Cirugía para Apurados 2013.08.19

Cl 8uCl A A8A Au8AuCS
8AL L8LZ lLC8LS

Medlclna CrlenLe
unlversldad de Chlle
Segunda edlcln
AgosLo de 2013
lnulCL
Cl8uClA CLnL8AL 1
vacunacln anLlLeLnlca 1
vacunacln anLlrrblca 1
Lvaluacln preoperaLorla 2
!"#$%& ($)*&($)"+&)*& ,$ -.)/"0&1 &)"2$1 3
Compllcaclones posLoperaLorlas 3
lnfeccln del slLlo operaLorlo 4
lceras por presln 3
Abdomen agudo 3
ApendlclLls aguda 7
CbsLruccln lnLesLlnal 8
Pernlas de la pared abdomlnal 9
1C8Ax 11
leurosLomla y Lrampa de agua 11
Slndromes de ocupacln pleural no LraumLlcos 11
4$5/&+6)"7 $1(&#+.#$& ()*/")*& 88
9/(*$/" (2$5)"2 8:
;$))"/$ (2$5)"2 /"2*<#& 83
=5*2&+6)"7 83
Slndrome de supuracln pulmonar 13
>?10$1& (52/&#") 83
@)&#A5*$0+"1*"1 8B
PemopLlsls maslva 14
PldaLldosls pulmonar 13
ndulo pulmonar sollLarlo 16
Cncer pulmonar 16
Slndromes medlasLlnlcos 17
MesoLelloma pleural 18
ulCLS1lvC AL1C 19
Cncer de esfago y de la unln gasLroesofglca 19
erforacln esofglca y medlasLlnlLls 19
1rasLornos moLores esofglcos 20
>0"2"1*" :C
D+)"1 "#&)/"2*,",$1 /&+&)"1 ,$2 $16-"<& :C
LsofaglLls cusLlca 21
Pernla hlaLal 21
Lsfago de 8arreLL 22
Slndrome de reflu[o gasLroesofglco 22
lcera pepLlca 23
1umores gsLrlcos benlgnos 24
Cncer gsLrlco 23
Pemorragla dlgesLlva alLa 26
ulCLS1lvC 8A!C 28
ulverLlculo de Meckel 28
llsLulas lnLesLlnales 28
1umores del lnLesLlno delgado 29
Megacolon 29
Lnfermedad dlverLlcular 30
Lnfermedad lnflamaLorla lnLesLlnal 31
Lnfermedad del seno pllonldal 32
vlvulos de colon 32
Cncer colorrecLal 33
lleosLomlas 34
ColosLomlas 34
Lnfermedad de lournler 33
aLologla anal benlgna 33
E)5)*+& "#"2 3F
G*15)" "#"2 3H
9#-$)/$,", I$/&))&*,"2 3H
E)&0*,$#0*" )$0+"2 3J
GK1+52" ($)*"#"2 3J
>?10$1& ($)*"#"2 3J
Cncer de ano 38
LnLerlLls acLlnlca 38
Pemorragla dlgesLlva ba[a 39
Pemorragla dlgesLlva de orlgen no preclsado 39
PLA1C8lLlA8 41
ColellLlasls 41
ColeclsLlLls aguda 41
ColeclsLlLls crnlca 42
lcLerlcla obsLrucLlva y coledocollLlasls 42
ColanglLls 43
Cncer de veslcula blllar 44
Cncer de vla blllar 44
Absceso hepLlco 43
CulsLes hepLlcos 46
PldaLldosls hepLlca 46
1umores hepLlcos 46
ancreaLlLls aguda 47
ancreaLlLls crnlca 48
Slndrome perlampular 49
vASCuLA8 30
LsLudlo vascular 30
lnsuflclencla arLerlal aguda 30
lnsuflclencla arLerlal crnlca e lsquemla crlLlca 31
le dlabeLlco 32
lnsuflclencla venosa crnlca 33
;*"<#61+*0& ,*-$)$#0*"2 ,$ L20$)"1 $# 99MM FB
1rombosls venosa profunda 34
NK#,)&/$ (&1+O+)&/?6+*0& FF
ulseccln de aorLa Lorclca 36
Aneurlsma de aorLa abdomlnal 37
PlperLensln renovascular 37
lsquemla mesenLerlca 38
P&2*+*1 *1A5Q/*0" FR
M1A5$/*" /$1$#+Q)*0" "<5," FS
M1A5$/*" /$1$#+Q)*0" 0)6#*0" HC
1rombosls porLal 60
llsLulas arLerlovenosas 61
CI kUGI A AkA AUkADCS 1
Cl8uClA CLnL8AL
vACunAClCn An1l1L1nlCA
Ll LeLanos es una enfermedad aguda del slsLema nervloso poLenclalmenLe leLal causada por
P2&1+)*,*5/ +$+"#*T bacllo anaeroblo Cram poslLlvo muy senslble al calor y oxlgeno. Sus esporas sln
embargo son reslsLenLes al calor y anLlsepLlcos comunes. Se LransmlLe por la lnLroduccln de las
esporas al organlsmo a Lraves de herldas, desgarros, quemaduras y dems Lraumas de la plel.
LxlsLe lnmunldad acLlva por la vacuna con Loxolde LeLnlco de por vlda sl el esquema se ha
reallzado compleLo. La lnmunoglobullna LeLnlca (lC1) conflere lnmunldad paslva LranslLorla.

Man AnLe herldas producldas por un ob[eLo punzanLe, laceraclones, quemaduras conLamlnadas con
Llerra o deposlclones:
Anamnesls del esquema de vacunacln: Se consldera esquema compleLo a las Lres dosls de u1
a los 2, 4 y 6 meses + boosLers (u1 a los 18 meses, dpa1 en 1 bslco).
1lpo de herlda:
Perlda llmpla: menos de 6 horas de evolucln, no peneLranLe, con dano Llsular lnslgnlflcanLe.
Perlda conLamlnada: ms de 6 horas, lndependlenLe de locallzacln y Llpo de herlda,
peneLranLes o con dano Llsular slgnlflcaLlvo.
Perlda sucla: herlda LraumLlca con Le[ldo desvlLallzado o lnfeccln cllnlca.
Aseo local proll[o y debrldamlenLo qulrurglco lnmedlaLo, en especlal en herldas punzanLes
profundas, ellmlnacln de maLerlas exLranas, Le[ldo desvlLallzado o necrLlco.
uso de Loxolde u1 e lC1 segun esquema. Se lndlca lC1 230 ul por una vez sl la herlda es sucla,
peneLranLe o con desLruccln de Le[ldo, lleva 24 horas de evolucln y en personas obesas se
recomlenda usar 300 ul por una vez. Se debe punclonar en un slLlo dlferenLe al Loxolde u1.

Perlda llmpla Perlda conLamlnada o sucla
Lsquema compleLo + ulLlmo
boosLer hace < 10 anos
- -
Lsquema compleLo + ulLlmo
boosLer hace > 10 anos
1oxolde u1 1oxolde u1
vacunas desconocldas o
esquema lncompleLo
1oxolde u1 1oxolde u1 + lC1

vACunAClCn An1l888lCA
La rabla es una enfermedad causada por un vlrus 8nA de la famllla UI"?,&V*)*,"$W Se puede
LransmlLlr de forma dlrecLa o lndlrecLa, por lnhalacln de secreclones. La forma ms comun de
Lransmlsln es por la mordedura de anlmales (perros, gaLos, murclelagos). Ln Chlle no se
reglsLraban casos de rabla humana desde 1996, pero se presenL uno en agosLo de 2013,
LransmlLldo por perro. Ln caso de mordedura, debe reallzarse anamnesls y llenarse el formularlo
de denuncla de accldenLe por mordeduras.
Ln caso que el anlmal haya aLacado sln causa aparenLe, se muesLra agreslvo con personas u oLros
anlmales, rechaza el agua o plerde su clclo sueno-vlgllla normal, se consldera slnLomLlco. Sl el
anlmal no presenLa dlchos slgnos, se debe observar por 10 dlas.
AcLualmenLe se dlspone de una vacuna produclda en culLlvos celulares, que Llene lnlclo de accln
ms rpldo (7 dlas frenLe a 21 dlas de la vacuna Lradlclonal de luenzallda-alaclos), y menor
lncldencla de efecLos adversos (reacclones neuroparallLlcas, aunque en Chlle nunca se han
reporLado esLe Llpo de reacclones). Adems exlsLe lnmunoglobullna para lnmunldad paslva.
Cl 8uCl A CLnL8AL 2
Man Ll esquema conLempla clnco dosls de vacuna, admlnlsLradas a los dlas 0, 3, 7, 14 y 28.

Conducta con an|ma| Vacunac|n Inmunog|obu||na
erro o gaLo ublcable: observar 10 dlas

no ublcable no provocado
no ublcable provocado
Anlmal muerLo: envlar
cabeza a lS
no vacunar hasLa resulLado
de observacln
vacunar segun esquema
no vacunar
de esLudlo
Solo sl anlmal es
slnLomLlco o muere
no
no
Lsperar resulLado de
esLudlo
Murclelago Anlmal dlsponlble para
esLudlo en lS: envlar
Anlmal no ublcable
de esLudlo
no

no
Carnlvoros
sllvesLres
(zorro, hurn,
puma, mono)
Anlmal dlsponlble para
esLudlo: envlar cabeza lS

no ublcable
de esLudlo

Lsperar resulLado de
esLudlo y segun caracL
de mordedura
no
vacunos, equlnos, roedores, lagomorfos: vacunar solo sl la slLuacln epldemlolglca es exLraordlnarla.
LvALuAClCn 8LCL8A1C8lA
Anam Ldad.
Capacldad de e[erclclo (me[or predlcLor de rlesgo preoperaLorlo en clruglas elecLlvas, lo ldeal
son > 4 ML1S: camlnar dos cuadras o sublr un plso con dos bolsas llenas).
MedlcamenLos (ver Labla a conLlnuacln).
Cbesldad (mayor rlesgo de Lromboembollsmo).
SAPCS (mayor rlesgo de compllcaclones resplraLorlas posLqulrurglcas).
uso de alcohol (mayor rlesgo de lnfeccln y compllcaclones cardloresplraLorlas) y Labaco (mayor
rlesgo de mala clcaLrlzacln y compllcaclones resplraLorlas).
AnLecedenLes personales y famlllares de compllcaclones anesLeslcas (hlperLermla mallgna).
Mal esLado de salud general (ASA > 3).

CV Lvaluacln lnlclal de rlesgo cardlovascular: ldenLlflcar condlclones cllnlcas de alLo rlesgo medlanLe
el lndlce de rlesgo cardlovascular revlsado (8C8l):
Clrugla de alLo rlesgo: vascular, abdomlnal ablerLa o lnLraLorclca.
PlsLorla de cardlopaLla lsquemlca: lAM, LesL de esfuerzo (+), anglna
acLual, uso de nlLraLos, LCC con C paLolglcas.
PlsLorla de lC.
PlsLorla de ACv.
uM requlrenLe de lnsullna.
CreaLlnlna preoperaLorla > 2 mg/dL.
U*$1<& ,$ /5$)+$ PXT
M>! #& -"+"2 & EPU #&
-"+"2 1$<L# 4Y GUZ
0: 0,4
1: 1,0
2: 2,4
>3: 3,4
Ln paclenLes con rlesgo alLo o lnLermedlo, se suglere evaluacln no lnvaslva: 1esL de esfuerzo,
eco-dobuLamlna, Lecnlcas de medlclna nuclear. Lco11 puede aporLar lnformacln.
orLadores de sLenL: Ln no medlcados, puede suspenderse anLlagregacln Lras 4-6 semanas de
lnsLalado. SLenLs medlcados: podrla suspenderse al menos 3-6 meses despues de lnsLalar.

u|m l8 compllcaclones resplraLorlas: edad avanzada, asma, LCC (en especlal sl aCC
2
> 43, lnfeccln
resplraLorla en el ulLlmo mes, anemla preoperaLorla, clrugla Lorclca o abdomlnal superlor, clrugla
> 2 hrs, clrugla de urgencla, 8x1x anormal, Labaqulsmo acLlvo. Sl Llene facLores de rlesgo, esLudlar
con 8x1x a qulenes no la Llenen, CSA y esplromeLrla.
MAnL!C L8lCL8A1C8lC uL l8MACCS C8ALLS
AINLS Suspender Lres dlas anLes de la clrugla por rlesgo de sangrado perloperaLorlo.
Card|ovascu|ares ManLener los frmacos hasLa 2 horas anLes de la clrugla, en especlal los -bloqueadores (suspensln abrupLa
causa P1A, Laqulcardla e lsquemla mlocrdlca, adems reduce el rlesgo de evenLos Cv en el posLoperaLorlo).
Suspender el dla de la clrugla: dlureLlcos (hlpovolemla, hlpoLensln), lLCA/A8All (sl son usados para lC y la
presln arLerlal es ba[a, manLener sl se usan para P1A).
Suspender el dla anLes de la clrugla: flbraLos (rlesgo de rabdomlollsls).
Asp|r|na ManLener hasLa 2 horas anLes de la clrugla sl hay rlesgo de compllcaclones vasculares y el rlesgo por
hemorraglas es ba[o. uesconLlnuar 7 a 10 dlas anLes de neuroclruglas.
C|op|dogre| Suspender 7 a 10 dlas anLes de clruglas elecLlvas, excepLo sl se usan por sLenL coronarlo en que debe
manLenerse hasLa 2 horas anLes de la clrugla por rlesgo de lsquemla mlocrdlca.
Se conLralndlca la anesLesla neuroaxlal en usuarlos acLlvos de clopldogrel.
Gastro-kesp|rator|o ManLener los frmacos orales o lnhalados hasLa 2 horas anLes de la clrugla.
Ant|concept|vos y
terap|a de reemp|.
hormona|
ManLener los frmacos hasLa 2 horas anLes de la clrugla sl el rlesgo Lromboembllco es ba[o. Ln clruglas con
rlesgo 1L alLo (orLopedlca, colorrecLal, Lrauma, cncer), suspender frmacos 4-6 semanas anLes de la clrugla.
lnsLrulr acerca de formas alLernaLlvas de conLrol de naLalldad.
Insu||na Suspender lnsullnas de accln corLa en la manana de la clrugla.
uar 1/3 a 2/3 de la dosls maLlnal lnsullnas de accln lnLermedla en la manana de la clrugla para prevenlr
ceLosls, ms s. glucosado a 100 cc/hora para evlLar efecLos meLabllcos del ayuno.
Clruglas largas: S. glucosado 10 300 cc + CrlsLallna 13 ul + 1 gr. kCl, 8lC a 100 cc/h, LlLular segun gllcemla
capllar cada 2 horas. no suspender lnfusln conLlnua bruscamenLe en paclenLes uM1 con gllcemla ba[a,
porque Llenen alLo rlesgo de ceLoacldosls.
Ant|d|abt|cos
ora|es
Suspender la manana de la clrugla. 8lesgo de hlpogllcemla (sulfonllureas), o de acldosls lcLlca e hlpoperfusln
Llsular (meLformlna, en paclenLes con hlpoperfusln renal o uso de conLrasLe).
Cort|co|des no suprlmldos (< 3 semanas, o prednlsona 3 mg/d por mayor Llempo): manLener hasLa 2 hrs anLes de clrugla.
Suprlmldos (prednlsona > 20 mg/d o fluLlcasona > 730 mcg/d por > 3 semanas, aparlencla cushlngolde,
reemplazar con hldrocorLlsona ev, 100 mg preanesLeslcos, luego 30 mg c/8 h por 24 horas. 8a[ar dosls a la
mlLad cada dla hasLa llegar a dosls hablLual.
Ant|coagu|antes ln8 ldeal < 1,3. Suspender anLlcoagulacln oral 3 dlas anLes de clruglas elecLlvas. Clruglas seml-urgenLes:
suspender 1-2 dlas anLes y aporLar 1-2 mg vlLamlna k ev. Clrugla urgenLe: aporLar 2.3-3 mg vlLamlna k ev.
8elnlclar como Pnl o P8M 12-24 horas posLqulrurglcas y luego Lraslapar a oral nuevamenLe.
Cp|o|des ManLener morflna el dla de la clrugla en preparaclones no orales. Suspender Lramadol el dla de la clrugla por
rlesgo de convulslones.
8D2, tr|c|c||cos,
ant|ps|ct|cos, ||t|o
ManLener hasLa 2 horas anLes de la clrugla. 8eemplazar anLlpslcLlcos orales por haloperldol parenLeral (lm,
sc). MonlLorlzar nlveles de llLlo.
Ant|ep||pt|cos ManLener hasLa 2 horas anLes de la clrugla. Ln epllepslas blen conLroladas, relnlclar cuando se reLome reglmen
oral. Mal conLroladas, uso de fenlLolna o fenobarblLal ev.
CCMLlCAClCnLS CS1CL8A1C8lAS
PemaLoma y seroma: Colecclones que pueden ser aslnLomLlcas o manlfesLarse como dolor, exudacln o
drena[e. uede lnfecLarse y dar flebre, erlLema, lnduracln de la herlda y leucoclLosls.
1raLamlenLo: Mane[o expecLanLe de colecclones pequenas. urena[e ba[o Lecnlca esLerll de colecclones
slnLomLlcas. Clerre dlferldo Lras exploraclones de herldas con lnfeccln.
revencln: PemosLasla proll[a. urena[es profllcLlcos.

uehlscencla de las suLuras: Mayor rlesgo en personas mayores, enfermos crnlcos, desnuLrldos. Sl la
lnclsln afecLada es Lemprana hay evlsceracln. La dlsrupcln Lardla causa evenLracln.
revencln: lnclslones ms corLas, suLuras con nudos blen reallzados y relaLlvamenLe conLlguos (1 cm
desde el borde de la lnclsln, 1 cm de profundldad).

llebre posLoperaLorla: Su eLlologla depende del Llempo posLoperaLorlo:
recoz (24-48 horas): Ate|ectas|as por dlsmlnucln del clearance mucoclllar y refle[o Luslgeno por la
anesLesla, Lapn mucoso causa flebre ba[a, no mayor a 39C. Mayor rlesgo en fumadores, LCC,
bronqulLlcos crnlcos. Mane[o: kn1 resplraLorla, movlllzacln Lemprana.
D+)"1Z LsLres qulrurglco (auLollmlLada en 2-3 dlas), 1LC, reacclones lnmunomedladas a A18 o Lransfusln
(se acompanan de rash e hlpoLensln), hlperLermla mallgna (lnhalanLes, succlnllcollna).
Cl 8uCl A CLnL8AL 4
Aguda Lemprana (dlas 3 a 3): Causas venosas (1v/1L, sepsls por caLeLer cenLral). lnfeccln urlnarla.
Aguda Lardla (dlas 3 a 8): lnfeccln de slLlo operaLorlo. neumonla.
Subaguda (semanas 1 a 4): Infecc|ones (lSC, lCvC, l1u, nlP, slnuslLls), 1v/1L, flebre por
medlcamenLos (-lacLmlcos, sulfas, anLl-P2, heparlna), dlarrea asoclada a A18 (P2&1+)*,*5/ ,*--*0*2$).
ulferlda (> 1 mes): Infecc|ones posLrasfuslonales, paraslLarlas, L8SA, lSC.

lnfeccln del slLlo operaLorlo: Se LraLa en el slgulenLe caplLulo.
lnlLCClCn uLL Sl1lC CL8A1C8lC
Ln paclenLes qulrurglcos, las lnfecclones de slLlo operaLorlo (lSC) son el Llpo ms comun de
lnfeccln asoclada a la aLencln de salud y se asoclan a lmporLanLe morblmorLalldad. Se deflnen
como las lnfecclones ocurrldas en o cerca de una lnclsln denLro de 30 dlas de un procedlmlenLo
qulrurglco, o denLro de 1 ano sl se ha lnsLalado un lmplanLe.
La Lasa es varlable segun muchos facLores, pero es aprox. 4 en herldas llmplas y hasLa 33 en
herldas suclas (aunque la claslflcacln de la herlda es un pobre predlcLor de lSC).
Los agenLes ms comunes son la flora cuLnea (NW "5)$51T NW coagulasa negaLlvo), y sl se lnvolucr
una vlscera ablerLa en general son pollmlcroblanos.
uuranLe los ulLlmos anos ha aumenLado la Lasa de mlcroorganlsmos reslsLenLes a A18.
Las lSC dependen del Llpo de clrugla y la Lecnlca, agenLes lnvolucrados y la salud del paclenLe
(obesldad, Labaqulsmo, lnmunosupresln, desnuLrlcln, porLacln).

D|ag C||n|co en base a slgnos como dolor, erlLema, lnduracln, aumenLo de LemperaLura local. uede
haber sallda de llquldo purulenLo y separacln de los bordes. A veces flebre y leucoclLosls.
La -"10*+*1 #$0)&+*["#+$ es un Llpo especlal de lnfeccln caracLerlzada por drena[e Lurblo maslvo,
Le[ldo oscuro y frlable, fascla pllda y desvlLallzada asoclado a dolor muy severo.

rev LvlLar clrugla en paclenLes con lnfeccln acLlva, preparacln adecuada de la plel (corLe de pelo,
anLlsepsla), manLencln de la Lecnlca esLerll, A18 profllcLlco 1 hora preoperaLorla, y cada 4 horas
sl el procedlmlenLo se alarga:
Cefazollna (1-2 gr ev) para herldas llmplas, excepLo en clrugla Lorclca u orLopedlca en que se
preflere cefuroxlma (1,3 gr ev).
Cefazollna + meLronldazol (300 mg ev) o monoLerapla con amplclllna-sulbacLam (3 gr ev) sl hay
exposlcln a bacLerlas del LracLo dlgesLlvo.
LvlLar cefalosporlnas sl hay anLecedenLe de reacclones severas a penlclllna. AlLernaLlvas:
vancomlclna (13-20 mg/kg) o cllndamlclna (600 a 900 mg) + un agenLe con acLlvldad para gram
negaLlvos (amlnogllcsldo o fluoroqulnolonas).
Man AperLura de la herlda, exploracln y drena[e. uebrldamlenLo mecnlco de Le[ldo desvlLallzado.
Sl se sospecha de dlsrupcln fasclal, debe reallzarse aseo en pabelln.
Perldas profundas pueden requerlr packlng con gazas humedecldas en suero y cublerLas con
gazas secas. Se usan maLerlales menos LraumLlcos luego que no haya Le[ldo necrLlco para
esLlmular la formacln de Le[ldo de granulacln. Camblar parches hasLa 3 veces por dla.
vAC sobre herldas con fondo de granulacln: ellmlna el exceso de fluldo y con el Llempo el
Lamano de grandes herldas comple[as. roLege la plel de la lrrlLacln por los camblos frecuenLes
de parches pues se cambla solo cada 3 a 3 dlas.
A18: Las herldas superflclales #& requleren mane[o A18. Los anLlsepLlcos Lplcos no ofrecen
venLa[as y danan la capacldad de clcaLrlzacln del Le[ldo.
lnfecclones severas (exLensln a Le[ldo adyacenLe, sepsls): LraLamlenLo emplrlco de ampllo
especLro con coberLura de cocos Cram poslLlvos cuLneos y flora del slLlo operaLorlo. A[usLar
segun culLlvo y A8C cuanLlLaLlvo.
Clerre dlferldo de herlda cuando se cuenLa con una base llmpla y granulada. Se reduce el Llempo
de curacln al comparar con el clerre por segunda lnLencln.
LCL8AS C8 8LSlCn
Leslones causadas por LrasLorno de la lrrlgacln y nuLrlcln por presln prolongada sobre
promlnenclas seas y carLllaglnosas. A la presln se suman oLros facLores, como la frlccln,
humedad y fuerzas corLanLes generadas por Le[ldos profundos. Son un lndlcador de calldad del
culdado lnLrahosplLalarlo.
l8: edad avanzada, posLracln, desnuLrlcln, compromlso de conclencla, mal apoyo famlllar.

C||n 1lpo 1: lel lnLacLa con erlLema no blanqueable.
1lpo 2: erdlda cuLnea llmlLada a epldermls o dermls.
1lpo 3: necrosls cuLnea, compromlso de Le[ldo subcuLneo, no compromeLe aponeurosls.
1lpo 4: Compromlso muscular u seo.

Man revenc|n es lo ms lmporLanLe: camblos de poslcln cada 2 horas, nuLrlcln adecuada, buena
hlglene y lubrlcacln de la plel, uso de dlsposlLlvos anLlcompresln (colchn anLlescaras,
almohadones enLre rodlllas o Loblllos), mane[o de espasLlcldad con kn1 moLora.
Mane[o slsLemlco de la u: nuLrlcln adecuada, aporLe de vlLamlna C y zlnc. A18 solo en caso
de sepsls, celullLls, osLeomlellLls. uebe cubrlr bacllos Cram negaLlvos y enLerococo.
Mane[o local de la u: Aseo con suero flslolglco, no apllcar povldona (efecLo Lxlco sobre
flbroblasLos que afecLa la clcaLrlzacln). uebrldacln de Le[ldo necrLlco, evenLualmenLe
qulrurglca. ApslLos especlallzados (hldrocololde) sobre u superflclal llmpla y sln necrosls.
A8uCMLn ACuuC
C||n PlsLorla cllnlca: Ls esenclal obLener una hlsLorla preclsa acerca del lugar del dolor, lrradlacln y
asoclacln a movlmlenLos (apendlclLls: perlumblllcal lnlclalmenLe, luego llu). lnsLalacln,
duracln, severldad y Llpo de dolor. lacLores exacerbanLes y aLenuanLes. SlnLomas asoclados:
ConsLlpacln: obsLruccln lnLesLlnal.
uolor cllco: causas asocladas a vlsceras
huecas (colellLlasls, urollLlasls, obsLruccln
lnLesLlnal).
uso de AlnL, dolor ulceroso: ulcera pepLlca.
I|ebre, vm|tos pro|ongados, s|ncope o
pres|ncope, sangrado d|gest|vo: or|entan a
causas qu|rrg|cas.

Lxamen flslco: LsLado general, slgnos vlLales. Lxamen flslco cardlopulmonar: nAC, 1L e lsquemla
mlocrdlca pueden cursar con dolor abdomlnal en vez de dolor Lorclco. Lxamen recLal:
lmpacLacln fecal, masa palpable, sangre oculLa. Senslbllldad al lado derecho del recLo suglere
apendlce reLrocecal. Lxamen pelvlco: descarga suglere vaglnlLls. uolor a movllldad cervlcal
asoclado a slgnos perlLoneales sugleren embarazo ecLplco, l o absceso Lubo-ovrlco (A1C).

Shock hemorrglco: aclenLe plldo y sudoroso, hlpoLenso, dolor abdomlnal severo. Causas ms
comunes: roLura de aneurlsma arLlco o de embarazo ecLplco (abd. agudo hemorrglco")
erlLonlLls generallzada: uolor abdomlnal severo y dlfuso, aspecLo Lxlco. Slgnos claros de
lrrlLacln perlLoneal dlfusa y reslsLencla muscular lnvolunLarla (en Labla"). Cllnlca ms aLenuada
en adulLos mayores y dlabeLlcos. Causas ms frecuenLes: ulcera pepLlca perforada, apendlclLls
aguda, perforacln de vlscera hueca (abdomen agudo lnflamaLorlo").
erlLonlLls generallzada: Slgnos cllnlcos clrcunscrlLos al cuadranLe compromeLldo.
CbsLruccln abdomlnal: Ln caplLulo aparLe (abdomen agudo obsLrucLlvo").
Causas medlcas: lcera pepLlca no compllcada, gasLroenLerlLls, enfermedad lnflamaLorla
lnLesLlnal, uremla, ceLoacldosls, crlsls de anemla falclforme, leucemla aguda, lnLoxlcacln por
plomo o meLales pesados, loxoscellsmo vlsceral.

Cl 8uCl A CLnL8AL 6
Caus Cuadrante super|or derecho:
ColeclsLlLls aguda, ulcera duodenal perforada,
pancreaLlLls aguda, hepaLlLls aguda, hepaLomegalla
congesLlva aguda, 1L, pleuroneumonla basal der.,
plelonefrlLls aguda der., slndrome coronarlo agudo,
absceso hepLlco.
Cuadrante super|or |zqu|erdo:
lcera pepLlca perforada, pancreaLlLls aguda,
roLura esplenlca, 1L, pleuroneumonla basal lzq.,
plelonefrlLls aguda lzq., slndrome coronarlo agudo.
Cuadrante |nfer|or derecho:
ApendlclLls aguda, salplnglLls aguda, absceso Lubo-
ovrlco, embarazo ecLplco roLo, Lorsln de qulsLe
ovrlco, adenlLls mesenLerlca, hernla lngulnal
compllcada, dlverLlculo de Meckel compllcado,
dlverLlculo cecal compllcado, cllco ureLeral.
Cuadrante |nfer|or |zqu|erdo:
ulverLlcullLls aguda, salplnglLls aguda, absceso
Lubo-ovrlco, embarazo ecLplco compllcado,
Lorsln de qulsLe ovrlco, hernla lngulnal
compllcada, cllco ureLeral.
keg|n per|umb|||ca|: CbsLruccln lnLesLlnal, apendlclLls aguda, pancreaLlLls aguda, lsquemla
mesenLerlca, hernla umblllcal compllcada, aneurlsma arLlco compllcado, dlverLlcullLls aguda.

D|ag LaboraLorlo:
Pemograma (leucoclLosls > 10.000/mm
3
orlenLa a apendlclLls, aunque no descarLa sl no hay).
Amllasa y llpasa en eplgasLralgla orlenLan a pancreaLlLls. Pay causas de elevacln alslada de
llpasa, por lo que sl no se eleva [unLo a amllasa son menos orlenLadoras.
ruebas hepLlcas en dolor de hlpocondrlo derecho.
Lxamen de orlna compleLa en paclenLes con hemaLurla, dlsurla o dolor de flanco.
PCC en mu[eres en edad ferLll para reduclr uux y deLermlnar segurldad de 8x y 1AC.

lmagenologla: 8ecomendacln se basa en lugar del dolor abdomlnal.

Cuadrante super|or derecho:
SlnLomas resplraLorlos, Laqulpnea, hlpoxla, ruldos
agregados: sospechar 1L/nAC.
l8 cardlovasculares: sospechar SCA.
SlnLomas urlnarlos, dolor cosLoverLebral o suprapublco:
sospechar l1u o urollLlasls. Crlna compleLa: plurla orlenLa a
l1u alLa o ba[a, hemaLurla orlenLa a l1u y llLlasls: plelo1AC.
uolor cllco: sospechar causas hepaLoblllares y urollLlasls.
Lcografla, sl no es dlagnsLlca conslderar esLudlo con
plelo1AC para urollLlasls.
Cuadrante super|or |zqu|erdo:
Cllnlca resplraLorla: sospechar
1L/nAC.
l8 cardlovasculares: sospechar SCA.
Sl la cllnlca es compaLlble con
paLologla gsLrlca o esofglca,
endoscopla dlgesLlva alLa.
Sl no, se recomlenda 1AC c/conLasLe:
pncreas, bazo, rlnones, lnLesLlno y
vasos sangulneos.
Cuadrante |nfer|or derecho:
llebre, dolor que mlgr desde perlumblllcal, slgnos de
lrrlLacln perlLoneal (rlgldez, reboLe, defensa abdomlnal),
dolor al lado derecho del recLo al 18: Conslderar apendlclLls
o perlLonlLls, esLudlar con 1AC conLrasLado.
Sln hlsLorla sugerenLe de apendlclLls: esLudlo urlnarlo,
glnecolglco y de colon.
Cuadrante |nfer|or |zqu|erdo:
llebre o hlsLorla de dlverLlculos,
dlsLensln abdomlnal, senslbllldad,
sangrado recLal: Conslderar 1AC con
doble conLrasLe para dlverLlcullLls.
Sln hlsLorla sugerenLe de
dlverLlcullLls: evaluacln urlnarla o
glnecolglca.
Do|or d|fuso: Conslderar lnlclo con 8x abdomen slmple (obsLruccln, perforacln de v. hueca, 10 de
colellLlasls, 90 de urollLlasls y 3 de apendlcollLos en apendlclLls).

Mu[eres en edad ferLll: descarLar embarazo con PCC. Sl no esL embarazada, conslderar paLologla
genlLo-urlnarla adems de dlgesLlva-qulrurglca: parLlr con ecografla abdomlnal o Lransvaglnal sl se
sospecha embarazo ecLplco, masa o Lorsln ovrlca, absceso Lubo-ovrlco.

AdulLos mayores: 8a[o rlesgo (esLable cllnlcamenLe, pocas comorbllldades): conslderar l1u y
dlverLlcullLls. lnesLable cllnlcamenLe: conslderar sepsls, vlscera perforada, lsquemla mesenLerlca.
Lvaluar con 1AC y conslderar hosplLallzacln.
ALnulCl1lS ACuuA
La apendlclLls aguda (AA) es una de las causas ms frecuenLes de abdomen agudo y la causa ms
frecuenLe de clrugla de emergencla. La punLa del apendlce puede esLar reLrocecal, pelvlca, medlal,
laLeral, anLerlor o posLerlor al clego. LsLa varlabllldad anaLmlca compllca el dlagnsLlco, pues la
cllnlca refle[a la ublcacln del apendlce. La obsLruccln apendlcular no slempre se observa.

C||n Do|or de fosa |||aca derecha, anorex|a, f|ebre (lnlclalmenLe ba[a, pero alLa sl hay perforacln),
nuseas y vm|tos. un dolor lnlclalmenLe perlumblllcal que luego mlgra para ublcarse en llu es
muy sugerenLe, pero se da solo en 30-60. Slgnos especlflcos:
Slgno de 8lumberg: Senslbllldad mxlma y reboLe en punLo Mc8urney (1/3 exLerno de llnea
enLre LlAS y ombllgo).
Slgno de 8ovslng o senslbllldad lndlrecLa: dolor en llu al palpar la lll.
Slgno del psoas (apendlce reLrocecal): dolor en llu a la exLensln paslva de cadera derecha.
Slgno del obLurador (apendlce pelvlco): dolor a la roLacln lnLerna de la cadera derecha.
Ll dolor es ms Llplco sl el apendlce es anLerlor. Apendlce posLerlor: dolor abdomlnal sordo.
1amblen pueden haber slnLomas lnespeclflcos o aLlplcos: dlspepsla, dlsLensln, alLeracln del
LrnslLo y frecuencla de deposlclones, dlsurla, Lenesmo recLal, malesLar generallzado.
Leucoc|tos|s |eve, desvlacln a lzqulerda (es rara la AA sln leucoclLosls, excepLo sl es lnlclal). La
apendlclLls es mayor > 13.000 sl hay gangrena o perforacln.

D|ag A veces el dlagnsLlco es claro solo con los hallazgos cllnlcos, en especlal en hombres delgados.
Ln oLros casos (adulLo mayor, comorbllldades, mu[eres en edad ferLll) debe reallzarse esLudlo
lmagenolglco: Lcograf|a o 1AC con dob|e contraste: apnd|ce > 6 mm, engrosamlenLo de
pared apendlcular > 2 mm, alLeracln de grasa perlapendlcular, apendlcollLo u obsLruccln. Sl
hay perforacln se aprecla coleccln llqulda.
Ambas modalldades de lmagen Llenen alLa Lasa de senslbllldad y especlflcldad.
La ecografla es uLll para conflrmar el dlagnsLlco pero no para descarLarlo.
Se recomlenda 1AC en mu[eres, personas obesas o dlsLendldas.
Ln mu[eres embarazadas, el prlmer acercamlenLo es con ecografla y sl no es claro, se
recomlenda resonancla magneLlca.
uux: lnflamaLorlo (Crohn, qulsLe roLo), lnfeccloso (llelLls aguda, A1C), obsLeLrlcas (emb. ecLplco).

1to Mane[o de soporLe: hldraLacln, correccln hldroelecLrollLlca, A18 preoperaLorlos:
ApendlclLls no perforada: dosls unlca de cefLrlaxona-meLronldazol es suflclenLe.
ApendlclLls perforada: cefLrlaxona-meLronldazol por 3-7 dlas, con a[usLe segun culLlvo-A8C.
ManLener coberLura para anaeroblos aun con culLlvo negaLlvo.
lmgenes sln evldencla de compllcacln no la descarLan compleLamenLe.
Mane[o medlco unlcamenLe con A18, reposo lnLesLlnal y drena[e percuLneo de absceso en
paclenLes con ms de 3 dlas de slnLomas, masa palpable e lmgenes que muesLran flegmn o
absceso: plasLrn apendlcular. Sln embargo, esLos paclenLes requleren lgual apend|cectom|a
e|ect|va 6 a 8 semanas despues para prevenlr recurrencla y en adulLo mayor para exclulr cncer.
AnLe slgnos de compllcacln (obsLruccln lnLesLlnal, sepsls o dolor, flebre y leucoclLosls
perslsLenLe): apendlcecLomla lnmedlaLa.
Apend|cectom|a ablerLa o laparoscplca (menos lnfeccln de slLlo operaLorlo, dolor y esLadla
hosplLalarla, ms relngresos, abscesos lnLraabdomlnales y cosLos).
La laparoscopla es de eleccln en paclenLes obesos y adulLos mayores.
Capas de laparoLomla de Mc8urney: plel, celular subcuLneo, fascla superflclal (Camper y
Scarpa), aponeurosls del obllcuo exLerno, musculo obllcuo exLerno, capa anLerlor de fascla
lnLermedla, musculo obllcuo lnLerno, capa posLerlor de fascla lnLermedla, musculo Lransverso,
fascla Lransversalls, perlLoneo parleLal.
Apendlce en buenas condlclones se reLlra lgual.
Cl 8uCl A CLnL8AL 8
8uscar oLras causas: llelLls Lermlnal, dlverLlcullLls cecal o slgmoldea, carclnoma perforado,
Meckel, adenlLls mesenLerlca, paLologla glnecolglca.
Sl hay plasLrn, absceso o perlLonlLls, se de[a drena[e profllcLlco por la poslbllldad de
desarrollo de flsLula cecal (aparecen al 7 dla posLoperaLorlo).

Comp| La compllcacln ms frecuenLe de la apendlclLls perforada son las lnfecclones (perlLonlLls
apendlcular, plasLrn apendlcular, lnfeccln de slLlo operaLorlo).
Son raras las compllcaclones de apendlclLls no perforadas. La clrugla precoz, lrrlgacln de suero
flslolglco, A18 profllcLlco y laparoscopla han demosLrado reduclr la Lasa de esLe Llpo de
compllcaclones. una compllcacln muy rara hoy en dla es la pllefleblLls (Lrombosls e lnfeccln de
la vena porLa).
C8S18uCClCn ln1LS1lnAL
ueLencln del LrnslLo del conLenldo lnLesLlnal por causa mecnlca. uebe dlferenclarse del K2$&
(")"2K+*0& en que se deLlene la perlsLalsls, en general secundarla a lrrlLacln perlLoneal.

Caus LxLrlnsecas: 8r|das (1 causa de Cl de l. delgado), hernlas (2 de Cl de l. delgado), vlvulo (3 de
Cl de colon), abscesos, hemaLomas.
Lumlnales: 1umores (cncer de co|on es la 1 causa de Cl en colon), enf. dlverLlcular (2 de Cl
en colon), cuerpo exLrano, lleo blllar (clculo de gran Lamano en lumen lnLesLlnal, por flsLula
blllodlgesLlvas), bezoar, parslLos, fecalomas.
arleLales: ALreslas, esLenosls, enLerlLls acLlnlca, LraumLlca, vascular.

C||n Do|or abdom|na|, vm|tos, ausenc|a de gases y heces por ano. Ll dolor lnlclalmenLe es cllco,
perlumblllcal o dlfuso. Ll dolor puede luego dlsmlnulr, por allvlo de la oclusln o por agoLamlenLo
de la perlsLalsls, o blen puede hacerse conLlnuo por lrrlLacln perlLoneal por lsquemla de asas.
D|stens|n abdom|na|, t|mpan|smo, knA aumentados. 8azuqueo: lleo prolongado con
acumulacln de llquldo en asas. ueshldraLacln leve a moderada.
CbsLruccln alLa: vmlLos precoces, menor dlsLensln.
CbsLruccln ba[a: Mayor dlsLensln, vmlLos ms Lardlos.

Se habla de Cl slmple (no hay compromlso lsquemlco de asas) y Cl compllcada (esLrangulacln o
compromlso lsquemlco: necrosls lsquemlca y gangrena).
Sl la obsLruccln es parclal la cllnlca es lnLermlLenLe. Se preflere hablar de obsLruccln
lncompleLa" en vez de sub-obsLruccln lnLesLlnal".

D|ag rlnclpalmenLe cllnlco. rlmer examen a eleglr: rad|ograf|a s|mp|e de abdomen, en decublLo y de
ple: dlsLensln gaseosa de asas proxlmales a la obsLruccln, nlveles hldroaereos de asas.
8ara vez se requlere de oLras lmgenes para conflrmar el dlagnsLlco slndromLlco.
1AC de abdomen: causa de la obsLruccln, Lumores, dlverLlcullLls, compromlso vascular de asas.
LeucoclLosls > 13.000 puede lndlcar compromlso lsquemlco de asas.

1to Mane[o medlco: hldraLacln, correccln hldroelecLrollLlca, reposo lnLesLlnal, SnC para
descompresln del Lubo dlgesLlvo alLo sl los vmlLos son abundanLes.
8eLlro de SnC con el paclenLe sln vmlLos y deblLo ba[o.
A18 solo sl hay compromlso lsquemlco de asas. rofllaxls con una dosls prevlo a la clrugla.
Ln paclenLes sln compromlso vascular (brldas, obsLrucclones prevlas o a repeLlcln,
obsLruccln secundarla a lnflamacln, como dlverLlcullLls aguda) se puede observar por 12-24
horas de mane[o medlco para slgnos de desobsLruccln (allvlo del dolor, expulsln de gases).
u|rrg|co de urgenc|a anLe compromlso vascular u obsLruccln que no cede al mane[o lnlclal.
8eseccln de segmenLos lnvlables.
PL8nlAS uL LA A8Lu A8uCMlnAL
una hernla es una proLrusln de perlLoneo parleLal (con o sln vlsceras) a Lraves de un orlflclo o
anlllo debll anaLmlcamenLe de la pared abdomlnal. Se compone de un saco (perlLoneo parleLal) y
un defecLo (orlflclo o anlllo). l8: Ms comun en hombres (3:2). Crandes esfuerzos por acLlvldad
flslca o deporLlva, valsalva, embarazo, obesldad, Los crnlca, consLlpacln, P8, f. qulsLlca.
ueden ser aslnLomLlcas o causar dolor, cllnlca gasLrolnLesLlnal, dlspepsla hernlarla, dlsurla.

Pernla compllcada: Sl el conLenldo de la hernla puede ser regresado se dlce que es )$,50+*?2$T y sl
no, "+"10"," (en agudo) o *))$,50+*?2$ (crnlca, puede Lener perdlda de domlclllo" sl el abdomen
se readecua y no es poslble reduclr el conLenldo sln aumenLar la presln lnLraabdomlnal)W Sl a la
lrreducLlbllldad se asocla compromlso vascular, esL $1+)"#<52","W Ambas pueden acompanarse
de obsLruccln lnLesLlnal, CLC, flebre y hasLa sepsls.

C||n nern|a |ngu|nofemora|es (7S de todas |as hern|as):
lngulnales: Ms comun en hombres (23:1). Ll conducLo lngulnal Llene dos orlflclos: uno lnLerno y
uno exLerno. Las paredes del conducLo son: por anLerlor la aponeurosls del obllcuo exLerno, por
posLerlor la fascla Lransversalls, por superlor las flbras del obllcuo lnLerno y Lransverso, por
lnferlor el llgamenLo lngulnal. or LanLo, son 0$-.2*0"1 al llgamenLo lngulnal.
2/3 de las lngulnales son *#,*)$0+"1 (a Lraves del anlllo lngulnal lnLerno, laLeral a los vasos
eplgsLrlcos). 1lene ms rlesgo de aLascamlenLo. Mayor en [venes y nlnos.
1/3 son ,*)$0+"1 (a Lraves de una debllldad de la pared posLerlor, medlal a los vasos
eplgsLrlcos, laLerales a la valna del recLo). Mayor en adulLos mayores.
Pernlas en panLaln": MlxLas, componenLe dlrecLo e lndlrecLo.
Ambos Llpos pueden ser grandes y llegar a ocupar el escroLo (hernla lngulnoescroLal).

lemorales (crurales): Ms comun en mu[eres (10:1). Los llmlLes del canal femoral son por
cefllco el llgamenLo lngulnal, por caudal el llgamenLo pecLlneo (Cooper), por medlal el
llgamenLo lacunar (ClmbernaL) y por laLeral el paqueLe vasculonervloso femoral. or LanLo, son
0"5,"2$1 al llgamenLo lngulnal.
1lene gran Lendencla a compllcarse. 23 se dlagnosLlcan compllcadas.

Pernlas lngulnofemorales comple[as o recldlvadas: PasLa un 20 de las hernlas proLruyen a
Lraves de una reparacln prevla. 1lene rlesgo de nueva recurrencla, alLeracln anaLmlca
reglonal y adherenclas.

nern|a umb|||ca|: Ms frecuenLe en mu[eres (2:1). 1lene mayor rlesgo de compllcacln en especlal
sl el anlllo es angosLo (< 3 cm), aunque en general son las que menos se compllcan.

nern|a |nc|s|ona| (eventrac|n) y ev|scerac|n: Ambas son compllcaclones producldas por un mal
clerre de la herlda operaLorla. La evenLracln es la proLrusln de perlLoneo parleLal, con o sln
vlsceras, a Lraves de anlllo de clcaLrlz qulrurglca o LraumLlca, que se produce ms LardlamenLe. La
evlsceracln es una proLrusln de asas sln saco de perlLoneo parleLal, produclda LempranamenLe.
l8 paclenLe: AumenLo de lA, lnesLabllldad Pun, desnuLrlcln, anemla, edad. l8 clrugla: clrugla
de urgenclas, lnfeccln de la herlda operaLorla.
9V$#+)"0*6# 0&/(2$%": Anlllo de > 10 cm, gran saco de volumen mayor que la capacldad de la
cavldad abdomlnal y que al reduclrse produce alLeracln venLllaLorla y hemodlnmlca por
hlperLensln abdomlnal, que puede compllcarse hacla un slndrome comparLlmenLal abdomlnal.
1amblen se conslderan comple[as las hernlas con perdlda de pared abdomlnal y Lodas las
hernlas lnclslonales recldlvadas.
9V*10$)"0*6# 05?*$)+"Z ManLlene coberLura de pared y Le[ldo subcuLneo, slempre sln saco. La
$V*10$)"0*6# "?*$)+" lmpllca asas expuesLas al amblenLe, lo cual es una emergencla qulrurglca.
Cl 8uCl A CLnL8AL 10
D|ag
Man
nern|a |ngu|nofemora| o umb|||ca| no comp||cadas:
Sospecha por aumenLo de volumen reducLlble en zona lngulnocrural o umblllcal, mayor con
esfuerzos o valsalva. ulagnsLlco cllnlco, se reserva ecografla para duda dlagnsLlca.
1raLamlenLo de hernla slmple: qulrurglco: hernloplasLla llbre de Lensln (malla de
pollproplleno, de ba[a densldad y reabsorblble) ba[o analgesla local + sedacln. 8ecldlva 1-2.
1raLamlenLo de hernla comple[a debe asoclar reLlro del maLerlal proLeslco no lnLegrado,
reparacln con Le[ldos proplos e lnsLalacln de nueva prLesls.
nern|a |nc|s|ona| (eventrac|n) no comp||cada:
Cllnlca de hernla en relacln a lnclsln de clrugla prevla. ulagnsLlco cllnlco. Se requlere
ecografla o 1AC anLe duda dlagnsLlca y en +&,"1 las hernlas lnclslonales recldlvadas (comple[as)
para esLudlo de los volumenes abdomlnales y relaclones de la hernla.
1raLamlenLo: CpLlmlzar funcln resplraLorla preoperaLorla (suspender Labaqulsmo, kn18).
8eparacln con malla + drena[e asplraLlvo con redn. la[a elasLlcada. SegulmlenLo en uC en
hernlas recldlvanLes (rlesgo de hlperLensln abdomlnal y sd. comparLlmenLal).
Lv|scerac|n:
CublerLa: Mane[o expecLanLe. no debe reabrlrse la herlda nl qulLar las suLuras anLes de 30-40 d.
AblerLa: 8esolucln qulrurglca urgenLe.
nern|a comp||cada:
ulagnsLlco cllnlco. 1raLamlenLo qulrurglco de urgencla dlrlgldo a resolver las compllcaclones
hernlarlas. 8eparacln del defecLo aponeurLlco segun cada caso.
P&#+)"*#,*0","1 las manlobras de Laxls (reduccln forzada manual) por rlesgo de rupLura de asa.
1C8Ax
LLu8CS1CMlA ? 18AMA uL ACuA
La pleurosLomla (lnsLalacln de Lubo pleural) se reallza para drenar colecclones lnLraLorclcas
(neumoLrax, hemoLrax, derrames) o para lnsLllar agenLes para pleurodesls qulmlca.
no Llene conLralndlcaclones absoluLas, pero hay que dlferenclar blen enLre neumoLrax y una bula
o enLre aLelecLasla y derrame.

Ind|c 1ubo a gravedad: slrve en la mayorla de los casos, drena por dlferencla de presln lnLrapleural y
la presln en el sello de agua.
1ubo asplraLlvo: usar en casos de gran fuga de alre, drena[e de fluldo espeso o paclenLes en vM.
uede provocar edema por reexpansln. La presln esLndar de asplracln es -20 mmPg.

Man uede lnserLarse percuLnea o qulrurglca, a clegas o gulada por lmagen. Sl es un derrame, se
suglere lnsLalar despues de pleurocenLesls dlagnsLlca. Se lnsLala en el S espac|o |ntercosta|,
sobre |a ||nea med|a ax||ar, que es adecuado para Lodas las lndlcaclones.
remedlcacln: Mldazolam (1-3 mg) + morflna (2-3 mg) o fenLanyl (1-2 mcg/kg) lv.
ALroplna (0.3-1 mg para prevenlr reaccln vagal).
rofllaxls anLlblLlca: Solo para Lrauma Lorclco ablerLo o cerrado, reduce rlesgo de emplema y
oLras compllcaclones lnfecclosas. Se suglere amoxl-clav, cefalosporlnas 1C o cllndamlclna.
Asepsla: 1ecnlca esLerll, rasurado y llmpleza de plel con povldona yodada o clorhexldlna.
AnesLesla local: Lldocalna (3): 10 a 20 mL. Mxlmo 3.3-4.3 mg/kg o 300 mg.
Ln paclenLes ba[o vM o LL reduclr presln poslLlva o desconecLar del venLllador al lnsLalar Lubo.

Sello de agua es una vlvula unldlrecclonal que refle[a la presln lnLerlor de la cavldad. Slempre se
manLlene ba[o el Lrax del paclenLe. LlmlLar drena[e lnlclal a 1-1.3 L (< 300 mL/hr) y clampear por
2 hrs, para evlLar edema pulmonar por reexpansln.
1lene Lres Lubos: 8ecolecLor (reclbe lo drenado desde la cavldad), sello de agua y asplracln.
resln de asplracln = long. sumerglda en Lubo de asplracln - long. sumerglda en sello de agua.
Sl no osclla con la resplracln, lndlca obsLruccln del Lubo o reexpansln pulmonar compleLa.
Sl burbu[ea perslsLenLemenLe lndlca fuga broncopleural acLlva. No c|ampear tubo durante fuga
pues puede provocar neumoLrax a Lensln.
AnLes de reLlrar Lubo se clerra la asplracln y se de[a la enLrada de asplracln al alre para permlLlr
la sallda de alre del espaclo pleural y reduclr la poslbllldad de neumoLrax. 1ubo en el sello de
agua debe manLenerse sumerglda > 2 cm. ConLrolar con 8x1x al reLlrar y 3 hrs despues.
Curaclones desde las 24 hrs. 8eLlrar suLura a los 10 dlas.
Slnu8CMLS uL CCuAClCn LLu8AL nC 18AuM1lCCS
nLuMC1C8Ax LSCn1nLC 8lMA8lC
Ll neumoLrax esponLneo prlmarlo (nL) es aquel que ocurre sln un facLor preclplLanLe en un
paclenLe sln paLologla pulmonar conoclda. Ln general se debe a la rupLura de un bleb pleural. l8:
Pombres [venes, ecLomorfos, fumadores, hlsLorla famlllar de nL.
Ll rlesgo de recurrencla es de 40, que ba[a a 3 en paclenLes LraLados con pleurodesls.

C||n uede ser as|ntomt|co sl es de pequena exLensln.
SlnLomLlcos: Do|or p|eur|t|co y d|snea de |nsta|ac|n sb|ta lnlclada en general en reposo en un
1C8Ax 12
paclenLe [oven (20-40 anos). La gravedad varla segun el volumen del neumoLrax. ulsmlnucln de
la excursln pulmonar, enflsema subcuLneo. AlL. hemodlnmlca suglere neumoLrax a Lensln.
Ls comun la hlpoxemla por dlsmlnucln de superflcle de lnLercamblo, pero es rar la hlpercapnla
pues se manLlene una venLllacln alveolar adecuada por el pulmn conLralaLeral.
Ls rara la presenLacln como neumoLrax a Lensln (1-2).

D|ag Ln base a la cllnlca y rad|ograf|a de trax. uede calcularse el Lamano del neumoLrax en
porcenLa[e. Ll prlnclpal dlagnsLlco dlferenclal es con neumoLrax esponLneo secundarlo.

1to rlmer eplsodlo, paclenLe esLable: Sl el neumoLrax es pequeno (< 13 o dlsLancla parleLal-
pulmonar < 3 cm), C
2
y observacln por 6 horas, sl el neumoLrax progresa, LraLar. Sl el
neumoLrax es grande, C
2
y Lubo pleural (16 a 22 l) conecLado a Lrampa no asplraLlva.
aclenLe lnesLable: C
2
, Lubo pleural (16 a 22 l) conecLado a Lrampa de agua. Sl el paclenLe
requlere vM o Llene fuga aerea debe ser mane[ada con un Lubo grande (24 a 28 l).
Segundo eplsodlo: C
2
y pleurodesls por abrasln aplcal vla v1C.
lndlcaclones de clrugla (v1C) con pleurodesls por abracln aplcal de la pleura en nL:
Segundo eplsodlo de nL.
luga aerea perslsLenLe (> 4 dlas) con reexpansln a < 90 con Lubo pleural lnsLalado.
neumoLrax bllaLeral, lncluso sl es aslncrnlco.
rofeslones de rlesgo (plloLos, buzos).
Lleccln del paclenLe.
Se evlLa reallzar pleurodesls con Lalco dado que los paclenLes con nL son [venes en general, y
el Lalco dlflculLa mucho una fuLura lnLervencln qulrurglca.
Ln paclenLes con segundo eplsodlo de nL o fuga aerea perslsLenLe puede planLearse Lomar
una blopsla pleural duranLe la v1C para descarLar neumoLrax esponLneo secundarlo.
LMlLMA LLu8AL
Ll emplema es la lnfeccln del espaclo pleural. Las causas son derrame paraneumn|co (60-7S),
posL-LoracoLomla, LraumLlco o laLrogenlco. Las vlas de lnfeccln dependen de la causa:
conLlgldad de procesos neumnlcos, LransparleLal, lesln esofglca o medlasLlnlca, hemaLgena.
LLapa exudaLlva (0 a 7 dlas): leura lnflamada, edemaLosa, ms permeable. Llquldo esLerll con
crlLerlos de LlghL para exudado, glucosa y LuP normales.
LLapa flbrlnopurulenLa (7 a 14 dlas): lnfeccln del espaclo, abundanLes bacLerlas y deLrlLus.
Acumulacln de flbrlna, loculacln y Lablcacln. pP y glucosa dlsmlnuyen, LuP aumenLa.
LLapa de organlzacln (> 14 dlas): llbrlna aumenLa de espesor, forma una corLeza rlglda.

C||n Cllnlca de derrame pleural (dlsnea, mala mecnlca, dolor pleurlLlco, Los, maLldez y dlsmlnucln de
Lransmlsln vocal al examen). Se acompana de flebre, CLC. Sl progresa, shock sepLlco.

D|ag kx 1rax (senslbllldad A: 200 mL, laLeral: 30 mL). Lcograf|a: 1ablcaclones, derrame loculado.
An||s|s de| ||qu|do p|eura|: Llquldo purulenLo, pP ba[o (< 7,0 es pronsLlco, lndlca drena[e),
glucosa ba[a (< 40 mg/dL o < 30 gllcemla), LuP alLa (> 1000 ul/L), Mn > 1300 cels/mm
3
(> 3000
es dlagnsLlco de emplema), Cram o culLlvo poslLlvo.

1to Los ob[eLlvos son la evacuacln de la pus, reexpansln pulmonar y LraLamlenLo eLlolglco con A18.
LLapa exudaLlva: A18 (cefLrlaxona o amoxlclllna-cldo clavulnlco por 10 a 14 dlas),
pleurocenLesls evacuadora y kn1 resplraLorla.
LLapa flbrlnopurulenLa: A18 por 4-6 semanas cubrlendo anaeroblos (sumar meLronldazol o
cllndamlclna). urena[e con Lubo pleural. kn1 resplraLorla. LvenLualmenLe v1C.
LLapa organlzaLlva: 8esolucln qulrurglca: v1C con decorLlcacln. A18 4-6 semanas. 1ubo
pleural posLoperaLorlo. kn1 resplraLorla.
uL88AML LLu8AL MALlCnC
Ll u mallgno es una compllcacln frecuenLe de cnceres, el ms comun es el de pu|mn, seguldo
por mama y llnfomas. lndlca cncer avanzado por lnfllLracln de ambas pleuras. Se sospecha anLe
derrames maslvos, hemorrglcos.

D|ag Llquldo pleural exudaLlvo (crlLerlos de LlghL) de predomlnlo llnfoclLarlo. ClLolglco o blopsla
pleural con celulas neoplslcas. Sl Llenen LuP elevada y pP ba[o (< 7,2) Llenen rlesgo de recurrlr.

1to Sl es aslnLomLlco, solo observar. Asplracln medlanLe pleurocenLesls de 300 a 1000 cc (rlesgo de
edema pulmonar $7 V"05&), el ob[eLlvo es pallacln de slnLomas. Sl pronsLlco de sobrevlda es > 1
mes, se lndlca pleurodesls qulmlca con Lalco a Lraves de Lubo pleural. La presencla de u mallgno
lndlca sobrevlda 2-12 meses.
CulLC1C8Ax
!"#$#%&"'() +, %-.#'+/ %')012'"/ ,) %& "&3'+&+ 4%,#5&%6 "/$/ "/)7,"#,)"'& +, #)& 5/2#5& +,%
!"#$%!&" &"()!*!" " %#" $+ ,%, (-.", ,+!%#$-(*",/ Sallda de llquldo lechoso a la pleurocenLesls,
que no coagula nl aclara al cenLrlfugar. Causas: 1rauma torc|co, roLura qulrurglca, neoplasla.

D|ag resencla de qullomlcrones, o Lrlgllcerldos > 110 mg/dL.

1to In|c|a|mente conservador: ManLener balance hldroelecLrollLlco y nuLrlclonal (allmenLacln
parenLeral dlsmlnuye el deblLo de qullo), Lubo pleural.
Culrurglco sl el mane[o medlco falla al 7 dla: llgadura del conducLo Lorclco o sellamlenLo pleural.
Slnu8CML uL Suu8AClCn uLMCnA8
A8SCLSC uLMCnA8
necrosls del parenqulma pulmonar causada por lnfeccln. ueden ser agudos o crnlcos (> 1
mes), prlmarlos (en paclenLes prevlamenLe sanos o con facLores de rlesgo para asplrar) o
secundarlos (a obsLruccln de vla aerea o lnmunosupresln). aLgenos ms comunes son los
anaerob|os y son causados ms frecuenLemenLe por asp|rac|n con anaeroblos glnglvales. CLros
(raros): N "5)$51T 8Cn, N (\&<$#$1W lnmunocompromeLldos: E1$5,&/&#"1T oLros 8Cn anaeroblos.

C||n SlnLomas subagudos: f|ebre, tos product|va. A veces hemopLlsls.
ulaforesls nocLurna, ba[a de peso, anemla en causas ms cronlflcadas.
Suglere N "5)$51 un curso fulmlnanLe con shock, neuLropenla, necrosls pulmonar en un paclenLe
con una neumonla por lnfluenza que se sobrelnfecLa. 1lenen mala respuesLa a LraLamlenLo.

D|ag kx 1rax: lnfllLrado pulmonar cavlLarlo, muchas veces con nlvel hldroaereo. 1AC puede ayudar a
deflnlr me[or al lnfllLrado, su ublcacln, relacln con oLras esLrucLuras y buscar neoplasla
obsLrucLlva de vla aerea que pudo predlsponer a la formacln del absceso.
Se Loman hemoculLlvos (rara vez poslLlvos para anaeroblos), culLlvos de expecLoracln y culLlvos
de llquldo pleural. Sl son negaLlvos, se lnlcla Lerapla anLlblLlca con coberLura para anaeroblos.

1to A18 con coberLura de anaeroblos: cllndamlclna o amoxlclllna-clavulnlco por presencla de
beLalacLamasas en anaeroblos. MeLronldazol no es uLll. M8SA: vancomlclna o llnezolld.
1raLamlenLo A18 es prolongado (pueden ser meses, hasLa que se aprecle franca dlsmlnucln de
Lamano del absceso en la 8x Lrax).
1C8Ax 14
lnLervencln qulrurglca (lobecLomla/neumonecLomla) se reserva para abscesos compllcados:
lalla de respuesLa a LraLamlenLo medlco (> 10 dlas con flebre Lras lnlclo A18).
Sospecha de falla a respuesLa a LraLamlenLo medlco: > 6 cm de dlmeLro, bronqulo obsLruldo,
germenes relaLlvamenLe reslsLenLes (como E1$5,&/&#"1).
Sospecha de neoplasla.
Pemorragla.
Sl el paclenLe Llene alLo rlesgo operaLorlo, puede lnLenLarse un drena[e percuLneo.
88CnCulLC1ASlAS
ullaLacln bronqulal crnlca secundarla a lnflamacln por desLruccln de los componenLes
elsLlcos de la pared. Se produce por lnfeccln con alLeracln de los mecanlsmos de drena[e (ya
sea por obsLruccln de vla aerea o por dlsfuncln de los mecanlsmos de defensa).
Se claslflcan morfolglcamenLe en saculares y clllndrlcas, Lamblen en locallzadas y dlfusas.

Caus CbsLruccln por cuerpo exLrano, flbrosls qulsLlca, dlsqulnesla clllar prlmarla, aspergllosls
broncopulmonar alerglca, enfermedades auLolnmunes (A8, S[gren, Crohn), lnmunodeflclenclas.

C||n 1os product|va de predom|n|o mat|na| (por acumulacln nocLurna) con expecLoracln que varla
de caracLerlsLlcas. Ln reagudlzaclones la expecLoracln aumenLa de canLldad y purulencla.
D|snea, slgnos obsLrucLlvos, dolor pleurlLlco. CreplLaclones en las reas compromeLldas.
PemopLlsls de cuanLla varlable, ms comun en las reagudlzaclones.

D|ag Ll dlagnsLlco se esLablece por cllnlca compaLlble ms lmgenes.
kx 1rax: aLelecLaslas llneares, vlas aereas dllaLadas y engrosadas (llneas de Lren o anlllos),
opacldades perlferlcas lrregulares.
1AC: Se reallza en paclenLes con sospecha cllnlca de bronqulecLaslas con 8x1 relaLlvamenLe
normal, o se Llene 8x1 sospechosa sln cllnlca compaLlble. Se apreclan las vlas resplraLorlas
dllaLadas (1.3 veces ms dllaLadas que el vaso acompananLe), con Lapones mucosos.

1to Mane[o de las reagudlzaclones con klneslLerapla resplraLorla y LraLamlenLo anLlblLlco adecuado.
8ol de la clrugla prlnclpalmenLe en leslones focales:
neumonecLomla, lobecLomla o segmenLecLomla de Le[ldo desLruldo por cuerpo exLrano en vla
aerea, con expecLoracln exceslva o con compllcaclones frecuenLes por paLgenos de dlflcll
conLrol sobre leslones locales (E1$5,&/&#"1T MAC).
Mane[o de la hemopLlsls que no responde al mane[o no qulrurglco.
PLMC1lSlS MASlvA
Se consldera como maslva" segun volumen (> 300 cc/24 hrs) o rlLmo de sangrado (> 100 cc/hr).
LsLos numeros varlan localmenLe. Pay qulenes la deflnen por la lnesLabllldad Pun o el mal
lnLercamblo gaseoso.

Caus rlmero debe descarLarse un sangrado exLrarresplraLorlo: vla aerea alLa o LracLo dlgesLlvo.
La presencla de pus, espuma o pP alcallno hacen ms probable que sea resplraLorlo.
PlsLrlcamenLe las Lres prlnclpales causas eran 18C (acLlva o prevla), bronqulecLaslas y absceso.
Sln embargo esLo ha varlado: bronqulecLaslas, neumonla, carclnoma broncogenlco, dlLesls
hemorrglca, lnfecclones funglcas (aspergllomas, aspergllosls necroLlzanLe, hlsLoplasmosls).

Man A: Sl dlsnea severa, mal lnLercamblo gaseoso, lnesLabllldad Pun o hemopLlsls de curso rpldo,
|ntubar con Lubo > 8.0 (faclllLa la broncoscopla dlagnsLlca). Sl se ldenLlflca un pulmn sangranLe,
puede lnLubarse unllaLeral o con Lubo doble lumen (un lado es ms largo que el oLro).
8: uede haber hlpoxemla y/o hlpercapnla. Se conecLan a vM.
C: Compromlso hemodlnmlco, LraLar con crlsLaloldes ev. Las alLeraclones gasomeLrlcas pueden
causar arrlLmlas, que se corrlgen al opLlmlzar el lnLercamblo gaseoso.
1raLar de ldenLlflcar el pulmn que sangra (por hlsLorla de enfermedad prevla, ruldos pulmonares
llquldos o malesLar unllaLeral, enfermedades de lbulo superlor pueden manlfesLarse con slgnos
pulmonares en el lbulo lnferlor lpsllaLeral por la ba[ada de la sangre por gravedad).
Sablendo el lado que sangra, poslclonar al paclenLe en decublLo laLeral hacla el lado enfermo para
proLeger el pulmn sano.

ConLrol de la hemorragla:
no qulrurglco: hemoderlvados (soluclona LrasLorno de coagulacln), broncoscopla
(LaponamlenLo con baln, lavado con suero flslolglco, elecLrocoagulacln), embollzacln por
arLerlografla.
Culrurglco: cuando el sangrado es lnconLrolable a pesar del mane[o lnlclal no qulrurglco. 1lene
mucho mayor morbllldad aunque la morLalldad es slmlllar. 1lenen menor rlesgo de resangrado a
6 meses. P&#+)"*#,*0"0*&#$1 )$2"+*V"1Z neumopaLla severa prevla, 18C acLlva, lC,
bronqulecLaslas mulLlples, hemorragla alveolar dlfusa.

1raLamlenLo deflnlLlvo es el de la causa subyacenLe.
PluA1luCSlS uLMCnA8
Lnfermedad causada por 90I\#&0&0051 <)"#52&151W Las larvas son las que se enqulsLan en hlgado y
pulmn humanos.
Ll huesped deflnlLlvo es el perro. Sus deposlclones conLlenen huevos que consumen ove[as,
cabras y vacas. Ll huevo ecloslona en su lnLesLlno, se llbera la oncosfera (embrln hexacanLo) que
lnvade la pared y llega al hlgado desde donde pasan a Lodo el resLo de los rganos. una vez en el
rgano, el huevo pasa a larva (esclex) que se reproduce asexuadamenLe denLro del qulsLe. Ll
humano es un huesped secundarlo accldenLal al consumlr carne con escllces.
Ll qulsLe se compone de la prollgera (capa germlnaLlva) y la albuglnea (capa exLerna) del parslLo,
ms la advenLlcla del huesped rodeada de Le[ldo pulmonar colapsado.

Lp| Ls una enfermedad de noLlflcacln obllgaLorla. Se encuenLra desde la lv a la xl reglones, slendo
mayor su lncldencla mlenLras ms al sur. resencla de anlmales domesLlcos.

C||n As|ntomt|co sl no esL compllcado. uede haber Los, dolor Lorclco, expecLoracln hemopLolca o
hemopLlsls franca, dlsnea.
CulsLe compllcado (roLo): LxanLema, shock anafllcLlco, vm|ca h|dat|d|ca (ellmlnacln de llquldo
claro salado y Lrozos de membrana con la Los). Supuracln pulmonar por lnfeccln de la cavldad.
Slgnos cllnlcos de condensacln, neumoLrax o hldroneumoLrax.

D|ag Con anLecedenLes cllnlcos y epldemlolglcos, la eos|nof|||a y la kx de trax son muy sugerenLes.
CulsLe compllcado: neumoperlqulsLe (alre separa la capa perlqulsLlca de la endoqulsLlca), doble
arco (adems enLra alre enLre la cuLlcula y la germlnaLlva), slgno del camaloLe (qulsLe vaclado
compleLamenLe de llquldo, solo quedan membranas en su lnLerlor).
CulsLe slmple: dlagnsLlco con radlografla ms dlflcll. Ll 1AC puede ayudar.

1to u|rrg|co: uesde qulsLecLomla hasLa neumonecLomla. Se rodea el qulsLe slmple de compresas
mo[adas en suero sallno al 30 como escollclda, se clerran las comunlcaclones bronqulales y
luego puede cerrarse la cavldad o de[arse ablerLa.
Medlco: A|bendazo| 7.3 mg/kg c/12 hrs (mxlmo 400 mg c/12 hrs), 3 clclos de 28 dlas seguldos
1C8Ax 16
de 14 dlas sln anLlhelmlnLlco. 4-30 dlas preoperaLorlos y al menos 4 semanas posLoperaLorlas, o
blen 1-3 meses sl no se opera.
AdyuvanLe al LraLamlenLo qulrurglco en la mayorla de los casos. 8educe el rlesgo de slembra.
Ln paclenLes con slembra pleural o en nlnos con qulsLes < 3 cm unlveslculares, el LraLamlenLo
medlco logra remlsln a 1 ano en 80 de los casos.
nCuuLC uLMCnA8 SCLl1A8lC
CeneralmenLe se encuenLra lncldenLalmenLe. Lo lmporLanLe es deflnlr sl se LraLa de una lesln
mallgna (cncer pulmonar, carclnoldes y meLsLasls) o no (granulomas, hamarLomas).

Lp| Ll rlesgo de mallgnldad aumenLa con:
Ldad > 30 anos, pero no puede asumlrse que Lodo nS en una persona [oven es benlgno.
lacLores de rlesgo: tabaqu|smo, hlsLorla famlllar, hlsLorla personal de cncer.

D|ag Los exmenes de lmagen deLermlnan caracLerlsLlcas del nS ms sugerenLes de mallgnldad:
1amano > 2 cm (30 mallgnldad, > 8 mm el 18 es mallgno).
8ordes esplculados.
Calclflcaclones aslmeLrlcas. CLros paLrones de calclflcacln sugleren benlgnldad: en popcorn",
calclflcaclones concenLrlcas (lamlnares), cenLrales o dlfusas-homogeneas.
CreclmlenLo rpldo (dupllcacln de volumen en 20 a 400 dlas). Sl crece ms rpldo o su Lamano
es esLable en el Llempo, es ms probable que sea benlgno.

Man Ll segulmlenLo y mane[o depende del rlesgo del nS de ser mallgno:
8a[o rlesgo (sln facLores de mallgnldad): SegulmlenLo con 1AC de Lrax cada 3 meses duranLe el
prlmer ano y cada 6 meses duranLe el segundo ano. Sl la lesln no sufre camblos al segundo
ano, se consldera como esLable. Aconse[ar suspens|n de| hb|to tabqu|co.
8lesgo lnLermedlo: reclsar ms la lesln medlanLe blopsla (por broncoscopla o puncln
percuLnea gulada por 1AC segun ublcacln del nS), L1 (muy senslble pero algo menos
especlflco, puede dar falso poslLlvo con granulomas o procesos lnflamaLorlos acLlvos, o falsos
negaLlvos con carclnoldes o carclnoma bronquloalveolar).
AlLo rlesgo (con varlos facLores de mallgnldad) o rlesgo lnLermedlo con lesln de naLuraleza no
preclsada: mane[o qulrurglco vla vldeoLoracoscopla o LoracoLomla. ermlLe Lomar blopslas
rpldas para decldlr reallzar una lobecLomla.
CnCL8 uLMCnA8
Lp| l8: n|stor|a de tabaqu|smo act|vo o pas|vo en 90 de los casos. 8adloLerapla prevla. CLros:
Loxlnas amblenLales, vlP, flbrosls pulmonar. no exlsLen proLocolos de deLeccln Lemprana.
La mayorla son cnceres de no-celulas pequenas (nC, adenocarclnoma > carclnoma escamoso >
carclnoma de celulas grandes), y una parLe menor son de celulas pequenas (C).
La morLalldad global del cncer pulmonar a 3 anos es de 8S. Ls el cncer ms leLal de Lodos.

C||n As|ntomt|cos hasLa eLapas avanzadas.
1os (ms comun en escamoso y C porque Llenden a compromeLer ms vla aerea cenLral), que
puede ser producLlva (ms frecuenLe en adenocarclnoma).
PemopLlsls, dolor Lorclco, dlsnea, dlsfonla (por compromlso del nervlo larlngeo recurrenLe,
dlagnsLlco dlferenclal: cncer de larlnge), derrame pleural mallgno (se consldera M1a, por LanLo
eLapa lv, el cncer pulmonar es la causa ms frecuenLe de derrame mallgno).
Slndrome de vena cava superlor, slndrome de ancoasL (dolor de hombro, anLebrazo o dedos,
slndrome de Porner, desLruccln sea y aLrofla de musculos de la mano).
Adenocarclnoma y carclnoma de celulas grandes suelen ser perlferlcos. Ll carclnoma escamoso es
de dlsLrlbucln ms cenLral y suele necrosarse y cavlLarse.

Meta Plgado: avanzado, usualmenLe aslnLomLlco. Lleva enzlmas hepLlcas.
Pueso: usualmenLe slnLomLlco. uolor, hlpercalcemla.
Suprarrenales: usualmenLe aslnLomLlco. Masa unllaLeral al 1AC.
Cerebro: puede ser meLsLasls o slndrome paraneoplslco. uolor de cabeza, vmlLos, perdlda de
campo vlsual, compromlso de pares craneales, convulslones.
Slndromes paraneoplslcos: Plpercalcemla. SlAuP (hlponaLremla). neurolglcos: slndrome
mlasLenlco de LamberL-LaLon, aLaxla, neuropaLla senslLlva, encefalomlellLls, reLlnopaLla.
PemaLolglcos: anemla, leucoclLosls, LromboclLosls, esLado de hlpercoagulacln.

D|ag 8x 1rax sospechosa, 1AC conflrma y ayuda a eLaplflcar. no se recomlenda hacer 1AC de cerebro a
paclenLes sln slgnos neurolglcos al dlagnsLlco. 8|ops|a es lmporLanLe para deLermlnar sl el
cncer es nC o C, lo cual cambla la eLaplflcacln, LraLamlenLo y pronsLlco.

1to Cncer pulmonar nC:
LLapas l y ll (Lumor < 7 cm que lnvade bronqulo o pleura parleLal, sln llnfonodos): clrugla sl el
paclenLe esL en condlclones de soporLarla. C1 adyuvanLe puede servlr en paclenLes en eLapa ll.
Sl no puede o rechaza operarse, 81.
LLapa lll (Lumores ms pequenos con llnfonodos, o blen lnvasln de rganos adyacenLes): uso
de C1. aclenLes con leslones 13 o 14 sln llnfonodos medlasLlnlcos podrlan operarse.
LLapa lv (meLsLasls): C1 pallaLlva (me[ora calldad de vlda) o culdados pallaLlvos. MeLa unlca
cerebral o suprarrenal pueden operarse adems de LraLar agreslvamenLe al Lumor prlmarlo.

Cncer pulmonar C: La mayorla esL dlsemlnado al dlagnsLlco y Llene peor pronsLlco que nC.
Lnfermedad llmlLada (solo un hemlLrax, pero muchos de esLos paclenLes Llenen meLsLasls
subcllnlcas): C81. Clrugla solo en casos raros (nS sln meLsLasls nl llnfonodos).
Lnfermedad dlsemlnada: C1 sola como Lerapla lnlclal.
81 profllcLlca cerebral dlsmlnuye rlesgo de meLsLasls en SnC y prolonga sobrevlda en Lodos
los paclenLes que responden a la Lerapla lnlclal (ya sea C llmlLado o dlsemlnado).
Slnu8CMLS MLulAS1lnlCCS
Con[unLo de cuadros cllnlcos derlvados de la compresln de las esLrucLuras medlasLlnlcas
(nervlosas, resplraLorlas, dlgesLlvas). Ln general los vasos sangulneos son rechazados, no
comprlmldos.

C||n Sd. vena cava superlor: lngurglLacln yugular, edema en esclavlna y clanosls de cabeza y cuello,
clrculacln colaLeral Lorclca (hacla cava lnferlor o clgos).
Sd. compresln de vlas resplraLorlas: 1os seca, Lope lnsplraLorlo, corna[e, Llra[e supraesLernal,
lnLercosLal y eplgsLrlco, aLelecLaslas/hlperlnsuflaclones locallzadas.
Sd. compresln nervlosa: nervlo frenlco (omalgla, parllsls dlafragmLlca: resplracln
parad[lca, ascenso dlafragmLlco en 8x Lrax), nervlo larlngeo recurrenLe (espasmo glLlco, voz
blLonal, dlsfonla), cadena slmpLlca (slndrome de Porner: enofLalmos, pLosls y mlosls).
Sd. esofglco: ulsfagla.
Sd. slsLemlcos: Plpercalcemla (Lumores paraLlroldeos), mlasLenla gravls (Llmomas),
glnecomasLla (Lumores de celulas germlnales), P1A (feocromoclLoma).

Caus 90 de los aslnLomLlcos Llene causas benlgnas. 30 de los slnLomLlcos Llene causas mallgnas.
Ln nlnos, 43 de los Lumores medlasLlnlcos son mallgnos.
1C8Ax 18
MedlasLlno anLerosuperlor (41): 1lmoma, Lumor de celulas germlnales (LeraLoma,
LeraLocarclnoma, semlnoma, corlocarclnoma), Lumor de Llroldes o paraLlroldes, Lerrlble llnfoma.
MedlasLlno medlo: CulsLes perlcrdlcos, broncogenlcos o enLerlcos, adenopaLlas.
MedlasLlno posLerlor: Lumores neurogenlcos (neuroflbroma, neurosarcoma, ganglloneuroma).

D|ag 8x 1rax A-laLeral puede deLecLar buena parLe de las causas de compresln exLrlnseca.
Lcografla puede vlsuallzar medlasLlno superlor (Llroldes, paraLlroldes).
1AC es el examen de eleccln. uede ldenLlflcar lugar, Lamano y naLuraleza de la lesln. uede
evlLar en buena parLe de los paclenLes el esLudlo lnvaslvo. Ln la mayorla de los casos, se requlere
b|ops|a para deflnlr conducLa LerapeuLlca.

MedlasLlnoscopla (acceso por a medlasLlno anLerosuperlor, hasLa la regln subcarlnal).
MedlasLlnoLomla (lnclsln en 2 LlC paraesLernal, para Lomar blopslas o en casos en que la
medlasLlnoscopla Llene rlesgos, como leslones cerca de aorLa, arLerla pulmonar o cava superlor).
MLSC1LLlCMA LLu8AL
neoplasla orlglnada del Le[ldo mesoLellal de la pleura. Ls el mesoLelloma ms comun. Ll prlnclpal
facLor de rlesgo es la expos|c|n a asbesto. 60 ocurren al lado derecho.

C||n SlnLomas de lnlclo gradual que aparecen con enfermedad relaLlvamenLe avanzada. Do|or torc|co,
d|snea y tos seca, faLlga, ba[a de peso. Slgnos sugerenLes de derrame pleural.

D|ag kx de trax: derrame pleural, perdlda slgnlflcaLlva de volumen pulmonar, engrosamlenLo,
calclflcaclones y a veces masa pleural. 20 de los paclenLes Llene slgnos de asbesLosls (flbrosls
lnLersLlclal blbasal). uede haber desvlacln medlasLlnlca lpsllaLeral por Lraccln Lumoral.
1oracocenLesls con clLolglco y blopsla pleural cerrada para dlagnsLlco hlsLolglco.
LLaplflcacln con 1AC, 8M, L1 scan (que puede ayudar a dlferenclar leslones benlgnas que lmlLan
al mesoLelloma, como emplema crnlco organlzado, Lumor pleural meLasLslco).
ulCLS1lvC AL1C
CnCL8 uL LSClACC ? uL LA unlCn CAS18CLSClClCA
Lp| 1lpo ms comun es el carclnoma de celulas escamosas (CCL), en decllnacln. Crece la frecuencla
del adenocarclnoma sobre esfago de 8arreLL. l8 CCL: 1abaco y a|coho|, esLado nuLrlclonal,
consumo escaso de vegeLales, paLologla prevla (acalasla, esLenosls por cusLlcos, gasLrlLls aLrflca,
gasLrecLomla). l8 Adeno: kGL pato|g|co y esfago de 8arrett. Sobrepeso y obesldad.

C||n Slmllar en ambos Llpos, excepLo que el adenocarclnoma es ms dlsLal (esfago dlsLal y unln
esfago-gsLrlca).
1emprano: ulflculLad para Lragar allmenLos secos, reverslble con me[or masLlcado.
LocalmenLe avanzado: D|sfag|a (con lumen < 13 mm) y ba[a de peso. 8egurglLacln. Anemla
ferroprlva sln franca hemorragla dlgesLlva. 1ardlo: flsLula Lraqueoesofglca.

D|ag La mayorla se dlagnosLlca de manera lncldenLal por conLrol de 8arreLL.
LDA + b|ops|a. lnlclalmenLe son placas, ndulos o ulceraclones. rogresan a esLenosls, masas. La
longlLud de la lesln es pronsLlca. LsLudlos barlLados pueden sugerlr.
Luego 1AC para esLadlflcacln preoperaLorla (ba[a senslbllldad para meLsLasls perlLoneal y
llnfonodos de cadena cellaca). L1 es ms senslble. Lcografla endoscplca puede esLadlflcar blen
enfermedad locorreglonal (1 y algunos n). 1AC/8M cerebro para meLsLasls.
Laparoscopla exploradora en algunos casos para evaluar meLsLasls perlLoneal no vlsLa 1AC/L1.
8roncoscopla para Lumores de Lerclo medlo.

1to
NCCN
Al dlagnsLlco, 30-60 Llenen cncer *))$1$0"?2$ localmenLe avanzado o meLasLslco. Slempre
conslderar lnsLalacln de SnC o Sn? para soporLe nuLrlclonal.
Ll mane[o no depende del Llpo hlsLolglco, aunque sl varla el mane[o posL LraLamlenLo.
Locorreglonal resecable: uede opLarse por reseccln endoscplca (8L, 1ls: dlsplasla de alLo
grado), esofagecLomla + ascenso (> 11: sl lnvade ms all de la lmlna propla) con C81
neoadyuvanLe en paclenLes con lnvasln ms all de submucosa (> 11b). 1rnslLo lnLesLlnal al
dla 3-7 posL-esofagecLomla para evaluar poslbllldad de volver a reglmen oral.
Locorreglonal no resecable: Sl el Lumor lnvade oLras esLrucLuras adyacenLes, como aorLa,
Lrquea o verLebras (14b), solo C81. Sl el paclenLe no esL en condlclones de operarse o rechaza
clrugla, se ofrece C81 sl compromeLe muscular propla (> 12) y sl no Lolera, culdados pallaLlvos.
MeLasLslco: C81 sl esL en buen performance sLaLus, o solo culdados de soporLe.
L8lC8AClCn LSClClCA ? MLulAS1lnl1lS
Caus Condlcln rara pero 5)<$#+$W Causada por aumenLo de la presln lnLralumlnal y rupLura en las
esLrecheces anaLmlcas (musculo crlcofarlngeo, consLrlccln bronco-arLlca y unln esfago-
gsLrlca), o blen sobre leslones prevlas (neoplasla, cuerpo exLrano o dlsfuncln moLora).
> 30 son laLrogenlcas duranLe LuA (aprox. 0,1 de los casos).
CLras causas raras: slndrome de 8oerhaave (rupLura esponLnea por nuseas o vmlLos),
lngesLln de cuerpo exLrano y Lrauma.

C||n uolor reLroesLernal (ddx lAM, neumonla, slndrome ulceroso).
MedlasLlnlLls por perforacln: lnflamacln necroLlzanLe, sepsls, lCM y muerLe (23 en 24 hrs).

Man A-8-C. 8eglmen cero. A18 ev ampllo especLro (aeroblos y anaeroblos): plperaclllna-LazobacLam o
ul CLS1l vC AL1C 20
cllndamlclna + clprofloxaclno en alerglcos. Ln algunos paclenLes (larga hosplLallzacln,
lnmunosuprlmldos, l8 de larga daLa), adems fluconazol. aso rpldo a pabelln.
8esLauracln de la lnLegrldad lumlnal en prlmer Llempo sl a [ulclo del clru[ano no hay rlesgo de re-
rupLura. Sl no, esofagosLomla proxlmal esofagecLomla + gasLrosLomla/yeyunosLomla.
ConLrol de la conLamlnacln exLralumlnal por LoracoLomla/laparoLomla. 8esLauracln del LrnslLo.
aclenLes con defecLo pequeno, sln drena[e a perlLoneo/pleura y dlagnosLlcados a Llempo pueden
mane[arse solo medlcamenLe.
18AS1C8nCS MC1C8LS LSClClCCS
ACALASlA
erdlda de perlsLalsls del esfago dlsLal y falla del esflnLer esofglco lnferlor para rela[arse duranLe
la deglucln. La cllnlca se debe prlnclpalmenLe a esLo ulLlmo. Ls poco comun. 1lenen mayor rlesgo
de desarrollar cncer esofglco (CCL).
Causada por degeneracln de celulas gangllonares del plexo mlenLerlco.

C||n D|sfag|a gradua| a s||dos y a ||qu|dos. Ls ms caracLerlsLlca de acalasla de oLros desrdenes,
como la esclerosls slsLemlca. Do|or torc|co gradua| (puede ser opreslvo o lncluso urenLe, ddx:
8CL) que no se relaclona con la presln manomeLrlca.
ulflculLad para erucLar. Plpo. 8a[a de peso moderada (3-10 kg).

D|ag rlmero, estud|os bar|tados como screenlng. ullaLacln esofglca en plco de p[aro.
Se requlere manomeLrla para conflrmar el dlagnsLlco.
LuA para descarLar cncer de la unln esfago-gsLrlca que puede lmlLar cllnlca, lmagen y
manomeLrla de acalasla (pseudoacalasla"). SugerenLe de pseudoacalasla: slnLomas por < 6
meses, lnlclo en > 60 anos, ba[a de peso exceslva y dlflculLad para pasar endoscoplo por la unln.

1to 8loq. canales de calclo y nlLraLos (exlLo varlable, a menudo lnefecLlvo e lnduce Laqulfllaxls).
1oxlna boLullnlca ba[a la presln del esflnLer de manera LranslLorla (40 exlLo a 12 meses).
D||atac|n con ba|n rasga las flbras del esflnLer. Menos lnvaslva pero recurre 30 en 3 anos.
M|otom|a qu|rrg|ca (efecLlvldad hasLa 90), puede hacerse laparoscplca. odrla eleglrse en
paclenLes [venes debldo a la gran recldlva de la dllaLacln progreslva con baln.
C18AS AnC8MALluAuLS MC1C8AS uLL LSClACC
Comprende el espasmo esofglco dlfuso (> 20 conLracclones slmulLneas > 30 mmPg), esfago
en cascanueces (preslones que exceden los 220 mmPg lnLermlLenLemenLe duranLe deglucln) y
esflnLer esofglco lnferlor hlperLenslvo (presln del esflnLer > 33 mmPg).

C||n Sospecha en paclenLe con dlsfagla y dolor Lorclco de evolucln lnLermlLenLe.
Slempre hay que descarLar prevlamenLe dolor de orlgen coronarlo y obsLruccln esofglca.

D|ag Manometr|a esofg|ca compaLlble con las condlclones descrlLas. lmagen barlLada varlable.

1to uolor como slnLoma prlmarlo: prlmera llnea d||t|azem o ant|depres|vo tr|c|c||co. Segunda llnea
Loxlna boLullnlca u xldo nlLrlco.
ulsfagla como slnLoma prlmarlo: d||t|azem.

LSClACl1lS CuS1lCA
uano esofglco por cusLlcos depende de las propledades corroslvas del agenLe, canLldad,
concenLracln, forma flslca (llquldo o slldo) y duracln de conLacLo con la mucosa.
La mayorla ocurre en paclenLes lnLenLando auLoellmlnarse o pslcLlcos. Ln nlnos, accldenLes.

Caus
I|s|op
8ase fuerte: h|drx|do de sod|o (soda cust|ca), pllas.
Los lcalls causan ms dano pues causan necrosls de llcuefaccln, exLendlendo el dano despues
del conLacLo. uede neuLrallzarse con el cldo gsLrlco. Ll proceso de necrosls de llcuefaccln dura
3-4 dlas: se asocla a Lrombosls vascular y a lnflamacln de la mucosa. Las slgulenLes 2-3 semanas
la mucosa se adelgaza y puede perforarse. 8eeplLellzacln compleLa en 1-3 meses.

cldos fuerLes (mur|t|co, clorhldrlco, sulfurlco)
Los cldos causan necrosls de coagulacln, llmlLando el dano y adems causan dolor farlngeo
lmporLanLe que evlLa la deglucln por lo que en general pasa menos cldo al esfago. Comlda en
el esLmago puede ser proLecLora, pero lgual puede haber perforacln.

C||n uede no relaclonarse con la gravedad del dano: dolor orofarlngeo, reLroesLernal o eplgsLrlco,
dlsfagla, odlnofagla, slalorrea. uolor reLroesLernal perslsLenLe puede lndlcar perforacln esofglca
o medlasLlnlLls.
vmlLos, hemaLemesls, dolor abdomlnal con slgnos de lrrlLacln perlLoneal: lndlcan perforacln
de vlscera hueca. uede haber flebre y hasLa shock. uano de esLrucLuras adyacenLes: dlsfonla,
afonla, esLrldor, dlsnea.

D|ag LDA precoz (24 hrs). Lvaluar exLensln del dano, esLablecer pronsLlco y gular la Lerapla.
P&#+)"*#,*0"," en paclenLes Pun lnesLables, evldencla de perforacln o dlsLres resplraLorlo
severo o edema y necrosls severos de orofarlnge. LLaplflcacln es pronsLlca:
0: normal
1: edema e hlperemla de mucosa
2: ulceras (a: superflclales, b: profundas).
3: necrosls (a: focal, b: exLensa).

1 y 2a: buen pronsLlco.
2b y 3a: 70-100 evoluclonan con esLenosls
3b: 63 morLalldad, requleren resolucln qx.

1to aclenLe consclenLe, conflable, con lngesLa accldenLal de canLldad pequena a ba[a concenLracln
puede mane[arse ambulaLorlo.

A-8-C. PosplLallzar, reglmen cero, conLrol con 8x Lrax y abdomen. Mane[o del dolor con
narcLlcos. lnh bomba de proLones ev. AlLo rlesgo de perforacln: A18 de ampllo especLro.
P&#+)"*#,*0",&Z emeLlcos, neuLrallzanLes (no prevlenen el dano y causan reaccln exoLermlca) e
lnsLalacln de SnC (puede lnduclr nuseas y vmlLos), corLlcoldes.

Clrugla de urgencla: slgnos de perforacln, medlasLlnlLls, perlLonlLls.
LsofagecLomla gasLrecLomla (segun dano) con ascenso colnlco dlferldo (por lnflamacln).
uede requerlr gasLrosLomla/yeyunosLomla Lemporal.

Secu 1ardlas: esLenosls esofglca (hasLa 1/3 de paclenLes, no se recomlenda sLenL profllcLlco en LuA),
carclnoma esofglco de celulas escamosas (con lcalls fuerLes, hasLa 13 anos posL lngesLln).
PL8nlA PlA1AL
La degeneracln de la membrana frenoesofglca a nlvel de la unln esfago-gsLrlca (aumenLa
con la edad) y el esLres por la conLraccln Lnlca del musculo longlLudlnal del esfago (mayor por
el 8CL), lnducen la hernlacln de conLenldo abdomlnal a Lraves del hlaLo esofglco del dlafragma.
ul CLS1l vC AL1C 22
1|pos 1lpo l: Pernla desllzanLe (93). LnsanchamlenLo del hlaLo esofglco y laxlLud (pero lndemnldad)
de la membrana frenoesofglca. ermlLe que una porcln del esLmago cardlal asclenda y
desclenda. La hernla se manLlene en el medlasLlno posLerlor. Se asocla a 8CL.
1lpos ll, lll y lv: Pernlas paraesofglcas. LaxlLud de llgamenLos gasLroesplenlco y gasLrocllco.
ll: 8epresenLa a su vez un 93 de las hernlas paraesofglcas. uefecLo locallzado de la
membrana, aunque la uCL slgue unlda a la fascla prearLlca y al llgamenLo arcuaLo. Se hernla
el fondo gsLrlco y la curvaLura mayor: vlvulo gsLrlco.
lll: Mayor Lamano de la hernla que en Llpo ll. uefecLo y laxlLud de la membrana y
desplazamlenLo de la uCL al medlasLlno (Llene un componenLe desllzanLe).
lv: Cran defecLo de la membrana, con paso de colon, bazo, pncreas, lnLesLlno delgado.

C||n As|ntomt|co usualmenLe, descublerLo a Lraves de esLudlo con LuA o radlologla dlgesLlva. Cuando
da slnLomas: dolor eplgsLrlco o subesLernal, plenlLud posLprandlal, nuseas.
Ln las hernlas Llpo ll compllcadas:
ulsfagla por vlvulo gsLrlco.
Pemorragla dlgesLlva alLa por ulcera gsLrlca, gasLrlLls o eroslones del esLmago lncarcerado.
Cllnlca resplraLorla por compresln pulmonar por una hernla maslva.

1to 1lpo l: no suele LraLarse. Sl hay 8CL por hernla hlaLal Llpo l grande, se mane[a como Loda 8CL.
1lpos ll, lll y lv: 8lesgo consLanLe de compllcaclones, pues casl slempre Llenden a crecer. La
declsln de operar a un paclenLe aslnLomLlco es conLroverLlda pues el rlesgo de morLalldad
posLqulrurglca es lgual o mayor a la Lasa de compllcaclones. Ln paclenLes slnLomLlcos se debe
resolver qulrurglcamenLe.
LSClACC uL 8A88L11
MeLaplasla lnLesLlnal del esfago por sobre la unln gasLroesofglca. Se consldera una lesln
premallgna, y es el prlnclpal facLor de rlesgo para adenocarclnoma esofglco. Se encuenLra hasLa
en un 10-13 de los paclenLes que se reallzan LuA. l8: Pombre, 8CL, > 30 anos, obesldad.

D|ag Sospecha medlanLe LDA pero conflrmacln con b|ops|a (meLaplasla lnLesLlnal con o sln dlsplasla,
de ba[o, medlo o alLo grado). Claslflcacln endoscplca de Los Angeles:
Crado A: 1 o ms rupLuras mucosas < 3 mm.
Crado 8: 1 o ms rupLuras mucosas > 3 mm.
Crado C: 8upLuras mucosas que se exLlenden a 2 o ms pllegues mucosos, < 73 clrcunferencla.
Crado u: 8upLuras mucosas que se exLlenden a 2 o ms pllegues mucosos, > 73 clrcunferencla.

1to Medlco: 1raLamlenLo permanenLe con l8 a dosls supresora de la secrecln gsLrlca,
conflrmado por pPmeLrla esofglca.
Culrurglco: Ln paclenLes con dlsplasla de alLo grado, adenocarclnoma o que no responden a
Lerapla medlca. LsofagecLomla + ascenso de colon.
Ln paclenLes con dlsplasla de alLo grado que son malos candldaLos a clrugla, puede reallzarse
Lerapla ablaLlva endoscplca.
Ln paclenLes con dlsplasla de ba[o grado: segulmlenLo endoscplco cada 6-12 meses.
Slnu8CML uL 8LlLu!C CAS18CLSClClCC
Causado por reflu[o exceslvo de [ugo gsLrlco e lnadecuado clearance esofglco de lo refluldo.
ulagnsLlco cllnlco. |ros|s (posLprandlal), regurg|tac|n, d|sfag|a. 8roncoespasmo, larlnglLls, Los
crnlca. uolor Lorclco, anglna, hallLosls, dlsfonla, obsLruccln bronqulal, neumopaLla a repeLlcln.
N*<#&1 ,$ "2")/"Z mayor dlsfagla, odlnofagla, anorexla, ba[a de peso, PuA.
Man Leve, sln esofaglLls: Mane[o emplrlco con camblos de esLllo de vlda (poslcln ms ergulda, evlLar
allmenLos lrrlLanLes, CP y Labaco y comldas nocLurnas) y anLag. P
2
(ranlLldlna 300 mg/d).
Moderado a severo: LsLllo de vlda + l8 (30 mlnuLos pre desayuno).
Lnfermedad que no responde a LraLamlenLo medlco o con slgnos de alarma: 8uscar esofaglLls
eoslnoflllca, por frmacos o lnfecclosa y neoplasla. ;$1(5Q1 pensar en falla de Lerapla.

Luego de mane[o emplrlco lnlclal y uso opLlmlzado de Lerapla medlca pLlma sln respuesLa o con
slgnos de alarma: LDA. no hace dlagnsLlco de 8CL pero puede enconLrar esfago de 8arreLL.

Sl LuA no Llene hallazgos paLolglcos, camblar l8 o dupllcar dosls, y evenLualmenLe agregar una
dosls de anLagonlsLas P
2
. pnmetr|a puede evaluar sl el reflu[o cldo es causanLe de los slnLomas.
Se calcula score de ueMeesLer para deflnlr la presencla de reflu[o cldo. M#,*0"0*&#$1Z
prequlrurglca, posLqulrurglca con slnLomas perslsLenLes, cllnlca de 8CL con LuA normal que no
responden a l8, esLudlo de cllnlca exLraesofglca. Sl se sospecha fuerLemenLe de 8CL pero la
pPmeLrla es negaLlva, puede slgnlflcar que el reflu[o es alcallno: 8lll1LC.

lndlcaclones de LraLamlenLo qulrurglco:
1erap|a md|ca opt|m|zada fa|||da (camblos
esLllo de vlda + l8) con perslsLencla de dolor
urenLe ascendenLe o de sensacln de
regurglLacln de conLenldo gsLrlco.
no adherencla a la Lerapla medlca.
8eflu[o de alLo volumen.
LsofaglLls severa en la LuA.
LsLenosls benlgna.
Lsfago de 8arreLL: dlsplasla de alLo grado,
adenocarclnoma, refracLarlo a l8.
CLros: dlsfonla, larlnglLls, asma nocLurna, Los
crnlca, erosln denLal.

Lnfermedad Lemprana no compllcada: fundopllcaLura de nlssen es muy efecLlva. aso del fondo
gsLrlco alrededor de los 6 cm dlsLales del esfago. La mayorla Llene dlsfagla posL-op por 2 a 12
semanas. Laparoscplca Llene menos compllcaclones y convalescencla ms corLa.
Lsfago corLo: gasLroplasLla de Collls (alargamlenLo esofglco) + fundopllcaLura lnLraLx o lnLraabd.
A largo plazo, la Lasa de remlsln por clrugla #& es esLadlsLlcamenLe superlor a la Lerapla medlca.
LCL8A L1lCA
I|s|op LxlsLen mecanlsmos que proLegen a la mucosa dlgesLlva de la secrecln clda. La u se produce
cuando hay facLores que causan dlsrupcln de los mecanlsmos proLecLores. l8: uso de
AlnLS/AAS, colnfeccln con ] (\2&)*, Labaco, alcohol en exceso, malnuLrlcln, esLres flslolglco.

C||n D|speps|a. Pay Lres paLrones de dlspepsla, y los Lres pueden verse en un paclenLe con u:
Slndrome ulceroso: eplgasLralgla urenLe, de hambre. Me[ora con comlda o anLlcldos.
ulspepsla lnduclda por comlda: Sensacln de dlsconforL o plenlLud gsLrlca posLprandlal,
erucLos, sacledad precoz, vmlLos ocaslonales.
Sensacln de regurglLacln.

S|gnos de a|arma (sospechar cncer gstr|co): edad (43-33 anos), ba[a de peso, anemla/sangrado,
dlsfagla/odlnofagla, masa palpable, llnfadenopaLlas (supraclavlcular lzqulerda), vmlLos
perslsLenLes, clrugla gsLrlca prevla, lcLerlcla, anLecedenLe famlllar.

Compllcaclones: Se dan prlnclpalmenLe en paclenLes con u crnlcas.
erforacln de ulcera: camblo de carcLer hacla un dolor ms lnLenso, locallzado en eplgasLrlo
dorso, luego dlfuso, reslsLencla abdomlnal, perdlda de maLldez hepLlca. Alre llbre en 8x
Abdomen. uede Lener un perlodo en que el dolor desclende, pero que no lmpllca me[orla del
cuadro. Con posLerlorldad a esa me[orla, mayor compromlso, dlsLensln, shock.
ul CLS1l vC AL1C 24
CbsLruccln pllrlca: vmlLos posLprandlales.
Pemorragla dlgesLlva: nuseas, mareos, hemaLemesls, melena.
llsLula gasLrocllca (rara): PallLosls, vmlLos fecaloldeos, dlarrea posLprandlal, dlspepsla, a
veces ba[a de peso.

D|ag uede ser c||n|co o requerlr LDA + test de ureasa + b|ops|a (en especlal, la dlspepsla no es
especlflca de u por lo que deblera conflrmarse con LuA en especlal sl hay slgnos de alarma).
1esL de ureasa es menos senslble en paclenLes con sangrado, aunque muy especlflco lgual: un LesL
de ureasa (-) no descarLa la lnfeccln con ] (\2&)*W

1to Sln LraLamlenLo, recurre hasLa 73 de los casos en 1 ano.
no compllcadas: l8 (omeprazol 20 mg c/12 h o esomeprazol 40 mg/d). LvlLar l8 modlflcables.
Lrradlcacln de ] (\2&)*Z 8educe la recurrencla de u. Se lndlca sl hay evldencla con ureasa (+) o
la sospecha cllnlca es elevada (ulceras duodenales): l8 (dosls hablLuales) + clarlLromlclna 300
mg c/12 h + amoxlclllna 1 gr c/12 h x 10-14 d|as.
aclenLes alerglcos a nC: 8eemplazar amoxlclllna por meLronldazol 300 mg c/12 h. no usar
meLronldazol en prlmera llnea pues hay cepas de ] (\2&)* reslsLenLes.
Compllcadas: A-8-C. lnlclar l8 endovenoso, desconLlnuar AlnLS/AAS. 1raLamlenLo especlflco.
lndlcacln de LraLamlenLo qulrurglco: lalla de conLrol LuA de hemorragla, shock hlpovolemlco
con sangramlenLo conLlnuado, sangrado recurrenLe Lras 2 LuA, requerlmlenLos alLos de
Lransfusln, perforacln gsLrlca.

1erapla de manLencln con l8 o P
2
hasLa despues de la erradlcacln de ] (\2&)*W Ln paclenLes en
que no se logra erradlcar o Llenen u con ] (\2&)* (-).
1uMC8LS CS18lCCS 8LnlCnCS
Lp| Ln general paclenLes > 60 anos en que se halla lncldenLalmenLe un pllpo aslnLomLlco. Se
encuenLran hasLa en un 6 de las endoscoplas. 73 de los pllpos son hlperplslcos, mucho
menos comunes son los adenomas.

C||n llpo hlperplslco: en general pequenos (1 cm promedlo) y muchas veces mulLlples. l8:
gasLrlLls aLrflca crnlca, ulceras, eroslones, C11. As|ntomt|cos en su mayorla. Sl dan cllnlca es
por PuA y muy rara vez por obsLruccln. Mallgnlza hasLa en 0.3-7, luego de desarrollar
dlsplasla, en especlal sl es grande (> 2 cm).
llpo glandular fundlco: pequenos (< 1 cm), hlperemlco, sesll, plano, a veces mulLlple.
As|ntomt|cos en su gran mayorla, aunque rara vez pueden ser muy grandes y causar
obsLruccln. rcLlcamenLe nunca mallgnlza.
Adenomas (pllpos adenomaLosos): Ms comunmenLe anLrales, superflcle plana o pollpoldea,
Lamano muy varlable (mm a 13 cm). londo de gasLrlLls crnlca. As|ntomt|cos en su mayorla,
pueden dar cllnlca de PuA. Se consldera una neoplasla lnLraeplLellal no lnvaslva.

D|ag LDA + b|ops|a del pllpo y de mucosa normal a Lodos. Ln general se hace exclslonal, pues a veces
no pueden enconLrarse los pllpos con blopsla lnclslonal en un conLrol por LuA.
Los pllpos no exLraldos (especlalmenLe sl ] (\2&)* ^) requleren conLrol endoscplco.

Man Plperplslco: Lxclsln endoscplca, en especlal los grandes (> 2 cm) por rlesgo de
Lransformacln mallgna.
lundlco: 8lopsla de uno o algunos pllpos, no necesarlamenLe Lodos, exclsln de pllpos > 1 cm
por rlesgo de obsLruccln. no requleren conLrol LuA.

Adenoma: Lxclsln endoscplca de Lodas las leslones. A veces se requlere laparoLomla sl hay
mulLlples leslones o son muy grandes. Lxamlnar Loda la mucosa y Lomar muesLras de gasLrlLls
aLrflca para evaluar rlesgo de cncer. Son paclenLes de alLo rlesgo de cncer (gasLrlLls aLrflca
exLensa, pllpos adenomaLosos) por lo que se recomlenda conLrol con LuA cada 1-3 anos.
CnCL8 CS18lCC
Solo 30 de los cnceres gsLrlcos esLn conflnados locorreglonalmenLe al dlagnsLlco. ue ellos
solo la mlLad Llenen poslbllldad de clrugla curaLlva.

Lp| Chlle Llene una de las lncldenclas mundlales ms alLas de cncer gsLrlco.
l8: ulceras gsLrlcas, pllpos adenomaLosos, meLaplasla lnLesLlnal. uleLa rlca en sal y pobre en
vegeLales, lnfeccln por ] (\2&)*, Labaco, alcohol.

C||n As|ntomt|cos (en eLapas Lempranas y Lamblen muchas veces en Lardlas).
8a[a de peso (probablemenLe ms deblda a pobre lngesLa -anorexla, nusea, dolor, dlspepsla,
dlsfagla- que a mayor caLabollsmo).
Do|or abdom|na| pers|stente (eplgasLralgla leve y vaga, ms lnLensa a medlda que la enfermedad
progresa. ulsfagla en paclenLes con cnceres gsLrlcos proxlmales.

Meta n|gado, per|toneo (Lumor de krukenberg: ovarlo aumenLado de Lamano por meLa perlLoneal),
||nfonodos. Cvarlos, SnC, hueso, pulmn, Le[ldos blandos.

D|ag LDA + b|ops|a es la Lecnlca ms senslble y especlflca. Pallazgos de ulcera sugerenLes de neoplasla:
Ausencla de pllegues, aparlencla exoflLlca, mal clrcunscrlLa. Claslflcacln de 8orrmann (!SCL):
l: ollpolde, blen dellmlLado, no ulcerado.
ll: 8len dellmlLado por rodeLe, ulcerado.
III: Ln parLes dellmlLado, en oLras no. ulcerado.
lv: ulsemlnacln laLeral (llnlLls plsLlca).

Lnfermedad local o lnclplenLe (no lnvade ms all de la submucosa, es declr no supera la muscular
propla, lndependlenLe de sl Llene o no meLsLasls a llnfonodos, 11 nx): claslflcacln de arls:
0-l: ollpolde. 0-lp pedunculado, 0-ls sesll.
0-ll: no pollpolde. 0-lla algo elevada,
0-llb plana, 0-llc algo deprlmlda.
0-lll: Lxcavadas.

LsLudlos barlLados: alLa Lasa de falsos negaLlvos. uede ser uLll para llnlLls plsLlca: Lumor que
lnvade submucosa y muscular propla, dlflcll de deLecLar por endoscopla y de blopslar en muesLras
pequenas. Se ve pobre dlsLenslbllldad del esLmago.
1AC para buscar meLsLasls, pero no slrve para deflnlr blen 1 y n nl las meLsLasls perlLoneales.
Lco abdomlnal puede ayudar a deflnlr 1 y n sl 1AC es negaLlvo para meLsLasls. Sl el Lumor es M0
por lmgenes, se recomlenda hacer |aparotom|a etap|f|cadora.

1to CasLrecLomla subLoLal: cncer lnclplenLe con margen proxlmal > 2 cm, cncer avanzado de
creclmlenLo lenLo.
CasLrecLomla LoLal + dlseccln gangllonar u2: cncer lnclplenLe del 1/3 superlor o mulLlfocal,
cncer avanzado que no permlLe margen llbre de 3 cm enLre borde superlor y el cardlas.
8lllroLh l: CasLroduodenosLomla. Se une el esfago con la porcln del duodeno
lnmedlaLamenLe slgulenLe a la reseccln.
8lllroLh ll: CasLroyeyunosLomla. uuodeno manLenldo.
de koux: CasLroyeyunosLomla (C?A). Ll duodeno se separa del yeyuno y se hace una
anasLomosls Lermlno-laLeral ms adelanLe de la C?A.
8eseccln endoscplca: lesln elevada o plana < 20 mm dlmeLro mayor, lesln deprlmlda < 10
mm de adenocarclnomas blen dlferenclados, sln clcaLrlz ulcerosa acLlva.
C1 neoadyuvanLe ba[a esLadlo y aumenLa resecclones 80. C81 coadyuvanLe me[ora sobrevlda.
ul CLS1l vC AL1C 26
80: mrgenes negaLlvos. 81: mrgenes poslLlvos. 82: Lumor macroscplco resldual.

aclenLes fuera de alcance qulrurglco: adherencla flrme a vasos u oLras esLrucLuras anaLmlcas,
adenopaLlas reLropancreLlcas, lumboarLlcas o mesenLerlcas (n4), carclnomaLosls perlLoneal,
Lumor de krukenberg (celulas en anlllo de sello en ovarlo): Culdados pallaLlvos.

Scrn 1amlza[e con LuA en slnLomLlcos (en especlal mayores de 40 anos), gasLrecLomlzados hace 13
anos o ms, famlllar dlrecLo con cncer dlgesLlvo.
PLMC88AClA ulCLS1lvA AL1A
Lo lnlclal es el mane[o del A-8-C: el resLableclmlenLo del vLC o del hemaLocrlLo anLes de cualquler
oLro procedlmlenLo dlagnsLlco o LerapeuLlco. Se deflne PuA como la hemorragla del Lubo
dlgesLlvo proxlmal al ngulo de 1relLz (flexura duodenoyeyunal). Casl Lodas remlLen
esponLneamenLe (90) excepLo las varlceales (solo 30).

Caus 0|cera ppt|ca. l8: ] (\2&)*T uso de AlnLs,
Labaco, CP, esLres flslolglco, hlperclorhldrla.
vrlces esofagogsLrlcas, con o sln uPC e
hlperLensln porLal.
LsofaglLls / ulcera esofglca.

CasLrlLls o duodenlLls eroslva.
Slndrome de Mallory-elss.
Anglodlsplasla (malformacln arLerlovenosa).
neoplasla (causa rara de PuA).
Lesln de uleulafoy (malformacln arLerlal).

C||n nematemes|s (sangre ro[a o en pozos de cafe, la hemorragla franca lndlca sangrado severo acLlvo)
y me|ena (deposlclones alqulLranadas, 10 se deben a sangrados de lnLesLlno delgado o colon
derecho). PasLa 60 de los paclenLes Llenen antecedente de nDA por lesln deLecLada anLes.
PemaLoquezla (ms caracLerlsLlca de Pu8, puede verse en PuA en paclenLes con sangrado
maslvo, presenLando adems hlpoLensln orLosLLlca).
Los sangrados crnlcos de ba[a cuanLla pueden expresarse como anemla ferroprlva.

Slndrome ulceroso: dolor eplgsLrlco o cuadranLe superlor derecho, plrosls.
lcera esofglca: odlnofagla, 8CL, dlsfagla.
Mallory-elss: vmlLos y arcadas o Los anLes de la hemaLemesls.
Pemorragla varlceal: lcLerlcla, asclLls, clrculacln colaLeral, faLlga, anorexla.
Mallgnldad: ulsfagla, sacledad precoz, ba[a de peso lnvolunLarla y caquexla.

Man A-8-C. 8eglmen cero hasLa LuA. 8eanlmacln con crlsLaloldes o cololdes.
Plpovolemla leve-moderada: Laqulcardla de reposo.
erdlda de vLC > 13: orLosLaLlsmo.
erdlda de vLC > 40: hlpoLensln de reposo.
1ransfusln de C8: > 7 g/dL en paclenLes sln comorbllldad, > 9 g/dL en paclenLes coronarlos
lnesLables. 9V*+") 1&?)$+)"#1-51*6# (> 10 g/dL) en PuA varlceal, pues puede empeorar el sangrado.
8eallzar LacLo recLar para evldenclar melena.
SnC y lavado: conLroverslal sl hay dlsponlbllldad de LuA. Ln general se hace lgual pero no se ha
ob[eLlvado me[orla en el ouLcome cllnlco.

Suspender anLlagreganLes, anLlcoagulanLes y reverLlr sus coagulopaLlas secundarlas.
l8 endovenoso hasLa conflrmar la causa del sangrado (la ms comun: ulcera pepLlca, no se ha
vlsLo efecLlvldad de anLagonlsLas P
2
en esLe escenarlo).
roqulneLlcos (erlLromlclna) para me[orar la venLana LuA. 8educe necesldad de repeLlr LuA.
A18 profllcLlcos pre LuA a paclenLes clrrLlcos con sangrado varlceal.

LDA precoz (24 hrs) solo sl el paclenLe esL esLable. uede ser LerapeuLlca.
Se usa la claslflcacln de lorresL.
l: Sangrado acLlvo (a: en chorro, b:
escurrlmlenLo conLlnuo).
ll: LsLlgmas de sangrado (a: vaso vlslble,
b: cogulo pardo adherenLe,
c: cogulo plano de base negra).
lll: sln esLlgmas de sangrado.
U*$1<& ,$ )$1"#<)",&Z
l: 80 a 100
lla: 30 a 80
llb: 20 a 30
llc: 3 a 10
lll: 1 a 2

Sl LuA no es dlagnsLlca: anglografla o scanner de C8 marcados. P&#+)"*#,*0",&Z esLudlos
barlLados, porque lnLerfleren con LuA y evenLuales anglograflas y clruglas.
AlLa sl el paclenLe no Llene comorbllldad (enf. coronarla o cerebrovascular), sln deblLo por
asplracln de SnC, Llene slgnos vlLales esLables, Llene hemogloblna normal y se ldenLlflc una
fuenLe probable de sangrado en la LuA que no Llene alLo rlesgo de resangrar (como sl Llene la
PuA varlceal, sangrado acLlvo, lesln de uleulafoy o esLlgmas de sangrado de alLo rlesgo).
ul CLS1l vC 8A! C 28
ulCLS1lvC 8A!C
ulvL81lCuLC uL MLCkLL
Anomalla congenlLa ms frecuenLe del Lubo dlgesLlvo, causada por perslsLencla del conducLo
onfalomesenLerlco (vlLellno) Lras el perlodo embrlonarlo. Se ublca proxlmal de la vlvula lleocecal
en el borde anLlmesenLerlco. uede Lener Le[ldo heLeroLplco, prlnclpalmenLe gsLrlco (20 de los
dlverLlculos, los que se compllcan ms frecuenLemenLe Llenen Le[ldo heLeroLplco).
8egla de los 2: Ccurre en 2 de la poblacln, 2 ples sobre la vlC (60 cm), 2 de los paclenLes
Llenen alguna compllcacln y la razn hombre a mu[er es 2:1.
Ll dlverLlculo puede Lener mucosa gsLrlca ecLplca (heLeroLopla), ms propensa a sangrar.

C||n As|ntomt|co muy frecuenLemenLe, parLlcularmenLe en adulLos. Suele ser un hallazgo.
nemorrag|a d|gest|va |ndo|ora, abdomen agudo por perforacln de vlscera hueca. La obsLruccln
deblda a lnLususcepcln o vlvulo son ms frecuenLes en nlnos que en adulLos.
La mayorla de los paclenLes presenLan slnLomas anLes de los 10 anos de vlda.
Ln adulLos se sospecha en casos de lnLususcepcln, cllnlca de abdomen agudo en
apendlcecLomlzados o hemorragla dlgesLlva de orlgen no preclsado.

D|ag AslnLomLlcos: uescubrlmlenLo lncldenLal duranLe exploraclones qulrurglcas por oLras causas.
8ara vez es descublerLo en exmenes lmagenolglcos pues los hallazgos son lnespeclflcos.
SlnLomLlcos con sospecha de Meckel: Ang|ograf|a hecha duranLe el esLudlo de hemorragla
dlgesLlva puede apreclar una rama mesenLerlca superlor anmala que lrrlga al dlverLlculo.
LsLudlos de medlclna nuclear (1c
99
) son el gold sLandard, pero esLn poco dlsponlbles.

1to 8eseccln del dlverLlculo en paclenLes slnLomLlcos: dlverLlculecLomla o reseccln segmenLarla +
anasLomosls prlmarla (esLa ulLlma remueve mucosa heLeroLplca que podrla sangrar).

La reseccln del dlverLlculo en aslnLomLlcos en que se halla lncldenLalmenLe es conLroverslal.
Ln nlnos y adulLos [venes, se suglere resecar.
Ln adulLos < 30 anos se suglere resecar sl dlverLlculo > 2 cm de largo, Llene base ancha > 2 cm o
Llene anormalldades palpables (mayor rlesgo de compllcacln).
Ln adulLos > 30 anos o con comorbllldades slgnlflcaLlvas, solo resecar sl hay anormalldades
palpables.
llS1uLAS ln1LS1lnALLS
Compllcacln posLqulrurglca lmporLanLe que conlleva morblmorLalldad relevanLe, desnuLrlcln y ,
alLeraclones hldroelecLrollLlcas. arLe como una fllLracln de conLenldo por lesln o dehlscencla
de suLura, que luego consLlLuye una flsLula (comunlcacln anormal enLre dos eplLellos).

Caus ostqu|rrg|cas y postraumt|cas. Son las ms comunes. 8esponden a mane[o conservador en la
mayorla de los casos. ueden compllcarse con leslones cuLneas, colecclones, abscesos, sepsls.
aLologlas medlcas que no responden a mane[o: Lll, 18C, dlverLlcullLls compllcada, cncer.

C||n Sallda de bllls, conLenldo lnLesLlnal o deposlclones por herlda operaLorla.
lleo, febrlculas y leucoclLosls > 72 hrs posLqulrurglcos. 1aqulcardla, Laqulpnea como slgnos
precoces de sepsls. Cllgurla refracLarla a volumen, shock por formacln de Lercer espaclo.
Acldosls meLabllca, hlpernaLremla a vLC dlsmlnuldo, hlpokalemla e hlpocloremla.
D|ag 1esL de azul de meLlleno (por boca, SnC o Sn? y observar sallda por flsLula) y LrnslLo lnLesLlnal
(medlo de conLrasLe y radlografla) permlLen conflrmar ($)& #& ,$10")+") una flsLula.
Lcograf|a y 1AC permlLen ver colecclones lnLraabdomlnales o llquldo llbre.
Segun su Lopografla y deblLo se pueden claslflcar en flsLulas alLas (lnLesLlno delgado, > 300 cc/d de
llquldo muy corroslvo) y ba[as (colon, < 300 cc/d, secreclones menos danlnas para la plel).

1to Correccln de volumen y alLeraclones hldroelecLrollLlcas y cldo-base. Mane[o de sepsls.
SoporLe nuLrlclonal precoz (oral o enLeral slempre que se pueda, de lo conLrarlo n1). Mane[os
de flu[os: asplracln-vAC, bolsas de colosLomla. Culdados de enfermerla de la plel.
llsLulas slmples (80-90): Clerre esponLneo en un mes. uede reLrasarse en paclenLes con
paLologlas de base lmporLanLes. 8ara vez requleren clerre qulrurglco.
llsLulas comple[as (mulLlples LrayecLos flsLulosos o salldas): Son Lodas de resolucln qulrurglca.
nunca operar anLes de dos meses por gran lnflamacln lnLraabdomlnal. 8eseccln-anasLomosls.
1uMC8LS uLL ln1LS1lnC uLLCAuC
Son Lumores dlgesLlvos raros. ueden ser benlgnos (adenomas, lelomlomas, flbromas y llpomas) o
mallgnos (adenocarclnoma, carclnolde, llnfoma y sarcoma). l8: PlsLorla famlllar, slndromes de
pollposls (euLz-!eghers, pollposls adenomaLosa famlllar), lnflamacln (Crohn), CP, Labaco.

C||n Do|or abdom|na| c||co, |nterm|tente. 8a[a de peso, nusea, vmlLo, hemorragla dlgesLlva,
obsLruccln lnLesLlnal. Los Lumores mallgnos son ms slnLomLlcos que los benlgnos.

1|pos Adenocarclnoma: Ms comun del lnLesLlno delgado y el ms comun en duodeno y yeyuno. l8:
enfermedad de Crohn, cncer de colon prevlo, slndromes pollposos.
1umores neuroendocrlnos: roducen amlnas blolglcamenLe acLlvas (seroLonlna), causando el
slndrome carclnolde: bochornos, dlarrea acuosa, LelanglecLaslas. Ll Lumor carclnolde es el
Lumor ms frecuenLe del lleon. Al dlagnsLlco suelen Lener meLsLasls, en especlal al hlgado.
Llnfoma prlmarlo del LracLo gasLrolnLesLlnal: Sln llnfadenopaLla perlferlca nl esplenomegalla,
hemograma normal. AfecLan ms frecuenLemenLe al esLmago.
Sarcomas: Son ms frecuenLes en yeyuno, lleon y en dlverLlculos de Meckel. Ll Llpo ms comun
es el ClS1 (Lumor esLromal gasLrolnLesLlnal). Se presenLan con dolor, ba[a de peso, sangrado,
perforacln o masa palpable. 8ara vez obsLruyen porque crecen exLralumlnalmenLe.
Los Lumores benlgnos son ms frecuenLes mlenLras ms cerca del lleon esLen. Los adenomas
vellosos Llenen poLenclal mallgnlzanLe, por lo que los paclenLes con esLos deben monlLorlzarse
frecuenLemenLe para cncer colorrecLal.
MLCACCLCn
Ls la dllaLacln anormal del colon (dlmeLro del recLoslgma > 6,3 cm, ascendenLe > 8 cm, clego
> 12 cm). uede ser congenlLo o adqulrldo, el cual puede ser crnlco (ms frecuenLe) o agudo.

Caus CongenlLo: Lnfermedad de Plrschsprung.
Adqulrldo crnlco: Chagas, P2&1+)*,*5/T
hlpokalemla, hlpoLlroldlsmo, neuropaLla uM.

Adqulrldo agudo: Megacolon Lxlco por
enfermedad lnflamaLorla lnLesLlnal o collLls
lnfecclosa. CbsLruccln mecnlca aguda.

C||n S|gnos de obstrucc|n co|n|ca: esLrenlmlenLo, dlsLensln abdomlnal, Llmpanlsmo, vmlLos
fecaloldeos o lnconLlnencla por rebosamlenLo.
Megacolon Lxlco: AnLecedenLe de dlarrea aguda o crnlca con flebre y shock.
Plrschsprung: reLraso en la evacuacln de meconlo, enLerocollLls necroLlzanLe (LCn, flebre,
dlarrea exploslva, dlsLensln abdomlnal).
Dg Imageno|g|co. 8x abdomlnal compaLlble con obsLruccln ba[a. 1AC con asas colnlcas dllaLadas.
ManomeLrla anorrecLal en Plrschprung, gasLrolnLesLlnal anLe sospecha de neuropaLla.
8lopsla esLablece el dlagnsLlco de cerLeza de Plrschsprung.

1to Plrschsprung: uescompresln colnlca con enemas dlarlos, evenLual desfunclonallzacln
medlanLe colosLomla sl falla la descompresln. 8eseccln deflnlLlva del segmenLo agangllnlco
por aborda[e endoanal (preserva un segmenLo corLo para manLener conLlnencla).
Adqulrldo crnlco: Mane[o medlco agreslvo del esLrenlmlenLo y de la causa de base. ronsLlco
depende de la causa. 8eeducacln esflnLerlana con blofeedback. ColecLomla LoLal o lleosLomla
de descarga solo en paclenLes que no responden a nlngun LraLamlenLo.
Adqulrldo agudo:
Megacolon Lxlco: Mane[o en uCl. 8eglmen cero y n1. Sonda nasoenLeral para
descomprlmlr. A18 de ampllo especLro. Clrugla en caso de perforacln, hemorragla maslva,
Loxlcldad progreslva, no respuesLa a LraLamlenLo conservador en 48-72 horas.
8esolucln de la obsLruccln lnLesLlnal.
LnlL8MLuAu ulvL81lCuLA8
Ls una enfermedad comun que aumenLa su lncldencla con la edad. > 30 de los mayores de 60 y
> 63 de los mayores de 83 anos Llenen dlverLlculos colnlcos. Ln general es un hallazgo
lncldenLal. ulverLlcullLls se produce cuando un dlverLlculo se perfora mlcro o macroscplcamenLe.
Sangrado causado por erosln de un vaso parleLal danado. ulverLlcullLls y sangrado se suelen dar
por separado. l8: Ldad, dleLa ba[a en flbra, sedenLarlsmo, obesldad.

C||n Lnfermedad dlverLlcular no compllcada: As|ntomt|cos en el 70 de los paclenLes. uede causar
cllcos, dlsLensln, flaLulencla, hblLo lnLesLlnal lnLermlLenLe (dlagnsLlco dlferenclal: LrasLorno
dlgesLlvo funclonal).

Lnfermedad dlverLlcular compllcada:
ulverLlcullLls aguda: varla segun la severldad. Do|or en III, a menudo de lnsLalacln subaguda,
la mlLad presenL prevlamenLe dolor en lll.
nuseas, vmlLos, consLlpacln o dlarrea, slnLomas urlnarlos. llebre ba[a, leucoclLosls.
Senslbllldad a palpacln de lll, o generallzada sl hay perlLonlLls.
Sangrado dlverLlcular (dano arLerlal progreslvo segmenLarlo): kectorrag|a lndolora, auLollmlLada
o hematoquez|a lnLermlLenLe (deposlclones ro[lzas o francamenLe ro[as brlllanLes). Ll examen
flslco no enLrega daLos adlclonales.

D|ag 1AC con dob|e contraste (oral y endovenoso) es el examen de eleccln. 1lene una senslbllldad y
especlflcldad cercanas al 100. Camblos lnflamaLorlos de grasa perlcolnlca, llquldo llbre
mesenLerlco, engrosamlenLo de pared (dg. dlferenclal con neoplasla, que suele no Lener llquldo
llbre), flegmn o abscesos. Severldad: perforacln y alre llbre.
Lcografla puede ser uLll (engrosamlenLo de pared en el lugar ms senslble del abdomen).
P&#+)"*#,*0",&1 los esLudlos barlLados, pero podrla usarse conLrasLe hldrosoluble sl no hay 1AC.
Co|onoscop|a una vez resuelLo el cuadro agudo para evaluar exLensln y leslones asocladas.
ueden haber esLenosls posL-dlverLlcullLls que deben ser blopsladas (dg. dlf: neoplasla).

1to Lnfermedad dlverLlcular no compllcada: no requlere LraLamlenLo. Se aconse[a dleLa rlca en flbra
pues podrla reduclr el rlesgo de compllcaclones.

ulverLlcullLls aguda:
8eglmen cero o llquldo hasLa resolucln del dolor, luego progresln lenLa, rlca en flbra.
A18 por 7-14 dlas segun respuesLa, cubrlendo 8Cn (9 0&2*) y anaeroblos (@ -)"<*2*1):
Cral: clprofloxaclno-meLronldazol, amoxlclllna-clavulnlco.
arenLeral: cefLrlaxona-meLronldazol (clprofloxaclno-meLronldazol sl alergla). 1raslapar a v.o.
13 recurren: se LraLan lgual que el prlmer eplsodlo. 8ecurrenclas Lendrlan me[or pronsLlco.
1raLamlenLo de las compllcaclones:
Claslflcacln de Plnchey, solo para compllcaclones: l, absceso perlcllco o mesenLerlco, ll,
absceso pelvlco ale[ado de la pared, lll, perlLonlLls purulenLa, lv, perlLonlLls fecal.
erlLonlLls: A-8-C, A18 (sumar amplclllna por 9#+$)&0&0051), exploracln de emergencla.
Plnchey l y ll pueden Lener anasLomosls prlmarla, sl hay mucha conLamlnacln, clrugla en dos
Llempos: op. de ParLmann (slgmoldecLomla, colosLomla Lermlnal con clerre dlferldo).
Absceso: urena[e percuLneo o qulrurglco segun Lopografla.
CbsLruccln: 8ara vez es compleLa. Se puede hacer reseccln con anasLomosls prlmarla o
ParLmann. ug. dlferenclal: neoplasla, por lo que debe resecarse Loda lesln sospechosa.
LnlL8MLuAu lnlLAMA1C8lA ln1LS1lnAL
Las Lll son dos enfermedades caracLerlzadas por un curso cllnlco lnLermlLenLe y crnlco. no hay
marcadores especlflcos de enfermedad, por lo que el dlagnsLlco es prlnclpalmenLe cllnlco.

C||n Cu: kectorrag|a. Slndrome de dlarrea crnlca con deposlclones llquldas, dlsgregadas, con mucosa,
pus y sangre, pu[o y Lenesmo. Crlsls grave: flebre, anorexla, ba[a de peso, anemla.
Compllcaclones ms frecuenLes: Ln crlsls, hemorragla maslva, perforacln, megacolon Lxlco.
Crnlcas: Cncer de colon en collLls exLensas > 10 anos de evolucln.

LC: LspecLro cllnlco ms ampllo porque puede afecLar a Lodo el Lubo dlgesLlvo. Do|or c||co de
|arga evo|uc|n. uede Lamblen debuLar como abdomen agudo. Compromlso de lnLesLlno
delgado: esLeaLorrea o dlarrea secreLora. Compromlso recLal: ularrea de pequeno volumen,
recLorragla. Compromlso perlanal en gran parLe de los paclenLes. 8ara vez da sangrado dlgesLlvo
(segmenLo ms comunmenLe compromeLldo es el lleon dlsLal).
Compllcaclones: Abscesos, flsLulas, perforaclones. uesnuLrlcln.

Ambas pueden dar arLralglas o arLrlLls, ploderma gangrenoso, uvelLls o mayor rlesgo de
Lromboembollsmo (ms frecuenLe en LC), colanglLls esclerosanLe prlmarla (ms comun en Cu).

D|ag Co|onoscop|a y b|ops|a. Cu: Mucosa frlable y ulcerada, compromeLlda conLlnuamenLe desde el
recLo hacla proxlmal (ms frecuenLe recLoslgmoldlLls, pero puede haber pancollLls).
LC: Compromlso segmenLarlo de Lodo el Lubo dlgesLlvo y Lransmural (dano aLravlesa la muscular
de la mucosa). ulceraclones afLoldes y longlLudlnales. Segu|m|ento co|onoscp|co frecuenLe > 10
anos desde el dlagnsLlco, cada 1-3 anos por rlesgo de cncer de colon.
1AC: LspeclalmenLe en LC, deLecLa segmenLos compromeLldos y compllcaclones (flsLulas,
esLenosls, abscesos). Ln megacolon Lxlco, 8x abdomlnal slmple puede servlr.

1to ManLener soporLe nuLrlclonal, oral o enLeral slempre que sea poslble. 8eposo solo duranLe crlsls
moderadas y severas. P&#+)"*#,*0",&1 anLlcollnerglcos y anLldlarrelcos (rlesgo de megacolon).
1erapla crnlca: amlnosallcllaLos (3-ASA, sulfasalazlna y mesalazlna) es la base del LraLamlenLo.
Ln casos no respondedores a corLlcoldes se usan lnmunomoduladores (M1x, azaLloprlna).
Crlsls: CorLlcoldes (orales o enemas) y anLlblLlcos solo duranLe crlsls moderadas y severas.
lndlcaclones qulrurglcas:
Cu: Ln agudo, presenLacln como megacolon Lxlco (colecLomla LoLal + lleosLomla Lermlnal).
Ln elecLlvo, colecLomla LoLal sl el cuadro empeora Lras el lnlclo de la Lerapla medlca.
LC: CbsLrucclones se LraLan con reseccln conservadora o plasLla sl no es poslble segulr
acorLando el lnLesLlno. Ln enfermedad refracLarla, segmenLecLomla de porclones afecLadas.
Abscesos lnLraabdomlnales: prlmero lnLenLar drena[e percuLneo, flnalmenLe qulrurglco.
LnlL8MLuAu uLL SLnC lLCnluAL
lnfeccln de la plel y el subcuLneo alrededor de la parLe lnlclal del surco lnLergluLeo. Las
cavldades pllonldales no Llenen eplLello, por lo que no son qulsLes reales. Sln embargo pueden
flsLullzar a Lraves de LracLos eplLellzados. Poy se cree que es adqulrlda, no congenlLa.
l8: sobrepeso, Lrauma local, sedenLarlsmo, surco profundo, hlsLorla famlllar.

C||n Cavldades pllonldales aslnLomLlcas, con poros o aperLura de seno en llnea medla o algo laLeral.
Slgnos de lnfeccln aguda: dolor de lnLensldad varlable alrededor del pllegue. urena[e de
llquldo mucoso, purulenLo o hemLlco, erlLema y aumenLo de volumen. llebre sl se absceda.
lnflamacln crnlca y flsLullzacln hacla la plel: drena[e y dolor perslsLenLe. uede ser aslenLo de
carclnomas escamosos en lnflamaclones crnlcas no LraLadas.

1to AslnLomLlcos: no se LraLan. ManLener llmplo y consulLar precozmenLe anLe slgnos de lnfeccln.
CelullLls: 1raLamlenLo anLlblLlco que cubra 8Cn, como cefazollna.
Absceso: lnclsln laLeral a llnea medla, debrldamlenLo y drena[e. Clerre por segunda lnLencln.
8ecurre en 20 a 33. A18 no se usa de ruLlna, pero sl en lnmunosuprlmldos, paclenLes con alLo
rlesgo de endocardlLls u oLras comorbllldades slsLemlcas. Cubrlr anaeroblos y 8Cn.
Lnfermedad crnlca: exclsln LoLal de senos y LracLos con clerre prlmarlo (menor Llempo de
recuperacln y reLorno laboral ms rpldo) o secundarlo (clerre por segunda lnLencln Lras
marsuplallzacln: menor rlesgo de recurrencla, 8 vs 3 en clerre prlmarlo).
vCLvuLCS uL CCLCn
un vlvulo es una Lorsln de una porcln del Lubo dlgesLlvo sobre su mesenLerlo. Los dos Llpos
ms frecuenLes de vlvulo de colon son el vlvulo de clego y el de slgmoldes.
vlvulo de clego: paclenLes relaLlvamenLe [venes (30-30 anos). Los Llpos ms frecuenLes son en
los que el clego roLa axlalmenLe con su mesenLerlo e lnvolucra al lleon Lermlnal y al ascendenLe.
CLro Llpo menos comun es la bscula cecal", en que el clego se dobla hacla cefllco.
vlvulo de slgmoldes: Slgmoldes redundanLe con mesenLerlo angosLo. AdulLos mayores
deblllLados, con enfermedades neurolglcas degeneraLlvas o pslqulLrlcas, lnsLlLuclonallzados.
1ercera causa de obsL. lnLesLlnal, la ms comun en embarazadas. Ms comun en norLe de Chlle.

C||n Do|or abdom|na| progres|vo y reagudlzaclones cllcas, nusea, vmlLos (esLos son ms Lardlos en
vlvulo de slgmoldes), consLlpacln. Sl hay compromlso lsquemlco de asas, flebre, hlpoLensln y
leucoclLosls, lndependlenLe del grado de obsLruccln. Abdomen muy dlsLendldo y Llmpnlco
(laLerallzado o dlfuso). Slgnos perlLoneales sl hay perforacln.

D|ag kx abdomen s|mp|e muesLra la lmagen en grano de cafe", ya sea al lado lzqulerdo o derecho, con
nlveles hldroaereos proxlmales y ausencla de alre a dlsLal. Alre llbre sl hay perforacln. 1AC puede
mosLrar el vlvulo y slgnos de sufrlmlenLo de asas (engrosamlenLo mural, edema mesenLerlco).

1to vlvulo de clego: C|rug|a, hemlcolecLomla derecha o reseccln lleocecal con ascendopexla. Sl el
paclenLe Llene asas lsquemlcas, #& debe desLorslonarse anLes de resecar (no reperfundlr y hay
rlesgo de sepsls) y debe evlLarse anasLomosls prlmarla (lleosLomla).
vlvulo de slgmoldes: Destors|n con s|gmo|doscop|a y evaluacln de vlabllldad de asas: Sl no
son vlables o se sospecha sufrlmlenLo de asas, c|rug|a. Sl lo son, compleLar desLorsln, de[ar
sonda recLal para descompresln y resolver con clrugla de forma elecLlva pues
aproxlmadamenLe un 30 de los paclenLes vuelve a presenLar vlvulo sl no se opera.
uede reallzarse reseccln con anasLomosls prlmarla y mesoslgmoldopexla o un ParLmann.
CnCL8 CCLC88LC1AL
Ll CC8 es relaLlvamenLe frecuenLe y es el segundo cncer ms leLal deLrs del cncer de pulmn.
La cllnlca depende del creclmlenLo lumlnal del Lumor, por lo que da slnLomas en una eLapa
relaLlvamenLe avanzada. La mayorla son adenocarclnomas.
l8: PlsLorla famlllar, edad, hlsLorla personal de cncer espordlco o adenomas, Lll, 81 prevla.
Asplrlna y AlnLs podrlan Lener un efecLo proLecLor.

C||n As|ntomt|co hasLa eLapas avanzadas de la enfermedad.
Do|or abdom|na|, camb|o de| hb|to |ntest|na| (ms frecuenLe en CC8 lzqulerdo), hemorrag|a
d|gest|va (hemaLoquezla, que es ms frecuenLe en cncer de CC8 lzqulerdo y recLo, melena),
slndrome anemlco sln hemorragla vlslble, obstrucc|n |ntest|na| en caso de Lumores ocluslvos
(CC8 es la 1 causa de Cl de colon). La ba[a de peso de forma alslada es rara en el CC8.
La especlflcldad de una gran masa abdom|na| + sangrado recta| oscuro para CC8 es muy alLa.

resenLaclones raras: flsLula colo-veslcal (neumaLurla) o colo-enLerlca (ms frecuenLe en cnceres
de clego o de slgmoldes). llebre de foco lnLraabdomlnal, lnLraperlLoneal o absceso de pared.

Meta Ln LLuu, 20 Llene enfermedad dlsemlnada al dlagnsLlco. ulsemlnacln llnfLlca y hemaLgena,
pero Lamblen por conLlgldad. uado que la clrculacln colorrecLal es porLal, el prlmer lugar de
dlsemlnacln suele ser el h|gado, luego pulmn. Menos comun en hueso, cerebro.

D|ag Co|onoscop|a en paclenLes slnLomLlcos o con facLores de rlesgo Llene el me[or rendlmlenLo.
Ln paclenLes en que no se puede reallzar colonoscopla (Lumor obsLrucLlvo, colon LorLuoso, pobre
preparacln) puede lnLenLarse enema barlLado o colonografla por 1AC.
1AC de Lrax y abdomen para eLaplflcar. 8M hepLlca Llene ms senslbllldad para meLsLasls. Solo
se plde 1AC/8M de cerebro sl se sospecha meLsLasls, no es parLe del esLudlo de ruLlna. Lnzlmas
hepLlcas no son Lan senslbles y pueden ser normales.
Marcadores Lumorales (#& se usan para screenlng): CLA (> 3 ng/mL al dlagnsLlco y manLener
nlveles alLos posL clrugla Llenen peor pronsLlco), CA 19-9.

1to Cncer locallzado: nlco meLodo curaLlvo es la clrugla. odrla resecarse endoscplcamenLe en
algunos casos selecclonados. C1 adyuvanLe erradlca mlcromeLsLasls, reduce el rlesgo de
recurrencla y aumenLa la Lasa de curacln (ms beneflclo en paclenLes con llnfonodos, es declr
eLapa lll, beneflclo en eLapa ll es conLroverslal).
Colon: hemlcolecLomla derecha, slgmoldecLomla o colecLomla LoLal.
8ecLo superlor: reseccln anLerlor ba[a.
8ecLo medlo-lnferlor: procLecLomla con anasLomosls coloanal o reseccln abdomlnoperlneal.
Cncer de colon meLasLslco: La mayorla de los paclenLes no son candldaLos a clrugla. Se
recomlenda C1 pallaLlva en la mayorla de los casos. Sl la meLsLasls hepLlca o pulmonar es
unlca, puede ofrecerse meLasLasecLomla y clrugla curaLlva del prlmarlo.
Cncer de recLo localmenLe avanzado o lrresecable: C81 neoadyuvanLe. Se reallza exploracln
qulrurglca dlferlda para evaluar poslbllldad de resecar (exenLeracln pelvlca).

Scrn ronsLlco es me[or cuando el cncer se LraLa slendo aslnLomLlco, por eso es ldeal el screenlng.
aclenLes de alLo rlesgo (hlsLorla de CC8 o pllpo adenomaLoso, Lll > 10 anos de evolucln o
pancollLls, recepcln prevla de 81, un parlenLe de 1 grado o 2 de 2 grado con CC8, slndrome
pollposo famlllar): lnlclar screenlng a los 20 anos a ms Lardar. Colonoscopla cada 1 a 3 anos.
aclenLes de rlesgo promedlo: 8eallzar screenlng desde los 30 hasLa los 73-83 anos.
Colonoscopla cada 10 anos. Slgmoldoscopla flexlble cada o colonografla por 1AC cada 3 anos.
Ln paclenLes en que no pueden reallzarse lo anLerlor, se [usLlflcarla reallzar sangre oculLa en
deposlclones con reacLlvo senslble anualmenLe en 3 muesLras.
lLLCS1CMlAS
AperLura del lleon a la plel de la pared abdomlnal. Slempre debe proLrulr 2-3 cm porque el
conLenldo lleal es ms llquldo e lrrlLanLe para la plel. Ln general se hacen a cuadranLe lnferlor
derecho del abdomen, le[os de promlnenclas seas, pllegues y clcaLrlces.
Ll deblLo dlarlo promedlo es de 300 a 800 mL llquldo, consLanLe. Ll paclenLe esL
permanenLemenLe deshldraLado, por lo que se lndlca reglmen rlco en llquldos. Suelen presenLar
urollLlasls y colellLlasls. 1lpos:
1ermlnal: Se preflere sl las asas esLn muy lnflamadas (megacolon Lxlco por Cu). uede
reconsLrulrse luego a lleosLomla en asa.
Ln asa: uerlvacln lncompleLa del conLenldo y Lemporal.
Se exLerlorlza asa a Lraves de recLo abdomlnal fl[ando o no con vsLago. Sl lo requlere, se de[a
por 7 dlas hasLa que la serosa se una a la aponeurosls.

Ind|c 1ermlnal: Lnfermedad de Crohn exLensa que requlera procLocolecLomla LoLal.
Ln asa: CollLls ulcerosa, pollposls famlllar de colon. Se reallza reservorlo lleal con anasLomosls
lleoanal, de[ando lleosLomla proLecLora en asa Lemporal.
CCLCS1CMlAS
AperLura del colon a la plel de la pared abdomlnal. uede ser permanenLe o Lemporal, segun sl la
causa orlglnal se resuelve o no. 1lpos:
1ermlnal: Se preflere sl la colosLomla ser permanenLe. uerlva LoLalmenLe el LrnslLo y debe ser
lo ms dlsLal poslble para que las deposlclones esLen ms formadas.
Se fl[a a cuadranLe lnferlor lzqulerdo, fl[ando perlLoneo a serosa de colon y mesocolon a pared
laLeral del abdomen.
Sl se reconsLruye, requlere laparoLomla dlferlda > 8 semanas para reduclr lnflamacln.
Ln asa: uerlvacln lncompleLa del conLenldo y Lemporal. Se usa para proLeger anasLomosls,
desvlar LrnslLo en herldas comple[as o en enfermedad de lournler.
Se exLerlorlza asa a Lraves de recLo abdomlnal fl[ando el meso con vsLago de vldrlo o plsLlco
duro. 8eLlrar vsLago 7-10 dlas despues para dar Llempo a la serosa a fl[arse a la pared.
Maduran lnmedlaLamenLe (se hacen funclonanLes).
Clerre fcll (no requlere laparoLomla, solo clrugla local).

Ind|c CbsLruccln benlgna o mallgna de colon: enf. dlverLlcular, Lll, esLenosls acLlnlca, CC8 slgmoldes.
erforacln de colon: lnflamacln hace desaconse[able la anasLomosls prlmarla.
1rauma de colon con gran dano Llsular, devascularlzacln, shock prolongado.
8eseccln de recLo.

Comp| Son comunes a las lleosLomlas y colosLomlas:
lsquemla-necrosls: recoz (24 horas). l8: pared abdomlnal gruesa (obesldad), osLomla Lermlnal.
Cambla de coloracln y bordes no sangran. 8eosLomlzar sl la necrosls compromeLe al asa ms
all de la osLomla por rlesgo de perforacln.
rolapso: or orlflclo aponeurLlco muy grande para la osLomla. Ccurre ms frecuenLemenLe en
osLomlas en asa. uede presenLar compromlso vascular, lo que requlere reparacln lnmedlaLa.
Pernla paraosLomla: oco comple[as pero son molesLas para el paclenLe porque no pueden
acomodar blen la bolsa de osLomla. 8equleren reparacln con malla.
8eLraccln: Causa derrame frecuenLe alrededor de la osLomla.
LsLenosls: 8eparacln local sl es de la plel o por laparoLomla sl es de la aponeurosls.
AlLeraclones cuLneas: Mayor lrrlLacln en lleosLomlas.
LnlL8MLuAu uL lCu8nlL8
Ls la lnfeccln necroLlzanLe de la regln perlneal. LxlsLen dos de fasclLls necroLlzanLe (ln): Llpo l,
enLre las que se encuenLra la enfermedad de lournler, es pollmlcroblana (anaeroblos como
@"0+$)&*,$1T P2&1+)*,*5/ ($)-)*#<$#1T E$(+&1+)$(+&0&0051_ ms anaeroblos faculLaLlvos y
enLerobacLerlas) y Llpo ll es causada por N+)$(+&0&0051 -hemollLlco grupo A.
l8 Llpo l: uM, enfermedad vascular perlferlca, lnmunocompromlso, clrugla reclenLe.
Ls una enfermedad severa que Llene una morLalldad de 20-40.

C||n Do|or per|nea| severo de lnsLalacln rplda, desproporclonado a la magnlLud de los hallazgos del
examen flslco: erlLema de llmlLes dlfusos, edema, aumenLo de LemperaLura local, creplLos
subcuLneos, veslculas hemorrglcas. lnfeccln severa: sepsls, mlalglas, dlarrea.
rogresln rplda hacla pared abdomlnal anLerlor, musculos gluLeos, escroLo, pene.
Sl no se LraLa, en 3 dlas hay dlsrupcln cuLnea: bulas, gangrena franca. AnesLesla local por
Lrombosls de pequenos vasos y desLruccln de nervlos locales.

D|ag Sospecha cllnlca con conf|rmac|n por exp|orac|n qu|rrg|ca.
Se puede usar lmgenes para evaluar compromlso muscular, pero no puede evaluar a la fascla.
1ampoco debe demorar la clrugla sl hay sospecha cllnlca.
CulLlvos Llenen rendlmlenLo ba[o en las ln Llpo l (20).

1to C|rug|a temprana y agres|va para exploracln y debrldamlenLo del Le[ldo necrLlco. Ll uso de A18
sln clrugla Llene una morLalldad de 100. uebrldar hasLa enconLrar Le[ldo vlable (sangranLe).
8eexploracln en 24-48 horas. Clerre dlferldo hasLa ellmlnar Lodo el Le[ldo necrLlco, puede
requerlr auLo- o aloln[erLo mlocuLneo para cubrlr el defecLo.
A18 de amp||o espectro, cubrlendo Cram poslLlvos, Cram negaLlvos y anaeroblos: cefLrlaxona (sl
alerglco: amlnogllcsldo o fluoroqulnolona), meLronldazol y cllndamlclna (efecLo anLl-cepas
producLoras de Loxlnas de N+)$(+&0&0051 y N+"(I\2&0&0051).
Mane[o de| shock (soporLe hemodlnmlco agreslvo con fluldos y vasoacLlvos).
A1CLCClA AnAL 8LnlCnA
8u8l1C AnAL
Caus 23 ldlopLlco.
73 causa ldenLlflcada, la mayorla son benlgnas:
Lnsuc|am|ento feca|, hemorro|des, f|sura ana|
Mallgnas: Cncer recLal, cncer anal, cncer de colon, pllpos (hlsLorlas ms prolongadas).
AllmenLos que se relaclonan con prurlLo: cafe, Le, bebldas cola, chocolaLe, LomaLes, clLrlcos.
uermaLolglcas: psorlasls, dermaLlLls de conLacLo o aLplca, ageL, carclnoma esplnocelular.
lnfecclones: Sexuales (condlloma, herpes, slfllls, gonorrea), candldlasls, oxlurlasls.
lacLores pslcolglcos.

Man ManLener aseo y sequedad de la regln.
8lopslar leslones sospechosas de mallgnldad. Sl el prurlLo se acompana de camblo del hblLo
lnLesLlnal, sangramlenLo u oLros slnLomas o l8 de CC8, co|onoscop|a.
Mane[o de la causa de base.
Mane[o slnLomLlco: PldrocorLlsona Lplca 1 < 7-14 dlas.

llSu8A AnAL
uesgarro del anodermo (dlsLal a la llnea denLada) que puede ser agudo (sana en < 6 semanas con
mane[o conservador) o crnlco. uede ser prlmarlo (Lrauma, alLa presln anal) o secundarlo.
Ll desgarro ocurre Lras vencerse la reslsLencla de los Le[ldos blandos, lo que causa exposlcln del
musculo esflnLer lnLerno y dolor. Ll espasmo muscular Lracclona ms los Le[ldos, lo cual alLera la
clcaLrlzacln y causa mayor desgarro Lras cada evacuacln. Se cronlflca la flsura en 40 paclenLes.

Caus 1raumt|cas (evacuacln de deposlclones duras, dlarrea prolongada, parLo vaglnal o sexo anal).
Secundarlas (Crohn, cncer anal, leucemla, Plv, slfllls, granulomaLosls como 18C).

C||n Do|or ana| a| evacuar, ms lnLenso en flsuras agudas. Sangrado de escasa cuant|a (rasLros en
papel o en la superflcle de las deposlclones). Lsf|nter h|pertn|co a| 1k. rurlLo anal. Al examen,
laceracln superflclal o profunda, ms comunmenLe en borde posLerlor.
llsura crnlca: bordes solevanLados, pllcomas, flbrosls.
Ll dlagnsLlco es cllnlco. 8equlere colonoscopla sl hay sangrado lmporLanLe por sospecha de CC8 o
flsuras aLlplcas (anLerlores, laLerales) por sospecha de Crohn.

1to ManLener el rea llmpla y seca. uleLa rlca en flbra y llquldos. Mane[o de la consLlpacln. 8anos
de aslenLo despues de defecar.
uecompresln del esflnLer lnLerno en crnlcas: nlLrogllcerlna Lplca 0,2-0,4, nlfedlplno oral.
8eparacln qulrurglca sl el mane[o medlco no funclona: esflnLeroLomla lnLerna laLeral. Ls muy
efecLlva. 8lesgo de lnconLlnencla leve (10). 8lopslar leslones sospechosas de Lll o mallgnldad.
LnlL8MLuAu PLMC88CluAL
Los hemorroldes son esLrucLuras vasculares normales de la submucosa del canal anorrecLal que
pueden presenLar una varledad de problemas. Los hemorroldes lnLernos esLn ba[o la mucosa
recLal y se orlglnan en el plexo hemorroldal superlor. Los hemorroldes exLernos esLn ba[o la llnea
denLada y se orlglnal del plexo hemorroldal lnferlor. urenan a vena pudenda lnLerna y esLa a vCl.

C||n Sangrado |ndo|oro que acompana al LrnslLo, sangre brlllanLe que Llne el flnal de las deposlclones
o que goLea al lnodoro o al papel. La recLorragla vlslble o el sangrado oculLo ,$?$ moLlvar la
busqueda de oLras causas de sangrado anorrecLal. Ll dolor debe orlenLar a oLras causas.
rur|to ana| e |ncont|nenc|a |eve de conLenldo llquldo debldos a prolapso de hemorroldes
lnLernos, lrrlLacln local por deposlclones o exudado por lrrlLacln.
Do|or ana| + masa pa|pab|e orlenLa a Lrombosls hemorroldal. La Lrombosls exLerna es una masa
morada, ellpLlca y vlslble muy dolorosa. Los hemorroldes lnLernos rara vez se Lrombosan, pero
cuando ocurre suele ser debldo a esLrangulacln y gangrena, que puede ser de rlesgo vlLal.

D|ag C||n|co ms conflrmacln con recLoscopla, slgmoldoscopla flexlble o colonoscopla, que adems
descarLan causas lmporLanLes de sangrado recLal anLes de esLablecer el dlagnsLlco.
;;7Z llcomas (pllegues recLales exLernos vaclos lndoloros, que pueden ser consecuencla de
resolucln de hemorroldes, flsura anal o Crohn), flsura, condlloma, prolapso recLal, Crohn, cncer.

1to Conservador: dleLa rlca en flbra y llquldos. 8anos de aslenLo o hldrocorLlsona Lplca 1 < 7-14
dlas para prurlLo. Analgesla y LrombecLomla percuLnea en las prlmeras 72 hrs de dolor.
1ecnlcas mlnlmamenLe lnvaslvas para hemorroldes lnLernos eLapa l (sln prolapso) o ll (prolapso
auLollmlLado al defecar): Llgadura, foLocoagulacln lser, crloLerapla, escleroLerapla.
Culrurglco: PemorroldecLomla. Compllcaclones ms comunes: dolor, reLencln urlnarla, l1u.
uolor se mane[a con lnyeccln lnLraoperaLorla de buplvacalna (accln larga). lndlcaclones:

lalla de la Lerapla medlca y mlnlmamenLe lnvaslva.
Pemorroldes lnLernos grado lll (prolapso al defecar que se reduce manualmenLe) o lv
(prolapso lrreducLlble manualmenLe) o mlxLos (lnLernos y exLernos).
Pemorroldes slnLomLlcos con oLra causa que requlera clrugla anorrecLal.
8CCluLnClA 8LC1AL
La procldencla o prolapso recLal es un defecLo del plso pelvlco ms frecuenLe en mu[eres de edad
avanzada. uede ser compleLo (proLrusln de Lodas las capas del recLo) o parclal (solo mucosa).
l8: Mu[er, mulLlpara, > 40 anos, clrugla pelvlca prevla, con dlarrea o consLlpacln crnlca, dano
orgnlco cerebral, oLros defecLos de plso pelvlco como prolapso vaglnal.

C||n Masa |ndo|ora pro|apsada por ano que puede ser lnLermlLenLe. MolesLlas abdomlnales vagas,
vaclamlenLo recLal lncompleLo, alLeracln del hblLo lnLesLlnal (lnconLlnencla o consLlpacln).
PlsLorla de manlobras dlglLales al defecar. Ll dolor debe hacer pensar en oLros dlagnsLlcos.
Al LacLo, esflnLer hlpoLnlco, masa palpable, prolapso genlLal. ulagnsLlco c||n|co.
uux con hemorrolde lnLerno prolapsado: rocldencla Llene anlllos de mucosa (plla de monedas).
1to Medlco: uleLa rlca en flbra y llquldos. Mane[o de consLlpacln. 8lofeedback (exlLo varlable).
L[erclclos de kegel no Llenen lmpacLo.
Ln paclenLes mayores y posLrados sln opcln qulrurglca, fl[acln exLerna de la procldencla.
Clrugla en paclenLes slnLomLlcos en condlclones acepLables, ya que hay rlesgo de progresln
del defecLo, debllldad esflnLerlana y aLascamlenLo.
llS1uLA L8lAnAL
La flsLula perlanal es en la mayor parLe de los casos la fase crnlca de supuracln de esLe un
absceso. Sln embargo Lamblen hay oLras causas (Crohn, procLlLls acLlnlca, cuerpo exLrano). Ll
dlagnsLlco es cllnlco, aunque en algunos casos pueden requerlrse lmgenes.

C||n Absceso anorrecLal que no sana" Lras drena[e, drena[e purulenLo crnlco y lesln pusLulosa
perlanal de mal olor. uolor en la defecacln, al senLarse y en la acLlvldad. rurlLo.
lel excorlada o lnflamada. Se palpa lnduracln subcuLnea sl la flsLula no Llene sallda a plel.
Se requlere esLudlo con rectoscop|a o co|onoscop|a sl hay sospecha de flsLula de oLras causas.
1: Interesf|ntr|ca (Lranscurre enLre el
musculo esflnLer).
2: LransesflnLerlca (aLravlesa esflnLer exLerno
hacla la fosa lsqulorecLal).

3: supraesflnLerlca (aLravlesa elevador del
ano).
4: exLraesflnLerlca (no se orlglna en la llnea
denLada).

1to Se LraLan en paclenLes slnLomLlcos. ldenLlflcar correcLamenLe el Llpo, en general medlanLe
examen ba[o anesLesla en pabelln. Luego, resolucln qulrurglca. 1lenen una alLa Lasa de
recurrencla y rlesgo de lnconLlnencla Lras el LraLamlenLo.
Ln ulceras perlanales slnLomLlcas por Crohn, el mane[o es el de la paLologla de base. Se ha usado
con exlLo meLronldazol Lplco en esLe Llpo de paclenLes.
A8SCLSC L8lAnAL
Ll absceso perlanal es la manlfesLacln aguda de la coleccln purulenLa de las crlpLas glandulares
del recLo, causado frecuenLemenLe por N+"(I\2&0&0051 "5)$51. Se ublca en el plano
lnLeresflnLerlano, ba[o la mucosa recLal.

C||n Do|or anorrecta| severo constante, no necesarlamenLe asoclado al paso de deposlclones. llebre,
malesLar general. AumenLo de volumen erlLemaLoso, flucLuanLe. Masa per|rrecta| pa|pab|e
(puede no ser vlslble exLernamenLe sl es un absceso supraelevador). 30 de los abscesos flsLullza.
ulagnsLlco cllnlco apoyado por lmgenes (1AC, 8M) anLe sospecha de absceso no palpable.

1to urena[e del absceso medlanLe lnclsln cruzada lo ms cerca poslble del margen anal. no se
requlere A18 nl culLlvos de ruLlna, solo en uM, celullLls exLensa, lnmunosupresln o profllaxls de
endocardlLls.
CnCL8 uL AnC
La gran mayorla son cnceres escamosos orlglnados en la unln de la mucosa anal y recLal. A
veces el dlagnsLlco dlferenclal con cnceres de la plel perlanal es dlflcll.
l8: Mu[eres, lnfeccln por Pv, sexo anal recepLlvo, lnfeccln por Plv o lnmunodepresln crnlca.

C||n kectorrag|a es el slnLoma lnlclal ms comun. rocLalgla, sensacln de masa recLal.
lrecuenLemenLe se confunde por hemorroldes, lo que reLrasa el dlagnsLlco. LxlsLe hlsLorla de
condllomas perlanales en 30 de hombres homosexuales y 30 de hombres y mu[eres
heLerosexuales. MeLsLasls a llnfonodos, raras a dlsLancla, pero la ms comun es hepLlca.

D|ag 8|ops|a por colonoscopla o recLoscopla. LLaplflcacln con 1AC de Lrax, abdomen y pelvls o 8M de
abdomen y pelvls. Lndosonografla puede evaluar lnvasln de la mucosa.

1to LLapas lnlclales (11 y 12: masa < 3 cm): C81 puede ser curaLlva y preserva el esflnLer.
8eevaluacln 6 a 12 semanas posL-LraLamlenLo y luego perldlcamenLe. Sl hay evldencla de
progresln o no remlsln en 6 meses, clrugla.
Cncer meLasLslco a llnfonodos o a dlsLancla: C1 pallaLlva.
Ln1L8l1lS AC1lnlCA
Leslones en lnLesLlno delgado o colon causadas por radloLerapla en conLexLo oncolglco,
prlnclpalmenLe en cnceres de recLo, cuello uLerlno, uLero, prsLaLa, ve[lga urlnarla o LesLlculos.
uede ser aguda (leslones duranLe o poco despues de 81) que suele ser leve y auLollmlLada, o
crnlca, con dano flbrLlco exLenso, lrreverslble y poLenclalmenLe grave.

C||n LnLerlLls aguda: Semanas 3 a 6 de 81. uepende de la Lecnlca y la dosls de 81 y su fracclonamlenLo.
ularrea, dolor abdomlnal cllco, nuseas. Los slnLomas ceden 2 a 6 semanas luego de Lermlnar 81.

LnLerlLls crnlca: uesde 6 meses posL 81. l8: uosls alLa de 81, clrugla prevla, edad, C81 con[unLa.
rocLoslgmoldlLls acLlnlca: uesde 1 ano posL 81. 1enesmo, urgencla, hemaLoquezla.
LnLerlLls acLlnlca: PasLa 3 anos posL 81. CbsLruccln lnLesLlnal por esLenosls, perforacln,
abscesos, flsLulas, hemorragla dlgesLlva, malabsorcln.

D|ag LnLerlLls aguda: d|agnst|co c||n|co. uebe evlLarse la colonoscopla por rlesgo de perforacln.
rocLoslgmoldlLls crnlca: Colonoscopla, frlabllldad y LelangecLaslas.
LnLerlLls crnlca: lmagen, 1AC o enLerocllsls.

1to LnLerlLls aguda: Mane[o slnLomLlco. LvenLualmenLe, desconLlnuacln Lemporal de 81 sl los
slnLomas son de dlflcll mane[o (esLo ocurre ms frecuenLemenLe en esquemas de C81).
rocLoslgmoldlLls crnlca: SlnLomas leves no suelen LraLarse. 1raLamlenLo medlco lnlclal
(enemas de sucralfaLo). Sangrado dlgesLlvo u obsLruccln: LraLamlenLo endoscplco de conLrol
de hemorragla o dllaLacln. Se reserva clrugla para sangrado, esLenosls o dolor lnLraLables con
oLras Lecnlcas, o en caso de flsLulas.
LnLerlLls crnlca: en caso de dlarrea, evaluar efecLlvldad de anLlblLlcos por sobrecreclmlenLo y
dleLa sln lacLosa, pueden beneflclarse de anLldlarrelcos como loperamlda. 1raLar obsLruccln
lnlclalmenLe con medldas generales (dleLa sln reslduos), luego qulrurglco. AfecLacln exLensa:
mal pronsLlco, evaluar uso de n1.

rev Adecuada tcn|ca y dos|f|cac|n de k1.
uesplazamlenLo de asas abdomlnales fuera del campo de 81 con mallas en la clrugla prevla. uso
de frmacos anLlrradlcales llbres (amlfosLlna, se esLudla uso de sulfasalazlna y mlsoprosLol).
PLMC88AClA ulCLS1lvA 8A!A
Lo lnlclal es el mane[o del A-8-C: el resLableclmlenLo del vLC o del hemaLocrlLo anLes de cualquler
oLro procedlmlenLo dlagnsLlco o LerapeuLlco. Se deflne Pu8 como la hemorragla del Lubo
dlgesLlvo dlsLal al ngulo de 1relLz (flexura duodenoyeyunal).

Caus AnaLmlcas: Lnfermedad d|vert|cu|ar,
paLologla anorrecLal (hemorroldes es la causa
ms frecuenLe en < 30 anos).
vascular: Anglodlsplasla (causa vascular ms
frecuenLe), collLls lsquemlca, enLerlLls
acLlnlca.

lnflamaLorla: Lnf. lnflamaLorla lnLesLlnal,
collLls lnfecclosa (N"2/&#$22"T P"/(\2&?"0+$)T
NI*<$22").
neoplslca: CC8, cncer anal.

C||n nematoquez|a (heces color gulnda, orlenLa a colon derecho) o rectorrag|a (sangre ro[a y brlllanLe,
a veces cogulos, orlenLa a colon lzqulerdo). un sangrado maslvo orlenLa a orlgen arLerlal
(enfermedad dlverLlcular) y uno poco maslvo a orlgen venoso (anglodlsplasla).
PemaLoquezla puede deberse a PuA asoclado a LrnslLo lnLesLlnal rpldo
Pun lnesLable (hlpoLensln, Laqulcardla, orLosLaLlsmo, slncope). Anemla. lalla renal aguda.

Man A-8-C. 8eanlmacln con crlsLaloldes o cololdes.
1ransfusln de C8: aclenLes [venes sln comorbllldad pueden manLener Pb > 7 g/dL, > 9-10 g/dL
en paclenLes coronarlos lnesLables. Sangrado acLlvo e hlpovolemla pueden requerlr Lransfusln a
pesar de Lener Pb normal. uso de oLros hemoderlvados segun necesldad.
Suspender anLlagreganLes, anLlcoagulanLes y reverLlr coagulopaLlas segun rlesgo/beneflclo.

Co|onoscop|a es el prlmer esLudlo a reallzar anLe sospecha de Pu8. uede ser LerapeuLlca y
obLener Le[ldos para blopsla, pero requlere preparacln lnLesLlnal y sedacln. ueden LraLarse
Pu8 debldas a dlverLlculos, anglodlsplasla, hemorroldes, sangrado posL pollpecLomla, acLlnlca.
8educe el rlesgo de resangrado y clrugla posLerlor sl se hace < 12 hrs desde el lngreso.
Sl colonoscopla no puede ldenLlflcar slLlo de sangrado, se puede anglografla o hacer esLudlo
nuclear (1c
99
), pero ambos requleren sangrado acLlvo.
PLMC88AClA ulCLS1lvA uL C8lCLn nC 8LClSAuC
Se le llama a la Pu de orlgen oscuro" a aquella que perslsLe o recurre Lras esLudlo compleLo de
PuA y Pu8, ms esLudlo lmagenolglco (enLerocllsls).

Caus aclenLe < 40 anos: enfermedad lnflamaLorla lnLesLlnal, dlverLlculo de Meckel, lesln de
uleulafoy o Lumor de lnLesLlno delgado.
aclenLes > 40 anos: leslones vasculares, eroslones, ulceras asocladas al uso de AlnLs.
Man 8epeLlr hlsLorla y examen flslco, conslderando uso de frmacos, hlsLorla famlllar.
8epeLlr endoscopla alLa (buen rendlmlenLo) y colonoscopla (rendlmlenLo algo menor).
Cpsula endoscplca lnalmbrlca o enLeroscopla con endoscoplo pedlLrlco: permlLen ver
lnLesLlno delgado pero no Lomar muesLras nl reallzar lnLervencln LerapeuLlca.
LsLudlo de lmagen, anglografla y esLudlo nuclear.

PLA1C8lLlA8
CCLLLl1lASlS
Lp| La colellLlasls es el prlnclpal l8 para el cncer de veslcula blllar, del cual Chlle Llene una lncldencla
muy alLa. 4I: Las mu[eres (lemale), en parLlcular de eLnla mapuche, en la decada enLre los 40 y 49
anos (lorLy), mulLlparas (lerLlle) y obesas (laL) esLn en rlesgo mayor de Lener colellLlasls.

C||n As|ntomt|co en 43 de los casos. Ln los hombres suele debuLar con una compllcacln
(coleclsLlLls aguda, coledocollLlasls, pancreaLlLls). Ln mu[eres [venes, da slnLomas precozmenLe.
C||co b|||ar: dolor cllco o consLanLe en hlpocondrlo derecho Lras allmenLos grasos, < 6 hrs.
CLros: dolor Lorclco o abdomlnal lnespeclflco, dlspepsla, regurglLacln, dlsLensln, vmlLos.

D|ag Lcograf|a abdom|na|. CLS suglere reallzar ecografla abdomlnal en : /$1$1 ,$1,$ 2" 1&1($0I" a:
aclenLes slnLomLlcos.
Mu[eres aslnLomLlcas con facLores de rlesgo.
Pombres y mu[eres enLre 33 y 49 anos, con slnLomas Llplcos o blen anLecedenLes de cllco blllar
prevlo, coleclsLlLls crnlca no operada o ecografla prevla con colellLlasls.

1to Co|ec|stectom|a, $# 3 /$1$1 ,$1,$ 0&#-*)/"0*6# $0&<).-*0"W Laparoscopla es la Lecnlca de eleccln
en paclenLes no compllcados: menor morLalldad, rlesgo de dano del conducLo hepLlco comun,
dlas de hosplLallzacln, dolor posLoperaLorlo y relnLegro ms rpldo a las acLlvldades hablLuales.
La muesLra se envla a blopsla para conflrmacln hlsLolglca de ausencla de cncer veslcular.
CCLLClS1l1lS ACuuA
Ll prlnclpal facLor causanLe es la co|e||t|as|s. uede darse una coleclsLlLls aguda allLlslca (10): en
general es de curso ms grave porque se presenLa en paclenLes graves, lnLubados y sedados.

C||n Do|or abdom|na| (LlplcamenLe en hlpocondrlo derecho o eplgasLrlo, que puede lrradlar a hombro
derecho o cuello), consLanLe (no cllco y > 6 horas) y severo. I|ebre. nuseas, vmlLos, anorexla.
A veces hay hlsLorla de lngesLln de allmenLos grasos en la hora prevla al lnlclo del dolor.
8eslsLencla abdomlnal locallzada, slgno de Murphy (dolor a la palpacln de la veslcula blllar).
Sln LraLamlenLo hay rlesgo de compllcaclones: gangrena y perforacln veslcular.

D|ag LaboraLorlo: elevacln de parmeLros lnflamaLorlos, con perfll hepLlco normal (sl hay alLeracln,
se debe pensar en colanglLls, coledocollLlasls o slndrome de Mlrlzzl).
C||n|co con ecograf|a compat|b|e: engrosamlenLo de la pared veslcular (> 4-3 mm) o edema (slgno
de la doble pared), slgno de Murphy sonogrflco.

1to ConLrol del dolor. Correccln de vLC y alLeraclones hldroelecLrollLlcas.
luSA recomlenda lnlclar A18 a qulenes Lengan slgnos de lnfeccln asoclado a lmgenes
compaLlbles con coleclsLlLls, hasLa lograr respuesLa cllnlca.
ColeclsLecLomla en agudo, o blen dlferlda sl el paclenLe Llene alLo rlesgo operaLorlo (ASA > lll). Ln
ese caso puede reallzarse drena[e por coleclsLosLomla percuLnea asoclado a A18.
La Lecnlca laparoscplca Llene cursa con menos dolor posLoperaLorlo, acorLa la hosplLallzacln y la
convalescencla y Llene menor rlesgo de morLalldad (0,1 versus 0,3 de la ablerLa).
ColeclsLlLls allLlslca: A18 que cubra 8Cn, E1$5,&/&#"1 y anaeroblos, Lomando en cuenLa uso de
A18 ampllo especLro prevlo. ColeclsLecLomla y drena[e de abscesos.
PLA1C8l Ll A8 42
CCLLClS1l1lS C8CnlCA
lnflamacln crnlca de comlenzo sllencloso y evolucln prolongada o secundarla a eplsodlos
repeLldos de coleclsLlLls aguda. Se asocla a llLlasls.
LscleroaLrflca: equena, lumen esLrecho y pared flbrosa amoldada a los clculos lnLerlores.
Ln porcelana: veslcula de pared flbrosa y calclflcada, con superflcle lnLerna blanca y llsa.
Pldrplca: Crande, pllda, muy dlsLendlda por un llquldo seromucoso, con clculo enclavado en
el baclneLe. La pared es flbrosa y esL adelgazada.

C||n Ln general as|ntomt|ca. uede precederse de varlos eplsodlos de coleclsLlLls aguda no LraLada.

1to Segun la gula CLS de colellLlasls, debe operarse en personas enLre 33 y 49 anos.
lC1L8lClA C8S18uC1lvA ? CCLLuCCCLl1lASlS
lcLerlcla de predomlnlo dlrecLo, con elevacln de fosfaLasa alcallna y CC1 (paLrn colesLslco",
aunque Lamblen puede elevar CC1 y C1, paLrn hepaLocelular"), causada por una obsLruccln
al flu[o a cualquler nlvel de la vla blllar.

Caus Lumen: L|t|s|cas (co|edoco||t|as|s). araslLarlas (ascarlasls, fasclolasls, qulsLe hldaLldlco).
arleLales: 8enlgnas (qulsLes coledoclanos, aLresla de coledoco, esLenosls de coledoco,
lnflamacln). Mallgnas (cncer de ves|cu|a b|||ar, cncer de vla blllar, cncer de cabeza de
pncreas lnfllLraLlvo).
LxLrlnsecas: 8enlgnas (pancreaLlLls, paplllLls, slndrome de Mlrlzzl: obsLruccln exLrlnseca del
conducLo hepLlco comun por llLlasls del baclneLe o clsLlco). Mallgnas (carclnoma pancreLlco,
cncer de ampolla de vaLer, llnfomas, meLsLasls, cncer de hlgado).

C||n Icter|c|a con co|ur|a y]o aco||a (hlperblllrrublnemla de predomlnlo dlrecLo, aumenLo de lA y CC1)
y prurlLo por aumenLo de sales blllares en sangre.
Slndrome de malabsorcln, esLeaLorrea, por dlsmlnucln de la absorcln de grasas.
Sl hay colanglLls, Lrlada de CharcoL (lcLerlcla, sepsls, dolor abdomlnal). Sl hay neoplasla, ba[a de
peso, nuseas, masa palpable.
La causa de la lcLerlcla de predomlnlo dlrecLo puede ser hepLlca sl suglere uPC: hlsLorla de abuso
de alcohol, erlLema palmar, clrculacln colaLeral, asclLls, conLracLura de uupuyLren.

D|ag LaboraLorlo lnflamaLorlo, hepLlco.
Lcograf|a abdom|na| puede mosLrar dllaLacln de la vla blllar lnLra y exLrahepLlca, adems de
clculos en veslcula o baclneLe, pero Llene mala senslbllldad para obsLrucclones de la vla blllar
comun. 1AC puede mosLrar facLores obsLrucLlvos (llLlasls, neoplasla) del coledoco, pero Llene mala
senslbllldad para colellLlasls.
Lndosonografla permlLe vlsuallzar blen desde el duodeno clculos de la vla blllar dlsLal y cnceres
pancreLlcos pequenos (< 3 cm) que son dlflclles de ver al 1AC. LkC permlLe vlsuallzar la vla blllar
y los ducLos pancreLlcos y es superlor a la ecografla y 1AC para deLecLar obsLrucclones
exLrahepLlcas y permlLe reallzar lnLervencln. Ls de eleccln en coledocollLlasls. Compllcaclones:
sangrado, colanglLls, pancreaLlLls. 4& 1$ 51" (")" ,*"<#61+*0&W
Colanglo8M es muy senslble y especlflca y no es lnvaslva. uede deLecLar blen las obsLrucclones
como defecLos de llenado pero puede no dlsLlngulr la naLuraleza del cuerpo obsLrucLlvo.
Colanglografla percuLnea LranshepLlca (1C) permlLe vlsuallzar con conLrasLe la vla blllar desde
superlor a lnferlor por puncln percuLnea al parenqulma hepLlco. Lll en obsLrucclones
proxlmales al hepLlco comun o cuando la L8C es dlflcll por anaLomla (paclenLe con ? de 8oux,
pues aumenLa la dlsLancla boca-paplla de vaLer).
Las gulas norLeamerlcanas sugleren que en paclenLes con alLa probabllldad de obsLruccln, se
podrla lnlclar esLudlo con endosonografla o L8C ya que una ecografla negaLlva no descarLa la
necesldad de L8C. Sln embargo se evlLa usar L8C dlagnsLlca, por lo que el prlmer
acercamlenLo suele ser con ecograf|a abdom|na| + 1AC.
Sl hay probabllldad de obsLruccln pero no se ha deLermlnado sl es lnLra o exLrahepLlca, una
ecografla abdomlnal puede servlr para aclarar el nlvel y luego eleglr L8C o 1C.
Ln paclenLes con ba[a probabllldad de obsLruccln, un 1AC puede descarLar blen esLa hlpLesls
para comenzar a buscar causas lnLrahepLlcas de colesLasla.

1to Ll mane[o de la coledocollLlasls cambla segun el rlesgo de presenLarla:
AlLo rlesgo (clculo en coledoco vlsLo en lmgenes, cllnlca de colanglLls o 81 > 4 mg/dL):
ColeclsLecLomla laparoscplca con colanglografla lnLraoperaLorla (ClC).
LsLa Lecnlca logra vlsuallzar clculos del coledoco lnserLando conLrasLe desde una clsLlcoLomla
(anLes de compleLar la coleclsLecLomla), de superlor a lnferlor. Sl se conflrma, se de[a pasada
una gula por el coledoco a Lraves del clculo, hacla el duodeno. Luego se hace L8C (rendez-
vous) conducldo a Lraves de la gula para reLlrar el clculo.
8lesgo lnLermedlo (dllaLacln de coledoco, 81 1.8-4 mg/dL, alLeracln de oLras pruebas
hepLlcas, pancreaLlLls llLlslca, edad > 33):
Sl es candldaLo a clrugla, coleclsLecLomla, ClC y L8C (rendez-vous).
Sl no es candldaLo a clrugla, deflnlr conducLa segun colanglo-8M o endosonografla (puede ver
clculos de coledoco dlsLal no vlsLos a colanglo-8M).
8lesgo ba[o (sln facLores): Mane[o de colellLlasls o barro blllar en veslcula medlanLe
coledocollLlasls sln colanglografla lnLraoperaLorla. Sl no exlsLen, buscar dlagnsLlco alLernaLlvo.
CCLAnCl1lS
Slndrome causado por la esLasls y aumenLo de presln de la vla blllar, sobrelnfecLada por
bacLerlas que asclenden desde el duodeno. La Lraslocacln bacLerlana puede causar paso de los
agenLes a la sangra: sepsls. Los germenes ms hablLualmenLe alslados son bacter|as Gram
negat|vas (!" $%&'( `2$?1*$22"T 9#+$)&?"0+$))W Ll Cram poslLlvo ms frecuenLe es 9#+$)&0&0051W
Aunque no es frecuenLe, puede haber Lamblen anaeroblos (@"0+$)&*,$1T P2&1+)*,*5/).
Las causas ms frecuenLes de obsLruccln son benlgnas (c|cu|o b|||ar, esLenosls benlgna), aunque
Lamblen puede haber causas mallgnas.

C||n 1r|ada de Charcot (seps|s, do|or de h|pocondr|o derecho e |cter|c|a obstruct|va) se da en 30-73
de los paclenLes. Sl se agrega comp. conclencla y shock se denomlna penLada de 8eynolds y es
caracLerlsLlca de la colanglLls supuraLlva, rara de ver hoy por los LraLamlenLos anLlblLlcos.
Ll shock puede progresar hacla una falla mulLlorgnlca.
LeucoclLosls (predomlnlo Mn), paLrn colesLslco (lA, CC1), hlperblllrrublnemla dlrecLa. uede
asoclarse a elevacln de enzlmas pancreLlcas, > 3 veces el llmlLe superlor suglere pancreaLlLls.
Llevacln de CC1 o C1 > 1000 suglere formacln de mlcroabscesos hepLlcos.

D|ag AnLe la sospecha cllnlca, ecograf|a abdom|na| permlLe observar dllaLacln de la vla blllar como
slgno lndlrecLo de obsLruccln y es el examen de eleccln para observar colellLlasls. Sln embargo
puede no observar dlrecLamenLe una coledocollLlasls. 1AC abdom|na| puede ver coledocollLlasls.
Colanglo8M puede ser uLll en paclenLes coleclsLecLomlzados.

1to Mane[o de la sepsls: volemlzacln por meLas y anLlbloLerapla. A18 emplrlco: cefLrlaxona +
meLronlzadol amplclllna. A[usLe segun hemoculLlvos. uuracln > 7 dlas.
urena[e de la vla blllar: uede reallzarse de forma elecLlva.
lndlcaclones de drena[e de urgencla: uolor abdomlnal perslsLenLe o flebre > 39 Lras 24 hrs de
LraLamlenLo medlco, shock sepLlco, compromlso de conclencla.
PLA1C8l Ll A8 44
urena[e puede reallzarse por LkC (esflnLeroLomla o sLenL, llLoLrlpsla en clculos > 2 cm,
menor morblmorLalldad que oLras Lecnlcas), percuLnea (coleclsLoLomla en paclenLes con
veslcula blllar lnLacLa) o ablerLa (fallo de las oLras Lecnlcas: coledocosLomla con sonda kehr).
Mane[o de sonda kehr (1): no reLlrar anLes de 14 o 21 dlas. 8eallzar colanglografla por sonda
1. Sl es negaLlva, reLlrar, sl es poslLlva para coledocollLlasls resldual reLlrar con canasLlllo de
uormla y manLener sonda dos meses. Se reLlra con deblLo < 200-300 mL/dla.
Compllcaclones sonda 1 (la mayorla al reLlrar): uesbalance hldroelecLrollLlco, flsLula blllar
exLerna, bllloma perlanasLomLlco, bacLerlemla, perlLonlLls blllar (resolucln qulrurglca).
CnCL8 uL vLSlCuLA 8lLlA8
Chlle Llene una de las lncldenclas ms alLas de cncer de veslcula blllar. Ls mayor en la vlll, lx y x
reglones y la leLalldad ms alLa del mundo esL en la Araucanla norLe. Su pronsLlco es muy malo,
prlnclpalmenLe porque al momenLo de deLecLarse se encuenLra avanzado. un 70-90 de los casos
se asocla a co|e||t|as|s, y el rlesgo es mayor a mayor Lamano del clculo. CLros l8: lnfecln crnlca
por N"2/&#$22" +\(I*T frmacos (meLlldopa, ACC, lsonlazlda), obesldad.
La mayorla son adenocarclnomas (90), pero Lamblen hay escamosos, adenoescamosos, eLc.

C||n Los paclenLes con cnceres lnlclales son ms frecuenLemenLe as|ntomt|cos, y hallados en la
anaLomla paLolglca Lras una coleclsLecLomla hablLual.
Los paclenLes con cncer lnvaslvo Lemprano son Lamblen as|ntomt|cos, o presenLan cllnlca
compaLlble con colellLlasls o coleclsLlLls.
SlnLomLlcos: uolor en hlpocondrlo, anorexla, nuseas y vmlLos, CLG, ba[a de peso. lcLerlcla
obsLrucLlva por lnvasln de LracLo blllar o meLsLasls al llgamenLo hepaLoduodenal. Slndrome de
Mlrlzzl (compresln del hepLlco comun por una llLlasls lmpacLada en el baclneLe). Avanzado:
hepaLomegalla, masa palpable, asclLls, slndrome paraneoplslco (acanLosls nlgrlcans).

D|ag La mayorla de los paclenLes Llene dlagnsLlco preoperaLorlo: ecograf|a reallzada para esLudlo de
cllco blllar o colellLlasls. ueden verse leslones pollpoldes pequenas que represenLan adenomas,
papllomas, colesLerolosls o efecLlvamenLe carclnomas (ms probable sl > 1 cm). 1amblen puede
verse como engrosamlenLo o calclflcacln de la pared.
1AC puede ver el compromlso local, lnvasln hepLlca, llnfLlca y a dlsLancla. no es bueno
dlferenclando leslones locales benlgnas de mallgnas. Colanglo8M Llene me[or rendlmlenLo.
una parLe de los paclenLes Llene dlagnsLlco lnLraoperaLorlo duranLe una coleclsLecLomla.

1to La clrugla es el unlco LraLamlenLo poLenclalmenLe curaLlvo en paclenLes con cncer de veslcula. Ln
cnceres ln slLu o que lnvaden solo la lmlna propla (1ls o 11a), una coleclsLecLomla slmple es
curaLlva. Sl la exLensln del cncer segun esLudlo preoperaLorlo es mayor (lnvade la muscular o
ms), se reallza una coleclsLecLomla exLendlda o en cuna" (margen hepLlco de 2 cm).
Sl se hace el dlagnsLlco preoperaLorlamenLe duranLe coleclsLecLomla, debe converLlrse la
coleclsLecLomla a ablerLa para reduclr la poslbllldad de slembra.
Ln paclenLes con cncer localmenLe lrresecable o meLasLslco, C81 o C1 pallaLlva. LvenLualmenLe
se requlere sLenL por L8C o percuLneo sl hay lcLerlcla obsLrucLlva.
CnCL8 uL vlA 8lLlA8
Ll cncer de vla blllar (Cv8) puede ocurrlr en la vla blllar lnLrahepLlca, per|h|||ar (7S,
exLrahepLlco hasLa la unln del clsLlco y el hepLlco comun para formar el coledoco, consldera al
tumor de k|atsk|n (66): blfurcacln del hepLlco comun) o exLrahepLlca (dlsLal). Son raros pero
alLamenLe leLales por su dlagnsLlco Lardlo. PlsLologla: > 90 adenocarclnomas.
l8: Pombre, 30-70 anos, colanglLls esclerosanLe prlmarla (CL), qulsLes de coledoco.
C||n As|ntomt|cos hasLa que el Lumor obsLruye el drena[e blllar: |cter|c|a obstruct|va, prur|to, colurla,
acolla, ba[a de peso. A veces dolor sordo en hlpocondrlo derecho, flebre. Slgno de Courvolsler-
1errler: veslcula palpable lndolora, muy sugerenLe de obsLruccln neoplslca del coledoco.
8ara vez se presenLa como colanglLls. redomlna el slndrome colesLslco con CLC progreslvo.
LaboraLorlo: pruebas hepLlcas en paLrn colesLslco, hlperblllrrublnemla dlrecLa alLa > 10 mg/dL.
lnLrahepLlcos: dolor sordo de hlpocondrlo derecho y ba[a de peso, rara vez presenLan lcLerlcla e
hlperblllrrublnemla.

D|ag Ll dlagnsLlco preoperaLorlo es dlflcll. LsLudlo lmagenolglco lnlclal con ecograf|a permlLe saber el
callbre la vla blllar, locallzar el nlvel de obsLruccln y descarLar colellLlasls. 1AC permlLe ver
Lumores lnLrahepLlcos, el nlvel de la obsLruccln y la presencla de aLrofla hepLlca.
Colanglo8M permlLe evaluacln de la vla blllar y el parenqulma hepLlco, pero puede subesLlmar
la exLensln del Lumor. Cnceres dlsLales pueden verse con endosonografla, que permlLe Lomar
blopslas. L1/C1 para esLudlo de meLsLasls oculLas.
Ln muchas ocaslones, la unlca opcln de deLermlnar la resecabllldad con esLudlo de dlsemlnacln
negaLlvo es a Lraves de una laparoscopla eLaplflcadora.
CA 19-9 se ha usado para deLecLar Cv8 en paclenLes con CL, slendo ms uLll en paclenLes con
cllnlca de colanglLls. La comblnacln de CLA y CA 19-9 es muy especlflca en esLos paclenLes.

1to Ll unlco LraLamlenLo deflnlLlvo es la clrugla. Se debe agregar C81 adyuvanLe a qulenes Lengan
mrgenes mlcroscplcamenLe poslLlvos o sl Llenen llnfonodos poslLlvos. Ln paclenLes con
hlperblllrrublnemla > 3 mg/dL algunos recomlendan reallzar drena[e endoscplco anLes de
resolucln qulrurglca deflnlLlva pero no hay consenso al respecLo.
ara cnceres localmenLe avanzados (mrgenes macroscplcos, lrresecables o localmenLe
recurrenLes), C81. urena[e endoscplco de vla blllar, se suglere en esLos paclenLes lnlclar
profllaxls A18 de colanglLls con clprofloxaclno oral, reduce el rlesgo y la morLalldad a largo plazo.
Ln cnceres avanzados, C1 pallaLlva.
A8SCLSC PL1lCC
Los abscesos hepLlcos pueden claslflcarse como plgenos (secundarlos a un foco demosLrable,
generalmenLe por co|ang|t|s ascendente, pllefleblLls porLal, bacLerlemla o por conLlgldad, la
mayorla son pollmlcroblanos) y ameblanos (causados por 9#+"/&$?" I*1+&2\+*0").

C||n Absceso plgeno: I|ebre, do|or en h|pocondr|o derecho y hepatomega||a. nuseas, vmlLos,
ba[a de peso, CLC. Ln laboraLorlo leucoclLosls, elevacln de lA. lcLerlcla es ms frecuenLe en
abscesos mulLlples. CrlenLa hacla causa bacLerlana la lcLerlcla y la sepsls, hemoculLlvos (+).
Absceso ameblano: As|ntomt|co, a veces flebre y ba[a de peso de meses de evolucln.
LeucoclLosls sln eoslnofllla. CrlenLa hacla causa ameblana dolor abdomlnal y dlarrea dlsenLerlca,
presencla en rea endemlca (reglones Lroplcales) y serologla para amebas poslLlva (anLlcuerpos
anLl-9W I*1+&2\+*0"_ en reas endemlcas puede haber serologla (+) por lnfeccln prevla, por lo que
no conflrma lnfeccln acLlva, aunque una serologla (-) sl la descarLa).

D|ag Lcograf|a puede ldenLlflcar el absceso y evaluar la enfermedad blllar asoclada. 1AC es uLll para
abscesos pequenos o mulLlples, de forma complemenLarla a la ecografla.

1to Absceso plgeno: drena[e percuLneo + LraLamlenLo anLlblLlco emplrlco (cefLrlaxona-
meLronldazol, a[usLar a A8C), para compleLar 4 a 6 semanas. Se debe operar sl falla el
LraLamlenLo lnlclal, los abscesos son mulLlples o loculados, da slgnos de lrrlLacln perlLoneal o
colanglLls por obsLruccln blllar.
Absceso ameblano: MeLronldazol 730 mg cada 8 horas por 10 dlas.
PLA1C8l Ll A8 46
CulS1LS PL1lCCS
Los qulsLes no paraslLarlos pueden ser slmples (ms frecuenLes en lbulo derecho, de conLenldo
acuoso) o mulLlples (hlgado en panal de abe[a", se asocla a pollqulsLosls de oLros rganos: rlnn).
Son de creclmlenLo lenLo.

C||n As|ntomt|cos o masa lndolora de hlpocondrlo derecho. A veces puede presenLar dlsconforL
abdomlnal, dolor o nuseas. Sl se compllcan (hemorragla lnLraqulsLlca, lnfeccln bacLerlana,
roLura lnLraperlLoneal u obsLruccln blllar) dan slnLomas.

D|ag Lxmenes de lmagen: ecografla y 1AC. Se puede dlferenclar de qulsLes hldaLldlcos,
clsLoadenomas, clsLoadenocarclnomas o meLsLasls medlanLe plsLas cllnlcas y radlolglcas.
no se requlere puncln asplraLlva para el dlagnsLlco.

1to CulsLes aslnLomLlcos: Sl son grandes deben ser monlLorlzados por ecografla por dos o Lres
anos. Ll creclmlenLo slgnlflcaLlvo, slnLomas progreslvos o sospecha radlolglca de qulsLe
neoplslco lndlca exclsln qulrurglca.
CulsLes slnLomLlcos: uesLechamlenLo laparoscplco con busqueda acLlva de elemenLos
sugerenLes de neoplasla (pared sllda o engrosada, ndulos) para blopslar. La puncln por sl
sola es lnefecLlva.
PluA1luCSlS PL1lCA
La equlnococosls humana es causada por formas larvales del cesLodo 90I*#&0&0051 <)"#52&151W
Las formas adulLas se encuenLran en el lnLesLlno delgado de los perros. Ll embrln hexacanLo
aLravlesa las paredes del lnLesLlno para llegar al hlgado por la clrculacln porLal. Alll se Lransforma
en larva (ver clclo en PldaLldosls pulmonar"). Causa una reaccln lnflamaLorla del Le[ldo
clrcundanLe. Crecen rpldamenLe (hasLa 3-10 cm duranLe el 1 ano).

C||n As|ntomt|cos. Slgnos de compresln sl > 10 cm.: colesLasla, P1 porLal, obsLruccln venosa.
Slgnos de compllcacln: *#-$00*6#T cllnlca slmllar al absceso hepLlco. U5(+5)" " 2" VK" ?*2*")
causando lcLerlcla obsLrucLlva, o a la 0"V*,", ($)*+&#$"2 causando perlLonlLls.
Leucopenla lnespeclflca, LromboclLopenla, eoslnofllla leve, alLeracln lnespeclflca de p. hepLlcas.

D|ag lmgenes: ecografla, 1AC. Sero|og|a de anLlcuerpos (ms senslble que la de anLlgenos).

1to r|mar|amente qu|rrg|co: de eleccln en qulsLes grandes, unlcos, superflclales y suscepLlbles
de romperse, qulsLes lnfecLados, qulsLes comunlcados con la vla blllar o que comprlmen
esLrucLuras. Se 0&#+)"*#,*0" la clrugla en qulsLes LoLalmenLe calclflcados o de pequeno Lamano.
Medlco: ue eleccln en qulsLes lnoperables, mulLlples o sl el paclenLe rechaza la clrugla.
1amblen se usa para la profllaxls de dlsemlnacln en qulsLes operados. A|bendazo| 7,3 mg/kg
cada 12 horas (mxlmo 400 mg cada 12 horas), 4-30 dlas preoperaLorlos y al menos 4 semanas
posLoperaLorlas, o blen 1-3 meses sl no se opera.
1uMC8LS PL1lCCS
1umores benlgnos slldos: Se encuenLran en un 10 de la poblacln y suelen ser aslnLomLlcos.
Se dlagnosLlcan lncldenLalmenLe a la ecografla, 1AC o en clruglas. La mayorla no requlere
LraLamlenLo, slno solo descarLar mallgnldad. 1lpos: hemang|oma, hlperplasla nodular focal (Pnl),
adenoma hepaLocelular, adenomaLosls hepLlca. La masa Lamblen puede corresponder a un
qulsLe o absceso hepLlco.
1umores mallgnos: el ms frecuenLe del hlgado es la metstas|s de prlmarlos gasLrolnLesLlnales,
mamarlos y pulmonares. Ll Lumor mallgno prlmarlo ms frecuenLe es el carc|noma hepatoce|u|ar
(CPC). CLros Llpos son el colanglocarclnoma lnLrahepLlco y el hepaLoblasLoma.

C||n La mayorla as|ntomt|cos o presenLan masa palpable. Cuando dan slnLomas se deben a
compresln: lcLerlcla, reLencln gsLrlca. uolor por dlsLensln de la cpsula de Cllsson. Al
laboraLorlo, hay paLrn obsLrucLlvo sl hay compromlso de vla blllar, o elevacln de 1A sl hay
necrosls Llsular (adenoma).
Ln CPC: paclenLe c|rrt|co (erlLema palmar, LelanglecLaslas, lcLerlcla) descompensado
(encefalopaLla hepLlca, PuA varlceal, asclLls). Masa palpable lndlca lesln avanzada.

D|ag ldenLlflcacln de facLores de rlesgo para leslones especlflcas. Sl la cllnlca y los anLecedenLes son
orlenLadoras de una lesln especlflca, se debe comenzar por evaluar esa lesln parLlcular. Ll
hemangloma, los qulsLes y abscesos hepLlcos Llenen aparlenclas radlolglcas caracLerlsLlcas.
uso de anLlconcepLlvos orales: adenoma hepLlco. odrla asoclarse Lamblen a Pnl.
neoplasla prlmarla conoclda o sospechada: meLsLasls hepLlca.
Clrrosls o hepaLlLls crnlca por vPC o vP8, con Al normal o elevada, CPC.
Al elevada sln anLecedenLe de paLologla prevla: Sospecha de Lumor de cels. germlnales.
LsLudlo serolglco de marcadores vlrales de hepaLlLls (P8SAg, anLl-vPC) Marcadores Lumorales:
-feLoproLelna (Al) para prlmarlos hepLlcos, CLA por meLsLasls de cncer colorrecLal.

Sl no hay anLecedenLes que permlLan sospechar alguna lesln especlflca, se comlenza el esLudlo
con 1AC con contraste tr|fs|co. Sl no se logra el dlagnsLlco debe procederse a la blopsla o
reseccln de la lesln.
Lesln qulsLlca con elemenLos sugerenLes de mallgnldad, o lesln sllda sln dlagnsLlco preclso:
conslderar reseccln qulrurglca.
Lesln hlpodensa blen deflnlda: sospechar hemangloma.
Lesln sllda aslnLomLlca: sospechar Pnl.
AnC8LA1l1lS ACuuA
roceso lnflamaLorlo agudo del pncreas de gravedad varlable.
Causas: obstrucc|n ampu|ar (||t|as|s, barro blllar, ascarlasls blllar, Lumores pancreLlcos y
perlampulares), alcohol (segunda causa, no Lodos Llenen pancreaLlLls crnlca de base),
hlperLrlgllcerldemla, posL-L8C (3 de los paclenLes que se reallzan L8C), hlpercalcemla, drogas,
lnfecclones (a menudo Llenen oLras manlfesLaclones de su enfermedad), Loxlnas, Lrauma.

C||n ancreaLlLls aguda leve: sln falla orgnlca nl compllcaclones. Do|or abdom|na| severo,
eplgsLrlco o hlpocondrlo derecho, a veces en clnLurn e lrradlado a dorso. lnLensldad mxlma
en 10 a 20 mlnuLos. Ln pancreaLlLls alcohllcas el dolor es menor y ms lenLo en su lnlclo.
Nuseas y vm|tos pers|stentes. I|eo. ulsnea por lnflamacln dlafragmLlca, derrame o Su8A.
lcLerlcla escleral por coledocollLlasls o edema de cabeza de pncreas. 10 de los paclenLes son
aslnLomLlcos y se presenLan con hlpoLensln. CrlenLan a causas especlflcas:
PlsLorla de cllco blllar orlenLa a pancreaLlLls de orlgen blllar. C1 > 130 Llene v 93. CC1
elevada Lamblen Llene alLo lndlce predlcLlvo.
PepaLomegalla en pancreaLlLls alcohllca.
PlperLrlgllcerldemla > 1000 mg/dL y xanLomas.
AnLecedenLe de L8C reclenLe, dolor hemlabdomlnal superlor severo e hlperamllasemla.
ancreaLlLls aguda moderadamenLe severa: compllcaclones locales, falla orgnlca o
compllcaclones slsLemlcas LranslLorlas (< 48 horas).

PLA1C8l Ll A8 48
ancreaLlLls aguda severa: falla orgnlca perslsLenLe. SIkS. Lqulmosls perlumblllcal (slgno de
Cullen), o de flancos (slgno de Crey-1urner) sugleren sangrado reLroperlLoneal por necrosls
pancreLlca. anlcullLls (necrosls de la grasa subcuLnea de exLremldades).

D|ag Lnz|mas pancret|cas: Amllasa (aumenLa a las 6-12 horas del lnlclo, vlda medla 10 horas,
normallza en 3-3 dlas), llpasa (aumenLa a las 4 a 8 horas del lnlclo, peak a las 24 horas, normallza
en 8-14 dlas). SugerenLe sl aumenLa > 3x llmlLe superlor. ancreaLlLls por CP no suele elevar
amllasa porque el pncreas no puede produclrla, pero sl se eleva la llpasa. Clfras elevadas de
enzlmas pancreLlcas #& esLablecen severldad.
8x1x (elevacln de hemldlafragma, u, aLelecLaslas basales, lnfllLrado pulmonar, Su8A), 8x
abdomlnal slmple (lleo: asa cenLlnela, dlsLensln de asas, vldrlo esmerllado perlpancreLlco).
Lcograf|a abdom|na| para buscar colellLlasls o coledocollLlasls, slgnos de obsLruccln
exLrahepLlca. A veces se ve barro solo barro blllar y se acompana de elevacln LranslLorla de las
pruebas hepLlcas.
1AC con contraste aprecla aumenLo focal o dlfuso del Lamano pancreLlco, colecclones y necrosls.
Se reserva para reallzarse 48-72 horas posL lnlclo del cuadro para esLablecer pronsLlco.

ron ronsLlco en base a hallazgos cllnlcos y de laboraLorlo con score de AACnL II (corLe para
severldad > 8 punLos) o 8ISA (corLe > 3 punLos) y radlolglcos con score de 8alLhazar:
A: ncreas normal (0).
8: AumenLo de Lamano focal o dlfuso (1).
C: lnflamacln perlpancreLlca (2).
u: Colecclones llquldas (3).
L: uos o ms colecclones llquldas, o una
coleccln gaseosa (4).
8alLhazar no consldera el porcenLa[e de necrosls pancreLlca: 0 (0 punLos), < 33 (2), 33-30 (3),
> 30 (4). Se suman ambos punLa[es para obLener el |nd|ce de sever|dad por 1AC: > 6 es severo.
La predlccln de severldad cllnlca o radlolglca lndlca mane[o en uC.

1to Mane[o de soporte y monlLorlzacln. La mayorla de los paclenLes Llenen recuperacln compleLa
solo con esLas medldas.
C
2
para saLurar > 93.
AporLe de volumen (20 mL/kg lnlclal, luego 230-300 mL/h por 48 h sl lo permlLe la funcln
cardlaca, luego LlLular para manLener dluresls > 0,3 mL/kg/h) y correccln meLabllca.
Analgesla (fenLanyl en 8lC pues morflna ha mosLrado un lncremenLo en la presln del esflnLer
de Cddl, aunque no se ha demosLrado que lmpllque empeoramlenLo cllnlco).
keposo d|gest|vo por 3-7 dlas. 8elnlclo oral cuando no haya lleo, nuseas, vmlLos nl dolor.
Ln paclenLes con pancreaLlLls severa:
SoporLe nuLrlclonal sl se manLendr reglmen cero por ms de 3-7 dlas. Se preflere nL x Sn?.
lnlclo precoz de nL sl hay Sl8S o falla orgnlca > 48 horas. Sl no Lolera nL, n1.
ConLrol de lnfecclones, ms comunes en paclenLes con necrosls y LardlamenLe (> 10 dlas).
AgenLes: 9W 0&2*T E1$5,&/&#"1T `2$?1*$22"T 9#+$)&0&0051W Pay cenLros en que se usa A18
profllcLlco en paclenLes con necrosls > 30 por un perlodo de 7-10 dlas. Sl se sospecha
lnfeccln (lnesLabllldad cllnlca y Sl8S) se recomlenda puncln gulada por 1AC y culLlvos. Sl hay
evldencla de lnfeccln, necrosecLomla y camblo de A18 segun A8C.
1raLamlenLo de la causa de base: colellLlasls, coledocollLlasls, hlperLrlgllcerldemla, eLc.
AnC8LA1l1lS C8CnlCA
roceso crnlco que resulLa en dano permanenLe, con alLeracln de la funcln endocrlna y
exocrlna. A dlferencla de la pancreaLlLls aguda puede ser aslnLomLlca por largos perlodos y cursa
con enzlmas pancreLlcas en rangos normales. uede reagudlzarse, en especlal en los paclenLes
con pancreaLlLls crnlca alcohllca y flbrosls qulsLlca.
Causas: a|coho|, geneLlcas (flbrosls qulsLlca), obsLruccln ducLal (Lrauma, pseudoqulsLes, clculos),
enfermedades slsLemlcas (LLS, hlperLrlgllcerldemla), auLolnmunldad.
C||n Do|or abdom|na| slmllar al de la pancreaLlLls aguda, que puede ocurrlr en aLaques dlscreLos o
hacerse ms conLlnuo sl la condlcln progresa, e |nsuf|c|enc|a pancret|ca: malabsorcln grasa
(esLeaLorrea, desnuLrlcln), lnLolerancla a la glucosa (LardlamenLe dlabeLes).

D|ag 1AC: llbrosls exLensa, calclflcaclones. Sl no hay calclflcaclones nl esLeaLorrea, el examen de
eleccln es co|ang|okM, aunque prevlamenLe se hacla L8C dlagnsLlca para esLe fln.
1rlada clslca es muy Lardla: calclflcaclones pancreLlcas, esLeaLorrea y dlabeLes melllLus.
Compllcaclones: pseudoqulsLes, obsLruccln mecnlca del duodeno y coledoco.

DDx Ll prlnclpal es el cncer de pncreas. CLros: llnfoma, pancreaLlLls auLolmune, Lumores endocrlnos.

1to ueLencln del hblLo alcohllco y Labqulco. Comldas fracclonadas ba[as en grasa. Mane[o de la
lnLolerancla a la glucosa o dlabeLes con meLformlna o lnsullna.
Sl perslsLe el dolor Lras medldas anLerlores, suplemenLos en enzlmas pancreLlcas (llpasa)
asocladas a l8 para reduclr la lnacLlvacln por el cldo gsLrlco.
Mane[o del dolor con AlnL u oplceos sl las enzlmas pancreLlcas no mane[an el dolor.
Clrugla sl falla el LraLamlenLo medlco: descompresln o drena[e, reseccln pancreLlca,
denervacln.
Slnu8CML L8lAMuLA8
Comprende a 4 enLldades neoplslcas, cuyo pronsLlco y LraLamlenLo es muy dlferenLe. Como
con[unLo son el Lercer cncer dlgesLlvo ms comun (Lras el de esLmago y colorrecLal). Segun su
LraLamlenLo y pronsLlco se claslflcan en resecable, localmenLe avanzado y meLasLslco.
Adenocarc|noma de pncreas (80): Ls la cuarLa causa de muerLe por cncer. Ls el cncer
perlampular de peor pronsLlco. Al dlagnsLlco solo 20 es resecable y la mlLad es meLasLslco.
Colanglocarclnoma: 23 de los Cv8 se presenLa en vla blllar dlsLal.
Adenocarclnoma ampular: se desarrolla a parLlr de adenoma y dlsplasla. La blopsla ampular con
presencla de adenoma no descarLa cncer.
Cncer duodenal: es el menos frecuenLe.

C||n Icter|c|a obstruct|va progres|va |ndo|ora. laLlga, ba[a de peso, anorexla. CbsLruccln del conducLo
pancreLlco da malabsorcln y esLeaLorrea. A veces dolor vago e lnespeclflco lrradlado a dorso. La
presencla de masa palpable habla de lrresecabllldad y la de asclLls de lmplanLacln perlLoneal.

D|ag LLaplflcacln: 1AC con dob|e contraste es el examen ms uLll, en la mayorla de los casos es capaz
de predeclr lrresecabllldad. La unlca excepcln es el cncer de cabeza de pncreas < 2 cm, en la
que la endosonograf|a Llene me[or rendlmlenLo. A veces la eLaplflcacln requlere laparoscopla
exploradora. Ln cnceres resecables un 13 Llene enfermedad meLasLslca.
CrlLerlos de lrresecabllldad: compromlso exLrapancreLlco, compromlso vascular (vena porLa o
mesenLerlca superlor, arLerla mesenLerlca superlor, cellaca o hepLlca).

1to Cperac|n de Wh|pp|e (duodenopancreaLecLomla) es el LraLamlenLo curaLlvo de eleccln en un
Lumor sln crlLerlos de lrresecabllldad. 1lene morLalldad operaLorla de 3-3. C1 adyuvanLe
presenLa me[or conLrol reglonal pero no cambla la sobrevlda. Sobrevlda medla con
adenocarclnoma pancreLlco resecado: 18 meses. PasLa 24 m. en ampulares y vla blllar dlsLal.
Ln cnceres lrresecables: LraLamlenLo pallaLlvo (analgesla, alcohollzacln del plexo cellaco),
mane[o de la obsLruccln duodenal (gasLroyeyunoanasLomosls, prLesls endoscplcas), allvlo de
la lcLerlcla (drena[e endoscplco sl se planLea sobrevlda > 6 meses).
ronsLlco me[or sl el Lumor < 3 cm, no hay compromlso de llnfonodos, mrgenes negaLlvos y
cncer blen dlferenclado.
vASCuLA8 30
vASCuLA8
LS1uulC vASCuLA8
LVNI Ll prlmer paso es la anamnesls culdadosa (claudlcacln lnLermlLenLe, l8Cv, Lrauma, 1L) y el
examen flslco, ponlendo aLencln a los pulsos, camblos Lrflcos, ulceras y necrosls.
Ll esLudlo vascular no lnvaslvo (LVNI) slrve para evaluar la enfermedad arLerlal crnlca e lncluye:
lndlce Loblllo/brazo (l18 o A8l): 8azn enLre la presln slsLllca en el Loblllo versus la del brazo
Lras reposo de 13 a 30 mln. Slrve para eLaplflcar la severldad de la enfermedad. Se obLlene con
eco-uoppler conLlnuo y un mangulLo. 1amblen se usa el lndlce orLe[o/brazo (lC8 o 18l). Son
normales sl son mayores que 0,9. ulsmlnucln leve de 0,7 a 0,9, moderada de 0,3 a 0,7,
moderada-severa 0,4 a 0,3 y severa < 0,4.
reslones segmenLarlas: resln slsLllca en cada uno de los segmenLos de las LLll. Slrve para
locallzar la enfermedad. A nlvel del muslo se usan dos mangulLos, uno proxlmal para evaluar la
presln aorLo-lllaca y oLro para femoral superflclal. Ln la panLorrllla el mangulLo lndlca la
presln femoral superflclal dlsLal o popllLea. Ln el Loblllo, la presln lnfrapopllLea.
leLlsmografla ((521$ V&25/$# )$0&),*#<T v8): Mlde camblos de volumen vascular en LLll. La
forma normal Llene un ascenso slsLllco rpldo, descenso rpldo y pequena escoLadura al
descenso (Lrlfslco). La comparacln ms vllda se esLablece con la plerna conLralaLeral, y no
enLre paclenLes pues la v8 depende del gasLo cardlaco y el Lono vasomoLor.
ruebas con e[erclclo para evaluar desenmascarar enfermedad sllenLe en reposo.

Lco Modo 8 a?)*<I+#$11bZ lmagen en escala de grlses para evaluar la anaLomla.
uuplex (modo 8 + uoppler): MuesLra el flu[o vascular. 1lene buena senslbllldad para deLecLar
enfermedad aorLo-lllaca y femoro-popllLea.
La ecografla arLerlal no se usa para evaluar ruLlnarlamenLe a los paclenLes con LAC.
La ecografla venosa se usa para deLecLar paLologla venosa profunda (1v) y para el mapeo venoso
(evaluacln de venas para usarlas como puenLe arLerlal).

Ang|o Ln paclenLes con paLologla arLerlal conflrmada por cllnlca y Lvnl se procede a reallzar anglografla
percuLnea (1A). LsLe es un procedlmlenLo dlagnsLlco y evenLualmenLe LerapeuLlco,
conLrasLado (requlere prevencln de l8A por conLrasLe), que deLalla la anaLomla arLerlal y los
nlveles de oclusln. Ls el <&2, 1+"#,"), para la evaluacln vascular en agudos y crnlcos pero es
lnvaslvo, por lo que se reserva para paclenLes con Lvnl sugerenLe de enfermedad.
un meLodo no lnvaslvo para la evaluacln vascular de Lronco y exLremldades es el Ang|o1AC.
lnSullClLnClA A81L8lAL ACuuA
La *1A5$/*" "<5," es una condlcln causada por la dlsmlnucln aguda (menos de 2 semanas) de
la perfusln de una exLremldad causando compromlso de su vlabllldad, generalmenLe causada por
obsLruccln embllca de una arLerla (80 de causa cardlaca, la segunda causa es aLeroembollsmo,
se alo[a prlnclpalmenLe en femoral, luego LLSS, luego aorLo-lllaco).
CLras causas son Lrombosls arLerlal (accldenLe de placa) o Lrauma arLerlal. 1lene gran
morblmorLalldad a pesar de las opclones de LraLamlenLo.

C||n Son las llamadas "6 ": do|or (pa|n), pu|sos d|sm|nu|dos, pa||dez, parestes|as, par||s|s y po|ar.
uolor dlsLal de la exLremldad, de lnLensldad progreslva. Sl hay perdlda lsquemlca de la
senslbllldad, el dolor puede dlsmlnulr. Sl el dolor es lnLenso desde el lnlclo y no habla hlsLorla de
claudlcacln, es ms sugerenLe de una embolla arLerlal.
ulsos: Ls rara la lsquemla aguda sln compromlso de los pulsos dlsLales. Sl los pulsos
conLralaLerales son normales, Lamblen orlenLa a embolla. Sl no, orlenLa a causa LrombLlca.
alldez, adems de oLros slnLomas de hlpoperfusln de la plel: dlsmlnucln de la LemperaLura
local y aumenLo del Llempo de llene capllar.
Lxamen neurolglco: aresLesla es lndlcador precoz de dlsfuncln nervlosa lsquemlca, en
especlal en el dorso del ple. aresla y parllsls son lndlcadores de dano nervloso avanzado.
olar": exLremldad frla o con mala regulacln de la LemperaLura (polqulloLermla).
Ln general la obsLruccln embllca cursa con cllnlca de lnsLalacln ms rplda que la obsLruccln
LrombLlca, adems esLa es menos severa porque suele haber vasos colaLerales.
Ll slndrome del dedo azul" (clanosls, frlaldad y dolor de los orLe[os o anLeple) lndlca
aLeroembollzacln y requlere esLudlo rpldo pues puede preceder eplsodlos ms graves.

D|ag La ecografla uoppler arLerlal y venosa puede ayudar a deLermlnar el nlvel de compromlso.
Ln paclenLes sln compromlso lnmlnenLe de la exLremldad, la 1A es el examen ms uLll pues
ayuda a deLermlnar el nlvel de la lesln y sl es de carcLer embllco o LrombLlco.
Sl el paclenLe Llene compromlso lnmlnenLe de la exLremldad, la 1A puede demorar ms el
LraLamlenLo por lo que no se reallza y se procede dlrecLamenLe a la clrugla.

1to Ln Lodos los paclenLes con lsquemla aguda debe lnlclarse precozmenLe anLlcoagulacln con
heparlna no fracclonada. revlene la propagacln del Lrombo por la esLasla vascular.
La exLremldad es V*"?2$ sl los slnLomas son leves y no hay mayor compromlso nervloso. LsLos
paclenLes pueden beneflclarse de Lrombollsls, ya sea slsLemlca o local a Lraves de caLeLer. Ln
paclenLes con leslones subyacenLes, puede requerlrse angloplasLla posLerlor.
La exLremldad esL 0&/()&/$+*," sl el dolor es severo, hay llene capllar lenLo y clerLo
compromlso nervloso. La ecografla doppler arLerlal es negaLlva pero la venosa es poslLlva. Se
cuenLa con 6 a 8 horas para evlLar secuelas severas e lrreverslbles, como la necrosls de la
exLremldad. uado que la Lrombollsls Lomarla ms Llempo del dlsponlble, requlere
embolecLomla urgenLe.
8lesgo Lras la reperfusln: slndrome de reperfusln (dano por lsquemla-reperfusln: muerLe
celular, lnflamacln que causan slndrome comparLlmenLal, rabdomlollsls, falla renal aguda,
acldosls meLabllca, hlperkalemla y arrlLmlas que pueden llevar al C8), Llene una morLalldad
de hasLa un 40, mayor mlenLras mayor sea el Llempo de lsquemla de la exLremldad.
La exLremldad es *#V*"?2$ sl ya no hay llene capllar, hay deflclL neurolglco compleLo. Las
ecograflas uoppler arLerlal y venosa son negaLlvas. 8equlere ampuLacln al nlvel deflnldo por la
necrosls.
lnSullClLnClA A81L8lAL C8CnlCA L lSCuLMlA C8l1lCA
La *1A5$/*" 0)6#*0" (enfermedad arLerlal ocluslva) represenLa un desbalance del aporLe y la
demanda de la exLremldad lnferlor que se desarrolla en el curso de 2 o ms semanas. La
prevalencla aumenLa con la edad y se asocla a l8Cv (Labaco, P1A, uM2, dlsllpldemla). Se llama
*1A5$/*" 0)K+*0" cuando el aporLe es mucho menor a la demanda meLabllca de forma crnlca
(mayor a dos semanas), de manera que exlsLe rlesgo de la vlabllldad de la exLremldad. La hlsLorla
naLural lleva lnexorablemenLe a la ampuLacln. Ccurre cuando hay dos o ms nlveles con
esLenosls u oclusln slgnlflcaLlva (ms frecuenLemenLe es aorLo-lllaca y femoro-popllLea). nlveles
mulLlples evlLan una perfusln slgnlflcaLlva a Lraves de ramas colaLerales.

C||n La mlLad de los paclenLes con LAC son as|ntomt|cos, con pu|sos d|sm|nu|dos a dlsLal. A veces
hay palldez, dlsmlnucln de LemperaLura local o rubor lsquemlco.
Solo un Lerclo de los paclenLes se presenLa con c|aud|cac|n |nterm|tente.

vASCuLA8 32
La Lopografla del dolor orlenLa al nlvel de la oclusln: gluLeos y cadera a aorLo-lllaco, muslo a
aorLo-lllaco o femoral comun, 2/3 superlores de panLorrllla a femoral superflclal, 1/3 lnferlor
de panLorrllla a popllLeo y del ple a Llblal o peroneo.
ue los slnLomLlcos, la mayorla Llene dolor aLlplco de exLremldad lnferlor: claudlcacln que no
fuerza al paclenLe a deLener la marcha, que no se resuelve Lras 10 mlnuLos de deLencln o que
no compromeLe la panLorrllla.
1-2 de los paclenLes con LAC se presenLan con |squem|a cr|t|ca:
Do|or de reposo en anLeple y orLe[os. no cede con analgeslcos. Me[ora en decllve.
0|ceras |squm|cas. Comlenzan como herldas LraumLlcas menores que progresan sln
conLrol. A menudo son dolorosas. Suele acompanarse de oLras manlfesLaclones crnlcas
(dolor de reposo, palldez, perdlda de fanereos, hlperLrofla ungueal).
A dlferencla de las ulceras venosas (que son supramaleolares, humedas, dlfusas y
plgmenLadas), las ulceras lsquemlcas son secas, punLlformes y esLn en lugares de apoyo
(maleolo laLeral, punLa de orLe[os, base de meLaLarslanos, proLuberancla de hlux valgo).
ueden lnfecLarse: osLeomlellLls (ver ple dlabeLlco").
Gangrena. 1e[ldo clanLlco anesLeslado asoclado a necrosls o progresando a ella.
Claslflcacln de 8uLherford: 0, aslnLomLlco. 1, claudlcacln leve. 2, moderada. 3, severa. 4,
dolor de reposo. 3, perdlda menor de Le[ldo. 6, perdlda mayor de Le[ldo.

DDx La cllnlca no orlenLa a la causa de la LAC. Ln la mayorla de los paclenLes es de orlgen
aLeroLrombLlco, aunque puede deberse Lamblen a aneurlsma de exLremldad lnferlor, dlseccln,
Lromboembollsmo, dano arLerlal por Lrauma de la exLremldad, vascullLls o uso de ergoLamlnlcos.
1amblen hay causas neurogenlcas y musculoesqueleLlcas que deben ser descarLadas.

D|ag Se sospecha por cllnlca y se compleLa el esLudlo con LVNI. Ln paclenLes con Lvnl sugerenLe de
enfermedad, se reallza 1A para deLermlnar caracLerlsLlcas y nlvel de la lesln vascular, adems
de evaluar la facLlbllldad de un puenLe (by-pass).

1to La LAC es equlvalenLe a la enf. cardlovascular. Ll ob[eLlvo prlmarlo es la reduccln de l8Cv:
Camblos en esLllo de vlda: rograma de e[erclclo supervlsado con e[erclclo suflclenLe para
alcanzar la claudlcacln. Suspensln de Labaqulsmo.
uso de anLlagreganLes (AAS 100 mg/d, clopldogrel 73 mg/d). no se recomlenda el uso de
anLlagregacln dual, excepLo sl hay lndlcacln (sLenL medlcado, by-pass proLeslco).
CllosLazol (100 mg c/ 12 horas) ha mosLrado me[orla slnLomLlca de la claudlcacln en paclenLes
que no han respondldo a camblos de esLllo de vlda nl anLlagreganLes, y que no sean candldaLos
a revascularlzacln. ConLralndlcado sl hay lnsuflclencla cardlaca de cualquler severldad.

Ln paclenLes que no responden o se prevea que no respondern a Lerapla medlca, aquellos cuya
acLlvldad hablLual se vea muy afecLada por los slnLomas o los que cumplan con crlLerlos de
lsquemla crlLlca se lndlca revascularlzacln:
Ln paclenLes con expecLaLlva de vlda menor de 2 anos o que no Llenen dlsponlbllldad de venas
para reallzar un puenLe o by-pass (evaluado medlanLe mapeo venoso ecogrflco), se
recomlenda reallzar angloplasLla con baln.
Ln paclenLes con expecLaLlva de vlda mayor de 2 anos y dlsponlbllldad de venas para puenLe, se
recomlenda comenzar con by-pass.
lL ulA8L1lCC
Ll evenLo lnlclal es frecuenLemenLe un Lrauma menor que causa dano del Le[ldo en la exLremldad
de un paclenLe dlabeLlco. Los paclenLes uM1 y uM2 Llenen una prevalencla vlLal de hasLa un 23
de una ulcera en LLll. l8: Neuropat|a sens|t|va, ulcera prevla en LLll, deformldad del ple, LAC
(anLecedenLes de ampuLacln o revascularlzacln prevla).
C||n lceras: pueden ser crnlcas (zonas de apoyo) o agudas (abrasln por calzado mal a[usLado).
Cbservar drena[e de llquldo, olor, Le[ldo de granulacln, exposlcln de parLes profundas.
Lxplorar con ob[eLos esLerlles.
Slgnos de lnfeccln, al menos dos de las slgulenLes: erlLema, aumenLo de LemperaLura local,
senslbllldad local, exudacln, o blen presencla de pus.
CsLeomlellLls: Muy probable sl se aprecla exposlcln de hueso o se conLacLa al explorar, la
ulcera Llene > 2 semanas, o la ulcera > 2 cm
2
con elevacln de parmeLros lnflamaLorlos.
Leslones prevlas al ple uM: leslones enLre orLe[os debldo a la presln de calzado apreLado,
reas maceradas lnLer-orLe[os (ple de aLleLa), hlux valgo y reas callosas.
Lvaluacln de neuropaLla: sensacln de presln (monofllamenLo), sensacln Lermalgeslca
(alfller), proplocepcln.
Lvaluacln de LAC: pulsos LLll, llenado venoso, soplos LLll, dlsmlnucln de LemperaLura local,
alLeracln de fanereos (plel delgada, perdlda de vellos), coloracln azulosa de la plel.

C|as|f Claslflcacln de agner:
0: Sln ulceras. AlLo rlesgo de ple dlabeLlco.
1: lcera sln exposlcln de Le[ldo profundo.
2: lcera profunda con exposlcln de
llgamenLo o de musculo, sln compromlso
seo nl absceso.

3: lcera profunda con celullLls o absceso.
A menudo Lamblen con osLeomlellLls.
4: Cangrena locallzada.
3: Cangrena exLensa de Lodo el ple.
D|ag C||n|co. kx s|mp|e de p|e deLecLa deformldades, gas en Le[ldos blandos, cuerpos exLranos,
osLeomlellLls (borramlenLo de la corLlcal). una radlografla normal #& excluye la osLeomlellLls, por
lo que deberla reallzarse 8nM de ple como segunda llnea para deLecLarla.
Ln paclenLes con slgnos de LAC lnlclar esLudlo con LVNI. l18 ba[o sln ulcera no se relaclona con
mayor rlesgo de ulcera a fuLuro, pero l18 ba[o con ulcera predlce que el paclenLe me[orar su
pronsLlco al revascularlzar.

rev Medldas generales: cese de Labaqulsmo. LvlLar camlnar sln calzado, uso de guaLeros y enLrar a
banos callenLes sln prevlo chequeo de LemperaLura. CorLe de unas recLo, llmar bordes agudos.
lnspeccln dlarla de ples. Calzado [usLo, no apreLado nl suelLo. CalceLlnes de algodn. ZapaLos
personallzados en paclenLes con anLecedenLes de ple uM. Aseo dlarlo y secado proll[o.
Lxamen flslco y neurolglco anual. lnspeccln en cada vlslLa, busqueda de deformldades seas o
slgnos de mal apoyo planLar (callos).
Screenlng de LAC. Lxamen de pulsos.

1to llares: debrldamlenLo adecuado, culdado de la herlda, descarga mecnlca y conLrol de lnfeccln.
1 y 2: uebrldamlenLo qulrurglco con culLlvos por cureLa[e. 1erapla A18 emplrlca (ms
comun: cocos Cram (+) aerblcos, como segundo germen bacllos Cram (-) y anaeroblos).
Curaclones (manLener ple llmplo e hldraLado, sln fluldo en exceso). ?esos de descarga LoLal u
rLesls de descarga.
3: Lvaluacln de LAC y osLeomlellLls. uebrldamlenLo qulrurglco, lnclulr hueso y A18 ev sl hay
osLeomlellLls. 8evascularlzar sl exlsLe LAC. resLo del mane[o slmllar a 1/2.
4 y 3: Clrugla y ampuLacln de urgencla. Mane[o de LAC de base.
Mane[o de herldas ablerLas grandes por ampuLacln o debrldamlenLo con vAC.
lnSullClLnClA vLnCSA C8CnlCA
Ls ms comun en mu[eres que en hombres, a pesar de que en esLos la gravedad es mayor.
l8: edad, hlsLorla famlllar, laxlLud de llgamenLos (hernlas, ple plano), obesldad, Labaqulsmo,
sedenLarlsmo, 1v, embarazo y perlodos largos de ple.
vASCuLA8 34
C||n Do|or, pesadez, aumenLo de volumen de exLremldad lnferlor. lel seca, prurlLo.
PlperplgmenLacln de la plel (depslLo de hemoslderlna).
1elanglecLaslas, venas varlcosas de la safena, sus LrlbuLarlas u oLros slsLemas, y edema leve del
Loblllo que puede progresar a la panLorrllla (puede ser progreslvo en el dla o permanenLe).
lcera venosa: borde medlal, blen clrcunscrlLa, exudaLlva, base granulaLorla, dolor a la palpacln.

D|ag Lcograf|a Dopp|er venosa. Slrve para ldenLlflcar reflu[o venoso superflclal o profundo en
paclenLes con sospecha de paLologla venosa crnlca o con ulcera de exLremldad lnferlor como
parLe del dlagnsLlco dlferenclal (ulcera arLerlal, ulcera neuropLlca en ple dlabeLlco).

1to Medldas generales: elevacln de plerna, e[erclclo, compresln con medlas anLlembllcas,
humecLacln (vasellna) y aseo de la plel. Mane[o de enfermerla de ulcera. Asplrlna ha mosLrado
beneflclo en paclenLes con ulcera acLlva sln conLralndlcacln para su uso.
AnLlblLlcos sl exlsLen slgnos sugerenLes de lnfeccln de parLes blandas (dolor, mayor aumenLo
de volumen, calor local, exudado, creclmlenLo rpldo de la ulcera, flebre). A[usLar a culLlvo.
Mane[o qulrurglco en paclenLes con reflu[o venoso comprobado que perslsLen con cllnlca a
pesar de 3 meses de Lerapla medlca o compllcaclones (varlcorragla):
Sl hay reflu[o, prlmer paso es la ablacln de la vena safena (qulmlca, Lermlca o mecnlca).
8educe la recurrencla y el rlesgo de hemorragla. ConLralndlcada en embarazadas, 1v o
Lrombosls superflclal aguda, LAC moderada o severa, enfermedad arLlcular o slsLemlca que
lnLerflera con la movllldad.
1elanglecLaslas y vrlces pequenas pueden ser LraLadas luego con escleroLerapla en prlmera
lnsLancla. Sl las LelanglecLaslas son pequenas puede lnLenLarse Lerapla con lser.

ulACnCS1lCC ullL8LnClAL uL LCL8AS Ln LLll
0|cera de or|gen arter|a| 0|cera de or|gen venoso 0|cera de or|gen neuropt|co
Lugar Sobre promlnenclas seas. erlmaleolar, panLorrllla posLerlor.
luera de promlnenclas.
Superflcle planLar cabeza meLaLarslana,
Loblllo: punLos de presln.
Aparlencla Mrgenes lrregulares, base
seca, pllda, necrLlca.
Mrgenes lrregulares, base rosada
o ro[a, Le[ldo flbrlnoso, exudado.
A veces ulceras clrcunferenclales.
Lxcavada, superflclal o profunda. 8ase
ro[a.
1emperaLura local 1lblo o frlo. 1lblo. 1lblo.
uolor Sl, puede ser severo. Sl, leve pero a veces severo. no.
ulsos arLerlales AusenLes. resenLes. resenLes o ausenLes.
Sensacln varlable. resenLe. AusenLe.
ueformldad del ple no. no. A menudo: ple de CharcoL.
Camblos cuLneos erdlda de fanereos, plel
brlllanLe. 8ubor lsquemlco,
palldez en elevacln.
LrlLema, hlperplgmenLacln cafe.
reas blancas esclerLlcas. Ldema.
lel seca.
erdlda de fanereos. lel brlllosa o
unLuosa. Ldema. uede haber plel seca.
8efle[os resenLes. resenLes. AusenLes.
18CM8CSlS vLnCSA 8ClunuA
Se subdlvlde en dos Llpos: ,*1+"2 (Lrombo en panLorrllla) y ()&7*/"2 (Lrombo de las venas popllLeas,
femorales o lllacas). Se asocla a la ocurrencla de 1L.
l8: lnmovlllzacln prolongada (> 12 h), clrugla reclenLe, obesldad, 1v/1L prevlo, Lrauma LLll,
cncer, uso de ACC o 18P, embarazo, puerperlo, enf. lnflamaLorla lnLesLlnal y ACv reclenLe.
PlsLorla famlllar de 1v/1L en famlllares < 30 anos suglere Lrombofllla.

C||n Aumento de vo|umen, do|or y er|tema de la exLremldad lnferlor. La locallzacln de la cllnlca no se
correlaclona con el nlvel de la Lrombosls. LmpasLamlenLo venoso y slgno de Pomans pueden
orlenLar pero #& 1&# ,*"<#61+*0&1 por sl solos.
llegmasla cerulea dolens: 1v proxlmal maslva con alLa morblmorLalldad. uolor severo, aumenLo
de volumen, clanosls, gangrena venosa, slndrome comparLlmenLal y compromlso arLerlal.
llegmasla alba dolens: Se dlferencla de la anLerlor en que las colaLerales esLn permeables.
1v repeLlda en el paclenLe < 30 anos: suglere Lrombofllla o anomalla de vena cava lnferlor.
1v repeLlda en LLll lzqulerda: suglere slndrome de May-1hurner: compresln de vena lllaca
lzqulerda enLre la arLerla lllaca lzqulerda y la columna verLebral.
robabllldad pre-LesL calculada con punLa[e de ells (consldera cllnlca y anLecedenLes).

DDx Do|or de causa muscu|ar, edema de exLremldad pareLlca, llnfanglLls, lnsuflclencla venosa, celullLls.
Ls poslble enconLrarlos lncluso en paclenLes con cuadro caracLerlsLlco de 1v.

D|ag Lcograf|a Dopp|er venosa de LLII. uescarLa en paclenLes con ba[a probabllldad y conflrma en
paclenLes con alLa probabllldad. Sl la probabllldad es lnLermedla y el examen es poslLlvo,
conflrma, sl es negaLlvo, repeLlr el examen en una semana. D|mero-D negaLlvo descarLa 1v.
venografla en paclenLes con probabllldad pre-LesL y ecografla uoppler dlscordanLes.
8usqueda de mallgnldad: 18, sangre oculLa en deposlclones, examen glnecolglco. no es cosLo-
efecLlvo reallzar grandes esLudlos de mallgnldad, nl slqulera en paclenLes con 1v recurrenLe.

LsLados de hlpercoagulabllldad (facLor v Lelden, deflclL de proLelna C): 30 de los paclenLes
Llenen adems oLro l8 sobreagregado. Se recomlenda buscar Lrombofllla en:
rlmera 1v en paclenLe < 30 anos sln l8 ldenLlflcado.
PlsLorla famlllar de 1v en < 30 anos.
1v recurrenLe.
1rombosls venosa porLal, hepLlca, mesenLerlca o cerebral.
PlsLorla de necrosls lnduclda por arfarlna, que orlenLa a deflclL de proLelna C.

1to Ant|coagu|ac|n con P8M (enoxaparlna 1 mg/kg cada 12 horas subcuLnea) o Pnl en 8lC
(11k 1.3 a 2.3 veces sobre el normal, monlLorlzar con hemograma por rlesgo de
LromboclLopenla lnduclda por heparlna). ConLlnuar por al menos 3 dlas.
1raslape a anLlcoagulacln oral luego por 4 a 3 dlas, desconLlnuando heparlna al dla 3 o 6 con
ln8 LerapeuLlco por 24-48 hrs. ln8 LerapeuLlco 2 a 3.
uuracln de la anLlcoagulacln oral: 3 meses sl hay l8 ldenLlflcado llmlLado o prlmera 1v
ldlopLlca o dlsLal. lndeflnlda sl hay una 1v proxlmal con alLo rlesgo de recurrencla o 1L o sl
es secundarla a cncer no LraLado (evaluar suspensln al LraLar la neoplasla).
Mane[o del dolor. ueambulacln Lemprana. uso de medlas anLlembllcas por 1-2 anos para
prevenlr slndrome posL-LrombLlco.
1rombecLomla qulrurglca o percuLnea o Lrombollsls: paclenLes con 1L con hemodlnamla
esLable o flegmasla cerulea dolens (Lrombosls lllofemoral maslva).
lllLro de vena cava sl hay conLralndlcacln o falla de anLlcoagulacln o alLo rlesgo de 1v/1L.
Slnu8CML CS1-18CM8C1lCC
Ll S1 (anLes llamado slndrome posL fleblLlco) se deflne como el desarrollo de lnsuflclencla venosa
crnlca en paclenLes con 1v prevla. AfecLa a 23-60 de los paclenLes con 1v.
l8: 1v proxlmal, Lrombosls del slsLema venoso profundo (con o sln afecLacln superflclal), 1v
lpsllaLeral prevla, LraLamlenLo anLlcoagulanLe lnadecuado.

Man Mane[o slmllar a lnsuflclencla venosa crnlca por oLras causas.
revencln medlanLe el uso de medlas anLlembllcas por 1-2 anos despues del eplsodlo de 1v.
Se conLralndlca el uso de MAL en paclenLes con anLecedenLes de LAC.
vASCuLA8 36
ulSLCClCn uL AC81A 1C8ClCA
La dlseccln arLlca, [unLo al Lrombo mural y la ulcera arLlca son las enLldades que causan el
1K#,)&/$ "6)+*0& "<5,&. La dlseccln no LraumLlca requlere algun nlvel de degeneracln lnLlmal
que produce un desgarro de esLa capa. La sangre dlseca a la lnLlma de la medla o la advenLlcla
creando un falso lumen. Se propaga la dlseccln hacla dlsLal o proxlmal, lo que causa
obsLrucclones de la sallda de oLros vasos.
l8: n1A, aLeroesclerosls, vascullLls, colagenopaLlas (Marfan, Lhlers-uanlos), aorLa blcusplde,
coarLacln arLlca.

C|as|f SLanford A: compromlso de aorLa ascendenLe, con o sln descendenLe, son las ms comunes en la
poblacln general. 8: solo aorLa descendenLe, son las ms comunes en adulLos mayores.

C||n Do|or torc|co abrupto severo. uede lrradlar a dorso o abdomen sl la dlseccln progresa a dlsLal
(el dolor es ms frecuenLe en las SLanford A).
lnsuflclencla arLlca: soplo dlasLllco, hlpoLensln, falla cardlaca aguda.
lnfarLo al mlocardlo por oclusln de la sallda de las arLerlas coronarlas (ms comun: derecha).
1aponamlenLo cardlaco por rupLura de la aorLa al espaclo perlcrdlco.
PemoLrax, shock hlpovolemlco sl se rompe al espaclo pleural.
ueflclL neurolglco o compromlso de conclencla por flu[o caroLldeo dlsmlnuldo.
Slndrome de Porner sl se comprlme el gangllo slmpLlco superlor.
arllsls cordal (dlsfonla) por compresln del nervlo larlngeo recurrenLe.
Compresln de arLerla renal por flap de dlseccln o dlnmlca (presln del falso lumen sobre el
verdadero que resulLa en oclusln duranLe la slsLole).
Crlsls hlperLenslva (ms frecuenLe en las SLanford 8).
ulferencla de pulsos de LLSS o caroLldeos enLre ambos lados, o dlferencla de A > 20 mmPg.

D|ag 8adlografla de Lrax puede deLecLar ensanchamlenLo medlasLlnlco o arLlco. Ang|o1AC de trax
permlLe ldenLlflcar la Lopografla de la lesln, al falso lumen y rara vez ldenLlflca el slLlo de enLrada
de la sangre al falso lumen. La ecografla Lransesofglca permlLe vlsuallzar la dlseccln y adems
evalua el espaclo perlcrdlco, funcln valvular arLlca y la porcln proxlmal de las coronarlas.
uenLro del dlagnsLlco dlferenclal de dolor Lorclco, Llene valor el dlmero-u pues puede descarLar
el dlagnsLlco de dlseccln sl se encuenLra ba[o.

1to Mane[o lnlclal es medlco: conLrol esLrlcLo de la hemodlnamla (mane[o de A y lC con beLa-
bloqueadores, o con nlLrlLos sl no se logra conLrolar) y del dolor (morflna, que conLrlbuye al
descenso de la A).
aclenLe con dlseccln arLlca e hlpoLensln: debe sospecharse hemorragla, hemoperlcardlo
y LaponamlenLo, dlsfuncln valvular o cardlaca. Ln caso de LaponamlenLo se conLralndlca la
perlcardlocenLesls pues puede acelerar el sangrado y shock.
Mane[o deflnlLlvo:
1lpo A: Ls una emergencla qulrurglca dado el rlesgo de lnsuflclencla arLlca, LaponamlenLo e
lnfarLo mlocrdlco. MorLalldad 1-2/hora. Ll ACv por dlseccln es conLralndlcacln relaLlva
de clrugla pues aumenLa el rlesgo de hemorragla por reperfusln y heparlnlzacln. Sln
embargo, el lAM no es conLralndlcacln qulrurglca.
1lpo 8: Ln enfermedad Llpo 8 no compllcada el mane[o es medlco. Ls poco comun la reversln
de la dlseccln en el paclenLe LraLado medlcamenLe. Ln enfermos con compllcaclones
(oclusln de arLerla que causa dano de rgano blanco, P1A o dolor severos y perslsLenLes,
propagacln del dolor, dllaLacln aneurlsmLlca y rupLura): clrugla ablerLa o endovascular.

AnLu8lSMA uL AC81A A8uCMlnAL
ullaLacln focal > 30 sobre el dlmeLro arLlco normal (mayorla de las personas, > 3 cm, una
dllaLacln menor es llamada dllaLacln aneurlsmLlca"). Ll lugar ms comun de aneurlsmas
arLerlales verdaderos (Lodas las capas de pared) es la aorLa abdomlnal. Ls ms frecuenLe en
hombres, pero la rupLura es ms frecuenLe en mu[eres. l8: edad avanzada, Labaqulsmo, P1A,
hombres, caucslcos, hlsLorla famlllar.
ara rupLura, los l8 ms lmporLanLes son el dlmeLro (rlesgo 0 en AAA < 4 cm, 30-30 en AAA > 8
cm), el rlLmo de creclmlenLo (> 0,3 cm/ano) y el Labaqulsmo. MorLalldad > 30 en paclenLes con
AAA roLo que llegan vlvos al hosplLal (llega menos del 30).
Se claslflcan segun su relacln con las arLerlas renales: lnfrarrenal, yuxLarrenal (a nlvel de las
renales, con emergencla normal), pararrenal (las renales emergen del aneurlsma), suprarrenal.

C||n As|ntomt|co: masa abdomlnal pulsLll (senslbllldad 70) o hallazgo lmagenolglco lncldenLal.
SlnLomLlco (< 20):
uolor abdomlnal, de flanco o dorsal. LAC o lsquemla crlLlca. llebre, CLC. un AAA slnLomLlco
Llene ms rlesgo de rupLura.
AAA roLo: 1rlada clslca de dolor agudo severo, masa abdomlnal pulsLll e hlpoLensln (ocurre
en 30 de los paclenLes). Compromlso hemodlnmlco.
D|ag lmgenes: Lcograf|a abdom|na| anLe la sospecha de AAA en un paclenLe aslnLomLlco.
Ang|o1AC de abdomen en el paclenLe slnLomLlco con sospecha de AAA.
Ln el paclenLe con compromlso hemodlnmlco sln dlagnsLlco prevlo de AAA, la ecograf|a IAS1
suele ser el prlmer acercamlenLo. Sl hay dlagnsLlco prevlo, no es necesarla la lmagen.

1to AAA aslnLomLlco:
1ratam|ento endovascu|ar (LVAk) o clrugla ablerLa para paclenLes con AAA > 3,3 cm de
dlmeLro o con creclmlenLo > 0,3 cm en 6 meses o 1 cm en un ano, o con LAC o aneurlsmas
de mlembro lnferlor concomlLanLes.
aclenLes que no cumplen dlchos crlLerlos: observacln perldlca. Cese de Labaqulsmo.
SegulmlenLo perldlco con ecografla o 1AC segun el Lamano del AAA.
Se consldera equlvalenLe coronarlo: mane[o con AAS y esLaLlnas.
AAA slnLomLlco: Se recomlenda reparacln ablerLa o endovascular a Lodos los paclenLes
slnLomLlcos pues Llenen rlesgo aumenLado de rupLura.
AAA roLo: 8esusclLacln con volumen, hlpoLensln permlslva (AS 80-100), mane[o del dolor.
LvA8 como prlmera opcln, o ablerLa sl no es poslble por mala anaLomla.
PlL81LnSlCn 8LnCvASCuLA8
Ls la causa de P1A secundarla poLenclalmenLe correglble ms comun, produclda por una esLenosls
unllaLeral o bllaLeral de la arLerla renal. Las causas ms frecuenLes son aLeroesclerosls y dlsplasla
flbromuscular (mu[er < 30, afecLa la arLerla renal dlsLal o las segmenLarlas).

C||n Adems de los moLlvos clslcos para sospechar una P1A secundarla (lnlclo precoz < 30 anos sln l8,
alza aguda de presln en un paclenLe con A esLables, P1A refracLarla, P1A mallgna), Lamblen
debe sospecharse anLe:
ueLerloro renal (elevacln de creaLlnlna > 30 sobre basal) duranLe la Lerapla con lLCA o A8All.
PlperLensln severa en paclenLes > 33 anos con aLeroesclerosls dlfusa.
PlperLensln severa en paclenLe con aslmeLrla renal > 1,3 cm o un rlnn < 9 cm.
PlperLensln severa en paclenLes con edema pulmonar o lC refracLarla asoclados a falla renal.
Soplo slsLo-dlasLllco abdomlnal laLerallzado a un lado (poco senslble pero muy especlflco).

vASCuLA8 38
D|ag Se reallzan lnLervenclones dlagnsLlcas en el paclenLe con hallazgos cllnlcos sugerenLes de P1A
secundarla, en qulenes se planea una lnLervencln LerapeuLlca cuyos resulLados Lendrn una alLa
probabllldad de exlLo (procedlmlenLos lnvaslvos que lmpllcan rlesgo).
P1A de corLa duracln anLes del dlagnsLlco.
lalla de la Lerapla medlca pLlma en el paclenLe con cllnlca sugerenLe.
lnLolerancla a la Lerapla medlca pLlma, lncluyendo deLerloro renal por lLCA/A8All.
lalla renal progreslva que se cree secundarla a esLenosls bllaLeral.
8ecurrencla de falla cardlaca refracLarla o edema pulmonar agudo.

Lstud|o no |nvas|vo: Lcografla uoppler, anglo1AC o anglo8M. ueden no ser concluslvos y en Lal
caso se procede a estud|os |nvas|vos sl la sospecha cllnlca es alLa. Adems pueden Lener efecLos
adversos (nefropaLla por conLrasLe yodado de 1AC o flbrosls nefrogenlca slsLemlca por gadollnlo).
CLros (acLlvldad de renlna plasmLlca, renograma con capLoprll) Llenen uLllldad llmlLada.
Ln general, nlngun esLudlo no lnvaslvo puede descarLar el dlagnsLlco.

1to 1erapla anLlhlperLenslva con lLCA/A8All, blen monlLorlzado. Se agrega dlureLlco de asa en
esLenosls unllaLeral.
Sl el paclenLe cumple con los crlLerlos de alLa probabllldad de exlLo, enLonces se puede reallzar
ang|op|ast|a percutnea rena| (1kA) con stent de una o ambas arLerlas renales.
lSCuLMlA MLSLn1L8lCA
CCLl1lS lSCuLMlCA
Ls la forma ms comun de lsquemla mesenLerlca, en especlal en adulLos mayores. Se produce por
lsquemla #& &0251*V" de las asas. Ll 83 de los paclenLes Llene una lsquemla no gangrenosa
reverslble. Se ha descrlLo en el conLexLo de muchas enfermedades, pero frecuenLemenLe es
lnsldlosa y no se encuenLra una causa. La mayorla de los paclenLes me[ora en uno o dos dlas, con
resolucln radlolglca compleLa en una a dos semanas.
l8: edad > 60, hemodlllsls, P1A, hlpoalbumlnemla, uM, medlcamenLos consLlpanLes. aclenLes
con > 4 l8 asoclado a cllnlca clslca Llenen una alLa probabllldad de collLls lsquemlca.

C||n uepende del conLexLo cllnlco del paclenLe y de la exLensln y duracln de la lsquemla.
lase hlperaguda: Do|or abdom|na| ba[o, agudo y severo, ms frecuenLemenLe a lzqulerda,
asoc|ado a sangrado recta| o d|arrea sangu|no|enta que comlenza denLro de las 24 horas del
lnlclo del dolor. usualmenLe la perdlda de sangre es leve.
lase parallLlca: Ll dolor dlsmlnuye y se hace dlfuso y consLanLe. Abdomen senslble y dlsLendldo,
con ausencla de ruldos hldroaereos (lleo).
lase de shock: erdlda maslva de fluldo, proLelnas y elecLrollLos a Lraves de una mucosa
severamenLe danada. Desh|dratac|n, ac|dos|s metab||ca. Solo 20 llega a esLa eLapa.

DDx CollLls lnfecclosa (N"2/&#$22"T NI*<$22"T P"/(\2&?"0+$)T c$)1*#*"T 9W 0&2* D8FJZ]JT PW ,*--*0*2$),
enfermedad lnflamaLorla lnLesLlnal, dlverLlcullLls, enLerlLls acLlnlca y cncer de colon.

D|ag Abdomen slmple Llene ba[o rendlmlenLo en eLapas lnlclales, aunque en eLapas avanzadas puede
mosLrar dlsLensln y neumaLosls.
1AC contrastado es el prlmer examen a sollclLar anLe la sospecha: engrosamlenLo parleLal
colnlco segmenLarlo. no es especlflco del dlagnsLlco, puede verse Lamblen en collLls por
P2&1+)*,*5/ o enfermedad de Crohn. La presencla de gas en vena porLa lndlca necrosls exLensa
del colon y alLlslma morLalldad (> 30).

Co|onoscop|a: usualmenLe se requlere para esLablecer el dlagnsLlco. Se reallza sln preparacln
(reduce el sangrado por caLrLlcos) y con poca dlsLensln aerea para evlLar perforacln. Ln
agudo, la mucosa es pllda con peLequlas. Ln eLapas avanzadas, mucosa clanLlca y ulceras
lsquemlcas, ambas de dlsLrlbucln segmenLarla, lo que es muy orlenLador al dlagnsLlco.
8ara vez se requlere esLudlo lnvaslvo (anglografla, laparoscopla), pero pueden ayudar sl el
dlagnsLlco es poco claro o para segulmlenLo posLqulrurglco.

1to Ln fase hlperaguda, mane[o de soporLe: reglmen cero, SnC sl hay lleo, oxlgenacln, mane[o
hemodlnmlco. Ms del 80 de los paclenLes solo requleren esLas medldas, sln secuelas.
A18 en casos moderados a severos.
Sl hay gangrena colnlca o perforacln vlsceral sospechadas por cllnlca o lmagen, laparoLomla.

ron Los paclenLes con collLls severa, comorbllldades lmporLanLes o collLls del lado derecho Llenen
peor pronsLlco.
Leslones severas causan ulceracln e lnflamacln. ueden ser aslnLomLlcas pero deben ser
seguldas ya que pueden evoluclonar al desarrollo de esLenosls colnlca o collLls crnlca.
Ls poco poslble que la enfermedad recurra sl no hay facLores predlsponenLes. Se recomlenda
evaluar esLados de hlpercoagulabllldad en paclenLes [venes con collLls lsquemlca a pesar de
que la relacln es poco clara.

lSCuLMlA MLSLn1L8lCA ACuuA
La lnsuflclencla aguda del flu[o arLerlal mesenLerlco Llene una morLalldad alcanza hasLa el 60. l8:
edad, aLeroesclerosls, falla cardlaca, lA, valvulopaLlas severas, lnfarLo mlocrdlco reclenLe y
cncer lnLraabdomlnal (hlpercoagulabllldad).
Las prlnclpales causas son: embo||a de |a arter|a mesentr|ca super|or (AMS), lsquemla no
ocluslva (vasoconsLrlccln), Lrombosls de la AMS (lsquemla aguda sobre crnlca, o en el conLexLo
de Lrauma o lnfeccln) y Lrombosls venosa mesenLerlca.

C||n Do|or abdom|na| per|umb|||ca| lnLenso, de lnsLalacln rplda, desproporclonado al examen flslco,
rara vez con slgnos perlLoneales. Nuseas y vm|tos. lleo.

D|ag Ang|o1AC es la prueba de eleccln en paclenLes en que se sospecha cllnlcamenLe una lsquemla
mesenLerlca aguda, puede dlagnosLlcar procesos alLernaLlvos pero no es LerapeuLlca.
Anglografla mesenLerlca es el <&2, 1+"#,"),, y la segunda prueba a reallzar sl se sospecha del
dlagnsLlco pero anglo1AC no es concluyenLe.
LaparoLomla sl hay slgnos perlLoneales.

1to 8esLlLucln rplda del flu[o sangulneo: correccln del vLC (volumen, en caso de requerlr uvA:
dobuLamlna o ba[as dosls de dopamlna afecLan menos el flu[o mesenLerlco) y alLeraclones
cldo-base (acldosls meLabllca). A18 de ampllo especLro (rlesgo de Lranslocacln). SnC para
descompresln.
una vez esLablllzado, medlanLe anglografla puede ldenLlflcarse la causa de la lsquemla y
reallzarse oLra lnLervencln segun sea necesarlo.
Lmbolla mesenLerlca: LaparoLomla + embolecLomla. Se ha usado Lrombollsls lnLraarLerlal.
1rombosls arLerlal mesenLerlca: LaparoLomla + LrombecLomla + reseccln de segmenLos no
vlables (gran morLalldad perloperaLorla). Sl hay buen flu[o colaLeral, 1A + sLenL.
1rombosls venosa mesenLerlca: AnLlcoagulacln con heparlna + reseccln de segmenLos
lsquemlcos. revencln de recurrenclas con 1ACC por 6 meses o ms sl hay Lrombofllla.
lsquemla no ocluslva: apaverlna lnLravascular por anglografla, causa vasodllaLacln.
vASCuLA8 60
lSCuLMlA MLSLn1L8lCA C8CnlCA
La lsquemla crnlca o anglna mesenLerlca" es una hlpoperfusln eplsdlca o consLanLe en
paclenLes con aLeroesclerosls. uede reagudlzarse (lsquemla aguda por Lrombo arLerlal).

C||n Do|or abdom|na| postprand|a| c||co, clslcamenLe eplgsLrlco pero puede lrradlarse Lamblen al
dorso. Ls mayor Lras comldas con alLo conLenldo graso. Cede en dos horas.
8a[a de peso, poslblemenLe por aversln anLlclpaLorla a la comlda, dlspepsla, nuseas y vmlLos.
Soplo abdomlnal en hasLa 30 de los paclenLes.

D|ag Ang|o1AC o anglo8M pueden deLecLar el nlvel de la esLenosls y la me[or ruLa para el mane[o
anglogrflco. CLros exmenes no son dlagnsLlcos, pero la calclflcacln de las arLerlas
mesenLerlcas vlsLas al 1AC slmple aumenLan la sospecha.

1to 8esLlLucln del flu[o mesenLerlco con 1A + stent o reconsLruccln qulrurglca (by-pass,
endarLerecLomla o relmplanLacln, se usa en paclenLes [venes con menos comorbllldades).
18CM8CSlS C81AL
Ls una causa lnfrecuenLe de hlperLensln porLal, pero puede ser Lamblen consecuencla de
procesos que la causan, como la clrrosls. Ls causada por condlclones que varlan segun la edad:
Ln los nlnos la causa ms comun es la onfallLls, que causa LrombofleblLls de la vena umblllcal y
luego en la vena porLa.
Ln adulLos, aproxlmadamenLe 23 de los casos se relaclonan con clrrosls hepLlca y es una
causa frecuenLe de reagudlzacln de uPC. Ln paclenLes no clrrLlcos se puede relaclonar a
pancreaLlLls, sepsls abdomlnal, Lrauma, embarazo y condlclones de hlpercoagulabllldad
(enfermedades mleloprollferaLlvas, slndrome anLlfosfollpldos, pllefleblLls sepLlca, Lromboflllas).
Ln un 23 de los paclenLes no se logra conocer una causa.
uede ser aguda o crnlca. Las 1 agudas Llenen una alLa Lasa de resolucln esponLnea. Las 1
crnlcas se producen en paclenLes sln resolucln esponLnea, y algunos pueden presenLar una
Lransformacln cavernosa" que se reflere al desarrollo de vasos colaLerales que recanallzan.

C||n 1 aguda: usualmenLe as|ntomt|ca, se dlagnosLlca por hallazgo lmagenolglco. Ln paclenLes
clrrLlcos puede causar do|or abdom|na| y hemorrag|a d|gest|va.
Ln paclenLes con 1 aguda y sepsls se sospecha el dlagnsLlco de (*2$-2$?*+*1T lnfeccln de la
vena porLa Lrombosada. Se ve ms comunmenLe asoclada a lnfeccln lnLraabdomlnal.
1 crnlca: Vr|ces esofglcas o gsLrlcas que pueden causar PuA, esp|enomega||a (rara vez con
hlperesplenlsmo: panclLopenla). oco frecuenLe: asclLls (en especlal Lras volemlzacln por
hemorragla dlgesLlva, en que se produce una hlpoalbumlnemla dlluclonal), lcLerlcla
(hepaLopaLla subyacenLe). or sl sola, la 1 no causa alLeraclones en las pruebas hepLlcas.

D|ag AnLe la sospecha cllnlca, ang|o1AC abdom|na|, anglo8M o ecografla uoppler. Ll gold sLandard es
la anglografla en fase venosa, que se reserva solo sl la sospecha es fuerLe y el esLudlo es negaLlvo.
Lndoscop|a a|ta deflne la presencla de vrlces en ausencla de hemorragla dlgesLlva.

Man 1 aguda: Mane[o de soporLe. Ln 1 reclenLes (sln dolor, hlperLensln porLal nl Lransformacln
cavernosa) se recomlenda anLlcoagular (Pnl/P8M y Lraslape a 1ACC) por Llempo prolongado.
1 crnlca: Mane[o de soporLe y de la PuA. revencln prlmarla de PuA varlceal con beLa-
bloqueadores, o secundarla con llgadura o escleroLerapla. Al parecer, habrla algun beneflclo de
anLlcoagular, al comprar frenLe al rlesgo de PuA. Ln paclenLes con PuA a repeLlcln a pesar del
mane[o endoscplco se recomlenda clrugla.
llS1uLAS A81L8lCvLnCSAS
Se dlspone de Lres Llpos de accesos para hemodlllsls crnlca: caLeLer Lunellzado de doble lumen,
ln[erLo arLerlovenoso y la flsLula arLerlovenosa naLlva (lAv). Las lAv son los accesos de eleccln
pues Llenen la Lasa de permeabllldad a largo plazo ms alLa, requlere menos lnLervenclones que
los oLros Llpos y Llene la Lasa de morblmorLalldad ms ba[a de los Lres Llpos. Se recomlenda:
vlC 30 mL/mln: lnlclar educacln acerca de opclones de LraLamlenLo de L8C Lermlnal.
vlC 20 mL/mln: lnlclar accesos (lAv, perlLoneal) e lnclulr en llsLa de LrasplanLe sl procede.
vlC 10 mL/mln: lnlclar dlllsls.

Segun las gulas, la prlmera eleccln de lAv es la radlal-cefllca, luego la braqulal-cefllca y
flnalmenLe la Lransposlcln braqulal-baslllca. LsLo se debe a que se prefleren prlmero los accesos
ms dlsLales para reservar los proxlmales anLe evenLuales fallas de la lAv, y consldera adems la
facllldad para crear cada acceso y la morbllldad asoclada.
1odas las lAv se asoclan a algun grado de robo vascular, pero solo una mlnorla de los paclenLes es
slnLomLlca (se expresa como LAC de exLremldades lnferlores, rara vez Lamblen de superlores, en
algunos casos lAM). Pay ms robo vascular en lAv ms proxlmales.

Uso Se requlere que la lAv sea fcllmenLe acceslble en un paclenLe senLado, soporLar la canulacln
repeLlda y Lener un flu[o adecuado (600-700 mL/mln).
Se dlce que una lAv esL madura cuando la pared venosa (ms delgada y debll que la arLerlal) se
engruesa. Se recomlenda comenzar a usar la lAv al menos 14 dlas despues de crearla.
La evaluacln de maduracln de una lAv es cllnlca y comprende:
AnasLomosls: lremlLo (lndlcador de flu[o: debe ser slsLllco y dlasLllco) y pulso (lndlcador de
reslsLencla: debe ser suave). Pallazgos anormales lndlcan obsLruccln o esLenosls.
Cuerpo de la lAv: Llevacln del brazo (colapso LoLal lndlca ausencla de obsLruccln). resencla
de vena accesorla (anmala). rofundldad de la lAv (debe ser menor de 1 cm).

keq Se requlere evaluacln cllnlca, arLerlal (se recomlenda ecografla uoppler arLerlal) y venosa (se
preflere mapeo venoso ecogrflco) prevlo a la lnsLalacln de la lAv.
Ln paclenLes con anaLomla lnadecuada por enfermedad vascular perlferlca severa, puede
ofrecerse ln[erLo Av proLeslco (permlLe desarrollo de las venas de mlembro superlor para ofrecer
a fuLuro una lAv secundarla, adems de ofrecer acceso vascular) o dlllsls perlLoneal.

Ia||a A pesar de que la lAv es la prlmera opcln a ofrecer en paclenLes candldaLos, exlsLen l8 de fallo:
anaLomla lnadecuada, obesldad, edad > 63, mu[eres, lnsuflclencla cardlaca y dlabeLes.
Los paclenLes con l8 #& Llenen conLralndlcaclones para lAv, slno que debe esLudlarse cada caso.

Cirugía para Apurados 2013.08.19

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