445

ICTERES CHOLESTATIQUES CHEZ L'ENFANT

A. DABADIE

OBJECTIFS

1. Citer les causes dictre cholestatique chez le nourrisson et chez lenfant. 2. Dcrire la conduite tenir devant un nourrisson prsentant un tableau de cholestase complte. 3. Dcrire les signes cliniques et paracliniques de l'atrsie des voies biliaires. 4. Dcrire les signes cliniques et paracliniques du kyste du choldoque.

446

447

ICTERES CHOLESTATIQUES CHEZ LE NOURRISSON ET L'ENFANT

1 L'tape initiale est de confirmer la cholestase : Cliniquement : devant un ictre avec urines fonces (augmentation de l'urobilinurie), des selles dcolores, un prurit (surtout aprs 4 5 mois) et des dpts lipidiques (xanthomes, xanthlasma). Biologiquement : sur l'augmentation de la bilirubine totale et de la bilirubine conjugue, une augmentation des phosphatases alcalines et de 5' nuclotidases, une augmentation des gamma GT, une augmentation du cholestrol, une augmentation des sels et pigments biliaires dans les urines, des acides biliaires dans le plasma. 2 Le diagnostic tiologique : Celui-ci est domin par une question, la cholestase est-elle extra ou intra hpatique ? Cette question n'est pas simplement thorique, mais elle dbouche sur un traitement chirurgical lorsqu'il s'agit d'une cholestase extra hpatique.

LE NOUVEAU-NE ET LE NOURRISSON
Le tableau ci-dessous rsume les causes de cholestases chez le nourrisson : Extrahpatique Echographie : anomalies de la voie biliaire - Kyste du choldoque - Lithiase - Perforation - Stnose Extra et intrahpatique Echographie normale ou pas de vsicule. - ATRESIE DES VOIES BILIAIRES 50% des cas - Cholangite sclrosante Intrahpatique Echographie normale - Ductopnie - Infections - Causes gntiques - Cholestase nonatale bnigne

A - LES CHOLESTASES EXTRA et INTRA-HEPATIQUES

I - L'ATRESIE DES VOIES BILIAIRES (AVB) : (Atteinte extra et intra hpatique) Cause la plus frquente, elle doit tre voque systmatiquement pour viter tout retard diagnostique.

448

La pathognie reste obscure. Peut-tre s'agit'il d'une infection virale antnatale ? Une tiologie purement malformative est voque dans les cas associant situs inversus, veine porte prduodnale, polysplnie et AVB (10% des cas). L'atrsie des voies biliaires touche un enfant sur 10 15 000 naissances. Elle est cinq fois plus frquente dans le Pacifique. Cliniquement, le tableau associe un ictre, une dcoloration totale des selles qui sont blanches et une hpatomgalie survenant chez un enfant terme voluant d'un seul tenant sans fluctuation avec une aggravation progressive constante. L'observation attentive de la couleur des selles est l'lment prdominant de la dmarche diagnostique. Elle justifie elle seule lhospitalisation. Biologiquement, il existe un tableau de cholestase complte. Les examens complmentaires donnent des rsultats peu spcifiques : l'chographie peut retrouver l'absence de vsicule, la biopsie hpatique peut retrouver une prolifration no-ductulaire et des thrombis biliaires.

Dans de rares cas un doute persiste et la laparotomie exploratrice est alors justifie, elle permet de faire une exploration des voies biliaires extra hpatiques et de s'assurer de leur libert. En cas d'atrsie des voies biliaires, les voies biliaires extra hpatiques se rsument un simple "chevelu" sans aucune lumire canalaire. La vsicule peut tre touche par le processus atrsiant. L'atrsie tant affirme, le traitement chirurgical consiste en une drivation bilio-digestive de Kasa (hpato-porto-entrostomie).

Le pronostic dpend en grande partie de la prcocit du traitement. 70 % de "djaunissement" si l'intervention a lieu avant 2 mois contre 30 % aprs 3 mois. Du fait de l'atteinte mixte intra et extra hpatique, l'volution de l'atrsie des voies biliaires, malgr le traitement chirurgical est grave : quand le flux biliaire est rtabli, il existe un risque d'volution vers l'hypertension portale et un risque d'angiocholites. si le traitement chirurgical est un chec (plus ou moins rapide) volution vers la cirrhose biliaire ncessitant une greffe hpatique. Dans l'attente de cette greffe, un support nutritionnel et une vitamino thrapie sont indispensables. II Pour mmoire on citera les exceptionnelles cholangites sclrosantes chez le nouveau-n avec atteinte mixte intra et extra hpatique.

B LES CHOLESTASES (purement) EXTRA HEPATIQUES

I LE KYSTE DU CHOLEDOQUE Il se manifeste chez le nourrisson plus g et le grand enfant. Les premiers symptmes apparaissent cependant avant un an dans 50 % des cas. Il touche 2 ou 3 filles pour 1 garon. Cliniquement, la triade classique est : douleurs, ictre et masse de l'hypochondre correspondant la palpation du kyste. Elle nest cependant retrouve que dans 30 % des cas.

449

Le diagnostic repose sur l'chographie et la cholangiographie transparitale ou endoscopique qui retrouve le plus souvent une anomalie de la jonction bilio-pancratique (canal commun). Le traitement est chirurgical avec kystectomie et drivation bilio-digestive. II LES AUTRES ATTEINTES DE LA VOIE BILIAIRE SONT EXCEPTIONNELLES - stnose congnitale du choldoque, - duplication du tractus biliaire, - perforation spontane de la voie biliaire donnant une ascite bilieuse, - tumeur des voies biliaires ou comprimant la voie biliaire III - LES OBSTACLES INTRINSEQUES DE LA VOIE BILIAIRE :

la lithiase biliaire non exceptionnelle doit faire rechercher une cause favorisante : notemment une mucoviscidose, le syndrome de bile paisse secondaire une hmolyse pathologique, et une malformation sous-jacente de la voie biliaire.

B - LES CHOLESTASES INTRA HEPATIQUES I - LES ATTEINTES DES VOIES BILIAIRES INTRA-HEPATIQUES Elles sont essentiellement reprsentes chez l'enfant par la paucit ou hypoplasie ductulaire ou ductopnie. Il s'agit d'une anomalie de tout le tractus biliaire intra-hpatique et notamment des plus petits canaux (les ductules). Cliniquement, il s'associe un ictre plus ou moins prcoce, une dcoloration des selles qui est fluctuante d'un moment l'autre. L'hypoplasie ductulaire peut s'associer un syndrome polymalformatif ralisant le syndrome d'Alagille : on y trouve une dysmorphie faciale, une stnose de l'artre pulmonaire, des malformations vertbrales, un hypogonadisme, un retard staturo-pondral et psychomoteur, un embryontoxon. L'volution se fait rarement vers la cirrhose. Dans la majorit des cas le djaunissement survient spontanment. Une cholestase anictrique persiste. On peut retrouver plus ou moins rapidement des xanthomes. Le symptme le plus gnant grer est le prurit pouvant amener prescrire de la Rifadine, du Questran. II - LES CHOLESTASES INTRA-HEPATIQUES SANS ATTEINTE DES VOIES BILIAIRES sont dues une atteinte de l'hpatocyte lui-mme. II.1 - Les "hpatites" a) Les hpatites infectieuses bactriennes Elles font habituellement partie d'un tableau d'infection nonatale (listria, colibacille, streptocoque, staphylocoque...). Les signes habituels en sont un tat gnral trs profondment altr, un ictre prcoce avec hpato-splnomgalie. Les examens biologiques montrent une

450

hyperleucocytose souvent associe une anmie, une thrombopnie, des signes d'insuffisance hpato-cellulaire grave. L'volution en est redoutable si le diagnostic prcoce n'a pas permis l'institution immdiate d'un traitement antibiotique, seul capable de gurir la septico-pyohmie et les lsions hpatiques. L'infection urinaire est une situation clinique un peu particulire rechercher de principe devant un ictre du nouveau-n. Le mcanisme exact de ces ictres accompagnant les infections urinaires reste obscur. Pour mmoire on citera deux infections devenues exceptionnelles : La syphilis congnitale prcoce, pouvant se rvler par ictre, hpato-splnomgalie. La tuberculose congnitale de forme hpatique, par inhalation du liquide amniotique riche en BK provenant d'une endomtrite maternelle.

b) La toxoplasmose congnitale, peut galement se manifester par un ictre avec hpato-splnomgalie. Dans ces formes la nature toxoplasmique peut tre voque sur tout ou partie des lments de la ttrade traditionnelle : modification du primtre crnien, hydrocphalie, choriortinite pigmentaire, calcifications intra-crniennes, modifications du LCR

c) Les hpatites virales Il s'agit surtout des foetopathies : Rubole : l'hpatite rubolique se voit surtout dans la rubole congnitale : Biologiquement on trouve : - une anmie hmolytique, - une thrombopnie, - une cholestase biologique, - un syndrome inflammatoire, sans atteinte hpatocellulaire majeure. Le diagnostic est affirm par tude srologique spcifique chez l'enfant et la mre. Maladies des inclusions cytomgaliques Elle peut raliser un tableau de foetopathie superposable au prcdent. Le diagnostic peut se faire par la recherche de cellules inclusion dans les urines, l'isolement du virus dans les urines, ou mieux maintenant par l'tude srologique. Herps La contamination est le plus souvent per-natale. Aprs une incubation de 4 8 jours, survient un ictre grave no- natal avec hpatosplnomgalie et syndrome hmorragique.

451

Le diagnostic peut tre orient par l'existence de lsions cutano muqueuses, l'existence d'une mningo encphalite.L'volution est le plus souvent mortelle. Le diagnostic se fait par l'isolement du virus et par la srologie chez la mre et l'enfant. II.2 - Les cholestases gntiques. a) Les maladies mtaboliques Dficit en 1 antitrypsine Maladie autosomique rcessive lie la prsence d'une synthse d' 1 antitrypsine anormale intra-hpatocytaire. Il ralise un tableau de cholestase nonatal prolong mais transitoire dont l'volution ultrieure est souvent cirrhogne. Suspect sur l'absence de pic d' 1 globulines, le diagnostic se fait par dosage du taux d' 1 antitrypsine srique, l'tude phnotypique (maladie ZZ ; normal MM) et la prsence de globules caractristiques sur la biopsie hpatique. L'volution cirrhogne peut tre grave conduisant la greffe hpatique. Galactosmie congnitale : maladie hrditaire autosomique rcessive du mtabolisme du galactose due un dficit en galactose 1-P-Uridyl transfrase. Les signes cliniques les plus frquents sont : ictre, hpatomgalie, syndrome hmorragique, troubles digestifs, cataracte et parfois hypoglycmie. Biologiquement le diagnostic pourra tre voqu devant une tubulopathie (mliturie). Le diagnostic de certitude sera fait par le dosage de l'activit enzymatique dans le foie L'volution est redoutable en l'absence de traitement : encphalopathie, retard psychomoteur, cataracte, nphropathie, cirrhose. Le traitement consiste supprimer dfinitivement le galactose de l'alimentation. Dans les familles o existe dj un cas, le diagnostic antnatal est possible. Intolrance hrditaire au fructose : Maladie familiale autosomique rcessive lie un dficit en fructose 1 phosphate aldolase. Les troubles surviennent aprs introduction du fructose dans l'alimentation. Les signes cliniques habituels sont : gros foie, ictre, syndrome hmorragique, hypoglycmie, troubles digestifs. Le diagnostic est apport par preuve prudente de charge en fructose qui entrane une hypoglycmie et par le dosage de l'activit enzymatique sur biopsie hpatique. Le traitement consiste supprimer le fructose dfinitivement de l'alimentation. La tyrosinmie La maladie de Niemann Pick b) La mucoviscidose (cf cours) Le tableau clinique peut comporter une cholestase nonatale. Le diagnostic sera effectu par le test de la sueur. c) La maladie de Byler et les deficits de synthse des acides bliaires sont des cholestases familiales fibrognes trs rares.

452

Elle donne un ictre avant 3 mois dans 50 % des cas. Il existe parfois une notion de consanguinit ou de cas familial. Le tableau biologique se caractrise par des GT et un cholestrol paradoxalement normaux voire bas. II.3 - Les "hpatites" nonatales ou cholestase nonatale bnigne. Elle s'associe une Elle ralise un ictre prcoce avec dcoloration des selles transitoire et partielle et hpatomgalie modre. Les GT sont augmentes. Il s'agit d'une pathologie multifactorielle de mcanisme mal lucid (souffrance prinatale (foie de choc ?), prmaturit, infection). Le problme principal est de ne pas la confondre avec une atrsie des voies biliaires. Le diagnostic est souvent retenu sur son volution spontanment favorable. ______________________________________________________________________ NB - Les ictres bilirubine conjugue par dfaut congnital d'excrtion de la bilirubine conjugue : (ne sont pas proprement parler des cholestases). Le syndrome de Dubin Jonhsnon : ictre chronique voluant par pousses et de rvlation souvent tardive. Dans 10 % des cas, existe cependant un ictre nonatal. ictre bilirubine conjugue sans autre altration de la fonction hpatocytaire, marqu par une preuve la BSP caractristique qui aprs une dcroissance la 45me minute remonte secondairement. Le foie est de coloration noire, ardoise avec accumulation hpatocytaire de pigments bruns prdominant en zone lobulaire. Le syndrome de Rotor : donne un tableau clinique un peu analogue mais avec une preuve la BSP normale et l'absence de dpts pigmentaires en biopsie hpatique.

LENFANT
Elles se rvelent par : Ictre inconstant Prurit +++ Dcoloration des selles Hpatomgalie Cholestase biologique Hypovitaminose K

Les causes peuvent tre spares en : 1/Maladies nonatales diagnostiques avec retard : Paucit ductulaire.

453

Maladie de Byler. Dficit en alpha 1 antitrypsine. Mucoviscidose 2/Maladies rvlation plus tardive. Elles sont rsumes dans le tableau ci-dessous

Extra hpatique Kystes du choldoque et anomalies de la jonction biliopancratique Lithiase Tumeur

Extra et intrahpatique Cholangite sclrosante MICI Histiocytose X

Intra hpatique Hpatie virale (A)

Toxiques

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mtabolisme de la bilirubine et tiologie des ictres