TRATAMIENTO DE DISARTRIAS Hay evidencia cientfica y clnica de que las personas con disartria se benefician de los servicios de patlogos

del habla y lenguaje Esquema del Captulo: ! "ratamiento orientado al habla

#! $espiracin %! &onacin: "ratamiento m'dico C! &onacin: manejo prot'sico (! &onacin: manejo conductual E! $esonancia &! #rticulacin )! $itmo H! *rosodia y naturalidad +e ha dicho que: ,-o hay tratamiento especial para el trastorno dis.rtrico de habla,! -o est. claro si esto pretende dar entender que el tratamiento para la disartria es homog'neo y que se proporciona sin tener en cuenta la gravedad o la naturale/a especfica de los trastornos del habla0 o que nada se puede hacer para ayudar a los hablantes dis.rtricos! -inguna implicacin es cierta0 sin embargo! E1isten numerosas formas en las que los m'dicos manejan la disartria0 y gran parte de la diversidad es en funcin del tipo y la gravedad del trastorno! #dem.s0 aunque los datos sobre la eficacia son limitados0 e1isten datos que documentan la efectividad de varios enfoques para el manejo0 incluso para personas con disartria severa o anartria! Este captulo aborda el tratamiento de personas con disartria! +e supone que el lector ha ledo el captulo 23 y es consciente de los problemas b.sicos y enfoques generales para el manejo de los trastornos motores del habla 4"5E6! "ambi'n se supone que el lector tiene una apreciacin de los principios generales y directrices para el manejo del comportamiento de los "5E0 porque la mayora de ellos son directamente aplicables a las disartrias! Este primer captulo aborda los m'todos de habla orientados a la intervencin! ntervenciones m'dicas0 prot'sicas y conductuales dirigidas a la modificacin de la respiracin0 fonacin0 resonancia0 articulacin0 y la velocidad 4ritmo60 la prosodia0 y la naturalidad del habla la disartria son el foco de esta primera seccin! # continuacin0 el grado en que las

estrategias especficas orientadas al manejo del habla se aplica a cada uno de los tipos de la disartria a la que est. dirigida! (eja en claro que el tratamiento no vara slo en funcin de la gravedad0 que no todos los enfoques de gestin disponibles son adecuados para todos los tipos la disartria o algunos tipos de la disartria! "ambi'n ilustra el valor de diagnstico diferencial para el tratamiento0 es decir0 el diagnstico implica una comprensin de la fisiopatologa subyacente0 y esto ayuda a determinar en cierta medida los enfoques m.s relevantes para el tratamiento! 7a 8ltima seccin del captulo se centra en los enfoques orientados a la comunicacin! Estos enfoques son relativamente independientes del tipo de disartria y est.n m.s fuertemente ligados a las necesidades individuales de comunicacin y deseos0 y al grado de su discapacidad! El an.lisis de los enfoques de tratamiento bajo diversas lneas no pretende dar a entender que los distintos enfoques son mutuamente e1cluyentes! (e hecho0 es probable que m8ltiples enfoques para el manejo de disartria sean adecuados y necesarios para muchos hablantes dis.rtricos! 7a evidencia de la eficacia de los enfoques discutidos aqu se aborda cuando los datos pertinentes est.n disponibles! 7a disponibilidad o la falta de estos datos deben ayudar a guiar el entusiasmo o la cautela con la que estos enfoques deben ser aceptados! "enga en cuenta que hay que distinguir entre la ayuda basada en la evidencia 4por lo menos un estudio que informe un resultado positivo para al menos una persona dis.rtrica6 y la opinin de e1pertos 4de apoyo basado en la e1periencia de los e1pertos0 pero sin datos publicados basados en la evidencia6! ! "ratamiento orientado al Habla

#! $espiracin (arley0 #ronson y %ro9n 4(#%6 opinan que la respiracin generalmente no requiere atencin en el tratamiento0 ya que las demandas de las vas respiratorias para el habla no son grandes y porque mejora la funcin de las v.lvulas fonatorias0 resonanciales y articulatorias y en general promueve el uso eficiente de la corriente de aire! ncluso la presencia de la funcin respiratoria anormal no significa necesariamente que la respiracin no es adecuada para la vo/! #lgunas personas con compromiso respiratorio importante hacen un buen discurso0 mientras que algunos otros con menos deterioro al respirar presentan una respiracin atpica e inadaptada a veces durante el habla! En general0 si un paciente tiene volumen suficiente y demuestra patrones flexibles en la respiracin durante el habla, entonces la respiracin no requiere atencin!

5uchos hablantes dis.rtricos no necesitan ser atendidos especficamente a la respiracin! +in embargo0 incluso los hablantes dis.rtricos que no tienen un compromiso significativo respiratorio generalmente tienden a tener palabras reducidas por aliento respiratorio0 menor variabilidad en la longitud de la respiracin 4grupo60 y ocasionalmente tomar respiraciones en los lmites no sint.cticos: tales caractersticas pueden influir negativamente en la naturalidad percibida de habla y posiblemente reducir la inteligibilidad! #dem.s la respiracin deficiente puede afectar otras funciones del habla especialmente de fonacin! *or lo tanto la atencin a la respiracin del habla puede ser necesaria para ma1imi/ar el apoyo consistente respiratorio para el habla y para asegurar apropiadas longitudes de grupos respiracin y la variabilidad para el habla! *or lo menos0 la planificacin del tratamiento deber. atender e1plcitamente la posible necesidad de atender a la respiracin! Cuando e1iste la necesidad de esfuer/os de tratamiento son principalmente de comportamiento y prtesis! #;5E-"#$ E7 #*<=< $E+* $#"<$ < 7a respiracin puede no requerir atencin si la presin de aire constante subgltica de > a 2? cm de agua se mantiene durante > segundos! "rabajar para aumentar el soporte respiratorio puede ser necesario o apropiado si es que no se puede generar > cm de presin de agua en las tareas del habla o del lenguaje0 si la presin de aire constante no se puede sostener por > segundos0 si la respiracin no puede apoyar la fonacin0 o m.s de una palabra por respiracin de grupos no se puede producir durante el habla! Ejercicios respiratorios de no@habla son probablemente innecesarios e inapropiados cuando los ejercicios de habla pueden lograr el objetivo del tratamiento! +in embargo0 algunos pacientes que no son capaces de generar suficiente presin subgltica para apoyo de la fonacin pueden necesitar el trabajo sobre la respiracin en aislamiento antes de dedicarse a las tareas del habla! "areas de no habla que pueden mejorar la asistencia respiratoria y la presin de aire subgltica0 incluyen: soplar un vaso de agua con un manmetro con el objetivo de mantener la presin de > cm por > segundos! ;n transductor de presin de aire con un cursor del objetivo0 donde las respuestas se muestran en una pantalla de ordenador o loscopio 4sale entrecortada la palabra6 puede ser utili/ado para el propsito0 los cuales pueden proporcionar informacin m.s f.cil de ver y supervisar el rendimiento! ;na tarea de discurso relacionado es gation 4slo se ve eso de la palabra6 mxima vocal0 con la duracin y los objetivos de sonoridad! A&#7"# *#$"E %B

Hay enfoques para modificar la respiracin para el habla0 desde el punto de vista de la evidencia compilada a partir del desarrollo de las #-C(+0 dado por la pr.ctica de directrices que pueden resumirse como sigue! 2! En cuanto a las tareas que no se refieren al habla0 no hay soporte para la eficacia de la resistencia de la respiracin contra el h.bito 4por ejemplo0 manmetro de agua0 la m.scara resistiva60 de las t'cnicas de empujar o tirar0 y el biofeedbacC del movimiento de la pared tor.cica! E1iste el apoyo de la opinin de e1pertos0 pero no basada en la evidencia de apoyo0 para la efectividad de las tareas de inhalacin y e1halacin m.1ima0 tareas controladas de e1halacin0 respirando contra la resistencia a trav's de los labiosjuntos o apretados0 y el uso de informacin visual acerca de la presin de aire o fonacin sostenida! -o e1iste la evidencia para apoyar la efectividad de varias t'cnicas que a veces han sido recomendadas0 incluyendo ejercicios de soplado 4por ejemplo0 globos0 burbujas60 aplicacin de hielo en el diafragma0 o t'cnicas con electricidad! D! En cuanto a los ajustes posturales0 hay apoyo de la opinin de e1pertos0 pero no basada en la evidencia0 para la adopcin de una postura erguida para personas con problemas de inspiracin y una posicin supina o de otro sistema de posiciones adaptadas para personas con dificultades espiratorias! E! En materia de asistencia prot'sica0 hay un apoyo basado en la evidencia para contener 4algo as6 el abdomen! E1iste apoyo de la opinin de e1pertos0 pero no basada en la evidencia de apoyo0 para empujar en el abdomen con las manos durante la espiracin! F! En cuanto a las tareas del habla orientadas a modificar la respiracin en ese mismo .mbito0 hay un apoyo basado en la evidencia para la biorretroalimentacin con respecto a los niveles de presin de aire! Hay apoyo de la opinin de e1pertos0 pero no basada en la evidencia de soporte0 para modificar patrones inhalatorios y e1halatorios0 as como para chequear la inspiracion! MANEJO CONDUCTUAL DE LA FONACIN El objetivo principal del trabajo que aparece en la fonacin por lo general es aumentar la longitud enunciado por inspiracin y obtener niveles de volumen que sean lo suficientes para el conte1to social! *acientes con debilidad o par.lisis de las cuerdas vocales unilateral o bilateral se pueden beneficiar de las tcnicas de cierre con esfuerzo ! Estos incluyen gruGidos y tos controlada0 empujar0 levantar y tirar!

Estos movimientos con esfuer/o presumiblemente ma1imi/an la aduccin de las cuerdas vocales y en 8ltima instancia0 mejoran la fuer/a de las cuerdas vocales! *acientes con debilidad de las CH0 tambi'n pueden beneficiarse de aprender a iniciar la fonacin al comienzo de la exhalacin 0 una estrategia que puede reducir el desperdicio de aire y fatiga0 y adem.s de la posibilidad de aumentar la intensidad y duracin de la frase! #lgunos pacientes mejoran la calidad y el volumen girando la cabeza hacia la i/quierda o hacia la derecha al hablar0 o por la manipulacin digital lateral del cartlago tiroides0 tales posturas pueden aumentar la tensin en la cuerda vocal d'bil y facilitar el cierre glotal! +in embargo0 la manipulacin mec.nica0 es est'ticamente indeseable y no pueden dar lugar a ninguna mejora real en la aduccin de las cuerdas vocales! En general0 los giros de la cabe/a y despla/amiento de infle1in digital deben considerarse compensatorios0 tal ve/ reservado slo para cuando hay una demanda clara de la situacin para mayor sonoridad! El tratamiento conductual de la calidad de vo/ a menudo no se lleva a cabo porque es muy difcil de modificar y puede no contribuir en gran medida a la mejora de la inteligibilidad! +in embargo0 algunos sugieren que la calidad de vo/ teGida se puede disminuir si el paso es aumentado 4no entiendo bien la idea60 la cabe/a se gira hacia atr.s0 y el discurso se inicia con un gran volumen pulmonar 4es decir0 despu's de una respiracin profunda6! En un caso clnico de un paciente que se benefici de la iniciacin del habla a un volumen pulmonar elevado0 se consider que la posicin inferior del diafragma asociado con aumento de volumen pulmonar induce a una abduccin pasiva de las cuerdas vocales a trav's de un tirn en la tr.quea! <tros sugieren que el ejercicio de relajacin y masaje tradicional larngeo utili/ado para trastornos hiperfuncionales 4no s' si quiso decir neurolgico o no neurolgicos6 de la vo/ tambi'n pueden ser de ayuda0 en algunos hablantes dis.rtricos con voces tensas0 pero0 en general0 cualquier mejora transitoria parece inconsistente! 7os pacientes con hiperadduccion de cuerdas vocales tambi'n pueden beneficiarse al aprender a iniciar la fonacin con un inicio entrecortado o con un suspiro con el fin de evitar la estenosis! 7a evidencia sugiere que la reduccin de los pasos da como resultado una reduccin de la amplitud del temblor0 pero no se sabe si la reduccin 4u otro cambio6 del tono es una forma viable de la gestin de los problemas de la vo/ de las personas con un temblor org.nico importante! El programa de "ratamiento de vo/ de 7ee +ilverman 47+H"60 contempla ejercicios vocales vigorosos para las personas con enfermedad de *arCinson0 este programa es en muchos aspectos0 un programa de fortalecimiento de la vo/! Iste es discutido en la seccin de habla0 orientado hacia el tratamiento de

disartria hipocin'tica! <tras tareas de tratamiento conductual fonatorio son abordadas en el debate sobre la mejora de la entonacin y la prosodia! Manejo conductual El manejo conductual de la funcin velofarngea y la resonancia ha generado0 histricamente0 diversas opiniones y resultados! 7a mayora de las conclusiones derivan de la opinin de e1pertos y no de pruebas0 pero generalmente0 la impresin es que la gente dis.rtrica con insuficiencia velofarngea grave y crnica no se benefician de la intervencin conductual y que la intervencin prot'sica o quir8rgica podra ser considerada en estos casos! 7os enfoques conductuales pueden ser agrupados bajo encabe/amientos generales0 basados en una evidencia reciente y revisin de pr.ctica de directrices! *ueden ser de la siguiente manera: 2!@ 5odificar el patrn de habla! 7as t'cnicas no se centran directamente en la funcin velofarngea sino que en trabajar en la insuficiencia0 haciendo que los hablantes usen el aumento del efecto reduciendo la tasa o sobrearticulando! 7a sobrearticulacin puede ser desencadenada por demostracin0 puede abrir m.s la boca durante el habla simplemente para hablar con mayor precisin! Estos enfoques son m.s propensos y 8tiles cuando los problemas velofarngeos no superan significativamente a los problemas en otros niveles del sistema de la vo/! 7as modificaciones en estrategias de comunicacin oral que podran mejorar la resonancia y reducir el flujo de aire nasal incluyen el movimiento mandibular para aumentar la apertura bucal durante el habla: incrementar la intensidad: y reducir la duracin de las pausas0 fricativas y africadas0 para reducir las demandas de presin intraoral sostenida! Hablando en la posicin supina puede facilitar el cierre velofarngeo en algunos hablantes0 pero no debe haber ninguna e1pectativa de que la adopcin de esta postura finalmente conducir. a una mejor funcin velofarngea en la posicin vertical! D!@ $esistencia al tratamiento durante el discurso! 7a presin positiva continua en va a'rea 4C*#*60 de uso frecuente para las personas con apnea obstructiva del sueGo0 proporciona flujo positivo de aire en las cavidades nasales a trav's de un conjunto de un conjunto de manguera y mascarilla nasal! En los 8ltimos aGos se ha utili/ado en el tratamiento de la insuficiencia palatal y debilidad0 incluso en un pequeGo n8mero de hablantes dis.rtricos! En esencia0 implica desafiar los m8sculos velofarngeos durante el discurso para superar la presin de aire positiva para lograr el cierre velofarngeo! El '1ito en el tratamiento de dos hablantes dis.rtricos con "% se han informado0 uno de los cuales result en una reduccin significativa y

duradera en hipernasalidad y permiti un ascenso palatal para ser descartada! +e considera que este entrenamiento de la fuer/a 4es decir0 el ejercicio contra resistencia6 de los m8sculos velofarngeos ayuda a modificar el grado y el momento de cierre velofarngeo y que su '1ito puede reflejar una seleccin cuidadosa del sujeto y la especificidad de la formacin del discurso! E!@ $etroalimentacin #lgunos hablantes se pueden beneficiar de la retroalimentacin desde un espejo0 el transductor de flujo nasal0 nasoendoscopio0 o cualquier otro dispositivo sencillo o sofisticado que pueda proporcionar retroalimentacin durante los esfuer/os de disminuir el flujo de aire nasal e hipernasalidad durante el discurso! F!@ "'cnicas centradas en el movimiento velofarngeo no verbal! 7as actividades no verbales para mejorar el habla tiene un cierto atractivo debido a su ataque directo fsico sobre los m8sculos y la esperan/a de que tales manipulaciones fsicas alterar.n la funcin! (esafortunadamente0 las t'cnicas se centran en estructuras velofarngeas o movimientos no verbales del mecanismo velofarngeo con el propsito de mejorar el habla0 generalmente no son efectivos! ;nas guas de pr.ctica basadas en la evidencia llegaban a la conclusin de que la evidencia y la opinin de e1pertos sugieren que empujan ejercicio0 el refuer/o del ejercicio no verbal 4por ejemplo0 soplar0 succionar60 las tareas para controlar y modificar el flujo de aire 4por ejemplo0 hacer burbujas0 bolas de algodn0 pitos60 y t'cnicas de inhibicin o facilitacin 4por ejemplo0 formacin de hielo0 acariciando0 ro/ando0 la presin en los puntos de insercin del m8sculo6 no son efectivas para mejorar la funcin velofarngea para el habla! +in datos futuros basados en la evidencia para lo contrario0 su uso para la gestin de insuficiencia velofarngea en la disartria no puede ser justificado! A&#7"# *#$"E EB En el biofeedbacC del electromiograma 4E5)6 que es proporcionada durante la actividad del habla no se muestra lograda la reduccin del espasmo hemifacial con desborde de la lengua y la laringe durante el discurso0 resultando una mejora notable en el discurso que se mantuvo despu's del tratamiento0 y ha ayudado a una persona con disartria esp.stica para reducir la tensin y facilitar el restablecimiento del control voluntario mandibular0 con la consiguiente reduccin de la incontinencia salival y la inteligibilidad del habla tambi'n mejorada! 7a electropalatografa 4E*)6 ha proporcionado nuevos conocimientos sobre la naturale/a de las anomalas del movimiento lingual en hablantes con disartria0 y esto a potenciado la herramienta de retroalimentacin para los movimientos

de la lengua durante el habla! ;n simple caso reportado de un niGo con paresia congenia suprabulbae y disartria severa han documentado la aplicacin 4pero0 no necesariamente la efectividad6 de E*) en proporcionar informacin acerca de los movimientos del habla y pra1ias no verbales de la lengua! En general0 parece que su biorretroalimentacin instrumental puede ser utili/ada en el tratamiento de d'ficits de articulacin en individuos bien seleccionados con disartria! 7os datos hasta la fecha son escasos0 sin embargo0 en general su eficacia no puede considerarse establecida! 5. Los enfo ues t!ad"c"onales. $osenbeC y 7a*ointe enfati/aron la importancia de m'todos tradicionales de terapia de articulacin de hablantes con disartria! Esto incluye: 426 estimulacin integral 4ver y escuchar tareas de imitacin6 4D6 posicin fon'tica 4asistencia pr.ctica en la que alcan/an las metas y los movimientos0 ilustraciones representadas de articulaciones6 4E6 derivacin fon'tica 4con un gesto no verbal intacto para establecer un objetivo0 tales como el soplo para facilitar la produccin de JuJ6! Estas t'cnicas permiten el funcionamiento de muchos esfuer/os para modificar articulacin! 7a articulacin de la palabra a menudo hace hincapi' en la e1ageracin de las consonantes para evitar su debilidad y mejorar la precisin0 especialmente en la posicin medial y final de las silabas! nstruccin para aumentar el esfuer/o y la velocidad lenta puede facilitar los esfuer/os en la e1ageracin! #dem.s algunos pacientes necesitan de un trabajo de sonidos aislados antes de que puedan integrarse en slabas y palabras0 esto es generalmente de acuerdo a ejercicios articulatorios deben hacer hincapi' en los movimientos y las slabas y no simplemente fijar posiciones de articulacin! #lgunos pacientes necesitan aprender movimientos articulatorios compensatorios! Ellos qui/.s incluyan0 por ejemplo0 el uso de depresores linguales en lugar de la punta de la lengua cuando la lengua es notablemente d'bil0 o contacto lingual@dental en ve/ de cierre bilabial cuando la debilidad del labio o la hipertona es significativo! *acientes con pobre control larngeo quienes no pueden ajustar el tiempo de inicio0 y distinguir la vo/ hablada de las consonantes sordas pueden aprender a liberar las consonantes finales o acortar los anteriores vocales consonantes finales para indicar las consonantes sordas! ;n cuidadoso inventario de errores articulatorios que contribuyen a la disminucin de la inteligibilidad es importante incluir en los estmulos en el tratamiento! En general0 oclusivas y nasales son m.s f.ciles que las fricativas y

africadas0 especialmente donde la asistencia respiratoria disminuye! Cuando el paladar es d'bil0 las nasales0 las vocales0 y #l"des$ son generalmente m.s f.ciles que las consonantes que requieren presin intraoral! Conte1tos fon'ticos tambi'n deben ser considerados en la seleccin del estmulo! *or ejemplo0 produccin de consonantes alveololingual es generalmente f.cil en vocales altas en oposicin a los conte1tos en los que la mandbula es relativamente abierta o la lengua retrada! ncluso las e1igencias de la complejidad sint.ctica puede influir en el resultado motor en las tareas encaminadas a mejorar la articulacin! "rabajar con contrastes mnimos tambi'n pueden ayudar particularmente en lograr el control sobre las consonantes0 especialmente cuando el movimiento de una sola slaba hace m.s a producciones 4 producciones contrastantes de pay@may0 pie@bye0 che9@shoe0 stop@top6! Es importante durante dichas tareas contrastantes que el paciente sepa que el objetivo es hacer la distincin entre los contrastes mnimos claramente como sea posible! Estas tareas puede implicar contrastes entre consonantes o vocales y puede ser utili/ado con la palabra0 la frase0 o enunciados estmulos en orden de dificultad decreciente o creciente! En general0 estmulos significativos se prefieren sobre slabas sin sentido0 aunque esto puede ser limitado cuando se trabaja en contrastes mnimos a nivel de slaba! Eje!c"c"os de "ntel"#"%"l"dad pueden ser 8tiles durante el trabajo en la articulacin0 ritmo y prosodia! Estos ejercicios implican tareas de referencia en las que el clnico @ oyente es ingenuo al objetivo producido por el paciente! 7os materiales pueden ser listas aleatorias de palabras0 frases o im.genes descriptivas0 y as sucesivamente! El objetivo de los oyentes es decirle al orador lo que escucharon! Estos ejercicios son 8tiles porque 426 promueven el aprendi/aje por descubrimiento @ el paciente no recibe nstruccin0 sino mas bien descubre cmo hacer su discurso inteligible: 4D6 centrarse en el objetivo principal del tratamiento0 que es una inteligibilidad mejorada0 4E6 se puede ajustar para asegurar el '1ito @ es decir0 incluso en los hablantes notablemente afectados se puede dar materiales que resultan en un grado alto0 pero no llegan a una perfecta inteligibilidad: 4F6 se promueven el desarrollo de las estrategias de los hablantes y el oyente para reparar las averas en la inteligibilidad! &eloc"dad 7a velocidad puede ser la variable comportamiento puede ser modificable para mejorar la inteligibilidad! m.s poderoso0 'sta

Mod"f"cac"'n de la (eloc"dad0 con mayor frecuencia se utili/a la reduccin de la velocidad0 en pacientes dis.rtricos ya que con frecuencia facilita la precisin articulatoria e inteligibilidad al permitir un tiempo adecuado para un

rango completo de movimiento 4reduce rea ustes60 aumento del tiempo de la coordinacin0 y el fraseo lingKstico mejorado! "ambi'n hay indicios de que se reduce la variabilidad espacio@temporal de los movimientos del habla en los hablantes dis.rtricos! *uede traer la velocidad de la vo/ dentro del rango normal en los hablantes dis.rtricos hipocin'ticos que hablan con velocidades anormalmente r.pidas! 7a reduccin de la velocidad tambi'n puede ser m.s f.cil de lograr que los otros objetivos motores0 dada las limitaciones fisiolgicas impuestas por muchos dis.rtricos0 y se puede dar a los oyentes m.s tiempo para procesar la seGal de vo/ degradada! 7a insercin automati/ada de cortas pausas 423? ms6 entre las palabras presentes en una oracin puede mejorar la intangibilidad en apro1imadamente > L en hablantes dis.rtricos! 7a reduccin de la velocidad no es una solucin para el manejo de la funcionalidad de generali/acin significativa0 a menudo requiere de un entrenamiento intensivo y prolongado0 y no siempre mejora la inteligibilidad! *or ejemplo0 la integridad de percepcin de las consonantes y vocales pueden deteriorarse a un ritmo e1tremadamente lento0 y no todos los hablantes con #7+ pueden lograr una inteligibilidad mejorada si se le ordena que hable m.s despacio que su ritmo habitual! #s0 si la inteligibilidad no se ve afectada o si la reduccin de la velocidad no mejora la inteligibilidad0 no debe ser utili/ado0 ya que reduce la eficiencia y la naturalidad! Hay muchas maneras de cmo lograr reducir la velocidad! #lgunas emplean prtesis0 mientras que otras utili/an m'todos m.s naturales! #lgunas imponen reducciones de tipo rgidas sacrificando la prosodia y la naturalidad0 mientras que otras no lo hacen! En adultos normales0 parece que la autodeterminacin de m'todos de disminucin de velocidad se percibe como m.s naturales que las estrategias impuestas desde el e1terior! 7a reduccin de la velocidad a menudo utili/a un tiempo de pausa hasta un ritmo articulatorio reducido para conseguir los efectos deseados! *ausas0 que ocupan tanto como E?L a >?L del tiempo durante la lectura y el habla espont.nea0 son importantes para las variaciones en la velocidad de la vo/ y probablemente son particularmente importantes para evaluar la modificacin en la disartria! 7as pausas llevan informacin considerable acerca de los lmites sint.cticos y unidades significativas0 y son m.s modificables que la duracin de la produccin del habla real! Cuando los hablantes normales aumentan el ritmo0 lo hacen principalmente por la reduccin del tiempo de pausa! "ambi'n se ha demostrado que los hablantes con disartria que repiten una declaracin que no se ha entendido tienden a disminuir la velocidad mediante el aumento de los intervalos entre palabras0 y la inteligibilidad se beneficia m.s cuando la estrategia de reparacin se ha modelado para ellos! Esto sugiere que el trabajo sobre la velocidad con uso de m'todos naturales 4sin prtesis6 puede ser mejorada si el m'dico adopta la estrategia de ritmo en su propio discurso durante la pr.ctica interactiva!

Est!ate#"as no )!ot*s"cas de !educc"'n de !"t+o ,(eloc"dad-

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2! 5ano o el dedo tocando en ritmo con la produccin slaba: Cabe seGalar0 sin embargo0 que muchos pacientes parCinsonianos aceleran su ritmo de golpes con la mano0 as como su velocidad de habla0 y que los pacientes at.1icos pueden no coordinar el ritmo de golpes! #lgunos pacientes pueden hablar de la manera slaba por slaba0 simplemente basta con darle la orden0 aunque es posible que necesiten una pr.ctica considerable para que la estrategia se habit8e! D! ;tili/ando informacin visual de una pantalla de ordenador o un osciloscopio de almacenamiento que muestra el ritmo! *or ejemplo0 la disminucin del ritmo y el aumento de la inteligibilidad fueron el resultado de un estudio de caso que proporcionaron informacin de oscilloscopica retroalimentativa0 a un paciente at.1ico0 a quien se le pidi que hablara en un ritmo que ,llenara la pantalla, durante las tareas de lectura0 en la pantalla del osciloscopico se poda mirar para modificar el ritmo! El aumento del tiempo de pausa0 como una estrategia adoptada espont.neamente por el paciente0 probablemente contribuy a la mejora! ;na ventaja de una t'cnica como esta es que permite el aprendi/aje por descubrimiento sobre la mejor estrategia para la disminucin del ritmo!

E! *ista rtmica es una t'cnica en cual los puntos clnico de palabras en un te1to0 est.n escritos en una manera rtmica0 dando m.s tiempo a las palabras destacadas y se detiene en los lmites sint.cticas! 7a efectividad de la t'cnica se ha documentado para una persona con ata1ia de &riedreich! *uede ser que la estimulacin e1terna del ritmo sea m.s efica/ cuando est. ,medido,0 en la que cada palabra se le da el mismo tiempo0 en lugar de ,rtmico,0 en la que patrones de tiempo est.n m.s estrechos0 simulando el habla natural! *or ejemplo0 se ha demostrado que la inteligibilidad de los hablantes at.1icos y hablantes hipocin'ticos durante la lectura mejora en mayor medida cuando la estimulacin se dosifica que cuando es rtmica! Es de inter's0 que la calificacin de naturalidad no son peores en la estimulacin del ritmo que en la no estimulacin de 'l0 aunque los ndices medidos se asocian con una peor calificacin de naturalidad que la velocidad rtmica! Estos halla/gos destacan las ventajas y desventajas que se deben hacer entre la inteligibilidad y naturalidad cuando el ritmo se modifica! El enfoque

pistas rtmicas se ha informati/ado0 con la capacidad para establecer y modificar al ritmo objetivo! Esto permite la seleccin de una velocidad precisa y permite la pr.ctica independiente! 7a Estimulacin del ritmo computari/ado ha demostrado disminuir la frecuencia de hablantes dis.rticos! F! Enfoque bacCdoor! Estas son t'cnicas o programas que no est.n e1plcitamente destinados a reducir la velocidad0 a menudo resultan en reduccin de ella0 con efectos positivos en forma inteligible! 7os ejemplos incluyen actividades destinadas a aumentar la sonoridad0 alterar variabilidad de la entonacin0 alterar palabra y patrones de oraciones de esfuer/o0 o alterar frases o patrones respiracin! /!osod"a . natu!al"dad El trabajo sobre la prosodia puede ser apropiada en todos los niveles de gravedad0 con beneficios potenciales para la inteligibilidad cuando el deterioro es grave y ventajas para la naturalidad cuando el deterioro es leve! #lgunos m'dicos creen que el trabajo de esfuer/o debe ser una parte temprana del tratamiento y que puede comen/ar una ve/ que la respiracin y la articulacin son suficientes para apoyar las e1presiones conectadas! El rol de este trabajo es aprovechar al m.1imo la naturalidad de los patrones prosdicos! 7a -aturalidad refleja un adecuado desempeGo de la prosodia! Cuando se ve comprometida por anomalas prosdicas0 a menudo es percibida como montona o variable impredecible! $asgos prosdicos puede estar fuera de sintona con las estructuras sint.cticas0 como la inspiracin fuera de los lmites sint.cticos naturales! El tono0 el volumen y las caractersticas duracionales de la seGal de esfuer/o pueden enviar mensajes contradictorios cuando las variaciones de cada uno no se producen al mismo tiempo que la seGal natural de esfuer/o! =orCston et al! sugieren que cuando la inteligibilidad cae dentro de un rango aceptable de trabajo 4m.s de M?L6 para alcan/ar la naturalidad0 con una ligera desventaja de la inteligibilidad0 puede aceptarse! El an.lisis ac8stico0 puede ser 8til en el manejo de los d'ficits prosdicos! 7os displays de fo0 intensidad y contornos duracionales de palabras y frases0 pueden proporcionar informacin acerca de cmo un hablante est. reali/ando el esfuer/o y tambi'n el lugar o la fuente donde est. la falta de naturalidad percibida! *uede tambi'n servir para una retroalimentacin sobre la intensidad0 la duracin y la presin intraoral: 7as ganancias en el ritmo y la prosodia fueron generalmente superiores a los derivados de la retroalimentacin de percepcin auditiva sola!

7as siguientes estrategias pueden ser 8tiles en la modificacin de prosodia y el aumento de naturalidad: 2! "rabajar a nivel del grupo de respiracin 4el patrn prosdico en una sola e1halacin 6 es importante porque el grupo de respiracin es una unidad b.sica de la prosodia! En los hablantes normales0 un grupo respiracin es m.s dependiente de la sinta1is y de los requerimientos fisiolgicos de la respiracin! 7a duracin de la respiracin en el habla es muy variable en funcin de la sinta1is0 a veces menos de D segundos o m.s N segundos! #dem.s0 cuando se les pide aumentar la velocidad de habla0 los hablantes normales suelen reducir las pausas y slo mnimamente aumentar la tasa de articulacin! *or el contrario0 los hablantes dis.rtricos pueden detenerse con mayor frecuencia debido a las limitaciones fisiolgicas0 posteriormente0 sus grupos respiratorios pueden ser breves y no se asocia con los lmites sint.cticos! Esto sugiere que algunos pacientes pueden necesitar trabajar el aumento de control de la respiracin 4control respiratorio y fonatorio6 para ampliar los grupos de respiracin0 una meta que requiere aumentar la capacidad fisiolgica o de manera m.s adecuada utili/acin de la capacidad disponible! 7as limitaciones fisiolgicas pueden reducir la longitud del grupo respiratorio! #lgunos hablantes necesitan aprender de a poco e1presiones naturales en unidades sint.cticas0 dentro de los lmites de su capacidad fisiolgica! Es decir0 los hablantes con capacidad de slo cuatro a cinco palabras por grupo respiratorio0 pueden aprender a detenerse en los lmites sint.cticos normales0 dentro del grupo de respiracin limitada0 eliminando una posible fuente de confusin para los oyentes!

D!

$osenbeC y 7a*ointe ponen hincapi' en el valor de las tareas de esfuer/o contrastiva! Estos pueden utili/ar las respuestas de secuencias de comandos en el cual la informacin segmental no vara0 pero los patrones de estr's si4patrones de estr's marcar la prominencia de slabas o palabras dentro de un enunciado6! *or ejemplo0 la respuesta b.sica0 ,Ouan ama a 5ara, se puede producir en respuesta a preguntas como ,POuan ama a 5araQ, ,P Ouan odia a 5araQ, = ,POuan ama a OaneQ, "areas similares se pueden utili/ar para practicar la entonacin para preguntas frente a las formas de enunciacin 4,Ouan ama a 5ara, frente a ,Ouan ama a 5araQ,6 o e1presiones del estado de .nimo 4,Ouan ama a 5ara, con afecto triste0 feli/0 frente a sorprendido6! <bviamente0 el vocabulario0 la sinta1is0 y la longitud no tienen que ser como el estereotipo de estos ejemplos! "rabajar contra el esfuer/o contrastivo se ha traducido en las calificaciones mejoradas de precisin y naturalidad del habla cuando se

incluye como parte de un programa de manejo conductual para las personas con E5 y ata1ia o disartria mi1ta esp.stica@ at.1ica! E! "areas de referencia0 en el que el paciente lee frases u oraciones aleatorias que contienen objetivos preespecificados de esfuer/o que son desconocidos para el oyente0 pueden ayudar a promover el aprendi/aje por descubrimientos de formas de seGal de esfuer/o0 as como una forma de evaluar la eficacia de las estrategias de esfuer/os activamente enseGados! Es decir0 si el oyente puede identificar la palabra acentuada especfica0 el paciente ha tenido '1ito! #lgunos pacientes pueden indicar el esfuer/o mediante la modificacin de tono0 el volumen o duracin0 pero no se pueden utili/ar todos los par.metros al mismo tiempo! #unque algunos utili/an todos los par.metros al mismo tiempo! = otros utili/an un par.metro mejor que cualquier otro! "areas de lnea de base en las que se requiere el paciente para acentuar las palabras y frases especficas0 pueden ayudar a identificar la caracterstica espont.neamente usadas para seGalar el esfuer/o: caracterstica que puede entonces convertirse en el foco de los ejercicios de esfuer/os! 7a manera en que se ve afectada 7a naturalidad puede variar tanto dentro como entre tipos de disartria0 por lo que una sola estrategia efica/ para modificar el estr's probablemente no e1iste! +in embargo0 se ha observado que los hablantes at.1icos a menudo se animan a prolongar las slabas y ea insertar pausas adecuadas para indicar el estr's! 7a estrategia parece m.s f.cil las variaciones del tono0 volumen y la e1ageracin de la duracin parecen ser percibidas como menos e1traGas que e1agerando el tono o volumen! El tono y volumen varan espont.neamente a veces0 porque se vuelven m.s natural cuando se utili/an ajustes duracionales eficaces! F! #lgunos pacientes se benefician del trabajo del grupo respiratorio! E1iste un nforme de un caso discutido0 en el que un paciente con un patrn de acentuacin montona y ritmo lento0 mostraba un esfuer/o adecuado dentro del grupo respiratorio0 pero que inhalaba el MEL de sus pausas durante la lectura 4en comparacin con apro1imadamente el 3>L para los hablantes normales6! Il era fisiolgicamente m.s capa/0 sin embargo0 porque a pesar de que su duracin media del grupo respiratorio era apro1imadamente cinco palabras0 se podra producir D> palabras en un solo aliento cuando contaba! El tratamiento se centraba en aumentar la frecuencia de las pausas sin inhalacin y aumentar el n8mero de palabras por grupo respiratorio! 7os materiales consistan en la lectura de oraciones y p.rrafos marcados por pausas e inhalacin0 con desvanecimiento

gradual de seGales! 7os hablantes lograban los objetivos del tratamiento y desarrollaban una mayor variabilidad en palabras por grupo respiratorio! Esto condujo a la percepcin reducida de la monointensidad0 lo que sugiere que los grupos de respiracin de la misma longitud pueden contribuir a la percepcin de una monointensidad! El caso ilustra la importancia de obtener informacin tanto habitual como el m.1imo de rendimiento como una forma de identificar los problemas y el potencial para beneficiarse del tratamiento! >! El trabajo sobre la prosodia puede tener efectos beneficiosos sobre el control de la velocidad! *or ejemplo0 se ha demostrado que el trabajo sobre la variacin de volumen y tono0 as como patrones de palabras y el esfuer/o0 pueden reducir la tasa de habla incluso cuando la velocidad no es el enfoque del tratamiento! 3! # menudo se aconseja que la secuencia de actividades de terapia debe comen/ar con tareas muy estructuradas y deben avan/ar gradualmente al habla espont.nea0 tal ve/ mediante el uso de di.logos cortos o guiones de conversacin! *uede ser importante para el paciente la autocrtica de su propia produccin! Crticas sobre grabaciones de audio y vdeos pueden ser 8tiles en este sentido!