BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari tanggal, telah dipresentasikan portofoliooleh: NamaPeserta : dr.Yutrisa Sasti Anindyarani

Denganjudul/topik :Asma bronchial intermitten serangan berat Nama Pendamping : dr.Sylvia Yunus Nama Wahana : RSUD Malingping Banten No. Tanda Tangan 1 2 3 4

No. Nama Peserta Presentasi 1 2 3 4 dr.Septiani Hidianingsih dr.Shinta Pangestu dr.Yesicha Alfath dr.Yurilla Istyaningrum

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya. Pendamping

Topik: Asma bronchial intermitten serangan berat Tanggal (kasus): 30 november 2013 Persenter: dr.Yutrisa Sasti Anindyarani

Tangal presentasi: 17 Desember 2013 Pendamping: dr.Sylvia Yunus Tempat presentasi:RSUD Malingping Obyektif presentasi: Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnosti k Manajemen Neonatus Bayi

Masalah Istimewa Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Pasien perempuan usia 20 tahun datang dalam keadaan sesak napas sejak 6 jam SMRS.

Tujuan: Penegakkan diagnosis dan pengobatan yang tepat tuntas serta pencegahan serangan berulang dan komplikasi Bahan bahasan: Cara membahas: Tinjauan Pustaka Diskusi Riset Presentasi dan diskusi Kasus Email Audit Pos

Data pasien Data utama untuk bahan diskusi:

Nama : Ny. L (20 thn)

Nomor Registrasi (RM) : 092594

1. Gambaran Klinis: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 6 jam SMRS. Sesak napas disertai dengan bunyi ngik-ngik baik saat menarik maupun membuang napas. Sesak muncul saat pagi hari, dan makin terasa memberat walaupun sudah dicoba diminumi obat asma yang biasa pasien minum. Pasien sulit diajak berbicara saat serangan terjadi, pasien hanya dapat mengatakan sepatah dua patah kata.. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak selama 2 hari terakhir, berdarah (-), demam (-). Pasien mengatakan jarang mengalami serangan sesak napas, biasanya serangan dalam sebulan hanya terjadi 1 kali yang terjadi saat pagi hari, begitu pula dengan serangan malam. Sesak napas terkadang timbul saat cuaca dingin dan hujan serta saat pasien banyak melakukan aktivitas. Saat serangan pasien lebih nyaman dengan posisi duduk agak membungkuk. Pasien terlihat gelisah. Pasien terakhir kali mengeluhkan sesak tiga minggu yang lalu 2. Riwayat Pengobatan: Pasien sudah beberapa kali berobat jalan ke dokter dan didiagnosis asma. Sesak napas pasien biasanya terkontrol dengan obat minum yang diberikan doctor, yaitu salbutamol

3. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien memiliki riwayat alergi terhadap cuaca dingin dan hujan. Riwayat asma sejak 1 tahun yang lalu. Hipertensi (-), Diabetes melitus (-) TBC (-)

4. Riwayat keluarga: Keluarga pasien ada yang memiliki riwayat asma bronchial, yaitu ibu pasien 5. Riwayat pekerjaan: Pasien bekerja sebagai penjaga toko di pasar Datar Pustaka: a. Riyanto BS, Hisyam B. Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007. 981 1. b. Davey P. At a glance medicine. Jakarta : Erlangga. 178-180 2. c. Surjanto E. Derajat Asma dan Kontrol Asma. Jurnal Respirologi Indonesia 2008;28. 88-95. d. Widjaja A. Patogenesis Asma. Makalah Ilmiah Respirologi 2003. Surakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, 2003.27. Hasil pembelajaran: 1. Diagnosis Asma Bronchial 2. Tatalaksana Asma bronchial 3. Pencegahan kekambuhan

 Subyektif : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 6 jam SMRS. Sesak napas disertai dengan bunyi ngik-ngik baik saat menarik maupun membuang napas. Sesak muncul saat pagi hari, dan makin terasa memberat walaupun sudah dicoba diminumi obat asma yang biasa pasien minum. Pasien sulit diajak berbicara saat serangan terjadi, pasien hanya dapat mengatakan sepatah dua patah kata.. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak selama 2 hari terakhir, berdarah (-), demam (-). Pasien mengatakan jarang mengalami serangan sesak napas, biasanya serangan dalam sebulan hanya terjadi 1 kali yang terjadi saat pagi hari, begitu pula dengan serangan malam. Sesak napas terkadang timbul saat cuaca dingin dan hujan serta saat pasien banyak melakukan aktivitas. Saat serangan pasien lebih nyaman dengan posisi duduk agak membungkuk. Pasien terlihat gelisah. Pasien terakhir kali mengeluhkan sesak tiga minggu yang lalu Objektif. Berdasarkan pemeriksaan didapatkan hasil berupa: Airway: Clear, tidak ada sumbatan jalan nafas, pasien dapat berbicara bebas Breathing: Respiration Rate (RR): 32x/menit, gerakan teratur, tampak bantuan otot pernapasan Circulating: Tekanan Darah (TD):130/80, Frekuensi Nadi (FN): 110 x/m regular Status generalis Keadaan umum GCS Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Frekuensi nadi : 130/80 mmHg : 110 kali / menit
5

: Sakit sedang : E4V5M6 : Compos mentis

 Frekuensi napas Suhu Status generalis Mata : CA -/-, SI -/ Hidung : terdapat pernapasan cuping hidung Leher : KGB tidak teraba membesar JVP tidak meningkat

: 32 kali / menit : 36,20 celcius

Cor : S I, II regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Pemeriksaan Inspeksi depan Kanan Kiri

Bentuk dada: pectus excavatum, simetris saat statis dan dinamis. Terdapat retraksi dada

Inspeksi belakang Palpasi depan Palpasi belakang Perkusi Perkusi belakang

Simetris saat statis dan dinamis Vokal fremitus sama kiri dan kanan Vokal fremitus sama kiri dan kanan Sonor Sonor Suara napas vesikuler Sonor Sonor Suara napas vesikuler Rhoncii kasar (-)
6

Auskultasi depan

Rhoncii kasar (-),

Wheezing (+) Suara napas vesikuler Auskultasi belakang Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : datar : Supel,hepatosplenomegali (-) : Timpani : BU (+) normal Rhoncii (-) Wheezing (+)

Wheezing (+) Suara napas vesikuler Rhoncii (-) Wheezing (+)

Ekstremitas Akral hangat : + Edema : -, crt < 3 detik

Assessment(penalaran klinis): Berdasarkan data yang diperoleh melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien ini adalah asma bronchial intermitten serangan berat. Anamnesis didapatkan bahwa pasien perempuan berusia 20 tahun dengan sesak napas yang disertai bunyi ngik -ngik sejak 6jam SMRS yang terjadi saat pagi hari dan dipicu batuk. Sesak napas pasien biasanya muncul jika dipicu oleh perubahan cuaca, aktivitas fisik yang berlebihan ataupun jika sedang mengalami infeksi. Dalam hal ini, pasien sedang mengalami infeksi saluran napas atas sebe lumnya. Keluhan sesak napas pasien juga sering muncul saat pagi hari dan terasa makin berat terutama saat malam hari. Adanya riwayat asma pada
7

keluarga pasien serta riwayat alergi pula pada pasien makin memperjelas diagnosis asma bronchial pada pasien. Pada pemeriksaan fisik terlihat adanya penggunaan otot bantu pernapasan serta retraksi dada yang menandakan pasien kesulitan dalam bernapas. Hal ini juga disertai dengan peningkatan frekuensi napas serta nadi pasien. Pada pemeriksaan auskultasi paru-paru pasien yang ditemukan adanya wheezing di kedua lapang paru. Asma bronchial merupakan penyakit inflamasi kronik saluran napas dimana banyak sel dan mediator-mediator yang berperan, yang ditandai oleh peningkatan kepekaan trakea dan saluran napas terhadap berbagai rangsangan dengan menimbulkan penyempitan saluran napas menyeluruh dengan derajat yang berubah secara spontan atau dengan pengobatan. Obstruksi saluran napas yang terjadi secara patologis ditandai dengan spasme otot polos, hipersekresi dan peradangan saluran napas yang nantinya akan mengakibatkan kesulitan saat bernapas. Gejala klinis penderita asma bronchial yaitu seperti batuk, sesak, mengi dan atau rasa berat di dada yang timbul secara tiba-tiba dan hilang secara spontan atau dengan pengobatan. Keluhan-keluhan tersebut biasanya akan muncul oleh factor-faktor pencetus seperti allergen, perubahan cuaca infeksi saluran napas, kegiatan jasmani, tekanan jiwa ataupun polusi.Kelainan fisik pada penderita asma tergantung pada obstruksi saluran napas (beratnya serangan) dan saat pemeriksaan. Pada saat serangan, tekanan darah bisa naik, frekuensi pernapasan dan denyut nadi juga meningkat, mengi (wheezing) sering dapat terdengar tanpa statoskop, ekpirasi memanjang (lebih dari 4 detik atau 3 kali lebih panjang dari inspirasi) disertai ronki kering dan mengi. Hiperinflasi paru yang terlihat dengan peningkatan diameter anteroposterior rongga dada, dimana pada perkusi akan terdengan hipersonor. Pernapasan cepat dan susah, ditandai dengan pengaktifan otot-otot bantu pernapasan, sehingga tanpak retraksi suprasternal, supraklavicula dan sel iga dan pernapasan cuping hidung Kategori asma yang diderita pasien masuk dalam kategori asma bronchial campuran berdasarkan pada klasifikasi campuran antara asma bronchial instrinsik (non alergik) dan ekstrinsik (alergik) yang ditemukan pada pasien, yaitu: Serangan timbul setelah dewasa Terdapat anggota keluarga yang menderita asma Penyakit infeksi sering menimbulkan serangan
8

 Ada hubungan dengan pekerjaan atau beban fisik Rangsangan/stimuli psikis mempunyai peran untuk menimbulkan serangan reaksi asma Perubahan-perubahan cuaca atau lingkungan yang non-spesifik merupakan keadaan yang peka bagi penderita. Asma bronchial yang diderita oleh pasien tergolong dalam kondisi asma bronchial intermitten, dimana dalam 1 bulan pasien hanya mengalami serangan asma 1x, begitu pula dengan serangan pada malam hari. Saat serangan pun pasien mengaku biasanya berlangsung singkat dan dapat langsung diatasi dengan obat asma yang biasa pasien konsumsi.

Pada asma intermiten ini, tidak diperlukan pengobatan pencegahan jangka panjang. Terapi obat yang dipakai untuk menghilangkan gejala yaitu
9

agonis b2 inhalasi, obat lain tergantung intensitas serangan, bila berat dapat ditambahkan kortikosteroid oral ataupun intravena. Berdasarkan jenis serangan asma pasien, tergolong dalam asma serangan berat. Hal ini dapat dilihat dari kondisi pasien saat serangan yang terlihat gelisah, sulit untuk diajak bicara, kemudian terdengar dengan jelas bunyi mengi saat menarik dan membuang napas bahkan tanpa menggunakan stetoskop, terlihat pula adanya pernapasan cuping hidung dan penggunaan otot bantu pernapasan, serta peningkatan baik frekuensi pernapasan maupun nadi dan juga tekanan darah. Untuk penilaian fungsi faal paru pasien tidak dapat din ilai karena keterbatasan fasilitas rumah sakit

10

Penilaian beratnya serangan asma berdasarkan astma severity score

Assesment Wheeze (beware of silent chest) None (0) Expiratory ( by auscultation ) (1) Expiratory & inspiratory (2) Heard without stethoscope (3) Accessory muscle use / indrawing None (0) Mild (1) Moderate (2) Severe (3) Total 6 0 2 = mild 3 5 = moderate 6 = severe 3 3 Score

11

Protokol Penatalaksanaan asma bronchial di rumah sakit

12

13

 Plan Diagnosis: Berdasarkan gejala klinis meliputi munculnya sesak napas yang dipengaruhi oleh kondisi cuaca serta adanya infeksi sebelumnya, disertai dengan mengi, peningkatan frekuensi pernapasan dan nadi, terdapat wheezing pada kedua lapang paru saat dilakukannya auskultasi, serta berdasarkan klasifikasi tipe asma dan skor asma berdasarkan jenis serangan asma, maka diagnosis klinis pada pasien ini yaitu asma bronchial intermitten serangan berat. Penatalaksanaan: Pasien ini disarankan untuk rawat inap dikarenakan saat dilakukan pertolongan pertama di IGD, serangan asma pasien sudah cukup membaik namun belum sempurna, sehingga dibutuhkan observasi lebih lanjut guna mendapatkan terapi yang lebih intensif. Pasien diberikan infus IV RL sebanyak 2000cc/24 jam (20 tpm). Pemakaian oksigen dengan nasal kanul 3 liter/menit berfungsi untuk menjaga jalan nafas serta menjaga perfusi oksigen ke jaringan tubuh. Lalu terapi lainnya untuk mengurangi serangan asma pasien yaitu Aminofilin drip 1amp/24 jam, Inhalasi combivent 4x/hari sebagai bronkodilator, Metil prednisolon iv 2 x 62,5 mg untuk mengurangi peradangan pada saluran napas pasien, Salbutamol oral 3x2mg, serta Ambroxol 3x30 mg untuk mengencerkan dahak pasien. Follow up 1 hari setelahnya Kondisi pasien jauh lebih membaik. Sesak napas (-) batuk berdahak berkurang FP : 20x/menit FN : 76x/menit TD : 120/80mmHg Paru : penggunaan otot bantu pernapasan (-) SN ves +/+ wh-/- Rh-/Pasien diperbolehkan pulang. Pasien diedukasi untuk menghindari factor pencetus dan diberikan pengobatan oral.

Edukasi: o Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien memerlukan perawatan di rumah sakit mengingat kondisi serangan asma yang dialami pasien merupakan serangan berat sehingga membutuhkan pengobatan intensif dan observasi.
14

o Apabila kondisi pasien membaik, pasien harus menghindari factor pencetus yang dapat memicu terjadinya serangan asma, seperti infeksi saluran pernapasan dan aktivitas yang berlebihan.

15

16

17