~ ~ I S COMPARATIVO I S DE LOS SISTEMAS DE

SALUD: ALGUNOS ASPECTOS METODOL~GICOS

F~mrsco J. YEPES, M.C., DR. P.H>')
Yepes FJ. APPllski comparathro dc bs siskmas dc -M: a b m s aspectos miodolgkar. Sahd Pibllu Mex 1991;33392395.

RESUMEN:
En este artculo se introduce al anlisis comparativo de sistemas de s a l 4 su relativopoco desarrolloy su importanciapara ihstrar el proceso de formulacin depolfticas y para ser utilLzado en la formacin de los cuadros directivos de la salud Igualmente analiza algunai de las d@Atades metodoldgicas que hacen de l un campo particularmente dificil que requiere de cuidado y prudencia en su estudio. En una forma somera pasa sobre diferentes condicionantesy limitacionesde este anlisis: la necesidad de conocer el contexto socio-histricopoltico-econmico y las dificultades metohlbgicas de comparar los aspectos jkmieros, los recursos humanos, la infiaesaucutrafrsica, la tecnoldgic~ los esquemas organizacionales y los niwles de salud
Palabras c l m : sistemas de salud, fomulaci6n de polftius, anlliiis comparativo

Thispaper discusses the comparative analysis of health systems, its relative low leve1 of development, its greut importantefor training heulth sector le&rs and some of the di@ulties and limirationsfor implementutg it transnationally. The appropiate understanding of the sociohistorical wnditions and theeconomic andpoliticol context are of germane imporrance for comparative analyses. Moreover, analysis of the jhmcial aspects of health systems, as well as that of the physical or technological infrastruchcre, of the human resources, or the organizational structure and aiso of the health levels bring about particular difficulties which need &cuate methodological developments.
~ ew yr b : hea~th systems,

poiicy making, comprative inaiysis

Solicitud de sobretiros: Dr. FranciscoJ. Yepes. Profesor-investigador de la Facnltrd de EstudiosInterdiriplinrrios. Pontificia Universidad Javerirna. Carrero 7a, No4062, Edificio 25, Ypiso, Apartado Areo 56710, Bogoti, Colombia.

de sistemas de salud es un campo cuya importancia no corresponde al grado de desarrollo que ha logrado hasta hoy y que no ha sido utilizado en todo su potencial en el proceso de formacin de los futuros decisores ni en la formulacin de las poiticas de salud.

L ANALBB COMPARATIVO

Si bien el anlisis comparativo se aplica tanto a los micro como a los mauosistemas, nuestro propsito en este artlailo es ubicarnos a nivel del anlisis de estos ltimos. El conocimiento de las experiencias de otros pases, de sus dxitos, de sus fracasos y de sus dificul'?des, es un

(1) Rofesor-investigador de la Univenidad Jrverianr, Bogoti, Colombia F e c h de mcibldo: 14 de mano & 1991 Fech. de aprobadw 7 de junio de 1991

elemento pedaggico de la mayor importancia para abrir horizontesque muestren alternativasy den voces de alerta ms all de las limitadas experiencias nacionales. Creemos que se requiere un esfuerzo concertado de la comunidad cientfica a fin de avanzar y solidificar este campo de estudio, para contribuir en una forma mucho ms sistemtica a la formulacin y desamilo de las polticas contemporneas de salud en nuestros pases. Esencialmente, el anlisis comparativode sistemasde salud debe permitirnos extraer de la prctica universal, aquellos aspectos que han sido exitosos en la construccin de unos sistemas de salud ms equitativos, efectivos y eficaces, dndonos elementos de juicio sobre su relatividad temporal y cultural a fin de valorarlos adecuadamente. Sin embargo, para poder saber en realidad por que unos sistemas han sido ms exitosos que otros, necesitaramos poder identificar aquellos aspectos que han hecho la diferencia, y ste es precisamente lo ms difcil en el anlisis comparativo; por una parte debido a la complejidad y multiplicidad de las variables en juego, y por otro, por los problemas de las metodologas para establecer equivalencias internacionales en la construccin, medicin e interpretacin de los indicadores utilizados, lo cual conlleva grandes dificultades para precisar en muchos aspectos cules son las diferencias reales as como para interpretarlas. De todas maneras, an cuando no siempre es posible establecer la relacin de causalidad entre las modalidades particularesobservadas y su grado de exito o fracaso, siempre es importante enriquecer nuestra perspectiva con el conocimiento de las experiencias y enfoques de otros. La siguiente es una lista, que no pretende ser exhaustiva, de algunos de los condicionantesque deben tomarse en cuenta.

Entender los "feldsher" rusos y los mdicos descalzos chinos requiere conocer su origen y el contexto en el cual se consolidaron o modificaron, como lo requiere entender el proceso de convivencia de la medicina occidental con la medicina tradicional en China o el desarroilo en el servicio Nacional de Salud ingls de una forma de pago para los especialistas y otra para los mtdicos generales, o la existencia en la mayorla de los paises latinoamericanos de un sistema de salud con diferentes compartimentos para las distintas clases sociales. Es pues fundamental, al acercarse al estudio comparativo de los sistemas de salud, tener un conocimiento mnimo sobre el proceso histrica de los pases y de los respectivos sistemas de salud, sobre las costumbres de la poblacin y de la clase dirigente, sobre el pasado y presente de la cultura poltica,la estructura de gobierno actual y los componentes centrales de la economa.'
COMPARACI~N DE ASPECTOS FINANCIEROS

Es imposible acercarse inteligentementeal estudio de los sistemas de salud sin tener un conocimientoapropiadode los condicionanteshistricos, sociales, polticos y econb micos que han conducido su desarrollo en uno y otro sentido. Pretender sacar conclusiones para otros contextos sin haber entendido antes las situaciones histricas que condujeron a un proceso y condicionaronsu exito o fracaso es simplemente imprudente.

El nivel del esjerw social. A pesar de que el andlisis financiero es el rea de los estudios comparativos que ms atencin ha merecido, es un hecho que presenta numerosos problemas metodolgicos. Por una parte, el anlisis del esfuerzo total de una sociedad en terminos de la proporcin de producto interno bruto (PIB) que se dedica a la salud est limitado por las dificultades de comparacin debidas a la sobrevaloracin de las tasas de cambio en los pases en desamilo y a las diferencias en los precios relativos de los bienes y servicios del Sector Salud.z3 Adems el nivel de asignacin no dice nada acerca del grado de distribucin en la poblacin. Por otra parte, distintos niveles de salud con sus variados problemas requieren diferentes esfuerzos? La equidady la eficiencia. A lo anterior deben afiadirse otros aspectos de gran importancia en el campo del financiamiento, como son los de la equidad y la eficiencia. Un mismo nivel de esfueno social en salud puede hacerse con muy diferentes niveles de equidad y eficiencia, lo cual plantea adicionales dificultades para los anlisis comparativos. La mayor o menor equidad de un sistema se puede medir de diferentes maneras ya sea a travs de la distribucin de los recursos financieros, de los recursos fsicos y humanos, o de la accesibilidad final a los servicios de salud por los disntintos grupos de poblacin. En realidad la medicin ltima de equidad

JULIO-AGOSTODE 1991, VOL 33, NO.4

ANhlsIS COMPARAnVO DE S I -

DE SALUD

debera estar dada por la determinacin de la existencia de mayores o menores diferenciales en los niveles de salud entre los grupos sociales. De igual manera, si a c e p tamos que el producto final de los sistemas de salud es la produccin de aiios de vida til, la eficiencia deberfa medirse, en ltima instancia, en terminos del nmero de aos de vida til producidos por cada unidad monetaria destinada a salud. El origen & Z ~ i a m i e n t o Si . los fondos destinados a la salud provienen de una sola fuente o de varias, su composicin, y el mayor o menor grado de control que el Estado tenga sobre las mismas, son aspectos muy importantes a considerar con consecuencias sobre la capacidad de establecer prioridades, dirigir el gasto, y buscar equidad y eficiencia. Las condiciones para hacerlo son indudablemente diferentes si los recursos de salud provienen total o casi totalmente de los impuestos generales de la nacin, como es el caso del Reino Unido o la Unin So- . vittica; si provienen de los impuestos locales principalmente, como en Suecia; si proceden de los aportes de los empleados y empleadores, como en Espaiia, o si provienen de mltiples orgenes, como en Estados Unidos y la mayora de los paises Latinoamericanos. La notable capacidad de controlar el gasto mostrada por el sistema canadiense a partir de su reforma de 1974contrasta por ejemplo, con el fenmeno contrario observado en Estados Unidos. El destino deljhmiamiento. Lo mismoacontece con el destino que se da a los fondos del Sector Salud. Su distribucin entre atencin terciaria y atencin primaria hace una diferencia, como igualmente lo hace la diferente proporcin con que se asignen por grupos sociales y geogrficos, con las implicaciones del caso, de nuevo, sobre la eficiencia y la equidad. La experiencia costamcense, por ejemplo, es notable al mostrar el impacto de una destinacin estable durante un petiodo prolongado a la atencin ~ r i m a r i aAn . ~ cuando el &ea de los estudios de costo beneficio y costo efectividad no es exactamente una de las ms desarrolladas en salud, ya hay suficiente informacin que pennite documentar el diferente e f e c t m t o de numerosas destinaciones de los recursos financieros para la salud.$
COMPARACI~N DE RECUIlSOS HUMANOS

Dos sistemas de salud con perfiles y niveles similares de recursos humanos pueden variar notablemente en cuanto a la calidad de los mismos, a su distribucin geogrfica, a su disponibilidad para diferentes grupos sociales y a su productividad. Un anlisis de los perfiles de recursos humanos a nivel genrico puede no ser suficiente porque las mictoespe cificaciones de un particular tipo de recurso humano pueden mostrar diferencias que eventualmente tienen un impacto importante. Es el caso, por ejemplo, de hablar a nivel generico de recursos mdicos cuando el analisis de los diferentes tipos de mdicos puede ser significativo, como sera el caso de la gran proporcin de mdicos familiares en Canada y dems especialidades en Estados Unidos. Indudablemente las funciones de produccin pueden variar notablemente, no s610 a nivel de diferentes combinaciones de recursos humanos, sino tambien a nivel de combinaciones recurso humano-recurso tecnolgico.
COMPARACI~N DE INFRAESTRUCTURA F~SICA

Tal vez una de las comparaciones ms utilizadas a nivel internacional es la de los ndices de elementos de infraestructura por unidad poblacional (camahabitante, centro o puesto de saludhabitante). Las limitaciones tambiCn han sido planteadas en mltiples ocasiones: las diferentes calidades, disponibilidades (accesibilidad) para diversos grupos poblacionales (geogrficos, socioeconmicos), variables, niveles de productividad, distintos @les por tipo de servicio (agudo, crnico) o por nivel tecnolgico (primario, secundario).

COMPARACI~N DE INFRAESTRUCTURA TECNOLGICA

Esta tal vez sea una de las areas ms subdesarrolladas al interior del anslisis comparativo de los sistemas de salud. Aqu debemos hablar tanto de tecnologas duras (equipamiento) como de tecnologas blandas, y al interior de stas, no s61o todo lo relacionado con los procesos de mantenimiento y recuperacin de la salud (fomento de la salud, prevencin de la enfermedad, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin), sino con la gestin de los mismos. En t o & ~ elias es importante tener en cuenta no 5610 el perfil.de las tecnologfas existentes, sino su grado de difusin en las prcticas del sistema (mayor o menor predominancia).
SALUD PBLICADE K6UCO

La comparacin de los recursos humanos encuentra tambien mltiples dificultades que tienen que ver con los distintos niveles de comparabilidad.

Los sistemas de salud universales son ricos en mltiples formas organizativas con todo tipo de variantes: sistemas estatizados con alto grado de centralizacin (Cuba), sistemas provinciales con algunos elementos mnimos comunes establecidos a nivel nacional (Canad), sistemas locales (Suecia) y elementos de competencia introducidos en un esquema estatal (Reino Unido). El anlisis de los esquemas de organizacin es de una gran riqueza potencial para abrir los horizontes de los decisores del sector. Sin embargo, parece que ste es un campo hasta ahora fundamentalmente descriptivo y escaso en estudios comparativos. Tal vez el campo miao ha sido el ms abundantemente estudiado desde la perspectiva de los sistemas Kaiser y de los HMO, posiblemente por su impacto a nivel del control de los costos de la atencin de la salud, mediante el desestmulo a las hospitalizaciones y cirugas. Son mltiples las variables que se deben tener en cuenta: estatizacin-pnvatizacin, centralizacin-descentralizacin, estructuras competitivas-estructurasimperfedas, gestin autoritaria-gestin participativa, presencia-ausencia de cogesti6n comunitaria, presencia-ausencia de una puerta de entrada definida, etcktera.

El nivel de salud es en ltima instancia el criterio de dxito de un sistemade salud. A pesar de queexistendificultades de comparabilidad que provienen de la diferente calidad de los datos (subregistros, calidad de los diagnsticos, calidad en registro y transcripcin de datos) y de las distintas estructuras demogrficas de las poblaciones, aquf tal vez es donde ms experiencia internacionalexiste en anlisis comparativos.

El autor pretende dar una visin muy somera sobre algunas de las complejidadesdel anlisis comparativode los sistemas de salud a nivel transnacional. Estas complejidades son una voz de alerta a fin de estimular en nuestro medio el desarrollo de estudios que traten de profundizar en las diferentes dimensiones planteadas y que nos permitan tener un mejor conocimiento de las ventajas relativas de las diferentes experiencias. Por otra parte, hay que enfatizar la importancia de utilizar este tipo de anlisis como una herramienta docente de la mayor utilidad para la formacin de los recursos humanos diredivos del sector.

REFERENCIAS

1. Saltman RB. The international handbook oT healthcare systems. New York: Greenwood Press, 1988. 2. Zschock DK. Financiamiento de la salud en el Tercer Mundo. Bogot: Tercer Mundo, 1980. 3. Abel-Smith B. Estudio internacional de los gastos de sanidad y su incidencia en la planificacin de servicios de asistencia mdica y salud. Ginebra: OMS, 1969.

4.

Saenz L. Salud sin riqueza. El caso de Costa Rica. San Jos: Ministerio de Salud-Unidad Sectorial de Planificacin, 1985. 5 . Jarnison DT, Mosley HW. Selecting disease control priorities in developing countries. En: Jamison DT, Mosley HW, ed. Disease control priorities in developing countries (en preparacin).

.JULIOAGOSTO DE 1991, VOL 33, No. 4