ARTIGO DE REVISO

Carolina Ramos de Souza1, Vivian Taciana Simioni Santana1

Impacto da aspirao supra-cuff na preveno da pneumonia associada ventilao mecnica

Impact of supra-cu suction on ventilator-associated pneumonia prevention

1. Complexo Hospitalar de So Bernardo do Campo - So Bernardo do Campo (SP), Brasil.

RESUMO O paciente crtico encontra-se intubado ou traqueostomizado por necessitar, na maioria dos casos, de ventilao mecnica invasiva. As cnulas utilizadas possuem o cu, que pode atuar como um reservatrio de secrees da orofaringe, predispondo pneumonia associada ventilao mecnica. Estudos tm demonstrado que a aspirao das secrees subglticas por lmen dorsal de suco acima do cu do tubo orotraqueal retarda e reduz a incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica. O objetivo desta reviso foi vericar, na literatura, a importncia da utilizao da aspirao com dispositivo supra-cu em pacientes crticos submetidos intubao orotraqueal ou traqueostomia na preveno de pneumonia associada ventilao mecnica. Para tanto, foi realizada reviso bibliogrca entre os anos de 1986 a 2011, por meio de portais de bases de dados nacionais e internacionais. Vericou-se que a aspirao das secrees subglticas

apresenta poucos resultados em relao diminuio dos dias de ventilao mecnica e de permanncia na unidade de terapia intensiva, alm de no ser efetiva na diminuio da mortalidade, porm, mostra-se ecaz na reduo da incidncia da pneumonia associada ventilao mecnica de incio precoce e na reduo de seus custos hospitalares. A forma de aspirao das secrees subglticas contnua mostra-se mais eciente na remoo de secrees; contudo, a forma intermitente parece ser a menos lesiva. Conclui-se que as cnulas com dispositivo de aspirao supra-cu permitem a aspirao das secrees subglticas, proporcionando benefcios aos pacientes crticos, uma vez que reduzem-se a incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica e, consequentemente, os custos hospitalares, alm de no haver relao com efeitos adversos em larga escala. Descritores: Aspirao subgltica; Suco; Pneumonia associada ventilao mecnica; Terapia intensiva

INTRODUO
Conflitos de interesse: Nenhum. Submetido em 28 de Agosto de 2012 Aceito em 8 de Novembro de 2012 Autor correspondente: Carolina Ramos de Souza Rua Bispo Cesar DAcorso Filho, 161 - Rugde Ramos CEP: 09624-000 - So Bernardo do Campo (SP), Brasil E-mail: rsouza.carolina@gmail.com

O paciente crtico, geralmente, est dependente da ventilao mecnica, a qual possvel por meio de prteses como o tubo orotraqueal e a cnula de traqueostomia. Ambas apresentam o cu, balonete indicado para o vedamento das vias areas inferiores durante a ventilao mecnica,(1) o qual deve ser aferido a cada 4 horas e mantido insuado com uma presso ideal de 20 a 30 cmH2O, para evitar que haja broncoaspirao, no uso de uma presso inferior, e leso da parede traqueal, no uso de uma presso superior.(2-4) H dois tipos de cu: cu de alto volume e baixa presso e cu de baixa presso e alto volume. O primeiro e mais antigo, conhecido tambm como red rubber, ao ser insuado, apresenta uma pequena rea de contato com a traqueia,

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alm de deform-la em um formato circular. Dessa forma, com seu uso prolongado, ocasiona a isquemia e, consequentemente, a leso da parede traqueal. Contudo, apresenta um menor custo e uma melhor vedao da traqueia, sendo mais efetivo contra a broncoaspirao. J o segundo mais atual e possui uma parede na que, quando insuado, adapta-se facilmente s bordas irregulares da parede traqueal, evitando leses.(5) Entretanto, o cu de alto volume e baixa presso de formato cilndrico no protege totalmente as vias areas da aspirao de secrees, alimentos e contedo gstrico,(6) pois atua como um reservatrio de secrees orofarngeas,(7,8) uma vez que as estases de secrees altas, saliva e alimentos que cam supra-cu tendem a gotejar pelas laterais da traqueia(6-8) e por microcanais que se formam pela dobradura do material do cu sobre si mesmo,(9-11) permitindo, assim, a manuteno da broncoaspirao do material retido peri-cu,(6-8) processo este chamado de microaspirao. Esse evento, acompanhado da colonizao bacteriana do trato aerodigestivo, o principal agente etiolgico da pneumonia associada ventilao mecnica (PAV).(12,13) A PAV denida como inamao do parnquima pulmonar causada por agentes infecciosos aps 48 a 72 horas da intubao orotraqueal e do incio da ventilao mecnica(14) e caracteriza-se como a infeco mais frequente em pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva (UTI),(15) representando, aproximadamente, 60% das infeces hospitalares,(16) alm de aumentar os dias de internao hospitalar e, desse modo, elevar os custos hospitalares,(14) sendo a principal causa de mortalidade e morbidade em pacientes crticos.(17) Embora essa classicao tenha sido recentemente questionada, classicamente divide-se a PAV em duas formas: de incio precoce (desenvolvendo-se at o 4 dia de ventilao mecnica) e incio tardio (desenvolvendo-se aps o 5 dia de ventilao mecnica).(16,18) A pneumonia de incio precoce usualmente causada pela microaspirao de bactrias que colonizam a orofaringe (cocos Gram-positivos e Haemophilus inuenza)(14) e, geralmente, apresenta melhor prognstico, por serem sensveis a antibiticos.(18) A pneumonia de incio tardio , usualmente, causada por organismos nosocomiais como Pseudomonas aeroginosa, Stenotrophomonas maltophilia, espcies Acinetobacter e Staphylococcus aureus resistentes meticilina(14) (micro-organismos multirresistentes) e, portanto, esto associadas a uma maior morbimortalidade.(18) O conceito de preveno da broncoaspirao e, dessa maneira, da PAV, baseia-se, entre outros fatores, na reduo da quantidade de aspirao.(6) Uma das formas possveis

a aspirao de secrees pulmonares,(19) que, normalmente, so realizadas por meio dos sistemas de aspirao aberto ou fechado.(20) Na literatura, evidencia-se que ambos os sistemas de aspirao traqueal apresentam semelhante impacto para o desenvolvimento de PAV, porm, no realizam a aspirao de secrees acumuladas no espao subgltico proximal ao cu.(20) Diante do fato da ocorrncia de vazamento de secrees peri-cu, novos tubos orotraqueais e cnulas de traqueostomias foram desenvolvidos, os quais possuem um lmen dorsal que permite a aspirao contnua ou intermitente do espao subgltico.(15) Vrios estudos tm demonstrado que a aspirao das secrees subglticas (ASS) por meio de dispositivo com lmen dorsal de suco acima do cu do tubo orotraqueal retarda e reduz a incidncia de PAV.(15,21-25) MTODOS Foi realizada reviso bibliogrca nas bases de dados eletrnicas: MEDLINE, PubMed, Cochrane, SciELO e LILACS no perodo de 1986 a 2011. As palavras-chave utilizadas foram subglottic secretions drainage, subglottic aspiration e ventilator-associated pneumonia. RESULTADOS Foram encontrados sete estudos relevantes sobre o assunto. Estes esto presentes no quadro 1. Valls et al.(21) demonstraram, em seu estudo, que o uso da ASS em pacientes intubados reduz a incidncia de PAV em 43,4%. Porm, aps a 1 semana de ventilao mecnica, no houve diferena signicativa quanto a incidncia de PAV entre os grupos de ASS contnua e de aspirao convencional. De acordo com os autores uma explicao possvel para esse evento seria o fato de que, com a realizao da ASS, o volume de secrees orofarngeas aspiradas do interior do trato brnquico deveria diminuir, e o tamanho do inculo deveria ser menor. Dessa forma, o inculo mnimo para desenvolver pneumonia de incio precoce maior do que o inculo necessrio pela pneumonia de incio tardio. Consequentemente, a reduo do tamanho do inculo poderia explicar o atraso do desenvolvimento de pneumonia tardia e a reduo de pneumonia precoce nos pacientes que receberam a ASS. Por m, concluem que a incidncia de pneumonia nosocomial em pacientes sob ventilao mecnica pode ser signicativamente reduzida pelo uso desse mtodo simples, que diminui a microaspirao crnica por meio do cu de tubos orotraqueais. De acordo com Kollef et al.,(26) o desenvolvimento de PAV ocorre mais tardiamente no grupo que recebe a ASS.

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Quadro 1 - Resumo dos resultados Autor Nmero de amostra (N) 153 Tempo de VM Prtese para incio da ventilatria avaliao de PAV Estudo Mdico >72 horas IOT com dispositivo duplo-cego, cirrgica supra-cuff (porta de randomizado, suco dorsal aberta controlado versus fechada) Ensaio clnico Cardiotorcica Logo aps IOT com dispositivo prospectivo a cirurgia supra-cuff (porta de cardaca suco dorsal aberta versus fechada) Ensaio clnico Geral >72 horas IOT com dispositivo randomizado supra-cuff versus IOT convencional Tipo de estudo Tipo de UTI Controle da presso de cuff Mtodo de ASS Uso de antibioticoterapia profiltica No Resultados

Valls et al.(21)

>20 mmHg, mensurada a cada 4 horas No realizado

Contnua

Reduz a incidncia de PAV precoce em 43,3% Desenvolvimento da PAV mais tardiamente no grupo de ASS 10% dos pacientes que desenvolveram PAV: 4% do grupo de ASS e 16% do grupo controle Reduz a incidncia de PAV, dias de VM e de UTI, alm de reduzir os custos hospitalares Reduz a incidncia de PAV de incio precoce e tardio Reduz o risco de PAV precoce em 50%. Reduz dias de VM e UTI Reduz a aspirao de saliva. A ASS contnua parece ser mais efetiva.

Kollef et al.(26)

343

Intermitente

Sim

Smulders et al.(22)

150

Cuff insuflado de Intermitente forma emprica, presso mensurada a cada 4 horas Contnua

No

Bouza et al.(15)

690

Ensaio clnico Cardiotorcica >48 horas prospectivo randomizado

IOT com dispositivo 20 a 30 mmHg, supra-cuff versus IOT mensurada a convencional cada turno TQT mantm padro utilizado na IOT IOT com dispositivo 20 a 30 cmH2O, supra-cuff versus IOT mensurada a convencional cada 3 horas

Sim

Lacherade 333 et al.(25)

Dezfulian et al.(23)

896

Ensaio clnico Mdico multicntrico cirrgica randomizado e controlado Meta-anlise sistemtica

>48 horas

Intermitente (manual com seringa)

Sim

Coffman et al.(24)

Estudo prospectivo

Modelo anatmico: TQT com dispositivo supra-cuff versus TQT convencional

Ausente Contnua Intermitente

UTI - unidade de terapia intensiva; VM - ventilao mecnica; PAV - pneumonia associada ventilao mecnica; ASS - aspirao de secrees subglticas; IOT - intubao orotraqueal; TQT - traqueostomia.

Entretanto, no houve diferena na taxa global de PAV entre os pacientes que recebem ASS intermitente e os que no a recebem. Os autores justicaram a diferena de seus resultados em relao a outros estudos publicados, pela pequena amostra, por ter sido aplicada em apenas uma UTI e pela forma de randomizao ter se baseado na data de aniversrio dos participantes. Contudo, esses argumentos so falhos considerando que o estudo apresenta amostra maior do que outros estudos,(21,22,25) alguns tambm conduzidos em apenas uma instituio,(15,21,22) e a randomizao foi eciente ao gerar grupos de pacientes sem diferenas signicativas. Porm, Kollef et al.(26) no mencionaram a realizao de medidas de presso de cu e, isso sim, poderia justicar a ausncia de diferenas signicativas quanto ao uso da ASS. Dessa forma, os autores concluem que a ASS pode ser seguramente administrada nos pacientes submetidos cirurgia cardaca e que a ocorrncia de PAV pode ser signicativamente mais tardia nesses pacientes

pelo uso de uma tcnica simples de se aplicar. Smulders et al.(22) observaram, em sua pesquisa, que a PAV pode ser prevenida pela ASS em pacientes sob ventilao mecnica acima de 3 dias e recomendam a incorporao da tcnica na rotina de cuidados desses pacientes. Dezfulian et al.(23) vericaram que a ASS reduz o risco de PAV em aproximadamente 50%, alm de apresentar um desenvolvimento mais tardio em relao ao grupo controle e ter um risco reduzido de pneumonia de incio precoce, com base na etiologia bacteriolgica. Alm disso, os pacientes que recebem a ASS permanecem menos dias na ventilao mecnica e tm menos tempo de permanncia na UTI. No entanto, o tempo de internao hospitalar e a mortalidade no foram signicativamente diferentes entre os grupos. Assim, os autores vericaram que a ASS reduz, primeiramente, a PAV de incio precoce e armam no estar claro porque isso no acontece com a pneumonia de incio tardio. Tambm mencionam a existncia de poucas compli-

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caes relacionadas ASS, como a ocorrncia de obstruo do lmen dorsal do tubo com dispositivo supra-cu por secrees que so aspiradas, fazendo com que esta pare de funcionar; no entanto, no h efeito adverso para o paciente j que esse tubo orotraqueal apenas se torna semelhante a um tubo orotraqueal convencional. Assim, a ASS parece ser efetiva para prevenir a PAV de incio precoce entre os pacientes ventilados acima de 72 horas. Bouza et al.(15) obtiveram uma reduo signicativa na incidncia de PAV no grupo de ASS contnua, bem como reduo da densidade da incidncia de PAV. O tempo de permanncia na UTI e a durao de ventilao mecnica tambm so menores nos pacientes com ASS contnua, alm de haver uma reduo signicativa na dose diria de antibiticos nesse grupo. Com isso, o uso da aspirao contnua deve ser parte do pacote de medidas utilizadas para diminuir a incidncia e as consequncias da PAV, pelo menos em populaes de pacientes que esto passando por cirurgias cardacas. Lacherade et al.,(25) em seu estudo randomizado multicntrico, demonstraram que a ASS intermitente reduz a incidncia de PAV, incluindo a PAV de incio tardio, sem quaisquer eventos adversos. Os autores justicam que a reduo da incidncia de PAV tardia pode ter sido revelada pelo grande tamanho de amostra, pelo uso da ventilao mecnica prolongada (maior de 5 dias) e pela baixa incidncia de PAV precoce (utilizao de antibioticoterapia proltica), permitindo que mais pacientes pudessem ser avaliados em um prazo maior. So escassos os estudos que avaliam a eccia de cnulas de traqueostomia com dispositivo supra-cu. Dos estudos encontrados, apenas o de Coman et al.(24) avaliou que a aspirao de saliva pode ser reduzida com o uso de uma porta de suco subgltica, alm da aspirao contnua parecer mais efetiva do que a intermitente. Os resultados sugerem uma potencial reduo do risco de aspirao para pacientes cronicamente ventilados, quando o tubo de traqueotomia com suco usado. Contudo, espera-se que seu desempenho seja semelhante ao do tubo orotraqueal com o mesmo dispositivo. Alguns estudos mencionam o custo do uso de tubos orotraqueais com dispositivo de aspirao supra-cu, porm Bouza et al.(15) relataram que a ASS signica, no mnimo, uma considervel reduo dos custos hospitalares, pois a economia com a aquisio de antibiticos muito maior do que os gastos obtidos com o tubo orotraqueal com dispositivo supra-cu. Shorr e OMalley(17) demonstram que os tubos com dispositivo supra-cu podem estar associados a uma economia signicativa se regularmente empregados para todas as intubaes orotraqueais de ur-

gncia. Embora custem mais do que os tubos orotraqueais tradicionais, essa diferena compensada pelos altos custos associados PAV. A aspirao de secrees subglticas de grande valia, contudo, Dragoumanis et al.,(27) por meio de avaliao via broncoscopia, obtiveram, em seu estudo, uma disfuno do lmen de suco em 19 de 40 pacientes (48%), sendo 43% (17 casos) atribudos ao bloqueio da porta de suco subgltica, devido suco da mucosa traqueal, um caso de obstruo por secrees espessas e um caso indeterminado. Assim, os autores armam que a presso negativa de menos de 20 mmHg favorece o prolapso da mucosa da traqueia para a porta de suco subgltica, produzindo isquemia local na mucosa traqueal e expondo o paciente a um alto risco de leso traqueal. De acordo com Bouza et al.,(15) deve-se checar a presso de cu e manter o lmen de suco sempre permevel. Os autores recomendam instilar 10 mL de gua estril por meio do lmen subgltico, a m de mant-lo patente. No caso de obstruo presente, a permeabilidade deve ser restabelecida com um blus de ar por meio do lmen subgltico. Assim, nenhuma complicao relacionada ASS contnua foi evidenciada em seu estudo. No houve casos de obstruo do lmen devido manuteno do protocolo citado. Em 2005, para resolver os problemas da leso traqueal e obstruo do lmen de suco por secrees espessas, foi realizada uma mudana do design do tubo orotraqueal com dispositivo supra-cu. Assim, a porta de suco subgltica foi transferida para mais prximo do cu, prevenindo a suco da mucosa traqueal, e tanto a porta de suco quanto o lmen foram alargados para prevenir a obstruo por secrees espessas. Apresentava, ento, um maior dimetro externo do que o tubo orotraqueal convencional, sendo provavelmente mais rgido. Contudo, os efeitos do novo design na taxa de falha da suco subgltica ou na presena de leso larngea/traqueal ainda no foram avaliados.(11) Outro problema seria a forma de aspirao de secrees subglticas. Smulders et al.(22) ressalvam o uso de ASS intermitente, pois a suco contnua com 100 mmHg poderia causar danos parede traqueal. Diante dos resultados obtidos, apenas no estudo de Kollef et al.(26) no houve diferenas signicativas quanto taxa de incidncia de PAV entre os grupos que receberam a ASS e o grupo que recebeu atendimento convencional. Os demais trabalhos demonstraram reduo na incidncia de PAV com a utilizao de ASS, juntamente com a realizao do controle da presso de cu .(15,21-23,25) Adicionalmente, apesar da ASS apresentar poucos re-

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sultados em relao diminuio dos dias de ventilao mecnica e de permanncia na UTI/hospital(15,23) e de no ser efetiva na diminuio da mortalidade,(15,21-23,25,26) ela mostra-se um modo ecaz na reduo da incidncia da PAV de incio precoce,(15,21-23,25) com poucos efeitos adversos relatados(15,23,27) e efetiva na reduo dos custos hospitalares relacionados PAV,(15,17) sendo, assim, apoiada por trs de quatro diretrizes: Centers of Disease Control and Prevention (2004), Canadian Critical Care Society (2004) e American Thoracic Society and Infectious Disease Society (2005).(28) Por outro lado, embora seja recomendado por estas diretrizes, a utilizao de cnulas com dispositivo de aspirao supra-cu tem sido infrequentes. Gentile e Siobal(11) citam, entre outras coisas, que a inconsistncia de metodologia dos estudos, permitindo a heterogeneidade da populao de pacientes entre os estudos, alm da falta de um critrio padro para o diagnstico de PAV poderiam afetar os resultados dos estudos, mantendo o desacordo sobre a fora de evidncia do mtodo. Outro quesito a ser revisto o meio de utilizao do dispositivo supra-cu, pois, apesar da forma de aspirao intermitente se mostrar menos lesiva mucosa traqueal, h a necessidade de novos estudos que denam a forma de sua utilizao, ou seja, o valor de presso negativa que deve ser utilizada, assim como o tempo de aspirao e o intervalo. Ainda fazem-se necessrio estudos sobre o impacto do uso do dispositivo supra-cu em pacientes traqueostomizados, assim como estudos que veriquem a eccia do novo design do tubo orotraqueal com dispositivo supra-cu. CONSIDERAES FINAIS As cnulas com dispositivo de aspirao supra-cu permitem a aspirao de secrees subglticas, proporcionando benefcios aos pacientes crticos, uma vez que reduzem a incidncia de PAV e, consequentemente, os custos hospitalares, no estando relacionadas a efeitos adversos

em larga escala. Contudo, devem ser associados a outras formas de preveno de PAV, uma vez que seu uso, isoladamente, no tem se mostrado efetivo na reduo dos dias de ventilao mecnica, de permanncia na UTI/hospital e da taxa de mortalidade.
ABSTRACT Critically ill patients are intubated or tracheostomized because, in most cases, these individuals require invasive mechanical ventilation. The cannulae that are used include the cu, which can act as a reservoir for oropharyngeal secretions, predisposing to ventilator-associated pneumonia. Studies have revealed that the suction of subglottic secretions through the dorsal suction lumen above the endotracheal tube cu delays the onset and reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia. The aim of this review is to assess published studies regarding the signicance of using suction with a supra-cu device for the prevention of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients treated with orotracheal intubation or tracheostomy. Therefore, by searching national and international databases, a literature review was undertaken of studies published between the years 1986 and 2011. Few results were found relating the suction of subglottic secretions to decreased duration of mechanical ventilation and length of stay in the intensive care unit. The suction of subglottic secretions is ineective in decreasing mortality but is eective in reducing the incidence of early-onset ventilator-associated pneumonia andhospital costs. Techniques involving continuoussuction of subglottic secretions may be particularly ecient in removing secretions; however, intermittent suction appears to be the least harmful method. In conclusion, cannulae with a supra-cu suction device enable the aspiration of subglottic secretions, providing benets to critically ill patients by reducing the incidence of ventilator-associated pneumoniaand, consequently, hospital costs - with no large-scale adverse eects. Keywords: Subglottic aspiration; Suction; Pneumonia, ventilator-associated; Intensive care

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