CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO CAMILO

Curso de Especialização em
Enfermagem Obstétrica

Catia Souza Senne

INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO ENFERMEIRO OBSTETRA

UTILIZADO NO EXAME FÍSICO DURANTE PRÉ-NATAL QUE PRESUMEM O
DIAGNÓSTICO DE POLIHIDRÂMNIO PRECOCEMENTE

São Paulo
2009
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Catia Souza Senne

INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO ENFERMEIRO OBSTETRA

NO EXAME FÍSICO DURANTE PRÉ –NATAL QUE PRESUMEM O DIAGNÓSTICO DE
POLIHIDRÂMNIO PRECOCEMENTE

Monografia apresentada ao
Curso de Especialização em
Enfermagem Obstétrica do
Centros Universitários São
Camilo como requisito
Parcial para obtenção do
Título de especialista.
Orientador: Prof º Geraldo
Carvalho de Motta.

São Paulo
2009
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RESUMO

Estudo de revisão bibliográfica, não experimental, transversa, descritiva nível I cujos

objetivos são: Identificar a principal morbidade no pré-natal que indique risco de polihidrâmnio.
Apontar os exames bioquímicos e morfológicos de detecção do polihidrâmnio, identificar
alterações do desenvolvimento uterino que presuma o polihidrâmnio durante exame físico e
estabelecer assistência de enfermagem com abordagem especifica na detecção do polihidrâmnio
no pré-natal.
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SUMARIO

RESUMO

1. INTRODUÇÃO....................................................................................... 05

.....................................................................................................................06

1.2 MATERIAIS E METÓDOS.................................................................07

1.3 SISTEMA AMNIÓTICO......................................................................08

.....................................................................................................................09

1.4 POLIHIDRÂMNIO.............................................................................. 09

......................................................................................................................10

......................................................................................................................11

......................................................................................................................12

......................................................................................................................13

......................................................................................................................14

......................................................................................................................15
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1. INTRODUÇÃO

Ao trabalhar em um Programa Saúde da Família, com população rural predominante,

no Município de Vila-Rica / MT, ano de 2004 a 2008, realizei muitas consultas de enfermagem
direcionada a saúde da mulher no ciclo gravídico evolutivo. Conquistei certa familiaridade com
significativo número populacional de gestante, que residia sem rotatividade na área de
abrangência em que trabalhava. Esses fatores foram positivos, pois me permitiu assistir desde do
resultado positivo da gravidez até a última consulta pré-natal.

Nesse período encontrei um caso de polihidrâmnio, sendo que este foi o único contato
prático dessa complicação obstétrica na minha vida profissional. Fato que foi o suficiente para me
despertar curiosidade, preocupação em oferecer uma melhor assistência durante o pré-natal,
detectando gestações de alto risco precocemente e encaminhando para um atendimento
especifico.

Diante disso comecei a me questionar quais métodos semiológicos existentes na

obstetrícia, que me guiam na detecção do excesso de liquido amniótico, quais os sinais
detectáveis durante o exame físico, quais as queixas da gestante, que exames invasivos e não
invasivos são indispensáveis para a detecção desse problema durante pré- natal. A partir desses
questionamentos formulei essa questão:

Durante o pré-natal do Enfermeiro Obstetra quais instrumentos de avaliação posso

utilizar que me levam a presumir o diagnóstico de polihidrâmnio o mais precoce possível?

O Ministério da Saúde no seu Manual Técnico Pré-Natal e Puerperio Atenção

Qualificada preconiza que a primeira consulta pré-natal deve ser realizada coleta de
informações importante como: história clínica, antecedentes pessoais, antecedentes
familiares, antecedentes obstétricos, antecedentes ginecológicos, sexualidade e situação da
gestação atual, exame físico geral e especifico (ginecológico e obstétrico) e exames
complementares .

A obtenção dos dados coletados da historia clínica, antecedentes pessoais, antecedentes

familiares, antecedentes obstétricos, antecedentes ginecológicos, sexualidade e situação da
gestação atual, exame físico geral e especifico (ginecológico e obstétrico) e exames
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complementares, com exatidão no pré-natal dependem da memória do paciente, e da experiência

do profissional que investiga. A fidedignidade dos dados coletados durante o pré-natal permitirá a
tomada de condutas de enfermagem relevantes, precisas e que realmente levem a detectar
precocemente as morbidades mais comuns na gestação que levam ao risco polihidrâmnio.

O exame físico minucioso e os resultados dos exames complementares são de grande

importância, por isso a observação, avaliação e registro desses instrumentos de avaliação
oferecido no pré-natal culminam na identificação de risco para polihidrâmnio.

Enfermeiro Obstetra na consulta pré-natal quando realiza avaliação física com todos
os métodos semiológicos possíveis e anamnese, torna possível a identificação dos problemas, e
conseqüentemente análise e síntese dos mesmos, viabilizando a conduta de enfermagem mais
relevante.

O Enfermeiro Obstetra por esse motivo deve estar preparado para identificar o
Polihidrâmnio com suas diversas etiologias, fisiopatologias, e sinais e sintomas e realizar uma
abordagem de Enfermagem através de um exame físico e história clínica detalhado no pré-natal.
Polihidrâmnio atinge 1,7 % das gestações e leva a complicações materno-fetais (SOGESP, 2008).
Esse estudo tem como objetivos:

• Identificar a principal morbidade no pré-natal que indique risco de polihidrâmnio.

• Apontar os exames bioquímicos e morfológicos para detecção do polihidrâmnio;

• Identificar alterações do desenvolvimento uterino que presuma o polihidrâmnio

durante exame físico;

• Estabelecer assistência de enfermagem com abordagem especifica na detecção do

polihidrâmnio no pré-natal.
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1.2 METODOLOGIA

Será realizada pesquisa de revisão bibliográfica sobre o pré-natal do Enfermeiro

Obstetra, focalizando os instrumentos de avaliação utilizados o levam a presumir o diagnóstico
de polihidrâmnio precocemente, de forma sistemática, não experimental, transversal, descritivo
nível I.

As bases de dados eletrônicas selecionadas para o desenvolvimento dessa pesquisa

bibliográfica são: Scielo, Crochane com utilização de lógica boleana or e and. No levantamento
foram utilizados os seguintes DECS: Polihidrâmnio e Hidrâmnio, portal utilizado para acesso foi
a bireme.

Os artigos foram selecionados somente em português e inglês dos últimos dez anos e
de base de dados de full text e os livros utilizados para a pesquisa: NEME Obstetrícia Básica e
Enfermagem em Obstetrícia, lidos cuidadosamente.
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1.3 SISTEMA AMNIÓTICO

Para melhor entender a produção do liquido amniótico, devemos conhecer os elementos

que compõe o sistema amniótico e que se relaciona com feto e mãe e contribuem variação normal
do liquido amniótico, quando não existem morbidades.

Os elementos que compõe o sistema amniótico serão apontados e descritos:

1. Cavidade Amniótica é o espaço onde acontecem os fenômenos de produção e

controle do fluxo do liquido amniótica, resumidamente onde se encontra a
bolsa amniótica.

2. Membranas são classificadas em: O cório liso é membrana externa em contato

com a decídua materna, miométrio e espaço extracelular e o âmnio que é a
membrana interna em contato com liquido amniótico.

3. Liquido Amniótico é o conteúdo que preenche o espaço interno da bolsa

amniótica.

O liquido amniótico (LA) encontra-se em um espaço denominado cavidade amniótica

que é delimitado pelas membranas amnióticas internamente âmnio e externamente corio liso
(NEME, 2008).

As peculiaridades das membranas âmnio e cório liso são fatores influenciadores na

produção do liquido amniótico. As membranas funcionam como um filtro, (fazem trocas com o
organismo fetal e materno), formando o liquido amniótico, deixando passar somente o que é
necessário e benéfico ao desenvolvimento e crescimento fetal, como a água, solutos e nutrientes.
Trocas materno-fetais, materno-amnioticas e amniofetais e estabelecem o fluxo de soluto, água e
nutriente. (NEME, 2008).

A capacidade distensão a superfície das membranas aumenta a superfície de contato com

o liquido amniótico, decídua materna e miométrio, contribuindo com as trocas materno-fetais,
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materno-amnioticas e amniofetais. Isso acontece graças à presença de microvilosidades e riqueza

em colágeno das membranas.

Apesar de flexível o âmnio é resistente no termo o que confere proteção ao feto.

Segundo Neme, a cavidade amniótica surge no 7º e 8º do desenvolvimento embrionário,

que corresponde à fase blastocistica. Na 7º e 8º semana de gestação é possível através do exame
de ultra-som a membrana amniótica envolvendo o embrião. Na 12º semana ocorre a fusão das
membranas amniótica e âmnio. Antes da 12º semana a principal forma de produção do liquido
amniótico e por passagem passiva e ativa do liquido, determinada por um gradiente osmótico,
através das membranas que são permeáveis a determinado tamanho de moléculas. A pele fetal é a
participa de forma importante na produção do liquido amniótico na 10º a 20º semana. A partir
das 20 º semana a produção de liquido amniótico e controlada de forma importante pela
deglutição e diurese fetal.

1.4 POLIHIDRÂMNIA

No Serviço de Medicina Fetal do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM)

Departamento de Tocoginecologia UNICAMP, foi realizada uma pesquisa no intuito de analisar
aspectos epidemiológicos e emocionais nos casos de interrupção legal de gestações de fetos
portadores de malformações incompatíveis com sobrevida. Onde 153 gestantes tinham algum
tipo de malformação fetal, a anencefalia foi apontada como a primeira má formação fetal mais
freqüente com 43,2%, e patologia renal segunda mais freqüente 22,2%. A anencefalia foi
anomalia do sistema nervoso central identificada com mais freqüência e que tem relação com
risco de desenvolvimento polihidrâmnio.

As malformações mais comuns do SNC são a anencefalia (MENDES at al, 1992).

O autor Neme do livro Obstetrícia Básica deixa claro que as malformações fetais
contribuem 90% esta relacionada com desenvolvimento polihidrâmnio.

REZENDE concorda com os autores acima quando se afirma que a principal causa do
polihidrâmnia são as malformações, sendo a mais comum entre as gestantes a anencefalia fetal,
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mas afirma que existem casos de anencefalia sem polihidrâmnia e polihidrâmnia sem a presença
de ancefalia.

Para melhor compreensão é importante falar sobre o conceito de anencefalia:

Anencefalia é identificada quando não existe cérebro e do crânio ou parte dele. A anencefalia é a
ausência completa ou parcial do cérebro e do crânio. (J.B.AGUIAR, 2003).

REZENDE diz que a presença de lesões encefálicas leva a distúrbios da deglutição

diminuindo o fluido que o feto deveria absorver e devolver para o meio amniótico pela micção e
evacuação. A presença de lesões hipotalâmicas e hipofisárias inibem o hormônio antidiurético
modificando a função renal levando a polaciúria e excesso de liquido amniótico e o liquido
cefalorraquidiano na espinha bífida e anencefalia leva ao polihidrâmnia. Isso nos leva a concluir
que a polihidrâmnia é uma síndrome, e que o polihidrâmnio (excesso de liquido amniótico) é o
sinal mais evidente dentro de um quadro de sinais e sintomas. O polihidrâmnio nos leva a doença
já instalada, de uma mal existente.

Um feto com o sistema nervoso central preservado mantém o sistema disgestório e urinário
desempenhando suas funções adequadamente, que é alimenta-se, evacuar e urina no sistema
amniótico, mantendo o nível normal de liquido amniótico.

A deglutição é a principal via pela qual o fluido deixa a cavidade amniótica, sendo a micção
fetal a maior fonte de LA, desde o início da segunda metade da gestação. Também é consenso
que a manutenção de um volume variável de LA, durante toda a gestação, é importante para o
bem-estar fetal e um adequado indicador de normalidade gestacional (AIRES at al, 2001).

A ausência do sistema nervosa central faz com que o reflexo de deglutição não aconteça,
o feto não degluti o liquido amniótico. A deglutição é a que ação controla a quantidade do liquido
amniótico, e ajuda no desenvolvimento do sistema digestório fetal, coma a ausência desse
mecanismo de controle do liquido amniótico, o ocorre o excesso de liquido amniótico.

É freqüente a associação da anencefalia ao polihidrâmnio, que é o excesso de líquido

amniótico causando maior distensão do útero em 50% dos casos. Justifica-se a alta incidência
de polihidrâmnio ao fato de que parte do líquido amniótico é deglutida pelo concepto. Nesse
caso, a perda da deglutição ocorre por falta de controle pelo Sistema Nervoso Central.
(FEITOSA, 2005).
 11

Segundo o livro Enfermagem Obstétrica do autor Geraldo Carvalho Mota o polihidrâmnio é

caracterizado pelo aumento excessivo da altura do útero para determinada idade gestacional, e
uma variação quantidade de liquido amniótico detectado de 2000 ml, queixa de desconforto
abdominal, dificuldade em palpar as partes fetais.

REZENDE classifica o polihidrâmnio como a detecção do bolsão de liquido mais

profundo sendo igual ou superior a 8 cm e um índice de liquido amniótico 95,5º.

Durante a consulta de enfermagem é possível fazer o exame de inspeção e coletar

informações simultaneamente, suspeitando de alguma anormalidade , quando consideramos que
REZENDE afirma que na presença de polihidrâmnio há queixa de dores difusas em direção a
região lombar , coxas e abdominais, e detectado a presença de dispnéia acentuada, edemas em
membros inferiores e nas porções pele do abdome lisa, brilhante com estrias extensas, cianoses,
palpitações e polaciúria, detecção taquicardia, proteinuria e taquicardia mesmo compensada leva
percebe-se um colo dilatado e tensão das membranas. .

De acordo com manual de atenção ao pré-natal e a puerpério do ministério da saúde mostra

técnicas de mensuração da altura uterina, gráficos com valores de normalidade e anormalidade da
altura uterina, então o enfermeiro ao realizar o pré-natal, durante exame físico tem como
instrumento de avaliação para presunção do polihidrâmnio a mensuração da altura uterina.
Para NEME, 2008 a técnica consiste em fixar a fita métrica no mio da borda superior da sínfise
púbica desliza-la sobre a superfície mediana da parede abdominal, com a borda cubital da mão e
te o fundo uterino.

FIGURA -1 Mensuração da altura uterina

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FONTE: Ministério da Saúde

Outro instrumento importante de avaliação e a determinação exata da data da ultima

mestruação, na maioria das vezes a mulher não se lembra dessa data, ou confunde esse dia com
um sangramento, então as chances de determinar a idade gestacional exata por esse método é
pequena. A confirmação idade gestacional a partir da data da ultima mestruação acontece pelo
exame ultra-sonográfico, quanto mais precoce a realização do exame mais fidedigno será o
resultado da idade gestacional. O critério para o calculo gestacional foi baseado na data da
ultima menstruação, confirmado, realizado, realizado até a 12ª semana de gestação ou por, pelo
menos, dois exames ultra-sonográficos concordantes, realizados entre a 12ª e a 20 a semana de
gravidez. (MARTINELI, BITTAR E ZUGAIB, 2004).

TABELA-1 Curva do crescimento da altura uterina (AU), em função da idade gestacional

(IG) entre a 13ª e a 39ª semana, para os percentis 10, 50 e 90.

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AU (cm)

(Fonte: Febrasgo) IG (sem)

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O Ministério da Saúde orienta que quando resultado obtido entre o cruzamento dos
valores obtidos do calculo da idade gestacional e da mensuração da altura uterina se localiza entre
os percentis 10 e 90 indicam normalidade no desenvolvimento evolutivo uterino.

O resultado do cruzamento IG versus AU se localiza acima da curva superior 90 ou abaixo da

curva inferior 10, suspeita- se erro de medidas, erro no calculo da IG, para mais ou para menos,
oligodrâmnios, crescimento fetal restrito, polihidrâmnios, gestação múltipla, macrossomia e
outros. Nesse caso o exame ultra-sonografico e solicitado para confirmação.

FIGURA-2 O crescimento do útero gestante indicado em semanas de gravidez

Fonte: Rezende, J.

A figura -2 mostra a evolução uterina esperada de acordo com a semanas de gestação, esse é
outro instrumento muito didático para se utilizar no pré-natal. Sempre tendo em mente segundo
REZENDE, o exame clinico para suspeita de polihidrâmnio é basicamente o controle rigoroso
mensuração uterina, circunferência abdominal e peso. A circunferência abdominal na altura do
umbigo esperada em uma gestante a termo é de 90-92 cm.
 15

REZENDE salienta sobre outros sinais de polihidrâmnia como a dificuldade em palpar partes
fetais, auscultar os batimentos cardíacos fetal e o som ascitico durante percussão. A palpação
consiste é uma técnica propedêutica muito importante dentro da obstetrícia, pois auxilia o
enfermeiro a levantar suspeitas de anormalidade no desenvolvimento e crescimento fetal. Dever
ser sempre executada durante as consultas de pré-natal com muita delicadeza, sutileza e
educação, estabelecendo o vinculo e confiança do paciente para com o profissional no primeiro
contato e reforçando o vinculo nas consultas posteriores. Para muitas pessoas o toque é algo
muito intimo difícil e requer muita confiança. Podemos facilitar esse processo, tornar essa
situação mais fácil quando nos colocamos lugar do paciente.

Segundo REZENDE a palpação auxilia-nos a perceber a espessura da

parede abdominal que pode indicar acumulo de tecido adiposo e edema fatores
que influência na detecção das partes fetais. Outros fatores influenciadores no
exame de palpação são conhecidos por 5 F de Osler feto, fluidos , gases ,
liquido e fezes . A palpação pode detectar as partes fetais quando o volume de
liquido amniótico esta normal. A consistência a parede abdominal quando se
encontra elástico- pastoso –cístico pode ser indicação de polihidrâmnio. Nota-se
a consistência cística quando se faz a percussão abdominal e obtém um sinal
clássico do Sinal de Piparote que corresponde a uma onda liquida móvel, num
flanco e recolhido pela palma da outra mão espalmada do outro lado.

FIGURA-3 Exame de palpação.

 16

FONTE: Rezende, J.

No contexto das atribuições permitidas na consulta de enfermagem, colocar em pratica, a

solicitação de ultra-som como rotina no pré-natal é um avanço importante na assistência de
enfermagem. Principalmente onde trabalham enfermeiros de serviços de atenção primária, estes
profissionais devem assumir esse papel com conhecimento cientifico, justificando por que estão
pedindo e a importância desse instrumento de avaliação.
 17

A existência de protocolos que permitam o Enfermeiro Obstetra solicitar transforma

exame de ultra-som em um instrumento de detecção precoce do polihidrâmnio diminuindo risco
de morte materna, já que aumento do liquido amniótico leva a ruptura precoce da bolsa
amniótica, descolamento precoce de placenta, hipotonia uterina e hemorragia pós-parto.

Segundo o livro Rotinas em Obstetrícia anormalidade a variação da quantidade de liquido

amniótico detectado no exame de ultra-sonografia apresenta um dos bolsões maior que 8 cm, sem
partes fetais entre 18 e 23cm é considerado desvios acima da media ou um índice de liquido
amniótico maior que 23 cm , a maioria do exames ultra-som vem com laudo.

Existe a possibilidade do enfermeiro obstetra por meio de protocolos institucionais e

resoluções do Cofen solicitar exame de ultra-som. O ultra-som é um instrumento de detecção de
alterações do liquido amniótico muito eficaz quando realizado e laudado por medico experiente.
A solicitação do ultra-som pelo enfermeiro obstetra com a suspeita de polihidrâmnio com certeza
pode agilizar o processo de confirmação dessa alteração e o encaminhamento da paciente para
serviço medico especializado rapidamente. O exame de ultra-som permite identificar diretamente
alterações morfológicas individuais, sinais indiretos relacionados (retardo do crescimento fetal,
alterações do volume amniótico, marcadores biofísicos de cromossopatias, especialmente
translucência nucal). (BARINI at al, 1998).

Para a Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina em sua Revista Projeto e
Diretrizes pelo autor Dr Alencar Jr CA na assistência ao pré natal a segunda opção de exame após
o exame ultra-som é o Teste Sérico Tríplice materno, que determina a quantidade de alfa-feto
proteína não conjugado e gonadotrofina coriônica humana, considerados marcadores na
identificação de fetos com falha no desenvolvimento do tudo neural e trissomias , especialmente
a trissomias 21. Esse exame bioquímico tem elevado percentual de detecção em mulheres
menores de 35 anos, entre 15 e 18 semanas. Esse teste quando feito nesse período gestacional e
abaixo de 35 anos diminui cerca de 75% amniocentese e detecta de 91% a 56% dos casos de tubo
neural aberto. Outros exames de detecção de má formação do sistema nervoso são a biopsia de
vilo corial e amniocentese, procedimentos invasivos que colocam em risco a vida fetal.

O Ministério da Saúde no manual de Atenção ao Pré-Natal e ao Puerperio recomenda

solicitar dois exames de ultra-som durante a gestação, um no primeiro trimestre e outro no
segundo trimestre.
 18

Segundo a Resolução do Cofen no artigo 195 diz que é uma importante faculdade outorgada
ao Enfermeiro, também indissociável das duas primeiras é a de solicitar exames de rotina e
complementares, visando inclusive, subsidiar o diagnóstico e a eventual prescrição
medicamentosa. É ainda adverte que a não solicitação de exames de rotina e complementares
quando necessários, para a prescrição de medicamentos é agir de forma omissa, negligente e
imprudente, colocando em risco a vida do cliente/paciente.

2. CONCLUSÃO

O enfermeiro obstetra no uso de suas atribuições tem condições de detectar sinais e

sintomas que o levem a presumir um caso de polihidrâmnia, certo de que aquela suspeita será
confirmada pelo diagnostico medico. Essa suspeita será levantada o exame físico completo que
será feito pelas as etapas já conhecidas: inspeção, palpação percussão e ausculta, com a
solicitação de exames laboratoriais e a solicitação de exame de ultrassom. Em instituições onde
existe o protocolo, o conselho federal de enfermagem respalda o enfermeiro quanto a essas
atribuições e previne quanto à punição no caso omissão, negligência e imprudência, colocando a
vida do paciente em risco.

Existem vários instrumentos de suspeita de polihidrâmnio, didáticos, de fácil compreensão.

O acompanhamento do peso da mulher, evolução uterina e circunferência abdominal no exame
clinica,deve ser realizado rotineiramente. Os gráficos de mensuração da altura uterina são os mais
utilizados, pois indicam os padrões de normalidade e o único instrumento confirmatório é o
exame ultra-som. Outros sinais são detectados como: dificuldade em auscultar os batimentos
cardíacos fetal, dificuldade em palpar as partes fetais, sinal de piparote associados com queixa de
dores difusas em direção a região lombar, coxas e abdominais, e detectado a presença de dispnéia
acentuada, edemas em membros inferiores e nas porções pele do abdome lisa, brilhante com
estrias extensas, palpitações e polaciúria

Evidenciamos também cianoses em extremidades, detecção proteinuria por exames de urina e

taquicardia mesmo compensada. Eao realizarmos o exame ginecológico percebemos um colo
dilatado e membranas tensas.

Devemos atentar sempre para a possibilidade de erro na data da ultima menstruação, confusão
muito comum entre gestantes, pois , quando elas realmente não lembram e dizem uma data que
 19

acham , confundem sangramento com menstruação. A data da ultime menstruação é muito

importante, pois é por meio desta informação que obteremos a data provável do parto e a idade
gestacional. Idade gestacional é usada sempre em semanas, essa informação cruzada com a altura
uterina, traduzirá o tamanho do útero está dentro do padrão ou fora do padrão de normalidade.
Esse cruzamento entre idade gestacional e altura uterina deve ser feito em todas as consultas de
pré-natal. No caso de erro de data, o exame ultra-som determinada a idade gestacional, quando
mais cedo solicitado mais certa é idade gestacional.

Todos os exames não invasivos podem ser solicitados pelo enfermeiro, devemos saber o
porquê estamos pedindo, para que serve, e o que fazer quando o resultado é anormal. Sempre
tendo em mente que a função do enfermeiro é detectar sinais de anormalidade e resolver os
problemas que lhe compete.

Cronograma
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Tempo Outubro Novembro Dezembro Janeiro

Quinzenal
Tarefas 1º 2º 1º 2º 1º 2º 1º 2º
Escolha do X X
Tema
Pesquisa X
Bibliográfica
Redação do X
Relatório
Revisão do X
Relatório
Conclusão do X
Relatório

Orçamento
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Plano de Aplicação de Verba Total em R$

Natureza das despesas Sub-Total Total
1.Material de consumo
Material de escritório R$ 60,00 R$ 90,00
Cópias R$ 30,00
2.Material permanente
Livros R$ 10.00 R$ 10,00
3.Pessoal
Digitador R$ 80,00 R$ 80,00

Referências
 22

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