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Te nso ps
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F ase e xploratria F ase re solutiva e mpo
F ig. 17. Limiare s de te nso crtica e pontos crticos (P C).
I
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N e sta figura, a linha de scontnua re pre se nta o re tornar fase ante rior numa
situao e m que o limiar de te nso crtica, por se r baixo, le va o mdico a dar
pre coce me nte re spostas ao doe nte , isto , dar aconse lhame nto e ou pianos de
abordage m ante s dos proble mas e stare m totalme nte caracte rizadas e do doe nte
se ntir que o clnico e st na ple na posse de informao suficie nte e se guro do
que prope .
Assim, pode mos ante cipar vrios e rros que fre que nte me nte se come te m ne sta
fase :
F ixao pre matura a hipte se s de diagnstico;
Tranquilizae s ou aconse ihame ntos pre coce s;
incapacidade de mante r o foco da e ntre vista nos te mas
pe rtine nte s para a re soluo dos proble mas e m age nda, se ja
porque provoca ou pe rmite mudanas abruptas dos tpicos e m
discusso, se ja por incapacidade de ince ntivar o doe nte para
continuar o aprofundame nto da sua histria;
O mdico re sponde de modo igual e automtico a todos os
doe nte s se m adaptar as suas re spostas pe rsonalidade e
ne ce ssidade s de ste s.
Re sumo da fase e xploratria
D urante a fase e xploratria ou de de te co te nta-se e sse ncialme nte de te ctar
qual ou quais so os proble mas do doe nte , nas suas ve rte nte s fsicas,
psicolgicas, sociais e e spirituais.
E nte nde -se por proble ma tudo o que re que ira ou possa re que re r uma actuao
por parte do age nte de sade (Juan Je rvas, 1986).
N e sta fase de fine m-se e conse nsualizam-se os proble mas a abordar na
consulta, ne goce ia-se com o clie nte uma orde m de prioridade s de abordage m
dos proble mas (quando so mais do que um). Avaliaram-se os re cursos do
doe nte e de se nvolve ram-se tcnicas de coping. Os proble mas e m se guime nto,
vindos de consultas ante riore s, foram actualizados e a e xplorao fsica foi
re alizada. D e u-se oportunidade ao doe nte para e xpre ssar e moe s e
se ntime ntos, e xpe ctativas, ide ias e me dos.
N o final de sta fase , o mdico conside ra que j conhe ce o mundo do doe nte ou
de cidiu continuar e sta tare fa e m consulta poste rior. A fase te rmina com um
re sumo da situao que inclui uma lista dos proble mas, agora mais pre cisos e m
todas as dime nse s, e para os quais o mdico j te m planos de abordage m para
propr e ne gociar com o doe nte .
A fase se guinte , re solutiva ou de mane jo, visa pre cisame nte apre se ntar os
planos te raputicos possve is e ne goci-los com o doe nte .
Contudo, re le mbra-se que as fronte iras e ntre as fase s so constructos te ricos
para analisar a consulta e para utilizar como mode lo ope rativo capaz de
aume ntar a sua e ficincia mas, na prtica, a sua de limitao difcil e quase
se mpre a consulta caracte riza-se por avanos e re tornos re pe tidos que so tanto
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mais fre que nte s quanto me nor for cuidado e o tre ino nas tcnicas de e ntre vista
clnica. N as consultas de maior pe ndor psicote raputico, a fase e xploratria
pre dominante , e nquanto que nas motivacionais (com forte compone nte
informativo e e ducacional) pre domina a fase re solutiva.
F inalme nte , os e rros mais fre que nte s da fase e xploratria so:
~ F ixao pre matura a hipte se s de diagnstico;
~ Tranquilizao ou aconse lhame nto pre coce s;
~ D ificuldade e m mante r a consulta ce ntrada nos se us obje ctivos;
~ Aplicao de comportame ntos automatizados;
~ U so insuficie nte de pe rguntas abe rtas e voluindo muito rapidame nte para
pe rguntas fe chadas ou ausncia de uma proporo e quilibrada e ntre
pe rguntas abe rtas e fe chadas;
~ Colhe ita inade quada de histria clnica;
~ D e sconhe cime nto das pe rspe ctivas do doe nte .
7. 4. F AS E RE S OLU TIVA OU D E M AN E JO
A e ntre vista clnica che gou a um ponto e m que te mos uma ide ia clara dos
sintomas e pre ocupae s que o doe nte traz para a consulta. N o incio de sta fase
de ve mos e star e m condie s de de finir:
- O(s) proble ma(s) nas suas dime nse s biolgica, psicolgica e social
(o macrodiagnstico de Borre ll i Carri);
- Lista de proble mas;
- Os re cursos com que o clie nte conta para ultrapassar o(s) se u(s)
proble ma(s) e que pode m condicionar a e laborao de um piano.
N ote -se que e nte nde mos por re cursos motivae s, apoios,
possibilidade s, e tc. no s o conhe cime nto da histria do doe nte
mas tambm da forma como e ste pode modificar (re construir) a sua
prpria histria.
E m cuidados primrios, com fre quncia, o mdico te m que tomar de cise s se m
te r um diagnstico pre ciso, no e ntanto, e ste s til de sde que a e le e ste ja
associado um tratame nto e spe cfico (piano de mane jo ou de tratame nto). O
plano de ve se r concre to e e spe cfico. D e qualque r modo, ainda que no
te nhamos um diagnstico te mos que e laborar um plano e a passage m fase
re solutiva marcada pe la e xistncia de sse piano pronto para se r apre se ntado e
ne gociado com o clie nte .
N o e ntanto, por mais brilhante , comple to e e ficaz que se ja o nosso plano e le no
se rve para nada se o doe nte o no aplicar. P ara que o doe nte imple me nte um
plano impre scindve l que o compre e nda, participe na sua e laborao e o ace ite
e , para isso, fundame ntal que o mdico saiba e se proponha ve nde r o plano
que te m e m me nte . A e ste propsito pare ce conve nie nte falar sobre
inte rve ne s motivacionais.
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Inte rve ne s motivacionais
E nte nde mos por inte rve ne s motivacionais a utilizao de tcnicas e princpios
da e ntre vista motivacional de scritas por Rollnick138.
Os princpios da e ntre vista motivacional base iam-se na abordage m ce ntrada no
clie nte , e aplicam-se a todo o proce sso e m que se ja impre scindve l a motivao
do clie nte para ade rir que r a uma mudana de comportame nto que r a um plano
te raputico. Re le mbra-se que , de acordo com o M todo Clnico Ce ntrado no
P acie nte , toda a abordage m motivacional te m como prime ira condio, logo
como prime ira tare fa do clnico, e stabe le ce r uma re lao que de ve se r mantida e
fortaie cida ao longo de toda a consuitalsg. N o pre te nde mos aqui de scre ve r
e xaustivame nte o mtodo mas ape nas chamar a ate no para alguns aspe ctos
que de ve mos te r e m ate no quando pre te nde mos aume ntar a ade rncia se ja
te raputica se ja mudana de comportame ntos.
E m prime iro lugar, para que o clie nte adira a um plano te raputico para um dado
proble ma de sade , por e xe mplo a hipe rte nso arte rial, impre scindve l que e le
re conhe a a importncia de ste proble ma, isto , que e le sinta que os valore s
e le vados de te nso arte rial so um proble ma com importncia para o prprio. O
clnico pode quantificar e ste grau de importncia atribudo ao proble ma,
que stionando o doe nte :
- D e 0 a 10 qual a importncia que atribui e m te r a sua te nso arte rial
controlada, se ndo 0 nada importante e 10 muito importante ?
E sta que sto quantifica a importncia e uma abe rtura para le var o doe nte a
me ncionar raze s para a controlar. P or e xe mplo, re sposta:
- Talve z 5!
P ode mos colocar a pe rgunta e vocadora:
- Tanto! E nto porque no d 2 ou 3?
A que o doe nte se v forado e justificar o se u 5 avocando argume ntos a favor
da importncia do proble ma. Ou se ja, uma forma de colocar o doe nte a falar
sobre a importncia de controlar a te nso e m ve z de se r o mdico a faz-lo,
obe de ce ndo ao princpio de que aquilo que for o prprio a de scobrir te m muito
mais valor do que aquilo que dito por outre m.
P or outro lado, ainda importante que se sinta com confiana de que capaz de
normalizar e sse s valore s, isto , que acre dita e m si, nas suas capacidade s, nos
se us re cursos, para alcanar os obje ctivos. P or outras palavras, te m que te r
se ntido de auto-e ficcia. P ara avaliar o grau de auto-e ficcia pode -se re corre r
me sma tcnica utilizada para avaliar a importncia:
- D e 0 a 10, diga-me qua/ conana que se nte de que capaz de faze r o que
acabe i de lhe propor (pode -se me smo faze r um re sumo do plano proposto).
O doe nte pode atribuir, por e xe mplo, o valor de 6, e , se me lhana do que se fe z
para a importncia pode -se e nto colocar a que sto:
- P or que diz 6 e no 3?
Agora o doe nte e nunciar as foras que possui e os factore s que favore ce m a
imple me ntao do plano. D e pois de faze r uma lista dos factore s que lhe do
confiana na imple me ntao do tratame nto, pode mos colocar outra que stao do
tipo:
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. . f z ~
Atribur 6 a sua capacidade para le var a cabo o tratame nto, e ntao o que se r
ne ce ssrio aconte ce r para dize r 8 ou 9?
E sta que sto te m por obje ctivo le var o doe nte a pe nsar sobre os obstculos que
ante cipa na imple me ntao do plano, e abre um te mpo para discutir as
dificuldade s e as e stratgias de coping para ultrapassar os obstculos
ide ntificados.
O grau de pre parao para cumprir o plano ou mudar de comportame nto a
re sultante e ntre e stas duas foras (importncia e auto-e ficcia). P ode -se dize r
que para ade rir a um piano o doe nte te m que QU E RE R e P OD E R.
N e stas condie s, de pouco se rve e laborar um plano te raputico e xce pcional do
ponto de vista tcnico se o doe nte nao se se ntir capaz de o aplicar e , muito
me nos, se no se ntir como importante a razo para o imple me ntar.
IM P oRT N c1A da
mudana (valor) V
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Que re r \ \ \ 9`> `.
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se r capaz CON F IAN A
Auto-capacidade
F ig. 18. D ime nsoe s para avaliar nas inte rve noe s motivacionais.
P e rante um de te rminado proble ma para o qual e ste ja e stabe le cido um dado
plano de tratame nto, pode m se r vrios os pontos de vista do doe nte . N o se nte
que a re soluo do proble ma se ja para importante e , e ntre o nada importante
e o muito importante , ainda e xiste um vasto campo de variabilidade .
Inde pe nde nte me nte da importncia, e st a auto-pe rce po do grau de confiana
e m que capaz de imple me ntar o piano te raputico (se ja a tomada de
me dicao, se ja a mudana de comportame nto) e , tambm aqui, a variabilidade
grande e ntre o totalme nte incapaz e o nada capaz. P or ve ze s, o doe nte pode
ne gar a importncia do se u proble ma, porque se se nte totalme nte incapaz para
o re solve r o que re lativame nte fre que nte , por e xe mplo no alcoolismo. O
e xe mplo me tafrico de sta situao o da fbula da raposa e das uvas e m que a
raposa de svaloriza a importncia das uvas porque re conhe ce a sua
incapacidade de lhe s che gar.
Outras ve ze s, o doe nte se nte -se capaz para a mudana mas no se nte a
importncia do proble ma, logo no e st pronto para a mudana. E sta situao
fre que nte com os fumadore s que ne gam e utilizam todos os argume ntos para
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de monstrare m e m como o proble ma nao e xiste (e xe mplo: o me u av te m 80
anos, e st de boa sade e se mpre fumou) para alm de afirmare m que se
quise sse m facilme nte de ixariam de fumar.
S e m aprofundar as te orias da mudana de comportame ntos ou as inte rve ne s
motivacionais, importante re te r os se guinte s princpios na abordage m dos
proble mas crnicos:
- N o pre scre ve r planos te raputicos se m avaliar o grau de importncia
que o doe nte atribui ao se u proble ma;
- Avaliar o grau de confiana do doe nte na aplicao do plano;
- Adaptar a informao ao grau de conhe cime nto do doe nte ;
- P e rante doe nte s que no re conhe ce m a importncia do proble ma, o
mais indicado forne ce r informao, e xplicitando que a de ciso de
tratar ou de mudar de comportame nto se r se mpre uma pre rrogativa do
doe nte ;
- P e rante doe nte s que re conhe ce m a importncia do proble ma mas se
se nte m incapaze s de aplicar o plano, a e stratgia de abordage m visa
trabalhar as dificuldade s do plano, adapt-lo aos condicionalismos do
doe nte e de se nvolve r no doe nte as habilidade s de coping.
Che gou e nto, o mome nto de abordarmos um conjunto de tcnicas que
prime ira vista pode m pare ce r manipuladoras ou, me smo, subtilme nte coe rcivas.
N o e ntanto, partimos do princpio que e las so usadas no ge nuno inte re sse do
doe nte , o nosso plano adaptado s pre fe rncias do doe nte e -lhe dada a
oportunidade de se r o ltimo a tomar a de ciso.
As tare fas a cumprir ne sta fase da consulta so informar o doe nte sobre a
nature za do proble ma, apre se ntar o piano de aco, ou os planos quando
houve r mais do que um possve l, comprovar que o doe nte os compre e nde u, dar
oportunidade a que o doe nte participe na e scolha e ve rificar que ace itou o plano
e le ito.
P or raze s didcticas pode mos classificar as tcnicas a usar e m trs grupos de
acordo com a sua funo:
1) D e informao, conjunto de tcnicas que ajudam o mdico a
apre se ntar o plano de forma atractiva para que doe nte o e nte nda e o
julgue de til e xe cuo.
2) D e influncia, conjunto de tcnicas que visam me lhorar a
re ce ptividade do clie nte para o piano de tratame nto.
3) D e ne gociao, conjunto de tcnicas que visam a e scolha
apropriada, alcanar um e nte ndime nto partilhado e e nvolve r o doe nte
no plano.
Tcnicas de informaao
As tcnicas de informao ou de transfe rncia de informao visam dar ao
doe nte um plano inte ligve l, ace itve l, pe rsonalizado, de se jado, apre se ntado
com se nsibilidade e compre e nso.
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a) Transparncia
E vitar pontos e scuros e ocultos. N o caso de se te r que ocultar informao
de ve m e xistir raze s fundame ntadas. e mbrulhar a nossa informao e m
pape l de ce lofane .
b) Colocao e m ce na (e mbalar a informao)
Os factos no de ve m se r ditos se m mais ne m me nos. H que pre par-los de
modo a que te nham o mximo de impacto e e fe ito na audincia. P ara isso,
aconse lha-se um conjunto de condie s que tm a me sma funo que os
bonitos e mbrulhos que no s valorizam o produto mas tambm que m o
ve nde (F ig. 19). P ara uma e ficaz transfe rncia de informao de ve m e star
asse guradas as se guinte s condie s:
Oportunidade : a informao de ve se r dada no mome nto oportuno.
Quando o doe nte e st pre parado para a re ce be r e no quando o
mdico se le mbra. O 6 compone nte do M todo Clnico Ce ntrado no
P acie nte faia do aspe cto da te mporizao (timing): no basta sabe r o
que faze r ou dize r mas tambm impre scindve l sabe r quando
ade quado faz-lo ou diz-lo. P ode -se criar a oportunidade propondo
ao doe nte :
- P ode mos agora falar do se u tratame nto?
M
Z/
F ig. 19. Colocar e m ce na ou e mbalar a informao.
D ose ar a informao: dar a informaao e m dose s assimilve is pe lo
doe nte . O tamanho da dose de informao de pe nde da familiaridade
que o doe nte te m com o te ma e m que sto.
P ausas: todos pre cisamos de te mpo para proce ssar nova informao,
asse gurarmo-nos de que e nte nde mos e pe nsarmos e m algumas das
suas implicae s.
Ritmo e dico clara: importante a ve locidade com que se dize m as
coisas. fundame ntal ade quar a ve locidade com que damos
informao ve locidade com que o doe nte faia.
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Contacto visual: quando se inicia o proce sso de transmissao de
informao importante o contacto visual de modo a que ambos
pe rce bam que os canais de comunicao e sto abe rtos. P or outro
lado, mante r o contacto visual ajuda a mante r a ate no e mbora,
e vide nte me nte , no se de va e xage rar.
Ate no linguage m no ve rbal: se mpre que o doe nte no concorda,
i. e . , no mostra o quadro de ace itao inte rna porque te m
re sistncias ou dvidas. , e nto, importante te ntar anul-las.
Apre se ntao da informao
S ob e ste ttulo de scre ve -se um conjunto de tcnicas de stinadas a apre se ntar o
conte do da informao.
a) Re gra de 3
Consiste e m dize r o que vai se r e xposto, de se guida faz-se a de scrio e ,
finalme nte , a snte se do que foi dito.
a actualizao da tcnica j de fe ndida nos clssicos gre gos para
argume ntar. Com e fe ito, no sculo IV, A. C. , e m S iracusa, na S iclia, Corax (e
de pois o se u discpulo Tsias), inve ntou a orde m ou as fase s do discurso
re trico com o obje ctivo de controlar a situao oratria. S e gundo e le o
discurso argume ntativo compunha-se de 4 fase s:
- O e xrdio, fase e m que o orador te nta captar a ate no do auditrio;
- A apre se ntao dos factos ou narrao, onde se e xpe a te se ;
- A discusso, onde se forne ce m os argume ntos a favor da te se e
- A pe rorao, pe rodo final que , com uma frmula sinttica, re sume a ide ia
e xposta.
E sta tcnica usada nos te le jornais e m que o locutor come a por apre se ntar
as notcias de que vai falar, transmite a notcia e no final re sume o que foi
dito.
E xe mplo:
- Agora vamos falar do tratame nto. . . (e xrdio)
- O tratame nto consiste e m. . . (narrao)
- E nto vai tomar e ste s comprimidos e re pousar. (pe rorao)
b) E nunciar
Apre se ntar o guio da conve rsa que se vai se guir um factor de te rminante
para captar a ate no do inte rlocutor. Quando e stamos numa re unio e m que
no sabe mos a orde m de trabalhos, para alm da dificuldade de ge rir tudo o
que possa se r apre se ntado e xiste m duas dificuldade s acre sce ntadas: por um
lado, a ince rte za do que e st para aconte ce r e a frustrao de no te r a
possibilidade de e scolhe r se que r ouvir ou no; por outro, difcil sabe r onde
inte rvir quando te mos alguma coisa para dize r dado que no sabe mos se o
te mpo pre se nte o mais ade quado ou se pre visve l vir a aconte ce r outro
mome nto e m que a inte rve no pare ce r se r mais pe rtine nte . E nunciar o que
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se vai falar pe rmite re duzir muita de sta ansie dade e , assim, ficar mais
disponve l para re ce be r a informao.
E xe mplo da e nunciao:
- Agora vou-/he falar do que sinto se r o se u proble ma, de pois falare mos do
tratame nto e , nalme nte , fare i o re latrio para a ambulncia.
Ou
- O se nhor M anue l te m dois proble mas' hipe rte nso arte rial e artrose dos
joe lhos. Vou-lhe falar sobre as suas artrose s e de pois sobre a hipe rte nso.
O impacto das e nunciae s pode se r ampliado se as associarmos a re sumos.
Assim cada assunto a abordar apre se ntado por e nunciao a que se se gue
a e xposio dos factos, re corre ndo s dive rsas tcnicas me ncionadas e , no
final, os factos so re agrupados num re sumo que finaliza o assunto a que se
suce de uma nova e nunciao que apre se nta o assunto se guinte .
O re sumo funciona como um ramo de flore s colhidas num campo, com muita
outra ve ge tao e ntre a qual e scolhe mos algumas flore s que achamos mais
re pre se ntativas e ade quadas ao arranjo que no final apre se ntamos ao doe nte ,
ve rificando se inte rpre tmos, me dida de se jada, o se ntir do doe nte .
c) F rase s curtas
A utilizaao de frase s curtas (me nos de 20 palavras) muito mais e ficaz na
transmisso de informao que as frase s longas. P e rodos longos, e m que o
orador pare ce abrir parnte sis e mais parnte sis, faze m o re ce ptor pe rde r a
noo do que re alme nte inte re ssa e muitas ve ze s at qual o te ma que e st
e m que stao.
d) E vitar te cnicismos
O mdico de ve te ntar usar um vocabulrio tao prximo quanto possve l do
me io cultural do doe nte . difcil alte rar-lhe o hbito de falar e m me dicals
que lhe foi incutido durante anos de U nive rsidade . P or mais ate nto que e ste ja,
natural e compre e nsve l que , pe lo me nos de ve z e m quando, lhe saia no
se u discurso te cnicismos que de ve m se r e xplicados ou traduzidos para a
linguage m ve rncula.
e ) Concate nao de ide ias
S e gundo e sta tcnica a ltima frase ou ide ia do raciocnio ante rior o incio
da se guinte .
E xe mplo:
Os se us joe lhos tm um proble ma.
O proble ma que no ouve o que e le s lhe dize m.
E sto te ntando dize r-lhe que lhe s e st a pe dir de masiado.
D e masiado porque tm que suportar mais pe so do que aque le para que
foram programados.
A nica forma de lhe s re duzir e sta sobre carga re duzindo o pe so.
P ara isto te mos que cumprir a die ta ade quada.
S abe mos que isto difcil, mas as diculdade s e sto a pre cisame nte para
se re m supe radas. . . .
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Orde nar
N uma lista de instrue s, a que mais facilme nte se re corda a prime ira e a
ltima. S e ndo assim, importante que as informaoe s mais importante s
se jam ditas e m prime iro ou ltimo lugar.
g) E scre ve r
E scre ve r o mais importante da informao, de modo re sumido, e e ntre gar ao
doe nte . Com e ste proce dime nto aume ntamos as probabilidade s de aume ntar
a re te nao da informaao por parte do clie nte , tanto mais, que e le e sque ce
mais de 60% do que dito na consulta.
h) S e r concre to e pre ciso
As instruoe s muito vagas sao difce is de cumprir e susce ptve is de ge rar
confuso pe lo que toda e qualque r informao de ve se r to clara e pre cisa
quanto possve l.
E xe mplo:
- S e no se se ntir me lhor, volte consulta.
muito me nos e ficaz e pre ciso que :
S e de ntro de uma se mana nao se se ntir me lhor volte consulta.
ilustrar ou e xe mplificar
Re forar a informao com e sque mas, analogias ou me tforas. A
e xe mplificao atravs de me tforas pe rmite dar e xistncia re al a fe nme nos
e xtre mame nte abstractos e difce is de e nte nde r por que m no e st habituado
a conce itos e re pre se ntae s que e sto para alm dos se us horizonte s
culturais.
E xe mplos:
- A te nso arte rial como a pre sso e xe rcida pe la gua no inte rior
dos canos.
- A sua gordura como a sua conta de psito: se no puse r l
dinhe iro e la no e ngorda.
- O acar no sangue de um diabtico como um de psito
pe que no que no pode e star vazio ne m che io a de itar por fora, por
isso de ve come r pouco de cada ve z e muitas ve ze s ao longo do
dia.
Racionalidade
E xplicar o fundame nto de uma te raputica ou e xame comple me ntar de
diagnstico. isto d uma maior se nsao de controlo da situao e , com e la,
um maior se ntido de auto-e ficcia e aume nta a convico no tratame nto, isto
, re fora o e fe ito place bo da me dicao.
E xe mplo:
- E ste s comprimidos vo de sinamar as suas articulae s.
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E ste me dicame nto, ao faze r baixar a te nsao arte rial, vai pe rmitir ao se u
corao, com me nos trabalho, bombe ar a me sma quantidade de sangue e
assim no se cansar tanto.
- Isto um ansioltico e vai ajud-lo a dormir porque corta a sua ansie dade e ,
assim, ca mais disponve l para dormir.
k) Re spe itar a auto-e stima do doe nte
P rocurar adaptar a e xplicao auto-image m, se mpre de svalorizada, do
doe nte porque se v obrigado a pe dir ajuda para re solve r um proble ma que o
ultrapassa. quase impossve l, algum ace itar qualque r plano ou mudana
de comportame ntos se isso agre dir a sua auto-e stima. Quase tudo o que
faze mos, faze mo-lo para se rmos be m vistos pe los outros porque a
valorizao do outro dos mais pote nte s de te rminante s de auto-e stima.
Toda a inte rve no mdica, ou de qualque r profissional de sade , de ve
obe de ce r ao princpio de nunca contribuir para a de svalorizao da auto-
e stima do doe nte , sob pe na de se r comple tame nte intil ou me smo noxiosa,
contribuindo para padroe s de confiituosidade e ntre o doe nte e os se rvios de
sade que pode m induzir comportame ntos de ne glige ncia da sua sade .
I) Re sumir ou comprovar a assimilao
A me lhor forma de sabe rmos que o doe nte compre e nde u o que lhe disse mos
e ste faze r um re sumo.
m) Como comunicar o risco.
U m proble ma que e st longe de se r re solvido como transmitir o conce ito de
risco de modo a que o doe nte o pe rce pcione na sua ve rdade ira dime nso, isto
, se m o de svalorizar ou hipe r-valorizar. O e studo me ta-analtico de Judith
Cove y14 um importante contributo para o conhe cime nto ne sta matria. E ste
e studo chama a ate no para o pe rigo de ofe re ce r como nica informao a
re duo do risco re lativo* e prope que a apre se ntao dos be ne fcios de um
tratame nto de ve come ar, por apre se ntar o risco partida (se m tratame nto) e ,
de pois, a modificao de risco absoluto atribudo ao tratame nto* ou a
informao do nme ro ne ce ssrio tratar (N N T)* para que um suje ito be ne ficie
do tratame nto. Como se ria de e spe rar, a apre se ntao dos be ne fcios da
inte rve no e m te rmos de re duo de risco re lativo induz uma pe rce po
mais favorve l quando se compara com a apre se ntao dos be ne fcios e m
te rmos de re duo do risco absoluto ou me smo de nme ro ne ce ssrio tratar.
Claro que se tratar de falar dos riscos de e fe itos se cundrios associados
inte rve no j a pe rce po se r e m se ntido oposto, ou se ja, a re fe rncia ao
' 44 N . . r .
Re duao de risco re lativo. E xe mplo, e ste tratame nto re duz o risco de e nfarto do miocardio e m 43%, ao
fim de 5 anos .
Re duo do risco absoluto. E xe mplo, e ste tratame nto re duz, 1,4%, o risco de te r, nos prximos 5 anos,
um e n arto do miocrdio isto de 3 97 se m tratame nto ara 2 5 W com tratame nto .
+ 1 r , ) i O r r . P I O .
t N ume ro ne ce ssario tratar (N N T). E xe mplo, e pre ciso tratar 77 pe ssoas, durante 5 anos, para e vitar um
e nfarto "
154
risco re lativo de ocorre r o e fe ito inde se jado de sfavore ce mais o tratame nto e m
comparao com a apre se ntao e m te rmos de re duo de risco absoluto ou
de N N T. Conclui-se que , a forma como apre se ntamos os riscos de suce sso
ou de e fe itos adve rsos de uma inte rve no manipula a pe rce po por parte
do doe nte , pe lo que , como princpio tico incontornve l, a informao
re lacionada com os riscos e be ne fcios de qualque r inte rve no de ve incluir: i)
os riscos que corre se m tratame nto; ii) o que ganha, e xpre sso e m te rmos de
re duo de risco absoluto, de risco re lativo e do nme ro doe nte s ne ce ssrio
tratar para que se ve rifique o e fe ito num suje ito; iii) ve rificar se e ste s conce itos
sao claros para o doe nte .
Tcnicas de influncia
S ob e sta de signaao de scre ve mos um conjunto de tcnicas que visam aume ntar
a re ce ptividade do doe nte ao plano de tratame nto.
a) Aconse lhar
U ma boa forma de pe rsuadir os doe nte s pode se r dize r-lhe s dire cta e
clarame nte o que pre te nde mos que faam. E ste aconse lhar , re alme nte , no
se ntido clssico de dar conse lhos.
N o pode mos e sque ce r que o mdico inve stido de uma autoridade , carisma
e re spe ito que cre de nciam as suas opinie s (funo apostlica de Balint).
Contudo, h que te r ate no re ce ptividade do doe nte ao conse lho a fim de
mudar de e stratgia se apare ntar ndice s de re sistncia e nao pe rsistir e m
faze r mais do me smo.
b) F alar na positiva
O significado de uma comunicao o e fe ito que e la produz. O que dize mos
no te m valor s por si. O valor e st no e nte ndime nto que o outro lhe d, ou
como e le ouve o que lhe dito.
O he misfrio dire ito no compre e nde a ne gativa. E le re sponde s ne gativas
como se e las no e xistisse m. P or e xe mplo, quando algum diz a outro que
no vai doe r e ste s ouve vai doe r e no conse gue tirar do pe nsame nto a
ide ia da dor porque no conse gue re conhe ce r o conce ito de no-dor. P e dir a
algum para no pe nsar num acide nte de automve l coioc-lo na situao
de incapacidade de pe nsar noutra coisa que no se ja num acide nte de
automve l.
P ara o he misfrio dire ito os ne gativos so inte rpre tados como positivos:
- N o faas significa Q
- _ rmii significa _ imcIi.
- M significa M .
- N o de ve r significa provave lme nte se r.
P or ve ze s, pode m utilizar-se formulae s ne gativas para le var o doe nte a
optar por uma suge sto ofe re cida na ne gativa:
M dico - M uitas pe ssoas no pe rce be m porque no re ce itamos um
antibitico numa gripe
155
D oe nte - E nto e xplique -me .
Ainda ne sta linha de pe nsame nto, ao dar aconse lhame nto die ttico mais
e ficaz me ncionar o que o doe nte pode come r que os alime ntos que de ve
e vitar. O me smo se aplica a muitas outras situaoe s onde mais e ficaz
me ncionar o que pode faze r que o que no de ve faze r.
c) P e rguntas que afirmam
E sta tcnica afirma algo, se m posicionar-se de finitivame nte , alm de no
de te rminar a re sposta do doe nte , i. e . , pe rmite uma e norme fle xibilidade .
E xe mplo para o caso de uma se nhora que se pre te nde que abandone os
tranquiiizante s:
Afirmao do mdico - D e ixe de tomar os tranquilizante s.
Re sposta (se m sada) - N o consigo vive r se m e le s!
Ou, o modo mais corre cto:
M dico - J alguma ve z pe nsou de ixar de tomar tranquilizante s?
D oe nte - N o. (ou S im)
Outras sadas possve is:
- M uito be m. Te re i muito gosto e m ajudar
- assim to pe ssimista?
- Que r colocar uma data para iniciarmos?
d) Re conve rso
M uitas ve ze s pode mos ajudar o doe nte a adoptar um ponto de vista mais
positivo e m re lao situao que vive .
E xe mplo, doe nte com angina de pe ito:
- A sua angina um me canismo de de fe sa. D e de fe sa porque lhe e st a
le mbrar que altura de abrandar, re laxar e gozar ple name nte os se us
mome ntos de re pouso.
N o e xiste m situae s assustadore s, mas sim a opinio que te mos de las.
Cada facto no te m um valor intrnse co, s por si, mas te m o valor
de te rminado pe la re pre se ntao me ntal que cada individuo lhe atribui. N o
mau ou bom, mas o pe nsame nto que o faz (S hake spe are ).
e ) Conve nce r
A se guir de scre ve -se uma srie de tcnicas que visam induzir uma pe ssoa a
e scolhe r a opo que lhe apre se ntamos.
1) Controlar os juzos de valor
Os factos e as e moe s so intrinse came nte ne utros, no e ntanto, as
palavras com que as e xprimimos contm juzos de valor.
E xe mplo, doe nte que de ve de cidir se toma um me dicame nto para
gonalgia:
- Cre io que um anti-inflamatrio durante uns dias /he far be m.
E m ve z de :
- N o que re r iniciar um tratame nto com anti-inflamatrio?
2) P re ssuposie s
156
O mdico fala com o doe nte partindo do pre ssuposto de que e ste
concorda com a pre missa prvia. O doe nte ao re sponde r
compartilhar da me sma posio se ndo e nto mais fcil que ace ite a
nossa proposta.
E xe mplo, quando se pre te nde que o doe nte volte de ntro de uma
se mana:
- Qua/ o dia da prxima se mana que lhe convm voltar? (parte da
pre missa de que o doe nte que r voltar consulta)
Outro e xe mplo, quando se pre te nde que o doe nte de ixe de fumar:
- Como acha que se r mais fcil de ixar de fumar, de re pe nte ou pouco
a pouco e m 15 dias?
O amigo (M y frie nd John) e contra-suge sto
Contando o que se passou com uma te rce ira pe ssoa e m
circunstncias idnticas, o doe nte pode imaginar as suas prprias
re ace s pe rante o plano proposto, se m ficar com a ide ia de que se r
uma ine vitabiiidade . Com e sta tcnica o te rape uta coloca a
possibilidade de um dado fe nme no aconte ce r, se m contudo o colocar
como ame aa avassaladora.
M ilton E rickson, um brilhante psicote rape uta norte -ame ricano,
conside rado como o pai da hipnote rapia mode rna, utilizou e trabalhou
e sta tcnica com a de signao de my frie nd John, citada por Roge r
N e ighbour.
E xe mplo:
- A ltima ve z que re ce ite i. . .
Ou
- Ainda h pouco te mpo. . .
uma forma de colocar uma possibilidade na me nte do doe nte . U ma
ve z conhe cida e ssa possibilidade no pode voltar a se r ine xiste nte e
pode me smo concre tizar-se . N os doe nte s mais suge stionve is pode r
se r conve nie nte associar uma variante de sta tcnica, conhe cida como
de contra-suge sto. E sta consiste e m associar e nunciao do e fe ito
se cundrio uma outra ide ia que d ao doe nte uma ide ia de re mota
possibilidade .
E xe mplo:
- P roponho-lhe que v tomar e ste anti-inflamatrio para ajudar a
de sinflamar as suas articulae s. P or ve ze s, e ste me dicame nto
provoca algumas dore s de e stmago, o que muito raro, contudo, se
isso aconte ce r, e st se mpre a te mpo de inte rrompe r o tratame nto.
uma tcnica muito til para le var o doe nte a pe nsar noutras
pe rspe ctivas de ve r o se u proble ma. P or e xe mplo:
- curioso o que me conta ace rca dos se us sintomas. Ainda h um
ms tive um doe nte que se e stava a se parar e surgiram-lhe umas
que ixas muito se me lhante s s que me acaba de de scre ve r.
157
Caso 10. E xe mplo da tcnica do amigo
M ulhe r, de 41 anos, e x-toxicode pe nde nte e m tratame nto com me tadona,
ve nde dora de imobilirio, a vive r com filha de 12 anos, se parada h 4
anos. E x-conjuge toxicode pe nde nte .
Ve m consulta por e de ma, dore s com o e sforo e pare ste sias do
ante p dire ito, de sde h 6 me se s. Atribui os sintomas a traumatismo da
tbio-trsica dire ita ocorrido h 6 me se s.
Obje ctivame nte , apre se nta alte rae s trficas dos ps, mais ace ntuadas
dire ita, palpao dolorosa do ante -p dire ito. M obilizao das tbio-
trsicas, activa e passiva, mantida e mode radame nte dolorosa.
Re quisitam-se e cografia e radiografia da tbio-trsica dire ita e
pre scre ve m-se AIN E s tpicos e orais.
D ois me se s de pois, volta consulta com a e cografia e a radiografia.
E stas no re ve lam qualque r alte rao mas os sintomas e sinais
pe rsiste m inaite rados. F az-se avaliao psicolgica mas a doe nte no
ve rbaiiza qualque r proble ma psicossocial, e mbora re ve le pe rsonalidade
e comportame nto ansiosos. D e cide -se usar a tcnica do amigo:
- curioso, o se gundo caso que ve jo assim e no outro e ste s sintomas
e stavam associados a proble mas pe ssoais vividos com muita
ansie dade .
M antive ram-se os AiN E s e foi proposto doe nte para voltar de ntro de 2
se manas para avaliao.
Volta h consulta, 2 anos de pois, para faze r uma avaliao global da sua
sade incluindo plane ame nto familiar, se m quaisque r que ixas. A me io
de sta avaliao, a doe nte diz:
- O D outor le mbra-se de e u c vir h uns anos com dore s nos ps? E
que e u andava at com os ps inchados e ne gros que pare ciam
pisados? O D outor disse -me que e ra o 2 caso que via e que , no
outro, e stava muito ligado aos ne n/os. P ois fui para casa, a pe nsar
nisso, e a dor foi de sapare ce ndo se m que e u pe nsasse mais ne la.
E sta tcnica te m a sua re pre se ntao mxima na lite ratura portugue sa
com o P adre Antnio Vie ira no se u se rmo aos pe ixe s. N e le atribui
aos pe ixe s os vcios e os comportame ntos dos home ns. Os re ce ptore s
pode m e nte nde r que a me nsage m se lhe s dirige ou no, consoante
e sto pre parados ou no para a re ce be r. S e algum, que se sinta
tocado pe la oratria, te ntar argume ntar porque se se nte injustiado o
e missor pode r se mpre se de fe nde r dize ndo que e stava a falar de
pe ixe s. E m de te rminados conte xtos, e m que o clnico coloca
de te rminada hipte se , por e xe mplo, de re lao e ntre que ixas do
doe nte e de te rminante s, aque le pode suge rir a causalidade re latando
a situao numa te rce ira pe ssoa e o doe nte pode ace itar a suge sto
ou no consoante e st pre disposto para a ve r ou no.
158
4) P r-e svaziame nto
S uponhamos que te mos os planos X, Y e Z, dos quais conside ramos
que o Z o mais ace itve l. E ntre tanto, o doe nte te m te ndncia para
pre fe rir o plano X e Y. N e sta situao, conve nie nte , ao
me ncionarmos os mritos do plano Z, que se faam come ntrios que
e svazie m pre viame nte os mritos dos planos X e Y.
E xe mplo:
- A tomada da plula te m de svantage ns importante s como. . . O D iu te m
a vantage m de . . .
Tcnicas de ne gociao
S o tcnicas a usar se mpre que h dife re nas de opinio ou de pontos de vista
e ntre mdico e doe nte . Com e ste conjunto de tcnicas o mdico te nta che gar a
um acordo quanto s cartas que e sto na me sa, ou se ja, quanto aos
proble mas e quanto ao plano a adoptar.
1) F alar prime iro
Agora o mdico que de ve tomar a iniciativa, e xpr as suas concluse s e
apre se ntar o plano de forma clara e concisa.
2) P e nsar alto
E xpr a lgica dos nossos pe nsame ntos, e xpondo inclusive as nossas dvidas
se e xistire m.
3) P osicionar-se
H que se r muito claro. S e e xiste m pontos impossve is de ne gociao de ve mos
diz-lo clarame nte ao doe nte . O me smo aconte ce se e xistire m mnimos que o
doe nte de ve alcanar para prosse guir o tratame nto.
E xe mplos de ste s mnimos pode m se r:
- Transcre ve r re ce itas de outros;
- N o faze r abortos;
- N o aos tranquilizante s.
O doe nte de ve sabe r quais so os aspe ctos com que no me re ce a pe na pe rde r
te mpo por nao se re m ne gocive is.
4) Como funciona (como e spe ra que funcione ) e imple me ntar me canismo de
pre cauo.
D e scre ve r ao doe nte a racionalidade do tratame nto proposto, como funciona e
os proble mas que pode m apre se ntar-se :
- Re sultados do piano;
- Como actua o plano;
- Ante cipar as conse quncias ne gativas.
159
Ao ante cipar as e ve ntuais conse quncias de uma e voluao dife re nte da mais
provve l, e stamos a e ste nde r uma re de de se gurana que pe rmite
conscie ncializar o doe nte para outras conse quncias me nos provve is, contudo
possve is. N e ste caso nao s prote ge mos o doe nte como nos prote ge mos
re duzindo as probabilidade s de se r acusados de m prtica.
5) M e nu de propostas
M uitos dos proble mas tm mais de uma soluo possve l. S e fr e ste 0 caso h
que apre se nt-las ao doe nte .
6) D ar oportunidade de e scolha
D ar ao doe nte a oportunidade de e scolha e ntre as vrias alte rnativas, se e stas
e xistire m. S e por acaso o doe nte e scolhe r a que conside ramos pior, re sta-nos
ace it-la e e spe rar ou conve nc-lo a e scolhe r outra me lhor.
7) S abe r a opinio do doe nte
D ar oportunidade e te mpo para 0 doe nte dar a sua opinio sobre o plano que lhe
e stamos a propor. D e ixar que o doe nte se posicione . S de pois de sabe rmos a
sua posio ou a sua mane ira de pe nsar que pode mos aconse lhar atravs de
re conve rso de ide ias.
D e acordo com o construtivismo de Ge orge Ke lly* s nos pode mos re lacionar
com o outro se conhe ce rmos o se u siste ma de construtos, isto , a forma como
e le constri a prpria re alidade .
N uma outra pe rspe ctiva, a da te rapia da e motividade racional de Albe rt E llisi,
te mos que conhe ce r o se u e nquadrame nto ABC (A, de aconte cime nto
activador passado que de te rmina as cre nas -Be lie fs - que , por sua ve z,
de te rminam as conse quncias - C - de um de te rminado e ve nto).
A avaliao de stas cre nas faz-se e vitando re spostas justicativas e re corre ndo
a re spostas avaliadore s ou assinalame ntos.
* Ge orge Ke lly (1905-1967), e ra uma pe rsonalidade brilhante , inte re ssado e m tudo: e m 1926 formou-se e m
fsica e mate mtica, a que se se guiu sociologia para, e m 1931, comple tar psicologia. E ntre tanto, e nsinou a
arte de falar e m pblico a sindicalistas e banque iros, cidadania a imigrante s e arte dramtica. E m 1946, um
ano aps a sada de Carl Roge rs, ingre ssa na U nive rsidade do E stado de Ohio, onde de se nvolve a
P sicologia dos Constructos P e ssoais. S e gundo Ke lly, todas as pe ssoas raciocinam como qualque r cie ntista.
E las constroe m a sua re alidade tal como os cie ntistas e laboram as suas te orias. Te m e xpe ctativas e
ante cipam re sultados como os cie ntistas colocam hipte se s. E nvolve m-se e m comportame ntos para te star
as suas e xpe ctativas como os cie ntistas e xpe rime ntam as suas hipte se s. M e lhoram a compre e nso dos
fe nme nos com as suas e xpe rincias, como os cie ntistas ape rfe ioam as suas te orias com os dados da
obse rvao. E sta me tfora, a que e le chamou me tfora frtil (fruitfull me taphor) constitui a base de toda a
sua te oria do alte mativismo construtivista.
l Albe rt E llis, psiclogo clnico, nasce u e m 1913, e m P ittsburgh e vive u e m N ova Iorque . Te ndo fe ito o se u
tre ino e praticado psicanlise , rapidame nte constatou que os clie nte s que via uma ve z por se mana tinham os
me smos re sultados que os obse rvados diariame nte . Quando trabalhava proble mas se xuais ou familiare s
E llis constatou que se mpre que e ra mais activo, dava aconse ihame ntos e fazia inte rpre tae s dire ctas, os
clie nte s me lhoravam mais rapidame nte que quando usava o proce sso psicanaltico. N e sta se quncia, e m
1955, de siste comple tame nte da psicanlise e conce ntra toda a sua actividade na mudana de
comportame ntos dos se us clie nte s, atravs do confronto com as suas cre nas irracionais e pe rsuadindo-os a
adoptar outras mais ade quadas e racionais. E stava criada a RE BT (Rational E motive Be havioral The rapy).
160
8) S e no vs um sim porque um no
M ais uma ve z, a importncia de e star ate nto linguage m no-ve rbal do doe nte ,
nome adame nte , quanto ao se u quadro de ace itao inte rna.
S e no ve mos um conse ntime nto e xpre sso h que continuar a ne gociar at o
obte rmos. Alguns autore s, da e scola comportame ntal, prope m a obte no de
acordos e xplcitos (contratos) quanto aos comportame ntos a imple me ntar ou a
mudar. N um e studo de N e ale com 179 doe nte s com risco cardiovascular, 96
assinaram um contrato para a prtica re gular (trs por se mana) de e xe rccio
fsico e 51 um re gime die ttico de finido pe la Ame rican He art Association. Com
e ste tipo de proce dime nto obte ve ptimos re sultados comprovados
obje ctivame nte : re duao dos nve is de cole ste rol e da fre quncia cardaca e m
re sposta ao e sforo.
9) Re conduo por obje ctivos
Consiste e m e vitar discusse s pe rifricas e ce ntrar o doe nte de novo no
e sse ncial: como me lhorar 0 e stado de sade do doe nte . P or e xe mplo:
_ D e ixe mo-nos de discusse s, vamos l falar sobre o mais importante
que pe nsar o que pode mos faze r por si ne ste mome nto.
Tambm com o obje ctivo de re conduzir o doe nte e ntre vista de ve mos e vitar
e ntrar e m alguns jogos (psicolgicos) propostos pe lo doe nte , como:
- P or que que no faz. . . ? S im mas. . .
- O que e spe ra de um de sgraado como e u?. E ste jogo psicolgico
tambm conhe cido como o P e rna de pau142, no se ntido de que
algum com uma prte se do me mbro infe rior pode r argume ntar, para
justificar o comportame nto, por e xe mplo o alcoolismo, com o que
que e spe ra de um home m com pe rna de pau como e u?.
D e se guida e nunciam-se mais algumas tcnicas de ne gociao a aplicar na fase
de acordo final.
10) D uplo pacto
Ofe re ce mos ce de r num ponto de sde que o doe nte ce da noutro.
11) P arnte sis
Consiste e m adiar a re soluo de um pe dido.
12) Transfe rncia de re sponsabilidade
Consiste e m transfe rir 0 pe dido do doe nte para outros profissionais ou
instituioe s.
13) P roposta de nova re lao
D iz-se ao clie nte as condie s ne ce ssrias para continuar o contrato te raputico,
adiando-se o me smo at aque las condie s se conside rare m cumpridas.
161
14) Tcnica de disco riscado
O mdico re pe te a sua posio, calma e e ducadame nte , e nte nde ndo que a
ne gociao che gou ao se u fim.
E x. O S e nhor no me v como se u mdico, e u no o posso tratar como
doe nte . Como a nossa re lao s faz se ntido se for mdico-doe nte ,
lame nto mas a nossa re lao te rmina aqui.
162
Re sumo da fase re solutiva ou de mane jo
A passage m a e sta fase pre ssupe que e ste ja de finida a lista de proble mas
ide ntificados e a e xigire m inte rve no. E sta fase a pre dominante nas consultas
motivacionais ou de mudana de comportame ntos, nas de e scuta ou
psicote raputicas e nas de psico-e ducao ou de inte grao.
A comunicao continua a se r bidire ccional e mbora, e m algumas situae s, 0
clnico possa se r mais re activo. A atitude que de ve pre sidir a e sta fase que
qualque r plano de tratame nto ou de soluo de um proble ma, por mais brilhante
que se ja do ponto de vista tcnico, no se rvir de nada se no for ace ite pe lo
doe nte . P or outro lado, a ate no linguage m no-ve rbal do doe nte , te ntando
constante me nte avaliar quai 0 impacto que as nossas me nsage ns provocam no
doe nte , pe rmite m aplicar 0 principio de que e nquanto no se vir um S IM
porque um N O. A fim de se obte r uma de ciso partilhada quanto aos planos
a imple me ntar condio bsica construir um te rre no de compre e nso comum,
isto 0 grounding. Alguns e studos apontam no se ntido de que 0
e stabe le cime nto de te rre no comum se associa a me lhore s re sultados me didos
atravs de vrios indicadore s: satisfao do doe nte , grau de concordncia
quanto nature za do proble ma, controlo de doe nas crnicas, me nos
re fe re nciae s, me nos consultas ite rativas e pe didos de e xame s
comple me ntare s de diagnstico pe lo mdico.
E xiste um conjunto vasto de tcnicas, a aplicar ne sta fase , que visam sobre tudo
a e nvolve r 0 doe nte na tomada de de ciso, 0 que passa por e ste te r um
conhe cime nto 0 mais pre ciso possve l sobre a sua situao e ou proble ma. Os
re sumos e as e nunciae s so tcnicas que de ve m se r usadas re pe tidame nte
ao longo de sta fase . Os e rros mais fre que nte s so:
~ N o ide ntificar as ide ias, pe nsame ntos, se ntime ntos, re ce ios e de se jos do
doe nte ;
~ N o ide ntificar 0 que 0 doe nte j sabe , isto , no faze r 0 diagnstico
e ducacional":
~ F orne ce r informao e m dose s e le vadas e usando linguage m no
adaptada;
~ N o e star ate nto ao impacto da informao, no re sponde ndo
e xpre sso e mocional do doe nte e , assim, no procurar conhe ce r me lhor 0
se u quadro de re pre se ntae s;
~ D ar informao ou e xplicae s sobre o plano se m ve rificar se o doe nte as
compre e nde u e ace ita;
~ N o e nvolve r 0 doe nte na tomada de de ciso partilhada.
163
7. 5. F AS E D E E N CE RRAM E N TO OU F E CHO
O e nce rrame nto da consulta muito de scurado pe la maioria dos autore s, talve z
por se conside rar que se todas as fase s ante riore s foram be m e xe cutadas e sta
de corre r igualme nte com xito. P or outro lado, no se ide ntificam tcnicas
comunicacionais a usar ne sta fase que j no te nham sido de scritas
ante riorme nte . N o e ntanto, 0 e nce rrame nto te m e m si tare fas e spe cficas que
importa cumprir se pre te nde mos consultas e fe ctivas.
O e nce rrame nto da consulta pode e nvolve r e stados e mocionais de algum
de sconforto, se no me smo de triste za ou de ansie dade no clie nte . P ara 0
profissional, pode e xigir muita se nsibilidade e asse rtividade para iniciar 0
e nce rrame nto da consulta se m pr e m risco 0 trabalho e xe cutado e a continuar
e m futuras consultas. P or isso, a prime ira tare fa de sta fase plane ar 0
e nce rrame nto.
E sta tare fa , e m si, 0 corolrio das ante riore s se os obje ctivos da consulta j
foram de vidame nte ne gociados e acordados com o clie nte . O facto de que a
e ntre vista e volui para 0 se u e nce rrame nto continuame nte re forado ao longo
da consulta onde se vai tornando pate nte o cumprime nto dos dife re nte s
obje ctivos.
N e sta fase 0 te mpo de re sumir o que foi alcanado e os compromissos
assumidos. O sumrio de ve se r partilhado pe los dois actore s de ve ndo se r
sublinhados os aspe ctos mais importante s que 0 clie nte de ve e xe cutar. P ara
alm disso, de se jve l dar e spao para que e ste e xpre sse os se us se ntime ntos
ace rca do e nce rrame nto da consulta nome adame nte , no caso de pre stao de
cuidados e m continuidade , pe dir a opinio sobre quando o doe nte de se ja te r a
consulta se guinte e te ntar conjug-la com as ne ce ssidade s clnicas. D e ntro
de sta ide ia, cabe ainda pe rguntar ao doe nte se e nte nde u a nature za dos se us
proble mas e a razo dos compone nte s do plano de tratame nto.
F inalme nte , uma ltima tare fa a que Roge r N e ighbour atribui grande importncia
e que de signa de e ste nde r a re de de se gurana (safe ty-ne tting) e que , e m
nossa opinio, nos pare ce de grande utilidade .
A tomada de pre caue s e m re lao ao e rro de diagnstico importante e m
qualque r e spe cialidade mdica. N o e ntanto, e la mais pre me nte e m Clnica
Ge ral dado que as de cise s, ne ste conte xto, so muito fre que nte me nte tomadas
se m conhe cime nto de um diagnstico. A actuao base ia-se numa hipte se que
0 plano visa confirmar.
A hipte se e laborada, com base nos dados e pide miolgicos e sabe ndo 0 que
os sinais clnicos re pre se ntam mais tipicame nte . Os tratame ntos so e scolhidos
com base numa e xpe rincia pre trita e m que , ge ralme nte , se re ve laram
e caze s.
E mbora e ste proce sso re sulte na maior parte das ve ze s, e le te m uma de bilidade
intrnse ca que se re sume a: E S E ?. E se e sta tosse , fe bre , mialgias e rinorre ia
no for simple sme nte uma sndrome gripal mas sim 0 incio de um quadro
me nnge o?
P ode -se dize r, de acordo com autor annimo citado por Roge r N e ighbour: se m
diagnstico, 0 prognstico ape nas D e us-sabe nstico.
164
E ntao, se ndo a Clnica Ge ral a arte de ge rir a ince rte za, a nica pre cauao
possve l, de qualque r falha na hipte se e laborada, se r incluirmos no plano de
actuao um proce sso de re tro-informao que pe rmita de te ctar as ocasie s e m
que as coisas no corram conforme 0 pre visto. E stabe le ce m-se , dois planos e m
parale lo, por um lado 0 plano de tratame nto propriame nte dito e , pe lo outro, um
plano que garanta que na e ve ntualidade de as coisas no aconte ce re m do modo
por ns julgado mais provve l, te nhamos conhe cime nto do aconte cido, 0 mais
pre coce me nte possve l, para pode rmos tomar as de cise s corre ctoras.
Assim se ndo, se mpre que se e labore um plano de actuao de ve mos colocar 3
pe rguntas fuicrais:
- S e e u e stive r ce rto, 0 que e spe ro que aconte a?
- Como que vou sabe r se e stou e rrado?
- E se assim aconte ce r 0 que fare i e nto?
Ao conjunto de stas 3 pe rguntas, que constitui um ve rdade iro plano de
contingncia para pre cave r 0 impre visto, de signamos de re de de se gurana e m
Clnica Ge ral.
P ara uma ade quada aplicao de sta re de de se gurana fundame ntal se r-se
abe rto e hone sto com 0 clie nte . D ize r-lhe os factos como na re alidade os ve mos
porque s assim 0 doe nte ve rdade irame nte autnomo na de ciso sobre 0
modo de mane jar os se us proble mas. Assim, importante dize r 0 que se pe nsa
do proble ma, o que mais pode se r, 0 que fare mos se a pior hipte se se
confirmar.
N a prtica, intuitivame nte , 0 que faze mos dize r ao doe nte como proce de r e m
caso de agravame nto ou quando de ve voltar caso no me lhor. N e ste acto 0
mdico de ve se r to pre ciso quanto possve l. D ize r, se no me lhorar volte de
uma e norme impre ciso que provoca no doe nte ansie dade porque no te m
e le me ntos que lhe de m a noo de controlar a situao.
P or e xe mplo, no caso da criana que trazida consulta pe los pais por fe bre ,
corrime nto e ocluso nasal, h um dia, obje ctivame nte o clnico ape nas e ncontra
a orofaringe hipe rhe miada para alm de uma rinorre ia se romucosa. Coloca
como hipte se mais provve l tratar-se de uma virose e que a criana e star
assintomtica ao fim de trs dias. N o e ntanto, 0 mdico sabe que trabalha com
base e m probabilidade s e , como tai, aque la pre viso a mais provve l mas
e xiste m outras possibilidade s de e voluo para as quais importa imple me ntar
siste mas de pre cauo. N e sta circunstncia, 0 e ste nde r a re de de se gurana
consistir e m partilhar as dvidas com os pais (te ndo e m conta a pe rsonalidade
dos me smos) de modo a que se e nvolvam de forma activa ne ste me canismo de
pre cauo, tai como:
- S e no me lhorar de ntro de trs dias volte m ou ante s, se a situao se
agravar ou se alguma coisa mais ocorre r que os pre ocupe .
N e stas condie s os pais so incorporados na e quipa te raputica e passam a
se r os principais aliados do mdico.
165
Re sumo da fase de e nce rrame nto
F re que nte me nte 0 clnico ne glige ncia e sta tare fa porque conside ra j te r fe ito
tudo 0 que havia a faze r. N a ve rdade , e sta fase pode acre sce ntar pouco ao que
j foi fe ito mas, se no for le vada a srio, corre -se 0 risco de ne la se de sfaze r
muito do que j foi alcanado.
O e nce rrame nto de ve se r 0 clmax de uma consulta que e voluiu natural e
suave me nte se m grande s ace ie rae s ou travage ns bruscas. F re que nte me nte ,
ao tomar-se conscincia de que a consulta e st a de morar mais que 0 pre visto
ou de se jado, o e nce rrame nto surge como um travage m brusca e de saje itada
com todas as conse quncias ne gativas que advm, nome adame nte
antagonizando parcial ou totalme nte 0 que de bom possa te r sido fe ito
ante riorme nte .
N e sta fase mantm-se a ne ce ssidade de mante r uma comunicao
bidire ccional, que stionando o doe nte se e xiste algum ponto e m que te nhas
dvidas e 0 que ira e sclare ce r, e partilhando a de ciso sobre a data da prxima
consulta.
Os principais e rros de sta fase so:
~ P assage m brusca para e sta fase se m prvia pre parao;
~ Re abe rtura de consulta por proble mas acre sce ntados pe lo doe nte ne sta
fase e , na maior parte dos casos, conse quncia de o clnico no te r
ne gociado pre viame nte a age nda;
~ N o lanar a re de de se gurana e m clnica ge ral;
~ N o salie ntar os passos se guinte s do piano, nos quais se inclui a
ne gociao do prximo e ncontro.
A ttulo de re sumo de e nce rrame nto, re ite ramos sumariame nte as fase s da
consulta e as re spe ctivas tare fas no Quadro Xi.
Quadro X. F ase s da consulta e tare fas.
o e ncontro com o
Avaliar as pote ncialidade s e limitae s do mdico.
Criar o clima de conana e compre e nso.
Claricar os motivos de consulta.
Acordar a lista de proble mas a abordar.
D e nir os obje ctivos comuns.
Ajudar o clie nte a e xplorar os se us proble mas pe ssoais.
Ajudar o clie nte a mane jar os se us se ntime ntos.
Acordar a lista actualizada de proble mas a abordar.
Apre se ntar o plano te raputico.
Avaliar a importncia do proble ma para o doe nte .
Apre se ntar o plano te raputico.
Avaliar o grau de conana do doe nte na aplicao do plano.
D e se nvolve r as novas habilidade s de coping.
N e gociar o plano te raputico.
P lane ar o e nce rrame nto.
Re sumir o plano e compromissos assumidos.
Acordar a consulta se guinte .
E ste nde r a re de de se gurana.
166
s
As E M oE s N A coN suLTA
As e moe s so pblicas,
s os pe nsame ntos so privados
167
8. AS E M O OE S N A CON S U LTA
Tradicionalme nte , 0 mdico e ra visto como um e spe cialista e m obje ctividade ,
de sprovido de e moe s e impe rme ve l a inte rfe rncias e mocionais. A
manute no de stas caracte rsticas e ra condio ne ce ssria para que e laborasse
planos de diagnstico e de tratame nto obje ctivos e ade quados situao do
clie nte .
O mode lo de re lao mdico-doe nte de Talcott P arsons inclua, como um dos
de ve re s do pape l de se mpe nhado pe lo mdico, se r obje ctivo, e mocionalme nte
de sligado e com uma conduta e xclusivame nte de te rminada pe las re gras da
prtica mdica 66.
N e ste conte xto, e ra e spe rado que 0 mdico fosse um se r se m e moe s que se
de via, a todo 0 custo, mante r inalte rado e nunca se de ixar contaminar pe lo
mundo do doe nte . N e ste se ntido e ra um no-se r.
Assim, 0 mdico e ra visto como um me ro e xcipie nte , totalme nte ine rte , de
age nte s te raputicos activos (farmacolgicos, cirrgicos, fsicos e outros) cujos
e fe itos e ram de te rminados dire cta e e xclusivame nte pe las proprie dade s de ste s.
Os re sultados dos age nte s te raputicos, fosse m me dicame ntos ou outros, e ram
totalme nte inde pe nde nte s do mdico que os administrava ou pre scre via. S e para
uma me sma te raputica e ram e ncontravam re sultados que variavam de mdico
para mdico, tal se ria de vido ape nas subje ctividade do mdico ao avaliar os
re sultados, nunca se colocava a hipte se de se r 0 prprio mdico a de te rminar,
parcial ou totalme nte , 0 impacto da inte rve no. A ale atorizao e a ocultao
nos e nsaios clnicos, e m que se compara 0 frmaco e m e studo com drogas
padro ao place bo, visam pre cisame nte obviar os e nvie same ntos de te rminados
pe la a obse rvao subje ctiva dos mdicos. D e qualque r modo, 0 que nunca
e stava e m causa que 0 prprio mdico, s por si, tive sse um impacto positivo
ou ne gativo no re sultado te raputico e , como tai, limitava-se a no e xistir
comportando-se 0 mais asse pticame nte possve l do ponto de vista e mocional.
Contudo, progre ssivame nte te m-se constatado e assumido que impossve l 0
te rape uta e xistir se m e moe s na re lao com 0 doe nte . N e gar a e xistncia das
e moe s no te rape uta ne gar a sua prpria e xistncia. O mdico e xiste porque
te m e moe s. P arafrase ando D e scarte s: e u e mociono-me , logo e xisto. S e ndo
as e moe s indissocive is de qualque r re lao te raputica e nto,
impre scindve l conhe c-las para as pode r moldar no se ntido de minimizar as
suas conse quncias quando ne gativas para a re laao te raputica ou de as
pote nciar quando positivas. S alinsky e S ackin143 dize m na sua obra com 0 ttulo
be m suge stivo de What are you fe e ling doctor?, na traduo de Jorge
Brando144:
P ode mos te r a pre te nso a que 0 e u prossional, ve stindo a sua bata
branca, pode agir inde pe nde nte me nte do e u pe ssoal. . . os dois e us so
indivisve is e . . . as de fe sas que brotam para prote ge r os nossos
se ntime ntos pe ssoais alte ram com muita fre quncia 0 nosso de se mpe nho
profissional.
168
N a abordage m das e mooe s na consulta, de ve mos te r pre se nte s trs pre missas
0mnipre se nte s145:
1. O mdico e doe nte tm e moe s na consulta.
2. O mdico e 0 doe nte e xprime m e moe s durante a consulta.
3. O mdico e 0 doe nte inte rpre tam mutuame nte a e xpre sso das
e moe s.
4. As e moe s vividas na consulta afe ctam os re sultados da me sma.
A assumpo de stas pre missas impre scindve l para controlar as e moe s,
utiliz-las e m prove ito da re lao mdico-doe nte e como pote ncial te raputico
isoladame nte ou e m associao com outros age nte s te raputicos. O
comportame nto e mocional um acto volitivo, conse que nte capacidade de
controlar as e moe s, ape sar de os suje itos e xte rnaiizare m, fre que nte me nte , a
re sponsabilidade da sua e scolha. Os automatismos psicolgicos de
e xte rnalizao da re sponsabilidade e sto pate nte s e m frase s do tipo:
- Vs o que me obrigaste a faze r?
- O te u comportame nto irrita-me .
- S e no te portasse s mal no tinha que te bate r.
Todas e stas e xpre sse s visam de sculpabilizar 0 comportame nto e mocional e
traduze m uma atitude de fatalidade ou de causa dire cta: 0 te u comportame nto
que provoca o me u.
Contudo, 0 comportame nto se mpre um acto de e scolha. P e rante qualque r
comportame nto, e u te nho, se no for inimputve l, a possibilidade de e scolhe r um
comportame nto se me lhante que 0 re fora ou assumir um outro comportame nto
oposto que te m te ndncia a inibi-lo.
E nte nda-se por controlar as e moe s subme t-las aco da razo se m nunca
as pre te nde r anular. S e r e mocionalme nte controlado mante r os obje ctivos,
avaliar os prs e os contras do comportame nto, ponde rar as conse quncias das
ace s tomadas re sistindo te ndncia para pe rde r a cabe a"146. As e moe s
so 0 motor da nossa aco que nos impe le a agir. A orige m e timolgica da
palavra e moo ve m do latim e move re que significa colocar e m movime nto,
algo que mantm a me nte e m movime nto se ja no se ntido de uma aco
ne gativa, ne utra ou positiva. Owe n F lanaganw, profe ssor de filosofia e profe ssor
associado de psicologia e xpe rime ntal na U nive rsidade de D uke (U S A) cita
P lato que , me taforicame nte , de finiu a razo como um condutor de um carro
puxado por dois cavalos, um chamado te mpe rame nto e outro e moo que
e stariam se mpre a te ntar fugir ao controlo.
P aul E kman, psiclogo da E scola M dica na U nive rsidade da Califrnia, tambm
na me sma obra, diz que as e moe s so pblicas e s os pe nsame ntos so
privados, assim os outros pode m no sabe r os nossos pe nsame ntos mas pode m
tirar ilae s e faze r julgame ntos sobre 0 que se ntimos. ve rdade que as
e moe s se associam a pe nsame ntos e que 0 inte rpre tante pode , pe rante um
dada e xpre sso, de duzir 0 que 0 e missor e st a se ntir, mas e ssa re lao no
to unvoca como se de se jaria, 0 que significa que uma dada e xpre sso se pode
associar a vrias e moe s e cada uma de stas pode se r de te rminada por uma
infinidade de pe nsame ntos. D onde se conclui que a partir da e xpre sso de uma
e moo no se pode concluir 0 que 0 e missor se nte e muito me nos 0 que
169
pe nsa, ape nas se pode m colocar hipte se s. Contudo, na prtica, os doe nte s
faze m-no e pe rante e ssa ce rte za que 0 mdico de ve te r conscincia do tipo de
e xpre sso e mocional que e st a e mitir e na ide ia que 0 doe nte pode de la faze r.
O mdico para aprove itar os se us e stados e mocionais passa por dois e stdios:
prime iro toma conscincia das suas prprias e moe s e , s de pois, e st e m
condie s de as utilizar e m be ne fcio do doe nte . A auto-conscincia, e nte ndida
como a capacidade de se distanciar e re conhe ce r 0 que se e st a se ntir ante s de
passar aco, impre scindve l na construo da re lao mdico-doe nte , no
diagnstico e na te raputica. Com e fe ito, a tomada de conscincia de uma dada
re sposta e mocional, aume nta a probabilidade de lidar ade quadame nte com e la e
iniciar um comportame nto mais ajustado s ne ce ssidade s do doe nte 148.
Re conhe ce r 0 inimigo a prime ira condio para 0 ve nce r.
S e as e moe s, quaisque r que se jam, surge m no mdico, durante 0 tratame nto
do doe nte , e las de ve m se r igualme nte avaliadas como um sintoma importante do
sofrime nto do pacie nte mas, e m caso algum, e las se de ve m e xpre ssar atravs
da aco. A situao te raputica corre risco se mpre que 0 mdico no e st
conscie nte das suas e moe s. S e no te m conscincia das suas e moe s no
se ape rce be do mal que pode faze r ao doe nte , que r dire ctame nte pe lo se u
e stado e mocional, que r indire ctame nte ao te ntar compe nsar os se ntime ntos
inconscie nte s de culpabilidade .
O antdoto clssico para os e fe itos inde se jve is das e moe s do mdico a
anlise pe ssoal. Toda a te rapia, me smo a mais supe rficial, e xige do te rape uta
um ce rto grau de tomada de conscincia e de controlo de si.
As e mooe s na construao da re laao mdico-doe nte .
Os nossos comportame ntos so ge ralme nte re spostas re fle xas ao me io
ambie nte . O proce sso de tre ino profissional passa pe la tomada de conscincia
de sse s re fle xos, faze ndo subir as re spostas a nve is supe riore s para as ade quar
s circunstncias, atravs de proce ssos de e scolha conscie nte s, de modo a
obte r re sultados mais de acordo com os obje ctivos do e missor.
Os comportame ntos e atitude s ne gativas dos doe nte s te nde m a induzir no
mdico re spostas no me smo se ntido. D e notar que muitas ve ze s e ssas atitude s
e comportame ntos ne m so ne gativas, na re alidade do doe nte , mas so
inte rpre tadas como tal pe lo mdico e 0 que conta na inte raco e sta re alidade
construda e no tanto a re al. As coisas no te m a importncia por si mas sim
pe la forma como cada um as v ou, ainda, 0 valor dos factos no e st ne le s mas
nas pe ssoas.
S e 0 mdico re sponde r re fle xame nte com comportame ntos com a me sma carga
ne gativa que o doe nte , instala-se um ciclo de auto-pe rpe tuao, do tipo
disfuncional, que no vai satisfaze r as ne ce ssidade s do doe nte ne m do mdico.
e nto, impre scindve l que atravs de um proce sso de auto-conscincia 0
mdico re conhe a a e moo que e st a vive r e , atravs de me canismos de
auto-controlo, e labore re spostas comportame ntais de carga positiva que
induzam no doe nte uma mudana no se u comportame nto no se ntido mais
ade quado. conhe cido que comportame nto ge ra comportame nto, se 0 mdico a
170
um comportame nto ne gativo re sponde r com um positivo e ntao e st a induzir no
doe nte uma mudana de atitude no me smo se ntido.
D OE N TE _
+ Com porta me ntos K
E moe s ne gativas E moe s
U
M i: 1co
E moe s ne gativas Re s posta
racional
re fle xo Conscie n
cia I izao
Re sposta I
omport_ ame nto
Ina - ro - rlados RAZ O
11
F ig. 20. As e mooe s do mdico e auto conscincia.
As e moe s ne gativas do mdico pode m se r re spostas a comportame ntos
ne gativos do doe nte mas, tambm pode m se r de te rminadas por proce ssos de
contaminao, isto , por outros e ve ntos totalme nte alhe ios re lao pre se nte
mdico-doe nte . O mdico pode transportar para a consulta e moe s ge radas
por proble mas de orde m familiar, por uma consulta ante rior que no corre u como
de se java ou ainda pe la ante cipao de proble mas que ir te r nas consultas
subse que nte s. P ortanto, e xiste uma multiplicidade de situae s que pode m
de te riorar 0 e stado e mocional do mdico e de ste modo inte rfe rir com 0
de se mpe nho na pre se nte consulta. A prime ira condio para e nfre ntar com xito
qualque r inimigo re conhe ce r a sua e xistncia. E nto para se e nfre ntar os
proble mas de te rminados por e moe s contaminante s a prime ira condio
re conhe ce r a sua e xistncia e as suas implicae s. Quando 0 mdico re conhe ce
que 0 se u e stado e mocional no 0 mais ade quado para aque la re lao, pode
pr e m aco uma srie de me canismos de auto-controlo que lhe pe rmitam
e vitar os e fe itos ne fastos de um comportame nto me nos ade quado. U ma das
tare fas da fase de pre parao da consulta pre cisame nte 0 de avaliar se e st
e m condie s de faze r a consulta que se se gue . P assa por avaliar os se us
re cursos pe ssoais para aque le e ncontro e conce ntrar-se no aqui-e -agora, nada
mais e xiste , 0 passado j foi e 0 futuro ainda c no e st. O que inte re ssa 0
pre se nte e a forma como 0 aprove itarmos vai de te rminar 0 futuro. S e da auto-
anlise concluir que e st muito contaminado com e moe s transportadas,
me lhor faze r uma pausa, falar com um cole ga, partilhar 0 que e st a se ntir, ir
tomar um caf, faze r qualque r coisa que lhe d praze r ou outro ritual qualque r
que utilize como forma de re adquirir 0 e quilbrio psicolgico.
A e ste proce sso de conscie ncializar a pre se na de e moe s contaminante s e do
conse que nte proce sso de controlo, de modo a nao inte rfe rire m na re laao
pre se nte , de signamos de D E S CON TAM IN A AO E M OCION AL.
171
Assim, uma das tare fas da pr-consulta se r a de scontaminao e mocional
se me lhana do que se ve rifica na cirurgia e m que todo 0 acto cirrgico e xige um
proce sso de de scontaminao biolgica. P or outras palavras a de scontaminao
e mocional e st para a clnica ge ral assim como a de scontaminao biolgica
e st para a cirurgia. S e os re sultados da cirurgia de pe nde m da asse psia
biolgica os da clnica ge ral de pe nde m da asse psia e mocional e ntrada na
consulta. Tal como 0 cirurgio e toda a sua e quipa se pre ocupam com as
condie s de asse psia do bloco ope ratrio tambm toda a e quipa re unida e m
torno do clnico ge ral se de ve pre ocupar pe la asse psia e mocional (le ia-se
tranquilidade ) no gabine te de consulta.
E TO OGS
Comportame ntos transportadas
+ E moe s consultas ante riore s
outros conte xtos
ante cipae s
e tc.
onscie nc Iiza o
re e x. , D E scoN TAM i O
E M OCION
Re sposta/ N
-. ---~ f
a - ro - riados
13
F ig. 21. D e scontaminao e mocional.
A pre staao de cuidados continuados como prprio da clnica ge ral, pe rmite 0
me lhor conhe cime nto do doe nte porm, tambm suje ita 0 mdico a uma maior
vulne rabilidade quando a morte aconte ce . Os mdicos do se xo fe minino, jove ns
e os que tive ram uma re lao mais prolongada com os se us doe nte s tm
re ace s e mocionais mais inte nsas quando da sua m0rte 149. Tal como M orrie
S chwartz , profe ssor de sociologia, vitima de e scle rose late ral amiotrfica, diz ao
se u antigo aluno M itch Aib0m15 , que 0 acompanha nos se us ltimos dias de
vida, a morte acaba com uma vida, no com uma re lao. E ste mais um
motivo para os se rvios de sade te re m e quipas que asse gure m suporte
e mocional aos se us profissionais, a fim de prote ge r os prprios utilizadore s e ,
assim, contribuir para a me lhoria da sade da populao.
intuitivame nte , te m-se a ide ia de have r e m cada lista de ute nte s um trao
comum, ou um conjunto de caracte rsticas comuns, que pare ce ide ntificar os
doe nte s atribudos a um dado mdico. Isto muito mais visve l e m conte xtos
onde e xiste uma dive rsidade mnima de profissionais. E ste facto te nde a se r
mais e vide nte me dida que aume nta 0 nme ro de mdicos possve is e 0 grau
de libe rdade de e scolha pe lo ute nte . Assim, possve l a um obse rvador mais
ate nto e conhe ce dor, pe rante um dado ute nte , pre ve r que m foi 0 mdico
e scolhido e e star ce rto com um grau de probabilidade muito supe rior ao acaso.
172
U ma lista de ute nte s e stabilizada 0 re sultado da inte rve nao de um proce sso
de dupla e scolha, por um lado h uma ce rta se le co dos ute nte s pe lo mdico e
por outro tambm uma se le co do mdico pe los ute nte s. U m bom e xe mplo da
actuao de stas foras de e scolha quando um ute nte pe de e xplicitame nte a
um mdico para se inscre ve r na sua lista, com base num de se jo construdo na
inte raco com pare nte s ou amigos que falaram sobre 0 mdico. N e stas
circunstncias, por um lado 0 mdico se nte -se mais inclinado a ce de r ao pe dido
por ante ve r que pode construir uma re lao com algum que acre dita e m si e
que 0 e scolhe u e , por outro, que m faz 0 pe dido f-Io por que acre dita no mdico,
com base nas caracte rsticas conhe cidas e que ce rtame nte tm a have r com as
qualidade s que apre cia num profissional de sade . Como re sultante de stas duas
e scolhas mtuas te mos a re unio, numa lista, de um conjunto de ute nte s que
partilham um conjunto de caracte rsticas que muitas ve ze s so muito mais
se ntidas que conscie ncializadas e de difcil de scrio. N a ve rdade , cada ute nte
de se ja e scolhe r um mdico que partilhe dos me smos valore s, obje ctivos,
princpios morais, cultura e at re ligio. A possibilidade de 0 ute nte faze r e sta
e scolha, tanto mais conscie nte e informada quando possve l, contribui
forte me nte para 0 e stabe le cime nto de uma re lao mdico-pacie nte funcional.
N o e ntanto, para 0 pode r faze r impre scindve l que os mdicos se e xponham
atravs da auto-re ve lao de modo a disponibilizar e ssa informao ao pacie nte .
As e mooe s como instrume nto de diagnstico
J assumimos que 0 comportame nto do doe nte pode induzir no mdico
de te rminados e stados e mocionais positivos, ne utros ou ne gativos. S e 0 mdico
tomar conscincia da pre se na de ssas e moe s, pode colocar como hipte se 0
tipo de e moe s que 0 doe nte ge ra nas pe ssoas do se u ambie nte social
(familiar, laboral ou outros). P artindo do pre ssuposto que 0 mdico igual
maioria das pe ssoas que contactam com 0 doe nte , pode concluir que provoca 0
me smo tipo de e moe s nas pe ssoas que com e le se re lacionam e , logo,
ante ve r 0 tipo de proble mas e conflitos que o doe nte vive . N o e ntanto, de ve
tambm assumir que e sta ilao no mais que uma hipte se ge rada pe la
intuio e , como tal, e xige se r confirmada atravs da colocao ao doe nte de
que ste s promotoras da conscincia e e scuta re fle xiva. P ortanto a conscincia
das e moe s do mdico pe rmite -lhe colocar hipte se s de diagnstico, 0 que por
si s j de grande valor, mas nunca de ve m se r assumidas como ve rdade s de
trabalho se no fore m confirmadas.
As e mooe s na te raputica
U ma das formas de utilizar as e moe s pe ssoais e m prol do doe nte atravs da
auto-re ve lao (se lf-disclosure ). Adoptando-se a de finio proposta no manual
de codificao do S iste ma de Anlise da inte raco de Rote r (RlAS *), e nte nde -
se por auto-re ve lao o acto de fala e m que 0 mdico de scre ve a sua
e xpe rincia pe ssoal e que te m re le vncia mdica e ou e mocional para 0
* O RIAS , de Rote r Inte raction Analysis S yste m, um siste ma de codificao da consulta criado e
de se nvolvido por D e bra Rote r e colaboradore s.
173
doe nte 151. N outros te rmos, auto-re ve lao qualque r me nsage m a re spe ito do
prprio que uma pe ssoa comunica a outra ou, ainda, 0 proce sso pe lo qual um
indivduo comunica informao, pe nsame nto, se ntime ntos ou outros e le me ntos
pe ssoais.
Be ach e outros, numa te ntativa de siste matizao das auto-re ve lae s,
caracte rizaram algumas tipologias:
1. Tranquilizao, atravs da qual 0 mdico re ve la te r tido a me sma
e xpe rincia que 0 doe nte e , assim, tranquiliz-lo. E xe mplo: E u use i 0
me smo me dicame nto, me /hore i muito e no se nti qualque r proble ma com
o e stmago.
2. Aconse lhame nto, quando se usa a auto-re ve lao com 0 obje ctivo de
conduzir ou le var 0 doe nte a agir num de te rminado se ntido. E xe mplo: E u
prprio j tome i a vacina.
3. Construo da re lao, e m que 0 mdico atravs do humor, de ane dotas
ou se nte nas de e mpatia te nta construir a re lao. E xe mplo: E u
re conhe o que ne sta nossa re lao tambm no te nho e stado muito
be m. . .
4. Intima, quando o mdico faz re ve lae s do foro privado. E xe mplo: E u
tambm sofri muito com 0 me u divrcio.
5. Casual, quando so se nte nas curtas ditas quase ao acaso e com pouca
conotao com as condie s do doe nte . E xe mplo, que m me de ra pode r
e star acordado toda a noite .
6. N arrativas ou alargadas (no se ntido de e xte nsas), quando 0 mdico faz
se nte nas longas e se m re lao com as condie s do doe nte .
M alte rud e H0llnage I152 pre te nde ram analisar, num grupo de mdicos, 0 que
aconte ce u quando falaram sobre as prprias vulne rabilidade s aos doe nte s num
se ntido pote ncialme nte be nfico. N e ste e studo qualitativo, convidaram 9 clnicos
a re cordare m situae s e m que se tive sse m ape rce bido de e stare m vulne rve is
e e m que a e xplicitao de ssa vulne rabilidade foi conside rada positiva pe lo
doe nte . D a anlise de ste s re latos ide ntificaram dois tipos de auto-re ve lae s: as
que e xplicitam e moe s de apare cime nto e spontne o e as que pe rmitiam
partilhar e xpe rincias. Concluram ainda, que a e xpre sso e spontne a de
e moe s pode m ajudar 0 doe nte e nquanto que as de partilha de e xpe rincias
pode m conduzir a uma inte raco construtiva.
Te mos vindo a falar do aspe cto da auto-re ve lao te r um pote ncial e fe ito positivo
para 0 doe nte , no e ntanto, e la de ve se r usada com muita parcimnia porque
facilme nte a sua utilizao pode re svalar para situae s que nada te nham a
have r com os inte re sse s do doe nte . N e ste se ntido, um de ve r tico do
profissional avaliar a que m inte re ssa a auto-re ve lao, qual a razo que 0 le va
a e xpor os se us se ntime ntos ou as sua e moe s e que conse quncias e ssa
e xplicitao te m para 0 doe nte .
Como rapidame nte se de pre e nde , no fcil, sobre tudo para alguns tipos de
profissionais, de avaliare m qual ou a que m inte re ssa a auto-re ve lao das
suas e moe s, no e ntanto, e m te rmos te ricos a re gra a me sma aplicve l
re lao te rape uta-clie nte : a re lao de ve te rminar quando se rvir mais ao
te rape uta que ao clie nte , isto , quando e la e xiste no inte re sse pre dominante do
174
te rape uta. auto-re ve lao aplica-se a me sma re gra: s se de ve ve rificar
e nquanto for no inte re sse do clie nte e nunca de ve suce de r quando a sua
e xistncia, total ou maioritariame nte , se rvir os inte re sse s do te rape uta. A e ste
limite da auto-re ve lao, tambm aplicve l re lao te raputica, de signamos de
LIM ITE E GOIS TICO D AS E M O OE S que pode mos de finir como 0 ponto a partir
do qual a auto-re ve lao (ou a re lao mdico-doe nte ) s e xiste pe lo inte re sse
e gostico do mdico.
Assim, pode mos concluir que a auto-re ve lao das e moe s do mdico pode
se r de grande ajuda para o doe nte mas que tambm pode facilme nte se r
de te rminada pe los inte re sse s do mdico, pe lo que e ste de ve e star se mpre muito
ate nto ao limite e gostico das e moe s.
O aprove itame nto do pote ncial e a pre ve no do impacto ne gativo das e moe s
e xige a tomada de conscincia e 0 auto-conhe cime nto do mdico. S e uma das
re gras da pre scrio farmacolgica no usar ne nhum me dicame nto que no se
conhe a a farmacocintica e a farmocodinamia, e nto, se assumirmos que 0
mdico 0 frmaco mais pre scrito e m clnica ge ral, tambm e ste
me dicame nto no de ve se r usado se m conhe ce r minimame nte a re spe ctiva
farmacologia clnica.
O conhe cime nto de sta farmacologia um proce sso ad libitum profissional,
e xigindo e sforo continuado e grande humildade por parte do te rape uta. P assa
por se e xpor atravs dos mais variados me ios e e scutar a informao que
re ce be de re torno, na se quncia de ssa e xposio.
175
9
A QU ALID AD E D A COM U N ICA O N A
CON S U LTA E O S E U IM P ACTO
A consulta a inte grao dos
conhe cime ntos tcnicos com a
capacidade de se re lacionar
com os outros.
176
9. A QU ALID AD E D A COM U N ICA AO N A CON S U LTA E O S E U IM P ACTO
Os mdicos pode m influe nciar os re sultados da sua inte rve no te raputica nos
doe nte s, no s pe los proce dime ntos de cuidados mdicos mas tambm atravs
da mode lage m dos se ntime ntos dos doe nte s ace rca da doe na e da sua
capacidade de controlar e conte r 0 impacto nas suas vidas.
A quantificao do impacto de uma comunicao e fe ctiva na consulta difcil e
comple xa, por raze s me todolgicas re sultante s da dificuldade e m
ope racionalizar varive is, mas tambm pe la dificuldade e m conse nsuaiizar 0 que
de ve se r e nte ndido como obje ctivos da inte rve no dos cuidados de sade . P ara
e xe mplificar e sta dificuldade basta pe nsar 0 quo difcil obje ctivar 0 re sultado
de acompanhar 0 doe nte nos ltimos te mpos da sua vida, sobre tudo se tive rmos
e m conside rao que 0 obje ctivo da M e dicina, se gundo 0 paradigma dominante ,
colocado e m te rmos puros de cura e prolongame nto da vida.
M ichae l Balint (Balint M e Balint E 200) conta a histria do ortope dista que trata
um doe nte com fractura do me mbro infe rior. E nquanto lhe coloca a tala de
imobilizao do me mbro, 0 doe nte , ne urtico, bombarde ia 0 mdico com
que ste s do tipo: vou te r muitas dore s? Quanto te mpo vou car se m andar?
Quando que posso corre r? A pe rna no vai car mais curta? N o co a
coxe ar? e tc. O mdico, j se m pacincia, re sponde -lhe de modo e nfadado:
- E ste ja de scansado que de ntro de se is se manas j pode andar, corre r e
at danar.
O doe nte re sponde -lhe :
- O D outor de ve se r me smo e xtraordinrio, pois toda a minha vida te nte i
apre nde r a danar e , at hoje , ainda no conse gui!
E sta histria ilustra que se os critrios de suce sso no so razove is dificilme nte
se pode r dize r que houve xito. S e quando 0 tratame nto te rminar 0 doe nte no
e stive r a danar, 0 se u re sultado se r classificado, pe lo me nos, como
parcialme nte conse guido. Claro que 0 ortope dista no coloca como critrio de
xito 0 doe nte danar, mas, ape nas re cupe rar a funo para 0 me smo nve l
que tinha ante s do acide nte . E ste aspe cto de importncia crucial para se
avaliar 0 pode r da re lao te raputica. P or e xe mplo, algum que te m uma
de te rminada pe rsonalidade , que no se adapta pe rfe itame nte ao e xigido pe la
socie dade e que te ve um comportame nto que 0 le va a abandonar 0 e mpre go, se
s conside rarmos xito quando a pe rsonalidade do doe nte se modificar, e nto, a
consulta nunca pode se r conside rada de suce sso e a re lao te raputica
e stabe le cida se r avaliada de pouco valor, ape sar de 0 doe nte re tomar 0
trabalho nas me smas condie s ante riore s ao e pisdio de cuidados.
N o e studo do impacto da comunicao nos re sultados te raputicos, te mos como
prime iro obstculo a dificuldade de ope racionalizao: afinal 0 que uma boa
re lao mdico-doe nte ?
P e te r M aguire 153, inve stigador do P sychological M e dicine Group do Christie
Hospital, e m M anche ste r, analisou os e studos originais publicados de 1992 a
2002, sobre a comunicao mdico-doe nte , particularme nte os que analisavam
a re lao e ntre pe rcias nucle are s da consulta e 0 modo como ce rtas tare fas
177
e ram alcanadas. D e sta inve stigaao concluiu que os compone nte s de uma
re lao mdico-doe nte e fe ctiva, ou funcional, e ram:
~ Ide ntificar os principais proble mas do doe nte , as suas pe rce pe s ace rca
dos se us proble mas, 0 impacto fsico, e mocional e social dos proble mas
no doe nte e na sua famlia;
~ Adaptar a informao ao que 0 doe nte que r sabe r;
~ Ve rificar como 0 doe nte compre e nde a informao;
~ Ide ntificar as re ace s do doe nte informao re ce bida e as suas
principais pre ocupae s;
~ Avaliar at onde 0 doe nte que r participar na tomada de de ciso (quando
e xiste mais que uma opo disponve l);
~ D iscutir as ope s de tratame nto de modo a que 0 doe nte compre e nda as
suas implicae s;
~ M aximizar a probabilidade de 0 doe nte se guir a de ciso acordada ace rca
do tratame nto e aconse lhar quanto mudana de e stilos de vida.
E m te rmos pragmticos pode -se dize r que a comunicao e fe ctiva se re sume a
quatro compone nte s:
1) ide ntificar proble mas e pre ocupae s;
D ar informao;
D iscutir ope s de tratame nto;
D ar suporte .
38353
Outros autore s conside ram 0 mode lo ce ntrado no doe nte como a re fe rncia da
re lao mdico-doe nte e fe ctiva. E m te rmos re sumidos, pode mos dize r que 0
mode lo ce ntrado no doe nte coloca 0 pacie nte no ce ntro da consulta e foca a
ate no na compre e nso dos se us pe nsame ntos, se ntime ntos e e xpe ctativas,
para alm de conside rar os sintomas apre se ntados no mome nto da consulta.
N os trabalhos de He nbe st e F e hrse n154, 0 ndice de ce ntrage m no doe nte foi
de te rminado com base nas re spostas do mdico s de ixas do doe nte ou, por
outras palavras, s oportunidade s de e mpatia.
P ara avaliar os re sultados da consulta foram conside rados os se guinte s ite ns:
~ S e nsao do doe nte de que foi compre e ndido pe lo mdico;
~ Concordncia e ntre doe nte e mdico quanto nature za dos proble mas do
doe nte ;
~ Re soluo do de sconforto ge rado pe lo principal sintoma re fe rido pe lo
doe nte ;
~ Grau de tranquilizao quanto pre ocupao associada aos sintomas
re fe ridos pe lo doe nte .
Re corre ndo a audio-gravae s, classificaram as consultas e m ce ntradas no
doe nte e ce ntradas na doe na. Os dados colhidos para e sta classificao so
incomple tos na me dida e m que a linguage m no-ve rbal no foi conside rada por
se limitare m aos re gistos udio.
Te ndo e m conside rao e sta insuficincia, os re sultados do re fe rido e studo
re ve laram que 82% dos doe nte s e stavam muito pre ocupados, ante s da consulta,
178
e que de ste s, aps a consulta, 18% se ntiam-se me lhor, 35% francame nte
me lhor, 38% na me sma e 9% pior.
Contudo, se analisarmos os re sultados classificando as consultas se gundo 0
grau de ce ntrage m no doe nte , ve rificamos que me dida que e ste aume nta h
um incre me nto do nme ro de doe nte s com re soluo do principal sintoma
(F igura 22).
%
ao-
70-
60-
20-
10-
' l I I I I
0,0-1,4 1,5-1,9 2,0-2,4 2,5-3,0
Ce ntrage m no doe nte Indce
D oe nte s c/re souo de
s' ntoma OJ -I> U I ooo
F ig. 22. P e rce ntage m de doe nte s com re soluo do
principal sintoma (He nbe st e F e hrse n, 1992).
P ara 0 me nor ndice de ce ntrage m, a pe rce ntage m de doe nte s com re soluao da
principal que ixa, fica pe los 28% e , no mximo de ce ntrage m no doe nte , atinge os
68%. O grau de acordo e ntre mdico e doe nte , quanto aos proble mas do
doe nte , aume nta igualme nte com 0 ndice de ce ntrage m no doe nte , no quartil
mais baixo 0 acordo obse rva-se e m 67% dos doe nte s e , no quartil mais e le vado,
a pe rce ntage m de concordncia sobe para os 90% (F igura 23).
C0mO
1%
80
O i
0,0-1,4 1,5-1,9 2,0-2,4 2,5-3,0
Ce ntrage m no doe nte
ordo
mdco
-i oi oo
D oe nte s de ac
ndice
F ig. 23. P e rce ntage m de doe nte s de acordo com 0 mdico
quanto nature za dos principais sint0mas(He nbe sr e F e /~ irse n,1992).
179
E m diabticos tipo 2, 0 acordo, e ntre mdico e doe nte quanto ao tratame nto e
aos re spe ctivos obje ctivos, e st associado a um maior se ntido de auto-e ficcia
na imple me ntao do tratame nto e re spe ctiva ade so155.
Tambm a re duo da pre ocupao re lacionada com 0 principal sintoma e ra
conside rave lme nte mais fre que nte nas consultas com ndice s de ce ntrage m no
doe nte no quartil supe rior, quando comparadas com as consultas com ndice s no
quartil infe rior. N as consultas com ndice s mais baixos, ape nas 17% re fe riam
dissoluo da pre ocupao com o principal sintoma, e nquanto que das consultas
com ndice s no quartil supe rior, 58% dos doe nte s saam tranquilizados quanto
pre ocupao associada ao principal sintoma e xiste nte e ntrada na consulta
(F igura 24).
D oe nte s c/re duo de
pre ocupao
i-i roui -i ui ooooo
1%
60
0 ll ll I
0,0-1,4 1,5-1,9 2,0-2,4 2,5;3,0
Indice
Ce ntrage m no doe nte
F ig. 24. P e rce ntage m de doe nte s com re duo da
pre ocupao associada aos sint0mas(He nbe sr e F e hrse n,1992).
E studos qualitativos tambm indiciam que os de se nte ndime ntos, e ntre mdico e
doe nte , e sto associados falta de participao do doe nte na consulta e s
inte rpre tae s mdicas, muito falve is, fe itas com base naquilo que 0 mdico
pe nsa que 0 doe nte pe nsa156.
P aul Little e 0utros157 che garam a idnticas concluse s confirmando a
associao e ntre satisfao com a consulta e a abordage m ce ntrada no doe nte .
N o e ntanto e ste s autore s, analisando as pe rce pe s dos doe nte s ace rca da
consulta, ide ntificaram cinco compone nte s distintos das pe rce pe s dos
doe nte s, susce ptve is de se re m me didos:
1) Comunicao e partilha (mdico e mptico inte re ssado nas pre ocupae s
e e xpe ctativas dos doe nte s e que discute e procura acordo quanto aos
proble mas e tratame ntos);
2) Re lao pe ssoal (de monstra conhe ce r 0 doe nte e compre e nde as suas
ne ce ssidade s e mocionais);
3) P romoo da sade ;
180
4) Abordage m clara e positiva dos proble mas (e xplica clarame nte 0
proble ma, ace ita os proble mas tal como 0 doe nte os apre se nta);
5) Inte re sse no impacto do proble ma na vida (pe ssoal e familiar) do doe nte e
nas suas actividade s da vida diria.
D e ste e studo os autore s infe re m que , se 0 mdico no tive r uma abordage m
ce ntrada no doe nte , te r doe nte s me nos satisfe itos, me nos compe te nte s para
cuidare m da sua sade e ultrapassare m os se us proble mas, auto-pe rce po de
maior sobre carga pe los sintomas e maior uso dos se rvios de sade .
Tambm Be rtakis158 e outros conclue m que as consultas com abordage m
ce ntrada no doe nte e sto associadas a maiore s nve is de satisfao do clie nte ,
e nquanto que comportame ntos dominadore s do mdico se associam a me nore s
graus de satisfao.
Outros e studos, que pre te nde m avaliar 0 impacto da consulta, de fine m as
pe rcias inte rpe ssoais do mdico e a quantidade de informao instrume ntal
forne cida ao doe nte como as varive is inde pe nde nte s.
O e studo de Hail e t al (1988), base ado na me ta-anlise de 41 e studos,
e ncontrou associao e ntre satisfao e quantidade de informao forne cida. As
mulhe re s re ce be m mais informao que os home ns provave lme nte de vido
maior te ndncia do se xo fe minino para colocar que ste s.
E dward Bartle tt e 0utr0s159 analisaram a corre lao das pe rcias inte rpe ssoais do
mdico com a quantidade de informao instrume ntal forne cida ao doe nte , com
0 grau de satisfao do doe nte , com a quantidade de informao re cordada pe lo
doe nte , sada da consulta, e com 0 grau de ade so te raputica.
N as pe rcias inte rpe ssoais do mdico foram conside rados os se guinte s ite ns:
1) S e nsibilidade para os se ntime ntos do doe nte ;
2) Troca de informao;
3) Organizao da e ntre vista;
4) Ate no aos aspe ctos ambie ntais do doe nte .
A varive l quantidade de conse lhos, forne cidos ao doe nte durante a consulta,
foi me dida pe lo nme ro de actos de fala do mdico que continham qualque r
informao ou instruo re lacionada com os proble mas do doe nte . A satisfao
dos doe nte s foi de te rminada atravs da utilizao de que stionrio com oito ite ns,
numa e scala de 5 pontos, tipo Like rt. A me mria do doe nte , re lativame nte
informao e re come ndae s forne cidas pe lo mdico, foi avaliada com inqurito
que pe dia a de scrio de alguns aspe ctos daque las re come ndae s.
F inalme nte , a ade so foi me dida atravs de te le fone ma aos doe nte s e
pe rguntando-lhe s que me dicao tinham fe ito na vspe ra.
Com e ste de se nho e xpe rime ntal, e studaram-se as re lae s e ntre pe rcias
re lacionais do mdico, por um lado, e a satisfao do doe nte e a quantidade de
informao re tida pe lo doe nte , por outro. A quantidade de informao forne cida
no tinha qualque r re lao com 0 grau de satisfao. A quantidade de
informao re tida e ra de te rminada pe las pe rcias re lacionais usadas pe lo mdico
e pe la quantidade de actos de fala de valor informativo ou re come ndatrio. N o
se e ncontrou re lao e ntre quantidade de informao re cordada e 0 grau de
satisfao do doe nte com a consulta ou com a ade so te raputica (F igura 25).
181
M S atisfao do doe nte
Infonnao /
re cordada pe lo
doe nte
F ig. 25. Re /aao e ntre pe rcias re lacionais, quantidade de informaao e
ade rncia.
P ortanto, os re sultados, ope racionalizados como 0 grau de ade sao te raputica,
de pe nde m da aplicao de habilidade s comunicacionais e m associao com a
transfe rncia de informao. A utilizao de habilidade s comunicacionais se m
informao, assim como dar informao se m compe tncia comunicacional, de
pouco se rve ao cumprime nto com a te raputica. M as a utilizao isolada de
habilidade s comunicacionais pode dar satisfao ao ute nte se m contudo te r
implicao na ade so. P or outro lado, informao se m se nsibilidade
comunicacional, no conduz inte riorizao do piano te raputico, confirmando
0 princpio: a consulta a inte grao dos conhe cime ntos tcnicos com a
capacidade de se re lacionar com os outros. D ive rsos autore s, com trabalhos
poste riore s, vie ram a confirmar e stas e vidncias16 : 161 6162.
P are ce que as pe rcias comunicacionais usadas pe lo mdico so fundame ntais
para criar um clima de tranquilidade e de maior re ce ptividade para a re te no da
informao. N o dize r de S pe e dling e Rose ls, a satisfao do doe nte com a
consulta traduz mais uma re aco ao e nvolvime nto na e ntre vista mdica que 0
e mpe nho activo num piano te raputico.
N o fundo, trata-se de um facto be m compre e nsve l se tive rmos e m conta 0 e fe ito
aniquilador que alguns profe ssore s ame aadore s tm sobre as cognie s de
alguns alunos inte le ctualme nte ge niais. O oposto ve rifica-se quando 0 gosto,
pe lo e studo de uma dada disciplina, aume nta e xpone ncialme nte com a mudana
para um profe ssor que sabe cativar 0 aluno.
A grande concluso de ste e studo que no basta informar para 0 doe nte
cumprir a te raputica e mbora isso se ja impre scindve l. Tambm no basta
utilizar as pe rcias re lacionais para 0 doe nte ade rir te raputica. a
associao e ntre pe rcias re lacionais e informao que de te rminam a
ade so.
P ara obte r um bom cozinhado no suficie nte te r bons produtos alime ntare s,
pre ciso um conjunto de pe rcias que pe rmitam obte r um prato final de qualidade .
U ma boa parte dos e studos que visam avaliar os re sultados da qualidade da
comunicao na consulta base iam-se na avaliao da satisfao do clie nte com
182
a consulta. A lgica de ste tipo de inve stigao base ia-se no constructo te rico
de que a satisfao do clie nte com a consulta uma condio favore ce dora do
xito clnico. Alguns e studos tm confirmado a ide ia de que a qualidade das
pe rcias re lacionais influncia os re sultados nos clie nte s mais que a quantidade
de e nsino ou de instruo.
A satisfao do clie nte de ve se r conside rada como um indicador da
funcionalidade da comunicao mdico-doe nte , mas no de ve se r a nica
dime nso164 dado que a satisfao com a consulta pode se r mais um atributo do
doe nte que da re lao ou do mdico. E studos de Richard Bake r165 indiciam que
a satisfao do doe nte se re duz com o aume nto das listas, ausncia de siste ma
de listas, se r uma unidade de tre ino e , a nica caracte rstica dos clnicos que se
e ncontrou associada insatisfao, foi a idade do clnico. Alguns e studos
re ve lam que os doe nte s mais satisfe itos com a consulta ne m se mpre so os
mais saudve is e , por outro lado, o grau de satisfao do doe nte de pe nde das
suas e xpe ctativas. S e o clie nte tive r e xpe ctativas muito re duzidas e m re lao
consulta o pouco que re ce be se r mais do que e spe ra, logo ficar satisfe ito
porque ultrapassou as suas pre vise s.
A ade so a te raputica tambm pode se r conside rada um marcador da
qualidade da re lao mdico-doe nte mas, igualme nte , no o de modo
absoluto.
ve rdade que uma boa re lao fundame ntal para a transfe rncia de
informao que , por sua ve z, importante para a boa ade rncia aos planos
te raputicos. Contudo a ade so contrariada por outros factore s como
proble mas finance iros, dificuldade s de transporte e outros que se oponham ao
ace sso aos cuidados de sade .
D e qualque r modo, a transfe rncia de informao impre scindve l para o
e mpode rame nto do clie nte e a comunicao funcional e ntre o mdico e o clie nte
pode se r a fonte motivadora, ince ntivadora e de suporte que ajuda construo
do se ntido de auto-e ficacia, para alm da de sconstruo e re construo de
re pre se ntae s me ntais que contrarie m ou favore am a mudana para
comportame ntos salutognicos.
O prprio e stilo de comunicao do mdico de te rmina o grau da satisfao do
doe nte . Bulle r e BuIle r166, ao analisare m e ntre vistas clnicas, ide ntificaram dois
e stilos de comportame nto dos mdicos: e stilo de mutualidade , caracte rizado por
comportame ntos comunicacionais que de se nvolve m uma re lao positiva e ntre
mdico e doe nte ; e e stilo de controlo, e m que os comportame ntos
comunicacionais impe m e mantm o controlo mdico na inte raco com o
doe nte .
Aque le s autore s, aps e ntre vistare m 219 doe nte s, sada da consulta e por
te le fone nas duas se manas se guinte s, concluram:
- Os doe nte s que e xprimiram mais satisfao com o modo de
comunicar do mdico e stavam mais satisfe itos com os cuidados
re ce bidos;
- Os doe nte s mais satisfe itos com os cuidados re ce bidos tinham sido
tratados por mdicos com e stilo coope rativo;
183
- Os doe nte s me nos satisfe itos tinham sido tratados por mdicos
com e stilo controlador.
Ainda assim, ne sta discusso sobre como avaliar os re sultados de uma re lao
mdico-doe nte e fe ctiva, os indicadore s que me lhor so compre e ndidos ainda
so os fisiolgicos.
U tilizando instrume ntos, como o Inve ntrio da Re lao D oe nte -M dico, que
me de m os comportame ntos comunicacionais dos mdicos na pe rspe ctiva do
doe nte , ve rificou-se que a amabilidade e a e mpatia do clnico, numa consulta
ambulatria de oncologia, aume ntavam significativame nte o grau de satisfao
do doe nte , o se u se ntido de auto-e ficcia e re duzia, muito conside rave lme nte , o
grau de te nso e mocional ps-consulta. P ara alm disso, ndice s baixos no
Inve ntrio da Re lao D oe nte -M dico, e stavam associados a baixa capacidade
do mdico e stimar a satisfao do doe nte 167.
N um outro e studo controlado, e m que inte rnos de M e dicina F amiliar e de
M e dicina Inte rna e ram distribudos ale atoriame nte por dois grupos: controlo e
e xpe rime ntal. O grupo e xpe rime ntal e ra constitudo pe los doe nte s de inte rnos
suje itos a um programa inte nsivo, com a durao de um ms, sobre abordage m
psicossocial. Ante s e de pois do programa de tre ino, foi aplicado um que stionrio
para avaliar a satisfao dos doe nte s. D a aplicao do que stionrio ve rificou-se
que os doe nte s dos inte rnos com tre ino e stavam mais satisfe itos e tinham mais
confiana no re spe ctivo mdico, e m comparao com os do grupo controlo que
no tinham qualque r formao e spe cfica da abordage m psicossocial. P or outro
lado, o e fe ito do tre ino sobre os parme tros auto-re ve lao (se /f-disc/osure ) do
doe nte e e mpatia do mdico e ra maior nos inte rnos do se xo fe minino que nos do
se xo masculino168.
N um outro e studo obse rvaram-se 265 doe nte s que foram pe la prime ira ve z
consulta de Clnica Ge ral por ce falia (The He adache S tudy Group 1983). Os
doe nte s foram e ntre vistados s se is se manas e aos 12 me se s aps aque la
consulta. N e stas e ntre vistas avaliou-se o grau de pe rsistncia dos sintomas,
faltas ao trabalho no ltimo ms, me dicao e grau de satisfao com os
cuidados mdicos re ce bidos na consulta.
A varive l satisfao foi avaliada com duas que ste s, cujas re spostas e ram
quantificadas e m pouco, mode rado ou e le vado:
Qual foi a possibilidade que te ve de falar, com o se u mdico, sobre as
suas dore s de cabe a e dos proble mas a e las associados?
Qual o grau de clare za com que o se u mdico discutiu a causa das
suas dore s de cabe a?
Concluiu-se , de ste e studo, que o principal factor associado re soluo da
sintomatologia, doze me se s aps a prime ira consulta, foi a avaliao positiva da
consulta pe lo doe nte , s se is se manas, traduzida pe lo re conhe cime nto, por parte
do doe nte , que o mdico lhe tinha dado oportunidade de falar das suas ce fale ias
e dos proble mas com e las re lacionados.
184
Todos os re stante s factore s, nome adame nte a te raputica instituda, nao
apre se ntaram qualque r associao com a re soluo da sintomatologia ao fim
dos doze me se s aps a prime ira consulta.
P orm, o me smo e studo tambm re ve lou que o principal factor associado aos
maus re sultados, e nte nde ndo-se como mau re sultado um ou mais dias de
abse ntismo no ltimo ms, a e moo ne gativa (mal e star, ave rso) que o
mdico se ntiu, face ao doe nte , na prime ira consulta. E ste facto coloca o
proble ma de e ve ntualme nte se r a pe rsonalidade do doe nte o principal
de te rminante da re soluo ou no dos sintomas, ou se ja, o tipo de
pe rsonalidade do doe nte que provoca o se ntime nto de ave rso no mdico, de tal
modo que o le va a se r displice nte no trabalhar as e moe s do doe nte , de te rmina
tambm um comportame nto de sadaptado do doe nte com a sua e ntourage
social, que le va pe rpe tuao dos proble mas psicossociais, que pode ro e star
na base das ce fale ias e da sua manute no. E sta hipte se corroborada pe lo
facto de se te r ve rificado uma corre lao altame nte significativa e ntre , por um
lado, a pe rce po do doe nte de que o mdico lhe tinha dado oportunidade de
discutir as ce fale ias e se ntime ntos associados e , pe lo outro, o se ntime nto
positivo de spe rtado pe lo doe nte no mdico, na prime ira consulta169.
N o e ntanto, outros e studos de F itzpatrick e Hopkins17 , igualme nte e m doe nte s
com ce fale ias, mas numa consulta de N e urologia, confirmam a corre lao
positiva e ntre bom controlo dos sintomas e grau de satisfao dos doe nte s, com
a consulta, avaliada sada de sta.
Re corre ndo a outro tipo de proble ma de sade para avaliar o impacto da
qualidade da re lao mdico-doe nte ve rificou-se uma associao e ntre , por um
lado, a e xpre sso pe las suas prprias palavras das que ixas do doe nte e o
forne cime nto de informao por parte do mdico e , por outro, a re duo da
pre sso arte rial diastlicam.
N o hospital John Hopkinsm, de Baltimore , os mdicos da consulta e xte rna de
M e dicina Ge ral foram distribudos por 2 grupos: e xpe rime ntal e controlo. O grupo
e xpe rime ntal de mdicos participou numa se sso tutorial nica, de 1 a 2 horas.
Ante s de sta se sso de formao proce de u-se avaliao dos doe nte s daque la
consulta te ndo-se e vide nciado e le vados nve is de ignorncia dos doe nte s sobre
o que e ra a hipe rte nso, e le vada pe rce ntage m de doe nte s no ade re nte s
te raputica e de doe nte s com te nso arte rial no controlada.
N e sta se quncia, nas se sse s de formao, nas quais participava ape nas um ou
dois mdicos de cada ve z, e stabe le cia-se um dilogo com o tutor que abordava
os te mas da hipe rte nso, sua te raputica, proble mas de ade so e ne ce ssidade
de alte rar as actividade s dos mdicos face aos re sultados obse rvados naque la
avaliao.
As varive is de pe nde nte s conside radas no pre se nte e studo para avaliar o
impacto de sta formao foram para os mdicos as e xpe ctativas que tinham e m
re lao ade so do doe nte e para os doe nte s:
1) As caracte rsticas pe ssoais dos doe nte s;
2) O nve l de conhe cime ntos e cre nas;
3) O grau de ade so;
4) O grau de controlo te nsional.
185
A avaliao re alizada pos-inte rve no re ve lou maior ade so te raputica nos
doe nte s dos mdicos do grupo e xpe rime ntal, no se ve rificando dife re na
quanto ade so die ta ou s consultas de se guime nto.
Os mdicos do grupo e xpe rime ntal tinham me nore s e xpe ctativas que os do
grupo de controlo, quanto ade so me dicao e s consultas de se guime nto.
Curiosame nte , os mdicos de ambos os grupos tinham idnticas e xpe ctativas
quanto ao grau de cumprime nto com a die ta que por sua ve z e ram concordante s
com a re alidade ve rificada junto dos doe nte s.
Os doe nte s do grupo e xpe rime ntal apre se ntavam nve is, e statisticame nte
supe riore s, de conhe cime ntos sobre te raputica, die ta, complicae s da
hipe rte nso e conse quncias da parage m da me dicao hipote nsora.
O mais re ve lador de ste e studo que os doe nte s se guidos pe los mdicos do
grupo e xpe rime ntal tinham uma maior proporo de controlados que os do grupo
controlo. D ife re na e sta e statisticame nte significativa e que se traduzia por 69%
dos doe nte s do grupo e xpe rime ntal com te nso arte rial de ntro dos nve is
de se jados contra os 36% obse rvados no grupo controlo.
Outros e studos tm confirmado o impacto da comunicao ade quada sobre os
nve is de te nso arte rial e m doe nte hipe rte nsos. S chulmanm re corre ndo ao
princpio de que o e nvolvime nto activo dos doe nte s na e quipa te raputica um
de te rminante do suce sso do tratame nto, de fine um ndice que re fle cte a
quantidade de orie ntae s e mitidas para o doe nte , conside rado como age nte
te raputico activo. E ste ndice te m e m conside rao a participao activa do
doe nte , a partilha do proce sso de de ciso, o dilogo com sime tria de pode r e a
informao clara e concisa te ndo e m conside rao a utilidade de ssa informao
para o doe nte . E ste s parme tros foram traduzidos num indicador de signado de
ndice AP O (Active P atie nt Orie ntation) de te rminado com base num que stionrio
aplicado aos doe nte s. Os re sultados mostraram que 40% dos doe nte s no te rcil
infe rior de AP O tinham te nso arte rial de ntro dos limite s controlados, e nquanto
que e ssa pe rce ntage m subiu para 70% nos doe nte s no te rcil supe rior. M e smo
quando foram conside rados todos os doe nte s, a pe rce ntage m dos que tinham
ndice s AP O no te ro supe rior continuava a se r e statisticame nte supe rior, de
50% para 70% de controlados. E ste impacto maior do que se conse gue com
qualque r frmaco hipote nsor e de monstra be m a importncia do frmaco
mdico. A inte rve no psicolgica e m doe nte s diabticos me lhora o controlo da
diabe te s do tipo 1, particularme nte nas crianas e adole sce nte s, conforme os
re sultados da me ta-anlise de 21 e nsaios ale atorizados e controlados174.
Lilly e outros175, utilizando um outro tipo de inte rve no, que se base ava na
comunicao com o doe nte e se us familiare s, colocaram e m e vidncia a
importncia da comunicao como de te rminante de sade ou na re duo do
impacto da doe na. Os se us trabalhos, re alizados numa unidade de cuidados
inte nsivos de um hospital de cuidados te rcirios de Boston, consistiram na
instituio de um programa de signado de comunicao inte nsiva, de finido como
um proce sso coorde nado e pro-activo de comunicao. E ste proce sso
come ava com um e ncontro multidisciplinar e ntre os pre stadore s de cuidados
onde partilhavam e ntre si o plano de cuidados e os obje ctivos de inte rve no
para o doe nte . A e ste e ncontro suce dia-se um outro informal com o doe nte e a
186
sua famlia onde e ste s e ram e scutados de pois de convidados a e xpre ssar o que
sabiam sobre a situao do doe nte e , a partir da re aco a e sta que sto,
ge rava-se uma oportunidade de inte r-re lao que pe rmitia trabalhar os
se ntime ntos, as condie s sociais e os valore s do doe nte e da sua famlia.
E stas se sse s tinham como obje ctivos:
~ Re ve r os factos mdicos e as ope s de tratame nto;
~ D iscutir as pe rspe ctivas do doe nte quanto morte e ao morre r,
de pe ndncia crnica, pe rda de funo e ace itabilidade dos riscos e
de sconforto de cuidados crticos;
~ Acordar um plano de cuidados;
~ Acordar quanto aos critrios de suce sso ou da falncia do plano no
mome nto de o julgar.
Os indicadore s de re sultados conside rados foram o te mpo de inte rname nto e a
mortalidade nos 12 me se s se guinte s inte rve no. Os parme tros de impacto
foram comparados com os valore s ante s e de pois da inte rve no, te ndo-se
ve rificado que a mdia do te mpo de inte rname nto re duziu-se de 4 para 3 dias.
P or outro lado, a mortalidade passou de 33,3%, ante s da inte rve no, para
22,7%, no ano de incio da inte rve no, e de pois e stabilizou nos 18%, valore s
que se mantinham me smo 4 anos de pois.
35
30
M onaiidade 25
20
aos 12 M
O 15
14' ) 10
5
o
1996 1991 1998 1999 2000 2001 2002
Anos
F ig. 26. M orta/idade aos 12 me se s (Li//y e t a/,2003).
A associaao e ntre tre ino dos inte rnos na abordage m psicossocial e maior nve l
de satisfao dos ute nte s, a que Lilly e outros se re fe re m, confirmada com
inte rnos de me dicina familiar e me dicina inte rna por outros autore s 176.
D e bra Rote r e outros177, re corre ndo a consultas audio-gravadas, classificaram
537 consultas quanto ao e stilo de comunicao. P ara e sta classificao foi
utilizada o S iste ma de Analise da Inte raco de Rote r (Rote r Inte raction Analysis
S yste m) que uma forma de codificar a consulta te ndo e m conside rao as
cate gorias re fe re nte s aos conte dos da consulta (biomdicos e psicossociais),
afe ctividade (positiva e ne gativa) e ao proce sso (de facilitao ou de orie ntao).
Com e ste siste ma obtive ram 5 padre s comunicacionais e m consulta:
~ E stritame nte biomdico, caracte rizado por re duzido te mpo a
abordar tpicos psicossociais que r do mdico (2%) que r do doe nte
187
(5%) para alm da maior parte da informao dada pe lo mdico
(27%) e pe lo doe nte (70%) se r de nature za biomdica. P or outro
lado, a maior parte do te mpo utilizada pe lo mdico (19%) a
colocar pe rguntas. A proporo de unidade s de te mpo dispe ndidas
com proble mas biomdicos e psicossociais de 14: 1. A dominncia
ntida do mdico um dos e le me ntos de finidore s do mode lo de
comunicao pate rnalista;
- Biomdico e xpandido, muito sobre ponve l ao ante rior e mbora
e xista uma abordage m mode rada de proble mas biomdicos e
psicossociais e m que a proporo de te mpo gasto com tpicos
biomdicos e psicossociais de 3: 1;
- Biopsicossocial, caracte rizado pe lo maior e quilbrio e ntre assuntos
biomdicos e psicossociais com mais te mpo ocupado nos te mas
psicossociais e me nos que ste s por parte do mdico. A proporo
de te mpo ocupado com assuntos biomdicos e psicossociais de
2: 1. Corre sponde a um nve l baixo de controlo por parte do mdico
pe rmitindo a ne gociao e traduzindo o mode lo de comunicao de
mutualidade ou coope rativo.
- P sicossocial, de todos os padre s e ste que apre se nta um maior
pre domnio de assuntos psicossociais com uma proporo de te mpo
gasto com assuntos biomdicos e psicossociais de 1: 1. Aqui as
pe rguntas do mdico ao doe nte e sto re duzidas ao mnimo e o
mdico te m, pre dominante me nte , um comportame nto positivo (ou
de confirmao) e d o me nor nme ro de orie ntae s. E ste um
mode lo que pe rmite um aprofundame nto dos te mas psicossociais, a
utilizao da auto-re ve lao e a e xpre sso das e moe s, onde o
mdico de se mpe nha papis de amigo e te rape uta;
- Consumista, caracte riza-se por uma baixa fre quncia de que ste s
colocadas pe lo mdico (10%) e um nme ro re lativame nte e le vado
de pe rguntas colocadas pe lo doe nte (6%) e a mais e le vada, e ntre
todos os padre s, pe rce ntage m de te mpo ocupado com
informae s do mdico (43%). O mdico funciona como consultor
com as suas compe tncias de pe rito tcnico forne ce ndo
informao factual.
D e pois da aplicao de dive rsos te ste s e statsticos, ve rificaram que os nve is
mximos de satisfao e ram muito maiore s com o padro de comunicao
de finido como psicossocial e com dife re na e statisticame nte significativa e m
re lao a todos os outros, contudo, a fre quncia de stas consultas e ra infe rior a
10%.
Os ndice s de maior insatisfao e stavam associados s consultas e stritame nte
biomdicas e e sta insatisfao e ra, igualme nte , para os doe nte s e para os
mdicos. Curioso os mdicos achare m que e ste s e ram doe nte s com
dificuldade e m forne ce r histria, com forne cime nto de dados de m qualidade e
que usavam mal o te mpo do mdico.
188
Os mdicos conside raram as consultas consumistas como as de maior
satisfao, e mbora a sua fre quncia tambm fosse infe rior a 10%.
A me sma autora do e studo ante rior (Rote r e t al. 2006) e ncontrou indcios que os
mdicos com comportame ntos no ve rbais de maior e mocionalidade
(e xpre ssividade facial, contacto visual, postura, facilitae s e tom de voz) tm
maior probabilidade de se r vistos com maior agrado pe los se us doe nte s. P ara
alm disso, e ste s comportame ntos te nde m a e star associados a maiore s nve is
de satisfao do pacie nte , me lhor utilizao dos se rvios de sade , ade so s
consultas marcadas e e stado funcional.
Avaliar o que os mdicos, com formao no mode lo biopsicossocial, faze m de
dife re nte dos que no tive ram e ssa formao outra me todologia possve l de
e studar o impacto da comunicao. M argalit e t a/178. ve rificaram que os mdicos
subme tidos a um programa de formao sobre o mode lo biopsicossocial
pre scre viam me nos me dicame ntos, re quisitavam me nos e xame s
comple me ntare s, faziam muito me nos re fe re nciae s, ofe re ciam muito mais
aconse lhame nto psicossocial e ge ravam me lhore s ndice s de satisfao com a
consulta. E stas dife re nas significativas foram e ncontradas comparando
indicadore s pr e ps formao ou com mdicos de grupo controlo. As consultas
dos mdicos com formao e ram mais longas mas, a mdia de aume nto, no
ultrapassava os 60 se gundos.
Bogne r e t aI. 179 de monstraram que a abordage m da de pre sso e m diabticos
re duz a mortalidade e m 50% ao fim de cinco anos, quando comparamos com
diabticos e m que no foi tido e m conside rao o tratame nto da de pre sso.
E ntre as raze s possve is e st o facto de monstrado de que a de pre sso re duz a
ade so te raputica.
P re star apoio psicolgico a mulhe re s com ne oplasia da mama aume nta o se u
be m-e star quando comparadas com outras mulhe re s se m apoio psicolgico.
M e lhoram na funo fsica, tm me nos sintomas da doe na e me nos e fe itos
adve rsos dos tratame ntos. P are ce que a mudana comportame ntal, atravs do
controlo e mocional, mais importante que as alte rae s imunolgicas no
controlo dos sintomas e do e stado funcional18 . D e qualque r modo a lite ratura da
psicone uroimunologia j muito vasta (ve r Trilling1 1 e re spe ctiva bibliografia) e
de monstra a validade da inte rve no biopsicossocial, assumindo a
comple xidade do se r humano, se m complicar a sua abordage m e o se u
conhe cime nto atravs do re duccionismo a parte s que , e studadas isoladame nte ,
le vam a conclusoe s simplistas inte is e me smo de sinte gradoras da pe ssoa,
e nquanto se r nico e indivisve l.
189
10.
A CON S U LTA,
O TE ATRO OP E RATRIO D A
M E D ICIN A F AM ILIAR
Tal como o pintor s constri no
dilogo com a te la, tambm o mdico
de famlia s transforma
transformado atravs da consulta.
190
10. A N OBRE ZA TCN ICA D A CON S U LTA
O profissional de sade te m na consulta a oportunidade mxima para aplicar os
se us conhe cime ntos tcnicos, a sua capacidade de se re lacionar com o outro e
a sua arte de transfe rir informao tcnica e m linguage m culturalme nte adaptada
ao e nte ndime nto do doe nte .
A consulta , e nto, um acto da maior e xigncia tcnica ape lando totalidade
de aptide s do profissional. N o e ntanto, o adve nto da te cnologia e o dualismo
carte siano associados ao dogmatismo cie ntifico de que s o me nsurve l
obje ctivo e s o que me dido ise nto de subje ctividade e , logo, mais ve rdade iro
do que o no me dido, le varam ao de spre zo pe la consulta e de svalorizao do
fe nme no transaccional que ne la ocorre . Os nme ros, os e xame s
comple me ntare s de diagnstico, as mquinas, passaram a se r mais vlidos para
a caracte rizao da re alidade que as palavras ou as pe ssoas com as suas
e moe s, ide ias e se ntime ntos.
A re alidade e xplicada com base no subje ctivo no e xiste pe lo que o se u
conhe cime nto intil, uma pe rda de te mpo, sobre tudo se tive rmos a noo de
que a nossa obrigao profissional se limita a cumprir tare fas.
O adve nto da te cnologia traz consigo uma ce rta aristocracia e ntre proce dime ntos
tcnicos, le vando a que alguns actos passe m a te r valor social supe rior e a
de finir o e statuto social do se u e xe cutor. U m e xe mplo a e voluo da
re pre se ntao social do cirurgio me dida que a te cnologia e voluiu
nome adame nte a ane ste sia e a asse psia.
me dida que a te cnologia se de se nvolve u, a consulta, a actividade basilar de
toda a me dicina, foi de svalorizada. O valor passou a e star na capacidade de
utilizar te cnologia. O profissional apaixona-se pe los se us prprios instrume ntos
te cnolgicos e passa a se r mais admirado pe la sua capacidade de se re lacionar
com a mquina que com as pe ssoas. O doe nte de slumbra-se com o aparato
te cnolgico, pe lo digital, pe lo que e st para l do profissional e , acre ditando que
a mquina muito mais fide digna que o home m, de svaloriza a incomparve l
capacidade de adaptao do profissional.
O mdico de famlia e uma pliade de muitos outros profissionais de sade
caracte rizam-se pe la sua capacidade de adaptar os se us conhe cime ntos e
proce dime ntos individualidade de cada um dos se us clie nte s. P ara o mdico
de famlia, a sua te cnologia intrnse ca, vale por si e pe la capacidade de se
re lacionar com os se us doe nte s. Os profissionais, mais de pe nde nte s da
te cnologia, lite ralme nte os tcnicos, vale m pe la te cnologia e xtrnse ca e pe la sua
capacidade de manuse are m (uma forma particular de re lao) os instrume ntos
te cnolgicos.
A de svalorizao da consulta le vou a que os profissionais de scurasse m o se u
e studo, no se de se nvolve sse a inve stigao ne sta re a e ignorasse m o se u
impacto na sade e na re soluo dos sintomas e proble mas dos doe nte s.
Ao longo de sta obra, procurou-se salie ntar a nobre za da consulta salie ntando
que , e mbora se ja o acto mais unive rsal e mais antigo na pre stao de cuidados
de sade , o de maior e xigncia tcnica e de conhe cime ntos por parte do
191
profissional, come ando pe lo conhe cime nto mais difcil e doloroso, o conhe ce r-
se a si prprio (auto-conhe cime nto).
E sta e xigncia da consulta no compatve l com a falta de re spe ito e vide nciada
por todos os age nte s que de scuidam as suas condie s de trabalho, de ixando-
as re alizar e m ambie nte s imprprios para e ste acto nobre . Consultas re alizadas
e m locais que pare ce m me rcados pblicos, inte rrompidas a todo o mome nto, por
qualque r motivo, por todos (incluindo os prprios mdicos) e por todos os me ios
(te le fone s, portas que se abre m, discusse s porta, e tc. ).
A consulta e xige tranquilidade , inte rior e e xte rior, e , como tal, de ve se r
re spe itada como um acto cirrgico. D e facto o acto cirrgico e a consulta tm
muitos parale lismos e de ve m me re ce r idnticos cuidados. O suce sso da
inte rve no cirrgica de pe nde da arte do cirurgio e da qualidade tcnica dos
profissionais de apoio, a consulta de me dicina familiar de pe nde da arte do
mdico de famlia, da sua capacidade de se utilizar como instrume nto
te raputico, e de pe nde igualme nte da qualidade tcnica dos profissionais de
apoio. Ao mdico de famlia no basta sabe r faze r e quando faze r
impre scindve l tambm sabe r se r e quando se r. O mdico de famlia de ve
trabalhar e m e quipa multidisciplinar, e m que cada e le me nto sabe clarame nte o
se u pape l na e quipa, de ntro do princpio da fle xibilidade e ace itao da mudana
contnua, de forma a adaptar-se s e xigncias das ne ce ssidade s das
populae s se rvidas. N a cirurgia, o te atro de inte rve no o bloco ope ratrio,
e m me dicina familiar o gabine te de consulta. Os locais de consulta de ve m se r
tranquilos, re spe itados como locais de trabalho onde se tomam de cise s que
tm a ve r com a vida e a morte de pe ssoas, minimame nte agradve is de modo a
propiciar ao doe nte condie s que lhe inspire m confiana e m pe rodos de
vulne rabilidade . Os conhe cime ntos nucle are s para o acto cirrgico so a cirurgia
e a me dicina, e nquanto que a consulta e xige conhe cime ntos de me dicina,
comunicao e auto-conhe cime nto. A auto-conscincia do profissional e se u
auto-conhe cime nto o mais difcil e doloroso de todos os conhe cime ntos. um
conhe cime nto que e xige uma procura ad libitum, humildade e uma constante
e xposio, abe rtura aos outros, actividade transpare nte , re fle xo sobre a re tro-
informao e o de se jo constante de me lhorar associado cre na de que
se mpre possve l faze r me lhor. Te nhamos a humildade de nos de ixar e nsinar
pe los nossos doe nte s. E m cirurgia, utilizam-se tcnicas cirrgicas e nquanto
que na consulta de me dicina familiar se re corre a tcnicas comunicacionais e
psicote raputicas (Quadro XII).
A re lao e st para a me dicina familiar assim como ao bisturi e st para a
cirurgia, pe lo que a formao e m M e dicina Ge ral e F amiliar e xige grande
inve stime nto nas re as comunicacionais, aconse lhame nto e at
psicote raputicas de ve ndo constituir a coluna ve rte bral do inte rnato, para alm
de se r uma re a de impre scindve l ate no ao longo de toda a vida profissional.
A tranquilidade vital para o suce sso da consulta, tal como a asse psia para a
cirurgia. F inalme nte , se o cirurgio se lava, de sinfe cta e ve ste roupa adaptada
ao acto cirrgico, isto , proce de a uma de scontaminao biolgica, tambm o
mdico de famlia se de ve lavar e ve stir ade quadame nte (diria me smo,
parame ntar) para o acto que vai de se mpe nhar, analisar as suas condie s
192
e mocionais e , quando ne ce ssrio, proce de r de scontaminao e mocional. Tal
como o cirurgio e todos os profissionais da e quipa cirrgica se pre ocupam com
a possibilidade da contaminao biolgica do bloco ope ratrio, de modo a no
surgir qualque r infe co que possa aniquilar a possibilidade de xito cirrgico,
tambm o mdico de famlia e toda a sua e quipa se de ve m pre ocupar com a
possibilidade de uma contaminao e mocional aniquilar a re lao te raputica
com as conse quncias ne fastas para o clie nte .
Quadro Xl. Acto cirrgico vs consulta.
cARAcTE RsTicA ciRRe iA coN sui_ TA
D a arte do D a arte do CG
S uce sso de pe nde (;ggI%. ;e de usar O l-labilidade de se usar a
si proprio.
bisturi.
Conhe cime ntos M e dicina M e dicina -
. . Comunicaao
nucle are s Cirurgia .
Auto-conhe cime nto
Comunicacionais/
Tcnicas Cirrgicas . A .
psicote rape uticas
Habilidade s Cirrgicas Comunicacionais
Lnstrume nto de Bisturi Re lao
ase
E xigncia para o
xito
Asse psia Tranquilidade
D e scontaminaao D e scontaminaao
Condie s prvias . , . .
biologica e mocional
Te atro de
_ - Bloco ope ratrio Gabine te de consulta
inte rve nao
A consulta o proce dime nto ce ntral da actividade do mdico de famlia, te atro
para a sua mxima re alizao como profissional. E m cada consulta, te m uma
oportunidade de colocar e m prtica todo o se u pote ncial de conhe cime nto
tcnico, de muito largo e spe ctro. N e la transforma e transformado. Atravs de la
re aliza-se e e xprime -se , tal como o pintor se re aliza e e xprime atravs da te la. O
pintor parte para cada te la na e spe rana de re alizar a sua obra-prima, no final,
conte mpla a sua obra, mais uma ve z constata que e st longe da pe rfe io e
e ntre ga-se a outra, te ntando faze r me lhor que na ante rior. O mdico de famlia
inicia cada consulta ambicionando faze r a sua obra-prima e , no final, conte mpla-
a para apre nde r com o que fe z e para se e ntre gar consulta se guinte , um pouco
mais maturo na sua tcnica, de se joso de faze r me lhor que na ante rior. Assim,
vai de consulta e m consulta, na procura da sua obra-prima, na se nda da
e xce lncia, acre ditando que se mpre possve l me lhorar. Tal como o pintor se
constri no dilogo com a te la, tambm o mdico de famlia se transforma e
193
transformado, atravs da consulta, e voluindo para a re alizao mxima como
mdico e , acima de tudo, como se r humano, se ndo e sta uma condio
ne ce ssria, mas no suficie nte , para a e xce lncia do de se mpe nho profissional.
P ara te rminar gostaria de vos de ixar um e xce rto do discurso do P e que no P luma
para o povo de P e nnsville (in E ran Kroband. P e que no P /uma. E ditorial Bizncio.
Lisboa, 2003).
Conhe am-se a si me smos,
se jam vocs me smo e
se jam se mpre orgulhosos daquilo que so.
O M dico de F amlia, como profissional de sade , que base ia a sua actividade
na re lao de ve te r e m conside rao que condio bsica o auto-
conhe cime nto, por ce rto o mais difcil de todos os conhe cime ntos, por ve ntura
at o mais doloroso, porque o obriga a confrontar-se com a sua nature za
humana. P or outro lado, a construo da convico, de modo hone sto, na
confrontao com os outros, que faa se ntir-se se guro de si prprio e do que
aconse lha aos se us doe nte s.
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