European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315 doi:10.

1093/eurheartj/ehn310

Orientaes da ESC

Orientaes para o Diagnstico e Tratamento da Embolia Pulmonar Aguda [47]

Grupo de Trabalho para o Diagnstico e Tratamento da Embolia Pulmonar Aguda da European Society of Cardiology
Autores / Membros do Grupo de Trabalho: Adam Torbicki, (Presidente) (Polnia)*, Arnaud Perrier (Suia), Stavros Konstantinides (Alemanha), Giancarlo Agneli (Itlia), Nazzareno Gali (Itlia), Piotr Pruszczyk (Polnia), Frank Bengel (EUA), Adrian J. B. Brady (Reino Unido), Daniel Ferreira (Portugal), Uwe Janssens (Alemanha), Walter Klepetko (ustria), Eckhard Mayer (Alemanha), Martine Remy-Jardin (Frana) e Jean-Pierre Bassand (Frana).
A filiao de todos os autores pode ser encontrada na pgina dedicada a estas orientaes no stio da Internet da ESC (www.escardio.org/guidelines) Comisso da ESC para as Orientaes Prticas (COP), Alec Vahanian, (Presidente) (Frana), John Camm (Reino Unido), Raffaele De Caterina (Itlia), Veronica Dean (Frana), Kenneth Dickstein (Noruega), Gerasimos Filippatos (Grcia), Christian Funck-Brentano (Frana), Irene Hellemans (Pases Baixos), Steen Dalby Kristensen (Dinamarca), Keith McGregor (Frana), Udo Sechtem (Alemanha), Sigmund Silber (Alemanha), Michal Tendera (Polnia), Petr Widimsky (Repblica Checa) e Jose Luis Zamorano (Espanha). Revisores do Documento: Jose-Luis Zamorano (Coordenador de Reviso da COP) (Espanha), Felicita Andreotti (Itlia), Michael Ascherman (Repblica Checa), George Athanassopoulos (Grcia), Johan De Sutter (Blgica), David Fitzmaurice (Reino Unido), Tamas Forster (Hungria), Magda Heras (Espanha), Guillaume Jondeau (Frana), Keld Kjeldsen (Dinamarca), Juhani Knuuti (Finlndia), Irene Lang (ustria), Mattie Lenzen (Pases Baixos), Jose Lopez-Sendon (Espanha), Petros Nihoyannopoulos (Reino Unido), Leopoldo Perez Isla (Espanha), Udo Schwehr (Alemanha), Lucia Torraca (Itlia) e Jean-Luc Vachiery (Blgica). Palavras-chave Embolia Pulmonar, Trombose Venosa, Choque, Hipotenso, Dor Torcica, Dispneia, Insuficincia Cardaca, Diagnstico, Prognstico, Tratamento, Orientaes

* Correspondncia: Department of Chest Medicine, Institute for Tuberculosis and Lung Diseases, ul. Plocka 26, 01-138 Warsaw, Poland. Tel: +4822 431 2114, Fax: +4822 431 2414; Email: a.torbicki@igichp.edu.pl

O contedo destas Orientaes da European Society of Cardiology (ESC) foi publicado unicamente para uso pessoal e educativo. No est autorizado o seu uso comercial. Nenhuma parte das Orientaes da ESC pode ser traduzida ou reproduzida sob qualquer forma sem a autorizao por escrito da ESC. A autorizao pode ser obtida mediante apresentao de um pedido por escrito dirigido Oxford University Press, ao editor do European Heart Journal e ao responsvel por dar essa autorizao em nome da ESC. Renncia de responsabilidade. As Orientaes da ESC expressam a opinio da ESC e foram elaboradas aps cuidadosa considerao das evidncias disponveis data da sua redaco. Os profissionais de sade so encorajados a t-las em considerao no exerccio da sua avaliao clnica. No entanto, as orientaes no se devem sobrepor responsabilidade individual dos profissionais de sade de tomarem as decises ajustadas com base nas circunstncias especficas dos doentes de forma individualizada, de mtuo acordo com cada doente e, se for caso disso e exigido, com o representante ou encarregado do doente. Cabe igualmente ao profissional de sade verificar as regras e regulamentos aplicveis aos medicamentos e dispositivos mdicos data da prescrio do tratamento. The European Society of Cardiology 2007. Todos os direitos reservados. Qualquer pedido de autorizao deve ser dirigido por e-mail para o seguinte endereo: journals.permissions@oxfordjournals.org

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ndice
Lista de Acrnimos e Abreviaturas ............................... 570 Prembulo ............................................................ 570 Introduo ............................................................ 572 Epidemologia .................................................... 572 Factores predisponentes ....................................... 573 Histria natural .................................................. 573 Fisiopatologia .................................................... 574 Gravidade de Embolia Pulmonar .............................. 575 Diagnstico ............................................................ 575 Apresentao clnica ............................................ 575 Avaliao da Probabilidade Clnica ........................... 576 D-dmeros ......................................................... 577 Ecografia de Compresso Venosa e Venografia por Tomografia Computorizada ................................................... 578 Cintigrafia de Ventilao/Perfuso ........................... 579 Tomografia Computorizada ..................................... 580 Angiografia Pulmonar ........................................... 581 Ecocardiografia .................................................. 581 Estratgias Diagnsticas ........................................ 583 Suspeita de Embolia Pulmonar de Alto Risco .......... 583 Suspeita de Embolia Pulmonar de No Alto Risco ..... 583 Avaliao do Prognstico ........................................... 587 Avaliao Clnica do Estado Hemodinmico ................. 587 Marcadores de Disfuno Ventricular Direita ................ 587 Marcadores de Leso do Miocrdio ............................ 589 Marcadores de Risco Adicionais ................................ 589 Estratgia de Avaliao do Prognstico ...................... 590 Tratamento ............................................................ 591 Suporte Hemodinmico e Respiratrio ....................... 591 Tromblise ........................................................ 592 Embolectomia Pulmonar Cirrgica ............................ 593 Embolectomia por cateterizao e fragmentao percutnea ........................................................ 593 Anticoagulao Inicial ........................................... 594 Estratgias Teraputicas ........................................ 596 Embolia Pulmonar de Alto Risco ......................... 596 Embolia Pulmonar de No Alto Risco .................... 596 Anticoagulao de Longo Prazo e Profilaxia Secundria ... 597 Filtros Venosos ................................................... 599 Problemas especficos ............................................... 600 Gravidez ........................................................... 600 Neoplasia .......................................................... 601 Trombos nas cavidades cardacas direitas ................... 602 Trombocitopenia Induzida pela Hiparina ..................... 603 Hipertenso Pulmonar Crnica Trombo-emblica ........... 603 Embolia Pulmonar No Trombtica ........................... 604 Referncias Bibliogrficas .......................................... 605

DVD (disfuno ventricular direita) ECC (electrocardiograma) ECV (ecografia de compresso venosa) ELISA (enzyme-linked immunoabsorbent assay) EP (embolia pulmonar) HBPM (heparina de baixo peso molecular) HPCTE (hipertenso pulmonar crnica trombo-emblica) IC (intervalo de confiana) ICOPER (International Cooperative Pulmonary Embolism Registry) INR (International Normalized Ratio) NT-proBNP (terminal N do proBNP) OR (odds ratio rcio de probabilidades) PaO2 (presso arterial de oxignio) PAS (presso arterial sistlica) PIOPED (Prospective Investigation On Pulmonary Embolism Diagnosis study) rt-PA (activador do plasminognio tecidular recombinante) TC (tomografia computorizada) TCMD (tomografia computorizada com multidetectores) TCDU (tomografia computorizada com detector nico) TEV (tromboembolismo venoso) TIH (trombocitopenia induzida pela Heparina) TVP (trombose venosa profunda) VCI (veia cava inferior) VD (ventrculo direito) VE (ventrculo esquerdo) VPN (valor preditivo negativo) VPP (valor preditivo positivo)

Prembulo
As Orientaes, assim como os Documentos de Consenso de Peritos, resumem e avaliam todas as evidncias presentemente disponveis em relao a determinada questo com vista a ajudar os mdicos a seleccionar as estratgias de tratamento que melhor se ajustam a determinado doente com uma patologia especfica, tendo em conta no s o impacto sobre os resultados, mas tambm a relao risco-benefcio de um diagnstico ou procedimento teraputico especfico. As Orientaes no se destinam a substituir os manuais. As implicaes legais das orientaes mdicas j foram anteriormente discutidas. Nos ltimos anos tm sido publicadas vrias Orientaes e Documentos de Consenso de Peritos pela European Society of Cardiology (ESC) e por outras sociedades e organizaes. Devido ao impacto na prtica clnica, foram estabelecidos critrios de qualidade para a elaborao das orientaes com o intuito de tornar todas as decises claras para o utilizador. As recomendaes relativas

Lista de Acrnimos e Abreviaturas

anti-Xa (actividade anti-factor Xa) aPTT (tempo de tromboplastina parcial activado) AVK (antagonista da vitamina K) BNP (peptdeo natriurtico cerebral) C V/Q (cintigrafia de ventilao / perfuso)
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elaborao e emisso de Orientaes e Documentos de Consenso de Peritos da ESC podem ser encontradas no stio da Internet da ESC (http://www.escardio.org/ knowledge/guidelines/rules). Em resumo, so seleccionados especialistas nas reas em questo com o propsito de levarem a cabo uma reviso alargada das evidncias publicadas para o tratamento e/ou preveno de uma determinada condio. efectuada uma avaliao crtica dos processos diagnsticos e teraputicos, incluindo a avaliao da relao risco-benefcio. Sempre que existam dados disponveis, so tambm includas estimativas de resultados clnicos esperados. O nvel de evidncia e a fora das recomendaes relativamente a determinada opo de tratamento ponderado e classificado de acordo com escalas pr-definidas, conforme apresentado nos Quadros 1 e 2. Os especialistas das equipas de redaco forneceram declaraes de todas as ligaes que possam ser consideradas como fontes reais ou potenciais de con flitos de interesse. Tais declaraes ficaro arquivadas na European Heart House, a sede da ESC. Quaisquer alteraes ao nvel de conflitos de interesse que surjam durante o perodo de redaco devem ser comunicadas ESC. O relatrio do Grupo de Trabalho foi financeiramente suportado na ntegra pela ESC e foi elaborado sem qualquer envolvimento da indstria. Cabe Comisso da ESC para as Orientaes Prticas (COP) acompanhar e coordenar a preparao das novas Orientaes e Documentos de Consenso de Peritos produzidos por grupos de trabalho, grupos de peritos ou painis de consenso. A Comisso igualmente responsvel por apoiar estas Orientaes e Documentos de Consenso de Peritos, bem como outras declaraes. Uma vez concludo o documento e aprovado pelos especialistas que constituem o Grupo de Trabalho, submetido a reviso por especialistas externos. O documento ser revisto e aprovado pela COP e posteriormente publicado. Aps a publicao, a disseminao da mensagem reveste-se de capital importncia. So teis para os prestadores de cuidados a existncia de verses de bolso ou que possam ser descarregadas para assistentes pessoais digitais (PDAs). Alguns inquritos tm demonstrado que os utilizadores finais alvo nem sempre tm conhecimento da existncia das orientaes ou que simplesmente no as utilizam na prtica. Por esse motivo, os programas de implementao das novas orientaes so uma componente importante da disseminao do conhecimento. A ESC organiza reunies dirigidas s Sociedades Nacionais que dela fazem parte e aos principais lderes de opinio europeus. Tambm podem ser realizadas reunies de implementao ao nvel nacional, assim que as orientaes sejam aprovadas pelas sociedades membro da ESC e traduzidas para os seus respectivos idiomas nacionais. So necessrios programas de implementao, uma vez que est comprovado que a evoluo da doena pode ser influenciada de forma

positiva pela aplicao minuciosa das recomendaes clnicas. Assim, a tarefa da elaborao de Orientaes ou Documentos de Consenso de Peritos cobre no apenas a integrao das mais recentes investigaes, mas tambm a criao de ferramentas educativas e programas de implementao das recomendaes. O crculo cons ti tudo pela investigao clnica, a elaborao de orien taes e a sua implementao na prtica clnica s se pode fechar se forem efectuados inquritos e registos de forma a verificar que a prtica real e diria cumpre o que recomendado nas orientaes. Estes inquritos e registos tornam ainda possvel a avaliao do impacto da implementao das orientaes sobre os resultados dos doentes. As orientaes e recomendaes devem ajudar os mdicos a tomar decises na sua prtica clnica. No entanto, a deciso final relativamente ao tratamento de um determinado doente especfico deve ser tomada pelo mdico responsvel. Quadro 1 Classes de recomendaes

Classe I Evidncia e/ou consenso geral de que determinado tratamento ou procedi mento benfico, til e eficaz Classe II Evidncias contraditrias e/ou divergncias de opinies sobre a utilidade/eficcia de determinado tratamento ou procedimento Classe IIa Evidncias/opinies maioritariamente a favor da utilidade/eficcia. Classe IIb Utilidade/eficcia pouco comprovada pelas evidncias/opinies. Classe III Evidncias ou consenso geral de que determinado tratamento ou procedimento no til/eficaz e que poder ser prejudicial em certas situaes

Quadro 2

Nveis de evidncia

Nvel de Evidncia A: Informao recolhida a partir de vrios ensaios clnicos aleatorizadosa ou meta-anlises. Nvel de Evidncia B: Informao recolhida a partir de um nico ensaio clnico aleatorizadoa ou grandes estudos no aleatorizados. Nvel de Evidncia C: Opinio consensual dos especialistas e/ou pequenos estudos, estudos retrospectivos e registos
*Ou grandes ensaio(s) de preciso ou resultado, no caso de testes ou estratgias diagnsticas

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Introduo
A embolia pulmonar (EP) uma emergncia cardio vascular relativamente comum. Por ocluir o leito arterial pulmonar, pode provocar falncia ventricular direita aguda e com risco de vida, mas potencialmente reversvel. O diagnstico de EP difcil e pode ser falhado devido a uma apresentao clnica inespecfica. por isso fundamental um diagnstico precoce, uma vez que o tratamento imediato bastante eficaz. Dependendo da apresentao clnica, a teraputica inicial dirigida primordialmente quer para a restaurao imediata do fluxo sanguneo nas artrias pulmonares (AP) ocludas, quer para a preveno de recidivas precoces potencialmente fatais. Tanto a teraputica inicial como a anticoagulao a longo prazo que necessria para a preveno secundria devem ser justificadas para cada doente pelos resultados de uma estratgia diagnstica devidamente validada.1 A epidemiologia, os factores predisponentes, a histria natural e a fisiopatologia da EP foram descritos mais extensamente noutros artigos.2-5 Este documento foca os mtodos de diagnstico actualmente disponveis e validados, a avaliao prognstica e o tratamento da EP. Contrariamente a Orientaes anteriores, decidimos avaliar tambm o nvel de evidncia dos procedimentos diagnsticos. Os dados mais robustos provm de grandes estudos de preciso ou de resultado. Os estudos de preciso so concebidos para estabelecer as caractersticas de um teste diagnstico (sensibilidade e especificidade), comparando os resultados do teste com critrios de diagnstico de referncia (os chamados gold standard). Os estudos de resultado avaliam o resultado clnico nos doentes quando um determinado teste ou estratgia diagnstica so utilizados para deciso clnica. No que diz respeito EP, a medida de resultado a taxa de eventos tromboemblicos [trombose venosa profunda (TVP) ou EP] durante um perodo de seguimento de trs meses em doentes deixados sem tratamento com anticoagulantes. A referncia para comparao a taxa de TVP ou EP em doentes deixados sem tratamento, aps angiografia pulmonar convencional negativa, que de cerca de 1-2%, com um limite superior de 3% para um intervalo de confiana (IC) de 95%, durante um perodo de seguimento de trs meses.6 A vantagem dos estudos de resultado a facilidade com que so realizados em circunstncias normais, podendo ser os seus resultados ser consequentemente generalizveis. No entanto, eles no revelam qualquer informao sobre falsos positivos ou eventual sobretratamento. Usmos os seguintes critrios para classificar nveis de evidncia dos testes de diagnstico: - Dados recolhidos de mltiplas comparaes ou estudos de resultado ou meta-anlises so considerados nvel de evidncia A. - Dados recolhidos de um nico grande estudo comparativo ou estudo de resultado so considerados
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nvel de evidncia B. - Consensos de peritos e/ou dados recolhidos de pequenos estudos comparativos ou de resultado so considerados nvel de evidncia C. A primeira edio das Orientaes Clnicas Prticas da ESC sobre EP, publicada em 2000, foi um dos documentos mais frequentemente descarregados do stio da Internet do European Heart Journal. Dedicamos as presentes Orientaes ao Prof. Henri Denolin, antigo Presidente da ESC, Prof. Mireille Brochier, antiga Presidente da Sociedade Francesa de Cardiologia, ao Prof. Jiri Widimsky, antigo Presidente de Sociedade Checo-Eslo vaca de Cardiologia e ao Prof. Mario Morpurgo, antigo Presidente do Grupo de Trabalho da ESC sobre Circulao Pulmonar, e ainda a outros eminentes cardiologistas que enriqueceram o caminho para mais eficazes diagnsticos e abordagem clnica do tromboembolismo pulmonar agudo. Epidemiologia A EP e a TVP so duas manifestaes clnicas de tromboembolismo venoso (TEV), partilhando os mesmos factores predisponentes. Na maioria dos casos, a EP uma consequncia da TVP. Nos doentes com TVP proximal, cerca de 50% tm uma EP associada, embora usualmente assintomtica, quando efectuada cintigrafia pulmonar.8 Em cerca de 70% dos doentes com EP, pode ser encontrada TVP dos membros inferiores se forem utilizados mtodos diagnsticos sensveis.5,9 A epidemiologia do TEV foi recentemente revista.4 Embora a TVP e a EP sejam manifestaes de uma nica doena, o TEV, a EP tem caractersticas que so distintas da TVP. O risco de morte relacionado com o episdio agudo inicial ou com a EP recorrente maior em doentes cuja apresentao a EP do que naqueles cuja apresentao a TVP.10 De acordo com estudos prospectivos de coorte, a taxa de mortalidade aguda da EP varia entre 7 e 11%.11 A recorrncia de uma EP igualmente trs vezes mais provvel aps uma EP inicial do que aps uma TVP inicial (cerca de 60% aps EP versus 20% aps TVP).11 A prevalncia da EP entre doentes hospitalizados nos Estados Unidos, de acordo com dados coligidos entre 1979 e 1999, foi de 0,4%.12 Apesar de apenas 40-53 em cada 100.000 pessoas serem diagnosticadas com EP por ano, a incidncia anual nos Estados Unidos foi estimada em 600.000 casos.13 Os nmeros correspondentes para a Europa no esto disponveis. Em registos regionais, uma anlise de 2356 autopsias realizadas em 1987 em 79% de todos os habitantes falecidos na cidade de Malm na Sucia, com uma populao de 230.000, revelou TEV em 595 (25%), enquanto a EP foi encontrada em 431 (18,3%) da totalidade dos casos.14 Em 308 autpsias (13,1%), a EP foi considerada a causa principal ou contribuindo para a morte. A incidncia da EP, diagnosticada por cintigrafia pulmonar, no mesmo perodo de tempo e na mesma populao, foi apenas de 48 (2%) casos em toda

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a regio de Malm. A partir dos resultados das autpsias, flebografias e cintigrafias pulmonares, os autores estimaram a incidncia do TEV na cidade de Malm em 42,5/10.000 habitantes/ano. Um novo clculo dos mesmos dados indicou que a incidncia da EP seria de 20,8/10.000 habitantes/ano.14 Num mais recente estudo baseado na comunidade, envolvendo 342.000 habitantes da Bretanha, Frana, as incidncias de TEV e EP foram de 18,3 e 6,0/10.000 habitantes/ano, respectivamente. No entanto, os dados das autpsias no estavam disponveis.15 A verdadeira incidncia da EP assim difcil de avaliar, tendo em vista a sua apresentao clnica pouco especfica.16 Factores Predisponentes Embora a EP possa ocorrer em doentes sem qualquer factor predisponente identificvel, um ou mais factores so habitualmente identificados (EP secundria). A proporo de doentes com EP idioptica ou no provocada foi de cerca de 20% no International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER).17 O TEV actualmente encarado como o resultado da interaco entre factores de risco relacionados com o doente e factores de risco relacionados com a situao.18,19 Os factores predisponentes relacionados com o doente so habitualmente permanentes, enquanto os relacionados com a situao so mais frequentemente temporrios (Quadro 3). Os factores predisponentes relacionados com o doente incluem a idade, a histria de TEV prvio, cancro activo, doena neurolgica com parsia das extremidades, condies mdicas que provoquem acamamento pro longado, como insuficincia cardaca ou respiratria aguda, e trombofilias congnitas ou adquiridas, tera pu tica hormonal de substituio e teraputica contracep tiva oral. A incidncia do TEV aumenta exponencialmente com a idade, quer na EP idioptica quer na secundria.14,15 A mdia etria dos doentes com EP aguda de 62 anos; cerca de 65% dos doentes tm 60 anos ou mais. So observadas taxas oito vezes superiores em doentes com mais de 80 anos, comparadas com as de doentes com menos de 50 anos.20 A identificao da presena e a estimativa do significado relativo dos factores predisponentes2 pode ser til tanto na avaliao da probabilidade clnica para efeitos diagnsticos, como para decises relativas preveno primria. Contudo, de acordo com uma pesquisa recente efectuada em 358 hospitais de 32 pases, apenas 58,5% e 39,5% doentes em risco de TEV devido a causas mdicas ou cirrgicas, respectivamente, recebeu profilaxia adequada.21 Foi recentemente reportada uma associao entre a EP idioptica e eventos cardiovasculares, incluindo o enfarte do miocrdio e o acidente vascular cerebral.22,23 Relatos de um risco elevado de EP em indivduos obesos, fumadores e doentes com hipertenso sistmica ou sndrome metablica tm renovado o interesse na ligao

entre o tromboembolismo arterial e o TEV. Histria Natural Uma vez que a EP , na maioria dos casos, uma consequncia da TVP, a histria natural do TEV deve ser considerada como um todo, em vez de abordar a TVP e a EP separadamente. Os estudos iniciais sobre a histria natural do TEV foram desenvolvidos no contexto de cirurgias ortopdicas durante os anos 60.24 Um estudo importante mostrou que o TEV comeava durante a cirurgia com TVP da perna em 30% dos doentes. A TVP resolvia espontaneamente aps alguns dias em cerca de um tero dos doentes e no se extendia em cerca de 40%, mas em 25% progredia para TVP proximal e EP. Desde este estudo inicial, o conhecimento acerca da histria natural do TVE aumentou.5,20,23,25-31 A evidncia sugere que a TVP se desenvolve com menor frequncia em cirurgia geral do que em cirurgia ortopdica. O risco de TEV aps cirurgia mais alto durante as 2 primeiras semanas aps cirurgia, mas mantm-se elevado durante 2-3 meses. A profilaxia antitrombtica reduz significativamente o risco do TEV peri-operatrio. Quanto mais longa for a durao da profilaxia antitrombtica, mais baixa ser a incidncia do TEV.5,9
Quadro 3 Factores predisponente para o tromboembolismo venoso

Relacionado Relacionado com com doente situao clnica Factores predisponentes fortes (odds ratio >10) Fractura (anca ou perna) Cirurgia de substituio da anca ou joelho Cirurgia geral major Trauma major Leso da espinal medula Factores predisponentes moderados (odds ratio 2-9) Artroscopia do joelho Cateteres venosos centrais Quimioterapia Insuficincia cardaca ou respiratria crnica Teraputica hormonal de substituio Neoplasia Teraputica de contracepo oral Acidente vascular cerebral com parsia Gravidez / Ps-parto TEV prvio Trombofilia Factores predisponentes fracos (odds ratio <2) Factor predisponente Acamamento > 3 dias Imobilidade sentada (p. ex. viagem prolongada de carro ou avio) Idade avanada Cirurgia laparoscpica (p. ex. colecistectomia) Obesidade

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Gravidez / Pr-parto Varicosidades

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Os dados foram modificados a partir da referncia 2. Este artigo foi publicado em Circulation, Vol. 107, Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism, 1-9-1-16. (2003) American Heart Association, Inc.

A maioria dos doentes com TVP sintomtica tm trombos proximais e em 40-50% dos casos esta condio complicada por uma EP, muitas vezes sem manifestaes clnicas. A EP assintomtica comum no perodo ps-operatrio, particularmente em doentes com TVP assintomtica a quem no dado qualquer tipo de profilaxia antitrombtica.5,9 A EP ocorre 3-7 dias aps o incio da TVP e pode ser fatal em menos de 1 hora aps o incio dos sintomas em 10% dos casos, no sendo reconhecido clinicamente o diagnstico na maioria dos casos mortais. A EP apresentase com choque ou hipotenso em 5-10% dos casos e at 50% dos casos sem choque mas com sinais laboratoriais de disfuno ventricular direita (DVD) e/ou leso, que indica um pior prognstico.32,33 Aps uma EP, a resoluo completa dos defeitos de perfuso ocorre em cerca de dois teros dos doentes.34 A maioria das mortes (>90%) parece ocorrer em doentes no tratados, devido a uma EP no diagnosticada.35 Pensa-se que menos de 10% de todas as mortes ocorram em doentes tratados.5,9,13 A hipertenso pulmonar tromboemblica crnica (HPTC) foi encontrada em 0,5-5% dos doentes com EP tratada.5,9,36,37 A frequncia do TEV recorrente idntica, seja qual for a manifestao clnica inicial do TEV (TVP ou EP). contudo superior em doentes com TEV idioptico. O risco de EP fatal superior aps um episdio prvio de TVP isolada, devido tendncia para repetir o tipo de apresentao inicial em recidivas subsequentes.10,38 Sem anticoagulao, cerca de 50% dos doentes com TVP proximal sintomtica ou EP tm uma recorrncia da trombose dentro de trs meses.5,9 Em doentes com TVE prvio que finalizaram o seu perodo de pelo menos 3-12 meses de teraputica anticoagulante, o risco de EP fatal foi de 0,19-0,49 eventos por 100 doente-anos, dependendo dos critrios diagnsticos aplicados.38 Fisiopatologia As consequncias da EP aguda so primordialmente hemodinmicas e tornam-se aparentes quando >3050% do leito arterial pulmonar se encontra ocludo por mbolos trombticos.39 A contribuio da vasoconstrio pulmonar humoral ou reflexa, documentada na EP experimental, menos importante nos humanos.40-43 mbolos pulmonares no trombticos so raros e tm diferentes consequncias fisiopatolgicas e caractersticas clnicas (ver Embolia Pulmonar No Trombtica). As principais consequncias de um episdio trom boemblico pulmonar so hemodinmicas.32 mbolos de grandes dimenses e/ou mltiplos podem aumentar
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abruptamente a resistncia vascular pulmonar a um nvel de ps-carga que no consegue ser igualado pelo ventrculo direito (VD). Pode ocorrer morte sbita, usual mente sob a forma de dissociao electromecnica.44 Por outro lado, o doente pode apresentar-se com sncope e/ou hipotenso sistmica, que pode progredir para choque e morte devido a falncia aguda do VD. Um desvio protuberante para a direita do septo interventricular pode comprometer ainda mais o dbito cardaco sistmico como resultado de disfuno diastlica do ventrculo esquerdo (VE).45 Em doentes que sobrevivem ao episdio emblico agudo apesar de falncia do VD, sensores sistmicos activam o sistema simptico. A estimulao inotrpica e cronotrpica e o mecanismo de Frank-Starling resultam numa presso arterial pulmonar aumentada, que ajuda a restaurar o fluxo pulmonar em repouso, o enchimento ventricular esquerdo e o dbito cardaco. Juntamente com a vasoconstrio sistmica, estes mecanismos de compensao podem estabilizar a presso arterial sistmica.46 Isto particularmente importante porque uma presso artica diminuda pode afectar a perfuso coronria do VD e logo a sua funo. Contudo, no expectvel que um VD sem pr-condicionamento e sem hipertrofia das paredes possa gerar presses pulmonares mdias superiores a 40 mmHg.39 Uma instabilidade hemodinmica secundria pode ocorrer, geralmente nas primeiras 24-48h, como resultado de embolia recorrente e/ou deteriorao da funo do VD. Isto pode ser causado por recidivas precoces, que so comuns no TEV no diagnosticado ou inadequadamente tratado.47 Por outro lado, o estimulo inotrpico e cronotrpico compensatrio pode no ser suficiente para manter a funo do VD a longo prazo, mesmo na ausncia de novos episdios emblicos. Isto pode ser atribuido a uma combinao potencialmente negativa de aumento da necessidade de oxignio do miocrdio do VD e diminuio do gradiente de perfuso coronrio do VD. Os dois elementos contribuem para isquemia e disfuno do VD e podem iniciar um ciclo vicioso levando a um desfecho fatal.48 As doenas cardiovasculares pr-existentes podem influenciar a eficcia dos mecanismos de compensao e, consequentemente, afectar o pro gnstico.17 A insuficincia respiratria na EP predominantemente uma consequncia das perturbaes hemodinmicas. Vrios factores podem contribuir para a hipoxia que ocorre durante um episdio de EP.49 O baixo dbito cardaco leva dessaturao do sangue venoso misto que entra na circulao pulmonar. H uma falta de correspondncia entre ventilao/perfuso devido a zonas de fluxo reduzido e a zonas de excesso de fluxo do leito capilar correspondentes aos vasos no obstrudos, o que contribui para a hipoxemia. Em cerca de um tero dos doentes, um shunt direito-esquerdo, atravs dum foramen ovale permevel, induzido por um gradiente de presso invertido entre as aurculas direita e esquerda,

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575 Quadro 5 Estratificao do risco de acordo com a taxa de mortalidade precoce relacionada com a embolia pulmonar esperada
Risco de mortalidade precoce associada EP ALTO >15% Intermdio 3-15% Baixo <1%
a

pode levar a hipoxemia grave e a um risco aumentado de embolizao paradoxal e acidente vascular cerebral.50 mbolos mais pequenos e distais, apesar de no causarem problemas hemodinmicos, podem provocar zonas de hemorragia alveolar pulmonar, resultando em hemoptises, dor pleurtica e derrame pleural geralmente ligeiro. Esta apresentao clnica conhecida como enfarte pulmonar. O seu efeito nas trocas gasosas usualmente ligeiro, excepto em doentes com doena cardiorespiratria pr-existente. Gravidade da Embolia Pulmonar A gravidade da EP deve ser compreendida como uma estimativa individual do risco de mortalidade precoce associado EP e no como o fardo anatmico, a forma e a distribuio dos mbolos intrapulmonares. Assim, as orientaes actuais sugerem a substituio de termos que podem ser potencialmente mal interpretados como macio, submacio e no macio pelo nvel estimado do risco de morte precoce associado EP. A EP pode ser estratificada em vrios nveis de risco de morte precoce (entendida como mortalidade intrahospitalar ou mortalidade aos 30 dias) com base na presena de marcadores de risco. Por razes prticas, os marcadores de risco teis para a estratificao de risco na EP podem ser classificados em trs grupos (Quadro 4).
Quadro 4
Marcadores Clnicos

MARCADORES DE RISCO CLNICOS (choque ou hipotenso) + Disfuno do VD Leso do Miocrdio Potenciais implicaes teraputicas Tromblise ou embolectomia Admisso hospitalar Alta precoce ou tratamento ambulatrio

(+)a +

(+)a + + -

--

+ -

NO ALTO

--

Principais marcadores teis para estratificao de risco na embolia pulmonar aguda

Choque Hipotensoa

Marcadores de disfuno do VD

Dilatao, hipocinesia ou sobrecarga de presso do VD por ecocardiografia Dilatao do VD por tomografia computorizada helicoidal Elevao do BNP ou NT-proBNP Elevao das presses nas cavidades direitas por CVD

A EP de alto risco uma emergncia com risco de vida que requer estratgias especficas de diagnstico e teraputica (mortalidade a curto prazo >15%).17,51 A EP de no alto risco pode ainda ser estratificada de acordo com a presena de marcadores de DVD e/ou leso miocrdica em EP de risco intermdio e de risco baixo. A EP de risco intermdio diagnosticada se pelo menos um marcador de DVD ou de leso miocrdica for positivo. A EP de baixo risco diagnosticada quando todos os marcadores de DVD e leso miocrdica so negativos (mortalidade de curto prazo associada EP <1%) [ver tambm Avaliao do Prognstico e os Quadros A-E nos dados suplementares e na pgina dedicada a estas orientaes no website da ESC (www.escardio. org/guidelines). Estes dados mostram os valores limite para os marcadores chave de DVD e leso miocrdica utilizados em ensaios clnicos relevantes que avaliaram o prognstico de doentes com EP].

Na presena de choque ou hipotenso no necessrio confirmar a disfuno/ leso do VD para classificar como alto risco de mortalidade precoce associada EP. EP= embolia pulmonar; VD= ventrculo direito

Diagnstico
b

Marcadores de leso do miocrdio

Troponina T ou I cardacas positivas

BNP = peptdeo natriurtico cerebral; NT-proBNP = terminal N proBNP; CVD = cateterizao do corao direito; VD = ventrculo direito. a Definida como presso arterial sistlica <90 mmHg ou uma queda de presso 40 mmHg por mais de 15 min se no causada por arritmia de novo, hipovolemia ou sepsis. b Heart-type fatty acid binding protein (H-FABP) um marcador emergente nesta categoria, mas ainda requer confirmao.

A avaliao clnica imediata, cabeceira do doente da presena ou ausncia de marcadores clnicos permite a estratificao em EP de alto risco e de no alto risco (Quadro 5). Esta classificao deve tambm ser aplicada a doentes com suspeita de EP, uma vez que auxilia na escolha da melhor estratgia diagnstica e tratamento inicial.

Ao longo destas orientaes e tendo como propsito a abordagem clnica, EP confirmada querer significar uma probabilidade de EP suficientemente elevada para indicar a necessidade de tratamento especfico para EP e EP excluda, uma probabilidade de EP suficientemente reduzida que justifique a no utilizao de tratamento especfico para EP com um risco reduzido aceitvel, embora haja suspeita clnica de EP. Estes termos no tencionam indicar certeza absoluta no que diz respeito presena ou ausncia de mbolos no leito arterial pulmonar. Apresentao Clnica Avaliar a possibilidade de uma EP num doente de acordo com a apresentao clnica da maior importncia na interpretao dos resultados dos testes diagnsticos e na escolha de uma estratgia diagnstica apropriada. Em

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576 Quadro 6 Prevalncia de sinais e sintomas em doentes com suspeita de EP, de acordo com o diagnstico final
EP confirmada (n=219) Sintomas Dispneia Dor torcica (pleurtica) Dor torcica (retroesternal) Tosse Hemoptise Sncope Sinais Taquipneia (20/min) Taquicardia (100/min) Sinais de TVP Febre (>38,5C) Cianose 70% 26% 15% 7% 11% 68% 23% 10% 17% 9% 80% 52% 12% 20% 11% 19% 59% 43% 8% 25% 7% 11% EP excluda (n=546)

90% dos casos, a suspeita de EP levantada por sintomas como dispneia, dor torcica e sncope, quer isolados quer em combinao. Em vrias sries, dispneia, taquipneia ou dor torcica estavam presentes em mais de 90% dos doentes com EP.52,53 A sncope uma forma de apresentao rara mas importante da EP, uma vez que pode indicar uma reserva hemodinmica gravemente reduzida. Nos casos mais graves, hipotenso arterial e choque podem estar presentes. A dor pleurtica, combinada ou no com dispneia, uma das mais frequentes apresentaes da EP (Quadro 6). A dor habitualmente causada por irritao da pleura devido a mbolos distais que causam o chamado enfarte pulmonar, uma hemorragia alveolar, por vezes acompanhada de hemoptises.54 A dispneia isolada de incio sbito geralmente devida a EP mais centrais, causando consequncias hemodinmicas mais graves que a sndrome do enfarte pulmonar. Pode estar associada a dor retroesternal de tipo anginoso, que pode reflectir isquemia ventricular direita. Ocasionalmente, o incio da dispneia pode ser progressivo ao longo de vrias semanas, e o diagnstico de EP surge pela ausncia de outras causas clssicas de dispneia progressiva. Em doentes com insuficincia cardaca ou doena pulmonar pr-existente, a dispneia em agravamento pode ser o nico sintoma indicativo de EP. O conhecimento de que factores predisponentes para o TEV esto presentes essencial na avaliao da possibilidade de EP, que aumenta com o nmero de factores predisponentes presentes. No entanto, em cerca de 30% dos casos a EP ocorre na ausncia de factores predisponentes (EP no provocada ou idioptica). Os sinais e sintomas clnicos individuais no so muito teis, uma vez que no so sensveis nem especficos (Quadro 6). A radiografia do trax geralmente anormal e os achados mais frequentes (atelectasia, derrame pleural ou elevao de uma hemicpula) no so especficos.56 No entanto, a radiografia do trax muito til ao excluir outras causas de dispneia e dor torcica. A EP est geralmente associada a hipoxemia, mas pelo menos at 20% de doentes com EP tm uma presso arterial de oxignio (PaO2) normal e um gradiente de oxignio alveolar-arterial normal [D(A-a)O2].57 Sinais electrocardiogrficos (ECG) de sobrecarga do VD, como a inverso das ondas T nas derivaes V1-V4, um padro QR em V1, o clssico tipo S1Q3T3 e o bloqueio completo ou incompleto de ramo direito, podem ser teis, particularmente em casos de incio de novo.58,59 Contudo, estas alteraes esto geralmente associadas s fomas mais graves de EP e podem ser encontradas em casos de sobrecarga ventricular direita de qualquer causa.

Dados das referncias 53 e 55.TVP= trombose venosa profunda

Em resumo, os sinais e sintomas clnicos e testes laboratoriais de rotina no permitem a excluso ou confirmao da EP aguda, mas aumentam a sua taxa de suspeio. Avaliao da probabilidade clnica Apesar da limitada sensibilidade e especificidade indi vidual dos sintomas, sinais e testes mais frequentes, a combinao dessas variveis, quer implicitamente pe lo clnico60-63 ou pelo uso de uma regra de previso64-66, torna possvel separar doentes com suspeita de EP em categorias de probabilidade clnica ou pr-teste correspondendo a uma prevalncia aumentada de EP. Isto tornou-se um passo-chave em todos os algoritmos diagnsticos de EP. De facto, a probabiblidade ps-teste da EP depende no s das caractersticas do teste utilizado mas tambm da probabilidade pr-teste. Falar-se- das suas implicaes prticas noutras seces. O valor do julgamento clnico implcito foi demons trado em vrias grandes sries60-63, uma das quais foi a Prospective Investigation on Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED).60 Este estudo permitiu chegar a trs concluses principais: (i) classificar doentes segundo trs categorias de possibilidade clnica de EP bastante exacto, aumentando a prevalncia da EP com o aumento da probabilidade clnica (baixa, 9%; moderada, 30%; alta, 68%); (ii) 90% dos doentes tm uma probabilidade clnica baixa ou moderada (ou seja, no alta); e (iii) para resultados idnticos em cintigrafias pulmonares de ventilao-perfuso (cintigrafia V/Q), a prevalncia da EP varia consideravelmente consoante a probabilidade pr-teste ou clnica.60

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Varivel Factores predisponentes Idade >65 anos EP ou TVP prvia Cirurgia ou fractura h menos de 1 ms Neoplasia activa Sintomas Dor unilateral membro inferior Hemoptise Sinais clnicos Frequncia cardaca 75-94 batimentos/min 95 batimentos/min Dor palpao de veia profunda do membro inferior e edema unilateral +3 +2 Hemoptise Sinais clnicos Frequncia cardaca +3 +5 Sinais clnicos de TVP >100 batimentos/min +1,5 +1 +1 +3 +2 +2 EP ou TVP prvia Cirurgia recente ou imobilizao Neoplasia Sintomas +1,5 +1,5 +1

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Regras de previso clnica para a EP: a pontuao de Wells e a pontuao de Genebra revista
Pontuao de Wells65 Varivel Factores predisponentes Pontos Pontos

Pontuao de Genebra revista64

EP). A regra de Genebra revista tambm utilizada na Europa.64 simples, baseada inteiramente em variveis clnicas e padronizada. Tambm foi validada interna e externamente,64 embora menos extensivamente que a regra de Wells. Qualquer que seja a regra utilizada, a proporo de doentes com EP de cerca de 10% na categoria de baixa probabilidade, 30% na categoria de probabilidade intermdia e 65% na categoria de alta probabilidade clnica. Em resumo, a avaliao clnica torna possvel a classificao de doentes em categorias de probabilidade correspondendo a um aumento da prevalncia para a EP, quer seja por avaliao por juzo clnico implcito, quer por uma regra de previso validada. D-Dmeros Os D-Dmeros plasmticos, produtos de degradao das ligaes cruzadas da fibrina, tm sido investigados extensivamente nos anos mais recentes.75,76 Os nveis de D-Dmeros plasmticos esto aumentados na presena de um trombo agudo devido activao simultnea da coagulao e da fibrinlise. Assim, um nvel normal de D-Dmeros torna a EP aguda ou a TVP improvveis, ou seja, o valor preditivo negativo (VPN) dos D-Dmeros elevado. Por outro lado, embora os D-Dmeros sejam muito especficos para a fibrina, a especificidade da fibrina para o TEV fraca porque a fibrina produzida numa ampla variedade de situaes, como na neoplasia, inflamao, infeco, necrose, disseco da aorta, sendo o valor preditivo positivo (VPP) dos D-Dmeros baixo. Sendo assim, os D-Dmeros no so teis para confirmar a EP. H vrios mtodos disponveis com diferentes caractersticas.75,76 O mtodo quantitativo de imunoabsorvncia enzimtica (ELISA) e mtodos derivados de ELISA tm uma sensibilidade > 95% e uma especificidade volta dos 40%. Podem portanto ser usados para excluir a EP em doentes com probabilidade baixa ou intermdia de EP. No servio de urgncia, um teste de D-Dmeros por ELISA negativo pode excluir a EP sem necessidade de mais testes em cerca de 30% dos doentes.63,68,77,78 Estudos de resultado utilizando o teste Vidas D-Dimer mostraram que o risco tromboemblico aos 3 meses era inferior a 1% em doentes deixados sem tra tamento com basenum resultado negativo do teste.63,77-79 (Quadro 8). Mtodos quantitativos derivados do ltex e de aglutinao de sangue total tm sensibilidade inferior, entre 85-90%, e so muitas vezes referidos como testes moderadamente sensveis.75,76 Os mais extensivamente estudados at data em estudos de resultado so os testes de Tinaquant e SimpliRED, com um risco tromboemblico aos trs meses <1% em doentes com baixa probabilidade clnica e que no so tratados. Contudo, a sua segurana para excluir a EP no foi estabelecida na categoria clnica de probabilidade intermdia, quando utilizado o esquema de trs nveis de probabilidade. Quando utilizada a regra dicotmica
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+4

+3

Juzo clnico Diagnstico alternativo menos provvel que a EP Probabilidade clnica Baixa Intermdia Alta Total 0-3 4-10 11 Probabilidade clnica (3 nveis) Baixa Intermdia Alta Probabilidade clnica (2 nveis) EP provvel EP improvvel 0-4 >4 +3

Total 0-1 2-6 7

As principais limitaes do juzo clnico implcito so a falta de padronizao e a impossibilidade de o ensinar. Assim, vrias regras de previso clnicas explcitas foram desenvolvidas nos ltimos anos. A regra de previso mais frequentemente utilizada a Canadiana, de Wells et al.65 (Quadro 7). Esta regra tem sido validada extensivamente usando quer esquemas de trs categorias (baixa, intermdia ou alta probabilidade clnica) quer de duas (EP provvel ou improvvel).67-71 simples e baseada em informao fcil de recolher. No entanto, a reprodutibilidade inter-observador mostrou ser varivel72-74 devido ao peso de um item subjectivo da regra (diagnstico alternativo menos provvel que a

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de Wells que classifica os doentes como EP improvvel e EP provvel, os testes moderadamente sensveis so seguros para a excluso da EP quando os doentes so classificados como EP improvvel, isto , aqueles com uma pontuao 4 pontos.
Quadro 8
Srie

Valor diagnstico de vrios testes de deteco de D-Dmeros na excluso da EP aguda segundo estudos de resultado
Probabilidade Clnica Doentes (n) D-Dmeros <500g/L [n(%)] Risco tromboemblico aos 3 meses [% (95% IC)] 0,1 (0-0,5) 0,6 (0,2-1,4) 0,2 (0-1,3)

Vidas D-Dimer
63,67,77-79

Baixa ou intermdiaa Baixa a Baixa

3367

1184 (33%) 857 (32%) 437 (47%)

Tinaquant67,80 SimpliRED68
a

2071 930

EP improvvel na referncia 67.IC= intervalo de confiana.

O valor diagnstico dos D-Dmeros recai na sua especificidade, que varia de acordo com as caractersticas do doente. A especificidade dos D-Dmeros na suspeita de EP diminui de maneira regular com a idade e pode chegar 10% em doentes com mais de 80 anos.81 Os D-Dmeros encontram-se tambm frequentemente elevados em doentes com neoplasia82,83, doentes hospitalizados84 e durante a gravidez.85,86 Assim, o nmero de doentes com suspeita de EP nos quais os D-Dmeros devem serem testados para excluir uma EP (tambm referido como o nmero necessrio para testar) varia entre trs no servio de urgncia e dez ou mais nas situaes especficas acima descritas. A deciso quanto vantagem de testar os D-Dmeros numa determinada situao continua a ser matria do juzo clnico. Em resumo, um resultado negativo num teste de D-Dmeros executado por um mtodo altamente sensvel exclui com segurana a EP em doentes com uma probabilidade clnica baixa ou intermdia, enquanto um mtodo moderadamente sensvel exclui a EP apenas em doentes com uma baixa probabilidade clnica. Usando o esquema de avaliao de probabilidade clnica a dois nveis recentemente introduzido, um resultado negativo exclui a EP com segurana em doentes com EP improvvel, quer utilizando mtodos de alta como de moderada sensibilidade. Ecografia de compresso venosa e venografia por tomografia computorizada Em 90% dos doentes, a EP originria de uma TVP num dos membros inferiores.87 Num estudo clssico utilizando a venografia, a TVP foi encontrada em 70% dos doentes
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com uma EP provada clinicamente.88 Nos dias de hoje, a ecografia de compresso venosa (ECV) dos membros inferiores substituiu largamente a venografia como meio de diagnstico de TVP. A ECV tem uma sensibilidade superior a 90% para a TVP proximal e uma especificidade de cerca de 95%.89,90 A ECV mostra uma TVP em 30-50% dos doentes com EP89,90 e encontrar uma TVP proximal em doentes com suspeita de EP suficiente para iniciar tratamento anticoagulante sem necessidade de outros testes.91 No contexto de suspeita de EP, a ECV pode ser limitada ao exame de apenas quatro zonas (inguinal e fossa popliteia). O nico critrio diagnstico validado para TVP a compressibilidade incompleta da veia, que indica a presena de um trombo, enquanto os critrios de fluxo no so fidedignos. O valor diagnstico da ECV na suspeita de EP pode ser aumentado realizando uma ecografia completa que inclua as veias distais. Num estudo recente, a proporo de doentes com EP nos quais podia ser detectada TVP aumentou de 22%, realizando ECV proximal, para apenas 43% utilizando ECV completa, mas a especificidade diminuiu de 96 para 84%.92 A elevada especificidade do resultado de uma ECV positiva proximal para a EP confirmada por dados de um grande estudo prospectivo de resultado no qual 524 doentes realizaram tomografia computorizada com multidetectores (TCMD) e ECV. A sensibilidade da ECV para a presena de EP na TCMD foi de 39% e a especificidade de 99%.91 A probabilidade de uma EVC proximal positiva na suspeita de EP mais elevada em doentes que tenham sinais e sintomas de TVP do que em doentes assintomticos.89,90 Mais recentemente, a venografia por tomografia compu torizada (TC) tem sido proposta como uma maneira mais simples de diagnosticar TVP em doentes com suspeita de EP, uma vez que pode ser combinada com a angiografia pulmonar por TC num nico procedimento, utilizando apenas uma injeco endovenosa de contraste. No estudo recente PIOPED II, a combinao da venografia e angiografia por TC aumentou a sensibilidade para a EP de 83 para 90%, com uma especificidade semelhante (cerca de 95%).93,94 Contudo, o aumento correspondente do VPN no foi clinicamente significativo. Assim, a venografia por TC aumenta a taxa de deteco global apenas marginalmente nos doentes com suspeita de EP e adiciona uma quantidade significativa de radiao, que pode ser um problema, especialmente em mulheres jovens.95 Em resumo, procurar uma TVP proximal em doentes com EP por ECV detecta um resultado positivo em cerca de 20% dos doentes. A ECV pode ser usada quer como um procedimento de reserva para reduzir a taxa global de falsos negativos quando utilizada a TC com detector nico (ver Estratgias diagnsticas) ou para evitar a TC quando positiva em doentes com contraindicaes relativamente ao tipo de contraste e/ou radiao. A combinao da venografia por TC com a angiografia por

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TC adiciona uma quantidade significativa de radiao e no til quando se utiliza a TCMD. Cintigrafia de ventilao-perfuso A cintigrafia de ventilao-perfuso (cintigrafia V/Q) um teste diagnstico robusto e bem estabelecido para a suspeita de EP. Foi provado que o teste extremamente seguro na sua aplicao e foram descritas poucas reaces alrgicas. O princpio bsico do teste baseado numa injeco intravenosa de tecnsio (Tc99m) num macroagregado de partculas de albumina marcado, que bloqueiam uma pequena fraco dos capilares pulmonares e portanto permitem a avaliao cintigrfica da perfuso pulmonar a nvel tecidular. Onde h ocluso dos ramos das artrias pulmonares, o leito capilar perifrico no vai receber partculas, tornando a rea fria em imagens subsequentes. As cintigrafias de perfuso so combinadas com estudos de ventilao, para os quais podem ser utilizados mltiplos marcadores, como o gs xnon (Xe)-133, aerossis marcados com Tc-99m ou micropartculas de carbono marcadas com Tc-99m (Technegas). O propsito da cintigrafia de ventilao adicional o de aumentar a especificidade pela identificao de hipoventilao como uma causa no emblica de hipoperfuso devido vasoconstrio reactiva (concordncia perfuso-ventilao). Pelo contrrio, no caso da EP, espera-se que a ventilao seja normal em segmentos hipoperfundidos (falta de concordncia perfuso-ventilao).96,97 Tradi cionalmente, so adquiridas imagens planares de perfuso e de ventilao em pelo menos seis projeces. Os marcadores de Tc-99m para ventilao, que (em contraste com a situao nos Estados Unidos) esto aprovados para uso clnico na Europa, so considerados preferveis a gases radioactivos para a visualizao da ventilao porque so depositados no sistema bronquioalveolar com pouca eliminao, logo permitem a aquisio de mltiplas projeces e uma concordncia regional mais precisa da perfuso e ventilao.98,99 A exposio a radiao de uma cintigrafia pulmonar com 100 MBq de Tc-99m em macroagregados de partculas de albumina de 1,1 mSv para um adulto de constituio mediana de acordo com a International Commission on Radiological Protection (ICRP), logo significativamente menor que a de uma TC helicoidal (2-6 mSv).100 Em comparao, uma radiografia simples do trax distribui uma dose de aproximadamente 0,05mSV. Os resultados da cintigrafia pulmonar so habitual mente classificados segundo critrios estabelecidos pelo ensaio PIOPED Norte Americano60 em quatro categorias: normal ou quase normal, baixa, intermdia (no diagnstica) e alta probabilidade de EP. Os critrios de classificao tm sido assunto de debate e reviso.101,102 No entanto, a validao de uma cintigrafia de perfuso pulmonar normal foi avaliada em vrios estudos prospectivos de resultado clnico, que observaram baixas taxas de eventos103,104 sugerindo que uma

prtica segura no iniciar teraputica anticoagulante em doentes com uma cintigrafia de perfuso normal. Isto foi confirmado recentemente num ensaio aleatorizado comparando a cintigrafia V/Q e a TC.105 Nesta grande srie, 247 doentes (35,0%) obtiveram resultados cintigrficos normais. Destes, s dois doentes (0,8%) tinham TVP proximal na ecografia e foram tratados com anticoagulantes. Nenhum dos restantes 245 doentes teve um evento tromboemblico durante o seguimento. Alguns radiologistas aceitam que um nico defeito segmentar de no concordncia da perfuso pode indicar uma elevada probabilidade de EP. Num total de 350 doentes com pelo menos um defeito segmentar de perfuso e uma ventilao focalmente normal, o VPP era de 88% (IC95%, 84-91%).60,106-112 Este VPP constitui prova suficiente da presena de EP para garantir a instituio de teraputica anticoagulante de longo prazo na maioria dos doentes. Os mais rigorosos critrios do PIOPED para um padro de alta probabilidade (dois ou mais defeitos segmentares de no concordncia de perfuso) tm um VPP mais elevado para a EP e um resultado destes habitualmente aceite como confirmao de EP. Uma anlise do estudo recente PIOPED II confirmou o desempenho da cintigrafia V/Q de alta probabilidade para o diagnstico da EP e da cintigrafia de perfuso normal para a descartar.113 Alguns centros realizam apenas a fase de perfuso e utilizam uma radiografia de trax como substituto para o estudo de ventilao. No uma boa estratgia quando a cintigrafia de perfuso no normal, mas aceitvel em doentes com uma radiografia do trax normal; qualquer defeito de perfuso nesta situao ser considerado uma no concordncia.114 A elevada frequncia de cintigrafias de probabilidade intermdia no diagnstica tem sido fonte de crticas porque indica a necessidade de mais testes diagnsticos. Mltiplas estratgias para tentar, pelo menos parcialmente, suplantar este problema tm sido propostas, como por exemplo a incorporao da probabilidade clnica115-117 e a aquisio de dados em modo tomogrfico.118-120 Estudos mais recentes tm sugerido fortemente que a aquisio de dados em modo tomogrfico, nomeadamente a tomo grafia computorizada de emisso de foto singular (SPECT), aumenta a acuidade diagnstica e diminui a frequncia de testes no diagnsticos.118-120 A imagem por SPECT pode at permitir o uso de algoritmos de deteco automtica para a EP.121 Em resumo, uma cintigrafia de perfuso normal muito segura para a excluso de EP. Embora menos bem validada, a combinao de uma cintigrafia V/Q no diagnsitca num doente com baixa probabilidade clnica de EP um critrio de excluso aceitvel de EP. Uma cintigrafia de ventilao-perfuso de alta probabilidade estabelece o diagnstico de EP com um alto grau de probabilidade, mas pode ter de se considerar mais testes em doentes seleccionados com uma baixa probabilidade clnica devido ao VPP mais baixo de um resultado de
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alta probabilidade na cintigrafia V/Q nestes doentes. Em todos as outras combinaes de resultados de cintigrafias V/Q e probabilidades clnicas, tm que ser realizados mais testes diagnsticos. Tomografia Computorizada O valor da angiografia por TC na tomada de decises na suspeita de EP mudou muito com os avanos tecnolgicos recentes. Duas revises sistemticas sobre o desempenho da TC helicoidal com detector nico na suspeita de EP relataram amplas variaes no que diz respeito tanto sensibilidade (53-100%) quanto especificidade (73-100%) da TC.122,123 Dois grandes estudos clnicos e metodologicamente robustos relataram uma sensisibilidade de cerca de 70% e uma especificidade de 90% para a TC de detector nico (TCUD).124,125 A taxa de angiogramas por TC tecnicamente inadequados devido a artefactos de movimento ou insuficiente opacificao dos vasos pulmonares foi de 5-8%. Portanto, uma TCDU negativa no segura para descartar EP , enquanto a combinao de uma TCDU negativa e a ausncia de uma TVP proximal numa ecografia dos membros inferiores em doentes sem alta probabilidade clnica est associada a um risco tromboemblico aos trs meses de aproximadamente 1% em dois grandes estudos de resultado.61,78 Desde a introduo da TCMD com elevada resoluo espacial e temporal e qualidade de opacificao arterial, a angiografia por TC tornou-se o mtodo de eleio para visualizar a vascularizao pulmonar na suspeita de EP na prtica clnica de rotina. Permite uma visualizao adequada das artrias pulmonares pelo menos at ao nvel segmentar.126-128 Embora uma sensibilidade e especificidade para a EP superiores a 90% tenham sido observadas numa srie anterior129, a grande e recente srie do PIOPED II observou uma sensibilidade de 83% e uma especificidade de 96% para a TCMD (maioritaria mente 4 detectores).94 Embora a escolha dos critrios diagnsticos de referncia para EP no PIOPED II tenha sido criticada, salientou a influncia da probabilidade clnica no valor preditivo da TCMD. Em doentes com uma baixa ou intermdia probabilidade clnica de EP segundo a pontuao de Wells, uma TC negativa tem um alto VPN para a EP (96 e 89%, respectivamente), enquanto este apenas de 60% nos doentes com uma alta probabilidade pr-teste. Pelo contrrio, o VPP de uma TC positiva elevado (92-96%) em doentes com uma probabilidade clnica intermdia ou alta, mas muito inferior (58%) em doentes com uma baixa probabilidade pr-teste de EP. No entanto, os clnicos devem estar conscientes das situaes pouco frequentes de discordncia entre o juzo clnico e o resultado da TCMD. Quatro estudos recentes providenciaram evidncia a favor da TC como teste nico para excluir a EP. Num estudo prospectivo de manejo com 756 doentes consecutivamente enviados ao servio de urgncia com suspeita clnica de EP, todos os doentes com alta probabilidade clnica ou sem alta probabilidade clnica mas teste de D-Dmeros por ELISA
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positivo efectuaram ecografia dos membros inferiores e TCMD.77 A proporo de doentes nos quais uma TVP proximal foi encontrada na ecografia apesar da TCMD ser negativa foi apenas de 3/324 (0,9%, IC 95%: 0,3-2,7%).67 No estudo Christopher, todos os doentes classificados como EP provvel pela pontuao dicotomizada de Wells e aqueles com um teste de D-Dmeros positivo realizaram uma TCMD torcica. O risco tromboemblico nos 1505 doentes que no foram tratados com base numa TC negativa foi baixo (1,1%, IC 95%:0,6-1,9%).67 Dois ensaios aleatorizados e controlados chegaram a concluses similares. Num estudo Canadiano que comparou a cintigrafia V/Q e a TC (sobretudo TCMD), apenas sete dos 531 doentes com uma TC negativa tinham uma TVP e apenas um teve um evento tromboemblico durante o seguimento. Assim, o risco tromboemblico aos 3 meses teria sido de 1,5% (IC 95%:0,8-2,9%) se s a TC tivesse sido usada.105 Um estudo Europeu comparou duas estratgias diagnsticas baseadas em D-Dmeros e TCMD, uma com e a outra sem ECV dos membros inferiores.130 No brao D-Dmeros/TC, o risco tromboemblico aos 3 meses foi de 0,3% (IC 95%: 0,1-1,2%) entre os 627 doentes no tratados devido a D-Dmero ou TCMD negativos. Avaliados em conjunto, estes dados sugerem que uma TCMD negativa um critrio adequado para excluso de EP em doentes sem alta probabilidade de EP. controverso se os doentes com uma TC negativa e uma alta probabilidade clnica devem continuar a ser investigados por ECV e/ou cintigrafia V/Q ou angiografia pulmonar. Para alm disso, uma TCMD mostrando EP a nvel segmentar ou mais proximal prova adequada de EP em doentes com probabilidade clnica que no seja baixa. Uma vez que o VPP da TCMD inferior em doentes com baixa probabilidade clnica de EP (58% no estudo PIOPED II),94 devem ser considerados testes subsequentes em pelo menos alguns destes doentes. Como a especificidade e o VPP da TCMD dependem no s da probabilidade clnica mas tambm do trombo mais proximal,94 testes subsequentes devem ser equacionados em doentes com baixa probabilidade e trombo segmentar, enquanto o tratamento pode ser garantido por uma TCMD que mostre um trombo na artria pulmonar mdia ou lobar. Tem havido controvrsia sobre o papel da venografia por TC realizada em conjunto com a angiografia torcica por TC para o diagnstico de EP. No estudo PIOPED II, a sensibilidade da angiografia torcica por TC combinada com a da venografia por TC foi de 90% comparada com apenas a angiografia por TC.67 No entanto, o ganho absoluto devido venografia por TC foi modesto (deteco de mais 14 doentes com EP entre 824 doentes com diagnstico de referncia), reflectindo-se num aumento de apenas 2% no VPN (97% comparado com 95%). A venografia por TC combinada com a avaliao clnica no produziu valores preditivos significativamente diferentes quando comparada com uma TC torcica isoladamente. A falta de utilidade clnica de uma venografia por TC

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comprovada pelos resultados dos estudos acima discutidos.67,77 Para alm do mais, a venografia por TC aumenta substancialmente a radiao global do exame, particularmente a nvel plvico. As estimativas da radiao plvica variam consideravelmente consoante o protocolo especfico utilizado para cada venografia por TC. Num estudo utilizando TCDU, a dose calculada de radiao foi de aproximadamente 2,2mSv para o trax e 2,5 mSv para a plvis131, ou seja, o dobro da radiao de uma cintigrafia V/Q. A dose de radiao atingindo as gnadas na venografia por TC foi duas ordens de grandeza superior da arteriografia por TC isolada. A anlise de um subgrupo de 711 doentes do estudo PIOPED II que efectuaram ecografia venosa e venografia por TC mostrou uma concordncia entre resultados de 95,5%.93 Doentes com sinais e sintomas de TVP tinham oito vezes mais probabilidades de ter TVP e doentes com uma histria de TVP tinham duas vezes mais probabilidades de ter achados positivos. Portanto, a ecografia deve ser usada em vez da venografia por TC se indicada (ver Estratgias Diagnsticas). Outra rea controversa a significncia clnica da EP isolada subsegmentar, ou seja, a presena de um nico trombo subsegmentar na TCMD, que encontrado em 1-5% dos doentes com suspeita de EP que realiza uma TCMD.77,132,133 O VPP deste achado baixo e os estudos de resultado sugerem que, se estes doentes no forem tratados com anticoagulantes, podem ter um curso assintomtico. Pode haver um papel para a ECV nesta situao de maneira a assegurar que o doente no tenha uma TVP que requeira tratamento, contribuindo para a tomada de decises. Num doente sem TVP e com uma EP isolada subsegmentar, nenhuma recomendao definitiva pode ser feita por falta de evidncia. Em resumo, uma TCDU ou TCMD que revelem um trombo at ao nvel segmentar podem ser tomadas como evidncia adequada de EP na maioria dos casos, embora a necessidade de tratar trombos isolados subsegmentares num doente sem TVP no seja clara. Em doentes sem alta probabilidade clnica, uma TCDU negativa deve ser combinada com uma ECV negativa para excluir com segurana a EP, embora a TCMD possa ser utilizada como nico teste. A necessidade mandatria de testes subsequentes nos raros doentes que tm uma TCMD negativa apesar de alta probabilidade clnica no est ainda decidida. Angiografia Pulmonar A angiografia pulmonar foi melhorada e tornada prtica padro desde o final dos anos 60.134 A era da angiografia de subtraco digital melhorou a qualidade da imagem. Os critrios de diagnstico para a EP aguda na angiografia directa foram definidos quase h 40 anos e consistem na evidncia directa de um trombo, quer por defeito de preenchimento quer por amputao de um ramo arterial pulmonar. Com a angiografia directa,

podem ser visualizados trombos to pequenos como 1 ou 2 mm dentro das artrias subsegmentares.135 Contudo, h uma substancial variabilidade entre observadores ao nvel subsegmentar.60 Outros sinais indirectos de EP incluem a presena de um fluxo de contraste lento, hipoperfuso regional e fluxo venoso pulmonar atrasado ou diminudo, mas estes no esto validados, logo no so diagnsticos. A pontuao de Miller na Europa134 e a pontuao de Walsh nos Estados Unidos136 foram usadas para quantificar a extenso da obstruo do lmen. No entanto, com o desenvolvimento e refinamento da angiografia pulmonar por TC, a angiografia pulmonar directa com injeco de contraste nas artrias pulmonares agora raramente utilizada como procedimento diagnstico isolado. A angiografia pulmonar invasiva e no isenta de riscos de complicaes. A mortalidade devida angiografia pulmonar foi de 0,2% (IC 95%: 0-0,3%) numa anlise conjunta de cinco sries com um total de 5696 doentes.137 Contudo, as raras mortes atribuveis angiografia pulmonar ocorreram em doentes com compromisso hemodinmico ou insuficincia respiratria aguda. Embora a angiografia pulmonar tenha sido o gold standard para o diagnstico ou excluso da EP, a tcnica agora raramente utilizada porque a angiografia por TC no invasiva oferece tanta ou mais informao. A ventriculografia direita difcil de interpretar e agora uma tcnica obsoleta para o diagnstico de DVD por EP aguda, tendo sido suplantada pela ecococardiografia e pelos biomarcadores. Para alm do mais, o risco de complicaes hemorrgicas locais est muito aumentado se a tromblise tentada em doentes com EP diagnosticada por angiografia pulmonar convencional.138,139 Contudo, se a angiografia efectuada, devem ser registadas as medies hemodinmicas da presso da artria pulmonar. Em resumo, a angiografia pulmonar um teste fivel mas invasivo e habitualmente til quando os resultados de testes de imagem no invasivos so equvocos. Sempre que uma angiografia realizada, devem ser realizadas medies hemodinmicas directas. Ecocardiografia A dilatao do ventrculo direito encontrada pelo menos em 25% dos doentes com EP, e a sua deteco, por ecocardiografia ou por TC, til na estratificao de risco. Os critrios ecogrficos utilizados para o diagnstico da EP foram diferentes consoante os ensaios, embora geralmente se baseassem na velocidade do jacto da insuficincia tricspide e nas dimenses ventriculares direitas. Uma vez que a sensibilidade relatada de 60-70%, um resultado negativo no pode excluir a EP .116,140-145 Por outro lado, sinais de disfuno ou sobrecarga do VD podem tambm ser devidos a doena cardaca ou respiratria concomitante, na ausncia de EP aguda.146 Os dados que sugerem que alguns sinais ecocardiogrficos podem ser
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mais especficos so limitados.147,148 Trs grupos diferentes de critrios ecocardiogrficos potencialmente teis para o diagnstico da EP aguda foram comparados numa srie que envolveu 100 doentes sintomticos, dos quais 62% foram referenciados de unidades de cuidados intensivos. Os critrios baseados quer na perturbao do padro de ejeco do VD (o sinal 60-60) quer na contractilidade diminuda da parede livre do VD comparada com o seu pex (sinal de McConnell) pareceram possuir um maior VPP mesmo na presena de doenas cardiorespiratrias pr-existentes (Quadro 9).148 No entanto, sinais ecocar
Quadro 9

indicativos e podem justificar tratamento agressivo para a EP se as manobras diagnsticas cabeceira do doente tiverem de ser decisivas devido ao estado crtico do mesmo. Numa srie, o tratamento foi introduzido no contexto da presena simultnea de uma alta probabilidade clnica, um ndice de choque 1 (definido como a frequncia cardaca dividida pela presso arterial sistlica) e DVD na ecocardiografia, tendo-se verificado um resultado aceitvel aos 30 dias.151 A explorao concomitante de veias proximais pro curando trombos venosos com a ecografia de compresso152

Valor diagnstico de trs grupos de sinais ecocardiogrficos sugerindo a presena de EP aguda em subgrupos com e sem doenas cardiorespiratrias prvias conhecidas
Doentes sem histria prvia de doena cardiorespiratria (n=46) Critrios de sobrecarga VD Sinal 60/60 100 25 100 37 Sinal de McConnell 100 19 100 35 Doentes com histria prvia de doena cardiorespiratria (n=54) Critrios de sobrecarga VD 21 80 65 36 Sinal 60/60 89 26 82 40 Sinal de McConnell 100 20 100 40

Especificidade(%) Sensibilidade (%) VPP(%) VPN(%)

78 81 90 64

Dados da referncia 148. Este artigo foi publicado no American Journal of Cardiology, vol.90, Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczy P, Burakowska B, Fijalkowska A, Kober Jet aI., Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism, 507 -511. @ Elsevier 2002 Critrios de sobrecarga VD 140: a presena de 1 de quatro sinais: (i) trombo do corao direito; (ii) dimenso diastlica VD (janela paraesternal) >30 mm ou ndice VD/VE >1; (iii) aplanamento sistlico do septo interventricular; e (iv) tempo de acelerao <90 ms ou gradiente de presso de insuficincia tricspide >30 mmHg na ausncia de hipertrofia VD. O sinal 60/60148 corresponde a um tempo de acelerao da ejeco do VD <60 ms na presena de um gradiente de presso de insuficincia tricspide 60 mmHg. O sinal de McConnell147 corresponde a normocinesia e/ou hipercinesia do segmento apical da parede livre do VD apesar de presena de hipocinesia e/ou acinesia das restantes pores da parede livre do VD. Sinais ecocardiogrficos concomitantes de sobrecarga de presso so necessrios para prevenir falsos diagnsticos de EP aguda em doentes com hipo/acinesia da parede livre devido a enfarte do VD.149 VPP = valor preditivo positivo; VPN = valor preditivo negativo.

diogrficos concomitantes de sobrecarga de presso so requeridos para prevenir o falso diagnstico de EP aguda em doentes com hipo/acinesia da parede livre do VD devido a enfarte do VD, que pode mimetizar o sinal de McConnell.149 A imagem por Doppler tecidular foi utilizada para obter vrios ndices de desempenho do miocrdio, tendo sido relatada uma sensibilidade de 85-92% e uma especificidade de 78-92% para a EP, mas os dados ainda so limitados.150 Assim, o exame ecocardiogrfico no recomendado como elemento de uma estratgica diagnstica electiva em doentes hemodinamicamente estveis e normotensos com suspeita de EP.116 Em doentes com suspeita de EP de alto risco que se apresentem com choque ou hipotenso, a ausncia de sinais ecococardiogrficos de sobrecarga ou disfuno do VD praticamente excluem a EP como causa de instabilidade hemodinmica. Para alm disso, a ecocardiografia pode ajudar no diagnstico diferencial da causa do choque, detectando tamponamento cardaco, disfuno valvular aguda, enfarte agudo do miocrdio ou hipovolemia. Pelo contrrio, sinais inequvocos de sobrecarga de presso e disfuno do VD num doente hemodinamicamente comprometido com suspeita de EP so altamente
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e a pesquisa de mbolos nas artrias pulmonares principais por ecocardiografia transesofgica pode ser considerada em situaes clnicas especficas.153,154 Devido elevada prevalncia de trombos/mbolos pulmonares centrais bilaterais em doentes com EP hemodinmicamente significativa, a ecocardiografia transesofgica pode confirmar o diagnstico na maioria dos casos.155 Para alm disso, trombos do corao direito, que podem ser visualizados com a ecocardiografia transtorcica em 4-18% dos doentes com EP aguda, justificam o tratamento.156-159 Em resumo, num doente com suspeita de EP que se encontra em condio crtica, a ecocardiografia cabeceira do doente particularmente til em tratamento em situaes de emergncia. Num doente com choque ou hipotenso, a ausncia de sinais ecocardiogrficos de sobrecarga ou disfuno do VD praticamente exclui a EP como causa de compromisso hemodinmico. O papel principal da ecocardiografia em EP de no alto risco a estratificao prognstica adicional entre as categorias intermdia e de baixo risco.

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Estratgias Diagnsticas As suspeitas de EP de alto risco e de no alto risco so duas situaes distintas que tm de ser distinguidas porque as estratgias teraputicas diferem. No cmputo geral, com uma adequada conscincia clnica, em doentes em que a patologia suspeita a prevalncia da EP baixa (10-35% em grandes sries recentes).67,68,71,77,160 A angiografia pulmonar, que o critrio padro defi nitivo, invasiva, onerosa e algumas vezes difcil de interpretar.6,161 Assim, so necessrias mais abordagens diagnsticas no invasivas, tendo sido avaliadas vrias combinaes de avaliao clnica, medio dos D-Dmeros plasmticos, ECV dos membros inferiores, cintigrafia de V/Q e mais recentemente a TC, para obviar a necessidade da angiografia pulmonar. Estas estratgias foram aplicadas a doentes com suspeita de EP no servio de urgncia,63,68,77,160 durante o internamento,162 ou ambos.61,67,71 Numa pesquisa recente, a dificuldade em cumprir as estratgias diagnsticas baseadas na evidncia no aplicando a teraputica anticoagulante apesar da suspeita clnica de EP foi relacionada com um aumento significativo do nmero de episdios de TEV e de morte sbita nos 3 meses de seguimento.1 Deveria ser reconhecido que a abordagem da suspeita de EP pode legitimamente variar segundo a disponibilidade local de testes em contextos clnicos especficos. Os algoritmos mais recentes e abrangentes para a suspeita de EP so apresentados nas Figuras 1 e 2. Em contraste, o Quadro 10 providencia a informao necessria para criar algoritmos alternativos baseados na evidncia sempre que necessrio. Suspeita de embolia pulmonar de alto risco Embora a maioria da evidncia diga respeito EP hemodinamicamente estvel, de no alto risco, escolhemos lidar com a suspeita de EP de alto risco primeiro porque uma situao de perigo de vida e doentes que se apresentam com choque ou hipotenso tm um problema clnico distinto. A probabilidade clnica geralmente alta e o diagnstico diferencial inclui choque cardiognico, disfuno valvular aguda, tamponamento cardaco e disseco da aorta. Sendo assim, o teste inicial mais til nesta situao a ecocardiografia, que ir mostrar geralmente sinais indirectos de hipertenso pulmonar aguda e sobrecarga do ventrculo direito se a EP aguda a causa da instabilidade hemodinmica. Trombos em trnsito podem algumas vezes ser vistos no corao direito por ecografia transtorcica.156-159 Quando disponvel, a ecocardiografia transesofgica pode per mitir a visualizao directa de um trombo na artria pulmonar.153,155,163 No entanto, num doente altamente instvel, ou se outros testes no esto disponveis, o diagnstico de EP pode ser aceite, baseado apenas nos achados ecocardiogrficos indirectos compatveis (Figura 1). Se o doente estabilizado com tratamento de suporte, um diagnstico definitivo deve ser procurado. Devido ao elevado contedo de trombos na circulao pulmonar,

a TC geralmente confirma o diagnstico. A angiografia pulmonar convencional deve ser evitada devido ao risco de mortalidade em doentes instveis161 e por aumentar o risco hemorrgico devido tromblise.138,139

Figura 1. Algoritmo diagnstico proposto para doentes com suspeita de EP de alto risco, isto , apresentandose com choque ou hipotenso. *A TC considerada tambm no imediatamente disponvel se a condio do doente s permitir testes diagnsticos sua cabeceira. #A ecocardiografia transesofgica pode detectar trombos nas artrias pulmonares numa quantidade significativa de doentes com sobrecarga do VD e EP que em ltimo caso confirmada por TC helicoidal; a confirmao de TVP com ECV cabeceira do doente tambm pode ser til na tomada de decises.

Suspeita de embolia pulmonar de no alto risco Estratgia baseada na angiografia por tomografia computorizada A angiografia por TC tornou-se no principal teste de imagem para investigao da suspeita de EP.164,165 A cintigrafia V/Q continua a ser uma opo validada mas menos utilizada devido a uma alta proporo de resultados inconclusivos.60 No entanto, uma vez que a maioria dos doentes com suspeita de EP no tm a doena, a TC no devia ser o teste de primeira linha. Nos doentes admitidos pelo servio de urgncia, os D-Dmeros plasmticos combinados com a avaliao da probabilidade clnica so o primeiro passo lgico que permite descartar a EP em cerca de 30% dos doentes, com um risco tromboemblico aos trs meses inferior a 1% para os doentes que no foram tratados (Quadro 8).63,67,68,77-80 Os D-Dmeros no devem ser medidos em doentes com uma probabilidade clnica elevada devido a um baixo VPN nesta populao.166 Tambm menos til em doentes j hospitalizados, porque o nmero ne ces srio para tratar para obter um resultado negativo clinicamente relevante elevado. Na maioria dos centros, a TCMD o teste de segunda linha em doentes
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a necessidade de utilizar mais testes como a natureza desses mesmos testes nestes doentes controversa.

Quadro 10

Critrios diagnsticos validados para o dia gns tico de EP em doentes sem choque e hipotenso (EP de no alto risco) de acordo com a probabilidade clnica
Probabilidade clnica de EP Baixa Intermdia Alta

Critrios de diagnstico

Excluso de embolia pulmonar Angiografia pulmonar normal D-dmeros Resultado negativo, teste altamente sensvel Resultado negativo, teste moderadamente sensvel Cintigrafia V/Q + + + + + +

Figura 2. Algoritmo diagnstico proposto para doentes com suspeita de EP de no alto risco (isto , sem choque e hipotenso). Dois sistemas de classificao alternativos podem ser usados para avaliar a probabilidade clnica: um sistema de trs categorias (probabilidade clnica baixa, intermdia ou alta) ou um sistema de duas categorias (EP provvel ou EP improvvel). Quando utilizado um teste de D-Dmeros moderadamente sensvel, a sua medio deve ser restrita a doentes com baixa probabilidade clnica ou EP improvvel, enquanto os testes de D-Dmeros altamente sensveis podem ser utilizados em doentes com probabilidade clnica de EP baixa ou intermdia. A medio dos D-Dmeros plasmticos de utilidade limitada em suspeitas de EP em doentes j hospitalizados. *Tratamento anticoagulante para a EP. A TC considerada diagnstica para a EP se o trombo mais proximal for pelo menos segmentar. Se uma TC de detector nico for negativa, requerida uma ecografia venosa proximal dos membros inferiores negativa para excluir com segurana a EP. #Se uma TC com multidetectores for negativa em doentes com alta probabilidade clnica, devem ser consideradas mais vias de investigao antes de adiar o tratamento especfico para a EP (ver texto). EP, embolia pulmonar.

Normal No diagnsticaa No diagnsticaa com ECV proximal negativa Angiografia torcica por TC TCDU normal e ECV proximal negativa TC multidetectores normal isolada Confirmao de embolia pulmonar Angiografia pulmonar revelando EP Cintigrafia V/Q de alta probabilidade ECV mostrando TVP proximal Angiografia torcica por TC

+ + +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ + +

+ + +

TC helicoidal de detector nico ou multidetector mostrando EP (pelo menos segmentar) TC helicoidal de detector nico ou multidetector mostrando EP subsegmentar

com D-Dmeros elevados e teste de primeira linha em doentes com alta probabilidade clnica (Figura 2). As TCDU e TCMD so consideradas diagnsticas para a EP quando mostram um trombo pelo menos a nvel segmentar da rvore pulmonar arterial. Uma TCMD negativa mostrou excluir a EP com segurana em vrios grandes estudos de resultado.67,77,167,168 Devido a um VPN inferior, a TCDU deve ser combinada com a ecografia venosa para excluir a EP com segurana.61,78 Resultados falsos negativos de TCDU61,78 e de TCMD94 tm sido relatados em doentes com alta probabilidade clnica de EP. No entanto, esta situao pouco frequente e o risco tromboemblico aos trs meses baixo nestes doentes.67 Assim, tanto
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Critrios validados (sem necessidade de mais testes). +, verde: critrios invlidos (necessrios mais testes); -, vermelho: critrios controversos (necessidade de mais testes a ser considerada); , amarelo. a Cintigrafia no diagnstica: cintigrafia pulmonar de baixa ou intermdia probabilidade, segundo a classificao PIOPED ECV= ecografia de compresso venosa; TVP = trombose venosa profunda; EP = embolia pulmonar; cintigrafia V/Q = cintigrafia de ventilao-perfuso.

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Papel da ecografia de compresso dos membros inferiores O papel da ECV dos membros inferiores ainda debatido. A ECV mandatria quando utilizada a TCDU, devido sua baixa sensibilidade.124,125 Na realidade a ECV mostra claramente TVP nalguns doentes com TCDU negativa.61,78 No entanto, a maioria dos centros esto agora equipados com TCMD e vrios grandes estudos de resultado mostraram que uma TCMD negativa exclui a EP com segurana, pelo menos em doentes sem uma probabilidade clnica alta.67,77 No entanto, a ECV pode ainda ser til utilizando TCMD. A ECV mostra TVP em 30-50% dos doentes com EP89,90 e encontrar uma TVP proximal num doente com suspeita de EP suficiente para iniciar tratamento sem realizar mais testes.91 Assim, realizar uma ECV antes da TC pode ser sensvel para doentes com contra-indicaes relativas para a TC (insuficincia renal, alergia ao contraste), de modo a que esta possa ser evitada em doentes com TVP proximal (a especificidade para a EP ao encontrar uma TVP distal significativamente menor).92 A ECV pode ter um papel na estratificao do risco uma vez que j foi demonstrado que a presena de uma TVP proximal aumenta o risco de TEV recorrente em doentes com EP.169 Papel da cintigrafia V/Q Em centros onde a cintigrafia V/Q se encontra facilmente disponvel, continua a ser uma opo vlida para doentes com D-Dmeros elevados e contra--indicao para a TC (alergia ao contraste iodado ou insuficincia renal). A cintigrafia V/Q pulmonar diagnstica (quer com probabilidade normal ou elevada) em aproximadamente 30-50% dos doentes do servio de urgncia com suspeita de EP .52,60,62,107 O nmero de doentes com resultado no conclusivo pode ser ainda mais reduzido levando em conta a probabilidade clnica.60 Realmente, doentes com uma cintigrafia de baixa probabilidade e uma baixa probabilidade clnica de EP tm uma prevalncia muito baixa de EP .60,62,116 O VPN desta combinao ainda mais reduzido pela ausncia de uma TVP na ECV dos membros inferiores. Num ensaio, a EP pde ser excluda por esta combinao em mais 24% dos doentes63 e o risco tromboemblico aos trs meses desses doentes que no foram tratados foi de apenas 1,7%.62 Num estudo de resultado combinando D-Dmeros, ECV, cintigrafia pulmonar e avaliao clnica, a EP pde ser definitivamente estabelecida ou excluda em 89% dos doentes em estudo.63 Num ensaio aleatorizado recente comparando duas estratgias diagnsticas, 99% dos doentes puderam ser avaliados com segurana sem recorrer a angiografia pulmonar ou TC por uma combinao de cintigrafia V/Q, probabilidade clnica e ECV (ECV inicial em todos os doentes e repetio da ECV 1 semana depois em doentes seleccionados).105 Apenas 6 dos 611 doentes (1,0%; IC 95%, 0,5-2,1%) nos quais a EP foi excluda desenvolveram TEV durante o seguimento. O benefcio da repetio da ECV foi muito baixo (uma TVP em 78 exames).105

Papel da ecocardiografia A ecocardiografia no tem um grande papel na deteco das suspeitas de EP de no alto risco. Tem uma sensibilidade limitada (cerca de 60-70%)116,143-145 e um ecocardiograma negativo no permite a excluso de EP. A sua especificidade de cerca de 90% e um ecocardiograma que mostre sinais de disfuno ventricular direita num doente com moderada ou alta probabilidade clnica de EP teria teoricamente uma probabilidade ps-teste de EP elevada o suficiente para considerar o diagnstico confirmado.116,143-145 No entanto, a maioria dos clnicos provavelmente requereria uma evidncia mais directa de um trombo, quer nos membros inferiores, quer nas artrias pulmonares, para confirmar o diagnstico antes de iniciar vrios meses de teraputica anticoagulante. Assim, o papel principal da ecocardiografia na EP de no alto risco o de estratificao prognstica em categoria de risco intermdio ou de risco baixo. reas de incerteza Apesar dos progressos considerveis no diagnstico da EP, vrias reas de incerteza persistem. O valor diagnstico e significado clnico de um nico defeito subsegmentar numa TCMD ainda esto a ser debatidos.170 Assim, a deciso entre continuar a investigao diagnstica, tratamento ou sua absteno devem ser feitas numa base individual. Da mesma maneira, embora TCMD falsas negativas sejam reportadas em doentes com uma alta probabilidade clnica,94 no certo que estes devam ser submetidos a mais testes. Em particular, a angiografia pulmonar j no considerada unanimemente o gold standard para a EP. O papel e a relao custo-benefcio da ECV na suspeita de EP deveriam ser mais clarificados.

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Recomendaes: diagnstico Suspeita de EP de alto risco Na EP de alto risco, indicada pela presena de choque ou hipotenso, uma TC de urgncia ou ecocadiografia cabeceira do doente (conforme disponibilidade e circunstncias clnicas) recomendada para propsito diagnstico Suspeita de EP de no alto risco Na EP de no alto risco, recomendado basear a estratgia diagnstica na probabilidade clnica avaliada, quer implicitamente quer usando uma regra de previso validada A medio dos D-Dmeros plasmticos recomendada nos doentes do servio de urgncia para diminuir exames desnecessrios de imagem e radiao, preferencialmente utilizando um mtodo altamente sensvel A ECV dos membros inferiores na pesquisa de TVP pode ser considerada em doentes seleccionados com suspeita de EP para obviar a necessidade de mais testes de imagem se o resultado for positivo O uso sistemtico da ecocardiografia para diagnstico em doentes hemodinamicamente estveis e normotensos no recomendado A angiografia pulmonar deve ser considerada quando h discrepncia entre a avaliao clnica e os resultados de exames de imagem no invasivos O uso de critrios validados para o diagnstico da EP recomendado. Os critrios validados segundo probabilidade clnica de EP (baixa, intermdia ou alta) so discriminados mais abaixo (ver tambm Quadro 10) Suspeita de EP de no alto risco Baixa probabilidade clnica Um nvel normal de D-Dmeros usando um mtodo alta ou moderadamente sensvel exclui a EP Uma cintigrafia de perfuso pulmonar normal exclui a EP Uma cintigrafia V/Q no diagnstica (probabilidade baixa ou intermdia) pode excluir EP particularmente quando combinada com ECV proximal negativa Uma TCMD negativa exclui com segurana a EP Uma TCDU negativa s exclui EP quando combinada com ECV proximal negativa Uma cintigrafia V/Q de alta probabilidade pode confirmar a EP mas podem ser necessrios mais testes em doentes seleccionados para confirmao Uma ECV mostrando uma TVP proximal confirma EP Se a ECV mostra apenas uma TVP distal, so necessrios mais exames para confirmar a EP Uma TCDU ou TCMD mostrando trombos segmentares ou mais proximais confirmam a EP Devem ser considerados mais exames para confirmar a EP se a TCDU ou TCMD s revelarem trombos subsegmentares Suspeita de EP de no alto risco Probabilidade clnica intermdia Um nvel normal de D-Dmeros usando um mtodo altamente sensvel exclui a EP Devem ser considerados mais exames se o nvel de D-Dmeros normal usando um mtodo menos sensvel Uma cintigrafia de perfuso pulmonar normal exclui a EP Se a cintigrafia de V/Q no diagnstica, so recomendados mais exames para excluir ou confirmar a EP Uma TCMD negativa exclui a EP Uma TCDU negativa s exclui EP quando combinada com EVC proximal negativa Uma cintigrafia de ventilao/perfuso pulmonar de alta probabilidade confirma EP Uma EVC mostrando TVP proximal confirma EP Se a EVC mostra apenas uma TVP distal, devem ser considerados mais exames Uma TCDU ou TCMD mostrando trombos segmentares ou mais proximais confirmam a EP Devem ser considerados mais exames se s revelarem trombos subsegmentares Suspeita de EP de no alto risco Alta probabilidade clnica A medio de D-Dmeros no recomendada em doentes com alta probabilidade clnica porque resultados normais no excluem com segurana a EP mesmo quando usado um mtodo altamente sensvel III C I IIa I I I I I I IIa I IIb A B A B A A A B B A B I I IIa I I I IIa IIb I IIa I IIa A A B A A A B B B B A B I I IIb III IIa I A A B C C B I C Classea

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Nvelb

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Em doentes com uma TC negativa, devem considerar-se mais exames em doentes seleccionados para excluir a EP A cintigrafia de ventilao/perfuso de alta probabilidade confirma a EP A ECV revelando uma TVP proximal confirma a EP Se a ECV mostra apenas uma TVP distal, so necessrios mais exames Uma TCDU ou TCMD mostrando trombos segmentares ou mais proximais confirmam a EP Devem ser considerados mais exames se s revelarem trombos subsegmentares
a Classe de recomendao; b Nvel de evidncia. ECV= ecografia de compresso venosa

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IIa I I IIb I IIb B A B B A B

Avaliao do Prognstico
Avaliao clnica do estado hemodinmico Hipotenso e Choque A evidncia existente acerca do significado pro gnstico do choque e hipotenso na EP aguda foi revista recentemente.33 sobretudo derivada de estudos obser vacionais como o ICOPER e o registo Management and Prognosis in Pulmonary Embolism Trial (MAPPET).17,51 Numa anlise post-hoc dos dados do ICOPER, a taxa de mortalidade por todas as causas aos 90 dias foi de 52,4% (IC 95%, 43,3-62,1%) em doentes com presso arterial sistlica (PAS) <90 mmHg comparada com 14,7% (IC95%, 13,3-16,2%) em doentes normotensos.171 De acordo com dados do MAPPET, a hipotenso sistmica, definida como PAS <90mmHg ou uma reduo de pelo menos 40 mmHg por pelo menos 15 minutos, parece comportar um risco ligeiramente inferior comparado com o choque (mortalidade intra-hospitalar por todas as causas 15,2 versus 24,5%, respectivamente).51 No entanto, a mortalidade esperada ainda muito elevada e justifica a classificao de EP de alto risco, requerendo tratamento agressivo imediato.172 A sncope e a paragem cardaca podem ocorrer num doente com EP. Na maioria dos casos, um episdio destes est relacionado com a hipotenso sistmica persistente e/ou choque, que so marcadores de alto risco. Nos poucos doentes que imediatamente recuperam a cons cincia e uma presso arterial estvel, a avaliao do risco deve ser feita caso a caso. Deve ser tomada em conta a gravidade da disfuno ventricular e a presena de embolismo iminente devido a um trombo venoso proximal ou flutuante no corao direito. Em resumo, o choque e a hipotenso so os principais marcadores de alto risco de morte precoce na EP aguda. Marcadores de disfuno ventricular direita Ecocardiografia Os achados ecocardiogrficos que sugerem DVD ocorrem em pelo menos 25% dos doentes com EP.173 Uma meta-anlise encontrou um risco de mortalidade relacionada com a EP mais de duas vezes superior em doentes com sinais ecocardiogrficos de disfuno ventricular direita.174 Dois dos sete estudos incluram uma estimativa

de risco em doentes normotensos com EP.140,175 Nestes doentes, a DVD teve uma sensibilidade de 56-61% e estava relacionada com o aumento absoluto na mortalidade precoce relacionada com a EP de 4-5%.174 Um facto importante, os doentes com achados ecocardiogrficos normais tiveram um excelente resultado clnico, com uma mortalidade intrahospitalar relacionada com a EP <1% na maioria das sries relatadas.140-142 (Quadro 11). Infelizmente, os critrios ecocardiogrficos para a DVD diferem entre os estudos publicados e incluem di la tao do VD, hipocinesia, aumento do ndice de di metro VD/VE e velocidade aumentada do jacto de regurgitao tricspide.173,176 (Quadro 11). Assim, uma vez que falta uma definio universal da DVD em ecocardiografia, s um resultado completamente normal pode ser considerado como definindo o baixo risco. Isto particularmente importante porque nalguns ensaios, sinais ecocardiogrficos de sobrecarga ventricular do VD szinhos (como um aumento do gradiente de picoda insuficincia tricspide e a diminuio do tempo de acelerao de ejeco do VD) foram considerados suficientes para classificar um doente como pertencente ao grupo da DVD.140 Para alm da DVD, a ecocardiografia tambm pode identificar dois marcadores especficos, cada um duplicando o risco de mortalidade na EP: shunt direito esquerdo por foramen ovale permevel e a presena de trombos no corao direito.159,177 Tomografia computorizada A TC helicoidal com contraste no activada por ECG utilizada para a angiografia pulmonar permite a avaliao do ndice ventricular direito/esquerdo mas no d nenhuma informao directa sobre a funo do VD. Com a TCDU, a identificao do mais longo dos eixos menores do VD e VE requer inspeco de planos torcicos transversos relevantes. Um ndice VD/VE >1,0 foi encontrado em 58% de 120 doentes inicialmente estveis com EP confirmada e tinha um VPP de 10% no que diz respeito mortalidade relacionada com a EP aos 30 dias (IC 95%, 2,9-17,4%). A combinao de um ndice VD/VE >1,0 e um ndice de obstruo vascular >40% derivado da TC aumentaram o VPP da mortalidade relacionada com a EP aos 3 meses para 18,8%. O valor preditivo de um ndice VD/VE 1,0 para um resultado clnico sem problemas foi de 100% (IC 95%, 94,3-100%).178

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Autor Goldhaber et al175 Ribeiro et al141 Kasper et al142 Grifoni et al
140

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Maiores ensaios que relataram definies e relevncia prognstica da disfuno do VD avaliada por ecocardiografia na embolia pulmonar aguda
n 101 126 317 162 Caractersticas dos doentesclnica de EP Normotensos Normotensos e hipotensos Normotensos e hipotensos PA100mmHg Critrios ecocardiogrficos Hipocinesia e dilatao DVD VD>30mm ou IT>2,8 m/s Pelo menos um dos seguintes: - VD >30mm ou VD/VE>1 - Movimento paradoxal sistlico septal - AcT<90ms ou GPIT>30mmHg - DVD Mortalidade precoce DVD(+) versus DVD(-) 4,3 vs 0% 12,8 vs 0% 13 vs 0% 4,6 vs 0%

Kucher et al176

1035

PA90mmHg

16,3 versus 9,4%a

Todos os dados se referem a mortalidade relacionada com EP intra-hospitalar excepto mortalidade aos 30 dias por todas as causas. DVD(+) = doentes com disfuno VD; DVD(-) = doentes com funo VD normal. VD = ventrculo direito; PA = presso arterial; IT = insuficincia tricspide; VE = ventrculo esquerdo; AcT = tempo de acelerao da ejeco do ventrculo direito; GPIT = gradiente de pico da insuficincia tricspide.

Dois estudos realizados pelo mesmo grupo relataram a experincia com uma TC com 16 detectores. Um estudo piloto encontrou que um ndice VD/VE >0,9, medido numa janela de 4 cmaras, com imagens reformatadas no activadas por ECG, era ligeiramente superior a medies de imagens axiais para identificar doentes com EP e pior prognstico.179 Num estudo de seguimento incluindo 431 doentes, um ndice VD/VE >0,9 estava presente em 64% dos doentes com EP, e os seus VPN e VPP para a mortalidade a 30 dias foram de 92,3% e 15,6%, respectivamente (Quadro A no stio da internet). O rcio de probabilidades (OR) do ndice VD/VE>0,9 para predizer a mortalidade aos 30 dias foi de 5,17 (CI 95%, 1,63-16,35; P =0,005) depois de um ajuste para outros factores de risco como pneumonia, neoplasia, doena pulmonar crnica obstrutiva e idade.180 Quando relatos sobre populaes de doentes mais pequenas so tambm tomados em considerao, a maioria dos estudos sugere que a TC contribui para a estratificao de risco dos doentes com EP confirmada.181 O seu maior valor parece ser a identificao de doentes de baixo risco baseada na falta de dilatao VD (Quadro A no stio da internet). Outros ndices derivados da TC, como a forma do septo interventricular ou as dimenses das artrias pulmonares no parecem ser de relevncia prognstica, e a evidncia do ndice de obstruo vascular obtido por TC no conclusiva.182-184 Peptdeo Natriurtico Cerebral A disfuno ventricular est associada com um aumento do estiramento miocrdico que leva libertao do peptdeo natriurtico cerebral (BNP). H evidncia de que na EP aguda os nveis de BNP ou do terminal N do proBNP (NT-proBNP) reflectem a gravidade da DVD e o compromisso hemodinmico.185-188 Relatrios recentes

sugerem que o BNP ou o NT-proBNP como marcadores de DVD podem dar informao prognstica adicional quela obtida com a ecocardiografia.188,189 Embora concentraes de BNP ou NT-proBNP elevadas estejam relacionadas com um pior resultado, o seu VPP baixo (12-26%) (Quadro B do stio na internet). Por outro lado, nveis baixos de BNP ou NT-proBNP podem ser usados com confiana na identificao de doentes com bom prognstico no que diz respeito mortalidade precoce ou a um resultado clnico complicado (VPN 94-100%).186,190-194 Outros marcadores de disfuno do VD A distenso da veia jugular, quando no causada por tamponamento cardaco ou tumores do mediastino, pode ser um sinal fivel de DVD em doentes com EP. Outros sinais clnicos, como sopro de regurgitao tricspide e galope do VD so mais subjectivos, pelo que podem potencialmente induzir em erro. O aparecimento de novo de sinais electrocardiogrficos de sobrecarga do VD como a inverso das ondas T nas derivaes V1-V4, padro QR em V1, o clssico padro S1Q3T3 e o bloqueio completo ou incompleto de ramo direito so teis mas de sensibilidade limitada.59,195-197 A cateterizao do corao direito permite a avaliao directa da presso de enchimento do VD e do dbito cardaco, mas a sua utilizao por rotina para estratificao do risco na EP aguda no recomendada. Em resumo, a disfuno do VD est relacionada com um risco intermdio da mortalidade precoce na EP aguda. A avaliao prognstica com base nos sinais de DVD limitada pela falta de critrios universalmente aceites, que nalguns ensaios incluram sinais isolados de hipertenso pulmonar.

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Marcadores de leso do miocrdio Troponinas cardacas O enfarte transmural do VD apesar da permeabilidade das artrias coronrias foi encontrado em autpsias de doentes que morreram com EP macia.198,199 Vrios estudos observacionais relataram nveis elevados de troponinas cardacas na EP.189,193,200-207 Embora o miocrdio do VD possa no ser necessariamente a sua nica fonte, nveis elevados de troponinas tm sido repetidamente relatados como estando associados com pior prognstico em doentes com EP208 (Quadro C no stio da internet). Num dos primeiros estudos, a prevalncia de um teste de troponina T positivo, definido como >0,1 ng/mL, foi relatada em 0, 35% e 50% dos doentes com EP no macia, submacia e clinicamente macia, respectivamente.202 A troponina T positiva estava relacionada com uma mortalidade intra-hospitalar de 44%, comparada com 3% para troponina T negativa (OR, 15,2; IC 95%, 1,2 -190,4). Noutro estudo, os nveis de troponina I e T so ambos correlacionados com a mortalidade intra-hospitalar e um curso clnico complicado.204 Um aumento da mortali dade intra-hospitalar tambm foi relatado em doentes normotensos com EP usando valores de excluso para a troponina T to baixos como 0,01ng/mL (OR, 21,0; IC 95%, 1,2-389,0).206 Uma nova amostragem de sangue colhida 6-12h aps a admisso deve ser considerada, porque resultados inicialmente negativos podem converter-se em positivos, com implicaes prognsticas.206 Ainda outro estudo derivado de um grande ensaio teraputico analisou os dados de 458 doentes consecutivos com EP submacia e relatou que 13,5% destes tinham nveis de troponina cardaca I >0,5ng/mL medidos menos de 24 horas aps a apresentao clnica. A elevao das troponinas cardacas estava associada com um risco trs vezes e meia mais elevado de mortalidade por todas as causas aos trs meses de seguimento (IC 95%, 1,011,9).201 A prevalncia da TnIc >2,3mg/L, correspondendo aos nveis indicando enfarte agudo do miocrdio, era de 3,5% (IC 95%, 2,0-5,6). A maioria dos ensaios reportou como VPP e VPN da troponina elevada relacionada com a mortalidade precoce da EP entre 12-44%, com VPN bastante elevado (99-100%), independentemente dos vrios mtodos e valores de excluso aplicados. Uma meta-anlise recente confirmou que os nveis levados de troponina estavam associados com uma mortalidade aumentada no subgrupo dos doentes hemodinamicamente estveis (OR, 5,9; IC 95%, 2,7-12,9).208 Novos marcadores de leso miocrdica Existem poucos relatos sobre o valor prognstico de outros biomarcadores de leso miocrdica na EP aguda (Quadro C no stio da internet). Recentemente, a protena de ligao aos cidos gordos de tipo cardaco, heart type fatty acid binding protein (H-FABP), um marcador precoce de leso miocrdica, foi indicado como sendo superior a medies de troponina ou mioglobina para a estratificao de risco da EP na

admisso. A H-FABP >6ng/mL teria um VPP e VPN para a mortalidade precoce relacionada com a EP de 23-37% e 96-100% respectivamente.209,210 Combinao de marcadores de leso miocrdica e disfuno do VD Medies simultneas de troponina e NT-proBNP conseguem estratificar os doentes normotensos com EP com mais preciso (Quadro D no stio da internet). A mortalidade relacionada com a EP aos 40 dias no grupo com nveis elevados de troponina T cardaca a NT-proBNP excedeu os 30%. Doentes com elevao isolada do NTproBNP tm uma taxa de mortalidade intermdia (3,7%), enquanto nveis baixos de ambos os biomarcadores indicam um bom prognstico precoce.189 Uma abordagem alternativa consiste em testar a troponina combinada com a ecocardiografia. Num ensaio, uma combinao de troponina cardaca I >0,1ng/mL e um ndice VD/VE >0,9 na ecocardiografia identificaram um subgrupo com uma mortalidade por todas as causas aos 30 dias de 38%.211 Uma funo do VD preservada sem sinais bioqumicos de leso miocrdica identificou doentes com um excelente prognstico.193,211,212 Os dados disponveis actualmente no permitem a proposta de nveis de excluso especficos para os marcadores que podem ser utilizados para a tomada de deciso teraputica em doentes com EP de no alto risco. Est a decorrer um ensaio aleatorizado multicntrico que avalia o benefcio potencial da tromblise em doentes normotensos com sinais ecocardiogrficos de DVD e nveis anormais de troponina. Em resumo, a leso do miocrdio em doentes com EP pode ser detectada testando a troponina T ou I. Os resultados positivos esto relacionados com um risco intermdio na mortalidade precoce da EP aguda. A avaliao prognstica baseada em sinais de leso miocrdica limitada pela falta de critrios aceites universalmente. Novos marcadores de leso e a avaliao concomitante de marcadores de DVD podem ajudar a melhorar a subestratificao dos doentes com EP aguda. Marcadores de risco adicionais Testes clnicos e laboratoriais de rotina Vrias variveis coligidas durante a avaliao clnica e laboratorial de rotina tm relevncia prognstica na EP. Muitas delas esto mais relacionadas com condies prexistentes e comorbilidades do doente especfico do que com a gravidade do episdio de EP. Por exemplo, no registo ICOPER, uma idade >70 anos, neoplasia, insuficincia cardaca congestiva e doena pulmonar crnica obstrutiva foram identificados como factores de prognstico.17 Vrias outras caractersticas clnicas e diagnsticas foram estudadas e propostas pontuaes de risco para estratificao diagnstica169,213 que foram validadas.214,215 Estas pontuaes de risco utilizam variveis clnicas e/ou marcadores laboratoriais de prognstico. Alguns
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deles tm como inteno identificar doentes de baixo risco,169,214-216 que so candidatos potenciais para uma alta rpida e tratamento ambulatrio, enquanto outros modelos procuram detectar doentes de alto risco193,206 que poderiam beneficiar de tratamento mais intensivo.
Quadro 12 Predictores clnicos rotineiramente disponveis de mortalidade por todas as causas aos 30 dias em doentes com EP aguda
Varivel Idade Sexo masculino Neoplasia Insuficincia Cardaca Doena Pulmonar Crnica Frequncia Cardaca > 110/min Presso Arterial Sistlica < 100 mmHg Frequncia respiratria 30/min Temperatura corporal < 36C Desorientao, letargia, estupor, coma SaO2 < 90% Pontos 1/ano 10 30 10 10 20 30 20 20 60 20

Os dados so da referncia 214. Categorias de risco (mortalidade por todas as causas aos 30 dias, %): Classe I, < 65 pontos (0%); Classe II, 66-85 pontos (1%); Classe III, 86-105 pontos (3,1%); Classe IV, 106-125 pontos (10,4%); Classe V >125 pontos (24,4%). Baixo risco = classes I e II (0-1%). SaO2 = oximetria de pulso.

A pontuao de prognstico de Genebra utiliza um sistema de classificao de oito pontos e define seis predictores de resultado adverso: neoplasia e hipotenso (<100mmHg), 2 pontos cada; insuficincia cardaca, TVP prvia, hipoxemia arterial (PaO2 <8 kPa) e TVP diagnosticada por ecografia, 1 ponto cada.169 O sexo masculino, taquicardia, hipotermia, estado mental alterado e baixa saturao arterial de oxignio tambm foram identificados como marcadores de prognstico clnico e utilizados num modelo clnico de avaliao do risco.213 Nesta pontuao de risco, 11 variveis clnicas so utilizadas para gerar uma pontuao que divide os doentes em cinco classes de risco para a mortalidade por todas as causas aos 30 dias, desde o risco muito baixo ao muito alto (Quadro 12). Nveis sricos elevados de creatinina tambm foram reportados com tendo uma relevncia prognstica signi ficativa nos doentes com EP aguda.17,189 Outro estudo relatou que nveis de D-Dmeros abaixo dos 1500 g/L tm um VPN de 99% na predio da mortalidade por todas as causas aos trs meses.217 Em resumo, mltiplas variveis providenciadas pela avaliao clnica e testes laboratoriais de rotina esto relacionadas com o prognstico na EP aguda. A consi derao de factores pr-existentes relacionados com o doente pode ser til na estratificao de risco final.

Estratgia de Avaliao do Prognstico Concomitantemente com o diagnstico da EP, a avaliao prognstica necessria para a estratificao de risco e tomada de deciso teraputica. A estratificao de risco da EP feita em estdios: comea com a avaliao clnica do estado hemodinmico e continua com o auxlio de testes laboratoriais (ver Quadros 5 e 6 da subseco Gravidade da Embolia Pulmonar). A EP de alto risco diagnosticada na presena de choque ou hipotenso arterial persistente (definida como presso arterial sistlica <90mmHg ou uma diminuio da presso 40mmHg por >15 minutos, no causada pelo estabelecimento de novo de arritmia, hipovolemia ou sepsis), e representa um perigo de vida imediato, requerendo tratamento urgente e especfico.33,171 Nos restantes doentes normotensos sem EP de alto risco, a presena de marcadores de DVD173 e/ou leso miocrdica208 identificam a EP de risco intermdio. provvel que os doentes com EP de risco intermdio nos quais os marcadores de disfuno e leso so ambos positivos tenham um risco superior que aqueles com resultados discordantes. Embora tenha sido relatada uma mortalidade precoce acima de 30%, a evidncia ainda insuficiente para uma declarao definitiva.189,211 Doentes hemodinamicamente estveis sem evidncia de DVD ou leso miocrdica tm EP de baixo risco. Um doente com EP de no alto risco pode ser classificado na categoria de baixo risco se pelo menos um dos marcadores de disfuno miocrdica e pelo menos um dos marcadores de leso miocrdica forem avaliados. Os dados clnicos e laboratoriais obtidos por rotina podem tambm ter implicaes prognsticas na EP aguda quanto integrados numa pontuao ponderada (Quadro12). Esta pontuao, contando tambm com as condies preexistentes e comorbilidades do doente, pode auxiliar na deciso de alta precoce e tratamento ambulatrio de doentes com EP de baixo risco. A distribuio anatmica e quantidade de ocluso emblica do leito arterial pode ser avaliada por angiografia (pontuao de Miller e Walsh),134,136 TC helicoidal (ndice de obstruo)178 ou cintigrafia pulmonar.218 Contudo, a avaliao anatmica parece menos relevante para a estratificao do risco do que a avaliao baseada nas consequncias funcionais (hemodinmicas) da EP, e no actualmente recomendada para propsitos prognsticos. Em resumo, a avaliao do estado hemodinmico, sinais de DVD, de leso miocrdica e a avaliao de factores adicionais relacionados com o doente so teis para optimizar a estratificao de risco.

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Recomendaes: avaliao do prognstico Estratificao inicial do risco na EP suspeita e / ou confirmada, baseada na presena de choque e hipotenso recomendada para a distino entre doentes com mortalidade precoce relacionada com a EP com alto e no alto risco Nos doentes de EP de no alto risco, uma estratificao posterior para os subgrupos de EP de risco intermdio ou baixo, baseada em marcadores biolgicos ou de imagem de DVD e leso miocrdica deve ser considerada
a

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Classea I Nvelb B

IIa

Classe de recomendao; bNvel de evidncia

Tratamento
Suporte hemodinmico e respiratrio A insuficincia aguda do VD tendo como resultado um baixo dbito sistmico a principal causa de morte em doentes com EP de alto risco. Por isso, o tratamento de suporte de importncia vital em doentes com EP e insuficincia do VD. Estudos experimentais indicam que uma expanso agressiva de volume pode piorar a funo do VD por causar um sobre-estiramento mecnico e/ou por meca nismos reflexos que deprimem a contractilidade.219 Por outro lado, um pequeno estudo clnico observou um aumento do ndice cardaco de 1,6 para 2,0 Umin/m2 aps uma perfuso de 500 mL de dextrano em doentes normotensos com EP aguda e baixo ndice cardaco.220 Aparentemente um fluid challenge modesto pode ajudar a aumentar o ndice cardaco em doentes com EP, baixo ndice cardaco e presso arterial normal. O isoproterenol um frmaco inotrpico que tambm induz vasodilatao pulmonar, mas estes efeitos favo rveis so muitas vezes contrabalanados pela vaso dilatao perifrica. A hipotenso resultante pode levar a uma diminuio da perfuso e isquemia do VD.221 A noradrenalina parece melhorar a funo do VD por efeito inotrpico positivo directo e tambm por melhorar a perfuso coronria do VD por estimulao perifrica dos receptores vasculares alfa, aumentando a presso arterial sistmica. No h dados clnicos disponveis sobre os efeitos da noradrenalina na EP, e o seu uso deve ser provavelmente limitado aos doentes hipotensos.222 Numa pequena srie de doentes necessitando de admisso numa unidade de cuidados intensivos por EP, a dobutamina aumentou o dbito cardaco e melhorou o transporte de oxignio e oxigenao tecidular para uma PO2 arterial constante.223 Noutro estudo com 10 doentes com EP, baixo ndice cardaco e presso arterial normal, foi observado um aumento de 35% no ndice cardaco sob perfuso contnua intravenosa de dobutamina em dose moderada, sem variao significativa da frequncia cardaca, presso arterial sistmica ou da presso arterial pulmonar mdia.224 O uso de dobutamina e/ ou dopamina pode ser considerado em doentes com EP, baixo ndice cardaco e presso arterial normal.

No entanto, aumentar o ndice cardaco acima de valores fisiolgicos pode agravar a descoordenao de ventilao-perfuso por redistribuir ainda mais o fluxo de sangue dos vasos (parcialmente) obstrudos para os no obstrudos.221,223 A adrenalina combina as propriedades benficas da noradrenalina e dobutamina sem os efeitos vasodilatadores sistmicos da segunda droga.221 Em doentes com EP e em choque, a adrenalina pode exercer efeitos benficos.225 Os vasodilatadores diminuem a presso arterial pul monar e a resistncia vascular pulmonar em animais e, em menor extenso, em doentes com EP.40,42 O principal problema a falta de especificidade destas drogas para os vasos pulmonares aps administrao sistmica (intravenosa). Para contornar esta limitao, os vasodilatadores podem ser administrados por via inalatria.226 De acordo com dados de pequenos estudos clnicos, a inalao de xido ntrico pode melhorar o estado hemodinmico e as trocas gasosas em doentes com EP.227-229 H poucos dados no que diz respeito prostaciclina inalada em aerossol no tratamento da hipertenso pulmonar secundria a EP.226,230,231 Dados experimentais preliminares sugerem que o levosimendan pode restaurar a coordenao entre o ventrculo direito e as artrias pulmonares na EP aguda como resultado combinado da vasodilatao pulmonar e da contractilidade aumentada do VD.232 Tem havido um aumento do interesse na utilizao dos antagonistas da endotelina e dos inibidores da fosfodiesterase-5 na EP. Em estudos experimentais, o antagonismo dos receptores da endotelina atenuou a gravidade da hipertenso pulmonar causada por EP macia.233,234 Perfuses de sildenafil tambm atenua ram o aumento da presso arterial pulmonar na EP experimental. 235,236 A hipoxemia e a hipocpnia encontram-se fre quen temente em doentes com EP, embora sejam de gravidade moderada na maioria dos casos. Um foramen ovale permevel pode agravar a hipoxemia devido ao shunt direito/esquerdo quando a presso auricular direita excede a presso auricular esquerda.177,237 A hipoxemia usualmente revertida com oxignio nasal e a ventila o mecnica raramente necessria. O consumo de oxignio deve ser minimizado com medidas para reduzir a febre e a agitao, instituindo ventilao mecnica se o trabalho dos msculos respiratrios for excessivo. Quando a ventilao mecnica necessria, deve-se tentar limitar os seus efeitos hemodinmicos adversos. Particularmente, a presso positiva intratorcica indu zida pela ventilao mecnica pode reduzir o retorno venoso e piorar a insuficincia do VD em doentes com EP macia. Assim, a presso positiva no fim da expirao deve ser usada com cuidado. Baixos volumes correntes (aproximadamente 6mL/kg peso corporal) devem ser usados numa tentativa de manter a presso de plateau no final da expirao abaixo dos 30mmH2O.238

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592 Quadro 13 Regimes trombolticos aprovados para a embolia pulmonar

Estreptocinase 250.000 UI como dose de carga em 30 min, seguidas de 100.000 UI/h por 12-24 horas Regime acelerado: 1,5 milhes UI em 2 horas 4400 UI/kg como dose de carga em 10 min, seguidas de 4400 UI/kg por 12-24 horas Regime acelerado: 3 milhes UI em 2 horas 100mg em 2 horas ou 0,6 mg/kg em 15 min (dose mxima 50mg)

Em resumo, o suporte hemodinmico e respiratrio necessrio em doentes com EP suspeita ou confirmada que se apresentem em choque ou com hipotenso. Tromblise Ensaios aleatorizados175,218,239-244 mostraram consistente mente que a teraputica tromboltica resolve rapida mente a obstruo tromboemblica e exerce efeitos benficos nos parmetros hemodinmicos. Num pequeno ensaio, um aumento de 80% no ndice cardaco e uma diminuio de 40% na presso arterial pulmonar foi observada aps 72 horas de tratamento com estreptocinase.245 No Plasminogen Activator Italian Multicenter Study 2, angiogramas seriados mostraram que 100mg do activador do plasminognio tecidular recombinante (rtPA) levaram a uma diminuio de 12% na obstruo vascular ao fim do perodo de perfuso de 2 horas, enquanto nenhuma mudana se verificou nos doentes que receberam heparina.239 O efeito do rtPA estava associado a uma reduo de 30% na presso arterial pulmonar mdia e a um aumento de 15% no n dice cardaco. Um dos maiores ensaios sobre tromblise demonstrou uma reduo significativa na mdia da rea do VD no fim da distole por ecocardiografia, 3 horas aps tratamento com rtPA.175 No que diz respeito comparao de diferentes a gen tes trombolticos, o Urokinase-Streptokinase Pulmonar Embolism Trial (USPET) documentou uma equivalncia entre a eficcia da urocinase e da estreptocinase perfundidas num perodo de 12-24h.246 Em ensaios aleatorizados mais recentes,247,248 100mg de rtPA per fundidos em 2 horas levaram a melhorias angiogrficas e hemodinmicas mais rpidas quando comparados com a urocinase perfundida em 12 a 24 horas na dose de 4400 UI/kg/h, embora os resultados j no diferissem no fim da perfuso da urocinase. Da mesma maneira, a perfuso de 2 horas de rtPA pareceu ser superior de 12 horas de estreptocinase (100.000 UI/h), mas no foi observada qualquer diferena quando a mesma dose de estreptocinase foi perfundida em 2 horas.249,250 Para alm do mais, dois ensaios que compararam o regime de 2 horas e 100mg de rtPA com uma perfuso curta (15 minutos) de 0,6 mg/kg rtPA reportaram tendncias no significativas tanto para melhoria ligeiramente mais rpida como para taxa de hemorragia ligeiramente mais alta para o regime de 2 horas.251,252 A perfuso directa local de rtPA por cateter na artria pulmonar (em dose reduzida) no pareceu oferecer quaisquer vantagens em relao tromblise sistmica intravenosa.253 Esta abordagem deve ser evitada, uma vez que tambm tem um risco aumentado de hemorragia no local de insero do cateter.

Urocinase

rtPA

rtPA= activador do plasminognio tecidular recombinante

Os regimes aprovados de estreptocinase, urocinase e rtPA so mostrados no Quadro 13. Resultados hemo dinmicos satisfatrios tambm tm sido obtidos com blus duplos de reteplase, duas injeces (10 U) com uma diferena de 30 minutos.254 Os dados preliminares no controlados parecem reforar a eficcia e segurana da tenecteplase na EP aguda.255 A heparina no deve ser perfundida concomitantemente com a estreptocinase ou urocinase, mas pode s-lo durante a administrao de alteplase. Globalmente, aproximadamente 92% dos doentes podem ser classificados como respondendo tromblise, baseando-nos nas melhorias clnicas e ecocardiogrficas das primeiras 36 horas.256 O maior benefcio observado quando o tratamento iniciado nas primeiras 48 horas aps o aparecimento de sintomas,243 mas a tromblise pode ainda ser til em doentes com sintomas h 6-14 dias.257 Embora de estabelecimento rpido, os benefcios he mo dinmicos da tromblise sobre a heparina parecem ser limitados aos primeiros dias. Uma semana aps o tratamento, as mudanas na gravidade da obstruo vascular218,239 e a reverso da DVD258 j no eram dife rentes entre os doentes tratados com trombolticos e os doentes tratados com heparina. A teraputica tromboltica tem um risco significativo de hemorragia, especialmente quando esto presentes condies predisponentes ou comorbilidades. Dados re su midos de ensaios aleatorizados218,239,241,247,248,252,253,259-261 revelam uma taxa cumulativa de 13% de hemorragias major e uma taxa de 1,8% de hemorragia intracraniana/ fatal. No mais recente desses ensaios,175,259 as hemorragias potencialmente fatais foram menos comuns, o que parece confirmar a observao de que a taxa de hemorragias relacionadas com a tromblise mais baixa quando mtodos de imagem no invasivos so utilizados para confirmar a EP,262 uma estratgia que tem vindo a ser cada vez mais adoptada nestes ltimos 10 anos. Os efeitos globais da tromblise no resultado clnico dos doentes com EP so difceis de avaliar. Com uma excepo,259 os ensaios sobre tromblise no foram desenhados para alcanar limites clnicos. Pesando o risco de hemorragia contra os possveis benefcios clnicos da tromblise, importante ter em mente a histria natural

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e o prognstico da EP de alto risco, risco intermdio e baixo risco. Assim, contra-indicaes para a tromblise que so consideradas absolutas no caso do enfarte agudo do miocrdio, como por exemplo, cirurgia nas 3 semanas anteriores ou hemorragia gastrointestinal no ltimo ms (Quadro 14) podem tornar-se relativas num doente em risco de vida imediato com EP de alto risco.
Quadro 14 Contra-indicaes para a teraputica fibrinoltica
Contra-indicaes absolutasa acidente vascular cerebral hemorrgico ou de origem desconhecida em qualquer altura acidente vascular cerebral isqumico nos 6 meses anteriores leso ou neoplasia do sistema nervoso central cirurgia/ poli-traumatismo/ traumatismo crneo-enceflico major recente (nas 3 semanas precedentes) hemorragia gastrointestinal no ltimo ms hemorragia conhecida Contra-indicaes relativas acidente isqumico transitrio nos 6 meses precedentes teraputica anticoagulante oral gravidez ou menos de uma semana ps-parto feridas no compressveis reanimao traumtica hipertenso refractria (presso arterial sistlica > 180mmHg) doena heptica avanada endocardite infecciosa lcera pptica activa
Da referncia 263. a Contra-indicaes para a tromblise que so consideradas absolutas, isto , no enfarte agudo do miocrdio, e que se podem tornar relativas num doente em risco de vida imediato por EP de alto risco.

Em resumo, a teraputica trombtica o tratamento de primeira linha nos doentes com EP de alto risco apresentando-se em choque cardiognico e/ou hipo tenso arterial persistente, com muito poucas contraindicaes absolutas. O uso rotineiro de tromblise nos doentes de no alto risco no recomendado, mas pode ser considerado em doentes seleccionados com risco intermdio, aps considerar as condies que aumentam o risco de hemorragia. A teraputica tromboltica no deve ser usada em doentes com EP de baixo risco. Embolectomia pulmonar cirrgica Vrias dcadas antes da introduo do tratamento mdico para a EP, a primeira embolectomia pulmonar cirrgica bem sucedida foi efectuada em 1924.264 Durante muito tempo, a embolectomia permaneceu uma rara operao de salvamento e havia poucos dados sobre a sua eficcia e segurana. Contudo, recentemente as abordagens teraputicas interdisciplinares para a EP envolvendo o cirurgio cardaco comearam a emergir em vrios centros.265,266

Tradicionalmente, a embolectomia pulmonar tem sido reservada para doentes com EP que podem necessitar de reanimao cardio-pulmonar. Tambm realizada em doentes com contra-indicaes ou resposta inadequada tromblise, e naqueles com foramen ovale permevel e trombos intracardacos.256,265 Sistemas portteis de assistncia extra-corporal com cateterizao femoral percutnea podem ser teis em situaes crticas, providenciando circulao e oxigenao e por conseguinte tempo para um diagnstico definitivo.267-269 Numa srie, a embolectomia pulmonar foi tambm realizada em doentes com EP e DVD sem hipotenso persistente ou choque.270 Em centros com programas de cirurgia cardaca de rotina, a embolectomia pulmonar uma operao simples. Aps uma rpida induo anestsica e ester no tomia mediana, institudo um bypass normotrmico cardiopulmonar. Excepto no caso de trombos intracardacos ou foramen ovale permevel, a clampagem artica e a paragem cardaca cardioplgica devem ser evitados.266,270 Com uma inciso no tronco das artrias pulmonares e usualmente uma arteriotomia adicional da artria pulmonar direita, os trombos podem ser removidos de ambas as artrias pulmonares usando instrumentos rombos que agarrem o trombo sob viso directa. Perodos prolongados de bypass cardiopulmonar ps-operatrio e de desmame podem ser necessrios at recuperao da funo do VD. A hemorragia pode ser um problema em doentes com tromblise peri-operatria, embora a tromblise prvia no seja uma contra-indicao para a embolectomia cirrgica.270 A colocao peri-operatria por rotina de um filtro na veia cava inferior mantm-se controversa. No passado, os resultados da embolectomia pulmonar eram considerados maus uma vez que a mortalidade precoce era elevada.271-273 Com um maior espectro de indicaes para embolectomia em doentes com DVD mas na ausncia de choque grave, tm sido reportadas taxas de mortalidade precoce de 6-8%.256,266,270 Os doentes que se apresentam com um episdio de EP aguda super-imposta a uma histria de dispneia de longa durao e hipertenso pulmonar grave tm uma grande probabilidade de hipertenso pulmonar crnica tromboemblica. Estes doentes no so candidatos a embolectomia, uma vez que necessitam de uma endarterectomia pulmonar especfica, que deve ser realizada em centros especializados.274 Em resumo, com as presentes tcnicas cirrgicas, a embolectomia pulmonar uma opo teraputica a valorizar em doentes com EP de alto risco nos quais a tromblise absolutamente contra-indicada ou falhou. Embolectomia por cateterizao percutnea e fragmentao As tcnicas percutneas que permitem abrir um tronco pulmonar ou artrias pulmonares major parcial

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mente ocludos pode salvar uma vida em situao crtica numa EP de alto risco.275,276 Embora a evidncia disponvel seja limitada a casos clnicos ou sries, estes procedimentos podem ser realizados como alternativa tromblise quando h contra-indicaes absolutas, como teraputica adjuvante quando a tromblise falhou na melhoria hemodinmica, ou como alternativa cirurgia se um acesso imediato a bypass cardiopulmonar no se encontra disponvel. O cateter Greenfield para embolectomia por suco foi introduzido em 1969277 e mantm-se o nico instru mento com aprovao pela FDA. A fragmentao e dis perso utilizando cateteres cardacos convencionais275 ou cateteres pulmonares especialmente desenhados com instrumentos rotacionais e de macerao278 evoluiu tecnicamente desde o final dos anos 80. Inva riavelmente, so descritos bons resultados com os instrumentos utilizados actualmente, mas estes nunca foram rigorosamente avaliados em ensaios clnicos. O manuseamento de alguns destes instrumentos (que podem ser introduzidos pelos lmenes dos cateteres de 6 a 11 F), dentro das artrias pulmonares pode requerer destreza, particularmente se a artria pulmonar principal direita est ocluda. As tcnicas de cateterizao s devem ser utilizadas nas artrias principais, uma vez que a fragmentao dentro dos ramos mais pequenos provavelmente no produz qualquer benefcio e pode prejudicar estruturas mais delicadas, com risco de perfurao.279 A melhoria hemodinmica pode ser bem visvel a seguir fragmentao de um trombo bem sucedida. O procedimento deve terminar o mais depressa pos svel assim que o estado hemodinmico melhore, indepen dentemente do resultado angiogrfico. Uma melhoria substancial no fluxo sanguneo pulmonar pode resultar daquilo que parece ser apenas uma modesta mudana na angiografia. As complicaes dos procedimentos percutneos incluem leso do local de insero do cateter, geralmente a veia femoral, perfurao de estruturas cardacas, tamponamento e reaces com o contraste. O fluxo ilaco e cava pode ser avaliado angiograficamente, mas a obstruo por trombos remanescentes raramente um problema. Em resumo, a embolectomia por cateter ou fragmentao dos trombos arteriais proximais pode ser considerada uma alternativa ao tratamento cirrgico em doentes com EP de alto risco quando a tromblise absolutamente contra-indicada ou falhou. Anticoagulao inicial O tratamento com anticoagulao tem um papel chave na abordagem dos doentes com EP. A necessidade de anticoagulao imediata em doentes com EP baseada num estudo piloto que foi realizado nos anos 60 e demonstrou os benefcios da heparina no fraccionada em
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comparao com nenhum tratamento.280 Os objectivos do tratamento inicial com anticoagulantes nos doentes com EP so a preveno da morte e de eventos recorrentes com uma taxa aceitvel de complicaes hemorrgicas. Uma anticoagulao rpida s pode ser conseguida com anticoagulantes parentricos, como a heparina no fraccionada intravenosa, a heparina subcutnea de baixo peso molecular (HBPM) ou o fondaparinux subcutneo.281 Tendo em considerao a elevada taxa de mortalidade nos doentes no tratados, o tratamento anticoagulante deve ser considerado em doentes com suspeita de EP enquanto se aguarda a confirmao do diagnstico definitivo. O tratamento com anticoagulao parentrica geralmente seguido pela administrao de antagonistas orais da vitamina K (AVKs). A necessidade de um curso inicial de heparina em adio aos AVKs comparado com o incio do tratamento apenas com AVKs, foi estabelecido num estudo controlado e aleatorizado que reportou uma taxa trs vezes superior de TEV recorrente nos doentes que receberam apenas AVKs.282 Se for utilizada heparina no fraccionada, deve ser usado um regime ajustado ao peso corporal de 80 U/kg como blus, seguida de perfuso velocidade de 18 U/kg/h que deve ser preferido a dosagens fixas de heparina.283 As doses subsequentes de heparina no fraccionada devem ser ajustadas utilizando um normograma baseado no tempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), para alcanar rapidamente e manter um prolongamento do aPTT (entre 1,5 e 2,5 vezes o controlo) correspondendo a nveis teraputicos de heparina (Quadro 15). O aPTT deve ser medido 4-6 horas aps o blus e a partir da, 3 horas aps cada ajustamento de dose, ou uma vez ao dia quando a dose teraputica alvo foi atingida.

Quadro 15 Ajuste da dose intravenosa de heparina no fraccionada com base no tempo de trombo- plastina parcial activada
Tempo de tromboplastina parcial activada < 35s (< 1,2 vezes o controlo) Mudana de dose 80 U/kg blus; aumentar a velocidade de perfuso em 4U/kg/h 40 U/kg blus; aumentar a velocidade de perfuso em 2U/kg/h Sem alteraes Reduzir a velocidade de infuso em 2U/kg/h Parar a perfuso por uma hora, depois reduzir velocidade em 3U/kg/h

35-45s (1,2 a 1,5 vezes o controlo)

46-70s (1,5 a 2,3 vezes o controlo) 71-90s (2,3 a 3,0 vezes o controlo) >90s (> 3,0 vezes o controlo)

Dados da referncia 283. Este artigo foi publicado no Arch Intern Med, Vol. 156, Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC. The effectiveness of implementing the weightbased heparin nomogram as a practice guideline, 1645-1649. Copyright@ (1996) American Medical Association. Todos os direitos reservados.

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595 Quadro 16 Regimes subcutneos de heparinas de baixo peso molecular e fondaparinux aprovados para o tratamento da embolia pulmonar
Dose Enoxaparina 1,0 mg/kg ou 1,5 mg/kga Tinzaparina Fondaparinux 175 U/kg 5 mg (peso < 50kg) 7,5 mg (peso entre 50-100kg) 10 mg (peso >100kg) Intervalo 12/ 12 horas Uma vez por diaa Uma vez por dia Uma vez por dia

Deve ser frisado que o aPTT no um marcador perfeito da intensidade do efeito anticoagulante da heparina. Assim, no necessrio aumentar a velocidade de perfuso acima de 1667 U/h (correspondendo a 40.000 U/dia), desde que o nvel de anti-factor Xa seja pelo menos de 0,35 UI/mL, mesmo se o ndice de aPTT estiver abaixo do nvel teraputico.284 As heparinas de baixo peso molecular devem ser dadas com cuidado a doentes com insuficincia renal e a sua dose ajustada de acordo com o nvel de anti-Xa. A heparina intravenosa no fraccionada deve ser o modo preferido de anticoagulao inicial para doentes com insuficincia renal grave (clearance da creatinina <30mL/ min), uma vez que no eliminada pelos rins, e para os doentes com alto risco de hemorragia, porque o seu efeito anticoagulante pode ser revertido rapidamente. Para todos os outros casos de EP aguda, a heparina no fraccionada pode ser substituda por HBPM subcutnea em dose ajustada ao peso sem monitorizao. Vrios ensaios compararam a eficcia e segurana da HBPM subcutnea com a heparina no fraccionada. Grandes estudos285-293 com um total de 1951 doentes com EP sintomtica de no alto risco ou EP assintomtica em associao com TVP sintomtica foram includos numa meta-anlise.294 No fim do tratamento do estudo (5-14 dias), a HBPM mostrou ser pelo menos to eficaz como a heparina no fraccionada no que diz respeito taxa de TEV recorrente (OR, 0,63; IC 95%, 0,33-1,18) e pelo menos to segura no que diz respeito a hemorragias major (OR, 0,67; IC 95%, 0,36-1,27). A mortalidade por todas as causas foi similar nos dois grupos (OR, 1,20; IC 95%, 0,59-2,45). O Quadro 16 lista as heparinas de baixo peso molecular que se encontram correntemente aprovadas para o tratamento da EP aguda. Outras HBPM, aprovadas para o tratamento da TVP, so por vezes utilizadas na EP. As HBPM no podem ser recomendadas para a EP de alto risco com instabilidade hemodinmica, e esses doentes foram excludos dos ensaios aleatorizados de eficcia e segurana desses frmacos na EP. Os nveis de actividade anti-factor Xa (anti-Xa) no necessitam de ser medidos rotineiramente em doentes tratados com HBPM, mas a medio deve ser considerada em doentes com insuficincia renal grave e durante a gravidez.295 A altura usual para colher amostras de sangue para o teste do anti-Xa 4 horas aps a injeco matinal, quando os nveis de anti-Xa so mais altos. Um nvel alvo de 0,6-1,0 UI/mL sugerido para a administrao duas vezes por dia, e de 1,0-2,0 UI/mL para uma nica administrao diria, embora nenhuma das recomendaes tenha fundamentos firmes.295

Em doentes com cancro, a dalteparina est aprovada para tratamento extensivo do TEV sintomtico (TVP proximal e/ou EP), numa dose inicial de 200 U/kg sc uma vez por dia (ver informaes do frmaco para mais pormenores). a Injeces dirias de enoxaparina na dose de 1,5mg/kg esto aprovadas para tratamento hospitalar (no ambulatrio) da EP nos Estados Unidos e nalguns, mas no em todos, os pases Europeus.

Devido ao risco da trombocitopenia induzida pela heparina (TIH), necessria uma monitorizao da contagem plaquetria durante o tratamento com heparina no fraccionada ou de baixo peso molecular (ver Problemas especficos). O inibidor selectivo do factor Xa, fondaparinux, admi nistrado subcutaneamente em doses ajustadas ao peso sem monitorizao e uma alternativa s HBPM. Devido sua semi-vida de 15-20h, o fondaparinux permite uma nica administrao diria (Quadro 16). Um ensaio aberto que recrutou 2213 doentes com EP aguda e sem indicao para teraputica tromboltica relatou que o fondaparinux em dose fixa ajustada para o peso estava associado com taxas de TEV recorrente (3,8 versus 5,0% aos 3 meses) e hemorragia major (1,3 versus 1,1%) similares s obtidas com a heparina intravenosa no fraccionada.296 Como nunca foi observado nenhum caso comprovado de TIH com o fondaparinux, no necessria a monitorizao da contagem plaquetria com este composto. O fondaparinux contra-indicado na insuficincia renal grave com clearance da creatinina <20mL/min. A anticoagulao com heparina no fraccionada, HBPM ou fondaparinux deve ser contnua pelo menos por cinco dias. Dois ensaios clnicos aleatorizados em doentes com TVP proximal relataram que a heparina no fraccionada administrada por 5-7 dias to eficaz como se for administrada por 10-14 dias, desde que seja seguida por teraputica anticoagulante de longo prazo apropriada.297,298 Os AVKs devem ser iniciados o mais cedo possvel, preferencialmente no mesmo dia que o anticoagulante inicial. Os anticoagulantes parentricos devem ser parados quando o international normalized ratio (INR) estiver entre 2,0 e 3,0 pelo menos por dois dias consecutivos. Se utilizada a varfarina, uma dose inicial de 5 ou 7,5 mg preferida a doses maiores. Dois ensaios realizados em doentes hospitalizados mostraram que uma dose inicial de 5 mg estava associada com menos excesso de anticoagulao comparada com 10 mg. Estes dados sugerem que a varfarina pode ser iniciada
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Orientaes da ESC Quadro 17 Meta-anlise de ensaios sobre tromblise em doentes com embolia pulmonar
Resultado Ensaios que incluram doentes com EP macia Tromblise (n/N) EP recorrente ou morte EP recorrente Morte Hemorragia major 12/128 (9,4%) 5/128 (3,9%) 8/128 (6,2%) 28/128 (21,9%) Heparina (n/N) 24/126 (19,0%) 9/126 (7,1%) 16/126 (12,7%) 15/126 (11,9%) OR (IC 95%) 0,45 (0,22-0,92) 0,61 (0,23-1,62) 0,47 (0,20-1,10) 1,98 (1,00-3,92) Ensaios que excluram doentes com EP macia Tromblise (n/N) 13/246 (5,3%) 5/246 (2,0%) 8/246 (3,3%) 6/246 (2,4%) Heparina (n/N) 12/248 (4,8%) 7/248 (2,8%) 6/248 (2,4%) 8/248 (3,2%) OR (IC 95%)

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1,07 (0,50-2,30) 0,76 (0,28-2,08) 1,16 (0,44-3,05) 0,67 (0,24-1,86)

Adaptado da referncia 139. Este artigo foi publicado na Circulation, Vol. 110, Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW. Thrombolysis compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the randomized controlled trials, 744-749. (2004) American Heart Association, Inc. n= nmero de doentes que chegaram ao objectivo primrio do estudo; N = nmero total de doentes; OR = rcio de probabilidades (odds ratio).

numa dose de 10 mg em doentes mais jovens (isto <60 anos), saudveis e ambulatrios e numa dose de 5 mg em doentes mais idosos e hospitalizados. As doses subsequentes devem ser ajustadas para manter o INR perto dos 2,5 (entre 2,0 e 3,0). No h evidncia acerca do benefcio da imobilizao para o resultado clnico dos doentes com embolia pulmonar. A maioria dos dados relaciona-se com doentes com TVP. Nestes doentes, estudos recentes mostraram uma incidncia similar de uma EP de novo em cintigrafia pulmonar de rotina quer com a mobilizao precoce e compresso da perna quer com imobilizao.299-301 Uma reviso recente da Cochrane que combinou os achados dos estudos mais recentes, estimou que a utilizao de meias compressivas reduzia a incidncia cumulativa da sndrome ps-trombtica nos doentes com TVP proximal, dois anos aps o evento (OR, 0,3; IC 95%, 0,2-0,5).302 Estudos recentes exploraram a possibilidade de trata mento ambulatrio para doentes com EP, mas nenhum deles aleatorizou especificamente doentes com EP aguda para ser tratado quer no hospital ou em casa. concebvel que esta abordagem possa estar reservada para doentes seleccionados com EP de baixo risco. Anticoagulantes orais de rpida aco podem substituir os agentes parentricos no tratamento inicial do TEV. Um grande nmero de novos anticoagulantes orais, particularmente os inibidores dos factores Xa e IIa, no requerem monitorizao e esto actualmente sob avaliao clnica. Em resumo, a anticoagulao com heparina no fraccionada, HBPM ou fondaparinux deve ser iniciada sem demora em doentes com EP confirmada e naqueles com elevada ou intermdia probabilidade clnica de EP enquanto as manobras diagnsticas esto a decorrer. Com excepo para doentes com alto risco de hemorragia ou com insuficincia renal grave, a HBPM subcutnea ou o fondaparinux devem ser considerados como tratamento inicial em vez da heparina no fraccionada.

Estratgias Teraputicas Embolia pulmonar de alto risco Doentes com EP que se apresentam com choque ou hipotenso (previamente considerada EP clinicamente macia) tm alto risco de morte intra-hospitalar, particularmente durante as primeiras horas aps a admisso.303 A heparina no fraccionada intravenosa deve ser o modo preferido de anticoagulao inicial nestes doentes, uma vez que a HBPM e o fondaparinux no foram testados no contexto de hipotenso e choque. At data apenas um pequeno ensaio aleatorizado mostrou especificamente os benefcios da tromblise (estreptocinase) sobre a heparina na EP de alto risco.199 Dados reunidos de cinco ensaios que incluram doentes com EP de alto risco parecem sugerir uma reduo significativa na morte ou recorrncia de EP aps tromblise (Quadro 17).139 Assim, a tromblise devem ser realizada em doentes com EP de alto risco quando no houver contra-indicaes absolutas para a sua utilizao. Dados no controlados tambm sugerem que a tromblise pode ser uma alternativa segura e eficaz cirurgia em doentes com EP e trombos livres flutuando no corao direito.304,305 Em doentes com contra-indicaes absolutas para a tromblise e naqueles em que a tromblise no conse guiu melhorar o estado hemodinmico, a embolectomia cirrgica a teraputica preferida. Se no est imedia tamente disponvel, a embolectomia por cateter ou a fragmentao dos trombos podem ser considerados, embora a segurana e eficcia destas intervenes no tenha sido adequadamente documentada. Embolia pulmonar de no alto risco Os doentes normotensos com EP de no alto risco geralmente tm um prognstico favorvel a curto-prazo. Para a maioria dos casos com EP aguda de no alto risco sem insuficincia renal grave, a HBPM ou fondaparinux, administrados por via subcutnea em dose ajustada ao peso sem monitorizao, o tratamento de escolha. Dados reunidos de seis ensaios no revelaram qualquer benefcio clnico na teraputica tromboltica neste grupo (Quadro 17).139

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Embolia pulmonar de risco intermdio define doentes que parecem hemodinamicamente estveis na admisso mas tm evidncia de DVD e/ou leso miocrdica. Um estudo recente aleatorizou 256 doentes com EP de risco intermdio e sem contra-indicaes relativas para efectuar tromblise (Quadro 14) para tratamento hepari na versus rtPA.259 O objectivo primrio combinado, morte intra--hospitalar ou deteriorao clnica necessitando de escalada teraputica, foi significativamente reduzido no grupo de tromblise comparado com o grupo da heparina. A diferena deveu-se a uma necessidade mais frequente de tromblise secundria (de emergncia) no grupo da heparina durante a estadia hospitalar, enquanto a mortalidade global no foi afectada pela tromblise. Assim, parece que o risco/benefcio da tromblise pode ser favorvel em doentes seleccionados com EP de risco intermdio, particularmente naqueles sem um elevado risco de hemorragia (Quadro 14). Um grande ensaio multinacional europeu foi iniciado e tentar resolver as controvrsias que ainda rodeiam o tratamento dos doentes deste grupo.

Embolia pulmonar de baixo risco define doentes sem factores de risco relacionados com a EP, para quem pode ser considerada uma alta precoce, se houver cuidados ambulatrios adequados e teraputica anticoagulante. Factores de risco pr-existentes, factores de risco no especficos do doente, assim como o risco de hemorragia, devem sempre ser considerados. Anticoagulao de longo prazo e profilaxia secundria O tratamento de longo prazo utilizado nos doentes com EP tem como objectivo prevenir eventos de TEV recorrentes, fatais ou no. Os AVKs so usados na vasta maioria dos doentes, enquanto a HBPM pode ser uma alternativa segura e eficaz em doentes com neoplasias.306,307 Os AVKs devem ser dados em doses ajustadas para manter um INR alvo de 2,5 (entre 2,03,0).

Recomendaes: tratamento agudo

Embolia pulmonar de alto risco Anticoagulao com heparina no fraccionada deve ser iniciada sem demora em doentes com EP de alto risco A hipotenso sistmica deve ser corrigida para prevenir a progresso da insuficincia do VD e morte devido a EP Drogas vasopressoras so recomendadas a doentes hipotensos com EP A dobutamina e a dopamina podem ser utilizadas em doentes com EP, baixo dbito cardaco e presso arterial normal No recomendado um fluid challenge agressivo Nos doentes com hipoxemia deve ser administrado oxignio suplementar A teraputica tromboltica deve ser utilizada em doentes com EP de alto risco apresentando-se em choque cardiognico e/ou hipotenso arterial persistente A embolectomia pulmonar cirrgica uma teraputica alternativa recomendada em doentes com EP de alto risco nos quais absolutamente contra-indicada a tromblise ou em que esta falhou A embolectomia por cateter ou fragmentao dos trombos arteriais pulmonares proximais pode ser considerada uma alternativa teraputica cirrgica em doentes de alto risco quando a tromblise absolutamente contraindicada ou falhou Embolia pulmonar de no alto risco A anticoagulao deve ser iniciada sem demora em doentes com probabilidade clnica alta ou intermdia, enquanto as manobras diagnsticas esto a decorrer O uso de HBPM ou fondaparinux a forma inicial de tratamento recomendada para a maioria dos doentes com EP de no alto risco Em doentes com alto risco hemorrgico ou com insuficincia renal grave, a heparina no fraccionada com um aPTT alvo de 1,5-2,5 vezes o normal a forma de tratamento inicial recomendada O tratamento inicial com heparina, HBPM ou fondaparinux deve ser continuado pelo menos por 5 dias e pode ser substitudo por antagonistas da vitamina K apenas quando for alcanado o INR alvo por 2 dias consecutivos O uso rotineiro da tromblise em doentes com EP de no alto risco no recomendado, mas pode ser considerado em doentes seleccionados com EP de risco intermdio A teraputica tromboltica no deve ser utilizada em doentes com EP de baixo risco
aClasse de recomendao; bNvel de evidncia

Classea
I I I IIa III I I I

Nvelb
A C C B B C A C

IIb

I I I I I IIb III

C A C A C B B

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A maioria dos estudos sobre anticoagulao a longo prazo para TEV incluiu doentes com TVP e apenas um estudo focou especificamente os doentes com EP.308 No entanto, as implicaes teraputicas para a TVP proximal e para a EP so muito similares, sendo a principal diferena o facto dos episdios de recorrncia serem EPs com uma possibilidade trs vezes superior aps uma EP inicial do que aps uma TVP inicial.10 A necessidade de teraputica anticoagulante de longo-prazo suportada por trs linhas de evidncia, todas de ensaios aleatorizados. Um estudo mostrou uma taxa de 20% de extenso e/ou recorrncia sintomtica em menos de 3 meses, em doentes com TVP sintomtica que no receberam teraputica anticoagulante de longo prazo.309 Outro estudo provou a falta de eficcia da heparina no fraccionada em baixa dose como uma alternativa aos AVKs aps uma TVP proximal.310 Noutros estudos, diminuindo a durao do tratamento a 4 ou 6 semanas, verificou-se um aumento da taxa de recorrncia comparada com a durao convencional de 3-6 meses.311,312 Os ensaios clnicos que avaliaram diferentes duraes para a teraputica anticoagulante podem ser divididos em 3 categorias segundo a durao da teraputica comparada: (i) curta versus intermdia; (ii) diferentes duraes intermdias; e (iii) durao indefinida vs intermdia. Os principais resultados destes estudos so: (i) a durao da teraputica anticoagulante no deve ser limitada a 4-6 semanas em doentes com TEV no provocado; (ii) um risco similar de recorrncia esperado se os anticoagulantes forem parados aps 6 ou 12 meses, em comparao com 3 meses; (iii) o tratamento indefinido reduz o risco de TEV recorrente em cerca de 90%, mas esta vantagem parcialmente limitada pelo risco de hemorragia major.38,311,313,314 Em geral, os AVKs so muito eficazes na preveno do TEV recorrente durante o tratamento, mas no eliminam o risco de recorrncia subsequente aps o final do tratamento.38,314 Assim, a durao do tratamento anticoagulante num doente especfico representa um equilbrio entre o risco estimado de recorrncia aps fim do tratamento e o risco de complicaes hemorrgicas enquanto em tratamento. Um factor adicional pode ser a inconvenincia de tratamento com AVKs em doentes com INR entre 2-3, incluindo a necessidade de monitorizao laboratorial peridica. Uma neoplasia activa um factor de risco major para a recorrncia de TEV, sendo a taxa de recorrncia de cerca de 20% durante os primeiros 12 meses aps o evento inicial.315,316 Como factor de risco para recorrncia, a neoplasia ultrapassa todos os outros riscos relacionados com o doente. Assim, os doentes com cancro so candidatos a teraputica anticoagulante indefinida aps um primeiro episdio de EP. Num estudo aleatorizado de doentes com TVP e cancro, a HBPM dalteparina, dada na dose de 200 U/kg uma vez por dia por 4-6 semanas, seguida por 75% da dose inicial, uma vez por dia at 6 meses foi mais eficaz que a varfarina na preveno
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de TEV recorrente.317 Assim, pelo menos 6 meses de tratamento com HBPM so recomendados a doentes com TEV e neoplasia, seguidos por tratamento com HBPM ou AVKs enquanto a doena for considerada activa.306 Com excepo dos doentes neoplsicos, o risco de TEV recorrente aps descontinuao do tratamento est relacionado com as caractersticas do evento inicial. Um estudo que seguiu doentes com um primeiro episdio de EP aguda revelou que a taxa de recorrncia aps finalizao do tratamento era aproximadamente de 2,5% por ano aps EP associada com factores de risco reversveis comparada com 4,5% por ano aps EP idioptica (no provocada).308 Os factores de risco reversveis incluem cirurgia, trauma, doena mdica, teraputica com estrognios e gravidez. Para doentes com EP secundria a um factor de risco transitrio (reversvel), o tratamento com um AVK por 3 meses deve ser preferido a perodos mais curtos, com a excepo possvel de doentes com TVP distal associada com um factor de risco reversvel. O tratamento por mais de 3 meses no geralmente recomendado, desde que o factor de risco transitrio causal tenha sido resolvido. A estratificao do risco dos doentes com EP no provocada mais complexa e mantm-se um assunto por resolver. Os seguintes factores de risco podem ajudar a identificar doentes com um risco mais elevado a longo prazo (risco relativo 1,5-2,0) de recorrncia de TEV: (i) um ou mais episdios prvios de TEV; (ii) sndrome anti-fosfolpido; (iii) trombofilia hereditria; (iv) sexo masculino versus feminino; e (v) trombose residual nas veias proxi mais. Um factor de risco adicional para a recorrncia de TEV em doentes com EP parece ser a persistncia de DVD na alta hospitalar, aferido por ecocardiografia.318 Por outro lado, um teste de D-Dmeros negativo 1 ms aps paragem do AVK parece ser um factor protector para a recorrncia do TEV (risco relativo 0,4).319 Entre os portadores de trombofilia molecular, doentes com anticoagulante lpico, com dfice confirmado de protena C ou protena S e doentes homozigticos para o factor V de Leiden ou para o PTG20210A podem ser candidatos a tratamento anticoagulante indefinido aps um primeiro TEV no provocado. No h qualquer evi dncia correntemente disponvel de benefcio clnico de tratamento anticoagulante prolongado para os portadores heterozigticos do factor V Leiden ou da mutao da protrombina G20210A. Para alm do risco de recorrncia, necessrio considerar o risco hemorrgico ao determinar a durao do tratamento. Entre os factores de risco para hemorra gia major sob anticoagulao, os seguintes parecem ter relevncia clnica: (i) idade avanada, particularmente acima dos 75 anos; (ii) hemorragia gastrointestinal prvia, particularmente se no associada com uma causa reversvel; (iii) acidente vascular cerebral no isqumico; doena renal crnica ou doena heptica; (iv) teraputica antiplaquetria concomitante (a evitar se possvel); (v) outras doenas graves agudas ou crnicas;

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(vi) mau controlo anticoagulante; e (vii) monitorizao subptima da teraputica anticoagulante. Baseando-nos nas consideraes acima tecidas, os doentes com EP no provocada devem ser tratados com AVKs pelo menos por trs meses. Todos os doentes devem ento ser avaliados tendo em vista os riscos/ benefcios da teraputica indefinida. A teraputica anticoagulante indefinida recomendada para doentes com um primeiro evento no provocado de TVP proximal ou EP e um baixo risco hemorrgico, e quando isto consistente com a preferncia do doente. O tratamento indefinido recomendado para a maioria dos doentes com uma segunda TVP ou EP no provocada. Doses reduzidas de AVKs para tratamento prolongado em doentes com TEV idioptico mostraram ser eficazes e seguras quando comparadas com placebo,320 mas foram menos eficazes e pouco seguras quando comparadas com as doses convencionais de anticoagulao.321 Esta abordagem no deve ser generalizada, mas reservada para casos seleccionados. A eficcia das diferentes duraes do tratamento anticoagulante crnico na preveno do desenvolvimento da hipertenso pulmonar crnica tromboemblica desconhecida. Um anticoagulante oral sem necessidade de moni torizao laboratorial e ajuste de dose necessrio para o tratamento a longo prazo da EP. Pelo menos dois tipos de agentes orais, o inibidor selectivo da trombina, dabigatran, e os inibidores do factor Xa, rivaroxaban e apixaban, esto actualmente sob investigao para o tratamento de longo prazo da EP. Filtros Venosos A interrupo da veia cava inferior como mtodo de prevenir a EP foi sugerida pela primeira vez por Trousseau em 1868. Os filtros venosos tornaram-se disponveis no fim dos anos 60 e a introduo percutnea foi tornada possvel h quase 30 anos.322 Os filtros so geralmente Recomendaes: tratamento de longo prazo

colocados na poro infra-renal da veia cava inferior (VCI). Se so identificados trombos na VCI abaixo das veias renais, uma colocao a nvel mais elevado pode ser indicada. Os filtros permanentes na VCI podem providenciar proteco por toda a vida contra a EP; contudo, esto associados com complicaes e sequelas tardias, incluindo episdios de TVP recorrentes e desenvolvimento de sndrome ps-trombtica. As complicaes dos filtros permanentes na VCI so comuns, embora raramente fatais.323 As complicaes precoces, incluindo trombose no local da insero, ocorrem em 10% dos doentes. As complicaes tardias so muito mais frequentes e incluem TVP recorrente em aproximadamente 20% e sndrome ps-trombtica em 40% dos doentes. Globalmente, a ocluso da veia cava afecta 22% dos doentes aos cinco anos e 33% aos nove anos, independentemente do uso e durao da anticoagulao.324,326 Outros filtros da VCI so desenhados para serem retirados aps o seu perodo de utilizao requerida ter passado. recomendado que os filtros provisrios sejam removidos menos de duas semanas aps a sua implantao. No entanto, os dados disponveis indicam que os filtros temporrios so muitas vezes deixados in situ por perodos de tempo mais longos, com uma taxa de complicaes tardias de cerca de 10%, incluindo migrao e trombose do dispositivo.327 A exacta relao de risco/benefcio dos filtros da VCI difcil de determinar porque o seguimento dos doentes tem sido incompleto na maioria das sries e a recorrncia relatada no requer testes objectivos para a EP. No nico estudo aleatorizado at data, 400 doentes com TVP (com ou sem EP) foram tratados quer com apenas um anticoagulante (heparina no fraccionada versus heparina de baixo peso molecular mais anticoagulante oral), quer com um anticoagulante combinado com a insero de um filtro na veia cava. Durante os primeiros 12 dias, a taxa de EP foi de 1,1% no grupo com filtro Classea
I I IIb I I IIb I I

Nvelb
A A B A C B C A

Para doentes com EP secundria (reversvel) a um factor de risco transitrio, tratamento com um AVK recomendado por 3 meses Para doentes com EP no provocada, tratamento com um AVK recomendado pelo menos durante 3 meses Doentes com um primeiro episdio de EP no provocada, baixo risco hemorrgico e em quem pode ser conseguida uma anticoagulao estvel, podem ser considerados para anticoagulao oral de longo prazo Para doentes com um segundo episdio de EP no provocada, o tratamento de longo prazo recomendado Em doentes que recebem tratamento anticoagulante de longo prazo, o risco/benefcio de continuar esse tratamento deve ser aferido a intervalos regulares Em doentes com EP e neoplasia, uma HBPM deve ser considerada nos primeiros 3-6 meses. Aps este perodo, a teraputica anticoagulante com AVK ou HBPM deve ser continuada indefinidamente ou at o cancro ser considerado curado Em doentes com EP, a dose de AVK deve ser ajustada para manter um INR alvo de 2,5 (entre 2,0-3,0), independentemente da durao do tratamento
aClasse de recomendao; bNvel de evidncia.

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versus 4,8% no grupo s com anticoagulao (P=0,03). Contudo, durante o seguimento de dois anos, a diferena tornou-se no significativa. Embora no tenha havido diferena na mortalidade global aos 12 dias, quatro das cinco mortes no grupo sem filtro foram devido a EP vs nenhuma das cinco mortes no grupo com filtro.291 Globalmente, este ensaio, agora com dados de oito anos de seguimento disponveis,324 mostra um risco reduzido de EP recorrente, mas um risco elevado de TVP recorrente sem efeito global na sobrevivncia dos doentes com insero de filtro permanente da VCI. Actualmente, o uso sistemtico de filtros venosos no recomendado na populao geral com TEV. Por outro lado, os filtros venosos podem ser utilizados quando h contra-indicaes absolutas para a anticoagulao e um alto risco de recorrncia de TEV, incluindo, por exemplo, o perodo imediato ps-neurocirurgia ou outra cirurgia major. Eles tambm podem ser considerados em mulheres grvidas que desenvolvem trombose extensa nas semanas antes do parto. Assim que seja segura a utilizao de anticoagulantes, os filtros transitrios de vem ser removidos. No entanto, no h dados de ensaios prospectivos aleatorizados que prevejam uma durao ptima para a utilizao dos filtros da VCI. No h dados que suportem o uso rotineiro de filtros venosos em doentes com trombos flutuantes na trombose venosa profunda proximal. Numa srie, a recorrncia de EP nestes doentes, que receberam apenas tratamento com anticoagulao adequada foi baixa (3,3%).328 Da mesma maneira, a tromblise electiva no uma indicao para insero profilctica de filtro.
Recomendaes: filtros venosos
Os filtros da VCI podem ser usados quando h contra-indicaes absolutas para a anticoagulao e um alto risco de recorrncia de TEV O uso rotineiro de filtros da VCI em doentes com EP no recomendado
aClasse de recomendao; bNvel de evidncia VCI, veia cava inferior; TEV, trombo-embolismo venoso

falta de ar e este sintoma deve ser interpretado com cuidado, especialmente quando isolado e no grave nem de incio agudo. O PaO2 normal durante a gravidez. Contudo, o sangue arterial deve ser colhido na posio vertical, uma vez que o PaO2 pode ser mais baixo na posio supina durante o terceiro trimestre.332 Diagnstico da embolia pulmonar na gravidez A exposio do feto a radiao ionizante um problema quando se investiga uma suspeita de EP durante a gravidez. No entanto, esta preocupao largamente ultrapassada pelos problemas de falhar um diagnstico potencialmente fatal. Para alm disso, diagnosticar erroneamente uma EP a uma mulher grvida tambm um grande risco uma vez que expe desnecessariamente feto e me ao risco do tratamento anticoagulante. Por conseguinte, a investigao deve visar a certeza diagnstica. Os D-Dmeros plasmticos aumentam fisiologicamente ao longo da gravidez. Num estudo prospectivo, contudo, cerca de 50% das mulheres tinham um nvel de D-Dmeros normal 20 semana de gestao.85 Um valor de D-Dmeros normal tem o mesmo valor de excluso para a EP em mulheres grvidas e em qualquer outro doente com suspeita de EP. No entanto, deve ser testado da mesma maneira, embora a probabilidade de um resultado negativo ser inferior de outros doentes com suspeita de EP, de maneira a evitar que o feto seja exposto a raios X. D-dmeros elevados devem ser seguidos por uma ECV dos membros inferiores, uma vez que um resultado positivo garante tratamento anticoagulante e torna desnecessria a imagiologia torcica. Se a ecografia for negativa, contudo, o diagnstico tem que ser garantido. A quantidade de radiao absorvida pelo feto nos diferentes testes diagnsticos mostrada no Quadro 18. O limite superior no que diz respeito ao perigo de leso para o feto considerado ser de 50 mSv (50.000 Gy)333 e todos os testes radiolgicos se situam bem abaixo desse limite. Dados recentes sobre a TC torcica sugerem que a dose de radiao distribuda ao feto inferior da cintigrafia de perfuso pulmonar no primeiro ou segundo trimestres334 e que pode ser executada com segurana. No entanto, a cintigrafia de perfuso pulmonar tambm uma opo razovel; o seu benefcio diagnstico elevado nas mulheres grvidas (75%) e uma srie retrospectiva relatou excelentes resultados em mulheres grvidas que no foram tratadas baseadas numa cintigrafia de perfuso normal.331 A cintigrafia de perfuso comparada favoravelmente com a TC, no que concerne exposio do tecido mamrio radiao. A fase ventilatria no parece adicionar informao substancial para justificar a radiao adicional. Em mulheres ainda sem diagnstico aps cintigrafia de perfuso pulmonar, a TC deve ser preferida angiografia pulmonar, que implica uma exposio a radiaes significativamente maior para o feto (2,2-3,7 mSv).333

Classea
IIb

Nvelb
B

III

Problemas Especficos
Gravidez A incidncia da EP durante a gravidez varia entre 0,3 e 1 por cada 1000 partos.329 A EP a principal causa de morte materna relacionada com a gravidez nos pases desenvolvidos.330 O risco de EP maior no perodo psparto, particularmente aps cesariana. As caractersticas clnicas da EP no so diferentes na gravidez quando comparadas com o estado no gravdico.331 Contudo, as mulheres grvidas frequentemente apresentam-se com

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Quadro 18 Estimativa da radiao absorvida pelo feto em procedimentos diagnsticos para a embolia pulmonar
Teste Radiao estimada Gy Radiografia do trax Cintigrafia de perfuso pulmonar com albumina marcada com tecnsio 99-m (1-2mCi) Cintigrafia de ventilao pulmonar Angiografia por TC Primeiro trimestre Segundo trimestre Terceiro trimestre Angiografia pulmonar por acesso femoral Angiografia pulmonar por acesso braquial
Dados das referncias 333 e 334.

mSv 0,01 0,06-0,12 0,2

<10 60-120 200

3-20 8-77 51-130 2210-3740 <500

0,003-0,02 0,008-0,08 0,051-0,13 2,2-3,7 <0,5

Aps o parto, o tratamento com heparina pode ser substitudo por anticoagulao com AVKs. O tratamento anticoagulante deve ser administrado pelo menos por trs meses aps o parto. Os AVKs podem ser dados a mes lactantes. H informao publicada sobre 36 mulheres tratadas com agentes trombolticos na gravidez, tendo a indicao sido EP macia num tero das grvidas.341 A estreptocinase foi o agente mais utilizado. A estreptocinase (e prova velmente outras drogas trombolticas) no atravessa a placenta. No entanto, a incidncia global de hemorragia nas mes de cerca de 8%, geralmente da via genital. Este risco no parece pouco razovel comparado com a mortalidade observada em doentes com EP macia tratados apenas com heparina. Na altura do parto, o tratamento tromboltico no deve ser usado excepto em casos extremamente graves e se a embolectomia cirrgica no est imediatamente disponvel. As indicaes para filtros na veia cava nas mulheres grvidas so similares s dos outros doentes com EP. Em resumo, em mulheres grvidas com suspeita clnica de EP, necessrio um diagnstico com exactido, devido ao curso prolongado de heparina requerido. Todas as modalidades diagnsticas, incluindo a TC, podem ser utilizadas sem risco significativo para o feto. As heparinas de baixo peso molecular so recomendadas na EP confirmada; os AVKs no so recomendados durante o primeiro e terceiro trimestres e devem ser considerados com muita cautela no segundo trimestre de gravidez. A teraputica anticoagulante deve ser administrada pelo menos por trs meses aps o parto. Neoplasia A associao entre EP e cancro est bem documentada. Estudos de coorte e ensaios clnicos sugerem que os doentes que se apresentam com uma EP idioptica ou no provocada desenvolvem subsequentemente um cancro em cerca de 10% dos casos, num perodo de seguimento de 5-10 anos.342-344 O risco de trombose entre os doentes neoplsicos cerca de quatro vezes mais elevado que no resto da populao e o risco aumenta para 6,7 vezes em doentes a receber quimioterapia.345 Algumas drogas citotxicas, assim como drogas utilizadas no tratamento de suporte do cancro, tm sido associadas com um risco aumentado de eventos trombo-emblicos. A combinao de tratamento hormonal e quimioterapia parece actuar de maneira sinrgica no desenvolvimento de trombose em doentes neoplsicos.346 A utilizao de agentes anti-angiognicos como a talidomida tambm frequentemente complicada por trombose.347,348 Os doentes neoplsicos com TEV tm maior possibili dade de desenvolver complicaes tromboemblicas recorrentes e hemorragias major durante o tratamento anticoagulante que os doentes no neoplsicos.315,316 Estes riscos correlacionam-se com a extenso da neoplasia.
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Tratamento da embolia pulmonar na gravidez O tratamento da EP na gravidez baseado essencialmente na heparina, no fraccionada ou HBPM, que no atravessam a placenta nem so encontradas no leite materno em concentraes significativas. A experincia sugere que as HBPM so seguras na gravidez335,336 e o seu uso recomendado por vrios relatrios.337,338 Como no h dados no contexto especfico da gravidez, o tratamento deve consistir numa dose de HBPM ajustada ao peso. A adaptao segundo monitorizao do anti-Xa pode ser considerada em mulheres em extremos de peso corporal, com doena renal, ou sempre que seja necessrio. O tratamento com heparina deve ser dado durante toda a gravidez. Como no h dados na gravidez, o fondaparinux no pode ser utilizado nesta situao. Os AVKs atravessam a placenta e esto associados a uma embriopatia bem definida durante o primeiro trimestre.339 A administrao de AVKs no terceiro trimestre pode resultar em hemorragia fetal e neonatal assim com em placenta prvia. A varfarina pode estar associada a anomalias do sistema nervoso central em qualquer trimestre. Embora alguns peritos recomendem o uso cauteloso da varfarina no segundo trimestre por analogia com um regime frequentemente utilizado em mulheres grvidas com vlvulas cardacas mecnicas,340 esta abordagem teraputica deve ser evitada sempre que possvel. A abordagem do trabalho de parto e do parto requerem particular ateno. A analgesia epidural no pode ser utilizada a menos que a HBPM seja descontinuada pelo menos 12h antes da abordagem epidural. O tratamento pode ser reiniciado 12-24 h aps o cateter epidural ter sido retirado. Em qualquer caso, uma colaborao estreita entre o obstetra, o anestesista e o mdico assistente recomendada.

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A utilizao de exames de imagem mais ou menos sofisticados, como a ecografia, exames endoscpicos gastrointestinais, TC, ressonncia magntica e medicina nuclear, para avaliao de rotina da neoplasia em doentes com a chamada EP idioptica ainda controversa apesar de investigaes extensas.76,82,349,350 A maioria dos autores sugere que procedimentos diagnsticos extensos s devem ser realizados se houver uma forte suspeita de neoplasia aps uma cuidadosa histria clnica e exame fsico, teste analticos de rotina e uma radiografia do trax.351-353 A associao entre o cancro e a activao da coagulao sangunea conhecida desde o tempo de Trousseau. O estado de hipercoagulabilidade muitas vezes encontrado nos doentes neoplsicos no s actua como um factor de risco importante para a trombose, mas tambm desempenha um papel na progresso tumoral e metstases. As heparinas e outros anticoagulantes tm sido reportados com tendo algum tipo de efeito anticancergeno.354,355 Os resultados de um ensaio aleatorizado307 apontando para os efeitos positivos das HBPM na biologia tumoral deram um encorajamento suplementar a este conceito, que ainda se encontra sob investigao activa. Foram publicados vrios trabalhos sobre as vantagens e eficcia da HBPM relativamente aos derivados da cumarina. No ensaio CLOT (Randomized Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin Versus Oral Anticoagulant Therapy for the Prevention of Recurrent VTE in Patients With Cancer),306 o uso da dalteparina em relao aos anticoagulantes orais foi associado a um aumento da sobrevida em doentes com tumores slidos que no tinham doena metasttica na altura do evento trombo-emblico venoso agudo. No ensaio FAMOUS (Fragmin Advanced Malignancy Outcome Study),307 este benefcio na sobrevida s foi encontrado num subgrupo de doentes com melhor prognstico, mas no em doentes com cancro avanado. Todos os estudos parecem indicar que h um bom perfil de segurana para a administrao de HBPM a doentes oncolgicos, resultando na sugesto que estes agentes parecem ser mais seguros que os AVKs neste contexto. Para doentes com EP e cancro, uma HBPM deve ser considerada para os primeiros 3-6 meses. Aps este perodo, a teraputica anticoagulante com AVKs ou HBPM deve ser continuada indefinidamente, ou at a neoplasia ser considerada curada. Em resumo, a neoplasia um factor predisponente major para o desenvolvimento e recorrncia de TEV. No entanto, exames extensivos para diagnstico da neoplasia em doentes com um primeiro episdio de EP no provocada no so recomendados. Nos doentes neoplsicos com EP confirmada, uma HBPM deve ser considerada para os primeiros 3-6 meses de tratamento e o tratamento anticoagulante deve ser continuado indefinidamente ou at cura definitiva do cancro.

Trombos das cavidades direitas Em doentes com EP, no raro encontrar trombos no corao direito na ecocardiografia. Doentes com trombos nas cavidades direitas tm presso arterial sistmica mais baixa, maior prevalncia de hipotenso, frequncia cardaca mais elevada e mais frequentemente hipocinesia do VD na ecografia em comparao com outros doentes com EP.157,159 Esta associao desfavorvel explica a prevalncia relativamente elevada de trombos do corao direito (7-18%) em doentes com EP admitidos em unidades de cuidados intensivos.156,305,356 A prevaln cia de trombos do corao direito em doentes no seleccionados com EP inferior a 4% e provavelmente no garantiria um rastreio ecocardiogrfico de rotina em doentes clinicamente estveis.159 Em doentes com EP, a presena de trombos no corao direito, especialmente aqueles que so mveis, provavelmente em trnsito das veias perifricas para os pulmes, est associada a um aumento da mortalidade precoce.159,304,305,357 No se sabe se os trombos no corao direito so um factor de risco independente para a mortalidade. No entanto, os dados disponveis indicam que a presena de trombos cardacos direitos mveis deve ser considerada uma condio de potencial risco de vida, associada a um elevado risco de EP recorrente. Em doentes com trombos mveis nas cavidades direitas, a mortalidade foi relatada com sendo to elevada como 80-100% se no tratados.304,358 Nestes doentes, o tratamento de escolha controverso. No registo ICOPER, o tratamento tromboltico foi a opo preferida, mas a mortalidade aos 14 dias foi superior a 20%.159 Em contraste, resultados excelentes com este tratamento foram relatados numa srie recente de 16 doentes, na qual 50%, 75% e 100% dos trombos desapareceram do corao direito nas primeiras 2, 12 e 24 h aps administrao de tromblise, respectivamente.157 Todos os doentes sobreviveram 30 dias embora o desaparecimento dos trombos parea ter resultado da sua embolizao para a circulao pulmonar mais do que a sua lise in situ. Contudo, os enviesamentos das publicaes tambm tm de ser considerados e a evidncia actual no nos permite inferir taxas de sobrevida com tratamento tromboltico comparadas com a cirurgia em doentes individuais. A heparina utilizada de forma isolada parece ser insuficiente mesmo em doentes cuja condio clnica parea benigna.159,304,357 A embolectomia cirrgica ou por cateter continuam a ser alternativas, mas os dados so nfimos. A embolectomia cirrgica parece um tratamento de escolha em casos de trombos no corao direito tentando passar o septo interauricular pelo foramen ovale,359 embora bons resultados com tratamento mdico tambm tenham sido reportados.359,360 Qualquer que seja a teraputica seleccionada, deve ser implementada de imediato: na presena de visua lizao ecocardiogrfica inequvoca de um trombo mvel no corao direito no so necessrios mais testes diagnsticos.

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Em resumo, trombos do corao direito, particu larmente quando mveis, isto , em trnsito das veias sistmicas, esto associados com um aumento significativo do risco de mortalidade precoce em doentes com EP aguda. A teraputica imediata necessria, mas o tratamento ptimo controverso na ausncia de ensaios controlados. A tromblise e a embolectomia so ambos provavelmente eficazes, enquanto a anticoagulao szinha parece menos eficaz. Trombocitopenia induzida pela heparina Esta uma complicao potencialmente grave da teraputica com heparina. O tipo de TIH mediado por imunidade referido como tipo II para o distinguir de outras formas mais benignas e sem base imunolgica. causado por uma imunoglobulina G dirigida contra o factor 4 plaquetrio / complexo de heparina.361,362 O tipo II da TIH geralmente ocorre entre o 5 e o 14 dias aps exposio heparina ou mais cedo em casos de re-exposio. Paradoxalmente, apesar de uma queda moderada a grave na contagem plaquetria, os doentes com TIH encontram-se com um risco elevado de eventos trombo-emblicos arteriais e venosos. Vrios factores podem influenciar a frequncia da TIH: tipo de heparina (no fraccionada > HBPM >fondaparinux); tipo de doente (cirrgico > mdico); e sexo (feminino > masculino). A incidncia da TIH de cerca de 1 a 3% em doentes expostos a heparina no fraccionada e cerca de 1% em doentes com HBPM. Contudo, uma recente meta-anlise no confirmou uma prevalncia mais baixa de TIH entre doentes com TEV tratados com HBPM e heparina no fraccionada.363 O tipo II de TIH ocorre em cerca de 2% dos doentes submetidos a cirurgia cardaca ou torcica requerendo bypass cardiopulmonar.361,364 O tipo II de TIH deve ser suspeitado em todos os doentes com um valor plaquetrio prvio normal que apresentam uma queda para menos de 100.000/mm3 ou para menos de 50% do seu valor basal. O diagnstico de tipo II de TIH deve ser sempre confirmado por excluso de outras causas de trombocitopenia e por testes imunolgicos especficos.362 Se h uma suspeita clnica de TIH do tipo II, a heparina deve ser descontinuada e trocada por um agente alter nativo, se a anticoagulao ainda necessria, at contagem plaquetria subir acima dos 100.000/mm3. Os inibidores directos da trombina, como a lepirudina e o argatroban, so agentes eficazes no tratamento das complicaes da TIH.365 A anticoagulao oral isolada contra-indicada na fase aguda desta doena mas pode ser considerada como tratamento de longo prazo dos eventos trombo-emblicos. Nenhum caso formalmente provado de TIH foi relatado com o fondaparinux,366 que tem sido reportado como utilizado no tratamento da TIH tipo II. Em resumo, a TIH uma complicao imunolgica da teraputica com heparina que pode colocar o doente em

risco de vida. A monitorizao da contagem plaquetria em doentes tratados com heparina importante para a deteco precoce da TIH. O tratamento consiste na descontinuao da heparina e teraputica anticoagulante alternativa, se ainda necessria. Hipertenso pulmonar crnica tromboemblica A HPCTE uma complicao relativamente rara da EP.367 Em doentes com HPCTE, o material emblico original substitudo ao longo de meses a anos por tecido fibroso que incorporado na ntima e mdia das artrias pulmonares. Este tecido pode estender-se aos ramos segmentares e subsegmentares das artrias pulmonares. Uma recanalizao parcial ou uma ocluso total da rvore vascular da artria pulmonar envolvida pode ocorrer. A obstruo crnica do leito pulmonar vascular seguida por uma elevao progressiva da resistncia das artrias pulmonares, acabando por levar insuficincia do corao direito.274 A fase inicial da doena muitas vezes assintomtica, mas seguida por dispneia progressiva e hipoxemia. Na fase tardia da doena, os doentes podem ter todos os sinais de insuficincia cardaca direita avanada. A HPCTE deve ser suspeitada em qualquer doente com hipertenso pulmonar.368 A estratgia diagnstica baseada na ecografia, cintigrafia de perfuso, TC, cateterizao do corao direito e angiografia pulmonar.369 A teraputica mdica tem como alvo tratar a insuficincia cardaca direita e baixar a resistncia arterial pulmonar. Alguns dados preliminares sugerem uma melhoria funcional e/ou hemodinmica com anlogos da prostaciclina, antagonistas dos receptores da endotelina e inibidores da 5-fosfodiesterase. Contudo, a eficcia de qualquer teraputica mdica limitada pelo substrato morfolgico da obstruo da artria pulmonar. Assim, os potenciais futuros candidatos ao tratamento mdico crnico da HPCTE incluem doentes no operveis e doentes nos quais uma interveno cirrgica no conseguiu restaurar uma hemodinmica perto do normal. A trombo-endarterectomia (endarterectomia) pulmonar foi introduzida em 1957 e desde essa altura evoluiu, tor nando-se um tratamento relativamente comum para a HPCTE. Os critrios de seleco para a tromboen darterectomia pulmonar foram definidos pelas orientaes do American College of Chest Physicians370 e incluem: (i) classes funcionais III ou IV da New York Heart Association (NYHA); (ii) resistncia vascular pulmonar pr-operatria superior a 300 dyn s cm-5; (iii) trombos cirurgicamente acessveis nas artrias pulmonares principais, lobares ou segmentares; e (iv) ausncia de comorbilidades graves. A remoo cirrgica do tecido obstrutivo requer uma verdadeira endarterectomia ao contrrio do que se passa com uma embolectomia simples.371 Por esta razo, a operao realizada em bypass cardiopulmonar, com hipotermia marcada e paragem circulatria completa de maneira a providenciar visibilidade adequada. As
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artrias pulmonares principais sofrem incises e o nvel da endarterectomia direita dentro da parede definido. A partir da o plano seguido circunferencialmente at aos ramos segmentares e por vezes subsegmentares de cada artria lobar, um procedimento que realizado com a ajuda de dissectores especiais de suco.372 Como actualmente no h nenhum sistema classi ficativo pr-operatrio para a HPCTE, os doentes com HPCTE podem ser classificados em quatro categorias no ps-operatrio, de acordo com a localizao e tipo de leses encontradas durante a operao.373 O tipo1 caracterizado por um trombo recente nas artrias pulmonares lobares principais; o tipo 2 por espessamento e fibrose da ntima a nvel proximal das artrias segmentares; o tipo 3 apenas pelo envolvimento de artrias distais segmentares; e o tipo 4 por envolvimento distal arteriolar sem doena trombo-emblica visvel. A mortalidade peri-operatria est relacionada com a gravidade da doena, com uma taxa de mortalidade de 4% em doentes com uma resistncia vascular pulmonar pr-operatria inferior a 900 dyn s cm-5 e 20% naquelas com uma resistncia vascular pulmonar superior a 1200 dyn s cm-5. Os resultados funcionais de uma trombo-endarterectomia pulmonar bem sucedida so excelentes e geralmente mantidos no tempo,374,375 com uma taxa de sobrevida aos 3 anos de cerca de 80%.376 Embora dados recentes tenham demonstrado uma incidncia cumulativa de HPCTE 2 anos aps EP sintomtica de 3,8%,377 nenhuma recomendao pode ainda ser feita no que diz respeito ao rastreio de HPTCE nos sobreviventes de EP . Em resumo, a HPCTE uma consequncia grave mas rara da EP. A endarterectomia pulmonar tem excelentes resultados e deve ser considerada como tratamento de primeira linha sempre que possvel. Drogas cujo alvo a circulao pulmonar em doentes para quem a cirurgia no opo ou falhou esto a ser testadas em ensaios clnicos. Embolia pulmonar no trombtica mbolo sptico O embolismo sptico para a circulao pulmonar um evento relativamente raro. Os mbolos pulmonares spticos esto geralmente associados a endocardite da vlvula tricspide, ocorrendo sobretudo em toxi co dependentes378 mas tambm em doentes com cateteres de longa durao infectados ou elctrodos de pacemaker379 e em doentes com tromboflebite sptica perifrica ou transplante de rgos.380 Tipicamente, os doentes apresentam-se com febre, tosse e hemoptises. O tratamento antibitico geralmente bem sucedido. No entanto, ocasionalmente a fonte emblica tem que ser retirada cirurgicamente.381 Corpos estranhos intravasculares Vrios tipos de corpos estranhos intravasculares podem embolizar para as artrias pulmonares, incluindo
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cateteres rasgados, fios guia e filtros da veia cava382-384 e, mais recentemente, rolos para embolizao e com ponentes endovasculares como stents. A maioria dos corpos estranhos intravasculares encontrada nas artrias pulmonares e os restantes no corao direito ou na veia cava.385 A retirada intravascular com laos frequentemente bem sucedida.386,387 Embolia gorda A sndrome da embolia gorda uma combinao de sinais e sintomas respiratrios, hematolgicos, neurol gicos e cutneos associados com o trauma e vrias outras condies mdicas e cirrgicas. A incidncia da sndrome clnica baixa (<1%), uma vez que a embolizao da gordura da medula ssea parece ser uma consequncia quase inevitvel das fracturas dos ossos longos.388 A apresentao pode ser fulminante com embolizao pulmonar e sistmica, falncia ventricular direita e colapso cardiovascular.389 Mais frequentemente, o incio gradual com hipoxemia, sintomas neurolgicos, febre e um exantema petequial, tipicamente 12 a 36h aps a leso.390 A embolia gorda relatada em muitas outras condies,388 como a lipo-aspirao,391 perfuses de lpidos e propofol,392 e em doentes com necrose heptica e fgado gordo.393 A patognese da sndrome da embolia gorda no est completamente desvendada.394 O tratamento de suporte, no especfico.388 Embolia gasosa A embolia vascular gasosa a captura de ar (ou outro gs distribuido por via externa) do campo operatrio ou outra comunicao entre o ambiente e a vascularizao arterial ou venosa, produzindo efeitos sistmicos.395 A morbilidade e mortalidade da embolia gorda esto directamente relacionadas com o volume de ar capturado e taxa de acumulao. Segundo relatrios de entrada intravascular acidental de ar, o volume letal para um adulto tem sido descrito entre 200 e 300 mL ou 3-5mL/ kg396 injectado a uma velocidade de 100ml/s.397 O principal efeito da embolia gasosa venosa a obstruo do fluxo pulmonar do ventrculo direito ou obstruo das arterolas pulmonares por uma mistura de bolhas gasosas e cogulos de fibrina formados no corao. O resultado em qualquer das situaes a disfuno e insuficincia cardiovascular. Os principais objectivos teraputicos incluem a preveno de mais entrada de ar, uma reduo no volume do ar capturado, se possvel, e suporte hemodinmico.395 Os doentes com suspeita de embolia gasosa devem ser posicionados em decbito lateral esquerdo. Oca sionalmente, realizada uma aspirao por agulha para libertar as maiores bolhas de ar.394,395 H numerosos relatos de casos e sries de casos ilustrando os benefcios potenciais da terapia com oxignio hiperbrico, especialmente na presena de embolia gasosa cerebral.395

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Embolia do lquido amnitico A embolia do lquido amnitico uma rara mas catastrfica complicao da gravidez. A embolia amnitica ocorre em 1/8.000-1/80.000 gestaes. Contudo, o mbolo resulta em elevadas taxas de mortalidade materna e fetal (80 e 40%, respectivamente). um fenmeno complexo, que varia desde um grau ligeiro de disfuno orgnica at coagulopatia, colapso cardiovascular e morte. Esta condio ocorre quando o lquido amnitico forado a entrar na circulao sangunea por pequenos rasges nas veias uterinas durante um trabalho de parto normal. Dispneia, cianose e choque de incio abrupto classicamente progridem para colapso cardiopulmonar e edema pulmonar grave. A fisiopatologia da embolia do lquido amnitico multifactorial e pouco clarificada. O diagnstico de excluso e a teraputica de suporte.398 Embolia por talco Muitas substncias como o trisilicato de magnsio (talco), amido e celulose so usadas como excipientes na manufactura de drogas. Algumas destas drogas (preparadas como medicao oral), como as anfetaminas, metilfenidato, hidromorfona e dextropropoxifeno, so substrato para toxicodependentes, misturadas em lquido e injectadas por via intravenosa. Estas part culas excipientes so presas principalmente dentro da vasculatura pulmonar, podendo causar trombose e formao de granulomas intravasculares. Embolia tumoral mbolos tumorais pulmonares intravasculares so vistos em cerca de 26% das autpsias mas so muito menos frequentemente identificados antes da morte.399 A embolia pulmonar tumoral mimetiza radiologicamente a pneumonia, a tuberculose ou a doena pulmonar

intersticial. Fontes intracardacas de mbolos tumorais podem ser diagnosticadas com mtodos imagiolgicos. Numa reviso de mbolos tumorais pulmonares microscpicos associados com dispneia, Kane et al. relataram que carcinomas da prstata e mama eram as causas mais comuns, seguidos pelo hepatocarcinoma, carcinomas do estmago e pncreas.400 O tratamento no foi estudado extensivamente, uma vez que o diagnstico s geralmente efectuado post-mortem. Contudo, h relatos de sucesso limitado com quimioterapia. Causas raras H vrios relatos descrevendo causas raras de EP no trombtica: embolismo de algodo, embolismo hidtico, embolismo de leo iodado, embolismo de mercrio, embolismo de cimento (polimetilmetacrilato), que podem causar EP mais ou menos grave com grande variabilidade de sintomas. Em resumo, a EP no trombtica no representa uma sndrome clnica distinta. Pode ser devida a uma variedade de materiais emblicos e resultar num largo espectro de apresentaes clnicas, tornando o diagnstico difcil. Com a excepo da embolia gasosa grave e embolia gorda, as consequncias dos mbolos no trombticos so usualmente ligeiras. O tratamento sobretudo de suporte, mas pode diferir de acordo com o tipo de material emblico ou gravidade clnica.

Material Suplementar
O material suplementar encontra-se disponvel no European Heart Journal online e na pgina dedicada a estas orientaes no stio da internet da ESC (www. escardio.org/guidelines).

O texto da CME Orientaes para o diagnstico e tratamento da embolia pulmonar aguda est acreditado pelo European Board for Accreditation in Cardiology (EBAC) como correspondendo a 2 horas de crditos externos CME. Cada participante dever reclamar apenas as horas de crditos que efectivamente dispendeu na actividade de formao. A EBAC funciona em conformidade com as normas de qualidade do European Accreditation Council for Continuing Medical Education (EACCME), uma instituio que pertence European Union of Medical Specialists (UEMS). De acordo com as orientaes EBAC/EACCME, todos os autores que participam neste programa comunicaram eventuais conflitos de interesses que pudessem distorcer o contedo do artigo. A Comisso Organizadora responsvel por assegurar que todos os potenciais conflitos de interesse relevantes para o programa so declarados aos participantes antes das actividades CME. As questes CME para este artigp esto disponveis nos websites do European Heart Journal (http://cme.oxfordjournals.org/cgi/hierarchy/oupcme_node;ehj) e da European Society of Cardiology (http://www. escardio.org/knowledge/guidelines).

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