El clera es una infeccin intestinal aguda causada por el Vibrio cholerae* O1 o por el Vibrio choleraeO139, ambos toxignicos, que

se transmite al hombre por la ingesta de agua o alimentos contaminados. Pertenece al gnero Vibrio y a la familia Vibrionaceae que incluye 36 especies, de las cuales 12 son potencialmente patgenas para el hombre y dentro de las cuales se encuentra V. cholerae.

MICROBIOLOGIA DEL COLERA

El antgeno O se usa para clasificar V. choleraeen serogrupos.

Serogrupo no O1

Serogrupo O1 no toxignicas

Serogrupo O1 toxignicas

Serogrupo O139 toxignicas

Conviven en el ambiente natural.

Conviven en el medio ambiente y predominan sobre las toxignicas. Solo 10 a 20% de los casos se manifiestan con un cuadro florido de clera.

Se asocian aclera clnica y potencialpandemia.Presenta dos biotipos de acuerdo a caractersticas fenotpicas: Clsico y El Tor.

Puede causar enfermedad y epidemias.

Otros serogrupos como el No O1 o no O139, pueden causar un cuadro diarreico espordico, pero no epidemias.

CADENA DE TRANSMISION

El antgeno O se usa para clasificar Vibrio cholerae es un ha itante co n el a iente arino se ha encontra o nti a ente asocia o con especies e verte ra os e inverte ra os peces ariscos ooplancton fitoplancton El ser hu ano es un hu spe inci ental transitorio pero es quien disemina la bacteria conta inan o fuentes e agua ali entos que ingieren los in ivi uos suscepti les El agente etiol gico ingresa al organis o a trav s e la ingesta e agua o ali entos conta ina os con heces o v ito e sujetos infecta os con V. cholerae O1 o V. choleraeO139 toxignicas. BARRERAS FISIOLOGICAS: * INESPECIFICAS 1. ACIDEZ GASTRICA La bacteria tiene enzimas (mucinasa) que le permiten superar el bajo pH que se encuentra en el estmago. Estudios hechos en Israel e Italia han demostrado que las personas que padecan aclorhidria o las que haban sido gastrectomizadas tenan mayor riesgo de sufrir infeccin por V. cholerae O1 y de presentar cuadros clnicos ms graves que aqullos que tenan funcin gstrica normal. De igual modo los sujetos que ingieren anticidos o bloqueadores H2 de histamina tienen mayor riesgo de enfermar que los sujetos que no ingieren dichos frmacos. 2. PERISTALSIS INTESTINAL Si el agente etiolgico del clera supera la barrera gstrica, pasar al duodeno e intestino delgado. Para que el microorganismo pueda reproducirse y liberar sus metabolitos (incluyendo la toxina colrica), es necesario que se adhiera al borde en cepillo del enterocito. La bacteria tiene en su superficie estructuras que le permiten la adherencia y colonizacin al enterocito, tales como lipopolisacridos, pili y diversas hemaglutininas y adhesinas. Por otro lado, la peristalsis intestinal puede actuar como una barredora que impulsa la bacteria hacia el intestino grueso de modo que el microorganismo no tenga oportunidad de ponerse en contacto con el enterocito.

ESPECIFICAS

1. ANTICUERPOS SECRETORIOS
Aquellos individuos que han tenido contacto con el vibrin colrico tienen una respuesta inmune consistente en la produccin de anticuerpos secretorios del tipo IgA dirigidos contra la bacteria y contra la toxina. Los anticuerpos secretorios tienen efecto protector pero su actividad es indetectable unos 6-9 meses despus del proceso infeccioso. Los anticuerpos sricos son meramente marcadores serolgicos de infeccin pero no tienen ningn efecto protector.
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Con respecto a estos anticuerpos secretorios es interesante mencionar que en la leche materna es comn la presencia de inmunoglobulina del tipo IgA y que estudios desarrollados en Bangladesh han demostrado que los lactantes alimentados al seno materno tienen una menor tasa de infeccin y de formas graves de la enfermedad que aquellos pequeos que han sido alimentados con frmulas industrializadas

QUE ES CASO PB DE COLERA?

Caso probable en localidades donde no se ha demostrado (o se desconoce) la circulacin de V. cholerae. Todo enfermo de diarrea que tenga cinco aos de edad o ms, que presente cinco evacuaciones en menos de 24 horas y cuyo cuadro clnico no sea mayor a cinco das de evolucin. Caso probable en localidades donde s se ha demostrado la circulacin de V. cholerae en los ltimos 90 das o en reas de cerco. Todo enfermo de diarrea de no ms de cinco das de evolucin, independientemente de su edad.

DESHIDRATACION
La prdida de agua y electrolitos por va fecal y vmito ocasiona deshidratacin que puede ser leve, moderada o grave. Aquellos pacientes que desarrollan formas severas de la enfermedad y que no reciben tratamiento de reposicin hidroelectroltica desarrollarn choque hipovolmico, acidosis y alteraciones del equilibrio electroltico. La deshidratacin que presenta el paciente afectado por el clera es isotnica; esto es que la prdida de agua y electrolitos es similar. El siguiente cuadro muestra la composicin electroltica de las evacuaciones de un paciente afectado por clera:

El organismo responde a la prdida hidroelectroltica con diversas respuestas fisiolgicas como:

El aumento de la frecuencia cardaca La redistribucin del volumen sanguneo La vasoconstriccin perifrica y central El incremento en la reabsorcin renal de agua y electrolitos, y El aumento en la secrecin de mineral o corticoides y hormona antidiurtica.

Si la deshidratacin se intensifica, el paciente manifestar diversos signos y sntomas, las respuestas fisiolgicas decaern y eventualmente desarrollar un estado de choque hipovolmico. El siguiente cuadro muestra los signos clnicos que se presentan en los diferentes estadios de la deshidratacin:

Para hacer una clasificacin de un paciente con clera re rekiere identificar 2 o mas datos clnicos.

QUE ES UN PACINTE DE CASO CONFIRMADO DE COLERA? Todo caso en quien se asle o demuestre la presencia de V. cholerae O1/O139 en heces o contenido gastrointestinal O en quien se demuestre seroconversin de anticuerpos vibriocidas o antitoxina colrica Defuncin Fallecimiento de un caso confirmado hasta dos semanas posteriores al inicio de las manifestaciones clnicas y en cuyo certificado de defuncin aparezcan como causa bsica o asociada los siguientes trminos:

Gastroenteritis o diarrea mas deshidratacin. Gastroenteritis o diarrea ms desequilibrio hidroelectroltico TRATAMIENTO DE COLERA
Nota 1: Para to os los pacientes el trata iento a seguir es hi rataci n oral con Vi a Suero Oral Nota 2: En embarazadas se requiere adems: 1.Tratamiento intrahospitalario IV, independientemente del estado de hidratacinpara vigilancia durante las primeras 24 horas. 2.Usar catter perifrico corto 16 G 18 G. Nota 3: 1.Verificar acceso oportuno al sistema de salud. En caso de no poder garantizarlo, requiere permanecer en observacin (en todos los casos).

Recomendaciones para hidratacin oral (Vida Suero Oral) Grupo de edad Cantidad de VSO posterior a cada evacuacin - 50-100 ml (VSO). Nios < 2 aos Proveer de volumen similar a las prdidas medidas 500 ml/da (1 sobre) (gastrointestinales y urinarias). - 100-200 ml (VSO). Nios 2-9 aos Proveer de volumen similar a las prdidas medidas 1000 ml/da (1 sobre) (gastrointestinales y urinarias). - VSO. Nios aos > 10 Proveer de volumen similar a las prdidas medidas (gastrointestinales y urinarias). - Por lo menos 2 litros / da 200 ml por evacuacin. 2000 ml/da (2 sobres) Cantidad de VSO necesaria al da

- VSO. Adultos Proveer de volumen similar a las prdidas medidas (gastrointestinales y urinarias). - Por lo menos 2 litros / da 200 ml por evacuacin - VSO. Proveer de volumen similar a las prdidas medidas (gastrointestinales y urinarias). - Por lo menos 2 litros / da 200 ml por evacuacin *Embarazadas + - Terapia IV hospitalaria en las primeras 24 horas para evaluacin de evolucin. + - Solucin Hartmann Salina 1000 ml para 12 horas 2000 ml/da (2 sobres) 2000 ml/da (2 sobres)

DUDAS FRECUENTES Pregunta Son mejores las presentaciones comerciales que el Vida Suero Oral? Respuesta No, la composicin no es la misma. No, en los pacientes deshidratados (especialmente nios) por la deficiencia de Puede ser desagradable el sabor del Vida Suero Oral? lquidos/sal, generalmente no es desagradable el Vida Suero Oral. El sabor del Vida Suero Oral es desagradable normalmente cuando no presenta deshidratacin o para algunos adultos por su composicin mayormente salada. Puedo agregarle algn otro No, la composicin del Vida Suero Oral no debe ser modificada. No se recomienda el uso de antidiarricos como parte del manejo de clera por su fisiopatognesis secretora y de absorcin. Actualmente no existe evidencia suficiente del uso de Racecadotrilo en clera para generar una recomendacin sobre su uso. el uso de Por el momento no existe evidencia que haya demostrado la utilidad de antiemticos en el clera.

componente al Vida Suero Oral? Est indicado el uso de

antidiarricos en clera? Es indicado el uso de Racecadotrilo en clera? Est indicado

antiemticos en clera?

Diagnstico y Tratamiento 3.3: Tratamiento de clera

Paciente con deshidratacin moderada

Recomendaciones para hidratacin oral (Vida Suero Oral) Grupo de edad (Peso kg) < 4 meses (< 5 kg) 4-11 meses (5- 7.9 kg) 13-23 meses (8-10.9 kg) 2-4 aos (11-15.9 kg) 5-14 aos (16-29.9 kg) > 15 aos (>30kg ) Embarazadas Recuerda: Llevar hoja de registro apropiada (ver en Informacin adicional). Registra signos vitales y evala cada hora
DESHIDRATACION GRAVE

Administrar en las primeras 4 horas. 200-400 ml 400-600 ml 600-800 ml 800-1200 ml 1200-2200 ml 2200-4000 ml Solucin Hartmann 75 mg/kg dividir la dosis e infundir en 4 horas. Despus de 4 horas tratar acorde al estado de deshidratacin. En embarazadas, iniciar hidratacin parenteral adems de Vida Suero Oral. En poblacin peditrica, en caso de NO tolerar va oral, iniciar tratamiento IV -> NO USAR sonda nasogstrica.

Diagnstico y Tratamiento 3.3: Tratamiento de clera

Para pacientes con deshidratacin grave: Para todos los pacientes, el tratamiento a seguir es hidratacin oral con Vida Suero Oral, adems de:

Nota 1: *Adultos: usar catter perifrico corto 16 G 18 G. *Nios: usar catter perifrico corto 22 24 G. **Iniciar en conjunto la va oral tan pronto sea posible. Nota 2: Si el paciente se encuentra oligrico (<0.5ml/kg /hr) a pesar del tratamiento IV , despus de 6 horas alertar sobre un posible traslado. Despus de 12 a 24 horas TRASLADAR a centro de referencia.

PACIENTES CON DESHIDRATACION GRAVE: 1. SOLUCION HARTMAN 2. SOLUCION SALINA 0.9% RDA NO USAR SOLUCION GLUCOSADA AL 5% O COLOIDES

Paciente con deshidratacin grave:

Recomendaciones para hidratacin oral (Vida Suero Oral) Grupo de edad Nios Hidratacin IV 2-4 horas 1a hora 50 ml/ kg 2a hora 25 ml/ kg 3a hora 25 ml/ kg * En caso de persistir con hipoTA u oliguria Cargas de 20-30 ml

Adultos

1a hora 50 ml/ kg 2a hora 25 ml/ kg 3a hora 25 ml/ kg * En caso de persistir con hipoTA u oliguria Cargas de 100-200 ml 1a hora 50 ml/ kg 2a hora 25 ml/ kg 3a hora 25 ml/ kg *En caso de persistir con hipoTA u oliguria Cargas de 50-100 ml Adicionalmente: Usar solucin Glucosada 50% -> 50 cc por cada litro en caso de no tener va oral y monitorizacin peridica de glucosa. (Lo anterior debido al riesgo de hipoglucemias graves) 1a hora 50 ml/ kg 2a hora 25 ml/ kg 3a hora 25 ml/ kg * Luego: Reposicin 1:1 + Solucin Base * En caso de persistir con hipoTA u oliguria* Cargas de 200 ml * Adicionalmente: Usar solucin Glucosada 50% -> 50 cc por cada litro en caso de no tener va oral y monitorizacin peridica de glucosa. (Lo anterior debido al riesgo de hipoglucemias graves)

Adultos mayores

Embarazadas

Paciente con deshidratacin grave: Rehidratacin IV: manejo de lquidos Infunde lquidos IV rpidamente hasta que la presin arterial se normalice: Cuantifica: > 1 ao de edad 1 ao de edad Primeros 30 minutos: 30 ml/kg Primeros 60 minutos: 30 ml/kg Cada 2.5 horas: 70 ml/kg Cada 5 horas:70 ml/kg Ingresos Egresos
Registre el volumen de solucin administrado por va intravenosa y las tazas de VSO. Garantice que los implementos para hidratacin oral estn al alcance del paciente. El consumo de VSO se facilita sentado Cuantifique el volumen y la naturaleza de las evacuaciones. Cuantifique el volumen de orina.

1 Monitoriza el pulso y gasto urinario horario con catter vesical (normal > 0.5 ml/kg/hr).

2 Vuelve a evaluar el estado de hidratacin a los 30 minutos, luego cada hora hasta que se normalice.

3 Revisa la frecuencia respiratoria, si hay taquipnea puede ser una seal de sobrehidratacin

4 Agrega VSO tan pronto como sea posible.

5 Suspende la solucin y remueve la lnea IV cuando el paciente est estable y tolere la hidratacin oral.

A KIEN O CUANDO ES RECOMENDABLE EL USO DE ANTIBIOTICOS? 1. EN PACIENTE CON ENFERMEDAD MODERADA O GRAVE 2. EN PACIENTE CON CONTACTO CERCAno de casos sospechosos 3. POBLACIONES CAUTIVAS EN CONTACTO CON CASOS SOSPECHOSO DE COLERA (PRISIONES O CUARTELES).

Recomendaciones de uso de antibiticos en pacientes con clera La terapia antimicrobiana reduce: Prdida de lquidos Duracin de la enfermedad. Duracin del tiempo de portador de la bacteria.

Las ventajas de uso* son: Reducen el perodo de excrecin del Vibrio. Disminuyen el volumen de las evacuaciones.

Hay menor necesidad de lquidos IV. Cortan la cadena de transmisin.

*(Plan Institucional de Preparacin y Respuesta ante una Epidemia de Clera. Direccin de Prestaciones Mdicas Unidad de Salud Pblica Unidad de Atencin Mdica del IMSS)

Nota 1: *Los antibiticos se usan para la prevencin de la diseminacin del microorganismo causante de la infeccin. Nota 2: *El patrn de resistencia puede cambiar con el tiempo. * No se recomienda para la profilaxis.

*** Segn los grupos de edad

Poblacin Adultos Adultos mayores

1 opcin Doxiciclina 300 mg vo

2 opcin Azitromicina 1 gramo vo dosis nica.

3 opcin Eritromicina 500 mg via oral cada 6 horas /3

Inmunosuprimid os Embarazadas

dosis nica. Azitromici na 1 gramo vo dosis nica. Eritromicin a 12.5 mg/kg/ 6 horas por 3 das. Eritromicin a (suspensin ) 12.5 mg/kg/ 6 horas por 3 das.

das.

Eritromicina 500 mg via oral cada 6 horas /3 das.

Nios > 5 aos (pueden pasar tabletas)

Azitromicina 20 mg/kg dosis nica (NO exceder 1 gramo).

Doxiciclina 2-4 mg/kg via oral dosis nica.

Nios < 5 aos (No pueden pasar tabletas)

Azitromicina (suspensi n) 20 mg/kg dosis nica (NO exceder 1 gramo).

Doxiciclina (suspensi n) 2-4 mg/kg va oral dosis nica.