Avaliao de uma Paralisia Oculomotora

Snia Baro - Ortoptista

Introduo Um desequilbrio motor provocado pela paralisia de um ou vrios msculos extraoculares deve ser, sempre que possvel, claramente distinguido de um estrabismo comitante pois uma correcta identificao do msculo ou grupo de msculos paralisados essencial para o sucesso da teraputica. Alm disso, uma paralisia adquirida pode alertar para uma condio que pode afectar a sade geral do doente. Os termos partico e paraltico so frequentemente utilizados como sinnimos em clnica, mas o termo partico denota apenas uma paralisia parcial ou incompleta. Ao longo deste trabalho vo ser abordados os exames necessrios para uma avaliao adequada de uma paralisia oculomotora e a sua importncia para a obteno de um bom diagnstico.

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Anamnese Fazer uma boa anamnese fundamental. necessrio perceber quando e como apareceram os problemas, se o incio difcil de precisar ou se, pelo contrrio, aconteceu de forma mais ou menos brusca, por exemplo, aps um acidente ou queda. Investigar se j existiram outros episdios de diplopia, por quanto tempo, se foi, ou no, espontnea e se teve tratamento. Quais os sintomas? Desaparecem ou so mnimos nalguma direco do olhar? E se mexer a cabea? Alm disso, tal como em qualquer outra avaliao devem investigar-se os antecedentes pessoais, hereditrios e colaterais, patologias que o paciente possa ter, teraputicas em curso.

Acuidade Visual A medio da AV muito importante, em particular em casos de paralisia em crianas com idade inferior a 8 anos para investigar se existe, ou no, ambliopia. Durante a medio da AV atravs dos mtodos habituais, pode notar-se a presena de um torcicolo, de estrabismo, ptose, midrase ou outros dfices associados como a paralisia facial.

Observao Compensatria

de

Torcicolo

Posio

Anmala

da

Cabea

A maioria dos pacientes com estrabismo paraltico, habitualmente, mantm as suas cabeas numa posio que lhes permita evitar o campo de aco do msculo partico. A diplopia horizontal, vertical ou torsional eliminada e a VB mantida. Alm disso, alguns pacientes incapazes de realizar fuso por meio de uma posio anmala da cabea rodam ou inclinam a cabea na direco oposta de modo a aumentar a distncia entre as duas
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imagens ou para aproveitar o nariz como modo de ocluso de uma delas. Tambm possvel que o paciente assuma uma posio anmala da cabea para permitir uma fuso anmala com base na correspondncia retiniana anmala.
Congnito Idade de Aparecimento Posio da Cabea Durante os 6 meses aps o 1 ano A correco passiva ou voluntria difcil ou impossvel Ocular Raro antes dos 18 meses Correco fcil, seja de forma passiva ou voluntria, e inclina para o lado oposto Palpao dos Msculos do Pescoo Viso Revela o endurecimento do msculo esternocleidomastideo Sem alteraes Diplopia com a correco da posio ou inclinao para o lado oposto Efeito da Ocluso No influencia Correco da cabea pela ocluso do olho partico, excepto se j ocorreram mudanas esquelticas secundrias Tabela1: Diferenas entre torccolo congnito e torccolo ocular adquirido .
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Negativa

Um equvoco muito comum assumir que a assimetria facial uma caracterstica consistente e particular do torccolo ocular. Acredita-se que a assimetria facial apenas um indicador do tempo de existncia do torccolo e no faz a distino entre o congnito e o ocular adquirido, uma vez que pode ocorrer em ambos os casos. Tambm preciso reconhecer a importncia do torccolo ocular permanecer mesmo aps a ocluso do olho partico ou aps a eliminao da causa subjacente atravs de cirurgia, uma vez que podem desenvolver-se escolioses ou contracturas nos msculos do pescoo, secundrias ao torccolo ocular.

Fonte: Von Noorden, 1996.

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Estudo dos Movimentos Oculares Neste exame pede-se ao paciente para dirigir o seu olhar para um objecto e segui-lo nas nove posies diagnsticas do olhar, permitindo investigar as limitaes e hiperaces existentes. O desvio, no comitante nas direces do olhar, encontra-se bem sistematizado e rege-se pelas leis de Sherrington e Hering. As reaces so: - Paralisia primria do msculo (- -) - Hiperaco do antagonista homolateral (+) - Hiperaco do sinergista contralateral (+ + +) - Hipoaco do antagonista contralateral (-) A limitao de um movimento menos notvel na parsia/paralisia dos msculos rectos verticais e ainda menos na dos msculos oblquos, no entanto demonstrvel nos MO conjugados. Quando existe apenas parsia de um msculo, em particular nos msculos verticais, pode haver muita dificuldade em detectar a limitao do movimento. Um sinal muito til, e que est presente nestes casos, a observao de movimentos nistagmiformes do olho afectado quando se encontra no campo de aco do msculo partico. Quando a paralisia de aparecimento recente o diagnstico baseado na duco incompleta do msculo no seu campo de aco. No entanto, um exame que se restringe observao das duces pode mascarar uma parsia, pois o paciente pode vencer a fraqueza do msculo atravs de um esforo enervacional mximo quando fixa com o mesmo. Atravs da observao das verses obtida mais informao, nestas circunstncias o paciente evidencia hiperaco marcada do agonista contralateral (desvio secundrio), quando fixa com o olho paralisado. Em pacientes com paralisia de longo termo a observao da postura da cabea
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pode ser usada para diferenciar paralisia do msculo elevador de um olho e o msculo depressor do outro olho. A contractura do antagonista homolateral pode, no s, obscurecer a natureza do defeito primrio do olho paralisado, como tambm, afectar o balano motor do olho so, quando o paciente se habitua a fixar com o olho afectado. Este no um acontecimento raro em casos em que a paralisia ocorre num olho fortemente dominante. O antagonista homolateral ir necessitar de menos enervao para mover o olho no seu campo de aco uma vez que o tnus do seu oponente est diminudo. Consequentemente, de acordo com a lei de Hering, o msculo agonista do msculo antagonista ao partico ou paralisado ir receber menos enervao do que aquela que precisa e, aparentemente, hipoagir. Este fenmeno, que Chavasse (1957, 1984) de alguma forma definiu como paralisia inibitria do antagonista contralateral, pode causar dificuldade na identificao do olho partico. Num paciente com paralisia do grande oblquo esquerdo que, habitualmente, fixe com o olho partico, no qual tenha desenvolvido hiperaco do msculo pequeno oblquo, menos enervao do que a normal ser necessria quando o indivduo olha para cima e para a direita. Uma vez que a enervao do olho direito determinada pelo msculo pequeno oblquo, o recto superior direito ir parecer paralisado. A observao da posio da cabea ir determinar qual dos olhos se encontra paralisado.

Fig. 1: Paralisia do msculo grande oblquo esquerdo com hiperaco do antagonista homolateral, pequeno oblquo esquerdo, e consequentes hiperaco do msculo agonista (recto inferior direito) e hipoaco do recto superior direito.

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Cover Teste Este exame muito importante, particularmente quando a paralisia ligeira porque demonstra a diferena entre o desvio de ambos os olhos, isto porque o desvio primrio diferente do desvio secundrio. O desvio primrio existe quando o olho so est a fixar, o qual recebe uma enervao, sendo a enervao do olho partico normal. A ausncia de impulso nervoso do msculo partico vai conduzir a uma ausncia de contraco muscular e assim o msculo vai alongar-se diminuindo a fora que exerce sobre o globo. Quando a zona de equilbrio abandona a posio primria passa para o lado oposto da paralisia por hiperaco do msculo antagonista. O desvio secundrio aparece quando o olho partico est a fixar. Para que este permanece em posio primria a partir de uma nova posio de equilbrio, o msculo partico/paralisado recebe um suplemento de enervao (eficaz, ou no). O olho bom vai receber a mesma quantidade de enervao, isto , uma enervao demasiado forte para a posio primria. O desvio secundrio sempre superior ao desvio primrio.

Medio do Desvio Embora a avaliao das duces e das verses seja suficiente para identificar defeitos na motilidade ocular, um estudo quantitativo do ngulo de desvio nas posies diagnsticas do olhar fixando com um olho de cada vez ir revelar formas mais subtis da paralisia. Este exame essencial para estabelecer qual a severidade do distrbio e perceber se vai haver mais deteriorao ou, pelo contrrio, recuperao. Estas medidas podem ser obtidas atravs de um mtodo objectivo (prismas e cover test) ou subjectivo (campo da diplopia).

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A realizao destes testes, fixando com um olho de cada vez, fundamental para o diagnstico uma vez que a diferena entre o desvio primrio (fixando com o olho so) e o desvio secundrio (fixando com o olho paralisado) distingue com clareza um estrabismo paraltico de um no paraltico; o desvio secundrio sempre maior do que o primrio. A paralisia de um dos msculos cicloverticais, invariavelmente, causa ciclotropia e o seu diagnstico e medida oferecem pistas muito importantes. Em pacientes que fixem com o olho partico o ciclodesvio pode aparecer no olho so fenmeno que pode causar confuso na elaborao do diagnstico e tem sido designado como ciclotropia paradoxal.

Cover Teste Prismtico O CT prismtico deve ser realizado na posio de torccolo, em ppo e novamente na posio de torccolo na viso de perto e na viso de longe. Com este exame pode determinar-se o valor do desvio nas nove posies do olhar pela correco com a barra de prismas, no entanto esta tcnica pouco utilizada.

Teste da diplopia com filtro vermelho A diplopia um dos sintomas apresentados e muito til para a orientao do diagnstico. varivel de acordo com as direces do olhar e manifesta-se por viso desfocada. A diplopia estuda-se com um filtro vermelho que permite objectiv-la melhor. Confirma o msculo afectado, tendo em conta que a distncia entre as duas imagens aumenta no campo de aco do msculo paralisado. Quando a diplopia vertical um dos msculos verticais ou oblquos est envolvido.

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Neste exame o paciente encontra-se sentado confortavelmente em ppo, que deve manter durante todo o exame. Depois coloca-se um filtro vermelho em frente a um dos olhos (normalmente o olho so) e apresenta-se uma luz a cerda de 33cm, a qual o paciente deve seguir sem mover a cabea nas diferentes posies do olhar. Anota-se a posio em que aparece a diplopia e a zona em que essa diplopia mais acentuada.

Fig. 2: Exemplo de anotao do teste da diplopia numa paralisia do msculo recto externo do olho direito.

Desvimetro realizado ao sinoptforo e estuda o desvio horizontal, vertical e torsional em todas as posies do olhar (a 15 da linha mdia), fixando alternadamente o olho fixador e depois o olho no partico. Este exame pode ser realizado objectiva e subjactivamente. A informao obtida muito importante para o plano cirrgico.

Fig. 3: Exemplo da anotao dos resultados obtidos no desvimetro.

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Manobra de Bielschowsky

A base fisiolgica do teste da inclinao da cabea foi explicada por Hofmann e Bielschowsky (1981) e tornou-se universalmente conhecida como o teste da inclinao da cabea de Bielschowsky. Num paciente com parsia do grande oblquo direito que incline a cabea sobre o ombro direito, far chegar impulsos nervosos do aparelho otoltico a todos os msculos quando ambos os olhos rodam em torno do seu eixo antero-posterior para a esquerda. Assim, a excicloduco do olho esquerdo produzida por co-contraco de ambos os msculos inferiores e a incicloduco do olho direito por ambos os msculos superiores. Contudo, uma vez que o msculo grande oblquo direito no capaz de contrariar a elevao e a aduco do recto superior, o olho direito ir subir (teste de Bielschowsky positivo). Com a cabea inclinada para a esquerda o movimento de cicloverso de ambos os olhos para a direita ocorre sem a participao do msculo partico, pelo que o eixo visual no sofre desvio.

Fig. 4: Base fisiolgica da prova de Bielschowsky .

Seguindo a descrio original de Hofmann e Bielschowsky o teste da inclinao da cabea torna-se necessrio para um bom diagnstico. Este teste especialmente til na distino entre uma paralisia do recto superior simulada

Fonte: Von Noorden, 1996.

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num indivduo com paralisia do grande oblquo contralateral, que habitualmente fixe com o olho partico (parsia por inibio do antagonista contralateral). Consiste em inclinar a cabea do paciente para o lado do msculo afectado, provocando uma elevao desse olho nas paralisias do GO. A inclinao da cabea sobre o ombro oposto parsia coloca em actividade a inciclotorso desse olho, sendo a posio adoptada pelo paciente. Tambm pode ser utilizada no diagnstico diferencial entre a parsia/paralisia do GO unilateral e bilateral. No caso de bilateralidade a prova ser positiva com a inclinao da cabea para ambos os lados.

Trifsico de Parks Parks popularizou um esquema de diagnstico pela formulao de trs questes: 1) o paciente tem uma hipertropia direita ou esquerda em posio primria do olhar? Este desvio aumenta em dextro ou levoverso? Aumenta com o teste de inclinao da cabea sobre o ombro direito ou esquerdo? Utilizando este mtodo de trs passos, qualquer um pode distinguir entre uma paralisia de um msculo oblquo e um msculo recto vertical. Esta tcnica utilizada nas parsias dos msculos ciclotorsores. Consiste em colocar um filtro vermelho frente do OD e um filtro verde frente do OE. O paciente vai fixar uma luz a 6m (tambm pode ser a 33cm), dizendo qual das imagens se encontra mais alta. Nessa altura pede-se ao paciente para inclinar a cabea, primeiro sobre o ombro esquerdo e depois sobre o ombro direito, identificando a posio em que as imagens se encontram mais afastadas. Por fim pergunta-se ao paciente se as imagens se encontram mais afastadas quando com a cabea rodada para a esquerda o olhar est direita ou se, pelo contrrio, quando com a cabea rodada para a direita e o olhar est esquerda. O objectivo saber qual msculo se encontra partico.

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Fase 1 Olho Direito

Fase 2 Rodar p/ esquerda

Fase 3 Olhar direita Olhar esquerda

Parsia/Paralisia R.Inf. OD R.S. OE PO OE GO OD GO OE PO OD RS OD R.Inf OE

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Rodar p/ direita

Olhar direita Olhar esquerda

Olho Esquerdo

Rodar p/ esquerda

Olhar direita Olhar esquerda

Rodar p/ direita

Olhar direita Olhar esquerda

Tabela 2: Resultados que se podem obter com a tcnica trifsico de Parks .

Estudo sensorial As anomalias sensoriais no ocorrem to frequentemente como nos estrabismos comitantes. O facto da maioria dos pacientes serem capazes de manter a VB numa direco do olhar oposta ao campo de aco do msculo partico ope-se ao desenvolvimento de anomalias profundas, embora j tenham sido reportadas excepes. Da mesma forma, o incomitncia do desvio no consistente com um ngulo de estrabismo estvel - um dos requisitos para o estabelecimento de adaptaes sensoriais. Anomalias sensoriais nos estrabismos paralticos so restritas a pacientes com paralisia congnita ou de aparecimento na primeira infncia. Com o passar do tempo o desvio paraltico pode tornar-se crescentemente comitante e criar condies favorveis ao desenvolvimento de anomalias sensoriais, desde que, naturalmente, o aparecimento seja numa idade em que estas adaptaes sejam susceptveis de ocorrer. Supresso, ambliopia ou correspondncia retiniana anmala podem desenvolver-se nestes pacientes como em pacientes com estrabismos no paralticos. Se o estrabismo permanecer incomitante e o aparecimento ocorrer durante a infncia, a diplopia no campo partico pode ser evitada atravs de

Fonte: Pratt Jonhson e Tillson, 2001.

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supresso regional. Esta forma de supresso ocorre apenas quando o paciente move os olhos no sentido do campo partico e torna-se inexistente quando os olhos realinham. Por exemplo, uma criana com esotropia e paralisia da abduo direita, adquirida aos 4 anos de idade, pode ter uma funo binocular normal em levoverso mas suprime o olho direito em posio primria do olhar e em dextroverso. A incidncia da ambliopia nos estrabismos paralticos restrita apenas a pacientes que so incapazes de manter viso binocular em qualquer direco do olhar e nos quais a paralisia ocorre cedo. A presena de ambliopia pode causar complicaes no diagnstico, uma vez que pacientes com paralisia congnita podem fixar com o olho partico para aumentar a distncia entre as duas imagens (desvio secundrio). Nestas circunstncias, o olho so (desviado) pode tornar-se amblope; assim, existir ambliopia num paciente com estrabismo paraltico no significa,

necessariamente, que o olho amblope seja tambm o olho partico.

Exames coordimtricos Ecr de Hess ou Coordmetro de Weiss Pretende-se a dissociao da VB para eliminao da fuso e o objectivo pr em manifesto as hiperaces e hipoaces dos msculos, tal como a incomitncia do desvio. Com estes exames demonstra-se: a limitao do msculo paralisado, a hiperaco do msculo sinergista contralateral, a hiperaco do antagonista homolateral e a hipoaco do antagonista contralateral. O olho partico o que tem menor campo graficamente. Pode ser realizado na ppo, na posio de torcicolo e na posio contrria ao torcicolo.
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Fig.5: cran de Hess representativo de uma paralisia do VI par direito .

Os exames coordimtricos servem de complemento ao exame ortptico.

Past-pointing Von Graefe descreveu anomalias na localizao egocntrica em pacientes com estrabismos paralticos, referidas como past-pointing ou uma falsa orientao. Se era pedido ao paciente para apontar um objecto no campo de aco do msculo partico, com o olho so ocludo, o seu dedo apontava alm do objecto em direco ao campo de aco msculo. Durante este teste importante que o paciente aponte rapidamente para o objecto de modo a evitar correco visual do erro de localizao enquanto a mo faz o movimento. Melhor ainda, se a mo estiver tapada por um bocado de papel. Durante a primeira parte do sculo XX o estudo qualitativo e quantitativo deste fenmeno foi importante para o diagnstico diferencial nos estrabismos paralticos. Mais recentemente, contudo, este teste tornou-se menos popular e foi substitudo por testes mais credveis. Contudo, uma vez que o pastpointing s acontece em paralisias dos msculos extraoculares de aparecimento recente e tende a desaparecer gradualmente, este sinal continua a ter valor clnico na distino entre uma paralisia congnita e adquirida.

Fonte: www.ophthalmologia.be/download.php?dof_id=471, acedido a 9 de Maro de 2011.

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Fig. 6: Past-pointing num paciente com parsia do VI par esquerdo. A localizao egocntrica normal em dextroverso; B Erro de localizao esquerda a olhar em frente; C Erro de localizao no campo de aco do msculo partico .
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Campo de Fixao Binocular Vai demonstrar as zonas de diplopia e de neutralizao, exteriorizando o tipo de incmodo que o paciente sente. Realiza-se utilizando os vidros estriados de Bagollini (menos

dissociantes) ou os culos vermelho-verde no permetro de Goldmann (estmulo II/4). Serve para monotorizar a evoluo da condio.

Fig 6. Aumento progressivo do campo de viso sem diplopia num paciente com parsia traumtica do msculo grande oblquo direito. Um ano depois

permanece um pequeno campo residual de diplopia vertical, como resultado da hiperaco do pequeno oblquo homolateral .
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Fonte: Von Noorden, 1996. Fonte: Von Noorden, 1996.

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Para aceder dimenso do distrbio funcional causado pela viso dupla em pacientes com estrabismo paraltico de grande utilidade a realizao de um campo visual binocular. Este registo serve no s para documentar mudanas subtis em termos de progresso do msculo paralisado como tambm para propsitos mdico-legais, como registo da incapacidade do indivduo.

Diagnstico Diferencial

Deve fazer-se um diagnstico diferencial entre: - Uma paralisia oculomotora e uma heteroforia descompensada, ou um estrabismo comitante agudo. Nestes casos o desvio comitante e os traados coordimtricos so simtricos. - Uma diplopia por deslocamento do globo ocular devido a tumor ou traumatismo da rbita. - Uma diplopia monocular devido a catarata, subluxao do cristalino ou uma leso na ris.

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Concluso

Uma boa avaliao exige uma abordagem especfica por parte do ortoptista e uma boa articulao de conhecimentos sobre os msculos extraoculares e as aces. O diagnstico de uma paralisia de aparecimento recente no particularmente difcil e baseado na presena de um deficit motor no campo de aco do msculo paralisado, diplopia, aumento do desvio quando o paciente fixa com o olho paralisado e uma postura anmala compensatria da cabea. Por outro lado, o diagnstico de uma paralisia congnita ou de longo termo pode representar um maior desafio.

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Bibliografia

Jeanrot, N; Jeanrot, F.; (1996). Manual de Estrabologa Prtica - Aspectos clnicos y Teraputicos. Masson. Barcelona; Noorden, V. (1996). Binocular Vision and Ocular Motility - Theory and Management of Strabismus. 5. edio, Mosby. Missouri; Pratt-Johnson, J.J; Tillson, G. (2001). Management of strabismus and amblyopia A practical guide. 2 edio, Thieme. New York.

Fontes Online

- Roodhooft, J.M. (2007). Screen Tests used to map out ocular deviations. Acedido a 9 de Maro em: www.ophthalmologia.be/download.php?dof_id=471.

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