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DOULEUR - SOINS PALLIATIFS - ACCOMPAGNEMENT ( Module 6 )

Dossier Clinique n 1
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Une de vos malades, Mme M, 73 ans, a t traite pour une tumeur du sein gauche (quadrant suproexterne) - T2 N0M0 SBRII RO+ Rp - par tumorectomie (+ curage axillaire) et radiothrapie. Les traitements se sont bien passs. Elle est suivie rgulirement lhpital. Vous la voyez de temps en temps et 6 mois environ aprs la fin des traitements, vous la trouvez abattue, triste, ce qui contraste avec son dynamisme lors des traitements. Elle se plaint dune douleur au niveau du sein, du creux axillaire et de la face interne du bras gauche. Elle ne supporte plus son soutien-gorge ni leffleurement de la zone douloureuse. Elle dort mal et vous parat inquite.

1. Comment procdez-vous pour valuer la douleur ?

2. Quelles donnes de lentretien et de lexamen clinique pouvez-vous recueillir pour prciser le mcanisme physiopathologique de la douleur ?

3. Quel diagnostic devez-vous liminer ?

4. Quel(s) examen(s) demandez-vous ?

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5. Quel(s) traitement(s) allez-vous initier ds la premire consultation ?

6. Comment expliquez-vous le traitement la malade ?

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7. Comment organisez-vous le suivi du traitement ? Au bout de combien de temps pensez-vous valuer lefficacit du traitement ?

8. Finalement, le bilan est totalement rassurant ; quelle est votre conclusion concernant ltiologie de cette douleur ?

Dix ans aprs le diagnostic initial, la malade se plaint votre cabinet de douleurs mdio-dorsales et lombaires basses, qui la gnent dans ses activits quotidiennes et, depuis quelques semaines, la rveillent la nuit. Elles voluent progressivement depuis environ 3 mois. Elle prend au coup par coup des antalgiques de niveau 2. A lexamen, il existe une douleur la percussion de D4 et L5. Lexamen clinique est normal par ailleurs. 9. Comment caractrisez-vous ces douleurs ?

10. Quel(s) bilan(s) demandez-vous et quels vont tre les diffrents lments de votre prise en charge immdiate ?

Elle revient vous voir 3 jours plus tard. Elle a t partiellement soulage par votre traitement, mais prsent lintensit des douleurs augmente nouveau, la mobilisation devient de plus en plus douloureuse, les nuits sont toujours mauvaises. Le bilan rvle une destruction quasi complte de D4 sans recul du mur postrieur ni de signe dpidurite et une atteinte partielle de L5. Paralllement, linefficacit du traitement antalgique prcdent vous incite mettre en place un traitement avec la morphine. Vous faites part de ce choix votre malade. Elle vous exprime alors ses rticences par quelques questions : "quand j'aurai encore plus mal, que vais-je pouvoir prendre ?", "est-ce qu'on pourra l'arrter ?", ne vais-je pas devenir drogue ?"

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11. Quels sont les 3 phnomnes auxquels font rfrence les questions de votre malade ? Pouvez-vous en donnez les dfinitions ? Quexpliquez-vous votre malade concernant ces 3 phnomnes ?

Finalement, elle accepte votre traitement antalgique.

12. Rdiger lordonnance du (des) traitement(s) que vous proposez.

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13. Comment organisez-vous le suivi du traitement antalgique ?

Paralllement, vous lavez adresse en urgence au cancrologue qui la suit et le bilan fait lhpital permet daffirmer quil sagit de mtastases osseuses dorigine mammaire.

14. Y a-t-il des traitements spcifiques de la maladie cancreuse envisager ? Lesquels ?

Quelques mois plus tard, son mari vous appelle car sa femme nest pas du tout douloureuse, mais est somnolente, a quelques hallucinations. Il vous dit que depuis 2 jours, elle se sent fatigue, fbrile et est reste dans son lit. Vous savez quelle reoit un traitement spcifique pour sa maladie qui est trs bien tolr et efficace. Lexamen clinique met en vidence : Pression artrielle : 100/70mmHg, Frquence cardiaque 100/min, T 38,5 C, un pli cutan. Le reste de votre examen est normal. Elle est somnolente, mais rpond correctement aux questions que vous lui posez lorsque vous la stimulez lgrement.

15. Quelle est lhypothse la plus probable et que faites-vous sur un plan symptomatique ?

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DOULEUR - SOINS PALLIATIFS - ACCOMPAGNEMENT ( Module 6 )

Dossier Clinique n 2
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[Il est vivement conseill de lire lensemble du texte avant de rpondre aux questions.]
Un homme de 33 ans vous consulte en raison de lapparition depuis la veille, aprs un effort de soulvement son domicile, de douleurs lombaires basses. 1. Comment conduisez-vous lentretien clinique chez ce patient pour caractriser cette douleur ?

2. Que recherchez-vous lexamen clinique ?

3. Quel est le diagnostic le plus probable ? Quel en est le mcanisme ?

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4. Quel traitement mettez-vous en place ? Quelle surveillance instituez-vous ?

5. Quels conseils lui prodiguez-vous ?

6. Quelle mesure sociale mettez-vous en place sachant que ce patient est conducteur de poids lourds ? Pour combien de temps ?

Plusieurs mois aprs ce deuxime pisode de lombalgie aigu, ayant eu faire face un dgt des eaux, le patient se plaint de lapparition dune douleur lombaire basse associe une douleur de la face antro-externe de jambe gauche et de la face dorsale du pied. 7. Quel diagnostic voquez-vous ?

8. Que recherchez-vous lexamen clinique ? Quels sont les signes de gravit de cette atteinte ?

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9. Comment dfinissez-vous une paresthsie, une allodynie ? Comment caractrisez-vous la douleur du membre infrieur ?

10. Quel traitement mettez-vous en place ? Quel suivi instituez-vous ?

11. Quels conseils lui prodiguez-vous ?

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12. Quelle mesure sociale mettez-vous en place ?

Trois semaines plus tard, le patient se plaint de la persistance dune douleur lombaire et dune irradiation identique. Les radiographies du rachis lombaire et du bassin sont rassurantes. Vous adressez votre patient un confrre rhumatologue qui pratique alors 2 infiltrations de corticode retard. On ne note pas damlioration, votre patient ne peut toujours pas reprendre son travail. Les douleurs sintensifient progressivement. Un scanner napporte pas dlment nouveau. Il existe un dbord discal paramdian L4-L5 gauche concordant avec la clinique. Lors dun nouvel examen clinique, il existe des signes discordants qui nincitent pas envisager une intervention chirurgicale. Le patient peut se tenir assis jambe tendue, mais le Lasgue radiculaire nexcde pas 20. La pression sur la tte aggrave les douleurs lombaires. Le patient est dans lincapacit de reprendre son travail. 13. Quelle interprtation faites-vous de ces signes ?

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14. Quels lments cliniques et sociaux recherchez-vous pour tenter de les expliquer ?

15. Quelle prise en charge instituez-vous ?