TRASTORNOS DEL

TRASTORNOS DEL
EQUILIBRIO ACIDO BASE
EQUILIBRIO ACIDO BASE
EN MEDICINA DE
EN MEDICINA DE
URGENCIA.
URGENCIA.
Dr. Fernando Saldas Peafiel
Departamentos de Enfermedades
Respiratorias y Medicina de Urgencia.
Pontificia Universidad Catlica de Chile
Equilibrio Acido
Equilibrio Acido
-
-
Base
Base
pH arterial: 7,35 7,45
Sistemas buffer intra y extracelulares.
Mecanismos de regulacin del sistema
respiratorio y renal.
Ecuacin de Henderson-Hasselbach:
pH = 6,1 + log (HCO
3
-
)/PaCO
2
x 0,0031
Equilibrio cido
Equilibrio cido
-
-
base
base
CO
2
(alveolar)
CO
2
+ H
2
O H
2
CO
3
H
+
+ HCO
3
-
(renal)
Recordar:
pH: 7,10 80 nM/L H
+
pH: 7,30 50 nM/L H
+
pH: 7,40 40 nM/L H
+
pH: 7,52 30 nM/L H
+
Mecanismos de regulacin
Mecanismos de regulacin
PaCO
2
: 35 45 mm Hg
VA = VCO
2
/PaCO
2
PaCO
2
Hipercapnia
PaCO
2
Hipocapnia
Trastornos de la Ventilacin Alveolar:
Trastornos de la Ventilacin Alveolar:
Control neural de la respiracin.
Enfermedades de la va area, msculos,
parnquima y circulacin pulmonar.
Miscelneos.
.
Regulacin renal: HCO
Regulacin renal: HCO
3
3
-
-
Los riones filtran 4.000 mmol HCO
3
-
por da y excretan 40-60 mmol H
+
/da.
Regulacin renal del HCO
3
-
plasma:
Reabsorcin del HCO
3
-
filtrado: 80-90%
tbulo proximal.
Formacin de cido titulable.
Excrecin de NH
4
+
en la orina.
Anlisis del equilibrio cido
Anlisis del equilibrio cido
-
-
base
base

pH arterial
pH arterial
: 7,35
: 7,35

7,45
7,45

PaCO
PaCO
2 2
: 35
: 35

45 mm Hg
45 mm Hg

HCO
HCO
3 3
- -
real
real
: 22
: 22
-
-
26
26
mEq
mEq
/L
/L

HCO
HCO
3 3
- -
st
st
: trastorno metablico
: trastorno metablico

PaO
PaO
2 2
,
,
SaO
SaO
2 2
:
:
Hipoxemia
Hipoxemia

Electrolitos plasma:
Electrolitos plasma:
Na
Na
+ +
,
,
K
K
+ +
, Cl
, Cl
- -
,
,
Mg
Mg
+2 +2

pH 0,01
pH 0,01
0,6
0,6
mEq
mEq
/L
/L
K
K
+ +
Clculo del
Clculo del
Anion
Anion
Gap
Gap
Anion Gap = Na
+
- (Cl
-
+ HCO
3
-
)
Anion Gap plasma: 10 12 mmol/L
Aniones no medidos: protena aninicas,
fosfatos, sulfatos, aniones orgnicos.
Causas de AG aumentado:
Cationes no medidos: K
+
, Ca
+2
, Mg
+2
Aniones no medidos: lactato, cetocidos.
Albmina plasmtica.
Respuestas compensatorias en trastornos
Respuestas compensatorias en trastornos
cido
cido
-
-
base simples
base simples
Acidosis metablica:
PaCO
2
1,25 mmHg por 1 mmol/L HCO
3
-
Alcalosis metablica:
PaCO
2
0,75 mmHg por 1 mmol/L HCO
3
-
Alcalosis respiratoria:
Aguda: HCO
3
-
2 mmol/L por 10 mmHg PaCO
2
Crnica: HCO
3
-
4 mmol/L por 10 mmHg PaCO
2
Acidosis respiratoria:
Aguda: HCO
3
-
1 mmol/L por 10 mmHg PaCO
2
Crnica: HCO
3
-
4 mmol/L por 10 mmHg PaCO
2
Caso 1
Caso 1
Paciente sexo femenino de 46 aos,
antecedente de crisis de pnico en
tratamiento irregular con Clonazepam
0,5 mg/da, consulta en el Servicio de
Urgencia por palpitaciones rpidas,
sensacin de angustia, parestesias de
extremidades superiores y dolor torcico
retroesternal tipo puntada que no se
modifica con los movimientos
respiratorios.
Exmenes
Exmenes
Examen fsico: Normal.
Radiografa de trax: Normal.
ECG: Taquicardia sinusal regular, 96 x
Gases arteriales:
FiO
2
: 0,21 PaCO
2
: 21,4
pH : 7,53 Bic. actual : 18,1
PaO
2
: 98,0 BE : - 2,1
SaO
2
: 97%
ALCALOSIS RESPIRATORIA
ALCALOSIS RESPIRATORIA
1. Lesiones SNC: trauma, Tu, infeccin.
2. Embarazo
3. Ingestin de salicilatos
4. Hipoxemia
5. Ansiedad
6. Dolor
7. Insuficiencia heptica
8. Endotoxemia
Caso 2
Caso 2
Hombre de 80 aos, exfumador de 60
paq/ao, portador de EPOC tabquica
avanzada, sndrome hipersecretor
crnico, usuario oxgeno domiciliario
1 l/min, controlado con Tiotropio 1
puf/da y Combivent 2-3 puff cada 6
horas. Consulta por exacerbacin de
la disnea asociado a tos productiva y
expectoracin mucosa desde hace 7
das.
Examen Fsico
Examen Fsico
Paciente disneico, FR 28 x, con uso de
musculatura accesoria, sin respiracin
paradjica. Cianosis central y perifrica.
FC 96 x regular, PA 160/90, Afebril.
Trax: dimetro AP aumentado, MP
disminuido, roncus y sibilancias de fin de
espiracin.
Corazn: ruidos apagados, 2 T, P2 , VD
palpable. Extremidades: edema pretibial
blando.
Exmenes de laboratorio
Exmenes de laboratorio
Radiografa de trax: hiperinsuflacin
pulmonar acentuada. No hay signos
congestivos ni tiene condensacin
pulmonar.
Espirometra: Basal Post-BD
CVF (% terico) 45% 46%
VEF
1
(% terico) 30% 31%
VEF
1
/CVF 55% 55%
Gases
Gases
arteriales
arteriales
Fecha 15/2/04 18/2/04 20/2/04
FiO
2
3 l/min 2 l/min 2 l/min
pH 7,30 7,31 7,39
PaO
2
42,0 59,0 51,9
SaO
2
70% 87% 85%
PaCO
2
70,4 64,0 58,8
HCO
3
-
real 35,0 31,9 36,1
BE 6,4 3,7 9,3
ACIDOSIS RESPIRATORIA
ACIDOSIS RESPIRATORIA
1. Depresin SNC: drogas, AVC, infeccin.
2. Va area: asma, obstruccin.
3. Parnquima: EPOC, neumoconiosis,
SDRA, barotrauma.
4. Neuromuscular: poliomielitis, miastenia,
cifoescoliosis, distrofia muscular.
5. Miscelneos: obesidad, hipoventilacin.
Caso 3
Caso 3
Mujer de 68 aos, sin comorbilidad,
admitida al hospital por diarrea profusa de
una semana de evolucin.
Examen fsico: Pulso: 100 x, PA: 100/60
en decbito supino y 70/40 sentada, FR:
28 x, T: 36,2 C. Turgor de la piel muy
disminuido. Ex. cardiopulmonar: normal.
La paciente fue manejada con rgimen
cero e hidratacin parenteral que contiene
sodio, potasio, cloro y bicarbonato.
Interprete el equilibrio cido
Interprete el equilibrio cido
-
-
base
base
Admisin Da 1
Na
+
(mEq/L) 133 137
K
+
(mEq/L) 2,5 4,2
Cl
-
(mEq/L) 118 114
HCO
3
-
(mEq/L) 5 15
AG (mEq/L) 10 8
pH 7,11 7,49
PaCO
2
(mmHg) 16 20
ACIDOSIS METABOLICA CON AG N
ACIDOSIS METABOLICA CON AG N
1. Prdidas gastrointestinales de HCO
3
-
:
diarrea, drenajes externos pancretico e
intestino delgado, drogas (cloruro de
calcio, sulfato magnesio, colestiramina).
2. Acidosis tubular renal proximal y distal.
3. Insuficiencia renal crnica en fase
inicial.
4. Hiperkalemia inducida por drogas:
diurticos retenedores de potasio, IECA,
AINE, ciclosporina.
5. Sobrecarga de cidos: NPT, cloruro de
amonio.
Caso 4
Caso 4
Hombre de 58 aos, sin comorbilidad, sufri
compromiso brusco de conciencia en la va
pblica siendo trado al Servicio de Urgencia.
En el estudio se objetiva sepsis de origen
intestinal.
Examen fsico: coma profundo, llene capilar
lento, Pulso: 110 x, filiforme, PA: 70 mmHg
palpatoria, FR: 24 x, superficial, T rectal: 35 C
El paciente fue intubado y manejado con
hidratacin parenteral y vasopresores.
Interprete el equilibrio cido
Interprete el equilibrio cido
-
-
base
base
Admisin 30 min
Na
+
(mEq/L) 139 138
K
+
(mEq/L) 3,9 4,0
Cl
-
(mEq/L) 84 83
HCO
3
-
(mEq/L) 16 10
AG (mEq/L) 39 45
pH 6,86 7,04
PaCO
2
(mmHg) 81 34
ACIDOSIS METABOLICA CON AG
ACIDOSIS METABOLICA CON AG
1. Acidosis lctica
2. Cetoacidosis:
- Diabetes
- Alcoholismo
- Ayuno
3. Toxinas: etilenglicol, metanol y
salicilatos.
4. Insuficiencia renal aguda y crnica
Caso 5
Caso 5
Hombre de 78 aos, hipertenso, sufri
compromiso brusco de conciencia en su
hogar con dficit motor de hemicuerpo
derecho, siendo trado al Servicio de
Urgencia.
Ex. fsico: coma profundo, hemiplejia
FBC derecha, Pulso: 96 x, PA: 150/90, FR:
8 x, irregular y superficial, afebril.
El paciente es intubado y conectado a
ventilacin mecnica.
Interprete el equilibrio cido
Interprete el equilibrio cido
-
-
base
base
Admisin a UCI
pH 7,50
PaO
2
(mmHg) 100
SaO
2
(%) 98
PaCO
2
(mmHg) 30
HCO
3
-
(mEq/L) 22
1. Clasifique el estado cido-base.
2. Mecanismos de compensacin.
3. Describa otras causas de este trastorno.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
ALCALOSIS RESPIRATORIA
1. Lesiones SNC: trauma, Tu, infeccin.
2. Embarazo
3. Ingestin de salicilatos
4. Hipoxemia
5. Ansiedad
6. Dolor
7. Insuficiencia heptica
8. Endotoxemia
Caso
Caso
6
6
Mujer de 28 aos, consulta en el mes de Abril
por cuadro gripal tpico desde hace 1 semana
asociado a vmitos alimentarios 3-4 veces al
da que le han impedido alimentarse va oral.
Ex. fsico: conciente, orientada, decada. Muy
deshidratada, turgor de la piel disminuido.
Pulso: 88 x, regular, PA: 90/50, FR: 14 x,
afebril.
La paciente fue admitida al hospital y
manejada con hidratacin parenteral.
Interprete el equilibrio cido
Interprete el equilibrio cido
-
-
base
base
Admisin a Urgencia
pH 7,50
PaO
2
(mmHg) 95
SaO
2
(%) 97
PaCO
2
(mmHg) 40
HCO
3
-
(mEq/L) 32
1. Clasifique el estado cido-base.
2. Mecanismos de compensacin.
3. Describa otras causas de este trastorno.
ALCALOSIS METABOLICA
ALCALOSIS METABOLICA
1. Sobrecarga de HCO
3
-
exgena.
2. VEC disminuido:
- Origen gastrointestinal: vmitos, aspiracin
gstrica, adenoma velloso.
- Origen renal: diurticos, post-hipercapnia,
hipercalcemia, recuperacin acidosis lctica o
cetoacidosis, hipokalemia, dficit Mg
+2
.
3. VEC expandido:
- Renina alta: estenosis arteria renal, tumor
secretor de renina, terapia estrgenos.
- Renina baja: aldosteronismo primario, defecto
enzimtico adrenal, sndrome de Cushing.
A qu
A qu
enfemedad
enfemedad
corresponden los
corresponden los
exmenes de laboratorio?
exmenes de laboratorio?
Na
+
K
+
Cl
-
HCO
3
-
pH PaCO
2
A. 140 4,1 96 24 7,40 40
B. 140 4,1 100 9 7,20 25
C. 140 3,7 110 16 7,33 31
D. 140 4,0 90 33 7,34 60
1. Diarrea crnica
2. Intoxicacin por metanol
3. EPOC
4. Vmitos e insuficiencia renal