http://dx.doi.org/10.5007/1807-1384.

2012v9n2p84

A PSIQUIATRIA E A MEDICALIZAO DOS ANORMAIS: O PAPEL DA NOO DE TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTISSOCIAL PSYCHIATRY AND THE MEDICALIZATION OF ABNORMALS: THE ROLE OF THE NOTION OF ANTISOCIAL PERSONALITY DISORDER LA PSIQUIATRIA Y LA MEDICALIZACIN DE LOS ANORMALES: EL PAPEL DE LA NOCIN DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD ANTISOCIAL Myriam Raquel Mitjavila1 Priscilla Gomes Mathes2 Resumo: O artigo analisa a trajetria recente do conceito de transtorno de personalidade antissocial (TPA) no campo da psiquiatria enquanto categoria nosolgica que revela algumas das principais tendncias contemporneas dos processos de medicalizao da vida social. Examina-se, em particular, seu desenvolvimento como resultado do protagonismo que alcanou a noo de transtorno nos processos de expanso do campo de objetos da psiquiatria, e apresentam-se quatro hipteses sobre o desenvolvimento do TPA como categoria diagnstica, as quais se referem aos seguintes aspectos: transferncia para o campo da medicina psiquitrica de funes de controle social de certos comportamentos; perfil dos modelos etiolgicos em torno da constituio da personalidade antissocial; definio da famlia, especialmente da famlia em contextos de pobreza urbana, como agente patognico, e carter moral dos critrios consagrados nos manuais e instrumentos utilizados para o diagnstico de TPA. Palavras-chave: Medicalizao. Transtorno de personalidade antissocial. Psiquiatria. Saber mdico. TPA. Abstract: This article analyses the recent trajectory of the concept antisocial personality disorder in the field of psychiatry. This is a relatively new concept, a nosological category which discloses some of the principal contemporary tendencies of the process of medicalization of social life. We scrutinize in particular the development
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Doutora em Sociologia pela Universidade de So Paulo (USP). Professora Associada da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Editora-Chefe do Cadernos de Pesquisa Interdisciplinar em Cincias Humanas. Coordenadora do Ncleo de Estudos e Pesquisas sobre Profisses e Instituies - NEPPI / UFSC. E-mail: myriam@cse.ufsc.br 2 Doutoranda do Programa de Ps-Graduao Interdisciplinar em Cincias Humanas (PPGICH/DICH/UFSC). Mestre em Servio Social na Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). E-mail: priscillagmathes@gmail.com

Esta obra foi licenciada com uma Licena Creative Commons - Atribuio 3.0 No Adaptada.

85 of the mentioned concept as the result of the protagonist character achieved by the notion of disorder in the processes of expansion of the field of psychiatry. We also present four hypothesis related to the antisocial personality disorder, defined as a diagnostic category, which are related to the following aspects: the transference of functions of social control of different types of behaviors to the field of medicine; the profile of the etiological models about the constitution of the antisocial personality; the definition of the family as a pathogen agent in contexts of poverty; and the moral character of the enshrined handbooks and instruments used for the diagnosis of the antisocial personality disorder. Keywords: Medicalization. Antisocial personality disorder. Psychiatry. Medical knowledge. Resumen: El artculo analiza la trayectoria reciente del concepto de transtorno de personalidad antisocial (TPA) en el campo de la psiquiatra en tanto categora nosolgica que revela algunas de las principales tendencias contemporneas de los procesos de medicalizacin de la vida social. Se examina, en particular, su desarrollo como resultado del protagonismo alcanzado por la nocin de trastorno en los procesos de expansin del campo de objetos de la psiquiatra, y se presentan cuatro hiptesis en torno al desarrollo del TPA como categora diagnstica, las cuales se refieren a los siguientes aspectos: transferencia para el campo de la medicina psiquitrica de funciones de control social de ciertos comportamientos; perfil de los modelos etiolgicos de la constitucin de la personalidad antisocial; definicin de la familia en contextos de pobreza urbana como agente patgeno, y carcter moral de los criterios consagrados en los manuales e instrumentos utilizados para el diagnstico de TPA. Palabras-clave: Medicalizacin. Trastorno de personalidad antisocial. Psiquiatra. Saber mdico. TPA.

86 Com este artigo pretende-se discutir o estatuto alcanado pela noo de Transtorno de Personalidade Antissocial (TPA) na psiquiatria contempornea. Embora seja uma noo cujas origens remetem psiquiatria das primeiras dcadas do sculo XX, sua transformao em entidade nosolgica, definida a partir de critrios e padres diagnsticos de alcance internacional, revela algumas tendncias recentes da participao da psiquiatria na medicalizao de objetos sociais. Atualmente, a expresso transtorno de personalidade antissocial, bem como outras relativamente equivalentes (psicopatia, sociopatia e transtorno da personalidade dissocial), costuma ser definida como um padro global de desrespeito e violao dos direitos alheios, que se manifesta na infncia ou no comeo da adolescncia e continua na idade adulta (DSM-IV-TR, 2002, p.656). A partir de uma pesquisa que envolveu a anlise de uma amostra de manuais de psiquiatria e de artigos publicados em peridicos cientficos (MITJAVILA, 2010), foram examinadas algumas caractersticas do papel medicalizador dessa categoria diagnstica, e suas conexes com processos sociopolticos e culturais que caracterizam as tecnologias de poder nas sociedades tardo-modernas. Em particular, examina-se a categoria TPA como uma das manifestaes do desenvolvimento da noo de transtorno, enquanto categoria nosolgica eficiente para estender de maneira considervel os domnios da medicina muito alm do campo que no passado era delimitado em funo do conceito de doena ou patologia. A IDEIA DE TRANSTORNO COMO ELEMENTO CENTRAL DOS PROCESSOS CONTEMPORNEOS DE MEDICALIZAO DA VIDA SOCIAL: O CASO DOS TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE No campo da sade mental, as ideias mdicas sobre loucura e periculosidade, bem como sobre o normal e o patolgico, converteram-se em peaschave da trajetria da medicina como profisso, especialmente no que se refere a potencializar sua capacidade para expandir, de maneira infinita, o universo de seus objetos de interveno, cada vez mais sociais e decididamente biopolticos. (FOUCAULT, 1977). No presente artigo, prope-se que uma funo similar pode ser atribuda noo de transtorno. Embora se trate de um termo que no costuma ser definido

87 com preciso no campo da medicina em geral, e da psiquiatria em particular, vem ganhando espao como categoria nosolgica. Isso pode ser constatado, por exemplo, na Classificao Internacional de Doenas (CID-10) da OMS (1993). Nela, o termo transtorno utilizado, apenas, no captulo que se refere aos Transtornos Mentais e Comportamentais permanecendo ausente na classificao das doenas de carter somtico. Um conjunto composto de quase uma centena de condies mentais (F00 a F99) recebe, nesse manual, o status de transtorno, envolvendo diferentes tipos de manifestaes comportamentais consideradas anormais (decorrentes de doenas orgnicas, de anomalias do desenvolvimento, transtornos psicticos, neurticos e outros) entre os quais se encontra aquele grupo que interessa para os fins do presente artigo: o composto pelos chamados Transtornos de Personalidade e do Comportamento do Adulto. Em todos os casos, os transtornos mentais so definidos nesse manual como a existncia de um conjunto de sintomas ou comportamentos clinicamente reconhecvel associado, na maioria dos casos, a sofrimento e interferncia com funes pessoais (OMS, 1993, p.5). Trata-se, evidentemente, de uma definio notadamente abrangente e de baixa especificidade. Idntico perfil exibe a seguinte definio de Morana (2008) sobre os transtornos de personalidade:
Estes transtornos incluem grande variedade de condies e de padres de comportamento importantes para a clnica, e so considerados perturbaes caracterolgicas e comportamentais, que se manifestam desde a infncia e a adolescncia. Com frequncia esto associados ao desempenho pessoal e ao relacionamento interpessoal mais amplo, que se traduzem por comportamentos inadequados, tais quais: litgio, desemprego, comportamento violento, acidentes, uso de drogas, suicdio, homicdio, dentre outras condutas que podem ser delituosas (MORANA, 2008, p. 27).

Abrangncia extremamente ampla e baixa especificidade estariam nos informando algo relevante: a concesso de uma licena aos psiquiatras das reas clnica e forense para definir o que um desvio comportamental e quando merece ser objeto de uma interveno psiquitrica, sem que para isso se faa necessrio tipific-lo como doena. No constituindo doenas propriamente ditas, os transtornos de personalidade so frequentemente definidos como

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anomalias do desenvolvimento psquico, sendo considerados, em psiquiatria forense, como perturbao da sade mental. Esses transtornos envolvem a desarmonia da afetividade e da excitabilidade com integrao deficitria dos impulsos, das atitudes e das condutas, manifestando-se no relacionamento interpessoal. (MORANA; STONE; ABDALLA-FILHO, 2006, p.S75)

Dessa forma, na medicina psiquitrica, os transtornos de personalidade aglutinam um conjunto de anormalidades que geram bastante controvrsia, e revelam como a noo de transtorno no substitui, mas supera a noo de doena ou patologia, aumentando, dessa forma, o campo de objetos que se convertem, de maneira crescente, em alvo do olhar e a prtica mdicas. No so poucos os psiquiatras que consideram que os transtornos de personalidade no deveriam ser objeto de atendimento especializado, na medida em que so vistos como patologias permanentes e refratrias a tratamento (MORANA, STONE, ABDALLA-FILHO, 2006). Mesmo existindo essa controvrsia, a psiquiatria no abre mo de medicalizar esses comportamentos, os quais permanecem como objeto desse saber, ainda que refratrios a tratamento e no caracterizados efetivamente como doenas. Etimologicamente, personalidade provm da palavra grega persona, significando mscara, e no campo cientfico mdico-psicolgico os traos de personalidade podem ser entendidos como padres persistentes na forma de perceber e se relacionar com o ambiente e consigo mesmo (DSM IV-TR, 2002, p.642). De forma geral, transtornos de personalidade podem ser definidos como estilos da personalidade que exibem reaes consistentemente inapropriadas, maladaptativas ou deficientes frente o sistema social no qual o indivduo est inserido. (CARVALHO, 2008, p.vii). Ainda assim, assegurado ao transtorno de personalidade sua permanncia como objeto da psiquiatria. De fato, todos os indivduos portadores de transtorno de personalidade podem ser vistos pelos leigos como pessoas problemticas e de difcil relacionamento interpessoal. As atitudes podem ser turbulentas e baseadas num imediatismo de satisfao. Basicamente, os indivduos diagnosticados como portadores de transtornos de personalidade costumam desafiar os padres de comportamento aceitos na sociedade, o que os converte, tambm aos olhos da psiquiatria, em anormais.

89 O DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais) o manual diagnstico mais extensamente adotado pelos psiquiatras nos mbitos nacional e internacional e define o perfil dos transtornos de personalidade como resultado de
um padro persistente de vivncia ntima e comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivduo e se manifesta em pelo menos duas das seguintes reas: cognio, afetividade, funcionamento interpessoal ou controle de impulsos (Critrio A). Este padro persistente inflexvel e abrange uma ampla faixa de situaes pessoais e sociais (Critrio B) e provoca sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo (Critrio C). O padro estvel e de longa durao, podendo seu incio remontar adolescncia ou comeo da idade adulta (Critrio D). O padro no mais bem explicado como uma manifestao ou consequncia de outro transtorno mental (Critrio E), nem decorrente dos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (...) ou de uma condio mdica geral (...) (Critrio F). (DSM-IV-TR, 2002, p.656-657).

O atualmente denominado transtorno antissocial de personalidade (OMS, 1993) ou transtorno da personalidade antissocial (DSM-IV-TR, 2002) corresponde a um dos onze subtipos de transtorno de personalidade reconhecidos internacionalmente pela medicina psiquitrica, quais sejam: (i) transtorno de personalidade paranoide; (ii) transtorno de personalidade esquizoide; (iii) transtorno de personalidade esquizotpica; (iv) transtorno de personalidade antissocial; (v) transtorno de personalidade borderline; (vi) transtorno de personalidade histrinica; (vii) transtorno de personalidade narcisista; (viii) transtorno de personalidade esquiva; (ix) transtorno de personalidade dependente; (x) transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva; (xi) transtorno de personalidade sem outra especificao. A seguinte seo destina-se a discutir algumas dimenses do perfil e funes discursivas dessa categoria diagnstica. A PSIQUIATRIZAO CRESCENTE DA MALDADE E OUTROS DESVIOS SOCIAIS Desde suas origens, a psiquiatria tem sido convocada para explicar e intervir na administrao de um amplo leque de comportamentos individuais, caracterizados por representar algum grau de ameaa ordem social. O percurso que vai da manie sans dlire de Pinel, passando pela figura do criminoso nato de Lombroso

90 (DARMON, 1991) e a noo de personalidades psicopticas de Kraepelin, at a formulao do transtorno de personalidade antissocial como categoria diagnstica que integra o DSM-IV, exprime a maneira como o saber psiquitrico foi firmando categorias e instrumentos que delineiam os contornos da ingerncia mdica sobre o controle de um conjunto significativamente amplo de comportamentos socialmente considerados como transgressores ou desviados. Como j mencionado acima, a medicalizao desse tipo de comportamentos alcanou o mais alto grau de institucionalizao a partir da formulao e adoo internacional da noo de transtorno mental, em substituio do conceito de doena mental que prevalecera em perodos precedentes. At ento, o conjunto de sintomas e sinais que hoje so mais claramente etiquetados como TPA, era objeto de controvrsias entre psiquiatras em todo o mundo, levando em considerao o fato de no se tratar de uma patologia ou doena reconhecvel enquanto tal, e sim de um tipo de desvio ou sociopatia. Mas, a partir do momento em que tais manifestaes do comportamento passam a ser definidas em termos de transtorno, em virtude do triunfal ingresso da prpria noo de transtorno no repertrio nosolgico da psiquiatria, a categoria TPA comea a se afincar de maneira slida no campo do saber psiquitrico. No que se refere ao TPA, a literatura especializada tende a traar o perfil de seus portadores nos seguintes termos:
Os aspectos psicolgicos destes indivduos so caracterizados pelo desprezo s obrigaes sociais e por uma falta de considerao com os sentimentos dos outros. Exibem um egocentrismo patolgico, emoes superficiais, falta de autopercepco, pobre controle da impulsividade (incluindo baixa tolerncia para frustrao e limiar baixo para descarga de agresso), irresponsabilidade, falta de empatia com outros seres humanos, ausncia de remorso, ansiedade e sentimento de culpa em relao ao seu comportamento anti-social (...) e sua anormalidade consiste especificamente em anomalias do temperamento e do carter, determinando uma conduta anormal configurando uma menos valia social. (SERAFIM, 2003, p.56).

Frequentemente,

associa-se

TPA

ao

comportamento

criminal,

fundamentalmente quele que envolve o uso da violncia fsica. Nesse sentido, vale a pena ilustrar a percepo dessa associao atravs de uma referncia de pesquisa comentada pelas autoras deste artigo em outro trabalho (MITJAVILA; MATHES, 2012). Trata-se de um levantamento realizado por Rigonatti (1999 apud

91 SERAFIM, 2003) em um grupo de detentos da Penitenciria Estadual de So Paulo que haviam sido condenados por homicdio e/ou estupro. Nessa pesquisa no foram achadas correlaes estatisticamente significativas entre doena mental e comportamento criminal, porm, de acordo com os pesquisadores, os resultados apontariam para uma alta prevalncia do TPA nessa populao j que atingiria 96% dos homicidas e 84% dos estupradores. Validar e generalizar esses resultados equivaleria a afirmar que o transtorno mental estaria na origem da quase totalidade dos homicdios e a maior parte dos estupros, sugerindo dessa forma a inexistncia de limites absolutos para o avano dos processos de medicalizao de objetos nesta rea. PSIQUIATRIA E CONTROLE SOCIAL EM CONTEXTOS DE MODERNIDADE TARDIA Historicamente, os processos de medicalizao da vida social ocorreram por meio de estratgias diversificadas, sendo uma delas a que Crawford (1980) caracteriza como a transferncia para o campo de competncias da medicina de objetos que anteriormente se encontravam sob a jurisdio de outras instituies. Perguntamo-nos por que e como esse amplo conjunto de comportamentos considerados problemticos, e que hoje so tipificados como TPAs, se ampliou e se estabeleceu de maneira mais slida em perodos recentes da histria da psiquiatria. Nesse sentido, podem ser aventadas algumas hipteses. A primeira delas diz respeito correlao entre essa expanso do saber psiquitrico e o declnio, e em muitos sentidos a falncia, das instituies sociais em suas funes de controle social dos comportamentos individuais. Uma das caractersticas da modernidade tardia consiste precisamente em uma mudana estrutural das relaes entre agentes e estruturas sociais, no sentido do enfraquecimento da capacidade das instituies para controlar comportamentos individuais, impulsionando processos de individualizao social (LASH; WYNNE, 1992; ROSANVALLON, 1995; BECK, 1997). O declnio do papel regulador de mecanismos institucionais localizados nas esferas do estado e da comunidade, que teoricamente garantiam a proteo dos indivduos e seus direitos, mas tambm da sociedade com relao aos indivduos ameaadores, conduz imposio aos indivduos do autocontrole comportamental (BECK, 1997). Sob essas condies, o saber mdico aparece, mais uma vez, como

92 o recurso socialmente mais eficiente para o governo dos indivduos desgovernados, transgressores, imorais, cruis, assassinos, enfim, antissociais. Da mesma forma que a psiquiatria foi convocada para dar respostas criminalidade no sculo XIX, hoje novamente mandatada para arbitrar o destino social daqueles indivduos incapazes de se autogovernar. Com efeito, na trajetria recente da noo de TPA, possvel observar a crescente importncia que adquirem alguns atributos que informam sobre essa (in)capacidade relativa das instituies para exercer o controle das condutas individuais. Assim, por exemplo, no DSM-III (1980), o TPA classificado, junto a outros trs tipos de transtornos de personalidade ( borderline, histrinico e narcisista) em uma das trs categorias que compem o Eixo II (transtornos do desenvolvimento), a qual definida em funo da adjetivao de alguns atributos de seus portadores, caracterizados como impulsivos, errticos e imprevisveis. Trata se, evidentemente, de um tipo de descrio que pretende justificar a impossibilidade de se exercer qualquer classe de controle social ou de preveno dos comportamentos anormais que compem o perfil dos assim diagnosticados. A atribuio de um carter ingovernvel aos portadores de TPA no constitui uma novidade no pensamento da psiquiatria; na verdade, trata-se de uma percepo que passa a experimentar uma renovao de suas funes discursivas. Representaria, portanto, uma permanncia na trajetria de um conceito que sedimentou, aparentemente, a partir do momento em que a impulsividade dos indivduos diagnosticados como portadores de personalidades antissociais ou psicopticas passou a ser definida em termos de acting out, trao que objeto de definies como as seguintes:
Estas anomalias do comportamento se manifestam sob o modelo de um impulso freqentemente agressivo, ou de atos mais complexos, s vezes mesmo sob o modelo de um acting out que escapa, de certo modo subrepticiamente, vontade e conscincia do individuo. Estes atos involuntrios, nocivos ou perigosos para os outros, constituem delitos ou crimes quando, segundo o estatuto jurdico (Cdigo Penal) que regulamenta o sistema dos impedimentos e das penas em todas as sociedades organizadas, eles transgridem a lei (EY; BERNARD; BRISSET, 1985, p. 1211). O crime se produz quando um indivduo, em resposta a impulsos de ordem biolgica, psicolgica e social, encontra-se numa situao tal que a execuo do delito se lhe afigura como sada inevitvel ou necessria (no estamos dizendo que o crime um acontecimento de carter fatalista, que o

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agente do delito exculpvel porque no lhe restava outra alternativa; o crime , na maioria dos casos, um transtorno da personalidade, no da inteligncia: o criminoso imputvel escolhe mal a sua conduta, no por estar subjugado a forcas que no domina, mas porque no tinha perfeita noo de como control-las) (ARAUJO; MENEZES, 2003, p. 235).

H dois elementos dessas definies que adquirem a condio de marcadores sociais de um tipo de anormalidade medicalizvel: (i) o carter ingovernvel do comportamento dos diagnosticados como portadores de TPA, no sentido de falta de controle dos impulsos antissociais; e (ii) seu carter estrutural, no sentido de ser o acting out apresentado como um trao bastante permanente e imutvel e, ao mesmo tempo, revelador da natureza anormal e perigosa destes indivduos, afastando-se, dessa forma, a possibilidade de considerar o TPA como uma condio circunstancial nas trajetrias biogrficas dos indivduos. Um indcio dessa tendncia pode ser encontrado nas variaes experimentadas pela nomenclatura nosolgica no trnsito do DSM I para o DSM II: enquanto no DSM I o atual TPA era definido como reao antissocial, no DSM II passou a ser designado como personalidade antissocial. Se o termo reao em si mesmo indicava a necessria participao de fatores ambientais na etiologia de comportamentos antissociais (FERREIRA, 2011), o substantivo personalidade estaria nos indicando a passagem para uma percepo mdica do carter errtico de certos indivduos como um estado permanente, como uma essncia que os define independentemente de qualquer condio que possa provir do meio fsico ou social. No se trata de uma simples mudana terminolgica e sim de uma mutao que responde tanto s transformaes induzidas pela radicalizao da experincia da modernidade no sentido acima apontado de um debilitamento das funes de controle social das instituies , como perda progressiva de influncia de perspectivas tericas que, no campo da psiquiatria, apareciam predominantemente representadas pela psicanlise e pela psicopatologia dinmica (VENNCIO, 1993; ALVARENGA; FLORES-MENDOZA; GONTIJO, 2009), e atribuam a fatores no exclusivamente individuais e familiares algum papel etiolgico na produo de distrbios mentais. Portanto, a segunda hiptese que pode ser formulada, a partir da anlise preliminar do material emprico que vem sendo utilizado, refere-se precisamente a que as abordagens mais recentes do TPA caracterizam-se por um tipo de

94 posicionamento etiolgico oposto ao sustentado pela psicopatologia dinmica, ao realar o papel de fatores biolgicos e psico-afetivos, em detrimento de variveis socioambientais, na constituio desse tipo de desvio comportamental. Embora se perceba certa tendncia da psiquiatria contempornea a reconhecer o carter multifatorial (EY; BERNARD; BRISSET, 1985; ARAJO; MENEZES, 2003; SERAFIM, 2003) da etiologia do TPA, envolvendo fatores tanto biolgicos como psicolgicos e sociais, a tradio biologicista inaugurada no passado a partir das contribuies de Lombroso e de Morel teria recentemente experimentado um ressurgimento que se manifesta na atribuio de um papel etiologicamente relevante aos fatores de cunho individual e familiar em detrimento de interpretaes que possam privilegiar o papel do meio social na constituio das personalidades transtornadas. Nesse sentido, entre outros, destacam-se os elementos vinculados carga instintiva inata, principalmente no que tange a agressividade.
As alteraes fisiolgicas e bioqumicas, de um modo geral, mas principalmente relacionadas ao funcionamento cerebral, permanentes ou transitrias, que encontrem expresso na conduta do individuo, como ocorre nas patologias relacionadas com alteraes da neurotransmisso, to estudadas atualmente, fazem parte destes fatores. Os problemas funcionais como as epilepsias, bem como problemas cerebrais estruturais de qualquer ordem, desde os infecciosos como a neurolues at os tumores, podem constituir-se em elementos de periculosidade (SORDI; KNIJNIC, 2003, p. 910).

Ao mesmo tempo, a literatura sobre o tema costuma reconhecer a relevncia etiolgica, seja de forma independente ou associada aos fatores biolgicos, dos processos intrapsquicos e afetivo-vinculares na constituio dos transtornos de personalidade em geral e do transtorno de personalidade antissocial em particular. O tipo de narrativa predominante nos manuais de psiquiatria responde ao modelo interpretativo do TPA que se apresenta no excerto a seguir.
A qualidade, calorosa ou indiferente destas respostas parentais, reflectidas sobre a criana, so fortemente determinantes de normalidade ou de patologia do desenvolvimento da auto-estima. (...) neste permanente jogo de transferncias que a criana desenvolve a capacidade de regular internamente a auto-estima e que, progressivamente, representaes mentais de si e dos outros (Self e Objecto), se delimitam na via da separao e da individualizao. (CORDEIRO, 2003, p. 27)

95 Nesse sentido, uma terceira hiptese pode ser aventada com relao ao papel atribudo famlia na etiologia do TPA: sua considerao como o mbito patognico por excelncia. Porm, os aspectos da estrutura e dinmica familiar que so destacados na literatura sobre o tema refletem o predomnio de vises fortemente ideolgicas e estereotipadas sobre a famlia e seu papel etiolgico. Assim, so frequentes as referncias ao carter negativo daqueles atributos do espao familiar que se afastam do modelo idealizado de famlia nuclear, organizado em torno de papis de gnero e de relaes intergeracionais institudos como normais nas sociedades ocidentais modernas. Em particular, atribui-se um papel etiolgico marcadamente relevante famlia em situao de pobreza urbana, especialmente no que diz respeito a seu papel desencadeante do TPA:
Las evidencias actuales son definitivas a la hora de plantear el importante papel que juegan los factores genticos en la causalidad del TPAS. Pero tambin debe tenerse en cuenta que diversos factores ambientales pueden modular la predisposicin gentica, determinando si un individuo finalmente desarrolla o no dicho trastorno. La existencia del TPAS en los padres se ha visto asociada significativamente con trastornos de conducta en la infancia. Cadoret y Stewart (74), utilizando diseo con nios adoptivos, investigaron la relacin entre la carga gentica, los factores ambientales y la evolucin clnica del trastorno de atencin con hiperactividad (ADHD), la agresividad, y la personalidad antisocial en el adulto, en una muestra de 283 varones adoptados. La existencia de un padre biolgico juzgado como delincuente o con penas criminales predeca un incremento en ADHD en sus hijos adoptados, as como un incremento del diagnstico de personalidad antisocial en el adulto. En la misma muestra (75), dos factores ambientales aumentaban significativamente la personalidad antisocial en los adoptados: problemas de alcohol o conductas antisociales en la casa adoptiva, y nivel socioeconmico bajo del hogar adoptivo cuando el adoptado proceda de un padre (DELGADO et al, 1994, p. 626).

Nossa quarta hiptese refere-se ao carter marcadamente axiolgico das categorias diagnsticas do TPA definidas nos manuais e instrumentos padronizados que circulam no mbito internacional, reproduzindo nesse territrio um padro cognoscitivo que a psiquiatria evidenciou desde suas origens. Esse carter moral dos critrios diagnsticos obedeceria menos aos contedos ou aspectos semnticos das categorias nosolgicas que estrutura da linguagem que as transporta. Assim, em virtude de seu carter difuso e genrico, os enunciados utilizados na descrio dos critrios diagnsticos convertem-se em um tipo de meio idneo para transportar e aplicar livremente critrios de normalidade / anormalidade sobre o comportamento social. Esse trao pode ser observado, por exemplo, em alguns dos critrios para o

96 diagnstico de TPA que so apresentados no DSM-IV-TR (2002), tais como irresponsabilidade extrema (critrio A6) e suas manifestaes nos mbitos laboral e financeiro. Com independncia de qualquer considerao de natureza tcnica acerca da validade das medies com esse tipo de categorizao (o que no pertence ao mbito da nossa anlise sociolgica), deve-se dizer que esses instrumentos estariam atualizando o papel da autonomia como uma caracterstica secular do saber mdico em um duplo sentido: autonomia da profisso para criar suas prprias regras, e autonomia de cada mdico para utilizar os instrumentos de categorizao, em funo de critrios predominantemente axiolgicos (FREIDSON, 1978). COMENTRIOS FINAIS Os discursos da psiquiatria em torno de um conjunto de comportamentos agrupados sob o rtulo de TPA estariam experimentando algumas transformaes que no podem ser reduzidas a um mero processo de formalizao de conceitos e instrumentos. Trata-se, sim, de movimentos que refletem tanto as estratgias do saber mdico para garantir uma posio privilegiada no corao das instituies contemporneas como as transformaes institucionais mais amplas do espao social onde essas estratgias se desenvolvem. O carter difuso e moral das categorias formuladas pela psiquiatria para descrever e realizar as classificaes diagnsticas de um numeroso grupo de desvios comportamentais de cunho social demonstra ter sobrevivido secularmente, embora sua persistncia no seja to evidente devido a seu desdobramento em instrumentos e sistemas de classificao pretensamente cada vez mais sofisticados e formalizados. J no incio do sculo XX, a medicina era mais do que uma rea tcnicocientfica, pois ela tambm se preocupava com questes do mbito social e, ainda, moral, configurando-se como uma verdadeira cincia do campo social (REBELO, 2004). Contemporaneamente, a prpria normalidade continua a ser, em grande medida, um produto dos saberes biomdicos e motor dos processos medicalizadores. a partir de uma crescente patologizao do estatisticamente normal. Com isso, a fronteira entre a normalidade e a anormalidade se torna mais

97 tnue e tambm se desloca, estendendo a esfera sobre a qual atuam os chamados imperativos da normalidade (MALUF, 2010, p.49-50). A partir dessa ampliao do universo de objetos da psiquiatria que a noo de transtorno propicia, constata-se a existncia de um conjunto de elementos que sugerem tanto a permanncia de antigas categorias conceituais da psiquiatria quanto reatualizao de algumas delas e, ainda, o surgimento de novos parmetros para avaliar comportamentos e prticas que representam algum grau de ameaa vida cultural e social. Assiste-se, dessa forma, a um tipo de psiquiatria que tem sido definida como psiquiatria ampliada:
Essa psiquiatria ampliada, essa medicalizao das condutas, dos sofrimentos e dos desvios, que teve seu incio no sculo XIX, parece ter persistido por muito mais que meio sculo. Parece no ter desaparecido completamente quando olhamos para a proliferao de patologias mentais ocorrida nos ltimos 30 anos. Qui esse mesmo esquema explicativo, essa transformao epistemolgica que permitiu que a psiquiatria expandisse seu espao de interveno para a quase totalidade dos comportamentos humanos, permita-nos compreender o marco histrico que, ainda hoje, legitima a medicalizao do no-patolgico (CAPONI, 2009, p.546).

No entanto, o processo de formalizao dos critrios diagnsticos no implicou a supresso da aproximao clnica, baseada na interao interpessoal; pelo contrrio, adquiriu uma nova funo: resguardar a autonomia do psiquiatra, proporcionando-lhe os cdigos (amplos, ideolgicos) que os instrumentos padronizados, como o DSM, se encarregaro de instituir, atribuindo-lhes, dessa forma, o sempre venerado carter cientfico. Essa autonomia, que decorre da sobrevivncia da clnica como um tipo de racionalidade que moldou a medicina desde suas origens, cumpre um papel fundamental na institucionalizao do papel social da medicina que um psiquiatra brasileiro define nos seguintes e hercleos termos:
(...) dentre os deveres morais do psiquiatra forense est o de contribuir ao aprimoramento da norma e do tecido social. Assim, cabe a ele, em cada laudo, parecer, documento ou texto que apresenta sociedade, a defesa de um bem moral: a proteo do doente mental, vtima indefesa de abusos; a do cidado diferente, na medida em que no representa a maioria cultural, social, religiosa ou tnica; e a da coletividade, que legitimamente deve se defender dos que lhe possam acarretar perigo. (TABORDA, 2004, p. 27).

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Dossi: Recebido em: Setembro/2012 Aceito em: Outubro/2012