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Item 344

Vertiges (avec traitement)

I. DFINITION II. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE III. EXAMEN DU VERTIGINEUX

IV. ANNEXE : RAPPEL DE PHYSIOLOGIE VESTIBULAIRE

Objectifs pdagogiques

Nationaux
w Chez

un sujet se plaignant de vertige, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents. w Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

CEN Connaissances requises

w Dcrire les caractristiques cliniques (smiologiques et volutives) : du vertige positionnel paroxystique bnin (VPPB) ; de la nvrite vestibulaire ; de la maladie de Mnire ; des vertiges itratifs. w Citer les autres causes possibles de vertiges (isols ou associs des signes w Dcrire les principaux examens complmentaires ventuellement utiles w Connatre

neurologiques). lorientation du

diagnostic. le traitement symptomatique la phase aigu dun vertige.

Objectifs pratiques
w Chez un patient rel ou simul atteint dun vertige aigu : conduire lanamnse et lexamen clinique ; proposer, le cas chant, des examens complmentaires en fonction de lorientation diagnostique clinique ; assurer la prise en charge thrapeutique. w voquer le diagnostic de VPPB sur un cas vidoscop.

Les vertiges sont un motif frquent de consultation, puisquune personne sur sept environ dit lavoir prouv au moins une fois. Gnralement, le praticien gnraliste est mal laise devant un symptme banal, parfois vcu en grande urgence, mettant rarement en cause une tiologie grave. Il faut assimiler le vertige la douleur : il sagit dun signal dalerte qui traduit un dysfonctionnement dans les mcanismes de rgulation du systme vestibulaire. Il peut tre momentan, lors du traitement dune information sensorielle inhabituelle, ou durable, lorsquune lsion des voies vestibulaires ncessite une rorganisation fonctionnelle adaptative. Les explorations spcialises des fonctions vestibulaires sont complexes et du domaine du spcialiste. Elles ne sont pas toujours ncessaires, puisque lanalyse rigoureuse du symptme conduit, comme cela est souvent le cas pour des symptmes analogues, une identification du diagnostic dans deux cas sur trois ds linterrogatoire. La prsentation sera trs pragmatique base sur lapproche clinique. Les dveloppements tiologiques seront retrouvs dans dautres chapitres de ce manuel pour les causes neurologiques, et dans les manuels doto-rhino-laryngologie pour les causes otologiques. Dans un but de comprhension quelques pr-requis physiologiques seront rappels (cf. Annexe, p. 55).

I._ DFINITION
Un vertige est une illusion de dplacement de lenvironnement. Lorsquil est rotatoire, il implique les voies qui traitent les informations issues des canaux semicirculaires. Il est le plus souvent horizontal (les canaux antrieurs et postrieurs annulent leurs effets dans les lsions globales), mais des rotations antro-postrieures sont quelquefois dcrites (atteinte slective dun des plans). Les lsions des voies otolithiques crent des illusions de dplacement linaires, de tangage ou de bascule de lespace, lextrme le haut devient bas et inversement. Le terme de vertige nest pas toujours pour celui qui lexprime lillusion du dplacement de lespace, mais un inconfort li la perception dune instabilit comme la sensation dbrit. Elle apparat souvent au mouvement et lorsquelle nest perue qu la station debout ou la marche est la traduction subjective dune ataxie. Elle est souvent dcrite dans les manuels mdicaux comme faux vertige . Il faut cependant comprendre quil sagit dun authentique symptme vestibulaire correspondant le plus souvent une lsion chronique de moindre intensit. Linterprtation du vertige nest pas toujours vestibulaire. Si la sensation exprime est bien lune des prcdentes, elle peut correspondre un mcanisme primitif qui nest pas vestibulaire : une chute du dbit sanguin crbral cre un ensemble de symptmes sensoriels comme une impression de brouillard visuel, dacouphnes, de vertiges qui accompagnent la lipothymie du malaise vagal, de lhypotension orthostatique ou de lhyperventilation de la crise dangoisse ; le vcu est vestibulaire, lorigine est dans des mcanismes hmodynamiques ; comme la douleur, le vertige peut tre psychogne ; une dimension phobique sassocie facilement au vertige chronique ; le vertige phobique postural est un exemple courant. La physiologie explique quune douleur peut persister et devenir chronique, alors que le mcanisme algogne primitif a disparu. Il en est de mme pour le vertige o des mcanismes de renforcement superposables contribuent maintenir un symptme dont la cause nest plus oprante. Le vcu est vestibulaire, lorigine nest pas somatique.

II._ORIENTATION DIAGNOSTIQUE A._Vertiges de courte dure (quelques secondes), positionnels

Ces vertiges de brve dure sont lis au mouvement. Il faut faire prciser, malgr les difficults, le moment de survenue du vertige par rapport au mouvement. Le vertige le plus frquent est banal, le vertige positionnel paroxystique bnin ou cupulolithiase est dclench la fin du mouvement, parfois aprs un bref temps de latence. Cest un vertige de prise de position. Les vertiges qui apparaissent pendant le mouvement nont, par contre, aucune valeur tiologique particulire si ce nest quils traduisent une lsion chronique des voies vestibulaires.

1._Vertige positionnel paroxystique bnin, cupulolithiase ou canalolithiase

Il reprsente le tiers des causes de consultation pour vertiges. Le vertige est souvent violent, rotatoire, bref, moins de 30 secondes, dclench par les changements de position, le coucher, le lever, la rotation rapide de la tte. Il ny a aucun symptme associ. Il apparat chez certains sujets par priodes de crises. Il peut tre extrmement invalidant. Le mcanisme correspond la cupulolithiase du canal semi-circulaire postrieur : dpt de particules otolithiques (provenant de la macule utriculaire) sur la cupule du canal semi-circulaire postrieur ou canalolithiase (otolithes mobiles dans lendolymphe du canal semi-circulaire postrieur). Le diagnostic est fait par la provocation du vertige et

du nystagmus positionnel qui lui est associ par la manuvre de Dix et Hallpike. Le traitement consiste en une manuvre thrapeutique qui mobilise les dbris otolithiques et les disperse (cf. Annexe, p. 55).

2._Autres vertiges positionnels

Ils nont aucune caractristique smiologique prcise si ce nest de survenir au cours du mouvement et dtre brefs. Ils suggrent la prsence dune lsion vestibulaire chronique sans prjuger de sa topographie. Le mcanisme en est simple : le signal derreur lorigine du vertige apparat lorsquexiste une diffrence entre linformation sensorielle relle et linformation sensorielle attendue. Lintensit de cette diffrence cre par une lsion chronique, faible en labsence de stimulation, devient maximale au cours de la phase de codage dynamique du mouvement. Ces vertiges itratifs sont frquemment lorigine dun mcanisme de limitation rflexe des mouvements du cou qui donnent un aspect un peu guind au sujet et sont lorigine de myalgies cervicales. Il ne sagit pas, comme cela a longtemps t affirm, de vertiges dorigine cervicale, mais bien de myalgies de tension secondaires aux vertiges. Lassociation des signes otologiques conduit une exploration ORL la recherche dune pathologie spcifique : fistule prilymphatique, cholstatome de loreille moyenne... La prsence de signes neurologiques impose le recours rapide une imagerie de la fosse postrieure. En labsence de signes daccompagnement, les investigations paracliniques appropries peuvent, dans de nombreux cas, prciser le mcanisme tiologique.

B._Grand vertige unique durant plus de 12 heures, isol ou avec signes associs (otologiques ou neurologiques)
La crise de vertiges dure depuis plusieurs heures. Sil est difficile dans les premires heures davoir une certitude du mcanisme, un vertige aigu qui dure plus de 12 heures correspond un syndrome vestibulaire destructif : vertiges rotatoires intenses, impossibilit de maintenir la station debout, recrudescence des vertiges aux mouvements de la tte, intense raction vgtative avec vomissements, intense raction anxieuse. En labsence de circonstance tiologique spcifique le diagnostic le plus frquent est la nvrite vestibulaire. Cest un syndrome vestibulaire aigu provoqu par un dficit unilatral priphrique, souvent total et isol, de nature virale et pidmique, rarement vasculaire. Le diagnostic ncessite que le syndrome vestibulaire, harmonieux, soit isol sans cphales, signe auditif ou autre signe neurologique. Lpreuve calorique montre toujours une profonde baisse de la rponse priphrique du canal horizontal. Au cours des 48 premires heures, on a recours des mdicaments dpresseurs vestibulaires : antihistaminiques (meclozine Agyrax, promethazine Phnergan), actyl Leucine (Tanganil), antimtiques (mtopimazine Vogalne), souvent associs des mdicaments sdatifs ncessaires en raison de lanxit (diazpam Valium, clorazpate Tranxne). Lvolution est gnralement favorable par compensation vestibulaire aide par la rducation qui remplace le traitement mdicamenteux ds que possible. Le pige diagnostic de la nvrite vestibulaire est laccident vasculaire ischmique dans le territoire vertbro-basilaire. Il nest pas difficile de diffrencier un syndrome de Wallenberg dune nvrite vestibulaire si on examine le malade : le syndrome vestibulaire est central, il existe une paralysie du voile du palais, un syndrome crbelleux unilatral, un syndrome de Claude-Bernard Horner et un syndrome sensitif thermoalgique controlatral. Le diagnostic difficile est laccident ischmique crbelleux isol dans le territoire de la branche vermienne de lartre crbelleuse postroinfrieure. Le tableau clinique est identique celui dune nvrite vestibulaire : aussi faut-il accorder de limportance lexistence dune cphale, dun nystagmus central et demander systmatiquement la ralisation dune tude du rflexe vestibulo-oculaire par preuve calorique. Les autres vertiges aigus durables sintgrent dans un contexte tiologique prcis vocateur du mcanisme qui conditionne la conduite thrapeutique : le vertige aigu au cours dun traumatisme crnien avec signes otologiques voque une fracture du rocher translabyrinthique. Isol, il voque une commotion labyrinthique. Il justifie dans tous les cas un recours spcialis. Au dcours dun traumatisme, faisant suite une commotion labyrinthique, peut se dvelopper un syndrome post-commotionnel, durable, invalidant, auquel participent des facteurs psycho-somatiques et anxieux ; la labyrinthite infectieuse est une complication rare et grave des otites chroniques. La survenue dun vertige destructif chez un sujet atteint dune otorrhe avec otalgie doit conduire au recours au spcialiste en urgence.

C._ Grands vertiges spontans de quelques heures, rcurrents, avec ou sans signes otologiques
Les caractres symptomatiques sont ceux dun vertige aigu, mais la dure infrieure quelques heures, le plus souvent moins de deux trois heures. Le sujet retrouve son tat antrieur. La caractristique de ce type de vertige est de rcidiver, do la classification sous le terme de vertige spontan rcurrent. Laffection prototypique de cette catgorie de vertige est la maladie de Mnire, do le terme non appropri, mais souvent utilis, de vertige mniriforme .

1 Maladie de Mnire
Cest une maladie de ladulte, qui volue par crises, conscutives une hyperpression, une dilatation ou une distension du labyrinthe membraneux (hydrops). La triade symptomatique caractristique est la suivante : crises de vertiges rotatoires, hypoacousie et acouphnes fluctuants. La surdit de perception fluctuante est le signe caractristique de laffection. Au cours de lvolution, des lsions chroniques du labyrinthe apparaissent lorigine de vertiges positionnels chroniques, de troubles de lquilibre permanents et dune surdit progressive. Le traitement dabord mdicamenteux (betahistine Serc, Lectil, Extovyl) est du ressort du spcialiste.

2._ Autres vertiges aigus rcurrents avec signes otologiques

Ils sont le fait dune pathologie otologique chronique : vertige diffr, qui survient sur lsion ancienne de loreille interne avec cophose, otospongiose cochlaire et diverses autres affections sont du domaine de lotologie. Il est systmatiquement utile de sassurer quun neurinome du VIII nest pas en cause : toute surdit de perception doit faire lobjet dune tude par potentiels voqus auditifs (PEA) si lintensit de la surdit le permet. Toute atteinte rtrocochlaire sur les PEA doit faire raliser une IRM avec injection de gadolinium centre sur le conduit auditif interne. Les vertiges aigus rcurrents sans signes otologiques traduisent une vestibulopathie rcurrente ou vertige rcurrent bnin. Prs de 80 % de ces vertiges sont considrs comme des quivalents migraineux. Ce type de vertige, de dure souvent assez brve peut enfin correspondre un vertige vasculaire dorigine ischmique. Si la ralit de leur existence ne fait pas de doute, le mcanisme vasculaire des vertiges a t excessivement utilis pour donner une explication aux nombreux vertiges fonctionnels sans tiologie prcise. Le diagnostic de vertige vasculaire ne peut tre retenu que si coexistent dans le temps dautres signes dinsuffisance vertbro-basilaire et/ou un terrain vasculaire confirm.

D._ Instabilit
Linstabilit est exprime comme une impression de flou, dbrit souvent mal dfinissable. La caractristique majeure est de napparatre que lors du maintien de la station debout et pendant la marche. Elle disparat ds que le sujet peut avoir un appui, sassied ou se couche. Lors de lsions vestibulaires chroniques, elle est associe aux vertiges de changement de position. Dans les cas datteinte svre et bilatrale de lappareil vestibulaire priphrique, linstabilit de la marche est accompagne de la sensation pnible dun dfaut de stabilisation de lenvironnement visuel qualifi doscillopsie. Laggravation de linstabilit dans le noir correspond aux lsions vestibulaires chroniques, mais aussi aux lsions des voies sensitives proprioceptives. Linstabilit traduit lexistence dune ataxie vestibulaire que confirme lexamen clinique. Le domaine des ataxies dborde la pathologie vestibulaire priphrique ou centrale, et impose un examen neurologique soigneux. Il concerne aussi les affections crbelleuses, les affections responsables dune atteinte des voies proprioceptives et toutes les affections qui lsent les voies frontocrbelleuses. Lataxie accompagne de multiples maladies dgnratives des noyaux gris centraux. Lune des causes les plus frquentes est lataxie multisensorielle du sujet g. Ces divers aspects sont traits dans les chapitres correspondants de cet ouvrage.

III

EXAMEN DU VERTIGINEUX

Linterrogatoire est la base de lorientation diagnostique. Outre les caractristiques smiologiques du vertige dveloppes prcdemment, il doit aussi rechercher la prsence de symptmes otologiques, acouphnes, surdit et otalgies, otorrhe, et de symptmes neurologiques, diplopie, troubles de la phonation ou dglutition, troubles sensitifs subjectifs ou douleurs neurologiques... Lexamen clinique est vestibulaire, otologique et neurologique. Lexamen vestibulaire explore lquilibre statique par la manuvre de Romberg, dynamique au cours de ltude de la

marche et du pitinement aveugle et recherche un nystagmus. Il faut rappeler que le nystagmus est un mouvement rythm, de va-et-vient des yeux, synchrone, compos dune phase lente et dun retour rapide, qui peut battre dans tous les plans : horizontal, vertical, rotatoire. La secousse rapide dfinit le sens du nystagmus. Il peut exister dans la position neutre du regard, droit devant, ou le plus souvent napparatre que dans certaines conditions de recherche : excentration du regard, horizontale droite ou gauche, verticale haute ou basse ; diffrentes positions de la tte comme dans la recherche du nystagmus de la cupulolithiase. Toute pathologie vestibulaire ne saccompagne pas dun nystagmus spontan, mais la mise en vidence clinique dun nystagmus acquis signe une lsion vestibulaire. Le syndrome vestibulaire priphrique unilatral est harmonieux : dviation axiale homolatrale la lsion, nystagmus horizontal ou horizonto-rotatoire unidirectionnel du ct oppos la lsion. Le syndrome vestibulaire central est dysharmonieux et saccompagne dun nystagmus central : est nystagmus central tout nystagmus qui na pas les caractristiques prcdentes, particulirement les nystagmus battant dans des directions diffrentes suivant la direction dexcentration du regard, ou les nystagmus purement verticaux. Lexamen otologique est au minimum fait dun examen audiomtrique et dune otoscopie. Lexamen neurologique explore avec attention loculomotricit, les nerfs crniens et les fonctions crbelleuses. Cet examen est souvent insuffisant soit parce quil est ngatif malgr lexistence de symptmes authentiquement vestibulaires, soit parce quil est difficile interprter. Le recours aux examens oto-neurologiques spcialiss est alors utile. La vido-nystagmographie1 permet une meilleure analyse des nystagmus spontans et offre la possibilit dune exploration dynamique de la fonction vestibulaire. Lpreuve calorique est la seule preuve qui interroge de manire isole chaque canal horizontal : chaque conduit auditif externe est successivement irrigu par de leau chaude puis de leau froide et les rponses voques compares. Si lpreuve est rigoureusement calibre, la quantification des rponses permet daffirmer une ventuelle asymtrie des rponses et confirmer un dficit priphrique unilatral. La posturographie est une exploration objective statique et dynamique de lquilibre. Les examens dimagerie ne sont utiles que lorsque certaines tiologies sont suspectes.

Points cls
!"Vertiges brefs (quelques secondes) et positionnels: vertige positionnel paroxystique bnin (= cupulolithiase : 1/3 des vertiges). !"Grand vertige prolong (plusieurs heures) unique : isol: nvrite vestibulaire; associ des signes neurologiques: AVC vertbro-basilaire (Wallenberg ou accident ischmique crbel leux isol) ; contexte de traumatisme crnien: commotion labyrinthique, syndrome postcommotionnel. !"Grands vertiges prolongs rcurrents avec signes otologiques (hypoacousie, acouphnes): .maladie de Mnire ; .neurinome du VIII (IRM avec gadolinium centre sur le conduit auditif interne). !"Instabilit permanente (ataxie). Frquence de lataxie multisensorielle du sujet g.

ANNEXE : RAPPEL DE PHYSIOLOGIE VESTIBULAIRE

Le systme vestibulaire stabilise le corps dans lespace tridimensionnel dans lequel il volue et contribue la perception dun environnement stable. Trois systmes sensoriels participent la fonction vestibulaire. La contribution principale est apporte par le vestibule proprement dit, cest--dire les canaux semi-circulaires, lutricule et le saccule. Les canaux semi-circulaires renseignent le systme nerveux sur les mouvements de rotation de la tte. Utricule et saccule constituent le systme otolithique qui informe sur les mouvements linaires de la tte et apporte linformation

1La vido-nystagmographie permet dexaminer de manire quantifie la fonction vestibulo- oculomotrice et les mcanismes centraux de loculomotricit conjugue. Elle consiste enregistrer les mouvements oculaires grce une technique de vido couple une stimulation infraroute. Lpreuve se droule en plusieurs temps : enregistrement des yeux en position mdiane et dans les diverses positions dexcentration la recherche dun nystagmus spontan ; enregistrement des saccades et de la poursuite oculaire ; enregistrement des nystgamus provoqus par diverses conditions de stimulation (stimulation rotatoire, optocintique).

de pesanteur, donc de haut et de bas. La vision et la proprioception sont troitement associes la fonction vestibulaire proprement dite. Lorsque la tte tourne, les canaux semi-circulaires sont stimuls, mais lenvironnement visuel se dplace, stimulant les voies visuelles optocintiques et les muscles du cou codent une information synergique des canaux semi-circulaires. Lintgration sensorielle est effectue dans les noyaux vestibulaires du tronc crbral auxquels participe le cervelet vestibulaire. Les trois systmes sont complmentaires et redondants. Grce ses voies de sortie effrentes vers la moelle pinire, le systme vestibulaire contrle lquilibre postural, statique et dynamique. Les effrences vers le systme oculomoteur permettent la stabilisation du regard. Lintgration corticale des informations vestibulaires contribue la reprsentation dun espace tridimensionnel dans lequel la verticale est en particulier calibre par les informations otolithiques. Comme la douleur, la dimension motionnelle du vertige atteste de limportance de la contribution des informations vestibulaires llaboration des corrlats motionnels par le systme limbique. Les noyaux vestibulaires sont troitement connects avec les noyaux vgtatifs du tronc crbral. Les ractions posturales sont troitement adaptes lvolution dans un environnement terrestre. Une information sensorielle inhabituelle cre une distorsion dans le systme fonctionnel et un signal derreur dont la reprsentation consciente est le vertige. Cette distorsion est lorigine de la mise en jeu de mcanismes dadaptation qui ont pour but une rorganisation fonctionnelle adquate lenvironnement. Une lsion au sein du systme vestibulaire sera ainsi lorigine dun phnomne de compensation vestibulaire dans lefficacit duquel linteraction des informations sensorielles et la plasticit favorise par le cervelet sont essentielles.