Monogrfico

Jose Manuel Goikolea y Marc Valent

Salud mental en atencin primaria

Actualizacin del tratamiento del trastorno bipolar

Psiquiatras. Programa Trastorno Bipolar. Departament de Neurocincies. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.

El trastorno bipolar, antes enfermedad manaco-depresiva, es un trastorno de la regulacin del humor, crnico, fsico y recurrente, que se caracteriza por la alternancia de episodios de exaltacin, denominados manas o hipomanas, con episodios depresivos, adems de perodos de estabilidad o asintomticos. Se trata de una enfermedad de etiopatogenia compleja, pero indudablemente biolgica, con un importante componente gentico. Los estudios epidemiolgicos hallan prevalencias de alrededor de entre el 1 y el 1,5% para el trastorno bipolar tipo I. La prevalencia del trastorno bipolar tipo II es ms discutida y puede variar desde el 1 hasta cerca del 3 o 4% segn los estudios1.

Clnica y diagnstico
El trastorno bipolar se expresa en episodios de diversos tipos, que a su vez se combinan a lo largo del curso de formas distintas para dar lugar a subtipos de trastorno bipolar. Adems, con frecuencia presenta comorbilidad con otras enfermedades, especialmente trastornos por consumo de sustancias, trastornos de ansiedad y trastornos de la personalidad.

Episodios
Mana La mana est caracterizada por un estado de nimo eufrico, aunque en ocasiones puede dominar la irritabilidad. Cognitivamente, el paciente manaco presenta una autoestima elevada y cogniciones megalomanacas. El curso del pensamiento es rpido y acelerado, distrable, al igual que el habla, tambin acelerada, lo que lleva a un discurso difcil de seguir que en grado extremo llega a ser ininteligible (fuga de ideas). Disminuyen los requerimientos de sueo y la conducta suele ser hiperactiva y desinhibida, con gastos excesivos y gran impulsividad. La mana ms grave produce una alteracin grave del funcionamiento, que suele precisar una hospitalizacin. En la mitad de los casos se acompaa de sntomas psicticos, es decir, delirios y/o alucinaciones. Los delirios suelen ser de grandeza, religiosos y sexuales, pero tambin pueden ser incongruentes con el estado de nimo (de perjuicio o paranoides), lo que puede provocar su confusin con otros trastornos que cursan con psicosis, como la esquizofrenia. Hipomana La hipomana es una forma leve de mana en la que existe un cambio apreciable en el funcionamiento de la persona, pero sin un deterioro importante del mismo. Por ello, la hospitalizacin

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Tabla I.

Subtipos de trastorno bipolar segn el DSM-IV

Al menos un episodio manaco o mixto Los episodios de depresin mayor son habituales pero no imprescindibles Al menos un episodio hipomanaco (duracin > 3 das) y al menos un episodio de depresin mayor Sin episodios manacos ni mixtos Episodios hipomanacos y depresivos leves durante > 2 aos Sin depresin mayor ni mana

Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Trastorno ciclotmico

nacos ni mixtos. Estos pacientes suelen consultar en las fases depresivas y, adems, la hipomana puede ser sutil, por lo que no es raro que sean diagnosticados errneamente de depresin unipolar. Aunque comporta menos hospitalizaciones y sntomas psicticos que los de tipo I, presentan un curso ms crnico con ms sntomas subsindrmicos, ms episodios, y mayor tasa de suicidio, por lo que no debe ser considerado una forma leve de trastorno bipolar3. Ciclotimia El trastorno ciclotmico se diagnostica por la presencia de numerosos episodios tanto hipomanacos como depresivos leves (no cumplen criterios de depresin mayor) durante un perodo mayor de 2 aos. Puede ser una forma de inicio que devenga en un trastorno bipolar ms grave con el curso del tiempo.

Tomada de American Psychiatric Association2.

o los sntomas psicticos comportan una gravedad incompatible con la hipomana que conlleva el diagnstico directo de mana. Puede ser difcil de diferenciar de un estado de alegra normal. La labilidad emocional, una cierta irritabilidad, el abuso de sustancias como el alcohol, la relacin temporal con una depresin, o una ligera reduccin del sueo son pistas que pueden guiar al facultativo en su diagnstico. Estados mixtos En los estados mixtos aparecen de manera simultnea sntomas de ambos polos, es decir, tanto manacos como depresivos. Las clasificaciones actuales exigen el cumplimiento de criterios, tanto de episodio manaco como de depresivo al mismo tiempo para diagnosticar un episodio mixto. Los estados mixtos abarcan ms all de esta restrictiva definicin, incluyendo la mana mixta (criterios de episodio manaco ms algn sntoma depresivo), o la depresin mixta (depresin mayor y algn sntoma manaco, como irritabilidad o taquipsiquia). Depresin bipolar La depresin bipolar es clnicamente indistinguible de la unipolar. No hay ningn sntoma especfico que diferencie ambos cuadros. Sin embargo, algunas caractersticas pueden ser ms indicativas de depresin bipolar que de unipolar. Por ejemplo, las formas depresivas ms graves, como la depresin psictica y la melancola, sobre todo en pacientes jvenes. Tambin la depresin atpica, que cursa con hipersomnia, hiperfagia y astenia marcada, es ms frecuente en pacientes con trastorno bipolar tipo II.

Tratamiento
El manejo del trastorno bipolar implica un alto grado de complejidad por lo que el seguimiento de estos pacientes debe realizarse en las unidades de salud mental, e idneamente, en unidades especficas de trastornos afectivos o bipolares. La base del tratamiento del trastorno bipolar es inexcusablemente la farmacoterapia.

Tratamiento farmacolgico
Mana aguda y episodios mixtos El tratamiento farmacolgico de los episodios manacos se basa en los estabilizantes clsicos que incluiran el litio y antiepilpticos como el valproato, la carbamacepina y la oxcarbacepina, y, por otro lado, en los antipsicticos, siendo preferente el uso de los antipsicticos atpicos. Las guas clnicas recomiendan el uso de un frmaco de uno de estos 2 grupos en el caso de manas leves, y el tratamiento combinado con un estabilizante (preferentemente litio o valproato) y un antipsictico atpico cuando se trata de una mana moderada o grave4-6. En estos casos, el tratamiento se suele realizar en el marco hospitalario para asegurar el cumplimiento y prevenir conductas de riesgo (fig. 1). El litio, el cido valproico y la carbamacepina tienen una eficacia antimanaca demostrada. Las guas suelen relegar a la carbamacepina a la segunda lnea de tratamiento por su mayor toxicidad. La oxcarbacepina, con menor evidencia cientfica, tambin es un frmaco de segunda lnea. Son frmacos con poco efecto sedante, por lo que suelen precisar la asociacin con frmacos tranquilizantes. Su prescripcin se puede continuar en el mantenimiento posterior. En ocasiones, se puede optar por el tratamiento combinado con dos estabilizantes clsicos, en funcin de la historia previa del paciente. Los antipsicticos, frmacos antagonistas dopaminrgicos, tienen efecto antimanaco. La mayor parte de los antipsicticos atpicos (aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona) disponen en la actualidad de la indicacin para la mana aguda. Son de eleccin los antipsicticos atpicos frente a los clsicos (haloperidol) por su mejor tolerabilidad a corto plazo, y, en particular, porque comportan un menor riesgo de virajes depresivos. Adems, olanzapina, y, en menor grado aripiprazol y quetiapina, tambin han demostrado eficacia en el tratamiento de mantenimiento, y pueden mantenerse una vez remitido el episodio manaco.

Clasificacin diagnstica
El diagnstico es clnico y se basa en la identificacin de los episodios afectivos descritos, en funcin de los cuales se diagnostican varios subtipos de trastorno bipolar2 (tabla I). Trastorno bipolar tipo I Su diagnstico requiere la presencia de al menos un episodio de mana o mixto. No es imprescindible la presencia de episodios depresivos, aunque se dan en la gran mayora de los pacientes, de hecho, con mayor frecuencia que los manacos. Trastorno bipolar tipo II Se diagnostica por la presencia de al menos un episodio depresivo mayor y un episodio hipomanaco, sin episodios ma32

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El tratamiento de los episodios mixtos sigue las mismas directrices que el de los manacos. Aunque haya sntomas depresivos, no se deben utilizar antidepresivos, que suelen agravar el cuadro. La respuesta al litio es peor en estos casos, pero el valproato, la carbamacepina y los antipsicticos atpicos siguen siendo eficaces. En el caso de manas resistentes a los tratamientos de primera lnea, se puede optar por un antipsictico clsico como el haloperidol, o bien por el ms atpico, la clozapina. Depresin bipolar El tratamiento de la depresin bipolar es la parte ms difcil y polmica del manejo de la enfermedad bipolar, sobre todo con relacin al uso de antidepresivos. Se han descrito diversos riesgos asociados al uso de stos: virajes (switch) a la mana o a estados mixtos, acortamiento de ciclos e incremento de la frecuencia de episodios, y ciclacin rpida. Sin embargo, los estudios no acaban de confirmar esta asociacin, ni tampoco han confirmado totalmente su eficacia7. Con este panorama, parece sensato utilizar de entrada otras alternativas teraputicas y, si se prescriben deben ir siempre combinados con un estabilizante para minimizar los riesgos. Las guas clnicas recomiendan el uso de inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) o bien de bupropin como primera lnea, por el menor riesgo de viraje. Los antidepresivos con accin noradrenrgi-

ca (reboxetina, o los duales venlafaxina y duloxetina) pueden aportar un plus de eficacia en pacientes en los que predomina la apata y la anergia, pero a la vez pueden conllevar mayor riesgo de viraje. Los antidepresivos tricclicos no parecen ms eficaces, y podran comportar ms riesgos, por lo que se reservan para casos especficos. Aunque el tiempo de mantenimiento de los antidepresivos es an motivo de debate, estos frmacos no deben formar parte del rgimen de mantenimiento de un paciente estabilizado. El litio sigue siendo tratamiento de primera lnea para la depresin bipolar, avalado por numerosos estudios y por una amplia experiencia clnica. Las guas clnicas tambin sitan la lamotrigina en la primera lnea de tratamiento, aunque su eficacia parece modesta en los episodios agudos. Valproato, con dos pequeos estudios doble-ciego controlados con placebo, se mantiene en la segunda lnea4-6. Recientemente, algunos antipsicticos atpicos, lejos de ser depresgenos, han demostrado eficacia en la depresin bipolar. Es el caso de olanzapina, que demostr una cierta accin antidepresiva, en un estudio en el que la combinacin de olanzapina y fluoxetina fue el tratamiento ms eficaz8. Adems, quetiapina ha demostrado una contundente accin antidepresiva en varios estudios, constituyendo en la actualidad una de las primeras opciones teraputicas9 (fig. 2). Tratamiento de mantenimiento Los eutimizantes o estabilizantes son frmacos que, adems de ser eficaces en los episodios, previenen las recurrencias del

Figura 1.

Algoritmo de tratamiento del episodio manaco o mixto.

LEVE: MONOTERAPIA AoB MODERADO/SEVERO: TRATAMIENTO COMBINADO A+B B Estabilizantes clsicos Sales de litio cido valproico Antipsicticos atpicos Aripiprazol Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona

1. LNEA

Figura 2.

Algoritmo de tratamiento del episodio depresivo.

Litio Lamotrigina Quetiapina

1. LNEA

2. LNEA

Combinar frmacos de 1 lnea

ISRS o bupropion ( + estabilizante)

Olanzapina Valproato

2. LNEA 3. LNEA Otros AD (+ estabilizantes) AD duales Venlafaxina Duloxetina AD noradrengicos Reboxetina AD dopaminrgicos Pramipexol AD Tricclicos IMAO Moclobemida TEC (1. lnea en episodios severos)

Aadir o sustituir con: Otras combinaciones de frmacos de 1. lnea Carbamacepina Oxcarbacepina Otros antipsicticos: Clozapina Haloperidol Clorpromacina Otros TEC Sales de litio cido valproico
TEC: terapia electroconvulsiva.

AD: antidepresivos; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores selectivos receptacin de serotomina; TEC: terapia electroconvulsiva.

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trastorno bipolar. De todos ellos, el litio sigue siendo la primera lnea de tratamiento, con una eficacia bien establecida. El litio reduce la frecuencia, gravedad y duracin de los episodios manacos, y, en menor medida, de los depresivos. Es adems el nico frmaco que ha demostrado accin antisuicida especfica en el trastorno bipolar. El valproato, aun sin tanta evidencia como el litio, es tambin un frmaco de primera lnea para el mantenimiento. Los predictores de respuesta apuntan a un perfil diferencial: mana mixta o disfrica, comorbilidad psiquitrica, alteraciones orgnicas, etc. La carbamacepina y la oxcarbacepina, con un menor grado de aval cientfico, quedan como alternativas para la segunda lnea de tratamiento4-6. La lamotrigina tiene un perfil de accin diferencial: es eficaz en la prevencin de los episodios depresivos, pero no de los manacos. Por ello, se utiliza como tratamiento coadyuvante a otros frmacos de perfil antimanaco10. La olanzapina tiene la indicacin para el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar tipo I, en pacientes respondedores en un episodio de mana. Previene especialmente los episodios manacos, pero tambin dispone de cierta accin profilctica sobre las recurrencias depresivas, similar a la del litio11. Aripiprazol cuenta con un estudio de mantenimiento en el que demuestra accin profilctica sobre los episodios manacos, aunque no sobre los depresivos. Recientes estudios, an pendientes de publicacin, han hallado una accin profilctica de la quetiapina, tanto sobre los episodios manacos como sobre los depresivos. A excepcin de pacientes que han presentado episodios de extrema gravedad, el tratamiento de matenimiento se inicia en monoterapia. Si se han producido recurrencias en monoterapia, se recomienda pasar a tratamiento combinado4-6. En casos resistentes, las opciones pasan por combinar varios frmacos o asociar clozapina (fig. 3).

Tratamiento no farmacolgico
Terapia electroconvulsiva La terapia electroconvulsiva (TEC) es probablemente el tratamiento ms eficaz para los episodios agudos, tanto manacos como depresivos. Por la complejidad que requiere, y, en ocasiones, por estigmas poco cientficos, se suele reservar para situaciones especiales, como los cuadros ms graves (depresin psictica, catatona, mana confusa), los resistentes o aquellos en los que puede estar contraindicado el uso de psicofrmacos, como puede ser a veces el primer trimestre del embarazo. La TEC de mantenimiento est menos estudiada, pero puede ser una alternativa en pacientes con ciclacin continua que no respondan a los tratamientos farmacolgicos de combinacin. Psicoterapia Aunque la farmacoterapia es la piedra angular del tratamiento, la psicoterapia tiene un papel adyuvante de gran importancia. El tratamiento psicoteraputico adecuado prolonga los perodos de estabilidad, puede tratar algunos sntomas leves, as como algunas enfermedades comrbidas, y mejora la aceptacin de la enfermedad, el cumplimiento teraputico y el pronstico de la enfermedad. De entre los distintos abordajes, la psicoeducacin, la psicoterapia cognitivo-conductual, y la terapia familiar son los que han demostrado eficacia. J

Bibliografa
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Figura 3.

Algoritmo de tratamiento de mantenimiento.

Litio Olanzapina Valproato Lamotrigina (en combinacin)

1. LNEA

2. LNEA

Combinaciones de frmacos de 1. lnea

Carbamacepina Oxcarbacepina

Aripiprazol Quetiapina

3. LNEA

Clozapina

Otros antipsicticos

TEC mantenimiento

TEC: terapia electroconvulsiva.

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