REVISO REVIEW

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Estratificao scio-econmica em estudos epidemiolgicos de crie dentria e doenas periodontais: caractersticas da produo na dcada de 90 Social stratification in epidemiological studies of dental caries and periodontal diseases: a profile of the scientific literature in the 1990s

Antonio Fernando Boing 1 Marco Aurlio Peres 1 Douglas Francisco Kovaleski 1 Sabrina Elisa Zange 1 Jos Leopoldo Ferreira Antunes

Abstract
1 Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, Brasil. 2 Faculdade de Odontologia, Universidade de So Paulo, So Paulo, Brasil. Correspondncia M. A. Peres Departamento de Sade Pblica, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal de Santa Catarina. Campus Universitrio Trindade, Florianpolis, SC 88010-970, Brasil. mperes@ccs.ufsc.br

Introduo
A desigualdade scio-econmica e seu impacto nas condies de sade das pessoas e grupos humanos importante tema de pesquisa em sade coletiva. A bem estabelecida associao entre a posio relativa que cada grupo social ocupa na sociedade e diferenciais de risco para muitas doenas, bem como de acesso a servios de sade, coloca em foco o conceito de estratificao social como determinante chave das condies de sade das populaes 1. Entretanto, a ausncia de conceitos padronizados para a definio dos estratos sociais e a dificuldade de operacionalizar essa classificao so fatores limitantes para a pesquisa epidemiolgica 2. No Brasil, a epidemiologia apresentou grande crescimento de produo cientfica na ltima dcada (Diretrio dos Grupos de Pesquisa. Censo 2002. http://www.cnpq.gov.br, acessado em Mai/2003), e o tema das desigualdades em sade destacou-se como um dos mais estudados. No campo da Odontologia em Sade Coletiva, ocorre tendncia semelhante. Antunes et al. 3 pesquisaram a base de dados da National Library of Medicine (MEDLINE) entre 1997 e 1998 e observaram que estudos de cunho epidemiolgico e sociolgico foram os mais freqentes da rea. Apesar desse quadro, Locker 4 considera que o estudo das condies sociais como produtora de doenas bucais ainda se encontra em fase inicial.

Several epidemiological studies have analyzed the association between oral health and social development. However, the use of different variables assessing socioeconomic status impairs the comparative analysis of their findings. The present study describes how recent dental studies have classified population segments according to categories of social stratification. We selected 86 papers on social determinants of dental caries or periodontal conditions, and published in MEDLINE-indexed journals from 1990 to 2001. The studies used different strategies to stratify populations, but occupation, schooling, and income were the most frequently assessed variables. Ethnic differentials, characteristics of households and schools, and access to material resources were also frequently appraised. We also observed a large portion of Brazilian studies focusing on socioeconomic differentials in the distribution of caries and periodontal disease. Knowledge of strategies for social stratification can improve the understanding of factors associated with dental diseases, fostering further studies and allowing the comparison of their results. Socioeconomic Factors; Health Status Indicators; Dental Caries; Periodontistis

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O estudo das desigualdades scio-econmicas em sade bucal implica a investigao da forma pela qual os pesquisadores operacionalizaram a estratificao social, visando a quantificar e classificar aspectos de interesse para explorar os diferenciais de distribuio das doenas. Nesse sentido, configurar uma tipologia das formas usuais de caracterizao scio-econmica pode ser til para implementar a produo epidemiolgica da rea. O objetivo deste estudo foi descrever caractersticas da produo cientfica de estudos epidemiolgicos que abordaram duas das mais prevalentes doenas bucais crie dentria e doenas periodontais na dcada de 90, quanto forma de estratificao scio-econmica empregada.

cludas medidas tomadas no nvel dos indivduos e no nvel de dados agregados; variveis aferidas em nmeros absolutos e em nmeros relativos. Adotamos proposio de Pereira 5 como critrio para distinguir estas medidas. Segundo ele, os indicadores tm um carter unidimensional e refletem uma dimenso especfica ou uma caracterstica particular; enquanto o carter multidimensional dos ndices reflete sua capacidade de incorporar em uma nica medida diferentes aspectos ou indicadores que o compem. Os dados foram digitados sob a forma de banco de dados, para o clculo das freqncias de distribuio das variveis de interesse. Para essas finalidades, foi utilizado o programa Epi Info 6.04.

Mtodos
Foi realizada uma pesquisa bibliogrfica na base de dados MEDLINE dos artigos publicados de janeiro de 1990 a dezembro de 2001. Foram considerados como critrio de incluso artigos que apresentassem em seu ttulo ou resumo uma ou mais das seguintes palavras-chave: caries and social* , caries and socioeconomic , pe riodontal and social* ou periodontal and socioeconomic. Foram inicialmente identificados 338 artigos, cujos resumos foram analisados independentemente por trs examinadores (A. F. B., S. E. Z. e D. F. K.). Os dissensos foram arbitrados por um quarto examinador (M. A. P .). Selecionaramse para a leitura completa e anlise apenas os estudos epidemiolgicos de base populacional que apresentassem seu resumo no MEDLINE e tivessem como ao menos um dos objetivos testar a associao dos ndices de crie dentria e/ou doena periodontal com condies scioeconmicas. Excluram-se os artigos cujo idioma no fosse o alemo, o francs, o ingls, o portugus e o espanhol; critrio que eliminou quatro artigos. Para a consolidao das informaes dos 86 artigos selecionados para o estudo, foi elaborado um instrumento contendo numerao para a identificao do artigo, os ndices e indicadores utilizados para a estratificao scio-econmica da populao, o nome do peridico onde o estudo foi publicado, o ano da publicao, o pas cuja populao foi pesquisada, as caractersticas etrias e de gnero da populao pesquisada e a doena estudada. Foram consideradas ndices e indicadores scio-econmicos as medidas assim identificadas pelos autores em seus artigos. Foram in-

Resultados
Dos 86 trabalhos coligidos, 66 referiam-se crie dentria, 13 doena periodontal e sete abordavam ambas as doenas. Em sua ampla maioria, os estudos consideraram ambos os sexos; apenas trs trabalhos focalizaram exclusivamente o sexo masculino. Quanto aos grupos etrios estudados, 21 pesquisas concentraramse sobre escolares (6 a 12 anos), 20 sobre pr-escolares (2 a 5 anos), 16 sobre adolescentes (13 a 18 anos) e 14 sobre adultos (19 a 44 anos). Quanto regio em que a pesquisa foi realizada, houve concentrao de pases europeus, sobretudo Inglaterra e Sucia (Tabela 1). O Brasil destaca-se aparecendo logo em seguida. A Tabela 2 apresenta os peridicos que abordaram o tema pesquisado. Foram identificados 27 peridicos, e os cinco com freqncia mais elevada (Community Dental Health, Community Dentistry and Oral Epidemiology, International Dental Journal, British Dental Journal e Caries Research) concentraram cerca de 50,0% da produo pesquisada. Identificaram-se quarenta diferentes indicadores de condio scio-econmica nos vrios trabalhos (Tabela 3). Apesar da expressiva heterogeneidade, os trs mais recorrentes ocupao, escolaridade e renda foram utilizados em mais de 40,0% dos estudos. Alm disso, observa-se que cerca de um tero dos indicadores foi empregado em um nico estudo. Os ndices empregados ( Tabela 4) basicamente so os utilizados em pases europeus e compostos por indicadores disponveis nas bases locais de dados de populao, sendo de difcil aplicao em outras localidades. Dentre os reprodutveis no Brasil esto o critrio ABA/ ABIPEME (Associao Brasileira de Anuncian-

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tes/Associao Brasileira dos Institutos de Pesquisas de Mercado) e o de classe social proposto por Bronfman et al. 2.

Tabela 1 Nmero de publicaes abordando estratificao scio-econmica em estudos epidemiolgicos de crie dentria e/ou doena periodontal entre 1990 e 2001, segundo o pas onde a pesquisa foi realizada.

Discusso
Pas n 17 10 8 6 5 4 3 3 3 3 2 2 2 2 2 14 86 % 19,8 11,6 9,3 7,0 5,8 4,7 3,5 3,5 3,5 3,5 2,3 2,3 2,3 2,3 2,3 16,3 100,0

O presente estudo apreendeu diferentes estratgias para operacionalizar a aferio de condio scio-econmica nos estudos de epidemiologia da crie dentria e doena periodontal. Detectou-se o uso de uma gama diversificada de medidas simples, compostas por um nico indicador, ou ndices complexos que aglutinam diversas variveis em uma nica medida sinttica. Por um lado, esta diversidade deriva da pluralidade dos modelos explicativos em debate no campo da sade coletiva; pois, dependendo das perspectivas analticas adotadas, diferentes dimenses podem ser priorizadas para mensurao. Por outro lado, no entanto, possvel que, ao menos em parte, os ndices e indicadores de condio scio-econmica selecionados para esses estudos reflitam diferenciais de disponibilidade de acesso a dados, e tambm a ausncia de consenso conceitual sobre quais so as dimenses de fato mais relevantes para a epidemiologia da sade bucal. Ocupao, renda e nvel de instruo so medidas de fcil obteno e anlise 6; alm de terem sido os indicadores usados com maior regularidade, so caractersticas integradas aos principais ndices compostos. Uma duradoura tradio dos registros de ocupao em pases como Inglaterra e Sucia contribui para seu amplo uso em estudos epidemiolgicos, e favorece comparaes ao longo do tempo. Tambm o processo educacional suficientemente regulamentado pela sociedade e sua incorporao em importantes bases de dados macropopulacionais torna seu uso facilmente acessvel. J a renda tida como medida scio-econmica diretamente relacionada s condies materiais de vida e elemento diferenciador do acesso sade em estudos de desigualdade social. Ela influencia o padro alimentar, de vestimenta, de qualidade e localizao de moradia, de acesso a conhecimentos e a cuidados mdicos; enfim, inmeros fatores que atuam de maneira direta na exposio a riscos e a fatores de proteo para vrias doenas. Grzywacz 7 apontou a escolaridade como o componente mais importante da condio scio-econmica para os estudos de determinao dos comportamentos relacionados sade. Ainda que relaes causais entre escolaridade e diferentes desfechos em sade no sejam imediatas, dados empricos deixam pouca

Inglaterra Sucia Brasil Espanha Alemanha frica do Sul Blgica Esccia Chile Dinamarca Canad Itlia ndia Holanda Jordnia Outros Total

Tabela 2 Peridicos segundo a quantidade de publicaes abordando estratificao scio-econmica em estudos epidemiolgicos de crie dentria e/ou doena periodontal entre 1990 e 2001. Peridico Community Dental Health Community Dentistry and Oral Epidemiology International Dental Journal British Dental Journal Caries Research Journal of Dental Research Journal of Clinical Periodontology Avances en Odontoestomatologa International Journal of Paediatric Dentistry Acta odontologica Scandinavica Social Science and Medicine Journal of Public Health Dentistry Public Health Report Revista de Sade Pblica Outros Total n 19 12 7 6 5 3 3 3 3 3 3 2 2 2 13 86 % 22,1 14,0 8,1 7,0 5,8 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 2,3 2,3 2,3 15,1 100,0

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Tabela 3 Indicadores utilizados para classificar nvel scio-econmico em estudos epidemiolgicos abordando crie dentria e/ou doena periodontal e estratificao scio-econmica entre 1990 e 2001. Indicador Ocupao Escolaridade Renda Etnia Aglomerao Desemprego Localizao da escola Posse de carro Localizao da casa Posse de casa Proporo de pais solteiros Proporo de crianas com menos de cinco anos de idade Uso do servio de empregada domstica Banheiros em casa Proporo de idosos morando sozinhos Mobilidade residencial em um perodo determinado Posse de TV Posse de rdio Posse de mquina de lavar Posse de aspirador No cita o indicador empregado Estado civil Tipo de escola (pblica ou privada) Quantidade de horas de trabalho Alternncia de emprego em determinado perodo Propriedade dos meios de produo Outros n 47 33 21 14 11 11 10 10 8 8 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 15

Tabela 4 ndices utilizados para classificar nvel scio-econmico em estudos epidemiolgicos abordando crie dentria e/ou doena periodontal e estratificao scio-econmica entre 1990 e 2001. ndice Townsend Jarman ABA/ABIPEME Carstairs Bronfman ACORN Burnham Report Elley-Irving Index Welsh Underprivilegied Area Score ABA/ABIPEME = Associao Brasileira de Anunciantes/ Associao Brasileira dos Institutos de Pesquisas de Mercado; ACORN = A Classification of Residential Neighbourhoods. n 6 4 3 2 2 2 2 1 1

dvida sobre sua existncia e importncia para a compreenso da desigualdade nos nveis de sade da populao. Nveis elevados de escolaridade so em geral associados a melhores condies de habitao e trabalho, de renda e de posio scio-econmica 1,7,8. A informao sobre renda no to facilmente passvel de identificao quanto a escolaridade, sendo difcil um nico entrevistado prestar informaes precisas sobre a renda dos familiares e das pessoas prximas. Nem toda a disponibilidade de recursos financeiros auferida sob a forma de renda; e os montantes declarados variam ao longo do tempo com maior inconstncia que o nvel de instruo. Nesse sentido, uma utilizao mais efetiva deste indicador em estudos envolvendo condies crnicas de sade pode demandar estratgias diferenciadas para a coleta de dados. Estudos em sade internacional, valendose de comparaes entre diferentes pases, devem levar em considerao que o poder aquisitivo de uma mesma unidade de renda difere nas realidades locais de modo incongruente com as taxas de converso empregadas pelo mercado financeiro, cuja aplicao tambm usual na pesquisa em sade. O mesmo cuidado necessrio para o estudo de populaes rurais quando so comparadas com as respectivas populaes urbanas, pois o custo de vida costuma ser mais baixo para as populaes rurais, e sabe-se que parte da produo agropecuria pode ser direcionada ao escambo e ao autoconsumo. Todos os indicadores apresentam limitaes, fato que tem levado pesquisadores a proporem o uso de pelo menos dois deles de modo a complementar suas anlises 9. Tambm se tem empregado a associao de variveis scio-econmicas e de ambiente em medidas sintticas que refletem caractersticas de grupos populacionais vivendo em determinadas reas geogrficas, para identificar a desigualdade na manifestao de fenmenos de interesse para a sade. Desse modo, projeta-se a compreenso do papel operado pelo contexto na exposio a fatores de risco ou proteo para a sade. As pesquisas sobre desigualdades em sade tm feito uso crescente de variveis dessa natureza, as quais vm sendo elaboradas por diferentes atores e com propsitos distintos. Porm, comparaes internacionais so restritas, e ndices que tm uso bastante intenso em determinados contextos nem sempre so passveis de transposio para outras comunidades, em funo das diferentes caractersticas das bases de dados, que podem no dispor de informaes especficas para a unidade espacial

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que se pretende estudar e planejar. Esse o caso dos indicadores identificados na reviso baseados nos censos britnicos 10,11,12 para cujo clculo no se dispe de informaes macropopulacionais no contexto brasileiro. Sobre esse tipo de estudo, costuma-se lembrar que esto sujeitos ao risco de falcia ecolgica, que ocorre quando suas concluses so inapropriadamente usadas para inferir associaes entre doenas e seus determinantes no nvel das pessoas afetadas, uma vez que os fatores de exposio dos grupos podem nem sempre refletir relaes de risco para as pessoas. Por outro lado, deve-se lembrar igualmente o risco da falcia atomstica 13, quando dados provenientes de estudos sobre os indivduos so inadequadamente empregados para fazer inferncias sobre riscos que afetam o grupo populacional. Alm disso, aponta-se que, ao atriburem um nico valor para o grupo de populao, os ndices compostos no dedicariam a devida considerao para as desigualdades intra-regionais, como fator de atenuao dos efeitos contextuais da privao social sobre as pessoas mais bem situadas do ponto de vista scio-econmico dentro do grupo, e de intensificao desses efeitos para as demais. Nesse sentido, sublinha-se que, apesar das restries aos estudos epidemiolgicos de dados agregados, reconhece-se sua utilidade como instrumento efetivo para o desenvolvimento da pesquisa em sade 14,15. O ndice mais utilizado no Brasil o critrio ABA/ABIPEME, uma medida de potencial e hbitos de consumo. Esse critrio baseado na posse de itens como televisor, rdio, aspirador de p, mquina de lavar roupa, automvel e banheiro no domiclio, presena de empregada mensalista e nvel de instruo do responsvel pelo domiclio. A totalizao dos pontos correspondentes a cada item indica a classificao dos respondentes em cinco estratos: A (rico), B (mdio-alto), C (mdio-mdio), D (mdio-baixo) e E (pobre). A facilidade de obteno de dados por meio dessa sistemtica cativou pesquisadores da rea de sade para a classificao dos participantes de estudos epidemiolgicos segundo seu critrio. Todavia, estudos da rea de economia criticam essa metodologia como ultrapassada, insensvel s modificaes mais dinmicas dos hbitos de consumo, e por in-

cluir itens instveis e de pequeno poder discriminatrio 16. Esse ndice no foi desenvolvido tendo em vista preocupaes de sade e bemestar social. Hbitos de consumo no necessariamente refletem padres comportamentais em sade, nveis diferenciais de acesso a servios mdicos e odontolgicos ou risco para doena. H incompatibilidade entre aquilo que o ndice procura avaliar e os motivos mais comuns das pesquisas em sade para estratificar a populao. Alm disso, a proposio desse critrio desatualizada e tem reduzido poder de discriminao at mesmo para a finalidade a que se destinara originalmente. Foi tambm constatada uma participao bastante mais expressiva de estudos sobre crie dentria do que sobre doena periodontal, o que ilustra o fato de a associao com caractersticas de insero scio-econmica ser uma convico mais bem assentada para a primeira doena que para a segunda. Quando categoria de pas onde foi realizada a pesquisa associando condio scio-econmica com a distribuio de cries e doena periodontal, o Brasil aparece em posio de destaque, estando proporcionalmente acima da participao do pas em relao produo mundial, quando consideradas todas as reas do conhecimento. Ao mesmo tempo, percebese o inverso em relao aos Estados Unidos, havendo escassez de publicaes relativas a este pas na rea em pauta. Esta desproporo fica ainda mais evidente quando verificamos que a produo cientfica oriunda dos Estados Unidos em cincias da sade, nos anos recentes, atingiu 37,6% da produo mundial, enquanto o Brasil ficou com apenas 0,9%, correspondendo, respectivamente, ao primeiro e vigsimo terceiro lugar 17. Pode-se concluir que a utilizao de indicadores de estratificao social em estudos epidemiolgicos das doenas bucais mais prevalentes diversa e heterognea, seguindo diferentes critrios, como disponibilidade de dados e diferentes diretrizes conceituais. Como esperado, esta literatura concentrou-se em peridicos voltados temtica da sade coletiva, e se notou uma expressiva participao de estudos sobre a populao brasileira, muito superior mdia da produo nacional para as demais reas do conhecimento.

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Resumo
Vrios estudos epidemiolgicos avaliaram a associao entre sade bucal e desenvolvimento social. Entretanto, o uso de diferentes variveis mensurando condio scio-econmica dificulta a anlise comparativa de seus achados. O presente estudo descreveu as formas mais usadas por estudos recentes de sade bucal para a classificao de segmentos de populao segundo categorias de estratificao social. Foram selecionados 86 artigos publicados em peridicos indexados no MEDLINE, entre 1990 e 2001. Embora esses estudos tenham empregado diferentes estratgias para estratificar a populao, ocupao, escolaridade e renda, foram as variveis mais freqentemente utilizadas. Diferenciais tnicos, caractersticas dos domiclios e das escolas e acesso a bens materiais tambm foram usadas com freqncia. Foi tambm observada grande participao de estudos brasileiros sobre diferenciais scio-econmicos na distribuio de cries e doena periodontal. O conhecimento das estratgias para a estratificao social pode aprimorar o entendimento dos fatores associados s doenas bucais, incentivando novos estudos e permitindo a comparao de seus resultados. Fatores Scio-econmicos; Indicadores de Sade; Crie Dentria; Periodontite

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Colaboradores
A. F. Boing coordenou e participou da coleta de dados, realizou pesquisa bibliogrfica, anlise dos dados e redigiu o artigo; M. A. Peres planejou e coordenou o trabalho, definindo seu escopo; contribuiu na anlise dos dados e na redao do artigo. D. F. Kovaleski e S. E. Zange participaram da coleta de dados, pesquisa bibliogrfica e reviso do artigo. J. L. F. Antunes contribuiu com a anlise, pesquisa bibliogrfica e redao do artigo.

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