16 14

12
10 8 6 4 2 0 Aire Libre Barriles Hervida Si Candil La entierra Dentro de la casa Bicicleta Inundacion Aguas Residuales Ninguno IHSS IRAS PI Enf. De la Piel Si Respuesta 10-14 aos Regular No No Iglesia Club amas de casa Monitores de AIN-C Si 1 mes a 1 ao 15-19 aos F PC TEC Operario 2 2 Mas del salario mnimo Alquilada 3 o mas Paredes 1 vez No 3 o mas veces 1 vez No 3 o mas veces no Si Si Paseo Ir ala gilesia

26
27 28 29

30 Edad Nivel Sexo Sabe educativo Ocupacion 2. Cuntos 2. 1. Cunto 1. 3. 3. La Tipo casa 2. de construccin 1. Con 2. 3.De que 4. Cmo De 6. 5. qu 7. SiCmo su 2. 3. 1. Dnde Qu 4. 2.Conoce tipo 5. De 1.Conoce Dnde de qu enfermedades asiste 3. Padece 4. 5. 7. 6. A De Qu padecen En 8. Qu edad 9. 1. tipo 10. 11. Con 2. Con 3. que Cuenta que Grupo 4. 5. Se Grupo 6. de Grupo leche de Grupo frutas de y2. Carnes Cuntos de y panes 7. 3.4. Qu vasos y5.6. hace en su leer y niosCuntas mayores esHay su donde Cuntos tipo almacena dnde de manera respuesta Cuent elelimina Cuent mantiene es transporte la sitios frecuentemente problemas del cuando se sus enmuert familiares? sun que caso tenia? de atencin Algun Algun instituciones Algun organizacione con personas Cono involucra derivados Qu verduras Qu 1. Qu cereales Qu alimentos de agua Qu Con ingiera Algui Algui tiempo Algui libre? TOTAL escribide 7 a personas 12 ingreso aos ms habita cuartos de es disposicin obtiene agua? consume de el no a con De basura? el que a con los utiliza? suelo ambientales como enferma que un familia murio? o de ser en salud aa vez a cuenta vez vez s colaboradoras cuenta la alimentos ce usted lalos proyec alimentos enconsume consume alimentos consume yycon diariamente? consume yque que en en en de y de de r no asisten trabajan econmic a la 3tiene la excretas agua?agua? energ hace uso? animal animales? posibles tienen miembro los de la alguna algun muert recibe? lele comunidad? han le han han comunidad? en salud miemb conen las que con tola de frecuencia? que frecuencia? con que frecuencia? cocina su su su escuela? en person el o casa? cuenta?: a es riesgos habitantes de familia? de la enfermed miemb e tomad tomad tomad comunidad? ros actividade del mejora familia los familia familia hogar? mensual? as elctri domes desastre comunidad? ad ronatural de oo la o ella patron s consid que alimen consu es ha depen ca? ticos? ecologicos en hereditari la De presio peso? talla? realiza ato?era el tos? alcohol me tenido diente su familia a? que n patronato usted tabaco ico? proble s por comunidad? en enfer arterial ? que ? mas cada este medad ? debe por el person ao?? realiza consu a que rse en mo de trabaja la drogas ? comun ? idad? I GRUPO FAMILIAR II CARGA II CONDICION ECONOMICA DE LA IV VIVIENDA SERVICIOS BASICO V MEDIO AMBIENTE VI PERFIL EPIDEMIOLOGICO VII PARTICIPACION SOCIAL VII ESTILO DE VIDA

No. Encuesta 1 mes a 1 ao 1-4 aos 5-9 aos 10-14 aos

Edad 15-19 aos 20-49 aos 50-59 aos 60-ms aos

Sexo

26 27 28 29 30 TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0 1

0 1 0 1 1 3

1 0 0 1 2 4

0 0 0 1 0 1

1 1 2 1 2 7

1 1 0 0 0 2

0 0 0 0 0 0

1 2 1 2 1 7

I GRUPO FAMILIAR Sexo Sabe leer y escribir Si No PC PI Nivel educativo Ocupacion

2. Cuntos nios mayore a 12 aos no asisten a escuela? Prof. A.C. 1

SC

SI

TEC

UI

Comerciante

Jornalero

Operario

2 1 2 2 4 11

3 2 2 4 4 15

0 1 0 1 2

1 1 1 3 1 7

1 1 1 1 3 7

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0

0 1 1 1 1 4

0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

II CARGA ECONOMICA 2. Cuntos nios mayores de 7 a 12 aos no asisten a la escuela? 2 3 4 o mas 1. Cuntas personas trabajan en el hogar? 1 2 3 o mas 2. Cunto es su ingreso econmico mensual? Menos del Mas del salario Salario mnimo salario mnimo mnimo 3. Hay ms de 3 personas dependientes por cada persona que trabaja? Si

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 5

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 1 1 1 1 4

0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 1

x x 2

II CONDICION DE LA VIVIENDA 3. Hay ms de 3 personas dependientes por cada persona que trabaja? No 1. La casa donde habita es 2. Cuntos cuartos tiene la casa? 1 2 3 o mas Techo Tejas

Propia

Alquilada

Prestada

Laminas

Desechos

Cemento

x x x

x x x x 1 3 x 1 x x x 3 x 1

x x x x x 4

x x x

ONDICION DE LA VIVIENDA 3. Tipo de construccin Paredes Madera Piso Bajareque Desechos Cemento Madera Tierra Ceramica

1. Con que tipo de disposic cuenta?: Servicio Sanitario

Laminas

x x x x x 1 0 0 1 x 4 0 x 1 0 0

IV SERVICIOS BASIC 1. Con que tipo de disposicin de excretas cuenta?: Letrina Pozo Septico Aire Libre 2. De dnde obtiene el agua? Rio Pozo Llave domiciliaria Barriles 3. Cmo almacena el agua?

Pilas

Tanques

Otros

x x x x x 1 3 1 0 0

x x x x x 5

x x x x x 1 3 0 1

IV SERVICIOS BASICO 4. De qu manera consume el agua? Directamente de la llave 5. Cuenta con 6. Si su respuesta es no De que hace energa elctrica? uso? Si No Foco Velas Candil Bateria

Hervida

Purificada

Clorada

x x

x x x

x 3

x x x x x 5

7. Cmo elimina la basura? La entierra Aire libre

1. Cuenta con animales domesticos? Si No

2. Dnde mantiene los animales? Dentro de Corral la casa Patio Bus Urbano

3. Qu tipo de transporte utiliza?

Tren de aseo La quema

Bicicleta

x x x x x 5

x x x

x x x x

x x 3 0 0 2

x x x x x 5

V MEDIO AMBIENTE
3. Qu tipo de transporte utiliza? Carro Particular 4. Conoce sitios del suelo como posibles riesgos de desastre ecologicos en su comunidad? Caballo Inundacion Deslizamientos Derrumbes Ninguno

5. Conoce problemas ambientales que ti comunidad? Aguas Residuales

Motoci-cleta

Malezas

x x x x x 4

x x x x x 5

x x x x x 5

oblemas ambientales que tienen los habitantes de la comunidad? Deslizamientos Derrumbes Ninguno

1. Dnde asiste cuando se enferma un miembro de la familia? Centro de salud Hospital Clinica Privada IHSS Automedicacion Hipertension arterial

2. De qu enf

x x x x x 4 x

x x

x 2

x x 3

VI PERFIL EP
2. De qu enfermedades padecen frecuentemente sus familiares? Enf. De la Piel 3. Padece en sun familia alguna enfermedad hereditaria? Si No

Diarrea

IRAS

Diabetes

TB

Anemia

PI

Malaria

Cancer Dengue

x x x

x x x x x 4

VI PERFIL EPIDEMIOLOGICO
4. A muerto algun miembro de la familia en este ao? Si No 5. De que murio? Muerte natural 6. En caso de ser muerte natural De que enfermedad? Respuesta menor d 5 aos

3. Padece en sun familia alguna enfermedad hereditaria? Cual?

7. Qu edad tenia 5-9 aos

Accidente

cancer

x x x x x

7. Qu edad tenia? 10-14 aos 20 y mas aos

9. Alguna vez 10. Alguna vez le han tomado 8. Qu tipo de atencin en salud recibe? le han tomado la presion el peso? arterial? Mala Regular Buena Excelente Si No Si No

11. Alguna vez le han tomado la talla? Si

15-19 aos

x x x x x 4

x x x x x 4

x x x x x 4 1

x 2

VII PA
11. Alguna vez le han tomado la talla? No 1. Con que instituciones cuenta la comunidad? Posta Policial 2. Con que organizaciones cuenta la comunidad? Aso. Padres de Club amas de Familia casa

Kinder

Escuela

Colegio

Iglesia

Patronato

x x x 3

x x x x x 5

x x x x x 5

x 2

x x x x x 5

x x

x 3

VII PARTICIPACION SOCIAL

3. Cuenta con personas colaboradoras en salud en la comunidad? Parteras Miembros del Monitores de patronato AIN-C Enfermera 4. Conoce los miembros del patronato? Si No 5. Se involucra usted en las actividades que realiza el patronato? Si No

s cuenta la comunidad? Alcoholicos Anonimos

x x x x 4

x x x x x 1 4

x x x x x 4

5. Se involucra usted en las tividades que realiza el patronato? Cuales?

proyecto agua potable

6. Qu proyecto de mejora Grupo de leche y derivados 1. Qu alimentos consume y considera usted que debe realizarse con que frecuencia? en la comunidad? Respuesta
centro de salud/posta pol./arreglo de calles centro de salud/posta policial arreglo de calles

Si

No

Todos los dias

1 vez

2 veces

3 o mas veces

alcantarillado

x x x x x

x x x x x

Grupo de frutas y verduras Qu alimentos consume y con que frecuencia? Si No Todos los dias 1 vez 2 veces 3 o mas veces

Grupo de Carnes Qu alimentos consume y con que frecuencia? Si No Todos los dias 1 vez 2 veces 3 o mas veces

Grupo de panes y c co Si

x x x x x

x x x x

x x x x x

x x x x x

x x x x

VII ESTILO DE VIDA

Grupo de panes y cereales Qu alimentos consume y 3. Con que cocina 2. Cuntos vasos de agua ingiera diariamente? con que frecuencia? los alimentos? No Todos los dias 1 vez 2 veces 3 o mas veces 2 Vasos 4 vasos 6 Vasos no sabe 8 o mas vasos Fogon de lea Estufa

x x x x x x x

x x

x x x x x

4. Alguien de su 5. Alguien de su 6. Alguien de su familia familia consume familia es ha tenido problemas por tabaco? alcoholico? el consumo de drogas? Si No Si No Si No Deportes

7. Qu hace en su tiempo libre? Manualidades Arte culinario

Paseo

Ver TV

x x x x

x x x x x 1 x

x x x x 4

x x x x x 4 1

mpo libre? Ir ala gilesia

Dormir

x x 1 x 2