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tema central
Anestesia local y locorregional en ciruga menor

ciruga menor (II)

J.M. Arribas Blancoa, N. Rodrguez Pataa, B. Esteve Arrolab y M. Beltrn Martnc

Grupo de trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia. aMdico de Familia. Centro de Salud Universitario Cerro del Aire. Majadahonda. Unidad Docente de Medicina de Familia. Madrid. bAnestesiloga. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. cAnestesiloga. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

INTRODUCCIN
Los anestsicos locales son agentes qumicos que interrumpen la conduccin nerviosa en una zona localizada, de forma transitoria y reversible. El uso de preparados farmacolgicos para producir anestesia local data de las civilizaciones incas cuando al emplear hojas de coca masticadas, como estimulante, las personas notaban insensibilidad en la boca y en la faringe. A pesar de ello, hasta el siglo XIX no se extrae el principio activo de la cocana (Niemann, 1860) y, con posterioridad, se empieza a utilizar como anestsico para realizar intervenciones en la cavidad oral y en la crnea. Algo despus se usar en forma de infiltracin subcutnea y en bloqueos regionales, aunque los que la utilizaban terminaron haciendo uso de la misma por su propia adiccin a la sustancia. A principios de siglo XX son habituales el uso de la jeringa y la aguja para realizar la anestesia local (la jeringa metlica se descubre 50 aos antes en Irlanda y el Reino Unido), y se buscan otros preparados con menos efectos colaterales. As, se descubre la procana y con posterioridad aparecen la tetracana y la clorprocana que se utilizan con mucha asiduidad en los aos cincuenta. En esos aos se descubre la lidocana (Lofgren y Lundqvist, 1943) que hasta hoy sigue siendo el anestsico local de referencia por su potencia, buena penetracin y escasa toxicidad. A partir de ella se han desarrollado nuevos preparados (mepivacana, prilocana, bupivacana, etc.).

fbico) que rodea los axones es la pieza ms importante que condiciona la conduccin nerviosa. Existen determinadas categoras de fibras nerviosas (A, B y C) que, segn los diferentes tipos de composicin de la mielina y del tamao, tienen una funcin especfica (motora, propioceptiva, tctil, dolor, temperatura, vasoconstriccin, etc.) y una velocidad de conduccin determinada (tabla 1). stas y otras peculiaridades van a limitar el tipo, la intensidad y la velocidad de la anestesia, as como los tipos de anestsicos utilizados y en qu cantidad y concentracin.
Secuencia en la accin de los anestsicos locales

Los anestsicos locales provocan bloqueo de la transmisin del potencial de accin y, por tanto, evitan la transmisin nerviosa especfica de dicha fibra anestesiada (tabla 2). Actan sobre los axones bloqueando el canal de sodio de la membrana y disminuyendo la tasa de despolarizacin del potencial de accin, lo que impide que se propague el impulso nervioso a travs de la fibra nerviosa (bloqueo reversible). La secuencia de anestesia clnica, en general*, es por este orden: 1. Bloqueo simptico (vasodilatacin y aumento de temperatura). 2. Prdida de sensibilidad dolorosa y trmica. 3. Prdida propioceptiva 4. Prdida de la sensacin de tacto-presin. 5. Parlisis motora.
Farmacocintica

MECANISMO DE ACCIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES

La fibra nerviosa

Los nervios transmiten sus impulsos por un mecanismo qumico y elctrico. La membrana celular (estructura lipoproteica con polo externo hidroflico y polo interno hidroCorrespondencia: Dr. J.M. Arribas Blanco. Berln, 4, portal 2, 3.o B. 28224 Pozuelo de Alarcn. Madrid. SEMERGEN: 2001; 27: 471-481.

Los anestsicos locales son bases dbiles escasamente hidrosolubles. Su estructura qumica est formada por un anillo aromtico y una amina terciaria. El anillo aromtico confiere liposolubilidad a la molcula, mientras que la amina es la parte hidrosoluble.
*Excepciones: bupivacana, ropivacana + bloqueo diferencial (es decir, no suele conseguirse la prdida de sensacin de tacto-presin ni parlisis motora a pesar de utilizar dosis altas) y la etidocana - bloqueo diferencial (es decir, se consigue la parlisis motora inmediatamente desde casi el inicio de la actuacin).
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Entre el anillo y la amina, existe una cadena hidrocarbonada; su unin (con la amina) se hace por un grupo ster o un grupo amida. Esta caracterstica qumica es la que clasifica a los anestsicos locales en dos grupos: steres y amidas (fig.1 ). La accin de los anestsicos locales depende de los siguientes factores: 1. Solubilidad a los lpidos. 2. Unin a protenas. 3. pKa. 4. Actividad vasodilatadora intrnseca. 5. Difusibilidad en los tejidos de la zona a anestesiar. La liposolubilidad determina la potencia del anestsico local. La membrana axonal est formada por un 90% de lpidos, por ello los anestsicos locales ms lipoflicos tendrn una rpida entrada y un duradero efecto. La unin a protenas determina la duracin del efecto anestsico. El pKa determina la velocidad de inicio (cuanto ms cercano al fisiolgico sern ms rpidos [los anestsicos locales tienen un pka ligeramente bsico, algo superior al fisiolgico: pka 7,7-8,9]). Se llama pka al pH al cual se encuentra ionizada al 50%. Las molculas ionizadas son incapaces de atravesar la membrana celular, por ello el pH del tejido influye mucho sobre la eficacia de los anestsicos locales. As, en los tejidos a infiltrar con pH cido (infectados o la mucosa oral) los anestsicos locales tienen menor efecto y es preciso utilizar mayores concentraciones de anestsicos o anestsicos con una constante de disociacin ms baja (p. ej., benzocana con pKa de 3,5 y pH bajo). Casi todos los anestsicos locales tiene capacidad vasodilatadora intrnseca, excepto la cocana. In vivo la lidocana tiene mayor vasodilatacin que la mepivacana. La localizacin de la zona a anestesiar determina tambin la rapidez y potencia de la anestesia. As, si est muy irrigada (cara y cuero cabelludo), producir absorcin rpida y, por tanto, rapidez en el inicio de accin. Al contrario ocurre en las extremidades inferiores.
Tabla 1. Clasificacin de las fibras nerviosas
Tipo de fibra Dimetro Velocidad Funcin

TIPOS DE ANESTSICOS LOCALES

Como se ha dicho anteriormente, una pequea diferencia qumica clasifica a los anestsicos locales en dos grupos: steres: procana, tetracana, clorprocana, benzocana, cocana... Inestables en solucin, en plasma son metabolizados por la seudocolinesterasa y otras esterasas plasmticas. Uno de los productos de la hidrlisis es el cido paraaminobenzoico (PABA), que le confiere un alto poder de hipersensibilizacin. Por esta razn, cayeron en desuso. Amidas: lidocana, mepivacana, bupivacana, prilocana, etidocana, ropivacana. Estables en solucin y se metabolizan en el hgado. Su desarrollo supuso un incremento notable de la seguridad en todas las intervenciones donse se utilizan anestsicos locales. En la tabla 3 se presentan los principales anestsicos locales y sus caractersticas.
Preparados comerciales

Los anestsicos locales se presentan en forma de sales de hidrocloruro pH = 6, esto explica la sensacin de escozor y quemazn que producen al infiltrarlos. Cuando llevan vasoconstrictor (adrenalina) el pH es de 4-5,5, debido a agentes estabilizantes del vasoconstrictor. La concentracin del preparado se expresa en porcentaje. Debemos saber que una concentracin al 1% significa que en 100 ml hay 1 g y en 10 ml de la solucin hay 100 mg del anestsico. Para calcular la concentracin en mg/ml bastar con multiplicar el tanto por ciento por 10: as, al 2% tendremos 20 mg/ml de la solucin.
Dosificacin

Vara segn el tipo de anestsico, el peso del paciente y su enfermedad de base, la va de administracin y la asociacin de un vasoconstrictor. Las dosis mximas son:
Con adrenalina mg/kg Sin adrenalina mg/kg

Procana Tetracana Lidocana Mepivacana Bupivacana

14 2 6-7 7 2-2,5

7 1,4 3-4 4,5 2

A-alfa A-beta A-gamma A-delta B C

10-20 m 5-12 m 4-8 m 1-4 m 1-3 m 0,5-1 m

70-120 ms 30-70 ms 15-30 ms 12-30 ms 3-15 ms 0,5-2,5 ms

Motor/propioceptiva Presin/tacto Propioceptivo/dolor Dolor/temperatura Vasoconstriccin Dolor/temperatura

Los ms usados Lidocana: ampollas de 10 ml al 1% (100 mg), al 2% (200 mg) o al 5% (500 mg).

Tabla 2. Secuencia de accin de los anestsicos locales

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Inyeccin del anestsico local Difusin a travs de la membrana del nervio Equilibrio de formas ionizadas-no ionizadas en axoplasma Fijacin del anestsico con su receptor de membrana Bloqueo del canal del sodio Disminucin del punto de despolarizacin Inhibicin en la progresin del potencial de accin Bloqueo anestsico

Inicio de accin: 2-4 min. Duracin: 1-2 h, segn cantidad y amplitud de la zona. En adultos, usar la concentracin al 1% y no ms de 30 ml. En nios, usar al 0,25-0,50%, no ms de 4 mg/kg de peso.

Dosis

Sin vasoconstrictor

Con vasoconstrictor

3-4 mg/kg: mximo 300 mg (3 ampollas al 1%)

7 mg/kg: mximo 500 mg (5 ampollas al 1%)

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Mepivacana: ampolla de 10 ml al 1% (100 mg) y de 2 ml al 2% (40 mg).

CH3 Amida C2H5 N C2H5 CH3 ster H2N COOCH2CH2 N C2H5 Figura 1. Estructura qumica de los anestsicos locales: steres y amidas. C2H5

Inicio: 2-5 min. Duracin: 1-1,5 h, segn cantidad y amplitud de la zona. En adultos usar la concentracin al 1% y no ms de 40 ml. En nios usar al 0,25-0,50%, no ms de 7 mg/kg de peso.
Dosis Sin vasoconstrictor Con vasoconstrictor

NHCOCH2

400 mg (4-5 mg/kg)

500 mg (7 mg/kg)

VASOCONSTRICTORES Y ANESTESIA LOCAL

El uso de vasoconstrictores junto con los anestsicos locales est justificado por la mejora del perfil de seguridad del anestsico y tambin por la mejor visualizacin que proporcionan al campo quirrgico. El ms empleado es la adrenalina y la fenilefrina. La dosis mxima de adrenalina (como vasoconstrictor) no debe sobrepasar los 200-250 mg en el adulto o los 10 mg/kg en el nio. La concentracin recomendada es a una dilucin de 1:100.000 o 1:200.000 (ptima) que se prepara mezclando 0,1 mg de adrenalina (0,1 ml de adrenalina al 1:1.000) en 9 ml de suero salino, para tener una dilucin del 1:100.000.
Ventajas

Hipertiroidismo, feocromocitoma, esclerodermia. En zonas acras: dedos de las manos y de los pies, nariz, oreja o pene. Piel desvitalizada o traumatizada.

EFECTOS ADVERSOS DE LA ANESTESIA LOCAL

Los efectos adversos pueden producirse de forma local y sistmica: Local: dolor, equimosis/hematoma, infeccin, lesin del tronco nervioso, lesin de la estructura subcutnea. Sistmica: la mayora de los efectos secundarios se producen por sobredosificacin, generalmente por inyeccin i.v. accidental. Existe una mayor toxicidad a mayor potencia, a mayor velocidad de administracin, de absorcin y difusin, y a mayor toxicidad intrnseca del anestsico local (p. ej., la bupivacana tiene mayor toxicidad intrnseca que la lidocana, aunque su velocidad de absorcin en el punto de inyeccin es ms lenta).
Derivados de la toxicidad por sobredosificacin

Prolonga la duracin del efecto y aumenta la intensidad del bloqueo. Desciende la velocidad de absorcin, por lo que aumenta la dosis mxima (disminuye la toxicidad sistmica) y reduce el sangrado del campo quirrgico.
Inconvenientes

Riesgo de necrosis por vasospasmo y retraso en la cicatrizacin. Disminuye el pH (los excipientes hacen que tenga un pH ms cido para evitar la labilidad de las catecolaminas) con el consiguiente aumento de dolor al realizar la infiltracin. Riesgo de arritmias, HTA e infarto de miocardio.
Contraindicaciones

Aparece cuando se superan las dosis mximas recomendadas (sobredosificacin absoluta) o por dosis correctas aplicadas de forma intravascular (sobredosificacin relativa). La clnica se produce por toxicidad en el sistema nervioso central (SNC) y en el cardiovascular (CV): Sistema nervioso central: ms sensible que el miocardio. Clnica ms precoz de intoxicacin. Leve: acufenos, sabor metlico, parestesias, nuseas, vmitos, vrtigo, inquietud.

HTA moderada-grave, coronariopatas, diabetes, embarazo. Tratamientos con IMAO, antidepresivos tricclicos o fenotiazinas.
Tabla 3. Caractersticas ms importantes de los anestsicos
Grupo Inicio de accin

Duracin

Propiedades. Efectos secundarios

Procana Tetracana Lidocana Mepivacana Prilocana Bupivacana

ster ster Amida Amida Amida Amida

Lento Lento (> 10 min) Rpida (2-4 min) Rpida (2-4 min) Rpida (2-4 min) Intermedia (> 10 min)

Corta Larga (> 60 min) Intermedia (40-60 min) Intermedia (40-60 min) Intermedia (40-60 min) Larga (> 60 min)

Alergnico, vasodilatacin Elevada toxicidad sistmica El ms habitual. Vasodilatacin moderada Similar a la lidocana, vasodilatacin leve La amida con menor toxicidad sistmica. Metahemoglobinemia a dosis altas Separacin del bloqueo sensitivo del motor

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Moderada: nistagmo, alucinaciones, fasciculaciones, temblor y convulsiones. Grave: apnea y coma. Sistema cardiovascular: hipotensin (primer signo), arritmias, shock y parada cardaca en asistolia.
Derivados de la reaccin alrgica

lenburg, tranquilizando al paciente, y la aplicacin de medidas preventivas al levantarse de la camilla tras la intervencin, indicndole que lo debe hacer lentamente y tras permanecer sentado durante unos segundos. A veces, es preciso: fluidoterapia y atropina, 1/2-1 ampolla (i.v.).
Prevencin de las complicaciones en la anestesia local

Son poco frecuentes con las amidas. La clnica consiste en picor, urticaria, eritema, nuseas, vmitos, dolor, diarrea, tos, disnea. Cuando es grave, todo esto se complica con edema de glotis, broncospasmo, hipotensin y shock.
Derivados de la reaccin psicgena

Son los ms frecuentes. La clnica tiene como origen el estado de ansiedad previo a la intervencin y durante ella, por lo que lo ms comn es que la clnica aparezca una vez terminada la intervencin, y consiste en sensacin de mareo al levantarse de la camilla, palidez, sudacin, nuseas, bradicardia, hiperventilacin y sncope.
Tratamiento de las reacciones locales Medias para evitar el dolor

Explicar el procedimiento o emplear una preanestesia tpica. Utilizar agujas de calibre fino. Explicar al paciente la sensacin de pinchazo, picor, antes de que se produzca. Hacer manipulacin fsica (presin en la zona del pinchazo). Insertar la aguja en un poro cutneo. Efectuar la tcnica de forma cuidadosa, no moviendo la aguja lateralmente. Realizar una reinsercin imbricada, si es posible.

Para evitar las posibles complicaciones descritas anteriormente, siempre tendremos en cuenta las siguientes recomendaciones: No sobrepasar las dosis mximas y usar concentraciones del 1%. Esperar el tiempo de latencia previo a intervenir quirrgicamente (5-10 min). Preguntar por alergias (indagar sobre procedimientos dentales previos). Desinfectar generosamente la zona a infiltrar. Aspirar la jeringa siempre antes de presionar el mbolo, y presionar suavemente. Si aparece aspiracin sangunea, interrumpir la anestesia presionando levemente la zona con una gasa estril y desechar la jeringuilla, continuando la infiltracin con una nueva. Si en el momento de la puncin apareciera un dolor intenso y generalmente irradiado, es porque hemos lesionado una terminal nerviosa; en este caso, hay que retirar un poco la infiltracin perineural y continuar infiltrando en otra zona. Preguntar a menudo al paciente para valorar precozmente cualquier complicacin. Evitar hacer comentarios inapropiados que asusten al paciente y mantener siempre contacto verbal con l.

PROCEDIMIENTOS DE ANESTESIA LOCAL

Existen tres tipos de anestesia local: a) tpica (epidrmica, mucosa); b) local por infiltracin (percutnea), y c) por bloqueo regional (nervio perifrico menor o mayor). Vamos a describir estas modalidades y las peculiaridades de cada procedimiento:
Anestesia tpica

Medidas para evitar la irritacin tisular

La inyeccin debe ser lenta y en tejido subcutneo e inyectar el menor volumen posible. Adems, se deben realizar bloqueos nerviosos siempre que exista indicacin para ello.
Tratamiento de las reacciones sistmicas

En caso de una sobredosificacin: Leve-moderada: diazepam 1-2 mg i.v. diluido en 10 ml de suero salino y oxgeno. Grave: oxgeno, soporte ventilatorio (intubar si hay apnea), diazepam (0,1 mg/kg) y aumentar de 5-10-15 mg i.v. lentamente, tiopental 100-150 mg, en caso de convulsiones, fluidoterapia i.v. y traslado urgente a la UCI. En caso de una reaccin anafilctica: Leve: adrenalina s.c. 0,3-0,5 mg/20 min. Grave: oxgeno, adrenalina 0,5 mg i.v. diluida/5-10 min y traslado a la UCI. En caso de una reaccin psicgena: es una reaccin vasovagal frecuente y tan slo se tratar con posicin de Trende474 SEMERGEN

La anestesia local tpica (AT) consiste en la aplicacin directa del agente anestsico sobre la piel o las mucosas produciendo una inhibicin de los estmulos dolorosos, tctiles y trmicos. En la tabla 4 se resumen los tipos, indicaciones y propiedades de estos anestsicos. Vamos a detenernos en los siguientes: anestesia ocular, uso del EMLA y crioanestesia.
Anestesia ocular oftlmica

La anestesia tpica eliminar el dolor y permite una exploracin cmoda, al eliminar el blefarospasmo y el lagrimeo; por ello, resulta de extrema utilidad en la valoracin de: Laceraciones y abrasiones corneales. Quemaduras oculares, originadas por agentes fsicos o qumicos. lceras corneales, sobre todo las producidas por cuerpos extraos y lentes de contacto.

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La tcnica se realizar siempre tras la valoracin sensorial y visual: 1. Se indica al paciente que dirija la mirada hacia arriba. 2. Se aplican 2 gotas del colirio anestsico en la conjuntiva tarsal inferior (fondo de saco). La tetracana (colirio anestsico) tiene una latencia de 3-4 min y su efecto permanente durante 30-40 min.
EMLA

Manipulaciones ortopdicas. Examen en abusos sexuales. Desbridamiento de heridas.

Crioanestesia

Est compuesto por lidocana 25 mg y prilocana 25 mg, junto con excipientes de polyoxietileno y carboxipolimetileno. El efecto anestsico (menor que con lidocana infiltrada) se alcanza al cabo de una hora de su aplicacin y su duracin es de una hora. Se presenta en forma de crema o parches autoadhesivos de 4 cm de dimetro. Tiene una tolerabilidad favorable, aunque en nios menores de 6 meses puede producir metahemoglobinemia, capacidad atribuida al metabolito de la prilocana (ortotoluidina). Sus indicaciones ms habituales son: Desbridamiento de lceras. Preanestesia por infiltracin. Para procedimientos en los nios (junto con sedacin): Aspiracin de mdula sea. Reparacin de laceraciones. Puncin lumbar.
Tabla 4. Anestsicos locales tpicos, clasificacin y propiedades
Anestsicos Presentacin Superficie

Es otro tipo de anestesia local tpica que, mediante el fro, inhibe el impulso nervioso. El efecto crigeno la producen diferentes compuestos qumicos: Cloretilo (el ms utilizado), Fluoretilo (efecto ms prolongado). Su forma de aplicacin generalmente es en aerosol, que se accionar a unos 5 cm de la lesin durante ms de 5 s; de esta forma se conseguirn de 2-5 s de anestesia. No se deben emplear para los ojos ni inhalarlos, ya que son muy txicos e inflamables. La indicacin ms habitual de la crioanestesia es como preanestesia: 1. Previa puncin o incisin (abscesos, infiltracin articular). 2. Complementaria a otra modalidad anestsica (de una infiltracin subcutnea).
Anestesia por infiltracin

Es de eleccin en la mayora de las intervenciones de ciruga menor. El agente anestsico se infiltra extravascularmente en el tejido subcutneo y en la dermis. All actuar sobre las terminaciones nerviosas, inhibiendo su excitacin. Existen tres formas para la infiltracin del anestsico local.

Indicacin

Observaciones

Tetracana

Gingicain (nebulizador) Topicana (nebulizador) Lubrificante urolgico Colicur anestsico Colirio anestsico Oculos Dentispray gel 5% Curadent gel 2-5% Xylocana 2% gel Xylocana 3% pomada Xylonibsa aerosol 10% (con vasoconstrictor) Xylonibsa aerosol 2% (sin vasoconstrictor)

Mucosa oral Mucosa genitourinaria Cornea y conjuntivas

Orofarngea y procesos dolorosos de la cavidad oral Colocacin de sondas Exploraciones oftalmolgicas en procesos dolorosos (laceraciones, abrasiones, quemaduras y cuerpos extraos)

Benzocana Lidocana

Boca Boca Cuadros dolorosos de mucosas o piel Intervenciones cortas sobre ellas

Poca penetrabilidad en la superficie epidrmica

Poca penetrabilidad en la superficie cutnea. Se utilizan muy poco

Piel Mucosas

Asociaciones EMLA Mezcla de Cutneo-mucosa lidocana al 2,5% y prilocana al 2,5% (crema) Mezcla de Principalmente piel tetracana al 0,5%, aderanalina al 1:2.000 y cocana al 11,8% (solucin) Escasa toxicidad (aprobada por la FDA) Cura oclusiva 1 h antes de la intervencin Mayor poder anestsico y larga duracin (45 min) Poder vasoconstrictor Toxicidad y reacciones alrgicas aumentadas

TAC

} }

Intervenciones quirrgicas Laserterapia Procedimientos instrumentales en nios Reparacin de heridas

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Figura 2. Infiltracin subcutnea de campo en retirada: se presiona el mbolo a la vez que se extrae la aguja.

Figura 4. a) Infiltracin angular en abanico. b) Infiltracin angular en una sola puncin.

Figura 3. Infiltracin subcutnea de campo a la par: se presiona el mbolo a la par que se introduje la aguja.

1. Infiltracin angular. 2. Infiltracin perifocal o perilesional. 3. Infiltracin lineal. La eleccin depende del tipo de intervencin, del tamao de la zona a anestesiar y de las caractersticas de la lesin: Las lesiones superficiales (nevos, dermatofibromas) son susceptibles de la infiltracin angular. Las lesiones subcutneas como quistes, abscesos o lesiones vasculares se deben infiltrar con la infiltracin perilesional. Esta forma es tambin til para las lesiones superficiales, pero no es aconsejable realizar la angular en las descritas en este apartado, por el riesgo de puncionar el quiste, absceso, etc. Las laceraciones de la piel se infiltrarn siguiendo los mrgenes de la misma de forma lineal perilesional o intralesional.
Procedimiento

ciones son menos dolorosas). Se produce un primer habn drmico (aguja inclinada 45o respecto a la piel) o intraepidrmico, que es menos doloroso, con 0,5-1 ml de anestsico. Sobre este habn se aplica un ligero masaje para que el anestsico se extienda entre los tejidos. 2. A partir del punto de entrada, se efectuar la infiltracin subcutnea de campo, para lo que se emplear una aguja de mayor calibre y ms larga (i.m. de adultos o de nios) que se introducir por el habn inicial, con una angulacin inferior a 30o. La introduccin del anestsico se har preferentemente en retirada de la aguja (fig. 2): Se introduce la aguja hasta la profundidad deseada. Se aspira para confirmar que no estamos en un lecho vascular. Se retira lentamente mientras se presiona el mbolo de la jeringa. Otra modalidad (fig. 3) consiste en introducir el anestsico a la par que la aguja. Esto tiene algn riesgo de introducir en un vaso el lquido anestsico, por lo que es ms segura la anterior modalidad. Se pueden seguir tres patrones de infiltracin subcutnea de campo: a) angular; b) perilesional, y c) lineal.
Infiltracin angular

Para realizar la tcnica de anestesia por infiltracin necesitamos los siguientes materiales: guantes y gasas estriles, povidona yodada, jeringas desechales (1, 2, 5, 10 ml), agujas desechales subcutnea 25 G e intramuscular 21 G. 1. Previa antisepsia, se realiza la primera puncin (en un poro cutneo) con una aguja de calibre fino (las pun476 SEMERGEN

A partir del punto de entrada, se infiltra el anestsico siguiendo tres o ms direcciones diferentes, a modo de aba-

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5 4 6 1 Figura 7. Infiltracin lineal intralesional y perilesional. 3 2

Se emplear, como en el caso de la tcnica angular, la longitud de la aguja que se desee con respecto al punto de entrada.
Infiltracin lineal
Figura 5. Infiltracin perilesional.

Si la lesin que se va a intervenir es una laceracin cutnea, se infiltrar siguiendo la lnea del corte de forma lineal e imbricada (fig. 6). Si la herida es limpia, se puede realizar la inyeccin en sus labios, mientras que si es contusa y tiene bordes irregulares, es preferible utilizar una tcnica perilesional desde la zona no lesionada (fig. 7), siguiendo linealmente los mrgenes de la herida para no introducir contaminacin microbiana.
Anestesia locorregional

Figura 6. Infiltracin lineal imbricada.

nico. Para cambiar la direccin, la aguja saldr del punto de entrada con el fin de evitar laceraciones de los tejidos. En cualquier lesin cutnea se har la infiltracin a partir de dos puntos de entrada, cada uno situado a un lado de la lesin, de manera que una lnea que una ambos puntos coincida con el eje mayor de la lesin (fig. 4a). Son aconsejables mrgenes amplios para no tener que administrar de nuevo anestesia antes de finalizar la intervencin. Se calcular la longitud de la aguja segn el tamao de la lesin y la modalidad de la infiltracin. Otra alternativa consiste en puncionar una sola vez (fig. 4b). En este caso se pincha, adems, dentro de la piel que se va a retirar, con lo que la lesin tisular, dependiente de la anestesia, es la menor posible.
Infiltracin perilesional

Esta modalidad de anestesia local se caracteriza por el bloqueo de un nervio perifrico con el objetivo de obtener anestesia en el territorio inervado por el mismo. Las ventajas son: Mayor duracin de accin. Ausencia de distorsin de la zona que se va a intervenir. Sus inconvenientes consisten en: Riesgo de dao neural directo (neuritis por puncin neural) o por compresin a partir de hematomas. Mayor latencia de accin. Estos inconvenientes se minimizan si tenemos un buen conocimiento de la anatoma junto con una habilidad tcnica depurada. Existen mltiples aplicaciones de la anestesia regional (anestesia epidural, etc.), aunque en el mbito de la medicina de familia son los bloqueos digitales los ms habituales y, slo excepcionalmente, otros bloqueos en los cuales se requiere un conocimiento anatmico preciso del trayecto del nervio y la suficiente experiencia en la realizacin de la tcnica.
Bloqueos digitales

A partir de cada punto de entrada se infiltrar el anestsico en una nica direccin, de manera que se rodea la lesin mediante diferentes infiltraciones, cada una con su propio punto de entrada, formando una figura polidrica y dejando un margen de seguridad amplio para no puncionar la lesin que se pretende bloquear (fig. 5). Las punciones sucesivas se superponen, es decir, se van realizando sobre tejido, ya impregnado el anestsico, con lo que el dolor de la puncin drmica ser mayor solamente en la primera puncin.

El bloqueo digital consiste en el bloqueo de los nervios interdigitales. Suelen utilizarse mepivacana 1% o lidocana 1%.
Indicaciones

Lesiones de los dedos (laceraciones, desbridamiento de heridas, panadizo, cuerpos extraos).

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a V1 V1 C2 V2 C3 V3 C2 V2 V3 C3

C4

Figura 9. Inervacin sensitiva derivada de las 3 ramas del trigmino y de las ramas cervicales C2 y C3.

Supraorbitario (I) b Infraorbitario (II)

Mentoniano (III)

Figura 8. a) Bloqueo digital: situacin de las dos ramas dorsales y las dos ventrales de los nervios digitales. b) Bloqueo digital: infiltracin de la rama dorsal y ventral de un lateral del primer dedo del piel.

Figura 10. Alineacin de los orificios de salida de los nervios supraorbitario, infraorbitario y mentoniano.

Patologa de la ua (paroniquia-absceso subungueal, ua encarnada, biopsia ungueal).

Bloqueo digital intermetacarpiano

En ambos casos est contraindicado el uso de vasoconstrictor. Los nervios interdigitales estn situados a cada lado de la faringe y se dividen en dos ramas, palmar (localizados en las 5 h y 7 h), y dorsal (a las 10 h y a las 2 h) (fig. 8a).
Procedimiento

Previa antisepsia, se introduce una fina aguja en la base de la falange proximal, en una localizacin laterodorsal. La aguja penetra hasta el punto en el que se calcula que est situado el nervio colateral digital palmar y, previa aspiracin, se inyecta 1 ml de anestsico. A continuacin, se retira la aguja hasta inmediatamente por debajo de la piel, a la vez que se aspira de nuevo y se inyecta una roncha subcutnea a lo largo de la cara lateral (fig. 8b). De la misma manera, se realiza en el otro servicio colateral. El volumen total inyectado no debe superar los 4 ml, debido a que volmenes mayores pueden comprimir los vasos digitales. Antes del procedimiento, esperaremos de 10 a 15 min para que se difunda el anestsico y el bloqueo sea completo.
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Se emplea en la mano para reparar laceraciones complejas de los dedos y para reducir fracturas de cualquier dedo. Se realiza inyectando el anestsico en la base del dedo para bloquear los nervios a su paso entre los metacarpianos. Para ello se introduce la aguja 2 cm por encima de la comisura interdigital hasta llegar al espacio intermetacarpiano. Al inyectar el anestsico local (1-2 ml) notaremos que se rellena. Esto anestesia los lados adyacentes de los dedos. Para bloquear un dedo completo hay que infiltrar el espacio vecino.
Bloqueos en cabeza y cuello

El conocimiento de algunos bloqueos tronculares del rea facial es de gran utilidad en la mayor parte de los procedimientos de ciruga menor en la regin facial, as como el tratamiento de las heridas producidas en dicha rea. El bloqueo troncular facial presenta, respecto a la infiltracin local, adems las ventajas propias de la anestesia locorregional: Resulta menos dolorosa. Requiere menos cantidad de anestsico para reas mayores.

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J.M. Arribas Blanco et al. Anestesia local y locorregional en ciruga menor

Nervio supratroclear: se inyectar un habn de lquido (1-2 ml) anestsico por encima de la raz nasal, avanzando en el plano subcutneo hacia la ceja. Nervio supraorbitario: tras palpar la arcada supraorbitaria se dirige la aguja hacia el agujero supraorbitario (2,5 cm lateralmente a la lnea mediosagital, en el borde superior de la rbita) y se inyecta 1 o 2 cm3 de anestsico. Se consigue la anestesia de la regin frontal lateral, palpebral superior y conjuntiva (fig. 11).
Bloqueo supratroclear

Bloqueo infraorbitario

Materiales. Igual que en el anterior. Indicaciones: Procedimientos en labio superior, mejilla y regin lateronasal. Diagnstico diferencial en casos de neuralgia. Intervenciones odontoestomatolgicas. Localizacin. Unin del tercio medial con el tercio central del reborde infraorbitario y a 0,5-1 cm por debajo del mismo. Su bloqueo puede hacerse de dos maneras (fig. 12): 1. Intraoral. Se palpa la porcin central del reborde orbitario inferior con el dedo medio y se desciende 1 cm, localizando el agujero infraorbitario. Tras levantar y evertir el labio superior, se inyecta 1-3 ml del anestsico a travs de la mucosa del vestbulo. 2. Extraoral. Se inyecta el anestsico por va percutnea. Est indicada en casos de trismo o de dificultad para la apertura oral por edema o traumatismo.
Bloqueo mentoniano

Bloqueo supraorbitario

Figura 11. Bloqueo supraorbitario: nervio supraorbitario y supratroclear.

No distorsiona el tejido que se va a tratar, no alterando los mrgenes de las lesiones. El punto de bloqueo se encuentra alejado de las reas a tratar, hecho importante en heridas contaminadas. Ahorra tiempo. Permite trabajar sobre reas extensas, con menos riesgo que la anestesia general. La va intraoral resulta muy cmoda para el paciente y para el mdico. Ello es as siempre que el mdico tenga adecuado conocimiento anatmico y experiencia. La inervacin sensitiva cervicofacial corresponde principalmente al quinto par craneal (nervio trigmino) y a ramos sensitivos del plexo braquial (C2 y C3) (fig. 9). Resulta de especial inters la alineacin anatmica del agujero o de la escotadura supraorbitaria, el agujero infraorbitario y el agujero mentoniano, en una lnea vertical trazada desde la pupila hasta la comisura oral (fig. 10). Esta lnea permite situar la topografa de los nervios supraorbitario-supratroclear, infraorbitaio y mentoniano.
Bloqueo supraorbitario y supratroclear

Indicaciones: Intervenciones quirrgicas en el rea mentoniana y labio inferior homolateral. Intervenciones odontoestomatolgicas. Localizacin. Emerge a travs del agujero mentoniano, situado a 1-1,5 cm por encima del borde inferior de la mandbula, la altura del primer premolar. Inerva la regin mentoniana y el labio inferior de cada lado. Su bloqueo puede hacerse de dos maneras (fig. 13): 1. Intraoral. Tras levantar y evertir el labio inferior, se inyecta 1-3 m el anestsico a travs de la mucosa del fondo del vestbulo, previa aspiracin, hacia el agujero mentoniano. 2. Extraoral. Se infiltra el anestsico por va percutnea hacia el punto topogrfico correspondientes. Es ms doloroso y est indicado en casos de trismo o de dificultad para la apertura oral.
Bloqueo auricular

Materiales. Se recomienda utilizar lidocana o mepivacana al 1% con o sin vasoconstrictor, con jeringa de 2 cm3 y aguja subcutnea. Indicaciones: Intervenciones en la regin frontal. Heridas profundas y abrasiones en la frente (no aconsejable ante fracturas). Tratamiento de dolor postraumtico en la regin frontal. Localizacin. Unin del tercio medial con el central de la arcada supraorbitaria. Esta infiltracin permite anestesiar la mayor parte de la frente.

Indicaciones: Reparacin de laceraciones del pabelln. Extirpacin de lesiones en el pabelln. Reparacin del desgarro del lbulo. Localizacin. El pabelln auricular recibe inervacin sensitiva en su cara posterior y en el tercio inferior de la caSEMERGEN 479

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Volumen 27, Nmero 9, Octubre 2001

Intraoral

Intraoral

Extraoral

Figura 13. Bloqueo mentoniano: va intraoral y extraoral.

Extraoral

Figura 12. Bloqueo infraorbitario: va intraoral y extraoral.

ra anterior a partir de los nervios auricular mayor y occipital menor (ramos del plexo cervical, C2-C3). El nervio auriculotemporal (rama del nervio trigmino, divisin mandibular) recoge la sensibilidad de los dos tercios superiores de la cara anterior del pabelln. La pared posteroinferior del conducto auditivo es inervada por el ramo auricular del nervio vago (ganglio yugular). Suele realizarse una infiltracin subcutnea, en forma de rombo (fig. 14), siguiendo el contorno del pabelln auricular con la aguja muy plana inmediatamente debajo de la piel: 1. Nervio auriculotemporal: la aguja se inserta en la parte posterior del arco cigomtico. 2. Nervios auricular mayor y occipital menor: se procede a la infiltracin en V o en abanico partiendo del polo inferior del pabelln.

Los anestsicos ms frecuentemente empleados en pediatra son: Lidocana al 1%, cuya vida media es de 2-3 h en neonatos y nios. La dosis peditrica mxima a emplear es de 4,5 mg/kg en solucin al 0,25-0,5%. Se puede diluir en suero fisiolgico al 0,9% hasta obtener la concentracin deseada. Mepivacana al 1-2%. Su vida media se prolonga en los nios hasta las 9 h. Su dosis mxima es de 5 mg/kg y debe calcularse de manera individual segn el peso y la edad del paciente. En lactantes y nios menores de 3 aos se emplea una concentracin del 0,2-0,5%. Si son mayores de 3 aos o pesan ms de 14 kg se emplea mepivacana al 0,5-1%. La adrenalina se puede emplear como vasoconstrictor siempre que no existan contraindicaciones en su uso.
Sedacin

ANESTESIA EN PEDIATRA
En el uso de anestsicos locales en los nios, se valorarn algunas peculiaridades: No realizar anestesia local en los lactantes de menos de 3 meses de edad. Se debe obtener el consentimiento de los padres o tutores. Es til utilizar una sedacin previa al anestsico para disminuir su ansiedad, lo que permite, en muchos casos, no tener que emplear anestsicos.
480 SEMERGEN

Existen distintos frmacos empleados en la sedacin del paciente peditrico. El ms utilizado por su fcil manejo y aplicacin con un mnimo de efectos secundarios es el midazolam intranasal (Dormicum) [benzodiacepina miorrelajante, ansioltica, hipntica, anticonvulsiva y amnsica antergrada]. Se emplea en la induccin de la anestesia tanto de forma ambulatoria por va oral o intranasal como para la anestesia general por va intramuscular o intravenosa. Se presenta en ampollas de 5 mg/5 ml y 15 mg/3 ml, sin diluir. La dosis empleada en pediatra es de 0,2-0,4 mg/kg, que se aplica la mitad de la misma en cada cavidad nasal con una jeringa de insulina (sin aguja). El frmaco comienza a actuar a los 10-15 min y tiene una duracin de 20-30 min. Los efectos secundarios son la depresin respiratoria (10 veces ms que el diazepam), la somnolencia y la marcha inestable y son transitorios

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J.M. Arribas Blanco et al. Anestesia local y locorregional en ciruga menor

BIBLIOGRAFA GENERAL
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Figura 14. Bloqueo en rombo de la oreja.

(durante unas horas que no suele dejar efectos residuales). Durante su uso se controla la presin arterial, la frecuencia cardaca y el resto de las constantes vitales.

GUA PARA RECORDAR EN LOS ANESTSICOS LOCALES

No sobrepasar las dosis mximas recomendadas (cargar personalmente la jeringa). Esperar el tiempo de latencia de 7-15 min. Usar vasoconstrictor, si no existe contraindicacin. Preguntar por alergias. Aspirar la jeringa siempre antes de presionar el mbolo. Disponer siempre de material y medicacin de reanimacin cardiopulmonar. En los bloqueos regionales es imprescindible el conocimiento de la anatoma local.

Las figuras y tablas de este artculo estn basadas en los captulos 35-39 (Seccin anestesia: tpica, local y regional) del libro: Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia. J.M. Arribas. Madrid: 2000. Jarpyo Editores. Con permiso de autores y editores.

1Fundado en 1995, el Grupo de Trabajo de Ciruga Menor de Familia se promueve para crear instrumentos y mtodos de enseanza de las tcnicas y procedimientos de ciruga menor, para los profesionales que trabajan en la atencin primaria. La filosofa de esta enseanza es la ausencia de tedio y el nfasis en las prcticas monitorizadas. El grupo ha desarrollado diferentes actividades de orden cientfico, como los cursos de ciruga menor (curso bsico de ciruga menor, curso avanzado en ciruga menor y multitalleres de ciruga menor) impartidos en todas las regiones de Espaa (6.500 alumnos) y diferentes trabajos formativos en publicaciones, sistemas multimedia y por Internet.

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