Tesis D

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
UNIDAD DE POST GRADO

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A RETINOPATA EN
DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN PACIENTES DEL INSTITUTO
NACIONAL DE OFTALMOLOGA LIMA PER. DE AGOSTO A
ENERO AO 2,001

TESIS
Para optar el Ttulo de:
ESPECIALISTA EN ENDOCRINOLOGA

AUTORA

ESTHER ROSILLO FLORES

LIMA PER
2002
INDICE
Pg.
RESUMEN .. 1
I. INTRODUCCIN .. 2
II. MATERIAL Y METODOS 6
III. RESULTADOS .. 9
IV. DISCUSIN ... 13
V. CONCLUSIONES . 17
VI. RECOMENDACIONES 19
BIBLIOGRAFA .. 22

ANEXOS
- ANEXO 1: TABLAS . 26
- ANEXO 2: FICHA DE RECOLECCION DE DATOS .. 37
- ANEXO 3: CONCEPTOS 38
- ANEXO 4: FOTOGRAFIA DE FONDO OCULAR DE
CASOS PRESENTADOS 45

DEDICATORIA

Agradezco a mi esposo y a mi hija por el
apoyo, comprensin y paciencia que me prodigaron
durante la elaboracin y culminacin de esta Tesis.

As mismo invocar al divino eterno por
haberme permitido hacer cosas grandes y ciertas
que traern la luz del conocimiento a nuevas
generaciones.

LA AUTORA

Factores de Riesgo Asociados a Retinopata en Diabetes Mellitus Tipo 2
en pacientes del Instituto Nacional de Oftalmologa Lima Per. De
Agosto a Enero Ao 2,001. Rosillo Flores, Esther.
Derechos reservados conforme a Ley

Elaboracin y diseo en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca
Central UNMSM

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A RETINOPATA DIABTICA EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 DEL
INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGA LIMA PER
Esther Rosillo Flores *
RESUMEN

OBJETIVO.- El presente estudio tiene por objetivo determinar la prevalencia de Retinopata Diabtica y su
asociacin a factores de riesgo como HTA, dislipidemia, obesidad, edad y duracin de la diabetes.

MATERIAL Y MTODOS.- Se realiz un estudio prospectivo, observacional y analtico en el INO del 01 de
Agosto al 30 de Enero del 2001. Se evalu el estado retinal, mediante el examen de fondo de ojo previa
compensacin de glicemia. Los pacientes fueron randomizados en dos grupos: pacientes con retinopata y sin
retinopata. Las muestras de sangre y orina fueron tomadas para determinar glicemia, HbA1c glicosilada, perfil
lipdico, urea, creatinina, depuracin de creatinina y proteinuria.

RESULTADOS.- Se estudio 97 casos, 45 varones y 52 mujeres y se observ que la prevalencia de retinopata
oftalmolgica en pacientes diabticos tipo 2 fue fue 58.8%, siendo el 53% varones y el 47% mujeres. El tipo R.D.
ms frecuente fue la RDP con 59.6%. Se encontr la glicemia y la Hba1c glicosilada con niveles de mal control, en
un 69% y 70% respectivamente. El sobrepeso en 66% y la obesidad en el 12%, se encontr PAD ( 85 mm Hg.)
en 53.1% y PAS ( 120 mm Hg.) en 97%. El tratamiento con fotocoagulacin se realizo en 39% de casos.

CONCLUSIONES.- Se demostr que la hiperglicemia, obesidad, dislipidemia, HTA D ( 95 mm Hg.) son factores
de riesgo para Retinopata Diabtica (p < 0.05).

Palabras claves; Diabetes, Retinopata, Riesgo.


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FACTORS OF RISK ASSOCIATED TO RETINOPATHIES DIABETIC IN DIABETES MELLITUS TYPE 2 OF
THE NATIONAL INSTITUTE OF OPHTHALMOLOGY. IT FILES. PERU

Esther Rosillo Flores *

SUMMARY

OBJECTIVE. - The present study has for objective to determine the prevalencia of Diabetic Retinopata and its
association to factors of risk like HTA, dislipidemia, obesity, age and duration of the diabetes.

MATERIAL AND METHODS. - he/she was carried out a prospective, observational and analytic study in the INO
from August 01 to January 30 the 2001. The state retinal was evaluated, by means of the exam of bottom of eye
previous glicemia compensation. The patients were randomizados in two groups: patient with retinopata and
without retinopata. The samples of blood and he/she urinates they were taken to determine glicemia, HbA1c
glicosilada, profile lipdico, urea, creatinina, creatinina purification and proteinuria.

RESULTS.- You study 97 cases, 45 males and 52 women and it was observed that the prevalencia of retinopata
oftalmolgica in patients diabetic type 2 were it was 58.8%, being 53% males and 47% women. The type R.D.
more frequent it was the RDP with 59.6%. he/she met the glicemia and the Hba1c glicosilada with levels of bad
control, in 69% and 70% respectively. The overweight in 66% and the obesity in 12%, PAD was ( 85 mm Hg.) in
53.1% and PAS ( 120 mm Hg.) in 97%. The treatment with fotocoagulacin one carries out in 39% of cases.

CONCLUSIONS.- it was demonstrated that the hiperglicemia, obesity, dislipidemia, HTA D ( 95 mm Hg.) they
are factors of risk for Retinopata Diabetic (p <0.05).

Key words; Diabetes, Retinopata, Risk.

* Mdico Residente de Endocrinologa de la U.N.M.S.M.


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INTRODUCCIN
La diabetes y sus complicaciones son en estos momentos tpicos de serios
debates de salud pblica en el mbito mundial. La incidencia de la enfermedad ha
comenzado a aumentar en forma alarmante, sobre todo por sus devastadoras
manifestaciones tardas las que determinan su elevada morbimortalidad. En 1995 la
prevalencia de diabetes fue de 4%, el nmero de diabticos 135 millones y el
porcentaje de diabticos en pases desarrollo 62%; stas cifras se elevaran en el
ao 2025 a 5,4%, 300 millones y 75% respectivamente. La prevalencia de la
diabetes en el Per se estim para 1995 en 5% y para el 2025 ser de 7%, con un
total de diabticos de 637000, que se incrementar para el 2025 en 1747,000
1
. Este
aumento ocurre en forma desproporcionada en ciertos grupos tnicos. La poblacin
hispana en USA, el 20 y 30% de los adultos son diabticos; y los Indios Pima en
Arizona, mas de la mitad son diabticos antes de los 30 aos. Por otro lado el estilo
de vida y los hbitos alimenticios de nuestras sociedades en Sudamrica cada da
se asemejan ms a los habitantes hispanos de USA. Por esta razn es que la
identificacin de los factores de riesgo, as como la evaluacin del comportamiento
de la enfermedad en este grupo tnico requiere nuestra atencin
10,2,3
.
La diabetes es la segunda causa de ceguera en EE.UU. y la principal causa
de ceguera en personas de 25 a 74 aos de edad. En dicho pas existen unos 14
millones de diabticos pero slo la mitad de ellos saben que padecen dicha
enfermedad. En Espaa existen aproximadamente 1600,000 diabticos (un 4% de
la poblacin), incluyendo los casos diagnosticados y los que no conocen su
enfermedad
2,4,18
.
El riesgo de presentar retinopata proliferativa o edema macular es mucho
mayor en diabticos juveniles, pero la cifra total de casos con dichas patologas es
mayor en los diabticos Tipo 2, pues son mucho ms numerosos en la poblacin


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general. Aproximadamente el 98% de las personas con diabetes juvenil y el 78%
de los diabticos Tipo 2 presentan algn tipo de retinopata en los primeros 15 aos
despus del diagnstico de la diabetes. La retinopata proliferativa aparece en un
50% de los diabticos Tipo 2 con ms de 15 aos de enfermedad general
2,4,10,18
.
La incidencia de R.D. no proliferativa es alrededor del 8% y la R.D.
proliferativa es alrededor del 1%. La R.D. es ms frecuente en pacientes insulino
dependientes, despus de 20 aos de evolucin de la D.M. El 80% de DM-1 y el
60% de DM-II presentaron retinopata diabtica con un impacto importante en la
funcin visual
18
.
En nuestro pas, especfica en el INO Lima Per se ha encontrado la tasa
de prevalencia de Diabetes Mellitus tipo 2 es de un 4 por mil atendidos con el ao
1999-2000 y la tasa de incidencia de Retinopata Diabtica en el ao 1999 es del
16% de pacientes atendidos.
Las complicaciones de la Retinopata diabtica puede prevenirse en gran
parte pero, desafortunadamente, muchos diabticos no son evaluados y tratados en
forma apropiada. Los datos de uno de lo principales estudios multicntricos Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT)
5
, mostr el efecto beneficioso del
tratamiento intensivo con insulina para retrasar la aparicin y enlentecer la
progresin de la R.D. AL revertir la hiperglicemia se reduce la posibilidad de
desarrollar complicaciones diabticas. Adems los datos muestran que por cada 1%
en reduccin en los niveles de hemoglobina A1C ocurri una disminucin sustancial
en riesgo de R.D., por lo menos en un 76%. Del mismo modo en una intervencin de
carcter secundario se reduce la progresin de R.D. en un 54%
5,6
.
En el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDS)7. El estudio del
tratamiento precoz de la retinopata diabtica mostr el valor de la fotocoagulacin
focal o en rejilla para reducir la prdida visual rodeada en pacientes con edema
macular clnicamente significativo
7
.


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En el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)
8
: Se compara la terapa
convencional con la terapia intensiva. Se consigui una reduccin neta promedio de
1% en la HbA1c, que se acompao de una disminucin de los siguientes eventos
finales: cualquier evento final relacionado a diabetes 12%, muertes relacionadas a
diabetes 10%, todas las causas de mortalidad 6%, infarto agudo de miocardio 16%,
complicaciones microvasculares 25%, microalbuminuria en 12 aos a 33%. En este
mismo estudio el control de la presin arterial redujo el riesgo de desarrollar
cualquier complicacin relacionada a diabetes en 24%, muerte relacionada a
diabetes en 32%, ACV en 44%, enfermedad microvascular en 37%, falla cardaca en
56%, progresin de la R.D. en 34%, deterioro de la visin en 47%. A travs de un
ancho rango de exposicin a la Glicemia que ocurre en pacientes en diabetes Tipo
2, la asociacin permanece despus de ajustar los factores de riesgo conocidos.
Incluye: edad del diagnstico, sexo, grupo tnico, presin sangunea sistlica,
concentracin de lpidos, fumar y albuminuria
3,8,9
.
El estudio de casos de retinopata diabtica a realizarse en el INO es de suma
importancia, por ser un centro de salud referencial donde acuden pacientes
diabticos en gran escala, presentado en su mayora complicaciones oculares y
asimismo con alto riesgo de prdida visual.
La adicin de factores de riesgo como el pobre control glicemia, presin
arterial alta, un perfil lipdico alterado se asocia con disfuncin endotelial. Muchos
de estos factores se pueden intervenir en el curso de la enfermedad
17,23
.
La frecuencia y severidad del dao visual fue significativamente asociado con
la edad mayor y sexo femenino. La R.D. en Americanos africanos con D.M1 es
comn
19
.
Alrededor de un 10% de pacientes diabticos DM-2 presentaron retinopata
con 5 aos de diagnstico y la prevalencia se incremento significativamente a 42.9%
entre pacientes que tuvieron mas de 10 aos de diagnstico
20
. La presin sangunea


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sistlica fue la ms comn y determinante para retinopata y albuminuria, en ambos
tipos de diabetes mellitus. El control efectivo de la presin sangunea sistlica, y no
la diastlica, implica la reduccin del riego de complicacin microvascular de la
D.M.
20,23
.
La presente tesis tiene por finalidad aportar informacin que permita un mejor
conocimiento sobre la retinopata Diabtica y su asociacin a factores de riesgo, se
investig la complicacin retinal y sus factores de riesgo asociados: HTA,
dislipidemia, obesidad, edad y duracin de la diabetes.


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MATERIAL Y METODOS
1. DISEO DE ESTUDIO:
Estudio Observacional, analtico, prospectivo y transversal.
2. POBLACIN DE ESTUDIO:
Los paciente diabtico tipo 2, de 30 a 80 aos, que acudieron al Servicio de
Retinas del INO por sintomatologa ocular en un perodo de 6 meses, entre el 1
de Agosto al 31 de Enero del 2001. Se excluy a los pacientes con cualquier otro
tipo de Diabetes e incluso Diabetes Gestacional.
Casos: Pacientes diabticos tipo 2 con retinopata.
Controles: Pacientes diabticos tipo 2 sin retinopata.
3. METODOLOGA:
Se realiz la tcnica directa a travs de consultas mdicas. Se estudi a 97
pacientes en un perodo de 6 meses. Se les realiz el examen ocular y examen
clnico general, se orden anlisis de laboratorio para evolucionar el estado de
compensacin metablica: Glicemia en ayunas, Hb Glicosilada A1c, as como
evaluar otras patologas asociadas y/o complicaciones: perfil lipdico, rea,
creatinina, Ac. rico, proteinuria en orina de 24 hrs, depuracin de creatinina.
Luego de compensacin de glicemia en aquellos pacientes con niveles de
hiperglicemia se procedi al examen de fondo de ojos.
Los pacientes fueron randomizados en dos grupos: pacientes diabtico tipo 2 con
retinopata y diabticos tipo 2 sin retinopata.
Las variables includas en el estudio fueron de dos tipos:


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- Variables Independientes: Tiempo de enfermedad, Dislipidemia, Hipertensin
arterial, Obesidad, Control metablico
- Variable Dependiente: Retinopata diabtica
3.1 Variables Independientes:
Tiempo de enfermedad : aos de enfermedad
- Dislipidemia:
Colesterol total: >=220 mg/dl
Triglicridos : >=150 mg/dl
LDL-c : >=100 mg/dl
HDL-c : < 40 mg/dl

- Hipertensin arterial:
Sistlica >= 120 mmHg
Diastlica >= 85 mmHg

- Obesidad: segn valor de IMC
Bajo peso <= 19,9 Kg/m2
Normal 20-24,9 Kg/m2
Sobrepeso 25-29,9 Kg/m2
Obesidad I 30-34,9 Kg/m2
Obesidad II 35-39,9 Kg/m2
Obesidad III >= 40 Kg/m2

- Control metablico:
Glicemia ayunas:
Bueno : <= 110 mg/dl
Malo : >= 111 mg/dl

HbA1c:


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Bueno : <= 6,5 %
Malo : >= 6,6 %

- Albuminuria:
Normal : <= 29 mg/24 hs
Microalbuminuria: 30-300 mg/24 hs
Macroalbuminuria: >= 301 mg/24 hs

- Nefropata diabtica:
Estado I
Estado II
Estado III
Estado IV
Estado V
No nefropata

3.2 Variables Dependiente:
- Retinopata Diabtica:
Retinopata diabtica no proliferativa (RDNP)
Retinopata diabtica proliferativa (RDP)

ANLISIS ESTADSTICO.
Las variables fueron procesadas en la hoja electrnica del SPSS.
Mediante Tcnica del Chi Cuadrado, se analiz los datos aportados con los
formulados en la hiptesis.


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RESULTADOS
Del total de pacientes estudiados, el 39.2% procede del Dpto. de Lima en
comparacin con el 60.8% procedentes de los dems departamentos del pas.
Se observa una mayor prevalencia entre los departamentos del interior del pas a
Cajamarca con un 7,2 % de casos por registro de mayor cantidad de consultas;
seguido por Ica y Apurimac con 6.2 % de casos (Ver tabla N 1).

La procedencia por regiones son mayores en la costa que en la sierra y la selva
con el 63%, el 28% y el 8% respectivamente. (Ver Tabla N 2)

La mayor prevalencia fue la raza mestiza con un 99% de casos (Ver Tabla N 3).

De pacientes con diabetes Tipo-2 atendidos con INO ao 2001. Analizando la
ocupacin se encontr que es mayor en el grupo dedicado a su casa con un
46.8%, seguidos del grupo de comerciantes con 9.6% y del grupo de
desocupados con un 8.5% de casos, lo que implica que la diabetes mellitus tipo 2
sea una enfermedad limitante (Ver Tabla N 4)

La poblacin estudiada es predominantemente mayor de 50 aos, con amplia
base en el grupo de mayores de 60 aos con un 64.9% de casos (Ver Tabla 5).

La mayor prevalencia result ser del sexo femenino con el 53.6% y el 46.4% de
casos correspondi al sexo masculino (Ver Tabla N 6)

De la informacin se puede obtener que la historia personal de la enfermedad de
la Diabetes Mielitus -2 es el ms prevalerte con un 51.5% en comparacin con el
antecedente personal y familiar con un 47.4% (Ver Tabla N 7).


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El antecedente de historia de HTA con mayor frecuencia resulto ser el personal
con un 43.2%, seguido del grupo con antecedentes de historia personal y familiar
con un 27.4%, de casos (Ver Tabla N 7)

Se encontr que en la historia de obesidad el mayor porcentaje correspondi a
ningn antecedente con el 44.9% seguido de la historia personal y familiar con un
33.7%, de casos (Ver Tabla N7)

El ms prevalente en la historia de Dislipidemia lo present el de ningn
antecedente con el 43.3%, seguido del de historia personal con un 30% de casos
(Ver Tabla N 7)

Se observ que el grupo con tiempo de enfermedad de 5-9 aos resulto ser el
ms frecuente con el 27.8%, seguido del grupo de 0-4 aos con el 24.4% y el de
mayor o igual a 20 aos con el 22.2% de casos

(Ver Tabla N 8)

Se observa que los valores de LDL < 130 Resultaron en una mayor incidencia
con el 43.2 %, seguido de niveles < 100 con un 27.3% de casos (Ver Tabla N 9).

Se encontr que el mayor puntaje en el control de Triglicridos le correspondi
al valor malo con el 53.3% en comparacin con el valor bueno de 46.7% de
casos (Ver Tabla N9).

Este estudio demuestra que el valor de HDL > 60 mg/dl present la ms alta
incidencia con el 40 % de casos, seguidos de los niveles de 40-59 mg/dl con un
37.8 % (Ver Tabla N 9)


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Se observa que la P.A.S. es mas prevalerte el valor de malo con el 96.9% ( 120
mm Hg ), en comparacin con el valor de bueno de 3.1% de casos (Ver Tabla N
10).

En cuanto al anlisis de la presin arterial diastlica la mayor prevalencia fue la
codificada como malo con el 52.6% ( 85 y mm Hg) y como bueno en el 46.9%
de casos (Ver Tabla N 10).

El IMC de mayor porcentaje de pacientes 66.1% con 41 casos, fluctuaron entre
los rangos de 25-29.9 (sobrepeso), habiendo tan solo 8 (12.9%) mayores de 29.9
de IMC (obesidad). De lo que se concluye que el 79.0% de casos estudiados
tienen sobrepeso y/o obesidad (Ver Tabla N 11).

Los resultados que se obtuvieron fueron, en un 30% con niveles de buen control
de glicemia y un 69.1% con mal control de glicemia (Ver Tabla N 12)

Se observ que el nivel de hemoglobina glicosilada codificada como mal control,
se observo en un 70% en comparacin con el nivel codificado como bueno en un
30% de casos (Ver Tabla N 12).

En cuanto al uso de insulina por los pacientes en estudio, se encontr que tan
solo el 9.3% de casos la usan (Ver Tabla N 13).

En cuanto a la distribucin de nefropata diabtica por estadios, se analizo que el
32.5% se concentra en el estadio III, seguido del estadio I con el 22.9% de casos
estudiados (Ver Tabla N14).

El 58.8% de casos se confirm el diagnostico de Retinopata Diabtica frente a
los que no tienen esa complicacin con el 41.2% (Ver Tabla N 15).


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Del total de casos, con RD estudiados, 53% pertenecieron al sexo masculino y el
47% al sexo femenino (Ver Tabla N 16).

Del total de casos, con RD estudiados, 59.6% pertenecieron al tipo de
Retinopata Diabtica Proliferativa y el 40.4% pertenecieron al tipo de Retinopata
Diabtico No Proliferativa (Ver Tabla N 17).

Del total de pacientes estudiados, el examen de fondo de ojo derecho result que
29 presentaron RDP y 25 casos RDNP estas cifras representan el 29.9% y
25.8% respectivamente en comparacin con los casos, que no presentan RD con
un 44.3 %. Al examen de fondo de ojo izquierdo, 34 pacientes presentaron RDP
y 22 casos RDNP estas cifras representan el 35.4% y 22.9% respectivamente, en
comparacin con los que no presentaron R.D. con el 41.7% . (Ver Tabla N 18)

Del total de casos, con RD estudiados, 39.2% de casos fueron tratados con
tcnica de fotocoagulacin (Ver Tabla N 19).

Se observ que la mayor prevalencia de retinopatia diabtica estuvo relacionada
con el sobrepeso y la obesidad en 81.3% y 85.7% respectivamente (Tab. N 20).

La mayor prevalencia de Retinopatia Diabtica se relacion con
Hipercolesterolemia y Dislipidemia mixta en 85.7% y 95.5% respectivamente.
(Tabla N 21).

Se confirm que la mayor prevalencia de R.D. se correlacion con nefropatia
diabtica en los diferentes estadios (I, II, III, IV, V) en 73.7%, 100%, 92.3%, 100%
y 88.9% respectivamente. (Tabla N 22).

Se encontr que la mayor prevalencia de retinopatia diabtica se relacion con
PAS > 120 mmHg en 60.4% de casos. (Tabla N 23).


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La mayor prevalencia de R.D. estuvo relacionada con PAD > 95 mmHg con un
80.8% de casos. (Tabla N 24).

De la informacin se pudo obtener que la mayor prevalencia de R.D. esta
relacionada con todos los grupos de edad de la enfermedad, de la DM-2 con un
porcentaje > 50% (Tabla N 25).


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DISCUSIN

En el presente trabajo mas de la mitad (58.8%) de los pacientes con diabetes
que acudieron al INO y cumplieron los criterios de inclusin, presentaron Retinopata
Diabtica. El tipo de Retinopata ms frecuente fue RDP en el 59.6% de casos. El
64.9% de pacientes fueron mayores de 60 aos y el gnero ms prevalente el
femenino en 53.6% de casos. Estos valores encontrados coinciden con otras
evidencias (2, 3, 4, 5, 6, 8, 18, 19, 25).

El tiempo de enfermedad ms prevalente fue de 5-9 aos con 27.8%. Estos
valores son explicables porque el Diagnstico de la Diabetes fue probablemente
hecho en forma tarda, se conoce que alrededor del 30 50% de las personas
desconocen su problema por meses o aos (25).

La procedencia por regiones fue mayor la de la costa en 63% y la raza mas
prevalente la mestiza, es coincidente con otros estudios (4 5 18 19 - 25).

El nivel de glicemia encontrado con un mal control fue 69.1% de casos as
como los niveles de Hb
A1c
Glicosilada con mal control en un 70%. Lo que revela una
situacin crtica para el desarrollo de RD y alto riesgo de perdida visual en los
pacientes estudiados. Estos resultados coinciden con otros estudios (5 6 8 17
23 25).

El tratamiento de insulina se observ en 9.3% de casos. La insulina tambin
puede ser utilizada en DM-2 para conseguir regulacin ptima. Por estudios se
conoce que casi el 43% de adultos con diabetes utiliza insulina y un porcentaje
similar emplean medicamentos orales. Entre los adultos con DMNID, el uso de
insulina aumenta de 22% a por lo menos 58%, a medida que aumenta la duracin de
la diabetes, mientras que el uso de los medicamentos orales sigue el patrn
opuesto. El uso de insulina entre los adultos con DMNID vara segn raza y
etnicidad, 36% entre caucsicos, 46% entre mexicanos americanos y el 52% entre
afro-americanos. Los datos encontrados en nuestro estudio fueron bajos, debido
posiblemente a que en muchos pases en desarrollo como en nuestro no se utiliza


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quiz por restricciones financieras, perjuicios contra la inyeccin, falta de
informacin, etc. Estos datos coinciden con otras evidencias (5-6-25-26).

Se encontr que ms de un tercio de la poblacin estudiada (43.2%)
presentaron niveles deseables de colesterol LDL (< 130 mg/dl) y ms de un cuarto
(27.3%) presentaron niveles ptimos de colesterol LDL (< 100 mg/dl), en ms de la
mitad (53.3%) de la poblacin present niveles aumentados de triglicridos ( 150
mg/dl). En ms de un tercio de la poblacin (40%) present niveles aumentados de
HDL ( 60 mg/dl). Estos valores son similares a otros reportes (4, 5, 6, 7, 8, 25).

La Hipertrigliceridemia con valores casi normales de LDL es explicable por el
metabolismo glcido mal dirigido y probablemente por la convergencia de la
Diabetes Mellitus y la alteracin del metabolismo lipdico como entidad propia.
Asimismo, porque todas las lipoprotenas transportan triglicridos en cantidades
variables. Los triglicridos exgenos de la dieta se encuentran exclusivamente en los
quilomicrones y sus remanentes (rQs), que en condiciones normales solo persisten
en el estado post prandial. Los triglicridos endgenos formados por el hgado son
transportados por VLDL y sus remanentes, presentan un ritmo circadiano en el
plasma, las LDL y HDL transportan triglicridos pero en menor cantidad
respectivamente. De esta manera la hipertrigliceridemia quiere decir exceso de
lipoprotenas ricas en triglicridos como son: Qs, VLDL y sus remanentes,
igualmente las LDL y HDL pasan a transportar TGs, dada la activacin de la protena
transportadora de lpidos (CETP), por parte de los cidos grasos liberados en la
hidrlisis de los TGs por la LPL (Lipoprotena Lipasa) y al mismo tiempo inhibicin de
la protena inhibidora de la transferencia de lpidos (LITP). El juego de la activacin e
inactivacin de ellas, especialmente estimulada por la dieta (rica en grasa saturada);
y por el aumento de VLDL por el hgado da como resultado una intensa
remodelacin en la sangre de las lipoprotenas especialmente al aumentar su tiempo
de residencia en la sangre, transformndose en remanente de rQs y de RVLDL,
ambas partculas ms pequeas, que si atraviesan fcilmente el endotelio y que por
la transferencia de lpidos ahora cargan ms esteres de colesterol (EC) que las LDL,
y HDL, se oxidan ms rpido que ellas y son mejor captadas por los receptores de
LDL y especialmente por los macrofiagos, contribuyendo de esta manera a la
formacin de las clulas espumosas y al final la placa ateromatosa. La
hiperlipoproteinemia secundaria se explicara probablemente por la nefropata


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diabtica que se present en la mayora de pacientes estudiados, por lo que el
problema de base solo se resolver totalmente cuando se resuelvan sus efectos. La
hipertrigliceridemia tambin se explica por los bajos niveles de insulina producidos y
usados en el tratamiento, as como la resistencia a la insulina, produce una baja
liberacin de LPL, tanto en tejido adiposo como muscular, esto conllevar a un
limitado catabolismo de VLDL y aumento de la concentracin en el plasma.
Evidencias epidemiolgicas y clnicas experimentales sugieren que la
hipertrigliceridemia constituye un estado protrombtico por su accin procoagulante
antifibrinoltico e injuriante endotelial.

Los niveles de la HDL incrementados en los casos estudiados se explicaran,
probablemente porque las HDL son sintetizadas y secretadas por el hgado e
intestino, as como del resultado del catabolismo de quilomicrones y VLDL. Estos
son los encargados del transporte reverso, mecanismo por el cual el exceso de
colesterol tisular es retornado hacia el hgado. Las HDL ejercen un efecto protector
ya que tiene la propiedad de ligar fuertemente a la peroxinasa, enzima que degrada
los lpidos peroxidados. As mismo inhibe la migracin monoctica y en consecuencia
la formacin de anin superxido en los macrfagos, estimular la formacin de
prostaciclina, induciendo por esta va una mayor produccin del xido ntrico e
inhibiendo la oxidacin de LDL.

La prevalencia de obesidad y sobrepeso fue de 12.9% y 66.1%
respectivamente, esto es comparable con otros reportes (3 12 25).
Los procesos migratorios conllevan a modificaciones de hbitos y estilos de
vida que influyen en la prevalencia de factores de riesgo asociados. La obesidad
aparece sobre todo en la edad adulta cuando coincide una disminucin de la
actividad fsica con una ingesta inadecuada elevada de caloras. Cuando la
sobrealimentacin se corrige, de manera que los depsitos estn menos saturados;
se interrumpe el ciclo. La sensibilidad a la insulina mejora y se normaliza ms an
por una reduccin en el hiperinsulinismo y la hiperglicemia.

En nuestra serie de frecuencia de la PAD > 85 mmHg, result la ms alta con
53.1% y la PAS (> 120 mmHg) result en un 96.9% de casos, lo cual coincide con
datos de otras evidencias (11 12 23 25).


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Es conocido que el elevado consumo de sal y con ello el aumento de la ingesta de
Na
+
, lleva a valores aumentados de la Presin Arterial. As mismo existen personas
con mayor sensibilidad a la sal, por otra parte una pobre dieta en K parece estar
relacionada con mayor riesgo de HTA. Se atribuye adems a la hiperinsulinemia y a
la resistencia a la insulina como factores potenciales de HTA, en particular en los
pacientes obesos. La insulina activa la actividad de SN simptico y produce una
vasoconstriccin mayor, adems la insulina estimula la resorcin de Na+ por el
rin, lo cual aumenta el volumen intravascular y la presin sangunea.

Hoy en da el control de la glicemia no es por si solo suficiente, ya que cada
da se descubren ms factores de riesgo que pueden estar implicados en la
etiopatogenia de la enfermedad.

La adicin de factores de riesgo se asocia con disfuncin endotelial, muchos
de estos factores se pueden intervenir en el curso de la enfermedad. En este
contexto la intervencin significara un gran impacto sobre la enfermedad ocular por
que con ello se detiene o retarda la progresin de la RD evitando la discapacidad del
paciente diabtico.

La comparacin retinopata diabtica con dislipidemia (Hipertrigliceridemia e
Hipercolesterolemia) nos permiti verificar una asociacin estadsticamente
significativa (P < 0.05). Estos datos son similares a otros reportes de asociacin
estadstica (4, 5, 6, 8, 10, 25).

La comparacin de la R.D. con sobrepeso y obesidad permiti verificar una
asociacin estadstica significativa en pacientes con DM-2 (P < 0.05). Estos datos
son similares a otros reportes de asociacin estadstica (5, 6, 7, 8, 25).

Se verific la existencia de significancia estadstica a la asociacin PAD (> 95
mm Hg.) con R.D. (P < 0.05). No se encontr referencia de asociacin estadstica.

La asociacin de R.D. con nefropatia diabtica fue estadsticamente
significativa (P < 0.05). Estos datos son similares a otros reportes de asociacin
estadstica (4, 5, 6, 7, 8, 10, 19, 20, 22, 25).


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CONCLUSIONES
1. Confirmamos en el Instituto Nacional de Ojos que la Poblacin de mayor
prevalencia proceden de Lima 39.2 % en comparacin con el 60.8% procedente
de los dems departamentos del pas predominando los departamentos de
altura con un 28.9% de casos.

2. La mayora de pacientes present mal control metablico con niveles altos de
glicemia y hemoglobina glicosilada.

3. Se encontr alta prevalencia de sobrepeso (66.1%).

4. La Presin Arterial Diastlica de la Poblacin estudiada fue la ms alta en un
53.1 % (> 85 mm. Hg).

5. La Presin Arterial Sistlica de nuestra poblacin estudiada fue un 96.9% (> 120
mm. Hg).

6. El uso de Insulina para tratamiento de la Diabetes Tipo 2. fue bajo, con un 9.3%
de casos.

7. Logramos obtener que en la Poblacin en estudio, ms de la mitad son mayores
de 60 aos.

8. El tiempo de Enfermedad de 5-9 aos fue el de mayor incidencia con un 27.8 %,
seguido por el intervalo 0-4 aos con 24.4% y por el intervalo > 20 aos con un
22.2 % de casos.
9. Se confirm el Diagnstico de Retinopata Diabtica en un 58.8 % de la
Poblacin estudiada, siendo la RDP la de mas alta incidencia con un 59.6% de
casos.


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10. Encontramos que el sexo masculino fue el ms frecuente en presentar RD en un
53 % en relacin al sexo femenino.

11. Del total de Pacientes estudiados del INO, se realiz el Tratamiento de
Fotocoagulacin en un 39.2 %, logrndose la Prevencin de la Ceguera en la
mayora de casos tratados.

12. Se demostr que en los casos en estudio, la lipoprotena HDL, result en el nivel
> 60 mg/dl en un 40 % de casos.

13. Se comprob tambin que la mayor incidencia de las B lipoprotenas LDL
resultaron en el nivel de <130 mg/dl con un 43.2 % de casos, seguido por el de
nivel < a 100 mg/dl con un 27.3 % de casos.

14. Se encontr relacin Estadstica significativa entre la variable Obesidad y
Retinopata Diabtica (p < 0.05). Constituyndose como Factor de riesgo con
fuerza de Asociacin.

15. La Dislipidemia es un Factor de riesgo asociado para Retinopata Diabtica.

16. Se comprob que existe Asociacin Estadstica de Retinopata Diabtica con
Nefropatia Diabtica (p< 0.05). Como hallazgo importante la Microalbuminuria
como factor predictivo asociado a Retinopata Diabtica.

17. Se confirm que existe Asociacin de la Presin Arterial Diastlica (> 95) y
Retinopata Diabtica por que la diferencia encontrada fue significativa.


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RECOMENDACIONES

A la comunidad Mdica.

1. Asegurar que la persona con Diabetes pueda adquirir conocimientos y
habilidades necesarias para conducirse y cuidarse por s misma.

2. Desarrollar e implementar Modelo de Atencin Oftalmolgica del Diabtico que
incluya, educacin y examen de fondo de Ojo cada ao en Pacientes sin
Retinopata Diabtica, y cada 6 meses los casos con Retinopata Diabtica.

3. En Hipercolesterolemia, restringir el consumo de grasas de origen animal y
lcteos, incrementar el consumo de pescado y preferir aceites vegetales,
dosificar colesterol en la Dieta < 200 mg. al da

4. En Hipertrigliceridemia limitar el consumo de Carbohidratos refinados, aumentar
los ricos en fibra soluble (frutas enteras, legumbres y los granos secos).
Suprimir el alcohol tambin se puede utilizar suplementos de Omega 3.

5. En Hipertensos, restringir la Ingesta de Sal a 4 grs. al da. Se Sugiere
administrar IECA, y si no se logra el control al cabo de 2 meses, se
recomienda adicionar otro Frmaco.

6. En Insuficiencia Renal, usar dieta con restriccin proteica 03 a 08 gr/kg. ha
demostrado ser benfica en pacientes con DM-2 y Nefropata hay que Prevenir
la Hiperkalemia.


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7. En Obesidad la dieta y el ejercicio son recomendables, realizar ejercicios con
caminatas diarias al ritmo del paciente, con frecuencia de 3 veces a la semana
con duracin de 30 minutos, cada vez, luego a largo plazo el Ejercicio Aerbico
( Trotar, nadar, ciclismo, etc).

8. Adopcin de medidas para evitar la aparicin de Retinopatas con el buen
control de la Glucemia (Primaria).

9. Evitar progresin de Retinopata mediante adecuado control Glucmico y de
HTA. En caso de RNP o Maculopatia se puede realizar Fotocoagulacin
temprana para que no se desarrolle Neovascularizacin.

10. Evitar prdidas permanentes de Agudeza Visual o Amaurosis, mediante la
Fotocoagulacin oportuna, amplia y suficiente cuando comienza la proliferacin
Vascular.

11. Realizar Vitrectoma cuando se presenta una hemorragia vtrea que no se
reabsorbe en su tiempo prudencial (Terciaria).

12. Emplear Hipolipemiantes desde el momento que se diagnostica la Dislipidemia,
se recomienda las Estatinas en pacientes con Hipercolesterolemia o con
Dislipidemia Mixta, y en Diabticos con Hipertrigliceridemia aislada se
recomienda un Fibrato (> 1000 mg/dl) por alto riesgo de Pancreatitis.


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13. Es necesario reconocer a la Diabetes y sus complicaciones tardas como un
problema de salud pblica serio, comn, creciente y costoso.

14. Por ltimo este reconocimiento nos conduce a la Elaboracin e implementacin
de Programas Nacionales de Diabetes, con participacin del Equipo de Salud,
comprometido en la solucin de problemas en el Diabtico.


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