Ciruga en Nio y adolescente

Las urgencias quirrgicas ms frecuentes en la edad peditrica son el dolor abdominal (abdomen agudo), estenosis hipertrfica de ploro, invaginacin intestinal, apendicitis, obstruccin intestinal, heridas, quemaduras y la patologa inguino-escrotal (hernia inguinal incarcerada, torsin de testculo y apndices testiculares). Describiremos los datos clnicos ms relevantes de algunas de ellas, as como las exploraciones necesarias para su diagnstico, diagnstico diferencial y su tratamiento. Dolor abdominal. Abdomen Agudo El trmino abdomen agudo se utiliza para describir una enfermedad caracterizada por dolor abdominal de etiologa desconocida y de instalacin brusca que, dejada a su evolucin sin tratamiento, podra conducir a la muerte del nio. Clnica Dolor abdominal: reflejado en los lactantes y nios menores por signos indirectos, como el llanto, la posicin que el nio adopta y los antecedentes previos. En nios mayores ya es posible precisar ubicacin, el punto de mayor intensidad, si el dolor es continuo o clico y el tiempo transcurrido desde el comienzo. Vmito: Debe averiguarse sobre sus caractersticas: si es alimenticio, bilioso, de retencin o hemtico ( un vmito bilioso en un recin nacido orientar hacia una obstruccin intestinal), la frecuencia, si son post-prandiales precoces o tardos, o relacionados con algn evento o situacin. El vmito que se va haciendo continuo, persistente, bilioso, obedece probablemente a una causa orgnica. El vmito que precede al dolor abdominal, suele no corresponder a una patologa quirrgica. Signos como la alteracin de las deposiciones, hemorragia, meteorismo, estreimiento, y los signos y sntomas generales (fiebre, taquicardia, afectacin del estado general, lengua saburral, halitosis, deshidratacin, y los cambios de coloracin de la piel e hidratacin de las mucosas, deben ser evaluados y considerados en el contexto de los diagnsticos diferenciales. Estenosis hipertrfica del ploro. El cuadro clnico se produce como consecuencia de la hipertrofia idioptica del msculo liso pilrico que conduce a una obstruccin del mismo. Suele presentarse entre la 3 y la 6 semana de vida con la aparicin despus de cada toma, de vmitos alimenticios, no biliosos, que terminan siendo proyectivos. El estado general del nio se mantiene inicialmente bien. Si no se diagnostica, el paciente pierde peso, se desnutre, se deshidrata y

presenta trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base, que constituyen la verdadera gravedad de esta enfermedad. Exploracin Valorar el estado general, estado de hidratacin y nutricin. A nivel abdominal podra palparse la oliva plrica. La palpacin de la misma se facilita flexionando al nio las extremidades inferiores hacia el abdomen con los dedos 1 y 5 de la mano y palpando con los dedos 2 y 3 una pequea masa de 1,5-2 cms a la derecha de la lnea media por encima del ombligo y debajo del reborde heptico. Diagnstico Analtica sangunea, ionograma y gasometra para conocer la situacin hidroelectroltica, y el equilibrio cido base. Lo habituales encontrar alcalosis metablica hipoclormica e hipopotasemica, tanto ms severa cuanto mayor sea el tiempo de evolucin de la enfermedad. Slo existe acidosis en casos muy evolucionados. Ecografa: es el mtodo diagnstico de eleccin. Mide el espesor muscular, el dimetro, y la longitud del ploro, confirmando el diagnstico si son mayores respectivamente de 4, 14 y 16 milmetros. Trnsito digestivo: est indicado si la ecografa no es concluyente y para descartar otras causas de vmitos no biliosos en el lactante, como el reflujo gastrosofgico o la malrotacin intestinal. Tratamiento Inicialmente debe colocarse una sonda nasogstrica para descomprimir el estmago y evitar posibles aspiraciones, as como corregir el desequilibrio hidroelectroltico y de cido-base de forma lenta y progresiva, precisando en ocasiones 48-72 horas. El parmetro de laboratorio ms importante es el nivel de bicarbonato en sangre, no debiendo intervenir al paciente si esta por encima de 30mEq/dl. Quirrgico: piloromiotoma extramucosa consiste en la separacin de las fibras musculares del ploro sin abrir la mucosa. A las 8 horas de la intervencin el paciente puede comenzar la alimentacin oral con volmenes progresivamente mayores.

Invaginacin intestinal Es la introduccin de un asa de intestino sobre s misma, cuya progresin suele hacerse en sentido distal, siendo lo ms frecuente que el leon distal, a nivel de la vlvula ileo-cecal, se introduzca en el colon (ileoclica). Es una de las urgencias quirrgicas ms frecuentes en lactantes entre 5 y 10 meses ( la mitad de todos los casos se dan en menores de 1 ao de edad). Su etiologa es descononocida en el 95% de los casos, y aparecen generalmente despus de un episodio de gastroenteritis, infeccin respiratoria de vas altas, o vacunacin. Slo en el 5% se reconoce una causa que hace de cabeza de invaginacin: hipertrofia de las placas de Peyer, divertculo de Meckel, plipos, duplicaciones, linfomas, hemangiomas, prpura de Henoch, fibrosis qustica. Si no se trata de forma urgente empeora el pronstico, ya que aparece isquemia por compresin de los vasos mesentricos, necrosis intestinal y perforacin. Clnica: crisis de llanto, rigidez y falta de respuesta a las medidas de consuelo habituales en el nio, hiperextensin, encogimiento de piernas, palidez y sudoracin. Despus del episodio que dura unos segundos el paciente puede encontrarse bien sin sintomatologa lo que puede desorientarnos. Sin embargo, a las 24 horas veremos un lactante que impresiona de enfermedad grave. Posteriormente aparecern vmitos primero alimenticios y luego biliosos y las heces se hacen mucosanguinolentas o en jalea de grosella, lo que indica sufrimiento intestinal. Exploracin fsica: El abdomen puede ser normal, defendido o estar distendido, segn el momento y la evolucin del cuadro. En el intervalo de relajacin y agotamiento entre las crisis de dolor puede palparse una masa alargada, habitualmente en hemiabdomen derecho acompaada de dolor y defensa muscular. Debemos hacer un examen rectal buscando sangre y moco en heces. El prolapso de la invaginacin por el ano es un signo grave. Diagnstico El estudio analtico no aporta datos especficos. La radiologa simple de abdomen puede ser normal, mostrar ausencia de aire en la regin derecha del abdomen o asas dilatadas de intestino delgado con o sin niveles hidroareos. La ecografa es el mtodo diagnstico de eleccin y debe realizarse siempre que sospechemos este cuadro, aprecindose las tpicas imgenes en diana y de pseudorrin. La ultrasonografa con estudio Doppler color adems, ha demostrado ser de utilidad como predictor del xito de la reduccin no quirrgica, tanto hidrosttica como neumtica. La ausencia de flujo vascular en el asa invaginada sugiere necrosis isqumica y por lo tanto, el procedimiento debe evitarse por riesgo de perforacin.

El enema de bario o de aire se reserva para los casos de duda ecogrfica. Tratamiento Reduccin mediante presin hidrosttica con agua o aire y control ecogrfico, o bien con enema de bario o aire y control radiolgico, . El paciente debe estar estable, sin compromiso hemodinmico, peritonitis o perforacin intestinal. Un cirujano infantil debe estar presente al momento del examen y se debe contar con un quirfano disponible. Las nicas contraindicaciones absolutas son: signos de peritonitis, shock y perforacin intestinal. Se consigue la reduccin hidrosttica en el 80-90% de los casos. Cuando fracasa, puede intentarse bajo sedacin y si no fuera posible as, se realiza reduccin manual quirrgica y en muy pocos casos se precisa de reseccin y anastomosis intestinal. La recurrencia de invaginacin resuelta es del 5 al 10% cuando la reduccin es no quirrgica y del 1 al 4% cuando es quirrgica Apendicitis Es la causa ms frecuente de abdomen agudo en los nios y su diagnstico es fundamentalmente clnico. Alcanza su mayor incidencia entre los 6 y 12 aos. En nios preescolares y escolares, la incidencia de la perforacin (diagnstico tardo) vara entre un 30% a un 60%. En los menores de 3 aos, la perforacin usualmente ha ocurrido al momento del diagnstico( >90%). La incidencia a esa edad, sin embargo, no va ms all del 2%. Clnica La apendicitis, a cualquier edad, es una enfermedad dinmica y progresiva. Si el apndice no se extirpa , se complica con perforacin, peritonitis local, luego generalizada, septicemia y eventualmente, muerte. El paciente mayor de 4-5 aos presenta dolor abdominal continuo de tipo peritontico (Blumberg y Rosving positivos) que se inicia en la regin periumbilical. Conforme pasa el tiempo se intensifica, el paciente prefiere estar tumbado sin moverse y se localiza en mitad inferior derecha del abdomen. Se acompaa con frecuencia de fiebre, vmitos, anorexia. En menores de 3 aos los sntomas y signos son inespecficos, frecuentemente atribuidos a un cuadro de gastroenteritis aguda.

Diagnstico

El aumento del recuento leucocitario con predominio de los polimorfonucleares es frecuente aunque no especfico; sin embargo, un recuento normal sin fiebre es til para excluir el diagnstico de apendicitis si la exploracin y la clnica plantean dudas. La radiologa de abdomen no siempre es necesaria dado que su informacin es inespecfica en la mayora de los casos. La ecografa est indicada en los pacientes en los que la clnica y la exploracin no son suficientes para alcanzar el diagnstico. Su alta especificidad y sensibilidad est permitiendo disminuir los porcentajes de laparotomas en blanco y acortar el intervalo de tiempo desde el inicio de la clnica hasta la intervencin quirrgica. Contina siendo difcil hacer un correcto diagnstico diferencial y decidir el adecuado momento para la ciruga. En aquellos casos en los que an persiste la duda, es muy til el ingreso hospitalario del paciente y su observacin clnica A pesar de todo existe todava una magnitud de imprecisin diagnstica que no se acepta en cualquier otra enfermedad: 10-15% de laparotomas en blanco y 20-50% de exploraciones con perforacin. Tratamiento Quirrgico urgente: la apendicectoma puede realizarse mediante laparotoma o laparoscopia. Quirrgico diferido: en determinados caso de apendicitis muy evolucionadas sin obstruccin intestinal se propugna enfriar el proceso con antibioterapia y varios das o semanas despus proceder a la extirpacin del apndice, evitando los largos postoperatorios de los pacientes apendicectomizados de urgencia en esas circunstancias. Patologa inguino-escrotal Incluiremos la patologa quirrgica urgente que se presenta como tumoracin o dolor en la regin inguino-escrotal: hernia inguinal incarcerada, torsin testicular y torsin de apndices testiculares.

Hernia inguinal incarcerada Una hernia inguinal es la protrusin de una vscera abdominal o parte de ella por el canal inguinal, lo que se manifiesta como una masa a ese nivel. La incarceracin se produce por la progresiva inflamacin y edema de dicha vscera atrapada en el orificio herniario, lo que dificulta el retorno venoso y linftico inicialmente y posteriormente el flujo arterial, producindose secuencialmente infarto, necrosis y gangrena (hernia estrangulada). La incarceracin es frecuente en prematuros y lactantes ( hasta el 30%). Clnica Irritabilidad, dolor abdominal intenso de tipo clico y ocasionalmente vmitos.

Exploracin Masa firme y dolorosa en la regin inguinal o en el escroto con transiluminacin negativa (contenido slido). Diagnstico La simple inspeccin y palpacin suelen ser suficiente para diagnosticarla, pero si existe duda la prueba de eleccin es la ecografa. El diagnstico diferencial debe realizarse con el hidrocele a tensin, en el que el dolor generalmente est ausente. La trasiluminacin es positiva y ecogrficamenrte el contenido es lquido. Tratamiento Intentar su reduccin manual, presionando suavemente la hernia hacia el suelo del canal inguinal y hacia arriba y lateralmente, siguiendo el trayecto del mismo. La traccin del testculo hacia abajo tambin nos ayuda. Si la reduccin se ha realizado con xito es conveniente dejar al paciente unos das en reposo, generalmente hospitalizado y efectuar la herniorrafia lo antes posible. Si la reduccin no es posible, ni intentndolo bajo sedacin, el tratamiento es la herniorrafia urgente. Torsin testicular Es la lesin aguda intraescrotal ms frecuente en la infancia. Se produce por un giro axial del pedculo testicular que, en ausencia de tratamiento, causa congestin venosa, edema, isquemia y necrosis testicular. Es ms frecuente al inicio de la adolescencia, pero puede producirse ms precozmente, especialmente en testes no descendidos. Debe diagnosticarse y tratarse rpidamente , pues la viabilidad del testculo depende de las horas transcurridas desde el inicio de los sntomas (habitualmente ms de 12 horas el testculo estar necrosasdo). Clnica Dolor intenso y sbito ( en ocasiones gradual) en regin escrotal irradiado habitualmente hacia abdomen y tumefaccin escrotal unilateral acompaado, en ocasiones, de anorexia, nuseas y vmitos. Exploracin fsica Inicialmente se aprecia eritema, edema escrotal y dolor a la palpacin, que evoluciona con edema e inflamacin testicular, elevacin del testculo afecto, engrosamiento del cordn espermtico, ausencia de reflejo cremastrico y orientacin anormal del testculo en el escroto. Conforme pasa el tiempo, el testculo torsionado se hace indoloro, de consistencia ptrea, se adhiere a la piel escrotal y asciende a la parte superior del escroto o al canal inguinal, siendo difcil su movilizacin.

Diagnstico La ecografa doppler revela ausencia de flujo testicular. En caso de duda diagnstica estar indicada la ciruga. Tratamiento La detorsin manual con medida de flujo testicular, adems de poco usada es poco recomendable. Se debe realizar detorsin quirrgica y orquidopexia. Si el testculo est necrosado se realizara orquiectoma y orquidopexia del teste contralateral.