Mtodos para el anlisis del sedimento urinario

Actualmente existen diversos mtodos para analizar el sedimento urinario5,6 y se pueden clasificar en: 1) tradicionales o manuales y 2) automatizados. El primero es relativamente fcil de realizar, semicuantitativo o cuantitativo, econmico y prcticamente cualquier laboratorio los puede realizar, sin embargo, se requiere de una amplia experiencia para su lectura y anlisis. Adicionalmente, los mtodos manuales son tan sencillos que son poco valorados en la actualidad, en donde prevalecen tcnicas bioqumicas avanzadas con una sofisticada y desarrollada tecnologa. Con respecto a los mtodos automatizados, estos se han desarrollado con la finalidad de disminuir la variabilidad interobservador y se realizan en equipos especiales mediante anlisis citomtrico diferencial6. Permite reportar parmetros de manera cuantitativa (vg. nmero de leucocitos/L) y son relativamente caros comparados con los mtodos tradicionales. Desde nuestro punto de vista, su principal desventaja radica en su bajo poder de discriminacin entre algunos elementos formes presentes en el SU (vg. cilindros, levaduras, parsitos, etc.) y no debe sustituir al anlisis microscpico tradicional en el cual podemos identificar prcticamente todos los elementos formes de utilidad diagnstica (clulas epiteliales, eritrocitos, leucocitos, cilindros, cristales, etc.). Una opcin viable es la combinacin de ambas metodologas para la obtencin de buenos resultados7 y evitar el mayor nmero de falsos positivos8. Para la adecuada obtencin y preparacin de una muestra de orina es necesario tomar en cuenta algunos aspectos importantes con la finalidad de obtener un anlisis representativo y fehaciente del mismo9,10. Debido a lo anterior, la orina se recoger siempre en un recipiente perfectamente limpio y deber examinarse dentro de las primeras 2 h de haberse realizado la miccin, por lo cual es fundamental documentar la fecha y hora en la que se recolect la muestra de orina. Adicionalmente, la orina puede ser recolectada por miccin espontnea, tcnica de chorro medio y/o cateterismo estril. La tcnica para el anlisis del SU la describimos de manera breve a continuacin. Colocar 10ml de orina en un tubo para uroanlisis o en su defecto en un tubo de ensaye limpio, enseguida centrifugar a 3500rpm durante 3min. Posteriormente, decantar el sobrenadante y resuspender el SU mediante agitacin mecnica manual. Colocar una gota sobre un portaobjetos limpio extendindolo de manera homognea, finalmente colocar un cubreobjetos limpio y observar al microscopio convencional.

Anlisis microscpico 1,5,9,10

Para el anlisis microscpico se debe observar inicialmente la preparacin con un aumento final 100 (emplear ocular 10 y objetivo 10) para obtener una visin general del SU. Todos los elementos identificados debern confirmarse en un aumento 400 (emplear ocular 10 y objetivo 40) para evitar el reporte y/o lectura de mltiples artefactos. Con este aumento se deben reportar semi cuantitativamente y cuantitativamente los diferentes elementos formes observados. Los valores de referencia para los diferentes elementos observados en SU los mostramos en la tabla 1. A continuacin describimos de manera breve los diferentes parmetros observados en el anlisis del SU. Tabla 1. Diferentes parmetros observados en el anlisis del SU

Parmetro * Bacterias Leucocitos Leucocitos centelleantes Eritrocitos

Valor de referencia Ausente 05 por campo Ausente 02 por campo

Utilidad Clnica Indicador de proceso infeccioso Indicador de proceso inflamatorio Indican un proceso agudo (pielonefritis) Isomrficos (pos-glomerulares): ejercicio intenso, traumatismo Dismrficos: Inflamacin, nefrolitiasis,

Celularidad Epitelio plano

Epitelio renal Cilindros Hialino

Leucocitario Epitelial Eritrocitario Granuloso Creo

glomerulonefritis, nefritis lpica Evalan la integridad de los epitelios que 02 por campo recubren el tracto renal Hombre: escasa Normal Mujer: variable en relacin al ciclo menstrual Proceso inflamatorio, glomerulonefritis, Ausente nefrolitiasis Ausente Evidencia de dao renal Hipersecrecin de la protena Tamm-Horsfall en tbulos renales por probable afeccin 01 por campo renal. Presente en algunos individuos sanos (vg. atletas) Infiltracin de leucocitos en tbulos renales, Ausente pielonefritis Ausente Dao tubular, rechazo a trasplante Ausente Glomrulonefritis Degeneracin del cilindro celular por estasis Ausente en el tbulo renal causada por disminucin en filtracin glomerular Probable insuficiencia renal. Flujo de filtrado Ausente glomerular ausente

* El nmero de elementos formes por campo debe visualizarse y reportarse con un aumento 400x. Contar al menos 10 campos visuales, sin embargo se debe analizar toda la laminilla. Eritrocitos. Su morfologa es de suma importancia y aporta datos valiosos (figura 1). La cantidad existente nos puede hablar de la cronicidad del proceso patolgico. Se pueden detectar eritrocitos isomrficos (postglomerulares) y eritrocitos dismrficos (glomerulares). En condiciones no patolgicas se pueden observar en cantidad reducida. Los eritrocitos dismrficos se observan con cierta frecuencia en los pacientes con nefritis lpica activa.

Figura 1. Eritrocitos en SU (400). Leucocitos. Su importancia radica en la cantidad o nmero en la que se encuentren y puede ser un indicador de dao o cronicidad del proceso patolgico involucrado (figura 2). Se pueden identificar piocitos tambin conocidas como clulas centellantes, las cuales son leucocitos que presentan en el citoplasma abundantes grnulos con movimiento y su presencia es indicador de una probable pielonefritis. En condiciones normales podemos observar hasta 5 leucocitos por campo.

Figura 2. Leucocitos en SU (400). Clulas epiteliales. En condiciones normales se pueden observar en el sedimento urinario en mayor o menor cantidad lo que depender de las condiciones fisiolgicas y el sexo del paciente (figura 3). Las clulas epiteliales son de tamao irregular, alargadas, presentan ncleo y granulacin en el citoplasma. En condiciones normales se pueden observar de manera escasa en hombres, en tanto que en mujeres puede ser variable relacionado al ciclo menstrual. Otro tipo de clulas epiteliales que pueden ser encontradas son las clula renales o tubulares, las cuales son redondas, presentan un tamao ligeramente mayor a un leucocito con un ncleo grande y redondeado. En condiciones normales este tipo de clulas no deben encontrase y su presencia es indicador de dao renal.

Figura 3. Clulas epiteliales en SU (400). Cilindros. Los cilindros son producto de un proceso inflamatorio y destruccin epitelial. Su morfologa est dada en funcin de su paso a travs de los tbulo renales (distal, proximal y colector). La matriz fundamental de un cilindro est compuesta por una glicoprotena de alto peso molecular excretada exclusivamente por clulas del epitelio renal en la porcin ascendente postasa de Henle del tbulo distal denominada protena de Tamm-Horsfall11,12,13, cuya funcin fisiolgica aun no ha sido bien establecida. Cabe mencionar que bajo condiciones no patolgicas no deben existir cilindros en l SU con excepcin de los cilindros hialinos, los cuales bajo ciertas circunstancias los podemos encontrar. En el anlisis del SU podemos encontrar diferentes tipos de cilindros, lo cuales detallamos brevemente a continuacin: Cilindro hialino. Son de morfologa tubular con puntas redondeadas, alargados, transparentes y poco birrefringentes. Son consecuencia de un aumento en la permeabilidad del glomrulo, lo cual permite el paso de ciertas microprotenas las cuales se unen a la protena de Tamm-Horsfall adquiriendo la morfologa antes mencionada. A esta matriz proteica probablemente se le pueden adherir o incluir toda una serie de elementos formes (eritrocitos, leucocitos, etc.) modificando su aspecto y nombre. Estos cilindros pueden hallarse en algunos individuos sanos despus de haber realizado algn ejercicio intenso. Cilindro granuloso. Es un cilindro hialino con diferentes grados de saturacin por material granular de origen proteico y tamao uniforme distribuido a lo largo del cilindro (figura 4). Se pueden observan en pielonefritis, infeccin viral, intoxicacin crnica por plomo, etc.

Figura 4. Cilindro granuloso en SU (400). Cilindro eritrocitario. Su aspecto es la de un cilindro hialino con abundantes eritrocitos en su interior y es indicador de glomrulonefritis. Cilindro leucocitario. Cilindro hialino con la presencia de abundantes leucocitos. Es indicador de pielonefritis. Cilindro epitelial. Se observa un cilindro hialino cuyo contenido interno es de clulas epiteliales provenientes de los tbulos renales. Se presentan en nefrosis, eclampsia, amiloidosis, necrosis tubular aguda y en rechazo del trasplante renal. Cuando se observa la degeneracin del material celular contenido dentro del cilindro se le conoce como cilindro granular o de granulacin gruesa. Cilindro creo. Se forma como consecuencia de la falta de excrecin de cilindros, lo cual permite la continua degeneracin celular (figura 5). Su aspecto asemeja un cilindro hialino con invaginaciones internas o muescas. Su presencia ndica insuficiencia renal crnica.

Figura 5. Cilindro creo en SU (400). Cristales. Los cristales pueden adoptar mltiples formas que dependen del compuesto qumico y del pH de la orina. En el sedimento urinario podemos observar diferentes tipos de cristales (vg. cido rico, oxalato). En comparacin con los elementos formes de la orina, los cristales solo poseen significado diagnostico en algunos casos como trastornos metablicos y clculos renales. Levaduras. Son clulas incoloras, de forma ovoide con pared birrefringente y con frecuencia presentan gemacin (figura 6). En condiciones normales no se deben observar, la levadura ms frecuentemente observada es Candida sp.

Figura 6. Levaduras en SU (400).

Parsitos. En orina podemos identificar Trichomonas vaginalis, el cual es un parsito protozoario flagelado cuya presencia debe informarse solo cuando se ha observado el movimiento caracterstico debido a la presencia del flagelo. Su presencia indica tricomoniasis urogenital. Bacterias. Se presentan frecuentemente en sedimentos urinarios a causa de contaminacin uretral o vaginal. Su presencia en grandes cantidades sugiere un proceso infeccioso del tracto urinario. Filamentos de moco. Son estructuras de irregulares de forma filamentosa, largas, delgadas. Estas estructuras carecen de significado patolgico.

Utilidad del anlisis del sedimento urinario en LEG

La utilidad del SU radica fundamentalmente en su valoracin en la mayora de los criterios diagnsticos y de afeccin renal3,14, as como en los diferentes ndices de dao15,16,17 en pacientes lpicos. En este contexto, dentro de los criterios o aspectos de laboratorio evaluados los de valoracin renal incluyen el anlisis de SU con especial nfasis en la presencia de eritrocitos y el hallazgo de cilindros.