (PFF2). Nos casos suspeitos deve-se aguardar resultado das baciloscopias: se negativas, suspender precaues. Manter precaues at 3 baciloscopias negativas colhidas em dias diferentes. Sarampo - o uso de mscaras PFF2 (N95) obrigatrio. Varicela, herpes imunodeprimidos zoster disseminado ou herpes zoster localizado em

Profissionais da rea da sade no imunes devem usar mscaras PFF2 (N95) ao entrar no quarto.

O uso de luvas e aventais est indicado para todos os profissionais de sade ao entrar no quarto em situaes de contato direto com o paciente Estas precaues devem ser mantidas enquanto houver leso ativa. Os acompanhantes podem permanecer dentro do quarto, estando dispensados do uso de mscaras desde que sejam imunes. Pacientes susceptveis internados com histria de exposio ao vrus varicela zoster, devero permanecer em precaues areas a partir do 8 dia ps-exposio at o 21 dia aps a ltima exposio. Para os expostos que receberam imunoglobulina (VZIG), manter as precaues at o 28 dia.

Contato de suscetvel com paciente com Varicela ou ou Herpes-zoster

Imunocompetente Suscetvel at 72 hs do contato

Imunocomprometidos gestantes suscetiveis

RN < 28 semanas e/ou <1Kg RNprematuro >28 semanas cuja me no teve varicela

RN cuja me apresentou sinais e sintomas de varicela 5dias antes at 48h aps o parto

Vacinao

Imunoglobulina

Imunoglobulina

Imunoglobulina

isolar do 8 at 21 dia

Isolar do 8 ao 28 dia

Isolar do 8 ao 28 dia

Isolar at 28dia de vida, separado da me

B. PRECAUES PARA TRANSMISSO POR GOTCULAS So utilizadas para pacientes com doenas, conhecidas ou suspeitas, transmitidas por partcula grandes (> 5 m). Deve-se usar mscara comum ao entrar no quarto. recomendado quarto privativo durante o perodo das precaues. Para realizao de procedimentos neste tipo de patologias, seguir as PRECAUES UNIVERSAIS ou PRECAUES PADRO. Incluem-se as seguintes patologias: Doena invasiva por H. influenzae tipo b (epligotite, meningite, pneumonia) - manter precaues at 24 h do incio da antibioticoterapia. Doena invasiva por meningococo (sepse, meningite, pneumonia) - manter precaues at 24 h do incio da antibioticoterapia. Difteria larngea - manter precaues at duas culturas negativas.

Coqueluche - manter precaues at 5 dias aps o incio da antibioticoterapia. Caxumba - manter precaues at 9 dias do incio da exteriorizao ou tumefao das partidas Rubola - manter precaues at 7 dias aps o inicio do exantema. Rubola congnita segue precaues de contato (ver abaixo). Escarlatina - manter precaues at 24 h aps o incio da antibioticoterapia. Vrus influenza manter em precauo por 7 dias. No caso de influenza aviria ou cepa pandmica manter em isolamento por aerossol (area). C. PARA TRANSMISSO POR CONTATO Alm das PRECAUES PADRO, deve-se salientar as precaues para transmisso por contato para pacientes suspeitos ou confirmados de ter doena facilmente transmitida por contato direto ou indireto com o paciente. imprescindvel usar luvas e avental ao contato com o paciente.Preferencialmente em quarto privativo. Herpes simples mucocutneo severo Herpes simples em neonatos em contato com doena materna - para recm-nascidos de parto vaginal ou cesrea, se a me tiver leso ativa e bolsa rota por mais que 4 a 6 horas. Abscessos no contidos Diarria Rubola congnita - at um ano de idade. Difteria cutnea Febre hemorrgica viral (Ebola) Infeces entricas por Shigella sp., rotavirus e hepatite A, Clostridium difficile Infeco por vrus sincicial respiratrio em lactentes, pr-escolares e adultos imunocomprometidos. Micro-organismos multirresistentes - de acordo com as definies da CCIH. Pacientes aguardando resultado de cultura de vigilncia devem ficar em precaues empricas, por contato, podendo, neste nterim, ficar em quarto coletivo, com identificao das medidas.

ADENDO O cuidado de pacientes portadores das doenas citadas abaixo requer apenas PRECAUES PADRO: Aids Burkholderiacepacia (infeco ou colonizao) em paciente com mucoviscidose Clera* Conjuntivites, incluindo conjuntivite gonoccica do recm-nascido Creutzfeldt-Jackob ** Dengue Difteria cutnea Disenteria amebiana Encefalites Endometrite Enterocolite necrotizante Enterocolites e gastroenterites infecciosas, inclusive por Salmonella e Shigella Febre tifide Febre amarela Hepatites A, B e C Herpes simples mucocutneo recorrente (pele, oral, genital ) Impetigo Infeces de pele, ferida cirrgica, lceras de decbito, pequenas ou limitadas Infeces por Echovirus, Poliovirus, Coxsackievirus Leptospirose Malria Meningites virais Pericardite, miocardite Pleurodinia Raiva*** Sfilis primria ou secundria com leses de pele ou de mucosas, incluindo a forma congnita Tuberculose extra-pulmonar incluindo escrofulose e renal Vaccnia

OBSERVAES: * recomendvel quarto privativo. ** so necessrias precaues especiais para descontaminao de materiais contaminados com sangue, lquidos corporais ou tecido cerebral de pacientes suspeitos ou portadores da doena. *** apesar de no haver descrio de transmisso inter-humana, o quarto privativo uma medida cabvel devido letalidade da doena; o uso de mscaras aconselhvel, seguindo normas de precaues padro.

PRECAUO PARA PREVENO DE TRANSMISSO DE MICROORGANISMO MULTIRRESISTENTE

CRITRIO PARA DEFINIO DE MICRO-ORGANISMO MULTIRRESISTENTE CCIH/CAISM

MICRO-ORGANISMOS MULTIRRESISTENTES QUE NECESSITAM DE PRECAUO DE CONTATO BACTRIA Enterococcus faecium e Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus (coagulase positivo) BACTRIAS GRAM NEGATIVAS Acinetobacter sp ampicilina+sulbactam carbapenmicos Aminoglicosdeos E cefalosporina G3 Escherichia coli ESBL + carbapenmicos Aminoglicosdeos e cefalosporina G3 Klebsiella sp ESBL + carbapenmicos Pseudomonas sp Morganella sp Grupo CESP: Citrobacter sp Enterobacter sp Amicacina E ceftazidima OU cefepima carbapenmicos Aminoglicosdeos E cefalosporina G3 Aminoglicosdeos E cefalosporina G3 OU G4 OU carbapenmicos RESISTENTE AOS ATB BACTRIAS GRAM POSITIVAS vancomicina Oxacilina ou cefalosporina G1

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Serratia sp Providencia sp/Proteus sp

cefalosporinas de 1 gerao (G1):cefalotina, cefazolina cefalosporinas 3 gerao (G3): ceftriaxona, ceftazidima cefalosporinas 4 gerao (G4):cefepime aminoglicosdeos: amicacina, gentamicina beta-lactmico+inibidor: ampicilina/sulbactam, amoxicilina/clavulanato carbapenmicos:imipenem, meropenem, ertapenem

PESQUISA DE COLONIZAO POR MICRO-ORGANISMOS MULTIRESISTENTE Unidade de Internao Neonatal (UTI e UCI) Indicado coleta nas seguintes situaes: Recm-nascidos encaminhados ao centro cirrgico, colher exames no pr e no 1 dia ps-operatrio. Recm-nascidos procedentes de outros hospitais, inclusive o HC. Coletar swab: umbilical, retal e orofaringe ou aspirado traqueal (RN intubado). No pedido para o laboratrio de microbiologia anotar PSURTO para o swab de umbilical, orofaringe e aspirado traqueal; PSURTO e VRE para o swab retal. No pedido para o laboratrio de microbiologia usar a sigla PSURTO e respectivo material e VRE (material - SWAB retal). UNIDADES DE INTERNAO E UTI DE ADULTOS ORIENTAO PARA COLETA DE PSURTO EM ADULTO Orientao para precauo de contato e coleta de swab para PSURTO SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM NO NO

SITUAOES Hemodilise no APA Hemodilise em outros hospitais Procedimentos cirrgicos no HC Transferncias de clientes do HC Transferncias de clientes de outros hospitais Clientes que permaneceram no Pronto Socorro ou Pronto Atendimento de outros hospitais, independente do tempo, se forem submetidas a procedimentos invasivos ( inclusive venclise) Internao prvia no HC ou em outra Instituio Passagem de cateter de shilley no HC ou APA Extrao de dente (Odonto/HC) Tomografia no HC ou outro hospital com contraste Tomografia no HC ou outro hospital sem contraste

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Ressonncia magntica no HC ou outro hospital Interconsulta no HC Interconsulta de RN na oftalmo( HC) Procedimentos no gastrocentro ( endoscopia ou colonoscopia) Radioterapia no HC ou outro hospital Exame na odontologia do HC Uso de vancomicina ou imipenem Ferida operatria com grande quantidade de secreo Diarria

NO NO NO NO NO NO SIM Manter precauo de contato sem necessidade de coleta de swab Manter precauo de contato sem necessidade de coleta de swab

Clientes com indicao de pesquisa de colonizao para bactrias MR incluindo a pesquisa de Enterococcus faecium e Enterococcus faecalis resistente vancomicina devero permanecer em precauo de contato at liberao pela CCIH, mediante resultado de exames. No pedido para o laboratrio de microbiologia anotar PSURTO para o swab de orofaringe e nasal e PSURTO e VRE para o swab retal. Nos casos de clientes transferidas do HC, incluir os pedidos VIGIBAC em material coletado por swab retal. Nos clientes com lcera por presso (escara) ou com ferida cirrgica deiscente, colher swab tambm destes locais para pesquisa de colonizao. NO utilizar o resultado como base para tratamento.

SUSPENSO DAS PRECAUES DE CONTATO A suspenso das precaues realizada pela CCIH.

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PREVENO DE INFECO EM STIO CIRRGICO

As Infeces em Stio Cirrgico (ISC) so as maiores fontes de morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos a cirurgias. Estima-se que as ISC prolonguem o tempo de internao em mdia mais de sete dias e consequentemente o custo do procedimento. Sua incidncia pode variar, sendo em mdia de 2 a 5% para as cirurgias consideradas "limpas". As ISC correspondem a aproximadamente 38% do total das infeces hospitalares em pacientes cirrgicos e 16% do total de infeces hospitalares. O potencial de contaminao de cada procedimento cirrgico influencia o risco de infeco associada, e, consequentemente, a antibioticoprofilaxia. Classificao das cirurgias, quanto ao potencial de contaminao: Cirurgias Limpas Stio cirrgico sem sinais de inflamao, sem contato com trato respiratrio, alimentar, genital e urinrio. O fechamento deve ser primrio com drenagem fechada, quando necessria. Cirurgias Potencialmente Contaminadas Stio cirrgico entra nos tratos respiratrio, genital, gastrintestinal ou urinrio em condies controladas e sem contaminao acidental. Cirurgias Contaminadas Feridas abertas acidentalmente ou cirurgias com quebra importante de tcnica assptica ou grande contaminao do trato gastrintestinal. Leses traumticas antigas com tecido desvitalizado, corpo estranho, contaminao fecalide, quando h perfurao inesperada de vscera. Cirurgias infectadas Cirurgias que entram no trato urinrio com urina infecciosa ou trato biliar com bile infectada ou cirurgias onde achado tecido inflamatrio agudo purulento.

Diagnstico Clinicamente, a ferida cirrgica considerada infectada quando existe presena de drenagem purulenta pela cicatriz. Pode estar associado presena de eritema, edema, calor rubor, deiscncia e abscesso. Nos casos de infeces superficiais de pele, o exame da ferida a principal fonte de informao; em pacientes obesos ou com feridas profundas em mltiplos planos (como aps toracotomia) os sinais externos so mais tardios. O diagnstico epidemiolgico das ISC deve ser o mais padronizado possvel para permitir a comparao ao longo do tempo em um determinado servio e tambm a comparao entre os diversos servios e instituies.

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Agentes Etiolgicos A fonte mais frequente a flora endgena do paciente. Estima-se que aps 24hs do procedimento a ferida cirrgica est selada e, portanto, protegida da contaminao exgena. Infeces distncia pode ser fonte de micro-organismos que contaminam a ferida cirrgica e devem ser pesquisados e tratados no pr-operatrio de cirurgias eletivas. No se devem realizar cirurgias eletivas em qualquer paciente com foco infeccioso distncia ou no stio a ser operado tratar, realizar controle, e somente quando curado realizar a cirurgia, mesmo que se trate apenas de bacteriria assintomtica. Fontes exgenas podem ter importncia durante o ato cirrgico, portanto uma rigorosa tcnica assptica deve ser mantida com intuito de prevenir a contaminao. Os agentes mais frequentes de ISC so os contaminantes comuns da pele do paciente: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e outros Staphylococcus sp coagulase negativa. Em cirurgias abdominais existe uma maior frequncia de enterobactrias, Enterococcus sp e anaerbios. Na faixa etria peditrica e em recm-nascidos as enterobactrias so mais frequentemente encontradas do que em pacientes adultos. A incidncia de bactrias Gram-negativas e Enterococcus sp aumenta com o tempo de internao. A incidncia de fungos vem crescendo devido ao grande nmero de pacientes imunodeprimidos, entre eles, as espcies de Candida sp, principalmente albicans e tropicalis. O ar pode ser veculo de transmisso de alguns patgenos em casos especiais, como por exemplo, casos de infeco por Streptococcus sp do grupo A transmitida por pessoas da equipe cirrgica. Fatores de Risco O risco de ocorrncia de ISC determinado por: a) dose do inculo microbiano no stio cirrgico; b) virulncia do microrganismo; c) resistncia imunolgica do hospedeiro; d) status fisiolgico do stio cirrgico no final da cirurgia, que influenciado pela quantidade de tecido desvitalizado, tcnica cirrgica empregada e doena de base do paciente. Os fatores de risco referentes ao hospedeiro so: Diabetes mellitus - um controle glicmico adequado no pr-operatrio e no intraoperatrio recomendvel; o controle glicmico no ps-operatrio facilita a cicatrizao e diminui o tempo de internao. Tabagismo o paciente deve ser orientado no pr-operatrio a parar de fumar ou diminuir o uso de qualquer forma de consumo de tabaco. Obesidade dificulta a cicatrizao e a concentrao tecidual adequada do antibitico profiltico. Perda rpida e recente de peso - pode ser um fator de risco principalmente por estar associada desnutrio e distrbios da imunidade. Desnutrio se possvel postergar a cirurgia para que o paciente melhore o estado nutricional, a albumina pode ser um bom marcador para controle.

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Extremos de idade. Imunodepresso secundria ao uso crnico de corticide ou outros imunossupressores ou a doena de base. Contudo, no existe consenso sobre a eficcia em reduzir a imunodepresso para realizao de procedimentos. Infeces de stios distantes - devem ser pesquisadas e tratadas no pr-operatrio. Colonizao bacteriana Internao ps-operatria prolongada Os fatores de risco relacionados assistncia pr-operatria so: Tempo de internao pr-operatrio A internao pr-operatria prolongada favorece a substituio da flora endgena do paciente, aumentando o risco de aquisio de microrganismos multirresistentes, principalmente se o paciente estiver em Unidade de Terapia Intensiva. A internao pr-operatria deve ser a menor possvel, preferencialmente menor que 48 horas. Tricotomia no deve ser realizada como medida de preveno de infeco de stio cirrgico. Quando indicada pela equipe cirrgica, deve ser realizada com tricotomizador ou tesoura, sendo contra-indicado o uso de lminas de barbear. Antibioticoprofilaxia realizar antibioticoprofilaxia, de acordo com o protocolo institucional, para cirurgias limpas, com insero de prtese ou implante, cirurgias potencialmente contaminadas e contaminadas. Higienizao cirrgica das mos Retirar anis, relgios e outros adornos antes do preparo cirrgico das mos. A higienizao das mos deve ser realizada com detalhe, incluindo reentrncias e embaixo das unhas, que devem estar curtas e ser naturais. (descrever tcnica apropriada) Os fatores relacionados ao intra-operatrio so: Antissepsia pr-operatria deve ser realizada com clorexidina Tempo intra-operatrio prolongado por aumentar o risco de contaminao da ferida, aumentar a leso tecidual, aumentar a imunodepresso por perda de sangue, diminuir o efeito do antibitico profiltico quando no repicado e aumentar o nmero de suturas e uso do cautrio. Tcnica cirrgica: manipulao intensa, abertura inadvertida de vscera, controle inadequado de sangramento, espao morto, quantidade de tecido desvitalizado. Uso de drenos por permitir a migrao retrgrada de bactrias da flora da pele. Deve ser usado quando realmente indicado e removido o mais breve possvel. Ventilao da sala operatria

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Esterilizao dos instrumentos Materiais estranhos no stio cirrgico Hipotermia ps-operatria Preveno So trs as principais estratgias para reduzir e prevenir as ISC: Diminuir o montante e o tipo de contaminao Melhorar as condies da ferida Melhorar as condies do hospedeiro A antibioticoprofilaxiano est indicada em todos os procedimentos cirrgicos, e quando indicada deve ser realizada antes do incio da cirurgia para que no momento da inciso da pele exista concentrao tecidual adequada. Como Staphyloccoccus aureus o agente mais frequente de infeco, a profilaxia deve ser realizada com antibiticos com atividade para este agente, geralmente cefalosporinas de primeira ou segunda gerao, e na maioria dos casos deve ser limitada ao intra-operatrio. Caso a cirurgia seja prolongada, se paciente for obeso mrbido ou exista uma grande perda volmica recomendvel uma segunda dose intra-operatria. O uso de antibitico profiltico que tem incio no ps-operatrio imediato e se estende por longos perodos no previne nem cura a inflamao ou infeco, aumentando o risco de seleo de agentes resistentes. Profilaxia Cirrgica A profilaxia cirrgica indicada para as cirurgias com maior risco de infeco, limpas com insero de prtese ou dispositivo, potencialmente contaminadas, contaminadas e aquelas em que uma infeco cause alta morbi-mortalidade (ortopedia e neurocirurgia). A profilaxia deve ser administrada de maneira que exista concentrao tecidual adequada no momento da inciso da pele. O incio da profilaxia deve ser at 60 minutos antes da inciso, pois necessrio que o nvel tecidual de antimicrobiano seja suficiente para inibir ou eliminar as bactrias que colonizem a ferida cirrgica ou o rgo abordado. Doses adicionais devem ser administradas quando o tempo cirrgico for maior que 4 horas ou quando o sangramento no intra-operatrio for macio (maior que um 1 litro em paciente adulto). A utilizao de antibitico profiltico por mais de 24hs no ps-operatrio no diminui o risco de ISC, no entanto pode colaborar para a alterao da flora do paciente e seleo de bactrias multirresistentes. De acordo com a ltima recomendao da IDSA (2013) a dose de Cefazolina deve ser 2g, sendo que, em pacientes com peso maior que 120kg, deve ser usada dose 3g. Cirurgias laparoscpicas limpas, histeroscopias, cones, traqueostomias no indicam antibioticoprofilaxia.

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Observaes: Alergia a Penicilina ou Cefalosporinas utilizar Clindamicina 900mg Para maiores detalhes, favor checar manual especfico. Antibioticoprofilaxia recomendada (verso resumida, a verso integral encontra-se detalhada em outro manual) Tipo de procedimento Antimicrobiano recomendado Cefazolina Cefazolina Cefazolina Cefazolina Cefazolina + metronidazol Cefazolina Cefazolina + metronidazol, 24h Cefazolina Cefazolina + metronidazol, 24h Cefazolina, 24h Cefazolina Cefazolina, 24h Alternativa para alrgicos a Betalactmicos Clindamicina Clindamicina Clindamicina + gentamicina Clindamicina + gentamicina Clindamicina + gentamicina Clindamicina + gentamicina Clindamicina + gentamicina, 24h Clindamicina Clindamicina + gentamicina, 24h Clindamicina, 24h Clindamicina Clindamicina, 24h

Cirurgias cardacas Cirurgias torcicas Cirurgias gastro-duodenais Cirurgias de vias biliares Apendicectomia no complicada Cirurgias de intestino delgado no obstrutiva Cirurgias de intestino delgado obstrutiva Herniorrafia Cirurgias colorretais Neurocirurgia Parto cesreaEletiva , bolsa rota < 6 h , <4 toques Parto cesrea, trabalho de parto prolongado, mltiplos toques, BR > 6 h, imunossupresso

Parto Vaginal com perodo de dilatao e expulso prolongados,ruptura de membranas > 6h, leses traumticas de3o

Cefazolina

Clindamicina

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ou 4 graus, manipulao intrauterina,imunossupresso Curetagem de aborto Histerectomia Cirurgias plvicas de grande porte Cirurgias de mama com prtese Mastectomias Mastectomias com quimioterapia neoadjuvante Cirurgias ortopdicas com insero de prtese Cirurgia urolgica limpa, sem contato com trato urinrio Cirurgia urolgica limpa, com contato com trato urinrio Cirurgia urolgica potencialmente contaminada Cirurgias plsticas limpas, sem insero de prtese Cefazolina + metronidazol Cefazolina + metronidazol Cefazolina + metronidazol, 24h Cefazolina, 24h Cefazolina Cefazolina, 24h Cefazolina, 24h Cefazolina Cefazolina Cefazolina + metronidazol Cefazolina Clindamicina + gentamicina Clindamicina + gentamicina Clindamicina + gentamicina, 24h Clindamicina, 24h Clindamicina Clindamicina, 24h Clindamicina, 24h Clindamicina Clindamicina + gentamicina Clindamicina + gentamicina Clindamicina

Tratamento Deve ser obtido material para cultura antes de iniciar antibioticoterapia, preferencialmente por puno, com tcnica assptica, com material estril, e somente depois de promover a ampla limpeza local para coleta de amostra que possibilite isolar o agente infectante (e no somente colonizantes das bordas ou superfcie da ferida) e o perfil de sensibilidade. Tratar por via sistmica quando os sinais locais de inflamao so exuberantes ou o paciente possui sintomas e sinais sistmicos. Manter curativos contnuos at a cicatrizao por segunda inteno, preferencialmente com suporte tcnico da Comisso de Curativo da instituio. Os antibiticos usados para tratamento de infeco de ferida cirrgica no CAISM so:

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 Infeces de parede e abscesso de subcutneo: o Oxacilina 2g 6/6h, Cefazolina 1-2g 8/8h, Clindamicina 600mg 6/6h OU Amoxicilina/clavulanato 1g 8/8h para terapia endovenosa o Cefalexina 500mg 6/6h ou Amoxicilina/Clavulanato 500mg 8/8h para terapia oral Infeces profundas em pelve e endometrite: o Clindamicina 900mg 8/8h + Gentamicina 5mg/kg/1 vez ao dia ou Ampicilina/sulbactam 1,5g a 3g de 6/6h, se insuficincia renal

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ALGORITMO PARA MANEJO E TRATAMENTO DAS ISC INCISIONAIS

Cirurgia
Febre nas 1 48 hs
Febrecom durao > 3 dias aps a cirurgia

Baixa probabilidade de ISC

Eritema e/ou endurao

Ferida cirrgica normal ao exame Procurar outros focos para febre

No considerarISC, observar T>38,5C, FC>100BPM ou eritema de >5cm de dimetro da inciso T<38,5C, FC<100BPM e eritema de <5cm Observar curativoe manter sem antibitico

Pedir bacterioscopia (colorao de Gram) e cultura

Realizardrenagem/ desbridamento da ferida antes de iniciar antibioticoterapia

Iniciar antibitico Ferida em perneo, ou cirurgia de TGI outrato genital feminino

Colorao de Gram sem bactrias

Visualizao de bactria ao Gram

Ferida em tronco, cabea, pescoo e extremidades

Procurar outros focos para febre

Aguardar cultura e rever antibioticoterapia

Iniciar cefazolina, oxacilina ou clindamicina

Iniciarterapia com ampicilina+ gentamicina + metronidazol ou ampicilina/ sulbactan

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ROTINA PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO EMPRICO DAS INFECES

Exames Complementares pedidos na admisso

Stio

Condies

Tratamento Amoxicilina 500-1000mg 8/8hs por 7-10 dias

Pneumonia Comunitria ambulatorial

RX

Alergia a penicilina

Azitromicina 500mg VO 1x/dia por 3 dias Amoxicilina/clavulanato 500mg-1g IV 8/8hs por 7-10 dias + Azitromicina 500mg VO ou IV 1X dia por 5 dias Amoxicilina/clavulanato 500mg-1g IV 8/8hs por 7-10 dias Ceftriaxone 1g IV 24/24hs por 7-10d Com ou sem Azitromicina 500mg VO/EV 3d Amoxicilina/clavulanato 1g IV 8/8hs Clindamicina 600mg IV 6/6hs + Gentamicina 5mg/Kg IV 1X dia Amoxicilina/clavulanato 1g IV 8/8hs por 710d Amoxicilina/clavulanato 1g IV 8/8hs por 710d

No gestante Pneumonia Comunitria internada RX hemocultura (2 amostras) Gestante

Pneumonia Aspirativa

Rx trax hemocultura (2 amostras) Rx trax

Alergia a Penicilina

DPOC Infectado Pneumonia Hospitalar no associada a VM

RX trax hemocultura (2 amostras)

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ROTINA PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO EMPRICO DAS INFECES HOSPITALARES

Stio Pneumonia Hospitalar associada VM ITU comunitria ambulatorial Exames Complementares pedidos na admisso RX trax hemocultura (2 amostras) CRD de secreo traqueal Condies Menos de 4 dias de IOT Mais de 4 dias de IOT Tratamento Amoxicilina/clavulanato 1g IV 8/8hs por 7-10d

Cefepima 2g IV 12/12hs Nitrofurantona 100mg VO 6/6hs, 7d, sendo somente cistite OU Fosfomicina 3g VO dose nica Cefalexina 500mg VO 6/6hs, 7d OU Nitrofurantona 100mg VO 6/6hs, 7d, sendo somente cistite

Urocultura

No gestante

Gestante

Pielonefrite internada

Urocultura hemocultura 2 amostras

Ciprofloxacina 500mg VO 12/12hs ou No gestante 400mg IV 12/12hs, 14d Gestante Cefazolina 1g iv 8/8hs, 14d

DIP/ Abscesso tuboovariano/ endometrite

Coletar sorologias Tratar parceiro

Ceftriaxona 500mg EV dose nica Ambulatorial + Doxiciclina 100mg 12/12h metronidazol 500mg 12/12h, 14d Clindamicina 900mg EV 8/8h e Gentamicina 5mg/kg/d EV 1x/d edoxicilina 100mg VO 12/12h 14d

Internada

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ITU hospitalar

Colher urocultura, Se em uso de SVD, trocar a sonda, coletar URI/URO e identificar no pedido

Ciprofloxacina 500mg VO 12/12hs ou 400mg IV 12/12hs Ou Amicacina 15mg/kg/d Se gestante: Cefazolina 1g EV 8/8h

Meningite

Rotgram e cultura do liquor Hemocultura 2 amostras

Rotgram com diplococco Penicilina Cristalina 4.000.000ui IV Gram 4/4h por 7d negativo Rotgram com Gram Ceftriaxone 2g IV 12/12hs por 7d, positivo, ou at resultado de cultura, ento, Rotgram no descalonar realizado ou sem resultado Ampicilina 2g IV 6/6hs+ Gentamicina 5mg/kg IV 1x dia + Metronidazol 500mg IV 6/6hs Insuficincia renal Ampicilina/Sulbactan 3g IV 6/6hs

Contraimunoeletroforese (IAL) e PCR (IAL)

Sepse de foco abdominal

US de abdome Hemocultura 2 amostras Se cirurgia colher material intra-operatrio inclusive para bactrias anaerbias

Observaes: Sempre colher culturas antes de iniciar antibioticoterapia Colher hemoculturas sempre que possvel no incio do pico febril No utilizar Sulfametoxazol/trimetoprima em gestantes no terceiro trimestre No utilizar aminoglicosdeos em gestantes no primeiro trimestre Evitar o uso de Amoxicilina-Clavulanato no terceiro trimestre da gestao Situaes no contempladas nos esquemas acima ou em caso de dvida, entrar em contato com a CCIH (ramal 19366)

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Infeces oportunistas em pacientes com infeco pelo HIV

Pneumocistose:
Causada pelo Pneumocystisjirovecii, ocorre em imunodeficincia avanada, com contagem de clulas T CD4+ menor que 200cls/mm3, sendo indicada a profilaxia primria para pacientes nesta situao. Apresenta-se como dispnia progressiva, com tempo de evoluo subagudo, tosse seca e febre. Pode evoluir para formas extremamente graves, sendo potencialmente letal. Radiologicamente se manifesta radiografia como infiltrado intersticial muitas vezes difuso e bilateral, podendo haver broncogramas areos. Entretanto, pode apresentar-se de quase qualquer forma. Raramente causa derrame pleural, pode levar a pneumotrax. Habitualmente h elevao de lactato desidrogenase, maior que 500md/dl. tomografia computadorizada de trax v-se vidro fosco e acometimento heterogneo. Deve-se coletar gasometria arterial, preferencialmente, em ar ambiente antes do incio do tratamento, o que orientar a escolha da teraputica. Durante o tratamento, entre o 2 e o 5 dias, pode haver piora ventilatria, motivo pelo qual indicada a corticoterapia. No mais das vezes, o diagnstico clnico, mas h como fazer diagnstico laboratorial atravs de coloraes especiais de escarro e PCR.

Profilaxia:
Sulfametoxazol 400mg Trimetoprima 80mg 1x/d Alternativa: Alternativa 1: Sulfametoxazol-Trimetoprima, 800mg/160mg, VO, 3x/semana. Alternativa 2: Dapsona 100mg, VO, 1x/dia ou 50mg, VO, 12/12hs. Alternativa 3: Dapsona 50mg/dia + Pirimetamina 50mg/semana + cido folnico 25mg/semana. Alternativa 4: Dapsona 200mg/semana + Pirimetamina 75mg/semana + cido folnico 25mg/semana

Tratamento:
PaO2> 70mmHg: Sulfametoxazol-trimetoprima, sendo trimetoprima 15mg/kg/d, divididos em 3 a 4 doses dirias por 21d. Comprimido=ampola=Sulfametoxazol 400mg e trimetoprima 80mg PaO2<70mmHg: Sulfametoxazol-trimetoprima, sendo trimetoprima 15mg/kg/d, divididos em 3 a 4 doses dirias por 21d. Prednisona 40mg de 12 em 12h por 5d, sendo que a primeira dose deve ser administrada 15 minutos antes do SMX-TMP, 40mg 1x/d por 5d e 20mg/d por 11d. Pacientes com contra-indicao para o uso de medicaes VO devero receber Metilprednisolona em lugar da Prednisona, em dose equivalente: Metilprednisolona 32mg de

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12 em 12h por 5d, sendo que a primeira dose deve ser administrada 15 minutos antes do SMXTMP, 32mg 1x/d por 5d e 16mg/d por 11d. Tratamentos alternativos: Sulfadiazina com primaquina: indicado para casos leves a, no mximo moderados, Clindamicina 600 a 900mg, IV, a cada 6 ou 8hs ou 300 a 450mg, VO, a cada 6hs, associada a Primaquina, 15 a 30mg, VO, 1x/dia por 21 dias. Pentamidina: 7mg/kg/d, diludos em SG5%, infundidos em 2h, com monitorizao da glicemia no incio meio e final da infuso pelo risco de hipoglicemia, como o seu uso muito especfico e extremamente txico, o contato prvio com o especialista indicado.

Observaes:
- O uso concomitante de cido flico ou folnico no recomendado pelo maior risco de falha do tratamento. - Os riscos associados ao uso de Sulfametoxazol-trimetoprima so: - Alergia: devido dificuldade em realizar os tratamentos alternativos, tratamento da hipersensibilidade indicado - Mielotoxicidade: bastante comum e o tratamento o suporte, tratar a anemia com transfuso, plaquetopenia a depender se manifestaes hemorrgicas e neutropenia com GCSF, habitualmente na dose de 300g/d por via subcutnea. -Hipercalemia -Hipernatriria/poliria: reposio com SF -Gestantes devem receber o tratamento habitual com SMX-TMP, aps 20s devem ser monitorizadas para contraes.

Neurotoxoplasmose:
Causada pelo Toxoplasma gondii, ocorre em pacientes com imunodeficincia grave, com CD4+ menor do que 50cls/mm3, mas pacientes com CD4+ menor do que 200cl/mm3, esto em risco. uma encefalopatia focal, portanto suas manifestaes dependem da rea acometida, muitas vezes acompanhada de febre. Na evoluo podem ocorrer convulses, estupor e coma. Deve ser suspeitada em pacientes com AIDS que procurem ateno mdica com queixas de neurolgicas focais, principalmente se houver sinais de acometimento de mltiplos locais do SNC, mesmo que vagos, convulses, cefalia e febre. de fundamental importncia que o tratamento seja iniciado imediatamente, pois o risco de seqela proporcional ao tempo de evoluo. Tomografia computadorizada de crnio, na impossibilidade de ressonncia magntica, com contraste, deve ser realizada, geralmente mostrando mais de uma leso hipodensa, com captao anelar de contraste, com halo de edema. Comumente h leses em regio de ncleos da base, menos em transio crtico-subcortical. Tomografia de crnio normal no exclui o diagnstico, portanto, na suspeita, o tratamento deve ser institudo, mesmo que o exame resulte normal. So diagnsticos diferenciais: linfoma primrio de sistema nervoso central (geralmente leso nica), metstases cerebrais, neurotuberculose, abscessos bacterianos, neurocriptococose, reativao de Chagas e, raramente, LEMP.

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O achado de sorologia com IgG negativa no sangue torna o diagnstico menos provvel, mas no o exclui. O diagnstico especfico feito com PCR do LCR.

Profilaxia primria:
Deve ser instituda em pacientes com cls T CD4+ < 200cls/mm3, sem histria prvia de neurotoxoplasmose. Sulfametoxazol 800mg e Trimetoprima 160mg 1x/d

Tratamento:
Sulfadiazina 6 a 8g/d divididas em 3 a 4 doses, cada comprimido 500mg, Pirimetamina 200mg no primeiro dia e 50mg nos dias subseqentes, com cido folnico 15mg/d. O tempo de tratamento de, no mnimo 42d, entretanto, deve-se monitorar a evoluo radiolgica com CT, mas preferencialmente RNM, de crnio em duas semanas, para averiguar se houve reduo das leses, e em 42d, antes da suspenso do tratamento, pois havendo leses com sinal de atividade, o tratamento deve ser prolongado at que estes desapaream. Alternativas: Clindamicina 600mg VO/EV 6/6h no lugar da sulfadiazina, mantendo pirimetamina e cido folnico. Sulfametoxazol-trimetoprima, sendo trimetoprima 15mg/kg/d, dividos em 3 a 4 doses dirias. Lembrando que o uso concomitante de cidos flico ou folnico contra-indicado.

Profilaxia secundria:
Sulfadiazina 2g/d (1g 12/12h), pirimetamina 50mg/d e cido folnico 15mg/d, at contagem de cls T CD4+ > 200cls/mm3 por 6m Alternativa: Clindamicina 300mg 6/6h, pirimetamina 50mg/d e cido folnico 15mg/d, at contagem de cls T CD4+ > 200cls/mm3 por 6m

Observaes:
- muito comum que ocorra farmacodermia por sulfadiazina, que pode ser grave, inclusive com Sd. de Stevens Johnson, sendo importante a identificao precoce do problema e feita a troca da sulfadiazina por clindamicina, muito pouco alergnica. - Frequentemente ocorre leucopenia com o uso da sulfadiazina em combinao com pirimetamina, devendo ser contornada tanto quanto possvel, sem mudar o esquema teraputico. Para isso pode ser aumentada a dose de cido folnico para 50 at 100mg/d EV e usada a filgrastima em doses de 300g/d at recuperao dos neutrfilos, preferencialmente acima de 1000cls/mm3. Como alternativa, deve ser feita a troca da sulfadiazina para clindamicina. - A HAART deve ser iniciada o quanto antes, pois j est indicada pela doena definidora de Aids. Entretanto, o ideal o incio aps coleta de contagem de clulas T CD4+ e carga viral prvias ao seu incio.

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- Gestantes devem receber o mesmo tratamento que os outros adultos, apesar de a pirimetamina estar associada a defeitos congnitos em outros animais, o risco da transmisso, mesmo na reativao em mes muito imunossuprimidas supera o risco.

Doena disseminada por complexo Mycobacterium avium

A doena disseminada causada pelo complexo Mycobacterium avium ocorre em pacientes com imunodeficincia grave, com CD4+ menor do que 50cls/mm3, com risco aumentado naquelas com carga viral >100 000cpias/ml e infeces oportunistas prvias. uma doena multissistmica e os sintomas so de incio subagudo: febre, emagrecimento, sudorese noturna, diarria e dor abdominal. Habitualmente v-se sinais de acometimento medular, com citopenias que podem ser graves. Podem ocorrer adenomegalias, hepato e esplenomegalias, abscessos, pericardite, infeco de SNC. Pode ocorrer IRIS (Sd. Inflamatria de Reconstituio imune), sendo caracterizada por exacerbao dos sintomas aps incio da HAART e aumento da contagem de clulas T CD4+, que deve ser tratada com corticosterides, como prednisona 20 a 40 mg/d. O diagnstico feito por cultura de micobactria que pode ser feita a partir de sangue, fezes, aspirado de medula ssea, LCR, secreo do abscesso...

Tratamento:
Claritromicina 500mg VO 12/12h e Etambutol 1200mg VO 1x/d at contagem de clulas T CD4+ > 200cls/mm3, por 6m.

Observaes:
- A HAART fundamental nestes casos, pois a recuperao imunolgica o que realmente far com que a infeco seja controlada, portanto, assim que possvel, deve ser iniciada.

Criptococose:
A criptococose causada pelo fungo leveduriformeCryptococcusneoformans var neoformans, ocorre em pacientes com contagem de cls T CD4+ <50cls/mm 3. No paciente imunossuprimido costuma ser disseminada, cursando comumente com pancitopenia pelo acometimento medular, com leses dermatolgicas papulosas, hepatoesplenomegalia febril e uma das causas de FOI em Aids. No contexto dos cuidados intensivos, a meningoencefalitecriptoccica a manifestao de maior relevncia. Caracteriza-se por evoluo subaguda de febre, sndrome de hipertenso intracraniana e pode haver rigidez de nuca. mandatria a realizao de CT de crnio antes da puno lombar diagnstica, pois em caso de to grave imunossupresso, as causas possveis tanto de encefalopatia focal quanto difusa so muitas, incluindo processos expansivos com efeito de massa com risco de herniao. No havendo contra-indicao ao procedimento, deve-se proceder com puno lombar com manometria (obrigatria). O valor de presso de abertura fundamental para deciso teraputica, devendo ser medido em todas as punes.

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Tratamento mecnico:
1 puno: se maior ou igual 200mmH2O, deve ser realizada a coleta de cerca de 5ml de LCR e medida novamente, idealmente, a cada puno, a presso deve diminuir em 50%, com um mnimo de 100mmHg. Neste caso, a puno de alvio (parte do tratamento) deve ser repetida diariamente, retirando-se o volume necessrio para o alvio da hipertenso, at que em 2 dias consecutivos esteja menor que 200mmH2O, sendo, ento, repetida em uma semana, se novamente menor que 200mmH2O, no sero mais indicadas ara alvio a menos que os sintomas remitam. Caso no haja normalizao da presso intracraniana nos primeiro 10 dias de tratamento, deve ser discutida com a equipe de neurocirurgia a realizao de derivao lombo-peritoneal.

Tratamento farmacolgico:
Anfotericina B deoxicolato: 0,7mg/kg/d, sendo, no mximo, 50mg, diludos em 500ml de SG5%, que devem ser infundidos em 6h. Cuidados com a prescrio de Anfotericina B deoxicolato: Soluo ps-infuso (manejo dos distrbios causados pela Anfotericina) SF, no mnimo, 500ml e, ao menos, KCl 19,1% 10ml. de fundamental importncia que o paciente esteja bem hidratado. Aps a normalizao da presso intracraniana e/ou de 14d de tratamento com anfotericina, fluconazol 400-800mg/d deve ser prescrito. O tempo total de tratamento de, no mnimo 6 semanas, entretanto, depende do critrio de cura que cultura de LCR negativa.

Profilaxia secundria:
Fluconazol 200-400mg/d at contagem de cls T CD4+ > 200cls/mm3 por 6m.

Observaes:
- Efeitos adversos da Anfotericina B deoxicolato: - Insuficincia renal, por isso a importncia da hidratao. Tolera-se incremento da creatinina srica at 2mg/dl. - Hipocalemia, por isso a reposio profiltica de K. - Anemia por diminuio da transcrio do gene da EPO - O tratamento em pacientes gestantes o mesmo. - Pode ocorrer IRIS, momento em que h grande queda da replicao viral e incremento da contagem de clulas T CD4+, e ao exame do LCR, no h criptococo vivel e sintomas geralmente bastante floridos. O tratamento com Prednisona, 40mg, ajustvel resposta individual. - O prognstico tanto pior quanto menos inflamado o LCR e maior a presso de abertura.

Histoplasmose
A histoplasmose causada pelo fungo dimrficoHistoplasmacapsulatum var capsulatum. A forma localizada pulmonar costuma ocorrer em pacientes com contagem de cls T CD4+ > 300cls/mm3 e a forma disseminada em pacientes com contagem de cls T CD4+ < 150cls/mm3. As manifesaes clnicas da histoplasmose pulmonar so tosse, dor torcica e febre. Na forma disseminada, quase qualquer manifestao pode ser encontrada: febre,

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emagrecimento, hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia, pancitopenia, sd. De choque sptico, acometimento de SNC, CIVD... A forma disseminada uma doena grave e potencialmente letal. O diagnstico ideal atravs do isolamento por cultura do fungo em escarro, sangue, medula ssea, material de bipsia de linfonodo, fgado. A visualizao em material histolgico ou citolgico tambm diagnstica.

Tratamento:
Formas graves: Anfotericina B deoxicolato 0,7-1mg/kg/d por, no mnimo, 3-10d, nas formas mais graves o tratamento com anfotericina pode ser extendido por at 6 semanas (vide recomendaes quanto ao uso de Anfotericina na seo sobre criptococose), seguida de Itraconazol 200mg VO 3 vezes ao dia nos primeiros 3 dias e 2 vezes ao dia por, pelo menos 12 semanas, at 1 ano. Formas leves: Itraconazol 200mg VO 3 vezes ao dia nos primeiros 3 dias e 2 vezes ao dia por, pelo menos 12 semanas. O contato com o especialista indicado.

Doena citomeglica:
A reativao da infeco citomeglica ocorre em pessoas com imunossupresso avanada, com CD4+ menor do que 50cls/mm3, so fatores de maior risco infeco por MAC e a carga viral > 100.000 copias/ml. As apresentaes clnicas so dependentes da localizao anatmica: esfago, clon, retina, SNC. No contexto de cuidados intensivos, SNC e TGI so as localizaes principais. Os sintomas da esofagite: febre, odinofagia, nusea, dor epigstrica e desconforto retroesternal; os sintomas de SNC so: demncia, ventriculoencefalite (podendo haver sinais focais, como paralisia de pares cranianos e nistagmo, com evoluo rpida para a morte) e polirradiculomielopatia ascendente (Sd. Guillain-Barr-like, com reteno urinria e paraparesia, com evoluo subaguda para paralisia flcida). O LCR inespecfico, geralmente com pleocitoselinfoctica, glicorraquia normal a baixa, proteinorraquia normal a alta. Os achados de neuroimagem de realce peri-ventricular indicam ventriculoencefalite. O diagnstico feito por achado de incluses citomeglicas em biopsia, indiretamente por antigenemia e/ou PCR do sangue ou do LCR.

Tratamento:
No caso de acometimento de SNC o pronto incio fundamental. Ganciclovir 5mg/kg/ds diludos em SG5% 500ml 12/12h por 21-28d

Profilaxia secundria:
Ganciclovir 5mg/kg/d, at contagem de cls CD4+ maior do que 200cls/mm3, por 6m.

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Observaes:
- O ganciclovir mielotxico, com predomnio leucocitrio, portanto o controle amide necessrio e o tratamento com filgrastima pode ser necessrio - Ateno para ajuste de dose para funo renal e nefrotoxicidade. - Durante a gestao o tratamento de escolha o ganciclovir, mas em casos leves de TGI, devese pedir a opinio do especialista. Quando usado, deve ser monitorada a movimentao fetal a partir da 20 semana e US obsttrico deve ser realizado, para avaliar hidropsia fetal, com sinal de anemia grave.

Candidase oroesofgica:
Candidase orofarngea ou esofgica so marcadores de imunossupresso, e, notoriamente, mais comuns com contagem de cls com CD4+ menor do que 200cls/mm3. Com o incio da HAART, ficaram muito menos prevalentes. O diagnstico feito atravs de oroscopia ou endoscopia, a depender da localizao, com a visualizao de enantema e grumos esbranquiados/acinzentados que lembram leite coalhado.

Tratamento:
Fluconazol 150 mg VO 14d, caso seja factvel, do contrrio podem ser usados 200mg por via endovenosa. Nistatina10ml bochechar e engolir 3 vezes ao dia

Observaes:
O tratamento em gestantes o mesmo

Tuberculose
A tuberculose, no Brasil, uma doena endmica, com alta prevalncia na populao geral, no se restringindo aos pacientes infectados pelo HIV, nem aos imunossuprimidos entre estes. uma doena definidora de AIDS e que piora o prognstico da mesma. Pode apresentar-se de diversas formas, como a clssica forma pulmonar, gangionar, disseminada, SNC: tuberculomas ou meningite, pleural, ocular, renal, testicular... O diagnstico preciso fundamental e indicado pelo Ministrio da Sade. A pesquisa de BAAR em material que no urina sugere e permite o incio de tratamento, mas culturas para identificao de espcie e, no caso de paciente infectado pelo HIV, teste de sensibilidade deve ser solicitado. O achado histolgico de granuloma, com necrose caseosa ou no, com visualizao de BAAR sugere, mas no confirma. Para efeitos epidemiolgicos o achado de BAAR suficiente, entretanto, no paciente imunossuprimido, a possibilidade se infeco por outras micobactrias, e o fato de o tratamento ser diferente, a identificao da espcie de fundamental importncia.

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Tratamento:
O tratamento abaixo refere-se a todos os casos de TB pulmonar ou extra-pulmonar exceo dos casos em que h acometimento de SNC. Nos casos de acometimento de serosa, o uso de prednisona 40mg nas primeiras 4 semanas.

Orientaes para tratamento de pacientes com acometimento de SNC:

Na meningoecnefalite tuberculosa, deve ser associada Prednisona 1-2mg/kg/d por quatro semanas, ou dexametasona 0,3-0,4mg/kg/d, por 4-8s, com desmame subseqente nos casos mais graves.

Observaes:
- Rifampicina no pode ser usada concomitantemente com inibidores da protease. - Aps o incio do tratamento, o controle de toxicidade aos medicamentos deve ser feito a cada 3-7d com coleta de transaminases e bilirrubina. Havendo aumento de ALT maior que 5 vezes o limite superior da normalidade e/ou ictercia, o esquema deve ser suspenso, sendo reintroduzido aps ALT menor que 2 vezes o limite superior da normalidade, na seguinte ordem: rifampicina, com ou sem etambutol, 3 a 7, solicitar exames, caso no haja aumento, iniciar isoniazida, se continuar sem incremento de ALT, reiniciar pirazinamida. Caso haja intolerncia, consultar o especialista. - Aps 2 semanas de tratamento, principalmente em pacientes com contagem de cls T CD4+, baixa e carga viral alta e, quando da introduo concomitante da HAART, pode ocorrer a IRIS e haver piora dos sintomas. O tratamento com Prednisona, inicialmente, 40mg/d, aps, reavaliar com especialista.

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PROTOCOLO DE NEUTROPENIA FEBRIL

1. Conceito: Temperatura axilar de 38,3C e estado febril por pelo menos uma hora, associado a contagem de neutrfilos menor que 500 ou menor que 1000 com previso de queda para menos de 500 em 24 a 48 horas. 2. Avaliao inicial: Exame fsico: com ateno para stios menos provveis como pele, couro cabeludo, unhas Laboratrio: Duas hemoculturas perifricas de stios diferentes, se paciente com cateter colher uma amostra do cateter e identificar. Avaliao bioqumica completa:U, CR NA, K, AST, ALT, FALC, GGT, TPAP, TTPA, BI, LDH, URI Outras culturas: CRD e Rotgram do escarro, urocultura, coprocultura (se diarria), outros stios se sinal de infeco. Biopsia de pele se leso recente, para ser mandada para pesquisa (ROTGRAM) e cultura de bactrias (CRD), Micobactrias (PMICODIAG e CMICODIAG) e fungos (PFUNGO e CFUNGO) Risco de Infeco associada a Cateter: Suspeita de infeco do cateter: infeco na insero do cateter ou no caso de portocath infeco de tnel. Colonizao prvia por Staphylococcus aureus resistente a oxacilina Laboratrio com cultura para Gram positivo em identificao 3. Identificao de pacientes de baixo risco: Os pacientes sero identificados como baixo risco se preencherem todos os critrios abaixo: Pacientes em quimioterapia ambulatorial Hemodinamicamente estvel Durao da neutropenia esperada de menos de 7 dias RX de trax normal ou sem sinais de infeco recente Funo renal e heptica normal Recuperao da medula rpida Ausncia de alterao mental

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Neoplasia em remisso Possibilidade de reavaliao em 24 horas Facilidade de acesso ao servio de sade

4. Tratamento inicial:

5. Reavaliao aps 48-72 horas:

Avaliao aps 48-72hs

Afebril

Febre persistente

Sem agente identificado

Com agente identificado

Reavaliao

Baixo risco Estvel clinicamente

Alto risco NEU<100 Mucosite Instvel

Ajustar a terapia

Melhora clnica estvel

Progresso da doena

Se febril por 5-7 dias e resoluo da neutropenia no esperada a curto prazo

Mudar para Ciprofloxacina + Amoxacilina/ Clavulanato

Continuar antibitico

Manter antibitico

Adicionar Vancomicina e/ou Adicionar Imipenem

Adicionar antifngico

Alta

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6. Durao da terapia
Durao da terapia

Afebril por 3-5 dias

Febre persistente

Neutrfilo <500 por 7 dias

neutrfilo >500 por 2 dias

neutrfilo >500

neutrfilo <500

baixo risco Estvel clinicamente

Alto risco Neu<100 mucosite instvel

Parar com 48hs afebril e NEU>500

Parar 4-5 dias aps NEU>500 e estabilidade clnica

Continuar por 2 semanas

Parar com 5-7dias afebril

Manter antibitico

Triar foco infeccioso

Reavaliar

Parar se no houver sinais de infeco e estabilidade clnica

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SEPSE
A Sepse uma doena grave e prevalente, que, se diagnosticada a tempo, pode ser tratada, com sucesso. Para isso, siga os passos abaixo: 1) Paciente com suspeita ou diagnstico de infeco? ( ) Sim ( ) No excluda Pneumonia/Empiema pleural Pele/Partes moles Infec. ovular Infec. Urinria Meningite Infec. steo-articular Infec. Intra-abdominal Infec. Ferida operatria Infec. Tubo-ovariana

Infec. corrente sangunea associada a cateter Outra______________________________ 2) Paciente apresenta pelo menos 2 das alteraes abaixo:
Temperatura > 38,0C ou < 36C Freq. Cardaca > 90 bpm Freq. Respiratria > 20ipmou PaCO2< 32mmHg Leuccitos> 12.000 ou<4.000 ou>10% de formas imaturas

SEPSE
3) Solicitar: - gasometria arterial completa GASOLAC, Globais, U, Cr, AST, ALT, BI, TTPATPAP, Na, K - HEMO, HEMO (2 amostras) - URI/URO, CRD a depender do foco suspeito - RX de trax - CT de crnio se suspeita de meningite, puncionar LCR, se possvel, e isolamento por gotculas 4) Iniciar ressuscitao volmica, 30 ml/kg de cristaloide, infuso rpida,e antibioticoterapia em at 1 hora do atendimento inicial: Neutropenia febril: Cefepime 2g EV 8/8h
Pneumonia bacteriana: Comunitria: Amoxicilina/Clavulanato 1g EV 8/8h e Azitromicina 500mg EV 1x/d, Maior que 5 dias de internao,com procedimentos invasivos: Cefepime 2g EV 12/12h Pielonefrite: Ciprofloxacina 400mg EV 12/12h Ceftriaxona 2g EV 1x/d, se for gestante Meningite purulenta: Ceftriaxona 2g EV 12/12h, precauo por gotculas Infeco ginecolgica ascendente: Ampicilina 2g 6/6h +Metronidazol 500mg 8/8h

+Gentamicina 5mg/kg/d, ou Ampicilina/Sulbactam 3g EV 6/6h, se insuficincia renal Infeco grave intra-abdominal: Ampicilina 2g 6/6h + Metronidazol 500mg 8/8h + Gentamicina 5mg/kg, ou Ampicilina/Sulbactam 3g EV 6/6h, se insuficincia renal

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Se foco inicial de infeco em cateter de longa permanncia: Oxacilina 2g 4/4h com Amicacina

15mg/kg/d, se Ins. Renal Cefepime 2g EV 12/12h 5) H sinais de disfuno orgnica? Hipotenso arterial?
PAS < 90 ou PAM <65mmHg Queda de PA >40mmHg Creatinina > 2 mg/dL ou diurese< 0,5ml/kg/hora Rebaixamento do nvel de conscincia Bilirrubina > 2mg/dL Lactato> 1,5x valor referncia Coagulopatia (RNI > 1,5 ou TTPa> 60s) Plaquetas < 100.000 Infiltrado pulmonar bilateral com PaO2/FiO2< 300 Infiltrado pulmonar bilateral com recente ou aumentada necessidade de oxignio para manter SpO2> 90

SEPSE GRAVE OU CHOQUE SPTICO

Em caso de sepse, entre em contato com a UTI Adulto do CAISM, para orientaes, e, se indicado, seguimento do caso.

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Vigilncia Epidemiolgica
A fim de melhorar o cuidado dos pacientes atendidos nessa instituio e, tambm da comunidade, necessrio que as doenas de notificao compulsria (DNC), sejam, de fato, notificadas. Dessa forma, deve-se entrar em contato com a Vigilncia Epidemiolgica CCIH, sempre que se deparar com um dos agravos abaixo relacionados:

Vigilncia Epidemiolgica

DOENAS E AGRAVOS DE NOTIFICAO COMPULSRIA EM CAMPINAS

24 horas notificao imediata (*) Clique aqui para notificar via Internet

Agravos Inusitados (*) Acidentes Animais Peonhentos Acidentes Do Trabalho(*) Botulismo (*) Carbnculo ou Antraz (*) Doenas Profissionais e do Trabalho Cncer

Hepatites B e C Hipertemia Maligna (*) Infeco pelo HIV em gestantes e crianas expostas ao risco de transmisso vertical Intoxicao por Agrotxicos Leishmaniose Tegumentar Americana Leishmaniose Visceral (*) Leptospirose (*)

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Coqueluche (*) Clera (*) Dengue (*) Desnutrio Infantil Moderada ou Grave Difteria (*) Doena de Chagas (casos agudos) (*) Doena Meningoccica (*) Doenas invasivas por Haemophilus (*) Encefalite por Arbovrus Esquistossomose Evento Adverso Ps-Imunizao (*) Febre Amarela (*) Febre Maculosa (*) Febre Purprica do Brasil (*) Febre Tifide (*) Febre do Nilo Ocidental (*) Gestao com Sfilis Hansenase Hantaviroses (*)

Malria Meningites Paralisia Flcida Aguda (*) Poliomielite (*) Peste (*) Raiva Humana (*) Rubola (*) Sarampo (*) Sndrome Rubola Congnita (*) Sndrome Respiratria Aguda Grave (*) Sfilis Congnita Sfilis adquirida SIDA/AIDS Surtos(*) Tularemia (*) Ttano Acidental e Neonatal Tracoma Tuberculose Varola (*) Violncias

Secretaria Municipal de Sade de Campinas Coordenadoria de Vigilncia e Sade Ambiental Fone: 2116-0187 / 2116-0233 Fone/Fax: 2116-0186 Planto: 7802-6900

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Vigilncias Regionais de Sade VISA Norte: 3212-5979 / 3242-5870 VISA Sul: 3273-5055 / 3273-5999 VISA Leste: 3212-2755 VISA Sudoeste: 3268-6233 / 3267-7192 VISA Noroeste: 3268-6255 / 3268-6244

(*) DOENAS DE NOTIFICAO IMEDIATA, QUE LEVAM A AES DE SADE COLETIVA, DEVENDO SER INFORMADAS SUPERVISO DE ENFERMAGEM, QUANDO A CCIH NO ESTIVER DISPONVEL

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BibliografiaRecomendada

1. Dennis L. Stevens, Alan L. Bisno, Henry F. Chambers, E. Dale Everett, Patchen Dellinger, Ellie J. C. Goldstein, Sherwood L. Gorbach, Jan V. Hirschmann, Edward L. Kaplan, Jose G. Montoya, and James C. Wade. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections. Clinical Infectious Diseases 2005;41:1373-1406 2.Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH, CIC; Michele L. Pearson, MD; Leah Christine Silver, BS; William R. Jarvis, MD. GUIDELINE FOR PREVENTION OF SURGICAL SITE INFECTION, 1999. Infect Control HospEpidemiol 1999; 20(4):247-278 3. Wong E. S. Surgical Site Infections. In: Mayhall C. G. Hospital Epidemiology and Infection Control 3 Ed. Philadelphia: Lippincott Williams 2004: 287-310 4.Donald E. Fry, MD. Surgical Site Infection: Pathogenesis and Prevention. Clinical Update, Medscape disponvel em http://www.medscape.com/viewprogram/2220 5. Upperman J S, Sheridan R L, Marshall J. Pediatric surgical site and soft tissue infections. PediatrCritCareMed 2005; 6(3S):S36-41 6. APECIH, Preveno de Infeco do Stio Cirrgico 2009; 1-67 7. APECIH, Precaues e Isolamentos, 2012 8. MINISTRIO DA SADE, GUIA DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA, 2010 9. Bratzler DW, Dellinger P, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al. ASHP Report Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm., 2013;70:195-283.Disponvelem: http://www.ashp.org/DocLibrary/BestPractices/TGSurgery.aspx 10. National Institute for Health and Clinical Excellence. Surgical site infection: prevention and treatment of surgical site infection. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health, 2008.Disponvelem: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG74NICEGuideline.pdf 11. Townsend S, Dellinger RP, Levy MM, Ramsay G. Implementing the surviving sepsis campaign. SurvivingSepsis, 2005. Disponvel em: http://www.svmc.com.ve/08_sepsis/pdfs/Manual_Implementacion_SSC.pdf

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