Alimentacin, tabaquismo e historia reproductiva como factores de riesgo del cncer de cuello del tero

Diet, smoking and reproductive history as risk factors for cervical cancer
Eduardo Atalah S, Carmen Urteaga R1, Annabella Rebolledo A1, Rodrigo A Villegas2, Ernesto Medina L, Attila Csendes J
Correspondencia a: Eduardo Atalah S. Departamento de Nutricin, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Casilla 13.898, Correo 21, Santiago, Chile. Telfono: (562) 777-6334, Fax: (562) 735-5581. E-mail: eatalah@machi.med.uchile.cl

Background: Epidemiological studies have suggested that smoking, nutrition and sexual patterns are major risk factors for cervical cancer. Aim: To study the association between food consumption patterns, smoking and sexual behavior and the risk of cervical cancer. Material and methods: A matched case control study of 170 cases and 340 controls. Food and nutrient intakes were assessed by a food frequency questionnaire considering 58 antioxidant rich food items. Median daily intake of vegetables, fruits, antioxidant vitamins and fiber was calculated. A conditional logistic regression model was used to determine odds ratios associated with variations in nutritional intake and no nutritional factors (age at first delivery, parity, body mass index, family history of cancer and smoking). Results: High intakes of vegetables, fruits, beta carotene, vitamin C, E and fiber were associated with a lower risk of cervical cancer (Odds ratios ranging from 0.56 to 0.78). The risk for cancer was inversely associated with the age at first delivery and directly associated with the total number of pregnancies and smoking. Multivariate analysis model showed a protective effect for vegetable and vitamin E consumption (odds ratio of 0.6 with confidence intervals of 0.5 to 0.8 p<0.001) and a higher risk associated to smoking (odds ratio 2.8, confidence intervals 1.5-5.5 p<0.002) and a younger age at the first delivery (odds ratio 3.37 confidence intervals 2-5.3 p<0.001). Conclusions: Cervical cancer is associated with reproductive and food consumption behaviors. A higher intake of vegetables and foods rich in vitamin E can reduce its risk (Rev Md Chile 2001; 129: 597603). (Key-words: Diet records; Dietary supplements; Neoplasms; Uterine neoplasms)
Recibido el 5 de marzo, 2001. Aceptado el 19 de abril, 2001. Trabajo financiado por FONDECYT Proyecto #1930831 Departamento de Nutricin, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Escuela de Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Departamento de Ciruga, Hospital Clnico, Universidad de Chile.

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Nutricionista Magister en Bioestadstica

A pesar que se disponen de mtodos efectivos para la deteccin precoz del cncer de cuello del tero y los progresos existentes en su tratamiento, ocurren en Chile cerca de 800 muertes anuales por esta patologa. La tasa de mortalidad es del orden de 10 por 100 mil, siendo superada solamente por el cncer de estmago, mama y vescula. El riesgo de desarrollar esta enfermedad se ha asociado con el comportamiento sexual y reproductivo (edad de inicio de la actividad sexual, nmero de parejas sexualmente activas, paridad), lo que ha permitido postular una asociacin con agentes virales de transmisin sexual, especialmente con el papiloma virus1-6. Otro reconocido factor de riesgo lo constituye el tabaquismo7-10, al igual que para la mayora de los cnceres del tubo digestivo, rin y vejiga. Por otra parte numerosos estudios epidemiolgicos han demostrado una asociacin entre el consumo de verduras, frutas y el riesgo de desarrollar cncer. Esta relacin es especialmente consistente con el cncer pulmonar, pero tambin se ha observado con el cncer de cuello del tero, despus de controlar el efecto de las variables de confusin8-12. El efecto protector de la dieta ha sido tambin demostrado con relacin a la displasia cervical, pero no con relacin al cncer del endometrio12. En el cncer pulmonar hemos encontrado una disminucin del riesgo asociado a un mayor consumo de verduras13 y en el cncer de mama un mayor riesgo en mujeres con un ndice de masa corporal > 3014. El objetivo del presente trabajo es analizar la asociacin entre el consumo de alimentos ricos en antioxidantes naturales, tabaquismo y conductas reproductivas con el cncer del cuello del tero. Ello puede permitir identificar pautas alimentarias que pudieran reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad. MATERIAL Y MTODO Diseo del estudio. Se utiliz un diseo de casos y controles de modalidad pareada. El tamao de muestra se calcul con la frmula de Fleiss para casos-controles considerando: 95% de nivel de confianza, 80% poder de la prueba, razn de disparidad (odds ratio) 0,60 asociada a una dieta con alto consumo de alimentos protectores, 25% de exposicin al riesgo en controles, y dos controles por cada caso. Ello determin la necesidad de estudiar 170 casos y 340 controles15,16. Sujetos. Los casos fueron seleccionados en 8 hospitales o centros oncolgicos de Santiago, del sistema pblico de salud. Se incluyeron mujeres mayores de 20 aos en las cuales se haba diagnosticado histolgicamente un cncer primario de cuello uterino en los ltimos 6 meses y que estuvieran en condiciones de salud compatibles con una entrevista. Los controles fueron pareados por edad ( 5 aos) y sexo y fueron seleccionados en los mismos centros hospitalarios. Cada uno de los casos tuvo dos controles: un control hospitalario, considerando pacientes portadores de patologas que no modificaran los hbitos

alimentarios (patologas oftalmolgicas, traumatolgicas, y quirrgicas); y uno ambulatorio, incluyendo personas sanas que asistan al Centro Hospitalario a visitar un enfermo. Dieta. Se analiz a travs de una encuesta de tendencia de consumo, especialmente diseada para este propsito. Las entrevistas fueron realizadas por profesionales Nutricionistas especialmente capacitadas. Se exploraron los hbitos alimentarios, considerando el consumo habitual (previo al inicio de la enfermedad), de una lista de 58 alimentos seleccionados por su alto contenido de antioxidantes naturales (carotenos, vitamina C, y E). No fueron consideradas algunas verduras y frutas que en forma habitual aportan menos del 1% de los nutrientes estudiados. Para cada alimento se analiz frecuencia de consumo, porcin de consumo habitual y nmero de meses en el ao que el alimento era consumido. Se calcul el consumo promedio/da de cada alimento segn la siguiente frmula: (consumo semanal * nmero de meses en que el alimento era consumido)/84. A partir de esta informacin se calcul el consumo de los siguientes grupos de alimentos: a) verduras ricas en carotenos (con ms de 100 g ER/100 g), incluyendo como tales a zanahoria, zapallo, repollo, acelga, espinaca, pimentn, betarraga, coliflor, achicoria y brcoli; b) verduras totales; y c) frutas. Se determin la ingesta promedio/da de carotenos, retinol, vitamina C, E y fibra mediante el programa computacional Food Processor 6.0; basado en las tablas de composicin qumica de alimentos del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos. Se utilizaron los alimentos cuya composicin se asemejara ms en macronutrientes a la tabla de composicin qumica de alimentos chilenos. Los carotenos y el retinol se expresaron como equivalentes de retinol. Otras variables. Se obtuvo informacin sobre la talla y el peso habitual y se determin el ndice de masa corporal (Kg/m2), clasificndose segn las normas del Ministerio de Salud. Se analiz la historia reproductiva (paridad, edad de menarquia, edad al primer parto) y las conductas sexuales (edad a la primera relacin, nmero de parejas). Sin embargo esta ltima informacin no pudo ser analizada por su baja confiabilidad. Se registraron antecedentes de cncer en familiares directos (padre, madre, hermanos, tos, abuelos), consumo de alcohol y hbito de fumar. Se determin el nmero de paquetes-ao fumados segn la siguiente frmula: (nmero de cigarrillos fumados por da * nmero de aos de fumador)/20. Anlisis estadstico. La informacin se proces con el programa STATA 6.017. En una primera etapa se analiz la compatibilidad de la distribucin de las variables numricas con la normal utilizando el test de Shapiro-Wilk. Dado que las variables alimentarias no presentaron una distribucin normal se utiliz la distribucin percentilar como medida de tendencia central y prueba de Kruskal Wallis para la comparacin entre grupos. Por regresiones logsticas condicionadas de un factor se midi el riesgo de cncer asociado al nivel de consumo de los alimentos y nutrientes estudiados. Para evitar el posible error de definir arbitrariamente los criterios de categorizacin de las variables de exposicin, las variables continuas fueron analizadas como tales18. Para estandarizar el efecto se midi la razn de disparidad (OR) asociada a una variacin en el consumo de una desviacin

estndar de la variable respectiva, obtenida en el total de los casos y controles. Las siguientes variables fueron analizadas en forma categrica: obesidad (ndice de masa corporal>30), antecedentes familiares de cncer, fumadora, consumo de alcohol y primer parto a los 18 aos o menos. En una tercera etapa se utilizaron modelos logsticos multivariados por el procedimiento de adicin de variables hacia adelante (forward step analysis), considerando como criterio de inclusin una probabilidad de 0,05 y de exclusin 0,2 asignndose valor uno a la presencia del factor de riesgo y cero a su ausencia. Los modelos resultantes permiten controlar el efecto de las variables de confusin19. En todos los casos se consideraron significativas diferencias con un valor de p<0,05. RESULTADOS Se estudiaron 170 casos y 340 controles de nivel socioeconmico medio-bajo, representativo de la poblacin beneficiaria del sistema pblico de salud. Ambos grupos fueron comparables en cuanto a edad, edad a la menarquia, peso, talla y promedio de cigarrillos fumados (Tabla 1). Destaca sin embargo una gran dispersin en esta ltima variable. Los casos tuvieron una paridad mayor y el primer hijo a una edad ms temprana (p<0,005), lo que sugiere un inicio ms precoz de la actividad sexual. El 33% de la muestra no beba; la mayora de ellas eran bebedoras ocasionales (65%), siendo poco frecuente el consumo excesivo (2%). Una de cada tres mujeres tena antecedentes familiares de cncer, con una proporcin similar en ambos grupos.

El consumo de alimentos en los casos fue significativamente menor que el de los controles, especialmente en verduras y frutas, donde la diferencia fue superior al 25% (Tabla 2). En ambos grupos el consumo de verduras fue bajo para las recomendaciones actuales y las verduras ricas en carotenos representaron aproximadamente un tercio del total.

El riesgo de cncer asociado a cada una de las variables analizadas en forma independiente se presenta en la Tabla 3. A mayor paridad se observ mayor riesgo de cncer. Inversamente, el primer parto a una edad ms tarda determin una disminucin del riesgo. El hbito de fumar (actual o pasado) represent un importante factor de riesgo (p=0,005). Prcticamente todas las variables alimentarias se asociaron tambin con el riesgo de esta patologa en la direccin esperada (menor riesgo a mayor consumo).

El resultado de los anlisis multivariados se presentan en la Tabla 4. El modelo propuesto seala que un embarazo precoz, as como el habito de fumar aumenta cerca de tres veces el riesgo de cncer, controlando el efecto de otras variables. Inversamente un mayor consumo de verduras y de vitamina E a travs de los alimentos reducira el riesgo en 40%.

DISCUSIN Los resultados confirman la asociacin descrita en otros trabajos entre la alimentacin y el riesgo de cncer de cuello uterino. Sin embargo es importante considerar algunas limitaciones inherentes a los estudios de casos-controles. El anlisis retrospectivo de la dieta presenta marcadas dificultades, especialmente al tratar de cuantificar el consumo en el tiempo. Existen cambios en los estilos de alimentacin y en la disponibilidad y acceso a los alimentos, lo que es difcil de evidenciar con esta metodologa. Por otra parte las encuestas de tendencia de consumo tienden a sobrestimar la ingesta, como ha sido demostrado en diversos estudios20. Otro factor de error deriva de la utilizacin de una tabla de composicin qumica de alimentos de otro pas, cuya validez en Chile es difcil de precisar. El estudio no permiti obtener informacin confiable respecto al comportamiento sexual de esta poblacin, uno de los factores de riesgo ms importante en la patologa estudiada. El protocolo tampoco incluy el estudio del papiloma virus, otra posible variable confundente, lo que representa otra limitacin del estudio. Sin embargo se evalu en forma indirecta la conducta sexual a travs de la historia reproductiva. En los resultados destaca un bajo consumo de verduras, frutas y fibra, que ha sido descrito en estudios previos21-23. Ms de la mitad de la poblacin tuvo una ingesta de estos alimentos inferior a la mitad de las recomendaciones actuales del Ministerio de Salud24. Ello reafirma la necesidad de reforzar este mensaje de las guas alimentarias a travs de intensas campaas educativas por medios de comunicacin de masas. A diferencia de lo observado en otros estudios, los niveles de consumo de vitaminas A, C y E fueron adecuados desde un punto de vista nutricional superando las recomendaciones actuales. Ello podra explicarse por la diferente metodologa encuestal, ms que por un cambio real en los patrones de consumo.

Los resultados confirmaron el efecto negativo del tabaquismo en esta patologa. Ello refuerza la necesidad de desarrollar campaas educativas, tendientes a controlar su consumo. Un embarazo precoz (antes de los 18 aos) determin un riesgo 3 veces mayor de presentar un cncer de cuello del tero, ajustando el efecto por otras variables de confusin. De acuerdo a la literatura, es posible que esta variable no sea importante en si misma, sino ms bien como un mtodo indirecto de medir las conductas sexuales y/o la exposicin o contagio con papiloma virus, hecho que no fue analizado en el presente estudio. Nuestros datos reafirman la asociacin del cncer del cuello del tero con las conductas alimentarias. El consumo adicional de una 1,5 porcin de verduras por da determin una reduccin de 40% del riesgo de cncer, controlando el efecto de otros factores. Un resultado no esperado fue el efecto positivo de la vitamina E, cuya principal fuente dietaria son los aceites de origen vegetal. An cuando la vitamina E tiene un rol como antioxidante, el efecto protector se logra generalmente con dosis farmacolgicas, muy superiores a las observadas en este estudio. Una respuesta obvia a estos resultados podra ser la quimioprevencin del cncer con suplementos antioxidantes (carotenos, vitamina E, selenio). Sin embargo, los estudios realizados hasta la fecha han demostrado resultados contradictorios e incluso efectos negativos en la mortalidad por cncer25-29. Por lo tanto de acuerdo al conocimiento actual la conducta ms adecuada es fomentar el consumo de productos naturales, de acuerdo a las guas alimentarias del Ministerio de Salud. Ello determina la necesidad de desarrollar campaas educativas para aumentar el consumo de alimentos ricos en antioxidantes naturales y promover estilos de vida ms saludables que permitirn reducir el riesgo de esta y otras enfermedades crnicas vinculadas a la alimentacin. AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen la valiosa participacin de los profesionales nutricionistas que realizaron las entrevistas: Catalina Barba, Pamela Bravo, Soledad Cabezas, Vctor Gonzlez, Mercedes Gonzlez, Yael Groisman, Macarena Gulln, Patricia Loncn, Mnica Lepe y Glenia Meniconi REFERENCIAS 1. Krger Kjaer S, Van der Brule AJC, Bock JE, Poll PA, Engholm G, Sherman ME et al. Human papillomavirus: the most significant risk determinant of cervical intraepithelial neoplasia. Int J Cancer 1996; 65: 601-6. [ Links ] 2. Tabrizi SN, Fairley CK, Chen S, Borg AJ, Baghurst P, Quin MA et al. Epidemiological characteristics of women with high grade CIN who do and do not have human papillomavirus. Br J Obstet Gynaecol 1999 Mar; 106: 252-7. [ Links ] 3. Koskela P, Anttila T, Bjorge T, Brunsvig A, Dillner J, Hakama M et al. Chlamydia trachomatis infection as a risk factor for invasive cervical cancer. Int J Cancer 2000; 85: 35-9. [ Links ]

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