1 Disciplina: FARMACOLOGIA Prof. Edilberto Antonio Souza de Oliveira www.easo.com.

.br APOSTILA N 12 FRMACOS ANSIOLTICOS E HIPNTICOS RESUMO SOBRE ALCOOLISMO E ABUSO DE DROGAS ANTDOTOS FRMACOS USADOS NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA

Ano: 2008

FRMACOS ANSIOLTICOS E HIPNTICOS Introduo A ansiedade consiste em um estado que pode ser considerado normal ou patolgico, sendo muitas vezes difcil estabelecer um limite preciso entre a normalidade e a anormalidade. Geralmente, fundamentamos em algumas manifestaes da ansiedade para melhor avaliao do paciente, por exemplo, a informao de que se encontra ansioso, a agitao, a inquietao, distrbios do sono e/ou gastrintestinais, a taquicardia, e, a sudorese. A ansiedade pode ser originada de temor e/ou de uma fonte imprecisa, levando a um estado de apreenso ou tenso, denominada estado de ansiedade podendo ocorrer com ou sem sintomas fsicos. O distrbio do pnico corresponde ao estado de ansiedade em que ocorre episdio de medo insuportvel associado a sintomas somticos mais intensos, como o tremor, a dor torcica e a sudorese, inclusive interferindo nas atividades produtivas. Enquanto nos episdios de ansiedade moderada, comuns na vida moderna, muitas vezes, no existe a necessidade do uso de frmacos, quando ocorrem sintomas de ansiedade grave e crnica, inclusive debilitante, sem melhora com aconselhamento mdico e/ou terapias de comportamento, tornase necessrio o tratamento farmacolgico. O aumento do tnus muscular constitui uma caracterstica comum dos estados de ansiedade, o que contribui para a ocorrncia de dores musculares ou no, incluindo a cefalia que freqentemente acometem os pacientes ansiosos. Embora existam muitos estudos sobre os estados ansiosos, qualquer que seja o fator responsvel e a etiologia, a ansiedade provocada pelo desequilbrio entre os mediadores estimulantes, e, depressores centrais. Os frmacos psicotrpicos tambm chamados de psicofrmacos, psicoativos ou psicoterpicos so os modificadores seletivos do sistema nervoso central usados no tratamento de distrbios psquicos que podem deprimir ou estimular seletivamente a atividade mental, exercendo a ao no hipotlamo, no tronco cerebral, e, provavelmente em outras partes subcorticais do crebro compreendidas na coordenao do comportamento emocional. Os psicofrmacos mais usados pertencem s seguintes classes: Ansiolticos e hipnticos antipsicticos (tambm chamados neurolpticos) antidepressivos frmacos para a sintomatologia neurovegetativa. Os frmacos ansiolticos e hipnticos so tambm conhecidos como sedativos-hipnticos (alguns autores chamam de tensiolticos ou ansiolticos ou tranqilizantes menores), pois, o mesmo frmaco pode exercer ambas as funes (sedativo e hipntico) dependendo do mtodo de uso, e, da dose empregada. Em doses elevadas so utilizados tambm para induzir a anestesia cirrgica. As principais classes destes frmacos correspondem aos benzodiazepnicos, ciclopirrolonas, imidazopiridnicos, valepotriatos, derivados pirimidilpiperaznico, e, outros frmacos hipnticos no-benzodiazepnicos e no-barbitricos, sendo a mais importante a classe dos benzodiazepnicos, utilizada no tratamento da ansiedade e da insnia. A classe dos barbitricos que anteriormente pertencia ao grupo dos frmacos ansiolticos e hipnticos, atualmente, encontra-se includa entre os frmacos que so utilizados no tratamento da epilepsia como o fenobarbital (Gardenal), e, utilizados na anestesia como o tiopental (Thionembutal) (Thiopental). Os barbitricos no so mais recomendados como

2 ansioltico ou hipntico devido induzirem elevado grau de dependncia e tolerncia, com graves sintomas de abstinncia, risco de superdosagem perigosa, e, inibirem de modo acentuado as enzimas hepticas necessrias metabolizao de frmacos. A sndrome de abstinncia de barbitricos muito mais grave do que a de opiceos, provocando tremores, fraqueza, ansiedade, inquietao, nuseas e vmitos, convulses, delrio e parada cardaca que pode ser fatal. BENZODIAZEPNICOS Embora todos os frmacos benzodiazepnicos apresentem efeitos sedativos ou calmantes, ainda no existindo frmaco ansioltico no sedativo, nem todos estes frmacos so teis como agentes hipnticos. Os benzodiazepnicos possuem a estrutura qumica bsica em um anel incomum de sete tomos unido a um anel aromtico, com quatro grupos principais substitudos que podem modificados sem a perda da atividade, so lipossolveis, sendo rpida e completamente absorvidos aps a administrao oral. Ainda no se encontra bem esclarecido o mecanismo de ao dos benzodiazepnicos, mas, acredita-se que intensifiquem ou facilitem a ao neurotransmissora nos receptores do cido gama-aminobutrico (GABA), que consiste no principal transmissor inibitrio no crebro, possuindo uma distribuio bastante uniforme em todo o crebro, e, ocorre em quantidade muito pequena nos tecidos perifricos. Os benzodiapennicos, portanto, potencializa o efeito inibitrio do GABA, tanto pr como ps-sinptica em todas as regies do SNC. O GABA formado a partir do glutamato pela ao da GAD (cido glutmico descarboxilase) que uma enzima encontrada somente em neurnios que sintetizam GABA no crebro. Possivelmente, cerca de 30% de todas as sinapses no SNC tem como transmissor o GABA. Os efeitos mais importantes dos benzodiazepnicos ocorrem sobre o sistema nervoso central, e, consistem em: diminuio da ansiedade e da agresso sedao e induo do sono diminuio da coordenao e do tnus muscular efeito anticonvulsivante. Estes frmacos no possuem efeitos antidepressivos nem atividade antipsictica, e, constituem os sedativos-hipnticos de escolha devido eficcia e segurana. Os principais benzodiazepnicos podem ser classificados em dois grupos, um grupo com ao predominante ansioltica, e, outro com ao predominante hipntica. Benzodiazepnicos com ao predominante ansioltica: Clordiazepxido (Psicosedin) - diazepam (Dienpax) (Valium) (Kiatrium) clonazepam (Rivotril) bromazepam (Lexotan) (Somalium) alprazolam (Frontal) (Tranquinal) clobazam (Frisium) (Urbanil) cloxazolam (Olcadil) - lorazepam (Lorax) (Lorium) (MaxPax) clorazepato dipotssico (Tranxilene). Benzodiazepnicos com ao predominante hipntica: Flurazepam (Dalmadorm) flunitrazepam (Rohypnol) estazolam (Noctal) midazolam (Dormonid) nitrazepam (Sonebon) (Nitrazepol) (Sonotrat). O clordiazepxido, usado por via oral, possui ao prolongada (um a trs dias), tambm usado como medicao pr-anestsica e no tratamento agudo da sndrome de abstinncia do lcool. O diazepam, utilizado por via oral e parenteral, tambm com ao prolongada, alm de tambm usado como medicao pr-anestsica e no tratamento agudo da sndrome de abstinncia do lcool, constitui o frmaco de escolha para a interrupo das convulses da epilepsia. O uso prolongado do diazepam pode provocar a ginecomastia, e, tem ocorrido a trombose venosa e flebite no local da administrao endovenosa, devendo ser administrada em veias calibrosas, principalmente m casos de interrupo das convulses, EV bolus que significa administrao rpida em um minuto. Por via intramuscular, a administrao de diazepam atravs do msculo deltide leva a absoro mais rpida do que quando administrada no

3 quadrceps ou nos glteos, pois, o diazepam considerado um frmaco que tem a absoro imprevisvel e lenta pela via intramuscular. O clonazepam (com a meia-vida de 32 a 38 horas) til no tratamento das crises de ausncia e no tratamento crnico da epilepsia, usado por via oral. O bromazepam, utilizado por via oral, possui meia-vida em mdia de 20 horas. O alprazolam (com meia-vida de 11,1 horas em jovens, e, 19 horas em idosos) til tambm no tratamento do distrbio do pnico, utilizado por via oral. O clobazam apresenta a meia-vida de cerca de 20 horas, utilizado por via oral. O lorazepam, utilizado por via oral, possui a meia-vida varivel entre 8 a 25 horas, podendo ser tambm utilizado no tratamento de convulses associadas com a abstinncia de lcool. Em alguns pacientes tem sido relatada a ocorrncia de depresso, e, a maioria dos usurios no consegue conciliar o sono com a suspenso do frmaco, conseguindo somente depois de alguns dias aps a suspenso. O lorazepam causa sintomas de abstinncia mais graves e com maior freqncia. O clorazepato dipotssico possui a meia-vida prolongada (40 horas, usado por via oral, e, seus metablitos permanecem no sangue aps dias ou at semanas), sendo til tambm no tratamento agudo da sndrome de abstinncia do lcool, e, no tratamento das crises epilpticas. O flurazepam possui a ao prolongada (um a trs dias ou cerca de 85 horas), utilizado por via oral unicamente para o tratamento da insnia, aumentando a durao do sono, e, reduz tanto o tempo de induo do sono, como reduz o nmero de despertares noturnos. Tambm melhora o sono mesmo aps a interrupo do uso do frmaco. O flunitrazepam (com meia-vida em mdia de 19 horas) utilizado por via oral no tratamento da insnia, e, por via parenteral, como pr-medicao em anestesiologia (intramuscular), e, na induo ou manuteno da anestesia (endovenosa). O estazolam possui ao intermediria (meia-vida de 10 a 20 horas) sendo utilizado por via oral no tratamento da insnia leve a moderada. O midazolam, utilizado por via oral e parenteral, possui meia-vida ultra-curta (menos de 6 horas), sendo utilizado tambm como anestsico endovenoso, e, por via intramuscular para a sedao pr-anestsica. O nitrazepam possui a meia-vida de 25 horas, utilizado por via oral no tratamento da insnia. Os principais efeitos adversos dos benzodiazepnicos constituem a sonolncia e a confuso, mas podem ocorrer amnsia e comprometimento da coordenao, podendo comprometer o desempenho do trabalho e a capacidade de dirigir veculos no dia seguinte ao uso do frmaco. Com todos os benzodiazepnicos pode ocorrer a tolerncia, ou seja, a necessidade do aumento gradual da dose necessria para produzir o efeito desejado. A interrupo do tratamento deve ser gradual ou substituindo por outro benzodiazepnico de ao mais curta, pois, a interrupo do tratamento, depois de vrias semanas ou meses, provoca o aumento dos sintomas de ansiedade, cefalia, agitao, irritabilidade, depresso, inclusive tremor e vertigem, e, com a abstinncia dos benzodiazepnicos podem ocorrer convulses devido dependncia. Em relao s intervenes de enfermagem: Os pacientes devem ser avisados para no utilizar bebidas alcolicas, pois, o lcool utilizado simultaneamente com benzodiazepnico pode ser fatal porque potencializa o efeito depressor sobre o SNC, principalmente provocando a depresso respiratria grave. Portanto, os benzodiazepnicos no devem ser administrados a pacientes que usam bebidas alcolicas. Deve ser registrada a ocorrncia de ressaca ou a persistncia da sedao no dia seguinte ao da administrao da medicao hipntica, e, o paciente deve ser orientado para no sair da cama sem ajuda aps o uso de sedativos-hipnticos podendo ser usadas grades nas camas para evitar acidentes. Deve-se tambm orientar para no dirigir automvel aps o uso destes frmacos. Em caso de doena heptica devem ser medicados com maior cuidado. Ciclopirrolonas.

4 Os frmacos ansiolticos hipnticos correspondentes ao grupo das ciclopirrolonas, modulam os efeitos do GABA, sendo utilizados como alternativa aos pacientes que no toleram os efeitos residuais dos hipnticos de durao mais longa. No Brasil, at o momento, comercializado apenas a zopiclona (Imovane) (Neurolil), usado por via oral no tratamento da insnia. Tem sido recomendado que o uso no deve ultrapassar a 28 dias devido a possibilidade de vrios efeitos adversos como: Hipotonia muscular, irritabilidade, agressividade, alteraes do comportamento, alucinaes auditivas e visuais. Dos frmacos do grupo dos imidazopiridnicos, comercializado no Brasil, at o momento, o zolpidem (Lioram) (Stilnox),administrado por via oral, sendo que tambm utilizado somente no tratamento por prazo curto de insnia no devendo ultrapassar 28 dias de uso, nem ainda seguro para pacientes com a idade inferior a 18 anos, devido a possibilidade de efeitos adversos como: Depresso mental, ataxia, irritabilidade, pesadelos e alucinaes. Este frmaco no tem propriedades miorrelaxantes nem anticonvulsivantes. Os frmacos do grupo dos valepotriatos, correspondem aos princpios ativos isolados da raiz da planta Valeriana wallichii, sendo utilizada a associao destes princpios (diidrovaltrato + valtrato + acevaltrato). Tambm comercializado com o nome Valmane, utilizando o extrato seco de Valeriana officinalis (Valeriane),ambos usados por via oral. Estes frmacos tem apenas efeito sedativo podendo ser utilizado no tratamento da insnia e distrbios do sono, e, acredita-se que tenha efeito estabilizante sobre os centros vegetativos e emocionais. Os principais efeitos adversos incluem a dispepsia, azia, reaes alrgicas e diarria. Em alguns pacientes tambm pode provocar taquicardia e insnia. Entre os derivados pirimidilpiperaznico, comercializado no Brasil, at o momento, somente a buspirona (Buspar) (Buspanil) (Ansitec), que embora no tenha qualquer afinidade pelos receptores dos benzodiazepnicos, sua ao ansioltica se deve ligao com o receptor da serotonina. Por via oral usada no tratamento sintomtico de distrbios generalizados da ansiedade, apresentando menor interferncia nas funes motoras em idosos do que os benzodiazepnicos. Possui a tambm as vantagens de ser mnima a insnia rebote, no provocar a dependncia, e, o uso prolongado apresenta mnima possibilidade ou no apresenta tolerncia. A buspirona no apresenta atividades anticonvulsivantes nem miorrelaxantes, e, provoca somente ligeira sedao. Os efeitos adversos da buspirona (que so menos incmodos do que os dos benzodiazepnicos) so: Nuseas, cefalia, inquietao e vertigens. Outros frmacos hipnticos no-benzodiazepnicos e no-barbitricos so: Hidrato de cloral, Paraldedo e Brometos. Tem sido menos utilizados e esto praticamente em desuso devido aos efeitos adversos. O Hidrato de cloral e o paraldedo provocam freqentemente irritao gstrica alm de odor desagradvel. O hidrato de cloral contra-indicado em pacientes com doena cardaca devido a possibilidade de provocar depresso miocrdica. O paraldedo pouco utilizado, pois, sua melhor indicao seria para pacientes hospitalizados alcolatras ou no tratamento de estados convulsivos, mas, o diazepam tem sido mais recomendado nestes casos. Os brometos encontram-se em desuso devido aos efeitos adversos como a irritao gastrintestinal e leses no SNC e na pele devido ao acmulo provocado pelo frmaco no organismo.

RESUMO SOBRE ALCOOLISMO E ABUSO DE DROGAS

Denominamos de tolerncia o processo homeosttico pelo qual o organismo se adapta aos efeitos repetidos de uma droga, portanto, para compensar essa adaptao farmacolgica, so necessrias doses mais elevadas dos txicos para obter o mesmo efeito.

5 Assim, devido ao aumento das respectivas doses ocorre a dependncia fsica que consiste em sintomas fsicos devido a ausncia da droga, nos casos dos opiceos (morfina, herona, codena, entre outros), por exemplo, o indivduo pode apresentar nuseas, diarria, tosse, lacrimejamento, sudorese profusa, aumento da temperatura corporal, da respirao e da presso arterial. A dependncia qumica consiste na sndrome comportamental em que o paciente levado a compulso para o uso do txico provocando a negligncia das atividades construtivas, assim como a efeitos sociais contrrios aos padres recomendveis de comportamento. A prevalncia do alcoolismo e abuso de drogas cinco vezes maior entre os homens do que entre as mulheres. Cerca de 25% dos pacientes com AIDS so usurios de drogas intravenosas, e, a hepatite C, transmitida principalmente pela via parenteral tem sido detectada em alta porcentagem tambm em usurios de drogas intravenosas. De acordo com a predominncia dos efeitos, as drogas so classificadas nos seguintes grupos: Sedativos (benzodiazepnicos) estimulantes opiides canbis - alucingenos solventes e inalantes. Devido ao uso sem indicao mdica e as conseqncias danosas ao organismo humano, os esterides anabolizantes tambm tem sido includos entre as drogas. Sedativos Os sedativos, principalmente os benzodiazepnicos, foram estudados acima. A insnia apenas um sintoma de doena e deve ser pesquisada a causa, e, os sedativos devem prescritos por perodo curto, entretanto, muitos pacientes e/ou profissionais de sade que abusam do uso e desta prescrio, levando a tolerncia e a dependncia fsica, alm do aumento da depresso (efeito rebote), e, o risco de perda da conscincia e da vida do usurio, principalmente quando usados em festas por grupo de dependentes, pois, isoladamente e/ou quando associados ao lcool (etanol) podem causar a depresso respiratria e morte. O etanol embora tenha efeitos ansiolticos e sedativos, o potencial txico superior aos benefcios no sendo recomendado como medicamento, e, como constitui um txico legal, ou seja, comercializado livremente (e, infelizmente ainda com propaganda pela mdia), entretanto, o abuso tem provocado acidentes automobilsticos, muitas vezes fatais, alm do alcoolismo crnico. Com a oxidao completa do etanol, cada grama de etanol produz 7,1 kcal. Conseqentemente, cerca de 50% das calorias obtidas pelos alcolatras so originados do etanol (devido a oxidao), e alguns destes pacientes desenvolvem graves deficincias nutricionais, principalmente de protenas, vitamina B1, folato, piridoxina, potssio, magnsio, clcio, zinco e fsforo. O alcoolismo crnico conceituado como a dependncia do etanol, consistindo em uma doena crnica, em que o alcolatra deseja e consome etanol sem saciedade, tornando-se cada vez mais tolerante, e, quando a ingesto interrompida, ocorrem sinais e sintomas de abstinncia. O alcoolismo pode tambm desenvolver como uma complicao secundria da depresso, entretanto, 80% dos alcolatras no tem evidncia prvia de distrbios psiquitricos significativos (alcoolismo primrio). Cerca de um tero dos alcolatras iniciam ou aumentam o uso e conseqente abuso de bebidas alcolicas aps os 50 anos (grupo de incio tardio), devido tambm a alguns fatores como: Morte de amigos e/ou cnjuge, aposentadoria, tempo de lazer aumentado, mudana de estado financeiro, principalmente no sexo masculino, mas tem aumentado a incidncia de alcoolismo crnico tambm em mulheres. As pessoas idosas so mais propensas a sofrer mais os efeitos da intoxicao aguda, como perturbao do equilbrio, alteraes da capacidade motora e disfuno cognitiva (alterao da capacidade de aquisio, processamento e recuperao de informao, alm de algumas funes lingsticas). O alcoolismo quatro vezes mais comum em famlias com uma histria de problemas com esta patologia, mesmo se a criana for adotada. E, cerca 50% dos alcolatras apresentam uma histria familiar. A maioria dos viciados no apresenta episdios de perda momentnea da conscincia e continua a trabalhar.

6 Em gestantes, o etanol pode provocar a Sndrome alcolica fetal, que consiste em anormalidades faciais, defeitos do septo cardaco, pequenas anormalidades articulares e dos membros, retardo do desenvolvimento e deficincia mental No existe virtualmente barreira hematoenceflica para o etanol; acredita-se que a entrada do etanol no crebro limitada pelo fluxo sanguneo cerebral e pela perfuso capilar. Tem sido constatado que o crebro do adolescente mais vulnervel ao lcool do que o dos adultos, e, o etanol prejudica a atividade dos receptores do crebro responsveis pela memria e aprendizado, fato relacionado com a diminuio de lipdios nas clulas nervosas cerebrais que, inicialmente reversvel, tornando-se posteriormente irreversvel. Pode ocorrer a paralisia muscular peridica e arreflexia devido a hipotassemia, enquanto as deficincias de magnsio podem causar sintomas neurolgicos. A deficincia de tiamina pode levar a perda da memria para fatos recentes (de fixao) sendo incapazes de memorizar novos conhecimentos, conhecida como a Sndrome de Korsakoff. E, tambm devido a deficincia de tiamina pode ocorrer tambm a Sndrome de Wernicke, que consiste em sintomas neurolgicos, principalmente a paralisia do sexto par craniano e ataxia. Nos pacientes dependentes do etanol, e, com deficincia de tiamina que recebem solues com elevado teor de glicose (sem administrar tiamina) pode desencadear uma Sndrome aguda que alguns autores denominam com o nome de Sndrome de Wernicke-Korsakoff dividindo em dois processos: 1) Encefalopatia de Wernicke correspondendo a associao de confuso mental com nistagmo, oftalmoplegia, e, a ataxia; 2) Sndrome de Korsakoff caracterizada principalmente por confuso mental e confabulao. Portanto, deve-se ter como regra a administrao de tiamina (100 mg/dia) antes das solues de glicose (ou dextrose IV) ou associada soluo em todos os pacientes com risco de abstinncia do lcool etlico. A hipocalcemia pode provocar tetania e fraqueza, e, a deficincia de fosfato pode contribuir para a disfuno cerebral, fraqueza dos msculos principalmente respiratrios, disfuno leucocitria e plaquetria As demais patologias relacionadas ao alcoolismo so: Gastrite, hipertenso arterial, gota, hepatite, cirrose, distrbios neurolgicos, e, cncer esofgico, larngeo, e, heptico. Tem sido verificado o aumento de cncer de mama em mulheres que ingerem mais do que dois drinques por dia. Os sintomas variam diretamente com a velocidade de ingesto. A intoxicao alcolica aguda grave pode ser fatal, devendo ser considerada emergncia mdica. Em no-alcolatras, o coma alcolico pode desenvolver-se com 400 mg/dl, e, a morte com 500 mg/dl, geralmente, por depresso respiratria e hipotenso. Acredita-se que o etanol isolado ou em combinao com outros agentes a principal causa de mortes por overdoses txicas do que qualquer outra droga. O delirium tremens consiste na manifestao mais alarmante da sndrome de abstinncia do etanol, que geralmente surge aps dois a quatro dias de abstinncia, caracterizada por um despertar agitado, desorientao e confuso global, insnia, delrios e alucinaes, freqentemente, ameaadoras. Os sintomas iniciais de delirium tremens consistem em hipertenso arterial leve (>140/90 mmHg) associada a taquicardia (>100 batimentos por minuto), irritabilidade progressiva, tremor leve, e, febre baixa (podendo ser >38 C). Enquanto nos casos acentuados so percebidos sinais e sintomas como a confuso profunda, alucinaes visuais, tteis ou auditivas, e, sinais graves de hiperatividade do sistema nervoso autnomo incluindo a sudorese e pupilas dilatadas alm da febre, e, taquicardia. As convulses associadas abstinncia do etanol geralmente ocorrem antes de iniciar o delirium tremens, e, durante as 48 horas iniciais. A alucinose alcolica relacionada com a abstinncia do etanol, e, geralmente, dura semanas ou meses. Na forma grave do delirium tremens, pode ocorrer a psicose alcolica que, diferentemente da esquizofrenia, pode ocorrer a recuperao completa em at seis semanas.

7 Em pacientes acometidos pelo delirium tremens tem sido causas mais freqentes de bito a pneumonia, e, a arritmia cardaca. A principal causa de bito entre alcolicos constitui as doenas cardiovasculares, e a segunda causa o cncer, sendo esta patologia dez vezes mais freqentes do que na populao em geral, nas seguintes regies: Cabea, pescoo, esfago, estmago (crdia), fgado, pncreas e mamas. Os benzodiazepnicos so usados para aliviar a sndrome de abstinncia aguda, podendo tambm ser utilizada a clonidina, o propranolol, e, a carbamazepina (Tegretol) utilizandose em curto prazo. O dissulfiram (Antabuse) (Antietanol) podem ser utilizados com o devido acompanhamento mdico, para tornar o consumo de lcool desagradvel, entretanto, o tratamento melhor sucedido, geralmente, exige a participao ativa de membros da famlia, amigos e colegas, com melhor prognstico para os alcolatras que ingressam no programa de tratamento antes do incio dos distrbios. A comunidade tambm tem papel importante na preveno do alcoolismo, os programas para idosos, igrejas ou escolas comunitrias podem promover atividades educativas e proporcionar apoio social principalmente para idosos. Sintomas da sndrome de dependncia do lcool: Aumento da freqncia do ato de beber; Comportamento em busca do lcool; Aumento da tolerncia ao lcool; Sintomas repetidos de abstinncia; Alvio ou tentativa de evitar os sintomas de abstinncia pelo ato de beber; Sensao subjetiva da necessidade de beber. Estimulantes A maioria dos estimulantes do SNC tem poucas indicaes teraputicas, enquanto muitos destes estimulantes so utilizados como txicos. De acordo com a ao existem dois grupos de estimulantes do SNC: Estimulantes psicomotores, e, estimulantes psicomimticos ou alucingenos. Estimulantes psicomotores que aumentam a atividade motora, diminuem a sensao de fadiga, causam excitao e euforia: Anfetaminas, cocana, nicotina, cafena, teobromina, teofilina. Estimulantes psicomimticos ou alucingenos que provocam profundas alteraes no pensamento e comportamento: Dietilamida do cido lisrgico (LSD), fenciclidina, tetraidrocanabinol (THC). Estimulantes psicomotores Anfetaminas As anfetaminas correspondem a um grupo de frmacos derivados da B-fenetilamina que apresentam potente ao simpaticomimtica indireta liberando as catecolaminas no SNC (principalmente a dopamina) e inibindo a captao destes neurotransmissores provocando a elevao das presses sangneas sistlica e diastlica, insnia, irritabilidade, tremores, confuso, dependncia e outros efeitos adversos graves estudados a seguir. As anfetaminas so indicadas apenas no tratamento da obesidade grave, da Sndrome da deficincia de ateno (caracterizada pela incapacidade da concentrao em crianas) e, no tratamento da narcolepsia (sndrome caracterizada por excessiva sonolncia diurna). Os derivados da anfetamina usados como inibidores do apetite (que devem utilizados unicamente em caso de obesidade grave sob rigorosa orientao mdica) so: Dextroanfetamina, metanfetamina, fenmetrazina, dietilpropiona, anfepramona, femproporex. No tratamento da narcolepsia e da Sndrome da deficincia de ateno tem sido utilizado o metilfenidato (Ritalina) tambm sob cuidadosa orientao mdica, no devendo ser utilizada por crianas com idade inferior a cinco anos. Embora o mazindol seja um anorexgeno (frmaco que reduz o apetite) no derivado da anfetamina, somente utilizado em caso de obesidade grave pois tambm tem aes no SNC

8 semelhantes anfetamina inibindo a recaptura de catecolaminas estudos tem revelado que provoca palpitaes, vertigem e fraqueza, no sendo descartada a possibilidade de provocar dependncia. A anfetamina chamada de rebite principalmente entre os motoristas que querem ou so obrigados a dirigir durante vrias horas seguidas sem descanso. Tambm conhecida como bolinha por estudantes que passam noites inteiras estudando, ou por pessoas que costumam fazer regimes de emagrecimento sem o acompanhamento mdico. As conseqncias do uso deste grupo de drogas surgem horas mais tarde quando a droga j foi eliminada do organismo; se nova dose administrada as energias voltam embora com menor intensidade. As anfetaminas fazem com que um organismo reaja acima de suas capacidades exercendo esforos excessivos. O usurio ao parar de tomar sente uma grande falta de energia (astenia) ficando bastante deprimido, o que tambm prejudicial, pois no consegue nem realizar as tarefas que normalmente fazia antes do uso dessas drogas. Quando utilizada para inibio do apetite, posteriormente, o efeito rebote causa maior apetite do que antes de usar a droga, alm de provocar taquicardia e um aumento da presso arterial e as respectivas complicaes. Possui tambm efeito de dilatao da pupila (midrase), prejudicando a viso para os motoristas, pois noite ficam mais ofuscados pelos faris dos carros em direo contrria, o que tem provocado acidentes automobilsticos (muitos acidentes com caminhes acontecem tambm no incio da manh possivelmente pelo efeito rebote quando diminui a ao da anfetamina surgindo o sono subitamente). Alm dos efeitos adversos citados surgem tambm a irritabilidade e agressividade, levando ao delrio persecutrio, pois, acha que esto tramando algo contra o usurio, e, dependendo do excesso da dose e da sensibilidade da pessoa pode aparecer um verdadeiro estado de parania e at alucinaes. a psicose anfetamnica. Em casos graves ocorre aumento da temperatura, e, tem sido verificada a degenerao de neurnios no crebro de forma irreversvel. Cocana A cocana pouco utilizada como frmaco-medicamento sendo atualmente raramente usada como anestsico local em cirurgias oculares, nasais e da garganta porque pode provocar arritmias cardacas devido interao com os canais de potssio (embora a ao anestsica seja devido ao bloqueio dos canais de sdio) alm de provocar hipertenso arterial, excitao, convulses e dependncia. Derivada da Erythroxylon coca, o cloridrato de cocana tem sido utilizado juntamente com o bicarbonato de sdio devido ao baixo preo deste, formando o crack, entretanto, a dependncia tem sido produzida com maior rapidez. A euforia provocada pela cocana, e, que dura apenas alguns minutos, um dos motivos que incentivam os usurios que, muitas vezes, no sabem dos efeitos posteriores que levam a depresso e ao anseio por mais cocana, levando-os a administrar a droga durante vrios dias sem se alimentar, devido a perda de controle do indivduo, descaso por todas as atividades construtivas, comportamento paranide com alucinaes, e, em muitos a ocorrncia de distrbios esquizofrnicos, sendo que na intoxicao aguda, pode ocorrer acidente vascular cerebral, coma, vasculite intracraniana, infarto do miocrdio e morte sbita. A ulcerao ou perfurao do septo nasal tem incidncia elevada em usurios que utilizam a cocana intranasal, e, assim como a contaminao por HIV freqente em usurios da droga, associada ou no a herona, por via parenteral. A dependncia cocana entre as gestantes aumentou atualmente, causando complicaes nas crianas como: Retardo do crescimento intrauterino, microcefalia, hemorragia intracraniana, anomalias do trato gastrintestinal e renal, retardo do desenvolvimento juntamente com convulses. Nicotina O tabaco uma planta cujo nome cientfico Nicotiana tabacum, da qual extrada uma substncia chamada nicotina. Acredita-se que o seu uso surgiu aproximadamente no ano

9 1.000 a C., nas sociedades indgenas da Amrica Central, em rituais mgicos-religiosos com objetivo de purificar, contemplar, proteger e fortalecer os mpetos guerreiros, alm de acreditar que a mesma tinha o poder de predizer o futuro. Seu uso espalhou-se por todo mundo a partir de meados do sculo XX, com ajuda de tcnicas avanadas de publicidade e marketing, que se desenvolveram nesta poca. Os principais efeitos da nicotina no Sistema Nervoso Central so: Elevao leve no humor (estimulao) e diminuio do apetite. A nicotina considerada um estimulante leve, provocando aumento temporrio da presso arterial, aumento da freqncia cardaca (devido a estimulao ganglionar) e respiratria. Essa substncia, quando usada ao longo do tempo, provoca o desenvolvimento de tolerncia e dependncia fsica, constituindo um txico legal (pois, permitida a comercializao). Alguns fumantes, quando suspendem repentinamente o consumo de cigarros, podem sentir desejo incontrolvel por cigarro, irritabilidade, agitao, priso de ventre, dificuldade de concentrao, sudorese, tontura, insnia e dor de cabea. Esses sintomas caracterizam a sndrome de abstinncia, desaparecendo dentro de uma ou duas semanas, entretanto, em alguns usurios pode levar maior perodo de tempo para o desaparecimento desses sintomas. O uso intenso e constante de cigarros aumenta a probabilidade da ocorrncia de algumas doenas como por exemplo a pneumonia, cncer (pulmo, laringe, faringe, esfago, boca, estmago, crvix, entre outros); aterosclerose, principalmente nas artrias coronrias e dos membros inferiores; angina pectoris; infarto de miocrdio; bronquite crnica; enfisema pulmonar; derrame cerebral; lcera digestiva. Cerca de 90% dos casos de cncer de pulmo esto relacionados ao tabagismo. Na gestao perigoso o uso da nicotina tambm para o feto, pois, provoca aumento do batimento cardaco, reduo do peso do recm-nascido, menor estatura (retarda o desenvolvimento fetal e na infncia), alm de alteraes neurolgicas importantes. O risco de abortamento espontneo, entre outras complicaes durante a gravidez maior nas gestantes que fumam. Durante a amamentao, as substncias txicas do cigarro so transmitidas para o beb tambm atravs do leite materno. Os filhos de pais fumantes apresentam uma incidncia cerca de trs vezes maior de infeces respiratrias (bronquite, pneumonia, sinusite) do que filhos de pais no fumantes. Embora alguns fumantes utilizem os cigarros com baixos teores de alcatro com menos teores de alcatro e de nicotina do que os cigarros convencionais, no conseguem qualquer ganho efetivo de segurana porque estes fumantes inalam mais e fumam mais cigarros provocando aumento da exposio ao monxido de carbono na fumaa, fator que tem contribudo para maior incidncia da doena vascular e da cardiopatia. Alm da nicotina e do monxido de carbono, o fumo tambm possui alcatro e substncias irritantes como o NO2 e o formaldedo, e, principalmente o alcatro responsvel tambm pela incidncia de bronquite crnica, e, pelo elevado risco de cncer devido conter hidrocarbonetos carcinognicos. Cafena A cafena que, embora no seja um txico, o estimulante mais consumido a nvel mundial existente em concentraes elevadas no caf, mas tambm encontrada no ch, alguns refrigerantes, e, no chocolate. A cafena tem indicao teraputica para diminuir a fadiga e aumento do estado de alerta mental, pois, estimula o crtex e outras reas cerebrais. Tem ao tambm benfica sobre a musculatura lisa dos bronquolos provocando o relaxamento. Entretanto ocorrendo consumo excessivo da cafena pode provocar o aumento da presso arterial, insnia, ansiedade, irritabilidade, e, tremores, alm de predispor Osteoporose levando ao aumento da reabsoro ssea. Em caso mais graves de excesso do consumo de cafena pode ocorrer arritmias cardacas. Embora a possibilidade de provocar dependncia pela cafena seja fraca, indivduos que consomem seis ou mais xcaras de caf diariamente sentem irritabilidade, letargia e cefalia quando suspendem o uso subitamente.

10 Opiides. As drogas opiceas ou simplesmente opiceos, so oriundas do pio, extrada da papoula Papayer somniferum. Podem ser opiceos naturais quando no sofrem nenhuma modificao (morfina, codena) ou opiceos semi-sintticos quando so resultantes de modificaes parciais das substncias naturais (como o caso da herona). Os derivados da planta pio correspondem a mais de 20 alcalides. A palavra pio vem do grego que significa suco. A palavra morfina origina da mitologia grega onde Morfeu o deus dos sonhos. A herona, a morfina e a codena so os opiides (ou opiceos) mais utilizados. Outros derivados da morfina incluem: Meperidina fentanil alfentanil buprenorfina. Os medicamentos do grupo dos opiides so tambm denominados de analgsicos narcticos ou analgsicos opiides possuem a ao de deprimir o SNC, e, de inibir os impulsos dolorosos. Assim, todas as drogas tipo opiceo ou opiide tm basicamente os mesmos efeitos no SNC, ou seja, diminuem a sua atividade. As diferenas ocorrem mais num sentido quantitativo, isto , so mais ou menos eficientes em produzir os mesmos efeitos; tudo fica ento sendo principalmente uma questo de dose. Assim temos que todas essas drogas produzem uma analgesia e uma hipnose (aumentam o sono): da receberam tambm o nome de narcticos que significa exatamente as drogas capazes de produzir estes dois efeitos: Sono e diminuio da dor, tambm denominadas de drogas hipnoanalgsicas. A principal indicao teraputica da morfina corresponde ao alvio da dor quando no h sucesso com os analgsicos no-opiides, como nas dores crnicas terminais (cnceres metastticos), dor aguda do pr e ps-operatrio imediato de laparotomias, toracotomias e queimaduras extensas, pois, causa tolerncia, dependncia fsica e qumica, sendo cada vez mais necessrias doses maiores para se obter o mesmo efeito. Alm de deprimir os centros da dor, da tosse e da viglia (o que causa sono) todas estas drogas em doses um pouco maior que a teraputica acabam tambm por deprimir outras regies do nosso crebro como, por exemplo, os que controlam a respirao, os batimentos do corao e a presso arterial. Outro problema com estas drogas a facilidade com que elas levam dependncia, ficando as mesmas como o centro da vida das vtimas. E quando estes dependentes, por qualquer motivo, param de tomar a droga, ocorre um violento e doloroso processo de abstinncia, com nuseas e vmitos, diarria, clicas intestinais, lacrimejamento, corrimento nasal, que pode durar at 8-12 dias. Os intestinos tambm podem ficar paralisados como conseqncia a pessoa que abusa destas drogas podem apresentar constipao intestinal. baseado neste efeito que os opiceos so usados terapeuticamente como antidiarricos. Todas estas drogas narcticas levam tolerncia, ou seja, como o dependente destas no mais consegue se equilibrar sem sentir os seus efeitos, precisa tomar cada vez doses maiores, se enredando cada vez mais em dificuldades, pois para adquiri-las preciso cada vez mais recursos financeiros. Os opiides devido ao uso geralmente injetvel tem provocado abscessos cutneos, artrite sptica, celulite, e, tromboflebites predispondo a infeces graves que tem causado septicemia e endocardite bacteriana, principalmente pelo Staphylococcus aureus, assim como pelo HIV e hepatite a vrus. A constrio pupilar (miose) caracterstica, e, em doses excessivas provocam cianose, angstia respiratria, edema pulmonar, edema cerebral, coma e evoluir para a morte. A herona consiste num derivado semi-sinttico da morfina. Nos Estados Unidos, 3% a 4% dos adultos jovens, na faixa etria de 18 a 25 anos, j tiveram alguma experincia com a herona, sendo trs vezes mais freqentes em homens do que em mulheres. A herona produz dependncia mais rapidamente do que a cocana.

11 Canbis Maconha. O nome maconha corresponde s folhas e flores secas preparadas como mistura para fumo da Cannabis sativa. O haxixe constitui a resina extrada. O bebedor de haxixe tem origem no rabe hassasin ou hashsahashin o que correspondia ao individuo que pertencia seita xiita, no sculo XII, e, eliminava os lderes oponentes por meio dissimulado utilizando drogas (envenenamento), e, disfarces alm de punhaladas pelas costas dando origem tambm a palavra assassino. Os usurios deste txico buscam a sensao de relaxamento e bem estar semelhante ao efeito do etanol, enquanto os sons e as vises parecem ser mais intensos. A delta-9-tetra-hidrocanabinol (THC) um dos principais dos 400 compostos existentes na Cannabis sativa que provoca sonolncia, desateno, diminuio na capacidade de dirigir veculos devido comprometer a coordenao motora, diminuio da capacidade de memorizar fatos novos, perda do interesse nos objetivos e ideais da comunidade, e, mesmo em usurios ocasionais, pode provocar distrbios emocionais graves, episdios agudos de pnico, distores da imagem corporal, reaes paranides que tm provocado agresses seguidas de invalidez ou mortes em vtimas de assaltos. Observam-se tambm, entre os efeitos, a catalepsia, que consiste na reteno de posturas imveis fixas, e, o aspecto caracterstico de olhos injetados de sangue, nos fumantes da maconha, devido a vasodilatao acentuada nos vasos da esclertica e conjuntiva. Em homens, tem sido verificada a reduo dos nveis plasmticos de mais de 50% da testosterona assim como da contagem de espermatozides, em indivduos que fumam dez ou mais cigarros por semana, provocando conseqentemente a impotncia sexual e a esterilidade. Os usurios da maconha ou haxixe com predisposio gentica esquizofrenia podem ser acometidos pela doena mental que apresenta maior incidncia em pessoas com a idade entre 15 e 24 anos. Alucingenos LSD (dietilamida do cido lisrgico) O LSD o alucingeno mais utilizado e o mais potente dos alucingenos. Por mecanismo ainda desconhecido, provoca alucinaes principalmente visuais, com humor varivel e lbil, causando inicialmente euforia e autoconfiana, e, posteriormente depresso e pnico. O nistagmo, ataxia, parestesias e fala indistinta so comuns. Ocorre aumento da presso arterial e da freqncia cardaca. Pode tambm ocorrer episdios psicticos prolongados, inclusive dias ou semanas aps a ltima ingesto, pode ocorrer o flash-backs que consiste no reaparecimento das alucinaes ou distores vivenciadas durante a ltima crise. O comportamento pode ser hostil ou mesmo agressivo, com posterior amnsia para os fatos. MDMA (MetilenoDioxoMetAnfetamina), conhecido popularmente como XTASE foi sintetizado e patenteado pelo Laboratrio Merck em 1914, inicialmente como moderador de apetite. uma droga de uso relativamente recente e espordico no Brasil. Alm de seus efeitos alucingenos, caracterizados por alteraes na percepo do tempo, diminuio da sensao de medo, ataques de pnico, psicoses e alucinaes visuais, provoca efeitos estimulantes como o aumento da freqncia cardaca e da presso arterial, boca seca, nusea, sudorose e euforia. Em resumo, o MDMA a droga que, alm de produzir alucinaes, pode tambm produzir um estado de excitao, o que duplamente perigoso, e, seus efeitos psquicos no diferem muito dos do LSD. SOLVENTES E INALANTES Consiste nos compostos qumicos que so volteis temperatura ambiente, e, produzem alteraes da conscincia. Os principais inalantes so: Tolueno (cola de avio) querosene gasolina tetracloreto de carbono nitrito de amila xido nitroso.

12 A palavra solvente significa substncia capaz de dissolver outras substncias, e, inalante toda substncia que pode ser inalada, isto , introduzida no organismo atravs da aspirao pelo nariz ou boca. Geralmente, todo o solvente uma substncia altamente voltil, isto , se evapora muito facilmente sendo da que pode ser facilmente inalada. Outra caracterstica dos solventes ou inalantes que muitos deles (mas no todos) so inflamveis. Muitos produtos comerciais, como esmaltes, colas, tintas, thinners, propelentes, gasolina, removedores, vernizes, etc, contm estes solventes. Eles podem ser aspirados tanto involuntariamente (por exemplo, trabalhadores de indstrias de sapatos ou de oficinas de pintura, o dia inteiro expostos ao ar contaminado por estas substncias) ou voluntariamente. Todos estes solventes ou inalantes so substncias pertencentes a um grupo qumico chamado de hidrocarbonetos. Um produto muito conhecido o "cheirinho" ou "lol" ou ainda o "cheirinho da lol". Este um preparado clandestino (isto , fabricado no por um estabelecimento legal) base de clorofrmio mais ter, e, utilizado somente para fins de abuso sendo que o incio dos efeitos, aps a aspirao bastante rpido, levando segundos a minutos no mximo, sendo que em 1540 minutos j desaparecem; assim o usurio repete as aspiraes vrias vezes para que as sensaes durem mais tempo. Quando estes "fabricantes" no encontram uma daquelas duas substncias eles misturam qualquer outro produto em substituio com possveis conseqncias mais graves. O denominado lana-perfume (ou apenas lana) corresponde ao lquido que vem em tubos, e, usados principalmente em carnaval contendo cloreto de etila ou cloretila que, muitas vezes, contrabandeado de outros pases sul-americanos. Os efeitos dos solventes vo desde uma estimulao inicial seguindo-se uma depresso, podendo tambm aparecer processos alucinatrios. Alguns autores afirmam que os efeitos dos solventes (qualquer que seja ele) lembram aqueles do lcool sendo, entretanto, que este ltimo no produz alucinaes, fato bem descrito para os solventes. Dentre esses efeitos dos solventes o mais predominante a depresso. Os principais efeitos dos solventes so caracterizados por uma depresso do crebro, e, de acordo com o aparecimento dos efeitos aps inalao de solventes, eles foram divididos em quatro fases: 1) Fase de excitao (que a desejada levando a euforia), com aparncia excitada, ocorrendo tonturas e perturbaes auditivas e visuais. Mas pode tambm aparecer nuseas, espirros, tosse, muita salivao, e, rubor facial. 2) Fase da depresso do crebro comea a predominar, com a pessoa ficando em confuso, desorientada, voz meio pastosa, viso embaada, perda do autocontrole, cefalia, palidez, podendo provocar alucinaes visuais e/ou auditivas. 3) A depresso se aprofunda com reduo acentuada do alerta, incoordenao ocular (no consegue mais fixar os olhos nos objetos), incoordenao motora com marcha vacilante, a fala afetada, alm dos reflexos deprimidos. 4) A quarta fase consiste na depresso tardia, podendo levar inconscincia, hipotenso arterial, sonhos estranhos, e, convulses. Esta fase ocorre com freqncia entre aqueles usurios que usam saco plstico, e, aps um certo tempo j no conseguem afast-lo do nariz, e, assim a intoxicao torna-se muito perigosa, podendo mesmo levar ao coma e morte. Finalmente, sabe-se que a aspirao repetida, crnica, dos solventes pode levar a destruio de neurnios provocando leses irreversveis do crebro. O uso crnico tende a causar apatia, dificuldade de concentrao e dficit de memria. Tem sido relatada a morte sbita devido ao uso deste grupo de drogas associadas aos exerccios fsicos, devido adrenalina liberada que leva o organismo humano a esforo fsico superior a capacidade cardaca, podendo tambm ser provocada por obstruo das vias areas. Os solventes quando inalados cronicamente podem levar a leses da medula ssea provocando a anemia aplsica, e, leses nos rins, fgado e nervos perifricos.

13 ESTERIDES ANABOLIZANTES Os esterides anabolizantes, mais conhecidos apenas com o nome de anabolizantes, so drogas relacionadas ao hormnio masculino (testosterona) produzido pelos testculos. Os anabolizantes possuem vrios usos clnicos, nos quais sua funo principal a reposio da testosterona nos casos especficos sob orientao mdica. Devido a propriedade de aumentar os msculos, so muito procurados por atletas ou pessoas que querem melhorar a performance e a aparncia fsica, sem a respectiva orientao especializada, tem provocado distrbios para a sade do usurio, geralmente, do sexo masculino, na faixa etria dos 18 aos 34 anos. Ainda no foi demonstrado qualquer melhora da capacidade cardiovascular em atletas com estas drogas. Alguns dos principais efeitos do abuso dos esterides anabolizantes so: tremores, variao do humor com irritabilidade e crises de agressividade, confuso mental, problemas psicolgicos, acne severa, reteno de lquidos, dores articulares, aumento da presso arterial, HDL baixo, ictercia e tumores no fgado. Inclusive tem sido relatados casos de AIDS, e, hepatite devido ao uso de seringas contaminadas por mais de um usurio. No homem podem ocorrer a diminuio do tamanho dos testculos, a reduo da contagem de espermatozides, a impotncia, infertilidade, calvcie, desenvolvimento de mamas, dificuldade ou dor para urinar, e, aumento da prstata. Na mulher pode provocar o crescimento de plos faciais, alteraes ou ausncia de ciclo menstrual, aumento do cltoris, voz grossa, diminuio de seios. E, no adolescente pode ocorrer maturao esqueltica prematura, puberdade acelerada levando a um crescimento raqutico. ANTDOTOS Os antdotos tambm denominados destoxificantes consistem em agentes utilizados principalmente no tratamento de intoxicao ou envenenamento causados pela ingesto de frmacos, venenos ou outros produtos qumicos ou no tratamento de distrbios fisiolgicos diversos. A maioria das intoxicaes provocada pelos prprios pacientes e resultam de lcool e frmacos como analgsicos, antipirticos, ansiolticos, hipnticos, antidepressivos e neurolepticos. Os so divididos em trs grupos: antdotos farmacolgicos especficos - antdotos farmacolgicos inespecficos - agentes adsorventes Os antdotos farmacolgicos especficos so os mais usados, e, consistem em agentes utilizados no tratamento de intoxicaes causadas por substancias especificas. Os antdotos farmacolgicos especficos mais usados so: Flumazenil nalorfina - naloxona naltrexona acetilcistena pralidoxima atropina protamina etanol anti-histamnicos folinato de clcio sulfato cprico fisostigmina - neostigmina Flumazenil. Em casos de superdosagem de benzodiazepnicos ou para reverter a ao sedativa destes frmacos administrados durante a anestesia, utiliza-se o antagonista do benzodiazepnicos denominado flumazenil (Lanexat) administrado por via endovenosa por mdico anestesista ou experiente. O flumazenil atua rapidamente, entretanto sua ao dura cerca de duas horas, podendo retornar a sonolncia do paciente devido ao efeito do benzadiazepnico, podendo ser necessrias doses adicionais. Raramente podem ocorrer convulses com o uso de flumazenil, sendo relatados casos de convulses em pacientes que recebem antidepressivos tricclicos, por exemplo, amitriptilina (Tryptanol) e imipramina (Tofranil). Nalorfina (Cloridrato de nalorfina) Naloxona (Narcan) Naltrexona (Revia). Consistem em antdotos dos narcticos opiides que incluem a morfina e os derivados. A naloxona tambm o frmaco de escolha para reverter a depresso respiratria causada por hipnoanalgsicos, inclusive em recm-nascidos devido ao uso morfina ou seus derivados pela me durante o trabalho de parto. A naloxona possui a ao curta (cerca de 50 minutos), enquanto a naltrexona possui ao prolongada (cerca de quatro horas).

14 A acetilcistena o antdoto para a intoxicao provocada pelo paracetamol. A atropina utilizada no tratamento de intoxicao por inibidores da enzima acetilcolinesterase. A protamina (Protamina 1.000) o antdoto da heparina, utilizada quando necessrio inativar a ao da heparina (a heparina uma substancia fortemente cida, enquanto a protamina fortemente bsica), provocando a dissociao do complexo heparina-antitrombina III, o que resulta na perda da atividade anticoagulante da heparina O etanol utilizado como frmaco na intoxicao provocada pelo metanol, pois, o etanol retarda a velocidade de formao de metablitos txicos do metanol. Os anti-histamnicos so antdotos para a histamina e histamnicos. O folinato clcico constitui o antdoto dos antagonistas do cido flico como o metotrexato. O sulfato cprico o antdoto do fsforo. A fisostigmina utilizada no tratamento da superdosagem de frmacos com atividade anticolinrgica, por exemplo, a atropina, fenotiaznicos, e antidepressivos tricclicos. A neostigmina (Prostigmine), usada como antdoto a agentes bloqueadores neuromusculares (por exemplo, a tubocurarina). A piridostigmina (Mestinon), derivado do metilpiridnio, consiste em outro inibidor da acetilcolinsterase com durao de ao 3 a 6 horas, portanto, maior do que a neostigmina e a fisostigmina, tambm utilizado no tratamento da miastenia grave e como antdoto de agentes bloqueadores neuromusculares. A pralidoxima (Contrathion), utilizada como antdoto de inseticidas e pesticidas para reativar as colinesterases inibidas pelos organofosforados inibidores da colinesterase, consiste em um composto piridnico sinttico, com a capacidade de deslocar o organofosforado atravs da fosforilao do inseticida ou composto relacionado, se a pralidoxima for utilizada dentro de pouco tempo aps o uso do organofosforado, revertendo os efeitos dos inseticidas, como os efeitos sistmicos do isofluorato, exceto os efeitos no SNC. A pralidoxima deve ser usada somente em conjuno com a atropina, aps oxigenao adequada. Os antdotos farmacolgicos inespecficos mais utilizados so: O sulfato de magnsio utilizado no tratamento da hipomagnesemia. A amifostina (Ethyol) empregada como redutor dos efeitos txicos provocados pelo tratamento do cncer (quimioterapia) com ciclofosfamida, mitomicina C ou cisplatina. A amifostina protege as clulas normais de diversos tecidos (exceto da medula espinhal e do crebro), sem proteger as clulas malignas. O xarope de ipeca utilizado como emtico no tratamento de superdose medicamentosa e em alguns casos de envenenamento. Emticos so os frmacos que provocam o vmito e atuam diretamente na zona desencadeadora e quimiorrecptora na medula, e, seus efeitos so intensificados se o paciente ingerir simultaneamente 200 a 300 ml de gua. No se deve confundir o xarope de ipeca com o extrato fluido de ipeca que 14 vezes mais potente e pode causar mortes. Os emticos so contra-indicados nos seguintes casos: Pacientes inconscientes ou semicomatosos; paciente que tenha ingerido substncia corrosiva como cidos ou bases fortes e/ou destilados do petrleo, como gasolina e querosene e/ou leos volteis; pacientes que tenham ingerido estimulantes do sistema nervoso central. Os principais antdotos considerados como agentes adsorventes, frmacos utilizados como adjuvantes no tratamento do envenenamento agudo porque reduzem a absoro de alguns frmacos, so: A atapulgita ativada que tem altas propriedades absorventes e adsorventes, usada para adsorver alguns alcalides, corantes, odores, toxinas, bactrias e vrus. O antdoto universal consiste na mistura de partes de carvo ativado, uma parte de xido de magnsio, e, uma parte de cido tnico, e, tem sido em circunstncias emergenciais. Os agentes quelantes tambm denominados antagonistas de metais, utilizados principalmente no tratamento do envenenamento por metais pesados, consistem em compostos quimicamente estveis, solveis em gua e no-inicos, que formam complexos solveis ou quelantes com com ons metlicos e promovem a excreo dos metais pelos rins em forma relativamente atxica. Os agentes quelantes disponveis so:

15 A deferoxamina (Desferal) utilizada como adjuvante no tratamento da intoxicao por ferro e/ou por alumnio. A penicilamina (Cuprimine), frmaco usado tambm no tratamento da Artrite Reumatide, um antdoto utilizado no tratamento da intoxicao por metal pesado. FRMACOS USADOS NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA Resumo sobre a Epilepsia A epilepsia considerada o mais freqente transtorno neurolgico srio, atingindo 50 milhes de pessoas no mundo, 40 milhes delas em pases em desenvolvimento, e, importante problema de sade pblica. Sua incidncia nos pases em desenvolvimento o dobro da dos pases desenvolvidos. As altas taxas de incidncia nos pases em desenvolvimento so, em grande medida, atribuveis a causas parasitrias (principalmente a neurocisticercose), infeces intracranianas virais ou bacterianas, toco-traumatismo, traumatismos cranianos, e, doenas cerebrovasculares. Embora seja um problema predominantemente tratvel, nestes pases a maioria dos pacientes permanece sem tratamento. Provavelmente uma das principais causas para isto seja o estigma que atinge as pessoas com a doena. De um modo geral, a doena afeta cerca de 0,5% a 1% da populao, e, a terapia farmacolgica eficaz em 70 a 80% dos casos. Cerca de 30% dos casos a origem gentica, e, embora muitas vezes a causa no seja conhecida, pode ser provocada aps leso cerebral, como traumatismo, infeco ou crescimento de tumor, podendo tambm ser causada por outros tipos de doenas neurolgicas. A depresso o sintoma psiquitrico mais freqente nos pacientes com epilepsia. Estudos epidemiolgicos indicam 29% de prevalncia de depresso em pacientes com epilepsia contra 9% na populao geral. A epilepsia consiste em descargas neuronais episdicas que, quando associadas a alta freqncia de impulsos, provocadas por um grupo de neurnios no crebro pode provocar a convulso. A doena afeta cerca de 0,5% a 1% da populao, e, a terapia farmacolgica eficaz em 70 a 80% dos casos. Cerca de 30% dos casos a origem gentica, e, embora muitas vezes a causa no seja conhecida, pode ser provocada aps leso cerebral, como traumatismo, infeco ou crescimento de tumor, podendo tambm ser causada por outros tipos de doenas neurolgicas. Os sintomas da epilepsia variam desde um breve lapso de ateno at uma crise convulsiva, dependendo do local da descarga primria, e, a extenso de sua propagao. Enquanto alteraes no crtex motor provocam convulses, o comprometimento do hipotlamo causa descarga autnoma perifrica, e, leso da formao reticular, na parte superior do tronco cerebral pode levar a perda da conscincia. Estudos indicam que cerca de trs quartos das pessoas que desenvolvem epilepsia podem se tornar livres de crises atravs do uso de drogas antiepilpticas. No se deve confundir o parkinsonismo com a epilepsia. O parkinsonismo refere-se a uma sndrome reversvel em curto prazo de modo semelhante Doena de Parkinson, mas, trata-se de efeito colateral de alguns frmacos, sendo geralmente reversvel com a suspenso do medicamento. Embora ainda no estejam bem esclarecidos os fundamentos neuroqumicos da descarga anormal, possivelmente encontra-se associada a um aumento da transmisso dos aminocidos excitatrios, e/ou ao comprometimento da transmisso inibitria, assim como pode estar relacionada s propriedades eltricas das clulas afetadas, provocando freqentemente a elevao de glutamato nas reas que circundam um foco epilptico. Pois, o glutamato o mais importante neurotransmissor que provoca a excitao no SNC. Torna-se importante reconhecer os diferentes tipos de crises epilpticas porque um frmaco indicado para determinado tipo de crise pode ser ineficaz ou agravar outro tipo de crise epilptica. A Comisso de Classificao e Terminologia da Liga Internacional contra a

16 Epilepsia, em 1981, classificou, clinicamente, a epilepsia classificada de acordo com as crises epilpticas, sendo dividida em trs categorias principais: 1) Crises Epilpticas Parciais ou focais ou localizadas; 2) Crises Epilpticas Generalizadas; 3) Crises epilpticas no-classificadas. Sendo que estas categorias se subdividem: 1) As Crises Epilpticas Parciais constituem as crises convulsivas parciais sendo que os sintomas de cada tipo de crise dependem do local da descarga neuronal, e, da extenso com a qual distribuda a atividade eltrica para os outros neurnios do crebro. As Crises Epilpticas Parciais podem ser subdivididas em Parciais Simples e Parciais Complexas. Parciais Simples - quando ocorre a atividade anmala de um nico membro ou grupo muscular, no ocorrendo a perda da conscincia, e, podendo ocorrer em qualquer idade (tambm denominada epilepsia jacksoniana), sendo provocadas por um grupo de neurnios hiperativos localizados em um nico local do crebro, e, com atividade eltrica tambm anmala mas que no se distribui para outras regies. Parciais Complexas - quando ocorre perda da conscincia, disfuno motora, distoro mental podendo ocorrer alucinaes (tambm chamada epilepsia psicomotora). Como as crises parciais complexas geralmente levam perda da conscincia desde o incio, tem sido denominada de pseudo-ausncia ou ausncia temporal. Cerca de 80% dos pacientes deste grupo iniciam as crises antes da idade de 20 anos. Podem se iniciar como um aviso ou aura. O aviso pode ser uma sensao de sonho, de medo, opresso no estomago que sobe para a garganta, e/ou ouvir sons, sentir cheiros e gostos estranhos e outras que o paciente incapaz de descrever com preciso. A essas sensaes seguem-se perdas de contato com o meio ambiente, aumento da salivao, movimentos de mastigao, de marcha e/ou movimentos com as mos, e, perda de urina. 2) As Crises Epilpticas Generalizadas Embora de incio local, as descargas eltricas distribuem-se rapidamente em ambos os hemisfrios cerebrais, geralmente com perda imediata da conscincia sendo as crises convulsivas ou no-convulsivas. As Crises Epilpticas Generalizadas so classificadas em: Tnico-clnica ou grande mal; Ausncia ou pequeno mal; Mioclnica; Crises febris; Estado epilptico. Tnico-clnica ou grande mal Constitui a forma de epilepsia mais comum e considerada a mais dramtica, provocando alm da perda da conscincia a contrao de toda a musculatura chamada de fase tnica devido ao espasmo extensor. Nesta fase ocorrem freqentemente apnia, mico, defecao e salivao, durando cerca de 30 segundos. Em seguida ocorre a fase clnica caracterizada por abalos musculares com a durao de cerca de 2 minutos. Posteriormente, o indivduo permanece inconsciente por mais alguns minutos, e, de modo gradual recupera-se confuso e exausto chamado o perodo ps-ictal. A palavra icto originada do latim ictus que significa convulso, crise, golpe ou ataque sbito. Os traumatismos cranioenceflicos, principalmente as feridas penetrantes predispem ao risco de desenvolvimento de epilepsia com a forma tnico-clnica. Ausncia ou pequeno mal Ocorre mais freqentemente em crianas, principalmente entre a idade de 3 a 5 anos, permanecendo, muitas vezes at a adolescncia, caracterizada pela interrupo sbita do que o paciente est fazendo, como interromper a fala no meio de uma frase, apresentar o olhar fixo, e, o rpido piscar dos olhos, durando cerca de 3 a 5 segundos, seguida de amnsia relacionada ao episdio. As crises podem se repetir vrias vezes em um mesmo dia, e, so facilitadas pela hiperpnia. Mioclnica So consideradas crises raras, geralmente resultantes de dano neurolgico adquirido e permanente provocados pela hipxia, uremia, encefalite, envenenamento por medicao. Podendo apresentar em qualquer idade, caracterizam-se por curtos episdios de contraes musculares que podem se repetir muitos minutos. Crises febris Constituem as convulses tnico-clnicas generalizadas de curta durao associadas s crises febris que ocorrem em crianas entre 3 meses e 5 anos de idade (a incidncia de 2 a 4% das crianas), sendo benignas e no levam ao bito, nem leso neurolgica ou outro dano ou alterao do aprendizado, e, na maioria dos casos no

17 necessitam de tratamento farmacolgico embora as crises assustem aos pais ou observadores. Entretanto, o tratamento com frmacos deve ser indicado principalmente com a maior recorrncia das crises, com idade inferior a 18 meses, com anormalidade neurolgica significativa, e, aos pacientes que apresentarem crises com a durao de mais de 15 minutos, devendo prosseguir com este tratamento at 2 anos aps a ltima crise ou at a idade de seis anos, a critrio mdico. Estado epilptico Corresponde a uma emergncia mdica porque pode levar a morte neuronal e/ou ao bito devido descarga eltrica repetida. Caracteriza-se pela sucesso de crises convulsivas sem que o paciente recupere a conscincia nos intervalos, podendo ser provocada pela suspenso sbita do uso de frmacos antiepilpticos. 3) Crises Epilpticas no-classificadas Algumas crises epilpticas no so classificadas nas formas acima, entretanto, so que apresentam menor incidncia. FRMACOS ANTIEPILPTICOS Atualmente, acredita-se que os frmacos antiepilpticos atuem atravs de trs mecanismos: 1 Inibindo a funo dos canais de sdio o que reduz a excitabilidade eltrica das membranas celulares (Fenitona carbamazepina oxcarbazepina lamotrigina). 2 Potencializando a ao ps-sinptica do GABA levando inibio sinptica mediada pelo GABA (cido amino-butrico) e conseqente inibindo a transmisso neuronal ( Fenobarbital barbexaclona primidona cido valprico clonazepam diazepam gabapentina vigabatrina ). 3 Inibindo os canais de clcio do tipo T (Etossuximida trimetadiona). Existem frmacos mais recentes em que os mecanismos ainda no foram esclarecidos. Os frmacos antiepilpticos so indicados para suprimir ou reduzir a incidncia das crises de acordo com cada tipo de crise. Geralmente utilizado no incio um nico frmaco podendo ser acrescentado posteriormente um segundo frmaco sem caso de ineficcia ou sinais de toxicidade. O diazepam, embora seja importante pela via parenteral em caso do mal epilptico, ineficaz por via oral no tratamento da epilepsia. Assim, podemos selecionar os frmacos antiepilpticos de acordo com as indicaes teraputicas: Tipos de epilepsia Frmacos preferidos Frmacos alternativos (Os nomes entre parnteses e em itlico correspondem aos nomes comerciais) Parciais Simples Fenitona (Hidantal) (Epelin); Fenobarbital (Gardenal); Carbamazepina (Tegretol); Primidona; Barbexaclona Oxcarbazepina (Auran) (Maliasin) (Trileptal) Parciais Complexa Fenitona; Carbamazepina Primidona; Lamotrigina (Lamictal); Vigabatrina (Sabril); Topiramato (Topamax); Gabapentina (Neurontin) (Progresse) Tnico-clnica Fenitona; Carbamazepina Fenobarbital; Primidona; cido Valprico (Depakene) (Valpakine) Lamotrigina (Lamictal); Vigabatrina (Sabril); Ausncia Etosuximida cido Valprico; Clonazepam (Rivotril) Mioclnica cido Valprico; Clonazepam Crises febris Fenobarbital Primidona Estado epilptico Fenitona; Diazepam (Valium) Fenobarbital

18 FENITONA (Hidantal) (Epelin) Aes: Pertence ao grupo das hidantonas (sendo a mais importante) que so cidos livres insolveis em gua. tambm denominada difenil-hidantona, age sobre o crtex motor inibindo a crise convulsiva atravs da inibio da funo dos canais de sdio. Continua sendo usada de modo eficaz nas crises parciais e generalizada, entretanto, no deve ser usada nas crises de ausncia, podendo agravar o quadro clnico. muito usada em Unidades de Terapia Intensiva, como primeira escolha, na profilaxia e tratamento da convulso, inclusive em psoperatrio neurocirrgico, e, traumatismos cranianos graves, pois reduz tambm o consumo de oxignio, e, devido ao efeito imediato (por via endovenosa), ausncia de efeito sedativo (importante vantagem em relao ao Fenobarbital), fcil controle atravs de dosagens sricas. A fenitona tambm usada como frmaco antiarrtmico. Absoro, metabolismo e vias de administrao: A administrao crnica deve ser por via oral, sendo a absoro lenta, mas a distribuio rpida levando a concentraes cerebrais elevadas. biotransformada por hidroxilao heptica. A farmacocintica da fenitona considerada imprevisvel, assim, a meia-vida plasmtica que de cerca de 20 horas, aumenta medida que aumentada a dose, e, o aumento de 50% na dose pode elevar a concentrao de fenitona em mais de quatro vezes. Portanto, a dose necessria para o uso dirio varia bastante, devendo ser ajustada de acordo com cada paciente. A fenitona administrada por via oral ou endovenosa, no devendo ser administrada por via intramuscular porque pode provocar necrose muscular, e, no deve ser tambm administrada por via subcutnea. Recomenda-se evitar a diluio da fenitona devido possibilidade de precipitar em qualquer tipo de diluente, embora alguns autores sugiram a diluio apenas em soro fisiolgico 0,9%, se necessrio. Reaes adversas: Embora a meia-vida seja de 24 horas, pode levar toxicidade devido ao aumento das doses. Nuseas e vmitos so comuns, pode ocorrer nistagmo, e, ataxia. O tratamento no deve ser interrompido subitamente. No recomendada em casos de gravidez, lactao, hipersensibilidade fenitona, e, insuficincia cardaca grave. Na criana mais freqente a hiperplasia gengival, devendo-se manter rigorosa higiene oral para evitar a inflamao secundria. Causa efeitos teratognicos no feto. Interaes farmacolgicas: Como a fenitona induz o sistema 450, leva ao aumento no metabolismo de outros frmacos antiepilpticos, anticoagulantes, anticoncepcionais orais, quinidina doxiciclina, ciclosporina, metadona e levodopa. Alguns frmacos como o Cloranfenicol, dicumarol, cimetidina, sulfonamidas, e, a isoniazida usados de modo crnico inibem o metabolismo aumentando a concentrao de fenitona no plasma. Cerca de 80 a 90% da fenitona absorvida encontra-se ligada albumina. Alguns frmacos inibem esta ligao podendo causar o aumento da concentrao de fenitona livre como a fenilbutazona, os salicilatos e o valproato que inibem a ligao da fenitona com a albumina, o que pode intensificar o efeito, mas, de modo imprevisvel porque a fenitona livre pode diminuir mais rapidamente, pois, leva tambm ao aumento da depurao heptica. A carbamazepina e o fenobarbital podem diminuir tambm a concentrao srica da fenitona, e, outras drogas, principalmente, quando ingeridas por perodos prolongados como o cido flico, e, o uso do etanol. CARBAMAZEPINA (Tegretol) (Tegretard) (Furosix) Aes: Pertence ao grupo das dibenzazepinas que so compostos tricclicos parecidos quimicamente com a imipramina. Inibe a funo dos canais de sdio o que reduz a excitabilidade eltrica das membranas celulares, e, conseqentemente, inibe a gerao de potenciais repetitivos no foco epilptico. Considerada de primeira escolha em todas crises parciais simples e complexas. tambm til no tratamento da neuralgia do trigmio e glossofarngea, e, usada em alguns casos de distrbios manacos-depressivos, diabetes inspido, e, soluos incoercveis. Absoro, metabolismo e vias de administrao: Embora lentamente absorvida por via oral, devido elevada lipossolubilidade penetra rapidamente no crebro. As enzimas que biotransformam os frmacos no fgado (inclusive do sistema P-450) so induzidas pela

19 carbamazepina, o que diminui a sua meia-vida com o uso crnico, levando tambm ao aumento do metabolismo de outras medicaes antiepilpticas. A via de administrao oral. Reaes adversas: Sendo irritante para a mucosa gstrica, pode provocar nuseas e vmitos. Pode tambm provocar a reteno de gua, embora seja relativamente baixa a incidncia de efeitos colaterais cardiovasculares e gastrintestinais. Com o uso crnico, pode causar sonolncia, vertigem, ataxia, viso turva, estupor, coma, depresso respiratria, anemia aplstica, agranulocitose, e, trombocitopenia. Como pode levar provocar a hepatotoxicidade, so recomendados exames de funo heptica nos usurios. Pode tambm provocar a reteno de gua, embora seja relativamente baixa a incidncia de efeitos colaterais cardiovasculares e gastrintestinais. Interaes farmacolgicas: A cimetidina, eritromicina, diltiazem, isoniazida, e, o propoxifeno podem inibir o metabolismo heptico da carbamazepina, aumentado a concentrao da carbamazepina, podendo provocar sintomas txicos se a dose no for ajustada. Devido ser indutor potente de enzimas, a carbamazepina, conseqentemente, diminui a concentrao srica de anticoagulantes, anticoncepcionais orais, quinidina, corticosterides, varfarina, e, de alguns antibiticos como o cloranfenicol, rifampicina, e, a quinidina. Inclusive no tem sido recomendvel a associao com outros frmacos antiepilpticos. OXCARBAZEPINA (Auran) (Trileptal) Consiste em um derivado da carbamazepina, com efeitos e eficcia semelhantes, inclusive das aes, absoro, metabolismo, e, vias de administrao, sendo que a oxcarbazepina possui as vantagens de provocar menos efeitos adversos sobre o SNC, induzir em menor intensidade as enzimas hepticas, com menor incidncia de interaes medicamentosas. Entretanto, causa hiponatremia, sendo recomendada a dosagem do sdio srico antes do tratamento, e, posteriormente, a intervalos regulares de tempo. E, pode afetar a capacidade do paciente em dirigir veculos e/ou operar mquinas. FENOBARBITAL (Gardenal) Aes: O fenobarbital considerado barbitrico porque um dos derivados do cido barbitrico (tambm chamado maloniluria, resultante da condensao da uria com o cido malnico). Os barbitricos so usados como anticonvulsivantes e anestsicos, sendo o fenobarbital, a primidona, e, a barbexaclona os anticonvulsivantes barbitricos usados no Brasil (o tiopental usado como anestsico, enquanto o pentobarbital, o secobarbital e o amobarbital so usados como sedativos e hipnticos, mas, os benzodiazepnicos vem substituindo estes sedativos). So depressores no seletivos do SNC podendo causar excitao, sedao suave, hipnose, coma profundo e morte, se administrados em grandes doses porque provocar depresso respiratria e cardiovascular. Os barbitricos levam tolerncia e dependncia podendo provocar graves sintomas de abstinncia provocando tremores, ansiedade, inquietao, fraqueza, nuseas, vmitos, convulses, delrio e parada cardaca, podendo ser fatal. A sndrome de abstinncia dos barbitricos mais grave do que a de opiceos. O fenobarbital, embora no tenha o mecanismo totalmente esclarecido, parece que seus efeitos hipnticos e anticonvulsivantes esto relacionados com a capacidade de intensificar e/ou imitar a ao sinptica inibitria do cido aminobutrico (GABA). Assim, o fenobarbital, com doses menores do que as que causam depresso do SNC, deprimem as transmisses mono e polissinpticas no SNC, ao tempo em que aumentam o limiar para a estimulao eltrica do crtex motor, com conseqente efeito anticonvulsivante. Embora seja o frmaco de escolha nas crises recorrentes da infncia, inclusive as provocadas pela febre, no muito efetivo em crises parciais complexas, e, ineficaz nas crises de ausncia. Mesmo em crianas tratadas por crises febris, deve ser usado com precauo devido possibilidade do fenobarbital deprimir o desempenho cognitivo da criana. Em Unidade de Terapia Intensiva, o fenobarbital (intramuscular) utilizado em associao com outros anticonvulsivantes, principalmente para a profilaxia da convulso em ps-

20 operatrio neurocirrgico tardio. Em casos de crises tnico-clnicas que no respondem ao tratamento com diazepam e com a fenitona, o fenobarbital tambm indicado. Absoro, metabolismo e vias de administrao: O fenobarbital absorvido por via oral, chega ao crebro de forma livre. Cerca de 25% excretado pelos rins, enquanto 75% inativado pelo sistema microssomal heptico. A meia-vida plasmtica varia de 50 a 144 horas. As apresentaes no Brasil so destinadas s vias de administrao oral e intramuscular lenta, pois, devido a diluio em excipiente oleoso, no deve ser administrada por via endovenosa, nem deve ser diluda. O incio da ao por via intramuscular ocorre em cerca de 30 minutos. Reaes adversas: A sedao freqentemente ocorre mesmo com doses teraputicas relativamente baixas. Com o uso crnico pode provocar sedao, ataxia, nistagmo, vertigem, e, reaes psicticas agudas, alm da tolerncia e dependncia. O fenobarbital no deve ser administrado a paciente com porfiria. Interaes farmacolgicas: Consiste em potente indutor do sistema P-450, o que leva ao aumento do metabolismo de outros frmacos quando usado de modo crnico, reduzindo significativamente a concentrao plasmtica, principalmente de esterides, anticoncepcionais orais, varfarina, e, antidepressivos tricclicos. Quando utilizada em associao com a Fenitona, inicialmente potencializa, e, algum tempo aps, reduz a atividade farmacolgica da fenitona. PRIMIDONA (Primidona) Aes: Quimicamente, difere do Fenobarbital devido substituio do oxignio carbonlico por dois tomos de hidrognio (portanto um desoxibarbitrico), tendo ao semelhante do Fenobarbital. A Primidona utilizada como alternativa nas crises parciais e tnico-clnicas. considerada ineficaz nas crises de ausncia. Absoro, metabolismo e vias de administrao: Administrada por via oral, rapidamente quase completamente absorvida pelo trato gastrintestinal. Ao ser metabolizada, a Primidona transformada em Fenobarbital (que tem efeito nas crises parciais simples e tnico-clnicas, com meia-vida de 50 a 144 horas), e, em Feniletilmalonamida (que age nas crises parciais complexas, com meia-vida de 24 a 48 horas). Reaes adversas: A Primidona tem sido menos usada devido s reaes de hipersensibilidade, principalmente quando metabolizada a Fenobarbital provocando os mesmos efeitos adversos desse frmaco, principalmente a sedao. Quando utilizada, a Primidona freqentemente associada Carbamazepina e a Fenitona, o que possibilita o uso de doses menores destes frmacos (interao aditiva). Interaes farmacolgicas: As mesmas do Fenobarbital. BARBEXACLONA (Maliasin) Aes: Consistindo no produto da adio do Fenobarbital ao adrenrgico Propilexedrina, tem ao anticonvulsivante devido ao Fenobarbital, sendo utilizado nas crises tnico-clnicas generalizadas e parciais simples, e, no estado de mal epilptico. Absoro, metabolismo e vias de administrao: Administrada por via oral metabolizada tendo como produtos o Fenobarbital e a Propilexedrina. Reaes adversas: Com efeitos adversos semelhantes ao do Fenobarbital, possui a vantagem de apresentar o efeito hipntico-sedativo dos barbitricos, inclusive com leve ao estimulante no SNC devido ao efeito adrenrgico da Propilexedrina. Interaes farmacolgicas: Semelhantes ao do Fenobarbital. CIDO VALPRICO (Depakene) (Valpakine) (Depakote) (Epilenil) Aes: Corresponde ao cido 2-propilpentanico. Potencializa a ao ps-sinptica do GABA levando inibio sinptica mediada pelo GABA (cido amino-butrico) e conseqente inibindo a transmisso neuronal, o que diminui a propagao da descarga eltrica no crebro. Frmaco de escolha para as crises mioclnicas (epilepsia mioclnica juvenil), entretanto, considerado de segunda escolha para as crises de ausncia devido hepatotoxicidade. O cido Valprico mais eficaz em crises generalizadas do que nas parciais.

21 Absoro, metabolismo e vias de administrao: Administrado por via oral, sendo rpida e completamente absorvido, entretanto, diminui a velocidade de absoro quando utilizado na presena de alimentos ou em forma de comprimidos entricos. Possui a meia-vida que varia de 6 a 16 horas (mdia de 12 horas), e, cerca de 90% de uma dose so ligados s protenas plasmticas, enquanto apenas 3% excretado de forma inalterada, todo o restante transformado no fgado em metablitos ativos. O cido Valprico no induz a sntese de enzimas do sistema P-450, embora seja biotransformado pelo citado sistema. Reaes adversas: Pode provocar nuseas, vmitos, sedao, ataxia e tremores. Devido ao seu potencial hepatotxico, as enzimas hepticas devem ser monitorizadas freqentemente. Tem sido relatados casos de falncia heptica em crianas com a idade inferior a dois anos. Outras reaes adversas menos freqentes so: Anorexia, diarria, constipao, aumento do apetite, erupo cutnea, alopecia, e, pancreatite. Interaes farmacolgicas: Quando associado ao Fenobarbital, o cido Valprico inibe o metabolismo deste, provocando maiores nveis circulantes do Fenobarbital. Em pacientes em uso de frmacos que afetam a coagulao, como o cido acetilsaliclico, dipiridamol, sulfimpirazona, agentes trombolticos ou varfarina, ocorre o aumento do risco de hemorragia. Pode aumentar a ao sedativa do Diazepam devido o cido Valprico deslocar o Diazepam das protenas plasmticas. O lcool, os depressores do SNC e os anestsicos gerais podem potencializar os efeitos depressores do cido Valprico. E, a meia-vida deste diminuda pelos efeitos indutores de enzimas provocados pela Carbamazepina, Fenobarbital, Primidona, e, Fenitona. CLONAZEPAM (Rivotril) Aes: Pertence a uma famlia dos benzodiazepnicos, que possuem como principais propriedades inibio leve de vrias funes do sistema nervoso permitindo com ao anticonvulsivante, sedao, e, relaxamento muscular. Inibe crises convulsivas de diferentes tipos, tanto por agir diretamente sobre o foco epilptico como por impedir que este interfira na funo do restante do sistema nervoso. O clonazepam principalmente indicado como tratamento anticonvulsivante, principalmente nas crises de ausncia, e, na Sndrome do Pnico. Absoro, metabolismo e vias de administrao: Quase totalmente absorvido aps administrao oral. A biodisponibilidade absoluta dos comprimidos de clonazepam maior do que 90%. As concentraes plasmticas mximas de clonazepam so alcanadas dentro de 2-3 horas aps a administrao oral. Menos que 2% de clonazepam inalterado excretado na urina. A biotransformao ocorre principalmente pela reduo do grupo 7-nitro para o derivado 4-amino. O produto pode ser acetilado para formar 7-acetamido-clonazepam ou glucuronizado. O 7-acetamido-clonazepam e o 7-aminoclonazepam podem ser adicionalmente oxidados e conjugados. Os citocromos P-450 desempenham um importante papel no metabolismo de clonazepam. A meia-vida de eliminao de clonazepam de 33 a 40 horas. O clonazepam est ligado em 82% a 88% s protenas plasmticas. Reaes adversas: Os efeitos colaterais mais freqentes so referentes depresso do SNC. A experincia no tratamento de crises epilpticas demonstrou a ocorrncia de sonolncia em aproximadamente 50% dos pacientes, e, a ataxia em aproximadamente 30%. Em alguns casos, esses sintomas e sinais podem diminuir com o tempo; foram observados problemas comportamentais em aproximadamente 25% dos pacientes. Com bem menor freqncia podem ocorrer outros sintomas como: movimentos anormais dos olhos, afonia, coma, diplopia, disartria, aparncia de "olho-vtreo", enxaqueca, hemiparesia, hipotonia, nistagmo, depresso respiratria, fala mal articulada, tremor, vertigem, confuso, depresso, amnsia, alucinaes, histeria, libido aumentada, insnia, psicose, tentativa de suicdio, sendo que os efeitos sobre o comportamento podem ocorrer com maior probabilidade em pacientes com histria de distrbios psiquitricos. Pode ocorrer dependncia do frmaco, e, a suspenso do

22 medicamento no pode ser sbita, devendo ser gradual e programada, pois, a interrupo abrupta pode provocar insnia e distrbios de comportamento. O clonazepam contra-indicado em pacientes com glaucoma agudo de ngulo fechado. Interaes farmacolgicas: Na maioria dos casos, o clonazepam no altera a farmacocintica de outras drogas, mas, o fenobarbital, fenitona e carbamazepina induzem o metabolismo de clonazepam. A ao de depresso do SNC da classe de drogas dos benzodiazepnicos pode ser potencializada pelo lcool, narcticos, barbitricos, hipnticos no barbitricos, agentes ansiolticos, as fenotiazinas, agentes antipsicticos das classes do tioxanteno e butirofenona, inibidores da monoaminoxidase e antidepressivos tricclicos e por outras drogas anticonvulsivas. LAMOTRIGINA (Lamictal) Aes: Inibe a funo dos canais de sdio o que reduz a excitabilidade eltrica das membranas celulares e do neurotransmissor que provoca as crises epilptica. Consiste em um derivado diclorofenlico da triazina-3,5-diamina, til no tratamento das crises parciais, e, crises tnico-clnicas generalizadas no controladas por outros anticonvulsivantes. Absoro, metabolismo e vias de administrao: Administrado unicamente por via oral, rpida e completamente absorvido pelo trato gastrintestinal, possui a meia-vida de 29 horas. Reaes adversas: Erupes cutneas, viso turva, diplopia, sonolncia, cefalia, irritabilidade. Interaes farmacolgicas: Como cido valprico reduz a sua biotransformao, deve-se reduzir a dose da lamotrigina em pacientes que usam os dois frmacos. VIGABATRINA (Sabril) Aes: Corresponde ao cido gama-vinilbutrico anlogo do GABA, atua como inibidor irreversvel da GABA-transaminase (enzima que provoca o catabolismo do GABA) aumentando, conseqentemente, os nveis do GABA. utilizada como coadjuvante no tratamento da epilepsia parcial. Absoro, metabolismo e vias de administrao: Administrado unicamente por via oral, rpida e completamente absorvido pelo trato gastrintestinal, sendo que o alimento no interfere na sua biodisponibilidade. Reaes adversas: A suspenso deste frmaco deve ser gradual, pois, pode ocorrer a crise rebote em caso de suspenso abrupta. Pode provocar sonolncia, fadiga, tontura, irritabilidade e cefalia. Interaes farmacolgicas: Reduz em cerca de 20% as concentraes plasmticas da fenitona. TOPIRAMATO (Topamax) Aes: Consiste em um derivado sulfamato substitudo do monossacardeo natural D-frutose. O mecanismo de ao envolve tanto o bloqueio dos canais de sdio, como o aumento da atividade do GABA, inclusive com antagonismo do receptor de glutamato, o que diminui a excitao neuronal. Absoro, metabolismo e vias de administrao: Pode ser administrada com alimentos, tem a meia-vida de 21,5 horas, indicado no tratamento das crises parciais e tnico-clnicas generalizadas. Reaes adversas: Nervosismo, tonturas, perda do apetite, parestesias, e, litase renal. Interaes farmacolgicas: O fenobarbital aumenta a concentrao plasmtica do topiramato, enquanto a fenitona e a carbamazepina diminuem a concentrao do topiramato. GABAPENTINA (Neurontin) (Progresse) Aes: A gabapentina descrita como cido 1-(aminometil) ciclohexanoactico. A gabapentina est estruturalmente relacionada ao neurotransmissor GABA (cido gama-aminobutrico), mas o seu mecanismo de ao difere de vrios outros frmacos. Estudos in vitro com gabapentina

23 marcada com radioistopos caracterizaram um novo stio de ligao peptdica no tecido cerebral do rato (neocrtex e hipocampo), que pode estar relacionado com a atividade anticonvulsivante da gabapentina e dos seus derivados estruturais (embora a gabapentina seja um anlogo do GABA). Entretanto, a identificao e a funo deste stio de ligao da gabapentina ainda devem ser mais elucidadas, embora acredita-se que liga-se ao sistema transportador de aminocidos em muitos neurnios e em outros tipos de clulas. Absoro, metabolismo e vias de administrao: A administrao por via oral, e, quanto absoro, relativamente, a biodisponibilidade da gabapentina inversamente proporcional dose, isto , quando a dose aumentada, a biodisponibilidade diminui, pois, apresenta a propriedade de saturabilidade, significando que o aumento da dose no aumenta na mesma proporo a quantidade absorvida. Em pacientes idosos e em pacientes com insuficincia renal, o clearance plasmtico da gabapentina est diminudo. A constante do fluxo de eliminao, o clearance plasmtico e o clearance renal da gabapentina so diretamente proporcionais ao clearance da creatinina. Reaes adversas: A sedao e ataxia podem ocorrer, mas, em incidncia bem menor do que com a maioria dos antiepilpticos, sendo considerado um frmaco relativamente seguro. Interaes farmacolgicas: Possivelmente tambm devido ao seu mecanismo de ao ser diferente de vrios outros frmacos, que interagem com as sinapses GABA, incluindo o valproato, os barbitricos, os benzodiazepnicos, os inibidores da GABA, transaminase, os inibidores de recaptao do GABA, os agonistas do GABA e os pr-frmacos do GABA, provavelmente, no ocorre interao com outras drogas. Mas, anticidos contendo alumnio ou magnsio reduzem a biodisponibilidade em cerca de 20%, e, o uso de bebidas alcolicas ou com depressores do SNC produzem efeito aditivo. ETOSUXIMIDA Aes: Atualmente, tem sido indicado como frmaco de escolha para o tratamento das crises de ausncia, embora alguns autores tenham preferncia pelo cido valprico para estas crises. Absoro, metabolismo e vias de administrao: Com a meia-vida de 20 a 60 horas (em crianas corresponde a meia-vida de 30 horas), bem absorvido por via oral. Reaes adversas: Distrbios gastrintestinais, alteraes psiquitricas e cutneas. Tem sido relatados casos de eosinopenia, pancitopenia, anemia aplstica, lpus eritematoso sistmico, e, Sndrome de Stevens-Johnson. Consideraes importantes sobre a Epilepsia Contra o preconceito, a melhor arma a informao esta frase deve ser lembrada pelo profissional de sade quando atender um paciente com Epilepsia, pois, muitos sculos se passaram, conceitos, conhecimentos, e, tratamentos mudaram, evoluram, mas preconceitos e desinformao ainda existem, como existiam no passado. As primeiras referncias sobre epilepsia comearam a surgir em torno do ano 2000 A.C., na antiga Babilnia, onde existiam restries ao casamento de pessoas epilpticas. Atribuam epilepsia um carter mgico e sagrado, dizendo que a pessoa era possuda pelo demnio. Mais ou menos 400 A.C., Hipcrates, o pai da Medicina, afirmou que a causa da epilepsia no estava em espritos malignos, mas no crebro, tentando desfazer a idia de uma doena sagrada. Na Idade Mdia, a epilepsia foi relacionada com a doena mental e tida como doena contagiante, o que persiste at hoje entre pessoas desinformadas. Com freqncia, se tentava curar esse mal por meios religiosos. No sculo XVIII, finalmente, foi definida que a epilepsia era causada por uma descarga anormal das clulas nervosas. Para os pais, o assunto tabu. Muitos no querem falar sobre o assunto e, muito menos, esclarecer para o filho o problema, o que pode causar insegurana e medo. Entretanto, o escritor russo Dostoievski, Machado de Assis, o pintor Van Gogh, o imperador Dom Pedro I, e, muitos outros personagens histricos sofriam desta doena, e, nem por este motivo tornaram-se incapazes ou improdutivos.

24 Em caso de criana preciso tambm explicar numa linguagem acessvel o que acontece com seu corpo para que possa se sentir mais segura. As nicas restries para os pequenos so o uso de piscina, o que s deve acontecer na companhia de um adulto, e os parques de diverso, que no devem ser freqentados por causa da altura e da dificuldade de acesso criana em caso de crise. Em caso de adulto com a doena na famlia recomenda que se ensine as crianas a participar na hora que algum tem a crise, ou seja, agindo com mais naturalidade. Principalmente na adolescncia, as crises so freqentemente desencadeadas pelo uso de drogas, abuso de lcool, pois, o lcool interfere no mecanismo dos frmacos antiepilpticos assim como festas prolongadas que levam privao do sono. Problemas prprios de uma fase conflituada como adolescncia, caracterizada por mudanas hormonais e fsicas, podem, eventualmente, estar associados epilepsia. muito comum a negao da epilepsia por parte do adolescente e isso o leva a no adeso ao tratamento e/ou no usa a medicao de forma correta. Jovens e adultos epilticos levam uma vida normal. Podem trabalhar em vrias atividades, com exceo daquelas mais arriscadas, como operrios que andam em andaimes ou usam mquinas com serras, pilotos, motoristas de transporte pblico ou bombeiros. Vrios estudos mostram que 50% a 60% de pessoas com epilepsia escondem sua condio de epilptico, ao procurar emprego. Pesquisas revelam que as faltas por doena e os acidentes de trabalho no so mais freqentes nas pessoas com epilepsia do que nos demais empregados. Podemos ajudar o paciente com epilepsia a se adaptar profissionalmente, seja indicando a profisso mais adequada, se possvel, facilitando para que consiga emprego. A orientao e educao dos empregadores o primeiro passo para aceitao do empregado com epilepsia. O profissional de sade no deve reforar a necessidade do auxlio-doena junto ao INSS, mas incentivar para que o paciente continue trabalhando. Com isso o ajudar a reintegrar-se na sociedade. De acordo com estatsticas, a freqncia de acidentes de trnsito com epilpticos pouco difere da populao em geral, o nmero extremamente mais elevado indivduos que abusam da bebida alcolica (e, tem no a Epilepsia), pois, representa 1000 vezes mais a causa de acidentes do que as crises epilpticas. Existem recomendaes que devem ser feitas ao paciente com Epilepsia que quer dirigir como: Estar livre de crises no mnimo h um ano e com acompanhamento mdico; para dirigir, somente veculos da categoria B, isto , carro de passeio. No ser motorista profissional, isto , no conduzir veculos pesados e transporte pblico, mesmo livre de crises h anos. Durante uma crise epilptica deve-se: Manter a calma; colocar algo macio embaixo da cabea do paciente; colocar a cabea de lado para que a saliva flua (se possvel para o lado direito), evitando prejuzos respirao; no colocar algo em sua boca; no tentar conter o paciente; no interferir de nenhuma maneira em seus movimentos; no atirar gua ou forar que a pessoa beba algo durante a crise; aguardar ao lado do paciente at que a respirao se normalize, e, ele queira levantar-se. normal ocorrer sonolncia aps a crise. A rea ao redor deve ficar livre para evitar que se machuque. Obs: Objetivando reduzir o quantitativo de folhas a serem impressas pelo profissional de sade ou aluno(a), as referncias bibliogrficas de todas as Apostilas encontram-se na Bibliografia do site www.easo.com.br