NUTRICIN DE LA MUJER ADULTA

Diego Rivera

ESTHER CASANUEVA

La nutricin de la mujer adulta tiene ciertas peculiaridades que merecen ser tratadas en un captulo especfico, independiente del que se ocupa del adulto en general. La primera gran diferencia se refiere obviamente al proceso reproductivo, donde con frecuencia el embarazo atrae toda la atencin. No hay que olvidar, sin embargo, que la edad adulta de la mujer puede comprender varios procesos fisiolgicos que en forma genrica se describen como sigue:

NUTRICIN DE LA MUJER NO EMBARAZADA Al considerar la evaluacin del estado de nutricin de la mujer, con frecuencia se deja de lado a la adulta no embarazada, sin tomar en cuenta que la produccin endgena de estrgenos o su consumo a travs de anticonceptivos hormonales afectan su estado de nutricin. Los cambios que se producen en el metabolismo de la mujer como consecuencia de la exposicin a estrgenos, requieren de orientacin y tratamiento por parte del personal de salud. Efectos de los estrgenos endgenos Las funciones ms importantes de los estrgenos son: dirigir los cambios del eje hipotlamohipfisis-gnadas, participar en la sntesis de factores del crecimiento que promueven el desarrollo del endometrio del tero, estimular el crecimiento folicular, promover la sntesis de prostaglandinas ovricas (que facilitan la ovulacin) y coadyuvar a la formacin del cuerpo lteo en la fase premenstrual. En forma paralela, los estrgenos promueven el desarrollo de los caracteres secundarios femeninos: el depsito de grasa subcutnea en determinadas regiones, as como el crecimiento y desarrollo de las mamas y de los genitales externos. 1 Adems de estas acciones especficas relacionadas con la reproduccin y el fenotipo femenino, los estrgenos ejercen efectos sobre la nutricin y la fisiologa en general. A continuacin se indican los ms relevantes. Gasto energtico y composicin corporal Es un hecho reconocido que a lo largo del ciclo menstrual la mujer presenta variaciones tanto en su consumo de alimentos como en su composicin corporal y, por lo tanto, en su nutricin. Las primeras determinaciones sobre el gasto energtico en mujeres eumenorreicas (con menstruacin normal) se realizaron a principios del siglo XX y partir de entonces se ha reconocido que durante la fase ltea se produce un incremento que va de 10 a 14 por ciento. Sin embargo, es importante anotar que este aumento slo ocurre cuando la mujer ha ovulado. Las mujeres en las que se suprime la ovulacin por efecto del empleo de anticonceptivos, no registran un incremento del gasto energtico basal (GEB), pero si se suspende el uso de aqullos, se observa un aumento de 14 por ciento dos semanas despus de la ovulacin. Se supone que una frac-cin del incremento del GEB se debe a la presencia de pro-geste-

climaterio En este captulo se abordan algunos

no embarazo embarazo lactancia

aspectos relacionados con la alimentacin y la nutricin en cada una de estas etapas.

rona, que tiende a elevar la temperatura corporal.2 Por otra parte, tambin se ha notado un aumento de la excrecin urinaria de nitrgeno durante la fase ltea, que disminuye de manera significativa al iniciar la menstruacin. A la fecha se carece de informacin sobre la causa de este incremento pero se plantea que ms que un aumento en la utilizacin de protena muscular, se debe probable-mente a un mayor recambio de la poza metablica .3 Debido a lo anterior, durante la fase ltea se suele observar un incremento en el consumo de alimentos. Este aumento registrado por diversos autores va de 100 a 500 kilocaloras al da, sin que exista consenso sobre su magnitud real. Esto pudiera deberse a problemas metodolgicos: no en todos los casos se cuenta con registros fidedignos de la ingestin energtica o con las determina-ciones hormonales para establecer con precisin la fase del ciclo en la que se encuentra la mujer; en otros, el tama-o de la muestra no es el adecuado. Sin perder de vista estas limitaciones, se ha docu-mentado una relacin directa entre las concentraciones sricas de progesterona y estradiol y el consumo de energa. 4 De manera hipottica se plantea que este efecto pudiera estar mediado por el incremento en el apetito que causa la progesterona; no obstante, an no existe acuerdo en este punto.2 Es importante mencionar que tampoco hay unanimidad sobre los sustratos energticos responsables de este incremento, ya que se han encontrado tanto estudios que informan acerca de un aumento en el consumo de hidratos de carbono sobre todo a expensas de bebidas refrescantes y dulces como los que registran un incre-mento en protenas o lpidos.2-5 Los estrgenos incrementan la concentracin de diversas protenas circulantes, como la globulina fijadora de tiroxina, la angiotensina y la protena fijadora de aldosterona. Al parecer ello explica que entre 40 y 90 por ciento de las mujeres muestren edema de diverso grado en el periodo periovulatorio y premenstrual. Por otra parte, la presencia de estrgenos y la retencin de lquidos estimu-lan la produccin de aldosterona, la que a su vez causa mayor retencin de lquidos y crea un crculo vicioso. En la fase premenstrual, el edema puede representar entre uno y siete kilogramos adicionales de peso y constituye uno de los signos caractersticos del llamado sndrome pre-menstrual.

Tejido seo Los estrgenos tienen un efecto notable sobre el crecimiento del esqueleto, ya que su presencia se asocia con el cierre de las epfisis seas en la pubertad, y su privacin en el climaterio se relaciona con la osteoporosis. De hecho, se ha observado que durante el climaterio, en ausencia de estrgenos aumenta la sensibilidad sea hacia el efecto de la hormona paratiroidea. Esto provoca a corto plazo un aumento en la resorcin sea e hipercalcemia y, a largo plazo, osteoporosis. 6 Cabe mencionar que este efecto es ms grave entre mujeres que consumen dietas con elevado contenido de fibra (ms de 30 gramos al da), como las que se ingieren en el medio rural o las que adoptan algunas mujeres que desean disminuir su peso corporal. El exceso de fibra inhibe la absorcin de calcio y puede provocar un aumento en la excrecin fecal de estrgenos a travs de la circulacin enteroheptica. Por lo anterior, es de particular importancia que se vigile el consumo diettico de calcio y fibra, y que se promueva la prctica de actividad fsica de la mujer en edad reproductiva. De esta manera, aprovechar el estmulo estrognico para brindar una adecuada densidad a sus huesos y estar mejor preparada para los cambios que se producen a partir de la menopausia.7,8 De acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de Nutricin de 1988, en Mxico el consumo promedio de calcio entre las mujeres de 12 a 49 aos no alcanza a cubrir las recomendaciones.9 Por ello es preciso que en la consulta mdica se informe y oriente a la mujer para que conozca las principales fuentes dietticas de calcio, con el fin de asegurar una ingestin adecuada de este nutrimento inorgnico (figura 1). Es oportuno sealar que una vez que cesa la menstruacin, ingerir suplementos dietticos de calcio sin acompaarlos de estrgenos exgenos no previene la osteoporosis y s puede condicionar la formacin de clculos renales.? En mujeres con osteoporosis o con riesgo de padecer dicha enfermedad, se recomienda que el manejo mdico incluya suplementos dietticos de calcio (200 miligramos al da). Metabolismo de los lpidos La accin de los estrgenos sobre el metabolismo de los lpidos y el sistema circulatorio ha sus-

Figur 1. Contenido de calcio de algunos alimentos

pata isqumica, como son la obesidad, el tabaquismo, la hiper-tensin y el sedentarismo.14 De acuerdo con la Encuesta Nacional Seroepidemiolgica, entre las mujeres de 20 a 50 aos slo las habitantes de los estados de Chiapas, Guerrero, Veracruz, Oaxaca, San Luis Potos, Michoacn, Colima y Guanajuato mantuvieron una concentracin de colesterol srico dentro de lmites adecuados (160 a 190 miligramos por decilitro).13 De aqu se deriva la recomendacin de que se vigile el consumo de colesterol en las poblaciones de los estados del norte de la Repblica Mexicana y, sobre todo, en los estratos socioeconmicos altos (figura 2). Efectos de los estrgenos exgenos Metabolismo de los hidratos de carbono

citado inters en relacin con el posible papel protector de estas hormonas contra la afeccin arterioesclertica vascular. Se ha demostrado que los estrgenos causan en forma especfica un aumento en las lipoprotenas de alta densidad (LAD) y una disminucin en las de baja densidad (LBD).1 Cabe mencionar que las concentraciones elevadas de colesterol son un factor de riesgo importante para la cardiopata isqumica. Este riesgo es directamente proporcional al aumento de la concentracin en el plasma del colesterol unido a LBD.71 Lo anterior significa que en la mujer adulta se debe vigilar el consumo de lpidos, enparticular el de colesterol, ya que el efecto protector estrognico no es permanente, adems de que existen otros fac-tores de riesgo para el desarrollo de cardioFIGURA 2. Valores medios de colesterol para mujeres, segn edad y zona. Mxico y Estados Unidos,

En ausencia de enfermedad, ninguna droga o medicamento es utilizado con mayor frecuencia ni por periodos tan prolongados como los anticonceptivos hormonales. En Mxico, de acuerdo con la Encuesta de Planeacin Familiar realizada por el Consejo Nacional de la Poblacin en 1995, 20 y 11 por ciento de las usuarias activas de anticonceptivos utilizan el dispositivo intrauterino y anticonceptivos hormonales, respectivamente, lo que significa que cerca de una tercera parte de esas mujeres opta por uno de estos mtodos.14 No se conocen a profundidad los efectos colaterales que tienen los anovulatorios sobre la nutricin de la mujer. Algunos de los trastornos se asocian con variaciones en la concentracin srica de diversos nutrimentos o sus metabolitos; sin embargo, no se ha logrado documentar en todos los casos el significado clnico de estas variaciones. A continuacin se describen algunos de los efectos estrognicos con significado clnico. Se ha documentado que cerca de 10 por ciento de las mujeres que utilizan anticonceptivos hormonales desarrollan alteraciones en la tolerancia a la glucosa despus de un ao de consumo, y que stas remiten tres meses despus de suspender el uso de anovulatorios.15 Los resultados de diversos estudios han descrito que las concentraciones ele-vadas de estrgenos incrementan la sntesis de serotonina y niacina a partir de triptfano. Esta va metablica requiere de la presencia de vitamina B6 como cofactor y, en ausencia de sta, en vez de producirse cido nicotnico se genera cido xanturnico, que se une en forma covalente a la insulina, lo que da como resultado un compuesto de baja acti-vidad metablica y provoca intolerancia a la glu-

cosa en diverso grado (figura 3).16 Cuando existe deficiencia de vitamina B 6 , se produce una disminucin de la concentracin plasmtica de la serotonina, lo que en forma clnica se puede expresar como depresin. De hecho, entre cinco y seis por ciento de las usuarias de anticonceptivos hormonales presentan cambios psicoafectivos en los primeros seis meses de utilizacin de estos medicamentos. Hay que subrayar, sin embargo, que esto slo ocurre cuando la dieta de la mujer es pobre en piridoxina.6 En este punt o e s im portante mencionar que e n Mxico es frecuente encontrar poblaciones donde el consumo de vitamina B 6 es marginal o francamente deficien-te (el consumo nacional promedio es de 0.5 miligramos al da, en tanto que la recomendacin asciende a 2.0 miligramos al da). 9 Esto se debe a que las principales fuentes de este nutrimento son los alimentos de origen animal (hgado y pollo, entre otros). Cabe sealar que por su ele-vado consumo en algunas regiones del pas, el pltano y el aguacate pueden llegar a ser una buena fuente de vitamina B6. S e ha n r e a l i z ad o e st u d i o s de s u p le m e n t a c i n encaminados a evitar la deficiencia de esta vitamina en mujeres que utilizan anticonceptivos hormonales. Sin embargo, se ha observado que elevadas concentraciones de piridoxina en el plasma tienen un efecto antagnico con los estrFIGURA 3. Efectos de los estrgenos sobre el metabolismo del triptfano

genos, lo que cancela su propiedad anticonceptiva. Por lo anterior, es importante vigilar que la dieta de la mujer que consume anticonceptivos hormonales posea fuentes ade cuadas de vit amina B 6 para que sin necesidad de recurrir a suplementos se evite el sndrome premenstrual y/o las alteraciones en el metabolismo de la glucosa. Metabolismo de las protenas Algunos estudios longitudinales han permitido documentar que la elevada concentracin de estrgenos originada por el uso de a nti c onc eptiv os h or m o nales c ausa un aumento en el recambio protenico como ocurre en el embarazo, y que si ste se mantiene por lapsos prolongados, puede llegar a causar dao heptico. Debido a ello no es recomendable que la mujer consuma anticonceptivos hormonales por largos periodos.17 Por otra parte, cuando la mujer tiene un estado de nutricin marginal, el incremento en el recambio de protenas puede conducir a un aumento en el requerimiento de ellas, que al no estar cubierto a travs de la dieta desencadena cuadros francos de desnutricin. 17 Lo anterior es de particular importancia si se toma en cuenta que en Mxico los mtodos anticonceptivos ms utilizados en el medio rural, despus de la salpingoclasia, son los hormo-nales tanto orales como inyectados. Cerca de 10 por ciento de las m ujer es campes inas que tienen pareja usan anticonceptivos hormonales, 14 que por lo general les son prescritos sin que exista una valoracin previa de su estado de nutricin. Vitaminas Se ha observado que las mujeres que emplean anticonceptivos hormonales de manera consistente presentan concentraciones plasmticas y eritrocitarias ms bajas de folatos (vase pginas ms adelante) e incrementan su excrecin de cido forminoglutmico, que es un indicador de deficiencia. 18 En este punto hay que destacar que el elevado consumo de alcohol puede hacer ms grave la deficiencia al interferir con la absorcin y aumentar el catabolismo de los fola-

tos. 19 Por otra parte, tambin se ha encontrado que las usuarias de anticonceptivos hormonales tienen bajas concentraciones plasmticas de vitamina B 12 ; sin embargo, no se ha demostrado deficiencia clnica en estas mujeres. En apariencia, los anticonceptivos hormonales incrementan la avidez de los tejidos por la cobalamina.7 Nutrimentos inorgnicos Sobre la base de estudios realizados en gemelas idnticas y no idnticas, se puede sealar que la magnitud del sangrado menstrual est determinada genticamente y es posible que est asociada con el tamao de la superficie del tero.20 Sin embargo, el uso de mtodos anticoncepti-vos puede incidir en la cantidad de sangre que se pierde durante la menstruacin. Se ha reconocido que el empleo de anticonceptivos hormonales por periodos prolongados tiende a disminuir hasta en 50 por ciento la cantidad de sangrado menstrual.16,21 Al ser menor el volumen de sangre que se pier-de con la menstruacin, el estado de nutricin en hierro tiende a mejorar entre las usuarias de este mtodo de regulacin de la fecundidad. De hecho, las prdidas obligatorias de hierro pueden descender hasta en 60 por ciento con respecto a las de mujeres que no utilizan mtodos de anticoncepcin22 (tabla 1). Por el contrario, el uso de dispositivos intrauterinos para la regulacin de la fecundidad puede incrementar hasta en 50 por ciento la magnitud del sangrado menstrual, con lo que se corre el riesgo de que se deteriore el estado de nutricin en hierro.22 Un estudio realizado en mujeres fin-

landesas mostr que el sangrado abundante increment 4.93 veces el riesgo de sufrir anemia entre las usuarias de dispositivo intrauterino.23 Con frecuencia se prefiere recomendar el uso de este mtodo anticonceptivo entre mujeres que no acuden con regularidad a control mdico, por ser ms seguro en esos casos; sin embargo, desde el punto de vista nutricio no es muy adecuado, por el riesgo de que se presente anemia (ver el captulo Aspectos nutricios de la anemia). En cuanto al efecto de los anticonceptivos hormo-nales sobre el metabolismo de los nutrimentos inorgnicos, en mujeres usuarias se ha observado una disminucin de las concentraciones plasmticas de zinc, sin que se haya podido establecer la causa. En sentido inverso, los hormonales tienden a mejorar la nutricin en hierro a expensas de la disminucin en la cantidad de sangrado menstrual. 24,25 Todo lo anterior lleva a concluir que la mujer adulta no embarazada constituye un sujeto en riesgo de sufrir carencias nutricias. Estos riesgos deben ser evaluados con el fin de establecer medidas preventivas o teraputicas oportunas encaminadas a conservar un adecuado estado de nutricin y, por ende, a preservar la salud. Alteraciones frecuentes en la mujer en edad reproductiva que se relacionan con la nutricin Sndrome premenstrual La tensin premenstrual fue identificada por primera vez hace ms de 2 600 aos. Sin embargo, no fue sino hasta 1931 cuando se trat de explicarla mediante el argumento de que era resultado del

TABLA 2. Caractersticas del sndrome de tensin premenstrual.

PSICOLGICAS
Ansiedad Irritabilidad Insomnio Disminucin en la capacidad de concentracin Migraa

FSICAS

CONDUCTUALES
Incremento del apetito "Antojos" (apetito de dulces y chocolates) Aumento en el consumo de alcohol Descenso de las actividades sociales Incremento y/o disminucin de la libido

Mastalgia Distensin abdominal Edema perifrico Aumento de peso Rubor Calambres abdominales Nusea Fatiga

incremento en la circulacin de las hormonas femeninas. En 1953, Greene y Dalton propusieron el trmino sndrome premenstrual por considerar que la tensin slo era uno de los sntomas de esta alteracin, como puede observarse en la tabla 2. Es importante mencionar que no en todas las mujeres se presentan todos los sntomas ni todos los casos tienen la misma intensidad. Algunas encuestas de poblacin indican que su prevalencia es cercana a 30 por ciento, y entre estos casos, slo de dos a ocho por ciento se clasifican como cuadros graves 6,26 Dentro de la etiologa de este sndrome se ha mencionado la disminucin en la concentracin circulante de opiceos, progesterona y prostaglandinas, sin que se conozca el mecanismo de accin de cada uno ellos. Es importante reconocer que, adems de los aspectos hormonales, pudieran estar involucrados aspectos nutricios y psicosomticos. En lo que se refiere a los componentes nutricios, en fechas recientes se ha llamado la atencin sobre cuatro compuestos en particular: serotonina, magnesio, calcio y vitamina E. A continuacin se comenta brevemente sobre cada uno. Serotonina. Se ha observado que las mujeres que sufren sndrome premenstrual presentan bajas concentraciones de serotonina, lo que a su vez se asocia con diver-sos sntomas (depresin, mastalgia, distensin abdominal, retencin de lquidos, acn y "antojos"). Esta deficiencia de serotonina pudiera deberse, por un lado, a la deficiencia subclnica de vitamina B6 y, por otro, a la deficiencia de triptfano (figura 3).

La piridoxina (vitamina B 6 ) es cofactor para la sntesis de neurotransmisores, en particular de la serotonina. En un estudio doble ciego se observ que la sintomatologa dis-minua de manera importante al dar un suplemento de 250 miligramos al da de piridoxina (la recomendacin es de dos miligramos diarios, pero el consumo promedio en el pas es cercano al medio miligramo al da) 27 Sin embargo, se debe tener precaucin al administrar esta vitamina, ya que una sobredosis puede causar alteraciones neurolgicas en sujetos susceptibles. Cabe mencionar que por lo general una dieta adecuada cubre las necesidades de este nutrimento. A su vez, el triptfano principal precursor de la serotonina es uno de los aminocidos neutros que com-piten por un acarreador para atravesar la barrera hematoenceflica. De esta manera, se requiere que exista un equilibrio entre los aminocidos neutros para que el triptfano pueda ser acarreado. Cuando esto no sucede se produce una disminucin en la sntesis de serotonina (figura 3). Se ha observado que las mujeres con sndrome premenstrual presentan concentraciones plasmticas ms bajas de L-triptfano en la fase ltea que las mujeres sin este sndrome. 28 Es importante hacer notar que no existen estudios controlados de suplementacin con triptfano, dado que en pacientes susceptibles el consumo de dosis farmacolgicas de este aminocido puede dar lugar a alte-raciones hematolgicas. Magnesio. La deficiencia de este nut r i m e n t o inorgnico puede interferir con la sntesis de dopamina y causar alteraciones psicolgicas y de conducta. 29 Esta deficien-

cia es frecuente entre las mujeres con elevado consumo de alcohol y problemas crnicos de diarrea y vm i t o. Al ig ual que en el caso de la pir idoxina, un estudio de suplementacin doble ciego mostr efectos benficos cuando se administraron 360 miligramos al d a de magnesio a mujeres con his toria de sndrome premenstrual. 3 0 La recomendacin diettica es de 280 miligramos diarios, que se alcanza con facilidad a tra-vs del consumo de una dieta adecuada. Por ejemplo, medio aguacate contiene 70 miligramos de magnesio; 30 gramos de cacahuates, 49 miligramos; una tortilla de maz, 20 miligramos, y un vaso de leche, 26 miligramos de magnesio. Calcio. A partir de algunos estudios de suplementacin (1336 miligramos de calcio al da), se ha propuesto que este nutrimento puede desempear algn papel en el desarrollo del sndrome premenstrual. Un incremento en el consumo de calcio se ha asociado a la disminucin tanto de las alteraciones psicosomticas como del dolor en el periodo menstrual. 31 Por esta razn es importante vigilar el consumo de calcio en la mujer. La recomendacin sugerida de este nutrimento inorgnico es de un gramo al da. Un vaso de leche, 30 gramos de queso, una taza de frijol cocido y una tortilla de maz, contienen 290, 170, 130 y 42 miligramos de calcio, respectivamente. Vitamina E. Algunos estudios sugieren que el sndrome premenstrual pudiera estar relacionado con una alteracin en el metabolismo de las prostaglandinas, lo que a su vez podra ser el resultado de una deficiencia de vitamina E. Sin embargo, an no existe evidencia concluyente al respecto.32 Desde el punto de vista nutricio se han propuesto diversos tratamientos para el manejo del sndrome premenstrual, sin que se conozcan los mecanismos de accin en todos los casos. Los que han mostrado mejores resultados son: limitar el consumo de azcar, cafena (refrescos de cola, caf, t o chocolate) y sal; incrementar la ingestin de hidratos de carbono complejos, vitamina B 6 , magnesio y fibra (para evitar el estreimiento y regular la absorcin de hidratos de carbono simples). Todas estas modificaciones se pueden lograr a travs de una

dieta correcta, sin que sea necesario utilizar dosis farmacolgicas de estos nutrimen-tos. La prctica del ejercicio aerbico tambin se ha asociado a una disminucin del sndrome premenstrual, sobre todo en lo que se refiere a la retencin de lquidos, las reac-ciones del sistema nervioso autnomo y el apetito.33 Variaciones en el peso corporal La presencia de edema debe tomarse en cuenta al realizar la evaluacin del estado de nutricin, en particular del peso, ya que una mujer puede ser clasificada con sobrepeso, cuando en realidad ste se debe a la acumulacin de agua y no de tejido adiposo. Asimismo, debe considerar-se que la fase ltea no es el mejor periodo para iniciar una dieta de reduccin, debido a la mayor labilidad emocional en esta etapa y a que la presencia de edema pudiera no reflejar los cambios en la composicin corporal. Por otra parte, estudios realizados en la dcada de los ochenta han demostrado que en la fase premenstrual la mujer incrementa de manera fisiolgica su consumo habitual de energa (entre 300 y 500 kilocaloras), lo que dificulta an ms el apego a un rgimen de restriccin 34.35 Con respecto a las variaciones en el estado de nutricin durante el ciclo menstrual, hay que considerar que en esa etapa la mujer tiende a tener concentraciones ms bajas de hemoglobina y de volumen corpuscular, lo que debe ser tomado en cuenta para evitar falsos positivos en el diagnstico de anemia de mujeres no embarazadas. Alteraciones fibroqusticas de la mama Entre los trastornos ginecolgicos en los que la nutricin desempea un papel importante deben mencionarse las alteraciones fibroqusticas de la mama. Se desconoce su causa exacta, pero se ha considerado que pudieran estar relacionadas con el exceso relativo de estrgenos. Se ha sealado que las pacientes con mastalgia cclica tienen un aumento en la concentracin plasmtica de los cidos grasos saturados (palmtico y esterico) y una disminu-cin de las concentraciones de los cidos grasos polinsa-turados (enoleico y araquidnico). Por otra parte, an no se ha esclarecido el papel que desempean las metilxantinas

(presentes en el caf, el t y el chocolate) en la etio-patogenia, pero se sabe que estas sustancias actan como inhibidores competitivos de la enzima que rompe la adenosina monofosfato cclica y la guanosinamonofosfato cclica. Se considera que un aumento en los monofosfatos intracelulares estimula la protena cinasa y sta hace proliferar el tejido mamario qustico, lo que da lugar al cua-dro caracterstico.36 Se ha observado que las mujeres con restriccin estricta de metilxantinas tienen una disminucin de entre 60 y 65 por ciento de los sntomas (mastalgia). En estos casos tambin es recomendable cerciorarse de que los lpidos no representen ms de 15 por ciento del aporte energtico de la dieta, con preferencia de las grasas polinsaturadas sobre las saturadas. Cncer de mama En Mxico la principal causa de muerte en las mujeres en edad productiva son los tumores malignos; en particular, las neoplasias ginecolgicas y de la mama. Al igual que otras enfermedades crnicas, stas tienen un importante componente nutricio, por lo que vale la pena hacer una pequea revisin del tema. De acuerdo con la informacin epidemiolgica sobre cncer de mama, ste se ha incrementado de mane-ra notable en nuestro pas en los ltimos aos. Para 1994 se estim una tasa de mortalidad de 25 por cada 100 mil mujeres mayores de 50 aos, que probableFIGURA 4. Mortalidad por cncer mamario en Mxico

mente llegaba a 35 en las mayores de 70 aos. En diversas naciones se han realizado mltiples estudios epidemiolgicos para conocer las causas del cncer de mama. En ellos se ha mostrado que tanto el estilo de vida como algunos aspectos culturales (entre los que est la alimentacin) son responsables de la aparicin de la enfermedad. De esta manera, Koo y colaboradores37 han encontrado un incremento significativo en el cncer de mama entre las mujeres de Hong Kong, el cual coincide con el abandono de una dieta rica en arroz y verduras, que antao se acompaaba de pequeas porciones de carne y pescado. Algunos estudios de casos y controles indican que las mujeres que consumen alimentos fritos (en particular las papas) y lcteos (excepto la leche) pre-sentan entre 1.6 y 2.6 ms riesgo de desarrollar cncer de mama que aquellas que no abusan de la ingestin de estos productos.6 Entre los principales factores dietticos que se han asociado con el riesgo de presentar cncer de mama se encuentran el consumo de lpidos, la ingestin de alcohol y el escaso consumo de antioxidantes naturales. A continuacin se comentan los aspectos ms relevantes de cada uno de ellos. Consumo de lpidos. 3 8 Los estudios etiolgicos muestran que las poblaciones con dietas ricas en lpidos (con un aporte mayor de 30 por ciento de la energa total) registran tasas de mortalidad ms altas por cncer de mama. Sin embargo, cuando se realizan estudios de casos y controles no siempre se encuentra esta asociacin. A la fecha se han identificado dos tipos de mecanismos para tratar de explicar esta falta de consistencia: Es posible que la dieta que se haya ingerido durante la infancia sea ms importante que la dieta de vida adulta para establecer el riesgo de cncer de mama. En apoyo a lo anterior, se ha observado una asociacin direc-ta entre la estatura (indicador de la historia de nutricin) y esta modalidad de cncer; es decir, a mayor estatura, mayor riesgo.39 Tambin se ha postulado que el consumo de lpidos por s mismo no incrementa el riesgo de sufrir cncer de mama. Erikson 40 propo-

ne que la relacin entre el consumo de lpidos y este padecimiento puede estar media-da por la respuesta inmune, pues es probable que los lpidos de la dieta sean capaces de alterar la capacidad de los macrfagos para eliminar clulas cancerosas. Consumo de alcohol. Este se ha asociado de manera consistente con el riesgo de desarrollar cncer de mama. De acuerdo con el metaanlisis realizado por Byres 38 al revisar cerca de 25 estudios de casos y controles que incluan ms de 100 pacientes por estudio, encontr 1.5 veces ms riesgo de desarrollar cncer de mama entre las mujeres bebedoras que entre las abstemias. En un estudio multicntrico realizado en Canad, Holanda, Suiza y Estados Unidos, que incluy a 322 647 mujeres, se inform de una relacin lineal entre el consumo de alcohol y el riesgo de padecer esta enfermedad; ms an, se estim que el riesgo se incrementa en forma significativa a partir de un consumo mayor a los 30 gramos al da (entre dos y cinco raciones), sin importar el tipo de bebida. Esto sugiere que las mujeres con alto riesgo de desarrollar cncer de mama debido a factores genticos, pero con bajo riesgo de desa-TABLA 3. Contenido de fitoesterol de algunos alimentos
ALIMENTO FITOESTEROL
mg

rrollar enfermedades cardiacas, se veran muy beneficiadas si se abstuvieran de beber alcohol.41 Otros factores dietticos. En la evaluacin de la diet a tambin se ha tratado de encontrar asociacin entre el consumo de vitaminas A, C y E, betacarotenos y fibra con el riesgo de desarrollar cncer de mama. En la mayora de los casos ha sido posible probar un efecto protector de dichos nutrimentos contra esta enfermedad. Pero ms que el consumo de uno de ellos en particular, se cree que es el tipo de dieta (rica en frutas, verduras y cereales) lo que realmente protege contra este cncer. En este sentido, un estudio realizado en mujeres mexicanas que viven en Estados Unidos mostr tasas significativamente menores de cncer de mama que en sus congneres estadounidenses. 4 2 Los autores plantean que estas diferencias pueden ser explicadas porque las mujeres mexicanas a diferencia de las estadounidenses ingieren una dieta rica en cereales integrales (tortilla), frijol, frutas y verduras, con un contenido de fibra cercano a los 20 gramos al da. De manera hipottica se considera que la fibra puede disminuir la concentracin de estrgenos al modular su reabsorcin en el intestino. Mencin aparte merecen los fitoestrgenos, un conjunto de sustancias con estructura qumica similar a la de los estrgenos, que se encuentran en cierto tipo de plantas. Se ha propuesto que este tipo de compuestos tienen un alto potencial anticarcinognico, en particular las isoflavonas. 43 En la tabla 3 se indica el contenido de fitoeste-rol de algunos alimentos. Tamao corporal. Se ha pretendido asociar el peso corporal con el cncer de mama, pero sin que se haya demostrado el mecanismo de esta relacin. Aun as, se sabe que la distribucin de la grasa corporal (central o abdominal), y no slo su magnitud, quiz sea un factor importante. Un estudio realizado en mujeres chinas, japonesas y filipinas que emigraron a Estados Unidos mues-tra que tanto el peso elevado (ndice de masa corporal mayor de 29) como su incremento en la ltima dcada de la vida y la edad (ms de 40 aos) son

Aceite de maz (1 taza) Semillas de girasol (28 g) Frijol soya (1/2 taza) Ajonjol (9 g) Almendras (28 g) Naranja (1 pieza) Pistaches (28 g) Uvas (100 g) Manzana (1 pieza) Fresas (1 taza)

140 152 64 64 40 34 30 20 19 18

factores de riesgo importantes para sufrir cncer de mama.44 Neoplasia intraepitelial cervical Esta enfermedad representa 11.6 por ciento de los cnceres en todo el mundo. En nuestro pas ocupa el primer lugar dentro de los tumores malignos de la mujer y el ter-cero en la poblacin general. En 1995 se registraron 15 749 nuevos casos de la enfermedad. Diversas investigaciones muestran que uno de los factores de mayor riesgo es la infeccin por el virus del papiloma humano, junto con la edad temprana de inicio de la vida sexual, una cantidad elevada de parejas sexuales, el uso de anticonceptivos hormonales, los partos frecuentes, el bajo nivel socioeconmico, el tabaquismo, la inmunosupresin y la dieta. 46 Por lo que se refiere a los factores dietticos, se puede mencionar que los principales nutrimentos involucrados en este padecimiento son las vitaminas A, C y E, y los folatos. De acuerdo con la literatura actual, an no existe consenso sobre el verdadero efecto protector de las vitaminas A, C, E y los betacarotenos. La evidencia sugiere que este efecto pudiera estar mediado por su papel como antio-xidantes y, en el caso especfico de la vitamina A, por su funcin en la regulacin del crecimiento y la diferenciacin celular. En un estudio en el que se administr cido retinoico por va tpica en mujeres con neoplasia intraepitelial cervical tipos II y III se encontr que a los 15 meses de seguimiento 27 por ciento de las mujeres que recibieron placebo haban remitido el cuadro, en comparacin con 43 por ciento de las mujeres a las que se les administr vitamina A. Sin embargo, en esta investigacin no se evalo la presencia del virus de papiloma humano 47 Hay que sealar que este tipo de estudios explora los aspectos farmacolgicos de la vitamina y no su papel como nutrimento propiamente dicho. La evidencia epidemiolgica muestra que una dieta con un aporte adecuado de vitamina A, C y carotenos puede participar en la prevencin de la neopla-sia intraepitelial cervical. En cuanto a los folatos, se ha observado que en las mujeres que tienen deficiencia de este nutrimento el virus del papiloma humano lle-

ga a desarrollarse mejor que en aquellas que no presentan esa insuficiencia. Por ello se ha propuesto que los folatos poseen un efecto cocarcinognico en presencia de papiloma humano.6 Por otra parte, los estudios de suplementacin con folatos muestran que en mujeres que no utilizan anticonceptivos hormonales (que incrementan la demanda de folatos) y en ausencia de virus de papiloma humano, una dieta con fuentes adecuadas de cido flico permite prevenir la neoplasia intraepitelial cervical. 46 La recomendacin diettica de folatos es de 180 microgramos al da y puede ser cubierta por una taza de brculi o coliflor o dos platos de frijoles; una racin de hgado de res aporta ms de mil microgramos de folatos. NUTRICIN DE LA MUJER EMBARAZADA Durante el embarazo, la mujer adulta recibe ms atencin mdica que en cualquier otra etapa de su vida reproductiva. Tal vez por ello sea tan amplia la informacin sobre los cambios que se producen a lo largo de la gestacin. En un apartado anterior se abord el efecto de los estrgenos (tanto endgenos como exgenos) en la determinacin del estado de nutricin de la mujer adulta no embarazada. Durante la gestacin, los estrgenos tambin desempean un papel muy importante. Intervienen, junto con la progesterona, en los siguientes procesos:

TABLA 4. Necesidades de hierro en el embarazo

HIERRO mg mediana intervalo

Feto Placenta y cordn Prdida de sangre en el parto Hemoglobina y expansin de tejidos Mantenimiento durante la amenorrea Subtotal (costo del embarazo) Cambios posparto TOTAL

270 80 250 200a 190 990 -200

200 -450

30- 170
90-310 130-430 160-220 610-1580 100.180 480-1150

790-

En mujeres que no ingieren suplementos de hierro. En mujeres que s lo hacen, el valor es de 450 miligramos. Fuente: Viteri50

 Preparacin del endometrio para la nidacin

y el mantenimiento del implante.

FIGURA 5. Componentes del aumento de peso en el embarazo normal

Control relativo sobre las funciones hipofisiarias y ovricas maternas.

Ajuste* metablico materno. Preparacin para la lactancia. Modulacin del crecimiento uterino, el tono miometrial y la contractilidad uterina. Participacin en el desencadenamiento del parto. Cambios fisiolgicos durante el embarazo normal
Aumento del volumen sanguneo El volumen plasmtico se empieza a incrementar en forma acelerada a partir de las ocho semanas de gestacin, hasta alcanzar un aumento mximo de entre 1250 y 1500 mililitros cerca del trmino del embarazo. Este aumento representa en promedio un volumen 50 por ciento mayor que el de las mujeres no embarazadas. El incremento del volumen plasmtico se ve acompaado por un aumento de cerca de 18 por ciento en la cantidad de eritrocitos 4 9 La incapacidad para acrecentar el volumen de eritrocitos en la misma magnitud que el volumen plasmtico se traduce en una menor concentracin de hemoglobina, lo que durante muchos aos fue calificado como "anemia fisiolgica del embarazo". Sin embargo, es necesario mencionar que concentraciones de hemoglobina por debajo de 120 gramos por litro (a nivel del mar) se deben considerar signos de anemia verdadera, que requiere ser combatida mediante la administracin de hierro suplementario (ver el captulo Aspectos nutricios de la anemia). En hiptesis, el embarazo no debera representar una situacin de riesgo de deficiencia de hierro, debido a que al cesar la menstruacin se dejan de perder cerca de 120 miligramos de este nutrimento a lo largo de la gestacin. No obstante, el embarazo y la lactancia implican una prdida de entre 480 y 1150 miligramos (tabla 4), lo que significa una merma diaria de entre 1.7 y cuatro miligramos de hierro.5), Si la mujer contara con una reserva adecuada de hi er r o desde el per iodo pr evio al em bar azo, tal vez podra responder ante las demandas de la gestacin en forma adecuada. Pero en la realidad, la mayora de las mujeres inicia su gestacin con reservas insuficientes de hierro y, en consecuencia, desarrolla anemia.50,51 Por lo anterior, es recomendable ofrecer hierro en forma profilctica, sobre todo cuando se carece de apoyo de laboratorio para hacer anlisis. En este sentido, se debe recordar que si bien durante el embarazo se incrementa la absorcin de hierro, la dieta no es suficiente para cubrir las necesidades de este periodo. Conviene, por otro lado, ser cuidadosos con la

TABLA 5. Prevencin y tratamiento de la anemia en el embarazo

Suplementacin rutinaria con 30 miligramos de

sales ferrosas por da a partir de la semana 12 de la gestacin, adems de una dieta correcta

El suplemento no debe ser ingerido junto con

leche o bebidas que contengan cafena

De preferencia, el suplemento se debe ingerir

por la noche, antes de irse a dormir

En forma rutinaria se debe realizar una determinacin de hemoglobina en el primer trimestre de la gestacin. Si los valores son menores de 110 gramos por decilitro se con-sidera que existe anemia y se inicia un tratamiento con una dosis de 60 a 120 miligramos de sulfato ferroso, segn la tolerancia
Adaptada de: National Academy of Sciences52

* Se prefiere el trmino ajuste sobre el de adaptacin para describir los cambios fisiolgicos, ya que la adaptacin mtiene un costo en trminos metablicos

TABLA 6. Costo energtico del embarazo

SEGN HYITEN g kcal SEGN DURNIN g kcal

FIGURA 6. Peso esperado para la estatura y la edad gestacional

Feto grasa protenas energa Placenta grasa protenas energa Tejidos maternos grasa protenas energa Depsito graso grasa energa Incremento en el gasto basal Costo total Fuentes: Hytten,49 Durnin54 30 114 67 200 21 000 45 000 2 300 25 346 1 300 14 300 34 360 2 900 28 305 2 400 4 98 740 477 409 8 100 373 373 6 700

3 79 600

tres y cuatro kilogramos de grasa hacia el final de la gestacin. Esta cantidad de grasa proporciona alrededor de 35 mil kilocaloras que son suficientes para ayudar al gasto energti-co que demanda la lactancia.53 Segn los estudios ya clsicos de Hytten y Leitch,49 el costo energtico de los 280 das de gestacin es cercano a las 70 mil kilocaloras. Esta estimacin considera los requerimientos para el desarrollo del feto y la placenta, as como para los cambios en el cuerpo de la madre. De acuerdo con ese clculo, durante el embarazo la mujer requiere cada da de un aporte adicional de energa de 250 kilocaloras. Esto, en el entendido de que se consume una dieta adecuada y suficiente. Por su parte, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda un aporte energtico adicional diario de 150 kilocaloras durante el primer trimestre de la gestacin, y de 350 kilocaloras a lo largo de los meses posteriores. En los aos setenta, Durnin54 puso en tela TABLA 7. Recomendaciones de ganancia de peso en el embarazo, de acuerdo con el peso pregestaciona
NDICE DE MASA CORPORAL GANANCIA DE PESO kg

administracin de suplementos de hierro, ya que suelen causar estreimiento o nusea. Se debe recomendar a la mujer embarazada que consuma el suplemento de hierro despus de los alimentos, junto con fuentes adecuadas de vitamina C, y que no lo tome con t o caf, pues estas bebidas inhiben la absorcin del nutrimento. Con fines preventivos se recomienda ingerir alrededor de 300 miligramos de sulfato ferroso por semana en una sola toma durante el tercer trimestre de gestacin, mientras que con propsitos teraputicos se sugiere ese mismo esquema pero con 600 miligramos de sulfato ferroso (tabla 5).52 Cambios en la composicin corporal En la figura 5 se puede observar que la mayor parte del aumento de peso durante el embarazo es atribuible al pro-ducto de la concepcin, y que ste incrementa su peso en forma significativa a partir de la segunda mitad de la gestacin. En comparacin, las reservas maternas de grasa se forman con rapidez antes de la mitad del embarazo y des-pus aumentan poco, para alcanzar entre

<19.8a 19.8-25.9 26.0-29.9 >30.0

12.5-18.0 11.5-16.0 7.0-11.5 6.0

En las mujeres menores de 17 aos y en aqullas con una estatura menor de 154 centmetros se recomienda el lmite superior de ganancia. Fuente: National Academy of Sciences52

de juicio las recomendaciones citadas. Este investigador realiz observaciones en pases con diferentes niveles de desarrollo y encontr que el costo energtico del embarazo es menor al supuesto por Hytten y Leitch. En la tabla 6 se puede ver que existe una discrepancia de alrededor de 22 mil kilocaloras entre ambos estudios. Una explicacin para esa disparidad es la variacin en la magnitud del depsito de grasa, ya que las mujeres estudiadas por Durnin depositaron de manera sistemtica menos grasa que las investigadas por el equipo de Hyt-ten y Leitch, sin que existieran diferencias significativas en los pesos de los nios al nacimiento.As, de acuerdo con los datos aportados por Durnin, la recomendacin de incrementar en 300 kilocaloras el consumo energtico diario parece ser excesiva, ya que una ingestin de 150 kilocaloras adicionales fue suficiente para que las mujeres estudiadas tuvieran hijos con pesos adecuados al nacer y depositaran por lo menos un kilogramo de grasa adicional. Por otra parte, estudios realizados en poblaciones de Guatemala con alta prevalencia de desnutricin mostraron que un suplemento energtico de 150 kilocaloras al da fue suficiente para que las madres dieran a luz productos de buen peso. 55 Cabe mencionar que las recomendac ione s me xic anas em it idas en 1970 aconse jan un consumo energtico adicional de 200 kilocaloras diarias a lo largo de la gestacin.56 Es importante indicar que las cifras anteriores se refieren slo a los requerimientos durante el embarazo y no consideran otros factores que pueden modificar el gasto energtico, como el ejercicio intenso. En una revisin reciente realizada por Prentice y sus colaboradores, se establece que de acuerdo con la cantidad de actividad fsica desarrollada y con los ajustes metablicos correspondientes, en los pases en desarrollo se podra considerar adecuada una ingestin de 255 kilocaloras al da (alrededor de 1.1 mega joules diarios).57 Ante las dificultades para establecer la recomendacin ptima de energa durante la gestacin, resulta til guiar la ingestin

diettica con base en la velocidad de ganancia de peso a lo largo del embarazo. De esta manera, las mujeres con peso pregestacional adecuado que mantienen una ganancia de entre 250 y 300 gramos por semana, no tendrn que modificar su patrn de alimentacin, siempre y cuando consuman una dieta variada.58 En promedio, se considera deseable que la mujer que inicia su embarazo con un ndice de masa corporal de entre 21 y 25, gane entre nueve y 12 kilogramos de peso a lo largo de la gestacin, a una velocidad de 300 gramos semanales a partir de la vigsima semana del embarazo (figura 6). Si se trata de mujeres que inician el embarazo con bajo peso, se sugiere que aumenten entre 12 y 15 kilogramos, mientras que quienes comienzan con sobrepeso, debern subir entre siete y nueve kilogramos.58 En la tab la 7 se pr esent a l a r ecom endaci n de ganancia de peso del Instituto de Medicina de Estados Unidos de acuerdo con el ndice de masa corporal pregestacional. Como se puede observar, los lmites superiores de ganancia de peso son muy elevados y en fechas recientes han sido . puestos en tela de juicio, pues se pueden asociar al desarrollo de estados patolgicos gestacionales, como la enfermedad hipertensiva del embarazo o la diabetes gestacional, e incluso condicionar la presencia de obesidad en el posparto, particularmente en las mujeres de origen hispano y de raza negra.59, 60 P or otr a par t e, se debe t ener en cue nt a que la ganancia de peso no necesariamente significa una determinada composicin corporal. As por ejemplo, Hytten y Thomson S 3 encontraron que las mujeres que al inicio de la gestacin tenan sobrepeso, al trmino de ella haban ganado cantidades relativamente elevadas de agua y, en proporcin, poco "peso seco". En tanto, las mujeres delgadas ganaron menos agua y ms "peso seco". Esto sugiere que el embarazo puede tener un efecto compen-sador temporal sobre la cantidad de grasa corporal y apunta hacia la necesidad de utilizar otros indicadores, adems del peso y la estatura, para evaluar el estado de nutricin de gestantes que ini-

ciaron con dficit o exceso de peso (ver el captulo Evaluacin del estado de nutricin). En los casos de mujeres con ganancia insuficiente o excesiva de peso es necesario realizar una evaluacin acuciosa de su historia nutricia. En primer lugar conviene evaluar su estado de nutricin pregestacional; si ste es deficiente, lo recomendable ser promover una ganancia de peso superior a los 300 gramos por semana, de tal forma que la mujer tenga oportunidad de aportar al producto cantidades suficientes de nutrimentos, saturar sus propios tejidos de nutrimentos inorgnicos y vitaminas, y cubrir sus reservas, cuando sea el caso. Adems, esto le permitir formar depsitos de grasa suficientes no slo para favorecer la lactancia sino tambin para recuperar el dficit pregestacional. Lo recomendable para las mujeres con exceso de peso previo al embarazo es que durante el segundo trimestre de la gestacin ganen entre 250 y 300 gramos por semana, y en el tercer trimestre que es el periodo en el que se deposita ms grasa limiten la ganancia de peso a no ms de 200 gramos semanales. Este tipo de mujeres no requiere incrementar su depsito de grasa para disponer de reservas que les permitan enfrentar de manera adecuada la lactancia. Aspectos prcticos de la alimentacin de la gestante Es evidente que los cambios mencionados lneas atrs requieren modificaciones en la dieta y en los hbitos de alimentacin, a pesar de que para fines prcticos la distribucin de hidratos de carbono, lpidos y protenas debe ser la misma que en una dieta normal. La cantidad de energa que se consuma debe ir acorde con la estatura, la edad gestacional y el peso esperado de cada mujer en particular (figura 6). Despus de la vigsima semana de gestacin, una vez identificado el peso deseable para cada estatura y edad gestacional, se debe calcular un consumo de 30 kilocaloras por kilogramo de peso esperado, y distribuir la energa resultante de manera que entre 55 y 65 por ciento provenga de hidratos de carbono, de 15 a 20 por ciento se origine en lpidos, y el resto de la energa se derive de protenas. En el captu-lo Plan alimentario para

el individuo sano y el individuo enfermo se ofrecen recomendaciones generales al respecto. Amn de las pautas generales, es necesario reconocer que durante el embarazo la mujer suele presentar ciert os snt omas que dif icultan o alteran su c onsumo de alimentos. A continuacin se incluyen algunos consejos prcticos para prevenir o atenuar esos sntomas. Nusea y vmito del primer trimestre La presencia de nusea y vmito al inicio del embarazo suele afectar a cerca de 50 por ciento de las gestantes. Por fortuna, esta complicacin casi siempre se autolimita hacia el final del primer trimestre. En algunas mujeres el periodo sintomtico es intenso y comprende deshidratacin, prdida de peso y acidosis. Cuando el cuadro es muy molesto o prolongado se debe descartar el origen psicosomtico de estos malestares, sobre todo en las casos donde hay rechazo al embarazo. Desde el punto de vista fisiolgico, la nusea y el vmito se asocian frecuentemente con el consumo de dietas hiperprotenicas, por lo que estos sntomas disminuyen al incrementar la ingestin de hidratos de carbono complejos. Asimismo, es recomendable evitar los ayunos de ms de ocho horas, fraccionar la dieta lo ms posible hacer varias comidas a lo largo del da, descansar despus de ingerir los alimentos y mantener ventilado el sitio donde se prepa-ra y consume la comida. En ocasiones tambin resulta til evitar el consumo de lquidos en las comidas y tomarlos 30 minutos antes o despus de ingerir los alimentos. En estudios doble ciego se ha mostrado que un suplemento de 25 miligramos de piridoxina cada ocho horas durante tres das es til en el manejo del vmito persistente 61Se sugiere incrementar el consumo de fibra insoluble a travs de leguminosas, aunque en casos extremos se pueden utilizar suplementos de fibra en forma de medicamento. Tambin es recomendable aumentar el consumo de lquidos, la actividad fsica y, sobre todo, evitar situaciones que provoquen tensin. Calambres nocturnos Son el resultado de la irritabilidad neuromuscular por efecto de la disminucin en la concentracin de calcio srico. Por lo general, para evitarlos es suficiente con incluir en la cena un alimento

rico en calcio. Por ltimo, es importante sealar que, en condicio-nes normales, la dieta es suficiente para cubrir las necesidades de vitaminas de la gestante, por lo que no es necesario prescribir suplementos. En este sentido, llaman la atencin los datos de la Encuesta Nacional de Adicciones,62 segn los cuales 44.7 por ciento de las embarazadas inform que consuma suplementos vitamnicos y en 76.2 por ciento de esos casos el mdico se los haba recomendado. Hay que insistir en que se debe ser muy cuidadoso con la prctica de prescribir de manera profilctica el consumo de polivitamnicos, pues se ha informado que dosis elevadas de algunas vitaminas (en particular de vitamina A) son capaces de causar malformaciones fetales. Factores de riesgo nutricio asociados con el embarazo De acuerdo con diversas investigaciones, la nutricin materna es el principal factor que determina el bajo peso al nacer. En una revisin realizada por Kramer, ms de 50 por ciento de la variabilidad del peso al nacer pudo ser explicada por factores asociados a la nutricin materna.63 A continuacin se comentan los factores ms importantes. Edad materna Los subgrupos de poblacin que se deben vigi-

lar por el riesgo que implica un embarazo son las adolescentes (menores de 15 aos) y las aosas (mayores de 35 aos). En el primer caso se supone que existe una competencia entre el feto y la madre (que an est creciendo) por la obtencin de nutrimentos.64 Algunos estudios sealan que en las adolescentes se da una relacin inversa entre el crecimiento de estatura de la madre y el peso del producto al nacer, de tal manera que si la madre adolescente crece durante la gestacin, tiene menos probabilidad de dar a luz un hijo con peso adecuado al nacer, y viceversa.65 En el caso de las madres aosas, es probable que exis-ta un agotamiento de las reservas y que ste sea el origen del bajo peso del nio al nacer.66,67 En cualquiera de los dos casos, la promocin de una adecuada ganancia de peso durante la gestacin es la medida ms certera para prevenir el bajo peso al nacer. Intervalo intergensico corto63 Cuando las mujeres tienen embarazos sucesivos en perio dos cortos (menos de dos aos entre un embarazo y otro) es probable que agoten sus reservas corporales y carezcan del aporte de nutrimentos necesario para enfrentar un nuevo embarazo. Evidentemente, lo ideal es evitar las gestaciones con intervalos intergensicos cortos, pero cuando ello no es posible, lo indicado es vigilar la ganancia de peso, adems de poner especial nfasis en el estado de nutricin con respecto al

TABLA 8. Estados patolgicos perinatales y deficiencias nutricias especficas

hierro. Peso pregestacional bajo El peso pregestacional es uno de los indicadores que se asocian con mayor frecuencia con el peso del producto al nacer.63 Lo ideal es que en el embarazo la mujer tenga una ganancia de peso por arriba de los 12 kilogramos, sin sobrepasar los 15 kilogramos (tabla 7). Se considera que hay peso presgestacional bajo cuando ste es menor de 90 por ciento del esperado para la estatura o la mujer tiene un ndice de masa corporal menor de 20. En las mujeres con bajo peso pregestacional y que muestren una tendencia pobre de ganancia de peso se debe considerar la posible presencia de procesos infecciosos, en especial las infecciones genitourinarias, que suelen ser asintomticas Escasa ganancia de peso Se considera que hay una ganancia insuficiente de peso cuando a lo largo del embarazo el peso corporal de la mujer se incrementa en menos de 200 gramos por semana. Diversos estudios han mostrado, por un lado, una rela-cin directa y significativa entre la ganancia materna de peso y el peso del producto al nacer y, por otro, que la dieta materna es un factor determinante en la ganancia de peso de la madre.66 Sin embargo, esta relacin no es nece-sariamente lineal y se deben considerar otros factores, como las adicciones (alcohol, caf, tabaco) 68-70 el estado emocional de la mujer, 63 su gasto por actividad fsica y la presencia de infecciones. Por lo anterior, es importante brindar a la embarazada la orientacin necesaria para que suspenda el consumo de alcohol, caf y tabaco, y que en la medida de lo posible no se exponga a situaciones que le provoquen tensin emocional. A este respecto, los datos de la Encuesta Nacional de Adicciones sealan que 16.8 por ciento de las embarazadas consume bebidas alcohlicas, pudiendo llegar hasta la embriaguez. Adems, las encuestadas indicaron que su bebida preferida era la cerveza, que es precisamente la ms sealada como causante de efectos nocivos sobre el feto.62 Otros factores El bajo peso al nacer tambin est asociado a la presencia de deficiencias nutricias espec-

TABLA 9. Incidencia de enfermedad hipertensiva aguda del embarazo y mortalidad perinatal segn el consumo de cloruro de sodio durante la gestacin
INCIDENCIA NaCI < 300mg 50 /1000 NaCI > 300 mg 27/1000 37/1000

Mortalidad perinatal Enfermedad hipertensiva aguda del embarazo

Fuente: Robinson76

98/1000

ficas, como se puede observar en la tabla 8. En los pases donde hay una elevada contaminacin por plomo (proveniente del empleo de utensilios de barro vidriado o de la combustin de la gasolina) se ha observado que la concentracin materna de plomo seo guarda una asociacin inversa con el peso del recin nacido.75 Cabe hacer notar que en todos los casos anteriores los padecimientos no tienen una sola causa, sino que son multifactoriales Sin embargo, es importante prevenir las deficiencias especficas durante el embarazo puesto que pueden participar en el desarrollo de estados patolgicos que interfieren con el proceso reproductivo. En este sentido conviene sealar que la presencia de la pica proclividad a ingerir sustancias no comestibles como barro, arena, gis, crayones, yesos y briznas de pintura puede ser un indicador de la presencia de deficiencias especficas, por lo que es necesario interrogar a la mujer sobre este punto en particular durante la gestacin. Estados patolgicos agregados al embarazo Enfermedad hipertensiva aguda Se conoce muy poco sobre las causas y los mecanismo de la enfermedad hipertensiva aguda del embarazo, a pesar de que es uno de los padecimientos ms letales durante la gestacin. En Mxico fue la primera causa de muerte materna en 1996, con una tasa de 38.6 por cada 100 mil nacidos vivos. Para los fines de esta breve descripcin se considerar como enfermedad hipertensiva aguda del embarazo a la hipertensin (tensin arterial sistlica mayor de 140 o diastlica mayor de 90 milmetros de mercurio) con proteinuria y edema, que aparece despus de la vigsima

semana del embarazo.53 Se cree que la mujer obesa, la que aumenta demasiado de peso y la gestante con bajo peso, tienen mayor probabilidad de desarrollar este padecimiento. Sin embargo, se tiende a pensar que es ms importante la forma en que se gana peso que la ganancia total de l mi sm o; es decir que una tende ncia unif orme de aument o de peso es ms impor tante que la gananc ia neta 52 Durante mucho tiempo se pens que la causa de la enf ermedad hipertensiva aguda del e mbaraz o podra estar asociada con el consumo insuficiente de protenas. Ahora se sabe que las dietas hiperprotenicas no protegen contra esta enfermedad, por lo que se deben evitar. Por otra parte, se ha demostrado que durante el embarazo se incrementan las necesidades de sodio, ya que cerca de seis de los 10 kilogramos de peso que se ganan durante la gestacin son lquidos y se requieren entre 19 y 20 gramos de sodio para conservar un equilibrio hdrico normal. Por ello, la prctica generalizada de restringir el consumo de sodio, aun sin evidencia de retencin de lquido o aumento patolgico de la tensin arterial, lejos de evitar complicaciones favorece su desarrollo, puesto que pone a prueba los sistemas de ajuste. A este respecto, existe un estudio clsico 76 donde se muestra que un incre-mento en el consumo de sodio se asocia con una reduccin en la incidencia de enfermedad hipertensiva aguda del embarazo (tabla 9). Aunado a lo anterior, la costumbre de prescribir diurticos y restringir el sodio puede tener efectos nocivos sobre la secrecin de renina. Se ha tratado de establecer una asociacin causal inversa entre el consumo de calcio y el desarrollo de esta enfermedad. 77 De hecho, la suplementacin con dosis de 1500 a 2000 miligramos diarios de calcio fue capaz de reducir su incidencia, segn se indica en dos estudios rea-lizados hacia el final de la dcada de los ochenta. No obstante, esta informacin an se considera preliminar. Es importante mencionar que la suplementacin con calcio reduce el riesgo de padecer enfermedad hipertensiva aguda del embarazo pues mantiene la concentracin srica de calcio inico dentro de lmites normales, la que resulta crucial

para inducir la produccin de xido ntrico endotelial, el cual, a su vez, promueve la vasodilatacin. En este mismo sentido, se ha demostrado que en las mujeres con esta enfermedad existe una disminucin en la sntesis tanto de xido ntrico como de guanosinmonofosfato cclico.74 De cualquier manera, resulta conveniente promo-ver un adecuado consumo de calcio (600 miligramos diar ios) par a evit ar la pr d ida acelerad a de hueso y la enfer me dad hipert ensiva aguda del em baraz o. Cabe mencionar que el consumo apropiado se puede lograr a travs de la ingestin de leche (un vaso contiene 300 mili-gramos de calcio), tortillas (seis tortillas de maz equiva-len en promedio a 200 miligramos de calcio), pescados secos que se consumen con todo y esqueleto (charales, sardinas y boquerones, por ejemplo) y algunas hojas frescas de uso tradicional en las zonas rurales de Mxico (las hojas de la chaya, el chepil y la malva contienen, respectivamente, 324, 368 y 247 miligramos de calcio por cada 100 gramos). Diabetes mellitus Diversos estudios epidemiolgicos han demostrado que la poblacin mexicana es ms susceptible que otras a padecer diabetes mellitus. Se considera que la edad, los embarazos, los antecedentes familiares de diabetes y el sobrepeso son factores de riesgo tanto para la diabetes mellitus como para FIGURA 7. Contenido de fibra de algunos alimentos

la diabetes gestacional. 78 Por ello se debe vigilar con especial cuidado la ganancia de peso de las gestantes que tengan los antecedentes mencionados y procurar que el aumento de peso oscile entre 200 y 250 gramos por semana. En el caso de las mujeres que padecen diabetes mellitus y se quieren embarazar, se debe lograr un control adecuado de su glucemia y vigilar que tengan un peso adecuado para su estatura antes de la gestacin (ndice de masa corporal de 20 a 23). Cuando se utilicen hipoglucemiantes orales, stos deben ser sustituidos por insulina. La alimentacin se debe ajustar al esquema de aplicacin de la insulina y conservar la misma distribucin energtica que se promueve para la embarazada normal (ver el captulo Diabetes mellitus y nutricin). La dieta tiene un papel importante en la diabetes gestacional, pues en ocasiones basta un manejo diettico adecuado para controlar la enfermedad. Es recomendable brindar 30 kilocaloras por kilogramo de peso esperado para la estatura y la edad gestacional. Adems, resulta importante que los hidratos de carbono simples (azcares, refrescos, dulces) no representen ms de 10 por ciento de la energa total de la dieta y que siempre se acompaen de fuentes adecuadas de fibra (figura 7). Cuando exista obesidad, la dieta debe calcularse sobre el peso esperado para la estatura y la edad gestacional, evitando siempre la prdida de peso y la cetosis, pues existe el riesgo de causar dao neurolgico en el producto, sobre todo en las etapas tempranas de la gestacin.79 NUTRICIN DE LA MUJER LACTANTE Hasta hace relativamente poco tiempo, cuando se abordaba el tema de la lactancia se haca referencia slo a la cali-dad y cantidad de leche que se produce y a la salud del nio lactante. Se dejaba de lado el efecto que la prctica de la lactancia puede tener sobre la nutricin y la salud de la madre. En este sentido, se sabe que el amamantamiento en el posparto inmediato ayuda a la involucin del tero y disminuye el riesgo de sangrado uterino. Adems, la prctica de la lactancia reduce el riesgo de cncer mamario y ayuda a

establecer una adecuada relacin entre el neonato y su madre. En este apartado se incluyen algunos aspectos referentes a la capacidad de la mujer para producir leche y a la repercusin de esta prctica en su estado de nutricin y, por ende, en su salud. Tambin se brinda informacin sobre la forma de manejar los problemas que con mayor frecuencia enfrenta la mujer lactante, ya que la falta de orientacin en este sentido es la causa ms comn de abandono de la lactancia. Factores maternos que determinan la produccin de leche Al trmino de la gestacin y despus de la expulsin de la placenta, que es la fuente productora de estrgenos, se inicia la secrecin lctea con la ayuda que brinda el recin nacido al succionar los pezones. La prolactina materna que se ha venido produciendo en grandes cantidades conforme avanza el embarazo, alcanza su nivel mximo alrededor del momento del parto, mas su accin sobre las mamas ha sido bloqueada por los estrgenos circulantes. Durante el puerperio hay un descenso progresivo en la produccin de prolactina pero cada vez que el lactante succiona se establece un reflejo medular que alcanza al hipoTABLA 10. Gasto energtico de la lactancia LECHE HUMANA Valor energtico: 70 kcal/100 mL Eficiencia de produccin: 90% Gasto energtico: 0.9 kcal/100 mL PRODUCCIN DIARIA Produccin: 400 a 600 mL/da Gasto energtico: 0.9 x 500 = 450 kcal al da

RESERVA ENERGTICA MATERNA Reserva materna: 3-4 kg de grasa (36 000 kcal) Gasto energtico: 450 kcal al da Agotamiento de la reserva en 80 das (36 000/450) PRDIDA DE PESO Por semana: 50 g Por mes: 200 g Por trimestre: 600 g

tlamo y desencadena una nueva secrecin de prolactina. Por lo tanto, existe una relacin directa entre la cantidad de leche y el tiempo que dura la lactancia, con la eficacia del amamantamiento. La energa y la frecuencia de la succin, junto con la disposicin psicolgica de la madre, determinan la efectividad de la lactancia. La oxitocina ejerce una accin eyaculadora de la leche sin que intervenga de manera directa en su produccin. Ocurre con frecuencia que la leche empieza a salir con el solo hecho de que la madre escuche el llanto de su hijo o se ponga en contacto con l; esto es resultado de un reflejo en el que inter-viene la oxitocina junto con otras hormonas.8 En el posparto temprano, cuando ya se ha dado el fenmeno denominado bajada de la leche, existe una asociacin directa entre la frecuencia de las tetadas y el consumo de leche. En madres que llevaron su embarazo a trmino, 10 tetadas por da con un margen de tres tetadas de ms o de menos indican un consumo adecuado de leche. En las primeras dos semanas posteriores al parto, un mnimo de ocho periodos de succin resultan suficientes para lograr la estimulacin hormonal que se requiere81 Estudios transversales realizados en mujeres bien nutridas han demostrado que una vez que se estableci la lactancia, el nio puede lactar entre cuatro y 16 veces por da, lo que indica que en este periodo no existe relacin entre el nmero de tetadas y el consumo de leche 82 Estos hallazgos muestran que las madres no se deben preocupar por el nmero de tetadas sino por la calidad de la succin. Se ha mencionado que el nmero de embarazos es un factor que afecta la cantidad de la leche producida. Sin embargo, slo en las primeras horas posteriores al parto es posible encontrar diferencias significativas entre la produccin de leche de primigestas y de multigestas. Una vez establecida la lactancia, se cancelan las diferencias atribui-bles al nmero de embarazos previos.81 En contra de lo que se pens durante muchos aos, no existe asociacin entre el estado de nutricin de la madre (evaluado con mtodos antropomtricos en el embarazo y el posparto) y el volumen y la calidad de la leche, al menos durante los tres primeros

FIGURA 8. Nomograma para estimar las necesidades de energa en la lactancia segn el peso corporal, la actividad fsica y la produccin de leche

meses despus del parto. De esta manera, la administracin de suplementos a mujeres lactantes desnutridas no tiene efecto sobre la produccin de leche, pero s sobre el estado de salud materno, lo que sin lugar a dudas redunda tambin en el bienestar infantil.81 Entre los factores que afectan la produccin de leche, cabe mencionar el alcohol, el caf y el tabaco. Se ha observado que el alcohol en dosis superiores de medio gramo por kilogramo de peso materno al da es capaz de inhibir el reflejo de eyeccin de la leche. Para una mujer que pese 60 kilogramos, medio gramo de alcohol por kilogramo de peso corresponde a media taza de licor, dos vasos de vino o dos tarros de cerveza. De acuerdo con los resultados de la Encuesta Nacional de Adicciones, 62 de 72 por ciento de las mujeres que amamantaron a sus hijos, slo 11 por ciento refiri que haba ingerido alcohol en esa etapa. La cerveza y el pulque fueron las bebidas alcohli-cas ms consumidas. Conviene aqu retomar la informacin disponible acerca de los efectos de la anticoncepcin con mtodos hormonales sobre la lactancia. Diversos estudios demues-tran que los anticonceptivos basados en mezclas de estr-genos y progestgenos tienden a disminuir la cantidad de leche producida, adems de que provocan una menor concentracin de nitrge-

no en la leche excretada. No se ha informado sobre efecto negativo alguno de los anticonceptivos que slo contienen progestgenos.80 En este punto es importante mencionar que para que la lactancia acte como mtodo anticonceptivo eficaz es necesario que la madre ofrezca, en forma exclusiva, el pecho cada seis horas durante las 24 horas del da. Evaluacin del estado de nutricin de la mujer que lacta Por desgracia, se carece de patrones adecuados para evaluar el estado de nutricin de la mujer lactante, a pesar de que se reconoce que no es conveniente utilizar las mismas normas que se emplean para las mujeres no embarazadas y mucho menos las que se utilizan para las gestantes. Algunos trabajos sealan como deseable una pr-dida de peso de entre 0.2 y 0.6 kilo-

gramos al mes durante los primeros cuatro a seis meses posparto (tabla 10). Sin embargo, se reconoce que hay una gran variabilidad, e incluso existe un subgrupo de mujeres que no slo no pierden peso, sino que lo ganan. Un comportamiento similar sucede con respecto a la grasa subcutnea.83 En diversos estudios se ha observado que hay una relacin inversa y significativa entre el incremento en el consumo de energa durante la lactancia y la prdida de peso en los primeros tres meses despus del parto. Se ha encontrado ah que el peso se conserva cuando se consumen cerca de 2.7 kilojoules (640 kilocaloras) adicionales por da, o bien que sin incrementar la ingestin de alimentos se pierden cerca de dos kilogramos de peso por mes84 La figura 8 ilustra el efecto de otras variables en relacin con el consumo de alimentos y la prdida de peso durante la lactancia. Como se

TABLA 11. Ejemplo de men para mujeres de la misma estatura con diferentes actividades fsicas y condiciones fisiolgicasa
NO EMBARAZADA OFICINISTA OBRERA EMBARAZADA LACTANTE

Desayuno
papaya

1 rebanada 1 pieza 1 /2 taza al gusto

1 1/2 rebanada 2 piezas 1 taza

al gusto

1 1/2 rebanada 2 piezas 1 taza

al gusto

tamal
frijoles caf, t o agua

2 rebanadas 2 1/2 piezas 1 1/2 taza al menos 1 vaso

Comida arroz sardinas ensalada de calabaza

tortilla

1/2 taza 2 piezas 1 taza 2 piezas al gusto

1 taza 2 piezas 1 taza 3 piezas al gusto

1 taza 2 piezas 1 taza 3 piezas al gusto

1 1/2 taza 2 1/2 piezas 1 1/2 taza 3 piezas al menos 2 vasos

agua de fruta Cena leche

frijoles

1/2 taza 1/2 plato 2 piezas 1 rebanada

al gusto

1 taza 1 plato 3 piezas 1 rebanada

al gusto

1 vaso 1 taza 1 plato 3 piezas 1 rebanada al gusto

1 vaso 1 1/2 taza 1 plato 3 piezas 1 rebanada al menos 1 vaso

hongos
tortillas

meln

Para una mujer de 156 centmetros de estatura y un ndice de masa corporal pregestacional de 2

puede observar, si se conserva un mismo peso corporal y una misma produccin de leche por da, a la par que se modifica la actividad fsica, es posible encontrar diferentes necesidades energticas. As, una mujer de 50 kilogramos sin gran actividad fsica, que produce 750 gramos de leche por da, requerir cerca de 10 megajoules (2400 kilocaloras) diarios de energa; pero si esa misma mujer se somete a una actividad fsica intensa, necesitar cerca de 14 megajoules (3600 kilocaloras) para seguir produciendo el mismo volumen de leche. A partir de las relaciones entre consumo de alimen-tos, actividad fsica y prdida de peso, es posible explicar el hecho de que algunas mujeres no slo no pierden peso durante la lactancia, sino que lo ganan. Tal vez estas muje-res tienen consumos de energa muy por arriba de las necesidades impuestas por la lactancia, o quizs restringen mucho su actividad fsica, o renen ambos factores. Por otra parte, en comunidades con alta prevalencia de desnutricin, las mujeres no disponen de los medios necesarios para incrementar su consumo de alimentos durante la lactancia, tienen que realizar actividad fsica intensa y a lo largo del embarazo no han tenido oportunidad de depositar grasa en forma suficiente, por lo que sus posibilidades de tener una lactancia exitosa son muy esca-sas. Aun en estas condiciones, en determinados casos es posible identificar a mujeres que logran lactar sin deteriorar todava ms su estado de nutricin, gracias a que se pro-ducen adaptaciones en su gasto energtico. Como es bien sabido, el gasto energtico de un individuo est dado por sus necesidades basales (gasto en reposo), la termognesis alimentaria (o efecto calorignico de los

alimentos) y su actividad fsica. Se han observado ajustes en esas tres reas durante la lactancia, lo que explica la eficiencia materna en este proceso fisiolgico. Gasto en reposo Es de esperarse que durante la lactancia se produzca un incremento en el gasto energtico en reposo, debido al trabajo de sntesis. De hecho, esto es lo que ocurre en pobla-ciones con un adecuado estado de nutricin. Sin embargo, en algunos estudios realizados con mujeres desnutridas que lactan se ha encontrado una disminucin de cerca de cinco por ciento en el gasto en reposo, lo que pudiera expli-car por qu logran lactar sin desnutrirse an ms 84 Termognesis Este rubro representa slo 10 por ciento del gasto energtico de un individuo, por lo que ahorros en este rengln son muy poco significativos con respecto al gasto energtico total. Pese a ello, se han encontrado disminuciones de entre dos y tres por ciento en el incremento del gasto en reposo por efecto calorignico, que representan un ahorro aproxi-mado de 480 kilocaloras84 Actividad fsica Evidentemente, en el rubro de la actividad fsica es posible realizar ahorros ms significativos de gasto energtico sin poner en peligro la vida de la mujer. Por ello, se debe procurar que las mujeres con bajo peso limiten lo ms posible su actividad fsica durante la lactancia.84 En cuanto a los indicadores bioqumicos del estado de nutricin, por el momento se carece de criterios de normalidad y ni siquiera se cuenta con pautas generales para su interpretacin, por lo que en general no proporcionan informacin valio-

TABLA 12. Efecto de la nicotina, el etanol y la cafena sobre el feto y el neonato

sa.81 Alimentacin de la mujer que lacta Desde el punto de vista nutriolgico, la lactancia es el p e r i o d o c o n m a y o r e s d e m a n d a s d e n t r o d e l a v i d a reproductiva. Mientras que a lo largo de la gestacin se recomienda un consumo mximo de 350 kilocaloras adicionales de energa, en la lactancia la recomendacin es de 500 kilocaloras ms al da. 56 A pesar de la diferencia en las necesidades energticas, es frecuente que a la gestante se le brinde ms proteccin y cuidado que a la mujer en periodo de lactancia. Para ejemplificar lo anterior, en la tabla 11 se ilustran las dietas que deben consumir una mujer no embarazada que no realiza actividad fsica, una que realiza mayor actividad, una embarazada y una lactante. Hasta hace poco tiempo se reconoca que el proceso reproductivo en general y la prctica de la lactancia en particular incrementaban de manera notable los requerimientos de calcio. Si bien es un hecho que la mujer requiere com-pensar el calcio que pierde a travs de la leche, en fechas recientes se ha puesto de manifiesto que este incremento en las necesidades del nutrimento no alcanza a influir de manera significativa en la necesidad de calcio, siempre y cuando la mujer haya consumido una cantidad adecuada del nutrimento a lo largo de su vida reproductiva. Lo anterior no significa que no se deba brindar una cantidad adi-cional de calcio (de preferencia de alta biodisponibilidad, como el de la leche y los productos lcteos) a las adolescentes que amamantan y a las mujeres lactantes que habitual-mente consumen dietas pobres en calcio.86 Hacia la mitad de la dcada de los ochenta, se demostr que la mujer con antecedentes de alergias alimentarias debe evitar el consumo de los alimentos alerge-nos durante la gestacin y la lactancia, para reducir en forma significativa los problemas de alergias alimentarias de sus hijos.85 Se sabe tambin que el consumo de caf y tabaco puede disminuir la produccin de leche, por lo que se deben evitar el uso de estos productos durante la lactancia. 87 Adems, tanto la cafena como la nicotina se

excretan a travs de la leche y pueden producir estados de excitacin en el beb. En la tabla 12 se sealan los efectos indeseables que tienen el consumo de la nicotina, el alcohol y la cafena sobre el feto y el recin nacido. Enfermedad materna y lactancia En trminos generales, se puede afirmar que el proceso reproductivo en s est relacionado con la salud. Sin embargo, existen mujeres que padecen enfermedades crnicas y se embarazan, o bien mujeres embarazadas que presentan complicaciones durante la gestacin. La presencia de enfermedades no necesariamente contraindica la prctica de la lactancia; en esos casos es necesario que, antes de tomar una decisin, los padres en conjunto con el personal de salud analicen los riesgos y beneficios de esta prctica tanto para el neonato como para la madre 88 Riesgos para la madre Los riesgos maternos se establecern bsicamente en funcin del deterioro que pueda sufrir la condicin de la madre con la prctica de la lactancia. En este sentido, des-tacan la diabetes mellitus, el asma, la hipertensin arterial y la insuficiencia renal, ya que son las enfermedades crnicas compatibles con la reproduccin que se presentan con mayor frecuencia.88,89 Diabetes mellitus. La lactancia es un factor anti-diabetgeno. En la madre que lacta, la glucosa es utilizada de manera preferente como sustrato energtico para la sntesis de leche y al mismo tiempo es necesaria como sustrato para la sntesis de lactosa. Esto da como resultado la disminucin de la glucemia materna sin necesidad de que se aumente la dosis de insulina. La magnitud de los cambios en la dosificacin de insulina es proporcional a la necesidad de la madre antes del embarazo y vara desde unas pocas unidades de insulina hasta 50 por ciento de las necesidades insulnicas previas. Durante el destete, si el proceso es gradual, los ajustes de insulina y de dieta pueden ser igualmente lentos. Las diabticas controladas con hipoglucemiantes orales tambin pueden lactar sin complicaciones, ya que se ha demostrado que los hipoglucemiantes no pasan a la leche en

cantidades suficientes como para tener efecto sobre el neonato. Asma. Aunque las mujeres pueden sufrir diversas manifestaciones de alergia durante el embarazo, en este rubro el padecimient o que requier e tratam ie nto ms enrgico y tiene ms probabilidades de persistir despus del parto es el asma. Otros trastornos alrgicos (rinitis, dermatitis atpica, urticaria) se pueden tratar con medicaciones tpicas y dosis bajas, si es necesario. La lactancia no tiene efecto sobre el estado de salud de la mujer asmtica. Sin embargo, los medicamentos que se utilizan para su control s pueden tener consecuencias lesivas sobre el neonato. Enfermedades renales. En este caso, lo primero que se deber establecer es el grado de afeccin renal. Las mujeres con funcin renal moderada o ligeramente disminuida antes de la gestacin, suelen tener embarazos normales y no enfrentan problemas para establecer la lactancia, ya que esta prctica no afecta la funcin renal. En el mismo sentido, las mujeres con enfermedad renal pro-vocada por el embarazo suelen regresar a su condicin basal una vez terminada la gestacin y tambin pueden lactar sin complicaciones. Por TABLA 13. Riesgo de intoxicacin por medicamentos a travs de la leche humana

otra parte, un alto porcentaje de mujeres con enfermedad renal grave dejan de ovu-lar, por lo que sus posibilidades de concepcin son remotas. Pese a ello, es posible identificar casos aislados donde se logra que el embarazo llegue a trmino. En estas ocasiones no es recomendable la prctica de la lactancia, por el gasto metablico que supone. Hipertensin. El tratamiento de la hipertensin incluye el empleo de diversos agentes farmacolgicos. Sin embargo, stos no necesariamente pasan a travs de la leche humana, por lo que la prctica de la lactancia puede ser compatible con el tratamiento de la hipertensin. Enfermedades infecciosas. En trminos generales, ante la presencia de enfermedades infecciosas crnicas en la madre es aventurado sugerirles que amamanten. Aun-que muchas de estas infecciones no se transmiten a travs de la leche, s tienen un efecto negativo importante sobre la nutricin materna.90 Riesgos para el infante Los riesgos del neonato cuya madre sufre una enfermedad se pueden dividir en dos categoras: el riesgo de ad qui r ir la enfer medad m at er na a tr av s de la lec he humana y el riesgo de sufrir intoxicacin debido a la presencia de frmacos en la leche. Las enfermedades maternas que se pueden contagiar a travs de la leche son, obviamente, las infecciosas. Dentro de stas, por su mortalidad llama la atencin el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).89, 91 En fecha reciente se ha establecido que entre 12 y 14 por ciento de los casos de SIDA neonatal se deben a la transmisin vertical del virus a travs de la leche humana; sin embar-go es menester tomar en cuenta que existen comunidades donde el riesgo de transmisin del virus es menor al ries-go de infeccin, sobre todo cuando se carece de infraestructura sanitaria. Es necesario tener presentes tambin otras enfermedades infecciosas, que si bien no son necesariamente mortales, s afectan de manera notable el estado de salud tanto de la madre como del nio. Dentro de estas enfermedades se deben mencionar a la tuberculosis, el paludismo y la hepatitis B. En Mxico se

TIPO DE

RIESGO

RIESGO

notifican cada ao de 15 mil a 20 mil casos nuevos de tuberculosis, la mayora (60 por ciento) entre individuos de 14 a 44 aos. El bacilo responsable de la tuberculosis puede ser transmitido a travs de la leche, por lo que mujeres infectadas o portadoras no deben lactar. Lo mismo sucede con el virus de la hepatitis B.90 En lo que se refiere a las enfermedades infecciosas a g u d a s q u e s e cur an e n for ma espo nt n ea (c omo la gripe), hay que considerar que cuando aparecen mani-festaciones clnicas en la madre, el neonato ya ha estado expuesto al agente causal, por lo que la prctica de la lactancia no aade riesgos. Es necesario recordar, adems, que en esos casos los anticuerpos presentes en la leche humana sern beneficiosos para el nio, ya que le brin-dan proteccin especfica. Una excepcin importante a esta regla es el caso del clera, el cual puede ser mortal para la madre y que contraindica en forma temporal la prctica de la lactancia, no por el riesgo de transmisin de la enfermedad al nio, sino por el ataque al estado general de la madre. En relacin con los medicamentos que pasan a travs de la leche humana, conviene sealar que las sustancias que se eliminan con mayor facilidad a travs de la leche son: a) las que tienen bajo peso molecular, son liposolubles y se encuentran pobremente unidas a protenas; b) las que se prescriben en megadosis, y c) las que se administran para combatir padecimientos crnicos. Los factores que determinan posibles riesgos por frmacos que se eliminan a travs de la leche son: la dosis consumida por el lactante, la biodisponibilidad del medi-camento, la capacidad de absorcin del neonato y la facilidad de eliminacin del frmaco. Si la administracin de un determinado medicamento es de crucial importancia para la salud materna, siempre se debe seleccionar el agente menos txico y dar la dosis eficaz mnima que pueda administrarse con menor frecuencia. La tetada ha de tener lugar inmediatamente antes de tomar el medicamento, y no repetirse hasta por lo menos cuatro horas despus de que ste se ha administrado (tabla 13).

Preparacin para la lactancia y atencin de los problemas ms frecuentes Alrededor de la vigsima semana del embarazo se debe explorar la ereccin del-pezn. Para hacerlo se colocan los dedos ndice y pulgar al margen de la areola y se comprime con ellos el pezn y los tejidos subyacentes a l con objeto de observar si se proyectan. De no ser as, es preciso iniciar maniobras de estimulacin desde ese momento (ver el captulo Nutricin en el primer ao de la vida). En el ltimo trimestre de la gestacin se debe instruir a la madre para que estimule sus pezones ejerciendo cierta presin sobre ellos con ambos pulgares colocados en sentido opuesto, primero en el plano horizontal y des-pus en el plano vertical, durante uno o dos lapsos de cinco a 10 minutos, todos los das. Al provocarse la ereccin del pezn, las adherencias que pueda tener en su base van desapareciendo, hasta lograr su mxima ereccin. Esta tcnica es particularmente til en primigestas. Cuando esto no sea suficiente para lograr el objetivo, se recomendar a la mujer el uso de "conchas" especiales, que al colocarse sobre el pezn provocan un vaco que facilita la ereccin. Es importante que el personal de salud instruya a la mujer sobre la necesidad de restarle sensibilidad a los pezones mediante la frotacin vigorosa con un cepillo o toalla; de esta manera tolerar en forma ms adecuada la presin que produce el beb al succionar, en especial los primeros das. Al principio de la lactancia, sobre todo si no se realizaron ejercicios preparatorios, los pezones de la madre pueden estar agrietados y adoloridos. Las dos causas ms frecuentes de esta molestia son, o bien que los pezones no son lo suficientemente fuertes para resistir la presin ejercida por las encas del beb, o bien que la boca del beb se est colocando en una posicin inadecuada. Para aliviar estas molestias se recomendar a la mujer hacer lo siguiente: Dar el pecho por periodos ms cortos (cinco a 10 minutos) y con mayor frecuencia (cada dos o tres horas). De esta manera el beb tendr menos hambre y succionar con ms suavidad.

Variar la posicin del nio en cada comida. Esto hace que cambie la posicin de la boca y de esa manera se modifique la presin. Extraer en forma natural un poco de leche antes de ofrecer el pecho. Esto iniciar el descenso de la leche y evitar la succin brusca por parte del beb. Asegurar que la boca del lactante cubra la mayor parte de la areola. Su labio inferior debe estar voltea-do hacia afuera y su lengua colocada debajo del pezn. Cuando uno de los pezones est muy adolorido o agrietado se puede alimentar al beb con el otro pecho durante tres o cuatro comidas y procurar hacer una extraccin manual de leche del pecho lastimado para evitar la congestin. Dejar secar los pezones al aire despus de cada periodo de succin. Frotar los senos con hielo despus de dar el pecho para disminuir la sensibilidad y las molestias. Aplicar aceite vegetal despus de cada tetada con el fin de evitar el agrietamiento de los pezones. Continuar con la lactancia al seno. Se debe suspender solamente cuando los pezones sangran, en cuyo caso ser necesario extraer la leche en forma manual hasta que los pezones sanen. Durante los primeros das de la lactancia es posible tambin que los pechos se encuentren sobresaturados, tensos y calientes, como resultado de la produccin de leche. En etapas posteriores, la hinchazn de los pechos se puede deber a la acumulacin excesiva de leche. En estos casos resulta difcil para el beb sostener de manera adecuada el pezn, debido a que ste se encuentra extremadamente duro y poco flexible. Si el pecho no se vaca, la incomodidad aumenta Para aliviar estas molestias es conveniente sugerir a la mujer que haga lo siguiente: Colocar de manera directa sobre los pechos una toalla previamente mojada en agua fra para aliviar el dolor. Esto nunca se debe hacer justo antes de dar el pecho, pues el fro retarda el des-

FIGURA 9. Consumo y balance de calcio en mujeres climatricas

censo de la leche. Colocar una toalla mojada en agua caliente poco antes de dar el pecho, o tomar un bao de agua tibia para ayudar al descenso de la leche. Despus de la aplicacin de calor en los senos, darse un masaje y extraer en forma manual un pequeo volumen de leche para ayudar an ms a la bajada de la leche, as como para suavizar el pezn y la areola, con lo que se facilita que el nio atrape el pezn. Ofrecer ambos pechos al beb en cada comida. NUTRICIN DE LA MUJER EN EL CLIMATERIO En los apartados anteriores se ha descrito en forma somera el efecto de los estrgenos sobre las mujeres no embarazadas, y lactantes. En este apartado se comentan los aspectos ms relevantes para la nutricin de las mujeres cuya produccin de estrgenos comienza a declinar. Se debe entender por climaterio la poca fisiolgica de la vida de la mujer que se caracteriza por la disminucin en la funcin ovrica, seguida de una serie de ajustes endocrinos que se manifiestan de manera sucesiva por alteraciones menstruales, esterilidad y suspensin de la menstruacin. El trmino menopausia se refiere a la fecha en que la mujer menstrua por ltima vez. Para aceptar que esto ha ocurrido, deben haber transcurrido por lo menos 12 meses desde la fecha del ltimo sangrado. La edad en la que ocurre la menopausia oscila entre los 45 y los 50 aos de edad.

En el climaterio existe insuficiencia del cuerpo lteo y ausencia de ovulacin, con la formacin de un folculo que crece sin llegar a la madurez completa para posteriormente involucionar. La traduccin clnica de estas manifestaciones fisiopatolgicas est representada por alteraciones menstruales. En esta poca es frecuente la presencia de fenmenos vasomotores (del tipo de los bochornos) y alteraciones ps-quicas (como la depresin), aunque stas dependen en gran medida de la estabilidad emocional de cada mujer. Balance energtico y tolerancia a la glucosa Es bien reconocido que a partir de los 30 aos el metabolismo basal (cantidad mnima de energa necesaria para man-tener la vida) disminuye a una tasa de 0.4 por ciento por ao de edad. Por ello, para conservar un balance energtico es necesario incrementar la actividad fsica o reducir el consumo de alimentos. Por desgracia, en una gran proporcin de casos, a medida que aumenta la edad se disminuye la actividad fsica, a la vez que se contina consumiendo la misma cantidad de alimentos, lo que necesariamente lleva a un balance positivo de energa y, en consecuencia, a la obesidad. Aunado a lo anterior, se ha demostrado que despus de los 40 aos existe una disminucin de la tolerancia a la glucosa, independiente de la relacin peso/estatura. Con frecuencia, la intolerancia a la glucosa coexiste con hiperin-sulinemia y no se ha documentado que la secrecin de insulina aminore con la edad 92 El mecanismo de la alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono an no est claro, pero la elevacin de la glucemia y la insulinemia parece sugerir la presencia de una cierta resistencia a la insulina. Diversos estudios han confirmado que la tolerancia a la glucosa mejora, o cuando menos se estabiliza, cuando existe un aumento en la actividad muscular. A su vez, algunos experimentos demuestran que el ejercicio reduce la resistencia a la insulina 93 De hecho, un estudio realizado entre mujeres posmenopusicas a las que se invit a realizar 20 minutos de actividad aerbica tres veces por semana, demostr que esta sola medida fue capaz de mejorar su tolerancia a la glucosa94 De esta manera, resulta claro que el personal de salud debe promover la prctica de la actividad fsica en las mujeres adultas y en especial

en las climatricas -como una medida efectiva para mantener el balance energtico, as como para mejorar o conservar la tolerancia a la glucosa y la capacidad de ventilacin 95 Balance de calcio y osteoporosis La osteoporosis es una enfermedad que afecta a millones de personas en todo el mundo. Se caracteriza por la prdida de tejido seo y se asocia con la fragilidad y, por lo tanto, con las fracturas. Existen dos tipos de osteoporosis. La tipo I ocurre sobre todo entre los 50 y los 70 aos y es ms comn en las mujeres que en los hombres (en una relacin de seis a uno) pues la prdida de hueso se ve acelerada por la disminucin en las concentraciones de estrgenos, con un incremento relativo en las concentraciones de la paratohormona que se acompaa de una reduccin en la absorcin de calcio. La osteoporosis tipo II es ms frecuente en sujetos mayores de 70 aos y aunque tambin se presenta con ms frecuencia en las mujeres que en los hombres, la diferencia es menor que en el tipo I (la relacin mujer/hombre es de alrededor de dos a uno). Este texto hace referencia nicamente al primer tipo. El principal factor determinante del riesgo de osteo-porosis es la magnitud de la masa mineral sea, que en la vida adulta depende de manera fundamental del tipo de alimentacin y la cantidad de ejercicio fsico realizado durante la infancia y, sobre todo, en los primeros aos de la adolescencia.93 Es importante mencionar, sin embargo, que tambin existen factores genticos que la modulan. Se ha llamado la atencin sobre el papel del calcio en la osteoporosis que llega a ocurrir en el climaterio, sobre todo porque se ha mostrado que existe una asocia-cin entre el consumo de calcio y la incidencia de fracturas. Matkovic y sus colaboradores encontraron que las mujeres de cierta regin de Yugoslavia que ingeran dosis elevadas de calcio (940 miligramos diarios) sufran la mitad de fracturas femorales que las mujeres que consuman poco calcio (470 miligramos al da).95 La informacin epidemiolgica apoya el concepto de que un consumo ele-vado de calcio durante el crecimiento o en la vida adulta temprana se asocia con una mayor densidad sea. 96 Por otra parte, estudios sobre el balance de calcio han demostrado que el organismo de una

mujer posmenopusica sin tratamiento estrognico no alcanza un balance positivo de calcio -y ni siquiera un balance cero- a travs de la ingestin de suplementos. Mientras tanto, en las mujeres premenopusicas el consumo de un gramo diario de calcio permite lograr un balance cero, y consumos por arriba de esta cantidad no dan lugar a balances positivos (figura 9).96 Esto sugiere que una ingestin adecuada de calcio en el climaterio es til para evitar la deficiencia de este nutrimento, pero no necesariamente protege contra la osteoporosis. Por ello es importante estimular y vigilar el consumo de calcio -en particular en las mujeresdesde la infancia y la adolescencia97 Al respecto, se ha observado que el consumo de una dieta rica en calcio en el periodo prepuberal se asocia con un incremento de cerca de uno a cinco por ciento de masa mineral sea. Estudios sobre suplementacin con calcio al inicio de la menopausia han demostrado que esta medida no contribuye a evitar la prdida de hueso; sin embargo, se ha observado que s se logra disminuir la velocidad de la prdida cuando la suplementacin con calcio se acompa-a por terapia hormonal de reemplazo.98 Por otro lado, a travs de estudios agudos de suplementacin que se acompaan de incrementos en la actividad fsica, se ha comprobado que este efecto se revierte una vez que cesa la suplementacin y disminuye el ejercicio, lo que indica que se debe asegurar un consumo adecuado de calcio y actividad fsica a lo largo del ciclo vital 97' 99 Entre los nutrimentos que se han asociado a la salud sea o al riesgo de sufrir osteoporosis estn las vitaminas D, K y C, el fsforo, el magnesio, el cobre y el flor, dado que todos ellos participan en la absorcin y eliminacin del calcio. Tambin se sabe que las protenas ricas en azufre incrementan la excrecin de ese nutrimento inorgnico, mientras que los lpidos, los fitatos y los oxalatos inhiben su absorcin.98 La vitamina K es un nutrimento que ha llamado recientemente la atencin por su posible participacin en la patognesis de la osteoporosis. Se sabe que esta vitamina interviene en la sntesis de diversas protenas que participan en la coagulacin; entre stas se encuentra la osteocalcina, que a su vez est involucrada en el primer paso para la mineralizacin de la matriz de colgena del hueso. En pacientes con osteoporosis y en recin na-

cidos se ha observado una menor concentracin de osteocalcina, que tiende a elevarse cuando se dan suplementos de vitamina K (un miligramo al da). En este mismo sentido se ha visto que los pacientes con deficiencia de vitamina K tienen mayor riesgo de sufrir fracturas.97 Es un hecho bien conocido que el consumo de sodio tiende a incrementar la calciuria; por lo tanto, el consumo de dietas ricas en sodio contribuye a acrecentar el riesgo desufrir osteoporosis. A partir de este conocimiento, se recomienda disminuir el consumo de sodio de las mujeres posmenopusicas, sobre todo cuando ingieren poco calcio.6 El flor es otro nutrimento de particular relevancia en el caso de la osteoporosis. Se sabe que pequeas concentraciones de l (una parte por milln en el agua) son capaces de promover un adecuado desarrollo dental. Sin embargo, un exceso de flor puede inducir fracturas al formar cristales que restan flexibilidad al tejido seo, por lo que se deben evitar los excesos.10 La fibra es un componente de la dieta que participa en la absorcin de calcio, ya que disminuye la biodisponibilidad de este nutrimento e incrementa la excrecin fecal de estrgenos a travs de la circulacin enteroheptica. Sin embargo, un consumo de entre 20 y 30 gramos de fibra al da no interfiere con la absorcin de calcio.6 Por desgracia, muchas de las dietas rurales de nuestro pas contienen can-tidades de fibra superiores a la recomendada. Vale la pena mencionar que los fitoestrgenos pre-sentes en algunas plantas pueden tener efectos antagni-cos sobre los osteoblastos y a travs de este mecanismo, ayudar a conservar la masa sea, aunque an se requiere ms investigaciones al respecto.101 El consumo de cafena (caf, refrescos de cola, cho-colate o t) induce un balance negativo de calcio por incremento en la excrecin urinaria de este nutrimento. Sin embargo, la informacin sobre la influencia que guarda el consumo de cafena con la masa sea es limitada. Aun as, se ha demostrado que las mujeres que consumen caf en abundancia (ms de cuatro tazas al da) tienen 3.6 veces ms riesgo de sufrir fracturas por osteoporosis que las mujeres que no beben caf.102 Sin embargo, agregar cantidades tan pequeas como tres miligramos de calcio (una taza de leche contiene

cerca de 300 miligramos de calcio) a una taza de caf puede inhibir este efecto. Ms an, se ha observado que el consumo de caf no incrementa el riesgo de osteoporosis en mujeres que ingieren una dieta con cantidades adecuadas de calcio 97 En cuanto al alcohol, cabe decir que los conoci-mientos sobre su papel en la osteoporosis son an ms oscuros. Sin embargo, se ha demostrado que cuando la mujer consume cantidades superiores a 25 gramos de etanol por da, tiene 2.3 veces ms riesgo de sufrir fracturas que cuando no lo hace (un tarro de cerveza, un vaso de vino o una bebida preparada con licor contienen, respectivamente, 13.2, 10.8 y 15.1 gramos de etanol). Cabe sealar que el consumo de etanol est inversamente asociado con el ndice de masa corporal, mientras que la obesidad est asociada positivamente con el riesgo de fracturas por osteoporosis. Empero, cuando se analiza la relacin entre el ndice de masa corporal y la osteoporosis, se observa que la asociacin con la obesidad es espuria.103 Ante la informacin precedente, resulta claro que la mujer adulta en especial durante el climaterio debe asegurar un consumo adecuado de calcio (consultar la figura1) y moderar el consumo de alcohol y caf. Esto, con el fin de que el proceso de envejecimiento afecte lo menos posi-ble a la masa sea. En este contexto, la actividad fsica es una medida preventiva eficaz, indispensable para desarrollar y mantener la masa sea. Se ha observado que los balances negativos de nitrgeno y calcio aparecen con ms rapidez en condiciones de inmovilidad. As por ejem-plo, entre los astronautas del Skylab se demostr que el balance de calcio comenzaba a ser negativo a razn de 250 miligramos al da despus de 10 semanas de inmovilidad. El balance de calcio se tom cero cuatro semanas despus de su retorno a la Tierra, dentro de un programa de ejercicio intenso.104 Para la mujer perimenopusica puede ser suficiente realizar a diario entre cinco y 10 minutos de ejercicio aerbico para prevenir la osteoporosis. Es importante mencionar, por ltimo, que la activi-dad fsica tiene efectos benficos sobre la densidad sea pero no compensa el efecto causado por la deficiencia de estrgenos. De ah que la terapia hormonal sea funda-mental en la prevencin de la osteoporosis.96

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