FISIOLOGIA HUMANA

FISIOLOGIA CARDÍACA
E
CARDIO-CIRCULATÓRIA

4ª Aula
06/06/2008
Carla Roque
Insuficiência Cardíaca
Insuficiência Cardíaca

Definição:
Situação fisiopatológica em que uma alteração da função cardíaca
é responsável pela falência do coração em bombear sangue na
quantidade correspondente às necessidades dos tecidos, ou só o
consegue fazer à custa de uma pressão de enchimento
anormalmente elevada.
 Epidemiologia da IC
• 400,000 novos casos / ano1
• Cerca de 250,000 mortes / ano1
• Mortalidade 3 vezes superior à determinada pelo carcinoma da
mama e próstata combinados2
• Cerca de 850,000 hospitalizações / ano1
• Incidência está a aumentar1

1. American Heart Association; 1997 Heart and Stroke Statistical Update

2. American Cancer Society; Estimated New Cancer Cases and Deaths by Sex for All Site, United States, 1996
 Insuficiência Cardíaca

• Lesão que determina sobrecarga miocárdica aguda e/ou crónica

• Consequências na circulação periférica

• “Compensação” através de mecanismos mecânicos, humorais e

neurohormonais

• Os mecanismos de compensação acabam por determinar um estado

“mal-adaptativo”

• Sintomas variáveis: assintomáticos em repouso mas sintomas em

esforço ou após factores precipitantes de IC → EAP

• O tratamento visa, não apenas o alívio dos sintomas, mas a identificação

precoce das perturbações hemodinâmicas e neuro-hormonais da IC a fim
d instituir
de i tit i terapêutica
t ê ti precoce e melhorar
lh a morbilidade
bilid d e mortalidade
t lid d
Causas mais frequentes de Insuficiência Cardíaca
Doença cardíaca isquémica
Cardiomiopatias
CMP hipertrófica
CMP d
C dilatada
a ada
 Fisiopatologia:

O “ciclo vicioso” da Insuficiência Cardíaca

↓ Função Ventricular Esquerda

↑ after-load
↓ Débito Cardíaco

Vasoconstrição excessiva Mecanismos de compensação

- ↑ actividade simpatico
simpatico-adrenérgica
adrenérgica
↑ retenção Na+ e água - ↑ actividade do SRAA
 Lesão miocárdica

↓ contractilidade

↓ Volume Sistólico

↑ Pressões enchimento
Dilatação Ventricular ↓ Débito Cardíaco
ventriculares
ti l

Congestão Pulmonar
• Fadiga
• Dispneia Regurgitação valvular • Fraqueza
• Ortopneia (mitral, tricúspide)
• Crepitações pulmonares

Congestão Sistémica
• Edemas
• Ascite
A it
• Turgescência jugular
Alteração da contractilidade
1. Enfarte do Miocárdio ↑↑ Afterload
2. Isquemia transitória
(sobrecarga de pressão)
3. Sobrecarga de volume crónica
1. Estenose aórtica
• Insuficiência mitral
• Insuficiência aórtica 2. Hipertensão
p não controlada
4. Cardiomiopatia dilatada

Di f
Disfunção
ã dda sístole
í t l

Insuficiência Cardíaca

Disfunção da diastóle

Alteração do relaxamento Obstrução ao enchimento

1. Hipertrofia Ventricular Esq.
2
2. Cardiomiopatia hipertrófica
ventricular
1. Estenose mitral
3. Cardiomiopatia restritiva
2. Tamponamento pericárdico
4. Isquemia transitória
Diminuição da distensibilidade ventricular ou compliance

elevadas pressões de enchimento diastólico

Mecanismos
M i d
de compensação ã
na Insuficiência Cardíaca

1 Mecanismo de Frank-Starling
1.

2. Alterações
ç neuro-hormonais

3. Hipertrofia ventricular e remodelagem

 1. Mecanismo de Frank-Starling

“Qto > o estiramento

“Q i d músculo
do ú l cardíaco
dí d
durante o enchimento,
hi maior
i seráá a força
f
da contracção (óptima interacção dos filamentos de actina e miosina), e maior a
quantidade de sangue ejectada na Ao”
 “The ventricular volume output curve”

9 Em
E corações
õ estrutural/
t t l/ normais,i à medidadid que a pressão
ã auricular
i l
aumenta (> retorno venoso), o débito cardíaco tb aumenta.
9 À medida que o enchimento V é maior (em resposta ao > P auricular),
auricular) o
volume ventricular e a força de contracção muscular aumentam,
aumentando o volume de sangue ejectado nas artérias
 2. Alterações neuro-hormonais

a)) Sistema Nervoso Simpático

p e catecolaminas circulantes

b) Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

c) Vasopressina-Arginina (hormona anti-diurética)

d) Peptídeos natriuréticos

e) Outros (ex.: endotelina)

 2. Alterações neuro-hormonais
a) Sistema Nervoso Simpático e catecolaminas circulantes

↓ DC (↓ TA):
activação
barroreceptores

↑ da actividade
simpático-
adrenérgica e
↓ do
d
parasimpático
 2. Alterações neuro-hormonais
a) Sistema Nervoso Simpático e catecolaminas circulantes

↑ FC

↑ simpático
i áti e ↓ ↑ inotropismo
parassimpático

Vasoconstrição periférica (receptores α-

adrenérgicos) com redistribuição do fluxo
para os orgãos vitais

↑ Retorno venoso: > tónus venoso: > Pressão enchimento sistémica

A longo
g prazo:
p
- vasoconstrição (inicialmente benéfica) → ↑ afterload
- ↓ do nº de receptores β cardíacos, e ↓ da sensibilidade desses receptores à acção das
catecolaminas (downregulation)
2. Alterações neuro-hormonais
b) Sistema
Si t Renina-Angiotensina-Aldosterona
R i A i t i Ald t
 2. Alterações neuro-hormonais
b) Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Renina: sintetizada e armazenada numa forma inactiva (pro-renina) nas células

justaglomerulares (células musculares lisas modificadas localizadas nas paredes
das arteríolas aferentes justa glomerulares), sensíveis a variações de TA

Principais estímulos para a produção de renina:

1. ↓ pressão perfusão ao nível da artéria renal (secundária a

baixo débito cardíaco)
cardíaco).

2. Alterações hemodinâmicas intra-renais que determinam ↓

Na+ ao nível da mácula densa
densa.

3. Estimulação directa dos receptores β2-adrenérgicos das

células
cé u as jus
justaglomerulares.
ag o e u a es
 Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Vias não-ECA • Vasoconstrição

(ex. quimase) • Crescimento celular
• Retenção Na/H2O
• Activação SNS

Angiotensinogénio

Angiotensina I AT1
renina
Angiotensina II
ECA
Aldosterona AT2

Fragmentos • Vasodilatação
Bradicinina inactivos • Antiproliferação
p ç
(cininas)
 Acção da Angiotensina II (AII) ao nível dos receptores

AT1 AT2
( Passível de bloqueio farmacológico: ARA II )

V
Vasoconstrição
ti ã V
Vasodilatação
dil t ã
Produção de Aldosterona Inibe Hypertrofia
↑ stress oxidativo
oxidativo Antiproliferação
Libertação de vasopressina Apoptose
Activação do SNS Antidiurese / antinatriurese
Inibe a libertação
ç de renina Promove libertação
ç de renina
Reabsorção renal Na+ & H2O Produção de Bradicinina
Proliferação e crescimento celular Libertação de NO
Hipertrofia CV
↑ expressão PAI
PAI--1
Siragy H. Am J Cardiol. 1999;84:3S-8S.
 Angiotensina II → papel central na lesão em orgãos-alvo

AVC
Aterosclerose*
Vasoconstrição
Hipertrofia Vascular Hipertensão
p
Disfunção Endotelial
A II AT1
Hipertrofia VE
receptor
Fibrose Insuf. Cardíaca
Insuf DEATH
Remodelagem EAM
Apoptose

↓ TFG
↑ Proteinuria Insuf. Renal
↑ Libertação Aldosterona
Glomeruloesclerose

Adaptado de: Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 997−1008; Dahlöf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37−S44; Daugherty A et al J Clin Invest 2000;
105(11): 1605−1612; Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19−S24; Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125−130; Beers MH, Berkow R, eds. The
Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 1682−1704; Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1):
34−40; Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2): 179−188.
 Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Possibilidades de bloqueio farmacológico

Vias não-ECA • Vasoconstrição

(ex. quimase) • Crescimento celular
• Retenção Na/H2O
• Activação SNS

Angiotensinogénio Inib. renina

Angiotensina I
i ECA AT1
renina
Angiotensina II ARA II
ECA
Aldosterona AT2

Tosse, Fragmentos
• Vasodilatação
Angioedema
g ↑ Bradicinina inactivos
• Antiproliferação
Beneficíos ? (
(cininas)
)
 2. Alterações neuro-hormonais
c) Sistema Arginina-Vasopressina (Horm. Anti-Diurética)

↓ Débito Cardíaco

• Barorreceptores
B t arteriais
t i i e AE
• ↑ Angiotensina II

Reabsorção H2O ↑ Volume

Hi ófi posterior
Hipófise t i ↑ HAD no nefrónio distal intravascular

Sinais e sintomas
congestivos
 2. Alterações neuro-hormonais
d) Peptídeos natriuréticos

Peptídeos natriuréticos:

• Peptídeo natriurético auricular (ANP): Aurículas

• Peptídeo natriurético cerebral (BNP): Aurículas, ventrículos
• Peptídeo natriurético de tipo C (CNP): cérebro, cels endoteliais vasculares
• Urodilatina: urina
• nesiritide (h-NP, recombinante)

• Inactivados por endopeptidases neutras

• A
Acção mediada
di d pelos
l receptores d dos peptídeos
íd natriureticos
i i (NPR
(NPRs)) existentes
i no musculo
l
liso vascular, endotélio, plaquetas, zona glomerular do cortex supra-renal e no rim
Libertação de peptídeos natriuréticos induzida pelo ↑ tensão / distensão das cavidades
(receptores de estiramento A e V que detectam alterações de volume/P enchimento)

ANP BNP

• Vasodilatação
• ↑ eliminação renal de Na+ e água
 2. Alterações neuro-hormonais
d) Peptídeos natriuréticos

Efeito “benéfico”: diurético / vasodilatador

ANP
 2. Alterações neuro-hormonais
d) Peptídeos natriuréticos

BNP

Efeito “benéfico”: diurético / vasodilatador

• inibe transporte de Na+ no tubo colector

• vasodilatação (arterial e venosa)
• inibe sistema RAA
- ↓ secreção de renina
- ↓ secreção de aldosterona
• efeito
f i parassimpaticomimético
i i i éi
• efeito anti-mitogénico
Valor p
prognóstico
g do BNP na IC

Val-HeFT study
Valor diagnóstico do BNP na IC

BNP study
2. Alterações neuro-hormonais
e) Endotelina
3. Remodelagem
g
Após lesão aguda (ex: EAM) que cause disfunção de bomba:
-↓↓ débito cardíaco
-  pressão venosa  do DC: perfusão renais  : Ø
retenção hídrica (diurese)
IC COMPENSADA (em repouso,
à custa de  PAD) mas com ↓ da
reserva cardíaca *.

• c/ ↓ DC: retenção hídrica

renal:  volume intravascular
=  PAD = VTDVE
(mecanismo Frank-Starling)
• Recuperação cardíaca

 SNS (30’’-1’):  DC,  retorno

venoso ( P enchimento)

* Reserva cardíaca: a % máx de aumento do DC acima

do N. Geral/ 300-400% (> de 5x o N)
Após lesão aguda (ex: EAM) que cause disfunção de bomba:
-↓↓ débito cardíaco
-  pressão venosa  do DC: perfusão renais  : Ø
retenção hídrica (diurese)
IC COMPENSADA (em repouso,
à custa de  PAD) mas com ↓ da
reserva cardíaca *.

• c/ ↓ DC: retenção hídrica

renal:  volume intravascular
=  PAD = VTDVE
(mecanismo Frank-Starling)
• Recuperação cardíaca

 SNS (30’’-1’):  DC,  retorno

venoso ( P enchimento)

* Reserva cardíaca: a % máx de aumento do DC acima

do N. Geral/ 300-400% (> de 5x o N)
Se lesão mais severa: o DC (apesar de activação máx do SNS e retenção
hídrica)) não é suficiente p
para assegurar
g uma p
perfusão renal adequada,
q ,qque
responde com + retenção de fluidos (mais prejudicial que benéfico = anúria)
IC DESCOMPENSADA

DC mín p/ re-
estabelecer
equilíbrio hídrico
renal. Abaixo
deste nível, os
mecanismos de
retenção hídrica
mantêm-se:   vol
intravascular e
“mean systemic
filling pressure”
 Insuficiência Cardíaca

Sintomas Sinais físicos

• Dispneia de esforço • Hipersudorese

• Dispneia paroxística nocturna • Taquicardia
• Ortopneia • Taquipneia
• Dispneia em repouso • Estase pulmonar
• Astenia/fadiga
A t i /f di • P2 intenso
• Tonturas • Ritmos galope (S3, S4)
• Confusão/ torpor • Turgescência jugular
• Noctúria (↓nocturna da vasoconstrição renal) • Hepatomegália
• ↑ peso • Refluxo hepato jugular
• Edemas MI • ascite
•  Perímetro abdominal • Edemas MI
Insuficiência Cardíaca direita vs esquerda
 Insuficiência Cardíaca

“Esquerda” “Direita”
 ICC direita
Causa do edema periférico na ICC crónica

Retenção hídrica renal

 P enchimento sistémica

 retorno venoso

 PAD

 P capilar

fuga de líquido para o espaço intersticial

 ICC esquerda

Fluxo sg para os pulmões é normal (boa função VD), mas existe falência
VE que o não consegue “bombear” para a circulação sistémica:

 PAE  P capilar pulmonar

↓↓DC anterógrado
g

retorno venoso do transudação de fluido

sg da
d circulação
i l ã dos capilares para o hipotensão
periférica espaço intersticial
pulmonar e alveolar

hipóxia sinais de baixo débito

miocárdica + ↓ capacidade cerebral e muscular
vasodilatação de oxigenação
periférica do sangue
CHOQUE CARDIOGÉNICO

 after-load: EDEMA AGUDO DO PULMÃO (Low-output cardiac failure)

Fístula arterio-venosa: retorno venoso excessivo: obriga a >> DC
mantendo PAD relativa/ normal ((em repouso)
p )

Beriberi (avitaminose de tiamina): dilatação dos vasos sg periféricos:

<< resistência vascular sistémica: aumento do retorno venoso +
redução da contractilidade do VE
 Insuficiência Cardíaca

Classificação funcional
(N
(New Y
York
kHHeartt A
Association)
i ti )

Classe I → sem limitação;

ç ; a actividade física habitual não causa fadiga,
g ,
dispneia ou palpitações inapropriadas.

Classe II → limitação moderada da actividade física; assintomático em

repouso, mas a actividade física habitual (esforços moderados, por exemplo
subir escadas), causa sintomas.

Classe III → limitação importante da actividade física; assintomático em

repouso, mas esforços mais ligeiros, inferiores aos da actividade física
habitual provocam dispneia,
habitual, dispneia fadiga ou palpitações
palpitações.

Classe IV → limitação grave da actividade fisica; sintomas mesmo em

repouso, e aumentam
t de
d iintensidade
t id d com qualquer
l grau d
de esforço.
f
 Insuficiência Cardíaca

Estadios evolutivos
(A
(American
i C
College
ll off C
Cardiology
di l /A
American
i H
Heartt A
Association)
i ti )

A → doentes com risco de desenvolverem IC

IC, mas ainda sem doença
cardíaca estrutural (ex.: angina de peito, hipertensão, história familiar,
diabetes mellitus).

B → doentes com doença cardíaca estrutural, com disfunção ventricular,

mas sem sintomas actuais ou pregressos.

C → doentes com sintomas (actuais ou prévios) de IC e doença cardíaca

estrutural.

D → doença cardíaca estrutural e manifestações clínicas graves apesar de

terapêutica farmacológica, que justificam por vezes atitudes terapêuticas mais
especializadas (ex.: transplantação).
 Evolução da Doença Cardiovascular

Dilatação ventricular /
Remodelagem
g Disfunção cognitiva

Insuficiência
AVC, EAM Cardíaca Congestiva /
Micro
Micro- Macro-
proteinúria AVC
albuminúria

Aterosclerose Proteinúria ICC irreversível /

HVE Nefrótica Danos
a os ce
cerebrais
eb a s
Disfuncão
Di f ã
e demência
endotelial

Doença Renal
Factores de Risco
Terminal Morte
Diabetes, dislipidemia
HTA, tabagismo CV ou cerebral

Adaptado de Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.

 Insuficiência Cardíaca

Diagnóstico
(E
(European S
Society
i t off Cardiology)
C di l )

Critérios essenciais
→ sintomas ou sinais típicos de Insuficiência Cardíaca (em repouso
ou esforço).
→ evidência objectiva de disfunção cardíaca (em repouso)

Confirmação (quando existam dúvidas segundo os critérios anteriores)

→ boa resposta clínica ao tratamento da insuficiência cardíaca
cardíaca.
 Insuficiência Cardíaca

Diagnóstico laboratorial
Análises
→ Hemograma, função renal e electrólitos, função hepática e
estudo da coagulação, glicemia, lipídeos, hormonas tiroideias,
sumária de urina.
→ Níveis plasmáticos de fármacos (ex: digoxina)
→ Gasometria
→ BNP (ou NT-proBNP)

ECG

Rx torax ((PA e p
perfil esq.):
q )  ICT,, derrame pleural
p

Ecocardiograma

Outros exames (Cintigrafia de Perfusão, cateterismo, etc… )

Insuficiência cardíaca
 Factores que podem precipitar uma descompensação da
Insuficiência Cardíaca

Aumento das necessidades metab. Condições que  o afterload

• Infecção • Hipertensão não controlada

• Anemia • Tromboembolismo Pulmonar
• Taquicardia (↑ afterload VD)
• Hipertiroidismo
• Gravidez Condições que alteram a contractilidade
• Febre
• Fármacos inotrópicos negativos
Aumento do volume circulatório • Enfarte ou isquemia do miocárdio
(↑ preload) • Ingestão etanol

• Excesso Na+ na dieta Falta de adesão ao tratamento da IC

• q
Excesso líquidos
• Insuficiência renal Frequência Cardíaca excessivamente baixa
 Insuficiência Cardíaca

Objectivos do tratamento
→ Identificação e correcção da causa da IC

→ Identificação
Id tifi ã e ttratamento
t t ddo ffactor
t precipitante
i it t dad descompensação
d ã

→ Tratamento do Síndrome ICC

→ Controle da resposta neurohormonal (evitar ciclo vicioso)

→ melhorar os sintomas (qualidade de vida)

→ alterar o prognóstico (melhorar a sobrevivência)

 Insuficiência Cardíaca

Tratamento

→ Restrição hídrica e de Na+

→ Fármacos
• Diuréticos ((da ansa,, antagonistas
g da aldosterona))
• Bloqueadores do SRAA (IECA, ARA II)
• Vasodilatadores:
Nitratos
Nesiritide (BNP recombinante)
• Inotrópicos positivos:
digitálicos
aminas simpaticomiméticas
Inibidores da fosfodiesterase (milrinona)
l
levosimendan
i d ((sensibilizadores
ibili d d
do cálcio)
ál i )
• Bloqueadores-β adrenérgicos
Digitálico !!!
 CONCLUSÃO

Insuficiência Cardíaca: débito cardíaco insuficiente para

suprir as necessidades metabólicas do organismo, ou só à
custa de pressões de enchimento anormalmente elevadas.

Os sintomas de Insuficiência Cardíaca podem ser

precipitados ou exacerbados por condições que
aumentam as necessidades metabólicas, aumentam o
volume circulatório, aumentam o afterload ou diminuem a
contractilidade.
 CONCLUSÃO

Mecanismos de compensação:
9 mecanismo Frank-Starling
9 sistemas neurohormonais
9 remodelagem

Todavia,, muitos destes mecanismos de compensação

p ç
tornam-se mal-adaptativos, e acabam por contribuir para
uma deterioração progressiva da função ventricular
ventricular.
 CONCLUSÃO

O tratamento da Insuficiência Cardíaca visa identificar e

corrigir a causa do síndrome, eliminar os factores
precipitantes
p p e controlar a resposta
p neuro-hormonal.

Com o object
Co objectivo
o final
a de
de:
1. alterar o prognóstico (prolongar a sobrevivência)
2 melhorar os sintomas
2. sintomas.