Fronteiras da Urbanidade Sanitria: sobre o controle da malria

Frontiers of Sanitary Urbanity: on malria control

Istvn van Deursen Varga
Mdico, Doutor (ps-doutorado) em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, Professor Adjunto do Departamento de Sociologia e Antropologia da Universidade Federal do Maranho; Coordenador do Mestrado em Sade e Ambiente da Universidade Federal do Maranho. E-mail: ivarga@uol.com.br

Resumo
Propomos aqui uma discusso sobre a populao rural como objeto de polticas e prticas no campo da Sade Pblica. Interessa-nos identificar quando, de que modo e em que contextos econmicos, polticos e ideolgicos ela foi ou vem sendo contemplada com servios e/ou aes especficas de sade por parte de instituies pblicas. Para isso, enfocamos as polticas de combate malria, reconhecida, ainda em nossos dias, como a endemia de maior impacto sobre a populao rural da Amaznia. Trata-se, portanto, de uma discusso sobre a trajetria das polticas de controle de endemias no Brasil (no contexto da trajetria das polticas de sade), em especial sobre as instituies responsveis por sua execuo, ilustrada com dados empricos e trechos de entrevistas que colhemos em trabalhos de campo no Maranho o estado com a maior porcentagem de populao rural do Brasil. Conclumos com um estudo de caso sobre dados e tendncias atuais da malria no estado, e com alguns comentrios sobre os atuais desafios para seu controle. Palavras-chave: Populao rural; Sade Pblica; Malria; Maranho.

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Abstract
We propose here a discussion about rural population as the object of policies and practices in the Public Health field. We are interested in identifying if, when, in what ways, and in what economic, political and ideological contexts it received or has been receiving, from public institutions, specific health services and/ or actions. To achieve this, we focus on the policies that combat malaria, still recognized, nowadays, as the endemic of widest impact on the rural population of the Amazon region. This is, therefore, a discussion about the trajectory of the endemics control policies in Brazil (in the context of the health policies trajectory), especially about the institutions responsible for their execution, illustrated by empirical data and extracts from interviews we collected in fieldworks in Maranho the state with the highest percentage of rural population in Brazil. We conclude with a case study about current data and tendencies concerning malaria in the state, and with some comments about current challenges to its control. Keywords: Rural Population; Public Health; Malaria; Maranho.

Introduo
Subsumindo toda a discusso em andamento no campo das Geocincias e das Cincias Sociais sobre a relatividade das fronteiras e a estreita correlao entre os conceitos de urbano e rural, mas sem nela incorrer, o objetivo deste artigo bem mais especfico: problematizar a populao dita rural como objeto de polticas e aes especficas no campo da Sade Pblica. Para, alm do balizamento desta discusso a partir de uma reviso histrica (Santos, 1985; Merhy, 1987; Moraes, 1990; Bastos, 1991; Gerschman, 1995; Hochman, 1998; Mendes, 1999; Vasconcellos, 2000; Varga, 2002; Silva L. J., 2003; Silva A. R., Varga e Alecrim, 2005), propiciar sua ilustrao com dados empricos, enfocamos, como Silveira e Rezende (2001) e Camargo (2003), as polticas de enfrentamento da malria (considerada ainda hoje a endemia de maior impacto sobre a populao rural da Amaznia), aqui problematizadas a partir de dados e depoimentos colhidos em trabalhos de campo no Maranho. Embora pertinentes ao tema, no abordaremos, neste artigo (em funo das limitaes de espao): o Programa de Sade da Famlia (e os diversos problemas em sua implantao junto a comunidades rurais), nem as iniciativas e perspectivas de segmentos e comunidades da prpria populao rural, enquanto sujeitos de polticas, aes e controle social no campo da Sade Pblica (Silva, 1975; Dias, 1998; Dias, 1999; Varga, 2002, 2003). Estes so objetos de outros trabalhos, j em projeto.

Campanhismo
A represso s vrias rebelies populares do sculo XIX e, sobretudo, o grande impacto da campanha contra Canudos (destruda em 1897), ainda estavam, no incio do sculo XX, muito vivos na memria e radicavam-se no imaginrio da populao, aguando a percepo (poltica) dos sertes como elo frgil da nacionalidade (Hochman, 1998). Editava-se, assim, um novo surto de desbravamento do territrio nacional, e o perodo de 1900 a 1930 (Vasconcellos, 2000) assistiria a vrias expedies pelos imensos sertes do pas incluindo as expedies sanitrias, de cunho cientfico, voltadas especificamente realizao de diagnsticos sobre a situao de sade dos povoados do interior e indicao de medidas para melhor-la.
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A urbanidade francesa (a cultura, as cincias, a educao, a etiqueta, a lngua, a moda) materializava o paradigma da modernidade a que aspiravam as elites brasileiras da poca, e em que se inspiraria seu projeto urbanstico para a capital da Repblica (Hardman, 1988; Sevcencko, 1993 e 2003). Ao longo do sculo XX, entretanto, a influncia americana entre as elites e o aparelho de estado brasileiro cresceria rapidamente, como veremos, e seria hegemnica j aps a Primeira Guerra Mundial. O sculo XX iniciava com o auge da economia cafeeira no Sudeste (em que se assentara o eixo central da economia e da poltica nacional), e da economia da borracha na Amaznia. Coerente como esse modelo econmico agro-exportador, a poltica de sade do governo federal centrava-se na vigilncia dos portos e na proteo ao ascendente fluxo de imigrantes europeus. Grandes e freqentes epidemias nas cidades porturias ameaavam todo o comrcio exterior brasileiro, pelo risco de as tripulaes de navios cargueiros contaminarem-se ao nelas fundearem. Neste campo do combate s endemias que se insinuaria, inicialmente, a influncia americana nas polticas do Estado brasileiro; o combate s doenas constitua-se como exerccio da nacionalidade (a consolidao do paradigma da interdependncia Hochman, 1998), com a priorizao, porm, do saneamento dos portos, dos espaos de circulao de mercadorias e dos de sua produo. Em 1901, o milionrio do petrleo, John D. Rockefeller, criava, nos Estados Unidos (EUA), a Comisso Sanitria Rockefeller, para erradicar a ancilostomose e a malria no sul do pas, em funo de seu interesse em expandir sua Standart Oil Company para o mercado e o exrcito da mo-de-obra do Sul. Tendo sido bem sucedida, a Comisso Sanitria Rockefeller passou a desenvolver um modelo de interveno baseado no combate aos vetores das doenas endmicas (Vasconcellos, 2000). Em 1902 era criada a Oficina Sanitria Internacional, que j indicava a necessidade de cooperaes multilaterais entre os pases americanos para o controle das grandes endemias nas trs Amricas. No mesmo ano, era instituda a notificao compulsria de endemias (tifo, clera, febre amarela, peste, varola, difteria, febre tifide, tuberculose e lepra).

Em 1904 realizava-se, no Rio de Janeiro, a primeira Conveno Sanitria Internacional, na qual o Brasil foi representado por Oswaldo Cruz e Azevedo Sodr. Nesta conveno se estabelecia um protocolo de medidas de vigilncia e de controle de endemias nos portos dos pases signatrios. Em novembro do mesmo ano, a publicao da lei que Oswaldo Cruz conseguira aprovar pelo Congresso, efetivando a vacinao contra a varola (com novas e rigorosas clusulas que previam multas aos refratrios, a exigncia de atestado para matrculas em escolas, para acesso a empregos pblicos, para casamentos, viagens; por isso foi qualificada de despotismo sanitrio pelo Apostolado Positivista) desencadearia, na capital da Repblica, a chamada Revolta da Vacina. Como se sabe, truculncia das aes das brigadas sanitrias de Oswaldo Cruz (apelidado popularmente de general mata-mosquitos) associaram-se a truculncia das aes de destruio dos cortios e desalojamento compulsrio (sem qualquer apoio para realojamento) de milhares de trabalhadores do centro da cidade, grande maioria dos quais negros ex-escravos, lideradas pelo Prefeito, o engenheiro Pereira Passos (apelidado de bota-abaixo). Denomina-se campanhismo a esta concepo militarizada e emergencial de enfrentamento de endemias, baseadas nas ainda hoje chamadas campanhas. Segundo Sevcenko (1993), as vtimas da Revolta da Vacina no devem ser computadas apenas entre os mortos e feridos nas ruas. Milhares de prisioneiros, aps um perodo de recluso, espancamentos e maustratos sistemticos na Ilha das Cobras, eram despachados para as frentes seringalistas do Acre (o que pode fazer supor uma certa dose de remorso no interesse posterior de Oswaldo Cruz pela sorte dos homens incorporados ao exrcito da borracha e, posteriormente, s mortferas frentes de trabalho da construo da Estrada de Ferro MadeiraMamor, entre 1907 e 1912 Hardman, 1988).

Influncias Norte-Americanas
Em 1910, Abraham Flexner, pedagogo americano formado na The John Hopkins University, publicava um relatrio, encomendado pela The Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, acerca da situao do ensino, especialmente, do ensino mdico, nos EUA

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e no Canad. O chamado Relatrio Flexner propunha uma reforma radical no modelo de ensino da medicina at ento adotado, de inspirao francesa. Flexner, analisando as tendncias do mercado profissional para os mdicos, com a rpida urbanizao e industrializao da economia americana, propunha, entre vrias outras medidas, que o laboratrio passasse a ser o ambiente central do ensino, com a criao do chamado ciclo bsico: os primeiros anos do ensino mdico seriam preenchidos com as disciplinas laboratoriais, de modo que transcorreriam integralmente nesse ambiente. O ensino seria menos personalizado, menos dependente da convivncia direta com os pacientes e com os preceptores (como no modelo francs), direcionando mais precocemente os estudantes s especializaes o que solucionaria o saturamento do mercado das grandes cidades pelos mdicos generalistas. O referencial poltico-ideolgico em que se inseria e inspirava o modelo mdico-sanitrio de Flexner mostrava-se, de modo especialmente revelador, nas suas referncias questo da formao dos mdicos negros, e s diferentes polticas a serem adotadas na administrao do mercado mdico nas grandes cidades e nas zonas rurais (Varga, 2002; Silva e col., 2005). A ateno mdica do negro jamais poder ser deixada unicamente a cargo de mdicos negros. Contudo, se o negro puder ser levado a sentir uma forte responsabilidade pela integridade fsica de seu povo, a perspectiva de seu progresso mental e moral ser distintamente abrilhantado. A clnica do mdico negro dever limitar-se a sua prpria raa [...] O bem-estar fsico do negro no s oportuno para o prprio negro. Dez milhes deles vivem em estreito contato com sessenta milhes de brancos. O negro no est apenas ele prprio acometido de ancilostomose e tuberculose; ele as transmite aos seus vizinhos brancos, precisamente como os ignorantes e infortunados brancos os contaminaram. [...] O negro deve ser educado no somente em seu prprio interesse, mas para o nosso. [...] Se [...] estes homens puderem ser imbudos com um esprito missionrio eles recebero o diploma com uma misso para servir modesta e devotamente o seu povo, assim exercendo um papel importante na higiene e na civilizao de toda a nao. Seu dever chama-os para longe das grandes cidades, para o povoado e a plantation [...] (Flexner 1972, p. 180 traduo do autor).

Em 1913, era criada a The Rockefeller Foundation que, sob a orientao de Flexner, secretrio de seu Conselho Geral de Educao at 1916, passaria a apoiar a fundao de vrias escolas com o objetivo de desenvolver novas tcnicas e fundamentos para a Higiene (Novaes, 1989). A Fundao Rockefeller tambm comeou a planejar e organizar suas prprias expedies sanitrias pela Amrica Latina e, em 1915, realizava a primeira delas para o Brasil. A influncia desse modelo americano de ensino e organizao de servios de sade no panorama poltico-institucional brasileiro se intensificaria, sobretudo, aps a Primeira Guerra Mundial (1914-1918), quando os EUA ganharam grande projeo internacional e consolidaram sua hegemonia econmica, especialmente em relao Amrica Latina. No Brasil, o campo da Sade Pblica, j nesta poca, polarizava-se no debate entre os que defendiam a centralizao e padronizao das aes do controle de endemias pelo Governo Federal, entre os quais se destacava o maranhense Nina Rodrigues, e os que defendiam que esta seria uma atribuio dos estados, entre os quais se destacava o carioca Azevedo Sodr (que mudaria de posio em 1918); era fundada a Liga Pr-Saneamento e lanada a campanha pelo saneamento dos sertes. Em 1917, iniciava-se, assim, a cooperao com o International Health Board, da Fundao Rockefeller, no combate febre amarela e na formao de mdicos sanitaristas. A Fundao Rockefeller financiou 70 bolsas de estudos para mdicos brasileiros na The John Hopkins University, e a criao do Instituto de Hygiene e Sade Pblica de So Paulo. Nesse contexto, realizava-se a reforma dos servios sanitrios e a promulgao do cdigo sanitrio rural em So Paulo, sob Artur Neiva. Em 1918 eram criados o Servio de Medicamentos Oficiais e o Servio de Profilaxia Rural, ligados Diretoria Geral de Sade Pblica. Esse ano seria marcado pelo incio da epidemia de gripe espanhola, entre setembro e dezembro, que causaria de 30.000 a 180.000 mortes no Brasil. Em 1919, em medida coerente com a importncia secundria da populao rural para a poltica de sade do Governo, o Servio de Profilaxia Rural passava da alada da Diretoria Geral de Sade Pblica para a

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do Ministrio da Justia e dos Negcios Interiores, pasta sob responsabilidade do maranhense Urbano Santos. O Presidente Epitcio Pessoa planejava uma reforma geral nos servios sanitrios, que se materializou a partir da criao do Ministrio da Sade e Instruo Pblica. Em 1920, Carlos Chagas assumia o Departamento Nacional de Sade Pblica, criando a Diretoria de Saneamento e Profilaxia Rural e a Inspetoria de Lepra e Doenas Venreas (Vasconcellos, 2000). O campo da Sade Pblica polarizava-se, ento, entre duas posies: uma via nas cidades e na priorizao ao avano da urbanizao a perspectiva da conquista da modernidade, e a outra pretendia o resgate da nacionalidade a partir da abordagem prioritria de seu elo mais frgil: os sertes. Oswaldo Cruz, um dos luminares da primeira corrente, desde o incio do sculo, passava para o segundo grupo.

O Modelo Americano e a Refoma Sanitria

A expresso reforma sanitria passou a ser utilizada, no Brasil quando mdicos de algumas das maiores cidades do pas (Rio de Janeiro, So Paulo, Belo Horizonte) comearam a propugnar uma mudana radical nos mtodos at ento adotados na conduo da Sade Pblica (Merhy, 1987; Varga, 2002; Silva e col., 2005). Esses mdicos opunham-se ao modelo do campanhismo militarista de Oswaldo Cruz e do Departamento Sanitrio Federal no combate s epidemias. Essa oposio marcou toda uma gerao de mdicos que, envolvidos na conduo dos servios de sade de suas cidades e/ou estados, passaram a propor e a adotar outros mtodos, como Geraldo Horcio de Paula Souza (formado na The John Hopkins University, em que se formara Flexner) que, na So Paulo de 1922, realizaria a sua reforma sanitria, j inspirado no modelo americano de organizao de servios de sade (Merhy, 1987). Como comentamos em Varga (1996), esse modelo calcava-se em teorias em voga no campo das Cincias Sociais americanas da poca, para as quais as doenas mais comuns entre as classes sociais subalternas

eram resultantes de uma cultura da pobreza e da ignorncia1 decorrente, reprodutora de hbitos insalubres. Era necessrio, assim, o reconhecimento dos fatores socioeconmicos que determinariam essa cultura, para definir as estratgias a serem adotadas para vencer as barreiras culturais e induzir essa populao mais pobre (que alm de ignorante e supersticiosa era tida como desorganizada) a aderir pacificamente s recomendaes e medidas propostas pelos programas oficiais de sade, o que contribuiria tambm para reintegr-la sociedade; justificava-se, assim, a adoo da chamada educao sanitria entre suas estratgias bsicas (Merhy, 1987). Entendida como um dos fundamentos da ento moderna Sade Pblica, definia-se educao sanitria, portanto, como o processo de criao de uma conscincia sanitria na populao, por meio da instruo da clientela dos Centros de Sade sobre noes e hbitos de higiene (Servio de Educao em Sade Pblica, 1986). Ao assumir, em 1922, a direo do Servio Sanitrio Estadual de So Paulo, Paula Souza tornava-se, assim, o principal interlocutor brasileiro do modelo americano de organizao de servios de sade. Representando oficialmente a Fundao Rockefeller durante o I Congresso da Sociedade Brasileira de Higiene, em 1923, Paula Souza props uma mudana dos princpios da Sade Pblica at ento praticada, para uma administrao baseada em metodologia cientfica, envolvendo aproximao maior entre a Faculdade de Medicina e o Servio Sanitrio movimento que j resultara na criao do Instituto de Hygiene, e que culminaria, posteriormente, na fundao da Faculdade de Hygiene e Sade Pblica da Universidade de So Paulo (Merhy, 1987). Tambm o modelo de organizao de servios de sade, por ele ento proposto, respaldava-se em sua experincia com os trabalhos desenvolvidos em So Paulo, consistindo na implantao de postos municipais de sade, em que equipes multiprofissionais prestariam servios de ateno integral sade (com destaque para as aes denominadas de educao sanitria). Nos debates em curso no campo da Sade Pblica, Afrnio Peixoto, preocupado com os problemas de sade da prpria capital, comentava as dificuldades

1 Na citao de Flexner (1972), a meno sobre a transmisso da ancilostomose e da tuberculose.

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em delimitar o universo urbano do rural: (...) Porque, no nos iludamos, o nosso serto comea para os lados da Avenida (Vasconcellos 2000, p. 43). O campo da Sade Pblica expandia-se, envolvendo vrios setores da sociedade, de modo que, ao longo da dcada de 1920, o movimento operrio, enquanto organizava fundos de greve e de assistncia aos trabalhadores, tambm se apropriaria de discursos do campo da Sade Pblica (Vasconcellos, 2000). Em 1923, expressando a crescente influncia do modelo americano e da experincia de So Paulo, eram criados o Servio de Propaganda e Educao Sanitria, e Inspetoria de Higiene Industrial e Profissional, no Departamento Nacional de Sade Pblica. A Lei Eloy Chaves criava as Caixas de Aposentadoria e Penso (CAP). Nascia, assim, a Previdncia Social, sob custeio tripartite: trabalhadores-patres-governo. Nesse mesmo ano, a Oficina Sanitria Internacional passava a denominar-se Oficina Sanitria Panamericana (Mendes, 1999). Em 1924, 21 repblicas americanas ratificavam, em Havana, o Cdigo Sanitrio Internacional. Entre 1926 e 1928 novos surtos de febre amarela e de varola se alastraram pelo Distrito Federal, acarretando um desgaste poltico da Fundao Rockefeller, que comandava a Comisso de Febre Amarela. A partir de 1929 o governo comeou a ser pressionado para que os cargos em instituies de sade pblica passassem a ser atribudos especificamente aos mdicos sanitaristas. No primeiro governo de Vargas (1930-1945) as CAP foram extintas, sendo substitudas pelos Institutos de Aposentadoria e Penso (IAP), cujo custeio se reduziu a participao de verbas federais, segundo uma poltica de capitalizao (contencionista Mendes, 1999, p. 21) da Previdncia Social, na qual a assistncia mdica tambm passaria a ter importncia secundria. Com a industrializao e a progressiva perda de importncia do componente agro-exportador da economia, configurava-se e ganhava fora o modelo mdico-assistencial privatista, enquanto esvaziava-se cada vez mais o campanhismo. Em 30 de maro de 1942 o Congresso americano criava o Institute of Inter-American Affairs (IIAA), destinado a coordenar e a administrar os programas bilaterais de sade na Amrica Latina. No Brasil, o Ministro da Educao e Sade, Gustavo Capanema,

preparava esses planos de cooperao no campo da sade (Bastos, 1996) e a chamada Reforma Capanema, com as Leis Orgnicas do Ensino. Em 1942, em plena Segunda Guerra Mundial, as foras armadas japonesas capturavam as fontes produtoras de borracha, quinino e fibras no oriente, deflagrando, no alinhamento do Brasil com o esforo de guerra dos EUA, um breve impulso ao extrativismo na Amaznia e seu interesse em apoi-lo. Nascia, assim, a Rubber Reserve Company, posteriormente denominada Rubber Development Organization (Bastos, 1996). Em 17 de julho de 1943, era firmado um contrato (que teria durao at 31 de dezembro de 1943), posteriormente denominado Convnio Bsico, entre o Ministrio de Estado dos Negcios das Relaes Exteriores (sob direo de Oswaldo Aranha) com o IIAA, visando realizao de vrias aes e programas de sade e saneamento. A primeira clusula deste convnio criava o Servio Especial de Sade Pblica (SESP), com as seguintes atribuies (note-se a referncia explcita ao saneamento do vale do Amazonas, rea de interesse estratgico, na ocasio, para os EUA): 1. O saneamento do Vale do Amazonas, especialmente a profilaxia e os estudos de malria no vale e a assistncia mdico-sanitria aos trabalhadores ligados ao desenvolvimento econmico da regio. 2. O preparo de profissionais para trabalho de sade pblica, compreendendo o aperfeioamento de mdicos e engenheiros sanitaristas, a formao de enfermeiros de sade pblica e o treinamento de outros tcnicos. 3. A colaborao com o Servio Nacional de Lepra e por intermdio deste, com as reparties sanitrias estaduais, para o combate Lepra. (Bastos, 1996, p. 32) O SESP seria superintendido por um mdico do IIAA (aceito pelo Ministrio), auxiliado por um mdico do servio pblico federal, como assistente administrativo. Em outubro de 1943, o SESP passaria superintendncia do Major Einor Christoferson, que criaria o Programa e a Diviso de Lepra, e o Programa e a Diviso de Educao Mdica, incluindo a Educao Para a Sade. Nesta gesto do SESP, Charles Wagley (antroplogo, autor das primeiras etnografias sobre os ndios Tenetehara, do Maranho e do Par), passou a exer-

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cer tanto o cargo de Assistente Executivo da Superintendncia, quanto o da Diviso de Educao Sanitria (Bastos, 1996). Integrando os investimentos americanos (tambm no contexto do esforo de guerra) na reconstruo da Estrada de Ferro Vitria-Minas, visando intensificar a produo de minrio de ferro, o SESP tambm foi envolvido nas atividades de saneamento do vale do rio Doce. Prorrogava-se, assim, por mais 5 anos, o contrato do Governo brasileiro com o IIAA, at 31 de dezembro de 1948. Em 1944, a superintendncia do SESP era transferida para um mdico brasileiro. Em 1945, o DecretoLei n 1.099, de 28 de novembro, estabelecia a carreira de mdico-sanitarista. Em 1946, com a nova Constituio, era tambm promulgada a Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional e criados os Planos de Valorizao Econmica. Em 1947, a Oficina Sanitria Panamericana constitua-se como Organizao Sanitria Panamericana. Em janeiro de 1949 era renovado o convnio com o IIAA, prorrogado at junho de 1955. Nesse ano, por solicitao dos respectivos governos estaduais, o SESP comeou a atuar na rea de produo de cacau, na Bahia; de produo de acar, em Pernambuco; e de produo de sisal, na Paraba. Em 1950, o SESP era instado a atuar no vale do So Francisco, junto a comunidades carentes em reas de grande pobreza, o que marcaria o incio de uma nova modalidade de envolvimento da instituio, at ento condicionado articulao direta com frentes de expanso2. Significativamente, a partir de ento, se verifica uma diminuio nos investimentos americanos no SESP, com um progressivo aumento dos investimentos brasileiros e a atuao do SESP experimentaria uma rpida expanso: em 1952, iniciava sua atuao no Rio Grande do Sul e, em 1953, com a instalao, em Belm, da Superintendncia do Plano de Valorizao da Amaznia, o SESP passou a atuar em Gois, Mato Grosso e no Maranho (Varga, 2002; Silva e col., 2005). A Lei n 1.920, de 25 de julho deste ano, criava o Ministrio da Sade, ao qual ficariam vinculados o Departamento Nacional de Sade, responsvel pelo

combate febre amarela, malria e peste, e a Diviso de Organizao Sanitria, responsvel pelo combate bouba, esquistossomose e tracoma. Em 1954, o SESP assumia o Cear; em 1955 o Sergipe e o Paran. Em 1956 era criado o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DeNERU), que incorporaria os programas de controle de endemias at ento existentes, subordinados ao ex-Departamento Nacional de Sade e ex-Diviso de Organizao Sanitria. Neste ano, o SESP passaria a atuar no Rio Grande do Norte e no Piau, tambm expandindo sua rea de atuao no Esprito Santo; em 1957, em So Paulo, atravs do Servio Social da Indstria; em 1958, no Rio de Janeiro e Santa Catarina (Bastos, 1996). Em 9 de abril de 1959 o Decreto n 45.771 atribua ao Ministrio do Exrcito a responsabilidade pelo povoamento ao longo da rodovia BelmBraslia, no trecho de 450 quilmetros entre Guam e Imperatriz, no qual o SESP foi convocado a implantar unidades sanitrias. O SESP, em 1960, transformava-se em Fundao Servio Especial de Sade Pblica (FSESP), com o fim da cooperao com os EUA, e passava a vincular-se ao Ministrio da Sade (Bastos, 1996). Em 1963, estabeleciam-se, na III Conferncia Nacional de Sade, as bases terico-ideolgicas do modelo mdico-assistencial privatista, como expresso da hegemonia alcanada pelas proposies do chamado movimento municipalista articuladas pelo sanitarismo desenvolvimentista (Mendes, 1999, p. 29): a constituio de um subsistema estatal, de um subsistema privado contratado e conveniado, de um subsistema privado de ateno mdica supletiva, e de um subsistema de alta tecnologia. O subsistema estatal se caracterizaria pelo exerccio de uma medicina simplificada destinada cobertura nominal de populaes no integradas economicamente e as aes de sade pblica (Mendes, 1999, p.30) caso das comunidades rurais. Em 1965, era criada a Campanha de Erradicao da Malria (CEM), independentemente do DeNERU. Os IAP seriam extintos e incorporados pelo Instituto Nacional de Previdncia Social, em 1966, com a uniformizao dos benefcios a trabalhadores urba-

2 Conforme consta da alnea a) do artigo 2 de seus Estatutos: organizar e operar servios de sade pblica e assistncia mdicohospitalar nas reas do territrio nacional onde se desenvolvem ou venham a se desenvolver programas de valorizao econmica, sempre que tais servios no constem dos programas de rgos federais (Bastos, 1996, p. 491).

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nos (processo que se consolidou na dcada de 1980, e que veio a ser denominado de universalizao excludente Mendes, 1999, p.23). Consolidava-se, assim, a hegemonia do modelo mdico-assistencial privatista, tendo o Estado como grande financiador do sistema, as empresas privadas de sade como as maiores prestadoras de servios ao Estado, e as empresas inter ou multinacionais como principais fornecedoras de equipamentos, medicamentos e outros insumos. Nesse mesmo ano era criada a Campanha de Erradicao da Varola, subordinada ao Ministrio da Sade e dirigida por pessoal do quadro da FSESP que, em crise financeira, passou a ter acesso aos recursos da Sudene, da Sudam, do INPS e do Funrural. Em 1969, a Fundao Servio Especial de Sade Pblica era transformada em Fundao Servios de Sade Pblica, passando a ser regida por novo estatuto. Em 22 de maio de 1970, o Decreto n 66.263 criava a Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (Sucam), a partir da fuso do ex-Departamento Nacional de Endemias Rurais (DeNERU), da ex-Campanha de Erradicao da Malria (CEM) e da ex-Campanha de Erradicao da Varola (Moraes, 1990).

Movimento pela Reforma Sanitria

Ao longo da dcada de 1970, estimulados e apoiados pela OPAS, vrios Departamentos de Medicina Preventiva seriam criados nas universidades e passariam a se constituir em espaos importantes na construo das bases terico-metodolgicas e na articulao do movimento contra-hegemnico ao modelo privatista, o que configuraria o autodenominado Movimento pela Reforma Sanitria dos anos 1970-1980. Surgiram, no perodo, vrios movimentos de trabalhadores de sade, em que se destacaram os das entidades sindicais mdicas. Os atores do Movimento pela Reforma Sanitria, embora marcassem posio, explicitando e denunciando as diferenas entre suas propostas e as aes do Estado, propunham a negociao com os representantes do governo. A estratgia adotada, para tanto, foi a de buscar aproximao e estabelecer alianas com funcionrios de nvel intermedirio na burocracia do estado, buscando sua colaborao para desencadear discusses acerca da concepo de sade, no interior de suas instituies (com vistas a um redimensiona-

mento de seus determinantes), e para o repasse de informaes e documentos estratgicos para estabelecer algum nvel de controle social sobre as polticas de sade (Gerschman, 1995; Mendes, 1999). Em 1971, a Previdncia, que j assumia a gesto de polticas de sade e de assistncia distintas para diversos segmentos da populao, cristalizava a discriminao entre a populao urbana e a rural, atravs da instituio do Programa de Assistncia ao Trabalhador Rural (Prorural), gerido pelo Funrural (Mendes, 1999). Em 1974, era criado o Ministrio da Previdncia e da Assistncia Social (MPAS), resultado da separao da rea da previdncia da do trabalho, e sua empresa de processamento de dados, o Dataprev. Lanava-se o Plano de Pronta Ao (PPA), universalizando o atendimento s urgncias, acarretando a multiplicao das formas de contrato da Previdncia com prestadores privados. O ano tambm foi marcado pelo fortalecimento de vnculos com os hospitais universitrios, atravs do Protocolo MPAS-MEC, de 23 de outubro, e pela instituio do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social, que passaria a subsidiar empresas privadas na construo de hospitais, que proliferariam, durante as dcadas de 1970 e 1980 (Gerschman, 1995; Mendes, 1999). Em 1975, a Lei n 6.229, do Sistema Nacional de Sade, institucionalizaria esse modelo mdico-assistencial privatista, estabelecendo atribuies e competncias especficas de instituies pblicas e privadas (ateno sade coletiva e ateno sade das pessoas, respectivamente), e mecanismos e instncias de integrao e coordenao geral. Em 1976, era criado o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento no Nordeste (PIASS), primeiro programa federal de medicina simplificada (Mendes, 1999). Nesse mesmo ano, era fundado o Centro Brasileiro de Estudos em Sade (Cebes), que passaria a ter um importante papel na articulao do chamado Movimento pela Reforma Sanitria. Em 1977, era criado o Sistema Nacional da Previdncia Social (Sinpas) e o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), assim como as carreiras de Sanitarista e Agente de Sade Pblica visando, principalmente, produzir quadros tcnicos para a execuo do PIASS e o preenchimento dos cargos do Inamps.

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Entre 1977 e 1978, as Portarias n 360/77 e n 204/ 78 estabeleciam o carter consultivo e normativo do Conselho Nacional de Sade (Dias, 1999, p. 110). Em 1978, realizava-se a Conferncia Internacional de Sade de Alma-Ata, cujas propostas de cuidados primrios sade vinham ao encontro do Movimento pela Reforma Sanitria e o instrumentalizariam na reafirmao da necessidade das polticas compensatrias do Estado, voltadas aos grupos sociais excludos. Como resultado deste processo, em 1979, o PIASS seria estendido a todo o pas, o que determina grande expanso da rede ambulatorial pblica. Em 1979, era fundada a Associao Brasileira de Sade Coletiva (Abrasco). O Cebes e a Abrasco passariam a protagonizar um crescente movimento contrahegemnico poltica de sade do Governo, consolidando o Movimento pela Reforma Sanitria (Gerschman, 1995; Mendes, 1999). No Maranho, esse perodo, correspondente ao governo do mdico Osvaldo da Costa Nunes Freire (31/ 3/1975-15/3/1979), tambm seria marcado pela emergncia local do Movimento pela Reforma Sanitria, que realizaria uma avaliao pblica da gesto anterior, concluindo que apenas a extenso de servios e capacitao/atualizao de pessoal tiveram algum resultado, e denunciando a proliferao de convnios com servios privados de sade. Em 1978, com o incio da implantao do Projeto Ferro Carajs, a FSESP era mobilizada para a implantao de servios de sade em povoados rurais de sua rea de influncia, com o objetivo de integrar o conjunto de medidas de amortecimento de tenses sociais na regio conflagrada pela chamada Guerrilha do Araguaia, concomitantemente sua represso militar: Ento em [19]77 eu fui a So Paulo, fazer o curso de Sade Pblica da USP, da Faculdade de Sade Pblica de So Paulo (...) E de l... (...) fui ser diretor do SESP em Gois, porque o SESP, ele tinha recebido as Unidades, alis, tava construindo as Unidades do Bico-doPapagaio... (...) a Vale do Rio Doce, quando implantou... quando implantou l a... (...) extrao de ferro, n? quando descobriu a reserva, ento... ao longo da rodovia... e aquelas cidadezinhas que eles identificavam como reas de tenses, e que futuramente ia explodir, devido [a]o incremento e presena da ferrovia, ele instalava (...) Tambm rea da revoluo, reas de tenses sociais, rea... daquelas reas de... onde houve

aquelas guerrilhas, tal... ento a Fundao, em parceria com a... com a Vale do Rio Doce, com a Vale, n? para dar suporte queles postos que as cidades que iriam surgir com a implantao da... da ferrovia, e tambm no norte de Gois, ento era o Bico-de-Papagaio que hoje est no estado de Tocantins, com a ciso do estado, n? eu permaneci um ano l, gerenciando o setor sade, que era as Unidades Mistas da Fundao, n? construo e fazendo funcionar as Unidades Mistas, n? em Tocantinpolis, e aquelas de Xambio, Araguatins, tal... e aqueles Centros de Sade... (Jorim Severino Ithamar, em entrevista realizada em 20/12/2000, na sede da Funasa, em Jordoa, em So Lus/MA, p.1-2). Em 1980, realizava-se a VII Conferncia Nacional de Sade, cujo tema foi a implantao de uma rede bsica de servios de sade. Com base na VII Conferncia e na experincia do PIASS, surgia o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (Prev-sade), encomendado a um grupo tcnico interministerial e OPAS, que visava universalizao dos cuidados primrios sade, em todo o territrio nacional. Sua primeira verso foi bastante criticada, a ponto de uma segunda verso ter sido elaborada e encaminhada Comisso de Sade da Cmara dos Deputados, sem resultado (Mendes, 1999). Entre 1981 e 1982, com a poltica econmica recessiva, o componente mdico-assistencial passa a ser identificado como um dos principais causadores da crise financeira da Previdncia. Os prestadores privados do subsistema contratado e conveniado, e de ateno mdica supletiva, passaram a ser questionados e fiscalizados de modo mais rgido pelo Estado e estabelecia-se uma aliana ttica entre tcnicos ligados ao Movimento pela Reforma Sanitria (que passavam a ocupar cargos no Inamps) e os dirigentes (liberais) da instituio. Em setembro de 1981, era criado o Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria (Conasp), que coordenaria todo o sistema. O Conasp era politicamente apoiado pelo Movimento pela Reforma Sanitria, pelos mdicos autnomos e pela Associao Brasileira de Medicina de Grupo, polarizando com a oposio da Federao Brasileira de Hospitais. Por meio do Plano de Reorientao da Assistncia Sade, ele propunha que a funo normatizadora da ateno mdica passasse do Ministrio da Sade para o Inamps, com a reverso gradual do modelo

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mdico-assistencial (...) atravs do aumento da produtividade do sistema, da melhoria da qualidade da ateno, da equalizao dos servios prestados s populaes urbana e rural, da eliminao da capacidade ociosa do setor pblico, da hierarquizao dos equipamentos, da criao do domiclio sanitrio, da montagem de um sistema de auditoria mdicoassistencial e da reviso dos mecanismos de financiamento (...) (Mendes, 1999, p.36). Em 1983, tomavam posse novos prefeitos compromissados com a descentralizao da poltica de sade, e ganhavam fora as propostas de municipalizao. Entre 1983 e 1985, como desdobramento do Plano de Racionalizao Ambulatorial, do Conasp, configurava-se e consolidava-se o programa das Aes Integradas de Sade (AIS), do Inamps. Servios privados e pblicos de sade passavam a ser considerados prestadores de servios ao sistema (Gerschman, 1995; Mendes, 1999). O Simpsio da Comisso de Sade da Cmara dos Deputados, de 1984, marcaria o incio da gestao da proposta do SUS. Em 7 de junho de 1985, estabeleciam-se as bases legais das AIS. O campo da Sade Pblica do perodo j estava polarizado pela disputa entre as posies polticas que privilegiavam a ttica de ocupao do espao institucional, e as que privilegiavam a acumulao de poder de articulao e mobilizao na sociedade civil, para enfrentamento do projeto neoliberal (Mendes, 1999, p. 39). Entre 1985 e 1986, com o fim da ditadura militar e o advento da chamada Nova Repblica, sob presso de polticos e da prpria Presidncia da Repblica, o Inamps passaria a privilegiar convnios com entidades filantrpicas, fortaleceria sua prpria burocracia e quadros, aumentando os gastos com o setor pblico e com o setor de alta tecnologia (Mendes, 1999). Em maro de 1986 realizava-se a VIII Conferncia Nacional de Sade. Constituindo-se um marco no campo da Sade Pblica, o processo de organizao da VIII Conferncia diferiu das anteriores pela ampla representao e participao de representantes de foras sociais, e pelo processo ascendente de realizao. Nessa Conferncia era enunciado o projeto do Sistema nico de Sade, tendo por princpios a integralidade, a universalidade, a hierarquizao, a descentralizao e o controle social expresso do modelo contra-

hegemnico, do Movimento pela Reforma Sanitria (Mendes, 1999). Aumentava a tenso poltica entre o Ministrio da Sade e o da Previdncia e Assistncia Social e, em 1987, era institudo o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade, o SUDS (Mendes, 1999); suas unidades bsicas seriam os Distritos Sanitrios, abrangendo 25.000 a 40.000 pessoas, com sistema de referncia e contra-referncia, operacionalizados segundo os princpios da universalidade no acesso, da resolutividade, da continuidade (j se falava no mdico de famlia) e integrao das aes (Sousa, 1996). A proposta foi apresentada por intelectuais do Ministrio da Sade como um avano sobre as Aes Integradas de Sade, uma vez que previa o repasse no s de recursos financeiros, mas tambm da rede fsica de servios de sade. Entre 1987 e 1988, na gesto Hsio Cordeiro, preparava-se a transio SUDS-Sistema nico de Sade (SUS), e o processo de desestabilizao programada do Inamps (Mendes, 1999, p.44), com o fortalecimento do setor pblico e o aumento na fiscalizao do setor privado. Enquanto a Sucam e a FSESP resistiam a engajar-se no processo de descentralizao, o Inamps, sob a gesto de Hsio Cordeiro, dava um salto nesse sentido.

Sistema nico de Sade (SUS)

A Constituio de 1988 instituiu o SUS. Entre 1988 e 1990, no entanto, durante a Presidncia de Jos Sarney, restabeleciam-se os anis burocrticos (Mendes, 1999, p.45) e os vnculos clientelsticos do Inamps, sob a alegao da correo dos desvios da gesto anterior, com municipalizao seletiva e a pouca valorizao (e conseqente esvaziamento) da proposta dos Distritos Sanitrios como modelo assistencial, e o reforo da universalizao excludente. Em 1990, j sob a Presidncia de Fernando Collor de Melo, era promulgada a chamada Lei orgnica do SUS: a Lei n 8.080 (com vetos da Presidncia da Repblica em todos os artigos que tratavam da instituio das Conferncias e dos Conselhos de Sade). Em dezembro, aps reao de entidades da sociedade civil (articuladas em torno da Plenria da Sade), era promulgada a Lei n 8.142, que trata das Conferncias e dos Conselhos de Sade, revertendo os vetos de Collor.

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Ao longo dos anos 1990, entretanto, o projeto privatista seria revigorado, em todo o pas, com uma espcie de reedio das CAPs, com o fortalecimento dos convnios com as empresas de medicina, reafirmando a hegemonia do subsistema de ateno supletiva (medicaid brasileira, segundo Mendes, 1999, p.53). Em 1991, a FSESP, a Sucam e o Dataprev (a empresa de processamento de dados da Previdncia) seriam extintos e fundidos na Fundao Nacional de Sade (Funasa) que, criada com uma cota de cargos (remunerados) de confiana bem menor que a soma dos anteriormente disponveis para as trs instituies, j nascia em meio a uma disputa interna entre os funcionrios por eles, cristalizando uma rivalidade corporativista que perdura at nossos dias3. A Funasa herdou da FSESP o que chamaremos aqui de sanitarismo integralista, a experincia na implantao, articulada a grandes projetos de desenvolvimento, de redes de servios (de sade, saneamento e abastecimento de gua) orientados pela perspectiva de uma ateno integral sade. A FSESP tambm foi responsvel pela formao de vrias geraes de mdicos generalistas: egressos das faculdades de medicina, os mdicos de seus quadros tinham uma carreira bem definida no rgo, que se iniciava nas Unidades Mistas (UMs)4 mais remotas, e que inclua estgios de capacitao prtica em todos os setores do servio, do centro cirrgico administrao: Faziam tudo. As Unidades Mistas era... ... aquilo uma ateno ao indivduo como um todo. Ento a Unidade Mista o que ? um Centro de Sade de referncia ...e uma retaguarda hospitalar... de leitos. ...geralmente a Unidade Mista ela est dentro de uma cidade [de] maior porte. Ento ela tomava conta daquela cidade onde ela estava instalada, e ela tinha uma responsabilidade com as demais pequenas. Porque as visitadoras referenciavam. ... cada Posto de Sade era composto de uma visitadora e de um auxiliar de saneamento, para obras de saneamento, ... indicao e orientao de como construir fossas, e essas coisas, n?

E... a cada semana ia um mdico, fazer a assistncia mdica. Cuidar da... do pr-natal... n? Enfim, era assistncia sade do indivduo, doenas transmissveis etc., etc... tinha tambm uma formao de parteiras leigas. As parteiras leigas eram controladas pela Fundao. A Fundao dava o treinamento e dava um kit com a bolsa... e era abastecido toda semana com lcool, luvas, com cred, com nitrato de prata e tal.5 (...) .o SESP tambm tinha uma parte poderosa que era o sistema de servios de engenharia. Ento nessas cidades pequenas, onde tinha as Unidades Mistas, tinham tambm investimentos de abastecimento pblico de gua, que hoje ainda permanece como o forte da Funasa hoje, e vai ser sempre. Com as responsabilidades que o Governo Federal tem atravs da Funasa, de construo de... para abastecimento de simplificado de gua, em at... a populao de 20 mil habitantes... n? com ligaes domiciliares, etc, etc... E permanece ainda cargo da Fundao Nacional de Sade essas atividades. Ento o princpio era este. Nas cidades de grande porte, a engenharia fazendo os investimentos dos projetos internos, conseguindo dinheiro a fundo perdido, e criaram os servios autnomos de gua e esgoto. No era servio monopolista, como na Caema [Companhia de guas e Esgotos do Maranho]. Era um servio espelhado nos pases desenvolvidos, quando o municpio responsvel pela sua distribuio de gua. [...] As doenas... dentro do SESP, as doenas controladas por imunizantes, foi sempre feito bem. Porque tinha seus poderes prprios, e tal, n? O SESP sempre foi uma referncia dentro do prprio estado. Talvez a ciumeira por causa disso... porque trabalhava-se bem. Porque tinha aquela... aquela responsabilidade, o povo tinha mais compromisso, n?6 A atuao da Sucam, como anunciava o prprio nome da instituio, caracterizou-se pelo que denominaremos de campanhismo popularizado. Suas equipes eram fardadas, submetidas a rgidas hierarquia e disciplina, e preparadas para as condies de trabalho em campo; de grande mobilidade e eficcia, reali-

3 Ainda mais agravada a partir de 1999, com a incorporao dos profissionais de sade da Fundao Nacional do ndio (Funai) pela Funasa, determinada pela Portaria Conjunta n 1, de 25/8/1999, das Presidncias de ambas instituies (Varga, 2002). 4 As UMs so servios semi-hospitalares, geralmente dotados de equipe mdica composta de clnico-geral, cirurgio geral, ginecologista-obstetra, pediatra e ortopedista; corpo de enfermagem; servios de radiologia, pronto-atendimento, ambulatrio, internao, centro-cirrgico/obsttrico e laboratrio. 5 Entrevista com Jorim Severino Ithamar, Chefe do Setor de Epidemiologia da Funasa/CR-MA, em 20/12/2000, p. 4-5. 6 Entrevista com Jorim Severino Ithamar, Chefe do Setor de Epidemiologia da Funasa/CR-MA, em 20/12/2000, p. 5-6.

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zavam a busca ativa dos pacientes, mesmo os das comunidades e povoados de mais difcil acesso, que eram cuidadosamente cartografados e tinham seus domiclios e habitantes periodicamente recenseados e recadastrados motivo porque os dados demogrficos, da Sucam, eram considerados mais precisos e confiveis que os do prprio Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). A Sucam era o nico servio pblico disponvel em muitos desses povoados. Entre eles mesmos recrutavam-se funcionrios e os capacitavam em nvel mdio; assim, mantinham e facilmente criavam laos de amizade entre as comunidades em que atuavam, conquistando a simpatia, o respeito e a colaborao da populao estratgia qual se deve, portanto, em grande medida, seu sucesso operacional. (...) o SESP s trabalhava em unidade assistencial, no ... puramente nas unidades de sade... em tratamento especificamente sobre o indivduo. Cuidado especfico e ao sobre o indivduo.... A Sucam no, cuidados especficos sobre a coletividade, em relao s endemias (...)7 Porque a Sucam era um rgo de administrao direta, n? de nvel... Porque as endemias eram pesadas... ...a Sucam sempre trabalhou bem nisso. Sempre trabalhou bem nisso, na parte verticalizada. A Sucam no dava a mnima para os administradores locais, gestores locais, porque a responsabilidade dela era traar, jogar seus contingentes e sufocar.8 possvel perceber nos depoimentos acima a importncia da autonomia, tanto da ex-FSESP, quanto da ex-Sucam, em relao aos interesses de polticos locais e regionais, necessria para assegurar o carter tcnico do planejamento e a qualidade das aes executadas o que, definitivamente, a, na poca, recm-fundada Funasa no herdou (Varga, 2002). Em 1992, no entanto, a IX Conferncia Nacional de Sade determinou a extino da Funasa, e a incorporao de seus servios, equipamentos e quadro de pessoal pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade. Diante da grita geral das delegaes dos estados amaznicos e nordestinos, que argumentavam (com razo) que, nessas regies, a Funasa era, freqentemente, o nico servio de sade disponvel para a

maioria da populao, polticos, intelectuais e sanitaristas afirmavam que esse processo de absoro da Funasa pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade seria gradual, iniciando-se pelos estados do Sul e Sudeste, para apenas lenta e gradualmente chegar Amaznia e ao Nordeste. O que se verificou, entretanto, a partir de 1993, no correspondeu a essas expectativas e propostas. Em vrios estados do Nordeste e da Amaznia, quer por obedincia s ordens superiores de Braslia quer por cumplicidade com polticos e interesses locais, alguns Coordenadores Regionais da Funasa chegaram a se vangloriar de estarem na vanguarda do processo nacional de municipalizao dos servios de sade. Foi o que se deu no Maranho, por exemplo. Nesse contexto, o Ministrio da Sade determinou que as aes de vigilncia epidemiolgica (via projeto Vigisus), e aquelas voltadas sade de comunidades indgenas, seriam as nicas pelas quais a administrao federal, por meio da Funasa, continuaria mantendo responsabilidade direta. As demais atribuies e recursos do rgo seriam todos repassados s esferas estaduais e municipais.

Malria e Polticas de Sade para a Populao Rural: um estudo de caso no Maranho

Segundo o IBGE, embora a porcentagem de populao rural do Maranho venha diminuindo rapidamente (no censo de 1991 ainda predominava sobre a urbana, perfazendo 59,99% da populao total, e na contagem de 1996, 48,07%), o Censo Demogrfico de 2000 registrou 40,48% da populao maranhense habitando em domiclios rurais: a maior porcentagem do pas (IBGE, 2007). A endemia de maior impacto no Maranho (como nos estados amaznicos em geral) ainda a malria, fato nitidamente relacionado com sua grande proporo de populao rural, e com sua identidade, mais especialmente da chamada Amaznia maranhense (ou Pr-Amaznia), como principal fornecedor de mo-deobra garimpeira para toda a Amaznia brasileira9.

7 Idem, p. 2. 8 Ibidem, p. 10. 9 A relao entre a malria e a atividade garimpeira bastante conhecida e comentada na literatura tcnico-cientfica brasileira e internacional sobre o assunto.

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Uma pesquisa do Departamento Nacional de Produo Mineral, realizada em 1990, indicava que 31,67% dos garimpeiros ativos no pas tinham naturalidade maranhense, totalizando 92.358 indivduos. Para que se tenha idia da importncia e da disparidade desse nmero, em relao s demais naturalidades, considere-se que, no mesmo levantamento, as naturalidades mais freqentes no chegavam a 7% do total de 291.727 garimpeiros brasileiros ativos (6,99% baianos; 6,53% mineiros; 6,28% cearenses; 6,25% paraenses Departamento Nacional de Produo Mineral, 1993). A grande alta do preo do ouro no mercado internacional, no final dos anos 1970 (cujo pico ocorreu em 1980), induziu o surgimento de um grande surto garimpeiro em vrios estados da Amaznia, notadamente no Par, Mato Grosso, Amazonas, Rondnia, Roraima e Amap, acarretando tambm grande aumento na incidncia da malria. Em meados da dcada de 1980, com a progressiva queda da cotao internacional do ouro, os garimpeiros mobilizados nos anos anteriores comearam a retornar a seus estados de origem, entre os quais se destacava o Maranho que, assim, em 1987, apresentou a maior casustica de malria registrada, at ento, em toda a sua histria: 56.627 casos notificados10 (a imensa maioria dos quais importados: em alguns municpios, mais de 95% dos casos), perfazendo um coeficiente de incidncia de 1.180,9 casos/100.000 habitantes. A clara correlao entre os principais focos de malria e o retorno de garimpeiros a suas localidades de origem levou a Diretoria Regional do Maranho da Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (Sucam) a proceder ao levantamento sistemtico dos garimpos de procedncia desses casos, que perdurou at 1993. A intensificao da busca ativa e do tratamento dos doentes e o combate aos vetores, sobretudo a partir de 1989, com a vigncia e os investimentos do Programa de Controle da Malria na Bacia Amaznica, com recursos do Banco Mundial (Silveira e Rezende, 2001), diminuram a incidncia de malria progressivamente at 1993 (39.233 casos em 1988; 37.725 em

1989; 34.955 em 1990; 18.781 em 1991; 18.399 em 1992; 16.222 em 1993). Em 1992, no entanto, a IX Conferncia Nacional de Sade determinou a descentralizao e a incorporao das aes de controle de endemias, ento sob responsabilidade da Funasa, pelos servios de sade estaduais e municipais, conforme os princpios do Sistema nico de Sade (SUS), definidos na Constituio de 1988, em um processo gradual que se iniciaria pelos estados do Sudeste e Sul, para finalmente envolver os do Nordeste e Norte. Ao contrrio do previsto na IX Conferncia Nacional de Sade, contudo, esse processo de descentralizao deu-se, no Maranho, em ritmo acelerado. Em 2/10/1994, o jornal O Imparcial publicava (p.4) uma entrevista com o Sr. Mrcio Antonio de Almeida, Coordenador Regional da Funasa no Maranho, intitulada Maranho lder do processo de descentralizao executado pela Funasa. Nessa entrevista, o Sr. Almeida comprovava a afirmao da manchete citando o nmero de 33 municpios maranhenses j com servios e atribuies da Funasa descentralizados. A Coordenao Regional do Maranho, da Funasa, para efeitos de suas aes de controle de endemias, subdividia-se, na poca, em 8 Distritos Sanitrios (DS)11, e dispunha de uma rede de 7 Unidades Mistas12, s quais estavam referenciadas unidades de sade de menor complexidade (Centros de Sade e Postos Avanados, respectivamente). Seguiu-se o rpido fechamento de UMs repassadas pela Funasa aos municpios, sob alegao de falta de recursos para sua manuteno; progressiva diminuio do nmero de efetivos da instituio (com a suspenso de novas contrataes); sucessivas interrupes das aes de combate aos vetores; freqentes interrupes na distribuio de medicamentos bsicos; falta de reciclagem de seus profissionais de campo; somados falta de vontade poltica e ao despreparo generalizado dos governos estadual e municipais para assumir as tarefas de controle de endemias que resultaram em um progressivo recrudescimento dessas endemias, mais especialmente a malria.

10 Os dados de incidncia de malria citados neste artigo so os oficiais, sucessivamente disponibilizados pela Sucam, pela Funasa e pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade. 11 DS Pindar-Mirim, DS Cod, DS So Joo dos Patos, DS Imperatriz, DS Chapadinha, DS Pedreiras, DS Pinheiro e DS So Jos de Ribamar. 12 UM Estreito, UM Carolina, UM So Pedro de gua Branca, UM Aailndia, UM Z Doca, UM Cod e UM Rosrio.

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Em 1994, a incidncia de malria no Maranho tornava a aumentar, chegando a 28.588 casos, passando para 32.819 casos em 1995; 20.125 em 1996; 20.981 em 1997. A partir de 1997, a Funasa passou a firmar convnios com os municpios para seu controle, em ritmo acelerado e sem critrios consistentes para avaliar sua capacidade operacional, tcnica, administrativa e poltica para assumir e manter as aes necessrias. O empenho das Prefeituras, nesse processo, no se deu na escala, no ritmo, com a qualidade tcnica e a seriedade de compromisso que a situao exigia (Silveira e Rezende, 2001; Varga, 2002), e o aumento da incidncia de malria, no Maranho, sobretudo na Pr-Amaznia, desenvolveu-se de maneira muito acelerada a partir de 1998, quando se registraram 29.269 casos, passando a 54.798 casos em 1999. Era notrio o despreparo, quando no o desinteresse, de vrias Prefeituras da Pr-Amaznia (e do estado, como um todo) no que se referia s polticas de sade e, mais especificamente, no controle de uma endemia eminentemente rural, e de responsabilidade tradicionalmente federal. Nos contatos que realizamos, nesse perodo, com Secretrios de Sade dos municpios da regio, nos chamou ateno a forte tendncia a que sua compreenso do problema e sua poltica de trabalho, mesmo nos municpios de populao predominantemente rural (tanto pelos critrios do IBGE, como pelos da Funasa) limitassem-se a manter os servios e aes mais visveis do permetro urbano, quando no mant-los no limite mximo do sucateamento, impedindo apenas seu fechamento definitivo. A resposta, por exemplo, pergunta e como est a situao de sade de seu municpio, Sr. Secretrio?, feita no incio de 1998, ao Secretrio Municipal Sade de Buriticupu, um dos municpios de populao predominantemente rural e com grande incidncia de malria, era: agora vai bem: ms passado comprei remdios para o hospital. (Varga, 2002, p.230). O Ministrio da Sade, diante do grande aumento da incidncia da malria em toda a Amaznia, realizava os primeiros movimentos para a articulao do Plano de Intensificao das Aes de Controle da Malria na Amaznia Legal (PIACM). Dando continuidade e respaldo formal a essa poltica de descentralizao do controle de endemias, em dezembro de 1999, a Portaria n 1.399, do Ministrio da Sade, estabele-

cia que essa atividade passaria a ser de responsabilidade de estados e municpios. No Maranho, as primeiras reunies visando implementao do PIACM realizaram-se em julho de 2000. Em funo da desarticulao e da desmobilizao do setor sade no Governo do Estado, conseqncia de suas recentes reformas administrativas, e em funo do j tradicional desinteresse e despreparo das prefeituras diante do problema, o ano de 2000 se encerrou, no Maranho, com o assombroso nmero de 78.817 casos de malria registrados (o maior, em toda a histria do registro desta endemia no estado) mesmo sem a ocorrncia de surtos garimpeiros significativos. As aes implementadas, a partir de ento, resultaram em uma importante queda da incidncia da endemia: 39.507 casos em 2001; 16.000 casos em 2002; 11.434 casos em 2003. Em 2004 verificou-se novo aumento desta incidncia (com o registro 14.465 casos), que em 2005 retornou a patamar prximo ao de 2003 (11.191 casos).

Concluses, Desafios, Perspectivas

Esta rpida apreciao da trajetria das polticas pblicas de sade no Brasil parece-nos suficiente para afirmar que, nos poucos momentos e espaos em que a populao rural foi objeto de estratgias e aes especficas, ela o foi de modo secundrio, no bojo de medidas, quase sempre concebidas e desencadeadas pelo Governo Federal, para viabilizar frentes de expanso ou dar retaguarda a estratgias militares de represso a movimentos guerrilheiros. Forjados, entretanto, em meios tcnicos e acadmicos, e em movimentos sociais predominantemente urbanos, a legislao sobre o SUS (os dispositivos constitucionais, as leis n 8080 e n 8142/90, e as Normas Operacionais), e mesmo os indicadores de sade disponveis, no se adequam expresso das necessidades e situaes especficas vivenciadas por comunidades rurais, quanto menos para serem por elas apropriados como instrumentos, no processo de sua organizao e mobilizao por melhores condies de vida. Os indicadores de sade disponveis e mais freqentemente utilizados esto desagregados por municpios, e permitem traar, em grandes linhas, o perfil epidemiolgico da populao, caractersticas gerais

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das redes de servios pblicos e de sade; porm no permitem identificar as grandes diferenas entre os perfis epidemiolgicos e as necessidades de habitantes do permetro urbano, das de comunidades rurais, indgenas e quilombolas do mesmo municpio, por exemplo. Enquanto essa legislao supe a socializao de condies bsicas para o exerccio da cidadania a idia de que todos os usurios do SUS tenham condies de ao menos chegar s portas de entrada do sistema, e de participar e se fazer representar em suas instncias de controle social (os Conselhos e Conferncias de Sade) entre as distores e dificuldades mais freqentemente enfrentadas pelos Conselhos Municipais de Sade do Maranho esto a ingerncia dos gestores na definio de sua representao de usurios e o controle daqueles sobre a agenda e dinmica das reunies: sobretudo em municpios de populao predominantemente rural, suas reunies ficam condicionadas liberao dos recursos (e, portanto, salvo na vigncia de alternativas, vontade poltica de Secretrios de Sade e Prefeitos) para transporte dos conselheiros de comunidades mais distantes e de difcil acesso (Sousa, 1996; Varga, 2002). A discusso apresentada refora, a nosso ver, a importncia da incidncia da malria (Varga, 2003) e da presena de aes e de servios para seu controle, bem como de proporo e freqncia de representantes de comunidades rurais nas reunies dos Conselhos Municipais de Sade, e da autonomia operacional destes, como alguns dos indicadores mais especficos para avaliar o impacto das polticas pblicas sobre a sade de trabalhadores e trabalhadoras rurais nos estados amaznicos (como o Maranho). Em 2002, iniciou-se um perodo de alta contnua (que perdura ainda hoje) das cotaes do ouro no mercado internacional, induzindo o incio de novo surto garimpeiro na Amaznia. A experincia do surto garimpeiro de 1980 coloca de imediato, portanto, s Secretarias de Sade de estados e municpios envolvidos e, sobretudo, ao Ministrio da Sade uma vez que os surtos de garimpagem so de alcance macro-

regional, mobilizando grandes contingentes de trabalhadores de vrios estados simultaneamente a tarefa de se apropriar dessas informaes para definir uma estratgia mais eficiente de controle, a tempo de organizar-se e mobilizar-se com a agilidade e a rapidez que as frentes de arregimentao destes trabalhadores lhes imprimiro. Alm de adequar-se aos j bastante conhecidos determinantes ambientais da presena dos vetores da endemia, as metodologias adotadas para seu controle tambm devem contemplar as caractersticas dos grupos sociais envolvidos em sua cadeia de transmisso, sobretudo garimpeiros e profissionais do sexo, e envolv-los pr-ativamente no processo (Varga, 2002). Para que no se verifiquem surtos das dimenses e com os impactos dos da dcada de 1980, preciso ir muito alm, no entanto, das aes realizadas aps a volta dos garimpeiros a seus estados de origem, findas as maiores fofocas13, e iniciar as aes j ao longo dos processos de mobilizao desses trabalhadores, e em seus vrios garimpos de destino.

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13 Jazidas recm-descobertas, no jargo dos garimpos.

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Recebido em: 12/09/06 Aprovado em: 29/01/07

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