SOPORTENUTRICIONALEN PEDIATRIA

Dra.AdrianaFernndez HospitaldeNiosdeLaPlata

SOPORTENUTRICIONALENPEDIATRIA
Algo de historia
La primera formula para lactantes fue comunicada en 1935 La primera comunicacin de NP por 44 das fue en 1968 en un paciente con SIC En 1980 se comunico la primera gastrostoma percutnea endoscpica en un nio

SOPORTENUTRICIONALENPEDIATRIA
Elsoportenutricionalenpediatrapresenta caractersticasespeciales Lasdiferentesedadesseasocianarequerimientos especficosquesemodificanporlacomposicin corporal,lasreservasenergticas,losrequerimientos denutrientesporlaenfermedad,elcrecimientoyel desarrollo Mayorriesgodedesnutricin Elcontextofamiliarysociallohacendemayor complejidaddemanejo.

RequerimientosdeMicronutrientes

Respuestametablicaanteelestrs
Diferenciasentreadultosyneonatos

2025%

15%

ADULTS,CuthbertsonDP,1932

NEONATES,JonesMO,1994

Respuestametablicaanteelestrs

Malnutricinennioshospitalizados
Definicin:
Lamalnutricinesunestadonutricionalsubagudoocrnico enelcualdiferentesgradosdesobrepesoodesnutricinyla actividadinflamatoriarelacionadaconlaenfermedad producencambiosenlacomposicincorporalydisminuyen lasfuncionesmusculares,cognitivaseinmunolgicasentre otras.
Soeter,2008

Malnutricinennioshospitalizados

Consecuencias:
Aumentodelascomplicacionesinfecciosasyno infecciosas Aumentodelamortalidad Estadashospitalariasprolongadas Aumentodeloscostoshospitalarios

Malnutricinennioshospitalizados

Existendatosinsuficientessobreprevalenciade desnutricinennioshospitalizados. Noexisteconsensosobrelosmarcadoresautilizar enestapoblacin Lasdiferentesherramientasutilizadasafectanlos rangosdeprevalencia.

Malnutricinennioshospitalizados

Duranetal.Argentina<6years661

9WFH<2SD 19.2 HFA<2SD

Malnutricinennioshospitalizados

UnodecadacinconiosingresadosenUTIpadece desnutricinagudaocrnica
HulstJ,ClinNutr2004.

Laprescripcindelsoportenutricionaldebeserindividualy diariaobservandoalpaciente.

Componentes de un plan de soporte nutricional

Definir objetivos nutricionales a corto y largo plazo Establecer la mejor ruta de administracin Definir la mejor formula de NE o NP Anticipar el tiempo del soporte nutricional Garantizar una adecuada educacin a los cuidadores

Nutricin Enteral
Objetivos especficos:
Lograr un aporte calrico/proteico suficiente en pacientes que slo toleran volmenes pequeos y/o tienen unos requerimientos aumentados por la enfermedad Evitar los efectos adversos del ayuno prolongado sobre la funcin y estructura gastrointestinal Aportar nutrientes con efectos beneficiosos sobre la mucosa intestinal y sus mecanismos de barrera

Nutricin Enteral Tipo de indicacin

Localizacin del acceso enteral Tipo de paciente (ambulatorio/internado) Esquema de tratamiento (nocturno/no) Tolerancia a los alimentos Diagnostico (tolerancia al ayuno/no) Problemas especficos (vmitos, gastroparesis, S. Dumping)

NE:Gastrostoma

NutricinEnteral

Decisin compartida por todo el equipo, la familia y el paciente.

Nutricin Enteral Indicaciones

Dificultades para la ingestin y/o deglucin
Anomalas, traumatismos orofaciales Alteraciones esofgicas Inmadurez del reflejo de succin Encefalopatas con retraso psicomotor Enfermedades neuromusculares Pacientes en coma y/o con ventilacin mecnica Trastornos de la conducta alimentaria

Pedrn-Giner C, Martnez-Costa C, Navas-Lpez VM, Gmez-Lpez L, Redecillas-Ferrero S, Moreno-Villares JM, et al. Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp. 2011; 26: 1-15.

Nutricin Enteral Indicaciones

Dificultades para la digestin y absorcin
Sndrome de intestino corto Diarrea grave o prolongada por alteraciones en la mucosa de origen diverso Alteraciones graves de la motilidad del tracto Pancreatitis grave Insuficiencia pancretica grave Hepatopata/colestasis crnica Trasplante intestinal, heptico

Nutricin Enteral Indicaciones

Enfermedades extradigestivas con incremento de requerimientos que no se pueden cubrir por va oral
Enfermedad renal crnica Cardiopatas congnitas Enfermedad respiratoria grave Pacientes crticos Enfermedad oncolgica, trasplante de mdula sea Alteraciones graves de la integridad cutnea Infecciones de repeticin con/sin inmunodeficiencia

Nutricin Enteral Indicaciones

Patologas que se benefician de la Nutricin Enteral como teraputica
Enfermedad de Crohn Errores congnitos del metabolismo

Nutricin Parenteral
Objetivos especficos:
Alcanzar un aporte calrico/proteico suficiente en pacientes que no lo pueden a travs del tracto gastrointestinal. Lograr un adecuado equilibrio hidroelectrolitico y crecimiento adecuado durante la teraputica. Aportar micronutrientes de acuerdo a la edad y a la patologa del nio.

NP: Indicaciones
Insuficiencia Intestinal
Definicin:
Reduccin de la masa funcional intestinal por debajo de las necesidades mnimas de digestin y absorcin de nutrientes y fludos que requiere un nio para un normal crecimiento Prdida de nutrientes en materia fecal Dependencia de NP
La incapacidad del tracto alimentario para digerir y absorber suficientes nutrientes para mantener un normal balance hidroelectroltico, crecimiento y salud (Beath S, 2008).

Nutricin Parenteral Indicaciones

Va digestiva imposible o insuficiente
Ciruga abdominal
leo paraltico Resecciones intestinales amplias: Fracaso intestinal Peritonitis infecciosa, plstica Malrotacin y vlvulo Otras malformaciones del tubo digestivo Fstulas digestivas Trasplantes

Otras causas digestivas

Enterocolitis necrosante Pancreatitis aguda grave Pseudoobstruccin intestinal Vmitos incoercibles

Nutricin Parenteral Indicaciones

Va digestiva insuficiente
Recin nacido pretrmino de muy bajo peso Malabsorcin intestinal Sndrome de intestino corto grave Diarrea grave prolongada Enfermedad inflamatoria intestinal grave Enteritis postquimioterapia, postirradiacin

Estados hipercatablicos
Sepsis Politraumatismos Quemados Neoplasias
Martnez Costa C. Cruz. Nutricin enteral y parenteral. En: Cruz M, ed. 10 edicin. Madrid: Ergn; 2011. p.32-40.

Nutricin Parenteral
Paso a paso.
Determinar los objetivos nutricionales Determinar el peso actual y el estado nutricional Evaluar el acceso venoso Establecer el requerimiento hidroelectrolitico Establecer requerimientos de energa y protenas Determinar los gr de glucosa, lpidos y protenas Determinar los aportes de electrolitos y micronutrientes

NUTRICIN PARENTERAL EN PEDIATRIA

Energa
Objetivos:
GMB Actividad Fsica Crecimiento Adecuacin del Estado Nutricional

Exceso:
Hiperglucemia Aumento de los depsitos grasos Hgado graso

Defecto:
Malnutricin Alteracin de la rta. Inmunolgica Fallo de crecimiento

NUTRICIN PARENTERAL EN PEDIATRIA

Energa
Adecuada ganancia de peso Recuperacin ponderal Recomendaciones de macronutrientes Tolerancia a los aportes
(hiperglucemia, hipertrigliceridemia, alteracin de la funcin heptica, colestasis, tolerancia a la ciclizacin)

Calorimetra Indirecta

Estimaciones por frmulas

Clculos realizados en nios sanos Guas para comenzar la NP

Ecuaciones para el clculo del requerimiento energtico

Nios entre 0-3 aos Kcal/da
Schofield (P T): Harris-Benedict: nios GMB = 0.167 x Peso + 1517.4 x Talla 617.6 nias GMB = 16.25 x Peso + 1023.2 x Talla 413.5 nios GER= 66.47 + 13.75 x Peso + 5.0 x Talla 6.76 x Edad nias GER = 655.10 + 9.56 x Peso + 1.85 x Talla 4.68 x Edad

Nios entre 10-18 aos Kcal/da

nios nias Harris-Benedict: nios nias Schofield (P T): GMB = 16.25 x Peso + 137.2 x Talla + 515.5 GMB = 8.365 x Peso + 465 x Talla + 200 GER = 66.47 + 13.75 x Peso + 5.0 x Talla 6.76 x Edad GER = 655.10 + 9.56 x Peso + 1.85 x Talla 4.68 x Edad

Requerimientos de Caloras Totales sugeridas para nios con NP

Edad (aos) Pretrmino 0-1 1-7 7-12 12-18

Kcal/Kg/da 110-120 90-100 75-90 60-75 30-60

NUTRICIN PARENTERAL EN PEDIATRIA

Glucosa
Recomendaciones de aporte de glucosa en NP (gr./Kg./da)
Peso (Kg) Da 1 Da 2 Da 3 Da 4 __________________________________________________________________ Hasta 3 Kg 10 14 16 18 3-10 8 12 14 16-18 10-15 6 8 10 12-14 15-20 4 6 8 10-12 20-30 4 6 8 <12 >30 3 5 8 <10 __________________________________________________________________

NUTRICIN PARENTERAL EN PEDIATRIA

Glucosa
Exceso Hiperglucemia
Los requerimientos han sido establecidos estimando el rango de produccin y oxidacin en neonatos. Escasa informacin se ha reportado en nios mayores.

Lipognesis Esteatosis heptica Hipertrigliceridemia Aumento C02 Alteracin del metabolismo proteico

Rango de oxidacin lipdica

Infusin de glucosa (mg/kg/min)

21.5

Snt. Lpidica

Oxidacin Lipdica
R = 0.02 p < .0001

17

12.7

8.5

-3

-2

Oxidacin Lipdica (g/kg/day)

-1

Salas et al., Clin Nutr ,1991

Cambios Cambiosen enla lacomposicin composicincorporal corporal segn segn la lafuente fuentede deEnerga Energa

Kg

Macfie et al 1981

NUTRICIN PARENTERAL EN PEDIATRIA

Protenas
Recomendaciones sobre el aporte de AA (gr/Kg/da)
Pretrminos 1.5 - 4.0 RN trmino 1.5 - 3.0 2do mes a 3er ao 1.0 - 2.5 3er ao- 18 aos 1.0 - 2.0 ____________________________________________________ El aporte de AA depender del aporte de Energa Escasas herramientas de monitoreo de los aportes

Emulsiones Emulsiones Lipdicas Lipdicas

Recomendaciones
Uso de emulsiones 20% Sobrecarga fosfolipdica

Infusin < 0.15 g/kg/hr

Actividad de Lipoprotein lipasa Clearance Plasmatico

Aporte de -tocopherol

Peroxidacin Lipdica

Emulsiones Emulsiones Lipdicas Lipdicas

Monitoreo clnico

Triglicridos plasmticos
Colesterol (HDL, LDL) Recuento plaquetario Funcin Heptica

Lipoprotein lipasa Clearance Plasmtico Lipoprotenas plasmticas Sobrecarga retculo endotelial Peroxidacin lipdica

Evolucin de las Emulsiones Lipdicas

Soja

MCT

Oliva

Pescado

EMULSIONES LIPIDICAS
Evolucin
Emulsiones convencionales Emulsiones con menor contenido de PUFA Emulsiones con patrn especfico de c. grasos

LTC

MCT/LCT Oliva/ Estructurados

MCT/LCT/FO

LCT: cadena larga, PUFA: poli-insaturados, MCT: cadena media, FO: aceite de pescado.
Adolph, M. Clin Nutr 2001. 20: 11-14

Acidos grasos en Nutricin Parenteral

Recomendacin

Los datos clnicos y experimentales sugieren una relacin de cidos grasos -6 to - 3 of 2:1 to 4:11-5

1 Grimm H et al JPEN 1994, 18:417-421

2 3

Grimm H and Kraus A. Arch Surg 2001; 386:369-376 Morlion BJ et al Clin Nutr 1997; 16(S1):49 4 Frst P and Kuhn KS. Clin Nutr 2000; 19:7-14 5 Adolph M. Clin Nutr 2001; 20(S4):11-4

Emulsiones Emulsiones Lipdicas Lipdicas

Composicin SMOF
LCT (g/l) MCT Oliva Pescado Vit E -6:-3 60 60 50 30 200 2.5:1

SOJA
200 57 7:1

Emulsiones Emulsiones Lipdicas Lipdicas

-3: Potenciales beneficios clnicos
Disminucin de la respuesta inflamatoria Efectos antitrombticos Maduracin del SNC Maduracin de la retina Estabilidad en la microperfusin

Nutricin Parenteral prolongada

Complicaciones
RelacionadasconelAVC HepatopataasociadaalaIINP Funcionales Metablicas

Nutricin Parenteral Prolongada

Tiposdecatteres

Dispositivosexternos

PICC(catterescentrales insertadosperifricamente) Catterestransitoriosde fijacinexterna Catterestunelizados semimplantables

Nutricin Parenteral Prolongada

Eleccin del catter: (B)
Los cateteres no tunelizados no deben usarse en NPD
(mayores riesgos de infeccin, obstruccin, rotura y trombosis)

Eleccin del acceso venoso: (C)

Debe basarse en las dificultades en la veno puncin, el riesgo de complicaciones mecnicas, la posibilidad de un adecuado cuidado, el riesgo aumentado de infecciones y trombosis.
Los accesos femorales no recomendados para NPD (>riego de trombosis e infeccin)

Nutricin Parenteral Prolongada

Insercin del catter: (A)
Colocacin guiada por ultrasonido

Posicin:
1/3 inf. De VCS, en la unin VCS y aurcula derecha o en la entrada de aurcula derecha (A)

Complicaciones inmediatas

Hematoma del sitio de puncin Lesin de la pared de la vena. Embolia area Edema local Arritmia Perforacin miocrdica Cateterizacin arterial Neumotrax Hemotrax Malposicin Rotura de conducto torcico Lesin nerviosa

Prevencin de las complicaciones inmediatas

Equipo entrenado en colocacin de AVC de uso prolongado Respetar tcnica de colocacin Uso de radioscopa Monitoreo previo de la coagulacin/ suspensin de la anti- coagulacin Adecuada fijacin inicial

ecomendaciones

eccin sitio de entrada

Clorhexidina 2%

o espontneo antes de la insercin usar otros solventes Cubrir la entrada car fecha de curacin

Fijar el catter a piel

Infeccinrelacionadaalcatter(IRC) Patogenia
Contaminacindurante lainsercin(microflora delpaciente) Contaminacindela infusin Manosdelpersonal: colonizacindelcatter Contaminacin hematgena
JPEN 2006; Vol 30, n1:S82

Infeccin relacionada al catter (IRC) Prevencin

La NP debe ser preparada en ambiente asptico de acuerdo a Normas Farmacuticas. Las bolsas deben ser recambiadas cada 24hs

Infeccin relacionada al catter (IRC) Prevencin

Trombosis venosa profunda

Trombosis venosa profunda

Complicaciones de los accesos venosos centrales

La sobrevida de pacientes dependientes de NP depender de un adecuado tratamiento y de su enfermedad de base. El inadecuado abordaje en el cuidado de los accesos venosos centrales no slo aumenta considerablemente la morbilidad de estos pacientes, sino que tambin puede ser definitorio en trminos de posibilidades de independencia del soporte, de transformarse en candidatos a transplante por prdida de los mismos o bien de sobrevida.

Enfermedad heptica asociada a la insuficiencia intestinal

Peroxidacin lipdica

Ayuno

Prematurez

Sepsis

Falta de estimulacin

Inmadurez

TNF, endotoxinas

Radicales libres

Reduccin del flujo biliar

Deficiencia de AA

Fitosteroles

Componentes txicos

Goulet et al Curr Op Org Transp 2009

Enfermedad Heptica asociada a la II-NP

Factores de riesgo:
Prematuridad Diagnostico: atresias, NEC, gastrosquisis SIC: < 25 cm IRCVC: > 3 episodios Falta de equipo entrenado (reduccin infecciones 50-8%) Falta de estimulacin enteral

Neonatal short bowel syndrome outcomes after the establishment of the first Canadian multidisciplinary intestinal rehabilitation program: preliminary experience.
Diamond IR, J of Ped Surg 2007

Antes del programa (N:40) vs. programa (N:54) Sin diferencias estadsticas: Tiempo de internacin en UTIN Longitud intestinal Tiempo total de hospitalizacin Tiempo de seguimiento Con diferencias significativas: N de episodios spticos Colestasis Tiempo de colestasis p/evaluacin Muertes por fallo heptico

ENFOQUE INTERDISCIPLINARIO