Paracetamol intravenoso y dipirona para la analgesia postoperatoria despus de la atencin en el da de la amigdalectoma en nios: un estudio aleatorizado, doble ciego, prospectivo,

controlado con placebo RESUMEN La amigdalectoma se asocia con el dolor postoperatorio severo para lo cual, varios medicamentos se emplean para la gestin. OBJETIVO: En este estudio doble ciego, controlado con placebo, que tuvo como objetivo evaluar la eficacia del paracetamol intravenoso y dipirona cuando se utiliza para la analgesia despus de la amigdalectoma en nios. MTODO: 120 nios de 3-6 aos, sometidos a amigdalectoma con o sin adenoidectoma y / o insercin de tubos de ventilacin fueron aleatorizados para recibir infusiones intraoperatorias de paracetamol (15 mg / kg), dipirona (15 mg / kg) o placebo (0,9% NaCl ). La evaluacin se lleva a cabo a 0,25, 0,50, 1, 2, 4, 6 h despus de la operacin. La petidina 0,25 mg / kg fue utilizado como analgsico de rescate. Requisito petidina acumulada fue el resultado primario. Se observaron medicin de la intensidad del dolor, el alivio del dolor, el nivel de sedacin, nuseas y vmitos, sangrado postoperatorio y cualquier otro efecto adverso. RESULTADOS: No se encontraron diferencias significativas en el requisito petidina entre el paracetamol y los grupos de dipirona.Requisito de petidina acumulativa fue significativamente menor en paracetamol y dipirona grupos frente a placebo.No se observaron diferencias significativas entre los grupos en las puntuaciones de intensidad del dolor postoperatorio durante todo el estudio. CONCLUSIN: paracetamol intravenoso se encontr que tena una eficacia analgsica similar a la dipirona por va intravenosa y que ambos ayudan a reducir la necesidad de opioides para la analgesia postoperatoria en pacientes peditricos amigdalectoma da concreto. Palabras clave: analgsicos, opioides, las clnicas del dolor, la pediatra, la amigdalectoma.

INTRODUCCIN
La amigdalectoma con o sin adenoidectoma se asocia con el dolor postoperatorio severo y en la actualidad constituye una parte importante de los das de los casos el tratamiento anestsico 1 peditrico . Es importante para proporcionar un control eficaz y seguro dolor en este grupo de pacientes que permite la deambulacin precoz. Potencial para la depresin respiratoria, nuseas y vmitos limita el uso de analgsicos opioides en especial en este grupo de pacientes cuando la 2,3 atencin del paciente es responsabilidad de los padres tras el alta temprana en particular 4 despus de un procedimiento quirrgico que consiste en la va respiratoria superior .La dipirona 5-8 tiene un uso importante en muchos centros de sin embargo, se utiliza de mala gana e incluso 9 retirado del mercado en algunos pases debido a los datos que puede aumentar el riesgo de 10 agranulocytosi .Paracetamol intravenoso con un perfil de seguridad bien establecido puede ser 11 una alternativa razonable en estos pacientes . El paracetamol en forma de supositorios rectales y 12 orales han sido utilizados para la analgesia postoperatoria en nios ; sin embargo biodisponibilidad irregular de forma rectal y la prohibicin temporal de la ingesta oral en pacientes amigdalectoma correos son factores importantes que limitan el uso de paracetamol en el manejo 13 postoperatorio inmediato del dolor despus de la amigdalectoma . Recientemente, tras la introduccin de la forma intravenosa de paracetamol con propiedades 11 farmacodinmicas ms predecibles en comparacin con sus otras formas , seguridad y eficacia 14 del paracetamol intravenoso ha sido probado en varios escenarios clnicos postoperatorios pero todava hay slo una pocas publicaciones sobre la eficacia del paracetamol intravenoso 2,14-18 administracin para el manejo del dolor postoperatorio en el grupo de edad peditrica . Particularmente hay una falta de datos sobre el paracetamol por va intravenosa y la dipirona por va intravenosa en un entorno controlado con placebo que se puede utilizar como prueba de que el paracetamol intravenoso podra ser una alternativa razonable para la dipirona para el manejo del dolor posterior a la amigdalectoma entre grupo de edad peditrica. El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia del paracetamol intravenoso y la dipirona por va intravenosa en un entorno

controlado con placebo para el tratamiento del dolor postoperatorio durante das caso amigdalectoma en edad peditrica.

MTODO
El protocolo fue aprobado por el Comit de tica de la Facultad de Medicina de la Universidad (proyecto n: KA08/46). Despus de escrito el consentimiento informado de los padres y el nio verbal se haba obtenido el asentimiento, los pacientes de edad consecutivo entre 3-6 aos, que estaban programados para el da electivo caso amigdalectoma junto con o sin adenoidectoma y / o insercin de tubos de ventilacin en nuestro hospital universitario fueron seleccionados para la elegibilidad para la inscripcin En este estudio doble ciego, prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo. El cuidado extremo se lleva a cabo con el fin de controlar el dolor en todos los grupos, incluido el grupo de placebo por el cumplimiento estricto de la medicacin analgsica opioide de rescate en cada intervalo de evaluacin. Los criterios de inclusin fueron el estado fsico del paciente ASA I; programada operacin electiva da concreto. Los criterios de exclusin fueron la ciruga de emergencia; hipersensibilidad conocida a los frmacos en estudio, la historia de la funcin renal, heptica, enfermedad respiratoria o cardiaca, trastornos neurolgicos o neuromusculares; glucosa 6 fosfato deshidrogenasa conocido medicacin concomitante (anticonvulsivos, corticosteroides, perodo anterior al estudio. Tras el cribado, los pacientes elegibles fueron aleatorizados para recibir una dosis nica ya sea por va intravenosa de paracetamol 15 mg / kg premezclado con 0,9% de NaCl a un total de 50 ml, dipirona por va intravenosa 15 mg / kg premezclado con 0,9% de NaCl a un total de 50 ml o 50 ml de NaCl al 0,9% como el placebo de acuerdo con un esquema de aleatorizacin generado previamente creado por el sitio web de Randomization.com (http://www. randomization.com). Los pacientes, los cuidadores y los observadores clnicos que marc estaban cegados al tratamiento asignado de cada paciente. Todas las medicaciones del estudio se prepararon por un mdico conscientes de grupo de estudio asignado del paciente en bombas de infusin idnticos.Las infusiones se administraron por un mdico tratante cegado. Todas las medicaciones del estudio fueron infundidos en una dosis nica despus de la induccin de la anestesia general. Todos los pacientes fueron premedicados con 0,3 mg / kg de midazolam oral y 0.2 mg / kg de dexametasona por va intravenosa antes de la ciruga. La anestesia general fue inducida por el tiopental 3-5 mg / kg, fentanilo 1 mg / kg y vecuronio 0,1 mg / kg.Despus de la intubacin traqueal, se inici la ventilacin mecnica, y una mezcla de 50% de N 2 / O 2 se administr durante toda la ciruga. La anestesia se mantuvo con isoflurano 1,0-1,2 MAC. No se opioide adicional fue dada durante la operacin. Al final de la operacin de bloqueo neuromuscular residual se invirti con neostigmina 0,04 mg / kg de atropina y 0,02 mg / kg. Tubo endotraqueal fue retirado cuando la respiracin era regular y adecuada de acuerdo a la discrecin del mdico tratante. Los pacientes fueron trasladados a la unidad de cuidados publicar la anestesia despus de la retirada del tubo endotraqueal. Los investigadores registraron las variables del estudio 0,25, 0,5, 1, 2, 4 y 6 horas despus de la llegada de enviar la unidad de cuidados de anestesia. La intensidad del dolor fue evaluada por el Hospital Infantil de Ontario Este Pain Scale 19 (Keops) con rango de puntuaciones 4-13 . El alivio del dolor (PR) se evalu mediante una escala de 5 puntos verbal (16) evaluado por el investigador indica 0 = ninguno, 1 = un poco, 2 = moderado, 3 = mucho, 4 = completa. El nivel de sedacin se evalu mediante una escala de 4 puntos y est calificado por el investigador indica 0 = ojos abiertos de forma espontnea, 1 = ojos abiertos a voz, 2 = ojos abiertos a agitacin suave, 3 = no despierta. Las nuseas y los vmitos fueron evaluados por una escala de 3 puntos y est

calificado por el investigador indica 0 = sin nuseas, 1 = nuseas sin vmitos en el perodo de evaluacin, 2 = vmitos en el perodo de evaluacin. En caso de Keops puntuacin> 6 y / o puntaje PR <2, el paciente recibi 0,25 mg / kg en la petidina a una dosis total mxima de 1,5 mg / kg en 6 horas como medicacin analgsica de rescate hasta que la puntuacin Keops era < 6 y PR > 2. La metoclopramida 0,1 mg / kg fue utilizado como un antiemtico para las nuseas o vmitos recurrentes. Duracin de la unidad de estancia en cuidados de anestesia post ha sido registrada. Tambin se observaron Cualquier hemorragia que requiere la intervencin en el lugar de la ciruga y otros efectos adversos atribuibles a ningn efecto del frmaco.Los pacientes que cumplan las caractersticas de descarga estndar (despierto, hemodinmicamente estables, mantener una va area permeable y sin apoyo, los reflejos protectores intactas, libres de adenotonsillary sangrado persistente y cmoda) fueron dados de alta de la unidad de cuidados post anestesia. Un anlisis de la potencia a priori se realiz sobre la base de los datos de solicitud de petidina acumulativos obtenidos a partir de los primeros 15 pacientes en el grupo de placebo, en el presente estudio. Los resultados de los primeros 15 pacientes en el grupo de placebo mostraron que media requisito petidina acumulada fue de 0,62 0,29 mg / kg durante las primeras 6 horas despus de la operacin. Con el fin de detectar una reduccin del 30% en la dosis de petidina requisito acumulativo entre un grupo de tratamiento activo y el placebo con una potencia del 80% en a = 0,05; anlisis del poder sugiere un tamao de muestra de 38 por cada grupo. El anlisis fue TM realizado por el poder y la precisin (Biostat Inc., Englewood, NJ) programa estadstico. Las diferencias entre los tres grupos se analizaron mediante un anlisis de varianza o su equivalente no paramtrico, el test de Kruskal-Wallis. La homogeneidad de varianzas se calcul con la prueba de Levene y la prueba de la correccin de importancia Lilliefors. Los anlisis post hoc se realizaron con la prueba de Bonferroni. Se utiliz bien el chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para analizar las variables categricas cuando sea apropiado. Las diferencias se consideraron estadsticamente significativas a p < 0,05. Los datos se expresan en medias o mediana (2575). Los clculos estadsticos se realizaron con el software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, versin 11.0, SPSS Inc, Chicago, IL).

RESULTADOS
Ciento treinta y ocho pacientes fueron seleccionados para participar en este estudio. Durante el cribado se encontraron nueve pacientes que no son elegibles para el estudio, los padres de siete de los pacientes se negaron a dar su consentimiento y dos pacientes fueron excluidos debido a otras razones. Un total de 120 pacientes constituyeron la poblacin de estudio. Cada grupo consta de 40 casos. No hubo diferencias entre los grupos con respecto a la distribucin de la edad, peso, sexo, tipo de la operacin, y la duracin de la operacin (Tabla 1 ). No hubo diferencias en la puntuacin de los CHEOPS entre los grupos en cualquier intervalo de tiempo durante el seguimiento ( Figura 1 ). No hubo diferencias entre los grupos de puntuacin de entre el alivio del dolor a las 0,25, 1, y 2 h durante el seguimiento, sin embargo puntuacin de alivio del dolor en el grupo de paracetamol fue significativamente mayor que en el grupo placebo a 0,5 y 4h seguimiento ( p = 0,04; p = 0,01, respectivamente) . No hubo diferencias entre dipirona vs . placebo y dipirona versus grupos de paracetamol con respecto a la puntuacin de alivio del dolor a las 0,5 h de seguimiento. En 6h seguimiento, la puntuacin de alivio del dolor fue significativamente mayor en el grupo de paracetamol en comparacin con el placebo ( p <0,001) y metamizol ( p = 0,04 grupos). Tambin en 6h seguimiento puntaje alivio del dolor fue significativamente mayor en el grupo metamizol que en el grupo placebo ( p = 0,03) ( Figura 2 ). Uso petidina acumulativa como analgsico de rescate no fue diferente entre los grupos a las 0,25, 0,5, 1, 2 y 4 horas de seguimiento, sin embargo a las 6h de seguimiento tanto paracetamol vs placebo y dipirona vs .comparaciones con placebo revelaron significativamente menor de rescate analgsico requisito en grupos de tratamiento activo ([IC del 95% 0,35-0,55] 0,45

 0,30 mg / kg frente a 0,67 0,38 mg / kg [IC del 95% 0,55-0,79], p = 0.01; 0.48 0.30 mg / kg [IC del 95%: 0,38 a 0,57], vs . 0,67 0,38 mg / kg [IC del 95%: 0,55 hasta 0,79], p = 0,03, respectivamente). Requisito petidina acumulada fue similar entre los grupos de paracetamol y dipirona. ( Figura 3 ). Nmero de pacientes que tenan nuseas, vmitos o administracin antiemtico durante el estudio fueron similares entre los tres grupos ( Figura 4 ). No hubo diferencia entre la puntuacin de sedacin entre los grupos en cualquier intervalo de tiempo durante el seguimiento ( Figura 5 ). Duracin de la estancia en la unidad de cuidados post anestesia fue similar entre los grupos (IC del paracetamol 36,12 14,52 min (95% 31,48-40,76); dipirona 41,02 14,28 min (IC del 95% 36.3945.65); placebo 41,12 14,99 min (95% IC 36,32-45,92); p = 0,22) No hubo eventos adversos significativos durante el estudio. Uno de los pacientes se sometieron a reoperacin despus de 6h seguimiento sangrado postoperatorio debido a la ciruga en el grupo de dipirona, sin embargo este caso el sangrado solo no tena ninguna significacin estadstica entre los grupos. Todos los pacientes asignados al azar se tomaron en el anlisis estadstico.

DISCUSIN
En este estudio doble ciego, prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo, tanto paracetamol intravenoso y dipirona produjeron una eficacia similar con dosis acumuladas ms bajas de requerimiento de opioides en las primeras 6 horas durante la analgesia post-amigdalectoma en edad peditrica en comparacin con el placebo. A pesar de que es ampliamente percibido que la amigdalectoma debe gestin analgsica postoperatoria inmediata ya que se asocia con dolor severo, no es la falta de un enfoque universal 20,21 para estos pacientes que se aceptan como ideales . No hay un solo frmaco demostr ser efectivo nica y la gestin de este dilema clnico en la prctica contempornea comprende en su mayora de un enfoque multimodal incluyendo analgsicos no opioides regulares seguidos de 21 frmacos opioides ajuste individual cuando sea necesario . Slo hay unas pocas opciones para la analgesia intravenosa no opioides en el manejo del dolor postoperatorio en el grupo de edad 22 1,2,15-18 1,5,6 peditrica .Paracetamol y dipirona son dos analgsicos intravenosos comnmente utilizados para esta indicacin. Paracetamol intravenoso vs . dipirona intravenosa se compara en el manejo del dolor postoperatorio en una variedad de escenarios, incluyendo la retina, maxilofacial, 23-26 urologa, ginecologa y ortopedia, y la ciruga de mama en la poblacin adulta . Los resultados 25 de estos estudios revelaron eficacia clnica similar entre estos dos agentes, excepto un estudio lo que implica una ventaja potencial del paracetamol sobre la dipirona. En el grupo de edad peditrica hay una falta general de informacin sobre el uso de medicamentos en comparacin con los 27 adultos y hay una fuerte iniciativa en toda Europa para superar esta escasez de 28 datos . Nuestro estudio revel un efecto analgsico similar de paracetamol intravenoso vs dipirona se refleja en las puntuaciones Keops equivalentes y requisitos petidina acumulada entre los dos grupos de tratamiento activo. Sin embargo, el paracetamol puede estar ofreciendo algo de ventaja con respecto a la dipirona en cuanto a la puntuacin de alivio del dolor despus de la operacin. Uno de los principales hallazgos de nuestro estudio es la falta de diferencia en cuanto a la puntuacin de Keops entre grupos de tratamiento activo y placebo. Estudios previos que evaluaron analgesia post amigdalectoma en edad peditrica evaluar paracetamol intravenoso versusfrmacos 2,15,18 opioides revelaron sea equivalente o un efecto analgsico ligeramente inferior de esta droga que petidina o tramadol, sin embargo estos estudios no fueron controlados con placebo, por tanto, cualquier comentario sobre la eficacia analgsica del paracetamol por va intravenosa en comparacin con el placebo no puede determinarse a partir de ellos. Nuestro estudio controlado con placebo se diferencia de ellos en particular, dando la oportunidad de comentar sobre los efectos de estos dos regmenes de tratamiento activo en comparacin con el placebo. Aunque el paracetamol en el 0,5, 4, 6h y dipirona a las 6h de seguimiento ofrecido algn beneficio en trminos de puntuaciones de alivio del dolor ms elevados en comparacin con el placebo, slo

puede ser considerado como un beneficio clnico mnimo sobre el placebo como la puntuacin de la intensidad del dolor fue similar en todos tres grupos. Contrariamente a los datos publicados por Landwehr et al. , mostrando un claro beneficio tanto por paracetamol y dipirona sobre el placebo durante la ciruga de la retina adulta;. Otro estudio 25 controlado con placebo publicado recientemente por Ohnesorge et al , no mostr un efecto significativamente diferente en el dolor intensidad ni paracetamol intravenoso ni dipirona intravenosa sobre el placebo en pacientes adultos sometidos a ciruga de mama. Nuestro estudio revel una dosis acumulativa menor requerimiento de opioides a las 6h de seguimiento. Aunque el 25 requisito de opioide acumulada fue similar entre los grupos en el estudio de Ohnesorge et al. , el nmero de pacientes que requieren analgesia opioide en el primer da postoperatorio fue menor en el grupo de paracetamol que puede ser considerado como un ligero efecto de preservacin opioide. Por otro lado, mientras que no hubo efecto economizador de opiceos de la dipirona en ese estudio, nuestro estudio tambin revel un efecto opiceo ahorradores de dipirona por va intravenosa a las 6h de seguimiento sobre el placebo. Las principales diferencias entre los dos estudios fueron el adulto vs . grupo de edad peditrica de los pacientes reclutados y la naturaleza de los procedimientos quirrgicos. La dosis acumulada de requerimiento petidina fueron similares en los grupos de tratamiento activo y placebo hasta 4 hora despus de la operacin, y la diferencia entre los grupos de tratamiento activo y el grupo placebo fue detectable solamente en la 6 hora postoperatoria.Ese hallazgo probablemente refleja el efecto analgsico del fentanilo intraoperatorio utilizado durante la induccin de la anestesia que puede 29 durar aproximadamente 4 horas en este grupo de edad . Nuseas y vmitos (NVPO) 30 31 postoperatoria se correlacion previamente con frmacos opioides y el dolor . En nuestro estudio, las NVPO fue equivalente entre los tres grupos. A pesar de que se haba demostrado que el aumento de la dosis de opioides se asocia con aumento de la incidencia de 32,33 NVPO premedicacin con esteroides podran haber impedido NVPO en el grupo placebo que recibieron una dosis de opioides acumulativa superior. Otro factor para esta equivalencia puede ser la intensidad del dolor equivalente entre los tres grupos. Duracin de la estancia en la unidad de cuidados post anestesia fue similar en los tres grupos, probablemente reflejando el nivel equivalente de la sedacin y la intensidad del dolor entre ellos. Limitacin de nuestro estudio es la medicin del dolor slo en reposo, pero no durante la deglucin, esto di ms informacin acerca de la eficacia clnica de estos agentes.
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CONCLUSIN
En conclusin, el paracetamol por va intravenosa y la dipirona se utiliza para la analgesia en el postoperatorio inmediato tras caso da amigdalectoma en edad peditrica produjeron una analgesia eficaz con dosis acumuladas inferiores del requisito petidina en comparacin con placebo. El beneficio clnico creado por tanto paracetamol y dipirona fue confinado a un mayor alivio del dolor en 6h seguimiento y la dosis acumulativa inferior del requisito petidina. Bajo requerimiento petidina no condujo a un efecto sobre la incidencia de los efectos secundarios de incidencia relacionada con los opioides entre los grupos (PONV, sedacin). Mtodos modernos utilizados para aliviar el dolor despus de la amigdalectoma en la edad peditrica es an muy lejos de ser la ideal y la investigacin sigue siendo exigido para cumplir con este requisito.

RECONOCIMIENTO
Este estudio ha sido financiado por el Fondo de Investigacin de la Universidad. Ninguno de los autores tiene ningn conflicto de intereses.