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Neurokinesioterapia

Lic. Lenny Rivero C.


Tema 9: Hemiplejia
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HEMIPLEJIA





La hemiplejia suele definirse como la perdida de la funcin motriz voluntaria de la mitad del cuerpo,
describe un comienzo brusco de signos y sntomas neurolgicos debido a una alteracin de la irrigacin
sangunea cerebral, el trastorno corresponde a una perturbacin funcional de la actividad de los
msculos del lado opuesto al hemisferio cerebral afectado, no toda la musculatura se afecta por igual,
sino que predomina el fallo de unos msculos sobre otros.
La hemiplejia afecta en mayor medida a los msculos voluntarios que a los msculos de sinergia
automtica. Por ejemplo, un hemipljico con parlisis facial puede sonrer sin dificultad.

Causas:
- Vasculares (obstructivas o hemorrgicas).
- Infecciosas.
- Traumticas.
- Tumorales

Clasificacin:

Orgnica: Es el resultado de la funcin de la va motriz voluntaria por lesin de las clulas
piramidales del rea motora de la corteza cerebral.

- Hemiplejas directas:

Cortical
Subcortical
Capsulares

- Hemiplejas alternas
- Hemiplejia espinal


Funcional: No se evidencia lesin a nivel cerebral. Su tipo esencial lo constituye la hemiplejia
histrica, debido a una emocin fuerte se instaura la fase flcida o espstica pero sin pasar de
una forma a otra, como regla en las hemiplejas orgnicas.

No existe la presencia de parlisis facial, la marcha, en lugar de segador, se hace arrastrando el
pie paralizado sobre el suelo. Se hallan ausentes los signos del piramidalismo.

Cuadro clnico y curso evolutivo:

La hemipleja puede instalarse bruscamente o ser precedida por prdromos. Por lo general, en el primer
caso se hace presente el ictus apopljico (ictus = golpe; apopljico = perdida sbita de la conciencia por
lesin cerebral). El curso evolutivo presenta 3 estados principales:

Fase del coma apoplejico: Perodo de encajamiento. El estado de coma pude ser por causa
hemorrgica; este perodo no siempre se hace presente en todos los pacientes.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Conocer la definicin del termino hemipleja
Conocer su etiologa y pronstico
Describir sus fases y caractersticas clnicas
Reconocer y aplicar un tratamiento adecuado a la fase y sus complicaciones
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Hemipleja flcida: Desorganizacin de los centros reflejos inferiores al ser liberados del control
cerebral, y se produce una parlisis motora de un hemicuerpo con hipotona; existe abolicin de
todos los reflejos y puede existir parlisis facial central. Este perodo dura del orden de 4-5 semanas,
y es cuando empieza a producirse la hipertona. Cabe recalcar que mientras mas tiempo dure esta
fase significara un mal pronostico.

Hemipleja espstica: los centros inferiores comienzan a recuperar su funcin y van apareciendo los
reflejos, pero de forma desorganizada. El tono va aumentando progresivamente, apareciendo la
espasticidad. La movilidad se realiza con un nmero elevado de sinsinecias (movimientos
involuntarios asociados al movimiento principal). La espasticidad la conceptuamos cono un
movimiento reflejo anmalo frente a un estiramiento.

Superada la fase aguda de la enfermedad, comprobaremos casi siempre que el miembro inferior tiene
mejor tendencia a la recuperacin que el superior. A los 3 meses, un amplio porcentaje de hemipljicos
comienzan ya la deambulacin.

El miembro superior, en cambio, es ms difcil de recuperar y va a estar largo tiempo incapacitado para
comer, vestirse, etc.; ya que la mano suele quedarse en flexin, dificultad para la extensin y la pinza.

PROCEDIMIENTO DE EVALUACION Y DIAGNOSIS

Fase del coma apopljico.- El sujeto entra en subcoma y coma, por tal razn puede resultar difcil
reconocer el lado paralizado, ya que ambos hemicuerpos as lo parecen.

Reconocimiento de la hemiplejia durante el coma: A la inspeccin veremos la presencia de un rostro
asimtrico, es ms amplio en el lado afectado.

Se observa que junto con cada movimiento respiratorio la mejilla del lado comprometido se eleva
levemente como un velo inerte, a lo que se conoce con el nombre de signo de fumador de pipa, que
esta presente debido a la debilidad, atona del msculo buccinador.

Puede existir una ligera miosis del lado paralizado y se observar que la cabeza y los ojos se desvan
hacia el lado de la lesin (cfalo-culo-giro).

Luego se levantan los miembros alternativamente por encima del plano de la cama dejndolos caer, y se
observa cual cae con mayor rapidez y pesadez.

Tambin se exploran los reflejos, a menudo el reflejo corneano esta ausente en el lado plejico debido
a la paralisis facial, lo mismo los abdominales y cremasteriano.
Al explorar el reflejo plantar se observara el signo de Babinski del lado comprometido.












Las complicaciones mas frecuentes y a las cuales hay que dar mayor atencin durante este periodo son
los trastornos trficos que pueden dar como resultado ulceras de decbito.

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El tratamiento en esta fase consiste en realizar cambios de posicin tomando como mnimo cada 2
horas. Se realizaran movilizaciones en los miembros y masoterapia par favorecer el trofismo muscular.

Fase flcida.- Cuando la hemiplejia se acontece sin ictus, el enfermo puede asistir el establecimiento de
su parlisis, observando que en pocas horas esta abarca la mitad de su cuerpo, a veces se hacen
evidentes ciertos prdromos:

- Cefaleas
- Irritabilidad
- Malestar epigstrico
- Alucinaciones
- Cambios en el carcter
- Trastornos de la conciencia

Se observa que existe una parlisis facial de tipo inferior, con la comisura desviada hacia el lado sano,
borramiento del surco nasogeniano, el territorio superior de la hemicara tambin esta afectado, pero en
menor grado.

Hay una parlisis de la punta de la lengua muy discreta que se manifiesta por la desviacin de la punta
hacia el lado enfermo. Los miembros estn flcidos y sin movilidad. Los reflejos cutneos, como el
abdominal y cremasteriano continan abolidos, los reflejos profundos estn disminuidos (hiporeflexia) y
existe el signo de Babinski.

Nuestros objetivos de tratamiento se enfocan de manera general a evitar posturas incorrectas que
conlleven a retracciones musculares mediante la adopcin de posturas antipatrn; evitar escaras de
decbito mediante cambios de posicin, movilizaciones y empleo de masoterapia; regulacin el tono, en
este caso procuraremos que el tono aumente, para que la fase espstica se instaure con mayor rapidez
y brindar propiocepccion para que el paciente adquiera conciencia de su hemicuerpo afectado, la
propiocepcin ser de tipo intermitente. Tambin es conveniente realizar transferencia de peso corporal.
En cuanto a las ulceras de decbito, se usara almohadas para disminuir la presin en las zonas que
tiene mayor contacto con la superficie de descanso:

En la parte posterior: (posicin decbito dorsal)

- Occipucio
- Escpulas (espina del omoplato)
- Codo (olcranon)
- Sacro
- Talones

En la parte anterior: (posicin decbito ventral)

- Acrmiones
- Espinas iliacas anterosuperiores
- Rotula
- Parte dorsal del pie

En la parte lateral: (posicin decbito lateral)

- Hombros (parte externa del acromion)
- Codo (Epicondilo)
- Apfisis estiloides del radio
- Trocnter mayor
- Maleolos externos


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POSICIONES Y MANEJO DEL PACIENTE HEMIPLJICO

La instruccin cuidadosa y la incorporacin de familiares al tratamiento para su manipulacin y
movilizacin son de vital ayuda en la recuperacin del paciente.
El paciente se beneficia si la posicin de su cama en la sala o habitacin hace que mire a travs de su
lado afectado hacia la actividad general o elementos de inters, como pudiera ser la televisin. De la
misma forma si la mesita se encuentra del lado afectado, deber cruzar la lnea media para tomar un
vaso de agua, pauelos, etc.
Igualmente, la posicin del paciente en la cama es fundamental. Adems la cama ha de tener un colchn
firme sobre base slida y la altura debe ser ajustable.

Se puede necesitar bajarlo para permitir el traslado fcil y correcto
del paciente a una silla. La posicin del paciente debe ser
modificada frecuentemente para evitar complicaciones respiratorias,
escaras por decbito e incomodidad. Es recomendable darle la
vuelta dos o tres veces por hora en los primeros estados, cuando el
paciente est confinado en la cama. Inclusive cuando permanece
fuera de la cama durante el da y est ms activo.
Estudiamos a continuacin 4 posiciones correctas que el paciente
puede tomar en la cama:

1. Posicin yacente sobre el lado afectado

La cabeza hacia adelante con el tronco derecho y alineado
El hombro inferior est extendido con el antebrazo en supinacin
La pierna inferior est extendida a nivel de la cadera y ligeramente flexionada en la
rodilla.
La pierna superior est anteririzada sobre una almohada
No se debe colocar nada en la mano ni bajo la planta del pie, ya que esto estimulara la
actividad refleja.

2. Posicin yacente sobre el lado sano

Paciente en decbito lateral total, no intermedio
La cabeza est hacia adelante, con el tronco derecho y alineado. Si fuera necesaria, una
almohada bajo la cintura elongar adicionalmente el lado afectado
El hombro afectado debe estar extendido, con el brazo hacia delante sobre una almohada
La pierna superior est adelantada sobre una almohada (el pie debe estar completamente
apoyado en la almohada y no colgar fuera.
Hay una almohada detrs de la espalda
No se debe colocar nada en la mano o bajo la planta del pie

3. Posicin supina

La cabeza est rotada hacia el lado afectado y flexionada hacia el lado sano
El hombro afectado est extendido sobre una almohada con el brazo elevado o derecho al
costado
Se coloca una almohada bajo la cadera para evitar la retraccin de la pelvis y la rotacin interna
de la pierna
No se debe colocar nada en la mano o bajo la planta del pie
En la posicin supina se producir el mximo incremento en el tono anormal, debido a la
influencia de la actividad refleja. Esta posicin debe ser evitada siempre que sea posible.



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Para despertar el tono en esta etapa se realizan mesoterapia deslizante ya sea superficial o profunda y
movimientos rotatorios para provocar la espasticidad del miembro. Siguiendo con el tratamiento del
paciente en esta etapa es la colocacin de almohadas para evitar diferentes complicaciones ya
mencionadas en los objetivos del tratamiento.

Fase espstica.- Se caracteriza por la hipertona muscular. Las manifestaciones clnicas son variadas,
los reflejos osteotendinosos estn exaltados, hay un aumento del rea reflexogena, pudiendo dar como
resultado la aparicin de clonus ante estmulos de estiramiento en rotula, mueca y tobillo.

Existe la presencia de sincinescias, es evidente en menor o mayor grado la presencia del patrn postural
que se caracteriza por ser flexor en MMSS (presenta aduccin de hombro, flexin de codo, flexin y
pronacin de mueca, flexin del dedo pulgar y flexin de los 4 ltimos dedos los cuales aprisionan el
dedo pulgar) y extensor en MMII (presenta extensin de cadera y rodilla, rotacin interna de cadera,
aduccin, y pie equinovaro)

Se observa en la marcha la denominada marcha espstica, del segador, o helicoidal. Al realizarla
movilizacin pasiva se puede apreciar el signo de la navaja, que se caracteriza por oponer resistencia
solo al inicio del movimiento y luego cede.

Para relajar y regular el tono en esta etapa el paciente debe estar en decbito dorsal. Se realizan
movimientos circulares a nivel de las cinturas escapular y plvica en forma lenta hasta obtener la
relajacin completa de la musculatura.

Tambin se realiza de forma segmentara de forma proximal a distal con los movimientos circulares
contra los patrones a medida que se v relajando la musculatura se extiende el miembro superior hasta
llegar a una extensin completa y una relajacin. En el caso de miembros inferiores se realiza el mismo
procedimiento con la diferencia de que llevamos al miembro a una flexin a medida que vamos relajando.
Despus de la relajacin del paciente realizamos propiocepcin que debe ser de tipo continua donde
debemos evitar tocar el vientre muscular.

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Debemos facilitar las actividades motoras voluntarias del paciente siguiendo la secuencia normal de estas
actividades que son

Rolido.
Arrastre.
Apoyo de codos.
Posicin de cobra.
4 Puntos.
Gateo.
Sedestacin.
Arrodillado.
Galanteo.
ipedestacin.


ROLIDO.-

Para realizar el rolido le pedimos al paciente que gire sobre su lado afectado.

- Llevamos a una flexin ambos hombros.
- Le pedimos que entrelace las manos.
- Flexin del la pierna sana sobre la afectada.
- Ayudamos al paciente a que realice el movimiento.
- Se realiza propiocepcion en la posicin de lateral en las zonas del hombro y cadera.
- Repetimos esta maniobra hasta que lo aprenda y as poder pasar a la siguiente actividad motora.

APOYO DE CODOS.-

- Partiendo desde decbito ventral. Para lograrlo le pedimos al paciente que:
- Flexione el codo del miembro sano.
- Ayudamos a flexionar el miembro lesionado colocando una mano sobre el hombro del paciente y
la otra mano sobre su mueca.
- Cuando logra llegar a la posicin bloqueamos el lado afectado.
- Realizamos propicepcion a nivel del hombre en 90.

POSICION DE COBRA.-

- El paciente extiende completamente el brazo sano.
- Ayudamos al lado enfermo.
- Bloqueamos a nivel del codo para lograr estabilidad.
- Se realiza propiocepcion.
- Se puede puede realizar ejercicios para la transferencia de pesos pedimos al paciente que eleve
el miembro sano y apoye todo su peso en el lado enfermo

4 PUNTOS.-

- El paciente debe preparar la posicin con el lado sano.
- Ayudamos a levar el lado enfermo elevando la cadera hacia arriba.
- Despus de realizado el movimiento brindamos apoyo en el lado afectado
- Podemos trabajar en esta posicin reacciones automticas.
- Tambin trabajamos transferencias de pesos.

GATEO.-

- El miembro sano se dirige hacia delante.
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- Se fija con la mano el codo y con la otra la mueca.
- Levantamos y dirigimos hacia delante.
- El miembro inferior se repite lo mismo son el lado sano.
- Fijamos la rodilla.
- Fijamos el hueso iliaco y lo dirigimos hacia delante con una mano.
- Con la otra mano fijamos a nivel del hueco poplteo elevamos la pierna y la dirigimos hacia
delante.

ARRODILLADO.-

- Trabajamos del lado enfermo.
- Fijamos en hombro y mueca.
- Arrastramos la mueca hacia la rodilla y la colocamos sobre esta.
- El paciente debe entrelazar las manos.
- Se le pide que se ponga en posicin de rodillas.
- Bloquemos a nivel de su cadera.
- Para aumentar su base de sustentacin lo balanceamos hacia el lado del terapeuta y con la
pierna sana aumentar su base de sustentacin.

GALANTEO.-

- Pedimos al paciente que cuando lo balanceamos hacia el lado plejico saque su pierna sana en
posicin de galanteo o semi arrodillado.
- Debe entrelazar las manos para realizar la prxima actividad.

BIPEDESTACION.-

- Traccionamos las manos entrelazadas y las colocamos en nuestro cuello.
- Sujetamos al paciente de la espalda y lo paramos.
- Bloqueamos rodilla y tobillo para que no pierda equilibrio.

SEDESTACION.-

- Paciente en decbito dorsal.
- Gira hacia el lado sano.
- Se empuja con el miembro superior sano.
- Llega a la posicin de enano de jardn.
- Ayudamos con una rotacin de la pierna enferma sobre la sana.
- El paciente logra sentarse.
- Colocar una almohada detrs del tronco para brindar mayor estabilidad y comodidad al paciente
PRONOSTICO
El pronstico rehabilitador del hemipljico depende de la propia patologa y del mismo enfermo. Un mal
pronstico para la recuperacin lo constituye una flaccidez de las extremidades afectadas que dure ms
de tres semanas, una ausencia de movimiento voluntario de la mano superior a un mes de la instauracin
de la hemiplejia, as como una gran espasticidad o el retraso de la aparicin de los reflejos.
La alteracin de la propiocepcin (reconocimiento de la posicin de las articulaciones) posibilita una
discapacidad importante, con una marcha poco independiente.
En los hemipljicos del lado derecho, suele asociarse un trastorno del lenguaje (afasia).
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Es importante para la determinacin pronstica, el estado mental del paciente, su colaboracin, el estado
previo del enfermo (haciendo hincapi en las enfermedades cardiovasculares que pueden contraindicar
una fisioterapia intensa).
Respecto a la clnica, vamos a dividirla en 4 grupos:

Balance locomotor: Estudiamos aqu los lmites de amplitudes articulares y las retracciones msculo-
tendinosas que suelen acontecer.

- Hombro: es muy frecuente el hombro doloroso por capsulitis y oligoneurodistrofia. Suelen estar
limitados la rotacin externa, abduccin y antepulsin; retracciones lgicas en adductores,
rotadores interna y pronadora.
- Antebrazo: Hipertona en pronadores que limitan la supinacin, y dan una frecuente e insistente
tendencia a la pronacin.
- Puo y mueca: Existe hipertona de flexores, con clara limitacin a la extensin de mueca y
dedos. Adems suele haber edema en la mano y mucho dolor.
- Cadera: Suele encontrarse en rotacin interna y extensin; que limitan la movilidad y sobre todo
la marcha
- Rodilla: suele presentarse gran espasticidad en el cudriceps.
- Pie: Muy caracterstico el pie equino-varo por retraccin de la aponeurosis plantar y trceps sural.
Los dedos se encuentran en garra.
- En general, los msculos con mayor representacin cortical son los que suelen estar ms
afectados y los de ms difcil recuperacin; por ejemplo la musculatura fina de la mano.

MOVILIZACIONES

El tratamiento debe comenzar inmediatamente tras el establecimiento de la hemipleja. El progreso ser
ms rpido si el paciente es tratado dos o tres veces al da en los primeros estados, aunque sea
solamente 10 minutos cada vez. La habilidad y la tolerancia del paciente estn en relacin directa con el
lugar y gravedad de la lesin y su estado fsico previo a la enfermedad ms que con el lapso transcurrido
desde el incidente; el tratamiento debe progresar de acuerdo con esto.
La mayora de los pacientes son capaces de sentarse fuera de la cama a los pocos das y es importante
para ellos salir de la sala o habitacin, as son estimulados tambin por el cambio de escenario. Afeitarse,
maquillarse y vestir las ropas de todos los das ayudan a sobreponerse al sentimiento de invalidez.

Actividades en decbito:

1. Movilizacin del brazo: a pesar de que la mayor parte de los hemipljicos con parlisis grave no
recuperarn nunca el completo uso funcional del brazo afectado, es importante conservarlo
completamente mvil. Un brazo
espastico y doloroso impide el equilibrio y movimiento en todo el cuerpo, limita el tratamiento e interfiere
en la vida cotidiana.
Se realizar movilizacin pasiva de todas las articulaciones del miembro superior; se har de forma
cotidiana, lenta, suave, analtica y sobre todo, sin reaccin de estiramiento. Hay que hacer especial
hincapi en el hombro y en las articulaciones metacarpofalngicas. En el hombro hay que prevenir
dolores, movilizarlo ampliamente (prevencin de anquilosis), especialmente la abduccin y la rotacin
externa; no hay que traccionar el hombro pues lleva a hipertona y algodistrofia. Tambin el paciente
puede realizar movimientos autoasistidos del miembro superior, entrelazando sus dedos y elevndolas
hasta la elevacin completa, ayudndose del brazo normal para elevar el hemipljico.

2. Movilizacin del miembro inferior: Movilizar la flexin de cadera y rodilla conjuntamente, hacer control
de la cadera con el pie sobre la cama, etc.

3. Cuello y tronco: es importante movilizar el cuello con ejercicios de Kabat y el control del tronco lo
puede hacer el propio paciente a travs de ejercicios como el puente, giros, etc.

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Actividades en sedestacin:

El paciente debe ser movido hacia la posicin de sentado tan pronto como fuera posible, inclusive si no
est completamente consciente, para estimular cuanto antes las reacciones de equilibrio.
Colocaremos al paciente al borde de la cama y con los pies descalzos planos en el suelo. Al principio el
equilibrio de tronco es deficiente por lo que tiende a caer del lado afectado, por lo que tendremos
cuidado. Es muy importante que sienta la sensacin de peso de su hemicuerpo afecto, por lo que har
transferencias de peso de una pierna a otra; al principio apoyar el brazo sano en la cama lejos del
cuerpo por su problema de equilibrio; poco a poco hemos de procurar que vaya aproximando la mano al
cuerpo hasta que no necesite de ese apoyo superfluo. Las trasferencias de peso tambin se harn con
los miembros superiores

Actividades en bipedestacin:

Colocaremos al paciente en una silla de respaldo vertical elevado y el apoyo del cuerpo repartido
simtricamente en los dos miembros inferiores, sin forzar el tronco y los pies en ngulo recto. As
iniciaremos el paso a la bipedestacin, que ser progresivo, tras un buen control de tronco y apoyando
los miembros superiores alrededor del cuello del fisioterapeuta para producir una buena antepulsin de
hombros. Se comienza con el pie sano por delante para llevar ms apoyo del cuerpo, pero si el paciente
lo aguanta se igualarn a la misma altura ambos pies.
Los inconvenientes que nos podemos encontrar son que el cudriceps est hipertnico y que el paciente
(sobre todo al principio) cargue solo sobre el hemicuerpo sano.
Una vez puesto en pie, se pueden hacer transferencias de peso de un miembro al afectado; pedirle que
suba escalones muy bajitos, etc.
Es importante tambin un buen control de la sedestacin, ya desde la posicin de pie le pedimos que se
siente, controlando su bajada hacia la silla, sin desplomarse sobre ella.

Reeducacin de la marcha:

La reeducacin de la marcha depender de varios factores: algunos autores prefieren empezar la marcha
en seguida, quizs sin esperar a una recuperacin suficiente de los diferentes grupos musculares que
intervienen en la misma, sobre todo si se trata de pacientes de elevada edad y/o en
los que sabemos que su marcha siempre va a ser deficiente y no demasiado
funcional.
Se comenzar previo a la marcha un apoyo equilibrado sobre el lado sano y el
enfermo, incluso solo sobre el lado enfermo, se har flexo-extensin de rodillas y
cadera en paralelas o espalderas; la marcha se iniciar en las paralelas, luego
progresivamente y evitando que utilice en exceso el cuadrado lumbar y controlando
muy bien el cudriceps y la dorsiflexin del tobillo, salimos con bastones, luego se
procede a retirar uno de ellos y ya si es posible, el otro.

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