Polipi, Cancer Colorectal

17.5.
POLIPII I POLIPOZELE RECTOCOLONICE
DEFINIIE. CLASIFICARE. EPIDEVIIOLOGIE Definiie

Polipul este definit ca o leziune bine circumscris, care protruzioneaz n lumenul colonie, avnd ca substrat histologic proliferarea mucoasei colonice.
Cla ifi!a"e
a) Tumori benigne epiteliale (adenoame, polipi adevrai, polipi neoplastici) b) adenom tubular proliferare de tip benign a epiteliului glandular c) adenom vilos proliferare de tip benign a epiteliului de nveli! d) adenom tubulo vilos proliferare de tip benign a ambelor epitelii e) "r caracter familial# polip unic polipi multipli polipoza difuz sau segmentar f) $u caracter familial (polipoza adenomatoas)# polipoza adenomatoas familial sindromul %ardner sindromul Turcot sindromul &ldfield g) 'amartoame proliferare anarhic !i concomitent, dar de intensitate inegal, a tuturor
structurilor din peretele colonie (epiteliale, musculare, vasculare, nervoase).
h) "r caracter familial# hamartom unic hamartoame multiple hamartomatoza difuz (polipoza (uvenil difuz) i) $u caracter familial# hamartomatoza difuz familial sindromul Peutz )eghers sindromul $ron*hite $anada sindromul $o+den j)
Tumori benigne neepiteliale proliferare de tip benign a unuia din tipurile celulare din structura peretelui colonie e,clusiv celulele epiteliale# lipom, leiomiom, fibrom, neurinom, neurofibrom, hemangiorn, sch+anom, polip limfoid.
k) "ormaiuni polipoidale netumorale leziuni cu aspect macroscopic polipoid fr caracter

proliferativ# polip mucos, polip hiperplastic, pseudopolipii inflamatori, pneumatoza chistic-
- Manual de Chirurgie -
intestinal.
- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran -
.pidemiologie
Polipii rectocolonici sunt frecvent ntlnii n .uropa !i /merica de 0ord afectnd apro,imativ 123 dintre persoanele n vrst de peste 42 de ani, prevalena crescnd cu apro,imativ 523 pe decad de vrst. 6a(oritatea cancerelor colorectale (peste 743) iau na!tere din polipi neoplastici (adenoame colorectale) de unde reiese !i importana cunoa!terii acestui tip de patologie benign cu potenial de malignizare.
/denomul solitar
8e poate prezenta sub form de# adenom tubular, adenom vilos, adenom tubulo-vilos. Prevalena adenoamelor colorectale n studii endoscopice variaz ntre 94 !i :23. Tipul histologic de adenom este determinat de comportamentul esutului mezenchimal (con(unctiv !i vascular) de susinere. /stfel n adenomul tubular proliferarea acestuia este minim, iar invaginrile epiteliale se dezvolt mpotriva unei rezistene crescute ce limiteaz dimensiunile polipului. ;n polipul vilos proliferarea mezenchimal o acompaniaz pe cea epitelial permind proiecii lungi ale elementelor glandulare !i dimensiuni mari ale polipului. 6a(oritatea adenoamelor colorectale nu progreseaz rmnnd la dimensiuni mici, infracentimetrice (adenoame precoce)< altele prezint mutaii genetice succesive ce determin apariia la nivel morfologic a adenoamelor avansate (dimensiuni mari, tip de cre!tere vilos, displazie epitelial sever). ;n raport cu dimensiunea adenoamele pot fi# mici (infracentimetrice), intermediare (5 9 cm), mari (peste 9 cm). =imensiunile adenoamelor sunt mai mari la# vrstnici, n colonul distal, n ariile geografice cu inciden crescut a adenoamelor>carcinoamelor colorectale. n ceea ce prive!te distribuia topografic a adenoamelor, localizarea distal este mai frecvent la tineri n timp ce la persoanele peste ?2 de ani distribuia pro,imal predomin (importan pentru modalitile de screening). .lementul definitoriu al adenoamelor este displazia epitelial, adenoamele fiind prin definiie leziuni displazice. =isplazia epitelial poate fi gradat n# blnd (@2 A?3 din cazuri), moderat (5A 92 3 din cazuri) !i sever (4 523 din cazuri). =isplazia sever se caracterizeaz prin anomalii citologice similare celor ntlnite n adenocarcinom dar localizate strict la nivel epitelial fr penetrarea membranei bazale< invazia acesteia din urm !i e,tensia n corion fr interesarea muscularei mucoasei caracterizeaz carcinomul intramucosal sau microinvaziv. Potenialul malign al adenoamelor colorectale se coreleaz pozitiv cu vrsta pacientului, mrimea polipului, proporia componentei viloase !i gradul displaziei. A#en$%&l '&(&la" .ste forma cea mai frecvent ntlnit n rectocolon (A2 A43 din cazuri). /denomul tubular tipic este ro!u nchis, pediculat, cu un cap sferic !i suprafa neted fin granular sau polilobat, cu dimensiuni n (ur de 5 cm. Poate rmne fi,at cu baza la mucoasa colic (polip sesil) (fig.l), sau se poate mobiliza pe mucoasa colic, putnd avea un pedicul cu dimensiuni ce variaz ntre civa milimetri !i civa centimetri (cel mai frecvent) (fig.9). =ac polipul se malignizeaz precoce, procesul infiltrativ l fi,eaz la muscularis mucosae sau>!i la celelalte straturi ale peretelui colic, ceea ce mpiedic dezvoltarea pediculului. =e aceea, pediculul lung sugereaz n general benignitatea, iar polipul sesil implic suspiciunea de malignitate (aceast particularitate este orientativ, decisiv fiind e,amenul histoptologic). B
- Manual de Chirurgie A#en$%&l )il$ 8e prezint ca o mas protuziv cu diametru ce variaz ntre 5 cm !i 52 cm sau mai mult, cu suprafa neregulat (conopidiform), consisten moale, catifelat, e,plicabil prin structura acestui polip format dintr un conglomerat de viloziti. Polipul vilos spre deosebire de cel tubular este rareori pediculat !i mai frecvent sesil, baza de implantare avnd dimensiuni variabile (uneori att de mare, nct acoper pe distan de civa centrimetri ntreaga circumferin a mucoasei colice sau rectale) (fig 1). Caza de implantare nu este precis delimitat de mucoasa adiacent, ceea ce e,plic frecvena recidivei dup rezecia bazei cu mucoas aparent normal. Polipii vilo!i sunt n general unici, mai mari, apar la vrste mai naintate (peste ?2 de ani) fiind mai frecvent localizai distal< incidena malignizrii este mai mare, iar carcinomul dezvoltat pe polipul vilos este de obicei nedifereniat !i cu potenial de metastazare mai mare. $arcinomul focal intramucos este ntlnit la 12 423 dintre adenoamele viloase. A#en$%&l *la' +,fla' a#en$%a-. Deprezint o variant morfologic particular de adenom colorectal (A,4 553 din totalul adenoamelor colorectale). 8e prezint ca leziuni non polipoide, plate sau u!or deprimate central, definte printr un raport ntre nlime !i suprafa de cel mult 5#9< au dimensiuni de regul infracentimetrice !i se asociaz cu inciden crescut a displaziei severe. EFnch a descris sindromul adenoamelor plate, considerat o form atenuat a polipozei adenomatoase familial
Polipii colonici multipli

94 423 dintre pacieni prezint adenoame multiple (ntre 9 !i 42). 'istopatologic n ma(oritatea cazurilor polipii multipli sunt reprezentai de adenoame tubulare< polipii tubulovilo!i !i mai ales polipii vilo!i au rar tendina la multiplicitate. 0umrul polipilor este variabil !i nu dep!e!te 522, cifr care dac este dep!it, clasific bolnavul n entitatea polipozei rectocolonice difuze. & alt caracteristic a polipilor multipli este prezena de arii ntinse de mucoas colonic cu aspect normal ntre leziuni. $ifra 522 stabilit ca grani anatomoclinic ntre polipoza difuz !i polipii multipli este de obicei rar atins. 6ai puin de 53 din bolnavii cu polipi multipli au mai mult de 5 2 9 2 adenoame la nivelul cadrului colic (fig.:). /stfel, se remarc e,istena unui hiatus nosologic ntre grupul obi!nuit al bolnavilor cu polipi multipli (cuprinznd cazurile cu mai puin de 92 de tumori>pacient) !i respectiv, grupul bolnavilor cu polipoz rectocolic difuz la care numrul leziunilor dep!e!te 522, iar zonele de mucoas sntoas sunt practic absente. P$li*$/a "e!'$!$l$ni!0 #if&/0 +PRCD. se caracterizeaz prin polipi de diverse mrimi, de la polipii mari !i pediculai pn la nodulii mici sesili care pot fi att de mici nct nu *$' fi distin!i macroscopic de pliurile normale ale mucoasei colonice. .,amenul histopatologic demonstreaz e,istena polipilor adenomatosi n diverse stadii de dezvoltare. 0umrul polipilor este imens pn la cteva mii, iar n zonele respective practic nu se mai disfmge mucoasa colonic normal (fig.4)
- Manual de Chirurgie $hiar n zonele cu mucoas aparent normal, dac e,ist astfel de zone, mucoasa are modificri microscopice !i hiperplazie glandular cu vie activitate mitotic. Teoretic, polipoza rectocolonic difuz cuprinde n egal msur rectul !i colonul n ntregime< n realitate ea poate avea !i caracter segmentar cu predominen pe rect !i sigmoid, restul colonului fiind ndemn n perioada e,amenului sau a interveniei chirurgicale. /cest lucru nu e,clude dezvoltarea ulterioar a polipilor !i pe restul colonului. $hiar n cazul polipozei segmentare colonice, rectul prezint totu!i polipi mici, ceea ce concord cu ipote za, rectul este primul segment afectat !i c polipoza evolueaz ascendent. =e asemenea, n polipozele difuze cu e,tensie limitat la rect !i colonul stng, este posibil ca n colonul drept s se gseasc uneori polipi mici, prin endoscopic sau pe piesele de colectomie total. Polipoza difuz adenomatoas constituie fondul anatomopatologic al polipozei familiale, condiie n care interesarea rectului este considerat obligatorie pentru afirmarea caracterului familial. 1ANIFEST2RI CLINICE 6a(oritatea polipilor rectocolonici sunt asimptomatici. 8imptomatologia polipilor, atunci cnd este prezent, nu este specific, motiv pentru care investigaiile paraclinice au o importan covr!itoare n diagnostic. =e multe ori polipii rectocolonici sunt identificai n cadrul screeningului persoanelor asimptomatice pentru detecia cancerului colo rectal. 8imptomele cele mai frecvent ntlnite n cazul polipilor rectocolonici sunt# hemoragiile digestive inferioare (oculte sau manifeste ::3 din cazuri), tulburrile de tranzit (diaree sau constipaie, scaune gleroase sau mucoase) !i durerile abdominale.
Polipii solitari
/u o simptomatologie dependent de forma anatomo patologic, mrime !i localizare. a) Adenomul tubular, varietatea cea mai frecvent, poate fi ntlnit pe ntreg rectocolonul, dar este localizat preferenial la nivelul rectului !i sigmoidului. Polipii sub 5 cm au rar simptomatologie .clinic (cel mult rectoragii intermitente). n polipii de dimensiuni mari, rectoragia este principalul semn clinic. 8ngele este ro!u, cu aspect de snge proaspt, urmeaz sau se amestec cu materiile fecale, avnd uneori aspect de striuri n scaun, alteori de picturi sau cheaguri. Gneori rectoragia nu este sesizat de bolnav, care se prezint la medic cu simptomatologia unei anemii secundare. Polipii mari pot da fenomene subocluzive intermitente sau ocluzive (dureri abdominale), prin obstrucia lumenului colic sau prin invaginaie< ultima evantualitate este mai frecvent la copii. &cazional, polipul poate prolaba prin anus, sau se constat eliminare de fragmente de polip prin scaun. l) Adenomul vilos i adenomul tubulo-vilos, cu component viloas important, au simptomatologie mai sugestiv pentru diagnostic. Polipul vilos este localizat mai frecvent la nivel rectal !i sigmoidian. /ceast localizare face ca polipii vilo!i s devin mai repede simptomatici !i s poat fi mai u!or diagnosticai prin tu!eul rectal !i rectosigmoidoscopie. 8ngerrile apar ca simptom unicBsau asociate diareelor apoase !i sunt mai frecvente fa de sngerrile polipului tubular, tumoarea fiind mai fragil !i mai frecvent malignizat. =e asemenea eliminarea de mucoziti clare prin anus este sugestiv pentru polipul vilos. .piteliul vilos prezint o secreie crescut de ap !i sodiu !i secreie e,cesiv de potasiu consecina fiind prezena diareei apoase asociat cu hiposodemie, hipopotasemie, hipocloremie, acidoz metabolic ceea ce constituie o caracteristic a polipilor vilo!i (n special cei de dimensiuni peste 1 : cm). /stfel se e,plic semnele generale de oboseal, astenie< cnd pierderile sunt mari, este posibil evoluia spre deshidratare !i dezechilibre hidroelectrolitice manifestate prin sindrom confuziv, adinamie total, ileus, tulburri cardiace. m) Polipii hamartomatoi au caractere clinice asemntoare celor adenotubulari< prolapsul rectal sau autoamputaia polipilor volumino!i pot avea drept consecin prezena rectoragiilor
sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran
hamartomato!i de tip (uvenil.
-la defecaie, situaie mai caracteristic polipilor
Polipii multipli
=in punct de vedere clinic, simptomatologia polipilor multipli nu se deosebe!te n general de a polipilor solitari adenomato!i sau, n rare cazuri, de a celor vilo!i. 8ngerarea este simptomul dominant !i rareori este prezent diareea.
Polipoza rectocolonic difuz

8indroamele de polipoz adenomatoas familial se caracterizeaz prin prezena polipilor rectocolonici multipli n asociere sau nu cu variate manifestri e,traintestinale. Polipoza adenomatoas familial reprezint o afeciune ereditar cu transmitere autozomal dominant caracterizat prin dezvoltarea progresiv a sute sau mii de polipi adenomato!i rectocolonici (n medie ntre 5222 4222). n absena tratamentului profilactic (rectocolectomia total) malignizarea este de 5223. Deprezint numai 2,4 53 din totalul cancerelor rectocolonice. Coala se datoreaz prezenei unor mutaii inactivatoare ereditare interesnd gena APC. n polipoza adenomatoas familial polipii pot fi sesili sau pediculai distribuii de a lungul ntregului colon, predominent pe colonul distal. 6rimea polipilor depinde de stadiul afeciunii (ma(oritatea au sub 52 mm), dimensiunile !i numrul polipilor crescnd n decursul istoriei naturale a afeciunii. 8e descriu dou tipuri macroscopice de polipoz familial# Hn covorH (mii de polipi de dimensiuni mici pe ntreaga suprafa colonic) forma atenuat (polipi mai puini, de dimensiuni mari !i variate). n polipoza familial polipii sunt de regul adenoame tubulare !i mai rar viloase sau mi,te. Irsta medie de apariie a polipilor coloniei este de 54J4 ani< vrsta medie de diagnostic a pacienilor simptomatici este de 14 ani (variind ntre : si @7 de ani) (Degistrul de Polipoz de la 8t. 6ar*Ks 'ospital din Eondra)< rareori apar nainte de 52 ani !i mai rar dup :2 ani. 8imptomatologia deci nu corespunde cu apariia polipozei care este mai precoce. 6a(oritatea pacienilor sunt asimptomatici pn la pubertate. n rile n care urmrirea pacienilor este riguroas rareori ace!tia prezint manifestri clinice (nceputul decadei a 1 a de via) nainte de efectuarea colectomiei profilactice. Ea debutul clinic, simptomatologia este puin zgomotoas# scaune diareice reduse ca numr !i mucoziti n scaune. Progresiv, apare diareea manifest cu caracter predominant mucos !i rectoragiile. .voluia clinic este uneori lent, alteori precipitat, cu slbire !i ca!e,ie progresiv n cteva luni. /gravarea simptomatologiei apare odat cu transformarea malign. $ele mai frecvente manifestri clinice n polipoza familial sunt reprezentate de#
rectoragii (@73), diaree (@23), dureri abdominale (:23).

=e menionat c, la momentul diagnosticului, ??3 din pacienii simptomatici prezint de(a malignizare (mai frecvent pe colonul distal)< malignizarea apare n (urul vrstei de :2:4 de ani (la 713o din cazuri pn la vrsta de 42 de ani), sperana medie de via a pacienilor netratai fiind de :9 de ani. n polipoza difuz, unele simptome pot fi determinate de prezena manifestrilor e,tracolonice gastrointestinale !i non gastrointestinale#
polipii gastrici# ntlnii n 12 5223 din cazuri< de. regul de dimensiuni mici, sesili, non
neoplastici< rareori au e,presie clinic (localizare fundic)< adenoamele apar la 43 din pacieni (localizare antral)
polipii duodenali (?2 723 din cazuri)< de regul adenoame mici, multiple fr e,presie
clinic 7
carcinoame periampulare (9 593 din cazuri) adenoame (e(unale (423) sau ileale (923)< rareori se malignizeaz hipertrofia congenital a epiteliului pigmentar retinian (?43) tumori desmoide abdominale (923) tumori maligne e,traintestinale (carcinom tiroidian, hepatoblastom, carcinom suprarenalian,
tumori maligne ale sistemului nervos central) ;n concluzie, n polipoza familial, pe lng simptomatologia proprie polipozei (fenotipul colonie), se adaug simptomatologia determinat de bolile asociate n cadrul sindromului respectiv de polipoz familial (fenotipul e,tracolonic). E3PLOR2RI PARACLINICE Polipii rectocolonici pot fi identificai prin endoscopie digestiv inferioar sau irigografie cu dublu contrast. &biectivele diagnosticului la bolnavul care sugereaz prin simptomatologie prezena unui polip sau a unei polipoze sunt multiple. Procesul de diagnostic trebuie s rezolve mai multe aspecte# diagnosticul de polip diagnosticul numrului de polipi diagnosticul formei histopatologice diagnosticul de benignitate sau de malignitate diagnosticul de boal familial
n) Decelarea sngelui n materiile fecale (testul fecal H'emocultH) este util dar nu specific, pentru
c are valoare de indicator al unei leziuni pe tubul digestiv dar nu n mod particular pentru polipi. .ste mai important pentru urmrirea unor bolnavi operai permind decelarea ct mai precoce a recidivei. Poate fi util ca metod de screening la persoanele cu risc. o) rigografia cu dublu contrast este mai puin eficient pentru e,plorarea rectului !i mai eficient pentru colon de la (onciunea rectosigmoidian (n ampula rectal substana de contrast neac tumorile mici). /re sensibilitate !i specificitate de A43 n diagnosticul adenoamelor colorectale. .,amenul irigografic este limitat de faptul c n general nu se pot diagnostica dect polipii peste 5 cm diametru. $hiar n prezena unui e,aminator e,perimentat rmn nc leziuni chiar cu diametru mai mare, care nu sunt depistate la clisma baritat. n ceea ce prive!te posibilitile de a face aprecieri asupra benignitii sau malignitii polipilor discuiile continu. n general putem afirma c leziuni vzute radiologie !i presupuse benigne sunt mai frecvent maligne. /cela!i lucru poate fi spus sub alt form# polipii maligni sunt mult mai api de a fi vzui radiologie dect cei benigni !i de obicei radiologul se n!eal considerndu i benigni. 0u lum n discuie cazul polipilor malignizai, care se comport radiologie ca ni!te cancere adevrate (defect de umplere cu spicul malign, semiton, ulceraii etc.). n aceste cazuri malignizarea evolueaz de mult timp, tumora comportndu se din punct de vedere radiologie ca un cancer veritabil. p) !ndoscopia digestiv" inferioar" #anuscopia, rectosigmoidoscopia, colonoscopia) este mult mai fidel n depistarea leziunilor. Deprezint metoda optim pentru diagnosticul de certitudine permind prelevarea de biopsii. .ste posibil diagnosticarea e,act a numrului de polipi, a localizrii lor ct !i a naturii lor, ca urmare a posibilitii de biopsiere endoscopic. Li acest e,amen poate avea limite ca urmare a imposibilitii endoscopistului de a controla ntreg cadrul colic, datorit unor situaii anatomice locale (cuduri accentuate la nivelul cadrului colic), sau necolaborrii pacientului (fapt surmontabil prin efectuarea colonoscopiei sub anestezie general i.v.). $olonoscopia are acuratee superioar irigografiei, vizualizeaz ntreg rectocolonul !i permite polipectomia terapeutic< sensibilitatea !i specificitatea metodei dep!esc 743 n condiiile unei rate a complicaiilor severe de 2,43
- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran (mai frecvent ntlnite n cazul asocierii manevrelor terapeutice). $aracteristicile macroscopice ale unui polip sunt reprezentate de# localizare, mrime, culoare, suprafaa mucoasei, form, prezena>absena pediculului, prezena de ulceraii sau sngerri. .,amenul histopatologic este necesar n cazul tuturor polipilor rectocolonici, natura polipului fiind esenial pentru conduita terapeutic. =e menionat c numai e,amenul histopatologic integral al polipului e,cizat endoscopic poate stabili diagnosticul !i conduita terapeutic< biopsiile fragmentare din polip pot fi uneori neconcludente eludnd zonele de displazie sever sau malignizare. RELAIA POLIP 4 CANCER +SECVENA ADENO14CARCINO1. 6a(oritatea carcinoamelor colo rectale iau na!tere din polipi neoplastici (adenoame pree,istente)< pe de alt parte numai o mic proporie din adenoamele colorectale se transform malign. "recvena !i durata secvenei adenom carcinom nu a fost clar definit. Delaia polip cancer a fost argumentat de a lungul timpului prin numeroase observaii epidemiologice, anatomopatologice, clinico terapeutice !i genetice. a) Argumente epidemiologice, anatomopatologice, clinioco-terapeutice i genetice$ concomitena polipilor cu adenocarcinomul (geografic, localizare, vrst de apariie) incidena crescut a cancerelor sincrone la bolnavii cu polipi (12 423 din pacienii cu adenoame colorectale prezint adenoame sau cancere sincrone) inciden a crescut a cancerului metacron !i a recidi"elor la bolna"ii opera i pentru leziuni mi#te $adenoame !i cancere) concomiten e polipi% cancer $fig& 6) M vrsta bolnavilor cu polipi !i cu cancer rectocolonic. 8tudiile statistice privind vrsta medie de apariie a polipilor !i a cancerului rectocolonic arat o diferen n sensul c polipii coloniei apar la o vrst medie cu 4 52 ani mai mic dect cancerul rectocolonic. /ceast diferen ar fi e,plicat prin timpul necesar unui polip de a se transforma n cancer. .,ist numeroase observaii de bolnavi cu polipi care dup un numr variabil de ani au dezvoltat adenocarcinom
'
polipectomia profilactic a sczut semnificativ incidena cancerului colorectal progresia de la adenom la carcinom colorectal are loc prin anomalii genetice succesive !i
cumulative interesnd oncogene !i gene de supresie tumoral, cele mai frecvente anomalii genetice ntlnite n carcinogeneza colorectal fiind reprezentate de# hipometilarea genelor, mutaii ale oncogenei N ras, deleii ale genelor /P$, p41 !i =$$. b) %actori care cresc riscul maligni&"rii adenomului. (ntruc)t frec"en a polipilor este mult mai mare dec)t cea a carcinomului rectocolonic* se pune problema indi"idualizrii unor condi ii generale !i locale* care cresc susceptibilitatea polipilor de a se maligniza& factori de ordin general care favorizeaz transformarea malign a polipilor#
anomalii privind imunitatea celular imediat (diminuarea sau chiar suprimarea potenialului
limfocitelor de a rspunde la stimuli alogeni)
modificarea coninutului fecal $cantitatea de colesterol !i acizi biliari mult mai mare dec)t la
popula ia martor* asupra crora ac ioneaz bacteriile anaerobe transform)ndu%le (n substan e cancerigene) factori anatomopatologici care se nsoesc de o inciden crescut a cancerizrii polipilor#
tipul histologic: polipii vilo!i au cel mai mare risc de malignizare (:23), urmai de polipii
tubulovilo!i (993)< polipii tubulari au riscul cel mai mic (5 43). Tipul histologic constituie un factor mai important pentru malignizare dect mrimea polipilor, la mrimi egale (5 cm diametru), polipii vilo!i avnd riscul cel mai mare de malignizare. n ceea ce prive!te polipii hamartomato!i se consider c nu au tendin la malignizare.
dimensiunile polipului. .ste recunoscut faptul c dimensiunile polipului constituie un factor

favorabil pentru transformarea carcinomatoas. Potenialul malign este mai mare la tumorile mari. /denoamele sub 5 cm au un procent de malignizare de 53, cele ntre 5 !i 9 cm de 523, iar peste 9 cm de 423O
prezena sau absena pediculului: se !tie ca polipii sesili sunt n special de tip vilos !i au risc
mare de malignizare, n timp ce polipii pediculai, care sunt de tip tubular au un risc mai mic
localizarea polipului: se pare c reprezint un factor de risc pentru malignizare. Polipii

malignizai sunt mai frecvent localizai la sigmoid !i colonul descendent
displazia epitelial: potenialul de transformare malign cre!te odat cu severitatea gradului

de displazie epitelial, indiferent de tipul histologic al tumorii.
multiplicitatea polipilor: reprezint un factor de risc crescut pentru malignizare.

6ultiplicitatea cea mai frecvent este de 1 : polipi, mai rar 52 92, !i mult mai rar pn la 522 de polipi, iar fonna histologic a polipilor este preponderent adenotubular. Data de malignizare n polipii multipli se apropie de cea din polipoza familial risc de malignizare 443 fiind mult mai mare dect n polipii solitari. Polipoza difuz este forma anatomoclinic n care procentul de malignizare este deosebit de mare practic n final toi bolnavii neoperai decedeaz prin cancer colorectal iar malignizarea poate fi plurifocal sincron. =in datele prezentate se deduce riscul mare de malignizare at(t pentru polipul solitar !i mai ales pentru polipii multipli !i polipoza difuz* practic acest lucru constituind indica ia major de tratament chirurgical (n polipii !i polipozele rectocolonice&
+,
- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran -TRATA1ENT5L POLIPILOR I POLIPOZEI RECTOCOLONICE
Tratamentul polipului solitar

ndica'ia terapeutic" este dictat de# prezena complicaiilor (anemie, pierderi hidroelectrolitice, complicaii mecanice) posibilitatea coe,istenei malignizrii posibilitatea evoluiei maligne ulterioare Prezena unui polip impune potipectomia, care se poate e,ecuta endoscopic sau chirurgical (laparoscopic sau deschis), n funcie de localizare !i form, polipectomia fiind deci !i metoda terapeutic !i metoda cea mai sigur de certificare a benignitii sau a malignitii. =ac polipul este pediculat sau cu baz mic de implantare atunci polipectomia endoscopic se poate realiza cu u!urin. Cenignitatea polipului nu implic nici o manevr terapeutic n plus. =e asemenea, malignizarea in situ confer polipectomiei caracter de tratament definitiv. =ep!irea muscularis mucosae implic intervenia chirurgical de e,erez a zonei colonice respective mpreun cu teritoriul limfatic eferent. Gneori polipectomia endoscopic nu este posibil datorit bazei mari de implantare a polipului !i atunci se impune intervenia chirurgical. =ac biopsia endoscopic atest benignitatea leziunii atunci polipectomia prin colotomie sau colectomia segmentar este suficient< dac biopsia endoscopic atest leziune cu zone de malignizare atunci leziunea va fi tratat ca un veritabil cancer (e,erez colic n limite de siguran oncologic cu limfadenectomie n teritoriul eferent). Polipii sub 4 mm rareori prezint displazie sever sau carcinom invaziv !i pot fi fulgurai endoscopic fr e,amen histopatologic. Polipii de dimensiuni mari trebuie e,cizai n totalitate. Decomandrile actuale pentru tratamentul polipilor maligni $adenom care con ine arii de - carcinom in"azi"). % / polipii maligni pediculai cu invazie malign a capului !i pediculului pot fi e,cizai prin polipectomie dac nu prezint carcinom slab difereniat !i dac piesa de rezecie nu conine celule maligne la mai puin de 9 mm de margini polipii maligni pediculai prezentnd factori de prognostic nefavorabil (prezena carcinomului slab difereniat, invazia vascular !i limfatic, prezena celulelor maligne la mai puin de 9 mm de marginile piesei de rezecie, invazia submucoasei peretelui intestinal) necesit intervenie chirurgical (colectomie oncologic) polipii maligni sesili necesit ntodeauna tratament chirurgical oncologic deoarece invazia submucoasei peretelui colonie este totdeauna prezent polipectomia endoscopic reprezint o metod curativ pentru adenoamele cu displazie sever (carcinom in situ) !i carcinomul microinvaziv polipii maligni tratai numai prin polipectomie necesit control colonoscopie cu biopsie la 1 luni !i 5 an.
Tratamentul polipozei multiple

=ou particulariti importante ar trebui menionate n cadrul polipozei multiple# diagnosticul ct mai corect al numrului de polipi prezena malignizrii Diagnosticul de maligni&are sau nu al polipilor este decisiv, el determinnd schimbarea indicaiei terapeutice, readaptarea tehnicii chirurgicale, ct !i prognosticul. 6alignizarea poate e,ista ntr un polip sau mai muli iar recunoa!terea ei cu certitudine presupune biopsie endoscopic pentru fiecare polip n parte. ;n mod obligatoriu pentru polipii care prin aspectul macroscopic sugereaz malignitate sunt necesare biopsii multiple. /cest lucru este mai u!or
++
- Manual de Chirurgie cnd numrul polipilor este redus, mai dificil de realizat cnd numrul lor este mai mare sau topografic sunt situai n zone mai greu abordabile colonoscopie. Palparea intraoperatorie a polipilor ofer date inferioare colonoscopiei. n condiiile polipozei multiple, cu ct numrul polipilor diagnosticai este mai mare cu att !ansa s mai fie !i alti polipi mai mici care au scpat e,plorrilor paraclinice este crescut. =ac polipi sunt u!or abordabili, au pediculi, nu sunt n numr foarte mare, atunci polipectomia endoscopic" urmat de e,amenul histopatologic al fiecrui polip e,tirpat este soluia optim, decizia final fiind luat n funcie de rezultatul histopatologic (malignizat sau nu, ct !i gradul malignizrii), ct !i al evoluiei ulterioare a polipilor, lucru ce necesit e,aminri colonoscopice periodice !i o colaborare foarte bun din partea pacientului (n primul rnd s se prezinte la control). =ac ns polipii sunt plasai pe ntreaga arie colonic (cum se ntmpl n multe cazuri) neputnd fi toi abordai colonoscopie, se pune problema unei colectomii totale. $olectomia total pentru polipi multipli n numr mic, dar rspndii pe ntreaga arie colonic neabordabili endoscopic ar putea fi considerat un abuz, dar pericolul ca ace!tia s fie malignizai sau ca bolnavul s aib !i ali polipi nevizualizai endoscopic, poate din cauza dimensiunilor mici, dar care ns pot evolua !i maligniza, face ca indicaia de colectomie total s fie pe deplin (ustificat. n condiiile polipozei multiple cu un numr mare de polipi, colectomia total nu mai are nevoie de nici o (ustificare. Li din punct de vedere al rezolvrii tehnice este important de !tiut dac polipii sunt malignizai sau nu. Prezena malignizrii presupune e,tinderea operaiei prin limfadenectomie n teritoriul colonie corespunztor polipului (polipilor) malignizai. T"a'a%en'&l *$li*$/ei #if&/e "e!'$!$l$ni!e. Colectomia pro dactic este destinat anulrii sau diminurii riscului de cancer colorectal la pacienii cu polipoz familial. =ac indicaia de intervenie chirurgical este foarte clar, se pune problema momentului operator stabilirea vrstei optime. =e!i boala este considerat ca o polipoz congenital, nu e,ist nicio dovad c polipii apar de la na!tere. 8unt doar cteva rapoarte ale unor cazuri izolate cu polipoz colic aprut sub vrsta de 52 ani (frecvena mai mare a polipozei sub 52 ani poate fi eronat crescut prin interpretarea gre!it a polipozei (uvenile drept polipoz adenomatoas). Polipoza diagnosticat la vrst tnr trebuie cu urmrit perseveren (programe de supraveghere endoscopic), pentru a nu a!tepta malignizarea. n general se afirm c este bine ca bolnavii s se opereze n (urul vrstei de 54 5? ani pentm ca e,erez rectocolonic s nu interfereze cu dezvoltarea. =ar trebuie menionat c orice semn care atrage atenia asupra posibilitii de malignizare (displazie, polipi mari, sesili etc.) trebuie s conduc la intervenie chirurgical indiferent de vrst. Practic 1 metode chirurgicale sunt folosite n tratamentul polipozei rectocolonice difuze. a) Colectomia total" cu ileorectoanastomo&". $olectomia total urmat de ileo recto anastomoz are indicaie absolut n polipoza difuz colonic cu rectul ndemn sau n cazul polipozei rectocolonice difuze cu un numr mic de polipi la nivelul rectului (dar nemalignizai), polipi care ulterior pot fi rezolvai endoscopic, n cazul n care polipoza rectal afecteaz ntreaga mucoas rectal, colectomia total cu ileo recto anastomoz constituie un act terapeutic ne(ustificat, polipoza rectal neputnd fi controlat prin mi(loace endoscopice. n multe cazuri dup colectomia total s a observat dispariia sau regresia polipilor rectali, motiv pentru care colectomia total cu ileo recto anastomoz a fost folosit n tratamentul chirurgical al polipozei difuze cu leziuni difuze la nivelul rectului. Degresia polipilor nu apare n fiecare caz dup colectomie total !i ileo recto anastomoz, dar o cert diminuare a
polipilor mai ales la grupele tinere de vrst este posibil. Degresia sau dispariia polipilor rectali pare ns s fie un lucru trector, n timp, recidiva polipilor la nivelul rectului este aproape cert. ;n ma(oritatea cazurilor adenoamele pot reapare n bontul rectal necesitnd electrorezecii ulterioare, chiar dup ani de zile de la dispariia lor. 6otivele posibile ale regresiei polipilor rmn incerte. Principalul contraargument al colectomiei totale n polipoza rectocolonic l reprezint pericolul malignizrii polipilor restani. .,ist ns o larg limit a incidenei malignizrii bontului rectal (variaz ntre 43 ?23), aceasta crescnd n timp. Probabil c riscul cancerului rectal !i gravitatea lui pot fi reduse prin urmrirea endoscopic a acestor bolnavi, tratamentul polipilor prin endorezecie repetat, !i transformarea colectomiei totale cu ileo recto anastomoza n proctocolectomie restaurativ n cazul celor cu recidive repetate sau apariia semnelor de displazie agravat. 6alignizarea polipozei colonice pe lng faptul c modific tipul de colectomie total, asociind !i limfadenectomia teritoriului colonie malignizat, poate constitui o contraindicaie relativ a colectomiei totale cu ileo recto anastomoz, !tiut fiind faptul c malignizarea polipilor rectali dup colectomia total este mai frecvent dac a survenit malignizarea polipilor coloniei.
0) (ectocolectomia total" cu ileostomie permanent"

$onsiderat metod ce vindec polipoza rectocolonic, eliminnd spectrul malignizrii bontului rectal, cu dezavanta(ul ma(or al ileostomei permanente, a fost folosit pe scar larg n trecut. /ctualmente folosirea pe scar larg a rectocolectomiei restaurative !i a colectomiei totale cu ileo recto anastomoz, cu supraveghere continu endoscopic a bontului rectal, face ca metoda s aib doar indicaii restrnse !i bine codificate# malignizare rectal inferioar (fig.?) incontinen sfincterian.
r) Rectocolectomia (proctocolectomia) total restaurativ este procedeul chirurgical de elec ie (n tratamentul

polipozei rectocolonice difuze malignizate sau nu& 1resupune e#cizia (ntregului colon* a rectului* cu e#cep ia canalului anal !i e"entual a +%2 cm din peretele ampulei rectale la acestea adaug)ndu%se !i e#cizia mucoasei canalului anal !i ampulei rectale restante $+%2 cm) (ncep)nd de la linia pectinee $fig&7* 8)& 1ractic nu rm)ne dec)t aparatul sfincterian !i e"entual peretele muscular al ampulei rectale pe o distan de +%2 cm& 2ontinuitatea digesti" este restabilit prin crearea unui rezervor ileal, de form !i capacitate diferit $343*353*363) $fig&') ce este anastomozat la ni"elul liniei pectinee $anastomoz ileo%anal) $fig& +,)& 1rocedeul poate fi efectuat (ntr%un timp $descris mai sus)* (n doi timpi $se adaug ileostomia de protec ie care se (nchide (n al doilea timp) sau (n trei timpi $colectomie total cu ileostomie terminal !i (nchiderea bontului rectal sau e#teriorizarea lui (n fistul mucoas7 ulterior e#cizia bontului rectal cu pstrarea canalului anal* mucosectomie* crearea rezer"orului ileal !i anastomoz ileoanal cu ileostomie de protec ie7 (nchiderea ileostomiei (n timpul trei)& 1rin acest procedeu este practic posibil "indecarea polipozei recto%colonice& Contraindicaiile absolute sunt reprezentate de cancerul rectal jos situat* sau (ntr%un stadiu a"ansat !i incontinen a sfincterian& 2ancerul rectal superior depistat (ntr%un stadiu precoce* nu e#clude anastomoz ileoanal dac e#erez tumoral se poate face fr afectarea sfincterului anal& 8ezultatele func ionale sunt bune (n peste ',9 din cazuri& (n restul cazurilor numrul mare de scaune* incontinen a* posibilitatea inflama iei rezer"orului ileal* determin e#cizia rezer"orului* practic transfonn)nd opera ia ini ial (n rectocolectomie total cu ileostom terminal&
+:
Manual de Chirurgie -
+4
+5
- Manual de Chirurgie -ALTE S1NDR6A1E RARE DE POLIPOZ2 C5 CARACTER FA1ILIAL
8indroame de polipoz adenomatoas

a) Sin#"$%&l Ga"#ne"7 se caracterizeaz prin asocierea polipozei rectocolonice difuze cu tumori ale esutului con(unctiv (tumori desmoide, fibroame, chisturi epidermice), osteoame, anomalii dentare !i cu adenoame sau carcinoame n segmentele superioare ale tubului digestiv. s) Sin#"$%&l T&"!$' se caracterizeaz prin asociaia polipoz rectocolic !i tumori maligne ale sistemului nervos central. t) Sin#"$%&l Ol#fiel# asociaz polipoz rectocolic cu polipoza intestinului subire !i adenoame suprarenaliene !i tiroidiene.
8indroame de polipoz hamartomatoas.

a) Sin#"$%&l Pe&'/48e9:e" se caracterizeaz printr o polipoz care cuprinde ntreg tubul digestiv cu e,cepia esofagului !i o lentiginoza cutaneo mucoas periorificial. b) Sin#"$%&l C"$n;:i'e4Cana#a asociaz polipozei rectocolice, polipoz gastric !i duodenal (nu polipoz (e(uno ileala), leziuni ectodermice (pigmentaie difuz, alopecie, atrofia !i cderea unghiilor), precum !i dezechilibre biologice severe (hiponatremie, hipocalcemie, hipo*aliemie), dependente de o diaree profuz, sever, semnul clinic ma(or al bolii. c) Sin#"$%&l C$<#en caracterizat prin asocierea leziunilor cutanate de tip verucos, papular sau lichenoid, ce apar pe fa, gt !i cap, care histologic se dovedesc a fi hamartoame, cu polipi hamartomato!i dezvoltai pe ntreg tractul digestiv. Ea ma(oritatea bolnavilor cu acest sindrom se gsesc adenoame tiroidiene !i tumori de sn, ambele cu tendina la malignizare.
+6
17.=. CANCER5L COLON5L5I
%eneraliti
.ste considerat n prezent cel mai frecvent cancer al tubului digestiv, reprezentnd 513 din totalul neoplaziilor. Ea femeie este al doilea cancer ca frecven, dup cancerul de sn. Ea brbai ocup locul 1, dup cancerul pulmonar !i cel de prostat. 0eoplasmul colorectal are o inciden egal la cele dou se,e cu o cre!tere constant ntre a 9 a !i a 7 a decad de viaa, vrful de inciden nregistrndu se dup vrsta de 44 ani. ;ncidena are variabilitate geografic, e,plicabil, cel puin parial, prin aciunea unor factori genetici, alimentari, to,ici etc. Dolul acestor factori a fost obiectivat prin studii demografice asupra migraiei populaiei din zone cu risc sczut ctre zonele cu risc epidemiologie ridicat. .ste un cancer cu evoluie lent !i ndelungat. =e!i localizarea predilect este la nivelul colonului stng (mai ales sigmoid) se constat n prezent o tendin de cre!tere a localizrilor la nivelul colonului drept precum !i apariia sa la vrste tot mai tinere, n ? A 3 din cazuri fiind semnalat sub vrsta de :2 ani.
.tiologie
$a !i n cazul altor neoplazii s a demonstrat e,istena unor factori de risc implicai n dezvoltarea cancerului colonie# u) Fa!'$"ii 9ene'i!i7 e"e#i'a"i >i fa%iliali stau la baza predispoziiei specifice manifestate la descendeni de a dezvolta cancer de colon dac antecesorii acestora au prezentat boala respectiv< rudele imediate ale bolnavilor cu cancer de colon au o predispoziie dubl sau tripl de a face cancer colonie n raport cu populaia general< defectul cromozomului 4 este implicat n apariia cancerului polipozic la vrste tinere. /nomalia cromozomilor 5@ !i 5A este implicat n apariia cancerelor non polipozice familiale cu transmitere autozomal dominant, precum !i n asocierea cu alte cancere viscerale sindroamele EFnch. )indromul *+nch , cu transmitere autozomal dominant, este caracterizat prin apariia de cancere cu localizare colonic multipl, cu predilecie pentru colonul drept !i cu dezvoltare cu circa 9 1 decade mai timpurie dect n populaia general. )indromul *+nch , denumit !i sindromul de cancer familial, include, pe lng toate celelalte caracteristici ntlnite n sindromul EFnch ;, posibilitatea asocierii, cu debut precoce, de neoplasme cu localizare la nivelul endometrului, ovarelor, intestinului subire, rinichiului !i stomacului. "ormele familiale !i ereditare apar la vrste mult mai tinere, de obicei n (urul decadei a 1 a de via.
") S'0"ile *"e!an!e"$a e grupeaz o multitudine de afeciuni care evolueaz frecvent ctre
degenerare malign sau favorizeaz apariia cancerului colonie< sunt considerate stri precanceroase#
polipoza colonic di uz amilial: afeciune cu transmitere autozomal dominant, cu

penetran de 5223, n care adenomul apare primul, fiind succedat practic ntotdeauna de transformarea malign (n lipsa terapiei)
polipii adenomato!i, mai ales cei vilo!i" fr tratament 9:3 din pacienii cu polipi vor
dezvolta cancer n urmtorii 92 ani.
rectocolita ulcero-hemoragic: riscul de cancer este de 12 de ori mai mare ca n populaia

general, a(ungnd la 143 dup 12 de ani de evoluie< circa :2 :43 dintre tumori apar pe colonul pro,imal, la 52 923 dintre pacieni constatndu se localizri sincrone multiple.
boala Crohn: cre!te riscul de cancer colonie precum !i de intestin subire, dar ntr o mai
mic msur comparativ cu D$G'< vrsta de apariie a cancerului este mai redus dect la pacienii fr boal inflamatorie colonic.
;) Fa!'$"i ali%en'a"i (e,cesul de grsimi, afumturi, dieta srac n fibre vegetale) #) 1$#ifi!0"i ale fl$"ei (a!'e"iene !$l$ni!e (disbacterioze repetate), inclusiv dup antibioterapie <) z) aa) bb)
oral prelungit In'e")enii !:i"&"9i!ale ?n an'e!e#en'e@ colecistectomia, rezeciile gastro enterale cresc concentraia de steroizi biliari la nivelul colonului< ureterosigmoidostomia prin hiperosmolaritatea !i substanele nocive urinare ce vin n contact cu mucoasa colonic Ne$*la %&l #e !$l$n ?n an'e!e#en'e tripleaz riscul de apariie al unui alt cancer primar de colon, la pacienii cu neoplasme colonice de tip sporadic< 4 A3 dintre ace!ti pacieni dezvolt leziuni metacrone I"a#ie"ea >i i%&n$ &*"e ia constituie factori de risc iatrogen sau profesional Fa!'$"ii "a iali !i a%(ien'ali sunt considerai, alturi de factorii alimentari, responsabili de repartiia geografic neuniform a cancerului de colon
/natomie patologic
1a!"$ !$*i! =umorile colonice se prezint sub mai multe forme. orma ulcerat: tumori crateriforme cu margini bur(onate
orma vegetant: tumori voluminoase, conopidiforme, friabile, suprainfectate< n evoluie

prezint necrobioz, se sfaceleaz> ulcereaz !i sngereaz
orma ulcervvegetant orma in iltrativ, schiroas: realizeaz stenoza segmentar (virol) sau infiltraie difuz
(linita colonic)< sunt specifice colonului stng !i evolueaz frecvent ctre ocluzie
=umorile colonice sunt de regul infectate* iar "olumul lor este amplificat de sclerolipomatoza peritumoral inflamatorie* responsabil !i de retrac ia segmentului colonie purttor de tumor* care se reduce at)t>(n lungime* c)t !i (n clibru=
+8
Fi9. A. 0eoplasm infiltrativ stenozant sigmoidian pies de colectomie segmentar 1i!"$ !$*i! $ancerul colonie se clasific dup esuturile de provenien n dou mari categorii# cancere epiteliale #adenocarcinoame$- 7A3# carcinoame mucinoase, carcinoame cu celule n inel cu pecete, carcinoame adenoscuamoase, carcinoame nedifereniate, carcinoide cancere cu origine con%unctiv #sarcoame$- 93# leiomiosarcom, fibrosarcom, liposarcom, hemangio !i limfangiosarcom, limfom !i melanom malign. 8arcoamele realizeaz tumori voluminoase cu cre!tere !i diseminare rapid, dezvoltare iniial intramural cu respectarea mucoasei colonice, ulterior cu e,tensie e,tramural< diseminarea este limfatic sau hematogen n funcie de tipul sarcomului< se complic cu hemoragii, ocluzii !i e,trem de rar perforaii< beneficiaz de tratament comple, radio chimio chirurgica. 6a(oritatea cancerelor colonice sunt, adenocarcinoame cu grade variate de difereniere celular. %radul de invazivitate tumoral este invers proporional cu gradul de difereniere tumoral. n funcie de organizarea celular tumoral se disting # o tumori adenomorfe, n care este schiat o organizare celular ce sugereaz structura adenomatoas o tumori anaplazice, caracterizate histopatologic prin anarhie celular total /u fost descri!i !i o serie de indicatori citohistologici de prognostic# ne avorabili: celule mici, mucinoase, n Pinel cu peceteH, invazia vasculo limfatic peritumoral (emboli tumorali), invazie perineural - avorabili: infilrat limfoplasmocitar peritumoral, reacie ganglionar histiocitar C0i #e #i e%ina"e '&%$"al0@ e,tensia local" se realizeaz direct prin proliferare tumoral din aproape n aproape, cu invazia succesiv a structurilor parietale colonice !i ulterior a structurilor !i organelor nvecinate, inclusiv a peretelui abdominal< propagarea local se face n sens circumferenial !i in sens a,ial, dep!ind la nivelul submucoasei cu A 52 cm limita macroscopic a tumorii. diseminarea limfatic" presupune invazia iniial a limfaticelor din peretele colonie !i a ganglionilor epicolici< urmeaz invadarea succesiv sau discontinu (Ppe sriteH) a releelor gangiionare regionale (ggl. paracolici !i intermediari) situate pe traiectul (vaselor colice, a ganglionilor centrali de la nivelul vaselor mezenterice !i aortico cavi< pe lng embolizarea limfoganglionar vasele limfatice sunt afectate !i prin permeaie tumoral limfatic realiznd limfangita neoplazic. ;ncidena metastazelor limfatice cre!te paralel cu
+'
>/e(te--vaaerloc-larniFetTft pereteimTntestinal- totu!i la 52 923 dintre pacienii cu tumori care nu au dep!it nc seroasa se vor identifica limfonoduli pozitivi.
diseminarea pe cale hematogen" se realizeaz prin propagarea pe cale venoas a trombilor

tumorali, care sunt vehiculai n circulaia portal !i produc cu predilecie metastazarea tumoral hepatic, dar !i pulmonar (pe calea venelor din sistemul retroperitoneal Detzius !i venelor lombare)< dep!irea acestor dou filtre (hepatic !i pulmonar) permite metastazarea n oricare alt viscer, ns cele mai afectate de procesul metastatic sunt organele bogat vascularizate (creier, oase)< metastazarea hematogen este frecvent ntlnit in cazul sarcoamelor.
diseminarea intralumenal" presupune grefarea unor fragmente tumorale, deta!ate !i migrate

endolumenal, realiznd noi insule tumorale colonice cu evoluie sincron (concomitent) sau metacron (la distan n timp), precum !i colonizarea postoperatorie a liniei de sutur anastomotic.
diseminarea n cavitatea peritoneal" prin e,foliere tumoral !i grefare intraperitoneal cu

constituirea de metastaze peritoneo pelvine !i epiploice< diseminarea seroas constituie mecanismul de apariie al metastazelor ovariene tumor Nru*enberg (sub aceasta titulatur fiind reunite toate metastazele ovariene de adenocarcinom cu punct de plecare la nivelul tubului digestiv sau al organelor ane,e).
diseminarea perineural" este responsabil de invazia spaiilor perineurale !i a filetelor aferente sau
eferente colonului.
Tablou clinic
$ancerul de colon este mult timp asimptomatic sau prezint un tablou oligosimptomatic nespecific, de obicei negli(at sau superficial diagnosticat !i tratat< debutul aparent este n unele cazuri marcat de simptomele !i semnele unei complicaii evolutive (e,. ocluzie.) sau de prezena metastazelor viscerale. QP 8imptomatologia sugestiv este de regul apana(ul stadiilor avansate#
durerea este generat de invazia tumoral asociat cu procesul inflamator, de

suprainfecia tumoral precum !i de realizarea obstruciei colonice, n acest caz avnd caracter colicativ< colicile Pde luptH nsoite de zgomote specifice abdominale (borborisme, garguimente), distensie abdominal, iniial episodic, caracterizeaz sindromul&dnig m obstruciile colonice incomplete< sediul durerii se poate suprapune peste sediul tumorii sau poate fi situat pro,imal de acesta (durere dat de peristaltica sau de distensia din amonte)< durerea poate fi confundat cu cea din boala ulceroas sau cu colica biliar. tulbur"rile de tran&it se instaleaz de regul fr motiv aparent n cazul absenei tulburrilor de tranzit habituale !i sunt dominate de constipaie, alternnd cu debacfuri diareice< sunt descrise constituirea a!a numitelor Ptumori fantomH prin acumulare temporar suprastenotic a coninutului stercoral, prezena sindromului Nonig !i apariia falselor diarei prin evacuarea predilect a coninutului stercoral fluid !i retenionarea celui solid< tulburrile de trazit se accentueaz progresiv culminnd cu instalarea ocluziei colonice: diareea poate fi dat de tumorile ulcerate localizate la nivelul valvei ileocecale, care devine beant !i incompetent, sau de apariia unei fistule colo enterale. Dareori, cancerul colonie poate reprezenta factorul etiologic al invaginaiei colonului la adult. pierderile de snge apar mai rar sub form de hemoragii digestive inferioare (snge negricios, parial digerat sau mai ro!ietic). sunt de regul oculte, rareori sesizabile de pacient !i produc anemii aparent ine,plicabile de tip hipocrom feripriv< sngerarea
2,
poate fi !i abundent ducnd la melene (n localizrile pe colonul drept) sau rectoragii (n cazul tumorilor sigmoidiene sau de (onciune rectosigmoidian). .,amenul obiectiv furnizeaz date puine n stadiile precoce !i este elocvent n stadiile avansate cnd palpator se pun n eviden tumora sau mase tumorale cu topografie la nivelul cadrului colic, hepatomegalie metastatic, metastaze ombilicale, ascit neoplazic. Ea percuie, pe lng matitatea deplasabil se pot indentifica zone de matitate fi, alternnd cu hipersonoritate abdominal. /uscultaia sesizeaz hiperperistaltismul enterocolonic, iar tactul rectal poate pune n eviden colonizarea metastatic a fundului de sac =ouglas, ascita neoplazic sau chiar o tumor sigmoidian fi,at decliv. 'emnele generale de impregnare neoplazic definitorii pentru stadiile avansate sunt reprezentate de astenie, apatie, paloare, scdere ponderal progresiv, inapeten persistent, subfebrilitate. Pe lng acest tablou clinic comun oricrei localizri tumorale colonice e,ist !i manifestri clinice sugestive n raport cu topografia tumoral# cancerul de colon drept se manifest prin dureri persistente, rareori colicative, aprute tardiv, nsoind de obicei o tumor de(a voluminoas, accesibil palprii n hemiabdomenul drept, cu mobilitate redus< s(ngerrile digestive sunt recvente, de cele mai multe ori oculte, dar depistabile prin teste cantitative sau calitative< n consecin anemia este frecvent ntlnit, se manifest clinic !i hematologic, favoriznd decompensarea unor afeciuni cardiace specifice vrstei avansate< tulburrile de tranzit apar tardiv n conte,tul unui sindrom dispeptic nespeci ic !i se manifest prin diaree, alternan diaree constipaie, balonri, etc. &cluzia intestinal poate aprea !i n cancerele de colon drept, n cazul tumorilor voluminoase la care se adaug elementul inflamator, n cancerele de valv ileocecal sau ale fle,urii hepatice a colonului. R n cancerul de colon stng .domin tulburrile de tranzit recent instalate cu evoluie progresiv neinfluenat de tratament spre constipaie sever, false diarei (prin eliminarea materiilor fecale lichefiate deasupra obstacolului sub aciunea florei de putrefacie), sindrom &onig" durerile apar mai precoce, au caracter colicativ cu iradiere de obicei descendent, se pot asocia cu dureri n epigastru sau flancul drept produse prin supradistensia colonic n amonte de obstacolul tumoral !i prin distensia abdominal< sngerrile digestive sunt rare, de obicei se produc eliminri de snge ro!u, nedigerat, n asociere cu glere mucoase< tumora este rareori detectabil palpator, deoarece predomin formele infiltrative ce se demasc clinic mai precoce. ;ndiferent de localizare, cancerul de colon poate fi nsoit de ebr, consecin a abceselor peritumorale sau metastazelor hepatice.
.,plorri paraclinice
5. e,plor"rile curente de laborator permit e"iden ierea e"entualelor dezechilibre biologice (n cadrul unui bilan general de interes anestezico%chirurgical. anemie hipocrom microcitar cronic* feripri" leucocitoz* "alori crescute pentru ?5@* fibrinogen definind sindromul inflamator teste enzimatice sugesti"e pentru prezen a metastazelor hepatice !i osoase $AB* B5=* BC=)* hipercalcemie ). teste imunologice$ dozare al a- etoprotein, C*+ (valori crescute n stadiile avansate sau n recidive) !i C*+-' (detectat la A93 din cazuri)< este nespecific, valori serice crescute ale $./ putnd fi decelate !i la pacieni cu alte tipuri de cancere (pulmonar,
2+
- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran mamar, gastric sau pancreatic) sau la cei cu ciroz, pancreatit cronic, insuficien renal !i colit ulcerativ. Gtilitatea sa apare n cadrul urmririi oncologice postoperatorii pentru diagnosticul precoce al recidivelor !i metastazelor. Gn titru crescut al $./ dup tratament poate indica recderea bolii, chiar nainte ca aceasta s devin clinic manifest, ceea ce va impune adncirea e,plorrilor imagistice (ecografie, radiografie pulmonar, $T, ;D6, scintigrafie osoas). teste pentru detectarea hemoragiilor oculte n scaun pot fi de tip calitativ ('aemocult) sau cantitative ('aemoSuant)< sunt utilizate ca modalitate de screening la grupurile populaionale cu risc crescut, avnd o sensibilitate relativ ridicat !i un pre de cost convenabil, ceea ce le confer avanta(ul selectrii pacienilor pentru investigaii suplimentare. e,plor"ri imagistice$
cc)
dd)
pasa(ul baritat colonie (inclusiv cu dublu contrast) ofer informaii utile pentru
evidenierea tumorii, preciznd topografia, morfologia !i e,tensia acesteia, gradul de obstrucie tumoral, e,istena leziunilor asociate precum !i configuraia de ansamblu a cadrului colonie< depistarea tumorii este realizabil n A13 din cazuri< aspectele radiologice tipice pentru tumorile vegetante sunt reprezentate de imaginea lacunar, cu HpinteneH !i HsemitonH malign, iar pentm cele stenozante (cancerele n HvirolH) de ngustarea de diverse grade a rumenului pn la stopul complet al coloanei baritate< n acest caz nu se foreaz dep!irea obstacolului, deoarece bariul mpins cu presiune n amonte nu se mai poate elimina !i precipit instalarea ocluziei intestinale. 8tenoza de lumen nsoit de dilataie n amonte este foarte sugestiv pentru cancer de colon, ca !i imaginile clasice de Hcotor de mrH sau Hpantalon de golf (n stopul complet al coloanei baritate). urografia !i cistografia sunt utile pentru evidenierea coafectrii patologice a aparatului urinar n evoluia unui cancer,sigmoidian avansat. ecografia !i tomografia computerizat permit stadializarea preoperatorie, evideniind structura !i e,tensia tumorii, prezena metastazelor (peste 5 cm n cazul ecografiei, respeciv peste 4 mm n cazul tomografiei cu in(ectare iv. de substan de contrast), precum !i efectuarea punciei biopsie ghidate. ecografia intraoperatorie cre!te !ansa depistrii metastazelor situate profund n parenchimul hepatic !i n acela!i timp precizeaz mai bine raportul acestora cu vasele mari ale ficatului (date foarte utile dac se pune problema unei rezecii hepatice).
radiografia abdominal simpl poate fi folosit n cazul n care se suspicioneaz prezena

unei obstmeii, relevnd distensia intestinal !i prezena nivelelor hidroaerice, aspectul, dimensiunile !i localizarea acestora putnd da relaii indirecte asupra localizrii obstacolului. radiografia pulmonar poate evidenia prezena metastazelor la acest nivel colonoscopia virtual (tehnic imagistic avansat de reconstrucie colonic) constituie o perspectiv accesibil n viitorul apropiat< n prezent are performane reduse pentm leziunile sub 4 mm ee) e,plor"ri endoscopice colonoscopia certific diagnosticul n 743 din cazuri, identific leziunile precanceroase, tumorile mici sincrone, permite efectuarea biopsiei !i supravegherea postoperatorie a pacientului< n asociere cu ultrasonografia endolumenal apreciaz cu mare fidelitate gradul de invazie tumoral transparietal< este mai puin fidel n aprecierea e,act a sediului neoplasmului< 5 T necesit ns o bun vacuitate colonic, iar e,plorarea teritoriului supraiacent obstacolului poate fi deficitar sau chiar imposibil.
22
variante modeme# colonoscopia cu imagine mrit !i sisteme de coloraie intravital -.laparoscopia e,ploratorie este util pentm ncadrarea stadial !i prelevare biopsic intit. l.ale e,plor"ri utile n raport cu particularitile individuale# scintigra ia osoas, angiogra ia, cistoscopia, I,Metc. Te 'e #e !"eenin9 /lgoritmul de screening propus de /merican $ancer 8ocietF este urmtorul# ff) $olonoscopie la 1 4 ani pentru persoane peste 42 de ani, indiferent de se,. gg) Tu!eul rectal anual pentm persoane de peste :2 ani indiferent de se,. hh) Test pentm hemoragiile oculte anual pentm persoane de peste 42 ani. 1acien ii cu boal inflamatorie de colon necesit colonoscopie la 6 luni cu biopsii multiple at)t la fiecare +, cm de lungime de colon c)t !i din toate zonele suspecte& Pacienii cu polipoz familial necesit colonoscopie la fiecare ? luni cu biopsia zonelor modificate patologic . Polipii sporadici vor fi supravegheai colonoscopie anual n primii doi ani de la descoperire, apoi la doi ani (dac nu se depisteaz modificri patologice).
8tadializarea cancerului de colon

.,ist mai multe clasificri preterapeutice bazate pe sinteza datelor clinice !i a e,plorrilor paraclinice care au valoare relativ, dar prin simplitatea lor sunt u!or de utilizat !i permit n acela!i timp formularea prognosticului n funcie de e,tensia tumoral local !i de diseminarea la distan. $lasificarea =GN.8 cuprinde 1 stadii# ii) tumor limitat la peretele colonie jj) tumora dep!e!te peretele colonie (seroasa) kk) tumor nsoit de diseminri ganglionare loco regionale $lasificarea /8TE.D $&EE.D 8tadiul /# tumor limitat la mucoas 8tadiul C l # tumora e,tins la tunica muscular 8tadiul C9# tumor cu invazie pericolonic 8tadiul $ ; # tumor tip C5 C9 cu invazia ganglionilor locali 8tadiul $9# tumora tip C9 cu invazia ganglionilor regionali $lasificarea /8TE.D $&EE.D modificat (actualizat)# 8tadiul /# tumor limitat la mucoasa colonic 8tadiul C5# tumor limitat la tunica muscular colonic, fr invazie ganglionar 8tadiul C9# tumor ce dep!e!te musculara proprie, fr invazie ganglionar 8tadiul C1# tumor e,tins transparietal la esuturile nvecinate, fr invazie ganglionar 8tadiul $ ; # tumor tip C l cu ganglioni invadai 8tadiul $9# tumor tip C9 cu ganglioni invadai 8tadiul $1# tumor tip C1 cu ganglioni invadai 8tadiul =# tumor cu metastaze la distan (ganglionare !i viscerale)
A8CC +TN1. S'a9in9 SB 'e%

/ staging sFstem is a standardized +aF in +hich the cancer care team describes the e,tent of the cancer. The most commonlF used staging sFstem for colorectal cancer is that of the /merican )oint $ommittee on $ancer (/)$$), sometimes also *no+n as the T06 sFstem. &lder staging sFstems for colorectal cancer, such as the =u*es and /stler $oller sFstems, are mentioned brieflF belo+ for comparison. The T06 sFstem describes 1 *eF
2:
pieces of information# T describes ho+ far the main (primarF) tumor has gro+n into the +all of the intestine and +hether it has gro+n into nearbF areas. N describes the e,tent of spread to nearbF (regional) lFmph nodes. EFmph nodes are small bean shaped collections of immune sFstem cells that are important in fighting infections. 1 indicates +hether the cancer has spread (metastasized) to other organs of the bodF. ($olorectal cancer can spread almost anF+here in the bodF, but the most common sites of spread are the liver and lungs.) 0umbers or letters appear after T, 0, and 6 to provide more details about each of these factors. The numbers 2 through : indicate increasing severitF. The letter U means Hcannot be assessed because the information is not available.H
T !a'e9$"ie f$" !$l$"e!'al !an!e"

T categories of colorectal cancer describe the e,tent of spread through the laFers that form the +all of the colon and rectum. These laFers, from the inner to the outer, include# The inner lining (mucosa) / thin muscle laFer (muscularis mucosa) The fibrous tissue beneath this muscle laFer (submucosa) / thic* muscle laFer (muscularis propria) that contracts to force the contents of the intestines along The thin, outermost laFers of connective tissue (subserosa and serosa) that cover most of the colon but not the rectum
TC@ 0o description of the tumorKs e,tent is possible because of incomplete information. Ti @ The cancer is in the earliest stage (in situ). ;t involves onlF the mucosa. ;t has not gro+n beFond the muscularis mucosa (inner muscle laFer). T1@ The cancer has gro+n through the muscularis mucosa and e,tends into the submucosa. TD@ The cancer has gro+n through the submucosa and e,tends into the muscularis propria (thic* outer muscle laFer).
24
TE@ The cancer has gro+n through the muscularis propria and into the outermost laFers of the colon or rectum but not through them. ;t has not reached anF nearbF organs or tissues. TAa@ The cancer has gro+n through the serosa (also *no+n as the visceral peritoneum), the outermost lining of the intestines. TA(@ The cancer has gro+n through the +all of the colon or rectum and is attached to or invades into nearbF tissues or organs.
N !a'e9$"ie f$" !$l$"e!'al !an!e"

N categories indicate +hether or not the cancer has spread to nearbF lFmph nodes and, if so, ho+ manF lFmph nodes are involved. To get an accurate idea about lFmph node involvement, most doctors recommend that at least 59 lFmph nodes be removed during surgerF and loo*ed at under a microscope. NC@ 0o description of lFmph node involvement is possible because of incomplete information. N6@ 0o cancer in nearbF lFmph nodes. N1@ $ancer cells are found in or near 5 to 1 nearbF lFmph nodes N1a@ $ancer cells are found in 5 nearbF lFmph node. N1(@ $ancer cells are found in 9 to 1 nearbF lFmph nodes. N1!@ 8mall deposits of cancer cells are found in areas of fat near lFmph nodes, but not in the lFmph nodes themselves. ND@ $ancer cells are found in : or more nearbF lFmph nodes NDa@ $ancer cells are found in : to ? nearbF lFmph nodes. ND(@ $ancer cells are found in @ or more nearbF lFmph nodes.
1 !a'e9$"ie f$" !$l$"e!'al !an!e"

1 categories indicate +hether or not the cancer has spread (metastasized) to distant organs, such as the liver, lungs, or distant lFmph nodes. 16@ 0o distant spread is seen. 11a@ The cancer has spread to 5 distant organ or set of distant lFmph nodes. 11(@ The cancer has spread to more than 5 distant organ or set of distant lFmph nodes, or it has spread to distant parts of the peritoneum (the lining of
25
the abdominal cavitF).
S'a9e 9"$&*in9
&nce a personKs T, 0, and 6 categories have been determined, usuallF after surgerF, this information is combined in a process called stage grouping. The stage is e,pressed in Doman numerals from stage ; (the least advanced) to stage ;I (the most advanced). 8ome stages are subdivided +ith letters.
S'a9e 6
Ti 7 N67 16@ The cancer is in the earliest stage. ;t has not gro+n beFond the inner laFer (mucosa) of the colon or rectum. This stage is also *no+n as carcinoma in situ or intramucosal carcinoma.
S'a9e I
T14TD7 N67 16# The cancer has gro+n through the muscularis mucosa into the submucosa (T5) or it maF also have gro+n into the muscularis propria (T9). ;t has not spread to nearbF lFmph nodes or distant sites.
S'a9e IIA
TE7 N67 16@ The cancer has gro+n into the outermost laFers of the colon or rectum but has not gone through them (T1). ;t has not reached nearbF organs. ;t has not Fet spread to the nearbF lFmph nodes or distant sites.
S'a9e IIF
TAa7 N67 16@ The cancer has gro+n through the +all of the colon or rectum but has not gro+n into other nearbF tissues or organs (T:a). ;t has not Fet spread to the nearbF lFmph nodes or distant sites.
S'a9e IIC
TA(7 N67 16@ The cancer has gro+n through the +all of the colon or rectum and is attached to or has gro+n into other nearbF tissues or organs (T:b). ;t has not Fet spread to the nearbF lFmph nodes or distant sites.
S'a9e IIIA
&ne of the follo+ing applies. T14TD7 N17 16@ The cancer has gro+n through the mucosa into the submucosa (T5) and it maF also have gro+n into the muscularis propria (T9). ;t has spread to 5 to 1 nearbF lFmph nodes (05a>05b) or into areas of fat near the lFmph nodes but not the nodes themselves (05c). ;t has not spread to distant sites.
26
T17 NDa7 16@ The cancer has gro+n through the mucosa into the submucosa (T5). ;t has spread to : to ? nearbF lFmph nodes (09a). ;t has not spread to distant sites.
S'a9e IIIF
&ne of the follo+ing applies. TE4TAa7 N17 16@ The cancer has gro+n into the outermost laFers of the colon or rectum (T1) or through the visceral peritoneum (T:a) but has not reached nearbF organs. ;t has spread to 5 to 1 nearbF lFmph nodes (05a>05b) or into areas of fat near the lFmph nodes but not the nodes themselves (05c). ;t has not spread to distant sites. TD4TE7 NDa7 16@ The cancer has gro+n into the muscularis propria (T9) or into the outermost laFers of the colon or rectum (T1). ;t has spread to : to ? nearbF lFmph nodes (09a). ;t has not spread to distant sites. T14TD7 ND(7 16@ The cancer has gro+n through the mucosa into the submucosa (T5) or it maF also have gro+n into the muscularis propria (T9). ;t has spread to @ or more nearbF lFmph nodes (09b). ;t has not spread to distant sites.
S'a9e IIIC
&ne of the follo+ing applies. TAa7 NDa7 16@ The cancer has gro+n through the +all of the colon or rectum (including the visceral peritoneum) but has not reached nearbF organs (T:a). ;t has spread to : to ? nearbF lFmph nodes (09a). ;t has not spread to distant sites. TE4TAa7 ND(7 16@ The cancer has gro+n into the outermost laFers of the colon or rectum (T1) or through the visceral peritoneum (T:a) but has not reached nearbF organs. ;t has spread to @ or more nearbF lFmph nodes (09b). ;t has not spread to distant sites. TA(7 N14ND7 16@ The cancer has gro+n through the +all of the colon or rectum and is attached to or has gro+n into other nearbF tissues or organs (T:b). ;t has spread to at least one nearbF lFmph node or into areas of fat near the lFmph nodes (05 or 09). ;t has not spread to distant sites.
S'a9e IVA
AnB T7 AnB N7 11a@ The cancer maF or maF not have gro+n through the +all of the colon or rectum, and it maF or maF not have spread to nearbF lFmph nodes. ;t has spread to 5 distant organ (such as the liver or lung) or set of
27
lFmph nodes (65a).
S'a9e IVF
AnB T7 AnB N7 11(@ The cancer maF or maF not have gro+n through the +all of the colon or rectum, and it maF or maF not have spread to nearbF lFmph nodes. ;t has spread to more than 5 distant organ (such as the liver or lung) or set of lFmph nodes, or it has spread to distant parts of the peritoneum (the lining of the abdominal cavitF) (65b).
28
=iagnosticul pozitiv
.ste esenial stabilirea ct mai precoce a diagnosticului, pe baza unei ct mai bune adresabiliti !i accesibiliti a pacienilor la serviciile medicale, corelate cu un grad ridicat de suspiciune al neoplaziei colonice. n practic e,ist dou circumstane n care se realizeaz diagnosticul# 5. diagnosticul precoce la pacieni asimptomatici este posibil a fi realizat prin# supravegherea persoanelor cu risc crescut care prezint#
antecedente heredocolaterale !i personale cancer colorectal, genital, vezic

urinar !i prostat
leziuni precanceroase
aplicarea selectiv a testelor de screening (costuri crescute, eficien redus, depistarea tumorii n doar 9?3 din cazuri) control endoscopic (eficien sporit, depistare n 743 din cazuri) 9. diagnosticul stabilit n mod curent (n populaia general) pe baza simptomatologiei sugestive ce detennin e,plorri intite (irigografie V colonoscopie !i biopsie)
=iagnostic diferenial
.ste n general comple, !i dificil de realizat din cauza multitudinii de afeciuni care pot induce manifestri clinice asemntoare. n practic, diagnosticul diferenial clinic se realizeaz pe baza simptomelor !i semnelor dominante. durerea, tulburrile dispeptice !i de tranzit pot fi ntlnite n boala ulceroas, pancreatite WB cronice, hepatopatii !i biliopatii diverse, rectocolite. sngerrile digestive !i anemia se pot ntlni ntr o multitudine de afeciuni ale tubului digestiv# hernii hiatale, ulcere gastroduodenale, tumori benigne !i maligne, diverticuli, angiodisplazii, endometrioz, afeciuni hematologice.
58%5%
tumora palpabil trebuie difereniat n raport cu topografia sa la nivelul cadrului colic# o tumorile de colon drept presupun diferenierea de plastronul apendicular, boala . $rohn cu localizare ileo cecal, tumori inflamatorii cecale, invaginaia ileocecal, tumori ane,iale drepte, tumori retroperitoneale sau renale drepte, abces rece parapsoic, plastron colecistic, tumori hepatice sau veziculare o tumorile colonului transvers ridic probleme de diagnostic diferenial n raport cu tumorile gastrice, pancreatice, tumori mezenterice !i retroperitoneale o tumorile colonului st(ng pot fi confundate cu tumori pancreatice caudale, tumori splenice, colopatii inflamatorii pseudotumorale, diverticuloz complicat, tumori retroperitoneale, tumori genitale etc. 8emnele generale prezente n canceml de colon pot fi ntlnite !i n alte neoplazii avansate sau boli de sistem.
:,
C$%*li!aiile !an!e"&l&i #e !$l$n

/u gravitate deosebit, deoarece survin ca o consecin evolutiv n stadii avansate de boal, n condiiile unui teren biologic de(a fragilizat. n ordinea frecvenei aceste complicaii sunt reprezentate de ocluzie, perforaie !i hemoragie, precum !i diverse asocieri ale acestora (prognostic agravant). ll) O!l&/ia@ apare ca prim manifestare a bolii la circa 543 dintre pacieni. .ste mai frecvent ntlnit n formele stenozante ale cancerului de colon stng, dar poate nsoi orice localizare a cancerului de colon, trdnd adesea un stadiu avansat al bolii< 9>1 dintre ace!ti pacieni au leziuni n stadiul =u*es C !i $, iar 5>1 prezint leziuni n stadiul =u*es =. 8e poate manifesta n dou circumstane# - oclu&ie cronic" (denumit uneori impropriu subocluzie) produs ca urmare a obstruciei progresive a lumenului colonie prin e,tensia local tumoral oclu&ia acut" poate constitui o modalitate de debut aparent< se produce prin diverse mecanisme# completarea obstruciei tumorale prin impactare incidental de origine alimentar (resturi vegetale) volvularea poriunilor mobile colonice n conte,tul colicilor Pde luptH invaginaia ansei purttoare de tumor compresiuni e,ercitate de tumor asupra unor segmente invecinate de tub digestiv (e,# invazia duodenului n cancerul de colon drept sau a (e(uno ileonului n diverse localizri ale cancerului colonie) -in punct de vedere clinic ocluzia prin cancer de colon drept este asemntoare cu ocluzia ileal distal# distensia abdominal este simetric (Pn obuzH), colicile sunt frecvente cu sediu medioabdominal, nsoite de borborisme !i vrsturi fecaloide. Prin contrast, ocluzia prin cancer deHcolon stng produce distensia cadmlui colic !i mai ales a cecului, iar colicile !i vrsturile sunt rare. &cluzia intestinal pune probleme dificile de tactic chirurgical !i ntunec prognosticul pacienilor cu cancer de colon, antrennd o mortalitate peri operatorie de apro,imativ 543 precum !i o rat crescut de complicaii postoperatorii.
mm)
Pe"f$"aia poate aprea la nivelul tumorii sau la distan de aceasta. .ste o complicaie sever, fiind urmat de apariia sepsisului abdominal (abcese pericolice, interviscerale, peritonite generalizate fecaloide, celulita retroperitoneal). $nd este consecina necrobiozei esutului tumoral !i a e,tinderii e,traparietale a tumorii poate fi urmat de constituirea unui plastron sau abces peritumoral, unei fistule colo viscerale sau, mai rar, colo parietale. /bcesul peritumoral poate aprea !i fr perforaie, secundar unei adenite supurate epicolice. Poate evolua spre peritonit n doi timpi prin eclatarea n marea cavitate peritoneal. =ac perforaia se realizeaz direct n peritoneul liber se poate constitui peritonit fecaloid. Perforaia (u,ta tumoral are consecine similare.
Per oraia diastatic (la distan, n amonte de obstacolul tumoral) se produce ca urmare a asocierii supradistensiei mecanice a peretelui colic cu modificri ischemice parietale !i staz hiperseptic endolumenal (factor litic bacterian). /ceast complicaie diminu !ansele de supravieuire a. pacientului prin sumarea ocluziei !i peritonitei, precum !i din cauza nsmnrii peritoneale cu celule canceroase ca urmare a perforaiei. Prin umiare, rata mortalitii peri operatorii este mai mare de 123, iar supravieuirea la 4 ani sub 523. Totu!i, cel mai important determinant al supravieuirii pe termen lung dup o intervenie chirurgical de urgen reu!it rmne stadiul leziunii.
:+
Principiile chirurgiei oncologice n cancerul colonie

Despectarea acestor principii define!te caracterul de radicalitate al interveniilor practicate (prin artera mezenteric rezultatele lor, apreciate n timp, acestea se dovedesc a fi real radicale sau doar cu intenie de ? inferioar? radicalitate)# prevenirea diseminrii tumorale iatrogene prin izolarea etan! a tumorilor ce dep!esc seroasa, e,cluderea segmentului colonie purttor de tumor (ligaturi pro,imal !i distal de tumor), abordarea iniial a pediculilor vasculari la origine (posibil doar pentm colonul stng) rezecia colonului .n limite oncologice (n raport cu limitele macroscopice ale tumorii, 94 12 cm n sensul diseminrii tumorale orar pentru colonul drept, antiorar pentru colonul stng !i 52 cm n sens opus)
lim adenectomie regional obligatorie. e/erez integral a esuturilor !i structurilor invadate tumoral !i a diseminrilor la
distan (intervenii lrgite, e,ereze pluriorganice)
Tipuri de intervenii chirurgicale utilizate n tratamentul cancerului de colon

A. In'e")eniile #e eCe"e/0 Presupun efectuarea rezeciei colonice (variabil ca amploare) cu ndeprtarea obligatorie a segmentului colonie tumoral !i pot avea valoare de intervenie radical sau paleativ< pot fi efectuate ntr un timp sau seriat# - colectomiile segmentare sunt e,ereze limitate la un segment anatomic colonie !i se denumesc n funcie de segmentul respectiv (colectomie>rezecie de ceco ascendent, de fle,ura hepatic, splenic, sigmoidectomie etc.) - hemicolectomiile (dreapt, respectiv stng) presupun e,erez colonului drept (dependent vascular de artera mezenteric superioar) sau a colonului stng (vascularizat de artera mezenteric inferioar).
:2
- Manual de Chirurgie -hemicolectomiile lrgite spre dreapta sau spre stnga colectomia subtotal (ablaia integral a colonului drept !i cvasitotal a colonului stng urmat de anastomoz ileosigmoidian) colectomia total (restabilirea tranzitului prin anastomoz ileo rectal) e/ereze comple/e sau pluriorganice (asociaz rezecia colonic cu rezecia concomitent a viscerelor de vecintate invadate de procesul tumoral# stomac, pancreas, splin, rinichi, intestin subire).
"ig. G. Piese de e,erez pluri organic. Dezeciile sunt urmate de restabilirea continuitii digestive prin anastomoze ale capetelor intestinale restante. ;n funcie de poziia celor dou capete, anastomozele pot fi termino terminale, latero laterale, termino laterale sau latero terminale !i se pot e,ecuta cu fire de sutur (manual) sau prin sutur mecanic (cu stapler). F. De"i)aiile !$l$ni!e 8unt intervenii paleative indicate n cancere avansate, complicate, la vrstnici cu potenial biologic precar. H #e"i)aiile in'e"ne realizeaz scurtcircuitarea chirurgical a tumorii nerezecabile, prin efectuarea unei anastomoze ntre un segment colonie pro,imal !i un altul situat distal de tumor, cu permeabilitate cert. =erivaiile interne uzuale sunt reprezentate de# ileotransversoanastomoza pentm cancerul de colon drept transversosigmoidoanastomoz sau ileosigmoidoanastomoz pentm cancerul de colon stng H #e"i)aiile eC'e"ne sunt indicate n localizrile (oase ocluzive care nu permit efectuarea derivaiilor interne, n complicaii septice severe (e!ecul suturilor digestive n mediu septic), teren biologic e,trem de precar< presupun realizarea unor colostome la nivelul segmentelor mobile ale colonului (sigmoid, transvers), cecostomie sau ileostomie, n diverse modaliti tehnice (terminale, n continuitate, bicolostomii etc.)
Tratamentul complicaiilor cancerului de colon

8e realizeaz n condiii de urgen (Pla caldH)< e,ist o multitudine de proceduri chirurgicale adaptate la tipul complicaiei, particularitile topografice ale tumorii !i terenul biologic al pacientului. . Cancerul colonie oclu&iv a. localizare pe colonul drept: ocluzia este rezolvabil concomitent cu ablaia tumoral prin hemicolectomie dreapt ntr un timp (rareori seriat), sau prin ileotransverso anastomoz (mmori nerezecabile)< derivaia e,tern (cecostomia) este o soluie de e,cepie.
- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran b. localizare pe colonul stng M rezecii colonice ntr un timp# rezecie segmentar sau hemicolectomie st(ng, dup pregtirea intraoperatorie a colonului< pot fi prote(ate sau nu de colostomie n amonte
colectomia subtotal sau total este rezervat cancerelor sincrone, perforaiilor diastatice din ocluziile negli(ate interveniile seriate n doi timpi# colostomie (ca prim timp) urmat de rezecia tumoral !i de restabilirea tranzitului n al doilea timp< operaie 0artmann (rezecia segmentului colonie tumoral urmat de colostomie), cu restabilirea tranzitului prin anastomoz colo colic>rectal n al doilea timp. intervenii seriate n trei timpi# colostomie (ca prim timp), intervenie de e,erez dup cteva sptmni (al doilea timp), desfiinarea colostomei (al treilea timp). $a urmare a progreselor tehnice, tendina actual n chirurgia de urgen este de limitare a chirurgiei seriate !i de promovare a interveniilor practicate ntr un singur timp. . Cancerul colonic perforat /ceast complicaie sever presupune ablaia obligatorie a segmentului colonie tumoral perforat prin#
1 rezecie segmentar, urmat de: restabilirea imediat a tranzitului (riscant) colostomie (operaia 'artmann) recomandat uzual
colectomie subtotal cu anastomoz ileosigmoidian" indicat n perforaiile diastatice

ca alternativ la soluiile PprecareH
soluii 2precare 3: e,teriorizarea zonei perforate sau sutura perforaiei
:4
1. Cancerul colonie hemoragie presupune practicarea obligatorie a interveniilor ablative< nu se admit derivaiile interne sau e,terne care nu pot rezolva hemoragia produs de tumor. nn) Cancerul inva&iv necesit e,ereze cu grad diferit de comple,itate sau intervenii derivative, dac tumora este nerezecabil. oo) /etasta&ele hepatice n cancerul de colon necesit diverse abordri terapeutice#
e,ereze chirurgicale n cazul metastazelor unice sau limitate numeric !i grupate

topografic n zone accesibile (rezecii hepatice, metastazectomii)< rezeciile hepatice trebuie s ndeplineasc 9 obiective#
pp) ndeprtarea esutului tumoral n ntregime cu margine de siguran oncologic de 5

cm
00) prezervarea de suficient parenchim hepatic pentru a evita insuficiena hepatic !i

pentru a permite o eventual rezecie hepatic iterativ n caz de recidiv a metastazelor hepatice. /ceste obiective pot fi ndeplinite prin hepatectomii atipice sau prin hepatectomii ma%ore. 'epatectomia poate fi sincron, n cursul aceleia!i intervenii chirugicale efectuate pentru tumora de colon, sau metacron printr o intervenie chirurgical ulterioar. Dezeciile hepatice metacrone sunt indicate la pacienii cu riscuri mari chirurgicale (tarai, vrst avansat, intervenie chirugical de urgen) sau la pacienii cu numr mare de metastaze hepatice care vor urma cteva serii de chimioterapie ad(uvant n funcie de rspunsul la acest tratament se va ncerca rezecia hepatic curativ. chemoembolizare angiografic
termodistrucie (electrocoagulare mono>bipolar, radiofrecven, microunde) crioterapie alcoolizare# intraoperatorie, ghidat ecografic sau laparoscopic rr) /etasta&ele pulmonare pot fi tratate chirurgical cu succes cu condiia s fie unilaterale !i s
poat fi abordate chirurgical cu morbiditate !i mortalitate minime. ss) Carcinomato&a peritoneal" era pn de curnd sinonim cu inoperabilitatea. /ctualmente se pare c, n cazuri selecionate, abordarea terapeutic agresiv a carcinomatozei peritoneale cu punct de plecare colorectal este (ustificat, permind atingerea unor supravieuiri la 4 ani de peste 943. 8ugarba*er propune n aceste cazuri intervenii e,tensive, care presupun alturi de e,erez tumoral colic, ablaia (sau distmeia prin electro fulguraie) a tuturor depozitelor tumorale, prin peritonectomii largi, omentectomie total !i alte rezecii viscerale la nevoie. /ctul chimrgical se asociaz cu chimioterapia hipertermic intraperitoneal intra !i postoperatorie. /ctualmente, abordul laparoscopic al neoplasmului de colon este utilizat din ce n ce mai mult n serviciile chirurgicale. Practic, procedeele laparoscopice nu modific tehnica de rezecie colonic, aceasta respectnd principiile oncologice !i tehnice din chirurgia deschis, iar laparoscopia reprezint un alt mod de abordare a rezeciei colonice. $olectomia asistat laparoscopic presupune c disecia !i mobilizarea colonului se fac laparoscopic, iar rezecia !i anastomoz s realizeaz e,traabdominal, dup e,teriorizarea colonului (mobilizat laparoscopic) printr o incizie de mici dimensiuni. /vanta(ele abordului laparoscopic sunt reprezentate de recuperarea mai rapid a bolnavului, de o durat mai redus de spitalizare !i de o calitate superioar a vieii n perioada postoperatorie imediat. Te"a*ia a#I&)an'0 a !an!e"&l&i #e !$l$n n prezent sunt considerate ca avnd rol terapeutic ad(uvant# 5. radioterapia# are indicaii limitate n cancerul de colon, fiind util n tumorile localizate pe segmentele fi,e ale colonului, e,tinse spre versanii laterali sau posteriori ai
:5
- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran acestuia sau n cazul invaziei parietale abdominale< de!i nu spore!te supravieuirea la distan, radioterapia reduce riscul recidivei locale. 8e prefer asocierea substanelor radiosensibilizatoare (fluoropirimidin oral). chimioterapia, nc nestandardizat, are valoare cert postoperator, prelungind intervalul liber de boal !i sporind supravieuirea la distan< s a demonstrat, de e,emplu, c n stadiul =u*es $, ? cicluri de 4-5luorouracil asociat cu 6eucovorin cre!te supravieuirea la 4 ani cu 92 943. ;n cancerul metastazant se adaug terapia cu - irmotecan.78M noi -ageni terapeutici sunt reprezentai de 9/aliplatin, Capecitabina, :5; (uracil plus tegafur), ,altitre/ed (inhibitor de timidilat sintetaz). ;ntrodus recent n practica clinic, asocierea /vastinului (bevacizumab un anticorp monoclonal anti I.%" cu efect antiangiogenetic) la chimioterapicele standard este util, nregistrndu se o supravieuire mai lung !i un mai bun control al tumorii. Progresele n domeniu urmresc introducerea administrrii orale, la domiciliu, fr interferen cu activitile cotidiene. terapia biologic include mai multe posibiliti terapeutice aflate n curs de evaluare# anticorpi monoclonali vaccinuri antitumorale terapia cu cito*ine (rezultate puin ncura(atoare) inhibitori de angiogenez terapia genic (corecia genic !i imunomodulare)
tt)
uu)
S&*"a)e9:e"ea *$ '$*e"a'$"ie
/re ca obiectiv depistarea !i sancionarea terapeutic precoce a recidivei sau a metastazelor. n (ur de @23 dintre recderile de boal se diagnosticheaz n primii 9 ani de la tratamentul iniial, iar 723O, n primii : ani postoperator. Pacienii care au fost tratai cu succes pentru un cancer de colon prezint un risc semnificativ de dezvoltare a cancerelor colorectale metacrone, iar depistarea precoce poate mbunti prognosticul acestor pacieni. $entre chirurgicale cu mare e,perien, rezultat n urma studiului pe un numr foarte mare de pacieni, recomand urmtorul algoritm de urmrire (follo+ up)# "") colonoscopie sau irigogra ie la 1 luni n primul an, apoi anual, timp de : ani de la rezecie ;;) e/amen izic, ecogra ie, hemogram, teste uncionale hepatice la 1 luni timp de 9 ani, apoi la ? luni timp de 9 ani, apoi anual. $T nu este indicat de rutina, ci numai n cazul decelrii unor anomalii ecografice. ##) radiogra ie pulmonar la ? luni timp de 1 ani, apoi anual. <<) dozarea antigenidui carcinoembrionar la 1 luni pentru 9 ani, apoi la : luni timp de 9 ani, apoi anual. =ac e,plorarea imagistic (D, pulmonar, ecografia abdominal, scintigrafia osoas, $T sau ;D6 abdomino pelvin) !i colonoscopia sunt negative, iar antigenul carcinoembrionar este crescut se indic laparatomia de second-loo<. ?2 723o din pacienii cu antigen carcinoembrionar crescut au recdere n momentul laparotomiei !i circa :23 vor supravieui la 4 ani de la rezecia recidivei. =epistarea precoce a recderilor asimptomatice duce la o rat crescut de rezecabilitate. "icatul este cel mai frecvent sediul al recderii urmat de organele adiacente cmpului operator de la prima intervenie, sediul anastomozei !i mezenterul. Data de rezecabilitate se coreleaz cu gradul de cre!tere al antigenului carcinoembrionar, cre!terile moderate (sub 55 ng>ml) asociindu se cu rate de rezecabilitate crescute.
:6
Prognostic
Dste dependent de stadiul e"oluti" !i profilul biologic al tumorii* topografia !i numrul tumorilor* bilan ul biologic al pacientului& Bl i factori cu o influen prognostic negati" includ diferen ierea slab histologic a tumorii* in"azia "enoas sau perineural* perfora ia intestinal* ni"elul crescut de B2D !i aneuploidia& 5upra"ie uirea la 5 ani* (n raport cu stadialitatea tumoral. 5tadiul>B % ',9 5tadiul E % 779 5tadiul 2 % 479 5tadiul F % sub 59 5upra"ie uirea median pentru pacien ii cu metastaze este de ++ luni& Fispensarizarea este obligatorie !i include efectuarea periodic a unui e#amen clinic !i de laborator $dozare markeri tumorali)* e#plorarea endoscopic $rectocolonoscopie)* ecografic !i 2=&
:7

Polipi, Cancer Colorectal

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Polipi, Cancer Colorectal

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

17.5.

POLIPII I POLIPOZELE RECTOCOLONICE

DEFINIIE. CLASIFICARE. EPIDEVIIOLOGIE Definiie

k) "ormaiuni polipoidale netumorale leziuni cu aspect macroscopic polipoid fr caracter

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran -

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran -

Polipii colonici multipli

sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran

hamartomato!i de tip (uvenil.

-la defecaie, situaie mai caracteristic polipilor

Polipoza rectocolonic difuz

rectoragii (@73), diaree (@23), dureri abdominale (:23).

dimensiunile polipului. .ste recunoscut faptul c dimensiunile polipului constituie un factor

localizarea polipului: se pare c reprezint un factor de risc pentru malignizare. Polipii

displazia epitelial: potenialul de transformare malign cre!te odat cu severitatea gradului

multiplicitatea polipilor: reprezint un factor de risc crescut pentru malignizare.

Tratamentul polipului solitar

Tratamentul polipozei multiple

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran -

0) (ectocolectomia total" cu ileostomie permanent"

r) Rectocolectomia (proctocolectomia) total restaurativ este procedeul chirurgical de elec ie (n tratamentul

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran -

- Manual de Chirurgie -ALTE S1NDR6A1E RARE DE POLIPOZ2 C5 CARACTER FA1ILIAL

8indroame de polipoz adenomatoas

8indroame de polipoz hamartomatoas.

17.=. CANCER5L COLON5L5I

polipoza colonic di uz amilial: afeciune cu transmitere autozomal dominant, cu

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran -

rectocolita ulcero-hemoragic: riscul de cancer este de 12 de ori mai mare ca n populaia

orma vegetant: tumori voluminoase, conopidiforme, friabile, suprainfectate< n evoluie

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran -

diseminarea pe cale hematogen" se realizeaz prin propagarea pe cale venoas a trombilor

diseminarea intralumenal" presupune grefarea unor fragmente tumorale, deta!ate !i migrate

diseminarea n cavitatea peritoneal" prin e,foliere tumoral !i grefare intraperitoneal cu

durerea este generat de invazia tumoral asociat cu procesul inflamator, de

radiografia abdominal simpl poate fi folosit n cazul n care se suspicioneaz prezena

8tadializarea cancerului de colon

A8CC +TN1. S'a9in9 SB 'e%

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran -

T !a'e9$"ie f$" !$l$"e!'al !an!e"

N !a'e9$"ie f$" !$l$"e!'al !an!e"

1 !a'e9$"ie f$" !$l$"e!'al !an!e"

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran -

the abdominal cavitF).

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran -

lFmph nodes (65a).

antecedente heredocolaterale !i personale cancer colorectal, genital, vezic

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran -

C$%*li!aiile !an!e"&l&i #e !$l$n

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran -

Principiile chirurgiei oncologice n cancerul colonie

Tipuri de intervenii chirurgicale utilizate n tratamentul cancerului de colon

Tratamentul complicaiilor cancerului de colon

colectomie subtotal cu anastomoz ileosigmoidian" indicat n perforaiile diastatice

soluii 2precare 3: e,teriorizarea zonei perforate sau sutura perforaiei

e,ereze chirurgicale n cazul metastazelor unice sau limitate numeric !i grupate

pp) ndeprtarea esutului tumoral n ntregime cu margine de siguran oncologic de 5

00) prezervarea de suficient parenchim hepatic pentru a evita insuficiena hepatic !i

You might also like