Sentencia C-197/12 LIMITACION DE MODALIDAD DE CONTRATACION DE PAGO POR CAPITACION PARA LOS SERVICIOS MEDICOS DE BAJA COMPLEJIDAD-Constituye una

medida idnea, necesaria y proporcionada en estricto sentido, que corresponde a fines constitucionales CONTRATACION POR CAPITACION DE ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD CON LOS PRESTADORES DE SALUD-Reglas aplicables DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDADRequisitos/CONCEPTO DE VIOLACION-Caractersticas LIBERTADES ECONOMICAS-Alcance LIBERTADES ECONOMICAS-Tipos/LIBERTAD DE EMPRESAConcepto/LIBRE COMPETENCIA-Concepto La Corte ha sostenido que el artculo 333 reconoce dos tipos de libertades: la libertad de empresa y la libre competencia. La libertad de empresa es la facultad de las personas de () afectar o destinar bienes de cualquier tipo (principalmente de capital) para la realizaci n de acti!idades econ micas para la producci n e intercambio de bienes y ser!icios conforme a las pautas o modelos de or"anizaci n tpicas del mundo econ mico contempor#neo con !istas a la obtenci n de un beneficio o "anancia$. %sta libertad comprende& entre otras "arantas& (i) la libertad contractual& es decir& la capacidad de celebrar los acuerdos que sean necesarios para el desarrollo de la acti!idad econ mica& y (ii) la libre iniciati!a pri!ada. La libre competencia& por su parte& consiste en la facultad que tienen todos los empresarios de orientar sus esfuerzos& factores empresariales y de producci n a la conquista de un mercado& en un marco de i"ualdad de condiciones. 'e"(n la )urisprudencia constitucional& esta libertad comprende al menos tres prerro"ati!as: (i) la posibilidad de concurrir al mercado& (ii) la libertad de ofrecer las condiciones y !enta)as comerciales que se estimen oportunas& y (iii) la posibilidad de contratar con cualquier consumidor o usuario. %n este orden de ideas& esta libertad tambi*n es una "aranta para los consumidores& quienes en !irtud de ella pueden contratar con quien ofrezca las me)ores condiciones dentro del marco de la ley y se benefician de las !enta)as de la pluralidad de oferentes en t*rminos de precio y calidad de los bienes y ser!icios& entre otros. +ara "arantizar la libre competencia& el %stado es entonces responsable de eliminar las barreras de acceso al mercado y censurar las pr#cticas restricti!as de la competencia& como el abuso de la posici n dominante o la creaci n de monopolios.

LIBERTADES ECONOMICAS-No son absolutas Libertades econ micas no son absolutas. %sta disposici n se,ala que la empresa tiene una funci n social que implica obli"aciones& pre!* que la libre competencia supone responsabilidades& e indica que la ley delimitar# el alcance de la libertad econ mica cuando as lo e-i)an el inter*s social& el ambiente y el patrimonio cultural de la .aci n$. Con base en esta disposici n de la Carta& la )urisprudencia constitucional ha concluido que las libertades econ micas son reconocidas a los particulares por moti!os de inter*s p(blico. +or esta raz n& en reiterada )urisprudencia& esta Corporaci n ha aclarado que las libertades econ micas no son en s mismas derechos fundamentales. /eniendo en cuenta que estas libertades no son absolutas y que el %stado tiene la obli"aci n de inter!enir en la economa para remediar las fallas del mercado y promo!er desarrollo con equidad& la Corte ha precisado que las libertades econ micas pueden ser limitadas. LIMITACION DE LAS LIBERTADES ECONOMICAS E INTERVENCION DEL ESTADO EN LA ECONOMIA-Modalidades SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD- Competencia del egislador para regular su funcionamiento/ ACULTAD DEL LEGISLADOR PARA REGULAR EL UNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-!undamento SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-!unciones del "stado %l %stado tiene las si"uientes funciones dentro del sistema: () para que efecti!amente toda persona pueda acceder a los ser!icios de salud& al %stado le corresponde& por mandato constitucional (art. 01& C+)& cumplir las si"uientes obli"aciones: (i) or"anizar& (ii) diri"ir y (iii) re"ular la prestaci n de los ser!icios de salud2 (i!) establecer las polticas para la prestaci n de los ser!icios por parte de entidades pri!adas& y e)ercer (!) su !i"ilancia y (!i) control2 (!iii) establecer las competencias de la .aci n& las entidades territoriales y los particulares& y (i-) determinar los aportes a su car"o en los t*rminos y condiciones se,alados en la ley. 3s pues& es obli"aci n del %stado establecer el 'istema2 definir qu* entidades y personas lo pueden inte"rar& y qu* labores puede desempe,ar cada uno2 c mo pueden los particulares participar en la prestaci n de los ser!icios y en qu* t*rminos2 as como tambi*n& establecer qui*nes aportan al 'istema y en qu* cantidades& esto es& definir el flu)o de recursos del 'istema. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD- #nter$encin refor%ada del "stado/INTERVENCION RE OR!ADA DEL ESTADO

&

EN MATERIA DE SALUD-'e dirige a superar la tensin entre el inter(s pri$ado e)istente en el seno de las empresas y el inter(s general in$olucrado en dic*a acti$idad/INTERVENCION DEL ESTADO EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance LIBERTADES ECONOMICAS DE LOS AGENTES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD- +esarrollo ,urisprudencial en materia de regulacin CONTRATO POR CAPITACION-+efinicin/CONTRATO DE PAGO POR CAPITACION-Caractersticas/CONTRATO DE PAGO POR CAPITACION-Reglas CONTRATO DE PAGO POR CAPITACION "UE CELEBRAN LAS EPS-Reglas PRESTACION DE SERVICIOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Medidas para impedir la intermediacin SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD- +eber refor%ado de inter$encin del egislador para garanti%ar el goce efecti$o del derec*o a la salud LIMITACION DE LA LIBERTAD DE EMPRESA DE LAS EPS E IPS--roporcionalidad de la medida CONTRATACION DE PAGO POR CAPITACION PARA SERVICIOS MEDICOS DE BAJA COMPLEJIDAD-Condicin

Referencia. e)pediente +/01&& +emanda de inconstitucionalidad contra el artculo 1223 de la ley 34&0 de 2533 6-or medio de la cual se reforma el 'istema 7eneral de 'eguridad 'ocial en 'alud y se dictan otras disposiciones28 +emandante. 9airo 9os( Arenas Romero Magistrado -onente. 9:R7" #7NAC#: -R"T" T C;A 9<= =ogot> +2C2, catorce ?34@ de mar%o de dos mil doce ?2532@2

a 'ala -lena de la Corte Constitucional, conformada por los magistrados 7abriel "duardo Mendo%a Martelo /quien la preside, Mara Aictoria Calle Correa, Mauricio 7on%>le% Cuer$o, 9uan Carlos ;enao -(re%, 9orge #$>n -alacio -alacio, Nilson -inilla -inilla, 9orge #gnacio -retelt C*al,ub, ;umberto Antonio 'ierra -orto y uis "rnesto Aargas 'il$a, en e,ercicio de sus atribuciones constitucionales y en cumplimiento de los requisitos y tr>mites establecidos en el +ecreto 25BC de 3DD3, *a proferido la presente sentencia con fundamento en los siguientes,
3

ANTECEDENTES

"n e,ercicio de la accin pEblica de inconstitucionalidad, el ciudadano 9airo 9os( Arenas Romero demand el artculo 1223 de la ley 34&0 de 25332 a demanda fue inicialmente inadmitida por el Magistrado 'ustanciador, por falta de claridad y suficiencia2 "l actor corrigi oportunamente su demanda y (sta fue admitida mediante auto del 2B de mayo de 25332
3232

NORMA DEMANDADA A continuacin se transcribe el te)to de la disposicin demandadaF se subraya lo acusado. 6 "G 34&0 +" 2533 ?enero 3D@ +iario :ficial No2 4C2D1C de 3D de enero de 2533 H-or medio de la cual se reforma el 'istema de 'eguridad 'ocial en 'alud y se dictan otras disposicionesH ?I@ ARTJC< : 122 C4./53/3C67. +45 C3+6/3C67.. 'e establecen las siguientes reglas aplicables en la suscripcin de contratos de pago por capitacin de las "ntidades -romotoras de 'alud con los prestadores de ser$icios de salud. 1223 'lo se podr> contratar la prestacin de ser$icios por el mecanismo de pago por capitacin para los ser$icios de ba,a comple,idad, siempre y cuando el prestador y el asegurador reporten con oportunidad y calidad la informacin de los ser$icios prestados ob,eto de la capitacin28

3222

LA DEMANDA "l demandante considera que el artculo 1223 de la ley 34&0 de 2533 $ulnera los artculos 3&, 40, 4D, 04, 25D y &&& de la Constitucin -oltica, por las siguientes ra%ones.

32223 #ndic que la disposicin desconoce el artculo 40 superior, ya que

restringe in,ustificadamente las formas de contratacin del sistema de salud, y de este modo atenta contra el principio de eficiencia2 Resalt que la forma de contratacin que se restringe, adem>s de ser la m>s eficiente, es la de mayor uso2 ")plic que esto se debe a sus $enta,as, tales como. 6?I@ mayores garantas de contencin de costos, mayores incenti$os para la reali%acin de acti$idades de promocin y pre$encin, menos frecuentes y se$eros mecanismos de control por parte de las "-', promue$en la bEsqueda de efecti$idad de las acti$idades de -romocin y -re$encin, acercamiento del sector salud con los pacientes, se beneficia de los estudios de tipo epidemiolgico y demogr>fico, necesarios para la planeacin de acti$idades sectoriales, posibilita ser$icios con <-C diferenciales, por rangos de edad y g(nero, etc28 Teniendo en cuenta estos beneficios, ase$er que el legislador no puede restringir esta forma de contratacin sin una ra%n suficiente, y que al *acerlo, cre 6?I@ en la realidad y de manera ob,eti$a per,uicios para el sistema de salud, que le,os de ser m>s eficiente con la norma que se demanda, pierde un instrumento que le permite alcan%ar en mayor grado la eficiencia82
322222 Adu,o que la disposicin tambi(n lesiona los artculos 4D y 25D

superiores, toda $e% que la restriccin que contiene no es idnea, pues no persigue fines constitucionales2 "n este punto, el actor e)pres. 6<no de los requisitos con los que debe cumplir la configuracin legal del estado en materia de seguridad social es que debe obedecer al desarrollo de principios constitucionales especficos como la solidaridad, la uni$ersalidad y la eficiencia en la prestacin del ser$icio, por lo tanto las medidas que se tomen deben resultar idneas para alcan%ar tales finalidades, no obstante no se entiende en qu( medida la pro*ibicin de uso de la contratacin por capitacin protege los derec*os de los pacientes, o garanti%a la utili%acin ptima de los recursos2 'i bien la preocupacin fundamental del legislador es que se refiere a la posible intermediacin por la cual la #-' puede terminar asumiendo responsabilidades que por ley le corresponden a las "-' en calidad de aseguradora, resulta contrae$idente que se busque tal ob,eti$o mediante la pro*ibicin de una forma de colaboracin empresarial cuya relacin con el principio de eficiencia es e$idente28

3222&2 !inalmente, el demandante argument que la disposicin censurada

desconoce el artculo &&& de la Carta, pues limita la libertad econmica en tanto 6atenta contra la finalidad fundamental para la cual fue autori%ada la participacin de las "-' pri$adas, esto es satisfacer el ob,eti$o comEn de generar el me,or uso de los recursos econmicos y a su $e% tener una ganancia legtima, pues claramente la contratacin por capitacin posibilita ambos ob,eti$os82 Agreg que al amparo del artculo &&& superior, 6KlLas "-' e #-' deben estar en libertad de con$enir la forma de contratacin y pago que m>s se a,uste a sus necesidades e intereses, siempre y cuando se cumplan con los requisitos de *abilitacin y operacin de ser$icios82
32&2

PRUEBAS solicit al entonces Ministerio de la -roteccin 'ocial que respondiera las siguientes preguntas.

32&222 Mediante auto del 2& de ,unio de 2533, el Magistrado 'ustanciador

6?I@ ?i@ las caractersticas de la contratacin por pago por capitacin que pueden adelantar las "ntidades -romotoras de 'alud y ?ii@ si conoce las ra%ones por las cuales resultaba necesario establecer lmites a la contratacin de ser$icios por el mecanismo de pago por capitacin por parte de las "-', dentro del marco de la reforma al sistema de salud28 32&2&2 "n respuesta, el Ministerio suministr informacin que se anali%ar> en el ac>pite de consideraciones2
3242

INTERVENCIONES

324222 Mini#te$i% &e 'a P$%tecci(n S%cia'

"l representante del antiguo Ministerio de la -roteccin 'ocial solicit que la disposicin demandada fuera declarada e)e*+i,'e, pues asegur que el precepto -i. fue adoptado de conformidad con las amplias facultades de regulacin que la Constitucin otorga a Congreso en materia de seguridad socialF -ii. no atenta contra el nEcleo esencial de la libertad econmica, pues permite a los particulares acordar las cl>usulas del contratoF -iii. en tanto conmina al prestador y al asegurador a reportar con oportunidad y calidad la informacin de los ser$icios de ba,a comple,idad prestados y, en consecuencia, permite la me,or utili%acin de los recursos financieros disponibles, se dirige a me,orar la prestacin de los ser$icios a los usuarios, es decir, contribuye a garanti%ar el goce efecti$o del derec*o a la saludF y -i/. constituye una medida proporcionada, ya que, de un lado, protege a los usuarios y, de otro, no afecta e)cesi$amente la libertad econmica de las "-', pues (stas puede en todo caso. 6?I@ elegir las #nstituciones -restadoras de 'alud con las que contratar>n, fi,ar las cl>usulas en el mecanismo de

pago por capitacin, para asegurar que el costo de los ser$icios facturados sea real y, ob,etar y glosar las facturas que presenten las #nstituciones -restadoras de 'alud, entre otros28
3242&2 S+0e$inten&encia Naci%na' &e Sa'+&

a representante de la entidad solicit a la Corte in1i,i$#e de dictar un fallo de fondo o, en su defecto, declarar e)e*+i,'e la disposicin demandada, por las ra%ones que a continuacin se resumen.
3242&232 #ndic que el cargo por $iolacin del artculo &&& superior se basa en

una interpretacin sub,eti$a del demandante y carece de claridad y especificidad, pues el afirmar que la colaboracin empresarial es necesaria para el desarrollo del principio de libertad econmica, 6?I@ no me dice que $iole el ordenamiento constitucional82 "n consecuencia, asegur que 6?I@ no *ay un argumento del cual pueda $alerse el demandante para afirmar que el numeral 1223 de la ey 34&0 de 2553 ?sic@ $ulnera el artculo 3&& ?sic@ de la Constitucin28 Adem>s, resalt que el demandante no menciona las circunstancias de tiempo, modo y lugar por las cuales considera que el precepto 6?I@ i@ no garanti%a los derec*os fundamentales de los usuarios, no menciona a cu>les derec*os se refiere, y qu( ii@ restringe la libertad de negociar libre e independientemente los t(rminos administrati$os y econmicos de sus Mrelaciones contractualesN28
3242&222 A continuacin, describi el origen y fundamento de la contratacin por

capitacin2 "n este sentido, resalt que este tipo de contrato naci el #nglaterra 6?I@ ba,o el argumento de que no se debe pagar por atender la enfermedad, sino por mantener la poblacin sana28 -or ello, precis que se basa en el concepto de enfermo potencial y no de enfermedad sentida, y su estrategia es la promocin y pre$encin para e$itar que el paciente demande m>s ser$icios2 'in embargo, e)plic que por su configuracin, 6KdLemanda un amplio conocimiento de las caractersticas de la poblacin atendida, pues para poder calcular el pago por usuario, es necesario que se cono%ca de manera apro)imada cual es el $olumen de ser$icios que requerir> dic*a poblacin ?perfil de morbilidad@2 o anterior implica que este ser$icio sea aplicado, ante todo, en los ser$icios m(dicos de ba,a comple,idad, correspondiente a los casos en que se conocen esos patrones de comportamiento y se quiere garanti%ar la cobertura uni$ersal de los mismos28 Cuando se utili%a para estos e$entos, seOal que esta modalidad contractual 6KgLaranti%a un adecuado control de los costos de los ser$icios prestados, al incenti$ar a los -restadores de 'er$icios de 'alud a implementar mecanismos para e$itar riesgos28

Tambi(n sostu$o que la contratacin por capitacin se utili%a en el caso de poblaciones dispersas a las que el pagador del ser$icio difcilmente puede *acerle seguimiento, como en las >reas rurales2 "n estos casos, indic que esta modalidad contractual 6?I@ *ace recaer el control ?de calidad y uso@ sobre el prestador del ser$icio, facilitando con esto la labor de $igilancia del pagador28 !inalmente, asegur que aunque el monto de la capitacin determina en buena medida la calidad del ser$icio y la adquisicin de tecnologa, el *ec*o de que en esta modalidad de contrato el riesgo recaiga sobre el prestador del ser$icio, 6?I@ fa$orece la adquisicin de tecnologa con buena relacin costo beneficio28
3242&2&2 ")plic cmo *a operado la contratacin por capitacin en Colombia2

Al respecto, indic que cuando esta modalidad contractual fue adoptada en el pas, no se precis para qu( tipo de enfermedades se aplicara, lo que condu,o a una transferencia total del riesgo de las "-' a las #-'2 Tambi(n seOal que un problema frecuente en estos acuerdos de $oluntades es que las "-' contratan un ni$el de atencin con las #-' sin tener en cuenta los ser$icios de salud especficos que las #-' tienen *abilitados en el respecti$o ni$el de comple,idad2 ")plic que ello lle$a a que las #-' terminen subcontratando los ser$icios que no tienen, lo que genera una intermediacin que es pro*ibida por la normati$a2 -or esta ra%n reiter que la capitacin solamente debe emplearse para ser$icios de ba,a comple,idad2
3242&242 Con fundamento en las anteriores e)plicaciones, afirm que la

disposicin acusada no contiene una medida desproporcionada, ya que -i. 6?I@ la e)istencia de una regulacin de determinadas operaciones de contratacin de los recursos del 'istema 7eneral de 'eguridad 'ocial en 'alud, se muestra como una *erramienta idnea y pertinente para cumplir con las finalidades estatales relati$as a la prestacin de los ser$icios de salud y a la relacin contractual entre asegurador y prestador8F y -ii. 6?I@ la naturale%a misma del mecanismo de pago por capitacin para los ser$icios de ba,a comple,idad incenti$a promocin y pre$encin ?propia de este ni$el de atencin@ con el ob,eto de reducir los riesgos asociados a enfermedades m>s comple,as82
324242 A#%ciaci(n C%'%2,iana &e S%cie&a&e# Cient34ica#

a entidad solicit que la disposicin demandada sea declara e)e*+i,'e, por las siguientes ra%ones.
32424232 'eOal que la contratacin por capitacin 6?I@ *a lle$ado a la

precariedad del ser$icio asistencial, poniendo en riesgo la $ida de los afiliados al 'istema de 'eguridad 'ocial en 'alud, por cuanto los

precios pagados al contratista por afiliado no cubren los gastos en que incurren las #-' o el profesional que contrata la prestacin del ser$icio28 -or ello, sostu$o que los contratistas, para garanti%ar un margen de utilidad, acuden a estrategias de prestacin del ser$icio deficientes2 "n este sentido, e)plic que el modelo lle$a a la seleccin ad$ersa de los pacientes por las #-', lo cual no permite su atencin oportuna2 ")puso el siguiente e,emplo. 6?I@ cuando se logra acceder a la cita m(dica, (sta se programa para dentro de 35, 25 o &5 das despu(s, con lo cual transcurre un t(rmino prudencial y es posible que desapare%ca la sintomatologa que dio lugar a la cita y el paciente decida cancelarlaF tambi(n puede suceder que por lo prolongado del tiempo el afiliado opte por automedicarse o sufragar a su costa los gastos que demande el ser$icio, o que no pida la cita porque es muy prolongado el tiempo que *a de esperar para ser atendido o en algunos casos, llegue primero el deceso que la adecuada atencin integral a la cual tiene derec*o el paciente2 +e esa manera e disminuyen los e$entos y se incrementa el ingreso a fa$or de la #-' o del profesional que *a contratado ba,o la modalidad de la capita la prestacin del ser$icio m(dico asistencial28
32424222 ")plic que la capitacin se *a empleado en el pas como forma de

trasladar el riesgo, lo cual *a trado consecuencias ad$ersas para todos los participantes en el sistema. 6?I@ a los usuarios al ponerlos en riesgo de un mal ser$icio, a los prestadores al trasladarles el riesgo de forma no t(cnica o generarles riesgos que ellos no pueden asumir o incluso ponerles en peligro su estabilidad financieraF y al asegurador ya que tendr> buenos o malos resultados econmicos a corto pla%o dependiendo *acia dnde sea el desfase del $alor que paga por capitacin pero seguramente tendr> que cambiar la red de prestadores frecuentemente, limit>ndola cada $e% m>s, generando en los usuarios una percepcin de falta de asistencia, dando como resultado su desafiliacin y prestando un ba,o ser$icio que *a ocasionado el aumento, cada $e% mayor, de desercin del sistema28
324242&2 Con fundamento en estas consideraciones, la asociacin concluy que

el precepto demandado busca garanti%ar los derec*os a la $ida digna, a la salud y a la seguridad social2
324212 Uni/e$#i&a& &e' Sin+

35

a uni$ersidad inter$iniente &e4en&i( 'a c%n#tit+ci%na'i&a& de la disposicin acusada de la siguiente forma.

32421232 Resalt que la e)periencia reciente *a mostrado que el modelo de libre

mercado impulsado por las "-' fall y que, por tanto, debe promo$erse un modelo de competencia regulada2
32421222 +e otro lado, asegur el precepto ba,o estudio no desconoce la libre

empresa, pues, por una parte, no impide la participacin de los particulares y, por otra parte, no compromete la eficiencia del sistema2
3242B2 Inte$/enci%ne# e)te20%$5nea#

"l ciudadano 9os( +aro Trigos ;uertas, de forma e)tempor>nea, coadyu$ la demanda ba,o el argumento de que la limitacin de la libertad contractual contenida en el precepto demandado no es ra%onable, ya que afecta la eficiencia y el propsito de ampliacin progresi$a del sistema2 Al respecto, afirm. 6?I@ la figura de la capitacin #e 1a 2%#t$a&% c%2% +na 4%$2a &e $aci%na'i6aci(n &e '%# #e$/ici%# &e #a'+&7 1acien&% *+e '%# 0$e#ta&%$e# %0e$en &e 4%$2a 25# e4iciente7 tant% &e#&e e' 0+nt% &e /i#ta ec%n(2ic% c%2% t8cnic%-cient34ic%7 &e ta' 2ane$a *+e #e 9ene$an a1%$$%# #i9ni4icati/%# 0a$a +n Si#te2a c+:% 0+nt% 4'ac% 1a &e2%#t$a&% #e$ 0$eci#a2ente e' &e #+ #%#teni,i'i&a&7 y garanti%ando una mayor resoluti$idad en las atenciones en salud que se refle,an en me,ores indicadores de calidad y beneficios para los pacientes8 ?negrilla original@2
3212

CONCEPTO DEL MINISTERIO P;BLICO "l -rocurador 7eneral de la Nacin solicit a la Corte in1i,i$#e por ineptitud de la demanda, pues, en su criterio, la demanda 6?I@ no est> acompaOada de un $erdadero concepto de $iolacin82 Asegur que el demandante 6KeLn lugar de confrontar el contenido legal con los preceptos constitucionales, ?I@ construye un discurso sobre la con$eniencia econmica de la institucin de pago por capitacin, y sobre la relacin de esta con$eniencia econmica con los principios de eficiencia, uni$ersalidad y solidaridad8F y precis que 6KeLl que una norma sea m>s o menos con$eniente desde el punto de $ista econmico8 no la *ace per se inconstitucional2
22

CONSIDERACIONES

2232

COMPETENCIA

33

+e conformidad con lo dispuesto en el artculo 243, numeral 4 <7 de la Constitucin -oltica, la Corte Constitucional es competente para conocer y decidir definiti$amente sobre la demanda de inconstitucionalidad de la referencia, pues la disposicin acusada *ace parte de una ley de la RepEblica2
2222

CUESTI=N PREVIA> E?AMEN DE LA APTITUD DE LA DEMANDA@ a 'uperintendencia Nacional de 'alud y la -rocuradura aseguraron que los cargos planteados por el actor no cumplen con los requisitos e)igidos por esta Corporacin para generar un debate constitucional, pues no contienen un $erdadero concepto de $iolacin2 "n su sentir, la demanda parte de una interpretacin sub,eti$a de la disposicin y de argumentos de con$eniencia2 -or lo anterior, solicitan que la Corte profiera un fallo in*ibitorio2 -rocede la 'ala a e)aminar si los cargos formulados por el actor cumplen con los requisitos seOalados por el decreto 25BC de 3DD3 y la ,urisprudencia constitucional.

222232 Re*+i#it%# *+e &e,en $e+ni$ 'a# &e2an&a# &e inc%n#tit+ci%na'i&a&@ 22223232 "l artculo 2P del decreto 25BC de 3DD3 seOala los elementos que debe

contener la demanda en los procesos de control de constitucionalidad 32 Concretamente, el ciudadano que e,erce la accin pEblica de inconstitucionalidad contra una disposicin legal debe indicar con precisin el ob)eto demandado, el concepto de !iolaci n y la ra%n por la cual la Corte es competente para conocer del asunto2 "stos tres elementos, desarrollados en el te)to del artculo 2 del decreto 25BC de 3DD3 y por la Corte en sus decisiones, *acen posible un pronunciamiento de fondo2
22223222 "n la sentencia C-1AB2 &e 2AA12, la Corte precis las caractersticas que

debe reunir el concepto de $iolacin formulado por el demandante2 +e acuerdo con este fallo, las ra%ones presentadas por el actor deben ser claras& ciertas, especficas, pertinentes y suficientes2 a claridad se refiere a la e)istencia de un *ilo conductor en la argumentacin que permita al lector comprender el contenido de la demanda y las ,ustificaciones en las que se basa2
3 6Artculo 2Q2 as demandas en las acciones pEblicas de inconstitucionalidad se presentar>n por escrito, en
duplicado, y contendr>n. 32 "l seOalamiento de las normas acusadas como inconstitucionales, su transcripcin literal por cualquier medio o un e,emplar de la publicacin oficial de las mismasF 22 "l seOalamiento de las normas constitucionales que se consideren infringidasF &2 os ra%ones por las cuales dic*os te)tos se estiman $ioladosF 42 Cuando fuera el caso, el seOalamiento del tr>mite impuesto por la Constitucin para la e)pedicin del acto demandado y la forma en que fue quebrantadoF y 12 a ra%n por la cual la Corte es competente para conocer de la demanda28 2 M2-2 Manuel 9os( Cepeda "spinosa2

32

"l requisito de certeza e)ige al actor formular cargos contra una proposicin ,urdica real y e)istente, y no simplemente contra una deducida por (l sin cone)in con el te)to de la disposicin acusada2 a especificidad demanda la formulacin de por lo menos un cargo constitucional concreto2 Argumentos $agos, indeterminados, indirectos, abstractos o globales que no se relacionan concreta y directamente con las disposiciones que se acusan, impiden a la Corte lle$ar a cabo un ,uicio de constitucionalidad2 a pertinencia se relaciona con la e)istencia de reproc*es de naturale%a constitucional, es decir, fundados en la confrontacin del contenido de una norma superior con el del precepto demandado2 <n ,uicio de constitucionalidad no puede basarse en argumentos de orden puramente legal o doctrinario, ni en puntos de $ista sub,eti$os del actor o consideraciones sobre la con$eniencia de las disposiciones demandadas2 !inalmente, la suficiencia guarda relacin, de un lado, con la e)posicin de todos los elementos de ,uicio /argumentati$os y probatorios/ necesarios para iniciar un estudio de constitucionalidadF y de otro, con el alcance persuasi$o de la demanda, esto es, el empleo de argumentos que despierten una duda mnima sobre la constitucionalidad de la norma impugnada2
222222 E)a2en &e 'a a0tit+& &e '%# ca$9%# 4%$2+'a&%# 22222232 "l demandante considera que el artculo 1223 de la ley 34&0 de 2533

$ulnera los artculos 3&, 40, 4D, 04, 25D y &&& de la Constitucin, por las siguientes ra%ones. Ase$er que el precepto desconoce el artculo 40 superior, ya que restringe in,ustificadamente las formas de contratacin del sistema de salud y, de este modo, atenta contra el principio de eficiencia2 o anterior teniendo en cuenta que la contratacin por capitacin Ren su criterio/ -i. otorga mayores garantas de contencin de costos, as como mayores incenti$os para la reali%acin de acti$idades de promocin y pre$encin, -ii. da lugar a menos frecuentes y se$eros mecanismos de control de las "-' sobre las #-', -iii. promue$e la bEsqueda de efecti$idad de las acti$idades de promocin y pre$encin, -i/. acerca el sector salud a los pacientes, -/. se beneficia de los estudios de tipo epidemiolgico y demogr>fico necesarios para la planeacin de acti$idades sectoriales, y -/i. posibilita ser$icios con <-C diferenciales, por rangos de edad y g(nero, etc28

3&

Adu,o que la disposicin tambi(n lesiona los artculos 4D y 25D superiores, toda $e% que la restriccin que contiene no es idnea, pues no persigue fines constitucionales2 "n este punto, el actor se limit a e)presar que las $enta,as del contrato son e$identes y que, de otro lado, no *ay ninguna ,ustificacin para la decisin del legislador2 !inalmente, el demandante argument que la disposicin censurada desconoce el artculo &&& de la Carta, pues limita la libertad econmica en tanto 6atenta contra la finalidad fundamental para la cual fue autori%ada la participacin de las "-' pri$adas, esto es satisfacer el ob,eti$o comEn de generar el me,or uso de los recursos econmicos y a su $e% tener una ganancia legtima, pues claramente la contratacin por capitacin posibilita ambos ob,eti$os82 Agreg que al amparo del artculo &&& superior, 6KlLas "-' e #-' deben estar en libertad de con$enir la forma de contratacin y pago que m>s se a,uste a sus necesidades e intereses, siempre y cuando se cumplan con los requisitos de *abilitacin y operacin de ser$icios82 Cabe aclarar que aunque el demandante mencion el artculo 3& constitucional, no formul ningEn cargo al respecto2
22222222 A ,uicio de la 'ala, pese a la bre$edad de los argumentos, los cargos por

$iolacin de los artculos 40 y &&& de la Constitucin, anali%ados a la lu% del principio pro actione, logran generar dudas sobre la constitucionalidad de la disposicin demandada2 Ciertamente, una lectura con,unta de los argumentos permite a la 'ala concluir que el demandante considera que al artculo 1223 de la ley 34&0, -i. en tanto limita la posibilidad de celebrar contratos de pago por capitacin y -ii. teniendo en cuenta las $enta,as que le atribuye a esta modalidad contractual, desconoce el principio de eficiencia que rige la seguridad social ?artculo 40 superior@ y supone una restriccin in,ustificada de la libertad de empresa ?artculo &&& superior@2 No ocurre lo mismo con el cargo por $iolacin de los artculos 4D y 25D de la Constitucin, toda $e% que el actor se limit a e)presar que las $enta,as del contrato son e$identes y que, de otro lado, no *ay ninguna ,ustificacin para la decisin del egislador, pero no desarroll tales afirmaciones2 -or tanto, para la 'ala este cargo crece de especificidad y suficiencia, ra%n por la cual no se ocupar> de (l2
22&2

PROBLEMA JURCDICO los artculos 40 y &&& de la Carta, puesto que limita sin ,ustificacin la posibilidad de celebrar contratos de pago por capitacin entre "-' e #-'2 A ,uicio del demandante, teniendo en cuenta las $enta,as de esta

22&232 "l demandante considera que el artculo 1223 de la ley 34&0 desconoce

34

modalidad contractual, tal limitacin no slo no tiene ,ustificacin, sino que afecta la eficiencia del '7'''2 -or otra parte, el antiguo Ministerio de la -roteccin 'ocial, la 'uperintendencia Nacional de 'alud, la Asociacin Colombiana de 'ociedades Cientficas y la <ni$ersidad del 'inu ase$eran que el precepto se a,usta a la Carta, puesto que -i. es una manifestacin de las amplias facultades de regulacin que la Constitucin otorga a Congreso en materia de seguridad socialF -ii. no atenta contra el nEcleo esencial de la libertad econmicaF -iii. busca fines constitucionales importantes tales como la me,or utili%acin de los recursos financieros disponibles y me,orar la prestacin de los ser$icios de saludF y -i/. constituye una medida proporcionada, ya que, de un lado, se orienta a garanti%ar el goce efecti$o del derec*o a la salud y, de otro, no afecta e)cesi$amente la libertad econmica de las "-', pues (stas puede elegir las #-' con las que contratar>n, fi,ar las cl>usulas contractuales con su,ecin a la normati$a $igente, y ob,etar y glosar las facturas que presenten las #-'2
22&222 "n este conte)to, corresponde a la 'ala determinar si el artculo 1223 de

la ley 34&0 desconoce los artculos 4D y &&& de la Constitucin, en tanto limita la posibilidad de celebrar contratos de pago por capitacin entre "-' e #-' o profesionales, esto es, pre$( que en adelante solamente se podr> acudir a esta modalidad contractual para los ser$icios m(dicos de ba,a comple,idad2
22&2&2 -ara resol$er este problema, la 'ala e)aminar> -i. el alcance de las

libertades econmicas en la Constitucin de 3DD3, -ii. el alcance de la inter$encin del "stado en la prestacin del ser$icio de salud, y -iii. los antecedentes del artculo 1223 de la ley 34&02 Con fundamento en estos an>lisis, se e)aminar> la constitucionalidad de la disposicin censurada2
2242

ALCANCES DE LAS LIBERTADES ECON=MICAS EN LA CONSTITUCI=N DE 1991 a Constitucin de 3DD3, especialmente al adoptar un modelo de "stado 'ocial de +erec*o, introdu,o un modelo de ec%n%23a #%cia' &e 2e$ca&% en el que, de un lado, se admite que la empresa es motor de desarrollo social ?artculo &&& superior@, y por esta $a, se reconoce la importancia de una economa de mercado y de la promocin de la acti$idad empresarial, pero por otro, se asigna al "stado no slo la facultad sino la obligacin de inter$enir en la economa con el fin de remediar las fallas del mercado y promo$er el desarrollo econmico y social ?artculos &&&, &&4 y &&1 constitucionales@2&

224232

& Aer sentencias C/0B1 de 2554, M2-2 Rodrigo "scobar 7ilF C/&12 de 255D, M2-2 Mara Aictoria Calle CorreaF y C/220 de 2535, M2-2 uis "rnesto Aargas 'il$a2 "n la sentencia C/0B1 de 2554, la Corte defini la 6economa social de mercado8, como el modelo 6?I@ segEn la cual las reglas de la oferta y la demanda deben estar al ser$icio del progreso y desarrollo econmico de la Nacin82 "n el mismo sentido, en la sentencia C/ 220 de 2535, la Corporacin afirm. 6Como se obser$a, el "stado Constitucional colombiano es incompatible

31

a inter$encin del "stado en la economa busca entonces conciliar los intereses pri$ados presentes en la acti$idad empresarial, con el inter(s general in$olucrado en el buen funcionamiento de los mercados para lograr la satisfaccin de las necesidades de toda la poblacin en condiciones de equidad24 "n este sentido, el artculo &&4 de la Carta dispone que el "stado inter$endr> en la economa para racionali%arla 6?I@ con el fin de conseguir el me,oramiento de la calidad de $ida de los *abitantes, la distribucin equitati$a de las oportunidades y los beneficios del desarrollo y la preser$acin de un ambiente sano82
224222 <no de los elementos m>s importantes de este modelo es el

reconocimiento de libertades econmicas en cabe%a de los indi$iduos, entendidas como 6?I@ la facultad que tiene toda persona de reali%ar acti$idades de car>cter econmico, segEn sus preferencias o *abilidades, con miras a crear, mantener o incrementar su patrimonio812 "n este sentido, el artculo &&& de la Constitucin dispone que -i. la acti$idad econmica y la iniciati$a pri$ada son libres dentro de los lmites del bien comEn, -ii. 6KlLa libre competencia es un derec*o de todos8 y -ii. para el e,ercicio de estas libertades 6nadie podr> e)igir permisos pre$ios ni requisitos, sin autori%acin de la ley82 a Corte *a sostenido que el artculo &&& reconoce dos tipos de libertades. la libertad de empresa y la libre competencia2B a 'i,e$ta& &e e20$e#a es la facultad de las personas de 6?I@ afectar o destinar bienes de cualquier tipo ?principalmente de capital@ para la reali%acin de acti$idades econmicas para la produccin e intercambio de bienes y ser$icios conforme a las pautas o modelos de organi%acin tpicas del mundo econmico contempor>neo con $istas a la obtencin de un beneficio o ganancia82C "sta libertad comprende, entre otras garantas, -i. la libertad contractual, es decir, la capacidad de celebrar los
tanto con un modelo del liberalismo econmico cl>sico, en el que se proscribe la inter$encin estatal, como con modalidades de economa de planificacin centrali%ada en las que el "stado es el Enico agente rele$ante del mercado y la produccin de bienes y ser$icios es un monopolio pEblico2 "n contrario, la Carta adopta un modelo de economa social de mercado, que reconoce a la empresa y, en general, a la iniciati$a pri$ada, la condicin de motor de la economa, pero que limita ra%onable y proporcionalmente la libertad de empresa y la libre competencia econmica, con el Enico propsito de cumplir fines constitucionalmente $aliosos, destinados a la proteccin del inter(s general28 'obre el fundamento de este modelo, la Corte en la sentencia C/&12 de 255D e)plic. 6?I@6el nue$o derec*o constitucional diseOa un marco econmico ontolgicamente cualificado, que parte del reconocimiento de la desigualdad social e)istente ?art2 3&@, de la consagracin de ciertos y determinados $alores como la ,usticia y la pa% social, principios como la igualdad y la solidaridad, y derec*os y libertades ci$iles, sociales, econmicos y culturales que conforman la ra%n de ser y los limites del que*acer estatal82 4 Aer sentencias C/B31 de 2552, M2-2 Marco 7erardo Monroy CabraF C/&12 de 255D, M2-2 Mara Aictoria Calle Correa 1 Cfr2 sentencia T/421 de 3DD2, M2-2 Ciro Angarita =arn2 B Aer sentencias C/B3B de 2553, M2-2 Rodrigo "scobar 7ilF C/&0D de 2552, M2-2 Clara #n(s Aargas, ;ern>nde%F C/DD2 de 255B, M2-2 Sl$aro Tafur 7al$isF C/40B de 255D, M2-2 Mara Aictoria Calle CorreaF C/ 220 de 2535, M2-2 uis "rnesto Aargas 'il$aF entre otras2 C Cfr. sentencia C/124 de 3DD1, M2-2 Carlos 7a$iria +a%2

3B

acuerdos que sean necesarios para el desarrollo de la acti$idad econmica, y -ii. la libre iniciati$a pri$ada20 a 'i,$e c%20etencia7 por su parte, consiste en la facultad que tienen todos los empresarios de orientar sus esfuer%os, factores empresariales y de produccin a la conquista de un mercado, en un marco de igualdad de condiciones2D 'egEn la ,urisprudencia constitucional, esta libertad comprende al menos tres prerrogati$as. -i. la posibilidad de concurrir al mercado, -ii. la libertad de ofrecer las condiciones y $enta,as comerciales que se estimen oportunas, y -iii. la posibilidad de contratar con cualquier consumidor o usuario2 "n este orden de ideas, esta libertad tambi(n es una garanta para los consumidores, quienes en $irtud de ella pueden contratar con quien ofre%ca las me,ores condiciones dentro del marco de la ley y se benefician de las $enta,as de la pluralidad de oferentes en t(rminos de precio y calidad de los bienes y ser$icios, entre otros235 -ara garanti%ar la libre competencia, el "stado es entonces responsable de eliminar las barreras de acceso al mercado y censurar las pr>cticas restricti$as de la competencia, como el abuso de la posicin dominante o la creacin de monopolios233
2242&2 No obstante, en los t(rminos del artculo &&&, 'a# 'i,e$ta&e#

ec%n(2ica# n% #%n a,#%'+ta#2 "sta disposicin seOala que la empresa tiene una funcin social que implica obligaciones, pre$( que la libre competencia supone responsabilidades, e indica que la ley delimitar> el alcance de la libertad econmica 6cuando as lo e)i,an el inter(s social, el ambiente y el patrimonio cultural de la Nacin82 Con base en esta disposicin de la Carta, la ,urisprudencia constitucional *a concluido que las libertades econmicas #%n $ec%n%ci&a# a '%# 0a$tic+'a$e# 0%$ 2%ti/%# &e inte$8# 0D,'ic%232 -or esta ra%n, en reiterada ,urisprudencia, esta Corporacin *a aclarado que las libertades econmicas no son en s mismas derec*os fundamentales23& Teniendo en cuenta que estas libertades no son absolutas y que el "stado tiene la obligacin de inter$enir en la economa para remediar las fallas del mercado y promo$er desarrollo con equidad, la Corte *a precisado que 'a# 'i,e$ta&e# ec%n(2ica# 0+e&en #e$ 'i2ita&a#2

0 Aer sentencia C/220 de 2535, M2-2 uis "rnesto Aargas 'il$a2 D Aer sentencia C/DD2 de 255B, M2-2 Sl$aro Tafur 7al$is2 35 Aer sentencias C/B3B de 2553, M2-2 Rodrigo "scobar 7ilF C/031 de 2553, M2-2 Rodrigo "scobar 7ilF y C/ &0D de 2552, M2-2 Clara #n(s Aargas ;ern>nde%2 33 Aer sentencias C/B3B de 2553, M2-2 Rodrigo "scobar 7ilF C/031 de 2553, M2-2 Rodrigo "scobar 7ilF y C/ &0D de 2552, M2-2 Clara #n(s Aargas ;ern>nde%2 32 Aer sentencia C/B31 de 2552, M2-2 Marco 7erardo Monroy Cabra2 3& Aer sentencias '</31C de 3DDD, M2-2 Ale,andro Martne% CaballeroF C/&12 de 255D, M2-2 Mara Aictoria Calle CorreaF C/40B de 255D, M2-2 Mara Aictoria Calle Correa

3C

a limitacin de las libertades econmicas, as como la inter$encin del "stado en la economa, puede adoptar distintas modalidadesF algunas de ellas fueron e)puestas de la siguiente manera en la sentencia C-1BA &e 2AAE34. 6A*ora bien, la inter$encin del "stado en la economa puede ser de diferente tipo, sin que siempre pueda efectuarse una diferenciacin clara entre las formas de inter$encin correspondientes2 As, por e,emplo, en la doctrina31 se *abla de inter$encin estatal global3B, cuando $ersa sobre la economa como un todo, sectorial, cuando recae en una determinada >rea de acti$idad3C, o particular, si apunta a una cierta situacin como por e,emplo a la de una empresa30F de inter$encin estatal directa, cuando recae sobre la e)istencia o la acti$idad de los agentes econmicos, o indirecta, cuando est> orientada no a la acti$idad econmica propiamente dic*a sino al resultado de la mismaF inter$encin unilateral, cuando el "stado autori%a, pro*be o reglamenta una acti$idad econmica, o inter$encin con$encional, cuando el "stado pacta con los agentes econmicos las polticas o programas que propenden por el inter(s generalF inter$encin por $a directi$a, cuando el "stado adopta medidas que orientan a los agentes econmicos pri$ados, o inter$encin por $a de gestin, cuando el "stado se *ace cargo el mismo de acti$idades econmicas por medio de personas ,urdicas generalmente pEblicas3D2 -or otra parte, de acuerdo con su funcin, la inter$encin del "stado en la economa tambi(n se puede agrupar en diferentes
34 M2-2 Manuel 9os( Cepeda "spinosa2 31 -ierre +el$ol$(2 8roit +ublic de l9%conomie2 +allo%, -ars, 3DD0, p23C y ss2 3B -or e,emplo, el presupuesto ?consagrado en los artculos &41 y ss de la C2-2@, que es anual, tiene la misin de concretar la poltica fiscal de la nacin o de las entidades territoriales, segEn el caso2 "l gasto pEblico es un poderoso instrumento de inter$encin pues determina la utili%acin de los recursos del "stado, modifica el ni$el de ingreso de las diferentes personas que componen la sociedad y define las >reas de in$ersin de los dineros pEblicos, lo cual influye en el comportamiento de los actores econmicos2 'obre este tema, puede consultarse la 'entencia C/35B4 de 2553?M2-2 Manuel 9os( Cepeda "spinosaF A2A2 Sl$aro Tafur 7al$isF '2A2 M2-2s 9aime Arau,o Rentera, Alfredo =eltr>n 'ierra, Rodrigo "scobar 7il y Clara #n(s Aargas ;ern>nde%@, en la cual se estudi la ,urisprudencia proferida por la Corte sobre este instrumento de inter$encin2 3C "n al >mbito sectorial, el "stado puede tambi(n tratar de modificar los *>bitos de consumo de los actores econmicos, como sucede, por e,emplo, con las normas que establecen tarifas impositi$as particularmente ba,as sobre los libros o los espect>culos culturales para incenti$ar su consumo o las que establecen tarifas impositi$as altas a productos como el tabaco o el alco*ol para desincenti$arlo2 as polticas crediticias o de capacitacin para el desarrollo de ciertas acti$idades dentro de un sector, tambi(n pertenecen a esta categora2 30 -or e,emplo, la figura de la toma de posesin de una empresa, de acuerdo con las normas $igentes2 3D "l "stado puede crear una empresa ba,o la forma definida en la ley2 "n efecto, la Constitucin pre$( que la Nacin y las entidades territoriales realicen acti$idades empresariales segEn las decisiones polticas que adopten los respecti$os rganos de representacin2 As, el numeral CP del artculo 315 de la Constitucin dispone que corresponde al Congreso Tcrear o autori%ar la constitucin de empresas industriales y comerciales del estado y sociedades de economa mi)taTF el numeral CP del artculo &55 'uperior seOala que corresponde a las asambleas departamentales crear Tlas empresas industriales y comerciales del departamento y autori%ar la formacin sociedades de economa mi)taTF y el numeral BP del artculo &3& de la Carta pre$( que corresponde a los conce,os distritales o municipales Tcrear, a iniciati$a del alcalde, establecimientos pEblicos y empresas industriales o comerciales y autori%ar la constitucin de sociedades de economa mi)taT2

30

tipos2 Algunos doctrinantes25 distinguen, entonces, tres clases de inter$encionismo econmico. conformati$a, que establece los requisitos de e)istencia, formali%acin y funcionamiento de los actores econmicos23F finalstica, que seOala los ob,eti$os generales o las metas concretas a los cuales *an de propender los actores econmicos22F y condicionante, que propiamente fi,a las reglas de ,uego del mercado o de un sector econmico2&2 Adicionalmente, segEn su contenido, los actos de inter$encin estatal pueden someter a los actores econmicos a un r(gimen de declaracin Run ni$el ba,o de inter$encin que slo e)ige que los actores econmicos presenten a las autoridades determinada informacinR, un r(gimen de reglamentacin, mediante el cual se fi,an condiciones para la reali%acin de una acti$idad, un r(gimen de autori%acin pre$ia, que impide el inicio de la acti$idad econmica pri$ada sin que medie un acto de la autoridad pEblica que lo permita, un r(gimen de interdiccin, que pro*be ciertas acti$idades econmicas ,u%gadas indeseables, o un r(gimen de monopolio24, mediante el cual el "stado e)cluye del mercado determinadas acti$idades econmicas, y se reser$a para s su desarrollo sea de manera directa o indirecta segEn lo que estable%ca la ley2128
224242 A*ora bien, la inter$encin del "stado en la economa se lle$a a cabo

con la concurrencia de las ramas del poder pEblico2 En 0$i2e$ '+9a$, en $irtud de los principios democr>tico y pro libertate, la definicin de los elementos b>sicos de las limitaciones de las libertades econmicas
25 'abino Cassesse2 La .uo!a Costituzione economica2 "ditori ater%a, Roma, 3DD1, p232 y ss2 23 "n efecto, como ya se indic, la inter$encin del "stado se manifiesta incluso desde el momento en que (ste fi,a las reglas relati$as a la propiedad, los contratos y la responsabilidad contractual y e)tracontractual pues determina el alcance de los derec*os y los poderes, responsabilidades y obligaciones que implica su e,ercicio2 As, por e,emplo, en la 'entencia C/2B1 de 3DD4 ?M2-2 Ale,andro Martne% Caballero@, la Corte Constitucional declar la e)equibilidad de una norma relati$a a las caractersticas que deban obser$ar las sociedades de gestin colecti$a2 a Corte anali% el alance de los derec*os de los particulares segEn el tipo de asociacin que eligen para el e,ercicio de su libre iniciati$a2 22 -or e,emplo, el plan nacional de desarrollo ?consagrado en los artculos &&D y ss de la C2-2@, que es cuatrienal, tiene la funcin de seOalar Tlos propsitos y ob,eti$os nacionales de largo pla%o, las metas y prioridades de la accin estatal a mediano pla%o y las estrategias y orientaciones generales de la poltica econmica, social y ambiental que ser>n adoptadas por el gobiernoT y de contener Tlos presupuestos plurianuales de los principales programas y proyectos de in$ersin pEblica nacional y la especificacin de los recursos financieros requeridos para su e,ecucinT ?art2 &&D de la C2-2@2 <n resumen de la ,urisprudencia de esta Corporacin proferida *asta entonces respecto del plan de desarrollo puede encontrarse en la 'entencia C/11C de 2555 ?M2-2 Aladimiro Naran,o Mesa@, por medio de la cual se declar la ine)equibilidad de la ey 150 de 3DDD, Tpor la cual se e)pide el -lan Nacional de +esarrollo para los aOos de 3DDD/2552T2 2& -or e,emplo, las normas que regulan la competencia econmica y definen las pr>cticas restricti$as de la misma y los abusos de posicin dominante2 24 "l "stado puede incluso ir m>s le,os y en lugar de crear empresas que compitan con los particulares, pueden crear monopolios o reser$arse acti$idades o ser$icios2 As, la propia Constitucin estatuye el monopolio estatal sobre los ,uegos de suerte y a%ar y sobre los licores, sin per,uicio de que puedan establecerse otros monopolios como arbitrios rentsticos Tcon una finalidad de inter(s pEblico o social y en $irtud de una leyT ?art2 &&B de la C2-2@2 a Constitucin menciona e)presamente la posibilidad de que, por iniciati$a del 7obierno, el "stado se reser$e la prestacin de determinados ser$icios pEblicos o acti$idades rentsticas ?art2 &B1 de la C2-2@2 21 +el$ol$(, op2 cit2, p2 34B/3142

3D

corresponde e)clusi$amente al egislador, es decir, e# +na 2ate$ia #+Feta a $e#e$/a &e 'e:, de a* que el artculo &&& de la Constitucin pre$( que para el e,ercicio de las libertades econmicas 6nadie podr> e)igir permisos pre$ios o requisitos, #in a+t%$i6aci(n &e 'a 'e:8 y que 6'a 'e: &e'i2ita$5 e' a'cance &e 'a 'i,e$ta& ec%n(2ica 822B "sto significa que es deber del egislador definir los instrumentos de inter$encin en la economa, sus limites y la forma cmo las dem>s autoridades pEblicas pueden participar en la regulacin de las acti$idades econmicas22C En #e9+n&% '+9a$7 por mandato del 30D/33 superior, el ",ecuti$o puede inter$enir en la regulacin de la economa en e,ercicio de sus potestades reglamentaria y de inspeccin, $igilancia y control2 20 'in embargo, su participacin debe su,etarse a la ley, es decir, ni el reglamento ni las labores de inspeccin, $igilancia y control pueden ser una fuente autnoma de obligacionesF el ",ecuti$o solamente puede lle$ar a cabo una concrecin administrati$a de los elementos centrales definidos pre$iamente por la ley22D a participacin del ",ecuti$o en la regulacin de la economa se encuentra ,ustificada adem>s en la comple,idad t(cnica de los asuntos econmicos y en la necesidad de que la regulacin sea oportuna, en
2B Aer sentencias C/431 de 3DD4, M2-2 "duardo Cifuentes MuOo%F C/&12 de 255D, M2-2 Mara Aictoria Calle CorreaF entre otras2 2C Aer sentencia C/&12 de 255D, M2-2 Mara Aictoria Calle Correa2 A modo de e,emplo, en la sentencia C/BD2 de 255C, M2-2 Rodrigo "scobar 7il, la Corte enunci las siguientes materias que corresponde al legislador regular en relacin con la inter$encin del "stado en la economa. 6KALl legislador le corresponde. ?i@ dictar las normas generales y seOalar en ellas los ob,eti$os y criterios a los cuales debe su,etarse el 7obierno para regular las acti$idades financieras, burs>til, aseguradora y cualquier otra relacionada con el mane,o, apro$ec*amiento e in$ersin de los recursos captados del pEblico ?C2-2 art2 315/3D/d@F ?ii@ dictar las normas a las cuales debe su,etarse el 7obierno para el e,ercicio de las funciones de inspeccin y $igilancia que le *an sido atribuidas ?C2-2 arts2 315/0 y 30D/24@F ?iii@ regular la forma de inter$encin econmica del "stado ?C2-2 arts2 30D/21, &&4 y &&1@F ?i$@ dictar las normas que regir>n la prestacin de los ser$icios pEblicosF y ?$@ dictar las normas con su,ecin a las cuales el 7obierno puede inter$enir en las acti$idades financieras, burs>til, aseguradora y cualquier otra relacionada con el mane,o, apro$ec*amiento e in$ersin de los recursos captados del pEblico ?C2-2 art2 &&1@28 20 Aer sentencia C/&12 de 255D, M2-2 Mara Aictoria Calle Correa 2D Aer sentencia C/220 de 2535, M2-2 us "rnesto Aargas 'il$a2 a Corte e)pres en esta oportunidad. 6 a $igencia del principio de reser$a de ley no significa que el legislador debe regular ntegramente la materia, incluso en sus aspectos m>s especficos2 "n contrario, la competencia e)clusi$a del legislador est> relacionada con la fi,acin de los aspectos esenciales y definitorios del asunto ob,eto de reser$a legal, la cual no puede ser de ningEn modo diferida al reglamento2 "l papel de este, en ese orden de ideas, se reduce a la determinacin de aspectos puntuales y t(cnicos, que no des$irtEen o afecten la reser$a de ley2 "n todo caso, el reglamento no puede constituirse en una fuente autnoma de deberes, obligaciones o limitaciones a la actuacin de los asociados2 ?I@ 22242 a inter$encin del "stado en la economa es un asunto sometido a la reser$a de ley, por lo que son predicables las condiciones antes anali%adas2 'in embargo, no puede perderse de $ista que en esa potestad de inter$encin concurren tanto el poder legislati$o como el ",ecuti$o, representado por las autoridades administrati$as que e,ercen acti$idades de inspeccin, $igilancia y control de los mercados2 'egEn el esquema propuesto, corresponder> al Congreso determinar los aspectos esenciales de la inter$encin econmica, incluso a partir de frmulas amplias, pudiendo adscribir a dic*as autoridades la facultad de definir los aspectos t(cnicos y puntuales, cuya determinacin asegure el cumplimiento efecti$o de las finalidades constitucionales de la inter$encin, entre los cuales se encuentra la competencia efecti$a entre los agentes que concurren al mercado28

25

otras palabras, que se adapte al dinamismo que caracteri%a las relaciones econmicas2&5
224212 'in embargo, el

egislador no go%a de absoluta discrecionalidad para limitar estas libertades2 Como se indic en un p>rrafo anterior, segEn el artculo &&& constitucional, las libertades econmicas solamente pueden ser restringidas cuando lo e)i,a el inter(s social, el ambiente y el patrimonio cultural de la Nacin2 Adicionalmente, en $irtud de los principios de igualdad y ra%onabilidad que rigen la acti$idad legislati$a, la Corte *a seOalado que cualquier restriccin de las libertades econmicas debe -i. respetar el nEcleo esencial de la libertad in$olucrada, y -ii. responder a criterios de ra%onabilidad y proporcionalidad2 a definicin de cu>l es el GnDc'e% e#encia'H de las libertades econmicas no es una tarea sencillaF en materia de 'i,e$ta& &e e20$e#a, entre otros contenidos, se pueden mencionar los siguientes. -i. el derec*o a un tratamiento igual y no discriminatorio entre empresarios o competidores que se *allan en la misma posicin &3F -ii. el derec*o a concurrir al mercado o retirarseF -iii. la libertad de organi%acin y el derec*o a que el "stado no interfiera en los asuntos internos de la empresa como la organi%acin empresarial y los m(todos de gestin &2F -i/. el derec*o a la libre iniciati$a pri$adaF -/. el derec*o a la creacin de establecimientos de comercio con el cumplimiento de los requisitos que e)i,a la leyF y -/i. el derec*o a recibir un beneficio econmico ra%onable2 Respecto a cmo e/a'+a$ 'a $a6%na,i'i&a& : 0$%0%$ci%na'i&a& de una medida que limita las libertades econmicas, la Corte *a indicado los siguientes criterios. En 0$i2e$ '+9a$7 la Corte *a e)presado que el egislador debe tener en cuenta el tipo de acti$idad que desarrollan las empresas a las que $a dirigida la regulacin, su estructura organi%ati$a, el mercado en el que

&5 "n este sentido, la Corte e)pres lo siguiente en la sentencia C/220 de 2535, M2-2 uis "rnesto Aargas 'il$a. 6?I@ la comple,idad propia de las sociedades contempor>neas torna imposible que el Congreso, luego de procedimientos que por sus condiciones deliberati$as son comple,os y se e)tienden en el tiempo, regule en detalle las distintas materias y problem>ticas2 Adem>s, no puede perderse de $ista que la Carta -oltica, de forma e)presa, confiere la capacidad de produccin normati$a a otras instancias, siempre y cuando se sometan a un marco referencial obligatorio pre$isto por el legislador28 &3 Aer sentencias T/2D3 de 3DD4, M2-2 "duardo Cifuentes MuOo%2 &2 Aer la sentencia C/124 de 3DD1, M2-2 Carlos 7a$iria +a%2 a Corte e)pres en esta oportunidad. 6K"lL "stado al regular la acti$idad econmica cuenta con facultades para establecer lmites o restricciones en aras de proteger la salubridad, la seguridad, el medio ambiente, el patrimonio cultural de la Nacin, o por ra%ones de inter(s general o bien comEn2 "n consecuencia, puede e)igir licencias de funcionamiento de las empresas, permisos urbansticos y ambientales, licencias sanitarias, de seguridad, de idoneidad t(cnica, etc2, 0e$% en 0$inci0i% : a t3t+'% &e eFe20'%7 n% 0%&$3a en &e#a$$%''% &e #+ 0%te#ta& &e inte$/enci(n inte$4e$i$ en e' 52,it% 0$i/a&% &e 'a# e20$e#a#7 e# &eci$7 en #+ 2aneF% inte$n%7 en 'a# t8cnica# *+e #e &e,en +ti'i6a$ en 'a 0$%&+cci(n &e '%# ,iene# : #e$/ici%#7 en '%# 28t%&%# &e 9e#ti(n , pues ello atentara contra la libertad de empresa y de iniciati$a pri$ada ?I@8 ?negrilla fuera de te)to@2

23

se insertan, el tipo de financiamiento al que apelan, el ser$icio que prestan o en bien que producen o distribuyen, etc2&& En #e9+n&% '+9a$7 la Corte suele apelar al ,uicio de proporcionalidad, mediante el cual se e)amina la finalidad de la medida, la idoneidad del medio elegido y su proporcionalidad en estricto sentido2 "n resumen, la libertad de empresa es una garanta que se reconoce a los agentes del mercado en funcin del inter(s pEblico que e)iste en el buen funcionamiento de la economaF por ello la Corte *a seOalado que no es un derec*o fundamental2 "n este orden de ideas, la libertad de empresa no puede considerarse como una garanta absolutaF el egislador puede regularla y restringirla, siempre y cuando no anule sus contenidos b>sicos y lo *aga con su,ecin al principio de proporcionalidad2
2212

COMPETENCIA DEL LEGISLADOR PARA REGULAR EL UNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD +n&a2ent% &e 'a 4ac+'ta& &e $e9+'aci(n <na de las obligaciones del "stado que se deri$a de la faceta de accesibilidad del derec*o a la salud es la de crear un sistema que garantice la prestacin de los ser$icios, con caractersticas como calidad, oportunidad, continuidad y suficiencia2 Con esta finalidad surge el 'istema 7eneral de 'eguridad 'ocial en 'alud ?'7'''@ en la ley 355

221232

&& Aer sentencia C/DD2 de 255B, M2-2 Sl$aro Tafur 7al$is2 -or e,emplo, en la sentencia C/40B de 255D, M2-2 Mara Aictoria Calle, la Corte declar la e)equibilidad condicionada de una disposicin que ordenaba la creacin en todas las empresas del sector industrial de un departamento de gestin ambiental, ba,o el entendido que tal obligacin no se aplica a las micro y pequeOas empresas a ni$el industrial2 -ara la Corte la disposicin creaba una carga e)cesi$a en cabe%a de las pequeOas y microempresas del sector industrial que, de otro lado, no se compadeca con la finalidad perseguida por el egislador2 a Corte e)pres. 6el medio pre$isto en la norma demandada establece una obligacin en cabe%a de todas las empresas pertenecientes al sector industrial sin ninguna consideracin respecto a las caractersticas especficas del tipo de industria al que pertenece ?manufacturero, te)til, metalErgica, minerales no met>licos como el cemento, qumica y deri$ados del petrleo, etc2@, el tamaOo ?grandes, medianas, pequeOas y microempresas@, el capital, la locali%acin, el grado de afectacin del medio ambiente, la situacin econmica que enfrente un determinado sector o el compromiso pre$io con la proteccin del bien que se busca proteger plasmado en acciones concretas y efecti$as2 +esde esta perspecti$a, las implicaciones y efectos de la obligacin contenidos en la norma demandada $ariar>n significati$amente entre las empresas catalogadas como grandes, medianas o microempresas2 -or e,emplo, mientras la creacin de tal departamento en una gran empresa, en principio, se podra adelantar r>pida y apropiadamente porque los recursos fsicos, econmicos y *umanos que se requieren se pueden sol$entar con cierta facilidadF en una microempresa, con una capacidad adquisiti$a restringida, el cumplimiento de tal obligacin puede generar su quiebra2 Resulta e$idente que el artculo 0 demandado no considera las diferencias entre empresas, por e,emplo, no distingue entre las que cuentan con sistemas de administracin y operacin a$an%ados y pueden obtener lneas de cr(dito y pr(stamos por sumas importantes a tra$(s de instituciones financieras nacionales o internacionales con relati$a facilidad, y aquellas en las que los asuntos relacionados con la administracin, produccin y $entas son elementales y reducidos, y tienen un acceso limitado al sector financieroF as como tampoco lo *ace respecto de las que poseen >reas o departamentos con$enientemente estructurados con funciones, sistemas y procedimientos estandari%ados que efecti$amente protegen el medio ambiente, y las que cuentan con sistemas de fabricacin pr>cticamente artesanales28

22

de 3DD&, como un con,unto de reglas, instituciones&4 y procedimientos dirigidos a garanti%ar la adecuada prestacin del ser$icio pEblico esencial de salud2 "l sistema es dirigido, coordinado, $igilado y controlado por el "stado, con el fin de asegurar la reali%acin del derec*o a la salud de todos los *abitantes de Colombia2&1 "n particular, como se e)plic en la sentencia T/CB5 de 2550&B, el "stado tiene las siguientes funciones dentro del sistema. 6?I@ para que efecti$amente toda persona pueda acceder a los ser$icios de salud, al "stado le corresponde, por mandato constitucional ?art2 4D, C-@, cumplir las siguientes obligaciones. ?i@ or"anizar, ?ii@ diri"ir y ?iii@ re"ular la prestacin de los ser$icios de saludF ?i$@ establecer las polticas para la prestacin de los ser$icios por parte de entidades pri$adas, y e,ercer ?$@ su !i"ilancia y ?$i@ controlF ?$iii@ establecer las competencias de la Nacin, las entidades territoriales y los particulares, y ?i)@ determinar los aportes a su cargo en los t(rminos y condiciones seOalados en la ley2 As pues, es obligacin del "stado establecer el 'istemaF definir qu( entidades y personas lo pueden integrar, y qu( labores puede desempeOar cada unoF cmo pueden los particulares participar en la prestacin de los ser$icios y en qu( t(rminosF as como tambi(n, establecer qui(nes aportan al 'istema y en qu( cantidades, esto es, definir el flu,o de recursos del 'istema28&C "stas funciones, como se indic en la sentencia C/212 de 2535 &0, son desarrollo de la inter$encin refor%ada del "stado que la Constitucin e)ige en materia de salud y 6?I@ que se dirige a superar la tensin entre el inter*s pri!ado e)istente en el seno de las empresas y el inter*s "eneral in$olucrado en tal acti$idad, m>)ime cuando se est> ante la prestacin de un ser$icio b>sico para la sociedad que propende por el derec*o irrenunciable a la salud que tienen todos los *abitantes2 &D -oderes de inter$encin del "stado que lle$an apare,ados 'a 4ac+'ta& &e $e#t$in9i$ 'a# 'i,e$ta&e# ec%n(2ica# &e '%# 0a$tic+'a$e# *+e c%nc+$$en a #+ 0$e#taci(n245843 ?negrilla fuera del te)to@2 "n particular, la funcin de regulacin e)ige al "stado la creacin de 6?I@ las reglas necesarias para que las diferentes entidades e
&4 Aer artculo 311 de la ey 3552 &1 Aer artculos 314/c y 31B de la ey 3552 &B M2-2 Manuel 9os( Cepeda "spinosa2 &C Cfr2 'entencia T/CB5 de 2550, M2-2 Manuel 9os( Cepeda "spinosa, consideracin 4232&2 &0 M2-2 9orge #$>n -alacio -alacio2 &D 'entencia C/13B de 25542 45 'entencia C/3543 de 255C2 43 Cfr. consideracin B222D2

2&

instituciones del sector de la salud puedan garanti%ar efecti$amente la prestacin de los ser$icios que sean requeridos por las personas dentro del 'istema de 'alud842, de modo que incumple su obligacin cuando, por e,emplo, -i. 6?I@ permite que e)istan $acos o lagunas en la regulacin, que se constituyan en barreras de acceso a los ser$icios de salud84&, o -ii. introduce una regulacin, 6?I@ pero (sta se constituye en un obst>culo al acceso a los ser$icios de salud8442 "sta funcin es e,ercida por el Congreso y el 7obierno, en particular por el Ministerio de 'alud como rgano rector del sector 41, quienes deben e)pedir las normas generales que deben guiar las acti$idades de todos los agentes del sistema24B Adicionalmente, en el te)to original de la ley 355 se cre el Conse,o Nacional de 'eguridad 'ocial en 'alud ?CN'''@ como organismo adscrito al Ministerio de 'alud, cuyas funciones principales eran dirigir el sistema y definir asuntos como ?i@ el contenido del -:' y -:'/', ?ii@ el $alor de las coti%aciones, de las <nidades de -ago por Capitacin ?<-C@ y de la afiliacin de los beneficiarios del r(gimen subsidiado, ?iii@ los criterios generales de seleccin de los beneficiarios del r(gimen subsidiado, ?i$@ el r(gimen de pagos compartidos, entre otros24C "l CN''' fue reempla%ado en la mayora de sus funciones por la Comisin de Regulacin en 'alud ?CR"'@, creada por el artculo & de la ley 3322 de 255C2
221222 La 0%#i,i'i&a& &e 'i2ita$ 'a# 'i,e$ta&e# ec%n(2ica# &e '%# a9ente#

&e' SGSSS A*ora bien, en e,ercicio de esta funcin de regulacin y en $irtud del poder de inter$encin del "stado en la economa, es posible la restriccin de las libertades econmicas de los agentes del sistema, por su puesto siempre y cuando no se anulen sus contenidos b>sicos y con su,ecin al principio de proporcionalidad Rcomo se seOal en apartes pre$ios2 "n este sentido, la ,urisprudencia constitucional *a seOalado que el poder de regulacin de las libertades econmicas en el >mbito del '7''' es refor%ado, en $ista del inter(s pEblico que re$iste el ser$icio y su relacin con la reali%acin de $arios derec*os fundamentales2
42 Cfr2 'entencia T/CB5 de 2550, M2-2 Manuel 9os( Cepeda "spinosa, consideracin 4232B2 Aer tambi(n la sentencia T/&44 de 2552, M2-2 Manuel 9os( Cepeda "spinosa2 4& #bdem2 "sto ocurre, por e,emplo, porque no se *an establecido mecanismos de resolucin de contro$ersias cuando e)isten diferencias en los conceptos del m(dico tratante y el CTC de una "-' respecto de la pertinencia m(dica de un ser$icio no -:' o no -:'/', porque tampoco se *a pre$isto un procedimiento para solicitar ante las "-' ser$icios no -:' o no -:'/' diferentes a los medicamentos, o porque no se actuali%a el contenido del plan de beneficios2 Aer consideraciones B23232 y B232&23232 44 #bdem2 Como en el caso del establecimiento de diferencias sustanciales entre los planes de beneficios del r(gimen contributi$o y subsidiado2 -or esta ra%n, la Corte inst a las autoridades del '7''' para que diseOaran un plan para igualar progresi$amente los planes, con fundamento en prioridades epidemiolgicas y las necesidades de salud de la poblacinF y para el caso de los niOos, orden la unificacin en el corto pla%o2 Aer consideracin B23222 41 Aer artculo 4 de la ley 34&2 de 25332 4B Aer artculo 3C& de la ey 3552 4C Aer artculo 3C2 de la ey 355, derogado por el artculo & de la ley 3322 de 255C2

24

-or e,emplo, en la sentencia C-I1I &e 2AA140, al e)aminar una demanda contra distintas e)presiones de los artculos 31B, 3CC, 3CD, 303 y 30& de la ley 355 que permiten a las "-' prestar los ser$icios del -:' por intermedio de sus propias #-'4D, la Corte record que 6?I@ el e,ercicio de la libertad econmica y la libre competencia en materia de salud, slo puede darse dentro del >mbito que el legislador *aya pre$isto para el efecto, y dentro de las rigurosas condiciones de regulacin, $igilancia y control que se deri$an de la responsabilidad constitucional que el "stado tiene en este sector social28 Adem>s, record que el alcance de la competencia para regular e inter$enir en el '7''' es mayor en $ista de su importancia para la reali%acin de $arios derec*os fundamentales y el principio de "stado 'ocial de +erec*o2 15 'in embargo, en el caso concreto, la 'ala -lena concluy que los preceptos demandados no $ulneraban la Carta, pues el legislador tiene libertad para configurar el sistema y, en este caso, no se ad$erta que su decisin condu,era a pr>cticas contrarias a los principios de la seguridad social, entre otras ra%ones, porque el sistema cuenta con mecanismos para controlar practicas contrarias a la libre competencia213 uego, en la sentencia C-1EA &e 2AAJ12, en la que se e)amin la constitucionalidad del artculo 32C de la ley 032 de 255&, en el que se dispona de las nue$as administradoras del r(gimen subsidiado ?AR'@, deberan ser personas pEblicas y/o personas sin >nimo de lucro, la Corte record que es posible establecer limitaciones a la libertad econmica en el marco del sistema de salud en $irtud del principio de solidaridad y con el fin de garanti%ar el goce efecti$o del derec*o a la salud y 6asegurar que todas las personas, en especial las de menores ingresos tengan acceso efecti$o a los bienes y ser$icios b>sicos8, como los que se pro$een por medio del sistema2 "n el caso concreto, la 'ala -lena estim que el impedir que las AR' se constituyeran con >nimo de lucro, era una limitacin ra%onable de la libertad econmica, ya que, 6?I@ ?i@ se lle$ a cabo por ministerio de la leyF ? ii@ respeta el Mn(cleo esencial9 de la libertad de empresaF ?iii@ obedece al principio de solidaridad o a alguna de las finalidades e)presamente seOalada por la ConstitucinF y ?i!@ responde a criterios de ra%onabilidad y proporcionalidad en sentido
40 M2-2 Rodrigo "scobar 7il2 4D "l accionante afirmaba que con la facultad otorgada a las "-' para prestar directamente el ser$icio de salud por medio de sus #-', se limita la libertad econmica y se permite que las "-', pre$ali(ndose de su posicin dominante, controlen el mercado de los ser$icios de salud y pri$ilegien a sus propias #-'2 15 a Corte sostu$o. 6Cuando se trata del ser$icio pEblico de salud la inter$encin del "stado es intensa y tiene como fundamento constitucional no solo las normas que permiten la inter$encin general del "stado en los procesos econmicos comunes, con la correspondiente limitacin de la libertad econmica ?C- arts 315 ord2 23, &&& y &&4@, sino tambi(n otras disposiciones constitucionales, en particular las relati$as a la reglamentacin e inspeccin de las profesiones ?C- art2 2B@ la inter$encin del "stado en los ser$icios pEblicos en general ?C- art2 &B1@ y la atencin de la salud en particular ?C- arts2 40, 4D@28 13 a Corte ase$er lo siguiente en relacin con la integracin $ertical de "-' e #-'. 6 a integracin de las empresas es una opcin que el legislador de, abierta y responde a una realidad del mercado, que le permite a algunas entidades racionali%ar y prestar un ser$icio m>s eficiente a sus afiliados28 12 M2-2 Manuel 9os( Cepeda "spinosa2

21

lato8 ?citas eliminadas@2 -or estas ra%ones, se declar al e)equibilidad del precepto21& "n materia de libertades contractuales, la Corte *a reconocido una amplia libertad de configuracin del legislador con miras a garanti%ar la adecuada prestacin del ser$icio y la efecti$idad del derec*o a la salud2 As, en la sentencia C-2IA &e 2AAK14, al e)aminar una demanda contra el artculo 3C& de la ley 3322 sobre condiciones para la celebracin de contratos Rla demanda se diriga especficamente a la pre$isin sobre la forma de pago en contratos diferentes al de capitacin 11, la Corte record que el legislador tiene un poder m>s intenso de inter$encin en el sistema de salud y de regulacin de la libertades econmicas de sus agentes, con miras a garanti%ar el goce efecti$o del derec*o a la salud2 "n ese conte)to, en el caso concreto, consider que la regulacin de la forma de pago en los contratos diferentes al de capitacin no desconoce la Carta, ya que, de un lado, persigue una finalidad legtima. me,orar el flu,o de recursos *acia las #-' para que (stas, a su $e%, me,oren la calidad de sus ser$icios1B y, de otro, es proporcionada en estricto sentido, ya que. 6?I@ se trata de una medida que efecti$amente protege los derec*os de los usuarios, al garanti%ar un flu,o continuo de recursos para los prestadores de ser$icios de salud, sin afectar e)cesi$amente la libertad econmica de las "ntidades -romotoras de 'alud, ya que estas pueden en todo caso, ?a@ elegir las #-' con las que contratan, ?b@ escoger la modalidad de contratacin, ?c@ fi,ar cl>usulas que busquen asegurar que el costo de los ser$icios facturados sea real y ?d@ ob,etar y glosar las facturas que presenten las #-', entre otros2 Adem>s, ?e@ el pago del saldo est> su,eto al flu,o de recursos desde las entidades territoriales *acia las "-', en el r(gimen subsidiado28 ?citas suprimidas@ -osteriormente, en la sentencia C-I7B &e 2AAK1C, la Corte nue$amente se ocup de una materia similar. la obligacin que el artculo 3& de la ley 3322 establece en cabe%a de las "-' de pagar a las #-' mes anticipado el 355U del $alor del contrato cuando optan por la modalidad de pago por capitacin2 "n esta oportunidad, despu(s de
1& Aer en esta sentencia un resumen de la lnea ,urisprudencial *asta 2554 sobre la inter$encin del "stado en las relaciones econmicas que se producen en el marco del '7'''2 14 M2-2 Manuel 9os( Cepeda "spinosa2 11 "l precepto ordena a las "-' pagar a las #-' un mnimo anticipado del 15U del $alor de la factura, dentro de los cinco das posteriores a su presentacin, en los contratos por pago por e$ento, global prospecti$o o grupo diagnstico2 1B a Corte e)plic. 6?I@ en la medida en que garanti%a el flu,o de recursos *acia las #nstituciones -restadoras de 'er$icios, promue$e el me,oramiento de la prestacin de los ser$icios de salud lo cual redunda en la proteccin de los usuarios y en la posibilidad de brindar atencin adecuada a las personas por lo cual desarrolla $arios principios especficos del >mbito de la salud, como la solidaridad y la eficiencia, al permitir una me,or utili%acin de los recursos financieros disponibles y el beneficio de los usuarios del sistema28 1C M2-2 9aime Crdoba Tri$iOo2

2B

reiterar que la inter$encin del "stado en la prestacin del ser$icio pEblico de salud puede re$estir un alto grado de intensidad, la Corporacin sostu$o que la medida no es desproporcionada, pues -i. no anula los contenidos b>sicos de la libertad de empresa, -ii. es una obligacin acorde con la naturale%a del contrato de pago por capitacin, -iii. persigue finalidades legtimas a la lu% de la Carta, como asegurar el flu,o oportuno de recursos a las #-' con el fin de asegurar la adecuada prestacin de los ser$icios m(dicos, y -i/. se $ale de un mecanismo idneo que asegura el flu,o de los recursos2 -or esta ra%n, entre otras, declar e)equible el precepto2 a Corte sostu$o lo siguiente en relacin con la obligacin del egislador de adoptar todas las medidas conducentes para garanti%ar la adecuada prestacin el ser$icio de salud. 6Todas las finalidades mencionadas son no slo deseables sino imperati$as2 "n efecto, la Constitucin le impone al legislador adoptar todas las medidas que resulten conducentes para me,orar el acceso y la calidad de los ser$icios de salud2 "n este sentido, la norma *ace parte de una ley que introduce una reforma m>s estructural al sector salud, con el ob,eti$o de me,orar la prestacin de los ser$icios a los usuarios del sistema ?artculo 3 de la ey 3322 de 255C@2 "ste no es slo un moti$o suficiente para que el estado inter$enga, sino que es un fin del "stado ?artculo 2 de la Constitucin@ y una obligacin en el >mbito de la salud ?artculo 4D y &B1 de la Constitucin@2 "n consecuencia, como ya se mencion, la finalidad de la disposicin no slo es legtima, sino que resulta acorde con los principios de eficiencia, uni$ersalidad y solidaridad consagrados en la Carta y con la proteccin del derec*o a la salud ?CN art24D@8 ?citas eliminadas@2
22B2

CONTENIDO DE LA DISPOSICI=N DEMANDADA

22B232 De4inici(n &e c%nt$at% 0%$ ca0itaci(n

"l a$t3c+'% 179 &e 'a 'e: 1AA dispone que las "-', para garanti%ar el -:' a sus afiliados, prestar>n directamente los ser$icios % '%# c%nt$ata$5n c%n IPS : 0$%4e#i%na'e#2 A continuacin, seOala que para racionali%ar la demanda por ser$icios, las "-' 6?I@ podr>n adoptar modalidades de contratacin y pago tales como ca0itaci(n, protocolos o presupuestos globales fi,os, de tal manera que incenti$en las acti$idades de promocin y pre$encin y el control de costos28 "n este orden de ideas, una de las modalidades ba,o las cuales las "-' pueden contratar la prestacin de ser$icios a sus afiliados con las #-' es el pago por capitacin2 'egEn el literal a@ del artculo 4 del decreto 4C4C de 255C, el pago por capitacin consiste en.

2C

6a@ -ago por capitacin. -ago anticipado de una suma fi,a que se *ace por persona que tendr> derec*o a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de ser$icios preestablecido2 a unidad de pago est> constituida por una tarifa pactada pre$iamente, en funcin del nEmero de personas que tendran derec*o a ser atendidas2810 "n resumen, el contrato de pago por capitacin se caracteri%a por -i. el pago anticipado de una suma fi,a por persona a la #-', -ii. la definicin de antemano de grupo de ser$icios que la #-' debe garanti%ar a los afiliados cobi,ados por el contrato, y -iii. un tiempo determinado durante el cual la #-' presta los ser$icios preestablecidos2
22B222 Antece&ente# : c%nteni&% &e 'a &i#0%#ici(n &e2an&a&a

"n un comien%o, de conformidad con el artculo 3CD de la ley 355, 'a c%nt$ataci(n 0%$ ca0itaci(n n% e#ta,a 'i2ita&a a nin9Dn ni/e' &e c%20'eFi&a&2 'in embargo, debido a las consecuencia que ello tra,o en t(rminos de calidad del ser$icio y traslado del riesgo, desde el aOo 3DDC, el 7obierno y el Congreso *an $enido implementando medidas para limitar los ser$icios y las condiciones ba,o las cuales las "-' e #-' pueden celebrar estos contratos, con el >nimo de e$itar -i. que las "-' trasladen a las #-' sus responsabilidades en materia de gestin del riesgo y, por esta $a, -ii. que los pacientes no reciban los ser$icios requeridos de forma oportuna, especialmente cuando las #-' los remiten a otras instituciones o profesionales con quienes subcontratan, o adoptan pr>cticas ilegales destinadas a desincenti$as la demanda de ser$icios2
22B22232 As, por medio del artculo B del &ec$et% 72E &e 1997, el 7obierno

dispuso que dic*o contrato debera su,etarse a las siguientes reglas. 6a@ "n ningEn caso los contratos por capitacin podr>n implicar el traslado de las responsabilidades que por ley les corresponden a las entidades promotoras de salud, tales como el control de la atencin integral, eficiente, oportuna y de calidad
10 os otros mecanismos de pago son definidos por esta misma disposicin as. 6b2 -ago por e$ento. Mecanismo en el cual el pago se reali%a por las acti$idades, procedimientos, inter$enciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un perodo determinado y ligado a un e$ento de atencin en salud2 a unidad de pago la constituye cada acti$idad, procedimiento, inter$encin, insumo o medicamento prestado o suministrado, con unas tarifas pactadas pre$iamente2 c2 -ago por caso, con,unto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnstico. Mecanismo mediante el cual se pagan con,untos de acti$idades, procedimientos, inter$enciones, insumos y medicamentos, prestados o suministrados a un paciente, ligados a un e$ento en salud, diagnstico o grupo relacionado por diagnstico2 a unidad de pago la constituye cada caso, con,unto, paquete de ser$icios prestados, o grupo relacionado por diagnstico, con unas tarifas pactadas pre$iamente28

20

de los ser$icios, y la garanta de libre acceso y escogencia de los afiliados a los distintos prestadores de ser$icios2 b@ as entidades promotoras de salud no contratar>n con instituciones de prestacin de ser$icios que no certifiquen su capacidad real de resolucin en la que se *aga siempre efecti$a la oportunidad y calidad de la atencin brindada al usuario2 c@ "n el contrato deber> especificarse con toda claridad cu>les son los ser$icios, programas, metas y coberturas pactadas que conforman el ob,eto de la capitacin2 d@ a entidad promotora de salud deber> disponer de instrumentos permanentes para atender las que,as y reclamos de los afiliados en el municipio sede del prestador de ser$icios de salud contratado y en los municipios donde residan los afiliados in$olucrados en el contrato por capitacin, con el fin de garanti%ar y e)igir ante la prestadora de ser$icios la oportuna y adecuada atencin2 +e igual manera las instituciones prestadoras de ser$icios de salud, deber>n disponer de un mecanismo de atencin al usuario con el mismo propsito2 e@ os contratos deber>n su,etarse a los criterios de calidad y oportunidad y deber>n tener en consideracin la facilidad de acceso del afiliado a una institucin prestadora de ser$icios de salud2 Cuando la oferta y las condiciones de mercado lo permitan, deber> garanti%arse un nEmero plural de opciones y como mnimo una opcin en el municipio en donde reside el afiliado o en el lugar m>s cercano28
22B22222

uego, el a$t3c+'% J1 &e' &ec$et% ABA &e 2AAE7 adem>s de reiterar que los contratos de pago por capitacin que celebraran las "-' 6?I@ no las rele$an de la responsabilidad de garanti%ar la adecuada prestacin del ser$icio en su funcin de aseguramiento, frente al usuario y frente al 'istema 7eneral de 'eguridad 'ocial en 'alud8, estableci las siguientes reglas. -i. e)igi a las "-' seOalar e)presamente en el contrato los ser$icios que seran prestados en forma directa por el contratista y aquellos que de manera e)cepcional se prestaran por remisin a terceros. -ii. les impuso la obligacin de 6requerir, con la periodicidad que determine el Ministerio de 'alud, la informacin sobre los ser$icios prestados en cuanto a patologas y frecuencias8 y, en todo caso, requerir dic*a informacin 6con la misma periodicidad con la que procesa su informacin cuando contrata por ser$icio prestado8F y -ii. les pro*ibi 6?I@ contratar por capitacin la totalidad de los ser$icios de m>s de dos ni$eles de atencin con una misma institucin prestadora de ser$icios de salud28

2D

22B222&2 Con el propsito de impedir la intermediacin en la prestacin de los

ser$icios del -:', e' a$t3c+'% I &e' &ec$et% B1B &e 2AAJ agreg la siguiente pro*ibicin. GPa$59$a4%@ 'e entiende pro*ibida toda clase de pr>ctica que genere mecanismos de intermediacin entre las AR' y los prestadores de ser$icios de salud, esto es, la contratacin que realice una AR' con una institucin o persona natural o ,urdica para que esta se encargue a su $e% de coordinar la red de prestadores de ser$icios o de subcontratarla, traslad>ndole los costos de administracin, y reduciendo el pago que por salud debe reconocer a quienes conforman la red de prestadores de ser$icios de salud de la AR', esto, es al prestador primario *abilitado2 a pr>ctica de estos mecanismos de intermediacin impedir> la *abilitacin de la AR'28
22B22242 "l literal d@ del artculo 3& de la 'e: 11221D estableci adem>s que el

pago de los ser$icios contratados por capitacin debe reali%arse mes anticipado en un 355U y facult al 7obierno para reglamentar la materia2B5
22B22212 -osteriormente, el artculo C del &ec$et% J7J7 &e 2AA7 especific

tambi(n que, adem>s de los contenidos mnimos seOalados en el artculo B ibdemB3, el contrato por capitacin debe contener la siguiente
1D Como se indic en la sentencia C/2B5 de 2550, la ley 3322 busc generar equilibrio entre los actores del sistema y me,orar la prestacin de ser$icios2 -ara ello, entre otras medidas, busc fortalecer las #-'2 6As, se definieron intereses obligatorios para la mora en el pago de los ser$icios que prestan las #-' a los entes territoriales, las "-' y las AR' y, a la $e% cuando las #-' se retrasan en el pago de los ser$icios prestados por los profesionales ?artculo 3&, par>grafo 1 y B@F se limit la contratacin de las "-' con su propia red al &5U ?artculo 31@F se facult al Ministerio de -roteccin 'ocial para que defina un sistema obligatorio de garanta de la calidad relacionado con el sistema tarifario ?artculo 21 ?a@@F se facult a la 'uperintendencia Nacional de 'alud para $elar porque la prestacin de los ser$icios de salud se realice sin ningEn tipo de presiones o condicionamientos frente a las #-' y para $igilar que estas adopten y apliquen un Cdigo de conducta y de buen gobierno que oriente la prestacin de los ser$icios a su cargo ?artculo &D ?e@ y ?*@@28 B5 "l te)to del literal d@ del artculo 3& de la ley 3322 es el siguiente. 6d@ as "ntidades -romotoras de 'alud "-' de ambos regmenes, pagar>n los ser$icios a los -restadores de 'er$icios de salud *abilitados, 2e# antici0a&% en +n 1AAL #i '%# c%nt$at%# #%n 0%$ ca0itaci(n 2 'i fuesen por otra modalidad, como pago por e$ento, global prospecti$o o grupo diagnstico se *ar> como mnimo un pago anticipado del 15U del $alor de la factura, dentro de los cinco das posteriores a su presentacin2 "n caso de no presentarse ob,ecin o glosa alguna, el saldo se pagar> dentro de los treinta das ?&5@ siguientes a la presentacin de la factura, siempre y cuando *aya recibido los recursos del ente territorial en el caso del r(gimen subsidiado2 +e lo contrario, pagar> dentro de los quince ?31@ das posteriores a la recepcin del pago2 "l Ministerio de la -roteccin 'ocial reglamentar> lo referente a la contratacin por capitacin, a la forma y los tiempos de presentacin, recepcin, remisin y re$isin de facturas, glosas y respuesta a glosas y pagos e intereses de mora, asegurando que aquellas facturas que presenten glosas queden canceladas dentro de los B5 das posteriores a la presentacin de la facturaF8 ?negrilla fuera del te)to@2 B3 "l artculo B del decreto 4C4C de 255C dispone. 6Artculo B2 Condiciones mnimas que deben ser incluidas en los acuerdos de $oluntades para la prestacin de ser$icios2 #ndependientemente del mecanismo de pago que se estable%ca en los acuerdos de $oluntades para la prestacin de ser$icios, estos deber>n contener, como mnimo los siguientes aspectos. 32 T(rmino de duracin2 22 Monto o los mecanismos que permitan determinar el $alor total del mismo2 &2 #nformacin general de la poblacin ob,eto con los datos sobre su ubicacin geogr>fica y perfil demogr>fico2 42 'er$icios contratados2

&5

informacin. -i. la identificacin de los usuarios cubiertosF -ii. el perfil epidemiolgico de la poblacin cobi,adaF -iii. el monto que debe ser pagado por cada persona con derec*o a ser atendida en un periodo determinadoF -i/. la identificacin de las acti$idades procedimientos, inter$enciones, insumos y medicamentos incluidos en la capitacinF -/. las metas de cobertura, resoluti$idad y oportunidad en la atencin segEn la normati$a $igenteF -/i. las condiciones de a,uste en el precio asociadas a las no$edades de ingreso o retiro que se presenten en la poblacin a cargo de la entidad responsable del pagoF -/ii. las condiciones para el reempla%o de personas cubiertas por el acuerdo de $oluntades, asociadas a las no$edades de ingreso o retiro que se presenten en la poblacin a cargo de la entidad responsable del pago2 -ara e$itar que los ser$icios contratados por capitacin sean prestados por operadores diferentes a la #-' con la que se celebra el respecti$o acuerdo de $oluntades, el par>grafo 3Q del artculo C seOal de forma ta,ante lo que sigue. 6 as acti$idades, procedimientos, inter$enciones, insumos y medicamentos incluidos en la capitacin &e,en #e$ 0$e#ta&%# % #+2ini#t$a&%# &i$ecta2ente 0%$ e' 0$e#ta&%$ &e #e$/ici%# &e #a'+& c%nt$ata&%2 'i las acti$idades, procedimientos, inter$enciones, insumos y medicamentos, contratados por capitacin son prestados o suministrados por otro prestador, por remisin de la institucin prestadora o en caso de urgencias, la entidad responsable del pago cancelar> su importe a quien *aya prestado el ser$icio, y podr> pre$ia informacin descontar el $alor de la atencin28 ?negrilla fuera del te)to@ A su turno, el par>grafo 2 del mismo artculo C precis que el mecanismo de pago por capitacin 6?I@ no genera en ningEn caso la transferencia de las obligaciones propias del aseguramiento a cargo e)clusi$o de las entidades responsables de cubrir el riesgo en salud8, en otras palabras, que en $irtud de estos acuerdos de $oluntades, las "-' no pueden trasladar las obligaciones propias del aseguramiento a las #-'2

12 Mecanismos y forma pago2 B2 Tarifas que deben ser aplicadas a las unidades de pago2 C2 -roceso y operacin del sistema de referencia y contrarreferencia2 02 -eriodicidad en la entrega de informacin de prestaciones de ser$icios de salud /R#-'2 D2 -eriodicidad y forma como se adelantar> el programa de auditoria para el me,oramiento de la calidad y la re$iso ra de cuentas2 352 Mecanismos de inter$entora, seguimiento y e$aluacin del cumplimiento de las obligaciones, durante la $igencia del acuerdo de $oluntades2 332 Mecanismos para la solucin de conflictos2 22323232 322 Mecanismos y t(rminos para la liquidacin o terminacin de los acuerdos de $oluntades, teniendo en cuenta la normati$idad aplicable en cada caso28

&3

22B222B2 "n concordancia, en el Manual Vnico de 7losas, +e$oluciones y

Respuestas contenido en el ane)o t(cnico No2 B de la $e#%'+ci(n EAJ7 &e 2AAK, se seOalaron las siguientes causales de glosa B2 en la facturacin de los contratos de pago por capitacin. -i. glosa por 6KrLecobro en contrato de capitacin por ser$icios prestados por otro prestador8, que presenta cuando 6 ?I@ se reali%an descuentos al $alor a pagar por concepto de capitacin, originados en los pagos de ser$icios incluidos en el contrato de capitacin y que por moti$o de atencin de urgencias, remisin de la #-' contratista o imposibilidad de prestarlo, el ser$icio es efecti$amente prestado por otro prestador8, y -ii. glosa por 6KdLisminucin en el nEmero de personas incluidas en la capitacin8, que se presenta cuando 6?I@ el nEmero de personas incluidas en la capitacin es disminuido porque una autoridad competente e)cluye a algunas de las personas de la base de datos de beneficiarios de subsidios28
22B222C2

uego, mediante la $e#%'+ci(n J1I &e 2AA9, el entonces Ministerio de la -roteccin 'ocial -i. precis que las glosas por facturacin se presentan en los contratos por capitacin cuando *ay -a. descuentos por concepto de recobros por ser$icios prestados por otro operador, -,. disminucin del nEmero de personas cubiertas por la c>pita y -c. descuento por el incumplimiento de las metas de cobertura, oportunidad y resoluti$idad pactadas en el contrato de capitacinF e -ii. introdu,o una nue$a ra%n de glosa en relacin con la facturacin en los contratos de capitacin. glosa por 6KiLncumplimiento en las metas pactadas en cobertura, resoluti$idad y oportunidad8, que se 6KaLplica cuando el prestador incumple o no demuestra el cumplimiento en las metas pactadas en cobertura, oportunidad y resoluti$idad pactadas en el contrato por capitacin28 principios generales y los lineamientos que deben ser tenidos en cuenta para definir, *acer seguimiento y e$aluar las metas de cobertura, resoluti$idad y oportunidad, en los acuerdos de $oluntades mediante el mecanismo de pago por capitacin8 ?artculo 3Q@ B&2 Tales principios fueron definidos as.

22B22202 Mediante de la $e#%'+ci(n E2BE &e 2AA9, se establecieron 6?I@ los

B2 'egEn el Manual Vnico de 7losas, +e$oluciones y Respuestas contenido en el ane)o t(cnico No2 B de la Resolucin &54C de 2550, una glosa es. 6?I@ una no conformidad que afecta en forma parcial o total el $alor de la factura por prestacin de ser$icios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la re$isin integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de ser$icios de salud28 B& a resolucin &11& de 255D, en su artculo 2Q, precis algunas definiciones as. 632 C%,e$t+$a. Relacin entre la poblacin que requiere una atencin y la utili%acin de los ser$icios por parte de esa poblacin, de acuerdo con las normas de atencin integral que se definan en cada caso2 22 O0%$t+ni&a&> Atributo de la calidad de atencin, relacionado con el tiempo de espera entre la solicitud de una atencin y su efecti$a prestacin2 &2 Re#%'+ti/i&a&> Capacidad de un prestador de ser$icios de salud de responder de manera integral y con calidad a una demanda de atencin de salud, de acuerdo con el tipo y comple,idad de los ser$icios *abilitados28

&2

632 a definicin de las metas debe basarse en la concertacin entre las partes, fundamentada en la me,or e$idencia cientfica, t(cnica y administrati$a disponible y, teniendo en cuenta los ser$icios *abilitados en la institucin prestadora de ser$icios de salud, las caractersticas propias de la poblacin ob,eto del contrato y los lineamientos que se definen en la presente resolucin2 22 as metas que se definan podr>n ser progresi$as y su e$aluacin se podr> *acer dentro de los rangos que se concerten entre las partes, buscando asegurar la integralidad, continuidad, oportunidad, calidad y accesibilidad en la atencin, teniendo en cuenta las caractersticas propias de la poblacin a las que se refieren las metas28 "sta resolucin tambi(n fi, lineamientos para determinar las metas de cobertura, oportunidad y resoluti$idad, y para *acerles seguimiento2
22B222D2 Con el >nimo de asegurar el apropiado flu,o de recursos del sistema

salud y despu(s de que por medio del decreto legislati$o 4DC1 de 255D se declarara estado de emergencia social por la crisis financiera del '7''', el 7obierno e)pidi el &ec$et% 'e9i#'ati/% 1EE &e 2A1A, en cuyo artculo 2 limit aEn m>s esta modalidad contractual y estableci las siguientes reglas. 6a@ 'olo se podr>n reali%ar acuerdos de $oluntades por el mecanismo de pago por capitacin 0a$a '%# #e$/ici%# &e ,aFa c%20'eFi&a&F b@ Se e)c'+:en de los acuerdos de $oluntades por el mecanismo de pago por capitacin 'a# inte$/enci%ne# &e 0$%tecci(n e#0ec34ica7 &etecci(n te20$ana : atenci(n &e 'a# en4e$2e&a&e# &e inte$8# en #a'+& 0D,'ica *+e &e,en 1ace$#e ,aF% +n e#*+e2a &e in&+cci(n &e 'a &e2an&a7 &e ac+e$&% c%n 'a n%$2ati/i&a& /i9enteM c@ 'e establecer>n indicadores que permitan el adecuado seguimiento a los acuerdos de $oluntades y al cumplimiento de las metas de cobertura, resoluti$idad y oportunidad en la atencin que se estable%can en los mismos, de acuerdo con la normati$idad e)pedida por el Ministerio de la -roteccin 'ocialF8 ?negrilla fuera del te)to@2
22B222352

+espu(s de que los decretos legislati$os 4DC1 de 255D y 3&& de 2535 fueran declarados ine)equibles en las sentencias C/212 de 2535 y C/ 211 de 2535, respecti$amente, mediante el 0$%:ect% &e 'e: A1 &e 2A1A Sena&%7 1AI &e 2A1A C52a$a, el 7obierno intent nue$amente limitar

&&

la modalidad de contratacin de pago por capitacin2 As, el artculo 03 del proyecto de ley presentado ante el 'enado propuso inicialmente que el contrato de pago por capitacin se limitara a los ser$icios de mediana y ba,a comple,idad2B4 A su turno, el par>grafo 4 del artculo 0C del proyecto propuso reiterar al regla de que la contratacin de #-' no e)ime a la "-' de las funciones indelegables del aseguramiento contenidas en el artculo 34 de la ley 33222 "n el tr>mite del proyecto se reiter la preocupacin por impedir que a tra$(s del contrato de pago por capitacin, las "-' transfieran la responsabilidad de aseguramiento a las #-' y se generen obst>culos para el acceso efecti$o a los ser$icios2 "n este sentido, en la ponencia para primer debate con,unto, los ponentes aseguraronB1. 6+entro de la poltica de prestacin de ser$icios de salud que adelanta el 7obierno Nacional se considera importante generar reglas que le permitan me,orar las condiciones de accesibilidad, calidad, oportunidad en la prestacin de los ser$icios, con eficiencia en el uso de los recursos y sostenibilidad de las instituciones y satisfaccin del usuario2 -ara tal fin, se proponen un con,unto de artculos que regulan las condiciones aplicables a los contratos por capitacin, &e 2ane$a *+e e#te 2ecani#2% &e 0a9% n% i20'i*+e 'a t$an#4e$encia &e' $ie#9% a '%# 0$e#ta&%$e#7 ni 9ene$e ,a$$e$a# &e acce#% a '%# +#+a$i%#2 -or lo anterior, #e $e#t$in9e 'a a0'icaci(n &e e#te 2ecani#2% #%'a2ente a 'a 0$e#taci(n &e #e$/ici%# &e ,aFa c%20'eFi&a&, quedando por fuera de manera implcita los ser$icios de mediana y alta comple,idad, ya que estos #%n 2en%# 0$e&eci,'e# en #+ 4$ec+encia : c%#t% '% c+a' c%n''e/a 2a:%$ 0%#i,i'i&a& &e t$an#4e$encia &e' $ie#9% 1acia '%# 0$e#ta&%$e# : e' &e#,%$&e &e '%# c%#t%# a#%cia&%#@ a propuesta limita la capitacin en acti$idades de pre$encin y promocin, las inter$enciones de proteccin
B4 "l te)to del artculo 03 del proyecto de ley es el siguiente. 6 A$t3c+'% K1@ Reglas especiales para la contratacin con el mecanismo de pago por capitacin. Con el fin de garanti%ar el adecuado acceso y calidad en la prestacin de ser$icios a la poblacin y un apropiado flu,o de recursos, se establecen las siguientes reglas aplicables en la suscripcin de acuerdos de $oluntades con el mecanismo de pago por capitacin, entre los prestadores de ser$icios de salud y las entidades responsables del pago de tales ser$icios en el 'istema 7eneral de 'eguridad 'ocial en 'alud. WW a@ 'olo se podr> contratar la prestacin de ser$icios por el mecanismo de pago por capitacin para los ser$icios de ba,a y media comple,idadF WW b@ 'e e)cluyen del mecanismo de contratacin por capitacin las inter$enciones de proteccin especfica, deteccin temprana y atencin de las enfermedades de inter(s en salud pEblica que deben *acerse ba,o un esquema de induccin de la demanda, de acuerdo con la normati$idad $igenteF WW c@ 'e establecer>n indicadores que permitan el adecuado seguimiento de los mecanismos de contratacin y al cumplimiento de las metas de cobertura, resoluti$idad y oportunidad en la atencin que se estable%can en los mismos, de acuerdo con la normati$idad e)pedida por el Ministerio de la -roteccin 'ocial28 Cfr. 7aceta del Congreso 4&1 de 25352 B1 "l informe de ponencia fue refrendado por los senadores 9orge "li(cer =allesteros, +ilian !rancisca Toro Torres, 7ilma 9im(ne% 7me%, Antonio 9os( Correa 9im(ne%, 7uillermo Antonio 'antos Marn, !ernando Tamayo Tamayo y "duardo Carlos Merlano Morales, y por los representantes Armando Xabaran +NArce, Mart*a Cecilia Ramre% :rrego, uis !ernando :c*oa Xuluaga y Rafael Romero -iOeros2

&4

especfica, deteccin temprana y atencin de las enfermedades de inter(s en salud pEblica que deben *acerse ba,o un esquema de induccin de la demanda, con el fin de incenti$ar este tipo de acciones como elementos centrales de la estrategia de atencin primaria en salud2 "l proyecto busca *acer m>s e)pedito el flu,o de los recursos2 Ante las dificultades obser$adas en el pago de los ser$icios por parte de las "-' a las #-'2 -ese a la normati$idad que regula esta relacin, los problemas persisten ?I@8BB ?negrilla fuera del te)to@2 Como se puede aceptar, los ponentes que suscribieron el informe para primer debate propusieron limitar el contrato a solamente los ser$icios de ba,a comple,idad2BC Con esta modificacin, el te)to fue aprobado en sesin del 21 de no$iembre de 2535, en primer debate con,unto2B0"l te)to fue presentado a segundo debate sin nue$as propuestas y aprobado en segundo debate sin no$edad2
22B222332

"ste proyecto se con$irti en la 'e: 1JEK, cuyo artculo 1223 dispuso. 6ARTJC< : 122 C4./53/3C67. +45 C3+6/3C67.. 'e establecen las siguientes reglas aplicables en la suscripcin de contratos de pago por capitacin de las "ntidades -romotoras de 'alud con los prestadores de ser$icios de salud. 1223 'lo se podr> contratar la prestacin de ser$icios por el mecanismo de pago por capitacin para los ser$icios de ba,a comple,idad, siempre y cuando el prestador y el asegurador reporten con oportunidad y calidad la informacin de los ser$icios prestados ob,eto de la capitacin2 1222 a capitacin no libera a las "ntidades -romotoras de 'alud de su responsabilidad por el ser$icio ni de la gestin del riesgo2

BB Cfr. 7aceta del Congreso No2 D3& de 25352 BC os ponentes propusieron el siguiente te)to para el artculo 15 del proyecto. 6Artculo 152 Contrataci n por capitaci n2 'e establecen las siguientes reglas aplicables en la suscripcin de contratos de pago por capitacin de las "ntidades -romotoras de 'alud con los prestadores de ser$icios de salud. WW 32 'lo se podr> contratar la prestacin de ser$icios por el mecanismo de pago por capitacin para los ser$icios de ba,a comple,idad, siempre y cuando el prestador y el asegurador reporten con oportunidad y calidad la informacin de los ser$icios prestados ob,eto de la capitacin2 WW 22 a capitacin no libera a la "ntidades -romotoras de 'alud de su responsabilidad por el ser$icio ni de la gestin del riesgo2 WW &2 'e e)cluyen del mecanismo de contratacin por capitacin las acti$idades de pre$encin y promocin, las inter$enciones de proteccin especfica, deteccin temprana y atencin de las enfermedades de inter(s en salud pEblica que deben *acerse ba,o un esquema de induccin de la demanda2 WW-ar>grafo transitorio2 'e podr> *acer contratacin por capitacin de las acti$idades de pre$encin y promocin, sobre la base de indicadores de resultados basados en la estrategia de Atencin -rimaria en 'alud y rendicin pEblica de cuentas, *asta el aOo 253&28 Cfr. 7aceta del Congreso No2 D3& de 25352 B0 Aer 7aceta del Congreso No2 355& de 25352

&1

122& a contratacin por capitacin de las acti$idades de pre$encin y promocin, las inter$enciones de proteccin especfica, deteccin temprana y atencin de las enfermedades de inter(s en salud pEblica, se deber> *acer con fundamento en indicadores y e$aluacin de resultados en salud2 -ARS7RA!: TRAN'#T:R#:2 'e podr> *acer contratacin por capitacin de las acti$idades de pre$encin y promocin, sobre la base de indicadores de resultados basados en la estrategia de Atencin -rimaria en 'alud y rendicin pEblica de cuentas, *asta el aOo 253&28
22B222322

A*ora bien, segEn el ac+e$&% AAK &e 2AA9 de la CR"', e)iste tres ni$eles de comple,idad de los procedimientos e inter$enciones del -:'. comple,idad alta o de ni$el &, mediana o de ni$el 2 y ba,a o de ni$el 32 Como e)plic el entonces Ministerio de la -roteccin 'ocial, los ni$eles de comple,idad se determinan de acuerdo con los recursos *umanos y tecnolgicos que se requieren para la prestacin del plan de beneficios2 'on tratamientos de ni$el &, por e,emplo, los de alto costo, es decir, segEn el artculo 1& ibdem, aquellos 6?I@ representan una alta comple,idad t(cnica en su mane,o, costo ele$ado y ba,a ocurrencia82 -or otro lado, de conformidad con el artculo 4B ibdem, son de ba,a comple,idad las 6?I@ prestaciones asistenciales o ser$icios en salud, que las "-' deben garanti%ar de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados, en su defecto con la mayor accesibilidad geogr>fica posible, mediante el diseOo y organi%acin de la red de prestacin de ser$icios de salud82 Al respecto, el Ministerio e)plic. 6?I@ ba,a comple,idad son aquellos ser$icios que se prestan con el concurso del equipo b>sico de salud integrado por m(dicos generales, odontlogos generales, enfermeros profesionales, bacterilogos, nutricionistas, personal au)iliar, y utili%a tecnologa b>sica2 'e considera en la literatura mundial, que debe ser responsable de mantener y promo$er la salud, pre$enir la enfermedad y resol$er el C5 al 05U de los problemas de salud de la comunidad2 os ser$icios de mediana comple,idad incluyen las especialidades b>sicas. medicina interna, pediatra, ginecobstetricia, ciruga general y anestesiologa, as dotacin de equipamiento medico que permite la reali%acin de los procedimientos diagnsticos y terap(uticos por esos especialistas2 "n el tercer ni$el ya se disponen de subespecialidades como, neurociruga, neurologa, ciruga cardio$ascular, cardiologa, neumologa, gastroenterologa, *epatologa, urologa, nefrologa, etc2 y la

&B

dotacin de equipamiento medico y de laboratorio es de alta tecnologa28BD "stos ni$eles de comple,idad son definidos con detalle en el ane)o t(cnico No2 2 del acuerdo 550 de 255D de la CR"'2 "ste orden de ideas, con la introduccin del precepto demandado, los contratos de pago por capitacin a*ora solamente pueden reali%arse para la prestacin de ser$icios de ba,a comple,idad, es decir, aquellos ser$icios que se prestan con el concurso del equipo b>sico de salud2
22B2&2 Ra6%ne# &e 'a $e4%$2a 22B2&232 "l antiguo Mini#te$i% &e 'a P$%tecci(n S%cia' ase$er que las

limitaciones descritas en el ac>pite anterior *an buscado que las "-' no trasladen a las #-' sus responsabilidades en materia de gestin del riesgo y que la subcontratacin se con$irtiera en un nue$o eslabn del aseguramiento o en un mecanismo de intermediacin que condu%ca -i. a la reduccin de los recursos que deben ir a la prestacin del -:' y -ii. al traslado de los costos de administracin del sistema a las #-'2 Al respecto, el Ministerio e)pres lo siguiente en respuesta a las preguntas formuladas por esta Corporacin. 6?I@ "s indudable que el 'istema concebido en la ey 355 de 3DD& parte de la base de una diferenciacin clara entre #-' y "-' que en ningEn momento pueden llegar a confundirse o mutar, en dado caso, en otro operador en $irtud de la contratacin2 No se pierde de $ista que, para el caso de las "-', se requiere una autori%acin de funcionamiento, en la cual se deben cumplir una serie de requerimientos2 -or lo anterior, es preciso entender el sentido de la subcontratacin e)cepcional de ser$icios por parte de la #-', dirigido a las situaciones fortuitas en las cuales las instituciones prestadoras de ser$icios de salud no pueden asumir temporalmente obligaciones adquiridas respecto a ser$icios *abilitados y no al cobro de administracin de los subcontratos, porque estaramos frente a una irregularidad82 a entidad tambi(n asegur que para e$itar las consecuencias negati$as que *a trado la transferencia del aseguramiento de la "-' a la #-', en especial respecto de ser$icios de mediana y alta comple,idad, se introdu,o el artculo 1& de la ley 34&0, el cual dispone. 6ARTJC< : 1&2 +54:6;6C67. 8% L6<6/3C64.%' 3L 3CC%'4. "st>n pro*ibidos aquellos mecanismos de pago, de contratacin de ser$icios, acuerdos o polticas internas que
BD Cfr. fols2 B2 y B&2

&C

limiten el acceso al ser$icio de salud o que restrin,an su continuidad, oportunidad, calidad o que propicien la fragmentacin en la atencin de los usuarios28 !inalmente, indic que la contratacin por capitacin *a dado lugar a mEltiples distorsiones, como las siguientes. 6a2 as "-' imponan tarifas en la contratacin por capitacin que no corresponda con el costo de produccin de los ser$icios de las #-'2 b2 No se suscriba el contrato mediante la metodologa de concertacin definida en la Resolucin &21& de 25502 c2 as entidades responsables del pago, e)presaban la ba,a gestin de parte de los prestadores, en cuanto a coberturas, resoluti$idad y oportunidades de atencin2 d2 #mplicaba restricciones en el acceso a ser$icios prioritarios por parte de los prestadores de ser$icios de salud como mecanismo de control del gasto2 e2 #nduca una ba,a e,ecucin de acti$idades de proteccin especfica y pre$encin de la enfermedad que impacta directamente en la frecuencia de patologas de alto costo y deterioran los indicadores de salud de la poblacin2 f2 As mismo, la contratacin por capitacin de acti$idades de mediana y alta comple,idad, por tratarse de ser$icios de menor frecuencia y con ba,a predictibilidad, aumentan el riesgo financiero para las #nstituciones -restadoras de 'er$icios de 'alud, lo cual, genera la posibilidad de quiebras y cierres de dic*as instituciones2 g2 "n el conflicto de prestadores y aseguradores, quienes cargaban con las consecuencias de dic*as diferencias, eran los afiliados, puesto que el prestador responda generando listas de espera con tiempos prolongados e incluso negando el acceso a los ser$icios, especialmente de medicina especiali%ada y de alto costo2 *2 Contratar los ser$icios de alto costo por capitacin, se constituye en un factor de riesgo, ya que el prestador buscar> controlar el gasto para lo cual podra negar los ser$icios imponiendo barreras de acceso2 No se requiere mayor an>lisis para suponer que un prestador que cuenta con una cama disponible de <nidad de Cuidados #ntensi$os, y recibe

&0

simult>neamente dos solicitudes para su uso, estar> inclinado a asignarla a aquella entidad con quien el contrato es por una modalidad que genere un ingreso adicional y no aquella que entidad ?sic@ que contrat por capitacin y de la cual no slo no obtendr> ingreso adicional, sino que deber> asumir el costo adicional que se genera con la atencin a un paciente de alto costo, ra%n por lo que la ley dispuso que ellos deberan ser reasegurados o que las "-' debieran *acer pro$isiones directamente para asumir el impacto financiero de tales ser$icios, el cual no se $e refle,ado en el ingreso a la #-' en el contrato por capitacin2 As las cosas contratar los ser$icios de alto costo por capitacin, se constituye en una contradiccin a la propia definicin de ser$icios de alto costo2 i2 Con la misma lgica, los costos de las cirugas de segundo y tercer ni$el o las *ospitali%aciones de estos ni$eles de comple,idad, al contrataros por capitacin tienen un incenti$o negati$o para el prestador quien estar> tentado a generar barreras de acceso para reducir los costos2 ,2 "l nic*o natural de contrato por capitacin debe estar alrededor de los ser$icios de ba,a comple,idad para la atencin curati$a, ya que por su sencille% y ba,o costo, representan una oportunidad para el ;ospital de disminuir costos administrati$os en cuanto a facturacin y no se asumen riesgos financieros que pueden inducir a la generacin de barreras de acceso por parte del prestador, obteniendo adem>s el beneficio de pago anticipado2 #ncluso para este tipo de ser$icios la ey e)ige que esta modalidad slo podr> ser usada, si las partes est>n en capacidad de generar y reportar la informacin de los ser$icios prestados con calidad y oportunidad28C5
22B2&222 -or otra parte, la S+0e$inten&encia Naci%na' &e Sa'+& : 'a

A#%ciaci(n C%'%2,iana &e S%cie&a&e# Cient34ica# e)plicaron de la siguiente forma las ra%ones por las cuales era necesario limitar el contrato de pago por capitacin a los ser$icios de ba,a comple,idad, con el fin de garanti%ar el goce efecti$o del derec*o a la salud. "n primer lugar, indicaron que esta modalidad contractual demanda un amplio conocimiento de las caractersticas de la poblacin atendida, para poder calcular la demanda de ser$icios y, as, el costo por usuario2 "n consecuencia, en tanto dic*a informacin solamente est> disponible para los ser$icios m(dicos de ba,a comple,idad, es importante restringir la posibilidad de celebrar el contrato para cobi,ar solamente estos ser$icios, con el fin e$itar el traslado de la administracin del riesgo a las #-'2
C5 Cfr. fols2 B4 y B12

&D

"n segundo lugar, seOalaron que al reser$ar estos contratos para los ser$icios de ba,a comple,idad, se crea un incenti$o para que las #-' adelanten labores de pre$encin y promocin con el fin de e$itar riesgos y disminuir la demanda de ser$icios y, as, incrementar sus utilidades2 "n tercer lugar, aseguraron que, en la pr>ctica, cuando las "-' celebran este tipo de acuerdos de $oluntades, no tienen en cuenta los ser$icios que la respecti$a #-' ofrece y tiene *abilitados Rusualmente de ba,a comple,idad, lo que *a lle$ado a que las #-' subcontraten los ser$icios m>s comple,os con otras #-' o profesionales2 'ostienen que esta pr>ctica, adem>s de estar pro*ibida, causa dilacin en la prestacin del ser$icio e incluso su negacin2 -or Eltimo, e)plicaron que, en la pr>ctica, dada la ausencia de informacin sobre las caractersticas de la poblacin a atender, se pactan precios que no cubren la totalidad de los costos en los que deben incurrir las #-', especialmente para suministrar ser$icios de media y alta comple,idad2 Como consecuencia, las #-' acuden a estrategias que atentan contra el derec*o a la salud de los afiliados, tales como largos tiempos de espera para las citas m(dicas, con el fin de incenti$ar la contratacin de ser$icios m(dicos pri$ados o simplemente permitir que desapare%ca la sintomatologa2 #ndican que esta pr>ctica adem>s puede poner en riesgo la estabilidad financiera de las #-' y lle$ar a su cierre, en per,uicio del principio de libre escogencia2
22B242 Como ya se mencion, estos argumentos tambi(n estu$ieron presentes

en el &e,ate 'e9i#'ati/%, en el que se reiter que era necesario limitar el contrato a los ser$icios de ba,a comple,idad para -i. e$itar la transferencia de responsabilidades en materia de aseguramiento de las "-' a las #-', -ii. eliminar barreas de acceso a los ser$icios de mediana y alta comple,idad y -iii. asegurar el adecuado flu,o de recursos *acia las #-'2C3
22C2

EL ARTCCULO B2@1 DE LA LEN 1JEK NO DESCONOCE LOS ARTCCULOS J9 N EEE SUPERIORES +e conformidad con las consideraciones anteriores, la 'ala obser$a que el precepto demandado se a,usta a la Carta, por las siguientes ra%ones. en 0$i2e$ '+9a$7 si bien es cierto implica una limitacin de la libertad de empresa de las "-' e #-', se trata de una limitacin proporcionada en los t(rminos de la ,urisprudencia constitucionalF y en #e9+n&% '+9a$7 en lugar de afectar la eficiencia del sistema, la promue$e2 as premisas de estas conclusiones son desarrolladas a continuacin.

C3 Aer consideracin 22B222352

45

22C232 Como se indic en apartes pre$ios, el

egislador no solamente go%a de libertad para configurar el '7''', sino que adem>s tiene un deber refor%ado de inter$encin con el fin de asegurar que el sistema cumpla con su ob,eti$o de garanti%ar el goce efecti$o del derec*o a la salud2 "n $irtud de estas competencias, el egislador debe establecer las condiciones ba,o las cuales los particulares pueden participar en la operacin del sistema y, por esta $a, puede limitar sus libertades econmicas, por su puesto siempre y cuando no anule sus contenidos b>sicos y lo *aga con su,ecin al principio de proporcionalidad2 "n este caso, la 'ala obser$a que si bien es cierto por medio del artculo 1223 el egislador limit la libertad econmica de las "-' e #-', especialmente su libertad contractual, en tanto dispone que en adelante solamente podr>n celebrar contratos de pago por capitacin en relacin con ser$icios m(dicos de ba,a comple,idad, &ic1a 'i2itaci(n e# 0$%0%$ci%na&a, por las siguientes ra%ones. En 0$i2e$ t8$2in%, de conformidad con las consideraciones pre$ias, la medida contenida en el precepto acusado es i&(nea, pues, de un lado, se dirige a garanti%ar el goce efecti$o del derec*o a la salud, es decir, un fin no solamente importante sino imperioso a la lu% de la Constitucin, y, de otro, emplea un medio adecuado para el efecto2 Ciertamente, la medida -i. busca que e$itar que mediante la celebracin de este tipo de contratos, las "-' trasladen a las #-' la gestin del riesgo, en particular respecto de los ser$icios de los ni$eles medio y alto de comple,idad, y de esta manera aumenten de costos de administracin del sistema2 -ii. -or esta misma $a, persigue la adecuada, eficiente y oportuna prestacin de los ser$icios m(dicos tanto de ba,a comple,idad, como de mediana y alta2 "n el caso de los ser$icios de mediana y alta comple,idad, mediante la pro*ibicin de su contratacin por la modalidad de pago por capitacin, con el fin de impedir la subcontratacin no necesaria y e$itar pr>cticas lesi$as de los derec*os de los pacientes, tales como la dilacin en la asignacin de citas con especialistas o la negacin del ser$icio2 Respecto de los ser$icios de ba,a comple,idad, mediante la promocin de precisamente esta modalidad contractual, la cual *a demostrado ser muy Etil para estos casos, ya que incenti$a a las #-' a reali%ar acti$idades de promocin y pre$encin para disminuir la demanda de ser$icios2 -iii. Tambi(n se dirige a preser$ar la estabilidad financiera de las #-' y, de esta manera, a asegurar la pluralidad de oferentes de ser$icios m(dicos Rrequisito para la reali%acin del principio de libre eleccin, debido a que e$ita que las #-' asuman costos de ser$icios m(dicos de media y alta comple,idad que no fueron pre$istos en el contrato original2

43

-or otra parte, el medio elegido por el egislador es apropiado, pues impide que en lo sucesi$o el contrato de pago por capitacin se celebre para los ser$icios m(dicos para los que no fue diseOado2 En #e9+n&% t8$2in%7 la medida es necesaria, puesto que, segEn la informacin suministrada por el antiguo Ministerio de la -roteccin 'ocial, las medidas de control que se *aban adoptado pre$iamente no mostraron resultados definiti$os en la disminucin de las malas pr>cticas asociadas a esta modalidad contractual2 En te$ce$ t8$2in%7 la medida es proporcionada en estricto sentido, ya que, de un lado, contribuye a garanti%ar el goce efecti$o del derec*o fundamental a la salud, as como los principios de eficacia y eficiencia que rigen la seguridad socialF y, de otro, si bien limita la libertad de empresa, no anula sus contenidos b>sicos2 "n efecto, la medida no establece un trato discriminatorio entre competidores que se *allen en la misma situacinF tampoco limita el derec*os de las "-' e #-' a concurrir al mercado de ser$icios de saludF no implica una intromisin en los asuntos internos de la organi%acinF si bien limita sus m(todos de gestin, no le impide la e,ecucin del ob,eto socialF y tampoco impide a las "-' e #-' obtener un beneficio econmico ra%onable por el e,ercicio de sus acti$idades2
22C222 "n relacin con el cargo de $iolacin del principio de eficiencia, la 'ala

encuentra que tampoco es de recibo, pues por las ra%ones antes e)puestas, la medida contenida en el precepto acusado, le,os de afectar la eficiencia del '7''', la promue$e2 "n este punto es importante resaltar que la eficiencia en materia de salud no puede $alorarse solamente en t(rminos econmicos, sino que e)ige un e)amen de los resultados en t(rminos de los contenidos del derec*o fundamental a la salud2
&2

DECISI=N

"n m(rito de lo e)puesto, la Corte Constitucional, administrando ,usticia, en nombre del pueblo y por mandato de la Constitucin, RESUELVE +eclarar E?E"UIBLE el artculo 1223 de la ley 34&0 de 2533, por las ra%ones e)puestas en esta pro$idencia2 Cpiese, notifquese, comunquese, publquese, cEmplase y arc*$ese el e)pediente2

42

7A=R#" "+<AR+: M"N+:XA MART" : -residente

MARJA A#CT:R#A CA " C:RR"A Magistrada

MA<R#C#: 7:NXS "X C<"RA: Magistrado

9<AN CAR :' ;"NA: -YR"X Magistrado

9:R7" #ASN -A AC#: -A AC#: Magistrado

N# ':N -#N# A -#N# Magistrado

9:R7" #7NAC#: -R"T" T C;A 9<= Magistrado

;<M="RT: ANT:N#: '#"RRA -:RT: Magistrado 3usente con permiso

<#' "RN"'T: AAR7A' '# AA Magistrado

MART;A A#CT:R#A 'SC;#CA MYN+"X 'ecretaria 7eneral