Caderno AT

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
Cadernos de Ateno Bsica, n 37
Braslia DF 2013
2013 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Venda proibida. Distribuio gratuita. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>. Tiragem: 1 edio 2013 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e Informaes: Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Edifcio Premium, SAF Sul, Quadra 2, Lotes 5/6, Bloco II, Subsolo CEP: 70.070-600, Braslia DF Telefone: (61) 3315-9031 E-mail: dab@saude.gov.br Site: dab.saude.gov.br Departamento de Ateno Especializada e Temtica SAF Sul, Quadra 2, Lotes 5/6, Edifcio Premium, Bloco II, 1 andar, Sala 103 CEP: 70.070-600, Braslia DF Telefone: (61) 3315-9052 E-mail: rede.cronicas@saude.gov.br Site: www.saude.gov.br/doencascronicas Organizao Danusa Santos Brando Mariana Carvalho Pinheiro Editor geral: Hider Aurlio Pinto Editor tcnico: Patricia Sampaio Chueiri Autores: Angela Maria Vicente Tavares Bruce Bartholow Duncan Caren Serra Bavaresco Daniel Demtrio Faustino da Silva Daniel Miele Amado Flvio Danni Fuchs Itemar Maia Bianchini Jaqueline Silva Sousa Lena Azeredo de Lima Letcia Campos de Arajo Maicon Falavigna Margarita Sila Diercks Maria Eugnia Bresolin Pinto Mariana da Silva Bauer Michael Schmidt Duncan Rosane Glasenapp Rui Flores Sandra Rejane Sores Ferreira Coordenao editorial: Marco Aurlio Santana Editora responsvel: MINISTRIO DA SADE Secretaria-Executiva Subsecretaria de Assuntos Administrativos Coordenao-Geral de Documentao e Informao Coordenao de Gesto Editorial SIA, Trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 Braslia/DF Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794 Fax: (61) 3233-9558 Site: www.saude.gov.br/editora E-mail: editora.ms@saude.gov.br Equipe editorial: Normalizao: Amanda Soares Reviso: Khamila Silva e Eveline de Assis Diagramao: Alisson Albuquerque Superviso editorial: Dbora Flaeschen
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica: hipertenso arterial sistmica / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2013. 128 p. : il. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 37) ISBN 978-85-334-2058-8 1. Hipertenso arterial. 2. Presso arterial. 3. Promoo sade. I. Ttulo. CDU 616.112-008.331.1 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0358 Ttulos para indexao: Em ingls: Strategies for the care of the person with chronic disease: systemic arterial hypertension Em espanhol: Estrategias para el cuidado de la persona con enfermedad crnica: hipertensin arterial sistmica
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Condies classificatrias da presso arterial considerando a aferio em consultrio e fora de consultrio............................................................................................ 34 Figura 2 Fluxograma de rastreamento e diagnstico de HAS............................................ 36 Figura 3 Quadro de Birmingham para a associao de drogas no manejo da HAS.......... 62 Figura 4 Fluxograma da abordagem nutricional com pessoas com PA limtrofe ou HAS em consulta mdica e de enfermagem na Ateno Bsica...........................................................86 Figura 5 Fluxograma de orientao para atividade fsica................................................ 101 Figura 6 Fluxograma de orientao para a consulta odontolgica................................. 106 Figura 7 Fluxograma de orientao para o manejo clnico da pessoa com HAS e PA controlada em consulta odontolgica.................................................................................. 109
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Classificao dos graus de recomendao da Oxford Centre for Evidence Based Medicine e tipos de estudo que levam em considerao........................................... 13 Quadro 2 Classificao da qualidade de evidncia proposto pelo Sistema GRADE......... 14 Quadro 3 Condies padronizadas para a medida da presso arterial............................. 30 Quadro 4 Modificaes de estilo de vida para manejo da HAS.......................................... 38 Quadro 5 Achados do exame clnico e anamnese indicativos de risco para DCV............. 39 Quadro 6 Evidncias de doena cardiovascular ou repercusso em rgo-alvo............... 43 Quadro 7 Aspectos relevantes da histria clnica da pessoa com HAS.............................. 44 Quadro 8 Aspectos relevantes do exame fsico da pessoa com HAS................................. 45 Quadro 9 Rotina complementar mnima para pessoa com HAS........................................ 46 Quadro 10 Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes....................... 50 Quadro 11 Indicaes das classes medicamentosas............................................................ 61 Quadro 12 Principais efeitos adversos das drogas anti-hipertensivas.............................. 63 Quadro 13 Principais interaes medicamentosas de frmacos anti-hipertensivos que esto contidos na Rename 2012....................................................................................... 65 Quadro 14 Dez passos para uma alimentao saudvel para pessoas com HAS.............. 84 Quadro 15 Alimentos ricos em potssio e magnsio.......................................................... 92
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Dimenses da bolsa de borracha (manguito) para diferentes circunferncias de brao em crianas e adultos..................................................................... 31 Tabela 2 Valores de presso arterial no consultrio, Mapa, Ampa e MRPA que caracterizam hipertenso, hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada....... 33 Tabela 3 Classificao da presso arterial para adultos maiores de 18 anos.................... 34 Tabela 4 Medicamentos disponveis na Rename 2012....................................................... 59 Tabela 5 Classificao de risco cardiovascular, segundo o escore de Framinghan e sugesto de periodicidade de acompanhamento em consulta mdica, de enfermagem e odontolgica.......................................................................................................................... 74 Tabela 6 Quantidade de sal nos alimentos ricos em sdio................................................. 91
Sumrio
1 Panorama da Hipertenso Arterial Sistmica e a Organizao da Linha de Cuidado...... 17
1.1 Panorama da hipertenso arterial sistmica.........................................................................................19 1.2 Organizao da Linha de Cuidado da hipertenso arterial sistmica..................................................22 Referncias.....................................................................................................................................................24
2 Rastreamento e Diagnstico da Hipertenso Arterial Sistmica na Ateno Bsica....... 27

2.1 Introduo................................................................................................................................................29 2.2 Rastreamento...........................................................................................................................................29 2.3 Diagnstico..............................................................................................................................................31 2.3.1 Aferio fora do consultrio.........................................................................................................31 2.3.2 Interpretao conjunta de presso arterial aferida em consultrio e fora de consultrio.......33 2.4 Classificao da presso arterial.............................................................................................................34 2.4.1 Normotenso.................................................................................................................................34 2.4.2 PA limtrofe....................................................................................................................................35 2.4.3 Hipertenso arterial sistmica.......................................................................................................35 2.5 Consulta de enfermagem para pessoas com presso arterial limtrofe...............................................36 2.5.1 Consulta de enfermagem para preveno primria da HAS......................................................37 2.5.2 Consulta de enfermagem para estratificao de risco para doenas cardiovasculares.............38 2.6 Consulta de enfermagem para acompanhamento da pessoa com HAS..............................................40 2.6.1 Passos da consulta de enfermagem..............................................................................................40 2.7 Consulta mdica na avaliao inicial da pessoa com HAS....................................................................43 2.7.1 Histria...........................................................................................................................................43 2.7.2 Exame fsico....................................................................................................................................45 2.7.3 Avaliao laboratorial...................................................................................................................46 2.7.4 Avaliao do risco cardiovascular.................................................................................................47 2.7.5 Avaliar possibilidade de hipertenso secundria........................................................................47
2.8 A hipertenso arterial segundo os ciclos de vida..................................................................................49 2.8.1 Crianas e adolescentes.................................................................................................................49 2.8.2 Idosos..............................................................................................................................................50 2.8.3 Gestantes........................................................................................................................................51 Referncias....................................................................................................................................................52
3 Tratamento e Acompanhamento das Pessoas com Hipertenso Arterial Sistmica na Ateno Bsica.......................................................................................................................... 55
3.1 Introduo................................................................................................................................................57 3.2 Tratamento no medicamentoso...........................................................................................................57 3.3 Tratamento medicamentoso...................................................................................................................58 3.3.1 Combinao de medicamentos.....................................................................................................61 3.3.2 Efeitos adversos............................................................................................................................62 3.3.3 Interaes medicamentosas.........................................................................................................64 3.4 Hipertenso arterial segundo os ciclos de vida.....................................................................................70 3.4.1 Crianas e adolescentes.................................................................................................................70 3.4.2 Idosos..............................................................................................................................................71 3.4.3 Gestantes........................................................................................................................................71 3.5 Acompanhamento...................................................................................................................................72 3.6 Consulta mdica na crise hipertensiva...................................................................................................75 3.6.1 Emergncias hipertensivas............................................................................................................75 3.6.2 Urgncias hipertensivas.................................................................................................................76 3.6.3 Pseudocrise hipertensiva...............................................................................................................76 Referncias.....................................................................................................................................................77
4 Recomendaes Nutricionais para a Preveno e o Manejo da Hipertenso Arterial Sistmica na Ateno Bsica.................................................................................................... 81
4.1 Introduo................................................................................................................................................83 4.2 Recomendaes nutricionais para pessoas com PA limtrofe ou HAS em consulta mdica e de enfermagem..................................................................................................................................................83 4.2.1 A pessoa segue as orientaes?....................................................................................................87 4.3 Orientao nutricional............................................................................................................................88 4.3.1 Padro alimentar saudvel............................................................................................................88 4.3.2 Consumo energtico......................................................................................................................89
4.3.3 Sal e sdio......................................................................................................................................89 4.3.4 Fibras..............................................................................................................................................91 4.3.5 Micronutrientes.............................................................................................................................91 4.3.6 Outras orientaes nutricionais....................................................................................................92 Referncias.....................................................................................................................................................94
5 Atividade Fsica para Pessoas com Hipertenso Arterial Sistmica: recomendaes para o trabalho da Ateno Bsica......................................................................................... 97
5.1 Introduo................................................................................................................................................99 5.2 Orientao da atividade fsica para a pessoa com HAS........................................................................99 5.2.1 Exerccios aerbios.......................................................................................................................100 5.2.2 Exerccios anaerbios...................................................................................................................100 5.3 Reavaliao............................................................................................................................................100 Referncias...................................................................................................................................................102
6 Sade Bucal e Hipertenso Arterial Sistmica: recomendaes para o trabalho da Ateno Bsica........................................................................................................................ 103
6.1 Introduo..............................................................................................................................................105 6.2 O papel da equipe de Ateno Bsica na sade bucal........................................................................105 6.3 Orientao para a consulta odontolgica...........................................................................................107 6.3.1 Atendimento odontolgico........................................................................................................107 6.4 Orientao para o manejo clnico de pessoas com HAS e PA controlada em consulta odontolgica................................................................................................................................................108 6.4.1 Avaliar risco para realizao de procedimentos invasivos........................................................111 Referncias...................................................................................................................................................112
Apndice A Indicadores para a linha de cuidado das pessoas com HAS......................... 115 Anexos..................................................................................................................................... 121
Anexo A Projeo do risco de doena arterial coronariana de acordo com o escore de Framingham.................................................................................................................................................123 Anexo B Grfico de desenvolvimento para clculo de percentil de altura...........................................126 Anexo C Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura..............................................127 Anexo D Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura.............................................128
Hipertenso Arterial
Graus de Recomendao e Nveis de Evidncia Um dos maiores desafios para os profissionais da Ateno Bsica (AB) manterem-se adequadamente atualizados, considerando a quantidade cada vez maior de informaes disponveis. A Sade Baseada em Evidncias, assim como a Medicina Baseada em Evidncias so ferramentas utilizadas para instrumentalizar o profissional na tomada de deciso com base na Epidemiologia Clnica, na Estatstica e na Metodologia Cientfica. Nesta Coleo, utilizaremos os graus de recomendao propostos pela Oxford Centre for Evidence Based Medicine e os nveis de evidncia propostos pelo Sistema GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) como embasamento terico. Leia mais sobre Medicina Baseada em Evidncias no Cadernos de Ateno Bsica, n 29 Rastreamento, disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_ primaria_29_rastreamento.pdf>. O grau de recomendao um parmetro, com base nas evidncias cientficas, aplicado a um parecer (recomendao), que emitido por uma determinada instituio ou sociedade. Esse parecer leva em considerao o nvel de evidncia cientfica. Esses grupos buscam a imparcialidade na avaliao das tecnologias e condutas, por meio da reviso crtica e sistemtica da literatura disponvel (BRASIL, 2011). O Quadro 1 resume a classificao dos Graus de Recomendao propostos pela Oxford Centre for Evidence Based Medicine. Quadro 1 Classificao dos graus de recomendao da Oxford Centre for Evidence Based Medicine e tipos de estudo que levam em considerao.
Grau de Recomendao A Nvel de Evidncia Estudos consistentes de nvel 1 Exemplos de Tipos de Estudo
13
Ensaios clnicos randomizados e reviso de ensaios clnicos randomizados consistentes. Estudos de coorte, caso-controle e ecolgicos Estudos consistentes de nvel 2 ou e reviso sistemtica de estudos de coorte ou 3 ou extrapolao de estudos de caso-controle consistentes ou ensaios clnicos nvel 1 randomizados de menor qualidade. Estudos de nvel 4 ou Sries de casos, estudos de coorte e caso-controle extrapolao de estudos de nvel de baixa qualidade. 2 ou 3 Estudos de nvel 5 ou estudos Opinio de especialistas desprovida de avaliao inconsistentes ou inconclusivos de crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo qualquer nvel fisiolgico ou estudo com animais).
Fonte: (CENTRE FOR EVIDENCE BASED MEDICINE, 2009).
O Sistema GRADE tem sido adotado por diversas organizaes envolvidas na elaborao de diretrizes e revises sistemticas, por exemplo, a Organizao Mundial da Sade, American College of Physicians, American Thoracic Society, UpToDate e a Cochrane Collaboration (BRASIL, 2011). Esse sistema oferece a vantagem de separar a avaliao da qualidade da evidncia da fora da recomendao.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
A qualidade da evidncia diz respeito ao grau de confiana que se pode ter em uma determinada estimativa de efeito. Ou seja, se uma evidncia de alta qualidade improvvel que novas pesquisas produzam mudanas substanciais na estimativa de efeito. A fora da recomendao reflete o grau de confiana no balano entre os efeitos desejveis e indesejveis de um tratamento (ou outra ao em Sade). H quatro possibilidades: Recomendao forte a favor de uma ao Recomendao fraca a favor de uma ao Recomendao fraca contra uma ao Recomendao forte contra uma ao A recomendao "contra" ou "a favor" depende do balano de benefcios versus malefcios/ inconvenientes. A recomendao "forte" ou "fraca" depende do grau de clareza/certeza em relao superao dos benefcios sobre os malefcios, ou vice-versa. A qualidade da evidncia um dos elementos que determina a fora da recomendao, mas no o nico. H outros aspectos a considerar, como a importncia relativa e o risco basal dos desfechos, a magnitude do risco relativo e os custos (BRASIL, 2011). O Sistema GRADE classifica as evidncias como de alta, de moderada, de baixa ou de muito baixa qualidade. Tambm considera o delineamento dos estudos para qualificar as evidncias. Inicialmente, evidncias provenientes de estudos randomizados so consideradas como de alta qualidade; de estudos observacionais como de baixa qualidade; e de sries/relatos de casos como de muito baixa qualidade. O Quadro 2 resume os critrios avaliados na qualidade de evidncia. Quadro 2 Classificao da qualidade de evidncia proposto pelo Sistema GRADE.
Qualidade Evidncia da Definio Tipos de Estudo
14
A (Alto)
B (Moderado) C (Baixo)
D (Muito baixo)
Ensaios clnicos randomizados bem planejados e conduzidos, H forte confiana de que pareados, com controles e anlise de dados adequados e o verdadeiro efeito esteja achados consistentes. Outros tipos de estudo podem ter prximo daquele estimado. alto nvel de evidncia, contanto que sejam delineados e conduzidos de forma adequada. H confiana moderada no Ensaios clnicos randomizados com problemas na conduo, inconsistncia de resultados, impreciso na anlise, e vieses efeito estimado. de publicao. A confiana no efeito Estudos observacionais, de coorte e caso-controle, considerados altamente susceptveis a vieses, ou ensaios limitada. clnicos com importantes limitaes. A confiana na estimativa de efeito muito limitada. H Estudos observacionais no controlados e observaes clnicas no sistematizadas, exemplo relato de casos e srie importante grau de incerteza de casos. nos achados.
Fonte: (GUYATT et al., 2008a; GUYATT et al., 2008b).
As referncias classificadas no Sistema GRADE utilizadas nesta Coleo encontram-se disponveis em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/doencas_cronicas.php>.
Para saber mais sobre o Oxford Centre for Evidence Based Medicine e o Sistema GRADE: <www.cebm.net> e <www.gradeworkinggroup.org> Referncias BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Rastreamento. Braslia: Ministrio da Sade, 2010. (Cadernos de Ateno Primria, n. 29) ______. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e Tecnologia. Diretrizes metodolgicas: elaborao de pareceres tcnico-cientficos. 3. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2011. GUYATT, G. H. et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, [S.l.], v. 336, n. 924, p. 924-926, abr. 2008a. GUYATT, G. H. et al. What is quality of evidence and why is it important to clinicians? BMJ, [S.l.], v. 336, n. 995, p. 995-998, abr. 2008b.
15
Panorama da Hipertenso Arterial Sistmica e a Organizao da Linha de Cuidado
1.1 Panorama da hipertenso arterial sistmica

A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma condio clnica multifatorial caracterizada por nveis elevados e sustentados de presso arterial PA (PA 140 x 90mmHg). Associa-se, frequentemente, s alteraes funcionais e/ou estruturais dos rgos-alvo (corao, encfalo, rins e vasos sanguneos) e s alteraes metablicas, com aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e no fatais (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010). A HAS um grave problema de sade pblica no Brasil e no mundo. Sua prevalncia no Brasil varia entre 22% e 44% para adultos (32% em mdia), chegando a mais de 50% para indivduos com 60 a 69 anos e 75% em indivduos com mais de 70 anos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010). Alm de ser causa direta de cardiopatia hipertensiva, fator de risco para doenas decorrentes de aterosclerose e trombose, que se manifestam, predominantemente, por doena isqumica cardaca, cerebrovascular, vascular perifrica e renal. Em decorrncia de cardiopatia hipertensiva e isqumica, tambm fator etiolgico de insuficincia cardaca. Dficits cognitivos, como doena de Alzheimer e demncia vascular, tambm tm HAS em fases mais precoces da vida como fator de risco. Essa multiplicidade de consequncias coloca a HAS na origem de muitas doenas crnicas no transmissveis e, portanto, caracteriza-a como uma das causas de maior reduo da expectativa e da qualidade de vida dos indivduos (DUNCAN; SCHMIDT; GIUGLIANI, 2006). A HAS tem alta prevalncia e baixas taxas de controle. A mortalidade por doena cardiovascular (DCV) aumenta progressivamente com a elevao da PA a partir de 115/75 mmHg de forma linear, contnua e independente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010). Em 2001, cerca de 7,6 milhes de mortes no mundo foram atribudas elevao da PA (54% por acidente vascular enceflico e 47% por doena isqumica do corao), ocorrendo a maioria delas em pases de baixo e mdio desenvolvimento econmico e mais da metade em indivduos entre 45 e 69 anos (WILLIAMS, 2010). Apesar de apresentar uma reduo significativa nos ltimos anos, as DCVs tm sido a principal causa de morte no Brasil. Entre os anos de 1996 e 2007, a mortalidade por doena cardaca isqumica e cerebrovascular diminuiu 26% e 32%, respectivamente. No entanto, a mortalidade por doena cardaca hipertensiva cresceu 11%, fazendo aumentar para 13% o total de mortes atribuveis a doenas cardiovasculares em 2007 (SCHMIDT et al., 2011). No Brasil, a prevalncia mdia de HAS autorreferida na populao acima de 18 anos, segundo a Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico (Vigitel 2011), de 22,7%, sendo maior em mulheres (25,4%) do que em homens (19,5%). A frequncia de HAS tornou-se mais comum com a idade, mais marcadamente para as mulheres, alcanando mais de 50% na faixa etria de 55 anos ou mais de idade. Entre as mulheres, destaca-se a associao inversa entre nvel de escolaridade e diagnstico da doena: enquanto 34,4% das mulheres com at 8 anos de escolaridade referiam diagnstico de HAS, a mesma condio foi observada em apenas 14,2% das mulheres com 12 ou mais anos de escolaridade. Para os homens, o diagnstico da doena foi menos frequente nos que estudaram de 9 a 11 anos (BRASIL, 2012).
19
Nessa mesma pesquisa, a frequncia de adultos que referiram diagnstico de HAS esteve entre 12,9% em Palmas e 29,8% no Rio de Janeiro. Ressalta-se que, no sexo masculino, as maiores frequncias foram observadas no Rio de Janeiro (23,9%) e em Campo Grande (23,9%) e, entre as mulheres, as maiores frequncias foram observadas no Rio de Janeiro (34,7%) e em Recife (30,3%) (BRASIL, 2012).
20
Duas metanlises envolvendo estudos brasileiros realizados nas dcadas de 1980, 1990 e 2000, apontaram uma prevalncia de HAS de 31% (PICON et al., 2012), sendo que entre idosos esse valor chega a 68% (PICON et al., 2013). Estudos estimam que a prevalncia global da HAS seja de um bilho de indivduos, acarretando aproximadamente 7,1 milhes de mortes ao ano no mundo (CHOBANIAN, 2004). Na Alemanha, a HAS atinge 55% da populao adulta, sendo o pas com maior prevalncia no continente europeu, seguido da Espanha com 40% e da Itlia, com 38% da populao maior de 18 anos hipertensa (SHERMA et al., 2004; MARQUEZ et al. 2007; GRANDI et al. 2006) . Cerca de 40% dos usurios da rede da Ateno Primria so portadores de HAS na Alemanha, e destes apenas 18,5% estavam com a PA controlada (SHARMA et al., 2004). A mdia europeia de controle de HAS em servios de Ateno Bsica de 8% e, nos EUA, tem se mantido em torno de 18%, enquanto que, na Amrica Latina e frica, h uma variao de 1% a 15% de controle deste problema (GRANDI et al., 2006). No Canad, houve uma mudana radical nos ltimos 15 anos, pois, em 1992, a prevalncia da HAS era de 17%, sendo que 68% no fazia tratamento para esse problema e 16% tinha a presso arterial controlada (LEENEN et al., 2008). As pessoas com maior nmero de fatores de risco encontravam-se com melhor tratamento e controle. Um estudo de prevalncia e manejo dos hipertensos, realizado na provncia de Ontrio e publicado em maio de 2008 (MOHAN; CAMPBELL, 2008), descreve uma prevalncia de 22% da populao geral com HAS, e 52% acima de 60 anos. Relata que 87% dos hipertensos foram diagnosticados, constituindo-se no local com melhor indicador mundial neste quesito (CAMPBELL et al., 2003). Os dados sobre a qualidade do acompanhamento surpreendem: 82% dos pacientes fazem tratamento e 66% tm a HAS controlada. Os dados apresentados representam o topo mundial na qualidade do acompanhamento dos usurios hipertensos, entretanto, verificou-se que 15,7% dos pacientes fazem tratamento, mas no tm a HAS controlada. Essa importante melhoria no diagnstico e no tratamento das pessoas com hipertenso atribuda implementao de um sistema de Sade baseado na Ateno Bsica e ao The Canadian Hypertension Education Program, um programa de educao permanente dirigido aos profissionais da AB (CAMPBELL et al., 2003; MCLISTER, 2006; ONYSKO et al., 2006). Os autores acreditam que esse modelo de educao permanente possa ser generalizado para os diversos pases, assim como as medidas gerais do controle de fatores de risco que o programa prope. Mesmo com a melhoria impressionante dos indicadores, os autores comentam que h muito a ser feito e descoberto em relao ao controle e promoo da sade de pessoas com HAS, j que um tero desta populao mantm a sua hipertenso no controlada ou ainda, no diagnosticada (CAMPBELL et al., 2003; MCLISTER, 2006; ONYSKO et al., 2006).
O segundo pas com os melhores indicadores em relao ao diagnstico, ao acompanhamento e ao controle da HAS Cuba, visto que, em 16 anos, houve um decrscimo significativo da prevalncia de HAS e um aumento do diagnstico, do acompanhamento e do controle desse problema de sade. Esse pas apresenta uma prevalncia de HAS de 20%, destes 78% so diagnosticados, 61% utilizam a medicao de forma regular e 40% tm a HAS controlada. Entre os usurios em acompanhamento regular na rede de Ateno Bsica, o controle da HAS sobe para 65%. H uma pequena diferena entre homens e mulheres (estas tm menores propores de diagnstico e controle), mas no houve diferenas em relao etnia e escolaridade (ORDUEZ-GARCIA et al., 2006). Os indicadores cubanos superam os indicadores dos EUA, Inglaterra, Itlia, Alemanha, Sucia e Espanha, e os bons resultados so atribudos a vrios fatores. O primeiro refere-se organizao do sistema de Sade a partir da AB (ALDERMAN, 2006; ORDUEZ-GARCIA et al., 2006). O segundo a implementao de uma poltica nacional de ateno sade, cujo principal objetivo, desde 2001, diminuir os indicadores de mortalidade por acidente vascular cerebral (AVC) e infarto agudo de miocrdio (IAM) os mais altos do planeta naquela poca. Essa poltica foi sustentada por um protocolo de prticas, objetivos e metas a serem alcanados, um sistema de informao que permite avaliao constante e a participao significativa de profissionais no mdicos no processo de acompanhamento dos hipertensos (SHARMA et al., 2004; ORDUEZ-GARCIA et al., 2006). No Brasil, os desafios do controle e preveno da HAS e suas complicaes so, sobretudo, das equipes de Ateno Bsica (AB). As equipes so multiprofissionais, cujo processo de trabalho pressupe vnculo com a comunidade e a clientela adscrita, levando em conta a diversidade racial, cultural, religiosa e os fatores sociais envolvidos. Nesse contexto, o Ministrio da Sade preconiza que sejam trabalhadas as modificaes de estilo de vida, fundamentais no processo teraputico e na preveno da hipertenso. A alimentao adequada, sobretudo quanto ao consumo de sal e ao controle do peso, a prtica de atividade fsica, o abandono do tabagismo e a reduo do uso excessivo de lcool so fatores que precisam ser adequadamente abordados e controlados, sem os quais os nveis desejados da presso arterial podero no ser atingidos, mesmo com doses progressivas de medicamentos (GRUPO HOSPITALAR CONCEIO, 2009). Os profissionais da AB tm importncia primordial nas estratgias de preveno, diagnstico, monitorizao e controle da hipertenso arterial. Devem tambm, ter sempre em foco o princpio fundamental da prtica centrada na pessoa e, consequentemente, envolver usurios e cuidadores, em nvel individual e coletivo, na definio e implementao de estratgias de controle hipertenso. Nesse contexto, entende-se que nos servios de AB um dos problemas de sade mais comuns que as equipes de Sade enfrentam a HAS e que existem dificuldades em realizar o diagnstico precoce, o tratamento e o controle dos nveis pressricos dos usurios. Estudos apontam que em pases com redes estruturadas de AB, 90% da populao adulta consulta, pelo menos uma vez ao ano, seu mdico de famlia (SHARMA et al., 2004). Mesmo assim, existem dificuldades no diagnstico e no seguimento ao tratamento (OLIVERIA et al., 2002; SHARMA et al., 2004; GRANDI et al., 2006; MARQUEZ CONTRERAS et al., 2007; BONDS et al., 2009; OGEDEGBE, 2008).
21
Diante dessas dificuldades colocam-se as seguintes questes para reflexo: O que acontece nos servios de AB que no conseguem apresentar indicadores positivos em relao a este problema de sade? Quais os fatores que dificultam o controle da HAS nesses servios? Essas dificuldades so decorrentes dos processos de trabalho e das tecnologias utilizadas na assistncia sade, na gesto e nos processos educacionais?
22
A literatura sugere que estabelecer um processo de educao permanente com os profissionais da AB possibilita a construo de novas prticas e mudanas nos processos de trabalho que no produzem os resultados esperados. Os objetivos mais importantes das aes de Sade em HAS so o controle da presso arterial e a reduo da morbimortalidade causada por essas duas patologias. Portanto, fazer uma interveno educativa, sistematizada e permanente com os profissionais de Sade um aspecto fundamental para mudar as prticas em relao a esses problemas (CAMPBELL et al., 2003; DROUIN et al., 2006; ONYSKO et al., 2006; BONDS et al., 2009). Espera-se que este Caderno de Ateno Bsica auxilie no processo de educao permanente dos profissionais de Sade da AB e apoie na construo de protocolos locais que organizem a ateno pessoa com doena crnica.
1.2 Organizao da Linha de Cuidado da hipertenso arterial sistmica

A finalidade da Linha de Cuidado da HAS fortalecer e qualificar a ateno pessoa com essa doena por meio da integralidade e da longitudinalidade do cuidado, em todos os pontos de ateno. Leia mais sobre a organizao do cuidado s pessoas com doenas crnicas no Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica. Resumo dos passos para a modelagem da Linha de Cuidado: Partir da situao problema: ateno HAS na Unidade Bsica de Sade, problematizando a histria natural da doena e como se d a realizao do cuidado das pessoas (qual o fluxo assistencial que deve ser garantido para pessoas com PA limtrofe e HAS, no sentido de atender s suas necessidades de sade?). Identificar quais so os pontos de ateno no municpio/distrito/regio/estado e suas respectivas competncias, utilizando uma matriz para sistematizar essa informao e dar visibilidade a ela (que aes esses pontos de ateno devem desenvolver incluindo aes promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas?). Identificar as necessidades das Unidades Bsicas de Sade (UBS) quanto ao sistema logstico para o cuidado dos usurios (carto SUS, pronturio eletrnico, centrais de regulao, sistema de transporte sanitrio), pontuando o que j existe e o que necessita ser pactuado com a gesto municipal/distrital/regional/estadual.
Identificar as necessidades das UBS quanto ao sistema de apoio (diagnstico, teraputico, assistncia farmacutica e sistema de informao), pontuando o que j existe e o que necessita ser pactuado com a gesto municipal/distrital/regional/estadual. Identificar como funciona o sistema de gesto da rede (espaos de pactuao colegiado de gesto, Programao Pactuada Intergestores PPI, Comisso Intergestores Regional CIR, Comisso Intergestores Bipartite CIB, entre outros). Desenhar o itinerrio teraputico dos usurios na rede e relacionar as necessidades logsticas e de apoio necessrias. Definir, em parceria com outros pontos de ateno e gesto, os fluxos assistenciais que so necessrios para atender s suas necessidades de sade e as diretrizes ou protocolos assistenciais. Identificar a populao estimada de pessoas com HAS e os diferentes estratos de risco e realizar a programao de cuidado de acordo com as necessidades individuais e os parmetros para essa doena. Definir metas e indicadores que sero utilizados para monitoramento e avaliao das Linhas de Cuidado (Apndice A).
23
Vale ressaltar que apesar de, em geral, as linhas de cuidado ainda serem organizadas por doenas, essencial que a equipe avalie seu paciente integralmente, j que comumente a HAS est associada a outros fatores de risco/doenas. importante lembrar que no h necessidade de organizar o cuidado na Ateno Bsica tambm de forma fragmentada, por doenas, sendo fundamental garantir o acesso e o cuidado longitudinal para a pessoa independente de qual problema ela possui.
Referncias
ALDERMAN, Michael H. Does blood pressure control require a Cuban-style revolution? J. Hypertension, USA, v. 24, n. 5, p. 811-812, may, 2006.
24
BONDS, D. E. et al. A multifaceted intervention to improve blood pressure control: The Guideline Adherence for Heart Health (GLAD) study. American Heart Journal, Saint Louis, v. 157, n. 2, p. 278-284, feb. 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. Vigitel Brasil 2011: vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. Disponvel em: <http://apsredes.org/site2012/wp-content/uploads/2012/09/VIGITEL-SAUDE-SUPLEMENTAR_2011. pdf>. Acesso em: 30 out. 2012. CAMPBELL, Norman R. C. et al. Temporal trends in antihypertensive drug prescriptions in Canada before and after introduction of the Canadian Hypertension Education Program. J. Hypertension, USA, v. 21, n. 8, p. 1591-1597, aug. 2003. CHOBANIAN, A. V. (Org). The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Washington D.C.: National Institutes of health: 2004. 88 p. DROUIN, Dennis M. D. Implementation of recommendations on hypertension: The Canadian Hypertension Education Program. Canadian Journal of Cardiology, Ontario, Canada, v. 22, n. 7, p. 595-599, may, 2006. DUNCAN, B.; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. R. J. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseada em evidncias. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. GRANDI, A. M. et al. Longitudinal study on hypertension control in primary care: the Insubria study. American Journal Hypertension, USA, v. 19, n. 2, p. 140-145, feb. 2006. GRUPO HOSPITALAR CONCEIO. Servio de Sade Comunitria. Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao em Aes de Sade. Doenas e agravos no transmissveis. Ao programtica para reorganizao da ateno a pessoas com hipertenso, diabetes mellitus e outros fatores de risco para doenas cardiovasculares no SSC-GHC. Porto Alegre: [s.n.], 2009. Disponvel em: <http://www. ghc.com.br/unidades/saudecomunitaria>. Acesso em: 10 out. 2012. Verso 2. LEENEN, Frans H. H. et al. Results of the Ontario Survey on the Prevalence and Control of Hypertension. Canandian Medical Association Journal (CMAJ), Canada, v. 178, n. 2, p 1441-1449, may, 2008. MARQUEZ CONTRERAS, E. et al. Are hypertensive patients managed in primary care well evaluated and controlled? HICAPstudy Na Med Interna, USA, v. 24, n. 7, p. 312-316, jul. 2007. MCLISTER, F. A. The Canadian Hypertension Educativ Program: a unique Canadian initiative. [S.l.]: Canadian Journal Cardiology, 2006. MOHAN, Sailesh; CAMPBELL, Norm R. C. Hypertension management in Canada:good news, but important challenges remain. Canandian Medical Association Journal (CMAJ), Canada, v. 178, n. 3, p. 1458-1459, may, 2008.
OGEDEGBE, G. Barriers to optimal hypertension control. Journal of Clinical Hypertension, Greenwich, v. 10, n. 8, p. 644-646, aug. 2008. OLIVERIA, Susan A. et al. Physician-related barriers to the effective management of uncontrolled hypertension. Arch Intern Med, USA, v. 162, n. 4, p. 413-420, feb. 2002. ONYSKO, Jay et al. Large Increase in Hypertension Diagnosis and Treatment in Canada after a healthcare profesional education program. Hypertension, USA, v. 48, n. 5, p. 853-860, set. 2006. ORDUEZ-GARCIA, P. et al. Success in control of hypertension in a low-resource setting: the Cuban experience. J. Hypertension, USA, v. 24, n. 5, p. 845-849, may, 2006. PICON, R. V. et al. Prevalence of hypertension among elderly persons in urban Brazil: a systematic review with meta-analysis. Am. J. Hypertens., [S.l.], v. 26, n. 4, p. 541-548, apr. 2013. Doi: 10.1093/ ajh/hps076. Epub 2013 Jan 29. PICON, R. V. et al. Trends in Prevalence of Hypertension in Brazil: A Systematic Review with MetaAnalysis. PLoS ONE, [S.l.], v. 7, n. 10, 2012. doi:10.1371/journal.pone.0048255. SCHMIDT, M. I. et al. Doenas crnicas no transmissveis no Brasil: carga e desafios atuais. The Lancet, London, v. 377, n. 9781, p. 1949-1961, jun. 2011. SHARMA, A. M. et al. High prevalence and poor control of hypertension in primary care: crosssectional study. J. Hypertension, USA, v. 22, n. 3, p. 479-486, mar. 2004. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, So Paulo, v. 95, n. 1, p. 1-51, 2010. Suplemento 1. WILLIAMS, B. The year in hypertension. Journal of the American College of Cardiology, New York, v. 55, n. 1, p. 66-73, 2010.
25
Rastreamento e Diagnstico da Hipertenso Arterial Sistmica na Ateno Bsica
2.1 Introduo
A hipertenso arterial sistmica (HAS) apresenta alta morbimortalidade, com perda importante da qualidade de vida, o que refora a importncia do diagnstico precoce. O diagnstico no requer tecnologia sofisticada, e a doena pode ser tratada e controlada com mudanas no estilo de vida, com medicamentos de baixo custo e de poucos efeitos colaterais, comprovadamente eficazes e de fcil aplicabilidade na Ateno Bsica (AB). A partir de 115 mmHg de presso sistlica (PS) e de 75 mmHg de presso diastlica (PD), o risco para eventos cardiovasculares aumenta de forma constante, dobrando a cada 20 mmHg no primeiro caso e a cada 10 mmHg no segundo caso (LEWINGTON et al., 2002; CHOBANIAN et al., 2003). Os valores de 140 mmHg para a PS e de 90 mmHg para a PD, empregados para diagnstico de HAS, correspondem ao momento em que a duplicao de risco repercute de forma mais acentuada, pois j parte de riscos anteriores mais elevados (CHOBANIAN et al., 2003). Alm do diagnstico precoce, o acompanhamento efetivo dos casos pelas equipes da AB fundamental, pois o controle da presso arterial (PA) reduz complicaes cardiovasculares e desfechos como Infarto Agudo do Miocrdio (IAM), Acidente Vascular Cerebral (AVC), problemas renais, entre outros. Neste captulo, ser abordado o rastreamento e o diagnstico da HAS.
29
2.2 Rastreamento
Todo adulto com 18 anos ou mais de idade, quando vier Unidade Bsica de Sade (UBS) para consulta, atividades educativas, procedimentos, entre outros, e no tiver registro no pronturio de ao menos uma verificao da PA nos ltimos dois anos, dever t-la verificada e registrada [Grau de Recomendao A]. A primeira verificao deve ser realizada em ambos os braos. Caso haja diferena entre os valores, deve ser considerada a medida de maior valor. O brao com o maior valor aferido deve ser utilizado como referncia nas prximas medidas. O indivduo dever ser investigado para doenas arteriais se apresentar diferenas de presso entre os membros superiores maiores de 20/10 mmHg para as presses sistlica/diastlica, respectivamente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). Com intervalo de um minuto, no mnimo, uma segunda medida dever ser realizada. De acordo com a mdia dos dois valores pressricos obtidos, a PA dever ser novamente verificada: a cada dois anos, se PA menor que 120/80 mmHg (BRASIL, 2006); a cada ano, se PA entre 120 139/80 89 mmHg nas pessoas sem outros fatores de risco para doena cardiovascular (DCV) (CHOBANIAN et al., 2003);
em mais dois momentos em um intervalo de 1 2 semanas, se PA maior ou igual a 140/90 mmHg ou PA entre 120 139/80 89 mmHg na presena de outros fatores de risco para doena cardiovascular (DCV). Leia mais sobre fatores de risco para DCV neste Captulo, na pgina 38.
30
Sempre que possvel, a medida da PA dever ser realizada fora do consultrio mdico para esclarecer o diagnstico e afastar a possibilidade do efeito do avental branco no processo de verificao (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). Estudos demonstraram que, entre os profissionais mdico, enfermeiro e tcnico de Enfermagem que verificam a PA em servios de Sade, as medidas realizadas pelos tcnicos de Enfermagem apresentaram efeito do avental branco com uma frequncia menor (SEGRE et al., 2003). Portanto, destaca-se a importncia do trabalho desses profissionais na verificao da PA em servios de Sade. O Quadro 3 descreve a tcnica correta de medida da presso arterial. Quadro 3 Condies padronizadas para a medida da presso arterial O paciente deve estar sentado, com o brao apoiado e altura do precrdio. Medir aps cinco minutos de repouso. Evitar o uso de cigarro e de bebidas com cafena nos 30 minutos precedentes. A cmara inflvel deve cobrir pelo menos dois teros da circunferncia do brao. Palpar o pulso braquial e inflar o manguito at 30mmHg acima do valor em que o pulso deixar de ser sentido. Desinflar o manguito lentamente (2 a 4 mmHg/seg). A presso sistlica corresponde ao valor em que comearem a ser ouvidos os rudos de Korotkoff (fase I). A presso diastlica corresponde ao desaparecimento dos batimentos (fase V)*. Registrar valores com intervalos de 2 mmHg, evitando-se arredondamentos (Exemplo: 135/85 mmHg). A mdia de duas aferies deve ser considerada como a presso arterial do dia; se os valores observados diferirem em mais de 5 mmHg, medir novamente. Na primeira vez, medir a presso nos dois braos; se discrepantes, considerar o valor mais alto; nas vezes subsequentes, medir no mesmo brao (o direito de preferncia).
Fonte: (Modificado de SBH; SBC; SBN, 2010). * No caso em que se ouvirem os batimentos at zero, considerar o abafamento do som (fase IV).
Devem ser utilizados manguitos com cmara inflvel (cuff) adequada para a circunferncia do brao de cada pessoa, ou seja, a largura deve ser de pelo menos 40% do comprimento do brao (distncia entre o olcrano e o acrmio) e o comprimento, de pelo menos 80% de sua circunferncia (BRASIL, 2006). Assim, para o brao de um adulto no obeso, com musculatura usual e estatura mediana, a cmara ideal tem 23cm de comprimento (para 30cm de circunferncia) e 12cm de largura (para 30cm de comprimento do brao). Essas so as dimenses do manguito regular, o nico disponvel para a aferio de presso arterial na maioria dos servios de Sade brasileiros e tambm internacionais. Quando se aferir a presso arterial de indivduos com brao de maior
circunferncia do que a indicada para o manguito, a tendncia ser a de superestimar os valores pressricos e vice-versa. Recomendam-se seis tamanhos de manguitos para as UBS que atendem crianas e adultos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010) (Tabela 1). Tabelas de correo da presso arterial de acordo com o permetro do brao tiveram sua validao questionada e no so reconhecidas por diretrizes atuais. A Tabela 1 mostra os manguitos apropriados para diferentes circunferncias braquiais. Tabela 1 Dimenses da bolsa de borracha (manguito) para diferentes circunferncias de brao em crianas e adultos Denominao do Circunferncia do brao Bolsa de borracha (cm) Largura Comprimento manguito (cm) Recm-nascido 10 4 8 Criana 11 15 6 12 Infantil 16 22 9 18 Adulto pequeno 20 26 10 17 Adulto 27 34 12 23 Adulto grande 35 45 16 32
Fonte: (SBC; SBH; SBN, 2010).
31
2.3 Diagnstico
O diagnstico da HAS consiste na mdia aritmtica da PA maior ou igual a 140/90mmHg, verificada em pelo menos trs dias diferentes com intervalo mnimo de uma semana entre as medidas, ou seja, soma-se a mdia das medidas do primeiro dia mais as duas medidas subsequentes e divide-se por trs. A constatao de um valor elevado em apenas um dia, mesmo que em mais do que uma medida, no suficiente para estabelecer o diagnstico de hipertenso. Cabe salientar o cuidado de se fazer o diagnstico correto da HAS, uma vez que se trata de uma condio crnica que acompanhar o indivduo por toda a vida. Deve-se evitar verificar a PA em situaes de estresse fsico (dor) e emocional (luto, ansiedade), pois um valor elevado, muitas vezes, consequncia dessas condies.
2.3.1 Aferio fora do consultrio

A automedida da presso arterial (Ampa) realizada por pacientes ou familiares, no profissionais de Sade, fora do consultrio, geralmente no domiclio, representando uma
importante fonte de informao adicional. A principal vantagem da Ampa a possibilidade de obter uma estimativa mais real dessa varivel, tendo em vista que os valores so obtidos no ambiente em que as pessoas passam a maior parte do dia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010).
32
Os aparelhos semiautomticos de brao, validados, com capacidade de armazenar dados em sua memria, podem ser utilizados para a Ampa pela sua facilidade de manejo e confiabilidade [Grau de Recomendao D] (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). No entanto, deve-se destacar que os aparelhos de uso domiciliar, adquiridos pelo prprio usurio, no seguem um padro de manuteno e calibrao frequente. Na suspeita de Hipertenso do Avental Branco (HAB) ou Hipertenso Mascarada (HM), sugerida pelas medidas da Ampa, recomenda-se a realizao de Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (Mapa) ou Monitorizao Residencial de Presso Arterial (MRPA), para confirmar ou excluir o diagnstico [Grau de Recomendao D] (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). A Mapa feita por aparelhos validados que empregam o mtodo oscilomtrico. Afere a presso por dezenas de vezes nas 24 horas, registrando o comportamento da presso arterial durante o perodo do sono. A MRPA feita, preferencialmente, por manmetros digitais pela prpria pessoa ou familiares. Recomendam-se trs medidas pela manh, antes do desjejum e da tomada de medicamento, e trs noite, antes do jantar, durante cinco dias, ou duas medidas em cada sesso durante sete dias (PARATI et al., 2010). Ambos os mtodos capturam com adequada preciso o risco de elevao da presso arterial (SEGA et al., 2005; MANCIA et al., 2006; KIKUYA et al., 2007). Por medirem muitas vezes a presso, aferem com mais preciso a presso usual dos indivduos, amortecendo a reao de alerta que ocorre em consultrios mdicos. Isso ocorre em especial com a presso aferida pela Mapa, que inclui valores de presso aferidas durante o sono, usualmente mais baixas do que a viglia. Elevao da PA durante o sono demonstrou valor prognstico independente da presso de 24 horas. Os valores diagnsticos de presso arterial anormal na Mapa propostos pelas diretrizes brasileiras atuais (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010) foram extrados de anlise conjunta de estudos de coorte e correspondem presso de 24 horas maior ou igual a 130 x 80mmHg, viglia maior ou igual a 140 x 85mmHg e sono maior ou igual a 120/70mmHg (Quadro 3) (KIKUYA et al., 2007). Props-se o diagnstico de PA limtrofe para as faixas de presso sistlica imediatamente anteriores ao limite do diagnstico de hipertenso (em geral 10mmHg para a sistlica e 5mmHg para a diastlica). Pacientes com presso limtrofe esto sob risco aumentado de desenvolver hipertenso arterial, cabendo repetir o exame anualmente. Os valores diagnsticos de hipertenso arterial por MRPA correspondem presso maior ou igual a 130 x 85mmHg (Tabela 2).
Tabela 2 Valores de presso arterial no consultrio, Mapa, Ampa e MRPA que caracterizam hipertenso, hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada Consultrio Mapa Viglia Ampa MRPA Normotenso ou hipertenso < 140/90 130/85 130/85 130/85 controlada Hipertenso 140/90 > 130/85 > 130/85 > 130/85 Hipertenso do avental branco 140/90 < 130/85 < 130/85 < 130/85 Hipertenso mascarada < 140/90 > 130/85 > 130/85 > 130/85
Fonte: : (SBC; SBH; SBN, 2010). Nota: Mapa = monitorizao ambulatorial da PA de 24h; Ampa = automedida da PA; MRPA = monitorizao residencial da PA.
33
2.3.2 Interpretao conjunta de presso arterial aferida em consultrio e fora de consultrio

Indivduos com presso alterada no consultrio, devido reao de alerta, e normal na Mapa ou na MRPA, tm a sndrome do avental branco. Por um tempo, imaginou-se que essa condio fosse benigna, mas de fato j embute aumento discreto de risco. Estima-se que quase um tero dos indivduos hipertensos em consultrio tem sndrome de avental branco. Indivduos com presso normal no consultrio e anormal na Mapa ou na MRPA tm a denominada hipertenso mascarada. Estima-se que aproximadamente 12% de indivduos com presso normal em consultrio tenham hipertenso mascarada (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). O risco para eventos cardiovasculares menor em indivduos normotensos no consultrio e fora dele, aumentando progressivamente em hipertensos do jaleco branco, hipertensos mascarados e hipertensos no consultrio e fora do consultrio (SEGA et al., 2005). Tratamento indicado para hipertenso no consultrio e fora do consultrio, hipertenso mascarada e hipertenso de jaleco branco, nesta ltima categoria pelo maior risco mencionado acima e pelo fato de que todos os ensaios clnicos, no qual embasam decises de tratamento, utilizaram medidas de consultrio. H tendncia em se estabelecer rastreamento de hipertenso arterial com medida de PA no consultrio e fora do consultrio, mas no h diretrizes sobre a periodicidade. O rastreamento deve permanecer baseado na presso de consultrio, obtendo-se medidas fora dele e em todos os indivduos hipertensos no consultrio sem evidncia de repercusso em rgo-alvo, e naqueles normotensos sob risco aumentado de hipertenso. Entre esses, poderia se incluir pacientes com presso limtrofe, aqueles na faixa etria dos 40 a 50 anos e indivduos com fatores de risco para hipertenso (histria familiar, sobrepeso ou obesidade). Com base na presso aferida no consultrio e fora dele, os pacientes podem ser classificados segundo a proposta apresentada na Figura 1.
Figura 1 Condies classificatrias da presso arterial considerando a aferio em consultrio e fora de consultrio
Mapa ou MRPA Normal Anormal
34
Normal Consultrio Anormal
Fonte: DAB/SAS/MS.
Normortenso
Hipertenso Mascarada
Jaleco Branco
Hipertenso
2.4 Classificao da presso arterial

De acordo com os valores pressricos obtidos no consultrio, podemos classificar a presso arterial em normotenso, PA limtrofe e hipertenso arterial sistmica (Tabela 3). A HAS tambm pode ser diagnosticada por meio da MRPA ou da Mapa. Tabela 3 Classificao da presso arterial para adultos maiores de 18 anos Classificao tima Normal Limtrofe Hipertenso estgio 1 Hipertenso estgio 2 Hipertenso estgio 3 Presso sistlica (mmHg) < 120 < 130 130 139 140 159 160 179 180 Presso diastlica (mmHg) < 80 < 85 85 89 90 99 100 109 110
Fonte: (SBC; SBH; SBN, 2010). Nota: Quando as presses sistlica e diastlica estiverem em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao da presso arterial.
2.4.1 Normotenso
A pessoa com PA tima, menor que 120/80mmHg dever verificar novamente a PA em at dois anos (BRASIL, 2006). As pessoas que apresentarem PA entre 130/85mmHg so consideradas normotensas e devero realizar a aferio anualmente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO;
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). Excetuam-se pacientes portadores de diabetes mellitus, quando a PA dever ser verificada em todas as consultas de rotina.
2.4.2 PA limtrofe
Pessoas com PA entre 130/85 a 139/89mmHg devero fazer avaliao para identificar a presena de outros fatores de risco (FR) para DCV. Na presena desses fatores, a pessoa dever ser avaliada pela enfermeira, em consulta individual ou coletiva, com o objetivo de estratificar o risco cardiovascular. A PA dever ser novamente verificada em mais duas ocasies em um intervalo de 7 a 14 dias. Na ausncia de outros FR para DCV, o indivduo poder ser agendado para atendimento com a enfermeira, em consulta coletiva, para mudana de estilo de vida (MEV), sendo que a PA dever ser novamente verificada em um ano. Pessoas com PA limtrofe possuem um risco aumentado de HAS e devem ser estimuladas pela equipe de Sade a adotarem hbitos saudveis de vida.
35
2.4.3 Hipertenso arterial sistmica

Se a mdia das trs medidas forem iguais ou maiores a 140/90mmHg, est confirmado o diagnstico de HAS e a pessoa dever ser agendada para consulta mdica para iniciar o tratamento e o acompanhamento. O tratamento e o acompanhamento das pessoas com diagnstico de HAS esto descritos no prximo captulo desta publicao. O fluxograma a seguir (Figura 2) apresenta uma sugesto de fluxo de rastreamento e a conduta conforme a classificao da PA.
Figura 2 Fluxograma de rastreamento e diagnstico de HAS

Sintomas de crise hipertensiva
Cefaleia (dor de cabea) Alteraes visuais Dcit neurolgico (diminuio da fora muscular/dormncia) Dor precordial (dor no peito) Dispneia (falta de ar)
36
Pessoa >18 anos na UBS
Vericar PA (mdia de duas medidas no dia)
PA <130/85mmHh NORMOTENSO
PA entre 130/85 a 139/89mmHh PA LIMTROFE
PA entre 140/90 a 150/99mmHh
PA >160/100 mmHh
Orientar preveno primria e reavaliao em dois anos
Consulta de enfermagem para MEV e Estraticao de RCV
Realizar duas medidas de NO Sintomatologia PA com intervalo de de crise hipertensiva? uma a duas semanas
NO SIM RCV Baixo RCV Intermedirio RCV Alto Conrma PA> 140/90mmHh? Consulta mdica na crise hipertensiva SIM
Preveno primria e reavaliao em um ano
Retorno em seis meses para reavaliao
Retorno em trs meses para reavaliao
Consulta mdica para iniciar acompanhamento HIPERTENSO
Fonte: DAB/SAS/MS.
2.5 Consulta de enfermagem para pessoas com presso arterial limtrofe

A consulta de enfermagem est ligada ao processo educativo e deve motivar a pessoa em relao aos cuidados necessrios para a manuteno de sua sade. Na prtica, representa importante instrumento de estmulo adeso s aes na Ateno Bsica e tem sido fundamental no acompanhamento de pessoas com presso arterial limtrofe e HAS, sensibilizando-as sobre a sua condio de sade e pactuando com elas metas e planos de como seguir o cuidado. A consulta de enfermagem para pessoas com presso arterial limtrofe tem o objetivo de trabalhar o processo de educao em Sade para a preveno primria da doena, por meio do
estmulo adoo de hbitos saudveis de vida e tambm de avaliar e estratificar o risco para doenas cardiovasculares.
2.5.1 Consulta de enfermagem para preveno primria da HAS

A preveno primria da HAS pode ser feita mediante controle de seus fatores de risco, como sobrecarga na ingesto de sal, excesso de adiposidade, especialmente na cintura abdominal, abuso de lcool, entre outros. Duas estratgias de preveno so consideradas: a populacional e a dirigida a grupos de risco. A primeira defende a reduo da exposio populacional a fatores de risco, principalmente ao consumo de sal. O profissional poder atuar nessa estratgia por meio de aes educativas coletivas com a populao em geral para orientar a restrio adio de sal na preparao de alimentos, identificao da quantidade de sal e/ou sdio presente nos alimentos industrializados, entre outros. A consulta de enfermagem faz parte da estratgia dirigida a grupos de risco que prope interveno educativa em indivduos com valores de PA limtrofes, predispostos hipertenso. As medidas so equivalentes s propostas para tratamento no medicamentoso da HAS, tambm chamadas de promoo de mudana no estilo de vida (MEV). Voc encontrar mais informaes sobre MEV no Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica. Consultas individuais ou coletivas para incentivar a MEV para adoo de hbitos saudveis so recomendadas na preveno primria da HAS, notadamente nos indivduos com PA limtrofe, pois reduzem a PA e a mortalidade cardiovascular. Hbitos saudveis de vida devem ser estimulados para toda a populao desde a infncia, respeitando-se as caractersticas regionais, culturais, sociais e econmicas dos indivduos. A MEV tem como objetivo diminuir os fatores de risco para DCV e reduzir a presso arterial. Deve-se iniciar um processo de educao em Sade no qual a pessoa motivada a adotar comportamentos que favoream a reduo da presso arterial. Essas medidas sugeridas tero impacto no estilo de vida e sua implementao depender diretamente da compreenso do problema e da motivao para implementar mudanas no seu estilo de vida. Embora a abordagem nesse tpico refira-se consulta de enfermagem, ressalta-se que as estratgias de preveno primria podem ser desenvolvidas por todos os profissionais da equipe de Sade. A complexidade do problema HAS implica na necessidade de uma abordagem multiprofissional e interdisciplinar e no envolvimento de pessoas com HAS, incluindo seus familiares na definio e pactuao das metas de acompanhamento a serem atingidas. Sugere-se que as UBS ofeream consulta de enfermagem para orientao de MEV e que essas sejam iniciadas no nvel pressrico PA limtrofe, pois se existirem fatores de risco associados, como diabetes mellitus e obesidade, o risco de apresentar hipertenso no futuro altssimo (CHOBANIAN et al., 2003). Nas consultas de enfermagem, o foco do processo educativo ser para orientao daquelas medidas que comprovadamente reduzem a presso arterial, entre elas: hbitos alimentares
37
38
adequados para manuteno do peso corporal e de um perfil lipdico desejvel, estmulo vida ativa e aos exerccios fsicos regulares, reduo da ingesto de sdio, reduo do consumo de bebidas alcolicas, reduo do estresse e abandono do tabagismo (CHOBANIAN et al., 2003; ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE, 2003). Essas indicaes so importantes, pois j existem evidncias do seu efeito na reduo da presso arterial, possuem baixo custo, ajudam no controle de fatores de risco para outros agravos, aumentam a eficcia do tratamento medicamentoso (necessitando de menores doses e de menor nmero de frmacos) e reduzem o risco cardiovascular (SEGA et al., 2005). A seguir, o Quadro 4 mostra o impacto de cada mudana de estilo de vida na reduo da PA. Quadro 4 Modificaes de estilo de vida para manejo da HAS. Reduo da PA Modificao Recomendao em mmHg 2 5 a 20 Reduo de peso Manter IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m . Rica em frutas e vegetais. Pobre em gordura total e Alimentao saudvel 8 a 14 saturada. Atividade aerbica, por 30 minutos pelo menos, na Atividade fsica 4a9 maioria dos dias da semana. aconselhvel evitar o consumo de bebidas alcolicas. Quando no for possvel, recomenda-se que consumo Moderao no de lcool no ultrapasse 30ml de etanol/dia (90ml de 2a4 consumo de lcool destilados, ou 300ml de vinho ou 720ml de cerveja), para homens e, 15ml de etanol/dia para mulheres e indivduos de baixo peso.
Fonte: (Adaptado de VII Joint CHOBANIAN et al., 2003).
Apesar de existirem limitaes nos estudos que avaliam a eficcia de algumas intervenes no medicamentosas, elas so universalmente indicadas e devero fazer parte da consulta de enfermagem porque constituem um conjunto de atividades identificadas como benficas para a preveno das doenas no transmissveis em geral.
2.5.2 Consulta de enfermagem para estratificao de risco para doenas cardiovasculares

Na consulta de enfermagem para a estratificao de risco cardiovascular recomenda-se a utilizao do escore de Framingham. A estratificao tem como objetivo estimar o risco de cada indivduo sofrer uma doena arterial coronariana nos prximos dez anos. Essa estimativa se baseia na presena de mltiplos fatores de risco, como sexo, idade, nveis pressricos, tabagismo, nveis de HDLc e LDLc. A partir da estratificao de risco, selecionam-se indivduos com maior probabilidade de complicaes, os quais se beneficiaro de intervenes mais intensas
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010).
O processo de estratificao possui trs etapas. A primeira a coleta de informaes sobre fatores de risco prvios. O Quadro 5 aponta os fatores de risco baixo, intermedirio e alto que influenciam na estratificao. Quadro 5 Achados do exame clnico e anamnese indicativos de risco para DCV. Baixo risco/Intermedirio Tabagismo Hipertenso Obesidade Sedentarismo Sexo masculino Histria familiar de evento cardiovascular prematuro (homens <55 anos e mulheres <65 anos) Idade >65 anos
Fonte: (BRASIL, 2010).
Alto risco Acidente vascular cerebral (AVC) prvio Infarto agudo do miocrdio (IAM) prvio Leso perifrica Leso de rgo-alvo (LOA) Ataque isqumico transitrio (AIT) Hipertrofia de ventrculo esquerdo (HVE) Nefropatia Retinopatia Aneurisma de aorta abdominal Estenose de cartida sintomtica Diabetes mellitus
39
Se o usurio apresenta apenas um fator de risco baixo/intermedirio, no h necessidade de calcular o escore, pois ele considerado como baixo RCV. Se apresentar ao menos um fator de alto RCV, tambm no h necessidade de calcular o escore, pois esse paciente j considerado como alto RCV. O clculo ser realizado quando o usurio apresentar mais de um fator de risco baixo/intermedirio. Na segunda etapa, ser avaliada a idade, exames de LDLc, HDLc, PA e tabagismo. A figura ilustrativa do processo bastante didtica, de fcil aplicabilidade e est apresentada no Anexo A. Aps avaliao da presena das variveis mencionadas, inicia a terceira etapa, em que se estabelece uma pontuao e, a partir dela, obtm-se o risco percentual de evento cardiovascular em dez anos para homens e mulheres. O escore de Framinghan uma ferramenta til e de fcil aplicao no cotidiano. Ele classifica os indivduos por meio da pontuao nos seguintes graus de risco cardiovascular (BRASIL, 2010) e auxilia na definio de condutas:
Baixo Risco quando existir menos de 10% de chance de um evento cardiovascular

ocorrer em dez anos. O seguimento dos indivduos com PA limtrofe poder ser anual aps orient-los sobre estilo de vida saudvel.
Risco Intermedirio quando existir 10% 20% de chance de um evento cardiovascular

ocorrer em dez anos. O seguimento dos indivduos com PA limtrofe poder ser semestral aps orientaes sobre estilo de vida saudvel e, se disponvel na UBS ou comunidade e se desejo da pessoa, encaminhamento para aes coletivas de educao em Sade.
Alto Risco quando existir mais de 20% de chance de um evento cardiovascular

ocorrer em dez anos ou houver a presena de leso de rgo-alvo, tais como IAM, AVC/AIT, hipertrofia ventricular esquerda, retinopatia e nefropatia. O seguimento dos indivduos com PA limtrofe de alto risco poder ser trimestral aps orientaes sobre estilo de vida saudvel e, se disponvel na UBS ou comunidade e, se desejo da pessoa, encaminhamento para aes de educao em Sade coletivas.
40
2.6 Consulta de enfermagem para acompanhamento da pessoa com HAS

A consulta de enfermagem para o acompanhamento da pessoa com diagnstico de HAS pode ser realizada por meio da aplicao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) e possui seis etapas interrelacionadas entre si, objetivando a educao em Sade para o autocuidado. A Resoluo do Cofen n 358, de 15 de outubro de 2009 (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2009) define essas etapas como: histrico; exame fsico; diagnstico das necessidades de cuidado da pessoa, planejamento da assistncia (incluindo a prescrio de cuidados e um plano teraputico construdo com a pessoa); implementao da assistncia e avaliao do processo de cuidado (inclui a avaliao contnua e conjunta com a pessoa e com a famlia em relao aos resultados do tratamento e do desenvolvimento ao longo do processo de apoio ao autocuidado). A consulta de enfermagem deve focar nos fatores de risco que influenciam o controle da hipertenso, ou seja, as mudanas no estilo de vida, o incentivo atividade fsica, reduo do peso corporal quando acima do IMC recomendado e o abandono do tabagismo. Deve tambm estar voltada para as possibilidades de fazer a preveno secundria, a manuteno de nveis pressricos abaixo da meta e o controle de fatores de risco.
2.6.1 Passos da consulta de enfermagem

2.6.1.1 Histrico Coleta de informaes referente pessoa, famlia e comunidade, com o propsito de identificar suas necessidades, problemas, preocupaes ou reaes. O profissional dever estar atento para: I dentificao da pessoa (dados socioeconmicos, ocupao, moradia, trabalho, escolaridade, lazer, religio, rede familiar, vulnerabilidades e potencial para o autocuidado). Antecedentes familiares e pessoais (agravos sade).
Queixas atuais, principalmente as indicativas de leso de rgo-alvo, tais como: tontura, cefaleia, alteraes visuais, dor precordial, dispneia, paresia, parestesias e edema e leses de membros inferiores. Percepo da pessoa diante da patologia, do tratamento e do autocuidado. Medicaes em uso e presena de efeitos colaterais. Hbitos de vida: alimentao; sono e repouso; atividade fsica, higiene; funes fisiolgicas. Identificao de fatores de risco (diabetes, tabagismo, alcoolismo, obesidade, dislipidemia, sedentarismo e estresse). Presena de leses em rgos-alvo ou doenas cardiovasculares: Doenas cardacas: hipertrofia de ventrculo esquerdo; angina ou infarto prvio do miocrdio; revascularizao miocrdica prvia; insuficincia cardaca. Episdio isqumico ou acidente vascular enceflico. Nefropatia. Doena vascular arterial perifrica. Retinopatia hipertensiva. 2.6.1.2 Exame fsico Altura, peso, circunferncia abdominal e IMC. Presso arterial com a pessoa sentada e deitada. Frequncia cardaca e respiratria. Pulso radial e carotdeo. Alteraes de viso. Pele (integridade, turgor, colorao e manchas). Cavidade oral (dentes, prtese, queixas, dores, desconfortos, data do ltimo exame odontolgico). Trax (ausculta cardiopulmonar) e abdmen. Membros superiores e inferiores: unhas, dor, edema, pulsos pediosos e leses; articulaes (capacidade de flexo, extenso, limitaes de mobilidade, edemas); ps (bolhas, sensibilidade, ferimentos, calosidades e corte das unhas).
41
2.6.1.3 Diagnstico das necessidades de cuidado Interpretao e concluses quanto s necessidades, aos problemas e s preocupaes da pessoa para direcionar o plano assistencial.
42
2.6.1.4 Planejamento da assistncia So estratgias para prevenir, minimizar ou corrigir os problemas identificados nas etapas anteriores, sempre estabelecendo metas com a pessoa com HAS, pois o ponto mais importante no tratamento o processo de educao em Sade e o vnculo com a equipe. Pontos importantes no planejamento da assistncia: Abordar/orientar sobre: 1. A doena e o processo de envelhecimento. 2. Motivao para modificar hbitos de vida no saudveis (fumo, estresse, bebida alcolica e sedentarismo). 3. Percepo de presena de complicaes. 4. Os medicamentos em uso (indicao, doses, horrios, efeitos desejados e colaterais). 5. Solicitar e avaliar os exames previstos no protocolo assistencial local. Quando pertinente, encaminhar ao mdico e, se necessrio, aos outros profissionais. importante que o enfermeiro mantenha a comunicao com toda a equipe durante a implementao da SAE, ampliando o escopo do diagnstico e do planejamento para alm da equipe de enfermagem, envolvendo tambm o mdico, os agentes comunitrios de Sade e o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf), quando disponvel e necessrio, nas aes desenvolvidas. 2.6.1.5 Implementao da assistncia A implementao dos cuidados dever ocorrer de acordo com as necessidades e grau de risco da pessoa e da sua capacidade de adeso e motivao para o autocuidado, em cada consulta. 2.6.1.6 Avaliao do processo de cuidado Avaliar com a pessoa e a famlia o quanto as metas de cuidados foram alcanadas e o seu grau de satisfao em relao ao tratamento. Observar se ocorreu alguma mudana a cada retorno consulta. Avaliar a necessidade de mudana ou de adaptao no processo de cuidado e reestruturar o plano de acordo com essas necessidades. Registrar em pronturio todo o processo de acompanhamento. Leia mais sobre apoio ao autocuidado no Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, desta Coleo.
2.7 Consulta mdica na avaliao inicial da pessoa com HAS

A consulta de avaliao inicial de pessoas com diagnstico de HAS dever ser realizada pelo mdico da UBS. O objetivo inclui identificar outros fatores de risco para DCV, avaliar a presena de leses em rgos-alvo (LOA) e considerar a hiptese de hipertenso secundria ou outra situao clnica para encaminhamento consulta em outro nvel de ateno. O processo de educao em Sade estabelecido entre o mdico e a pessoa deve ser contnuo e iniciado nessa primeira consulta. Neste momento, fundamental investigar a sua histria, realizar o exame fsico e solicitar exames laboratoriais, que contribuiro para o diagnstico, a avaliao de risco para DCV e a deciso teraputica.
43
2.7.1 Histria
A histria e o exame fsico de um paciente hipertenso devem ser obtidos de forma completa. Especial destaque precisa ser dado pesquisa de fatores de risco para HAS (obesidade, abuso de bebidas alcolicas, predisposio familiar, uso de contraceptivos hormonais, transtornos do sono), achados sugestivos de hipertenso arterial secundria, fatores de risco cardiovascular associados, evidncias de dano em rgo-alvo e doena cardiovascular clnica. Os sinais sugestivos de hipertenso secundria esto descritos a seguir, no tpico Avaliar possibilidade de hipertenso secundria. Tambm se deve dar especial ateno s sndromes clnicas de descompensao funcional de rgo-alvo, como insuficincia cardaca, angina de peito, infarto do miocrdio prvio, episdio isqumico transitrio ou acidente vascular cerebral prvios, condies tambm consideradas para a deciso teraputica. O Quadro 6 aponta evidncias de DCV e repercusso em rgo-alvo nas quais o profissional deve estar atento. Quadro 6 Evidncias de doena cardiovascular ou repercusso em rgo-alvo. Hipertrofia ventricular esquerda (ECG ou ecocardiograma) Retinopatia Nefropatia Angina do peito ou infarto do miocrdio prvio Insuficincia cardaca Ictus isqumico transitrio ou acidente vascular cerebral Doena arterial perifrica
Fonte: DAB/SAS/MS.
Ao avaliar a histria, deve-se considerar que muitos pacientes com presso arterial elevada tm queixas inespecficas, como cefaleia, epistaxe e outras que, na ausncia de sndromes clnicas caractersticas, podem levar a associaes casuais decorrentes de crenas de mdicos e pacientes (LUBIANCA NETO et al., 1999; GUS et al., 2001; WIEHE et al., 2002).
A constatao de PA elevada em pacientes com cefaleia e epistaxe provavelmente decorre da queixa, principalmente em pessoas j hipertensas, e chama-se de causalidade reversa. Portanto, no se deve basear a suspeita de HAS pela presena de sintomas, sendo o diagnstico feito por aferio de presso arterial.
44
Quando ocorre repercusso orgnica relevante da PA, como cardiopatia hipertensiva, cardiopatia isqumica, doena cerebrovascular ou doena vascular perifrica, os sintomas so decorrentes dessas condies. O Quadro 7, a seguir, rene outras informaes pertinentes da histria clnica. Quadro 7 Aspectos relevantes da histria clnica da pessoa com HAS. Identificao: sexo, idade, raa e condio socioeconmica. Histria atual: durao conhecida de HAS e nveis pressricos; adeso e reaes adversas aos tratamentos prvios; sinais e sintomas sugestivos de insuficincia cardaca; doena vascular enceflica; doena arterial perifrica; doena renal; diabetes mellitus; indcios de hipertenso secundria; gota. Investigao sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda de peso, caractersticas do sono, funo sexual, dificuldades respiratrias. Histria pregressa: gota, doena arterial coronria, insuficincia cardaca. Nas mulheres, deve-se investigar a ocorrncia de hipertenso durante a gestao, que um fator de risco para hipertenso grave (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2011). Histria familiar: A histria familiar positiva para HAS usualmente encontrada em pacientes hipertensos. Sua ausncia, especialmente em pacientes jovens, um alerta para a possibilidade da presena de HAS secundria. Pesquisar tambm histria familiar de acidente vascular enceflico, doena arterial coronariana prematura (homens <55 anos, mulheres <65 anos); morte prematura e sbita de familiares prximos. Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depresso, ansiedade e pnico, rede familiar, condies de trabalho e grau de escolaridade. Avaliao de consumo alimentar: incluindo consumo de sal, gordura saturada e cafena. Consumo de lcool: Alguns estudos apontam que a partir do consumo dirio mdio de 30 g de etanol, quantidade presente em duas doses de destilados, em duas garrafas de cerveja ou em dois copos de vinho, h aumento difuso e exponencial da presso arterial em homens. Para mulheres, as quantidades de risco correspondem a metade destes valores (MOREIRA et al., 1998). Medicaes em uso: Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a presso arterial ou interferir em seu tratamento (corticosteroides, anti-inflamatrios, anorexgenos, antidepressivos, hormnios). A indagao sobre o uso de anticoncepcionais hormonais combinados no deve ser esquecida, dada a frequente associao entre seu uso e a elevao da presso arterial (LUBIANCA; FACCIN; FUCHS et al., 2003). Prticas corporais/atividade fsica.
Fonte: DAB/SAS/MS.
2.7.2 Exame fsico

O exame fsico da pessoa com HAS muito importante e no somente classifica a PA, como pode detectar leses de rgo-alvo e identificar outras condies que, associadas, aumentam a morbimortalidade e influenciam no tratamento. O Quadro 8 apresenta os aspectos relevantes do exame fsico. Quadro 8 Aspectos relevantes do exame fsico da pessoa com HAS. Medidas antropomtricas: obteno de peso e altura para clculo do ndice de massa corporal (IMC) e aferio da cintura abdominal (CA). Veja mais sobre medidas antropomtricas no Cadernos de Ateno Bsica, n 38 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Obesidade. Inspeo: fcies e aspectos sugestivos de hipertenso secundria. Ex.: Cushing. Medida da PA e frequncia cardaca: duas medidas de PA, separadas por, pelo menos, um minuto, com paciente em posio sentada. Em pacientes com suspeita de hipotenso postural (queda de PAS 2mmHg e PAD 10mmHg) e/ou idosos, recomenda-se verificar a PA tambm nas posies deitada e em p. Pescoo: palpao e ausculta das artrias cartidas, verificao de turgncia jugular e palpao de tireoide. Exame do precrdio e ausculta cardaca: o sinais sugestivos de hipertrofia miocrdica: caracterstica impulsiva do ictus, mas sem desvios da linha hemiclavicular at ocorrer dilatao ventricular, pela presena de quarta bulha e de hiperfonese da segunda bulha; o ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatao do ventrculo esquerdo: arritmias; terceira bulha: sinaliza disfuno sistlica do ventrculo esquerdo; o quarta bulha: sinaliza presena de disfuno diastlica do ventrculo esquerdo, hiperfonese de segunda bulha em foco artico, alm de sopros nos focos mitral e artico. Exame do pulmo: ausculta de estertores, roncos e sibilos. Exame do abdmen: a palpao dos rins e a ausculta de sopros em rea renal objetivam detectar hipertenso secundria a rins policsticos e obstruo de artrias renais. Extremidades: palpao de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuio da amplitude ou retardo do pulso das artrias femorais sugerem coarctao da aorta ou doena arterial perifrica. O exame dos pulsos perifricos avalia a repercusso da aterosclerose, por meio da presena de obstrues. Se houver diminuio acentuada e bilateral dos pulsos femorais, a medida da presso arterial nos membros inferiores deve ser realizada para afastar o diagnstico de coarctao da aorta; avaliao de edema. Exame neurolgico sumrio. Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patolgicos, hemorragias, exsudatos e papiledema. Os achados de fundo de olho, como exsudatos e hemorragias retinianas e papiledema, indicam maior risco cardiovascular e hipertenso acelerada, respectivamente, condies que influenciam diretamente na estratificao do risco e na teraputica.
45
Fonte: DAB/SAS/MS.
46
Pessoas com cardiopatia hipertensiva muitas vezes se queixam de cansao ou de dispneia aos esforos, que podem se dever a algum grau de disfuno diastlica de ventrculo esquerdo. Manifestaes mais intensas de insuficincia cardaca, como dispneia a mnimos esforos, ortopneia e achados de exame fsico anormais, como turgncia jugular, crepitaes basais ausculta pulmonar e presena da terceira bulha ausculta, no so comuns na cardiopatia hipertensiva isolada, mas podem surgir com o desenvolvimento de cardiopatia isqumica. Pessoas com hipertenso em estgios avanados e com grande hipertrofia ventricular so excees significativas e podem se apresentar com edema agudo de pulmo, exclusivamente por cardiopatia hipertensiva. Esses casos requerem avaliao de encaminhamento para a ateno especializada, para descartar-se a concomitncia de cardiopatia isqumica e a possibilidade de hipertenso renovascular. importante ressaltar que a Ateno Bsica trabalha com o princpio da longitudinalidade e que o exame fsico conforme descrito acima pode ser feito ao longo de outros encontros com a pessoa, o que propicia que em uma primeira consulta o profissional possa focar onde achar mais importante.
2.7.3 Avaliao laboratorial

O atendimento inicial e acompanhamento da pessoa com diagnstico de HAS requer um apoio diagnstico mnimo. Sugere-se uma periodicidade anual destes exames, no entanto, o profissional dever estar atento ao acompanhamento individual de cada paciente, considerando sempre o risco cardiovascular, as metas de cuidado e as complicaes existentes. Quadro 9 Rotina complementar mnima para pessoa com HAS. Eletrocardiograma; Dosagem de glicose; Dosagem de colesterol total; Dosagem de colesterol HDL; Dosagem de triglicerdeos; Clculo do LDL = Colesterol total - HDL- colesterol - (Triglicerdeos/5); Dosagem de creatinina; Anlise de caracteres fsicos, elementos e sedimentos na urina (Urina tipo 1); Dosagem de potssio; Fundoscopia.
Fonte: DAB/SAS/MS.
Ao avaliar os exames de rotina, o profissional deve observar alguns aspectos: O eletrocardiograma razoavelmente sensvel para demonstrar repercusses miocrdicas da hipertenso, como sobrecarga de ventrculo esquerdo. A presena de proteinria leve a moderada no sedimento urinrio , geralmente, secundria repercusso de hipertenso sobre os rins. Proteinria mais acentuada, leucocitria
e hematria (excludas outras causas), especialmente se acompanhadas dos cilindros correspondentes, indicam hipertenso grave ou hipertenso secundria nefropatia. O potssio srico anormalmente baixo sugere o uso prvio de diurticos. Excluda essa causa, o paciente deve realizar, via encaminhamento, investigao de hiperaldosteronismo primrio. A dosagem do colesterol e da glicemia visa detectar outros fatores que potencializam o risco cardiovascular da hipertenso. Outros exames complementares podero ser solicitados conforme a apresentao clnica. A radiografia de trax deve ser feita quando houver suspeita de repercusso mais intensa de hipertenso sobre o corao, como insuficincia cardaca, podendo demonstrar aumento do volume cardaco, sinais de hipertenso venocapilar e dilatao da aorta, ou quando houver outra indicao, como doena pulmonar obstrutiva crnica. O ecocardiograma indicado quando existe indcios de insuficincia cardaca, mas no indispensvel para estratificar o risco e tomar decises teraputicas no paciente hipertenso.
47
2.7.4 Avaliao do risco cardiovascular

A estratificao do risco cardiovascular pelo escore de Framingham, sugerida neste Caderno, j descrita no tpico Consulta de enfermagem para estratificao de risco para doenas cardiovasculares deste Captulo, tambm pode ser realizada pelo mdico da Ateno Bsica e serve como uma ferramenta para definir os parmetros de cuidado e tambm os critrios relacionados periodicidade de acompanhamento das pessoas com HAS pela equipe.
2.7.5 Avaliar possibilidade de hipertenso secundria

A maioria dos indivduos com hipertenso possui a elevao persistente da presso arterial como resultado de uma desregulao do mecanismo de controle homeosttico da presso, o que a define como essencial. J a HAS secundria possui causa definida, que potencialmente tratvel e/ou curvel, acometendo menos de 3% dos hipertensos. A correta avaliao destes pacientes fundamental, visto que pode determinar a interrupo dos anti-hipertensivos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2011). Esta avaliao , predominantemente, baseada na histria e no exame fsico do paciente, que podem levar suspeita da HAS secundria, bem como indicao de exames complementares (alm dos exames de rotina, j citados). A avaliao inicial deve considerar causas reversveis.
As causas mais comuns de HAS secundria esto vinculadas aos rins (parenquimatosa, arterial ou obstrutiva). Caractersticas sugestivas de HAS secundria (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010; BRASIL, 2006a; BRASIL, 2006b): Incio sbito da HAS antes dos 30 anos ou aps os 50 anos. HAS estgio II e/ou resistente terapia. Aumento da creatinina srica. Hipopotassemia srica espontnea, menor que 3,0meq/l (hiperaldosteronismo primrio). Exame de urina tipo 1 apresentando proteinria ou hematria acentuada. Presena de massas ou sopros abdominais. Uso de frmacos indutores do aumento da presso arterial (anticoncepcional oral, corticoides, anti-inflamatrios no esteroides, descongestionantes nasais, supressores de apetite, antidepressivos tricclicos, tetracclicos e inibidores da monoamina oxidase). Trade do feocromocitoma: palpitaes, sudorese e cefaleia em crise. Acromegalia: aumento da lngua, ganho de peso, hipersonolncia, alteraes de fcies e de extremidades. Sndrome de Cushing: ganho de peso, hirsutismo, edema e fcies tpicos. Diminuio ou retardo da amplitude do pulso femural e dos membros superiores (coarctao da aorta). As causas de HAS secundria podem ser divididas em categorias: Causas renais: rim policstico, doenas parenquimatosas. Causas renovasculares: coarctao da aorta, estenose da artria renal. Causas endcrinas: feocromocitoma, hiperaldosteronismo primrio, sndrome de Cushing, hipertireoidismo, hipotireoidismo, acromegalia. Causas exgenas: drogas, lcool, tabagismo (especialmente em grandes quantidades), cafena, intoxicao qumica por metais pesados. No caso de alta probabilidade de hipertenso secundria, sugere-se que o paciente seja avaliado pelo especialista da rea na qual h suspeita da causa (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). [Grau de Recomendao D].
48
2.8 A hipertenso arterial segundo os ciclos de vida
2.8.1 Crianas e adolescentes

A medida da PA em crianas recomendada em toda avaliao clnica aps os 3 anos de idade, pelo menos anualmente, como parte do seu atendimento peditrico primrio, devendo respeitar as padronizaes estabelecidas para os adultos [Grau de Recomendao D] (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). A interpretao dos valores de presso arterial obtidos em crianas e adolescentes deve levar em conta a idade, o sexo e a altura (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). Em primeiro lugar, deve-se verificar a estatura do paciente e localizar o percentil de acordo com a idade (Anexo B). Em seguida, sugere-se utilizar a tabela de classificao da presso arterial para crianas e adolescentes, modificado do The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (Anexos C e D), em que ser possvel verificar o percentil de PA. Ao obter o percentil de PA, possvel classificar a presso arterial em crianas e adolescentes de acordo com o Quadro 10. A hipertenso arterial nessa populao definida como presso igual ou maior ao percentil 95 de distribuio da presso arterial. Crianas tambm apresentam hipertenso de consultrio e efeito do avental branco, mas o papel da Mapa limitado nessa populao especial, sobretudo pela falta de critrios de normalidade (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010).
49
Quadro 10 Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes. Classificao Normal Percentil* para PAS e PAD PA < percentil 90 PA entre percentis 90 a 95 ou se PA exceder 120/80mmHg sempre < percentil 90 at < percentil 95 Frequncia de medida da presso arterial Reavaliar na prxima consulta mdica agendada Reavaliar em seis meses Paciente assintomtico: reavaliar em 1 a 2 semanas; se hipertenso confirmada encaminhar para avaliao diagnstica. Paciente sintomtico: encaminhar para avaliao diagnstica Considerar encaminhamento ateno especializada _______
50
Limtrofe
Hipertenso estgio 1
Percentil 95 a 99 mais 5mmHg
Hipertenso estgio 2 Hipertenso do avental branco
PA > percentil 99 mais 5mmHg PA > percentil 95 em ambulatrio ou consultrio e PA normal em ambientesno relacionados prtica clnica
Fonte: (Modificado de SBC; SBH; SBN, 2010). * Para idade, sexo e percentil de estatura. Consulte Anexos B, C e D.
2.8.2 Idosos
Existem alguns aspectos importantes a considerar neste grupo: A hipertenso sistlica muito comum em idosos. O objetivo a reduo gradual da PA para valores abaixo de 140/90mmHg. Na presena de valores muito elevados de PA sistlica podem ser mantidos inicialmente nveis de at 160mmHg. No est bem estabelecido o nvel mnimo tolerado da PA diastlica (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2011). Maior frequncia de hiato auscultatrio, que se caracteriza quando, aps a ausculta dos sons iniciais, ocorre o desaparecimento dos sons e o seu reaparecimento em nveis pressricos mais baixos, o que subestima a verdadeira presso sistlica. Pode-se evitar este tipo de erro palpando o pulso radial e inflando o manguito at o seu desaparecimento (20 a 30mmHg acima deste nvel). Pseudo-hipertenso, caracterizada por nveis pressricos falsamente elevados, devido ao enrijecimento da parede arterial, que dificulta a ocluso da artria. Podemos identificar esta situao com a Manobra de Osler que consiste em inflar o manguito at acima do nvel da presso sistlica e palpar a artria radial. Nos pacientes que apresentam calcificao vascular a artria permanece palpvel (sinal de Osler positivo).
A hipertenso do avental branco mais comum em idosos, especialmente em mulheres (JOBIM, 2008). Hipotenso ortosttica: diagnosticada quando os nveis de presso sistlica diminuem 20 mmHg ou mais ou os nveis diastlicos diminuem 10 mmHg ou mais, um a trs minutos aps o paciente assumir a postura ereta, com ocorrncia em um de cada seis idosos hipertensos (JOBIM, 2008).
51
2.8.3 Gestantes
A presso arterial deve ser obtida com os mesmos equipamentos e com a mesma tcnica recomendada para adultos, entretanto a PA tambm pode ser medida no brao esquerdo na posio de decbito lateral esquerdo em repouso, e esta no deve diferir da posio sentada. O 5 rudo de Korotkoff deve ser considerado como a presso diastlica [Grau de Recomendao D].
Mais informaes sobre a sndrome hipertensiva na gestao no Cadernos de Ateno Bsica, n 32 Ateno ao Pr-Natal de Baixo Risco, disponvel em: <http://189.28.128.100/ dab/docs/publicacoes/geral/caderno_atencao_pre_natal_baixo_risco.pdf>.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno sade. Departamento de Ateno Bsica. Hipertenso arterial sistmica para o Sistema nico de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2006a.
52
______. Preveno clnica de doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renais. Braslia: Ministrio da Sade, 2006b. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 14.). ______. Rastreamento. Braslia : Ministrio da Sade, 2010. (Cadernos de Ateno Bsica). CHOBANIAN, A. V. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 report. JAMA, [S.l.], v. 289, n. 6, p. 2560-2572, dez. 2003. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (Brasil). Resoluo COFEN n 358/2009. Dispe sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem e a implementao do Processo de Enfermagem em ambientes, pblicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e d outras providncias. O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), no uso de suas atribuies legais que lhe so conferidas pela Lei n 5.905, de 12 de julho de 1973, e pelo Regimento da Autarquia, aprovado pela Resoluo COFEN n 242, de 31 de agosto de 2000. Disponvel em: <http://novo. portalcofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html>. Acesso em: 15 nov. 2012. GUS, M. Behavior of ambulatory blood pressure surrounding episodes of headache in mildly hypertensive patients. Arch. Intern. Med., [S.l.], v. 161, n. 2, p. 252-255, jan. 2001. JOBIM, E. F. C. Hipertenso arterial no idoso: classificao e peculiaridades. Revista da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica, So Paulo, v. 6, n. 6, p. 250-253, nov./dez. 2008. KIKUYA, M. et al. Diagnostic thresholds for ambulatory blood pressure monitoring based on 10year cardiovascular risk. Circulation, Baltimore, v. 115, n. 16, p. 2145-2152, apr. 2007. LEWINGTON, S. et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a metaanalysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. The Lancet, London, v. 360, n. 9349, p. 1903-1913, dec. 2002. LUBIANCA, J. N.; FACCIN, C. S.; FUCHS, F. D. Oral contraceptives: a risk factor for uncontrolled blood pressure among hypertensive women. Contraception, Stoneham, Inglaterra, v. 67, n. 1, p. 19-24, jan. 2003. LUBIANCA NETO, J. F. et al. Is epistaxis evidence of end-organ damage in patients with hypertension? The Laryngoscope, Saint Louis, v. 109, n. 7, p. 1111-1115, jul. 1999. MANCIA, G. et al. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure. Hypertension, Dallas, v. 47, n. 5, p. 846-853, may, 2006. MOREIRA, L. B. et al. Alcohol intake and blood pressure: the importance of time elapsed since last drink. Journal of Hypertension, London, v. 16, n. 2, p. 175-180, feb. 1998. ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE. Doenas crnico-degenerativas e obesidade: estratgia mundial sobre alimentao saudvel, atividade fsica e sade. Braslia: Organizao Panamericana de Sade, 2003.
PARATI, G. et al. European Society of Hypertension practice guidelines for home blood pressure monitoring. Journal of human hypertension, London, v. 24, n. 12, p. 779-785, dec. 2010. SEGA, R. et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation, Baltimore, v. 111, n. 14, p. 1777-1783, apr. 2005. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. V Diretrizes de Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA) e III Diretrizes de Monitorizao Residencial de Presso Arterial (MRPA). Arquivos Brasileiros de Cardiologia, So Paulo, v. 97, n. 3, p. 1-24, set. 2011. Suplemento 3. ______. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Revista Hipertenso, [S.l.], v. 13, ano 13, p. 1-51, jan./fev./mar. 2010. WIEHE, M. et al. Migraine is more frequent in individuals with optimal and normal blood pressure: a population-based study. Journal of Hypertension, London, v. 20, n. 7, p. 1303-1306, jul. 2002.
53
Tratamento e Acompanhamento das Pessoas com Hipertenso Arterial Sistmica na Ateno Bsica
3.1 Introduo
O cuidado da pessoa com hipertenso arterial sistmica (HAS) deve ser multiprofissional. O objetivo do tratamento a manuteno de nveis pressricos controlados conforme as caractersticas do paciente e tem por finalidade reduzir o risco de doenas cardiovasculares, diminuir a morbimortalidade e melhorar a qualidade de vida dos indivduos (BRASIL, 2010). Um dos desafios para as equipes da Ateno Bsica iniciar o tratamento dos casos diagnosticados e manter o acompanhamento regular dessas pessoas motivando-as adeso ao tratamento medicamentoso e no medicamentoso.
57
3.2 Tratamento no medicamentoso

O tratamento no medicamentoso parte fundamental no controle da HAS e de outros fatores de risco para doenas cardiovasculares (DCV), como obesidade e dislipidemia. Esse tratamento envolve mudanas no estilo de vida (MEV) que acompanham o tratamento do paciente por toda a sua vida. Entre as MEV est a reduo no uso de bebidas alcolicas. O lcool fator de risco reconhecido para hipertenso arterial e pode dificultar o controle da doena instalada. A reduo do consumo de lcool reduz discretamente a presso arterial, promovendo reduo de 3,3mmHg (IC95%1: 2,5 4,1mmHg) em presso sistlica e 2,0mmHg (IC95%: 1,5 2,6mmHg) em diastlica [GRADE B] (National Institute for Health and Clinical EXcellence, 2011; MOREIRA et al, 1999). Outro ponto a ser observado o uso de anticoncepcionais hormonais orais. A substituio de anticoncepcionais hormonais orais por outros mtodos contraceptivos promove a reduo da presso arterial em pacientes hipertensas [ GRADE D ] (LUBIANCA et al., 2005; ATTHOBARI et al., 2007). Embora fumar seja um fator de risco para o desenvolvimento de DCV, o papel do tabagismo como fator de risco para HAS no est, ainda, bem definido (GUPTA; SINGH; GUPTA, 2004). Estudo realizado na ndia mostrou uma relao significativa do tabagismo com a prevalncia da HAS (GUPTA; GUPTA, 1999). Fumar um cigarro eleva momentaneamente a presso arterial, podendo, o seu efeito se manter por at duas horas (GUPTA; SINGH; GUPTA, 2004). Estudos estimam um aumento de at 20mmHg na presso sistlica aps o primeiro cigarro do dia. Alm disso, o cigarro aumenta a resistncia s drogas anti-hipertensivas, fazendo com que elas funcionem menos que o esperado (FERREIRA et al, 2009; CHOBANIAN et al., 2003).
Intervalo de confiana de 95%. Indica que 95% da amostra do estudo apresentou uma reduo da PA entre 2,5 e 4,1mmHg. Quando menor o IC, maior a confiabilidade no estudo.
O tabagismo tambm aumenta o risco de complicaes cardiovasculares secundrias em hipertensos e aumenta a progresso da insuficincia renal. Alm disso, a cessao do tabagismo pode diminuir rapidamente o risco de doena coronariana entre 35% e 40% (KAPLAN, 2010). A adoo de hbitos saudveis, como alimentao, diminuio do consumo de lcool, prtica de atividade fsica, controle do peso e abandono do tabagismo sero abordados no Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, desta Coleo. As especificidades da alimentao saudvel e a prtica de atividade fsica na HAS sero abordadas neste Caderno nos prximos captulos.
58
3.3 Tratamento medicamentoso

A deciso de quando iniciar medicao anti-hipertensiva deve ser considerada avaliando a preferncia da pessoa, o seu grau de motivao para mudana de estilo de vida, os nveis pressricos e o risco cardiovascular. Pessoas com alto risco cardiovascular ou nveis pressricos no estgio 2 (PA 160/100mmHg) beneficiam-se de tratamento medicamentoso desde o diagnstico para atingir a meta pressrica, alm da mudana de estilo de vida (BRITISH HYPERTENSION SOCIETY, 2008). Pessoas que no se enquadram nos critrios acima e que decidem, em conjunto com o mdico, no iniciar medicao neste momento, podem adotar hbitos saudveis para atingir a meta por um perodo de trs a seis meses. Durante esse intervalo de tempo devem ter a presso arterial avaliada pela equipe, pelo menos, mensalmente. Quando a pessoa no consegue atingir a meta pressrica pactuada ou no se mostra motivada no processo de mudana de hbitos, o uso de anti-hipertensivos deve ser oferecido, de acordo com o mtodo clnico centrado na pessoa. O tratamento medicamentoso utiliza diversas classes de frmacos selecionados de acordo com a necessidade de cada pessoa, com a avaliao da presena de comorbidades, leso em rgos-alvo, histria familiar, idade e gravidez. Frequentemente, pela caracterstica multifatorial da doena, o tratamento da HAS requer associao de dois ou mais anti-hipertensivos (BRASIL, 2010). A Tabela 4 traz as medicaes anti-hipertensivas disponveis na Rename 2012, dose mxima, dose mnima e quantidades de tomadas por dia.
Tabela 4 Medicamentos disponveis na Rename 2012

Classe farmacolgica Denominao genrica Concentrao Apresentao Dose mnima Diurticos tiazdicos Hidroclorotiazida Hidroclorotiazida 12,5 mg 25 mg 40 mg 25 mg 100 mg 50 mg 100 mg 25 mg Dose mxima Comprimido 12,5 25 mg 50 mg Comprimido 12,5 25 mg 50 mg Comprimido 20 mg Comprimido Comprimido Comprimido Comprimido Comprimido de liberao controlada Comprimido de liberao controlada Comprimido de liberao controlada Comprimido Comprimido Comprimido Comprimido Comprimido Comprimido Comprimido 25 mg 25 mg 25 mg 25 mg 25 100 mg varivel 100 mg 100 mg 100 mg 100 mg 200 mg Tomadas ao dia* 1 1 12 12 12 12 12 12
Diurticos (de Ala) Sulfonamidas Furosemida simples Agentes poupadores Espironolactona de potssio Espironolactona Atenolol Atenolol Succinato de Metoprolol Betabloqueadores seletivos Succinato de Metoprolol Succinato de Metoprolol Tartarato de Metropolol Carvedilol Carvedilol Carvedilol Carvedilol Propranolol Propranolol
59
50 mg
25 100 mg
200 mg
12
100 mg 100 mg 3,125 mg 6,25 mg 12,5 mg 25 mg 10 mg 40 mg 250 mg 5 mg 10 mg 10 mg 80 mg 120 mg 25 mg 50 mg 25 mg 5 mg 10 mg 20 mg 50 mg
25 100 mg 25 100 mg 12,5 mg 12,5 mg 12,5 mg 12,5 mg 40 mg 40 mg
200 mg 200 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 240 mg 240 mg 1.500 mg 10 mg 10 mg 60 mg
12 12 12 12 12 12 23 23 23 1 1 3 23 23 2 2 23 12 12 12 1
Agentes alfa e betabloqueadores
Betabloqueadores no seletivos Antiadrenrgicos de Metildopa ao central Besilato de Anlodipino Bloqueadores seletivos dos canais Besilato de Anlodipino de clcio Derivados Nifedipino da diidropiridina
Comprimido 500 mg Comprimido Comprimido Cpsula ou comprimido Comprimido 5 mg 5 mg 20 40 mg
Bloqueadores Cloridrato de Verapamil seletivos dos canais de clcio Derivados Cloridrato de Verapamil da fenilalquilamina Cloridrato de Agentes que atuam Hidralazina no msculo liso Cloridrato de arteriolar Hidralazina Captopril Inibidores da Maleato de Enalapril enzima conversora de angiotensina, Maleato de Enalapril simples Maleato de Enalapril Antagonistas da angiotensina II, Losartana potssica simples
80** - 120 mg 480 mg 480 mg 200 mg 200 mg 150 mg 40 mg 40 mg 40 mg 100 mg
Comprimido 80 120 mg Comprimido 25 mg Comprimido 25 mg Comprimido Comprimido Comprimido Comprimido 25 mg 5 mg 5 mg 5mg
Comprimido 25 mg
Fonte: (BRASIL, 2010; KATZUNG, 2003; GUSSO; LOPES, 2012). * O termo "Tomadas ao dia" refere-se quantidade de vezes em que o paciente ir utilizar a medicao. Mais de um comprimido poder ser ingerido durante uma tomada, atentando-se paras as doses mnima e mxima da medicao. ** A dose inicial para idosos de 40 mg.
60
Qualquer medicamento dos grupos de anti-hipertensivos disponveis, desde que resguardadas as indicaes e contraindicaes especficas, pode ser utilizado para o tratamento da hipertenso arterial. As evidncias provenientes de estudos de desfechos clinicamente relevantes, com durao relativamente curta, de trs a quatro anos, demonstram reduo de morbidade e mortalidade em estudos com diurticos [Grau de Recomendao A], betabloqueadores [Grau de Recomendao A], inibidores da enzima conversora de angiotensina [Grau de Recomendao A], antagonistas de receptores de angiotensina II e com bloqueadores de canais de clcio [Grau de Recomendao A], embora a maioria dos estudos utilizem, no final, associao de anti-hipertensivos. Este benefcio observado com a reduo da hipertenso arterial por si mesma, e, com base nos estudos disponveis at o momento, parece independer da classe de medicamentos utilizados (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). Na populao negra, a prevalncia e a gravidade da hipertenso maior, o que pode estar relacionado a fatores tnicos e/ou socioeconmicos. Em nosso Pas, predomina a populao miscigenada, que pode diferir da populao negra quanto s caractersticas da hipertenso. Desta forma, para pacientes negros, desde que no haja contraindicaes, o uso de diurticos e bloqueadores de canais de clcio a opo mais racional (BRASIL, 2010). Tambm apresentou piores desfechos em comparao com outras classes anti-hipertensivas (diurticos tiazdicos, inibidores da enzima conversora de angiotensina (Ieca) e bloqueadores de canais de clcio) (WIYSONGE et al., 2008). Os diurticos so pelo menos to eficazes quanto outras opes anti-hipertensivas para prevenir eventos cardiovasculares em ampla gama de condies, como gravidade de hipertenso, idade, gnero, raa e presena de comorbidades (eventos clnicos prvios e diabetes mellitus). Levando em conta tolerabilidade pelo menos equivalente de outros grupos e melhor relao de custo-efetividade, diurticos so a primeira escolha para o tratamento da hipertenso arterial (FUCHS, 2009), principalmente em pessoas maiores de 55 anos ou negras em qualquer idade em Estgio I. Para pessoas com menos de 55 anos, a deciso de iniciar com diurtico deve ser tomada pelo mdico com o usurio. No se indica o uso de betabloqueadores como droga de primeira linha no tratamento da HAS. Reviso sistemtica da Cochrane com 13 ensaios clnicos randomizados, envolvendo 91.561 participantes, mostrou um fraco efeito dos betabloqueadores em reduzir AVC e ausncia de benefcio na preveno de doena coronariana, quando comparado com placebo. Tambm apresentou piores desfechos em comparao com outras classes anti-hipertensivas (diurticos tiazdicos, inibidores da enzima conversora de angiotensina (Ieca) e bloqueadores de canais de clcio) (WIYSONGE et al., 2008). No entanto, algumas evidncias sugerem benefcio do uso dos betabloqueadores na reduo da morbimortalidade cardiovascular quando utilizado em pacientes mais jovens (KHAN; MCALISTER, 2006) [Grau de Recomendao B]. Com a reduo de 5 mmHg na presso diastlica ou 10mmHg na presso sistlica, h reduo aproximada de 25% no risco de desenvolver cardiopatia isqumica e de 40% no risco de apresentar AVC (BRASIL, 2006). indispensvel atentar-se para a adeso continuada ao tratamento. H inmeras abordagens propostas para aumentar a adeso ao tratamento, mas a efetividade nem sempre a desejada. A insero de farmacuticos na equipe assistencial para orientao sobre o uso de medicamentos e outras aes (ateno farmacutica) pode ser til (CASTRO et al., 2006).
Antes de substituir o anti-hipertensivo que se mostra ineficaz, deve-se garantir o uso de doses adequadas. Ocorrncia de efeitos adversos significativos ou continuada ineficcia indicam a necessidade de substituio, em vez do uso de doses mais altas. Pacientes sob tratamento com trs anti-hipertensivos em doses adequadas, incluindo um diurtico, com adeso conferida e sem presso controlada, tm hipertenso resistente. Esses pacientes devem ser referidos a servios especializados. O Quadro 11 traz as indicaes das principais situaes clnicas por classes medicamentosas. Quadro 11 Indicaes das classes medicamentosas. Indicaes Insuficincia cardaca Ps-infarto do miocrdio Alto risco para doena coronariana Diabetes Doena renal crnica Classe medicamentosa Diurticos, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina ou antagonistas da angiotensina II, antagonistas de aldosterona. Inibidores da enzima conversora da angiotensina, antagonistas da aldosterona. Betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina, bloqueadores dos canais de clcio. Inibidores da enzima conversora da angiotensina, antagonistas da angiotensina II, bloqueadores dos canais de clcio. Inibidores da enzima conversora da angiotensina, antagonistas da angiotensina II.
61
Preveno da recorrncia de acidente vascular enceflico Diurtico, inibidores da enzima conversora de angiotensina. (AVE) Hipertenso sistlica isolada Diurticos (preferencialmente) ou bloqueadores dos canais de em idosos clcio.
Fonte: (Adaptado de GUSSO, G.; LOPES, J. M. C., 2012).
3.3.1 Combinao de medicamentos

Quando os nveis pressricos se enquadram no estgio 2, o tratamento medicamentoso pode ser iniciado com dois anti-hipertensivos em doses baixas simultaneamente. Essa associao deve obedecer ao sinergismo de ao entre as cinco principais classes anti-hipertensivas. Ao iniciar o uso de um diurtico tiazdico ou de um antagonista de canais de clcio, a outra medicao associada deve ser um inibidor da enzima conversora de angiotensina ou um betabloqueador e vice-versa (GUSSO; LOPES, 2012). O Quadro de Birminghan (Figura 3) sugere o uso racional de associaes medicamentosas (LIP; BEEVERS; BEEVERS, 1998).
Figura 3 Quadro de Birmingham para a associao de drogas no manejo da HAS

DIURTICOS TIAZDICOS
62
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA OU ANTAGONISTAS DA ANGIOTENSINA II
Fonte: (LIP; BEEVERS; BEEVERS, 1998).
TRATAMENTO NO FARMACOLGICO ACONSELHAMENTO (REDUO DE SAL, PESO, LCOOL E AUMENTO DE EXERCCIOS, ENTRE OUTROS)
BETABLOQUEADORES
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO
Significativa proporo de pacientes hipertensos necessita de dois ou mais agentes para adequado controle de presso arterial. Praticamente todas as associaes de anti-hipertensivos tm efeito aditivo na reduo da presso e presumivelmente na preveno de eventos cardiovasculares (LAW; WALD; MORRIS, 2009), mas h poucos estudos comparativos entre agentes empregados como segunda opo na preveno de desfechos clnicos. A associao da Ieca com antagonistas da angiotensina II, defendida com base em estudos distorcidos pelo vis corporativo e pela propaganda, deve ser evitada, pois aumenta o risco de disfuno renal (LAW; WALD; MORRIS, 2009; YUSUF et al., 2008). A associao entre diurticos tiazdicos (ou ACC) e Ieca (ou antagonistas da angiotensina II, ou betabloqueadores) extremamente racional, particularmente em relao ao sinergismo de efeito sobre o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (DICKERSON et al., 1999; DEARY et al., 2002).
3.3.2 Efeitos adversos

Os anti-hipertensivos so geralmente bem tolerados, apresentando incidncia de efeitos adversos pouco diferente da observada com placebo em ensaios clnicos randomizados. O efeito nocebo (evento adverso placebo), entretanto, comum. Cerca de um tero dos doentes atribui sintomas a frmacos anti-hipertensivos, quando em tratamento de longo prazo (GONALVES et al, 2007). Reconhecimento dessas queixas e adequada orientao so necessrios, pois eventos indesejveis so causa frequente de falta de adeso ao tratamento. Um exemplo frequente a queixa de tontura, atribuda a excesso de efeito hipotensor do tratamento. A pesquisa de hipotenso postural (queda de mais de 20 mmHg na presso sistlica ao levantar da posio deitada) deve ser feita nesses casos, e raramente confirma essa hiptese. Se houver real hipotenso postural, deve-se titular as doses em uso, evitando-se o no controle da presso arterial.
Quadro 12 Principais efeitos adversos das drogas anti-hipertensivas. Classe farmacolgica Diurticos Efeitos adversos Hipopotassemia, hiperuricemia, intolerncia glicose, aumento do risco de aparecimento do diabetes mellitus, alm de promover aumento de triglicerdeos em geral, dependendo da dose. Broncoespasmo, bradicardia, distrbios da conduo atrioventricular, Betabloqueadores vasoconstrio perifrica, insnia, pesadelos, depresso psquica, astenia e disfuno sexual. Antiadrenrgicos de ao Sonolncia, sedao, boca seca, fadiga, hipotenso postural e central disfuno sexual. Cefaleia, tontura, rubor facial mais frequente com diidropiridnicos de curta durao e edema de extremidades, sobretudo maleolar. Estes efeitos adversos, so, em geral, dose-dependentes. Mas Bloqueadores seletivos dos raramente, podem induzir a hipertrofia gengival. Os diidropiridnicos de ao curta provocam importante estimulao simptica reflexa, canais de clcio sabidamente deletria para o sistema cardiovascular. Verapamil pode provocar depresso miocrdica e bloqueio atrioventricular, alm da obstipao instenstinal. Agentes que atuam no Pela vasodilatao arterial direta promovem reteno hdrica e msculo liso arteriolar taquicardia reflexa. (Vasodilatadores diretos) Tosse seca, alterao de paladar e, mais raramente, reaes de hipersensibilidade, com erupo cutnea e edema angioneurtico. Em indivduos com insuficincia renal crnica, podem eventualmente, Inibidores da enzima agravar a hiperpotassemia. Em pessoas com hipertenso renovascular conversora de angiotensina bilateral ou unilateral associada a rim nico, podem promover reduo da filtrao glomerular com aumento dos nveis sricos da ureia e (Ieca) creatinina. Seu uso em pessoas com funo renal reduzida pode causar aumento de at 30% da creatininemia, mas, a longo prazo, preponder seu efeito nefroprotetor. Foram relatadas tontura e, raramente, reao de hipersensibilidade Antagonistas de receptores cutnea (Rash). As precaues para seu uso so semelhantes s descritas de angiotensina II para os Iecas.
Fonte: (Adaptado de GUSSO, G.; LOPES, J. M. C., 2012).
63
Betabloqueadores podem exacerbar doena pulmonar obstrutiva crnica, distrbios de conduo atrioventricular e insuficincia circulatria perifrica. Sua contraindicao relativa em diabticos do tipo 1 decorre de mascaramento dos sinais de hipoglicemia e bloqueio da glicogenlise. Diurticos tiazdicos podem acentuar quadros de hiperuricemia e espoliar potssio. Os nveis sricos de potssio devem ser aferidos aps trs a seis meses do incio do tratamento. A hipopotassemia, mesmo discreta, reduz a eficcia da terapia, provavelmente porque aumenta o risco de arritmias, e o provvel mecanismo de induo de hiperglicemia (FUCHS, 2009). Diante dela, deve-se associar Ieca ou diurticos poupadores de potssio, como espironolactona (GUERRERO et al., 2008). Se essa persistir, o paciente deve ser referido para investigar hipertenso secundria. Hiperpotassemia pode decorrer de associao de agentes poupadores de potssio (Ieca ou diurticos poupadores) ou de insuficincia renal. Quando do emprego de Ieca e antagonistas da angiotensina II ou de seu aumento de dose, deve-se aferir creatinina aps trs a seis meses.
64
Esses agentes podem deteriorar acentuadamente a funo renal de pacientes com obstruo de artrias renais, pois a dilatao que provocam em arterolas eferentes no pode ser compensada por aumento de fluxo sanguneo renal. Esses pacientes em geral tm improdutiva resposta a esses frmacos, e o potssio e a presso podem aumentar. A elevao abrupta de creatinina (mais do que 50% do valor basal) requer suspenso desses medicamentos e encaminhamento ao especialista para investigar hipertenso secundria. A induo de disfuno sexual preocupao frequente durante o tratamento anti-hipertensivo. Antiadrenrgicos de ao central, principalmente metildopa, so os mais implicados, seguidos por betabloqueadores e diurticos. At 30% dos pacientes que os usam referem problemas de desempenho sexual. H tendncia a atribu-los terapia, mesmo porque existe conhecimento leigo de que anti-hipertensivos podem influenciar a potncia sexual. Entretanto, impotncia sexual queixa referida em questionrios annimos por muitos pacientes, independentemente do uso de medicamentos. No estudo Tomhs (NEATON, 1993), 16,5% dos pacientes que receberam placebo por quatro anos referiram alguma disfuno sexual, comparativamente a 13,1% dos tratados com medicamentos, no havendo diferena substancial de incidncia entre os frmacos dos cinco grupos testados. Os anti-hipertensivos no foram associados a efeitos adversos graves. Metanlise de ensaios clnicos que empregaram antagonistas da angiotensina II, no entanto, identificou aumento na incidncia de neoplasias em pacientes com eles tratados, particularmente cncer de pulmo (SIPAHI, 2010). Outra metanlise, com maior poder, no confirmou esse risco (ARB, 2011). Agncias reguladoras ainda no se pronunciaram sobre eles, mas muito pouco provvel que sejam riscos reais.
3.3.3 Interaes medicamentosas

O Quadro 13 apresenta as interaes medicamentosas clinicamente relevantes dos antihipertensivos contidos na Rename 2012. Muitas tm menor importncia, pois ocorrem com frmacos que poucas vezes so empregados simultaneamente. Destacam-se interaes sinrgicas entre anti-hipertensivos, antagonismo de atividade anti-hipertensiva por anti-inflamatrios no esteroides (Aines) e hiperpotassemia pelo uso simultneo de qualquer combinao entre inibidores da enzima conversora de angiotensina (Ieca), antagonistas da angiotensina II, medicamentos que inibem o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), agentes poupadores de potssio e suplementos de potssio.
Quadro 13 Principais interaes medicamentosas de frmacos anti-hipertensivos que esto contidos na Rename 2012. Denominao genrica Interaes medicamentosas Alcauz (Glycyrrhiza glabra): pode resultar em risco aumentado de hipopotassemia e/ou reduo da efetividade do diurtico. Anti-inflamatrios no esteroides e colestiramina podem diminuir o efeito da hidroclorotiazida. Monitorar presso arterial, potssio, bem como sinais e sintomas especficos. Carbamazepina: o uso concomitante pode resultar em hiponatremia. Considerar a descontinuao do diurtico ou selecionar um anticonvulsivante alternativo, se apropriado. Ciclofosfamida, digitlicos, inibidores da ECA (primeira dose), ltio, sais de clcio, sotalol, topiramato: podem ter o efeito aumentado pela hidroclorotiazida. Monitorar sinais e sintomas especficos. Clorpropamida e glipizida podem ter o efeito diminudo pela hidroclorotiazida. Monitorar periodicamente eletrlitos e glicose srica bem como sinais e sintomas especficos. Ginkgo biloba: o uso concomitante pode resultar em aumento da presso arterial. Alcauz (Glycyrrhiza glabra): aumento do risco de hipopotassemia e/ou reduo da efetividade do diurtico. Anti-inflamatrios no esteroides, cido acetilsaliclico, colestiramina e colestipol: podem diminuir o efeito farmacolgico da furosemida. Evitar o uso concomitante, monitorar sinais e sintomas especficos. Anti-inflamatrios esteroides e clofibrato: podem aumentar o efeito farmacolgico da furosemida e a concentrao das transaminases; clofibrato pode ter seus efeitos adversos na musculatura esqueltica aumentados. Evitar o uso concomitante, monitorar sinais e sintomas especficos. Aminoglicosdeos (gentamicina, tobramicina), betabloqueadores (sotalol), digitoxina, digoxina, dofetilida, inibidores da ECA (primeira dose) e ltio: podem ter o efeito farmacolgico/txico aumentado pela furosemida. Ajustar dose e monitorar sinais e sintomas especficos. Bepridil: uso concomitante pode levar a hipopotassemia e subsequente cardiotoxicidade (torsades de pointes). Monitorar potssio e magnsio, considerar substituio por diurtico poupador de potssio. Bloqueadores neuromusculares (pancurnio, vecurnio): podem ter o efeito aumentado ou diminudo pela furosemida. Ajustar dose e monitorar sinais e sintomas especficos. Ginseng: o uso associado aumenta o risco de resistncia ao diurtico.
continua
65
Hidroclorotiazida
Furosemida

continuao
Denominao genrica
Interaes medicamentosas cido acetilsaliclico e anti-inflamatrios no esteroides podem reduzir o efeito da espironolactona. Monitorar paciente quanto reduo do efeito do diurtico. Alcauz: risco de hipopotassemia e/ou reduo da efetividade do diurtico. Evitar o uso de alcauz durante o tratamento. Arginina, digoxina e inibidores da ECA podem ter o efeito aumentado pela espironolactona. Monitorar potssio srico, bem como sinais e sintomas especficos. Digitoxina pode ter o efeito aumentado ou reduzido pela espironolactona. Monitorar sinais e sintomas de toxicidade ou falta de efeito. Outros diurticos poupadores de potssio: risco aumentado de hiperpotassemia. O uso concomitante com espironolactona contraindicado. Sotalol pode ter o risco de cardiotoxicidade aumentado por diurticos. Monitorar sinais e sintomas especficos. Amiodarona, bloqueadores de canal de clcio diidropiridnicos, diltiazem, fentanila, quinidina, verapamil: podem aumentar o efeito hipotensor, bradicardizante do atenolol e o risco de parada cardaca. Monitorar funo cardaca, particularmente em pacientes predispostos insuficincia cardaca, pode ser necessrio ajuste de dose. Bloqueadores alfa-1-adrenrgicos (na primeira dose) e digoxina: podem ter seu efeito aumentado pelo atenolol. Monitorar paciente para sinais e sintomas especficos. Clonidina e moxonidina: em uso concomitante com atenolol, pode ocorrer crise hipertensiva durante a suspenso desses medicamentos. Suspender o betabloqueador antes de retirar a clonidina ou moxonidina, monitorar presso arterial. Erva-de-So-Joo (Hypericum perforatum) pode diminuir efeito do betabloqueador. Monitorar para sinais e sintomas de hipertenso e angina. Hipoglicemiantes podem ter os sintomas de hipoglicemia mascarados pelo atenolol e causar hiper ou hipoglicenia. Evitar uso concomitante, preferir betabloqueador cardiosseletivo, monitorar para sinais e sintomas especficos.
continua
66
Espironolactona
Atenolol

continuao
Denominao genrica
Interaes medicamentosas Amiodarona, bupropiona, bloqueadores de canais de clcio do tipo diidropiridnicos, cimetidina, citalopram, difenidramina, diltiazem, dronedarona, escitalopram, fenelzina, fluoxetina, fentanila, hidralazina, hidroxicloroquina, inibidores de protease (ex.: ritonavir), paroxetina, propafenona, propoxifeno, quinidina, rifapentina, terbinafina, tioridazina, verapamil: podem aumentar o efeito/toxicidade do metoprolol. Monitorar funo cardaca, particularmente em pacientes predispostos a insuficincia cardaca, pode ser necessrio ajuste de dose, monitorar sinais e sintomas especficos. Bloqueadores alfa-1 adrenrgicos (primeira dose), clonidina (na retirada) e lidocana: podem ter o efeito/toxicidade aumentado pelo metoprolol. Monitorar sinais e sintomas especficos. Digoxina: aumento do risco de bloqueio atrioventricular e toxicidade digitlica. Monitorar concentraes de digoxina e eletrocardiograma. Ajustar dose de digoxina, se necessrio. Erva-de-So-Joo (Hypericum perforatum), fenobarbital (barbitricos), rifamicina e venlafaxina: podem diminuir o efeito do metoprolol. Monitorar sinais e sintomas especficos. Hipoglicemiantes: podem ter o efeito mascarado pelo metoprolol e causar hiper ou hipoglicemia. Evitar uso concomitante, preferir betabloqueador cardiosseletivo, monitorar sinais e sintomas especficos. Amiodarona, bloqueadores de canal de clcio diidropiridnicos, cimetidina, diltiazem, fentanila, mebefradil, verapamil: podem aumentar o efeito hipotensor, bradicardizante do carvedilol e risco de parada cardaca. Acompanhar a funo cardaca, particularmente em pacientes predispostos insuficincia cardaca. Pode ser necessrio ajuste de dose. Antagonistas de receptores alfa-adrenrgicos (na primeira dose), digoxina: podem ter seu efeito aumentado pelo carvedilol. Acompanhar o paciente quanto a sinais e sintomas especficos. Hipoglicemiantes: sintomas de hipoglicemia podem ser mascarados pelo carvedilol. Pode surgir hiper ou hipoglicemia. Evitar uso concomitante, preferir betabloqueador cardiosseletivo, acompanhar quanto a sinais e sintomas especficos. Erva-de-So-Joo (Hypericum perforatum), rifampicina, rifapentina: podem reduzir efeito do carvedilol. Estar atento ao surgimento de hipertenso e angina. Epinefrina, arbutamina e dobutamina podem ter a efetividade diminuda pelo carvedilol. Evitar uso concomitante; suspender o carvedilol 48 horas antes do uso da arbutamina); verificar presso arterial (hipertenso), bradicardia reflexa e resistncia epinefrina em anafilaxia.
continua
67
Succinato de metoprolol ou Tartarato de metoprolol
Carvedilol

continuao
Denominao genrica
Interaes medicamentosas Agentes hipoglicemiantes, bloqueadores alfa-1 adrenrgicos (primeira dose), clonidina (retirada), clorpromazina (fenotiazinas), digitlicos e lidocana: podem ter efeito/toxicidade aumentado pelo propranolol. Monitorar eletrocardiograma, presso arterial, bem como sinais e sintomas especficos. Agonistas beta-2 adrenrgicos: podem ter o efeito diminudo pelo propranolol. Monitorar sinais e sintomas especficos. Anticidos: podem diminuir o efeito do propranolol. Monitorar sinais e sintomas especficos. Amiodarona, bloqueadores de canais de clcio do tipo di-hidropiridina, di-hidroergotamina, cimetidina, diltiazem, epinefrina, ergotamina, fenilefrina, fentanila, fluvoxamina, haloperidol, mefloquina, propoxifeno, quinidina, sertralina e verapamil: podem aumentar o efeito/toxicidade do propranolol. Monitorar funo cardaca, particularmente em pacientes predispostos insuficincia cardaca. Pode ser necessrio ajuste de dose. Tioridazina: aumenta o risco de cardiotoxicidade. O uso concomitante contraindicado. Betabloqueadores podem aumentar o efeito da metildopa. Monitorar presso arterial na situao de risco, sinais e sintomas especficos. Ferro, fenilpropanolamina, pseudoefedrina podem diminuir o efeito da metildopa. Monitorar frequncia cardaca, arritmia, sinais e sintomas especficos. Haloperidol pode ter o efeito/toxicidade aumentado pela metildopa. Monitorar neurotoxicidade, sinais e sintomas especficos. Se necessrio, substituir o anti-hipertensivo. Inibidores da monoamina oxidase (MAO): contraindicado o uso concomitante. Antifngicos azlicos, amiodarona, bloquedores beta-adrenrgicos; inibidores da protease podem aumentar o efeito do anlodipino com risco de toxicidade (intervalo QT prolongado, torsades de pointes, parada cardaca). Reduzir a dose do anlodipino ou retirar um dos frmacos, identificar sinais e sintomas de toxicidade do anlodipino. Fentanila pode aumentar o risco de hipotenso. Aumentar a quantidade de fluido circulante e verificar sinais e sintomas especficos. Clopidogrel pode ter a concentrao plasmtica diminuda pelo anlodipino. Ajustar a dose e identificar sinais e sintomas especficos. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum) pode diminuir o efeito de anlodipino. Aumentar dose de anlodipino, se necessrio, e observar a ocorrncia de sinais e sintomas de hipertenso e angina.
continua
68
Propranolol
Metildopa
Besilato de anlodipino

continuao
Denominao genrica
Interaes medicamentosas Atenolol, propranolol e demais bloqueadores beta-adrenrgicos, mibefradil e amiodarona: risco de hipotenso grave e bradicardia. Monitorar a funo cardaca em caso de terapia concomitante com nifedipino. Cimetidina e compostos azlicos como cetoconazol, fluconazol e itraconazol podem elevar a concentrao plasmtica do nifedipino, elevando o risco de incidncia de efeitos adversos. Clopidogrel: pode haver reduo da resposta ao clopidogrel. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum) pode reduzir a biodisponibilidade do nifedipino. Fenitona: pode haver aumento da toxicidade da fenitona (ataxia, tremor etc.). Monitorar paciente para sinais de toxicidade e eventualmente ajustar a dose da fenitona. Ginkgo, ginseng e suco de toranja (pomelo ou grapefruit) podem elevar a incidncia de efeitos adversos associados ao nifedipino, devido inibio de seu metabolismo heptico. Indinavir e saquinavir: pode haver aumento da concentrao e toxicidade do nifedipino. Nafcilina pode reduzir a eficcia do nifedipino pela induo do seu metabolismo heptico. Pacientes devem ser monitorados quanto eficcia do tocoltico e a utilizao de um antibitico alternativo deve ser avaliada. Quinidina, quinupristina/dalfopristina: pode haver aumento da toxicidade devido ao nifedipino. Rifampicina pode reduzir a eficcia do nifedipino. Sulfato de magnsio (via parenteral): o uso concomitante aumenta o risco de hipotenso e bloqueio neuromuscular. Tacrolimo: pode haver reduo da concentrao de tacrolimo. cido acetilsaliclico, lcool, betabloqueadores adrenrgicos, benzodiazepnicos, bloqueadores de canais de clcio, bloqueadores neuromusculares, carbamazepina, ciclosporina, colchicina, digoxina, quinidina, sinvastatina, sirolimo podem ter o efeito/toxicidade aumentado pelo verapamil. Pode ser necessria a reduo de dose. Monitorar sinais e sintomas especficos. Anestsicos, antifngicos azlicos, inibidores de protease (indinavir, ritonavir, saquinavir), macroldeos, tetraciclinas podem aumentar o efeito/ toxicidade do verapamil. Monitorar funo cardaca e presso arterial; retirar ou ajustar a dose dos medicamentos; monitorar sinais e sintomas especficos. Dofetilida: pode haver aumento da cardiotoxicidade. O uso concomitante contraindicado. Fenitona, fenobarbital, nevirapina e rifamicinas podem diminuir o efeito do verapamil. Monitorar sinais e sintomas especficos, aumento da dose pode ser necessrio. Ltio e oxcarbazepina podem ter o efeito/toxicidade diminuido pelo verapamil. Monitorar sinais e sintomas especficos.
continua
69
Nifedipino
Cloridrato de verapamil

concluso
Denominao genrica Cloridrato de hidralazina
Interaes medicamentosas Metoprolol, oxprenolol, propranolol: podem ter seus efeitos txicos exacerbados, especialmente aps administrao em jejum. Se o uso concomitante for requerido, preferir betabloqueador de liberao sustentada ou ingesta com alimentos. Monitorar cuidadosamente presso arterial. Alfainterferona 2, alopurinol, azatioprina, diurticos poupadores de potssio, suplementos de potssio podem ter a efetividade/toxicidade aumentada pelo captopril. Acompanhar sinais e sintomas especficos. Bupivacana, clorpromazina, diurticos de ala (primeira dose), diurticos tiazdicos (primeira dose) podem aumentar o efeito do captopril. Acompanhar sinais e sintomas especficos. cido acetilsaliclico ou anti-inflamatrios no esteroides: podem diminuir a efetividade do captopril. Acompanhar sinais e sintomas especficos. cido acetilsaliclico ou anti-inflamatrios no esteroides e rifampicina: pode resultar em diminuio do efeito do enalapril. Ajustar a dose, ou substituir antipertensivo, monitorar presso arterial e sinais e sintomas especficos. Alfainterferona 2, azatioprina: o uso concomitante com enalapril pode resultar em anormalidades hematolgicas. Monitorar presso arterial, contagem de clulas sanguneas e sinais e sintomas especficos. Bupivacana, diurticos de ala (primeira dose), diurticos tiazdicos (primeira dose), diurticos poupadores de potssio, metformina, suplemento de potssio, trimetoprima: podem aumentar o efeito/toxicidade do enalapril. Monitorar presso arterial, sinais e sintomas especficos. Clomipramina: pode ter o efeito aumentado pelo enalapril. Monitorar sinais e sintomas especficos.
70
Captopril
Maleato de enalapril
Anti-inflamatrios no esteroides, fluconazol, rifampicina: podem diminuir a efetividade da losartana. Monitorar presso arterial. Losartana potssica Ltio: pode ter a toxicidade (fraqueza, tremor, sede, confuso) aumentada pela losartana. Monitorar para sinais e sintomas especficos.
Fonte: (BRASIL, 2010).
3.4 Hipertenso arterial segundo os ciclos de vida
3.4.1 Crianas e adolescentes

No h clara evidncia que associe a presso arterial em crianas e adolescentes a eventos cardiovasculares futuros. Valores mais elevados so encontrados em crianas obesas, mas que
tendem a se reduzir com a diminuio de peso, especialmente na adolescncia. Hipertenso secundria deve ser investigada, especialmente na ausncia de obesidade. Recomenda-se preferentemente intervenes no medicamentosas [GRADE D]. Se no houver resposta, em presena de comorbidades, indicam-se medicamentos com o intuito de reduzir a presso abaixo do percentil 95% ou 90% [GRADE D] (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010).
71
3.4.2 Idosos
A dose de anti-hipertensivos a ser iniciada em idosos deve ser a metade da dose utilizada em jovens (KAPLAN; ROSE, 2009). Temia-se que tratamento de pacientes muito idosos (com mais de 80 anos) aumentasse a mortalidade total (GUEYFFIER et al., 1999; BECKETT, 2008). Metanlise recente no confirmou o benefcio na preveno de mortalidade total, mas demonstrou alta proteo contra eventos no fatais, especialmente AVC e insuficincia cardaca (BEJAN-ANGOULVANT, 2010). O tratamento est indicado para muitos idosos com presso sistlica acima de 160 mmHg, com o objetivo de reduzi-la a menos do que 150 mmHg, para previnir eventos cardiovasculares, em especial AVC e insuficincia cardaca (NIHCE, 2011; GUEYFFIER et al., 1999; BEJAN-ANGOULVANT, 2010) [GRADE C]. Por outro lado, presso baixa em pacientes muito idosos fator de risco para mortalidade total e cardiovascular (WERLE, 2011). Tratamento medicamentoso a base de diurtico deve ser institudo para pacientes muito idosos diante de presso sistlica superior a 160mmHg, visando reduzi-la a valores inferiores a 150mmHg. Em caso de no controle pressrico com uso de diurticos outras classes de anti-hipertensivos devem ser associadas, seguindo-se as mesmas recomendaes estabelecidas para a populao geral. Especial ateno deve ser dada a idosos frgeis e com risco aumentado de eventos decorrentes da reduo excessiva da presso arterial como quedas, hipotenso postural e sonolncia excessiva.
3.4.3 Gestantes
As alteraes hipertensivas da gestao esto associadas a complicaes graves fetais e maternas e a um risco maior de mortalidade materna e perinatal. Nos pases em desenvolvimento, a hipertenso gestacional a principal causa de mortalidade materna, sendo responsvel por um grande nmero de internaes em centros de tratamento intensivo. Em mulheres portadoras de HAS, a avaliao pr-concepcional permite a excluso de HAS secundria, aferio dos nveis pressricos, discusso dos riscos de pr-eclmpsia e orientaes sobre necessidade de mudanas de medicaes no primeiro trimestre de gravidez.
Mulheres com HAS dentro da meta pressrica e com acompanhamento regular geralmente apresentam um desfecho favorvel. Por outro lado, mulheres com controle pressrico insatisfatrio no primeiro trimestre de gravidez tm um risco consideravelmente maior de morbimortalidade materna e fetal (JAMES; NELSON-PIERCY et al., 2004).
72
O tratamento da HAS leve na grvida deve ser focado em medidas no farmacolgicas, j nas formas moderada e grave pode-se optar pelo tratamento usual recomendado para cada condio clnica especfica, excluindo-se os inibidores da enzima conversora de angiotensina II (Ieca) e antagonistas da angiotensina II, em razo dos efeitos teratognicos em potncia (GUSSO; LOPES, 2012). A metildopa a medicao mais bem estudada para uso na gestao. Conceitua-se hipertenso arterial na gestao a partir dos seguintes parmetros (BRASIL,2012): A observao de nveis tensionais absolutos iguais ou maiores do que 140mmHg de presso sistlica e iguais ou maiores do que 90mmHg de presso diastlica, mantidos em medidas repetidas, em condies ideais, em pelo menos trs ocasies. Este conceito mais simples e preciso. O aumento de 30mmHg ou mais na presso sistlica (mxima) e/ou de 15mmHg ou mais na presso diastlica (mnima), em relao aos nveis tensionais pr-gestacionais e/ou conhecidos at a 16 semana de gestao, representa um conceito que foi muito utilizado no passado e ainda utilizado por alguns. Entretanto, apresenta alto ndice de falsospositivos, sendo utilizado de melhor forma como sinal de alerta e para agendamento de controles mais prximos. Independente da etiologia da hipertenso arterial na gestao, fundamental que a equipe de Sade esteja atenta ao controle pressrico e avalie a possibilidade de encaminhamento ao servio de pr-natal de alto risco. Para mais detalhes referentes HAS na gestao consulte o Cadernos de Ateno Bsica, n 32 Ateno ao pr-natal de baixo risco em <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/ geral/caderno_atencao_pre_natal_baixo_risco.pdf>.
3.5 Acompanhamento
Sugere-se a verificao semanal da PA at a primeira consulta mdica de reavaliao do tratamento. Neste perodo, a pessoa dever medir a PA na sala de enfermagem/triagem/ acolhimento e o resultado da verificao, data e horrio devero ser anotados no pronturio do paciente ou no local indicado para registro do monitoramento da PA. A consulta mdica de reavaliao do caso no dever ultrapassar 30 dias. Caso a PA no diminua com o uso da medicao indicada at a segunda semana de tratamento, aps certificar-se que o paciente est fazendo uso correto da medicao prescrita, a equipe
de Enfermagem dever orientar o paciente para consultar com seu mdico. Se o paciente no estiver usando corretamente a medicao, a equipe de Enfermagem dever refazer a orientao sobre o uso da medicao e continuar monitorando a PA. Um ms aps o incio do tratamento, deve-se verificar, em consulta mdica, se o usurio atingiu a meta pressrica, isto PA menor que: 140/90mmHg na HAS no complicada (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010; BRASIL, 2006b; CHOBANIAN et al, 2004) [Grau de Recomendao A]; 130/80mmHg nos pacientes com diabetes, nefropatia, alto risco cardiovascular e preveno secundria de AVC (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010; BRASIL, 2006b; CHOBANIAN et al, 2004) [Grau de Recomendao A]; 130/80mmHg na nefropatia com proteinria maior que 1g ao dia (BRASIL, 2006b) [Grau de Recomendao D]. Deve-se considerar em pacientes com m resposta: no adeso, excesso de sal na dieta, paraefeito das drogas, uso de anti-inflamatrios no esteroides, uso de descongestionantes nasais, supressores do apetite, cafena, anticoncepcionais orais, tabagismo, etilismo, obesidade progressiva, apneia do sono, dor crnica ou hipertenso secundria (CHOBANIAN et al., 2004). Quando no se atinge a meta pressrica, recomenda-se adicionar outro frmaco, ou aumentar a dose do frmaco utilizado ou substitu-lo quando no houver nenhum efeito, reavaliando-se em intervalos mensais. Baixas doses de hidroclorotiazida podem potencializar o efeito de outro frmaco sem acrescentar efeitos adversos. Doses maiores somente acrescentam paraefeitos (CHOBANIAN et al., 2004). Na necessidade de uma terceira droga, os bloqueadores dos canais de clcio seriam uma boa opo (BRITISH HYPERTENSION SOCIETY, 2008) [Grau de Recomendao B]. As pessoas que no estiverem com a PA controlada, mas que estejam aderindo aos tratamentos recomendados, devero realizar consulta mdica para reavaliao (BRASIL, 2006a; BRASIL, 2006b), mensalmente at atingirem a meta pressrica. Aquelas que no estiverem seguindo os tratamentos recomendados podero consultar com a enfermeira e/ou o mdico para avaliao da motivao para o tratamento e da capacidade de autocuidado. De acordo com essa avaliao, podero tambm ser encaminhadas para receber apoio de outros profissionais de Sade (como psiclogo, nutricionista, assistente social, educador fsico, farmacutico) ou ser avaliadas por meio de apoio matricial do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf) para auxlio equipe no manejo desses casos. Essa avaliao deve ser feita continuamente durante o tratamento. Aps todos os passos explicados, se a presso arterial se mostra refratria ao tratamento medicamentoso com trs drogas anti-hipertensivas com doses plenas, poderemos estar diante de um paciente com hipertenso resistente e/ou secundria e/ou com complicaes. Nesse caso, deve-se encaminhar o paciente ateno especializada.
73
As evidncias bibliogrficas quanto ao momento do encaminhamento ao especialista so de baixo grau. Portanto, se aps a execuo das medidas recomendadas o paciente no atinge a meta pressrica, descartada a falta de adeso, de bom senso encaminh-lo ateno especializada. O mdico e a enfermeira faro o seguimento das pessoas com hipertenso, solicitando o apoio de outros profissionais de Sade de acordo com as necessidades de cada caso e recursos disponveis. Recomenda-se uma avaliao anual com dentista ou de acordo com o plano estabelecido aps avaliao odontolgica. Uma vez controlados os nveis pressricos, deveremos acompanhar o paciente conforme suas necessidades indivduais e o seu risco cardiovascular. Sugere-se que as consultas sejam mensais, at atingir o nvel pressrico desejado. Visitas mais frequentes podem ser necessrias para pacientes em estgio II ou com comorbidade associada (BRITISH HYPERTENSION SOCIETY, 2008; BRASIL, 2006a) [Grau de Recomendao D]. As consultas mdicas e de enfermagem para acompanhamento dos casos que atingiram a meta pressrica devero ser preferencialmente intercaladas. Sugere-se que sua periodicidade varie de acordo com o risco cardiovascular estabelecido por meio do escore de Framingham e de acordo com as necessidades individuais, considerando-se as diretrizes locais. Na Tabela 5, est apresentada uma sugesto de periodicidade de consulta de acordo com o escore de Framingham. Para os usurios com HAS com escore de Framingham na categoria de baixo risco, indica-se que consultem anualmente com o mdico e com o enfermeiro. Aqueles com risco moderado devero realizar consulta mdica e de enfermagem semestralmente. Aqueles com risco alto faro acompanhamento mdico e de enfermagem quadrimestral. Tabela 5 Classificao de risco cardiovascular, segundo o escore de Framinghan e sugesto de periodicidade de acompanhamento em consulta mdica, de enfermagem e odontolgica Categoria
Baixo Moderado Alto
Fonte: DAB/SAS/MS.
74
Risco de Evento Consulta Mdica Cardiovascular em 10 anos

< 10% 10 20% 20% Anual Semestral Quadrimestral
Consulta de Enfermagem
Anual Semestral Quadrimestral
Consulta Odontolgica
Anual Anual Anual
De acordo com as necessidades e os resultados do acompanhamento da pessoa, esta poder ser encaminhada para avaliao com o farmacutico ou para orientaes com nutricionista, psiclogo, assistente social e educador fsico, conforme disponibilidade do servio. Recomendaes para melhorar a aderncia teraputica anti-hipertensiva: facilitar o acesso; orientar os pacientes sobre o problema, seu carter silencioso, a importncia da adeso teraputica, envolver a estrutura familiar e/ou apoio social; estabelecer o objetivo do tratamento (obter nveis normotensos com mnimos paraefeitos); manter o tratamento simples, prescrevendo medicamentos que constam na Rename, que esto disponveis na farmcia bsica e/ou na farmcia popular;
encorajar modificaes no estilo de vida; integrar o uso da medicao com as atividades cotidianas; prescrever formulaes favorecendo a longa ao; tentar nova abordagem em terapias sem sucesso; antecipar para o paciente os efeitos adversos e ajustar a terapia para minimiz-los; adicionar gradualmente drogas efetivas. Apesar de a equipe estar organizada quanto periodicidade do acompanhamento, existem situaes em que este atendimento precisa ser adiantado e as condutas reavaliadas. Alm do risco cardiovascular, a equipe precisa estar atenta a vulnerabilidades, potencial para o autocuidado e outras situaes que requerem atendimento imediato. Algumas dessas situaes esto descritas a seguir.
75
3.6 Consulta mdica na crise hipertensiva
3.6.1 Emergncias hipertensivas

So condies em que h elevao crtica da presso arterial com quadro clnico grave, progressiva leso de rgos-alvo e risco de morte, exigindo imediata reduo da presso arterial com agentes aplicados por via parenteral. [Grau de Recomendao D] (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). H elevao abrupta da presso arterial ocasionando, em territrio cerebral, perda da autorregulao do fluxo sanguneo e evidncias de leso vascular, com quadro clnico de encefalopatia hipertensiva, leses hemorrgicas dos vasos da retina e papiledema. Habitualmente, apresentam-se com presso arterial muito elevada em pacientes com hipertenso crnica ou menos elevada em pacientes com doena aguda, como em eclmpsia, glomerulonefrite aguda, e em uso de drogas ilcitas, como cocana. Podem estar associadas acidente vascular enceflico, ao edema agudo dos pulmes, s sndromes isqumicas miocrdicas agudas e disseco aguda da aorta. Esses casos requerem manejo imediato e encaminhamento em servio de urgncia e emergncia, pois h risco iminente vida ou de leso orgnica grave.
3.6.2 Urgncias hipertensivas

A elevao crtica da presso arterial, em geral presso arterial diastlica 120mmHg, porm com estabilidade clnica, sem comprometimento de rgos-alvo, caracteriza o que se convencionou definir como urgncia hipertensiva (UH). Pacientes que cursam com UH esto expostos a maior risco futuro de eventos cardiovasculares comparados com hipertensos que no a apresentam, fato que evidencia o seu impacto no risco cardiovascular de indivduos hipertensos e enfatiza a necessidade de controle adequado da presso arterial cronicamente. A presso arterial, nesses casos, dever ser tratada com medicamentos por via oral, buscando-se sua reduo em at 24 horas [Grau de Recomendao D] (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). Embora a administrao sublingual de nifedipino de ao rpida seja amplamente utilizada para esse fim, foram descritos efeitos adversos graves com essa conduta. A dificuldade de controlar o ritmo e o grau de reduo da presso arterial, sobretudo quando intensa, pode ocasionar acidentes vasculares enceflicos e coronarianos. O risco de importante estimulao simptica secundria e a existncia de alternativas eficazes e mais bem toleradas tornam o uso de nifedipino de curta durao (cpsulas) no recomendvel nessa situao. O captopril 25 mg via oral indicado nesta situao (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). A prtica da administrao sublingual do comprimido de captopril no recomendada, pois suas caractersticas farmacocinticas no permitem a absoro de doses ideais por essa via, devendo, portanto, ser deglutido (BRASIL, 2011).
76
3.6.3 Pseudocrise hipertensiva

A chamada pseudocrise hipertensiva uma situao que no se enquadra na classificao tradicional de urgncia e emergncia hipertensiva, porm, apresenta-se com uma frequncia muito maior em servios de Ateno Bsica. Geralmente, apresenta-se como uma medida de PA elevada associada a queixas vagas de cefaleia ou sintomas e sinais de ansiedade, sem sinais de comprometimento de rgo-alvo. O tratamento, nesses casos, dever ser dirigido causa da elevao arterial, como uso de analgsicos na presena de cefaleia, de modo a evitar o risco de hipotenso e isquemia cerebral ou miocrdica. Muitas vezes, pode refletir a m adeso ao tratamento anti-hipertensivo ou uso de doses insuficientes (BRASIL, 2012). A pseudocrise hipertensiva oferece uma oportunidade para reforar as medidas no medicamentosas e/ou otimizar o tratamento medicamentoso. O manejo da crise hipertensiva descrito em mais detalhes no Cadernos de Ateno Bsica, n 28 Acolhimento da Demanda Espontnea Volume II, disponvel em <http://189.28.128.100/ dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/caderno_28.pdf>.
Referncias
ARB TRIALISTS COLLABORATION. Effects of telmisartan, irbesartan, valsartan, candesartan, and
losartan on cancers in 15 trials enrolling 138,769 individuals. Journal of Hypertension, London, v. 29, n. 4, p. 623-635, apr. 2011. ATTHOBARI, J. et al. The impact of hormonal contraceptives on blood pressure, urinary albumin excretion and glomerular filtration rate. British journal of clinical pharmacology, Oxford, v. 63, n. 2, p. 224-231, fev. 2007. BECKETT, N. S. et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 358, n. 18, p. 1887-1898, may 2008. BEJAN-ANGOULVANT, T. et al. Treatment of hypertension in patients 80 years and older: the lower the better?: a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Hypertension, London, v. 28, n. 7, p. 1366-1372, jul. 2010. BRANDO, A.; AMODEO, C.; NOBRE, F. Hipertenso. 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. BRASIL. Ministrio da Sade. Acolhimento demanda espontnea: queixas mais comuns na ateno bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2012. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 28, v. 2) ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Ateno ao pr-natal de baixo risco. Braslia: Ministrio da Sade, 2012. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Bsica, n 32) ______. Secretaria de Ateno sade. Departamento de Ateno Bsica. Hipertenso arterial sistmica para o Sistema nico de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2006a. ______. Secretaria de Ateno sade. Departamento de Ateno Bsica. Preveno clnica de doena cardiovascular, cerebrovascular e renal crnica. Braslia: Ministrio da Sade, 2006b. ______. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Formulrio Teraputico Nacional 2010: Rename 2010. 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2010. BRITISH HYPERTENSION SOCIETY. Royal College of Physicians. Management in adults in primary care: pharmacological update. Hypertension. NICE Clinical Guideline 18. Disponvel em: <http:// www.nice.org.uk/CG018>. Acesso em: 23 set. 2008. BROWN, M. J. et al. Better blood pressure control: how to combine drugs. Journal of Human Hypertension, London, v. 17, n. 2, p. 81-86, fev. 2003. CASTRO, M. S. de et al. Pharmaceutical care program for patients with uncontrolled hypertension. Report of a double-blind clinical trial with ambulatory blood pressure monitoring. American Journal of Hypertension, New York, v. 19, n. 5, p. 528-533, may 2006. CHOBANIAN, A. V. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 report. JAMA, [S.l.], v. 289, p. 2560-2572, dez. 2003. CODY, R. J. et al. Renin system activity as a determinant of response to treatment in hupertension and heart falure. Hypertension, Dallas, v. 5, n. 5, p. 36-42, out. 1983. Suplemento 3.
77
DEARY, A. J. et al. Double-blind, placebo-controlled crossover comparison of five classes of antihypertensive drugs. Journal of Hypertension, USA, v. 20, n. 4, p. 771-777, abr. 2002. DICKERSON, J. E. et al. Optimization of antihypertensive treatment by crossover rotation of four major classes. The Lancet, London, v. 353, n. 9169, p. 2008-2013, jun. 1999.
78
FERREIRA, S. R. S. et al. Protocolo de Hipertenso Arterial Sistmica para a Ateno Primria em Sade. Gerncia de sade Comunitria. Grupo Hospitalar Conceio. Porto Alegre: [s.n.], 2009. FUCHS, F. D. Diuretics: still essential drugs for the management of hypertension. Expert Rev Cardiovasc Ther, [S.l.], v. 7, n. 6, p. 591-598, jun. 2009. GONALVES, C. B. C. et al. Adverse events of blood-pressure-lowering drugs: evidence of high incidence in a clinical setting. European Journal of Clinical Pharmacology, New York, v. 63, n. 10, p. 973-978, oct. 2007. GUERRERO, P. et al. Blood pressure-lowering efficacy of amiloride versus enalapril as add-on drugs in patients with uncontrolled blood pressure receiving hydrochlorothiazide. Clin. Exp. Hypertens, [S.l.], v. 30, n. 7, p. 553-564, oct. 2008. GUEYFFIER, F. et al. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials. INDANA Group. The Lancet, London, v. 353, n. 9155, p. 793-796, mar. 1999. GUPTA, R.; SINGH, V.; GUPTA, V. P. Smoking and Hypertension: the Indian scenario. South Asian Journal of Preventive cardiology, Jaipur, India, 2004. Disponvel em: <www.sajpc.org/vol7/vol7_2/ smokingandhypertension.htm >. Acesso em: 25 set. 2010. GUSSO, G.; LOPES, J. M. C. Tratado de medicina de famlia e comunidade. So Paulo: Artmed, 2012. Volume 2. JAMES, P. R.; NELSON-PIERCY, C. Management of hypertension before, during and after pregnancy. Heart, [S.l.], v. 90, n. 12, p. 1499-1504, dec. 2004. KAPLAN, N. M.; ROSE, B. D. Treatment of hypertension in the blacks. Disponvel em: <http://www. uptodateonline.com>. Acesso em: 9 set. 2008. ______. Treatment of hypertension in the elderly, particulary isolated systolic hypertension. Up to date last literature review for version 17.1:janeiro1, 2009. Disponvel em: <http://www. uptodateonline.com>. Acesso em: 24 fev. 2009. KATZUNG, B. Farmacologia bsica e clnica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogn, 2003. KHAN, N.; MCALISTER, F. A. Re-examining the efficacy of B-blockers for the treatment of hypertension: a meta-analysis. CMAJ, [S.l.], v. 174, n. 12, p. 1737-1743, jun. 2006. LAW, M. R.; MORRIS, J. K.; WALD, N. J. Use of blood pressure lowering drugs in th prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomized trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BJJ, [S.l.], v. 338, p. 665, may. 2009. Doi: 10.1136/bjm. LAW, M.; WALD, N.; MORRIS, J. Lowering blood pressure to prevent myocardial infarction and stroke: a new preventive strategy. Health Technol Assess, [S.l.], v. 7, n. 31, p. 1-94, 2003. LIP, G. Y.; BEEVERS, D. G. The Birminghan Hypertension Square for the optimum choice of add-in drugs in the management of resistant hypertension. Journal of Human Hypertension, London, v. 12, n. 11, p. 761-763, nov. 1998.
LUBIANCA, J. N. et al. Stopping oral contraceptives: an effective blood pressure-lowering intervention in women with hypertension. Journal of Human Hypertension, London, v. 19, n. 6, p. 451-455, jun. 2005. MAJOR outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker VS diuretic: The Antihypertensive and Lipid- Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA, [S.l.], v. 288, n. 23, p. 2981, dez. 2002. MATERSON, B. J. et al. Single-drug therapy for hypertension in men. A comparison of six antihypertensive agents with placebo. The Departament of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. New England Journal of Medicine, [S.l.], v. 328, n. 13, p. 914-921, apr. 1993. MEADE, T. W. et al. The epidemiology of plasma renin. Clinical Science, London, v. 64, n. 3, p. 273-280, mar. 1983. MOREIRA, W. D. et al. The effects of two aerobic training intensities on ambulatory blood pressure in hypertensive patients: results of a randomized trial. Journal of clinical epidemiology, New York, v. 52, n. 7, p. 637-642, jul. 1999. NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE. Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults. London: NICE, 2011. Disponvel em: <http://www.nice.org.uk/ nicemedia/live/13561/56008/56008.pdf>. Acesso em: 23 feb. 2012. NEATON, J. D. et al. Treatment of mild hypertension study: final results. Treatment of Mild Hypertension Study Research Group. JAMA, [S.l.], v. 270, n. 6, p. 713-724, aug. 1993. SARELI, P. et al. Efficacy of different drug classes used to initiate antihypertensive treatment in black subjects: results of a randomized trial in Johannesburg, South Africa. Arch Intern Med, [S.l.], v. 161, n. 965, p. 965-971, abr., 2001. SAUNDERS, E. et al. A comparison of the efficacy and safety of a-blocker, a calcium channel blocker, and a converting enzyme inhibitor in hypertensive blacks. Arch Intern Med, [S.l.], v. 150, n. 1707, 1990. SEEDAT, Y. K. Varying responses to hypotensive agents in different racial groups: Black versus white differences. Journal of Hypertension, USA, v. 7, n. 515, p. 515-518, jul. 1989. SIPAHI, I. et al. Angiotensin-receptor blockade and risk of cancer: meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Oncol., [S.l.], v. 11, n. 7, p. 627-636, jul. 2010. SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Revista Hipertenso, [S.l.] v. 13, ano 13, jan./fev./mar. 2010. WERLE, M. H. et al. Risk factors for cardiovascular disease in the very elderly: results of a cohort study in a city in southern Brazil. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, [S.l.], v. 18, n. 3, p. 369-377, jun. 2011. WILLIANS, B. et al. Guidelines for manegement of hypertension: repor of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV. Journal of Human Hypertension, London, v. 18, n. 3, p. 139-185, mar. 2004. WIYSONGE, C. S. et al. Beta-blockers for hypertension (Cochrane Rewiew). In: The Cochrane Library, Oxford, Issue 2, 2008. Update Software. YUSUF, S, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 358, n. 15, p. 1547-1559, apr. 2008.
79
Recomendaes Nutricionais para a Preveno e o Manejo da Hipertenso Arterial Sistmica na Ateno Bsica
4.1 Introduo
O estilo de vida claramente um dos maiores responsveis pela patogenicidade e alta prevalncia da hipertenso arterial sistmica (HAS). Entre os aspectos associados esto principalmente os hbitos e atitudes que corroboram para o aumento do peso corporal, especialmente associado ao aumento da obesidade visceral; alto consumo energtico; e excesso ou deficincia de nutrientes, associados ao padro alimentar, baseado em alimentos industrializados (BRASIL, 2001; CANAAN et al., 2006). Entre os hbitos de vida, a alimentao ocupa um papel de destaque no tratamento e preveno da HAS. Uma alimentao inadequada est associada de forma indireta a maior risco cardiovascular, que pode, ainda, ser associado a outros fatores de risco como obesidade, dislipidemia e HAS. Vrias modificaes dietticas demonstram benefcios sobre a PA, como a reduo da ingesto de sal e lcool, reduo do peso e possivelmente aumento no consumo de alguns micronutrientes, como potssio e clcio. Alguns estudos indicam que o padro diettico global, mais que um alimento isolado, tem maior importncia na preveno de doenas e reduo da morbidade e mortalidade cardiovascular (MIRANDA; STRUFALDI, 2012). As orientaes gerais para uma dieta saudvel foram abordadas no Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica. Neste captulo, sero abordadas as recomendaes nutricionais especficas para o manejo da HAS na Ateno Bsica.
83
4.2 Recomendaes nutricionais para pessoas com PA limtrofe ou HAS em consulta mdica e de enfermagem
Os Dez Passos para uma Alimentao Saudvel para pessoas com HAS foram adaptados a partir dos Dez Passos para uma Alimentao Saudvel e contemplam as recomendaes de alimentao necessrias ao autocuidado para usurios com HAS. A seguir, apresentamos no Quadro 14 os Dez Passos para uma Alimentao Saudvel para pessoas com HAS, validados pelo Centro Colaborador em Alimentao e Nutrio Sudeste II e algumas observaes sobre a relao de cada um deles com a HAS.
Quadro 14 Dez passos para uma alimentao saudvel para pessoas com HAS. 1. Procure usar o mnimo de sal no preparo dos alimentos. Recomenda-se para indivduos hipertensos 4 g de sal por dia (uma colher de ch), considerando todas as refeies.
84
2. P ara no exagerar no consumo de sal, evite deixar o saleiro na mesa. A comida j contm o sal necessrio! 3. L eia sempre o rtulo dos alimentos verificando a quantidade de sdio presente (limite dirio: 2.000 mg de sdio). 4. P refira temperos naturais como alho, cebola, limo, cebolinha, salsinha, aafro, organo, manjerico, coentro, cominho, pprica, slvia, entre outros. Evite o uso de temperos prontos, como caldos de carnes e de legumes, e sopas industrializadas. Ateno tambm para o aditivo glutamato monossdico, utilizado em alguns condimentos e nas sopas industrializadas, pois esses alimentos, em geral, contm muito sdio. 5. Alimentos industrializados como embutidos (salsicha, salame, presunto, linguia e bife de hambrguer), enlatados (milho, palmito, ervilha etc.), molhos (ketchup, mostarda, maionese etc.) e carnes salgadas (bacalhau, charque, carne seca e defumados) devem ser evitados, porque so ricos em gordura e sal. 6. D iminua o consumo de gordura. Use leo vegetal com moderao e d preferncia aos alimentos cozidos, assados e/ou grelhados. 7. P rocure evitar a ingesto excessiva de bebidas alcolicas e o uso de cigarros, pois eles contribuem para a elevao da presso arterial. 8. Consuma diariamente pelo menos trs pores de frutas e hortalias (uma poro = 1 laranja mdia, 1 ma mdia ou 1 fatia mdia de abacaxi). D preferncia a alimentos integrais como pes, cereais e massas, pois so ricos em fibras, vitaminas e minerais. 9. Procure fazer atividade fsica com orientao de um profissional capacitado. 10. M antenha o seu peso saudvel. O excesso de peso contribui para o desenvolvimento da hipertenso arterial.
Fonte: (UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS, 2012).
Nas publicaes Cadernos de Ateno Bsica, n 38 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Obesidade, desta Coleo, e Guia Alimentar para a Populao Brasileira voc encontrar as tabelas por grupos alimentares com as listas de equivalncia dos alimentos em gramas, medidas usuais e correspondentes de consumo com o seu respectivo contedo calrico. O mdico e o enfermeiro realizam grande parte do acompanhamento de pessoas com HAS em consulta individual. fundamental que esses profissionais saibam identificar os fatores de
risco relacionados com a alimentao e realizar orientaes bsicas sobre alimentao saudvel e seus benefcios para pessoas com PA limtrofe ou com HAS, objetivando um adequado controle pressrico e preveno de comorbidades. As recomendaes nutricionais para pessoas com PA limtrofe ou com HAS sero apresentadas na forma de um fluxograma e suas anotaes com vistas a facilitar a consulta de informaes necessrias orientao.
85
Figura 4 Fluxograma da abordagem nutricional com pessoas com PA limtrofe ou HAS em consulta mdica e de enfermagem na Ateno Bsica
86
Pessoa com PA limtrofe ou HAS na consulta mdica ou de enfermagem
Avaliao antropomtrica (IMC e CA)
Obesidade ou sobrepeso e/ou CA aumentada? SIM
NO
Apoio do nutricionista ou de outro prossional da UBS e/ou Nasf
Orientao nutricional (individual ou em grupo) com estabelecimento de regras
Fatores de risco relacionados alimentao? SIM
NO
SIM
Segue as orientaes? NO
Metas alcanadas?
Reestabelecer metas com a pessoa e com a equipe multiprossional
SIM
NO
Monitorar metas
Reformular metas
Orientaes gerais e acompanhamento conforme uxograma de tratamento de HAS
Fonte: DAB/SAS/MS. IMC = ndice de Massa Corporal. CA = Circunferncia Abdominal.
O primeiro passo para investigao durante consulta mdica ou de enfermagem a avaliao nutricional e do consumo alimentar, cujo objetivo a identificao do estado nutricional e possveis inadequaes alimentares da pessoa com HAS. A investigao da condio nutricional, inclusive com a aferio da circunferncia da cintura, indica os caminhos a seguir. Para recordar como se realiza a avaliao do estado alimentar e nutricional de forma adequada, consulte o Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, desta Coleo. Como vimos, entre os hbitos de vida, a dieta ocupa um papel de destaque no tratamento e preveno da HAS, e a reduo de peso tambm apresenta benefcios sobre a PA. A reduo de peso a medida no farmacolgica mais efetiva para controlar a HAS e mesmo pequenas redues tm diminudo significativamente a presso, bem como riscos cardiovasculares graas melhoria do perfil lipdico e da tolerncia glicose, melhorando tambm a resposta terapia de drogas anti-hipertensivas (CUPPARI, 2002). Est relacionada, alm das mudanas endcrinas favorveis reduo da PA, reduo da sensibilidade ao sdio e diminuio da atividade do sistema nervoso simptico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010). Assim, a obesidade e o sobrepeso representam um risco substancial na HAS, pois produzem efeitos metablicos adversos para a presso arterial (MULROW et al., 2002; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 1999; OMS, 2003; BRASIL, 2006a; BRASIL, 2007; SAVICA; BELLINGHIERI; KOPPLE, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010). Dessa forma, a todo hipertenso com excesso de peso precisam ser oferecidas aes de cuidado para a reduo do peso, pois a diminuio de 5% 10% do peso corporal inicial j suficiente para reduzir a PA [Grau de Recomendao A] (MULROW et al., 2002; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010). desejvel atingir um ndice de Massa Corprea (IMC) inferior a 25 kg/m2 para menores de 60 anos e inferior 27 kg/m para maiores de 60 anos [Grau de Recomendao A] (MULROW et al., 2002; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1995; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 1999; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2000; BRASIL, 2007; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010) e circunferncia da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para mulheres [Grau de Recomendao A] (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2000; BRASIL, 2006a; BRASIL, 2006b; SAVICA; BELLINGHIERI; KOPPLE, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010).
87
4.2.1 A pessoa segue as orientaes?

Se o usurio com HAS est seguindo as orientaes e apresenta resultados satisfatrios quanto ao controle pressrico, perda de peso e mudana no padro alimentar, estabelecer metas e prazos em conjunto reforando as orientaes, ajudando-o em suas dificuldades e utilizando os recursos da UBS. importante estabelecer metas e prazos factveis com a pessoa com PA limtrofe ou com hipertenso, quanto ao peso adequado, adoo de hbitos alimentares saudveis e controle pressrico, identificar e ajud-la em suas dificuldades.
Dificuldades em seguir as orientaes alimentares, crises hipertensivas, dislipidemias, leses em rgos-alvo e ganho de peso indicam se necessria a intensificao das intervenes na alimentao da pessoa com HAS. O controle pressrico, bem como a identificao de comorbidades associadas, indicam a necessidade dessa intensificao.
88
4.3 Orientao nutricional
4.3.1 Padro alimentar saudvel

A interveno nutricional tem como objetivos gerais a preveno primria e secundria da HAS (MULROW et al., 2002; BRASIL, 2006a; SAVICA; BELLINGHIERI; KOPPLE, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010) e como objetivos especficos: Reduo dos nveis pressricos, possibilitando a diminuio da quantidade de frmacos utilizados na terapia medicamentosa. Manuteno do peso corporal, reduo da obesidade visceral e reduo de peso, nos casos de sobrepeso e obesidade. Adequao do consumo energtico e de macro e micronutrientes, conforme necessidades individuais. Valorizao dos hbitos e da cultura alimentar, assim como de uma alimentao saudvel, promovendo aes de reeducao alimentar, a fim de possibilitar mudanas de hbitos sustentveis em longo prazo. Preveno ou retardo dos agravos vinculados aos hbitos e padres alimentares. Cabe ao profissional de Sade orientar mudanas na dieta habitual visando adequao do consumo energtico, dos macro e micronutrientes, principalmente de potssio (K), clcio (Ca) e magnsio (Mg) associado reduo do consumo de sdio (Na) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 1999; SACKS et al., 2001; CANNAN et al., 2006; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010), das gorduras saturada e trans, alm do incremento do consumo das gorduras mono e poli-insaturadas e das fibras [Grau de Recomendao A] (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010; SAVICA; BELLINGHIERI; KOPPLE, 2010). Estudos indicam que a adoo de um padro diettico saudvel, em seu conjunto, tem maior influncia sobre desfechos cardiovasculares maiores e no apenas intermedirios, como PA, peso e lipdios sricos (MIRANDA; STRUFALDI, 2012).
4.3.2 Consumo energtico

O consumo energtico excessivo, independentemente da obesidade, est associado elevao dos nveis pressricos. H indcios de que a hiperinsulinemia produzida pela alimentao excessiva leva a um aumento da reabsoro de sdio no tbulo renal. Ainda, a maior ingesto de alimentos est associada a um maior depsito de gorduras e maior ingesto de sal. A adequao do consumo energtico, visando reduo do peso, se necessrio, deve integrar os objetivos do tratamento nutricional do usurio com HAS [Grau de Recomendao A] (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010; SAVICA; BELLINGHIERI; KOPPLE, 2010). A melhoria do padro alimentar e a reduo do consumo energtico podem ter impacto no controle de peso. A perda de peso reduz a presso arterial e o risco de desenvolver HAS [GRADE B] (MOHAN; CAMPBELL, 2009; BERRY et al., 2010; HOUSTON, 2010; NKONDJOCK; BIZOME, 2010; CENTER OF DISEASE CONTROL, 2010). Estima-se que cada quilograma de peso perdido provoque reduo de 1 mmHg na presso sistlica, sem benefcio sobre a presso diastlica (AUTCOTT et al., 2009). A dificuldade est em manter a reduo do peso por longo prazo.
89
4.3.3 Sal e sdio

A restrio do sal na dieta causa uma pequena reduo da presso arterial [ GRADE B ] (MOHAN; CAMPBELL, 2009; NKONDJOCK; BIZOME, 2010; CENTER OF DISEASE CONTROL, 2010) e a nica medida no medicamentosa que reduz, de fato, o risco de desenvolver doena cardiovascular [ GRADE C] (BERRY et al., 2010; HOUSTON, 2010). A dificuldade de seguir continuamente as recomendaes de restringir sal em condies reais at porque a maior parte do sal contido nos alimentos adicionada na fase industrial o maior limitante da efetividade dessa abordagem teraputica. H uma forte correlao entre a ingesto excessiva de sal e a elevao da presso arterial (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 1999; BRASIL, 2001; SACKS et al., 2001; US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2001; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003; BRASIL, 2006a; BRASIL, 2006b; BRASIL, 2007; SAVICA; BELLINGHIERI; KOPPLE, 2010; CDC, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010; TROYER et al., 2010; NKONDJOCK; BIZOME, 2010). Estudos estimam uma prevalncia de 30% 50% de sensibilidade ao sal entre os indivduos hipertensos (SAVICA; BELLINGHIERI; KOPPLE, 2010). Dessa forma, a restrio de sal na dieta uma medida recomendada no apenas para hipertensos, mas para a populao de modo geral [Grau de Recomendao B] (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003), visto que estudos apontam que o brasileiro, assim como boa parte da populao mundial, consome o dobro da quantidade mxima de sal recomendada (CENTER OF DISEASE CONTROL, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010; BRASIL, 2011). Na maioria dos pases, a principal fonte de sdio so os alimentos industrializados (US DEPARTMENT
90
OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2001; BRASIL, 2006a; CENTER OF DISEASE CONTROL, 2010; SAVICA; BELLINGHIERI; KOPPLE, 2010). Contrariamente, no Brasil, de acordo com a Pesquisa de Oramentos Familiares (POF 2002-3), as principais fontes domiciliares de sdio na dieta so o sal e os condimentos base de sal (76,2%), seguidos dos alimentos processados com adio de sal (15,8%), dos alimentos in natura ou processados sem adio de sal (6,6%) e, por fim, das refeies prontas (1,4%) (NILSON et al., 2012). A atual recomendao o consumo mximo de 5g dirias de sal ou 2,0g de sdio (lembrando que 1g de sal contm 40% de sdio), o equivalente a uma colher de ch de sal (BRASIL, 2001; US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2001; SACKS et al., 2001; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003; BRASIL, 2006a; BRASIL, 2006b; SAVICA; BELLINGHIERI; KOPPLE, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 1999; BRASIL, 2007; TROYER et al., 2010; NKONDJOCK; BIZOME, 2010). Na prtica clnica, essa recomendao isolada no suficiente para promover mudanas no hbito alimentar. necessrio que o profissional faa combinaes prticas com o indivduo, especialmente no preparo das refeies, expondo possibilidades de substituies para o uso do sal/sdio, como sugerido a seguir (BRASIL, 2001; US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2001; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003; BRASIL, 2006a; BRASIL, 2006b; BRASIL, 2007; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010): Recomendar o uso moderado de sal no preparo da comida, indicando a quantidade a ser utilizada (medidas caseiras) e a restrio do uso de alimentos ricos em sdio como enlatados, embutidos, conservas, molhos prontos, molho de soja (shoyo), macarro instantneo, caldos de carnes, temperos prontos, defumados, snacks, laticnios, carnes conservadas no sal e refeies prontas. Estimular a utilizao de temperos naturais para substituir o sal como, por exemplo: aafro, alecrim, alho, canela, cebola, coentro, cravo, endro, folhas de louro, gengibre, hortel, limo, manjerico, manjerona, organo, pimento, salsinha, slvia, tempero verde, vinagre, limo, adobo. O uso desses temperos naturais reala o gosto dos alimentos e ajudam a reduzir o uso de sal. Desestimular o uso do saleiro mesa. Orientar para a leitura dos rtulos dos alimentos industrializados, a fim de observar a presena e a quantidade de sdio contidas neles, especialmente para os alimentos diet e light, que podem ser ricos em sal. Lembrar que a tabela de informao nutricional disponibiliza a informao de sdio e a converso sal-sdio feita da seguinte forma: 1 g de sal contm 0,4g (ou 400 mg) de sdio. A tabela a seguir auxilia o profissional no reconhecimento da quantidade mdia de sdio de alguns alimentos processados, mesmo que existam variaes entre as marcas. O uso de substitutos de sal contendo cloreto de potssio (KCl) pode ser recomendado aos pacientes, embora alguns tenham a palatabilidade como fator limitante. Pessoas com quadro clnico de insuficincia renal precisam ser monitoradas quanto ao uso desses substitutos.
Tabela 6 Quantidade de sal nos alimentos ricos em sdio Fontes de maior teor de sdio Salgadinhos industrializados Pizza e salgados Biscoitos salgados e pes Queijos Embutidos: linguia, salame, presunto, salsicha, hambrguer, pat Condimentos: mostarda, maionese, ketchup, shoyo Conservas e enlatados: milho, ervilha, extrato de tomate, azeitona, pepino Temperos e caldos prontos, sopas instantneas; massas pr-cozidas e temperadas Carnes salgadas (bacalhau, charque, carne seca, defumados)
Fontes: (FRANCO, 2005; NEPA-UNICAMP, 2006).
Equivalente de sal Poro 1,5 g de sal 1,5 g 2,5 g de sal 0,5 g 1 g de sal 1 g 0,3 g de sal 1 g 0,5 g de sal 2 g 0,5 g de sal 0,5 g 1 g de sal 4 g 5 g de sal 6 g 8 g de sal 1 pacote pequeno 1 unidade mdia 1 unidade po(50 g) 1 fatia 20 g 1 fatia, unidade (20 g) 1 colher de sobremesa rasa 1 colher de sopa rasa 1 unidade 1 pedao pequeno (60 g)
91
4.3.4 Fibras
Estudos verificaram o efeito da oferta de fibras na alimentao e na reduo da presso arterial. Um dos achados referente ao betaglucano (BRASIL, 2006a) presente na composio da aveia, que promoveu discreta reduo do peso em indivduos obesos [Grau de Recomendao C] (SAVICA; BELLINGHIERI; KOPPLE, 2010; BRASIL, 2010). Contudo, o profissional precisa orientar adequada ingesto de fibras por meio do estmulo ao consumo de frutas, vegetais, gros integrais e leguminosas (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003; BRASIL, 2006a; BRASIL, 2006b; BRASIL, 2007; SAVICA; BELLINGHIERI; KOPPLE, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010), conforme pores estabelecidas pelo prprio Guia Alimentar para a Populao Brasileira, atingindo-se, assim, a recomendao para a populao em geral (mnimo de 25 g/dia). Para conhecer a quantidade mdia de fibra nos alimentos, consulte tambm o Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, desta Coleo.
4.3.5 Micronutrientes
Dietas ricas em potssio precisam ser incentivadas, em funo do aumento dos benefcios da dieta hipossdica. O potssio induz reduo da presso arterial, alm do efeito protetor contra danos cardiovasculares e como medida auxiliar para pessoas submetidas terapia com diurticos. O consumo de alimentos ricos em potssio (ver Quadro 15) suficiente para atender recomendao diria desse micronutriente, no sendo necessria sua suplementao (CUPPARI, 2002).
92
Da mesma forma, apesar de sua relevncia quanto ao efeito hipotensor, a suplementao de clcio e magnsio no se faz necessria, pois estudos demonstram que no existe benefcio na reduo da presso arterial com a suplementao: uma dieta variada e equilibrada capaz de assegurar a adequao desses nutrientes (CUPPARI, 2002). Logo, nutrientes suplementados podem no ter o mesmo efeito sobre a PA do que aqueles naturalmente encontrados nos alimentos (MIRANDA; STRUFALDI, 2012). Como regra geral, o profissional pode basear-se na recomendao do Guia Alimentar para a Populao Brasileira, que orienta o consumo mnimo de trs pores de frutas e trs de vegetais, assim como trs pores de lcteos diariamente, incluindo assim alimentos ricos em potssio, magnsio e clcio [Grau de Recomendao B] (BRASIL, 2006a; BERRY et al, 2010; SAVICA; BELLINGHIERI; KOPPLE, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010; CENTER OF DISEASE CONTROL, 2010). Contudo, precisa estar atento para as necessidades individuais, como nos casos de uso de medicaes espoliadoras de potssio, quadros de hiperpotassemia ou disfuno renal, entre outros. O Quadro 15 mostra algumas fontes alimentares de potssio e de magnsio. Quadro 15 Alimentos ricos em potssio e magnsio. Alimentos ricos em potssio banana, melo, laranja frutas secas abacate cenoura, beterraba,tomate batata folhas verde-escuras: couve, espinafre castanhas, nozes, amndoas ervilha, feijo, soja, gro de bico semente de gergelim grmen de trigo Alimentos ricos em magnsio abacate, banana, figo folhas de beterraba feijes, soja, ervilha mandioca, quiabo, espinafre, couve farelo de aveia farelo de arroz farinha de centeio grmen de trigo pes integrais nozes e sementes secas (girassol, gergelim, linhaa) e no torradas
Obs.: o cozimento provoca a perda de potssio.
Fontes: (DUTRA-DE-OLIVEIRA; MARCHINI, 1998; MOHAN; CAMPBELL, 2009; SAVICA et al., 2010).
4.3.6 Outras orientaes nutricionais

A dieta preconizada pelo estudo Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) mostrou benefcios no controle da PA, com reduo significativa do risco de doena coronariana e acidente vascular enceflico, inclusive em usurios fazendo uso de anti-hipertensivos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE DE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 1999; SACKS et al., 2001; SAVICA; BELLINGHIERI; KOPPLE, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010; MIRANDA; STRUFALDI, 2012). A dieta DASH enfatiza o consumo de frutas, verduras, cereais integrais, leites desnatados e derivados com menor teor de
gordura, reduo da quantidade de gorduras saturadas e colesterol, maior quantidade de fibras, potssio, clcio e magnsio associada reduo de sdio, com perfil de micro e macronutrientes favorvel (SBH; SBC; SBN, 1999; SACKS et al., 2001; CANNAN et al., 2006). Os estudos para a dieta DASH foram conduzidos com planos alimentares de 3.300 mg de sdio, 2.300 mg de sdio e 1.500 mg de sdio (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2006). A dieta mostrou-se eficaz na reduo de presso arterial e na preveno de hipertenso, especialmente aquelas com HAS leve, e tem sido considerada como o paradigma da dieta saudvel para prevenir hipertenso arterial e potencializar o tratamento das pessoas [GRADE C]. Entretanto, a comprovao de seu benefcio deu-se em condies experimentais estritas, com fornecimento de refeies aos participantes (SACKS et al., 2001). Quando estudada em condies mais prximas do mundo real, seu benefcio foi consideravelmente menor (ELMER et al., 2006). A adoo da dieta mediterrnea para hipertensos [Grau de Recomendao B] e a dieta vegetariana [Grau de Recomendao B] tambm esto inversamente relacionadas com a HAS, porm com menor grau de evidncia quando comparada dieta DASH [Grau de Recomendao A] (SAVICA; BELLINGHIERI; KOPPLE, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010). Essa relao est associada ao alto consumo de frutas e hortalias de acordo com a dieta do mediterrneo; e menor quantidade de nutrientes como gordura saturada e colesterol nas dietas vegetarianas, assim como o menor IMC, em geral, pelos vegetarianos (BRASIL, 2006a). Entretanto, as dietas vegetarianas so frequentemente deficientes em micronutrientes como o ferro, a vitamina B12 e o clcio, e essas deficincias tm sido identificadas como fatores predisponentes HAS em adultos seguidores desse estilo alimentar, especialmente em longo prazo (BRASIL, 2006a).
93
Referncias
AUCOTT, L. et al. Long-term weight loss from lifestyle intervention benefits blood pressure?: a systematic review. Hypertension, [S. l.], v. 54, n. 4, p. 756-762, oct. 2009.
94
BERRY, S. E. et al. Increased potassium intake from fruit and vegetables or supplements does not lower blood pressure or improve vascular function in UK men and women with early hypertension: a randomised controlled trial. British Journal of Nutrition, Cambridge, v. 2, p. 19, dez. 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus. Braslia, 2001. ______. Secretaria de Ateno Sade. Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio. Guia alimentar para a populao brasileira: promovendo a alimentao saudvel. Braslia: Ministrio da Sade, 2006a. ______. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Envelhecimento e sade da pessoa idosa. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. ______. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Hipertenso arterial e sistmica para o Sistema nico de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2006b. ______. Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN). Braslia: Ministrio da Sade, 2011. CANAAN, F. A. et al. ndice de massa corporal e circunferncia abdominal: associao com fatores de risco cardiovascular. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, So Paulo, v. 87, n. 6, p. 728-734, dez. 2006. CENTER OF DISEASE CONTROL. Sodium intake among adults United States, 20052006 Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 59, n. 24, p. 24, jun. 2010. DUTRA-DE-OLIVEIRA, J. Eduardo; MARCHINI, J. Srgio . Cincias nutricionais. So Paulo: Sarvier Editora de Livros Mdicos, 1998. ELMER, P. J. et al. Effects of comprehensive lifestyle modification on diet, weight, physical fitness, and blood pressure control: 18-month results of a randomized trial. Ann. Intern. Med., [S.l.], v. 144, n. 7, p. 485-495, abr. 2006. HOUSTON, M. C. The role of cellular micronutrient analysis, nutraceuticals, vitamins, antioxidants and minerals in the prevention and treatment of hypertension and cardiovascular. Ther. Adv. Cardiovasc. Dis.,[S.l.], v. 4, n. 3, p. 165-183, jun. 2010. MIRANDA, R. D.; STRUFALDI, M. B. Tratamento no medicamentosos: dieta DASH. In: BRANDO, A. A.; AMODEO, C.; FERNANDO, M. Hipertenso. 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. MOHAN, S.; CAMPBELL, N. R. C. Salt and high blood pressure. Clinical Science, London, v. 177, p. 1-11, 2009. MULROW, C. D. et al. Dietry to reduce body weight for controlling hypertension in adults. The Cochrane Library, Oxford, issue 3, 2002. Update software. NILSON, E. A. F. et al. Iniciativas desenvolvidas no Brasil para a reduo do teor de sdio em alimentos processados. Revista Panamericana de Salud Publica, Washington, v. 34, n. 4, p. 287-292, out. 2012.
NKONDJOCK, A.; BIZOME E. Dietary patterns associated with hypertension prevalence in the Cameroon defence forces. European Journal of Clinical Nutrition, London, v. 64, n. 9, p. 1014-1021, set. 2010. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Doenas crnico-degenerativas e obesidade: estratgia mundial sobre alimentao, atividade fsica e sade. Genebra: OMS, 2003. ______. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. Geneva: World Health Organization, 2000. (WHO Technical Report Series, n. 894). ______. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Geneva: World Health Organization, 1995. (WHO Technical Report Series, n. 854). SACKS, F. M. et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 135, n. 1, p. 1019-1028, jan. 2001. SAVICA, V.; BELLINGHIERI, G.; KOPPLE, J. D. The effect of nutrition on blood pressure. Annu. Rev. Nutr., [S.l.], v. 30, n. 30, p. 365-401, aug. 2010. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Revista Brasileira de Hipertenso, So Paulo, v. 17, n. 1, p. 7-10, jan./mar. 2010. SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. Diabetes Mellitus: recomendaes nutricionais. [S.l.: s.n.], 2005. Projeto diretrizes. SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. III Consenso Brasileiro de Hipertenso. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., [S.l.], v. 43, n. 4, p. 257-286, ago. 1999. TROYER, J. L. et al. The effect of home-delivered Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH) meals on the diets of older adults with cardiovascular disease. American Journal of Clinical Nutrition, New York, v. 91, n. 5, p. 1204-1212, maio 2010. UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS. Centro Colaborador de Alimentao e Nutrio Sudeste II. Dez passos para alimentao saudvel para pessoas com HAS. Belo Horizonte: [s.n.], 2012. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. National Institutes of Health. New DASHThe Guide. N. Eng. J. Med., [S.l.], v. 344, n. 1, p. 3-10, jun. 2001.
95
Atividade Fsica para Pessoas com Hipertenso Arterial Sistmica: recomendaes para o trabalho da Ateno Bsica
Neste captulo sero abordadas as recomendaes essenciais para as pessoas com hipertenso arterial sistmica (HAS) quanto s prticas corporais e de atividade fsica. Voc encontrar mais informaes sobre atividade fsica e prtica corporal no Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, desta Coleo.
99
5.1 Introduo
A promoo do estilo de vida mais ativo tem sido utilizada como estratgia de desenvolver melhoria nos padres de sade e na qualidade de vida. Estudos recentes tm demonstrado que intervenes no farmacolgicas no manejo da HAS, complementares ao tratamento, so cada vez mais relevantes na prtica clnica. A reduo do peso e a menor ingesto de sdio e lcool, associados s prticas corporais, podem reduzir em at 10 mmHg a presso arterial sistlica (PAS) (KITHAS; SUPIANO, 2010). Indivduos que no praticam atividade fsica ou indivduos sedentrios tm um risco 30% a 50% maior de desenvolver HAS. Um estilo de vida ativo pode modificar este quadro tendo efeito preventivo importante. A atividade fsica regular associa-se a mltiplos benefcios para a sade, incluindo reduo da incidncia de doenas cardiovasculares e morte por esta causa (FANG et al., 2005). De forma similar, a prtica de atividades fsicas regulares associa-se reduo dos nveis pressricos [GRADE D] (WHELTON et al., 2002). Logo aps uma sesso de exerccio aerbio, como a caminhada, acontece uma reduo mdia da presso arterial da ordem de 5 a 7 mmHg, (efeito conhecido como hipotenso ps-exerccio), podendo perdurar por at 22 horas, independente da intensidade da atividade. Cronicamente, a reduo mdia da presso arterial da ordem de 5,8 7,4mmHg, quando a atividade realizada de forma regular, de intensidade moderada, variando entre 4 e 52 semanas no tempo de seguimento, com durao de 30 a 60 minutos (BASTER; BASTER-BROOKS, 2005). importante que a equipe de Ateno Bsica reconhea e utilize os recursos disponveis para o desenvolvimento de aes de prtica de atividade fsica. O papel dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf), alm de prestar apoio equipe e organizar grupos de atividades fsicas nas Unidades Bsicas de Sade, est em auxiliar as pessoas com leses de orgos-alvos na reabilitao e retorno das atividadades do dia a dia. Leia mais sobre o Nasf e outros recursos no Captulo de Atividade Fsica do Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, desta Coleo.
5.2 Orientao da atividade fsica para a pessoa com HAS

Ao orientar a prtica da atividade fsica pessoa com HAS, o profissional de Sade deve estar atento a alguns aspectos. importante que a pessoa faa uma avaliao inicial, considerando a histria clnica atual e pregressa, comorbidades, controle da presso arterial, medicamentos
em uso e adeso ao tratamento. O teste de esforo, quando disponvel, poder ser um dos recursos utilizados nesta avaliao, principalmente para indivduos com cardiopatia prvia. recomendado que indivduos com comorbidades ou PA oscilante realizem a atividade fsica com a superviso de um profissional.
100
Aos indivduos em que a presso arterial sistlica e/ou diastlica estiver superior a 160 ou 105 mmHG, respectivamente, no recomendado que realizem atividades fsicas intensas ou anaerbias [Grau de Recomentao A] (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIOEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010), sugerindose atividades leves e de relaxamento. As terapias de relaxamento e tcnicas de controle de estresse, como por exemplo a meditao, podem ser utilizadas mesmo quando ainda no h um controle da presso arterial e mostraram ter efeito hipotensor [GRADE C] (DICKINSON et al, 2008; RAINFORTH, 2007).
5.2.1 Exerccios aerbios

Se a pessoa optar por esta modalidade de exerccios, o profissional poder sugerir atividades como caminhadas, dana, ciclismo, natao e corrida. O incio deve ser gradativo, respeitando o limite fisiolgico individual. A frequncia recomendada de 3 a 5 vezes por semana, pelo menos 30 minutos por dia, com o grau de intensidade de acordo com a adaptao fisiolgica do indivduo (BASTER; BASTER-BROOKS, 2005).
5.2.2 Exerccios anaerbios

Se a pessoa optar por esta modalidade de exerccios, o profissional poder sugerir atividades como: musculao, saltos, abdominais, flexes e agachamentos. O incio deve ser gradativo, respeitando o limite fisiolgico individual. A frequncia recomendada de 3 a 5 vezes por semana, de acordo com a intensidade e tipo de atividade realizada.
5.3 Reavaliao
importante reavaliar o indivduo, o impacto da atividade fsica regular sobre a presso arterial e comorbidades. Neste momento, avaliar dificuldades na realizao da atividade, grau de motivao e realizar novas orientaes. A Figura 5 apresenta uma sugesto de fluxograma para orientao atividade fsica.
Figura 5 Fluxograma de orientao para a atividade fsica
Pessoa com PA limtrofe ou HAS na consulta mdica ou de enfermagem
101
Apoio do educador fsico ou de outro prossional da UBS e/ou Nasf
PAS >160 mmHg e/ou PAD >105 mmHg?
SIM
NO
Encaminhar para avaliao mdica. Orientar atividades de relaxamento at estabilizar a PA

SIM
Complicaes?
NO
Cardiopatia prvia
Orientar atividade fsica leve a vigorosa*, 150 minutos por semana, distribudos em 3 dias por semana.
Considerar a necessidade de avaliao cardiolgica antes do incio da prtica de atividade fsica
*Prticas corporais/Atividade fsica: Leve ou de baixo impacto: caminhada, trabalho domstico, jardinagem, dana, meditao. Moderada: caminhada rpida, bicicleta lenta, dana aerbica, tnis em dupla, jardinagem pesada. Vigorosa ou competitiva: corrida, bicicleta rpida.
Fonte: (Adaptado de CURITIBA, 2010).

Fonte: DAB/SAS/MS.
Referncias
102
II DIRETRIZES da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre teste ergomtrico. Arq. Bras. Cardiol. [S.l.], v. 78, p. 1-18, 2002. Suplemento 2. BASTER, T.; BASTER-BROOKS, C. Exercise and hypertension. Australian Family Physician, [S.l.], v. 34, n. 6, p. 419-424, jun. 2005. BORG, E.; KAIJSER, L. A comparison between three rating scales for perceived exertion and two different work tests. Scand J Med Sci Sports, [S.l.], v. 16, n. 1, p. 57-69, fev. 2006. CARVALHO, T. et al. Reabilitao cardiopulmonar e metablica: aspectos prticos e responsabilidades. Arquivos Brasileros de Cardiologia, So Paulo, v. 83, n. 5, p. 448-452, nov./dez. 2006. CASPERSEN, C. J.; POWELL, K. E.; CHRISTENSON, G. M. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Reports, Rockville, v. 100, n. 2, p. 126-131, mar. 1985. CORNELISSEN, V. A.; FAGARD, R. H. Effect of resistance training on resting blood pressure: a metaanalysis of randomized controlled trials. Journal of Hypertension, London, v. 23, n. 2, p. 251-259, fev. 2005. CURITIBA. Secretaria Municipal de Sade de Curitiba. Diabete Melito Tipo 2: diretriz de ateno pessoa com Diabete Melito. Coord. Ana Maria Cavalcanti. Curitiba/PR, 2010. 142 p. DICKINSON, H. O. et al. Relaxation therapies for the management of primary hypertension in adults. Cochrane Database Syst. Rev., v. 1, 2008. CD004935. FAGARD, R. H.; CORNELISSEN, V. A. Effect of exercise on blood pressure control in hypertensive patients. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil., [S.l], v. 14, n. 1, p. 12-17, fev. 2007. FANG, J. et al. Exercise and cardiovascular outcomes by hypertensive status: NHANES I epidemiological follow-up study, 1971-1992. American Journal of Hypertension, New York, v. 18, n. 6, p, 751-775, jun. 2005. FLETCHER, G. F. et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation, Baltimore, v. 104, n. 14, p. 1694-1740, out. 2001. KITHAS, P. A.; SUPIANO, M. A. Practical recommendations for treatment of hypertension in older patients. Vasc Health Risk Manag., [S.l.], v. 6, n. 9, p. 561-569, ago. 2010. RAINFORTH, M. V. et al. Stress reduction programs in patients with elevated blood pressure: a systematic review and meta-analysis. Curr. Hypertens. Rep., [S.l.], v. 9, n. 6, p. 520-528, dec. 2007. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso. Brazilian Journal of Hypertension, [S.l.], v. 17, n. 1, p. 4-64, 2010. WARBURTON, D. E. R.; NICOL, C. W.; BREDIN, S. S. D. Prescribing exercise as preventive therapy [review]. CMAJ, [S.l.], v. 174, n. 7, p. 961-974, mar. 2006. WHELTON, S. P. et al. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann. Intern. Med., [S.l.], v. 136, n. 7, p. 493-503, apr. 2002.
Sade Bucal e Hipertenso Arterial Sistmica: recomendaes para o trabalho da Ateno Bsica
6.1 Introduo
Neste captulo ser abordado o cuidado em sade bucal de pessoas com hipertenso arterial sistmica (HAS), enquanto papel de toda equipe de Ateno Bsica. Tambm sero apresentadas as recomendaes especficas para o atendimento clnico do cirugio-dentista a esses pacientes que necessitam de condutas especficas quanto ao manejo odontolgico. Isto implica um cuidado especial com vistas a um atendimento de qualidade e que contemple as necessidades em sade dessas pessoas.
105
6.2 O papel da equipe de Ateno Bsica na sade bucal

Todos os profissionais devem orientar os portadores de HAS para que consultem com o cirurgio-dentista, sendo que o encaminhamento dessas pessoas deve ser organizado de acordo com o fluxo de atendimento de cada UBS. A abordagem da pessoa com HAS na consulta odontolgica na Ateno Bsica ser apresentada em duas sugestes de fluxogramas. O primeiro aborda a consulta de qualquer pessoa e a importncia de identificar os casos suspeitos de HAS (Figura 6) e o segundo aborda o manejo clnico da pessoa com HAS (Figura 7).
Figura 6 Fluxograma de orientao para a consulta odontolgica

Pessoa em consulta odontolgica
106
Anamnese
SIM
NO
Usurio tem HAS? Avaliar nveis pressricos e tipo de atendimento a ser realizado Vericar adeso ao tratamento
Orientao sobre preveno HAS
Atendimento odontolgico
Necessita atendimento ambulatorial?
NO
Consulta de reviso estabelecida pelo cirurgio-dentista
SIM
SIM
PA>140/90 mmHh?
NO
PA>180/90 mmHh Suspender atendimento e encaminhar para consulta com mdico
PA>140/90 mmHh e <180/100 mmHh Realizar atendimento de urgncia e encaminhar consulta mdica ou de enfermagem
PA controlada Pode receber qualquer tipo de atendimento odontolgico
Fonte: DAB/SAS/MS.
6.3 Orientao para a consulta odontolgica

Se forem constatados problemas cardiovasculares, recomenda-se que a avaliao da presso arterial, frequncia cardaca e frequncia respiratria sejam feitas antes do incio de toda sesso de atendimento (ANDRADE, 2000). A alta prevalncia da HAS indica a adoo de uma rotina de verificao da presso arterial antes de iniciar qualquer tratamento. A identificao da PA elevada, previamente ao procedimento, pode desencadear cuidados especficos que evitaro reaes adversas no trans e ps-operatrio (DAVENPORT et al., 1990). Por isso, importante que o profissional sempre pergunte ao paciente sobre a existncia de diagnstico prvio de HAS. Os usurios com nveis de PA classificados como normotensos e limtrofes devem receber orientaes bsicas sobre os fatores de risco para DCV, tais como obesidade, sedentarismo, excesso de consumo de sdio e de bebidas alcolicas, e em especial o tabagismo, incentivando-o a cessao do uso. importante tambm estimular a alimentao saudvel e a prtica de atividade fsica. Esses temas podem ser consultados nos captulos 4 e 5 deste Caderno.
107
6.3.1 Atendimento odontolgico

Para o usurio normotenso e/ou PA limtrofe, deve-se realizar o atendimento odontolgico convencional. Pessoas com PA limtrofe devero fazer avaliao para identificar a presena de fatores de risco para doena cardiovascular, conforme Captulo 2 deste Caderno. necessrio verificar se o usurio apresenta necessidade de procedimentos odontolgicos clnico-ambulatoriais. O cirurgio-dentista poder realizar o exame completo do usurio e a instruo de higiene bucal, quando necessrio, e marcar o retorno para manuteno conforme rotina da UBS. Os usurios hipertensos que necessitam de atendimento clnico-ambulatorial devero ter sua PA avaliada previamente, identificando, de acordo com os nveis tensionais, o tipo de atendimento a ser realizado e os encaminhamentos necessrios. Os usurios com nveis tensionais abaixo de 140/90mmHg, podem receber qualquer tratamento odontolgico. Os pacientes hipertensos no estgio I e II, na primeira sesso, devem ter sua PA verificada novamente cinco minutos aps a primeira aferio. No estgio I, se a PA continuar elevada, o paciente deve ser orientado a agendar consulta mdica para avaliao conforme rotina da Unidade Bsica de Sade, sendo agendada nova consulta odontolgica aps o controle da PA. No estgio II, se a PA permanecer elevada, deve-se verificar se h presena de dor de cabea, dor no peito, falta de ar ou falta de fora. Na presena de um desses sintomas, a melhor conduta o
encaminhamento imediato para avaliao mdica e evitar qualquer procedimento odontolgico. Na ausncia de algum desses sintomas, o paciente deve ser encaminhado para avaliao mdica ou com o enfermeiro [Grau de Recomendao D] (BRASIL, 2006). No est claramente estabelecido na literatura qual o valor de PA seguro para a realizao de um procedimento de urgncia, porm, na prtica clnica, adotam-se os valores de PA at 180/110mmHg como valores limites para intervir em caso de urgncia odontolgica sem avaliao mdica imediata [Grau de Recomendao D] (HERMAN et al., 2004). Recomenda-se que nos casos de urgncia (pulpites, abscessos, entre outros) em pacientes com PA sistlica acima de 160mmHg e/ou diastlica acima de 100mmHg, discutir o caso com o mdico da equipe antes de realizar o procedimento e avaliar de forma conjunta a medicao a ser indicada para a reduo da PA. Se a reduo da PA para nveis abaixo de 160/100mmHg for alcanada, pode-se realizar a teraputica odontolgica [Grau de Recomendao D] (BRASIL, 2006). Nas situaes em que a PA do usurio encontra-se com valores 180/100mmHg, deve-se suspender o atendimento e encaminhar o usurio para consulta com mdico ou enfermeira da UBS.
108
6.4 Orientao para o manejo clnico de pessoas com HAS e PA controlada em consulta odontolgica
Usurios com HAS que procuram a UBS para atendimento odontolgico precisam ter sua histria clnica coletada previamente ao atendimento, obtendo-se informaes sobre as condies de sade. Nessa avaliao inicial, deve-se verificar quais so as necessidades destes usurios em relao a sua sade bucal. Na consulta de reviso, o cirurgio-dentista dever realizar o exame completo da boca, instruo de higiene bucal, quando necessrio, e marcar retorno para manuteno conforme rotina da UBS.
Figura 7 Fluxograma de orientao para o manejo clnico da pessoa com HAS e PA controlada em consulta odontolgica
Pessoa com HAS com PA controlada em consulta odontolgica
109
Necessita tratamento odontolgico
NO
Consulta de reviso estabelecida pelo cirurgio dentista
SIM
Necessita procedimento invasivo?
NO
Realizar procedimento
SIM
Avaliar o risco para realizao de procedimentos invasivos
Pessoa possui risco alto ou moderado?
NO
Realizar tratamento odontolgico
SIM
Avaliao dos procedimentos e prescrio medicamentosa
SIM
Necessita antibioticoprolaxia?
NO
Realizar tratamento odontolgico
Fonte: DAB/SAS/MS.
Os procedimentos em que o sangramento previsto so considerados como invasivos, entre eles: exodontias, procedimentos periodontais (cirurgia, raspagem e aplainamento radicular e sondagem), colocao de implante ou reimplante de dentes avulsionados, tratamento endodntico (somente a partir do pice), colocao subgengival de fibras ou tiras com antibiticos, colocao de bandas ortodnticas, anestesia intraligamentar e limpeza profiltica de dentes ou implantes. Esses casos necessitam de avaliao de risco antes da execuo do procedimento [Grau de Recomendao A] (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 1997).
110
Os procedimentos odontolgicos invasivos normalmente requerem o uso de anestsicos e medicamentos que merecem consideraes especiais para as pessoas com HAS. Os frmacos mais utilizados aps procedimentos odontolgicos so os anti-inflamatrios no esteroides ou Aines. A literatura refere que os Aines podem aumentar a PA, pois essas substncias bloqueiam a sntese de prostaglandinas, diminuindo a vasodilatao e a excreo de sdio pelo rim. Alm disso, essa inibio da sntese de prostaglandinas pelos Aines pode antagonizar os efeitos redutores da PA dos anti-hipertensivos [Grau de Recomendao D] (GERLACH et al., 1998). Estudos relatam que os Aines podem ser substitudos por analgsicos para evitar essa interao, entretanto, na prtica, o uso de Aines produz um efeito clnico significativamente superior. Desse modo, seria ideal prescrever o medicamento por cerca de trs dias e orientar a pessoa a diminuir a ingesto de sal durante o uso de Aines [Grau de Recomendao D], bem como controlar os nveis de PA durante o tratamento (PERALTA et al., 1995). Quanto ao uso de substncias anestsicas durante os procedimentos ambulatoriais, a dvida do cirurgio-dentista se deve ou no administrar anestsico com vasoconstritor em pessoas com patologias cardiovasculares (S-LIMA et al., 2004). As pessoas com possvel comprometimento cardiovascular correm maior risco clnico em virtude das catecolaminas liberadas endogenamente (situao de estresse) do que em virtude da adrenalina exgena administrada de forma apropriada. Portanto, quanto maior o risco clnico de uma pessoa, mais importante se torna o controle eficaz da dor e da ansiedade, gerando menos estresse (GERLACH et al., 1998; S-LIMA et al., 2004). Existem autores que discordam dessa conduta, acreditando que em hipertensos, com problemas valvulares e coronariopatias, no se deve utilizar vasoconstritores. Porm, at o momento, no h estudos comprovando que o emprego de vasoconstritores causem alteraes cardiovasculares significativas [Grau de Recomendao D] (SONIS et al., 1995; ROHR et al., 2002). H estudos que no contraindicam o uso de anestsicos com vasoconstritores em pessoas cardiopatas e recomendam aos profissionais concentrarem sua ateno e preocupao com o aumento na liberao de catecolaminas endgenas produzidas pelo estresse da pessoa [Grau de Recomendao D] (SILVEIRA; FERNANDES, 1995; SILVEIRA; BELTRO, 1998). Quanto escolha do vasoconstritor para pessoas cardiopatas, a literatura aponta que a felipressina 0,03UI/ml como representante no adrenrgico a opo mais adequada por apresentar como principal vantagem a menor repercusso sobre o sistema cardiovascular [Grau de Recomendao D] (BROW; LEWIS, 1993; RIBAS et al., 1998). Quanto dosagem, a literatura no apresenta consenso sobre o uso de anestsicos com vasoconstritores; a dose est condicionada ao tipo e concentrao do vasoconstritor [Grau de Recomendao D] (MEES et al., 1997). A dose mxima de felipressina recomendada para pessoas cardiopatas no deve ultrapassar 0,27UI, o que equivale a cinco tubetes de 1,8ml [Grau de Recomendao D] (MEES et al., 1997). A adrenalina 1:100.000 ou 1:200.000 tambm pode ser utilizada, em doses pequenas; o ideal no ultrapassar o limite de dois tubetes por sesso, quando se tratar de uma pessoa hipertensa controlada [Grau de Recomendao D] (OLIVEIRA et al., 2003). Os procedimentos no invasivos podem ser realizados, entre eles esto o exame bucal completo, aplicao tpica de flor, restauraes dentria diretas, entre outros.
6.4.1 Avaliar risco para realizao de procedimentos invasivos

As cardiopatias so classificadas em alto, moderado ou baixo risco clnico em relao aos procedimentos odontolgicos. So consideradas pessoas com alto risco clnico para procedimentos invasivos as que possuem prtese valvar cardaca, tiveram episdio de endocardite bacteriana prvia e apresentam cardiopatias congnitas cianticas e shunts cirrgicos. As pessoas de risco moderado so aquelas com presena de malformaes cardacas congnitas acianticas, disfuno valvar adquirida, insuficincia cardaca congestiva, hipertrofia de vlvula [Grau de Recomendao D] (PERALTA et al., 1995). As pessoas que no se encontram em nenhum dos dois grupos citados so de baixo risco. As pessoas de alto e moderado risco clnico para procedimentos invasivos tm a indicao de antibioticoterapia para endocardite bacteriana, quando submetidos a determinadas intervenes odontolgicas. As pessoas de baixo risco clnico para procedimentos invasivos seguem o atendimento de rotina da unidade de Sade. As pessoas que possuem alto e moderado risco clnico para os procedimentos invasivos, mas no necessitam, aps avaliao criteriosa, utilizar antibioticoterapia, seguem tambm o atendimento de rotina da unidade de Sade. Em relao s possveis complicaes decorrentes do atendimento odontolgico, inclui-se a endocardite bacteriana. A endocardite infecciosa ou bacteriana uma doena caracterizada pela contaminao da superfcie do endotlio, principalmente nas valvas cardacas, conferindo em comprometimento na qualidade de vida, bem como alto percentual na taxa de mortalidade (ANDRADE, 2006). Sua ocorrncia pode desenvolver-se a partir de bacteremias decorrentes de procedimentos odontolgicos ou simples hbitos como escovao e uso de fio dental, pois a cavidade bucal abriga um grande nmero de micro-organismos que podem entrar na corrente sangunea [Grau de Recomendao D] (CONRADO et al., 2007). Estudos epidemiolgicos em diferentes pases tm mostrado que 4% a 20% dos casos de endocardite so de origem bucal [Grau de Recomendao D] (CONRADO et al., 2007). Apesar dessa alta taxa de correlao, a maioria desses casos no tem incio nos procedimentos odontolgicos, mas nas bacteremias espontneas, como decorrentes de escovao dental e da mastigao. O regime profiltico da endocardite, a classificao de risco das pessoas e os procedimentos que requerem a profilaxia antibitica j esto bem estabelecidos. Para as pessoas que possuem alto e moderado risco clnico para os procedimentos invasivos, o antibitico amoxicilina a droga de eleio, pelos poucos efeitos colaterais e boa efetividade contra micro-organismos causadores da endocardite de origem oral. Recomenda-se dose nica pr-operatria de 2 g via oral (VO), uma hora antes do procedimento. Para pessoas alrgicas penicilina, a eritromicina no indicada, em decorrncia de seus efeitos colaterais gastrintestinais. Pode ser substituda pela clindamicina 600 mg, ou ainda por outras opes como a azitromicina, claritromicina ou cefalosporina. Para crianas a dose recomendada de 50 mg/Kg de peso corporal VO, uma hora antes do procedimento [Grau de Recomendao A] (PERALTA et al., 1995).
111
Referncias
AMERICAN HEART ASSOCIATION. Prophylaxis recommendations for infective endocarditis. Circulation, Baltimore, v. 96, n. 1, p. 258-366, jul. 1997.
112
ANDRADE, E. D. Pacientes que requerem cuidados especiais. In: _______. Teraputica medicamentosa em odontologia. So Paulo: Artes Mdicas, 2000. Cap.9, p. 93-133. ______. Teraputica medicamentosa em odontologia. 2. ed. So Paulo: Artes Mdicas, 2006. BRASIL. Ministrio da Sade. Sade bucal. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. Disponvel em: <http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad17.pdf>. Acesso em: 1 abr. 2012. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 17) BROW R. S.; LEWIS, L. A. More on the contraindications to vasoconstrictors in dentistry. Oral Surg. Med. Oral. Pathol., [S.l.], v. 76, n. 1, p. 2-5, jul. 1993. CONRADO, V. C. L. S. et al. Avaliao do risco cardiovascular para procedimentos odontolgicos. In: _______. Cardiologia e odontologia: uma viso integrada. So Paulo: Editora Santos, 2007. p. 283-293. CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE (Brasil). Ateno primria e promoo da sade. Braslia, 2007. 232 p. CD-ROM. (Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS, v. 8). COUNCIL ON CLINICAL CARDIOLOGY; COUNCIL ON CARDIOVASCULAR SURGERY AND ANESTHESIA; THE QUALITY OF CARE AND OUTCOMES RESEARCH INTERDISCIPLINARY WORKING GROUP. Prevention of infective endocarditis. Journal of the American Dental Association, Chicago, v. 139, n. 3, p. 253, mar. 2008. DAVENPORT, R. E. et al. Effects of anesthetics containing epinephrine on catecholamine levels during periodontal surgery. J. Periodont., [S.l.], v. 6, n. 9, p. 553-558, set. 1990. GERLACH, R. F. et al. The use of epinephrine containing anesthetic solutions in cardiacs patients: a survey. Rev. Odont. Univ., So Paulo, v. 12, n. 4, p. 349-353, out./dez. 1998. HERMAN, W. W. et al. New national guidelines on hypertension. JADA, [S.l.], v. 135, p. 576-584, 2004. MEES, M. L. et al. Uso dos anestsicos locais em odontologia. Rev. Bras. Odont., [S.l.], v. 51, n. 5, p. 273-276, 1997. OLIVEIRA, A. E. M. et al. Utilizao de anestsicos locais associados a vasoconstritores adrenrgicos em pacientes hipertensos. J. Bras. Clin. Odontol. Integr., [S.l.], v. 7, n. 42, p. 484-488, nov./dez. 2003. PERALTA, C. C. et al. Hipertenso arterial: um risco para o tratamento odontolgico. Rev. Fac. Odontol., Lins, v. 8, n. 1, p. 16-22, jan./jun. 1995. RIBAS, T. R. C. et al. Avaliao crtica do comportamento dos cirurgies-dentistas clnicos gerais em relao escolha de anestsicos locais e vasoconstritores de emprego odontolgico administrados em pacientes hipertensos. Revista odontologica da Universidade de Santo Amaro, Santo Amaro, v. 3, n. 2, p. 65-70, jul./dez. 1998. ROHR, B. et al. Vasoconstritores em anestesia local odontolgica. Stomatos: revista do Curso de Odontologia da ULBRA, Canoas, v. 8, n. 15, p. 41-46, jul./dez. 2002. S-LIMA, J. R. et al. O uso de anestsicos locais com vasoconstritores em pacientes cardiopatas. J Bras Clin Odontol Int, [S.l.], v. 8, n. 44, p. 171-174, 2004.
SILVEIRA, J. O. L.; FERNANDES, M. M. Uso de anestsicos com vasoconstritores em hipertensos. Rev. Gacha Odont., [S.l.], v. 43, n. 6, p. 351-354, 1995. SILVEIRA, J. O. L.; BELTRO, G. C. Exodontia. In:_______. Anestesia aplicada. Rio Grande do Sul: Mdica Missau, 1998. Cap 9, p. 124-130. ______. Exodontia. In:_______. Exodontia em pacientes cardiopatas. Rio Grande do Sul: Mdica Missau, 1998. Cap 31, p. 371-378. SONIS, S. T. et al. Medicina oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. p. 37-44. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The world health report 2007: a safer future: global public health security in the 21st century. World Health Organization, 2007. XIMENES, Priscila Mara Olivieri. Prevalncia de hipertenso arterial sistmica em pacientes submetidos a tratamento odontolgico na FOUSP. Dissertao de Mestrado, Universidade de So Paulo, 2005.
113
Apndice
Apndice A Indicadores para a linha de cuidado das pessoas com HAS

Indicador Mtodo de Clculo Fonte Cadastro individual do sistema de informao vigente (numerador) e Censo do IBGE (denominador). Cadastro individual do sistema de informao vigente (numerador e denominador). Mapa de atendimento do sistema de informao vigente (numerador). Cadastro individual do sistema de informao vigente (denominador). Observao Os parmetros para este indicador devem ser pactuados a partir das prevalncias de inquritos atualizados. Os parmetros para este indicador devem ser pactuados a partir das prevalncias de inquritos atualizados.
Nmero de pessoas com HAS cadastradas, com 18 anos ou Prevalncia de HAS mais, no municpio/Populao no municpio adulta (18 anos) no municpio x 100. Nmero de pessoas com HAS cadastradas, com 18 anos ou mais, em determinado Prevalncia de HAS local e perodo/Nmero de na equipe pessoas com 18 anos ou mais cadastrados no mesmo local e perodo x 100. Nmero de pessoas com HAS cadastradas em determinado local, com, pelo menos, uma consulta mdica e uma de enfermagem nos ltimos 12 meses/Nmero de pessoas com HAS cadastradas no mesmo local e perodo x 100.
117
Proporo de usurios com HAS em acompanhamento ambulatorial
As metas para este indicador devem ser pactuadas conforme diretrizes clnicas nacionais ou locais.
continua

continuao
Indicador
Mtodo de Clculo
Fonte
Observao
118
Proporo de pessoas com HAS com rastreamento de risco cardiovascular
Nmero de usurios com HAS com rastreamento de risco cardiovascular em determinado local perodo/Nmero de usurios com HAS cadastrados no mesmo local e perodo x 100.
Proporo de pessoas com HAS com exame de creatinina avaliado
Nmero de usurios com HAS com exame de creatinina avaliado, em determinado local e perodo/Nmero de usurios com HAS cadastrados no mesmo local e perodo x 100.
Proporo de pessoas com HAS com exame de retinografia avaliado
Nmero de usurios com HAS com exame de retinografia (fundo de olho com oftalmologista) avaliado em determinado local perodo/ Nmero de usurios com HAS cadastrados no mesmo local e perodo x 100.
As metas para este indicador devem sem pactuadas conforme diretrizes clnicas nacionais ou locais. Uma variao deste indicador clculo para toda a populao Mapa de adulta, independente atendimento da presena de do sistema de HAS. Neste caso, informao vigente o clculo d-se da (numerador). seguinte forma: Cadastro individual proporo de adultos do sistema de rastreados para risco informao vigente cardiovascular: Nmero (denominador). de usurios 18 anos que realizaram rastreamento do risco cardiovascular/ Populao com idade 18 anos cadastrada, no mesmo local e perodo x 100. Mapa de atendimento e Cadastro individual As metas para este do sistema de indicador devem ser informao vigente pactuadas conforme (numerador). diretrizes clnicas Cadastro individual nacionais ou locais. do sistema de informao vigente (denominador). Mapa de atendimento e Cadastro individual As metas para este do sistema de indicador devem ser informao vigente pactuadas conforme (numerador). diretrizes clnicas Cadastro individual nacionais ou locais. do sistema de informao vigente (denominador).
continua

continuao
Indicador
Mtodo de Clculo Total de consultas (mdica e de enfermagem) para usurios com HAS, segundo risco cardiovascular em determinado local e perodo/Nmero de usurios com HAS cadastrados, segundo risco cardiovascular, no mesmo local e perodo. Nmero de internaes por crise hipertensiva na populao com idade entre 18 e 59 anos, em determinado local e perodo/ Populao com idade entre 18 e 59 anos, no mesmo local e perodo x 1.000.
Fonte Pronturio eletrnico do sistema de informao vigente (numerador e denominador).
Observao As metas para este indicador devem ser pactuadas conforme diretrizes clnicas nacionais ou locais.
Nmero mdio de consultas para usurios com HAS
119
Sistema de Informao Taxa de Hospitalar (SIH) internaes por procedimento: crise hipertensiva 03.03.06.010-7 na populao (numerador) e adulta Censo do IBGE (denominador). Sistema de Nmero de internaes por AVC Informao Taxa de na populao com idade entre Hospitalar (SIH) internaes por procedimento: 18 e 59 anos, em determinado acidente vascular local e perodo/Populao com 03.03.04.014-9 cerebral (AVC) na idade entre 18 e 59 anos, no (numerador) e populao adulta mesmo local e perodo x 1.000. Censo do IBGE (denominador). Sistema de Nmero de internaes por IAM Taxa de Informao na populao com idade entre internaes por Hospitalar (SIH) 18 e 59 anos, em determinado infarto agudo do procedimento: local e perodo/Populao com miocrdio (IAM) na 03.03.06.019-0 idade entre 18 e 59 anos, no populao adulta (numerador) e IBGE mesmo local e perodo x 1.000. (denominador). Sistema de Nmero de internaes por IC Taxa de Informao na populao com idade entre internaes por Hospitalar (SIH) 18 e 59 anos, em determinado insuficincia procedimento: local e perodo/Populao com cardaca (IC) na 03.03.06.021-2 idade entre 18 e 59 anos, no populao adulta (numerador) e IBGE mesmo local e perodo x 1.000. (denominador). Sistema de Nmero total de dias Informao Tempo mdio de de internao por crise Hospitalar (SIH) internao por hipertensiva/Nmero total procedimento: crise hipertensiva de internaes por crise 03.03.06.010-7 hipertensiva. (numerador e denominador).
continua
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica

concluso
Indicador
Mtodo de Clculo
Fonte
Observao
120
Sistema de Informao Tempo mdio de Nmero total de dias de Hospitalar (SIH) internao por internao por AVC/Nmero procedimento: AVC total de internaes por AVC. 03.03.04.014-9 (numerador e denominador). Sistema de Informao Tempo mdio de Nmero total de dias de Hospitalar (SIH) internao por internao por IAM/Nmero procedimento: total de internaes por IAM. 03.03.06.019-0 IAM (numerador e denominador). Sistema de Informao Hospitalar (SIH) Nmero total de dias de Tempo mdio de internao por IC/Nmero total procedimento: internao por IC 03.03.06.021-2 de internaes por IC. (numerador e denominador). Nmero de bitos por AVC na Sistema de populao com idade entre 18 e Informao sobre Taxa de mortalidade por 59 anos, em determinado local Mortalidade AVC na populao e perodo/Populao com idade (numerador) e adulta entre 18 e 59 anos, no mesmo Censo do IBGE local e perodo x 1.000. (denominador). Nmero de bitos por IAM na Sistema de Taxa de populao com idade entre 18 e Informao sobre mortalidade por 59 anos, em determinado local Mortalidade IAM na populao e perodo/Populao com idade (numerador) e IBGE adulta entre 18 e 59 anos, no mesmo (denominador). local e perodo x 1.000. Nmero de bitos por IC na Sistema de populao com idade entre 18 e Taxa de Informao sobre 59 anos, em determinado local mortalidade por IC Mortalidade e perodo/Populao com idade populao adulta (numerador) e IBGE entre 18 e 59 anos, no mesmo (denominador). local e perodo x 1.000.
Fonte: DAB/SAS/MS.
Anexos
Anexo A Projeo do risco de doena arterial coronariana de acordo com o escore de Framingham
HOMENS Idade 20 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 79 Idade 20 39 0 4 7 9 11 Idade 20 39 0 Pontos -9 -4 0 3 6 8 10 11 12 13 Idade 60 69 0 1 1 2 3 Idade 60 69 0
123
Colesterol Total < 160 160 199 200 239 240 279 > 280
Idade 40 49 0 3 5 6 8 Idade 40 49 0 5
Idade 50 59 0 2 3 4 5 Idade 50 59 0 3
Idade 70 79 0 0 0 1 1 Idade 70 79 0
No fumante Fumante
8 HDL > 60 50 59 40 49 < 40 PA sistlica < 120 120 129 130 139 140 159 > 160
Pontos se no tratada 0 0 1 1 2
1 1 Pontos -1 0 1 2 Pontos se tratada 0 1 2 2 3
MULHERES Idade 20 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 79 Idade 20 39 0 4 8 11 13 Idade 20 39 0 Pontos -7 -3 0 3 6 8 10 12 14 16 Idade 60 69 0 1 2 3 4 Idade 60 69 0 2 Pontos -1 0 1 2 Pontos se no tratada 0 1 2 3 4 Pontos se tratada 0 3 4 5 6
124
Colesterol Total < 160 160 199 200 239 240 279 > 280
Idade 40 49 0 3 6 8 10 Idade 40 49 0 7
Idade 50 59 0 2 4 5 7 Idade 50 59 0 4
Idade 70 79 0 1 1 2 2 Idade 70 79 0 1
No fumante Fumante
9 HDL > 60 50 59 40 49 <40 PA sistlica < 120 120 129 130 139 140 159 > 160
Tabela para determinao de risco em 10 anos de doena arterial coronariana

HOMENS Risco em 10 Total de pontos anos (%) <0 <1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 2 6 2 7 3 8 4 9 5 10 6 11 8 12 10 13 12 14 16 15 20 16 25 > 17 > 30 Ajustar o escore aos seguintes fatores: multiplicar pelo fator de correo 1.5 se existir um familiar de primeiro grau com doena arterial coronariana; multiplicar pelo fator de correo 2 se existir mais de um familiar de primeiro grau com doena arterial coronariana; multiplicar pelo fator de correo 1.4 se a pessoa tiver ascendncia sul-asitica; multiplicar pelo fator de correo 1.3 para pessoas com IMC 30 kg/m2. MULHERES Risco em 10 Total de pontos anos (%) <9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 > 25 <1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27 > 30
125
Anexo B Grfico de desenvolvimento para clculo de percentil de altura

Diagnstico e Classicao
Tabela 11. Grficos de desenvolvimento para clculo do percentil de altura A. Grfico de desenvolvimento de meninas para clculo do percentil de altura
Idade (anos)
126
a l t u r a
p e s o
Idade (anos)
B.Grfico de desenvolvimento de meninos para clculo do percentil de altura.
Idade (anos)
a l t u r a
p e s o
Idade (anos)
Published May 30, 2000 (modified 11/21/00).

Published May 30, 2000 (modied 11/21/00). SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with the http://www.cdc.gov/growthcharts National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000). http://www.cdc.gov/growthcharts
13
Anexo C Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
Idade PA Sistlica (mmHg) por percentil de Percentil (anos) estatura 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 1 90 97 97 98 100 101 102 103 95 100 101 102 104 105 106 107 99 108 108 109 111 112 113 114 2 90 98 99 100 101 103 104 105 95 102 103 104 105 107 108 109 99 109 110 111 112 114 115 116 3 90 100 100 102 103 104 105 106 95 104 104 105 107 108 109 110 99 111 111 113 114 115 116 117 4 90 101 102 103 104 106 107 108 95 105 106 107 108 110 111 112 99 112 113 114 1155 117 118 119 5 90 103 103 105 106 107 109 109 95 107 107 108 110 111 112 113 99 114 114 116 117 118 120 120 6 90 104 105 106 108 109 110 111 95 108 109 110 111 113 114 115 99 115 116 117 119 120 121 122 7 90 106 107 108 109 111 112 113 95 110 111 112 113 115 116 116 99 117 118 119 120 122 123 124 8 90 108 109 110 111 113 114 114 95 112 112 114 115 116 118 118 99 119 120 121 122 123 125 125 9 90 110 110 112 113 114 116 116 95 114 114 115 117 118 119 120 99 121 121 123 124 125 127 127 10 90 112 112 114 115 116 118 118 95 116 116 117 119 120 121 122 99 123 123 125 126 127 129 129 11 90 114 114 116 117 118 119 120 95 118 118 119 121 122 123 124 99 125 125 126 128 129 130 131 12 90 116 116 117 119 120 121 122 95 119 120 121 123 124 125 126 99 127 127 128 130 131 132 133 13 90 117 118 119 121 122 123 124 95 121 122 123 124 126 127 128 99 128 129 130 132 133 134 135 14 90 119 120 121 122 124 125 125 95 123 123 125 126 127 129 129 99 130 131 132 133 135 136 136 15 90 120 121 122 123 125 126 127 95 124 125 126 127 129 130 131 99 131 132 133 134 136 137 138 16 90 121 122 123 124 126 127 128 95 125 126 127 128 130 131 132 99 132 133 134 135 137 138 139 17 90 122 122 123 125 126 127 128 95 125 126 127 129 130 131 132 99 133 133 134 136 137 18 139 PA Sistlica (mmHg) por percentil de estatura 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 52 53 53 54 55 55 56 56 57 57 58 59 59 60 64 64 65 65 66 67 67 57 58 58 59 60 61 67 61 62 63 63 64 65 65 69 69 70 70 71 72 72 61 62 62 63 64 64 65 65 66 66 67 68 68 69 73 73 74 74 75 76 76 64 64 65 66 67 67 68 68 68 69 70 71 71 72 76 76 76 77 78 79 79 66 67 67 68 69 69 70 70 71 71 72 73 73 74 78 78 79 79 80 81 81 68 68 69 70 70 71 72 72 72 73 74 74 75 76 80 80 80 81 82 83 83 69 70 70 71 72 72 73 73 74 74 75 76 76 77 81 81 82 82 83 84 84 71 71 71 72 73 74 74 75 75 75 76 77 78 78 82 82 83 83 84 85 86 72 72 72 73 74 75 75 76 76 76 77 78 79 79 83 83 84 84 85 86 87 73 73 73 74 75 76 76 77 77 77 78 79 80 80 84 84 85 86 86 87 88 74 74 74 75 76 77 77 78 78 78 79 80 81 81 85 85 86 87 87 88 89 75 75 75 76 77 78 78 79 79 79 80 81 82 82 86 86 87 88 88 89 90 76 76 76 77 78 79 79 80 80 80 81 82 83 83 87 87 88 89 89 90 91 77 77 77 78 79 80 80 81 81 81 82 83 84 84 88 88 89 90 90 91 92 78 78 78 79 80 81 81 82 82 82 83 84 85 85 89 89 90 91 91 92 93 78 78 79 80 81 81 82 82 82 83 84 85 85 86 90 90 90 91 92 93 93 78 79 79 80 81 81 82 82 83 83 84 85 85 86 90 90 91 91 92 93 93
127
Anexo D Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
128
Idade PA Sistlica (mmHg) por percentil de Percentil (anos) estatura 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 1 90 94 95 97 99 100 102 103 95 98 99 101 103 104 106 106 99 105 108 108 110 112 11 114 2 90 97 99 100 102 104 105 106 95 101 102 104 106 108 109 110 99 109 110 111 113 115 117 117 3 90 100 101 103 105 107 108 109 95 104 105 107 109 110 112 113 99 111 112 14 116 118 119 120 4 90 102 103 105 107 109 110 111 95 106 107 109 111 112 114 115 99 113 114 116 118 120 121 122 5 90 104 105 106 108 110 111 112 95 108 109 110 112 114 115 116 99 115 116 118 120 121 123 123 6 90 105 106 108 110 111 113 113 95 109 110 112 114 115 117 117 99 116 117 119 121 123 124 125 7 90 106 107 109 111 113 114 115 95 110 111 113 115 117 118 119 99 117 118 120 122 124 125 126 8 90 107 109 110 112 114 115 116 95 111 112 114 116 118 119 120 99 119 120 122 123 125 127 127 9 90 109 110 112 114 11 117 118 95 113 114 116 118 119 121 121 99 120 121 123 125 127 128 129 10 90 111 112 114 115 117 119 119 95 115 116 117 119 121 122 123 99 122 123 125 127 128 130 130 11 90 113 114 115 117 119 120 121 95 117 118 119 121 123 124 125 99 124 125 127 129 130 132 12 12 90 115 116 118 120 121 123 123 95 119 120 122 123 125 127 127 99 126 127 129 131 133 134 135 13 90 117 118 120 122 124 125 126 95 121 122 124 126 128 129 130 99 128 130 131 133 135 136 137 14 90 120 121 123 125 126 128 128 95 124 125 127 128 130 132 132 99 131 132 134 136 138 139 140 15 90 122 124 125 127 129 130 131 95 126 127 129 131 133 134 135 99 134 135 136 18 140 142 142 16 90 125 126 128 130 131 133 134 95 129 130 132 134 135 137 137 99 136 137 139 141 143 144 145 17 90 127 128 130 132 134 135 136 95 131 132 134 136 138 139 140 99 139 140 141 143 145 146 147
PA Sistlica (mmHg) por percentil de estatura 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 49 50 51 52 53 53 54 54 54 55 56 57 58 58 61 62 63 64 65 66 66 54 55 56 57 58 58 59 59 59 60 61 62 63 63 66 67 68 69 70 71 71 59 59 60 61 62 63 63 63 63 64 65 66 67 67 71 71 72 73 74 75 75 62 63 64 65 66 66 67 66 67 68 69 70 70 71 74 75 76 77 78 78 79 65 66 67 68 69 69 70 69 71 71 72 73 74 74 77 78 79 80 81 81 82 68 68 69 70 71 72 72 72 72 73 74 75 76 76 80 80 81 82 83 84 84 70 70 71 72 73 74 74 74 74 75 76 77 78 78 81 81 82 82 83 84 86 71 72 72 73 74 75 76 75 76 77 78 79 79 80 83 84 85 86 87 87 88 72 73 74 75 76 76 77 76 77 78 79 80 81 81 84 85 86 87 88 88 89 73 73 74 75 76 77 78 77 78 79 80 81 81 82 85 86 86 88 88 89 90 74 74 75 76 77 78 78 78 78 79 80 81 82 82 86 86 87 88 89 90 90 74 75 75 76 77 78 79 78 79 80 81 82 82 83 86 87 88 89 90 90 91 75 75 76 77 78 79 79 79 79 80 81 82 83 83 87 87 88 89 90 91 91 75 76 77 78 79 79 80 80 80 81 82 83 84 84 87 88 89 90 91 92 92 76 77 78 79 80 80 81 81 81 82 83 84 85 85 88 89 90 91 92 93 93 78 78 79 80 81 82 82 82 83 83 84 85 86 87 90 90 91 92 93 94 94 80 80 81 82 83 84 84 84 85 86 87 87 88 89 92 93 93 94 95 96 97

Caderno AT

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Caderno AT

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

Cadernos de Ateno Bsica, n 37

2 Rastreamento e Diagnstico da Hipertenso Arterial Sistmica na Ateno Bsica....... 27

Fonte: (CENTRE FOR EVIDENCE BASED MEDICINE, 2009).

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

Fonte: (GUYATT et al., 2008a; GUYATT et al., 2008b).

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

Panorama da Hipertenso Arterial Sistmica e a Organizao da Linha de Cuidado

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

1.1 Panorama da hipertenso arterial sistmica

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

1.2 Organizao da Linha de Cuidado da hipertenso arterial sistmica

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

Rastreamento e Diagnstico da Hipertenso Arterial Sistmica na Ateno Bsica

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

2.3.1 Aferio fora do consultrio

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

2.3.2 Interpretao conjunta de presso arterial aferida em consultrio e fora de consultrio

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

Mapa ou MRPA Normal Anormal

2.4 Classificao da presso arterial

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

2.4.3 Hipertenso arterial sistmica

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

Figura 2 Fluxograma de rastreamento e diagnstico de HAS

Pessoa >18 anos na UBS

Vericar PA (mdia de duas medidas no dia)

PA entre 130/85 a 139/89mmHh PA LIMTROFE

PA entre 140/90 a 150/99mmHh

Orientar preveno primria e reavaliao em dois anos

Consulta de enfermagem para MEV e Estraticao de RCV

Preveno primria e reavaliao em um ano

Retorno em seis meses para reavaliao

Retorno em trs meses para reavaliao

Consulta mdica para iniciar acompanhamento HIPERTENSO

2.5 Consulta de enfermagem para pessoas com presso arterial limtrofe

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

2.5.1 Consulta de enfermagem para preveno primria da HAS

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

2.5.2 Consulta de enfermagem para estratificao de risco para doenas cardiovasculares

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

Baixo Risco quando existir menos de 10% de chance de um evento cardiovascular

Risco Intermedirio quando existir 10% 20% de chance de um evento cardiovascular

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

Alto Risco quando existir mais de 20% de chance de um evento cardiovascular

2.6 Consulta de enfermagem para acompanhamento da pessoa com HAS

2.6.1 Passos da consulta de enfermagem

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

2.7 Consulta mdica na avaliao inicial da pessoa com HAS

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

2.7.2 Exame fsico