INMUNOTERAPIA CON ALRGENOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS EN ENFERMEDADES ALRGICAS

ATENCION PRIMARIA

COMIT DE INMUNOTERAPIA

Inmunoterapia con alrgenos en el tratamiento de las enfermedades alrgicas. Comit de Inmunoterapia de la SEAIC

SEAIC

AUTORES

DRA. ALICIA ARMENTIA MEDINA Comit de Inmunoterapia de la SEAIC.200 . Pre!idente de la So"iedad Ca!tellano# $eone!a de Aler%olo%&a e Inmunolo%&a Cl&ni"a Mdi"o Ad'unto de Aler%olo%&a. (o!pital Uni)er!itario Pio del Rio (orte%a. *alladolid

DR. JUAN M BEITIA MAZUECOS *o"al del Comit de Inmunoterapia de la SEAIC. 200 #+0 Mdi"o Ad'unto de la Se""i,n de Aler%olo%&a. (.U. de -uadala'ara.

DRA. AMPARO CONDE ALCAIZ *o"al del Comit de Inmunoterapia de la SEAIC. 200 #+0 Mdi"o Ad'unto U-C de Aler%olo%&a. (U *ir%en Ma"arena. Se)illa

DRA. NGELA GONZALO GARIJO *o"al del Comit de Inmunoterapia de la SEAIC. 200 #+0 .e/a de Se""i,n de Aler%olo%&a. (o!pital Uni)er!itario In/anta Cri!tina. 0ada'o1

DR. PEDRO GUARDIA MARTNEZ Coordinador del Comit de Inmunoterapia de la SEAIC. 200 #+0 Dire"tor de la U-C de Aler%olo%&a. (U *ir%en Ma"arena. Se)illa

DRA. M.E LLAMAS HUERTA *o"al del Comit de Inmunoterapia de la SEAIC. 200 #+0 Mdi"o Ad'unto de la Unidad de Aler%olo%&a. (o!pital -eneral de -ranoller!. 0ar"elona
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VIRGINIA de LUQUE PIANA Se"retaria del Comit de Inmunoterapia de la SEAIC. 200 #+0 Mdi"o Ad'unto U-C de Aler%olo%&a. (U *ir%en Ma"arena. Se)illa

DRA. CARMEN MORENO AGUILAR *o"al del Comit de Inmunoterapia de la SEAIC. 200 #+0 2.E.A de Aler%olo%&a. (U Reina So/&a. C,rdo3a

FERNANDO RODRGUEZ FERNNDEZ *o"al del Comit de Inmunoterapia de la SEAIC. 200 #+0 Mdi"o Ad'unto Aler%olo%&a.(o!pital Uni)er!itario Mar4u! de *alde"illa. Santander INMACULADA SNCHEZ MACHN *o"al del Comit de Inmunoterapia de la SEAIC. 200 #+0 Mdi"o Ad'unto Aler%olo%&a. (o!pital Uni)er!itario Nue!tra Se5ora de Candelaria. Santa Cru1 de Teneri/e LETICIA SANCHEZ MORILLAS Miem3ro del Comit de Inmunoterapia de la SEAIC. (o!pital Central de la Cru1 Ro'a. Madrid

DRA. ANA ISABEL TABAR PURRO *o"al del Comit de Inmunoterapia de la SEAIC. 200 #+0 .e/a de Ser)i"io de Aler%olo%&a. (U *ir%en del Camino. Pamplona

DRA. CARMEN VIDAL PAN .e/a de Ser)i"io de Aler%olo%&a. Comple'o (o!pitalario Uni)er!itario de Santia%o.

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ADMINISTRACION DE INMUNOTERAPIA EN CENTROS DE ATENCION PRIMARIA. NORMAS PARA MEJORAR SEGURIDAD EFICACIA

L! "#$%#&'e(!)"! e*'+ "#d",!d! ,%!#d& e-"*'e %# )(&d%,'& de e.",!,"! de$&*'(!d!/ ! d&*"* d&,%$e#'!d!* 0 1!(!#'"2!d!*. En el mer"ado E!pa5ol !e en"uentran di!poni3le! di)er!a! pre!enta"ione!6/ormula"ione! para el u!o de la ITA en nue!tro! pa"iente!. Pueden !er "on!ultada! en la %u&a /arma"oteraputi"a de inmunoterapia ela3orada por el CIT de la SEAIC 7888.)a"una!aler%ia.e!9.
L!* 3!,%#!* !4e(15#",!* )!(! ITA *e )(e*,("6e# ! )!,"e#'e* ,&# e#.e($ed!de* !45(1",!* de$&*'(!d!*. $a me'or&a "l&ni"a puede !er e)idente mu: pronto; tra! al"an1ar!e la do!i! de

mantenimiento 7e! la do!i! indi"ada por el la3oratorio /a3ri"ante en el <ltimo /ra!"o de la )a"una; =a3itualmente el tap,n e! ro'o9. Un a5o e! pla1o !u/i"iente para )alorar e/i"a"ia : !e a"eptan lo! >#? a5o! "omo pla1o ra1ona3le para 4ue la ITA al"an"e !u e/i"a"ia. $o! pa"iente! !uelen !er e)aluado! por el e!pe"iali!ta al meno! "ada @#+2 me!e!. (a: dato! 4ue !u%ieren "on "laridad 4ue la ITA puede re!ultar tanto mA! e/i"a1 "uanto mA! pre"o1mente !ea apli"ada; : )a a3iertamente en "ontra del mu: eBtendido "riterio de 4ue e!ta /orma de tratamiento de3e !er utili1ada "uando lo! pa"iente! no !e "ontrolan ade"uadamente "on un tratamiento /arma"ol,%i"o. El Bito de la ITA !e a!o"ia a /a"tore! "omo !on 78 una "orre"ta !ele""i,n del "andidato a re"i3ir e!ta =erramienta teraputi"a; 3a!ada en el me'or dia%n,!ti"o di!poni3le; 98 en la !ele""i,n del eBtra"to : :8 e# 4! ,&((e,'! !d$"#"*'(!,";#. E* )&( e44& <%e 4! ,&4!6&(!,";# ,&# 4&* e*)e,"!4"*'!* $5d",&* de A'e#,";# P("$!("! 0 E#.e($e(=! e* e*e#,"!4 )!(! %# '(!'!$"e#'& *e1%(& 0 e.",!2 )!(! e4 )!,"e#'e. EBi!ten %u&a! interna"ionale! 4ue de/inen lo! "riterio! de indi"a"i,n : "ontraindi"a"i,n de inmunoterapia+. A"tualmente !e%<n e!ta! %u&a!; la ITA e!tA indi"ada en el tratamiento de la aler%ia re!piratoria : la aler%ia a )eneno de =imen,ptero!. Se #e,e*"'! 4! $+-"$! )(e,"*";# e# e4 d"!1#;*'",& !#'e* de )(e*,("6"( "#$%#&'e(!)"! 0 4! ,&$)(&6!,";# de e*'!6"4"d!d ,4=#",! de4 )!,"e#'e 0 de4 )(&d%,'& !#'e* de !d$"#"*'(!(4! >,!d%,"d!d "#d",!d! e# ,!d! 3"!4/ e*'!d& de '(!#*)!(e#,"! de4 )(&d%,'&/ 6%e#! (e.("1e(!,";#..8. $a "rea"i,n de unidade! de inmunoterapia !uper)i!ada! por aler%,lo%o! =a !ido determinante para me'orar la !e%uridad de la inmunoterapia !u3"utAnea. De!de la inau%ura"i,n del nue)o (o!pital Rio (orte%a e *alladolid di!ponemo! una Unidad de Inmunoterapia para la admini!tra"i,n de )a"una! de alto rie!%o 7=imen,ptero!9 : )a"una! 4ue =a:an pro)o"ado al%una rea""ion ad)er!a. L&* 'e45.&#&* de 4&,!4"2!,";# *&# ?@:A9BABB/ E-'e#*";# @AA:?. Pero la ma:or&a de eBtra"to! de inmunoterapia !on admini!trada! en lo! Centro! de Salud. Si la! prin"ipale! )aria3le! e!tAn "ontrolada!
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7pa"iente : eBtra"to9; al"an1ar la do!i! teraputi"a "on 3uena toleran"ia de3er&a %aranti1ar la !e%uridad de todo el "i"lo teraputi"o. En "ondi"ione! normale! el pa"iente puede 3ene/i"iar!e de una me'or a""e!i3ilidad !i re"i3e el mantenimiento en !u "entro de !alud. En un pa&! "omo E!pa5a; "on re"ur!o! aler%ol,%i"o! e!"a!o! : "entrali1ado! : una ma%n&/i"a red !anitaria p<3li"a de aten"i,n primaria; !ta podr&a !er una !olu"i,n "on)eniente para todo!. Una )e1 =a:a !ido e)aluada una indi"a"i,n de ITA : !e )alore 4ue el pa"iente =a:a entendido lo! rie!%o!#3ene/i"io! : "o!te!; ini"iaremo! la inmunoterapia. A!& mi!mo lo! pro/e!ionale! de aten"i,n Primaria 7AP9 4ue !erAn lo! re!pon!a3le! de la admini!tra"i,n en /a!e de mantenimiento de la ITA; de3en tam3in re"i3ir in/orma"i,n del pro"edimiento. E!ta in/orma"i,n !e en"uentra di!poni3le en el Area del Comit de Inmunoterapia 7CIT9 de la SEAIC; en 888.SEAIC.or%; De3emo! re!e5ar "omo dato! importante!C Un pa"iente en tratamiento "on inmunoterapia de3e tener !iempre un do"umento "ompleto; "laro : detallado !o3re !u inmunoterapia; tipo de eBtra"to; pauta; toleran"ia : "umplimiento; de /orma 4ue lo pueda tra!ladar a otro mdi"o. E!te do"umento !e en"uentra dentro de la! "a'a! de )a"una de todo! lo! la3oratorio!. El pa"iente de3e entender 4ue !e trata del <ni"o tratamiento e!pe"&/i"o a"tuando !o3re la etiolo%&a de la en/ermedad alr%i"a : no eB"lu!i)amente !o3re lo! !&ntoma!; : 4ue /orma parte del tratamiento de la en/ermedad alr%i"a; 'unto "on la! medida! de de!aler%eni1a"i,n; el tratamiento /arma"ol,%i"o : la! medida! de edu"a"i,n. $a pre!"rip"i,n de la inmunoterapia de3e !er reali1ada por un mdi"o "on "ono"imiento : mane'o de la patolo%&a alr%i"a : en "on"reto de la! )a"una! "on eBtra"to! aler%ni"o!; !iendo =a3itualmente; en nue!tro pa&!; por /orma"i,n : "apa"ita"i,n pro/e!ional el mdi"o e!pe"iali!ta en Aler%olo%&a el 4ue re<ne el per/il ade"uado para !er el re!pon!a3le de la indi"a"i,n; pre!"rip"i,n; admini!tra"i,n : "ontrol e)oluti)o de la inmunoterapia en pa"iente! alr%i"o!. $a inmunoterapia de3e admini!trar!e en un "entro !anitario; de !alud; =o!pital o !imilar; en el 4ue !e pueda re"ono"er : tratar de /orma pre"o1 la! po!i3le! rea""ione! ad)er!a!; !i !e produ'e!en. Pre)ia a la ele""i,n de la inmunoterapia "on alr%eno! "omo tratamiento; el mdi"o de3e in/ormar al pa"iente !o3re lo! 3ene/i"io! : rie!%o! de la inmunoterapia; a!& "omo lo! mtodo! para minimi1ar el rie!%o. El tratamiento "on )a"una! aler%ni"a! !e "on"i3e "omo un tratamiento a lar%o pla1o; "on!iderando un pla1o de > a ? a5o! "omo el ne"e!ario para indu"ir la re!pue!ta inmunol,%i"a de!eada. $a inmunoterapia de3e admini!trar!e por per!onal de en/ermer&a :6o mdi"o "uali/i"ado : entrenado en el u!o de e!te tratamiento : en el tratamiento de
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e)entuale! e/e"to! ad)er!o!. De3e a"udir peri,di"amente a la "ita pro%ramada. No de3e alterar la pauta 7d&a! : do!i!9 !e5alada por el aler%,lo%o. (o: d&a la ITA tiene un per/il de !e%uridad ele)ado 2; > en "ontra de lo 4ue; !in 3a!e !e =a )enido atri3u:endo.

PAUTAS DE ADMINISTRACIONC

P!%'!* de "#","& de 4! ITA M%,D!* )!%'!* d".e(e#'e*C EP&( <%5F $a! pauta! 4ue tradi"ionalmente =emo! e!tado denominando "omo D"on)en"ionale!E tienen un enorme pare"ido entre !&C Duran de +2 a +@ !emana!; el pa"iente re"i3e + in:e""i,n en "ada )i!ita : !e ini"ian "on do!i! ?.000 a +00.000 )e"e! menore! 4ue la do!i! de mantenimiento. E!to re!ponde a un prin"ipio /a"ilitador 4ue pretende normali1ar la admini!tra"i,nC la! do!i! !e eBpre!an "omo al&"uota! de lo! eBtra"to! "omer"iali1ado! 7e'C 0;? ml del )ial D2E9. L&* e4e$e#'&* de %#! )!%'! de "#","&
Cual4uier pauta ra"ional de3e partir de do! elemento! 3A!i"o!C un pa"iente 3ien dia%no!ti"ado : un eBtra"to 3ien e!tandari1ado.

EC%+#'!* 3"*"'!*FC $a! indi"ada! en el pro!pe"to de admini!tra"i,n del interior de la "a'a e indi"ada! por !u aler%,lo%o =a!ta 4ue de"ida !u alta. C%+#'!* "#0e,,"&#e* )&( 3"*"'!FC Una EQ%5 )e(=&d& de &6*e(3!,";#FC >0 minuto! E# ,!*& de (e!,,";# 4&,!4C C&$)(e*!* .("!*/ !#'"D"*'!$=#",& 0 (e)&*&. A,%d"( ! 4! ,&#*%4'! de4 !4e(1;4&1& )(e*,("'&(. E# ,!*& de (e!,,";# *"*'5$",!C EQ%5 D!,e(F $a !uper)i)en"ia del pa"iente )a a depender de do! /a"tore!C +. L! (!)"de2 de !u dia%n,!ti"o e in!taura"i,n del tratamiento 2. El u!o de medi"a"i,n ade"uadaC ADRENA$INA +. Una )e1 !o!pe"=ada el tratamiento !in demora e! la ADRENALINA. Se utili1a a"uo!a a una "on"entra"i,n de +C+000 7+ m%6m$9 a do!i! de 0;2 a 0;? m$ 70;0+ m%6F% en ni5o!; mABimo 0;> m%6do!i!9. Se utili1arA intramu!"ular "ada ?#+0 minuto!; en la parte anterolateral del mu!lo 7)a!to eBterno9. Se puede utili1ar in=alada en "a!o de edema lar&n%eo o !u3lin%ual !i no !e puede a""eder a una )&a I* o endotra"real en intu3ado! "on parada. No eBi!te "ontraindi"a"i,n en !u admini!tra"i,n; por e!o !e =a de admini!trar SIEMPRE G RAPIDO; SIN DUDAR; aun4ue !e =a de "ontrolar !u e/e"to! de =iperten!i,n : ta4ui"ardia. $a ma:or "au!a de muerte en la ana/ilaBia e! el retra!o de la admini!tra"i,n de
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Adrenalina. De!pu! !e puede atender a lo! "uidado! po!teriore! dependiendo de la re!pue!ta a la adrenalina; en el !i%uiente ordenC a9 Supre!i,n del a%ente "au!al !i e! e)identeC en el "a!o de inmunoterapia; !u!penderla; !i e! otra "au!a de ana/ilaBiaC un /Arma"o i); "errar )&a. Si e! una pi"adura de a3e'a; 4uitar a%ui',n. 39 Colo"ar al pa"iente a"o!tado en Trendelem3ur%. "9 Mantenimiento de la )&a area. Si =a: edema larin%eo admini!trar adrenalina I*; !u3lin%ual o !u3"utAnea. Si el e!tado e! %ra)e; )alorar intu3a"i,n o tra4ueotom&a. d9 Admini!trar oB&%eno; !o3re todo !i re"i3&an 3eta a%oni!ta! in=alado!. PulBioBimetr&a "ont&nua para %uiar la oBi%enoterapia. e9 Soporte =emodinAmi"oC En el !=o"F; la ten!i,n arterial !e re"upera "on la repo!i"i,n de )olumenC !uero !alino; eBpan!ore! del pla!ma. En adulto! +#2 l de !uero !alino /i!iol,%i"o a un ritmo de ?#+0 m$6H% lo! primero! ? minuto!. Si el pa"iente tiene in!u/i"ien"ia "ardia"a o renal pre)enir !o3re"ar%a de )olumen. En ni5o! >0 m$6H% en la +I=ora. /9 Adrenalina endo)eno!aC En "a!o de no re!pue!ta a la Adrenalina IM. Puede "au!ar arritmia!; por lo 4ue !e utili1arA !i =a: paro "ardia"o. 7diluida +6+000 en +0 ml de !uero9. %9 0lo4ueo del e/e"to de lo! mediadore!C !e reali1a "on anti=i!tamini"o! 7deB"lor/eniramina Jpolaramine#9 =9 0eta a%oni!ta! in=alado! !i 3ron"oe!pa!mo. i9 *a!opre!ore!. Si =a: =ipoten!i,n re/ra"taria dopamina 7K00 m% en ?00 m$ al ?L de deBtro!a. '9 -lu"a%,nC Si el pa"iente toma3a 3eta3lo4ueante!M +#? m%. En ni5i! 20# >0 mi"ro%ramo!6H%. F9 No !on <tile! en la /a!e a%uda pero pueden pre)enir re"urren"ia!C @ metilpredni!ilona 0;? m%6F%. l9 En "a!o de 3radi"ardia %ra)e; Atropina. m9 Si e! una mu'er em3ara1ada !e !u!titu:e Adrenalina por E/edrina. n9 Si me'ora en)iar a un aler%,lo%o para e!tudiar la "au!a : e)itar re"aida. o9 In/ormar al pa"iente de la "au!a : !u pre)en"i,n C Adrenalina autoin:e"ta3le Altellu!. $a! %u&a! interna"ionale! 4ue !e%uimo! en la a"tualidad K? re"omiendan eBpl&"itamente redu"ir la do!i! en la )i!ita !i%uiente a una rea""i,n 4ue no "on!titu:a amena1a )ital. En inmunoterapia "on aeroalr%eno! una po!i3le a"tua"i,n ante una rea""i,n lo"al no amena1ante para la )ida; podr&a !er la de admini!trar en la !i%uiente )i!ita; la mi!ma do!i! de!do3lada en do! =emido!i! !eparada! "on un inter)alo de media =ora. Con!titu:e una prA"ti"a =a3itual en la! unidade! de inmunoterapia de di/erente! "entro! de Aler%olo%&a en nue!tro pa&!; : !e o3tienen re!ultado! ,ptimo! en la prA"ti"a =a3itual.

RESUMENC U#! (e!,,";# *"*'5$",! d%(!#'e e4 "#","& #& de6e e<%"3!4e( ! #%#,! "#'e#'!( de #%e3& 4! "#$%#&'e(!)"!/ D!0 $ed"d!* )!(! !d!)'!(4! ! ,!d! )!,"e#'e.
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T")&* de )!%'!* de "#","& de 4! ITA Como =emo! di"=o la me'or pauta e! la 4ue !e adapta al tipo de eBtra"to; al pa"iente : a donde ini"iemo! la ITA; no o3!tante a modo orientati)o re!e5amo! la! u!ualmente lle)ada! a "a3o en nue!tro pa&!. C&#3e#,"&#!4C do!i! !emanale! : po!teriormente 4uin"enale! =a!ta al"an1ar en una! +2#+? !emana!; la do!i! de mantenimiento men!ual. Se ini"ia por )iale! "on una "on"entra"i,n +6+000; +6+00; +6+0 mA! diluida! de la "on"entra"i,n del )ial /inal de mantenimiento. $a /re"uen"ia de rea""ione! !i!tmi"a! "on la! pauta! "on)en"ionale! !e%<n un e!tudio del "omit de Inmunoterapia de la SEAIC "on KNN pa"iente! /ue del >; L7 0;> L de la! do!i! admini!trada! ++N. RESUMEN GLOBAL PARA PAUTAS DE INICIOC L! )!%'! de "#","& *e d&,%$e#'!(+ )!(! ,!d! e-'(!,'&/ *e(+ '!# *e#,"44! ,&$& *e! )&*"64e 0 ."#!4"2!(+ ,%!#d& 4! d&*"* 'e(!)5%'",! >)(e3"!$e#'e de'e($"#!d!8 *e! '&4e(!d!. G.7.7 P!%'!* de $!#'e#"$"e#'& de 4! ITA

En inmunoterapia !u3"utAnea; "uando un pa"iente al"an1a la do!i! de mantenimiento el inter)alo de admini!tra"i,n de !ta puede )ariar de!de K !emana! para aeroalr%eno! =a!ta N !emana! para )eneno!. Al%uno! indi)iduo! pueden tolerar inter)alo! ma:ore! entre do!i! de mantenimiento. Cuando 4uede po"a! do!i! el pa"iente puede a"udir 7 *"# #e,e*"d!d de ,"'! )(e3"!9 a la "on!ulta del mdi"o 4ue la pre!"ri3i, para re"i3ir nue)a re"eta de "ontinua"i,n. En inmunoterapia !u3lin%ual una )e1 al"an1ada la do!i! de mantenimiento; !uele repetir!e > )e"e! a la !emana de /orma %enerali1ada; aun4ue en otro! "a!o! !e admini!tran diariamente; "omo en el "a!o; entre otra!; de la )a"una en "omprimido! lio/ili1ado!. (o: d&a la! mA! u!ualmente empleada! en la ITSC !onC P(ee*'!,"&#!4C En inmunoterapia de );4e#e*. $a inmunoterapia pre!ta"ional !e ini"ia ante! de la e!ta"i,n pol&ni"a 7prima)era9 : !e al"an1a la do!i! de mantenimiento 4ue !e repetirA men!ualmente !u!pendindola una )e1 !e ini"ie la polini1a"i,n. Pe(e##eC Con A"aro!; =on%o!; ant&%eno! de animale! : )eneno! de =imen,ptero!. $a inmunoterapia !e ini"ia en "ual4uier po"a del a5o : la do!i! ,ptima de mantenimiento !e admini!tra durante todo el a5o; mantenindola de /orma "ontinuada durante > a ? a5o!. En la ITA "on p,lene! 4ue !e admini!tre "ooe!ta"ionalmente !e =a )enido redu"iendo de /orma rutinaria la do!i! de alr%eno! durante la e!ta"i,n pol&ni"a pero e!to no e! ne"e!ario "uando el pa"iente e!tA a!intomAti"o; !iendo la tenden"ia a"tual admini!trar la do!i! de mantenimiento !in redu"irla !iempre : "uando pre)ia a la
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Inmunoterapia con alrgenos en el tratamiento de las enfermedades alrgicas. Comit de Inmunoterapia de la SEAIC

apli"a"i,n no! "er"ioremo! de 4ue el pa"iente e!tA !in !&ntoma! 3ron4uiale! : el PE2 !e mantiene por en"ima del N0L del 3a!alK? H.7.9.7 D&*"* de $!#'e#"$"e#'&. Ga !e =a men"ionado anteriormente la importan"ia de la do!i! de mantenimiento o do!i! teraputi"a; 4ue !e admini!trarA de /orma mantenida mientra! dure el tratamiento

MANEJO PRCTICO DE INMUNOTERAPIA SUBCUTANEA Tradi"ionalmente =a =a3ido "ir"un!tan"ia! 4ue !e =an e!ta3le"ido "omo "riterio! para redu"ir la do!i! de inmunoterapia. El "ono"imiento "ada )e1 mA! eBa"to del me"ani!mo de a""i,n de la inmunoterapia a!& "omo la me'or e!tandari1a"i,n de lo! eBtra"to! no! =a lle)ado a "ue!tionarno! al%uno! de !te : otro! planteamiento! tradi"ionalmente a"eptado!. En la a"tualidad optamo! porC No reduciremos la dosis de mantenimiento =a3itualmente admini!trada al pa"iente; "uando !e en"uentre en periodo de polini1a"i,n; en "a!o de pa"iente! "l&ni"amente e!ta3le! o a!mAti"o! "on "ontrol del PE2 4ue manten%an )alore! e!ta3le! Oal N0L del 3a!al; De i%ual pro"eder !e%uiremo! para el !e%uimiento en aten"i,n primaria; !i =emo! in/ormado ade"uadamente al pa"iente : a lo! pro/e!ionale! de e!te ni)el a!i!ten"ial. (o: d&a no =a: 3a!e "ient&/i"a pata redu"ir la do!i!; pue! e!ta !e 3a!a3a en re"omenda"i,n C. A!& mi!mo "on el empleo de eBtra"to! de "alidad; e!tandari1ado! no =a: por 4u redu"ir la do!i! al ini"io de nue)o )ial. 2. En "a!o de rea""i,n lo"alC E!tudio! pu3li"ado! indi"an 4ue la apari"i,n de rea""ione! lo"ale! no pare"en prede"ir la apari"i,n de rea""ione! !i!tmi"a! K. No eBi!te e)iden"ia de 4ue e!ta! rea""ione! repre!enten un /a"tor predi"ti)o de rea""ione! ad)er!a!; : =an e!tado 3a!ada! en e)iden"ia 7C9. 3. Aun4ue lo! /Arma"o! I64&<%e!#'e* no aumentan el rie!%o de pre!entar rea""ione! !i!tmi"a!; per se; !i pueden determinar un peor "ontrol de la! rea""ione! !i!tmi"a! a"onte"ida! "on la ITA : tardaran mA! en re"uperar!e ?. Cuando la adrenalina no e! e/i"a1; en lo! pa"iente! 4ue !u/ran rea""i,n %ra)e : !e en"uentren en tratamiento "on #3lo4ueante!; el %lu"a%,n intra)eno!o podr&a re)ertir el 3ron"oe!pamo : la =ipoten!i,n re/ra"taria a"ti)ando la )&a de la adenil"i"la!a : e)itando el re"eptor # adrenr%i"o@. 4. $a ITA en lo! #"J&* e! e/i"a1 : "on /re"uen"ia 3ien tolerada 7ni)el de e)iden"ia A8 @ ; K?; +2P . En lo! #"J&* $e#&(e* de G !J&! =a: 4ue )alorar la rela"i,n 3ene/i"io# rie!%o de /orma indi)idual 7ni)el del e)iden"ia A8@ ; K?; +2P. Para al%uno! autore! la ITA en e!te ran%o de edad no e! a"on!e'a3le por4ue puede re!ultar traumAti"a en ni5o! mu: pe4ue5o! : por la di/i"ultad para "omuni"ar!e "on el ni5o en "a!o de rea""ione! !i!tmi"a! ; !in em3ar%o =a: tra3a'o! re"iente! 4ue demue!tran !u !e%uridad : e/i"a"ia 2. E!ta re"omenda"i,n; de no indi"ar ITA en menore! de ? a5o!; !e 3a!a en el e!tudio de (e''aoui de +PP0N en el 4ue !e anali1a3an "on eBtra"to! a"uo!o! di!tinto! e!4uema! de pauta! po!i3le! a emplear.
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En la! $%Ke(e* e$6!(!2!d!! la ITA puede mantener!e !i !e =a3&a al"an1ado la do!i! de mantenimiento; pero no de3e ini"iar!e ni aumentar la do!i! por el rie!%o a!o"iado al tratamiento de la! rea""ione! !i!tmi"a! 7a3orto e!pontAneo; parto prematuro o =ipoBia /etal9@ ; K? 7C8. El ini"io de la ITA durante el em3ara1o podr&a !er "on!iderado "uando la ITA e!tu)iera indi"ada para una !itua"i,n de rie!%o )ital; "omo la ana/ilaBia por )eneno! de =imen,ptero!+ N. 6. En lo! )!,"e#'e* !#,"!#&*; la! en/ermedade! a!o"iada! a la edad 7=iperten!i,n arterial; "oronariopat&a!; en/ermedade! "ere3ro)a!"ulare!; arritmia!...9 : al%uno! de lo! tratamiento! empleado! para la! mi!ma! 7#3lo4ueante!9 podr&an aumentar el rie!%o de la ITA. Por ello; !e de3e pre!tar e!pe"ial "on!idera"i,n a lo! 3ene/i"io! : rie!%o! de la ITA en e!te %rupo de po3la"i,n; aun4ue la edad ai!ladamente no eB"luir&a la indi"a"i,n de la ITA + N; P 7D8. 7. $a ITA podr&a e!tar indi"ada en lo! pa"iente! "on "#$%#&de.","e#,"!* o e#.e($ed!de* !%'&"#$%#e* 7D8. No =a: e!tudio! "ontrolado! !o3re la !e%uridad de la ITA en e!to! pa"iente! ni =a: en la a"tualidad e)iden"ia !u!tan"ial 4ue demue!tre 4ue la ITA e! per'udi"ial. $a de"i!i,n de "omen1ar la ITA de3e !er indi)iduali1ada : lo! 3ene/i"io! : rie!%o! de3en !er e)aluado! de /orma indi)idual+ N . 8. EBi!te un 3a'o rie!%o de rea""ione! !i!tmi"a! !e)era! "on una inmunoterapia aler%ni"a apropiadamente admini!trada. $a! re"omenda"ione! 4ue =a"en re/eren"ia a la pre!en"ia de rea""ione! %ra)e! !e 3a!an en re"omenda"i,n C. Con menor e)iden"ia >D8 !e =a )enido re"omendando 4ue la do!i! de inmunoterapia de3e !er redu"ida de!pu! de una rea""i,n !i!tmi"a. En el "a!o de pre!entar rea""i,n !i!tmi"a tra! inmunoterapia admini!trada en "entro de !alud; de3e !er deri)ado al mdi"o e!pe"iali!ta para !u e)alua"i,n. A pe!ar de 4ue un pa"iente pre!ente rea""ione! !i!tmi"a! en la /a!e de ini"io de la inmunoterapia 7"on)en"ional o a%rupada9 de3emo! "ontinuar "on !u admini!tra"i,n de /orma !iempre "autelo!a : a "riterio del e!pe"iali!ta 7en o"a!ione! "on a'u!te de do!i!9 : !e%<n la re!pue!ta al tratamiento "on adrenalina; : !iempre tra! in/ormar : "on la "on/ormidad del pa"iente. En la ma:or&a de e!to! pa"iente! lo =a3itual e! la toleran"ia /inal de la inmunoterapia : mo!trar e/i"a"ia "l&ni"a.
5.

El aler%,lo%o )alorarA la po!i3ilidad de "ontinuar la pauta !e%<n la %ra)edad de la rea""i,n !i!tmi"a 7%rado 0; I : II podr&a; a !u "riterio; mantener la pauta !in redu"ir do!i!M %rado III , I* repetir do!i! anterior tolerada 6ralenti1ar el proto"olo9. En nue!tra eBperien"ia; de admini!tra"i,n "ontrolada de inmunoterapia en una Unidad de Inmunoterapia 7 "on admini!tra"i,n a mA! de 000 pa"iente! : 2>?00 do!i!; en +? a5o!9 dilu&mo! la do!i! de!pu! de la apari"i,n de rea""ione! ad)er!a! !i!tmi"a! de %rado in/erior a III; !in 4ue =a:amo! tenido; po!teriormente e/e"to! ad)er!o! ni re4uerir medida! teraputi"a! eB pro/e!o. C!%*!* 0 '"e$)& de "#'e((%),";# '(!#*"'&("! de 4! "#$%#&'e(!)"! e*)e,=.",!
In/e""ione!

o pro"e!o! in/lamatorio! de la )&a re!piratoria; en/ermedade! in/e""io!a! /e3rile! : en/ermedade! eBantemAti"a!C De3e retra!ar!e una !emana; tra! /inali1ar el "uadro; la apli"a"i,n de la do!i! "orre!pondiente.
"

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2a!e!

en 4ue !e reprodu"en lo! !&ntoma! propio! de la en/ermedad del pa"iente 7pre/erentemente en el "a!o de a!ma9 : "uando el 2EM di!minu:a un 20 L de 2EM 3a!al; en e!te "a!o; de3e retra!ar!e una !emana la apli"a"i,n de la do!i! "orre!pondiente. Si eBi!tie!en "on /re"uen"ia rea%udi1a"ione!6ine!ta3ilidad "l&ni"a 4ue impidie!en lle)ar a "a3o el pro%rama de tratamiento "on ITA; el pa"iente de3e !er ree)aluado por el aler%,lo%o para e!ta3ili1ar !u e!tado "l&ni"o ante! de "ontinuar "on la ITA. (a3er re"i3ido en lo! die1 d&a! pre)io! )a"una de )iru! )i)o!. E! =a3itual redu"ir la do!i! de la inmunoterapia admini!trada "uando el inter)alo entre do!i! !e prolon%a; pero "on 3a'a e)iden"ia 7D9. Se "on!idera retra!o de!de la /e"=a te,ri"a en la 4ue "orre!ponder&a la admini!tra"i,n : no de!de la <ltima /e"=a de apli"Ar!ela. $a reanuda"i,n del tratamiento en "ual4uiera de lo! "a!o! de interrup"i,n tran!itoria men"ionado! anteriormente : la do!i! de reini"io !erAn en /un"i,n del tiempo 4ue =a:a !ido interrumpida la inmunoterapia a!& "omo el lu%ar donde !e admini!tra la inmunoterapia :a 4ue la a"titud de3e !er mA! "on!er)adora "uando !e trata de un "entro de !alud; atendiendo al !i%uiente e!4uema 4ue !e pre!enta a "ontinua"i,n. 2a!e de ini"ia"i,nC Como =emo! indi"ado en repetida! o"a!ione!; !i la ITA e! admini!trada por aler%,lo%o en unidad de inmunoterapia no pro"ede e!te apartado pero en el "a!o de !er admini!trada la ini"ia"i,n en APC (a!ta do! !emana! de retra!o admini!trar mi!ma do!i!; de!de enton"e! redu"ir por "ada !emana de retra!o 0;2 ml el )olumen de la <ltima do!i! admini!trada.

2a!e de mantenimientoC Retra!o de =a!ta N !emana!C Repetir la <ltima do!i! tolerada. MA! de N !emana!C redu"ir 0;2 ml; la do!i! de mantenimiento; por "ada +? d&a! de retra!o.

E# e4 ,!*& de <%e 4! "#$%#&'e(!)"! *e !d$"#"*'(e e# %#! U#"d!d de I#$%#&'e(!)"! 4! !,'"'%d de6eL)%ede *e( $e#&* ,&#*e(3!d&(!/ proponiendo la !i%uiente metodolo%&a de tra3a'oC 2a!e de ini"ioC Retra!o in/erior a @ !emana!C !e%uir la pauta. Retra!o !uperior a @ !emana!C redu"ir 0;2 ml por "ada !emana de retra!o. 2a!e de mantenimientoC Retra!o de =a!ta ? me!e!C admini!trar mi!ma do!i! de mantenimiento repartida en do! do!i! 7mitad9 "on inter)alo! de >0 minuto!.

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Retra!o !uperior a ? me!e!C redu"ir la do!i! en 0;2 ml por "ada 2 !emana! de retra!o; de!de e!to! ? me!e! : admini!trar en do! do!i! a inter)alo de >0 minuto!.

MANEJO PRCTICO DE INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL El mane'o de e!ta /orma de admini!trar IT e!tA a<n meno! "on!en!uada 4ue la ITS"; pero e!tAn produ"indo!e modi/i"a"ione! "on ma:or rapide1 de e!tA; : a!& =o: d&a no e! in/re"uente "omen1ar dire"tamente por la do!i! de mantenimiento. Re"ientemente la or%ani1a"i,n mundial de aler%ia 7QAO9 !e =a po!i"ionado !o3re e!ta modalidad de ITA+0. En %eneral en la ITS$; la do!i! teraputi"a !e admini!tra3a ini"ialmente 2 , > )e"e! por !emanaK?; aun4ue =o: d&a !e tiende a la admini!tra"i,n diaria o al meno! > d&a! en !emana. .$a! pauta! : do!i! de mantenimiento re"omendada! por lo! /a3ri"ante! !on una propue!ta 4ue puede modi/i"ar!e a "riterio del e!pe"iali!ta. En la ITS$ no eBi!te "on!en!o !o3re la do!i! ,ptima de mantenimiento. $a admini!tra"i,n de e!ta inmunoterapia de!de el ini"io e! por el propio pa"iente en !u domi"ilio 7!al)o el ini"io de inmunoterapia !u3lin%ual "on lAteB : por indi"a"i,n en /i"=a t"ni"a de -ra1aBR9. Se re"omienda 4ue la do!i! de inmunoterapia !u3lin%ual !ea !iempre a la mi!ma =ora; "ada d&a. $a tenden"ia a"tual e! reali1ar pauta! de tratamiento pre#"oe!ta"ionale! "on la ITS$ dado 4ue en una terapia de mantenimiento mA! lar%a di!minu:e dema!iado el %rado de "umplimiento de lo! pa"iente!. En el "a!o de inmunoterapia !u3lin%ual; de3e retra!ar!e la do!i! en la! mi!ma! "ir"un!tan"ia! 4ue la !u3"utAneaC en pro"e!o! in/e""io!o! a%udo!; /ie3re; "ri!i! a!mAti"a!; : de /orma e!pe"&/i"a en "a!o de pro"e!o! in/e""io!o! 3u"ale! : eBtra""ione! dentaria! no de3erA admini!trar!e =a!ta 2K#KN =ora! de!pu! de normali1ar!e el e!tado de !alud del pa"iente 7o "ual4uier otra "ir"un!tan"ia 4ue impida mantener el eBtra"to de3a'o de la len%ua al meno! do! minuto!9. AK%*'e de d&*"* e# ,!*& de (e'(!*& e# 4! !d$"#"*'(!,";#C 2a!e de ini"ia"i,nC al i%ual 4ue !u"ede "on la ITSC; la tenden"ia e! a i%ualar la do!i! de ini"io a la de mantenimiento; no o3!tante : de /orma ar3itraria 7C9 !e a"epta el !i%uiente po!i"ionamientoC Meno! de !iete d&a!C no !e modi/i"arA la pauta. Entre : +? d&a!C redu"ir + %ota6pul!a"i,n por "ada ? d&a! de retra!o MA! de +? d&a!C de3e reini"iar!e la admini!tra"i,n.

2a!e de mantenimientoC (a!ta 2 !emana!C no !e modi/i"arA la pauta.

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Entre 2 : K !emana!C redu"ir un e!"al,n de do!i/i"a"i,n por "ada !emana de retra!o. MA! de ? !emana! reini"iar el tratamiento.

El rea'u!te en inmunoterapia !u3lin%ual "on determinado! eBtra"to! re!ulta "ada d&a mA! !en"illo :a 4ue eBi!ten en el mer"ado inmunoterapia! !u3lin%uale! "on do!i! de ini"io pr,Bima! a la do!i! de mantenimiento; o in"lu!o la mi!ma; !in pre"i!ar por tanto rea'u!te de la do!i! en "a!o de retra!o!. En am3o! "a!o! rea'u!tar la do!i! por parte del pa"iente o el mdi"o de aten"i,n primaria re!ulta mu: !en"illo.

E.e,'&* !d3e(*&*C $o"ale!C relati)amente /re"uente! : de 3a'a inten!idad; no determinan la !u!pen!i,n del tratamiento. Con!i!tente! en prurito orola3ial; na!al : a )e"e! o"ular; edema la3ial; e!tornudo! e =idrorrinorrea. In"lu!o en o"a!ione! a/ta! orale! : edema de %an%lio!. En e!to! pa"iente! !e podrAn redu"ir e!to! !&ntoma! "on la admini!tra"i,n pre)ia 7>0 minuto! ante! de anti=i!tam&ni"o! orale!9. Suelen !er de "arA"ter tran!itorio : "eden "on el tiempo. Si!tmi"o!C de "ara"ter&!ti"a! !imilare! a lo! o"urrido! "on inmunoterapia !u3"utAnea. El pa"iente de3e !u!pender !u admini!tra"i,n : "on!ultarlo "on el e!pe"iali!ta pre!"riptor 4ue !erA 4uien )alore la rea""i,n a!& "omo la "ontinua"i,n o !u!pen!i,n 7eB"ep"ional9 de la inmunoterapia. Tenemo! 4ue tener en "uenta 4ue !on mu: in/re"uente! e!te tipo de rea""ione! "on la inmunoterapia !u3lin%ual pero tienen el in"on)eniente de 4ue en "a!o de apare"er no o"urren en un "entro !anitario "omo en la inmunoterapia !u3"utAnea.

AGRADECIMIENTOSC A1(!de,e$&* ! 4! D"(e,,";# de4 H&*)"'!4 U#"3e(*"'!("& R"& H&('e1! 4! !0%d! e# 4! "$)(e*";# 0 d".%*";# de e*'!* #&($!*.

OTROS RECURSOS DE INTERS S&,"ed!de* C"e#'=.",!*

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A!o"ia"i,n Ca!tellano#$eone!a de Aler%ia e Inmunolo%&a Cl&ni"a 888.a"lai".or% A"ademia Europea de Aler%olo%&a e Inmunolo%ia Cl&ni"a 888.eaa"i.or% Ameri"an A"adem: o/ Aller%: A!tma S Immunolo%: 888.aaaai.or% A!o"ia"i,n Ara%one!a de Aler%ia 888.aler%oara%on.or% A!o"ia"i,n de Aler%olo%&a e Inmunolo%&a Cl&ni"a de la Re%i,n de Mur"ia 888.aler%omur"ia."om So"iedad Andalu1a de Aler%olo%&a e Inmunolo%&a Cl&ni"a 888.aler%o!ur."om So"iedad de Aler%,lo%o! del Norte 888.aler%onorte.or% So"iedad E!pa5ola de Aler%olo%&a e Inmunolo%&a Cl&ni"a 888.!eai".e! So"iedad E!pa5ola de Inmunolo%&a Cl&ni"a : Aler%olo%&a PediAtri"a 888.!ei"ap.or% So"iedad EBtreme5a de Aler%olo%&a e Inmunolo%&a "l&ni"a de EBtremadura 7SAICET9 888.!ai"eB.e! So"iedad -alle%a de Aler%ia e Inmunolo%&a Cl&ni"a 888.!%ai".or% So"iedad Madrid#Ca!tilla Cl&ni"a888.!m"lm."om la Man"=a de Aler%olo%&a e Inmunolo%&a

So"iedade Portu%ue!a de Aler%olo%ia e Imunolo%ia Cl&ni"a888.!pai".pt So"ietat Catalana dUAlVlWr%ia i Immunolo%ia Cl&ni"a 888.!"ai".or% QAO. Qorld Aller%: Or%ani1ation JIAACI 888.8orldaller%:.or% A*&,"!,"&#e* de )!,"e#'e* !45(1",&* 0 !*$+'",&* A!o"ia"i,n A!matol,%i"a Catalana =ttpC66888.a!mati"!.or%6888.a!mati"!.or% A!o"ia"i,n de Alr%i"o! a 888.!"ai".or%6!"ai"6adap=i.=tm Pi"adura! de (imenoptero! 7ADAP(I9

A!o"ia"i,n de A!mAti"o! AIRE $I0RE =ttpC66888.aireli3re.or%6888.aireli3re.or% A!o"ia"i,n de A!mAti"o! : =ttpC66a!maler.%aleon."om6a!maler.%aleon."om A!o"ia"i,n de 2amiliare! 888.adea8e3.or% : Pa"iente! de Alr%i"o! Dermatiti! de At,pi"a (uel)a 7ADEA9

A!o"ia"i,n E!pa5ola de Aler%ia a Alimento! 7AEPNAA9 888.aepnaa.=el"om.e! A!o"ia"i,n E!pa5ola de Alr%i"o! al $AteB 888.aeal."'3.net
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A!o"ia"i,n -alle%a de A!mAti"o! : Alr%i"o! 7AS-A9 =ttpC66888.a""e!i3le.or%6a!%a6888.a""e!i3le.or%6a!%a6 O'(!* Me6 de "#'e(5* European Centre /or Aller%: Re!ear"= 2oundation 888.e"ar/.or% -EMA 7-u&a E!pa5ola para el Mane'o del A!ma9 888.%ema!ma."om -INA 7-lo3al Initiati)e /or A!t=ma9 888.%ina!t=ma."om

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7B BIBLIOGRAFA
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. 888.aemp!.e!

2i"=a t"ni"a -ra1aB

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888.pei.de P=armnet# Oralair

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