FORMATO DE NOTIFICACIN Y ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DE VIH/SIDA

CLASIFICACIN: N AFILIACIN:

SEROPOSITIVO

X
FOLIO:

SIDA

XOCHILT
Apellido Paterno FECHA DE NACIMIENTO ESTADO: 17 09 92 Da Mes Ao MUNICIPIO: ISLA de nacimiento OCUPACIN:

GONZALEZ
Apellido Materno

VICTOR MANUEL
Nombre (s) JURISDICCIN:

VERACRUZ
de nacimiento EDAD: 31 Aos

de nacimiento

IX

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

3
Meses

8
Das

SEXO:

Masculino Femenino ESTADO CIVIL:

X
soltero casado viudo

CAMPESINO
(Actual o ltima)

ESCOLARIDAD:

SECUNDARIA
(Ultimo ao aprobado)

() (X)

unin libre divorciado separado

() ()

()

RESIDENCIA ACTUAL:

MATAMOROS ESQ. HIDALGO

Calle

S/N
Nmero

EMILIANO Z.
Colonia

VERACRUZ
Estado

IX
Jurisdiccin Sanitaria Entre qu calle y qu calle:

ISLA
Municipio RAUL SANDOVAL Y 5 DE MAYO

ISLA
Localidad

95641
C.P. ES MIGRANTE Delegacin (para IMSS) MIGRANTE NACIONAL MIGRANTE EEUU MIGRANTE OTRO Especifique Pas ES UN CASO BINACIONAL: SI SI ? NO NO ? Pas y Ciudad HABLA LENGUA INDGENA: Cul

ANTERIOR LUGAR DE RESIDENCIA POR MAS DE SEIS MESES A PARTIR DE 1980 (Si son diferentes al habitual y si han durado ms de 6 meses) Ciudad Localidad Ciudad Localidad ESTADO ESTADO Pas Pas Meses Meses ES INDGENA: HA TENIDO HIJOS EN LOS ULTIMOS 2 AOS? SI NO Cuntos? SI NO

HA ESTADO EN UN CENTRO DE READAPTACIN SOCIAL O JUVENIL: SI NO ? SE LE DIAGNOSTIC VIH: ANTES DURANTE DESPUS DE SU ESTANCIA EN EL CERESO

II UNIDAD NOTIFICA

VZSSA015411
Clave Unidad

VERACRUZ
Estado / Delegacin HOSPITAL ISLA

IX Jurisdiccin Sanitaria

ISLA
Municipio DR. FRANCISCO PEREZ CRUZ Nombre del Mdico Notificante

ISLA
Localidad

SSA
Institucin FECHA DE NOTIFICACIN

Nombre (Hospital, Clnica, Centro de Salud, Otros)

25
Da

11
Mes

13
Ao HOMBRES NO SI ? SI SI SI SI CON MUJERES NO NO NO NO ? ? ? ? SI NO ? NO APLICA NO NO NO NO ? ? ? ?

III

1 _____ SEXUALIDAD A. HA TENIDO RELACIONES SEXUALES CON:

B. A PARTIR DE 1980 HA TENIDO RELACIONES SEXUALES CON: TRABAJADORAS DEL SEXO COMERCIAL HOMOSEXUALES SI NO ? TRABAJADORES DEL SEXO COMERCIAL BISEXUALES SI NO ? HETEROSEXUALES SI NO ? PERSONAS TRANSGNERO MIGRANTES SI NO ? USUARIOS DROGAS IV

SI HEMOFLICOS INTERNOS CERESO SI PERSONAS CON VIH/SIDA SI SI RECEPTORES DE TRANSFUSIN SANGUNEA O DE TRASPLANTE DE RGANOS/TEJIDOS

C. ES O HA SIDO TRABAJADOR DEL SEXO COMERCIAL SI D. ES UNA PERSONA TRANSGNERO E. FUE VCTIMA DE VIOLACIN SEXUAL: Recibi quimioprofilaxis: ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS SI NO ? SI SI

NO NO NO

? ? ? SI ?

NO APLICA NO APLICA Da Mes Ao NO APLICA NO ? Fecha en que ocurri: Cuntas horas despus de la violacin: Fecha de Seroconversin a VIH: Duracin de la Quimioprofilaxis: Das Da Mes Ao

Fecha de Inicio: SI NO

2 _____ HA SIDO TRANSFUNDIDO No. UNIDADES TRANSFUNDIDAS DESPUES DE 1980: UNIDAD 1: DIA UNIDAD 2: DIA MES AO MES AO

NO APLICA

Clave Unidad Institucin Clave Unidad Institucin

Estado / Delegacin

Jurisdiccin Sanitaria

Municipio

Localidad

Nombre (Hospital, Clnica, Centrode Salud, Otros) Estado / Delegacin Jurisdiccin Sanitaria Municipio Localidad

Nombre (Hospital, Clnica, Centrode Salud, Otros) SI SI SI SI NO NO NO NO ? ? ? ? Municipio Localidad

3 _____ ES HEMOFLICO: 4 _____ ES USUARIO (A) DE DROGAS INTRAVENOSAS/INYECTABLES: 5 _____ HA DONADO SANGRE: 6 _____ HA RECIBIDO TRANSPLANTES DE RGANOS/TEJIDOS O INSEMINACIN ARTIFICIAL: TIPO DE INTERVENCIN Clave Unidad Estado / Delegacin FECHA: Institucin Da Mes Ao 7 _____EXPOSICIN OCUPACIONAL A SANGRE O SECRECIONES CON VIH: SI NO SECRECIONES: EXPOSICIN A: SANGRE + ? RESULTADO DE PRUEBA BASAL: SI NO ? FECHA: RECIBI QUIMIOPROFILAXIS Da Mes 9 _____ SOSPECHA DE TRANSMISIN PERINATAL? (Si la respuesta es afirmativa pase a la seccin IV) SI NO

Jurisdiccin Sanitaria

Nombre (Hospital, Clnica, Centrode Salud, Otros) Da Mes Ao

SI NO ? FECHA DE EXPOSICIN: Especifique FECHA DE SEROCONVERSIN A VIH CUANTAS HORAS DESPUS DE DUACIN DE LA Ao LA EXPOSICIN QUIMIOPROFILAXIS ?

Das

IV TRANSMISIN PERINATAL

SLO LLENAR ESTE PARTADO EN CASOS CON SOSPECHA DE TRANSMISIN PERINATAL: ALGUNO DE LOS PADRES TIENE O HA TENIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES? 1. INFECTADO DE VIH/SIDA. 2. FALLECID POR VIH / SIDA 3. BISEXUAL. 4. PAREJA SEXUAL INFECTADA POR VIH / SIDA O PRCTICAS DE RIESGO. 5. MAS DE UNA PAREJA SEXUAL. 6. TRABAJADOR DEL SEXO COMERCIAL. 7. TRANSFUNDIDO DESPUS DE 1980. 8. HEMOFLIA. 9. USUARIO DE DROGAS INTRAVENOSAS/INYECTABLES. 10. DONACIN DE SANGRE REMUNERADA. 11. EXPOSICIN OCUPACIONAL A SANGRE O SECRECIONES CON VIH. MECANISMO DE TRANSMISIN SEXUAL: Homosexual

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

MADRE NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Bisexual

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Heterosexual

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI 2 TRANSFUSIONAL 9 DESCONOCIDO

PADRE NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

3 Drogas intravenosas/Inyectables 4 OCUPACIONAL 5 PERINATAL NOTA: NICAMENTE PERSONAL MDICO REGISTRAR Y MANEJAR LA INFORMACIN EN ESTE FORMATO. LA INFORMACIN DE LA INFORMACIN VIH / SIDA ES CONFIDENCIAL DE VIH / SIDA ES Y DEBER CONFIDENCIAL ENVIARSE Y DEBER EN SOBRE ENVIARSE CERRADO. EN SOBRE CERRADO.

DE SIDA: CLINIC CLNICO CUADRO CUADRO DEDE INICIO DE FECHA DE INCIO FECHA

VI ANTECEDENTES CLNICOS FECHA DE DIAGNSTICO SEROLGICO DE VIH: FECHA DE INCIO DE CUADRO CLNICO DE SIDA: Estado de Residencia al inicio FECHA DEL DIAGNSTICO DE SIDA:

25
Da

08
Mes

13
Ao

O O O O O O O O O OA R A Z O Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z ZB A A A A A A A A A A AO R R R R R R R R R R R AB A A A A A A A A A B B B B B B B B B M M M M M M M M M M M EM EB E E E E E E E E E E

06

06

13
Ao

Da Mes ASINTOMATICA

TUVO CONTACTO CON ALGUNA PERSONA CON TB ACTIVA CURP DE LA PERSONA CON TB TIENE SNTOMAS SUGESTIVOS DE TB ACTIVA SE LE HA REALIZADO DETECC. ANUAL DE TB LATENTE PPD SE LE OFRECO DETECCIN DE TB TIPO DE ESTUDIO REALIZADO FECHA DE REALIZACIN DE LA DETECCIN RESULTADO DE LA DETECCIN RECIBI QUIMIOPROFILAXIS CON ISONIACIDA POR CUNTO TIEMPO SER ADMINISTRADA FECHA DE INICIO DE QUIMIOPROFILAXIS DA ES UN CASO DE TUBERCULOSIS LOCALIZACIN DE LA TB FECHA DE DIAGNSTICO CONFIRMATORIO DA RECIBI TRATAMIENTO PARA LA TB CUNTOS EMBARAZOS HA TENIDO ALGUNO DE SUS HIJOS EST INFECTADO CON VIH EST ACTUALMENTE EMBARAZADA SI NO EST EMBARAZADA SE LE OFRECI ALGN MTODO ANTICONCEPTIVO CUL METODO EMBARAZO SI EST EMBARAZADA, NMERO DE GESTA SEMANA DE GESTACIN AL MOMENTO DEL DIAGNSTICO DE VIH Y EMBARAZO: RECIBA TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL ANTES DEL EMBARAZO SEMANA DE GESTACIN AL INICIO DE LOS ANTIRRETROVIRALES COMPONENTES DEL ESQUEMA ANTORRETROVIRAL PULMONAR PPD 25 DA POSITIVO

SI SI SI SI

X NO NO NO

? ? ? ?

RX DE TORAX 11 MES 13 AO NEGATIVO NO Meses ?

25 11 Da Mes INSTITUCIN DONDE SE REALIZ EL DIAGNSTICO CLNICO DE SIDA HOSPITAL ISLA NOMBRE: (Hospital, Clnica, Otros) HOSPITAL DE ISLA SESVER INSTITUCIN (ESPECIFICAR) ISLA MUNICIPIO SI CANDIDIASIS: Esofgica Traqueal, bronquial y/o pulmonar Orofarngea Vulvovaginal >1 mes o refractaria CITOMEGALOVIRUS CRYPTOSPORIDIASIS CRIPTOCOCOSIS EXTRAPULMONAR HEPATITIS: B C HERPES:SIMPLE de ms de 1 mes, bronquial o esofgico.
ZOSTER recurrente o en dos dermatomas. HISTOPLASMOSIS DISEMINADA O EXTRAPULMONAR

13 Ao

SI

VERACRUZ ESTADO FECHA DE DIAGNSTICO NO DA MES AO X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X FECHA DE DIAGNSTICO NO DA MES AO X X X X X X X FECHA DE DIAGNSTICO NO DA MES AO X X X X X X X FECHA DE DIAGNSTICO DA MES AO

MES SI NO

AO ?

EXTRAPULMONAR

INFECCIONES

MES SI

AO NO ?

SI SI SI

NO NO NO

? ? ?

INFECCIONES BACTERIANAS MICOBACTERIOSIS ATPICA: Avium (Diseminada o extrapulmonar) Kansasii Otras NEUMONA POR P. JIROVECI (P. CARINI) SEPTISEMIA BACTEREMIA RECURRENTE SALMONELLA TOXOPLASMOSIS ISOSPORIDIASIS DE MAS DE 1 MES COCCIDIODOMICOSIS DISEMINADA ESTRONGILOIDOSIS EXTRAINTESTINAL NEUROLGICOS SI COMPLEJO DEMENCIAL DISFUNCIN MOTORA CENTRAL LEUCOENCEFALOPATA MULTIFOCAL MENINGITIS NEUROPATA PERIFRICA RETINOPATA TOXOPLASMOSIS, HERPES O CITOMEGALOVIRUS CEREBRAL SI SARCOMA DE KAPOSI LINFOMA CEREBRAL PRIMARIO ENFERMEDAD DE HODGKIN LINFOMA NO HODGKIN DISPLASIA O CNCER CERVICOUTERINO ADENOCARCINOMA

SI

NO

EXISTI RECHAZO AL TRATAMIENTO POR PARTE DE LA EMBARAZADA TIENE CONTROL PRENATAL RECIBE ANTIRRETROVIRALES FECHA DE INICIO DE TRATAMIENTO DIA TRATAMIENTO UNIDAD TRATANTE MES SI

SI SI NO

NO NO ?

AO

NEOPLASIAS

Nombre (hospital, Clnica, Centro de Salud, otros) CLAVE DE LA UNIDAD INSTITUCIN ESTADO JURISDICCIN MUNICIPIO LOCALIDAD

ESTADO ACTUAL

VII AL MOMENTO DE LA NOTIFICACIN, EL PACIENTE SE ENCUENTRA: VIVO X FECHA DE LA DEFUNCIN MUERTO SE IGNORA DA No. DE FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIN DETECCIN INICIAL:
Reactivo No reactivo Indeterminado Fecha de Toma Fecha de Resultado

MES

AO

SI ANGIOMATOSIS BACILAR LEUCOPLAQUIA PILOSA CONDILOMAS GENITALES LINFADENOPATA GENERALIZADA HIPERPLASIA PULMONAR LINFOIDE NEUMONITIS INSTERSTICIAL LINFOIDE
NEUMONA Y/O INFECC. RESP. RECURRENTES ANEMIA, TROMBOCITOPENIA O NEUTROPENIA > 1 MES

SNDROME DE DESGASTE
PERDIDA DE PESO > AL 10%, O FALLA PARA CRECER

DIARREA DE MS DE 1 MES FIEBRE DE MS DE 1 MES SNDROME RETROVIRAL AGUDO OTRAS: (especifique) 1.2.3.IX OBSERVACIONES:

X X X

LABORATORIO

NO X X X X X X X X X X

VIII

ELISA Aglutinacin Prueba rpida DETECCIN REPETIDA: ELISA Aglutinacin Prueba rpida CONFIRMATORIA: Western blot PCR Western blot para IgA CD4 Carga Viral

22

11

13

22

11

13

O T R A S

Cl/ml Copias/ml

X N O M B R E (apellido paterno, materno, nombre) LIZET COTO CABALLERO

SEXO M F X

EDAD 33

Relacin con el Paciente ESPOSA

CURP

Posit.

LABORATORIO Neg. Ind. X

Se Ing.

ESTADO ACTUAL Vivo Muerto X

NOTIFICADO SI NO X

DR. JOSE MIGUEL CRUZ NAVARRETE. FIRMA DEL MDICO NOTIFICANTE