MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

COALA POSTLICEAL SANITAR CAROL DAVILA, TRGOVITE

DOMENIUL: SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC CALIFICAREA PROFESIONAL: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE CERTIFICARE A COMPETENELOR PROFESIONALE

COORDONATOR: Asistent: Avram Vasilica

DIRECTOR: PROF. STOICA ANA

ABSOLVENT: LUNGU MARIA

- 2013 -

NGRIJIREA PACIENILOR CU SINUZIT MAXILAR CRONIC ODONTOGEN

Motto Singura misiune a medicului Este sa vindece rapid, Cu blndee i definitiv

S.Hahnemann - Organon

Motivaia lucrrii Datorit incidenei crescute a acestei afeciuni, datorit unor multitudini de factori cauzatori care o pot declana este necesar cunoatere mai aprofundat a acestei patologii punctndu-se rolul i nsemntatea asistentei medicale n ngrijirea pre, intra i post operatorie a pacienilor cu sinuzit maxilar odontogen. Scopul este de prevenire a complicaiilor manoperelor stomatologice care pot afecta sinusurile maxilare prin prezentarea n acest lucrare a factorilor etiologici, a metodelor de investigaie, de tratament i ngrijire a cestor pacieni.

Introducere

Otorinolaringologia este o specialitate chirurgical cu multe particulariti. Ea se ocupa de organe cavitare de dimensiuni mici, care se examineaz cu dificultate, care sngereaz cu uurin i adesea abundent, care au reflexe ce jeneaz examinarea sau produc tulburri funcionale importante. Chirurgia ORL n era antibioticelor i cu ajutorul microscopului chirurgical face progrese continue din an n an. n prezent aceast chirurgie a reuit s amelioreze sau chiar s vindece suferinele organelor senzoriale (auz, echilibru,miros, gust) ascunse n caviti strmte i ntunecate. Nasul, sinusurile paranazale prezint cea mai mare morbiditate din cele 6 organe studiate i investigate n cadrul specialitii ORL. Afeciunile localizate n acest regiune naso-sinusal sunt foarte variate datorit n primul rnd factorilor de mediu nocivi foarte rspndii n atmosfer, dar i accidentelor produse n cabinetele stomatologice n urma tratamentelor stomatologice i extraciilor dentare. Datorit acestor manopere stomatologice apar destul de frecvent sinuzitele maxilare odontogene. Cominicarea oro-sinusal reprezint o fistul care face s comunice cavitatea oral cu sinusul maxilar. Localizrile cele mai frecvente sunt creasta alveolar superioar, n regiunea premolarilor i molarilor i vestibulul oral superior. Examenul radiografic fcut nainte de extracie pune n evident raportul dinilor cu sinusul, dnd posibilitatea medicului de a alege tehnica de extracie cea mai potrivit i diminund accidentele sinusale care pot aprea n special n cursul extraciilor dentare

Cuprins
Capitolul I Noiuni de anatomie i fiziologie 1.1 Anatomia i fiziologia nasului 1.1.1 Regiunea nazal exterioar 1.1.2 Cavitatea nazal 1.1.3 Sinusurile paranazale 1.1.4 Fiziologia nasului 1.2 Anatomia si fiziologia cavitii bucale 1.2.1 Vestibulul bucal 1.2.2 Cavitatea bucal 1.2.3 Anexele cavitii bucale 1.2.4 Fiziologia cavitii bucale Capitolul II Afeciuni de origine dentar a sinusului maxilar 2.1 Etiopatogenie 2.2 Patologie 2.3 Simptomatologie 2.4 Evolutie. Complicatii. Tratament. 2.5 Explorarea imagistic a sinusurilor paranazale. Capitolul III Prezentarea Cazurilor Dosar de ngrijire 1 Dosar de ngrijire 2 Dosar de ngrijire 3 Capitolul IV Prezentarea Tehnicilor 4.1 Efectuarea punciei venoase 4.2Administrarea medicamentelor pe cale oral 4.3 Pregtirea si nregistrarea electrocardiogramei Bibliografie pag 6 pag 6 pag 6 pag 14 pag 20 pag 23 pag 27 pag 28 pag 28 pag 40 pag 47 pag 49 pag 51 pag 55 pag 56 pag 60 pag 62 pag 64 pag 65 pag 76 pag 85 pag 94 pag 94 pag 96 pag 98 pag 100

CAPITOLUL I
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

1.1 Anatomia i fiziologia nasului 1.1.1 Regiunea nazal exterioar

Este reprezentat de piramida nazal, formatiune situat n mijlocul fetei, ntre cei doi obraji, deasupra buzei superioare, avnd marele ax dirijat oblic n jos si nainte, si reprezentnd trei fete (dou laterale si una superioar), trei margini (dou laterale si una anterioar), o baz si un vrf. De sus n jos nasul este separat de regiunile vecine, printr-un sant ce poart numele de sant nazo-palpebral, nazo-genial si nazo-labial. Marginea anterioar sau dosul nasului corespunde locului de unire ntre fetele laterale, cu o directie oblic n jos si nainte, terminndu-se la partea inferioar printr-o ridictur rotunjit lobul nasului. Baza nasului prezint dou orificii ovalare, numite narine, separate ntre ele printr-un perete median antero-posterior, numit septul nazal. Vrful nasului sau rdcina nasului se gseste n regiunea intersprncenoas, unde se observ o depresiune cu adncime variabil. Structura: din punct de vedere anatomic, nasul extern este alctuit din: 1. Scheletul extern 2. O serie de nvelisuri noi

1. Scheletul extern este alctuit din oase, cartilaje si membrane fibroase. Oasele nasului sunt: - dou lamele osoase patrulatere - dou procese frontale ale maxilarelor
6

- spina nazal anterioar Cartilajele determin baza piramidei nazale si se grupeaz n: - cartilaje principale care sunt: cartilajul septal, care ocup portiunea anterioar a septului si completeaz scheletul osos a septului, si cartilajele laterale, n numr de dou au form triunghiular, cu o margine superioar ce se uneste cu osul nazal si cu procesul frontal al maxilei, o margine inferioar ce rspunde cartilajelor alare mari, mici, accesorii si lamei fibroase a piramidei nazale si o margine median ce rspunde cartilajului septal. - cartilajele accesorii sunt situate pe dosul piramidei nazale, ntre cartilajele laterale si cartilajele alare mari si cartilajul septal. Sunt reprezentate prin: cartilajele ptrate, sesamoide si voneriene.

Membranele fibroase: sunt formatiuni care au rolul s uneasc cartilajele ntre ele fixndu-le totodat si de portiunea osoas a nasului.

2. nvelisurile moi sunt: Pielea care este groas si mobil la nivelul rdcinii nasului devenind subtire si aderent n portiunile corespunztoare cartilajelor, deci la nivelul aripilor nazale. Contine numeroase glande sebacee.
7

 esutul celular subcutanat este un tesut conjunctiv lax slab reprezentat. Este putin dezvoltat n segmentul osos si aproape inexistent n segmentul fibrocartilaginos, fapt ce contribuie la aderenta marcat a pielii din aceast zon pe planurile subiacente. Stratul muscular, aflat dedesupt, este format din muschi subtiati vestigii musculare cu rol n mimic si respiratie. Stratul muscular contine: a) Muschiul piramidal al naslui b) Muschiul transversal al nasului c) Muschiul mirtiform al nasului d) Muschiul ridictor comun al batei si aripii nasului e) Muschiul dilatator al nrilor f) Muschiul depresor al septului

A.

Muschiul piramidal, alungit, vertical, situat n portiunea osoas a

piramidei nazale, pe dosul nasului si fetele laterale. Se inser superior, prin planul su profund, pe pielea fruntii imediat sub muschiul frontal, pe care l continu si inferior pe marginea inferioar a osului nazal. Prin planul su superficial, sus se inser pe pielea intersprncenoas, iar jos pe cartilajul triunghiular. Cei doi muschii piramidali din dreapta si stnga se ntreptrund pe dorsum nasi, ns nu se confund, ntre ei existnd un spatiu foarte ngust care i delimiteaz. Rolul su este redus doar la mimica fetei, fiind un antagonist al muschiului frontal, trgnd n jos pielea regiunii intersprncenoase, pe care o piseaz transversal. B. Muschiul transvers al nasului se afl pe portiune cartilaginoas a

piramidei nazale. Se inser sus si nainte pe aponevroza dosului nasului, fibrele amestecndu-se cu fibrele muschiului lateral. Dup un traiect n jos si napoi el devine mai crnos si nconjoar aripa nasului inserndu-se pe fascicolul anterior
8

pe fata profund a regiunii, iar prin fascicolul posterior deasupra proieminentei alveolare a craniului confundndu-se cu muschiul mirtiform. Prin fascicolul anterior acest muschi are rol n formarea ridurilor verticale, iar prin fascicolul posterior coboar aripa nasului si micsoreaz lumenul. C. Muschiul mirtiform se inser inferior pe osul maxilar deasupra

proeminentei alveolare a incisivilor laterali si a caninilor, iar superior se inser prin trei fascicole din care: - Cel median, pe sub - Cel mijlociu pe marginea posterioar a aripii nazale - Cel lateral, dup ce face o curb cu concavitatea n sus si nuntru se pierde n fascicolul posterior al muschiului transvers. Rolul fascicolului lateral este un hemisfincter al orificiului narinar pe care l ngusteaz, iar al celor mijlociu si median de a trage n jos aripa nasului, motiv pentru care muschiul n ansamblul su este socotit ca un cobortor al aripilor nazale. D. Muschiul ridictor comun al batei si aripii nasului se ntinde de la

unghiul intern al ochiului pn la buza superioar. Superior se inser pe apofiza ascendent a maxilarului superior, pe apofiza orbital intern a frontalului si pe osul propiu nazal, iar inferior, dup un traiect prin santul nazo-genian se inser pe fascicolul media, pe pielea marginii dorsale a aripii nasului, iar prin fascicolul lateral coboar pn la pielea buzei superioare, aproape de marginea sa liber. Rolul su este respirator si de mimic, prin ridicarea aripei nazale si a buzei superioare. E. Muschiul dilatator al narinelor este prezent constant, dar este

foarte subtire. Se inser posterior pe marginea posterioar a aripilor nasului si pe portiuneanvecinat a osului maxilar, iar anterior pe fata profund a pielii rebordului lateral al narinei, acoperind astfel cartilajul alar. Rolul su este
9

antagonic cu cel al muschiului mirtiform si al muschiului transvers al nasului, lrgind transversal orificiul narinar. F. Muschiul depresor al septului se inser superior n zona unghiului

nazo-labial, pe columel, pe spina nazal anterioar, osul intermaxilar si prin cteva filete pe fata anterioar a apofizei palatine a maxilarului superior, n dreptul rdcinii dintilor incisivi, iar inferior este strns unit de muschiul orbicular al buzelor. Acest strat muscular al piramidei nazale este inervat de nervul facial din ramuri motorii. Exceptnd muschiul piramidal toti ceilalti muschi actioneaz asupra aripii nazale, lrgind sau ngustnd orificiile narinare si reglnd astfel debitul aerului respirat. Prin actiunea lor particip si la mimica fetei. Chirurgical acesti muschi au o nsemntate redus deoarece la om filiera respiratorie nu este exclusiv nazal.

10

Vascularizatia:

A. Vascularizatia arterial este asigurat de: Artera facial (artera maxilar extern) provine din carotida extern si

dup ce d nastere arterei coronare a buzelor din care se desprinde artera subcloasonului, urc si d nastere la artera aripii nazale, care irig lobul nasului, urcnd prin santul nazo-genian, artera facial se termin prin inosculatie n artera angular, care este o ramur din artera oftalmic si prin aceasta din artera carotidei interne. Artera oftalmic trimite o ramur nazal, care dup ce a perforat peretele

orbital deasupra si nuntrul ligamentului palpebral, d o ramur pentru sacul lacrimal ca si alte ramuri arteriale ce se anastomozeaz cu ramuri ale arterei intraorbitale ce provin din artera maxilar intern.

B. Vascularizatia venoas are dou colectoare importante: Vena facial are diverse denumiri n traiectul ei. Ea se uneste n unghiul

intern al orbitei unde are denumirea de ven preparat iar la nivelul fruntii primeste vene supraorbitale si vene dorsale ale nasului. Cobornd aceast ven sub denumirea de ven angular merge n santul care separ obrazul de aripa nasului. Ea primeste vena lobului nazal. De la nivelul comisurii bucale vena si schimb din mou denumirea n aceea de ven facial si primeste afluent de la nas prin vena aripii nazale. Vena oftalmic este o continuare a venei faciale care dup ce primeste

colaterale de la venele etmoidale anterioare si posterioare, ca si dup comunicrile largi cu plexurile pterigoidiene, duce sngele la sinusul cavernos.

11

C. Vascularizatia limfatic Pentru sistematizarea traiectelor se descriu trei tipuri de vase limfatice: superioare, mijlocii si inferioare. Limfaticele superioare au originea la rdcina nasului, trec pe marginea

liber a pleoapei superioare si se vars n limfonodulii parotidieni superiori. Limfaticele mijlocii au originea pe portiunea superioar a nasului, trec

prin pleoapa inferioar, fata extern a maseterului si se vars fie n limfonodulii parotidieni inferiori, fie n cei submandibulari. Limfaticele inferioare au originea n lobul si aripile nasului, traverseaz n

diagonal fata si se vars n limfonodulii submandibulari.

Vascularizatia nasului

12

Vascularizatia

Inervatia este asigurat: Nervii motori destinati muschilor n aceast regiune sunt ramuri din

nervul facial. Nervii senzitivi sunt reprezentati de ramurile nazale ale nervului maxilar.

Inervatia senzitiv este asigurat si prin ramuri ale nervului nazal. Nervul nazal extern inerveaz portiunea superioar a piramidei nazale. Aceast portiune este inervat si de filete nervoase ce provin din nervul supraorbital. Nervul nazal intern prin ramura naso-lombara inerveaz regiunea alar. Aceast regiune primeste filete si de la nervul suborbital.

13

1.1.2 Cavitatea nazal

Cavitatea nazal este situat n centrul maxilarului superior, deasupra cavittii bucale, sub neurocraniu, naintea portiunii nazale a faringelui si ntre cele dou orbite comunicnd cu sinusurile paranazale situate n jurul ei. Segmentul intern al cavittii nazale este mpartit n dou coridoare anteroposterioare, simetrice, separate prin septul nazal, numite fosele nazale. La partea anterioar fosele nazale comunic cu exteriorul prin narine. Fiecare fos nazal se mparte n dou regiuni:

Vestibulul nazal cunoscut si sub numele de narin, ocup partea cea mai

anterioar a fosei nazale. El se distinge net de restul fosei prin faptul c nvelisul lui interior este format din piele. Limita inferioar este reprezentat de orificiul extern al fosei nazale, iar cu cea superioar face comunicarea ntre vestibul si fosele nazale propriu-zise; relativ stmt acest orificiu are forma unei fante cu margine intern dreapt, iar cu cea extern descrie o curb cu concavitatea interioar. Perimetrul sau limen nasi are rol n dirijarea curentului de aer respirat spre etajul superior al foselor. Fosele nazale propriu-zise au o functie att respiratorie ct si olfactiv.

Cele dou cavittii situate n masivul facial osos sunt separate ntre ele de septul nazal, se ntind de la cavitatea bucal pn la orbite si baza creierului de o parte si de alta a liniei mediane. Ele constituie cea mai nalt portiune a cilor respiratorii, deschizndu-se nainte n atmosfer si napoi n segmentul superior al faringelui.

14

Peretii foselor nazale

Peretele medial este alctuit de septul osteocartilaginos care desparte cele

dou fose nazale. Are trei portiuni: septul osos, situat posterior, este alctuit din lama perpendicular a etmoidului si vomer; septul cartilaginos care este situat anterior n spatiul delimitat de cele dou oase ale septului osos este comun cu portiunea lui anterioar a cartilajului septal, acest cartilaj avnd forma unui patrulater neregulat marginea postero-superioar se articuleaz cu lama perpendicular a etmoidului, marginea postero-inferioar se uneste cu vomerul, marginea antero-superioar corespunde suturii internazale si cartilajelor laterale, marginea antero-inferioar se ntinde de la spina nazal anterioar pn la septul membranos; septul membranos situat ntre cele dou nri, formeaz portiunea cea mai anterioar a septului nazal. Peretele lateral este cel mai important. Prezint o portiune anterioar, mai

mic, denumit preturbinal si alta posterioar, mai mare, denumit turbinal. Este alctuit din mai multe oase cu dispozitie antero-posterioar: Nazalul Procesul frontal al maxilei Lacrimalul Fata medial a maxilei Fata medial a labirintului etmoidal Concha inferioar Portiunea perpendicular a palatinului Lama medial a procesului pterigoidian.

Pe peretele lateral se prind cele trei cornete nazale: superior, mijlociu si inferior. Acestea sunt dispuse etajat si alungite antero-posterior. Ele prezint un
15

cap mai voluminos, orientat anterior si o coad orientat posterior. Sunt fixate pe peretele lateral al fosei nazale numai prin marginea lor superioar. Delimiteaz ntre ele si peretele lateral al fosei nazale, spatii numite meaturi nazale (superior, mijlociu si inferior). Concha sau cornetul superior (concha nasalis superior) este cel mai mic. El delimiteaz mpreun cu peretele lateral meatul superior (meatus nasi superior) n care se deschid prin intermediul unor orificii mici, celulele etmoidale superioare. n partea postero-superioar a peretelui lateral, ntre cornetul superior si corpul sfenoidului se gseste un spatiu ngust, procesul sfeno-etmoidal, n care se deschide sinusul sfenoidal. Tot aici se gseste si gaura sfeno-palatin prin care se realizeaz legtura ntre fosa pterigo-palatin si fosa nazal. Cornetul mijlociu (concha nasalis media) apartine mpreun cu cornetul superior etmoidului. El este mai mic dect cornetul inferior si delimiteaz cu peretele lateral al fosei nazale meatul mijlociu (meatus nasi medius) n meatul mijlociu se ntlnesc mai multe formatiuni importante dispuse dinainte-napoi: Bula etmoidal celul etmoidal voluminoas Hiatul semilunar formatiune n care se deschide sinusul maxilar Procesul unciat al etmoidului articulat cu procesul etmoidal al cornetului inferior Infundibulul etmiodal n care se deschide sinusul frontal prin intermediul canalului fronto-nazal si celulele etmoidale anterioare. Concha sau cornetul inferior (concha nasalis inferior) este cel mai voluminos. Coada lui se termin lng orificiul faringian al tubei auditive. Delimiteaz mpreun cu peretele lateral si planseul fosei nazale, meatul inferior. La extremitatea inferioar a acestui meat se deschide canalul nazo-lacrimar care conduce lacrimile n fosa nazal.
16

Peretele inferior sau planseul fosei nazale este format din lamele palatine

ale maxilarelor si din lamele orizontale ale oaselor palatine. Are forma unui jgheab lung de circa 6cm si ntins orizontal cu o directie antero-posterioar. n partea inferioar, peretele inferior al foselor nazale are raport cu marginea alveolar a maxilarului, iar n partea posterioar cu vlul palatin. Peretele superior denumit si bolta foselor nazale, are aspectul unui sant Nazalul Spina nazal a frontalului Lama orizontal a etmoidului Lama anterioar a corpului sfenoidului Fata inferioar a corpului sfenoidului n sens antero-posterior bolta este neregulat: este ascendent la nivelul foselor nazale, orientate n portiunea fronto-etmoidal si descendent n portiunea sfenoidal. La nivelul frontalului bolta are raport cu baza sinusului frontal. La nivelul lamei ciuruite a etmoidului tunica mucoas a cavittii nazale nchide toate orificiile acestei lame, permitnd astfel trecerea filetelor nrvoase.

ngust orientat antero-posterior. n constructia lui intr:

Tunica mucoas sau mucoasa pituitar are o grosime de 1-3mm iar cavitsile nazale fiind sub 1mm n interiorul sinusurilor fetei. Cptuseste cavitatea nazal continundu-se si n sinusuri. Ea ader intim la periost si pericondru. Tunica mucoas din regiunea inferioar a fosei nazale are o serie de particularitsi care o deosebesc de cea din regiunea superioar. Din punct de vedere topografic prezint o regiune inferioar numit regiune respiratorie si o regiune superioar numit regiune olfactiv. Regiunea respiratorie corespunde cornetului inferior, mijlociu si celor trei meaturi.
17

Tunica mucoas din aceast regiune este format din: Corion este de natur conjunctiv, bogat infiltrat cu tesutul limfoid Epiteliu este pseudostratificat si alctiut din celule cilindrice ciliate. Tunica mucoas din regiunea respiratorie are determinarea calittii aerului respirat: curt, un rol deosebit n optimizeaz

umecteaz,

temperatura aerului inspirat care trebuie s se mentin ntre 32-34 grade. Acest ultim rol este ndeplinit de numeroasele vase sangvine din tunica mucoas, mai ales de ctre plexurile venoase de fat convex (medial) a cornetelor.

REGIUNEA OLFACTIV Tunica mucoas din aceast regiune are urmtoarel caracteristici: Se ntinde pe o suprafat relativ mic Este o mucoas glbuie care contine celule neurosenzoriale specializate pentru receptia stimulilor olfactivi. Aceste celule au valoarea unor neuroni senzitivi primari (protoneuroni) bipolari. Tunica mucoas are grosimea de 1,3mm si ader la scheletul foselor nazale. Contine numeroase glande seroase, mucoase, calciforme. Glandele mucoase si calciforme secret mucusul nazal care lubrifiaz epiteliul, iar mpreun cu glandele seroase si mixte umecteaz aerul inspirat. Mucusul secretat se deplaseaz n mod obisnuit n directia portiunii nazale a faringelui datorit curentului inspirat si datorit miscrii cililor. Cilii si mucusul au rolul de a retine impurittile din aerul inspirat.

VASCULARIZAIA Arterele foselor nazale vin din sistemul carotidian intern si extern.

Portiunea antero-superioar a foselor este vascularizat de artera etmoidal anterioar si artera etmoidal provenit din artera oftalmic, iar portiunea
18

postero-inferioar de arterele nazale posterioar, lateral si septal (provenit din artera sfeno-palatin). Vestibulul nazal este irigat de ramuri ale arterei faciale. Venele : din plexurile venoase ale portiunii superioare ale foselor nazale,

sngele este drenat de venele etmoidale, din portiunea posterioar sngele se dreneaz prin venele sfeno-palatine n plexul venos pterigoidian, iar n portiunea anterioar se dreneaz n vena facial. Limfaticele sunt alctuite pe de-o parte dintr-o retea intramural, iar pe de

alt parte din ci de drenaj si releuri ganglionare. Limfaticele superioare se vars n nodurile retrofaringiene, iar cele inferioare n grupul superior al nodurilor cervicale profunde.

INERVAIA Nervii senzitivi si vegetativi sunt numerosi si de aceea mucoasa nazal reprezint o zon reflexogen important. Portiunea postero-superioar primeste numeroase ramuri senzitive o o Ramurile nazale postero-superioare mediale Ramurile postero-superioare laterale

Portiunea latero-superioar a foselor nazale este inervat de numeroase

ramuri nazale ale nervului etmoidal anterior. Inervatia vegetativ este asigurat de fibre simpatice si parasimpatice.

Fibrele nervoase vegetative ajung la mucoasa nazal nsotind arterele. Tunica mucoas olfactorie cotine filetele nervului olfactiv.

19

1.1.3 Sinusurile paranazale

Sinusurile paranazale sunt patru perechi de compartimente pneumatice situate n jurul foselor nazale, cu care comunic prin orificii speciale. Aceste cavitti pneumatice, pline cu aer micsoreaz greutatea scheletului capului, mrind n acelasi timp rezistenta acestuia. Totodat au rol de izolatori termici si de rezonatori ai sunetelor. La nastere sinusurile sunt prezente cu exceptia celui frontal. Dezvoltarea si cresterea sinusurilor se termin odat cu cea a scheletului capului. Sinusul maxilar se dezvolt la maximum odat cu aparitia dentitiei permanente. Sinusurile sunt cptusite de o mucoas care se prelungeste cu mucoasa din cavitatea bucal. Tunica mucoas a sinusurilor contine putine vase sangvine si glande. Ea are rolul unui periost care cptuseste peretii ososi ai sinusurilor. Sinusul maxilar este astrul highmore. Este spat n grosimea maxilarului si comunic cu fosa nazal respectiv prin ostium maxilar ce se deschide n meatul mijlociu la partea postero-inferioar a santului unciat. Desi exist de la nastere, sinusurile maxilare sunt foarte reduse ncepnd s se dezvolte de la vrsta de doi ani si evolund pn la 12-14 ani. Are forma unei piramide cu trei fete si prezint: O baz orientat medial spre cavitatea nazal, pe ea se gseste orificiul de deschidere a sinusului care corespunde hiatului maxilar. Un vrf Patru pereti o Peretele anterior sau jugal are form patrulater, mrginit n sus de marginea orbital inferioar, n jos de marginea alveolar de la canin la al doilea premolar, nuntru de marginea anterioar a maxilarului

20

superior. Este format din os compact, mai gros la periferie si mai subtire n fosa canin. o Peretele superior sau orbital, foarte subtire, formeaz o mare parte din panseul orbitei. Are form triunghiular, este scobit de un sant si de un conduct suborbital n care se afl nervul suborbital. o Peretele posterior sau pterigo-maxilar este format din tuberozitatea maxilarului superior care separ sinusul maxilar de fosa pterigomaxilar. Este convex n cele dou treimi interne si concav n treimea extern. o Peretele intern sau baza piramidei are mai des o form patrulater. Acest perete este gros anterior si subtire posterior. n centru prezint o scobitur triunghiular cu baza superior. napoia scobiturii se afl lama vertical a palatinului.

Sinusul frontal are forma unei piramide triunghiulare n care se deosebesc: Trei pereti: o Peretele anterior cutanat este convex mai ales la nivelul arcadei sprncenoase. Are form de triunghi, este cel mai gros si este constituit din dou lame de os compact cu os spongios ntre ele. o Peretele posterior sau cerebral este format din dou prti: un segment antero-superior vertical si un segment postero-inferior orizontal. Este alctuit dintr-o lam osoas compact, subtire de 1-2mm. o Peretele inferior sau planseul cuprinde dou segmente: extern orbital si intern etmoido-nazal. Are form triunghiular si este foarte subtire. Vrful sinusului este orientat n sus si este situat la locul de unire a celor dou lame compacte (anterioar si posterioar) ale sinusului frontal. Baza priveste n jos n directia orbito-nazal.
21

Sinusul frontal este dezvoltat n grosimea osului frontal si se deschide n fosa nazal corespunztoare printr-un canal fronto-nazal.

Sinusul etmoidal n numr de dou, drept si stng, sunt formate dintr-o serie de celule etmoidale, cavitti pneumatice spate n masele laterale ale etmoidului si care se deschid n meaturile mijlociu si superior. Osul etmoidal este format din lama perpendicular median, din cele dou lame ciuruite, iar la extremitatea acestora se afl cele dou mase laterale etmoidale asemntoare unei balante. Celulele etmoidale se mpart n trei grupe: anterioare, mijlocii care se deschid n meatul mijliciu, posterioare care se deschid n meatul superior al fosei nazale.

Sinusul

sfenoidal

este

situat

napoia

foselor

nazale

deasupra

rinofaringelui de partea respectiv si naintea apofizei bazilare a occipitalului, avnd o cavitate anfractuoas si incomplet mprtit. Cele dou sinusuri sunt separate printr-un sept subtire. Desi sunt existente la nastere, sinusurile sfenoidale se dezvolt complet spre vrsta de 25 ani. Avnd form cubic, sinusul sfenoidal prezint sase pereti: Peretele anterior are dou portiuni distincte: o portiune lateral etmoidal si alta medial nazal Peretele superior este alctuit din os compact Peretele posterior corespunde n mod normal unui plan dus prin mijlocul corpului sfenoidului Peretele lateral poate fi mprtit n dou segmente: posterior sau cranial si anterior sau orbital
22

 Peretele inferior este cel mai gros si este n raport cu partea anterioar a boltii rinofaringelui si cu choanele Peretele medial este alctuit din septul intersinuzal care poate fi perforat.

1.1.4 Fiziologia nasului Functiile nasului si ale cavittilor anexe sunt: Functia respiratorie Functia olfactiv Functia fonatorie sau de rezonant Functia de aprare imunologic

Functia respiratorie Zona respiratorie a nasului detine 4/5 din suprafata foselor nazale fiind reprezentat de o mucoas roz cu un epiteliu stratificat cilindric ciliat, avnd o bogat retea de terminatii trigeminale si neurovegetative. La nivelul foselor nazale curentul inspirator are forma unei curbe cu concavitatea n jos, avnd punctul cel mai ridicat n meatul mijlociu, iar cel respirator are acelasi traiect dar n sens invers iar o parte din aerul expirat trece n zona olfactiv. Aici aerul ajunge n mic msur n respiratia obisnuit, presiunea acestuia variind ntre 6mmHg n inspiratie si 6mmHg n expiratie. Aerul inspirat sufer si el unele modificri importante, deoarece pe lng rolul mecanic de culoar si reglator al aerului, fosele nazale l purific, nclzesc si umezesc ferind arborele bronhopulmonar de variatiile mari de temperatur si umiditate. Actiunea de purificare este ndeplinit cu ajutorul aparatului mucociliar. nclzirea aerului inspirat se realizeaz cu ajutorul tesutului erectil al pituitarei care este bogat vascularizat, ca si prin anfractuozittile culoarelor

23

nazale ce determin ncetinirea circulatiei aerului si deci un contact mai prelungit cu mucoasa. Referitor la umezirea aerului, att glandele seromucoase ct si secretia lacrimal asigur saturarea aerului inspirat n limite fiziologice. Se consider c volumul zilnic al secretiilor este de aproximativ 11, din care 700 cmc ar fi folositi pentru procesul de saturare a aerului inspirat. Secretia nazal si are originea n glandele seromucoase, la care se adaug condensarea vaporilor de ap expirati, un oarecare transudat de ser sangvin, de limf si o parte din secretia lacrimal sub dependenta sistemului vegetativ. Compozitia mucusului este urmtoarea: ap 95-96% sruri organice 1-2%, mucin 2,5-3% Ph-ul secretiilor nazale este de 6,8-8,3%. Activitatea cililor vibratili este n legtur cu stratul de mucus ce acoper epiteliul ciliat vibratil. Dimensiunea aproximativ a cililor este de 7 lungime si 1,3 grosime. Fiecare celul are pe portiunea ei liber 10-15 cili care sunt n continu miscare, avnd un ritm de 300-500 miscri/minut. Covorul muco-ciliar are o miscare ondulatorie constant de 4-6/sec nspre rinofaringe, comparat cu un lan de gru btut de vnt. n ceea ce priveste curtirea aerului la nivelul cavittii nazale, primul filtru l constituie vibrinele din vestibulul nazal care retine particulele mari de praf sau alte impuritti masive. Particulele mai fine care nu sunt retinute aici ajung la nivelul peretilor foselor nazale propriu-zise unde sunt nglobate n mucus. Prin miscrile continue ale cililor, vibratiile dinainte-napoi, mucusul ajunge n rinofaringe de unde este eliminat sau nghitit.

24

Referitor la sterilizarea aerului acesta se realizeaz prin aglutinarea de ctre mucus a bacteriilor din aer care apoi sunt distruse de ctre mucine si lizozimul secretiei lacrimale. Chiar si substante chimice nocive care s-ar afla n aerul respirat sunt neutralizate partial prin actiunea mucinii. Uscciunea aerului poate duce la distrugerea aparatului mucociliar.

Fucia olfactiv Fucia olfactiv a nasului se poate realiza numai dac particulele odorivectoare din aer ajung n zona olfactiv iar cile nervoase olfactive de la celula Schultze situat n mucoasa nazal, pn la centrul de percepie encefalic sunt integre. Totui la om simul mirosului este foarte fragil, obosete uor i rezist puin. La copii mici olfacia este mai redus, primele reacii olfactive aprnd pe la 7-8 luni, pe cnd diferenierea mirosurilor se face abia la 2 ani. Spre vrstele inaintate olfacia regreseaz datorit unui proces de atrofie a elementelor nervoase. Aciunile reflexe cu punct de plecare olfactiv sunt: reflexele respiratorii caracterizate prin ncetinirea ritmului inspiraiilor, cu bradicardii i pauze respiratorii. reflexe de ordin digestiv, caracterizate prin mrirea reflex a secreiei salivare si gastrice, iar uneori prin declanarea vomismentelor. reflexe cardio-vasculare cu variaii ale tensiunii arteriale. reflexe spasmodice cu tuse, crize epileptiforme sau afonie.

25

Functia de rezonan Functia de rezonan a cavitilor nazo-sinusale asigur sonoritatea vocii. Orice factor care determin obstrucia acut sau cronic a acestora produce modificarea vocii n sensul unei rinolalii nchise, spre deosebire de lrgirea excesiv a foselor nazale n rinitele atrofice, care formeaz rinolalia deschis.

Functia de aprare Functia de aprare a organismului prin intermediul foselor nazale este posibil mai nti prin detectarea substanelor nocive din mediul nconjurtor i apoi prin condiionarea aerului i reflexul de strnut care apare de cte ori un corp strin ptrunde n fosele nazale. Aspectele imunologice nazo-sinusale sunt scoase mereu n eviden prin studiile efectuate n ultimii ani mai ales asupra grupelor de anticorpi. Dintre cele cinci grupe (Ig.A,Ig.D,Ig.E,Ig.G,Ig.M) numai patru dintre ele (fr Ig.D) au importan pentru imunologie.

26

1.2 Anatomia si fiziologia cavitii bucale

Cavitatea bucala constituie prima poriune a tubului digestiv. Se gsete situat la partea inferioar a feei, sub fosele nazale, deasupra muchilor miohiodieni, naintea faringelui. Este mrginit anterior de buze i pe prile laterale de obraji; are dou orificii: unul anterior, de comunicare cu exteriorul, i altul posterior prin care se deschide n faringe. Orificiul anterior se numete orificiul bucal; cel posterior, situat ntre vestibulul faringian i gur se numete istmul buco-faringian. Cavitatea bucal este mprit prin arcadele alveolo-dentare n dou compartimente: vestibulul bucal i cavitatea bucal propriu-zis.

27

1.2.1 Vestibulul bucal Vestibulul bucal (vestibulum oris) este un spaiu n form de potcoav, mrginit de arcadele alveolo-dentare pe de-o parte, de buze i obraji pe cealalt parte. Are doi perei: unul exterior, musculo-cutanat, cellalt interior, osteodentar. La locul de ntlnire dintre cei doi perei mucoasa se reflect formnd anul vestibular gingivo-labial superior, respectiv interior. Ambele anuri vestibulare prezint pe linia median cte o plic a mucoasei numit frenul buzei. Prin antul vestibular superior se ptrunde n trepanarea sinusului maxilar. n stare de ocluzie a arcadelor dentare, vestibulul comunic cu cavitatea bucal propriu-zis prin spaiile interdentare i prin spaiul retromolar. Cnd maxilarele sunt strns apropiate (ca n trismus sau anchiloz) se poate ptrunde cu o sond n cavitatea bucal prin spaiul retromolar, pentru a hrni bolnavul cu alimente lichide.

1.2.2 Cavitatea bucal Pereii cavitii bucale sunt n numr de ase tapetai pe faa lor profund de mucoasa bucal, care trece far s se ntrerup de pe un perete pe altul. Ea are caractere i denumiri diferite, n raport cu peretele la nivelul cruia se gsete ( ex. mucoasa labiaI, palatin, genian etc.) Componentele eseniale ale mucoasei bucale sunt reprezentate de un epiteliu de nveli i chorion. Epiteliul este de tip pavimentos stratificat necheratinizat. Celulele epiteliale sunt hormono-dependente; modificrile lor n decursul ciclului ovarian sunt decelabile i pot fi urmrite citologic pe celulele care se descuameaz n mod normal.

28

Peretele anterior: buzele Buzele sunt dou formatiuni musculo-membranoase, care alctuiesc peretele anterior, mobil al cavitii. Ele au un foarte mare rol estetic, n definirea fizionomiei i particip la mimic. Dup situaia lor distingem o buz superioar si una inferioar. Fiecare buz prezint o fa anterioar sau cutanat, o fa posterioar sau mucoas, o margine aderent, o margine liber, dou extremitidreapt i stng. n constituia buzelor intr patru straturi: pielea, stratul muscular, stratul glandular i mucoasa. Pielea, groas, rezistent i foarte aderent de fasciculele subiacente este nzestrat cu peri, glande sebacee i sudoripare. Este sediul foliculitelor, eczemelor i altor boli de piele. Stratul muscular, de fapt musculo-conjunctiv, formeaz un fel de schelet al buzelor. Este constituit de orbicularul gurii n cea mai mare parte, i din ceilali muchi pieloi ai buzelor. Stratul glandular este format din numeroase glande labiale care se pot palpa dac se plimb degetul pe partea posterioar a buzelor. Sunt glande acinoase (mucoase i seroase) al cror canal se deschide la suprafaa liber a mucoasei. Stratul mucos. Mucoasa buzelor este groas i se continu cu cea a obrajiilor i gingiilor. Se continu de asemenea cu zona de tranziie a roului buzelor. Ea are un aspect neregulat din cauza glandelor subiacente i o culoare roie-palid sau roie-cenuie.

Vase i nervi. Arterele buzelor provin n cea mai mare parte din cele patru artere labiale (facial). Ele se anastomozeaz n plin canal, formnd un cerc situat spre marginea liber a buzelor, ntre stratul muscular i cel glandular. Arcurile
29

arteriale sunt deci mai apropiate de faa profund a buzelor, fapt de mare importan n suturarea plgilor acestora. Venele se comport la fel ca arterele i se vars n cea mai mare parte n vena facial. Anastomozele acesteia cu vena oftalmic i cu plexurile pterigoidiene explic posibilitatea propragrii unei tromboflebite la sinusurile endocraniene. Limfaticele pleac din dou reele, una cutanat, alta mucoas. Reelele limfatice comunic ntre ele. Nervii motori provin din facial. Inervaia senzitiv, bogat, este sub dependena trigemenului, prin ramuri labiale superioare i ramuri labiale inferiore ale nervului mentonier pentru buza inferioar.

Peretii laterali: obrajii Obrajii nchid cavitatea bucal pe prtile laterale. Topografic ei depesc cavitatea bucal alctuind regiunea genian. Fiecare obraz are o form patrulater, prezint dou fee i patru margini. Faa extern sau cutanat variaz ca aspect; prezint peri (barb), glande sebacee i sudoripare. Capilarele pielii reacioneaz uor la emoii (roea, paloare) sau n strile febrile. Faa intern ader n partea sa periferic de oasele feei (maxil i mandibuI). Partea sa central, care rspunde vestibulului bucal este tapetat de mucoas. Aceasta se reflect de pe maxilare pe formaiunile musculoconjunctive ale obrajilor, formnd anurile vestibulare. Mucoasa are o culoare roiatic datorit reelei capilare subiacente. n anemii, culoarea devine albicioas. Marginea superioar corespunde marginii inferioare a orbitei; marginea inferioar corespunde marginii inferioare a mandibulei; marginea posterioar
30

corespunde marginii anterioare a maseterului; marginea anterioar se continu cu buzele. n constituia obrajilor intr patru straturi: pielea stratul celulo-grsos al obrazului (bula grsoas Bichat) stratul muscular format din muchii pieloi ai gurii, dintre care cel mai important este muchiul buccinator mucoasa care este intim legat de muchiul buccinator

Vase i nervi. Arterele sunt numeroase. Cele mai importante sunt: artera bucal (ramur a maxilarei) i transversa feei (ramur a temporalei superficiale). Venele se colecteaz n vena facial ( cele mai multe) i n vena transvers a feei. Limfaticele se duc pe de-o parte la nodurile parotidiene, iar pe de alt parte la nodurile submandibulare. Nervii motori provin din facial. n paralizia acestui nerv, faa este deviat spre partea sntoas, obrazul i buzele de partea lezat devin flasce i se ridic n fiecare expiraie; se zice c "c bolnavul i fumeaz pipa".

31

Peretele superior: palatul dur sau bolta palatin Peretele superior, boltit, desparte cavitatea bucal de fosele nazale. Palatul dur se continu fr o delimitare precis, cu palatul moale sau vlul palatin. Palatul dur prezint pe toat ntinderea sa, nite ridicturi sau papile, iar ntre ele, nite depresiuni - foveole palatine- n care se deschid canalele excretoare ale glandelor. n alctuirea palatului dur intr trei straturi: Stratul osos. Oasele care particip la alctuirea palatului osos sunt procesele palatine ale maxilarelor si lamele orizontale ale palatinelor. Palatul osos este acoperit de un periost rezistent, foarte aderent la nivelul suturilor i al proceselor alveolare ale maxilarelor. Stratul glandular este format din glandele palatine care sunt mai dezvoltate n partea posterioar a bolii. Stratul mucos. Mucoasa palatin continu gingiile. Ea este de culoare alb rozacee i este caracterizat prin rezistena i aderena ei de periost.

Vase i nervi Arterele provin din surse multiple. Cea mai important este palatina descendent, ramur a maxilarei. Bolta palatin mai primete artera sfenopalatin, ramur din artera maxilar. Venele urmeaz traiectul arterelor. Unele trec din canalul incisiv la venele mucoasei pituitare. Limfaticele dreneaz limfa ctre nodurile jugulare laterale. Nervii senzitivi sunt reprezentai prin nervul palatin mare (ce trece prin canalul palatin mare) i nervii nazopalatini (ce trec prin canalul incisiv).

32

Peretele inferior sau planeul cavitii bucale Este format dintr-o serie de pri moi care nchid spaiul dintre dou arcuri osoase: corpul mandibulei, n sus i nainte, osul hioid, n jos i napoi. Profund, n mijlocul prtilor moi care alctuiesc planeul, se evideniaz diafragma gurii - o lam muscular aproape orizontal - format din cei doi muchi miohioidieni. Deasupra diafragmei gurii se gsete regiunea sublingual; peste acest regiune se aeaz limba. Poritmea anterior a limbii este liber, mobiI, i permite explorarea prin gur a regiunii sublinguale; poriunea posterioar a limbii se unete, se confund cu elementele planeului bucal. Limba este un organ musculo-membranos, de fonn conic, foarte mobil, care particip la alctuirea peretelui inferior al cavitii bucale. Limba este format din corp i rdcin. Separaia dintre corp i rdcin o face un an n form de V, numit anul terminal situat la civa mm de V-ul lingual.

33

 Rdcina limbii este poiunea dinapoia anului terminal. Prin rdcin limba se fixeaz solid de organele din jur, mai ales de mandibul i hioid. Rdcina limbii se continu, prin extremitatea superioar, cu poriunea bucal. Extremitatea ei inferioar este legat de epiglot prin trei plice mucoase, plicele gloso-epiglotice . Corpul limbii este poriunea situat naintea antului terminal. Aceast poriune se gsete n cavitatea bucal i de aceea este denumit segment bucal.

Corpul limbii prezint dou fee, dou margini, un vrf i o baz: faa dorsal sau superioar prezint un an median foarte variabil ca aspect. La el vin i se termin rndurile de papile ale limbii. faa inferioar este mai puin ntins dect cea superioar deoarece poriunea ei posterior este ascuns n regiunea sublingual. Prezint pe linia median rul limbii, iar mai n afar, dunga albastr a venelor profunde ale limbii. marginile limbii corespund arcadelor dentare. vrful este subire i ascuit. Pe el se gsete un an vertical la nivelul cruia se unesc cele dou anuri (superior i inferior) baza - la nivelul ei rdcina se unete cu corpul.

Structura limbii Limba are un schelet osteofibros, un coninut muscular si o mucoas nvelitoare; este lipsit de submucoas. Scheletul osteofibros este format din osul hioid i din dou formaiuni fibroase: membrana hioglosian i septul lingual. n cadrul scheletului fibros,

34

poate fi inclus i aponevroza limbii, care este de fapt o ngroare i condensare a laminei proprii a mucoasei linguale din regiunea ei dorsal. Muchii limbii dup origine se mpart n muchii extrinseci - cu originea pe oasele sau pe organele nvecinate, i muchii intrinseci, care se fixeaz cu ambele capete n interiorul limbii, pe septul lingual i pe aponevroza limbii. Sunt formai din fibre striate. o Muschii extrinseci muchiul genioglos este cel mai puternic muchi al limbii. Muchiul i ia punct fix pe mandibul; contractndu-se el acioneaz asupra limbii i a osului hioid. Contracia simultan a tuturor fibrelor muchiului ghemuiete limba npoia mandibulei i o aplic pe planeul bucal. muchiul hioglos este un muchi lat si subire, de form patrulater ; trage limba n jos i npoi. muchiul stiloglos este alungit si subire, aezat pe marginile limbii; duce limba n sus i napoi muchiul tonsiloglos - aciunea lui este de ridicare a limbii o Muchii intrinseci muchiul longitudinal inferior - este lung i subire, bine individualizat pe partea inferior a limbii. Este situat ntre hioglos i genioglos. muchiul longitudinal superior - este nepereche; fibrele lui se amestec cu cele ale hio- i stiloglosului. Actiunile celor doi muchi longitudinali este de scurtare a limbii. Muchiul transvers ocup toat masa limbii. El ngusteaz limba n sens transversal; aceasta se rotunjete; vrful se subiaz i este proiectat n afara cavitii bucale.
35

 Muchiul vertical - turtete limba de sus n jos Mucoasa lingual. Musculatura limbii este nvelit de o mucoas care se continu cu mucoasa buco-faringian. Mucoasa lingual prezint papile, glande i foliculii limfatici. Papilele linguale sunt nite proeminene vizibile cu lupa sau unele chiar cu ochiul liber. Unele au rol mecanic altele au rol tactil, iar altele n perceperea gustului. Receptorii specifici ai gustului sunt mugurii gustativi, aezati mai ales n grosimea epiteliului papilelor valate i foliate. Papilele valate sau caliciforme sunt cele mai voluminoase, fiind vizibile cu ochiul liber. Numrul lor este de 7-12. Se gsesc situate exclusiv n partea posterioar a limbii, formnd V-ul lingual. Papilele valate conin muguri gustativi i au funcie gustativ. Papilele fungiforme au fost comparate cu o ciuperc, fiind mai voluminoase la extremitatea lor liber (cap) i mai subiri la extremitatea aderent (pedicul). Au o culoare roie i nu ating l mm nlime. Se gsesc pe faa dorsal a limbii; la suprafaa papilei se gsesc rari muguri gustativi, de aceea ele au un mai mult rol mecanic. Papilele lentiforme sunt o varietate a papilelor fungiforme, de dimensiuni mai reduse i mai puin nalte. Papilele filiforme - sunt de culoare albicioas, de form cilindric sau conic, cu extremitatea liber terminat ntr-un buchet de prelungiri filiforme. Se gsesc pe faa dorsal a limbii, pe margini i pe vrf. Aceste papile dau culoarea albicioas a limbii i aspectul ei catifelat. La nivelul lor se fac depozite (epitelii descuamate), culturi de ciuperci i microbi.

36

 Papilele foliate sunt alturi de papilele valate, purttoarele a numeroi corpusculi gustativi. Sunt mai dezvoltate i ca atare mai uor vizibile pe partea posterioar a limbii. Diferitele zone ale limbii nu sunt sensibile n mod egal la cele patru categorii de stimuli gustativi primari: acid, srat, dulce i amar. Faa inferioar este insensibil la aciunea substanelor sapide. Faa dorsal n partea anterioar percepe acidul (foarte bine ),dulcele i sratul (mai slab) i nu percepe deloc amarul. Marginile percep acidul, dulcele i sratul; n schimb baza e impresionat de amar. Glandele linguale sunt de tip seros i mucos. Ele formeaz trei grupe: posterior, situat napoia anului terminal; marginal, la nivelul marginilor corpului limbii; anterior, pe faa inferioar a vrfului limbii. Foliculii linguali. Faa faringian a vrfului limbii este foarte neregulat. Ea este presrat cu proeminene emisferice vizibile cu ochiul liber, de 14 mm, formate din aglomerri de esut limfoid, numite foliculi linguali, care ptrund pn n stratul superficial al laminei proprii. Totalitatea acestor foliculi alctuiesc tonsila sau amigdala lingual care face parte din inelul limfatic al faringelui.

Vase i nervi Arterele limbii provin n primul rnd din artera lingual, a crei ramur terminal, artera profund a limbii, este situat profund, aproape de faa inferioar a limbii. n afar de artera lingual, limba mai este irigat i de ctre artera palatin ascendent i faringian ascendent. Venele limbii se strng n vena lingual, care se vars n vena jugular intern. Limfaticele sunt numeroase si pornesc dintr-o reea mucoas si alta muscular. Limfaticele limbii converg
37

spre

nodurile

submentale,

submandibulare i spre ntreg iragul cervical profund dispus de-a lungul venei jugulare interne. Nervii sunt motori i senzitivi. Nervii motori provin din facial pentru stiloglos i palatoglos, i din hipoglos pentru toi ceilali muchi ai limbii. Nervii senzitivi sunt: nervul lingual (ramur din mandibular), glosofaringian i laringeu superior (ramur a vagului).

Peretele posterior: vlul palatin Vlul palatin sau palatul moale este o formaiune musculo-membranoas, care continu napoi i n jos palatul dur i formeaz peretele posterior al cavitii bucale. El are un rol important n deglutiie i n mecanismul suptului. Are o form neregulat-patrulater, este mobil - el se ridic sau coboar. Vlului palatin i se descriu urmtoarele elemente: faa bucal care este concav i privete n jos si nainte fata nazal sau faringian care corespunde faringelui i nu poate fi vzut prin examenul direct, ci numai prin examenul rinoscopic cu oglinda. marginea aderent sau antero-superioar corespunde marginii posterioare a palatului dur , de care ader. marginile laterale corespunztoare lamelor interne ale proceselor pterigoide si faringelui. marginea liber sau postero-inferioar privete n jos i napoi.

Structura Aponevroza vlului palatin este o lam fibroas de form patrulater pe care se inser muchii i care ocup numai treimea antero-superioar. Muchii vlului palatin
38

o muchiul uvulei sau palato-stafilinul este un muschi mic, subire, situat de fiecare parte a liniei mediene. o muschiul ridictor al vlului palatin sau peristafilinul intern, este un muchi alungit i rsfirat ca un evantai, situat sub mucoasa pe care o ridic intr-o plic: plica ridictorului (torus levatorius) o muchiul tensor al vlului palatin sau peristafilin extern, are aproximativ forma literei L i este alctuit din dou portiuni: una vertical mai lung i alta orizontal mai scurt. o muchiul palato-glos este cuprins n arcul palatin anterior, al crui schelet l formeaz. Aciunea lui este de ridicare a limbii i coborre a vlului. o muchiul palato-faringian sau faringo-stafilin se gsete situat n arcul palatinal posterior. Mucoasa nvelete vlul palatin pe ambele fee i se continu cu mucoasa regiunilor nvecinate. Stratul glandular. Pe faa antero-inferioar a vlului, ntre mucoas si aponevroz, exist un strat gros de glande asemntor celui de pe bolta palatin (acinoase). Pe faa postero-superior a vlului ntre mucoas i muchi se gsete un strat de glande, ns mult mai slab reprezentat.

Vase i nervi. Arterele provin din: palatina descendent, ramur a maxilarei si palatin ascendent, ramur a facialei. La arcurile palatofaringiene, vin ramuri din faringian ascendent. Venele formeaz dou grupe. Cele superioare merg spre venele nazale i apoi n plexul pterigoidian. Venele inferioare se ndreapt spre venele linguale. Limfaticele sunt tributare nodurilor cervicale laterale profunde.
39

Nervii. Sensibilitatea vlului este sub dependena trigemenului. Muchiul tensor este inervat de mandibular. Ceilali muchi sunt inervai prin ramurile faringiene ale vagului.

1.2.3 Anexele cavitii bucale

1. Gingiile Gingia este poriunea modificat a mucoasei bucale, care acoper procesele alveolare. ntre dini gingia vestibular se continu cu cea oral. La nivelul dinilor gingia formeaz un inel gingival, care ader intim la gtul acestora i contribuie la fixarea lor , fapt important n extracia dentar. n spaiul interdentar gingia este nalt, mai groas, constituind papila gingival sau papila interdentar. Gingiile au o culoare roiatic din cauza bogiei de vase. Se tie c la extracia dinilor , gingiile sngereaz abundent. Gingia are structura mucoasei bucale; difer prin faptul c ea este foarte groas, consistent i foarte aderent la periost. Este lipsit de glande. Mucoasa bucal este constituit dintr-un epiteliu stratificat i din lamina propie sau corion. Epiteliul de pe faa vestibuiar a gingiei este multistratificat, uor cornificat, bogat n papile si se numete epiteliul marginal extern. Cnd ajunge n vecintatea diniilor, epiteliul se reflect brusc i se ndreapt n profunzime spre colul dintelui unde fuzioneaz cu smalul dentar. Aceast linie de reflexie ascuit constituie limbul gingival sau marginea gingival. Poriunea reflectat a epiteliului se numete epiteliu marginl intern; ntre el i coroana dintelui se formeaz un an circular - anul gingival, adnc de 11,5mm. n el se pot depozita resturi alimentare care descompunndu-se pot duce la infecii.

40

Vase i nervi Arterele sunt foarte bine reprezentate i formeaz o arcad arterial gingival la care particip: arterele alveolare, infraorbitare, palatinale descendente i sfenopalatina pentru gingia superioar; alveolara inferioar, submentala i sublinguala pentru cea inferioar. Venele merg, unele la plexul alveolar, altele la plexul pterigoidian; cele anterioare la vena facial i lingual. Limfaticele se ndreapt spre nodurile submandibulare, submentale si apoi spre nodmile cervicale laterale profunde. Nervii sunt senzitivi i vasomotori. Gingia superioar este inervat de ramurile alveolare superioare provenite din nervul maxilar, iar gingia inferioar din alveolarul inferior.

2. Dinii Dinii sunt organe dure, de culoare albicioas, implantai n alveolele maxilarelor, avnd drept rol principal frmiarea alimentelor n timpul masticaiei. Dinii au ns i rol fonetic, n articularea sunetelor, contribuie la definirea fizionomiei, a figurii individuale. Dentiia omului este herodont, adic este format din dini de diferite forme i cu funcii diferite. Dinii se mpart n felul urmtor: incisivi, canini, premolari i molari. Omul are dou dentiii. n prima dentiie sunt 20 de dini, 10 pentru arcada superioar i 10 pentru arcada inferioar; acetia se numesc dini temporari sau de lapte. A doua dentiie cuprinde un numr de 32 de dini; 16 pentru arcada superioar i 16 pentru arcada inferioar. Acetia se numesc dini permaneni.

41

Dinii sunt implantai n alveolele dentare, situate pe marginile libere ale proceselor alveolare ale maxilarelor. Alveolele sunt simple sau divizate (uniloculare sau multiloculare ) n functie de numrul rdcinilor. Dinii sunt nirai pe dou rnduri numite arcade dentare, care nu trebuie confundate cu arcadele alveolare. n mod normal dinii sunt implantai vertical. Molarii sunt ns uor deviai, cei superiori vestibular iar cei inferiori oral. Exist cazuri n care dinii din fa sunt proiectai nainte. Devierile dentare sunt constante la indivizii cu tulburri n dezvoltarea maxilarelor, cum se ntmpl la copii cu vegetaii adenoide. De asemenea, dinii deviaz la btrnii cu atrofii maxilare i la bolnavii cu plgi ale maxilarelor. Configuraia exterioar a dinilor permaneni. Fiecare dinte prezint trei pri: rdcina, coroana si gtul sau colul

Rdcina are o culoare gbuie i este portiunea prin care dintele se implanteaz n alveol. Ea are form conic, iar vrful se numete apex; acesta are un orificiu prin care ptrund vasele i nervii n interiorul dintelui. Rdcina este unic la dinii frontali sau anteriori i multipl la dinii laterali (pluriradiculari).
42

Rdcina anatomic este partea dintelui care este acoperit de cement, iar rdcina clinic este poriunea lui ascuns sau intraalveolar. Coroana este poriunea dintelui care apare liber n cavitatea bucal. Ea are o culoare alb strlucitoare i form variabil, n raport cu diferitele grupe dentare. Coroana anatomic este poriunea dintelui acoperit de smal, iar coroana clinic este poriunea lui extraalveolar. Gtul - colul sau coletul este poriunea dintre coroan i rdcin. El este n general mai bine delimitat spre coroan i se continu fr o linie de demarcaie precis spre rdcin. Coletul anatomic este locul de jonciune al smalului cu cementul iar coletul clinic este poriunea situat imediat n afara marginii alveolare fiind acoperit de gingie. Cnd gtul este descoperit i deci lipsit de protecia gingiei el poate deveni sediul cariilor. Tot la nivelul lui se depune tartrul dentar, provenit din precipitarea unor sruri sub aciunea germenilor bucali.

Structura dinilor Dinii au n structura lor dou componente: una dur i alta moale. Partea dur este format din dentin, acoperit la nivelul coroanei de smal, iar la nivelul rdcinii de cement. n interiorul prii dure se gsete spat cavitatea dintelui n care este gzduit componenta moale sau pulpa dintelui. Dentina sau ivoriul este o substan dur, de culoare albicioas-glbuie, n raport cu gradul de calcifiere. Ea este substana de baz din care este format dintele i este foarte sensibil; este mai puin rezistent dect smalul i se uzeaz uor cnd smalul este distrus. Smalul acoper dentina la nivelul coroanei ntr-un strat al crui grosime variaz ntre 0,5-2 mm n raport cu diferitele zone coronare: mai gros la nivelul cuspizilor, mai subire n fosete i anuri sau n vecinatatea coletului.
43

Smalul are o culoare alb, alb-glbuie sau alb-albstruie.El este foarte dur si rezistent (cea mai dur structur din organism) dar este casant i protejeaz dintele mpotriva agenilor fizici i chimici, rezist la abraziunea determinat de masticaie. Cementul acoper dentina la nivelul colului i rdcinii anatomice. Este dispus ntr-o ptur relativ subire, mai groas la nivelul rdcinii dect n dreptul colului. Principala lui funcie este aceea de a fixa dintele n alveol i de a asigura ancorarea fibrelor ligamentului alveolar n dinte. n interiorul dentinei se gsete camera pulpar care se prelungete n interiorul rdcinii prin canalele radiculare care sunt filiforme i se deschid la exterior la nivelul apexului printr-un ngust orificiu apica1. Prin acest orificiu trec vasele i nervii dintelui. Cavitatea dintelui este umplut de o formaiune moale conjunctivo-mezenchimal, de aspect i consisten gelatinoas, de culoare roiatic numit pulpa dintelui. Din punct de vedere topografic, pulpei i se disting trei zone: coronar, radicular i apical.

Aparatul de susinere i fixare a dintelui sau parodoniul Dinii sunt fixai n mod elastic pe maxilare printr-un sistem de fibre conjunctive, implantate pe de o parte n cement, iar pe de alt parte, n peretele alveolar i n gingie. La meninerea lor contribuie i forma alveolelor care se adapteaz perfect formei rdcinilor . Din parodoniu fac parte cementul, procesul alveolar, periodontul i gingia. Cementul i procesul alveolar constituie parodoniul dur, iar periodontul i gingia , parodoniul moale. Periodontul sau ligamentul alveolodentar suspend dintele n alveol, constituind principalul su element de fixare.

44

Vasele i nervii dinilor Arterele dinilor provin din artera maxilar i trimit la nivelul rdcinilor ramuri ce ptrund n canalul acestora. Venele pleac din capilarele pulpei dentare i se vars n plexul pterigoidian i vena facial cele provenite de la arcada superioar; n alveolara inferioar i de aici n plexul pterigoidian cele provenite de la arcada inferioar. Limfaticele arcadei superioare ies prin gaura infraorbitar i ajung la nodurile limfatice submandibulare i apoi cervicale profunde. Limfaticele arcadei inferioare strbat canalul mandibulei i se ndreapt tot spre nodurile submandibulare i cervicale laterale profunde. Nervii. Sensibilitatea dintelui este sub dependena nervului trigemen care asigur si sensibilitatea feei. Aceasta explic iradierea la fa a durerilor determinate de o pulpit. Dinii arcadei superioare sunt inervai de nervul maxilar prin ramurile alveolar superioar, iar cei ai arcadei inferioare de nervul mandibular prin alveolarul inferior.

3. Glandele salivare In cavitatea bucal se deschid numeroase glande, al cror produs este saliva. Dup volumul lor, unele se numesc glande salivare mici, iar altele mari sau propriu-zise. Glandele salivare mari sunt aezate n afara cavitii bucale i i vars produsul n interiorul ei prin intermediul unor canale excretoare. Glanda parotid este cea mai voluminoas gland salivar situat sub meatul auditiv extern i napoia mandibulei, ntr-o excavaie profund numit fosa retromandibular i care, prin coninutul ei, devine loja parotidian. Forma este neregulat fiind uneori globular, alteori turtit, plat. Are o culoare cenuie care n timpul activitii devine roiatic. Arterele ei provin din artera carotid extern sau din ramurile ei. Venele pleac din reeaua capilar periacinoas i
45

formeaz ramuri din ce n ce mai mari care se vars n vena retromandibular. Limfaticele se termin n nodurile parotidiene profunde i de aici pornesc vase limfatice care se vars n nodurile cervicale laterale, superficiale i profunde. Inervaia vasomotorie i secretorie este asigurat de fibre vegetative, iar inervaia senzitiv este dat de fibre din auriculotemporal i din nervul auricular mare din plexul cervical. Glanda submandibular se gsete situat sub planeul bucal ntr-o loj osteofibroas format de mandibul i fascia cervical superficial. Are o form foarte neregulat, i se descrie un corp i o prelungire. mpreun, acestea formeaz o potcoav, care nconjoar prin concavitatea ei muchiul milohioidian. Culoarea glandei este cenuie n repaus, ea devine roz cenuie n timpul activitii. Ca si parotida, glanda submandibular este o gland tubuloacinoas compus (seromucoas). Arterele ei provin din artera facial i

submental.Venele se vars n vena facial. Limfaticele se strng n nodurile submandibulare care trimit apoi limfaticele lor la nodurile cervicale laterale profunde. Nervii provin din simpatic i din lingual (parasimpatic ). Glanda sublingual este cea mai mic dintre glandele salivare mari i se gsete situat deasupra diafragmei bucale, n loja sublingual. Are form ovoid cu axul mare paralel cu corpul mandibulei. Ea este format dintr-o mas alungit n care deosebim o poriune principal i 15-20 lobuli accesorii. Are o culoare cenuie, mai roiatic n timpul funcionrii. Glanda este gzduit n loja sublingual avnd un canal excretor principal i mai multe canale accesorii. Ductul sublingual mare sau canalul lui Bartholin este canalul poriunii principale. Ductele accesorii, ductele sublinguale mici sau canalele lui Rivinus sunt multiple i se deschid printr-o serie de orificii dispuse liniar de-a lungul plicei sublinguale.
46

Arterele provin din artera lingual i sublingual. Venele se vars n vena profund a limbii. Limfaticele se vars n nodurile submandibulare. Nervii provin din simpatic i lingual (parasimpatic ).

1.2.4 Fiziologia cavitii bucale Gura ndeplinete multiple funcii. Are rol n digestie, n respiraie, permind tercerea aerului; particip i la efectuarea unor funcii de relaie: aici se gsesc receptorii gustului i tot aici se petrec unele modificri importante ale sunetelor laringiene (nearticulate), contribuind prin aceaste la producerea sunetelor articulate ale vocii umane. Buzele servesc la prehensiunea alimentelor, la masticaie, la formarea bolului alimentar precum i la sugere. Ele au un rol n articularea consoanelor labiale i servesc ca organ de sim (tact,durere,gust). Buzele particip la mimic i au un foarte mare rol estetic. Palatul dur are un important rol n articularea consoanelor i n deglutiie. Pe el se aplic vrful limbii i astfel bolul alimentar este mpins napoi ctre faringe. Limba este organul gustului. Ea are i un rol digestiv foarte important, participnd la masticaie i deglutiie, iar la nou-nscut la sugere. Limba mai are i un rol fonator n articularea consoanelor linguale. Vlul palatin sau palatul moale este o formaiune musculo-membranoas care are un rol important n deglutiie i n mecanismul suptului. Dinii sunt organe dure avnd drept rol principal frmiarea alimentelor n timpul masticaiei. Dinii au ns i rol fonetic, n articulatrea sunetelor (consoanelor dentare ). Prezena dinilor este necesar nu numai pentru actul masticaiei. Masticaia este punctul de plecare al unor reflexe care se repercut

47

favorabil asupra functiilor ntregului aparat digestiv. Dinii fac parte din aparatul dento-maxilar, un ansamblu de organe care conlucreaz.

48

CAPITOLUL II AFECIUNI DE ORIGINE DENTAR A SINUSULUI MAXILAR

Prezent nc de la sfritul lunii a doua de via intrauterin, sinusul maxilar (antrul) are la natere forma unei fante orizontale, localizat n unghiul inferointern al orbitei, la baza apofizei frontale a maxilarului . La adult sinusul ocup aproape n totalitate osul maxilar; comunic cu cavitatea nazal printr-un orificiu ovalar care se deschide n meatul nazal mijlociu. Raporturile sinusului maxialar cu dinii se modific n permanen ncepnd cu perioada de nou-nscut pn n perioada de edentaie a vrstei naintate. n general, parametrii care fixeaz vecintatea apexului cu sinusul maxilar sunt: morfologia rdcinilor dentare, dimensiunea procesului alveolar, dimensiunea i forma sinusului. Dinii temporari se gsesc ntotdeauna la distan de sinus din cauza dimensiunilor reduse ale rdcinilor, ale procesului alveolar i ale sinusului. n plus, ntre rdcinile lor i sinus se gsesc mugurii dinilor permaneni. Dinii permaneni prezint raporturi mult mai apropiate cu sinusul maxilar. Apexurile dinilor se pot gsi la distan sau pot proemina n cavitatea sinusal, perfornd-o. Dinii cei mai apropiai de sinus sunt n ordine descrescnd: molarul 2, molarul 1, premolaru 2, molaru1 3, premolaru 1 i caninul.

49

Cavitatea sinusal are o capacitate cuprins ntre 14-25cmc i poate prezenta uneori n interior septuri mucoase sau osteomucoase care o compartimenteaz. Mucoasa care acoper pereii sinusali este un epiteliu pluristratificat, cu ci1i, care au rolul de a evacua mucusul i secreiile sinusale prin ostium n meatul mijlociu.

Sinuzita maxilar odontogen Comunicarea oro-sinusal sau oro-antral reprezint o fistul care face s comnice cavitatea oral cu sinusul maxilar. Localizrile cele mai frecvente sunt creasta alveolar superioar n regiunea premolarilor i molarilor i vestibulul oral superior. Sinuzita maxilar odontogen nu se ntlnete niciodat la sugari, este rar la copii i tineri, constatndu-se de obicei la aduli. A fost ntlnit n mod egal la brbai i femei, cu o frecven crescut ntre 26 i 40 de ani (53,4%); aceasta este de altfel i perioada de vrst n care predomin complicaiile cariilor i extracia dentar.
50

2.1 Etiopatogenie Exist o serie de factori care favorizeaz mbolnvirea sinusului maxilar: diminuarea rezistenei generale a organismului fa de infecii, modificri de tip alergic ale mucoasei sinusale, inflamaia cronic a mucoasei nasosinusale i obstrucia ostiumului din meatul mijlociu prin edemul mucoasei, prin polipi sinusali sau prin deviaie de sept. Factorii cauzali sunt: Parodontita apical granulomatoas cronic sau n puseu acut, prezent la dinii din vecintatea sinusului. Infecia se poate extinde la sinus fie prin continuitate (cnd leziunea evolutiv desfiineaz septul osos alveolosinusal sau cnd apexul diniilor este n contact direct cu mucoasa sinusal), fie prin contiguitate (cnd leziunea se afl la distan de sinus i germenii microbieni ptrund prin canaliculele osoase ce strbat peretele alveolosinusal).

51

Premolarul superior, cu carie penetrant, prezint un proces de parodontit apical acut: apexul este situat n imediatata vecintate a unui diverticul sinuzal.

Osteita procesului alveolar, care produce o demineralizare progresiv cu diminuarea rolului de barier al septului alveolosinusal, infecia ajungnd n cele din urm la mucoasa sinusului maxilar. Chisturile radiculare i cele foliculare suprainfectate

Chist rezidual cu evoluie endosinuzal, evideniat prin injectarea intracavitar a unei substane de contrast. Pungile parodontale adnci de la nivelul molarilor i premolarilor Infecii radiculare latente la dinii cu mortificri pulpare sub obturaii vechi, cu carii secundare, care nu prezint simptome clinice i radiologice evidente.

52

 Tratamentele endodontice traumatizante prin mpingerea esutului gangrenos dincolo de apex cu acele Kerr sau Lentullo, sau chiar prin mpingerea substanei de obturaie n sinus. Extracia dentar este cauza cea mai frecvent a sinuzitei maxilare, fie prin plaga alveolar care deschide accidental sinusul, fie prin chiuretaj intempestiv, fie chiar prin mpingerea de resturi radiculare sau dini n plin cavitate sinusal. Adeseori mbolnvirea sinusului este nsoit de instalarea unei comunicri orosinusale.

Condiiile anatomice i procesele resorbtive periradiculare de la nivelul premolarilor i al molarilor superiori justific frecvena relativ crescut a accidentelor sinusale care pot aprea n timpul extraciei dinilor respectivi. n mod normal, cel de al doilea premolar i primul molar superior sunt desprii de cavitatea sinusal printr-un perete osos, a crui grosime este variabil. Uneori sinusul poate trimite un diverticul ntre rdcinile primului molar sau ale celui de-al doilea. n cazul sinusurilor voluminoase peretele despritor dintre apexuri si cavitatea sinusal este extrem de subire, uneori putnd lipsi complet. Examenul radiografic fcut nainte de extracie pune n eviden raporturile dinilor cu sinusul, dnd posibilitatea medicului de a alege tehnica de extracie cea mai potrivit. Dac raporturile cu sinusul sunt foarte apropiate se vor evita manevrele de for cu elevatoarele, chiuretajele intempestive, preferndu-se ca extracia s fie fcut prin alveolotomie care ofer un cmp operator bine expus i previne apariia complicaiilor ulterioare. Accidentele sinusale care pot aprea n cursul extraciei dentare sunt: deschiderea sinusului i mpingerea rdcinilor n cavitatea sinusal.

53

 Dechiderea sinusului se poate produce chiar dup extractia cu cletele a unui dinte sinusal. Alteori, sinusul se deschide n timpul chiuretajului alveolar. De multe ori, deschiderea accidental a sinusului maxialar poate trece neobservat. Se produce o sngerare ceva mai abundent a alveolei respective, sngele avnd uneori un caracter aerat. Atitudinea terapeutic va fi ct mai puin traumatizant, pentru a permite o cicatrizare a alveolei fr incidente favoriznd nchiderea "per primam" a comunicrii bucosinusale. Se va face toaleta plgii, ndeprtnd cu grij eventualele eschile osoase libere. Se va cuta ca alveola s fie acoperit complet cu gingivo-mucoas. Prevenirea afectrii septice a sinusului printr-un tratament cu antibiotice, pentru ase-apte zile, este absolut indispensabil. S-ar prea c aplicarea pe plaga postextracional a unor adezivi tisulari hemostatici i protectori extrai din plasm uman cu adaos de protrombin de bovin i clorur de calciu (Tissed sau Tissucol) favorizeaz organizarea cheagului intraalveolar, nchizndu-se astfel comunicarea bucosinusal. Este absolut contraindicat introducerea de mee iodoformate n alveol, acestea meninnd sau chiar lrgind brea, favoriznd infectarea sinusului i persistena comunicrii bucosinusale . mpingerea rdcinilor n cavitatea sinusal. n timpul extraciei cu elevatoarele a rdcinilor premolarilor i molarilor superiori, acestea pot fi mpinse cu uurin n plin cavitate sinusal, dac se acioneaz cu instrumentele ctre fundul alveolei i nu ctre pereii laterali ai acesteia. Pot exista dou posibiliti: fie rdcina a fost mpins sub mucoasa sinusal, fr ca aceasta s fie perforat, fie sa produs o perforare a mucoasei sinusale, rdcina fiind proiectat n plin cavitate.
54

Atitudine terapeutic. Nu se va ncerca extracia oarb prin irigri masive ale sinusului sau prin introducerea unei mee mari n cavitate, lrgind n mod inutil brea oroantral. n primul rnd, este necesar s se precizeze sediul rdcinii. Pentru .aceasta se vor face radiografii cu film retroalveolar i radiografia sinusului maxilar: dac rdcina este mpins sub mucoasa sinusal fr s o perforeze, se observ ctre fundul alveolei, pe podeaua sinusului; dac rdcina este mpins n plin cavitate, va aprea pe zona de trasparen sinusal fragmentul radicular, a crei opacitate este caracteristic. Alveola prin care rdcina a fost mpins n sinus se sutureaz, pentru a favoriza vindecarea rapid i a preveni persistena comunicrii oroantrale. Implantele endoosoase, introduse fr a se aprecia nainte datele anatomice de anatomie alveolosinusal sau prin tehnici defectuase.

2.2 Patologie Iniial mucoasa sinusal sufer modificri la nivelul dintelui cauzal. Ulterior ele se pot extinde la ntreaga mucoas sinusal. Mucoasa apare edemaiat, hiperemiat, cu infiltrat leucocitar. Celulele i glandele sale au o hiperfuncie secretorie. n stadiul purulent, secreia devine mucopurulent, infiltratul inflamator crete, mucoasa se ngroa. Germenii patogeni cei mai frecvent implicai ntr-o sinuzit maxilar odontogen sunt streptococii, stafilococii, colibacilii ,pneumococii,

proteus,piocianicii. Fetiditatea sinuzitei maxilare odontogene este dat de prezena germenilor anaerobi. Identificarea gennenilor patogeni de la nivelul sinusului maxilar, precum si a sensibilitii lor la antibiotice trebuie s precead orice tratament chirurgical. n sinuzita cronic apare un infiltrat limfoplasmocitar, fibrozri i numeroi polipi localizai mai ales n jurul factorului cauzal. Ulterior polipii pot
55

umple

ntreaga

cavitate

sinusal,

obstrund

ostiumul i comunicarea

bucosinusal n cazul n care aceasta exist, prolifernd uneori chiar la nivelul cavitii bucale.

2.3 Simptomatologie Sinuzita acut se manifest prin simptome locale i generale, a cror intensitate este n funcie de factorul cauzal, de virulena germenilor, de starea local i de capacitatea de aprare a mucoasei sinusale, precum i de starea general a organismului. Subiectiv, debuteaz prin dureri localizate de obicei la nivelul unui premolar sau molar superior, care prezint o carie complicat sau a fost tratat anterior, sau al unei alveole postextracionale. Durerea cu caracter pulsatil cuprinde etajul mijlociu al feei, cu iradieri n regiunile orbitar,

frontotemporal, occipital; este exacerbat de poziia decliv a capului i de zdruncinturi. Senzaia de tensiune, de plenitudine n regiunea genian si cacosmia subiectiv sunt prezente. Tegumentele regiunii geniene de partea bolnav sunt moderat tumefiate si congestionate, dureroase la presiune. Obiectiv, rinoscopia anterioar relev edemul i hiperemia mucoasei precum i prezena puroiului n fosa nazal unilateral. Presiunea digital exercitat pe peretele sinusal este dureroas. Examenul arcadei dentare va decela elementul cauzal. Palparea anului vestibular superior este dureroas n fosa canin i n dreptul dintelui sau alveolei cauzale. Dac este postextracional, prin alveola care nu are tendin s se nchid se evacueaz puroi. Explorarea cu stiletu1 butonat conduce n sinusul maxilar.

56

Semnul Valsalva este pozitiv (pacientul sufl nasul cu nrile pensate normal de ctre medic, aeru1 din nas ajunge n sinus i de aici, prin fistul n cavitatea bucal, antrennd i secreie mucopurulent). Semnele generale sunt n funcie de reactivitatea organismului i de intensitatea procesului infecios. De obicei, starea general este alterat, cu apatie,inapeten, febr 38-39 grade Celsius. Radiografic,n stadiul acut al sinuzitei, modificrile sunt nesemnificative, existnd cel mult o discret opacitate unilateral datorit reaciei inflamatorii a mucoasei. Examenul radiografic trebuie s exploreze nu numai starea sinusurilor ci i leziunile dentoparodontale posibil cauzale. n acest caz radiografia poate pune n eviden corpi strini intrasinusali care au generat procesul inflamator (resturi radiculare, dini, ace de tratament endodontic, substan de obturat canale radiculare, mee iodofomate), ca si raportul de vecintate a dinilor cu sinusul, prezena leziunilor periapicale si modificrile peretelui alveolosinusal, prezena pungilor parodontale adnci care ajung pn n vecintatea sinusului, prezena chisturilor radiculare sau foliculare cu extindere spre sinus, etc. Dac se efectueaz cu stiletul butonat introdus printr-o fistul alveolar, radiografia arat prezena acestuia n plin cavitate sinusal; nu este necesar introducerea unei substane de contrast pentru evidenierea comunicrii bucosinusale. Diagnosticul diferenial se face cu: o Sinuzita acut rinogen care debuteaz de obicei dup o rinit acut, n cadrul unei stri gripale; este ntotdeauna bilateral i nu prezint cauze dentoparodontale. Durerile sunt localizate att la dini sntoi ct i la cei cu tratament coronoradicular. o Celulita genian de cauz dentar care apare ntotdeauna dup o suferin dentoparodontal diagnosticabil, n care tegumentele si mucoasele prezint

57

semne de inflamaie acut mult mai marcate si lipsete rinoreea mucopurulent. o Tumorile chistice dentare, n faza de complicaie septic, la care deformarea exist n antecedente, lipsete ns rinoreea, iar radiografia arat tumora chistic radicular sau folicular; n aceste cazuri uneori procesul infecios se poate extinde i la sinusul maxilar. o Osteomielita maxilarului, care este nsoit de starea general alterat i n care fenomenele inflamatorii acute sunt localizate n vestibulul bucal i n prile moi geniene, cu fistule, dini mobili, hiperestezie n teritoriul nervului infraorbitar . Sinuzita cronic se poate instala de la nceput sub aceast form, datorit prezenei leziunilor dentoparodontale sau comunicrii orosinusale, sau poate fi rezultatul cronicizrii sinuzitei acute. n practic, este forma clinic mai frecvent ntlnit. Durerea este prezent mai ales dimineaa putnd s dispar temporar n cursul zilei; se exacerbeaz i devine suprtoare numai n cazul n care secretiile rmn cantonate n sinus prin obstruarea ostiumului nazal sau a comunicrii bucoantrale; moderat senzaie de tensiune

geniosuborbitar, n special n poziia decliv a capului. Obiectiv, la rinoscopia anterioar se constat eliminare de secreie mucopurulent abundent, unilateral; mucoasa este hiperemic, ngroat, acoperit de cruste care dac sunt ndeprtate, las exulceraii; uneori se observ i polipi sinusali proliferai prin ostium n meatul mijlociu. Peretele sinusal de partea afectat este mai sensibil la presiune. Prin puncia sinusal practicat n meatul inferior se aspir puroi. Examenul arcadei alveolare evideniaz leziunile dentoparodontale cauzate de fistula bucoantral.

58

Funcional se constat c fosa nazal de partea sinusului afectat este obstruat cu secreii mucopurulente, edemul i congestia mucoasei sau prin polipi sinusali. n cazul comunicrilor bucosinusale, semnul lui Valsalva este pozitiv, iar lichidele din cavitatea bucal pot refula prin nas. Starea general de obicei nu este afectat, ns prin scurgerea. puroiului n cile digestive i piofagie, bolnavii pot prezenta uneori gastrite, diaree. De asemenea, sunt semnalate faringite, laringite, care creeaz o stare de indispoziie general cu senzaie de oboseal. Radiografic se constat opacitate unilateral a sinusului, care este mai puin intens central i mai marcat la periferie, de-a lungul pereilor, datorit ngrorii mucoasei. Radiografia cu film retroalveolar evideniaz leziunile dentoparodontale i eventual alveolare, incriminate ca factor etiologie. Diagnosticul diferenial se face cu: o Sinuzita cronic rinogen care survine de obicei dup puseuri repetate rinosinusale acute, este bilateral i lipsesc cauzele dentoparodontale. o Chistul mucos intrasinusal sau mucocelul sinusal, care evolueaz de obicei asimptomatic; poate fi nsoit de dureri de intensitate moderat i scurgeri mucoase sau purulente unilaterale. o Tumorile chistice dentare ( chistul radicular, folicular, rezidual) dezvoltate n vecintatea sinusilui, care prin puseuri repetate pot ntreine o sinuzit maxilar. o Sinuzitele maxilare specifice (tuberculoas, luetic, actinomicotic), care sunt localizate foarte rar la nivelul sinusului maxilar; tuberculoza poate fi localizat la mucoas sau la pereii sinusului, este nsoit de fistule, adenopatie cervical i focare pulmonare.

59

2.4 Evolutie. Complicatii. Tratament. Sinuzitele maxilare acute i cronice se pot complica cu: extinderea infeciei la celelalte sinusuri, osteita pereilor sinusali, osteomielita maxilarului, abces al orbitei, abces al fosei zigomatice, abces genian. Sinuzita cronic poate fi punctul de plecare al infeciei n cadrul bolii de focar. Tratament. Profilactic, vor fi tratate la timp i corect toate afeciunile dentoparodontale ale premolarilor i molarilor superiori. Extracia acestora se va face cu manopere blnde, evitndu-se presiunile mari intraalveolare. Plgile postextracionale vor fi corect tratate, iar atunci cnd este indicat chiuretajul alveolar trebuie s se foloseasc chiurete bine ascuite, de dimensiuni corespunztoare, evitndu-se presiunile exagerate pe pereii alveolari. Dac se produce comunicarea cu sinusul, alveola se va sutura sau se va face chiar plastia cu un lambou de mucoas din vecintate, plaga fiind apoi protejat. n sinuzita acut dintele cauzal va fi extras. Drenajul sinusului se va asigura prin instilaii nazale cu soluii decongestionante si antiseptice (Rinofug, Fedrocain, Mentorin, Bixtonim). Se pot efectua aplicaii locale de cldur, ultrasunete. Puncia sinusal este indicat cnd ostiumul este obstruat sau cnd secreia purulent abundent persist peste 7 zile. n general se administreaz antibiotice din grupa penicilinelor pe o perioad suficient de lung sau un antibiotic indicat de antibiogram. Cu un tratament susinut i bine condus, fenomenele acute sinusale se remit n 5-7 zile. n sinuzita cronic de origine dentar fr comunicare bucosinusal, se va suprima cauza extrgnd dintele n condiii de perfect securitate, rar a perfora sinusul, sub protecie de antibiotice. Dac fenomenele de sinuzit cronic persist, se va face cura sinusal. n cazul prezenei comunicrii bucosinusale, tratamentul este numai chirurgical i const n cura radical a sinusului, urmat de nchiderea orificiului de comunicare n unul sau dou planuri. Cura radical
60

Caldwell-Luc a sinusului maxilar are ca scop ndeprtarea mucoasei sinusului maxilar, care prezint fenomene de inflamaie cronic ireversibil, i asigur un drenaj eficient al cavitii sinusale. Tehnica operatorie: asistenta aeaz bolnavul n decubit dorsal, cu capul n uoar extensie i rotat de partea medicului. Anestezia: ideal este ca intervenia s se execute sub anestezie general prin intubaie endotraheal, asigurnd o izolare perfect a faringelui att cu balonetul ct i cu mea. Timpul 1: asistenta ndeprteaz cu un deprttor prile moi labiogeniene. Timpul 2: prile moi labiogeniene sunt decolate cu grij de ctre medic, protejnd pachetul vasculo-nervos infraorbitar i expunnd foarte bine fosa canin. Timpul 3: trepanarea se face n fosa canin de obicei cu dalta i ciocanul, cu care se ndeprteaz peretele sinusului pe aproximativ 1 cm.2 Timpul 4: inspecia cavitii sinusale, n care se gsesc de regul puroi i polipi destul de sngernzi. Se aspir coninutul purulent din cavitatea sinusal. Timpul 5: ndeprtarea mucoasei sinusale; pe ct posibil acest act trebuie realizat astfel nct s fie ct mai puin traumatizant att pentru a nu leza vasele i nervii dentari care se gsesc n grosimea osului, ct i pentru a nu produce leziuni inutile ale pereilor osoi. Timpul 6: realizarea comunicrii intersinonasal Timpul 7: sutura plgii vestibulare cu fire neresorbabile.

61

2.5 Explorarea imagistic a sinusurilor paranazale. Radiografia standard - sunt utilizate patru incidene pentru explorarea radiologic a sinusurilor paranazale. o Incidena frunte-nas-plac (Caldwell) pentru explorarea sinusului frontal. o Incidena nas-menton-plac (Waters) pentru studiul maxilarlui i etmoidului anterior o Incidena bazei craniului (Hirtz) pune n eviden modificri din sfenoid si etmoidul posterior o Incidena de profil evideniaz modificrile din sinusul frontal, sfenoidal si maxilar. Radiografiile standard pot fi utile pentru demonstrarea nivelurilor hidroaerice din marile sinusuri ale feei, dar nu sunt n msur s evidenieze cu acuratee ngroarea de la nivelul mucoasei sinusale (semn al inflamaiei cronice). Leziunile din sinusul maxilar vizibile n incidena Waters pot fi clasificate n patru tipuri principale: o tipul 1 normal; o tipul 2 leziune polipoid izolat sau ngroare omogen a mucoasei antrale sub 4 mm; o tipul 3 polipi multipli sau ngroare omogen a mucoasei antrale peste 4 mm cu persistena unui spaiu aerian n cavitatea sinusului; o tipul 4 leziuni radiografice majore. Ecografia - este alt metod de explorare imagistic a sinusului maxilar. Prezint o serie de avantaje precum: metoda simpl de examinare, nedureroas i fr riscuri dar prezint i o slab sensibilitate; o ecografie negativ nu exclude sub nici un motiv diagnosticul de sinuzit.

62

Tomografia computerizat - fa de radiografia clasic, examenul CT. are o sensibilitate mult crescut n depistarea leziunilor etmoidale i a modificrilor discrete antrale; n prezent CT. este considerat examinarea imagistic de elecie n rinosinuzite. Dezavantajul examenului CT. const n costul ridicat i n iradierea relativ important. Cantitatea de radiaii la care este expus un pacient n timpul unei examinri CT. pentru patologie sinusal este de 28 de ori mai mare dect iradierea din timpul unei examinri radiografice standard. Rezonanta magnetic nuclear produce imaginile pe baza coninutului de ap al esuturilor. Avantajul const n vizualizarea mai bun a esuturilor moi; dezavantajul const n imposibilitatea de evideniere a osului cortical. Examinarea R.M.N. nu evideniaz anatomia complicat a etmoidului si a pasajelor de drenaj sinusal, deci examinarea nu poate constitui un ghid pentru intervenia chirurgical endonazal.

63

CAPITOLUL III PREZENTAREA CAZURILOR

64

SPITALUL: JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE SECIA: ORL DOSAR DE NGRIJIRE 1 DATE DE IDENTIFICARE PRENUME: C SEX: F LOCALITATEA: Rzvad

NUMELE: O VRST: 28 ani DOMICILIU: Rzvad STRADA: Principal JUDEUL: Dmbovia

DATE DESPRE SPITALIZARE 1.DATA INTERNRII: ANUL:2013 LUNA:03 ZIUA:01 ORA:11:22 2.DATA IEIRII: ANUL:2013 LUNA:03 ZIUA:05 ORA:15:02 3.MOTIVELE INTERNRII: rinoree, cefalee, disfagie 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: sinuzit maxilar odontogen stng SITUAIA MATERIAL LA INTERNARE SITUAIA FAMILIAL: Cstorit NR. COPII: 1 SITUAIA SOCIAL: Buna PROFESIA: Educatoare CONDIII DE LOCUIT: Bune PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA ADRESA: Rzvad TELEFON: ADRESA: Rzvad TELEFON:

NUME:O.A. NUME:O.V.

ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE:- mama: HTA, tata Pielonefrit PERSONALE:- FIZIOLOGICE: menarha la 13 ani, un avort , menstruaii neregulate cu dismenoree - PATOLOGICE : fr importan FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA:Condiii normale

65

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Acuzele s-au instalat n urm cu 2 sptmni i s-au agravat la 24 de ore dup o intervenie stomatologic. Se interneaz de urgen pentru diagnostic i tratament. TEGUMENTE I MUCOASE- normal colorate ESUT CELULAR SUBCUTANAT- normal reprezentat SISTEM LIMFOGANGLIONAR- nepalpabil SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- integru, mobil SISTEMUL MUSCULAR- funcional APARATUL RESPIRATOR- torace simetric, normal conformat, murmur vascularizat, sonoritate pulmonara APARATUL CARDIO-VASCULAR- soc apexian prezent in spatiul V intercostal stang, T.A -120/80 mm/Hg APARATUL DIGESTIV- in limite normale APARATUL UROGENITAL- rinichi nedurerosi la palpare, mictiuni fiziologice S.N.C. i organe de sim- orientat temporo-spatial, reflexe osteo-tendinoase prezente, normale PRESCRIPII MEDICALE TRATAMENT: Ampicilin Cps. 500mg 3/zi per os, Metronidazol Tb. 250mg 4/zi per os, Diclofenac Draj. 50mg 3/zi per os, EXAMINRI (examene de laborator) -recolatare urina pentru examenul de laborator : - albumin: absent - glucoz: absent - densitate: 1011 - pH: usor acid - pigmeni biliari: absent - urobilin: absent - celule epiteliale: rare celule epiteliale plate - leucocite: absent -recoltare sange pentru examneul de laborator: - VSH: 1h=32 - Hemoglobina: 13,2g% - Hematocrit: 37,4 g% - Leucocite: 8800 - VDRL: negativ - TS: 3 min - TC: 8,3 min
66

OBSERVARE INIIAL SITUAIA LA INTERNARE: NLIME: 165 cm GREUTATE: 68 kg T.A.: 120/80 mm/Hg PULS: 75 puls/min TEMPERATUR: 37C RESPIRAIE: 16 resp/mi VZ: bun AUZ: bun NEVOI FUNDAMENTALE 1.A RESPIRA: puls: 75b/min, respiraie: 16 resp/min , TA: l20/80mm Hg T: 37grade C, torace normal conformat, ambele hemitorace particip simetric la micrile respiratorii, nu fumeaz, vibraii vocale normal transmise, sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular prezent, oc apexian - sp.5 intercostal stnga, zgomote cardiace ritmice, rinoree, secreii n fose 2.A MNCA: nlime: 1,65m, greutate: 68kg, orarul meselor este regulat abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare, nu prezint aversiuni pentru unele medicamente sau alimente, prezint leziuni ale cavitii bucale: comunicare alveolo-sinusal stng. 3.A ELIMINA: miciuni spontane, fiziologice (4-5 miciuni/zi), materii fecale de culoare i aspect normal, transpiraii n limite normale sau uor crescute 4.A SE MICA: sistem osteo-articular integru, mobil, sistem conjunctivo-adipos slab reprezentat, sistem muscular bine reprezentat, amplitudinea micrilor este corespunztoare 5.A DORMI, A SE ODIHNI: uoar alterare a acestei nevoi cauzat de anxietatea legat de boal, doarme n medie 7 -8 ore/zi 6.A SE MBRCA, A SE DEZBRCA: prezint interes pentru o inut curat i adecvat, nu necesit ajutor n satisfacerea acestei nevoi, alege vestimentaia corespunztoare n funcie de circumstane 7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE: temperatura: 38,2 grade Celsius, e mbrac corespunztor n funcie de temperatura mediului nconjurtor, la temperaturi ridicate consum 1,5-2 l lichide/zi 8.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: prezint tegumente, fanere normal colorate, prul este curat, ngrijit i pieptnat , unghiile sunt curate i ngrijite, pacienta poate s-i efectueze singur igiena corporal i cea bucodentar
67

9.A EVITA PERICOLELE: uoar instabilitate psihic datorit anxietii fa de boal,nu prezint tentative de suicid, nu prezint tulburri vizuale, olfactive, auditive, tactile 10.A COMUNICA: pacienta este comunicativ, gesturile sunt n concordan cu mesajul verbal, este n relaii bune cu familia, prietenii,limba vorbit i scris este romna. 11.A-I PRACTICA RELIGIA: religia este ortodox, particip la slujbele religioase n fiecare sptmna, nu percepe boala ca o pedeaps i accept ajutorul echipei de ngrijire 12.A SE RECREEA: n timpul liber face plimbri n parc, iese cu prietenii i ajut prinii, urmrete emisiunile preferate: emisiuni sportive, filme, tiri 13.A FI UTIL: pacienta este preocupat s fie ct mai util n familie i vrea si ajute foarte mult prinii; este mulumit de sine 14.A NVA S-I MENIN SNTATEA: este preocupat de consecinele bolii asupra organismului; dorete s afle ct mai multe despre starea sa de sntate; este dispus s coopereze la toate tehnicile la care este supus. ALERGIC LA: ASPECTE PSIHOLOGICE 1.STAREA DE CONTIEN: Normal 2.COMPORTAMENT: Normal 3.MOD DE INTERNARE:SINGUR:X FAMILIA: 4.PARTICULARITI: ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIA:SINGUR: DE FAMILIE: X MEDIUL (HABITAT):RURAL: X URBAN: OCUPAII, LOISIRURI:PARTICULARITI:PROBLEME SOCIALE: nu are

ALII:

ALTUL:

INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFCUTE: de a respira, de a manca, de a dormi, de a-si mentine temperatura in limite normale, de a se recreea

68

POSIBILITI DE NGRIJIRE 1.VINDECARE: Da 2.STABILIZARE, AMELIORARE: 3.AGRAVARE: OBIECTIVE DE NGRIJIRE OBIECTIVE GLOBALE: Ca pacientei s-i fie satisfcute cele 14 nevoi. OBIECTIVE SPECIFICE: - nlturarea anxietii - ameliorarea respiraiei - diminuarea durerii - nlturarea problemelor dentare - pacienta s cunoasc necesitatea unei alimentaii corespunztoare - nlturarea insomniei - pacienta s aib un somn linitit cu o durat medie de 6-7 ore - pacienta s aibe temperatura n limite normale - s fie hidratat corect COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL Pe toat perioada spitalizrii, pacienta s-a comportat normal. MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII Nu au existat momente dificile internrii! EPICRIZ, RECOMANDRI EXTERNARE Pacient internat cu rinoree, cefalee, disfagie. La examenul obiectiv se constat secreii n fose, pituitar congestiv, comunicare alveolo-sinusal. Analizele sunt n limite normale. Se practic cura radical a sinusului Caldwell-Luc, avnd evoluie postoperatorie bun. Se asociaz tratament antibiotic, analgezic, antiinflamator MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE: SINGUR: X CU FAMILIA: MIJLOC DE TRANSPORT: Propriu SALVARE

ALTUL:

69

Ziua de boal

Problema pacientului

Obiective - nlturarea anxietii - ameliorarea respiraiei

Intervenii autonome si delegate - explicarea manoperelor i tratamentelor ce vor fi efecuate - aspirarea secreiilor din cavitatea nazal - ncurajarea exprimrii sentimentelor. - administrarea medicaiei antialgice prescris de ctre medic: Ampicilin Metronidazol Diclofenac - observarea orarului meselor pacientei, cantitatea i calitatea alimentelor ingerate

Evaluare - pacienta respir normal - nu mai prezint anxietate

01.03.2013 - anxietate legat de dificultatea de respiraie, de operaia chirurgical - respiraie dificil legat de obstrucia nazal, rinoree 02.03.2013 - alimentaie deficitar legat de durere, dentiie cu lipsuri

03.03.2013 - anxietate legat de starea de boal, uoar insomnie cauzat de rinoree, obstrucie nazal.

- diminuarea durerii - nlturarea problemelor dentare - pacienta s cunoasc necesitatea unei alimentaii corespunztoare - diminuarea anxietii - nlturarea insomniei - pacienta s aib un somn linitit cu o durat medie de 6-7 ore

- pacienta cunoate necesitatea rezolvrii problemelor dentare - se alimenteaz corespunztor - nu mai prezint dureri - dentificarea cauzelor (fric, febr, - pacienta este rinoree) mai linitit, mai - relaxare naite de culcare, odihnit activiti plcute, relaxante - are un somn bun cu o durat corespunztoare

70

04.03.2013 - anxietate, disconfort legat de temperatura crescut - uoar deshidratare datorit transpiraiilor

- pacienta s aibe temperatura n limite normale - s fie hidratat corect

- administrarea medicaiei prescrise de medic - hidratare corect prin administrarea de lichide - schimbarea mai des a lenjeriei

05.03.2013 - alterarea nevoii legat de durere, starea de boal - anxietate legat de intervenia chirurgical

- pacienta s fie mai relaxat - diminuarea durerii i a anxietii

- ncurajarea exprimrii sentimentelor - administrarea medicaiei antialgice prescris de medic - explicarea interveniei chirurgicale la nivelul ei de nelegere - programarea vizitelor postoperator

- pacienta are temperatura n limite normale - este hidratat corect - prezint tegumente curate i integre - pacientul va fi mai relaxat - durerea s-a diminuat n intensitate - crete ncrederea n echipa de ngrijire

71

Pregtirea preoperatorie: - pentru a asigura confortul pacientei i ncrederea sa n echipa de ngrijire, nc de la internarea sa n secia de ORL i-am fcut cunoscute sala de tratament, sala de mese, grupul sanitar, am condus-o n salon unde i-am fcut cunotin cu celelalte paciente. I-am explicat pacientei intevenia chirurgical la care va fi supus, procedurile ce vor fi fcute, pentru a o liniti i a diminua anxietatea determinat de starea de boal. I-am urmrit, msurat i notat n foaia de temperatm valorile funciilor vitale: o P=75 b/min o TA=120/80 mm Hg o T=37 grade Celsius o R=16 resp./min

72

Data 01.03

Interventii Internare de urgent

Denumire produse

Tratament Forma de prezentare Cps. 500mg Tb. 250mg Draj. 50mg Cps. 500mg Tb. 250mg Draj. 50mg Fiol Fiol Fiol Fiol Fiol Fiol Cps. 500mg Tb. 250mg Draj. 50mg Cps. 500mg Tb. 250mg Draj. 50mg

Mod de Cantitate administrare Per os Per os Per os Per os Per os Per os Local Local Iv Iv Local Iv Iv Per os Per os Local Per os Per os Local 3/zi 4/zi 3/zi 3/zi 4/zi 3/zi 1 1 2 2 1 1 3/zi 4/zi 3/zi 3/zi 4/zi 3/zi

02.03

03.03

04.03

05.03

DNF Ampicilin Metronidazol Diclofenac Operatie DNF Ampicilin Metronidazol Diclofenac Adrenalin Gelaspon Mialgin Etamsilat Xilin Glucoz Fitomenadion Evolutie DNF bun Ampicilin Metronidazol Diclofenac Se DNF detamponea Ampicilin z Metronidazol Toalet Diclofenac nazal Externare

73

Interventia chirurgical. Cura radical a sinusului maxilar tip Caldwell-Luc Anestezia: - preanestezie: Mialgin si Romergan - anestezie de contact cu cocain sol. 5% n meatul mijlociu i inferior - anestezie troncular a nervului maxilar (in fosa pterigo-maxilar dup procedeul Artemi) - anestezie local la nivelul fosei canine cu xilin 1 % adrenalinat Operaia: - incizia orizontal cu bisturiul pn la os de circa 4 cm., n anul gingivolabial superior. Decolarea cu rzue (protejat de compres) a esuturilor moi la nivelul fosei canine cu punerea n eviden a pachetului vasculo-nervos infraorbitar. Trepanarea sinusului maxilar la nivelul fosei canine cu dalta i ciocanul, apoi cu pensa Citelli lrgirea orificiului n toate sensurile pstrnd un lizereu osos pentru pachetul infraorbitar. Se constat la nivelul sinusului maxilar: molar inclavat la nivelul sinusului, mucoas sinusal foarte ngroat, secreii purulente. Se aspir coninutul lichidian i cu decolatorul dublu Freer (angulat la 45 i 90 grade ), se decoleaz din aproape n aproape mucoasa sinusal patologic de pe toi pereii cavitii, dup care se extrage ntreg coninutul. Hemostaz local cu comprese de tifon, lavaj cu ser fiziologic cldu. Se creeaz apoi cu dalta i ciocanul comunicarea intersinuso-nazal la nivelul poriunii antero-inferioare a meatului inferior cu ndeprtarea fragmentului osos, comunicare prin care se plaseaz n sinus un tub de dren din polietilen (trus perfuzie ), care se fixeaz cu leucoplast latero - facial i frontal de partea opus. Antibiotice pulvis local dup recontrolul hemostazei cavitii. nchiderea plgii operatorii cu fire de catgut. Pansament steril n anul gingivo-labial superior. Dup terminarea operaiei am condus pacienta n salon, am ajutat-o s se aeze n pat i am supravegheat-o permanent. Am msurat i urmrit valorile funciilor vitale i am comunicat cu pacienta n legtur cu starea i evoluia bolii. Am solicitat pacientei s coopereze n continuare la ingrijirile ce i se dau. De asemenea, am permis famiiiei s stea cu pacienta imediat dup operaie, aceasta linitind-o i mai mult pe pacient. Epicriz: pacient internat cu rinoree, cefalee, disfagie. La examenul obiectiv se constat secreii n fose, pituitar congestiv, comunicare alveolo-sinusal. Analizele sunt n limite normale.
74

Se practic cura radical a sinusului Caldwell-Luc, avnd evoluie postoperatorie bun. Se asociaz tratament antibiotic, analgezic, antiinflamator. Evaluare: - starea pacientei i evoluia postoperatorie este bun - pacienta nu mai prezint rinoree, cefalee, secreii n fosele nazale, durere. In urma controlului efectuat de medic se decide externarea pe data de 05.03.2013

75

SPITALUL: JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE SECIA: ORL DOSAR DE NGRIJIRE 2 DATE DE IDENTIFICARE NUMELE: M PRENUME: V VRST: 35 SEX: M DOMICILIU: Aninoasa LOCALITATEA: Aninoasa STRADA: Aleea Sinaia, nr. 123 JUDEUL:Dmbovia DATE DESPRE SPITALIZARE 1.DATA INTERNRII: ANUL:2013 LUNA:03 ZIUA:03 ORA:12:22 2.DATA IEIRII: ANUL:2013 LUNA:03 ZIUA:07 ORA:14:32 3.MOTIVELE INTERNRII: rinoree, cefalee, obstrucie nazal 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: sinuzit maxilar odontogen dreapt SITUAIA MATERIAL LA INTERNARE SITUAIA FAMILIAL:Cstorit NR. COPII: 3 SITUAIA SOCIAL:Bun PROFESIA:Inginer CONDIII DE LOCUIT:Condiii bune PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA ADRESA:Aninoasa TELEFON: ADRESA:Trgovite TELEFON:

NUME:M.E. NUME:M.R.

ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE:- fr importan PERSONALE:- FIZIOLOGICE: apendicit la 8 ani - PATOLOGICE: fr importan FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA:Condiii bune de via

76

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Acuzele s-au instalat n urm cu 15 zile dup o extracie dentar Face tratament n ambulator fr rezultat Se interneaz pentru diagnostic si tratament TEGUMENTE I MUCOASE- normal colorate, calde ESUT CELULAR SUBCUTANAT- bine reprezentat SISTEM LIMFOGANGLIONAR- nepalpabil SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- integru, mobil SISTEMUL MUSCULAR- bine reprezentat APARATUL RESPIRATOR- torace normal conformat, sonoritate pulmonar normal, rinoree, obstrucie nazal APARATUL CARDIO-VASCULAR- soc apexian in spatiul V intercostal stang APARATUL DIGESTIV- abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare , prezint leziuni ale cavitii bucale: comunicare alveolo-sinusal dreapt, dentitie cu lipsuri APARATUL UROGENITAL- miciuni spontane fiziologice (4-5 miciuni/zi) S.N.C. i organe de sim-normal PRESCRIPII MEDICALE TRATAMENT: Oxacilin Cps. 500mg 3/zi, Ampicilin Cps. 500mg 4/zi, Metronidazol Tb. 250mg 4/zi, Diclofenac Draj 50mg 3/zi, Fenosept Draj. 50mg 5/zi EXAMINRI (examene de laborator) Recoltare snge pentru examene de laborator:VSH-1h=32, 2h=65mm, Hb15,3g%, Ht-46,6g%, Leucocite-8100, VDLR-negativ, TS-3min, TC-8,3min REGIM- --OBSERVARE INIIAL SITUAIA LA INTERNARE: NLIME: 185 cm GREUTATE: 95 kg T.A.: 130/80 mm/Hg PULS: 76 puls/min TEMPERATUR: 37,6C RESPIRAIE: 16 resp/min VZ: bun AUZ: bun

77

NEVOI FUNDAMENTALE 1.A RESPIRA: respiraie ngreunat datorit obstruciei rinoree, obstrucie nazal, secreii n fosa nazal 2.A MNCA: nu prezint aversiuni fa de unele medicamente sau alimente abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare; prezint leziuni ale cavitii bucale: comunicare alveolo-sinusal dreapt; dentitie cu lipsuri 3.A ELIMINA: miciuni spontane fiziologice (4-5 miciuni/zi); materii fecale de culoare i aspect normal; transpiraii n limite normale 4.A SE MICA: amplitudinea micrilor: mers, tonus, for muscular corespunztoare 5.A DORMI, A SE ODIHNI: doarme n medie 6-7 ore pe noapte; n ultimul timp prezint o uoar insomnie i anxietate legate de starea de boal; pacientul cunoate necesitile de somn ale organismului 6.A SE MBRCA, A SE DEZBRCA: pacientul se mbrac i se dezbrac singur, fr ajutor; prezint interes pentru o inut curat i adecvat; alege vestimentaia n funcie de circumstane 7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE: temperatura: 37,6C; la temperaturi sczute bea lichide calde, se mbrac corespunztor; la temperaturi ridicate face duuri mai reci, se hidrateaz adecvat i caut refugiuri n locuri rcoroase 8.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: pacientul poate s-i efectueze singur igiena corporal precum i pe cea buco-dentar; prezint tegumente, fanere normal colorate, calde mucoasa pituitar congestiv; prul este curat, ngrijit; i rade barba regulat 9.A EVITA PERICOLELE: uoar labilitate fizic i psihic datorit anxietii fa de boal i evoluia bolii; nu prezint tulburri vizuale, olfactive, tactile nu prezint tentative de suicid 10.A COMUNICA: pacientul nu prezint dificulti de comunicare limba vorbit i scris este romna; este n relaii bune cu familia 11.A-I PRACTICA RELIGIA: este de religie ortodox; nu percepe boala ca o pedeaps; nu este mpotriva altor religii 12.A SE RECREEA: n timpul liber pacientul face plimbri prin parc, citete, i viziteaz prietenii; urmrete emisiunile preferate: tiri, emisiuni sportive 13.A FI UTIL: pacientul este preocupat s fie ct mai util, att n cadrul familiei ct i profesional; solicit i accept ajutor; se consider mulumit de sine 14.A NVA S-I MENIN SNTATEA: este preocupat i interesat s afle ct mai multe despre starea sa de sntate , este dispus s coopereze la toate tehnicile la care este supus i nelege necesitatea acestora; este preocupat de consecinele acestei boli asupra organismului
78

ASPECTE PSIHOLOGICE 1.STAREA DE CONTIEN: Normal 2.COMPORTAMENT:Normal 3.MOD DE INTERNARE:SINGUR:X FAMILIA: 4.PARTICULARITI: Nu are ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIA:SINGUR: DE FAMILIE: X MEDIUL (HABITAT):RURAL: X URBAN: OCUPAII, LOISIRURI:PARTICULARITI:Nu are PROBLEME SOCIALE:Nu are

ALII:

ALTUL:

INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFCUTE:de a avea o buna circulatie, de a manca, de a dormi. de a-si mentine temperatura corpului in limite normale, de a se recrea. POSIBILITI DE NGRIJIRE 1.VINDECARE:X 2.STABILIZARE, AMELIORARE: 3.AGRAVARE: 4.DECES: OBIECTIVE DE NGRIJIRE OBIECTIVE GLOBALE:Pacientului s-i fie satisfcute cele 14 nevoi OBIECTIVE SPECIFICE: mbuntirea respiraiei nlturarea factorilor care ngreuneaz respiraia - pacientul s cunoasc necesitatea unei alimentatii adecvate - nlturarea durerii - pacientul s neleag necesitatea rezolvrii problemelor dentare - nlturarea insomniei, pacientul s aib un somn linitit cu durat medie de 6-7 ore - pacientul s aib temperatura n limite normale - s fie hidratat corect COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL Pe toat perioada spitalizrii atat pacientul cat si organismul acestuia au raspuns pozitiv investigatiilor si tratamentului administrat de personalul medical
79

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII -recoltarea probelor de sange -administratea medicatiei EPICRIZ, RECOMANDRI EXTERNARE Pacient n vrst de 35 de ani se interneaz pentru urmtoarea simptomatologie: rinoree, cefalee, obstructie nazal, tumefactie periorbitar dreapt. La examenul obiectiv se constat pituitar congestiv, secreii n fose, comunicare alveolo-sinusal dreapt. Investigaiile de laborator relev un sindrom intlamator: VSH-32 mm. n urma examenului clinic i a investigaiilor de laborator se stabilete diagnosticul de sinuzit maxilar odontogen dreapt. S-a administrat tratament local, antibiotic (Ampicilin, Metronidazol) i antiinflamator. S-a externat n stare ameliorat cu recomandrile: -evitarea intemperiilor i control n policlinic MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE: SINGUR: X CU FAMILIA: MIJLOC DE TRANSPORT: Propriu SALVARE

ALTUL:

80

Ziua de boal 03.03.2013

Problema pacientului

04.03.2013

05.03.2013

Intervenii autonome si delegate - anxietate cauzat de - mbuntirea - aspirarea secreiilor respiraie dificil respiraiei nazale - respiraie dificil - nlturarea factorilor - umidificarea aerului cauzat de obstrucia care ngreuneaz inspirat nazaI, rinoree, secretii respiraia n fosa nazal dreapt. - alimentaie dificil - pacientul s - administrarea legat de durere, cunoasc necesitatea medicamentelor prescrise dentiie cu lipsuri. unei alimentatii de medic: antialgice adecvate se supravegheaz - nlturarea durerii pacientul cum se - pacientul s alimenteaz neleag necesitatea - se urmrete cantitatea i rezolvrii calitatea alimentelor problemelor dentare ingerate - se nsoete pacientul n cabinetul de stomatologie - uoar insomnie - diminuarea - se informeaz pacientul legat de cefalee, anxietii despre boala sa rinoree, obstrucie - nlturarea - se explic necesitatea nazal insomniei, pacientul interveniilor - anxietate legat de s aib un somn - se administreaz starea de boal linitit cu durat medicaia prescris de medie de 6-7 ore medic: anxiolitice

Obiective

Evaluare - diminuarea anxietii legat de respiraia dificil - ameliorarea respiraiei - pacientul se alimenteaz adecvat - pacientul cunoate necesitatea rezolvrii problemelor dentare - pacientul nu mai prezint durere

- diminuarea anxietii - pacientul este mai linitit, se odihnete mai bine - pacientul cunoate boala sa i nelege necesitatea tehnicilor aplicate.

81

06.03.2013

- disconfort legat de temperatura crescut - uoar deshidratare

- pacientul s aib temperatura n limite normale - s fie hidratat corect

07.03.2013

- alterarea nevoii legate - relaxarea de durere, stare de pacientului boal - diminuarea durerii

- administrarea medicamentelor prescrise de medic: antitermice - hidratarea corect prin administrarea de lichide per os - schimbarea mai des a lenjeriei de corp din cauza transpiraiei - administrarea medicamentelor prescrise de medic - nvarea pacientului a tehnicilor de relaxare - accesul pacientului la programe de relaxri, not, plimbri, vizionarea emisiunilor preferate

- pacientul are temperatura n limite nonnale - este hidratat adecvat - are tegumente curate i integre

- ameliorarea durerii - pacientul este linitit, relaxat, bine dispus

82

Alte interventii n scopul de a asigura confortul pacientului nc de la internarea n secia ORL i-am fcut cunoscute: - sala de tratament - sala de mese - grupul sanitar - l-am condus n salon unde i-am fcut cunotin cu ceilali pacieni - i-am msurat, urmrit i notat n foaia de temperatur valorile funciilor vitale: o P=76 b/min o TA=130/80 mmHg o T=3 7,6C o R=16 resp./min

83

Data

Interventii

Denumire produse Dezinfectie nazofaringian Oxacilin

Tratament Forma de prezentare

Mod de Doza administrare

03.03.13

Internare ORL

Cps. 500mg

Per os

3/zi

04.03.13

Analize

DNF Ampicilin Cps. 500mg Metronidazol Tb. 250mg Diclofenac Draj. 50mg Ampicilin Metronidazol Diclofenac Fenosept Ampicilin Metronidazol Diclofenac Fenosept Cps. 500mg Tb. 250mg Draj. 50mg Tb. 0,3mg Cps. 500mg Tb. 250mg Draj. 50mg Tb. 0,3mg

Per os Per os Per os Per os Per os Per os Local Per os Per os Per os Local

4/zi 4/zi 3/zi 4/zi 4/zi 3/zi 5/zi 4/zi 4/zi 3/zi 5/zi

05.03.13

Toalet nazal

06.03.13

Toalet nazal

07.03.13

Externare

84

SPITALUL: JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE SECIA:ORL DOSAR DE NGRIJIRE 3 DATE DE IDENTIFICARE NUMELE: M PRENUME:L VRST: 29 SEX: M DOMICILIU: Trgovite LOCALITATEA: Trgovite STRADA: Bulevardul Castanilor, nr 33 JUDEUL:Dmbovia DATE DESPRE SPITALIZARE 1.DATA INTERNRII: ANUL:2013 LUNA:03 ZIUA:11 ORA:09:22 2.DATA IEIRII: ANUL:2013 LUNA:03 ZIUA:15 ORA:13:33 3.MOTIVELE INTERNRII: jen respiratorie stng, cefalee fronto-maxilar mai puternic pe partea dreapt, rinoree, nevralgie dentar, disfonie, tuse 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: rinosinuzit maxilar dreapt odontogen SITUAIA MATERIAL LA INTERNARE SITUAIA FAMILIAL:Necstorit NR. COPII:SITUAIA SOCIAL: Bun PROFESIA:Director magazin CONDIII DE LOCUIT:Bune PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA ADRESA:Trgovite TELEFON: ADRESA:Trgovite TELEFON:

NUME:S.P. NUME:M.I.

ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE:-mama:ulcer, tata:HTA PERSONALE:- FIZIOLOGICE: neag - PATOLOGICE: neag FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA:Condiii bune de via

85

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pe fondul unor focare de infecie radiculare, n partea dreapt apar acuze rinosinuzale. Rinoree, cacosmie, cefalee frontomaxilar legat i de expunerea la intemperii, dar nu face pn n prezent nici un tratament sau consult de specialitate. Se prezint la medicul ORL pentru tratament i diagnostic. TEGUMENTE I MUCOASE- tegumente, fanere normal colorate ESUT CELULAR SUBCUTANAT- bine reprezentat SISTEM LIMFOGANGLIONAR- nepalpabil SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- integru, mobil SISTEMUL MUSCULAR- bine reprezentat APARATUL RESPIRATOR- rinoree, jen respiratorie stng cauzat de deviaia de sept stng APARATUL CARDIO-VASCULAR- in limite normale APARATUL DIGESTIV- in limite normale APARATUL UROGENITAL- mictiuni fiziologice S.N.C. i organe de sim- in limite normale PRESCRIPII MEDICALE TRATAMENT: Paracetamol sinus Tb 500 3/zi, Fenosept Tb 500 5/zi, Clorfeniramin Draj. 20mg 1/zi, Ampicilin Cps. 500mg 4/zi, Bromhexin Draj. 8mg 3/zi, Moldamin Fl. 1.200.000 1/zi EXAMINRI (examene de laborator) - Rx. pulmonar - Radiografie sinusuri - Tratament stomatologic (extractie 12,15) REGIM:OBSERVARE INIIAL SITUAIA LA INTERNARE: NLIME: 170 cm GREUTATE: 75 kg T.A.: 100/60 mm/Hg PULS: 68 puls/min TEMPERATUR: 38,5C RESPIRAIE: 16 resp/min VZ: bun AUZ: bun

86

NEVOI FUNDAMENTALE 1.A RESPIRA: torace normal conformat , rinoree, jen respiratorie stng cauzat de deviaia de sept stng, fumtor 2.A MNCA: orarul meselor este neregulat, nu prezint aversiuni fa de unele medicamente sau alimente, dentiie cu lipsuri, carii multiple 3.A ELIMINA: miciuni spontane fiziologice, transpiraii n limite normale materii fecale de culoare i aspect normal 4.A SE MICA: sistem osteoarticular integru, mobil, sistem muscular bine reprezentat, amplitudinea micrilor este corespunztoare 5.A DORMI, A SE ODIHNI: doarme n medie 6-7 ore/zi, n prezent exist o alterare a acestei nevoi datorit durererii i anxiettii legate de boal. 6.A SE MBRCA, A SE DEZBRCA: nu necesit ajutor n satisfacerea acestei nevoi , pacientul are o inut vestimentar adecvat, curat, alege vestimentaia n funcie de circumstane, temperatura ambiental 7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE: temperatura: 38,5 grade Celsius, la temperaturi ridicate consum 1,5-2 1 lichide/zi 8.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: pacientul poate s-i efectueze singur igiena corporal i pe cea buco-dentar, prezint tegumente, fanere normal colorate, nu prezint leziuni la nivelul tegumentelor 9.A EVITA PERICOLELE: nu prezint tentative de suicid, nu prezint tulburri vizuale, olfactive, auditive sau tactile, uoar instabilitate psihic legat de anxietate i durere 10.A COMUNICA: pacientul este comunicativ, cooperant, este n relaii bune cu familia i prietenii, gesturile sunt n concordan cu mesajul verbal 11.A-I PRACTICA RELIGIA: nu percepe boala ca o pedeaps i accept ajutorul echipei de ngrijire, religia este ortodox, nu este mpotriva altor religii 12.A SE RECREEA: n timpul liber i ajut prinii, iese cu prietenii, urmrete emisiunile preferate 13.A FI UTIL: pacientul este preocupat s fie ct mai util n familie, este mulumit de sine 14.A NVA S-I MENIN SNTATEA: dorete s tie ct mai multe despre starea sa de boal i este dispus s coopereze la toate tehnicile la care este supus , este preocupat de consecinele bolii asupra organismului ALERGIC LA: -

87

ASPECTE PSIHOLOGICE 1.STAREA DE CONTIEN: Normal 2.COMPORTAMENT:Normal 3.MOD DE INTERNARE:SINGUR: X FAMILIA: 4.PARTICULARITI: nu are

ALII:

ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIA:SINGUR:X DE FAMILIE: ALTUL: MEDIUL (HABITAT):RURAL: URBAN:X OCUPAII, LOISIRURI: fumtor 20 igri/zi, 1 cafea/zi, neag consumul de alcool PARTICULARITI:Nu are PROBLEME SOCIALE:Nu are INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFCUTE: de a respira, de a mnca, de a dormi, de a-si mentine temperatura in limite normale, de a se recreea POSIBILITI DE NGRIJIRE 1.VINDECARE:X 2.STABILIZARE, AMELIORARE: 3.AGRAVARE: 4.DECES: OBIECTIVE DE NGRIJIRE OBIECTIVE GLOBALE:Pacientului s-i fie satisfcute cele 14 nevoi OBIECTIVE SPECIFICE: - ameliorarea respiraiei - diminuarea sau nlturarea anxietii - diminuarea durerii - rezolvarea problemelor dentare - pacientul s cunoasc necesitatea unei alimentaii corespunztoare - nlturarea insomniei, pacientul s doarm linitit n medie 6-7 ore/noapte - diminuarea anxietii - s aibe temperatura n limite normale - s fie hidratat corect

88

COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL Pacientul a prezentat un comportament normal pe perioada spitalizrii MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII La radiografia pulmonar: - desen bronhovascular mai accentuat infrahilar bilateral Radiografia sinusurilor: - ngroare mucoas pe peretele inferior maxilar drept. - voalarea sinusului maxilar stng EPICRIZ, RECOMANDRI EXTERNARE Pacientul este internat cu jen respiratorie nazal, cefalee frontomaxilar, rinoree, nevralgie dentar, tuse, disfonie. S-a efectuat consult clinic ORL, radiografie SAT, radiografie pulmonar i consult stomatologic cu precizarea diagnosticului de specialitate. Hemograma i VSH-ul sunt n limite normale. La examenul faringian s-a depistat streptococul beta hemolotic. n prezent face tratament cu: - DNF - antibiotice - antiinflamatoare - antihistaminice - secretolitice respiratorii - moldaminizare - tratament stomatologic: extracia resturilor radiculare cu evoluie bun spre remisiunea cauzelor n urma controlului efectuat de medic se decide externarea pe data de 15.03 cu recomandrile: - concediu medical 7 zile - evitarea intemperiilor - moldaminizare MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE: SINGUR: X CU FAMILIA: MIJLOC DE TRANSPORT:Propriu SALVARE

ALTUL:

89

Ziua de boal 11.03.2013

Problema pacientului - jen respiratorie stng cauzat de deviaia de sept - respiraie dificil legat de rinoree - anxietate legat de dificultatea de respiraie

Obiective - ameliorarea respiraiei - diminuarea sau nlturarea anxietii

12.03.2013

- alimentaie legat - diminuarea durerii de durere, dentiie cu - rezolvarea lipsuri problemelor dentare - pacientul s cunoasc necesitatea unei alimentaii corespunztoare

Intervenii autonome si delegate - aspirarea secreiilor din cavitatea nazal - nvarea pacientului despre suflarea corect a nasului - explicarea pacientului despre boala sa - ncurajarea exprimrii sentimentelor - explicarea manoperelor i tratamentelor ce vor fi efectuate pe parcursul spitalizrii - administrarea medicaiei antialgice prescris de ctre medic - nsoirea pacientului la cabinetul stomatologic pentru rezolvarea problemelor dentare - alimentarea pacientului la intervale regulate de timp - observarea cantitii i calitii alimentelor consumate

Evaluare - pacientul nu mai prezint anxietate, coopereaz cu echipa de ngrijire - pacientul este bine informat despre boala sa - respiraia este ameliorat

- pacientul nu mai prezint durere - a neles necesitatea rezolvrii problemelor dentare - se alimenteaz corect

90

13.03.2013

- insomnie legat de durere, rinoree, obstrucie nazal - anxietate cauzat de starea de boal

- nlturarea insomniei, pacientul s doarm linitit n medie 6-7 ore/noapte - diminuarea anxietii

14.03.2013

- alterarea acestei nevoi datorit prezenei focarelor dentare i datorit infeciei cu streptococ beta hemolitic - anxietate legat de temperatura ridicat uoar deshidratare datorit transpiraiilor

- identificarea cauzelor (febr, frison, rinoree, durere) - relaxare nainte de culcare, activiti plcute, relaxante - pacientul este sftuit s consume un mr sau un pahar de lapte sau s vizioneze emisiuni plcute nainte de culcare - s aibe temperatura n - administrarea medicaiei limite normale antitermice i antibiotice - s fie hidratat corect prescrise de medic - diminuarea anxietii - hidratarea corect prin administrarea de lichide per os (1500-2000 ml/zi) - schimbarea mai des a lenjeriei

- pacientul este mai linitit i odihnit - are un somn bun, continuu, cu o durat corespunztoare

- pacientul are temperatura n limite normale - este hidratat corect i prezint tegumente curate i integre

91

15.03.2013

- alterarea nevoii legat de durere, starea de boal, anxietate cauzat de spitalizare, tratamentele efectuate

- pacientul s fie mai linitit, mai relaxat - diminuarea durerii, anxietii

- ncurajarea exprimrii sentimentelor - administrarea medicaiei antialgice prescris de ctre medic - permisiunea familiei de a-l vizita mai des pe pacient

- pacientul este mai linitit, a crescut ncrederea n echipa de intervenie - durerea s-a diminuat n intensitate

92

Data

Interventii

Denumire produse

Tratament Forma de prezentare Tb. 500mg Tb. 500mg Draj. 20mg Cps. 500mg Draj. 8mg Tb. 500mg Tb. 500mg Draj. 20mg Cps. 500mg Draj. 8mg

Mod de administrare Per os Local Per os Per os Per os Per os Local Per os Per os Per os Local

Doza

11.03 Consult DNF clinic primar Paracetamol sinus Fenosept Clorfeniramin Ampicilin Bromhexin 12.03 Rx. DNF pulmonar Paracetamol Radiografie sinus sinusuri Fenosept Exudat Clorfeniramin Tratament Ampicilin stomatologic Bromhexin (extractie Xilin cu 12,15) adrenalin 13.03 Toalet Idem + nazal Moldamin Tratarea streptococul ui betahemoliti c 14.03 Evolutie Idem + bun Moldamin 15.03 Externare

3/zi 5/zi 1/zi 4/zi 3/zi 3/zi 5/zi 1/zi 4/zi 3/zi 1

Fl. 1.200.000 i.m.

1/zi

Fl. 1.200.000 i.m.

1/zi

CAPITOLUL IV PREZENTAREA TEHNICILOR

4.1 Efectuarea punciei venoase

Puncia venoas:reprezint creearea unei ci de acces ntr-o ven prin intermediul unui act de puncie. Scop:-explorator-recoltarea sngelui pentru examene de laborator: biochimice, hematologice,serologice i bacteriologice. -terapeutic:-administrarea unor medicamente sub forma unor injecii i perfuzii intravenoase;recoltarea sngelui n vederea transfuzrii sale,executarea transfuziei de snge sau derivate ale sngelui, sngerare 300-500 ml n edemul pulmonar acut, HTA. Locul punciei: venele de la plica cotului (basilica i ceflica) unde se formeaz un M venos prin anastomozarea lor, venele antebraului, venele de pe faa dorsal a minii, venele subclaviculare, venele femurale, venele maleolare interne, venle jugulare i epicraniene (mai ales la sugar i copilul mic). Materiale necesare:tava medical acoperit de un cmp steril,alcool,tampoane de vat fixat pe portampon,garou de cauciuc sau band Esmarch,casoleta cu comprese sterile, leucoplast, muama, pern elastic pentru sprijinirea braului, recipieni de recoltare:eprubete i flacoane sterilizate,ace de 25-30 mm,seringi de 10 ml. Pregtirea psihic i fizic a bolnavului: -Se anun bolnavul i se explic necesitatea tehnicii. -Se aeaz bolnavul n poziia necesar n funcie de locul punciei.
94

-Se examineaz calitatea i starea venelor avnd grij ca hainele s nu mpiedice circulaia de ntoarcere la nivelul braului. -Se aeaz braul pe perni i muama n abducie i extensie maxim. -Executarea punciei. -Se aplic garoul elastic la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a braului,cu 10-15 cm deasupra locului ales pentru puncie. -Cu indexul minii stngi se palpeaz locul pentru puncie. -Se dezinfecteaz locul punciei cu un tampon mbibat n alcool sau tinctur de iod. -Se cere bolnavului s nchid i s deschid pumnul de cteva ori i s rmn cu el nchis. -Avnd seringa n mna dreapt ntre police i celelalte degete cu indexul se fixeaz amboul acului ataat. -Cu indexul minii stngi se palpeaz locul pentru puncie iar cu policele se fixeaz vena la 4-5 cm sub locul punciei i se exercit o compresiune i o traciune n jos asupra esuturilor vecine.Dac vena nu se evideniaeaz se tamponeaz de cteva ori. -Se introduce acul n mijlocul venei,n direcia axului longitudinal al venei cu amboul n sus. -Nu abordai vena din lateral. -Nu introducei acul cu bizoul orientat n jos. -Se mpinge acul de-a lungul venei la o adncime de 1-1,5 cm. -Cu mna stng se trage ncet pistonul aspirnd(sngele trebuie s apar n sering). -Se continu aspirarea sngelui n sering pn se extrage cantitatea de snge necesar(dac scopul punciei este recoltarea de snge). -Se desface nodul garoului i bolnavul deschide pumnul. -Se aplic un tampon de vat uscat peste locul unde este acul i se retrage acul printr-o micare rapid. -Se dezinfecteaz locul punciei cu un tampon cu alcool sau tinctur de iod care va fi meninut de bolnav timp de 10-15 min pentru hemostaz,poziia braului fiind n extensie. -Se scoate acul de la sering i sngele recoltat se retrage n recipientul pregtit. -Splarea pe mini cu ap curent i spun. ngrijirea bolnavului dup tehnic -Se efectueaz toaleta local a tegumentului. -Se ndeprteaz perna elastic i muamaua. -Se schimb lenjeria dac este murdar. -Se asigur o poziie comod n pat,se supravegheaz pacientul.
95

Reorganizarea locului de munc -Se adun instrumentele utilizate i se arunc la container pentru a fi duse la crematoriu. Pregtirea sngelui recoltat pentru laborator -Se amestec sngele cu substane anticoagulante,n funcie de felul analizei(nu se amestec dac se fac analize serologice). -Se eticheteaz flaconul cu datele personale ale bolnavului,data,salonul i analiza cerut,nr F.O.,secia -Se completeaz buletinul de analize i se duc probele la laborator.

Accidente i intervenii A)Hematom(prin internarea sngelui n esutul pervenos)-se retrage i se comprim locul punciei 1-3 min. B)Strpungerea venei(perforarea peretelui opus)-se retrage acul n lumenul venei. C)Ameeli,paloare,lipotimie-se ntrerupe puncia,pacientul se aeaz n decubit dorsal fr pern,se anun medicul.

4.2Administrarea medicamentelor pe cale oral

Definiie Calea oral este calea natural de administrare a medicamentelor,acestea putndu-se resorbi la nivelul mucoasei bucale i a intestinului subire i gros. Scop Obinerea efectelor locale sau generale ale medicamentelor;efecte locale: favorizeaz cicatrizarea ulceraiilor mucoasei digestive protejeaz mucoasa
96

gastrointestinal,nlocuiete fermenii digestive, secreia gastric, (n cazul lipsei acestora), dezinfectaez tubul digestive; efecte generale: medicametele administrate pe cale oral se resorb la nivelul mucoasei digestive,ptrund n snge i apoi acioneaz asupra unor organe, sisteme, aparate (antibioticile, vasodilatatoarele, cardiotonicele, sedativele). Contraindicaii Administrarea medicamentelor pe cale oral:medicamentul este inactivat de secreiile digestive,medicamentul prezint proprieti iritante asupra mucoasei gastrice,pacientul refuz medicamentele,se impune o aciune prompt a medicamentelor,madicamentul nu se resoarbe pe cale digestiv,se impune evitarea circulaiei portale. Forma de prezentare a medicamentelor Lichide:soluii,mixture,infuzii,decocturi,tincture,extracte,uleiuri,emulsii;soli de:pulberi,tablete,drajeuri,granule,mucilagii. Pregtirea administrrii medicamentelor Pacientul este informat asupra efectelor urmrite prin administrarea medicamentului respective i a eventualelor efecte secundare, i se d n poziie eznd dac starea lui permite.Materiale:lingura, linguria, pipeta ,sticla,apa, picurtoare, pahar gradat, ceac , ceai, lapte. Administrarea medicamentelor Lichide:siropuri,uleiuri,ape minerale,emulsii;se msoar doza unic cu paharul, ceaca de cafea; mixturile, soluiile,emulsiile se msoar cu lingura, linguria; tincturile, extractele se dozeaz cu pipeta sau sticla picurtoare. Medicamentele lichide se pot dilua cu ceai,ap sau se administreaz ca atare,apoi pacientul bea ap,ceai. Solidele:tabletele,drajeurile se aeaz pe limba pacientului i se nghit ca atare.Tabletele care se resorb la nivelul mucoasei sublinguale(nitroglicerin)se ataeaz sub limb.pulberile divizate n casete amilacee sau capsule cerate se nmoaie nainte caseta n ap i se aeaz pe limb pentru a fi nghiit.Pulberile nedivizate se dozeaz cu linguria sau cu vrful de cuit.Granulele se msoar cu linguria.Unele pulberi se dizolv n ap,ceai i apoi se administreaz sub form de soluii(purgativele saline). Reorganizarea Instrumentele folosite se dezinfecteaz,se spal.

97

4.3 Pregtirea si nregistrarea electrocardiogramei

Electrocardiograma este nregistrarea grafic a rezultantei fenomenelor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac. Pregtirea pacientului pentru efectuarea electrocardiogramei: - nregistrarea EKG necesita repaus fizic si psihic absolut al bolnavului, care trebuie s se odihneasc nainte de nregistrare 10-20 minute; - se explic bolnavului modul de desfurare al examinrii, vom cuta s-l linitim, s-i ndeprtm frica sau tensiunea nervoas. -bolnavul va fi culcat comod pe patul de consultaii i va fi rugat s-i relaxeze musculature; -membrele superioare sunt aezate de-a lungul corpului, semiflectate de la cot, uor in pronaie, iar membrele inferioare sunt uor ndeprtate. Trebuie s avem grij ca pacientul s nu se ating de partea metalic a patului. -contactul electric dintre electrozi i pielea bolnavului se asigur printr-o bucat de tifon nmuiata in soluie de electrolit sau past special pentru electrozi. Cei zece electrozi se fixeaza in felul urmator: a) montarea electrozilor pe membre: - rou pentru mna dreapt - galben pentru mna stng - negru pentru piciorul drept - verde pentru piciorul stng b)montarea electrozilor precordiali V1 - spatiul IV intercostal, pe marginea dreapt a sternului;
98

V2 - spatiul IV intercostal, pe marginea stng a sternului; V3 - intre V2 si V4 V4 - spatiul V intercostal stng pe linia medioclavicular; V5 - la intersecia de la orizontala dus din V4 i linia axilar anterioar stng; V6 - la intersecia de la orizontala dus din V4 i linia axilar mijlocie stng;

Sunt utilizate trei derivatii bipolare standard ale membrelor: D1 - antebra drept-antebra stang D2 - antebra drept-gamb dreapt D3 - antebra stng-gamb stng Dup ncheierea nregistrrii se ndeprteaza electrozii de pe bolnav, se terge pacientul de past. Pe EKG vom nota numele i prenumele pacientului ,data, ora efecturii, vrsta, T.A., dac bolnavul a luat medicamente ce pot influena nregistrrile. Pe spatele EKG-ului vom nota numele celui care a efectuat nregistrarea. Se noteaz n foaia de observaie a bolnavului efectuarea tehnicii i data.

99

Bibliografie
1. Borundel Corneliu - Manual de medicin intern pentru cadre medii Ed. ALL, Bucureti 1995

2 Titirc Lucreia - ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre asistenii medicali, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti 2003

3 Titirc Lucreia - Urgenele medico-chirurgicale. Sinteze, Ed. Medical, Bucureti 1998

4 Titirca Lucreia -Explorari functionale si ingrijiri speciale acordate bolnavului,Breviar Ed.Viata Medicala Romaneasca.Bucuresti 2008

100