Gontijo F PP,DE Silva REVISO CRM, Kritski AL ARTIGO

Ambientes climatizados, portaria 3.523 de 28/8/98 do Ministrio da Sade e padres de qualidade do ar de interiores do Brasil*
P AULO P INTO G ONTIJO F ILHO 1, C ARLOS R OBERTO M ENEZES S ILVA 2, A FRNIO L INEU K RITSKI 3

O artigo analisa criticamente a portaria 3.523 de 28/8/98 do Ministrio da Sade, com nfase na questo dos contaminantes do ar e suas conseqncias para a sade em ambientes climatizados. feita, ainda, uma reviso concisa sobre as infeces hospitalares e as reas hospitalares em que a transmisso por via aergena pode ser importante, sendo necessrios sistemas de ventilao especial. Os padres de partculas, mais precisamente os biolgicos, so considerados de forma detalhada, destacando-se os contaminantes microbianos mais comuns, as diferenas entre pases dos Hemisfrios Norte e Sul e as questes relativas metodologia utilizada em sua anlise. Conclui-se que no h, no momento, elementos para uma definio de padres de partculas biolgicas no pas.
( J Pneumol 2000;26(5):254-258)

Indoor air quality, Act 3,523 of the Ministry of Health and Brazilian standards for biological indoor air contaminants
This article reviews Act 3,523 of the Brazilian Ministry of Health which regulates the indoor air quality of air-conditioned environments, focusing mainly on biological standards for contaminant particles. Additionally, a concise analysis on nosocomial air-borne infections is performed, as well as on nosocomial units where air-borne infectious diseases may be important and a special ventilation system is required. Detailed analysis of the most common biological contaminant particles, differences between countries of both Northern and Southern hemispheres, and the aspects of the methodology used to perform their analysis are considered. The authors conclude that there are no established standards for safe levels of air-borne organisms, and that there is no available data in Brazil to set up standards for biological contaminant particles

Descritores Poluentes ambientais do ar. Ar condicionado. Normas de qualidade do ar. Poluio do ar em ambientes fechados. Brasil. Key words Air pollutants. Air conditioning. Air quality standards. Indoor air pollution. Brazil.
* Trabalho realizado no Campus Umuarama, Universidade Federal de Uberlndia (UFU). 1 . Professor Titular do Departamento de Patologia/Cebim/UFU. 2 . Estudante do Curso de Ps-Graduao em Gentica e Bioqumica/ Cebim/UFU. 3 . Professor Adjunto/Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho/ UFRJ. Endereo para correspondncia Prof. Dr. Paulo Pinto Gontijo Filho, Departamento de Patologia, Centro de Cincias Biomdicas, Av. Par, 1.720 Campus Umuarama, Universidade Federal de Uberlndia 38400-902 Uberlndia, MG. Tel. (34) 218-2236. Recebido para publicao em 23/11/99. Aprovado, aps reviso, em 7/6/00.

Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho HEPA High efficiency particulate air

INTRODUO
Entre os principais grupos de contaminantes do ar em ambiente climatizado esto as partculas microbianas, incluindo algas, fungos, bactrias, esporos e vrus, que so provenientes do ar externo, do sistema de climatizao, da construo, mobilirio, carpete e, principalmente, de seus ocupantes(1). A contaminao por essas partculas causa conseqncias adversas aos usurios, destacandose infeces, reaes alrgicas e irritantes, resultando em desconforto, doena, perda de produtividade e absentesmo, entre outras(1). Em virtude da crescente preocupao, no pas, com a utilizao de sistemas climatizados, assim como com a
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qualidade do ar de interiores em todo o mundo, o Ministrio da Sade do Brasil aprovou a portaria n 3.523, em 28 de agosto de 1998, tendo como objetivo minimizar o risco potencial sade dos usurios, em face da permanncia prolongada em ambientes dotados de sistemas de ar condicionado. Essa portaria regulamenta a definio de parmetros fsicos e composio fsica, qumica e biolgica, suas tolerncias e mtodos de controle, bem como os pr-requisitos de projetos de instalao e de execuo de sistemas de climatizao(2). Um dos requisitos mais importantes de um sistema de ar condicionado a filtragem, pois atravs dela que se obtm a pureza do ar(3). A portaria do Ministrio da Sade exige a utilizao de, no mnimo, um filtro da classe G1, classificado como grosso, e com eficincia de 6074%(4). Nos hospitais, em reas que requerem ventilao, devem ser utilizados filtros absolutos capazes de reter microrganismos. A obteno de ar ultralimpo, alm de implicar custos mais altos com energia, tambm exige a utilizao de pr-filtros, com uma eficincia em torno de 20-40%, anterior passagem do ar em filtros absolutos. Estes filtros tm eficincia acima de 90%, mas quando instalados nas condies referidas apresentam eficincia de quase 100% na remoo de partculas de 1-5m de dimetro. Outro sistema adotado o da utilizao de filtros HEPA (high efficiency particulate air), que apresentam 99,97% de eficincia. No entanto, este sistema acarreta quedas de presso mais intensas no sistema, em funo de maior interferncia no fluxo de ar(5). No Brasil, os ambientes dotados destes filtros j foram regulamentados por meio da NBR 13.700, de junho de 1996, que baseada na US Federal Standard 209E de 1992(4). Entretanto, em nosso meio, so necessrios estudos integrados incluindo pesquisadores da rea bsica, clnicos e epidemiologistas, que avaliem a aplicabilidade e a relao de custo-efetividade dos filtros nas diversas situaes. Estes estudos possibilitaro, tambm, o estabelecimento de limites de exposio para os usurios e o desenvolvimento de novos mtodos de medida desses contaminantes e poluentes, bem como a identificao de estratgias para a incorporao do monitoramento adequado do ambiente de interiores(6).

I NFECES

HOSPITALARES

As infeces hospitalares de origem exgena so transmitidas atravs das seguintes vias: contatos direto e indireto, veculo comum, aerossis e vetores. As infeces respiratrias esto, juntamente com as urinrias e cirrgicas, entre as sndromes infecciosas mais freqentes em todos os pases(7). No ambiente hospitalar maior o risco de infeces de trato respiratrio baixo (pneumonias), pela inalao de aerossis contaminados, com menos de 5m
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de dimetro(8) e, menos freqentemente, em infeces pscirrgicas que se originam na sala de cirurgia(9). Nestes ltimos casos, as infeces sobrevm deposio, sobre a ferida cirrgica, de partculas contendo microrganismos (10) . Quartos de isolamento com ventilao especial esto indicados para pacientes com doenas infecciosas contagiosas, tais como herpes-zoster disseminado, varicela, sarampo e tuberculose pulmonar ou larngea confirmada ou sob suspeita. Ventilao especial, tambm, indicada para locais cujos procedimentos mdicos produzam partculas aerossolizadas contendo agentes infecciosos, principalmente o bacilo da tuberculose. Os locais de maior risco so: sala de broncoscopia, de escarro induzido, unidade de terapia intensiva e sala de autpsia (11). Nesses ambientes so exigidos: presso negativa, seis ou mais renovaes do ar por hora, janelas seladas, fluxo do ar no sentido do ambiente limpo para o sujo e filtrao do ar com eficincia superior a 90%. As reas com os pacientes infectados so consideradas sujas, tendo presso negativa, ou seja, o ar retirado supera em 15% o fornecido. Quando ocorre a recirculao do ar, deve ser utilizado o filtro HEPA; assim, previne-se o escape do ar contaminado pelo paciente para o restante do hospital e, tambm, reduz-se a concentrao de microrganismos no interior da sala. A instalao de ventilao com presso negativa mais complexa do que a de presso positiva, por ser mais facilmente comprometida por pontos de infiltraes de ar, o que exige ateno extra a todo sistema (12) . Nas unidades que mantm pacientes imunocomprometidos, como as oncolgicas e de transplante de medula ssea, exige-se presso de ar positiva. As suas caractersticas esto referidas na Tabela 1. O tratamento supressivo da resposta imunolgica para prevenir a rejeio do rgo ou tecido transplantado coloca o paciente em risco de infeces oportunsticas, inclusive por patgenos ambientais como Legionella e Aspergillus (13). A ventilao exige a utilizao de filtros HEPA e presso positiva, quando o fornecimento de ar excede em pelo menos 10% aquele do ar exaurido(12). Em decorrncia do alto custo, difcil oferecer esses sistemas para todos os pacientes imunocomprometidos e procedimentos de controle de ventilao menos rigorosos so muitas vezes recomendados, destacando-se, particularmente, a utilizao de filtros com eficincia de 95%, que retm partculas com 0,3m (14,15). Os ambientes protetores ultralimpos so referidos na literatura como isolamento com barreiras, ambiente protegido ou ambiente totalmente protegido(16). Estudos de metanlise, incluindo as vrias formas desses ambientes, sugerem que eles permitam reduo estatisticamente significativa na taxa de infeces(17), apesar de suscitarem controvrsias em relao aos custos e efeitos deletrios,

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tais como agravo do estresse psicolgico dos pacientes e, ainda, sobre o significado mais amplo da diferena real das taxas de infeco quando comparados com as de ambientes limpos(16). Nos Estados Unidos da Amrica do Norte, as salas de cirurgia convencionais so virtualmente livres de bactrias ou partculas menores que 0,5m quando vazias. A fonte de bactrias presentes no ar em salas de cirurgia origina-se sobretudo da pele das pessoas; as contagens dependem principalmente do nmero de indivduos, seu nvel de atividade, sua disciplina e do conhecimento e aplicao das prticas de controle de infeces (10). Em estudo realizado na cidade de Uberlndia, as contagens nas salas cirrgicas foram de 7,8x10 1UFC /ml em salas limpas e 2,3x10 2UFC /ml em salas sujas de um hospital pblico, com ar ultralimpo, e 1,2x10 1UFC /ml em salas limpas e 8,4x101UFC/ml em salas sujas nos hospitais privados, com ar refrigerado. Essas diferenas podem ser atribudas a fatores como: propores de cirurgias limpas (20% no hospital pblico universitrio versus 87% nos hospitais privados) e eletivas (12% no hospital pblico universitrio versus 94% nos hospitais privados), maior nmero de profissionais no ato cirrgico e menor disciplina nas prticas de limpeza e desinfeco das salas no hospital pblico(18). No foram determinados nveis que possam ser considerados seguros para a contaminao ambiental do ar de salas cirrgicas para os diferentes procedimentos cirrgicos (9). As principais caractersticas das salas cirrgicas esto na Tabela 1. Grandes volumes de ar filtrados, atravs de filtros de alta eficincia, so introduzidos por entradas localizadas no teto das salas, com fora que permita a sua difuso, obtendo-se assim uma rea ventilada em torno do stio cirrgico, que constantemente lavado pelo

fluxo de ar ultralimpo. O projeto de instalao do sistema de refrigerao deve ser desenvolvido de tal forma que o ar filtrado retire as partculas infecciosas produzidas pela equipe cirrgica, em direo s margens da sala, onde elas retornam aos ductos, sem que possam recircular na rea prxima ao campo cirrgico. Quanto maior a quantidade de objetos, tais como mesas e armrios que interrompam esse fluxo areo, maior a turbulncia e a possibilidade de altos nveis de contaminao(12). Sistema de ventilao mais caro, usualmente referido como fluxo laminar, compreendendo sistema de fluxo areo unidirecional, na direo vertical, fornece ar livre de partculas com mais de 0,3m de dimetro. recomendado em cirurgias de prteses ortopdicas em que predominam as artoplastias e prteses de joelho; o seu uso est associado a incidncia mais baixa de sepse psoperatria (19,20) .

P ADRES

DE PARTCULAS

No Brasil, o Conselho Nacional do Meio Ambiente(21), por meio da resoluo n 3 de junho de 1990, estabelece os padres de qualidade do ar nos ambientes externos que, ultrapassados, podero afetar a sade, a segurana e o bem-estar da populao. No tocante s partculas inalveis, os padres primrios e secundrios so: concentrao mdia aritmtica anual de 50 microgramas por metro cbico de ar, concentrao de 150 gramas por metro cbico por dia, que no deve ser excedida mais de uma vez por ano(21). Nos EUA, a Environment Protection Agency estabelece como padro de exposio externa s partculas com menos de 2,5 micrmetros um limite de exposio de 65g por dia. Estudos de exposio, nesse pas, revelam que os nveis de poluio interna por pro-

TABELA 1 Sumrio de reas hospitalares com ventilao especial* Caractersticas Isolamento doenas infecciosas Ventilao para hospedeiros imunocomprometidos positiva > 15 renovaes Sim Limpo p/ sujo (paciente limpo) 99,97% b Sim Sala de cirurgia

Presso do ar Trocas de ar na sala Lacradas a Direo do fluxo de ar Filtrao Recirculao

negativa 6 renovaes Sim Limpo p/ sujo (profissional limpo) 90% No

positiva 15 ou 25 renovaes Sim Substituio no stio cirrgico crtico 90% Sim

* Segundo Streifel AJ (1996) a. Infiltrao minimizada pelo controle da ventilao b. HEPA 99,97% @ partculas de 0,3m

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dutos orgnicos volteis e pesticidas txicos maior em ambientes internos do que externos e a exposio dos indivduos a partculas inalveis durante o dia mais alta (> 60%) do que noite, tanto interna quanto externamente, em funo da movimentao das pessoas(22). Alm das partculas no biolgicas, provenientes principalmente da combusto do cigarro e de combustveis, que esto associadas a agravos na sade, destacam-se os bioaerossis, que correspondem a material biolgico transmitido pelo ar. Os contaminantes biolgicos incluem microrganismos (bactrias, fungos, vrus), caros, plen, traas, plo e fezes de animais. As bactrias e fungos so os mais freqentemente associados com biocontaminantes e com queixas quanto qualidade de ar de interiores. Entre os contaminantes bacterianos mais comumente isolados esto: Staphylococcus spp e Micrococcus spp; entre os fungos destacam-se: Penicillium spp, Aspergillus spp e Cladosporium spp. H muitas fontes desses poluentes, mas os plens originam-se de plantas, as bactrias a partir do homem e os fungos, de fontes ambientais como solo e vegetais. Entre as principais fontes de contaminao fngica esto os sistemas de ventilao mecnica, em funo do seu funcionamento deficiente e de misturar ar filtrado externo com ar reciclado(6). A atividade humana afeta, consideravelmente, a concentrao de bioaressois fngicos ou no, dispersados a partir do piso contaminado, carpetado ou no(23). Alguns pases como Canad, onde a populao permanece em ambientes fechados o ano todo em decorrncia das condies climticas, h padres definidos para nveis de fungos no ar; assim, mais do que 50UFC/m3 de fungos, de uma nica espcie, acarreta uma investigao imediata; at 150UFC/m3 de fungos devem ser considerados aceitveis, se corresponderem a uma mistura de espcies; e at 500 UFC /m3 de fungos, tambm, devem ser aceitos se corresponderem, primariamente, a Cladosporium ou outros fungos anemfilos comuns(1). No Brasil h uma proposta de Kulcsar Neto e Siqueira(24) para um padro referencial brasileiro correspondente a 780UFC/ m3 de ar. Os nveis de contaminantes biolgicos do ar de interiores variam enormemente em funo do tempo e espao, de forma que um banco de dados sobre a distribuio de nveis de contaminao deve ser suficientemente grande para fornecer informaes teis para a gerncia de risco. A avaliao dos resultados de amostras biolgicas de ambientes deve ser feita com considervel cuidado. A natureza da coleta e anlise muito dependente de diferenas nas condies ecolgicas (clima, estao do ano e geografia), o mtodo de coleta e os procedimentos de laboratrio (meio de cultura utilizado, temperatura e tempo de incubao) (1). Os mtodos tradicionais de coleta envolvem a passagem forada do fluxo de ar em um disJ Pneumol 26(5) set-out de 2000

positivo especial (amostrador de Anderson), onde os microrganismos (fungos e bactrias) so depositados sobre a superfcie de meios bacteriolgicos, onde so feitas as contagens. A anlise final compreende vrios dias e muitos microrganismos no so cultivveis sem o uso de meios ou condies de cultivo especiais(25,26), alm da possibilidade de crescimento confluente em funo de contaminao excessiva. No h mtodos e padres, amplamente aceitos, para anlise e amostragem de agentes microbianos no ar, dificultando o estabelecimento de padres destes agentes suspensos no ar de interiores(1). O material particular inalado amostrado atravs da passagem do ar por filtros (3,5m) de policarbonato, conectados a um ciclone, instalado antes do filtro; funciona da mesma forma que um aspirador de p, deixando passar apenas as partculas menores. O material particulado determinado gravimetricamente atravs de uma balana de preciso com sensibilidade na faixa de micrograma(27). Os estudos de exposio tm-se concentrado na avaliao da prevalncia de compostos orgnicos volteis, pesticidas, monxido de carbono e partculas inalveis (dimenses inferiores a 2,5m); estas partculas podem atingir o trato respiratrio inferior, sendo, portanto, mais associadas a doenas pulmonares(22).

C OMENTRIOS

FINAIS

Os inquritos de monitoramento do ambiente interno deveriam ser, usualmente, recomendados quando da comprovao, por mdicos, de doena com a ocupao do ambiente, evidncia visual (presena de sujidade), queixa dos ocupantes, que sejam sugestivas de contaminao biolgica (28). Como as relaes entre dose/exposio por biocontaminantes de interiores so usualmente pouco conhecidas(28), estudos integrados, incluindo pesquisadores de rea bsica, clnicos e epidemiologistas, so necessrios para: a) auxiliar no diagnstico de doenas; b) estabelecer limites de exposio para os usurios; c) definir qualidade aceitvel para o ar de interiores; d) estabelecer protocolos e estratgias para o monitoramento do ambiente de interiores; e e) avaliar a aplicabilidade e relao de custo/ efetividade das medidas, nas diversas regies do Brasil.

REFERNCIAS
1 . World Health Organization. Indoor air quality: biological contaminants. Rautavara, 1998. 2 . Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 3523, 28 ago 1998. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 31/08/1998. Seo 1;40-42. 3 . Dantas EHM. Ar condicionado: vilo ou aliado? Uma reviso crtica. Rev Brasindoor 1998;4-18. 4 . ABNT. Sistemas de refrigerao, condicionamento de ar e ventilao Manuteno programada. NBR 13971. Rio de Janeiro, 1997.

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Gontijo F PP, Silva CRM, Kritski AL

5 . American Society of Heating. Refrigerating and air-conditioning engineers. Ashae Standard Method of testing air-cleaning devices used in general ventilation for removing particulate matter. Atlanta, 1992. 6 . Steczenbach WR, Hust CJ, Knusden G, et al. Dispersal of fungal spores from contamined metal and fiberglass duct. Engineering solutions to indoor air quality, air and wastre management assoc. Research Triangle Park 1998;July:21-23. 7 . Mantone WJ, Javis WR, Edwards JR, Gulver DH, Haley RW. Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections. In: Bennett JV, Brachman PS, eds. Hospital infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998;461-467. 8 . Brachman PS. Epidemiology of nosocomial infection. In: Bennett JV, Brachman PS, eds. Hospital infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998;3-16. 9 . Nichols RL. The operating room. In: Bennett JV, Brachman PS, eds. Hospital infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998;6876. 1 0 . Hambreaus A. Aerobiology in the operating room: a review. J Hosp Infect 1998;11(Suppl A):68-76. 1 1 . Harries AD, Maher D, Nunn P. Practical and affordable measures for the protection of the health care workers and patients from tuberculosis in low income countries. Bull WHO 1997;75:477-489. 1 2 . Streifel RJ. Design and maintenance of hospital ventilation systems and the prevention of airbone nosocomial infection. In: Mayhall CG, ed. Hospital epidemiology and infection control. 1st ed. Baltimore: William & Wilkins, 1996;955-963. 1 3 . Rubin R. The compromised host a sentinel chicken. N Engl J Med 1987;317:1151-1153. 1 4 . Nauseef W, Maki D.A. Study of the value of simple protective isolation in patients with granulocytopenia. N Engl J Med 1981;304:448-453. 1 5 . Rhame F. Nosocomial aspergillosis: how much protection for which patients? Infect Contr Hosp Epidemiol 1989;10:296-298. 1 6 . Rhame FS. The inanimate environment. In: Bennett JV, Brachman PS, eds. Hospital infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998;299-324.

1 7 . Rhame FS. The inanimate environment. In: Bennett JV, Brachman PS, eds. Hospital infections. 2nd ed. Boston: Little, Brown, 1986; 223-249. 1 8 . Menezes-Silva CR, Watanabe CM, Diogo Filho A, Gontijo Filho PP. Centros cirrgicos, uso de antimicrobianos em pacientes cirrgicos e microflora ambiental nas salas de cirurgia dos hospitais de Uberlndia, Minas Gerais. Rev C Bras Cirur 1999 (no prelo). 1 9 . Lidwell O, Elson RA, Lowbury EJ, Whyte W, Blowers R, Stanly SJ, Lowe D. Ultraclean air and antibiotics for prevention of postoperative infection. Acta Orthop Scand 1987;58:4-13. 2 0 . Levenson SM, Trexler PC, Van der Waajj D. Nosocomial infection: prevention by special clean-air, ultraviolet light, and barrier (isolator) techniques (review). Curr Probl Surg 1986;23:453-558. 2 1 . CONAMA Conselho Nacional Meio Ambiente. Resoluo n 3 de 18 jun 1990. Padres de qualidade do ar. Dirio Oficial da Unio, 22 ago 1990. 2 2 . Ott WR, Roberts JW. Everyday exposure to toxic pollutants. Sci Am 1998;278:72-77. 2 3 . Buttner MP, Steczenbach LD. Monitoring of fungal spores in a experimental indoor environment to evaluate sampling methods and effects of human activity on air sampling. Appl Environ Microbiol 1993;59: 219-226. 2 4 . Kulscar-Neto F, Siqueira LFG. Padres referenciais para anlise de resultados de qualidade microbiolgica em interiores visando a sade pblica no Brasil. Rev Brasindoor 1998;2:4-20. 2 5 . Buttner MP, Willeke K, Grinshpun S. Sampling for air-bone microrganisms. In: Hurst CJ, Knudsen GR, eds. Manual of environment microbiology. 1st ed. Washington: ASM Press, 1997;629-640. 2 6 . Jensen PA. Instrumentation used with microbial bioaerosol. In: Ligthart B, Mohr AJ, eds. Atmospheric microbial aerosols, theory and applications. 1st ed. New York: Chapman and Hall, 1994;226-284. 2 7 . Conner JM, Oldaker III GB, Murphy JJ. Method for assessing the contribution of environmental tabacco smoke to respirable suspended particles in indoor environments. Environ Technical 1990;19:189-196. 2 8 . Steczenbach LD. Microrganisms and indoor air quality. Clin Microbiol Newsletter 1988;157-161.

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