Nota Exposicin laboral a gases anestsicos

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Redactores: Xavier Guardino Sol Doctor en Ciencias Qumicas Mara Gracia Rosell Farrs Ingeniero Tcnico Qumico CENTRO DE INVESTIGACIN Y ASISTENCIA TCNICA - BARCELONA La exposicin a gases anestsicos es un ejemplo caracterstico de contaminacin no biolgica en hospitales. La presencia de concentraciones elevadas de gases o vapores anestsicos en el aire ambiente de los quirfanos, salas de reanimacin, etc., es habitual sobre todo en aquellos casos en que no se emplean medidas para evitar que ello ocurra. Los riesgos que para la salud presenta esta exposicin son motivo de amplia controversia, aunque por ser tcnicamente sencillo es aconsejable tomar medidas para reducir la concentracin ambiental de los mismos.

Introduccin
En la dcada de 1840-1850 se inici la utilizacin de anestsicos inhalatorios. Los primeros en emplearse fueron el ter dietlico, el xido nitroso y el cloroformo. Muchos aos ms tarde (1930-1940) se introdujeron como anestsicos el ciclopropano y el tricioroetileno y en la dcada 1950-1960 se empezaron a utilizar el fluoroxeno, halotano y metoxifluorano. En los ltimos aos han aparecido en el mercado el enfluorano y el isofluorano. Todos ellos, con excepcin del ter dietlico, xido nitroso y ciciopropano son hidrocarburos o teres halogenados. En la actualidad los compuestos ms utilizados son el protxido de nitrgeno y el halotano, con mucha diferencia con respecto a los otros por las ventajas que presenta en cuanto a su menor toxicidad y mayor seguridad en su manejo. Tabla 1

Modo de empleo
El xido nitroso y el halotano se utilizan bien conjuntamente o bien por separado, segn las caractersticas de la anestesia que se quiera obtener, las del paciente y los hbitos de trabajo de las personas que los administran. Las concentraciones utilizadas normalmente son del 50-60% de xido nitroso (el resto suele ser oxgeno) y hasta un 2 o 3% de halotano. El caudal ventilatorio aplicado al paciente se halla normalmente entre 4 y 5 l/min. Una parte del oxgeno y de los gases anestsicos que lo acompaan es asimilada por el paciente mientras que el resto va a parar directamente al ambiente o retorna al respirador, donde puede ser recirculado previa depuracin, expulsado al ambiente o aspirado por una fuente de vaco (scavenger). La recirculacin (circuito cerrado) no es un procedimiento habitual y, por otro lado, hay pocos respiradores con aspiracin por lo que, en la mayora de los casos, los gases anestsicos residuales (exhalados) pasan al ambiente del quirfano.

Personal expuesto
El colectivo de trabajadores expuesto profesionalmente a gases anestsicos es elevado, puesto que no se trata solamente del personal especializado en anestesia, sino que tambin hay que considerar las otras

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personas que concurren en e quirfano (cirujanos, ayudantes tcnicos sanitarios y auxiliares), as como a dentistas que practiquen intervenciones odontolgicas, al personal de salas de partos y tambin a los cirujanos veterinarios. Asimismo, se detecta la presencia de gases anestsicos en salas de reanimacin, exhala dos por los pacientes que se hallan en recuperacin despus de la anestesia.

Efectos sobre la salud

Desde la aparicin en 1967 de la encuesta Vaisman (1) se han publicado un gran nmero de trabajos epidemiolgicos que pretenden estudiar los efectos de los gases anestsicos -normalmente xido nitroso y halotano- en las personas expuestas. Los efectos evaluados son: Aumento de abortos espontneos en las mujeres expuestas durante o previamente al embarazo, e incluso en mujeres de hombres expuestos, aumento de malformaciones congnitas en hijos de madres expuestas, aparicin de problemas hepticos, renales y neurolgicos y de, incluso, ciertos tipos de cncer (2). Contemplados todos los trabajos en conjunto se podra deducir una aceptable relacin entre exposicin y aumento del riesgo sobre todo en los primeros efectos citados. Los trabajos publicados por Cohen (3), que realiz un estudio para la ASA (Sociedad Americana de Anestesilogos), forman un conjunto bastante concluyente a primera vista en este sentido. Revisiones aparecidas posteriormente admiten estas correlaciones, aunque no sin una fuerte crtica a los aspectos tcnicos de los muestreos realizados sobre todo en cuanto a la adecuada eleccin del grupo control, concentraciones a las que ha estado sometido el grupo expuesto, eliminacin de falsos positivos, hbitos no controlados (tabaco y alcohol), historia ginecolgica previa, infertilidad voluntaria, etc. (4-7). Las ltimas revisiones aparecidas (8,9) se muestran an mucho ms crticas, sugiriendo que para poder admitir con garantas estas relaciones exposicin-efectos deberan comprobarse en nuevos estudios epidemiolgicos, ya que los anteriores no pueden considerarse suficientemente vlidos. Aunque por parte de la mayora de las personas expuestas se constata una gran preocupacin y un ntimo convencimiento de la existencia de una relacin exposicin-efecto, es muy difcil, a la luz de la informacin disponible hoy en da, concretar estas relaciones entre exposicin y efecto cuantifacable de una manera rigurosa desde el punto de vista estadstico. Los estudios toxicolgicos llevados a cabo con animales de laboratorio tampoco son concluyentes (10) si se exceptan aqullos que se han llevado a cabo a concentraciones anestsicas o subanestsicas. En general se puede afirmar que, con garantas, es constatable una ralentizacin de los procesos de desarrollo, crecimiento y aprendizaje de animales expuestos a concentraciones ambientales de anestesia equivalentes a las existentes como residuales en los quirfanos. A la vista de todo lo expuesto, y an admitiendo que es difcil demostracin todo tipo de garantas los efectos nocivos ocasionados por la exposicin laboral a gases anestsicos, desde el punto de vista de la proteccin de la salud es un hecho cierto que se miden concentraciones de stos (o sus metabolitos) en aire exhalado y fluidos biolgicos, por lo que deben tomarse medidas para reducir las concentraciones ambientales de gases anestsicos residuales en los quirfanos, mxime siendo ello factible.

Valores lmites ambientales

Con la informacin disponible parece claro que no se puede hablar de niveles de seguridad. Para el xido nitroso la ACGIH no tiene establecido ningn valor lmite ambiental. NIOSH (11) propone un valor TLV-TWA de 25 ppm indicando que con la tecnologa actual disponible es fcil no sobrepasar nunca los 50 ppm. En cuanto al halotano, la ACGIH (12) para 1985-1986 tiene propuesto (no adoptado) un valor TLV-TWA de 50 ppm (400 mg/m3) para el proceso de fabricacin, obtenido por comparacin con los valores asignados al cloroformo y tricloroetileno y teniendo en cuenta la diferente toxicidad de estos compuestos. En la propia documentacin de los TLV (13) se hace referencia a que los valores tolerables en quirfano, donde hay probablemente tambin xido nitroso, deben ser sensiblemente inferiores. NIOSH recomienda (11) para los agentes anestsicos halogenados un lmite de 2 ppm o inferior (si adems hay xido nitroso en el ambiente) sealando la posibilidad tcnica de que las concentraciones ambientales estn por debajo de 0,5 ppm.

Determinacin de halotano y oxido nitroso

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Ambos compuestos pueden determinarse mediante monitores de lectura directa que permiten la obtencin "in situ" de la concentracin existente en el margen de valores habituales en quirfanos. Existen tambin procedimientos descritos de toma de muestra en aire y anlisis para ambos compuestos.

Halotano
Su captacin puede llevarse a cabo de dos maneras: mediante toma de muestra dinmica con tubo de carbn activo normalizado y aspiracin con bomba personal o bien utilizando un muestreador pasivo para vapores orgnicos. El anlisis se realiza en ambos casos por Cromatografa de Gases con detector FID, siguiendo la metdica general de los hidrocarburos halogenados. Dadas las particularidades de los puestos de trabajo a estudiar (reas estriles controladas), el uso de muestreadores pasivos parece ms adecuado. Las caractersticas del mtodo utilizado as como las condiciones cromatogrficas se describen en la Tabla 2 (14): Tabla 2

xido nitroso
El xido nitroso se capta en bolsas inertes pudindose analizar por Espectroscopa IR (15) o por Cromatografa de Gases con detector ECD (16). En la tabla se resumen la caractersticas de este ltimo mtodo y las condiciones cromatogrficas. Existen tambin monitores pasivos (NITROS [R] ) que permiten la determinacin del xido nitroso por Espectroscopia IR, previa desorcin trmica de la muestra. Tabla 3

Control biolgico
Aparte del control ambiental tambin se puede llevar a cabo un control biolgico a travs de la determinacin del propio contaminante, o su metabolito, en aire expirado, sangre y orina (17).

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La determinacin del cido trifluoroactico en sangre o en orina de personas expuestas a halotano es un procedimiento muy adecuado para la evaluacin de la exposicin (18).

Niveles de contaminacin en quirfanos

Estudios realizados en grandes hospitales han permitido conocer los mrgenes de concentraciones de halotano y xido nitroso presentes en el aire ambiente de los quirfanos, as como corroborar la influencia de diversos factores en estas concentraciones. Se tomaron muestras personales al anestesista o su ayudante y muestras ambientales en lugares del quirfano no cercanos a la mesa de operaciones que se consideraron representativas de la concentracin a la que se hallan expuestas el resto de personas que se encuentran en la sala de operaciones. Los mrgenes de concentraciones observados coinciden con los que se describen en la bibliografa (11) para quirfanos no equipados con sistemas de eliminacin de gases residuales: 178-3847 ppm de N20 y < 0.1-23 ppm de halotano para muestras ambientales y 0.447.8 ppm de halotano para muestras personales. En la tabla 4 se exponen los valores promedios ambientales de xido nitroso y halotano determinados en dos instituciones sanitarias de diferente estructura. En A se trata de un hospital antiguo con quirfanos descentralizados en los diferentes servicios, una parte de los cuales han sido renovados recientemente. B es un hospital relativamente nuevo que tiene centralizados los quirfanos en 3 zonas. Se observa manifiestamente (los resultados son significativos) que los quirfanos nuevos de A presentan valores mucho ms bajos que los antiguos, mientras que en B cada bloque quirrgico presenta valores diferentes atribuibles probablemente al diferente funcionamiento del aire acondicionado en cada uno de ellos. Tabla 4

Se ha constatado la influencia del tipo de circuito empleado: cerrado, semicerrado o abierto. La diferenciacin entre semicerrado y abierto se ha hecho en funcin del modelo de respirador empleado, considerndose semicerrado el sistema de trabajo habitual en los modelos tipo BoyleCyclator (R). La concentracin ms baja observada se dio utilizando el circuito cerrado, aunque por tratarse de una sola muestra queda excluida de un anlisis de homogeneidad. La comparacin entre los sistemas semicerrado y abierto es significativa. Tabla 5

Otro factor a tener en cuenta es la concentracin de anestsico empleada en las intervenciones de larga duracin. En la tabla 6 se resumen los valores obtenidos para el halotano. Para el xido nitroso los resultados no han sido significativos, probablemente por el escaso margen de

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variacin de las concentraciones suministradas. Tabla 6

La proximidad al foco de emisin es otro factor que influye en la exposicin al anestsico. En la tabla 7 se observan los resultados comparativos entre las medidas efectuadas en el foco de emisin (respirador), al lado del mismo (muestra personal del anestesista) y en un lugar alejado de la mesa de operacin (ambiental). Como es obvio, la concentracin promedio de halotano disminuye al alejarse el punto de muestreo del foco de emisin. Tabla 7

En la figura 1 se observa cmo evoluciona de manera diferente la concentracin de xido nitroso residual en un mismo quirfano cuando el sistema de eliminacin de gases residuales funciona correctamente a lo largo de una intervencin (1-A), cundo funciona incorrectamente o es desconectado (1-B) y, en este caso, pero con una ventilacin adecuada del quirfano, previa y durante la experiencia (1-C). Es evidente que combinando una buena ventilacin general (con renovacin de aire) con el empleo correcto de un sistema de eliminacin de gases residuales por aspiracin al vaco, se mantienen concentraciones ambientales de gases anestsicos bajas.

Figura 1-A

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; Figura 1-B

Figura 1-C Otro aspecto a tener en cuenta es la presencia de concentraciones de fondo en el aire ambiental del quirfano antes de iniciar una intervencin. Mediciones efectuadas antes del inicio de la jornada han dado valores de hasta 200 ppm de N20 por ventilacin defectuosa o bien porque no ha estado en funcionamiento. Este aspecto se agrava cuando en un mismo quirfano se efectan varias intervenciones consecutivas. Al cesar la aplicacin de anestesia inhalatoria la concentracin ambiental disminuye lentamente si la ventilacin del quirfano no es buena, por lo que al iniciar nuevamente la aplicacin de anestesia se alcanzarn rpidamente concentraciones elevadas como se observa en la figura 2.

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Fig. 2

Comentarios
La presencia de gases anestsicos residuales en el aire ambiente de los quirfanos y dems lugares donde se utilizan es un hecho demostrado, dependiendo la concentracin a la que se hallan de una serie de factores que se resumen en la tabla 8. La actuacin sobre estos factores nos permitir una reduccin de las concentraciones presentes hasta valores bajos. Desde el punto de vista tcnico, hay dos acciones bsicas en este sentido: La eliminacin de los gases residuales en el mismo foco de emisin mediante aspiracin al vaco (scavenging) y la ventilacin general del quirfano con renovacin o tratamiento del aire. Para la eliminacin de gases residuales existen diferentes procedimientos basados la mayora de ellos en la aspiracin por vaco (6,11,19,20). En la aplicacin de estos procedimientos se toman siempre una serie de precauciones para evitar que puedan producirse alteraciones en el ritmo respiratorio del paciente, por lo que suelen estar equipados con diferentes medidas de seguridad. La apertura innecesaria de las mismas provoca la ineficacia del sistema, por lo cual debe procederse a controles peridicos para regular su buen funcionamiento. Un complemento bsico a la extraccin localizada es la ventilacin general del local con renovacin o tratamiento del aire. La combinacin de ambos sistemas junto con revisiones peridicas del respirador y el circuito, una concienciacin frente al problema y controles peridicos, entre otras medidas (tabla 9) permitirn obtener unas condiciones de calidad de aire ambiental adecuadas sin coste excesivo. Tabla 8: Factores que afectan a la presencia de gases anestsicos residuales en aire

Tabla 9: Recomendaciones

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Fuente: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, Espaa.

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