Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 9, 2005, 120-135

Copyright Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)

ISSN 1695-1808

PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 0906-6713

Evaluacin del riesgo en la prctica clnica

MAURICIO RONDEROS Y MARK I. RYDER
Todas las personas no presentan la misma vulnerabilidad frente a las enfermedades periodontales, ni responden igual al tratamiento periodontal. En su clsico estudio longitudinal sobre una poblacin sin acceso a la asistencia odontolgica y con mala higiene bucodental, Le y cols. (121) observaron una enorme variabilidad entre los individuos en la progresin de la enfermedad periodontal. En esta poblacin bastante homognea, algunas personas desarrollaron la enfermedad a un ritmo muy rpido, mientras que otras no presentaron progresin o sta fue muy lenta. Una variabilidad similar en la respuesta al tratamiento periodontal ha sido bien documentada. Hirschfeld y Wasserman (88) siguieron a 600 pacientes de una consulta privada durante un promedio de 22 aos, y los dividieron segn el nmero de dientes perdidos durante el mantenimiento. En total, el 83 % de los pacientes se clasificaron como bien mantenido (prdida 3 dientes durante el perodo de seguimiento), en el 12,6 % la enfermedad progres (prdida 4-9 dientes), y en el 4,2 %, a pesar de recibir tratamiento periodontal frecuente, la respuesta fue muy mala (prdida 10 dientes). Otros estudios a largo plazo comunicaron resultados similares (68, 134). Estos estudios investigaron cules eran los dientes con ms posibilidades de perderse y sobre el impacto de la afectacin de las furcas en el resultado del tratamiento periodontal a largo plazo. Sin embargo, poco se saba en aquel tiempo sobre los factores de riesgo que pueden influir en la respuesta general del paciente al tratamiento. Esta informacin ayudar al odontlogo a establecer un pronstico ms preciso. El propsito de este trabajo es revisar la bibliografa disponible en relacin con los factores que pueden estar asociados con la respuesta general del paciente al tratamiento periodontal. rrillos es el principal factor de riesgo prevenible en la incidencia y progresin de la enfermedad periodontal (24, 75). El tabaquismo se relaciona con la enfermedad periodontal de forma dependiente de la dosis (69, 76, 77, 132), y parece ejercer su efecto ms perjudicial en las zonas en contacto directo con el humo, como la parte lingual de los dientes maxilares (84, 228). Adems, los pocos estudios que han examinado la relacin entre fumar puros y fumar en pipa han demostrado un efecto deletreo similar de estos productos del tabaco sobre el patrn de la enfermedad periodontal (3, 110). La relacin perjudicial entre tabaco y enfermedad periodontal se observa en fumadores con independencia de sus niveles de acumulacin de placa. Sin embargo, la flora microbiana especfica en fumadores puede modificarse para adquirir un perfil ms patognico (83, 229). Los trabajos sobre el efecto del tabaco en el patrn cuantitativo y cualitativo de los patgenos periodontales presentan resultados contradictorios (29, 47, 177, 215). Los artculos ms recientes han demostrado que la velocidad de recolonizacin de bolsas relativamente poco profundas por estos patgenos dainos es mayor en fumadores (54, 82). Estos datos sugieren que el tabaco per se puede promover el desarrollo de entornos locales que favorecen el crecimiento de tales especies patgenas. Adems, sustancias presentes en el humo de tabaco, como la cotinina, pueden tambin promover la actividad patognica en la flora periodontal (200). Los productos del tabaco tambin pueden ejercer un efecto perjudicial sobre el periodonto alterando las defensas normales de la respuesta del husped (36, 149, 179) y/o estimulando los efectos destructores de la respuesta del husped (79, 173). A partir de todos estos conocimientos crecientes del papel crucial del tabaco en la enfermedad periodontal, no es una sorpresa para el odontlogo que la respuesta del paciente fumador a una serie de terapias periodontales no sea tan buena si contina fumando. Esta opinin clnica generalizada es apoyada por la bibliografa que demuestra una peor respuesta del fumador a varios procedimientos periodontales (6, 176), como raspado y alisado radicular, ciruga de colgajo, ciruga mucogingival y procedimientos regenerativos

Factores de riesgo relacionados con el comportamiento

Tabaco y hbito de fumar
Actualmente est bien establecido, a partir de slidas pruebas epidemiolgicas, que el hbito de fumar ciga-

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e implantes. De estos estudios sobre tratamientos se deduce que el tabaco afecta adversamente el pronstico a largo plazo en presencia o ausencia de tratamiento periodontal. En aos recientes, varias lneas de investigacin han demostrado los beneficios evidentes del abandono del tabaco sobre el tratamiento y pronstico periodontales. La primera lnea proviene de una serie de estudios epidemiolgicos que compararon la destruccin periodontal en fumadores, ex fumadores y no fumadores (personas que nunca han fumado). Los resultados de estos estudios indican que el nivel de destruccin periodontal en ex fumadores se encuentra a medio camino entre el de los fumadores y el de los que nunca han fumado (25, 26, 80). Estos resultados implican que el dao progresivo en los fumadores puede retardarse o interrumpirse con el abandono del tabaco. La segunda lnea de investigacin acerca de los beneficios de dejar de fumar sobre el resultado del tratamiento periodontal proviene de estudios longitudinales de la respuesta a la ciruga entre fumadores, ex fumadores y no fumadores. Estos estudios constataron que la respuesta clnica a la ciruga de colgajo es peor en los fumadores, mientras que la respuesta de no fumadores y ex fumadores es similar, mientras los ex fumadores no reincidan (77, 102, 201). Estos estudios demuestran que el abandono del tabaco puede mejorar notablemente el pronstico y el resultado del tratamiento periodontal.

Colaboracin del paciente

El principal determinante del resultado del tratamiento en la prctica clnica periodontal es la colaboracin del paciente. Con independencia del tipo de tratamiento periodontal inicial realizado, los pacientes con mala higiene bucodental que no cumplen con las visitas de mantenimiento recomendadas tienen mayores probabilidades de que los resultados de su tratamiento sean menos favorables (21, 163, 194). La falta de colaboracin en los programas de abandono del tabaco puede tambin tener un efecto perjudicial en el tratamiento periodontal. A pesar de los esfuerzos de los odontlogos para modificar el comportamiento de los pacientes, muchos de ellos tienen un control de placa deficitario. La placa es la principal responsable del inicio de la inflamacin gingival (120) y de la formacin de clculo (232), y un mal control de placa tiene un efecto deletreo en el xito del tratamiento periodontal, incluidos los procedimientos regenerativos (127, 163). En los pacientes con mala higiene bucodental, el cumplimiento en las visitas de mantenimiento puede ser an ms importante en el pronstico de la estabilidad a largo plazo y la prevencin de la enfermedad futura. Algunos datos sugieren que, a pesar de una mala higiene bucodental, en la mayora de los pa-

cientes es posible conseguir una estabilidad periodontal a largo plazo, si cumplen con un programa de mantenimiento a intervalos cortos. Ramfjord y cols. (182) demostraron que los ndices de placa no eran un determinante principal de las profundidades de las bolsas o de los niveles de insercin clnica postratamiento en paciente que reciban visitas de mantenimiento cada 3 meses durante 8 aos. Otros estudios longitudinales en poblaciones en mantenimiento periodontal sugieren tambin que los ndices de placa son malos factores predictivos de la progresin de la enfermedad periodontal (84, 101). Sin embargo, es probable que los pacientes que no cumplen con sus regmenes de higiene bucodental sean tambin inconstantes en su seguimiento de las pautas de control de la terapia de mantenimiento. La terapia de mantenimiento periodontal previene o minimiza la recurrencia y la progresin de la enfermedad periodontal, reduce la incidencia de caries y prdida de dientes y puede prevenir la progresin y limitar la morbilidad de otros procesos de la cavidad oral (5, 13, 14, 28). Los pacientes que cumplen los intervalos de la terapia de mantenimiento periodontal recomendados experimentan menos prdida de insercin y pierden menos dientes que los que son errticos en su cumplimiento o los que no reciben visitas de mantenimiento (21, 22, 49, 98, 162, 235, 239). Becker y cols. (20) publicaron que los pacientes con enfermedad periodontal que se negaron a recibir tratamiento perdieron, en promedio, 0,36 dientes por ao (sin contar los que se consideraron imposibles de conservar durante la exploracin inicial). En los pacientes que recibieron tratamiento inicial, pero no se sometieron mantenimiento periodontal, la prdida anual de dientes fue 0,22, y los que recibieron tratamiento y mantenimiento perdieron slo 0,11 dientes por ao (21, 22). Los pacientes que cumplen el tratamiento periodontal y la terapia de mantenimiento generalmente son capaces de retener durante mucho tiempo dientes con pronstico inicial dudoso o malo (40, 88, 134, 135). Por ejemplo, Chace y Low (40) estudiaron retrospectivamente datos de 166 pacientes bastante cumplidores que haban acudido para mantenimiento periodontal cada 3 meses durante 40 aos. Slo el 12 % de los dientes inicialmente clasificados con un pronstico dudoso (es decir, dientes con profundidad de sondaje 6 mm, movilidad, mala relacin corona-raz, afectacin de la furca de clase II o III) fueron extrados durante el perodo de seguimiento. El promedio de supervivencia de los dientes extrados fue 8,8 aos. Estos datos indican que cuando los pacientes cumplen con el programa recomendado de mantenimiento periodontal, las probabilidades de retener la mayora de sus dientes son excelentes. Desgraciadamente, si bien los ndices de cumplimiento varan de una clnica dental a otra, en general el cumplimiento de los pacientes es bajo (63, 158, 161, 217). Wilson y cols., (238, 240) publicaron que

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el 20-34 % de los pacientes no acudan para mantenimiento despus del tratamiento periodontal, el 48-49 % era errtico en su cumplimiento y slo el 16-32 % era totalmente regular. Poco se sabe sobre cmo predecir el cumplimiento por parte del paciente. Los fumadores tienden a ser menos cumplidores que los no fumadores con sus pautas de visitas de mantenimiento (98, 139). Tambin se ha comunicado que los pacientes ms jvenes son menos cumplidores (158, 160, 165); sin embargo, otros estudios constataron mayor colaboracin entre los jvenes (41) o no hallaron relacin entre el cumplimiento y la edad (49, 139). Tampoco se ha encontrado relacin entre el sexo (41, 49, 139, 159) o el estado periodontal al inicio del tratamiento (63, 107, 139) y la colaboracin del paciente. Se ha documentado que intervalos de unas semanas a dos aos entre las visitas de mantenimiento periodontal son adecuados para determinados grupos de pacientes (119, 162, 194). En general, los intervalos ms cortos se relacionan con mejores resultados clnicos. Algunos estudios sugieren que intervalos de 2 semanas dan mejores resultados que los de 3-6 meses (162, 235). Sin embargo, hay una gran variabilidad entre los pacientes en cuanto a los intervalos requeridos, y los intervalos muy cortos son poco factibles en la prctica clnica e innecesarios en la mayora de los pacientes (119). Se recomienda que los pacientes sin antecedentes de enfermedad periodontal se visiten cada 6 meses, y los que tienen antecedentes de periodontitis reciban mantenimiento periodontal cada 3 meses (5). Sin embargo, esto slo debe considerarse un punto de partida. El clnico debe ajustar los procedimientos e intervalos de la terapia de mantenimiento periodontal segn la vulnerabilidad y los factores de riesgo de enfermedad futura de cada paciente. El sangrado en el sondaje y, en menor medida, la profundidad de sondaje residual son factores predictivos importantes de actividad de la enfermedad (10, 43, 72, 115). Lang y cols., (115) publicaron que en los pacientes tratados previamente por enfermedad periodontal grave, el 30 % de los sitios que sangraban al sondaje en cuatro visitas consecutivas de mantenimiento perdan insercin. Los porcentajes correspondientes para sitios que sangraban tres, dos, una o ninguna vez en las cuatro visitas de mantenimiento fueron 14 %, 6 %, 3 %, y 1,5 %, respectivamente. La estabilidad a largo plazo de los pacientes periodontales est tambin determinada por la calidad del tratamiento de mantenimiento (13-15).

Factores de riesgo sistmicos

Diabetes y control de la glucemia
Numerosos estudios en la bibliografa sealan que hay una relacin a dos bandas entre diabetes/mal

control de la glucemia y enfermedades periodontales. Especficamente, la gravedad de la diabetes, sea sta insulinodependiente o no insulinodependiente, se relaciona con la incidencia y gravedad de la enfermedad periodontal (213, 218, 224). A la inversa, hay pruebas de que la gravedad de la enfermedad periodontal puede afectar el grado de control glucmico en los pacientes diabticos (74, 145, 214, 218). Se ha propuesto que este efecto puede ser debido, en parte, al papel de la carga bacteriana crnica y de la inflamacin crnica caractersticas de las enfermedades periodontales. Los productos bacterianos y de la respuesta inflamatoria pueden alcanzar la circulacin sistmica y ocasionar un aumento de la resistencia a la insulina. Esto provocara un aumento de la glucosa en sangre que, a su vez, reaccionara con las protenas de la sangre, como la hemoglobina, para formar hemoglobina glucosilada. La posterior glucosilacin y oxidacin de protenas y lpidos conduce a la mayor formacin de productos de desecho de la glucosilacin, que pueden promover secuelas de la diabetes, como respuestas locales inflamatorias destructivas y lesin tisular (114). Para el odontlogo, la mejora del control de glucemia (medido segn los niveles de hemoglobina glucosilada) a travs del tratamiento periodontal constituye un rea importante de investigacin clnica. Estudios que combinaron desbridamiento, irrigacin local y/o antibiticos sistmicos en pacientes con diabetes insulinodependiente o no insulinodependiente, han demostrado reducciones pequeas, pero en algunos casos significativas, de la hemoglobina glucosilada tras el tratamiento periodontal (74, 145, 214, 218). Debido a los factores potenciales de confusin de los antibiticos sistmicos como las tetraciclinas, que no slo reducen los patgenos periodontales, sino que tambin inhiben a las metaloproteinasas destructoras de tejidos (como la colagenasa), haran falta en el futuro estudios realizados sobre grandes poblaciones de diabticos. No obstante, estos estudios iniciales de intervencin parecen indicar que la reduccin de patgenos y de inflamacin en la enfermedad periodontal puede tener efectos sistmicos beneficiosos en el paciente diabtico. El efecto de la diabetes y el control deficiente de la glucemia sobre los resultados del tratamiento periodontal son an poco claros. Un estudio demostr que los resultados del tratamiento no quirrgico eran similares en diabticos y no diabticos (220). Sin embargo, an no se han publicado comparaciones similares tras el tratamiento quirrgico. Dado que un mal control de la glucemia puede afectar negativamente la cicatrizacin de las heridas y favorecer una placa bacteriana ms patognica, el odontlogo puede desear una consulta con el mdico del paciente para optimizar el control de la glucemia previamente al tratamiento periodontal.

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Infeccin por el VIH

Las consecuencias de la infeccin por VIH continan siendo un problema de salud mundial. Si bien la tasa de infecciones nuevas ha disminuido en algunos grupos de alto riesgo, contina aumentado en otras poblaciones (174). La introduccin de nuevos tratamientos, como la terapia antirretroviral de alta actividad, parece haber aumentado la esperanza de vida y su calidad en los pacientes infectados por el VIH que tienen acceso a estas terapias (44, 174, 187). Estos nuevos frmacos antirretrovirales han conseguido disminuir en los ltimos aos la incidencia de algunas manifestaciones orales de la infeccin por VIH, como candidiasis oral, leucoplasia vellosa y formas necrosantes de la enfermedad periodontal (39, 52, 137). No obstante, a medida que los pacientes se vuelven resistentes a estos tratamientos, las manifestaciones orales pueden volver a aumentar en la poblacin infectada por el VIH. Es importante tener en cuenta que los pacientes infectados por el VIH pueden presentarse con formas comunes de enfermedad periodontal, como la periodontitis crnica. Los estudios epidemiolgicos han demostrado una mayor prevalencia de prdida de hueso y de insercin en los pacientes infectados por el VIH, acompaadas por un mayor grado de retraccin gingival y menores profundidades de sondaje en comparacin con la poblacin de control (18, 125, 138, 154, 243). Sin embargo, los efectos de la infeccin por el VIH en el pronstico a largo plazo de la denticin en la periodontitis crnica no se han establecido con exactitud. Por una parte, la progresin ms rpida de la prdida de hueso y de insercin en los pacientes VIH-positivos podra llevar implcito un peor pronstico para su denticin, en comparacin con los pacientes VIH-negativos. Varios estudios han demostrado que los pacientes VIH-positivos pueden tolerar tratamientos dentales como raspado y alisado radicular y extracciones (53, 67, 124, 175, 188). No obstante, los tipos de tratamientos dentales aplicables (particularmente procedimientos de ciruga periodontal) pueden verse ms limitados durante las etapas de inmunodepresin grave en los ltimos estadios de la infeccin por el VIH (195). Estas opciones limitadas de tratamiento pueden afectar adversamente el pronstico a largo plazo. Por otra parte, en el paciente periodontal infectado por el VIH, el patrn de bolsas relativamente poco profundas, acompaado de retraccin gingival puede facilitar el mantenimiento de dichas reas con higiene personal para controlar la acumulacin de la placa. Por lo tanto, se requieren estudios ms prolongados para determinar cmo es afectado el pronstico periodontal a largo plazo por la infeccin por VIH.

Osteoporosis
Se ha planteado a la hiptesis de que las personas osteoporticas tienen un mayor riesgo de desarrollar

periodontitis (73). El papel de la osteoporosis en la etiologa de la enfermedad periodontal no se conoce con certeza. Mientras que algunos trabajos sugieren la ausencia de asociacin significativa entre ambas enfermedades (56, 126, 236), la mayora de los estudios observacionales apoyan el posible papel de la baja densidad mineral sea como indicador de riesgo de periodontitis (94, 146, 221, 230, 231). En un estudio transversal con una gran muestra de adultos de Estados Unidos, Ronderos y cols. (191) constataron que, tras ajustar los factores de confusin, las mujeres con altos niveles de clculo y baja densidad mineral sea en el fmur, tenan significativamente mayor prdida de insercin clnica y retraccin que las mujeres con densidad sea normal e igual presencia de clculo (p < 0,0001). Sin embargo, no se observaron asociaciones con las mujeres que tenan niveles de clculo intermedios o bajos. La clara interaccin entre clculo y densidad mineral sea sugiere que en presencia de irritantes locales (como el clculo) osteoporosis y, en menor medida, osteopenia, aumenta el riesgo de prdida de insercin periodontal. Basndose en estos resultados, cabe suponer que el aumento de riesgo de periodontitis presente en personas con osteoporosis u osteopenia puede prevenirse o atenuarse mediante la eliminacin frecuente del clculo. Dado que la disminucin de estrgenos es un factor de riesgo decisivo en el desarrollo de osteoporosis (para una revisin, v. Lindsay [118]), es importante considerar el papel de los estrgenos como causa subyacente de la asociacin entre periodontitis y baja densidad mineral sea (100). En mujeres posmenopusicas, la complementacin de estrgenos previene la prdida de densidad sea esqueltica (38) y del hueso alveolar (97, 172), y puede ser protectora frente a la inflamacin gingival (157, 185) y la prdida de insercin clnica (185, 191). Los efectos de las hormonas esteroideas como mediadores metablicos de la expresin de las citocinas son una explicacin verosmil del efecto protector de los complementos de estrgenos frente a la prdida de hueso, las enfermedades infecciosas y la periodontitis (99, 166, 167, 216). El consumo adecuado de calcio tambin previene la osteoporosis y, tal vez, la periodontitis (109, 156). Es posible que la terapia de sustitucin hormonal, la complementacin de calcio y vitamina D y otras medicaciones utilizadas para prevenir la prdida de densidad mineral sea tengan efectos positivos en la respuesta al tratamiento periodontal. Algunos estudios sugieren que el alendronato, un medicamento efectivo para el tratamiento y la prevencin de la osteoporosis, puede tener un efecto positivo en el resultado de la terapia periodontal (27, 184, 189, 241, 242). A la luz de la informacin disponible, los pacientes con diagnstico de osteoporosis y osteopenia deben ser advertidos del posible aumento de riesgo de desarrollar periodontitis y la importancia de someterse

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a frecuentes visitas de mantenimiento periodontal. Los pacientes con riesgo elevado de osteoporosis u osteopenia deben referirse a sus mdicos para evaluacin. Es posible que las medicaciones utilizadas para el tratamiento y la prevencin de la osteoporosis puedan tambin prevengan la prdida de hueso alveolar y mejoren los resultados de los procedimientos regenerativos y la terapia periodontal.

Factores familiares y genticos

En el pasado se crea que la periodontitis era estrictamente causada por factores ambientales. Actualmente se acepta que slo una porcin de la variabilidad de la enfermedad en la poblacin puede ser atribuida a exposicin ambiental, mientras que la vulnerabilidad restante se atribuye a diferencias en la vulnerabilidad del husped. Estas diferencias estn determinadas en ltima instancia por variaciones genticas. La investigacin indica que las variaciones genticas influyen en el riesgo de periodontitis agresiva tanto como crnica. La periodontitis agresiva tiende a acumulares en grupos familiares (23, 33, 130, 199), y un gen autosmico dominante de un locus nico/principal est involucrado en la etiologa de la enfermedad (130). Algunos polimorfismos de antgenos leucocitarios humanos (HLA) y de interleucina (IL) 1 se han encontrado asociados con un aumento de riesgo de periodontitis agresiva (51, 103-105, 219). Sin embargo, estas asociaciones no han sido confirmadas por estudios ms especficos de ligamientos (198, 234). No se ha demostrado que ninguna prueba gentica especfica sea capaz de predecir el desarrollo de periodontitis agresiva o el resultado del tratamiento periodontal en los individuos afectados. No obstante, basndose en los fuertes indicios de agregacin familiar y el modo dominante de transmisin de la enfermedad, los odontlogos deben advertir a los hijos y familiares cercanos de los pacientes con periodontitis agresiva que han de recibir una evaluacin periodontal. El tratamiento periodontal preventivo y la monitorizacin son especialmente importantes en los familiares jvenes de los pacientes diagnosticados de periodontitis agresiva. Los estudios de agregacin familiar tambin apoyan la idea de que la periodontitis crnica tiende a agruparse en familias (19, 42, 183, 227). Esto aconseja considerar el antecedente familiar de periodontitis como factor de riesgo del desarrollo de futura enfermedad periodontal. Mientras que algunos estudios indican que la mayor parte de las similitudes familiares se deben atribuir a exposiciones y comportamientos compartidos (19, 42, 183), otros favorecen la idea del papel de la herencia como causa de la agrupacin familiar. Michalowicz y cols. (140-143), en dos grandes muestras independientes de mellizos adultos, encon-

traron que las similitudes en el estado periodontal de los pares de mellizos monocigticos (es decir, idnticos) eran mayores que las de los dicigticos. Este hallazgo apoya la nocin de potencial hereditario de la enfermedad. Ambos estudios concluyeron que aproximadamente el 50% de la variacin poblacional de la periodontitis en adultos puede atribuirse a diferencias genticas. Dado que hay pruebas de una correlacin del estado periodontal entre los miembros de una familia (p. ej., hermano-hermano, padre-hijo), puede estar indicado monitorizar ms estrechamente a las personas con antecedentes familiares de periodontitis. Es posible que los pacientes con antecedentes familiares importantes de periodontitis sean ms vulnerables que el paciente medio y, por lo tanto, sea ms probable que desarrollen formas recurrentes o refractarias de la enfermedad. Se ha evaluado la asociacin con la periodontitis crnica de una serie de genes candidatos, como polimorfismos del factor de necrosis tumoral alfa (TNF), antgenos HLA, y genotipos FcR, pero los resultados han sido equvocos (45, 62, 71, 106). Con diferencia, la regin gentica candidata ms estudiada ha sido la que contiene el conglomerado gentico IL-1. Los estudios de esta regin han llevado al desarrollo de la prueba de vulnerabilidad periodontal (PST), la nica prueba de vulnerabilidad gentica a la periodontitis crnica disponible comercialmente. Esta prueba evala la coexistencia simultnea del alelo 2 en el locus IL-1A + 4845 y el locus IL-1B + 3954. Un paciente con alelo 2 en ambos loci se considera genotipo positivo y, por lo tanto, ms propenso a desarrollar periodontitis crnica. El fundamento de esta asociacin es que las personas con esta combinacin de alelos tienden a producir ms IL-1 en repuesta a la agresin bacteriana y, por lo tanto, estarn predispuestas a tener ms inflamacin y ms destruccin tisular (58, 108). La PST se bas inicialmente en los hallazgos de Kornman y cols. (108), que encontraron que el genotipo IL-1 compuesto era ms frecuente en un grupo de 18 pacientes no fumadores con periodontitis comparados con los controles. Dentro de esta pequea muestra de europeos del norte, la probabilidad de ser genotipo positivo era 6,8 veces mayor entre los individuos con periodontitis grave, que en los controles con enfermedad leve o sin ella. Esta asociacin se haca no significativa cuando se incluan en el anlisis a los fumadores. Ms an, ninguno de los dos alelos por separado se asocia a la enfermedad. Estos hallazgos no han sido confirmados de forma inequvoca en estudios posteriores. Mientras que algunos apoyan la asociacin entre el genotipo IL-1 compuesto y la periodontitis (133), otros no han encontrado asociacin (131) o han constatado discordancias en los alelos especficos asociados a periodontitis. Gore y cols. (70) hallaron que en los pacientes con periodontitis crnica grave era ms prevalente el alelo 2 de l IL-1B +3954, pero no el ge-

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notipo IL-1 compuesto. Una discordancia similar se constat en estudios de periodontitis agresiva. La mayora de los estudios indicaban que el alelo 1 de l IL1B +3954 es el genotipo predominante en los pacientes con periodontitis agresiva (51, 170, 233), mientras que otros no encontraron asociaciones (89). Estos resultados contradictorios provocan dudas sobre la aplicabilidad del PST en la prctica clnica. Cuando se evala la validez del genotipo IL-1 compuesto como instrumento de valoracin del riesgo en la prctica clnica, se debe considerar su precisin para predecir el desarrollo de enfermedad periodontal. La presencia de un genotipo positivo no es necesaria ni suficiente para el desarrollo de periodontitis. En una gran proporcin de pacientes con periodontitis la prueba del genotipo compuesto es negativa. Por ejemplo, se han publicado amplias variaciones en los porcentajes de pacientes con genotiponegativos/periodontitis-positivos: 33 % (108), 55 % (169), 62 % (37, 136), 67 % (55), y 80 % (203). Por otra parte, una proporcin considerable de pacientes con periodonto sano o enfermedad leve tiene genotipo positivo: 23 % (108), 35 % (223) y 42 % (169). Adems, parece haber una variabilidad racial significativa en la prevalencia del genotipo IL-1 compuesto, lo que genera dudas sobre la aplicabilidad de la prueba a pacientes de diferentes orgenes tnicos. La prevalencia con genotipo positivo ha sido de 23-43 % entre los grupos de raza blanca e hispnicos (12, 34, 50, 70, 108, 116, 133, 136), de 8-15 % entre los afroamericanos (233) y slo del 2,3 % entre los chinos (11). La aplicabilidad clnica de una prueba gentica depende tambin de su precisin en la prediccin de los resultados del tratamiento. La informacin disponible indica que la prueba PST puede no ser predictiva de la respuesta al raspado y alisado radicular (55), de los resultados de los procedimientos de recubrimiento radicular (35), de los resultados a corto plazo de los procedimientos regenerativos (50) o del fallo de los implantes (190, 209, 237). Sin embargo, se debate sobre la efectividad de la prueba para predecir la estabilidad a largo plazo durante el mantenimiento. DeSanctis y Zucchelli (50) no encontraron diferencias entre pacientes con genotipo positivo y negativo en la respuesta durante el primer ao tras procedimientos de regeneracin tisular guiada. A pesar de ello, del segundo al quinto aos del postoperatorio, los pacientes genotipo positivo perdieron un 45% de la insercin ganada durante el primer ao, mientras que los pacientes con genotipo negativo y similar higiene bucodental slo perdieron el 19 %. Un estudio de cohortes de 14 aos de duracin en pacientes inicialmente diagnosticados de periodontitis moderada o grave indic que los dientes de pacientes con genotipo IL-1 positivo tenan 2,7 veces ms probabilidades de perderse durante el mantenimiento que los de los pacientes con genotipo negativo (136). Los que tenan genotipo positivo perdie-

ron 27 de 386 dientes (7 %), mientras que los negativos perdieron 16 de 657 (2,4 %). Los autores concluyeron que era importante conocer el genotipo IL-1 del paciente para identificar a aquellos con alto riesgo de prdida de dientes, dato que sera de utilidad para desarrollar el plan de tratamiento. Estos resultados se han de interpretar con cautela, ya que se utiliz como unidad de anlisis el diente y no la persona, por lo que la interpretacin estadstica de los resultados no es fidedigna. Los resultados de este estudio tambin indicaban que el pronstico individual por diente determinado al inicio del estudio, el antecedente de tabaquismo, la movilidad dentaria y la proporcin corona/raz eran factores predictivos independientes ms fuertes de la prdida de dientes que la informacin genotpica. Asimismo, se constat un efecto independiente del estado genotpico sobre el porcentaje de sitios con sangrado en el sondaje, tras el ajuste estadstico segn la higiene bucodental y las bolsas (116). Por el contrario, Cattabriga y cols. (37) no observaron diferencias en el nivel de hueso o la prdida de dientes entre pacientes con genotipo positivo y negativo con enfermad periodontal moderada o grave, que fueron seguidos durante 10 aos de mantenimiento. Los pacientes con genotipo positivo perdieron el 3,9 % de sus dientes durante los 10 aos de seguimiento, indicando que el mantenimiento cada 3 meses es efectivo para conseguir la estabilidad a largo plazo en pacientes con genotipo positivo y periodontitis. Debido a la falta de resultados concluyentes de los estudios de asociacin, a la necesidad de estudios genticos de ligamiento ms especficos, a la limitada informacin sobre valores predictivos positivos y negativos y a la limitada capacidad de generalizacin de la prueba, la introduccin de la prueba del genotipo IL-1 compuesto como instrumento de valoracin del riesgo de vulnerabilidad a la periodontitis puede ser prematura. Es posible que esta prueba tenga alguna aplicacin en individuos de raza blanca no fumadores. Se ha sugerido que los pacientes con genotipo positivo pueden necesitar una terapia ms enrgica y un mantenimiento ms frecuente que los pacientes con genotipo negativo. En este momento no hay datos suficientes que justifiquen la modificacin de las pautas de mantenimiento o los regmenes de tratamiento basndose en los resultados de esta prueba. Los mdicos estn comenzando a comprender el papel de los genes especficos en la patogenia de las enfermedades periodontales. En el futuro, las pruebas genticas tal vez resulten tiles para identificar a las personas con mayor riesgo de periodontitis y para predecir los resultados del tratamiento. La informacin sobre la vulnerabilidad individual y el conocimiento de la fisiopatologa especfica de la enfermedad de cada paciente pueden convertirse en factores clave para hacer planes de tratamiento a medida y maximizar la efectividad de las estrategias preventivas.

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Factores psicolgicos
Durante los ltimos 50 aos, se ha postulado que los factores psicolgicos en general y el estrs en particular, son factores de riesgo de enfermedad periodontal (144). Una hiptesis clsica del papel del estrs en las enfermedades periodontales es que ste causa hbitos parafuncionales, como el bruxismo y el apretamiento, que provocan directamente prdida del aparato de insercin periodontal en ausencia de otros factores y/o que actan como cofactores en la progresin de las enfermedades periodontales (202). Mientras que esta posible relacin no ha recibido mucha atencin en la bibliografa de los ltimos 10 aos, investigaciones previas no pudieron demostrar una relacin clara entre los hbitos parafuncionales derivados del estrs y las enfermedades periodontales (59, 93). Sin embargo, ltimamente ha surgido un inters por el papel de otros factores psicolgicos en la enfermedad periodontal (4, 9, 57, 65, 150). Estos estudios epidemiolgicos recientes indican hacia una posible relacin y/o asociacin entre estados psicolgicos como estrs emocional y depresin y enfermedades periodontales. Quizs el ms intrigante de estos estudios recientes se centra en la relacin entre el estrs por s mismo, as como las estrategias para controlarlo, y la incidencia y gravedad de las enfermedades periodontales. Varios estudios han examinado poblaciones relativamente grandes buscando una posible conexin. La tendencia general de estos estudios es que el estrs per se, diagnosticado por el paciente o por el especialista, no est relacionado con la enfermedad periodontal, pero la incapacidad de desarrollar estrategias apropiadas para afrontarlo s se relaciona con la incidencia y gravedad de las enfermedades periodontales (64, 65). Por ejemplo, las estrategias ms exitosas para afrontar el estrs son los enfoques racionales en la resolucin de problemas, mientras que las menos exitosas son las respuestas emocionales, como la agresin pasiva. Se han propuesto varias teoras sobre la mayor incidencia de enfermedades periodontales en pacientes con elevado estrs y estrategias inadecuadas para afrontarlo (30). Se ha demostrado que estos pacientes con elevado estrs/baja capacidad para afrontarlo tienen elevados niveles de cortisol sistmicos (64). Los niveles altos de cortisol pueden suprimir varios mecanismos de la respuesta del husped, como la funcin de los linfocitos T colaboradores, la produccin y actividad de los anticuerpos y la funcin de los neutrfilos (64). La inhibicin de la respuesta del husped a las infecciones periodontales podra hacer que el paciente con estrs o poca capacidad para afrontarlo fuera ms vulnerable a la destruccin periodontal (65). Adems, los individuos con estrs y estrategias inadecuadas de control, as como aquellos con depresin clnica, pueden estar menos motivados

con respecto a su salud bucodental, realizar una mala higiene bucodental y presentar mayor acumulacin de placa (9, 48, 65, 150). Esta carga bacteriana intraoral aumentada podra tambin aumentar la vulnerabilidad del paciente a la destruccin periodontal. A medida que se investigue ms sobre este tema, sus consecuencias sern ms significativas para el odontlogo que trata pacientes sometidos a estrs y depresin. Al igual que el tabaco, los factores psicolgicos como el estrs y la depresin pueden afectar adversamente los resultados del tratamiento (57). No obstante, todava no se han publicado estudios sobre resultados del tratamiento en pacientes con estrs y estrategias inadecuadas para afrontarlo. A pesar de esta carencia en la bibliografa sobre la relacin entre el estrs y el pronstico y los resultados del tratamiento, el dentista puede decidirse a referir al profesional adecuado a los pacientes con problemas psicolgicos potencialmente importantes, para que sean tratados y aconsejados. La disminucin de la depresin psicolgica y la mejora de las estrategias de afrontamiento de los sucesos estresantes de la vida pueden mejorar el pronstico periodontal y los resultados del tratamiento.

Envejecimiento
Con el aumento de la edad, la prdida de insercin clnica y de soporte seo alveolar se hace ms prevalente, extensa y grave (2). No obstante, la edad per se no parece ser un factor que predisponga a la enfermedad periodontal. La prdida de insercin y de hueso alveolar no es completamente reversible con el tratamiento y se debe a la destruccin tisular acumulada durante todos los aos anteriores. La estrecha asociacin entre edad y destruccin periodontal que se encuentra en los estudios transversales se debe sobre todo al efecto de la edad como representante de la duracin de la exposicin a los factores etiolgicos. Los estudios longitudinales realizados en poblaciones no tratadas y grupos con acceso regular a la asistencia odontolgica indican que adultos jvenes y viejos pierden soporte a una velocidad muy similar (31, 87, 96, 153, 168). Las diferencias relacionadas con la edad en cuanto a la curacin de las heridas ha sido bien estudiada en medicina (66). La curacin ms lenta observada en los ancianos puede deberse a una respuesta inflamatoria y proliferativa disminuida o retrasada. Los estudios en animales indican que las funciones de los macrfagos y los fibroblastos, el crecimiento capilar, la sntesis de colgeno y la degradacin (es decir remodelado) pueden ser afectadas por la edad (66). Estudios en seres humanos indican tambin que los ndices de epitelizacin (60, 91), la resistencia de las heridas durante las primeras fases de la cicatrizacin (197) y la respuesta inflamatoria estn reducidas en el paciente an-

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ciano. Sin embargo, el impacto clnico de estas diferencias en la cicatrizacin de las heridas de tejidos blancos parece ser pequeo (222). No est claro si estas diferencias en la cicatrizacin se deben a la edad o a enfermedades concomitantes (p. ej., enfermedades vasculares, diabetes, osteoporosis, deficiencias nutricionales) que ocurren con mayor frecuencia en la poblaciones de mayor edad (225). Algunos datos sugieren que el aumento de edad puede asociarse a una curacin ms lenta del hueso despus de las fracturas (17), extracciones dentales (7, 8), colocacin de implantes intraseos (207, 208) e injertos de hueso. Es posible que el xito de los injertos seos se relaciona con la edad de la persona que lo recibe y, en el caso de los aloinjertos, tambin con la edad del donante. Estudios en animales indican que el aloinjerto de hueso humano desmineralizado congelado y desecado procedente de donantes ancianos ejerce una menor actividad inductora de la formacin de hueso (164, 203), y que la cantidad de formacin de hueso inducida por la protena morfogentica tiende a disminuir a medida que aumenta la edad del receptor (92, 152). Adems, la validez de los modelos animales de envejecimiento es cuestionable y, segn nuestra informacin, estos hallazgos no se han confirmado en seres humanos. El modelo de gingivitis experimental se ha utilizado para valorar si el envejecimiento afecta al inicio de la gingivitis y a la curacin de la enca inflamada tras la instrumentacin periodontal. Tras interrumpir las medidas de higiene bucodental, los individuos ms jvenes tienden a desarrollar signos clnicos de gingivitis con ms rapidez que las personas mayores (226). Sin embargo, la edad del paciente no tiene un efecto significativo sobre la resolucin de la gingivitis tras el desbridamiento mecnico y la reinstauracin de la higiene bucodental (90, 226). Tampoco la edad del paciente influye sobre la respuesta clnica a la ciruga periodontal o la terapia de mantenimiento (1, 15, 117). Por el contrario, se han constatado diferencias en relacin con la edad del paciente tras la extraccin de terceros molares. Los adolescentes y adultos jvenes (< 25 aos) tienen menos probabilidades que las personas mayores de presentar defectos periodontales residuales por distal del segundo molar tras la extraccin de terceros molares impactados (111-113). Aunque la edad no parece afectar el resultado del tratamiento periodontal, es un factor muy importante que siempre debe considerarse cuando se valora la vulnerabilidad del paciente. El pronstico de un paciente de 25 aos con periodontitis crnica moderada generalizada es menos favorable que el de un paciente de 55 aos con factores de riesgo ambientales similares y la misma gravedad y extensin de destruccin periodontal. Aunque la prevalencia y la gravedad de la prdida de insercin aumentan con la edad, las personas con tipos ms agresivos de periodontitis son ge-

neralmente jvenes. Tambin debe considerarse el diagnstico particular de un paciente. Todos los tipos de periodontitis no tienen el mismo pronstico. Los pacientes con periodontitis agresiva localizada tienden a responder ms favorablemente al tratamiento que aquellos con periodontitis generalizada agresiva. Gunsolley y cols. (78) estudiaron la respuesta clnica de 40 pacientes con periodontitis localizada y 48 con periodontitis agresiva generalizada durante 4 aos tras el diagnstico inicial. A pesar del tratamiento, los pacientes con enfermedad generalizada continuaron perdiendo insercin, mientras que los pacientes con enfermedad localizada respondieron favorablemente al tratamiento periodontal. Las enfermedades sistmicas que afectan los resultados del tratamiento o aumentan el riesgo de complicaciones son frecuentes en los individuos mayores. Los medicamentos, el flujo salival reducido, la depresin, las discapacidades fsicas y mentales y un menor acceso a la asistencia odontolgica son factores que pueden tener un efecto deletreo sobre el estado de salud bucodental de los ancianos. Generalmente, es posible obtener informacin vital a partir de la historia mdica, pero no siempre esta informacin es adecuada. Por ejemplo, aproximadamente el 40 % de los casos de diabetes mellitus en Estados Unidos no estn diagnosticados (210). Dado el efecto deletreo de la diabetes ms controlada en la progresin de la enfermedad periodontal y el resultado del tratamiento periodontal, los clnicos deben considerar la evaluacin mdica de los pacientes cuya destruccin o respuesta al tratamiento periodontal es peor a la esperada tras considerar otros factores.

Factores de riesgo microbiolgicos

Las modificaciones de la respuesta del husped por factores como el estrs, el estado metablico, el tabaco y la salud sistmica pueden tener efectos adversos en los resultados y pronstico del tratamiento. Sin embargo, el clnico debe tambin considerar el papel de los microorganismos como agentes etiolgicos principales de las enfermedades periodontales. Tales microorganismos pueden incluir no slo especies bacterianas patgenas especficas presentes en la placa bacteriana adherida, sino tambin microorganismos que pueden invadir los tejidos periodontales blandos. Adems de las bacterias, la colonizacin por virus puede tambin afectar los resultados y el pronstico del tratamiento (211). En el siglo pasado, la comprensin del papel de las bacterias per se evolucion desde una hiptesis de la placa inespecfica, que consideraba que las cantidades de placa eran el mayor factor etiolgico de las enfermedades periodontales, hasta la hiptesis de la placa especfica, segn la cual, la presencia de bacterias individuales o gru-

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pos de especies en nmero elevado, y sus proporciones en la placa, pueden llevar al inicio y progresin de las enfermedades periodontales (122). El uso de tcnicas de identificacin rpida, como los anlisis de las sondas de ADN y la amplificacin de PCR, ha permitido a investigadores y clnicos observar los efectos de bacterias especficas en los resultados del tratamiento y su pronstico. Sin embargo, debe considerarse que incluso con estas tecnologas ms recientes, cierta proporcin de bacterias de la placa an no se han caracterizado completamente. Nuevas tecnologas, como el anlisis de ADNr 16S, han permitido a los investigadores clnicos identificar nuevas especies de bacterias que pueden tambin desempear un papel central en la progresin de la enfermedad periodontal y la respuesta al tratamiento (46, 171, 196). Se han detectado bastante ms de 500 especies bacterianas en la flora oral, y algunas de ellas ciertamente desempean un papel en la patogenia periodontal. En los ltimos 10 aos, la mayora de los estudios se han centrado en una pequea proporcin de estos microorganismos que se creen etiolgicamente importantes. Estas especies son: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis (Bacteroides forsythus), Prevotella intermedia y Treponema denticola. Varios estudios han demostrado una relacin entre cantidades elevadas de una o ms de esas especies bacterianas y posteriores aumentos en la profundidad de sondaje y la prdida de insercin, considerando los pacientes o los sitios individuales (75, 86, 128, 129). Adems, se han observado peores respuestas clnicas al tratamiento en pacientes que inicialmente albergaban nmeros altos de bacterias patgenas, como A.actinomycetemcomitans, P . gingivalis, T. forsythensis y P . intermedia (61, 87, 147, 155, 212). Otros estudios han indicado que la presencia inicial de A. actinomycetemcomitans, P . gingivalis yP . intermedia puede tener valor predictivo limitado sobre los resultados del tratamiento (32, 204). La reduccin de estas especies bacterianas a travs de varias combinaciones de desbridamiento mecnico, antibiticos y ciruga parece influir en los resultados clnicos del tratamiento a largo plazo (86, 147, 151, 186, 192, 205, 206). El pronstico y el valor predictivo de las pruebas microbiolgicas en todos los pacientes con periodontitis an no se han establecido con precisin (16). No obstante, las pruebas microbiolgicas y los procedimientos consiguientes de reduccin de bacterias pueden tener un valor particular en el tratamiento de pacientes periodontales que no responden al tratamiento convencional y continan perdiendo insercin (es decir, paciente con periodontitis refractaria) (16, 193). Algunos investigadores han propuesto protocolos teraputicos basados no slo en reducir o eliminar estas bacterias potencialmente patgenas de los sitios afectados, sino tambin de los nichos potenciales de

la cavidad oral que pueden albergarlas. Este sistema se ha denominado desinfeccin total. Se necesitan estudios a mayor escala para determinar el valor particular de este enfoque (181). No obstante, estudios recientes utilizando este sistema han demostrado una eliminacin sostenida de las especies bacterianas en sitios inicialmente ms profundos, con una mejora persistente de los parmetros clnicos (180). En el futuro, los enfoques teraputicos como la desinfeccin total y el diagnstico microbiolgico especfico, emparejados con tratamientos antimicrobianos especficos, pueden cumplir un papel importante en la mejora de los resultados y el pronstico del tratamiento.

Resumen y conclusiones
En esta revisin se han analizado las influencias potencialmente adversas de una variedad de factores sobre el pronstico y tratamiento periodontales, entre ellos, falta de colaboracin, edad, gentica, microbiologa, tabaco, diabetes e infeccin por VIH. Si bien cada uno de estos factores por separado puede tener un efecto adverso en el pronstico y en los resultados del tratamiento, se ha de tener en cuenta que la presencia de cualquiera de ellos, solos o en combinacin, no implica automticamente que los resultados del tratamiento sern peores. En otras palabras, la presencia de cualquiera de estos factores de riesgo solo o en combinacin no permite predecir los resultados del tratamiento con exactitud. Quiz la mejor manera de entender el impacto de estos factores en el pronstico periodontal y los resultados del tratamiento es comparar la enfermedad periodontal con las enfermedades cardiovasculares. El riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares y el pronstico de los pacientes con estas enfermedades se relaciona con una serie de factores de riesgo. Algunos de estos factores, como la edad, el tabaco, el estrs, la presencia de una microflora especfica, gentica, diabetes, etc., son similares a los factores de riesgo de periodontitis descritos en este trabajo (128). En las enfermedades cardiovasculares, la presencia de los factores de riesgo puede tener un efecto aditivo en el conjunto del riesgo y del pronstico del paciente. Para reducir la probabilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculares y mejorar el pronstico, se recomienda a los pacientes que reduzcan o eliminen tantos de estos factores como sea posible. El dentista debe emplear estrategias similares de reduccin de los factores de riesgo para disminuir los efectos adversos potencialmente aditivos de los factores de riesgo analizados en este artculo. Tales estrategias pueden incluir programas para dejar de fumar, programas de reduccin del estrs, pruebas microbiolgicas seguidas de tratamiento antimicrobiano, programas de motivacin de los pacientes para mejorar la colaboracin, etc.

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Al identificar y reducir estos factores de riesgo, el profesional de la odontologa puede incrementar la posibilidad de mejorar el pronstico y los resultados del tratamiento periodontal.
Periodontology 2000, Vol. 34, 2004, 120-135

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