Drogadiccin embriofetal por abuso de pasta base de cocana durante el embarazo Fetal drug addiction as a consequence of maternal cocaine

free base abuse during pregnancy

Mara Mena R, Patricia Navarrete M, Sergio Corvaln V, Paula Bedregal G. Background: Fetal drug addiction is a serious public health problem. In the United States 10 to 15% of children have been exposed "in utero" to cocaine. In a Chilean public health service, more than 200 offspring of cocaine free base abuser have been detected. Aim: To analyze the clinical and social features of 100 children exposed to cocaine free base during fetal development. Patients and methods: Clinical features of children born from cocaine free base consume mothers were described at birth. During subsequent follow up, growth and development, disease episodes, developmental alterations and social situation were recorded. Data was compared with other newborns from the same health service. Results: Compared to their normal counterparts, exposed children has a lower birth weight, the frequency of premature babies was thrice higher, and small-for-gestational age children were four times more common. There was also a higher prevalence of cardiac malformations, seizures and apnea. Hospital admissions were more frequent, prolonged and required more complex facilities. During follow up, undernutrition and stunting were more prevalent. Psychomotor retardation was present in 67% of children and behavioral disturbances in 93%. Most of these children are governmental protection. Conclusions: Strategies to prevent drug abuse during pregnancy and its devastating medical and social consequences should be urgently developed (Rev Md Chile 2000; 128: 1093-1100). (Key-words: Cocaine-related disorders; Fetal development; Fetal growth retardation; Pregnancy complications). Recibido el 5 de mayo del 2000. Aceptado en versin corregida el 2 de agosto del 2000. Servicio de Pediatra, DPG y Unidad de Informtica Maternidad, Hospital Dr. Stero del Ro, Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente; Departamento de Salud Pblica, Escuela de Medicina, P. Universidad Catlica de Chile. La adiccin a la cocana es uno de los mayores problemas en Estados Unidos y en el mundo occidental, tan importante como la infeccin por VIH. El abuso de cocana durante el embarazo flucta entre el 10% al 15% de los recin nacidos (RN) y la prevalencia de madres dependientes supera el 6%1. En 1998 se ha reconocido en Estados Unidos, que el abuso de cocana en la gestacin es uno de los principales problemas de salud, por los gastos que demanda la atencin obsttrica y neonatal, que corresponden a 3 veces los de un nio no expuesto a drogas. Ya durante 1990 se

destinaron 500 millones de dlares en este pas para el tratamiento de los RN expuestos a cocana2. Los costos adicionales son atribuibles a la necesidad de cuidados intensivos del RN, estadas prolongadas, y bajo peso de nacimiento2. Las consecuencias ms importantes para la descendencia son: el retardo de crecimiento intrauterino, bajo peso de nacimiento, alteraciones neurolgicas, aumento de la morbilidad y mortalidad infantil, especialmente la perinatal. Adems, existen complicaciones obsttricas en las embarazadas adictas a la cocana, en especial: desprendimiento prematuro de placenta, rotura prematura ovular, partos prematuros y enfermedades de transmisin sexual. Estos riesgos fetales aumentan ms an si se asocia la cocana a otras drogas como marihuana, alcohol, benzodiazepinas, anfetaminas, etc. Entre las drogas legales de uso ms frecuente est el alcohol, que asociado con coca-na durante la gestacin, origina el sndrome de cocana y alcohol fetal en el que se potencian los rasgos clnicos de ambos sndromes especialmente los craneofaciales y tambin algunas malformaciones mayores: cardiacas, renales, cerebrales3. En el abuso de cocana fetal lo que ms destaca son las malformaciones genitourinarias, esquelticas y respiratorias. Todos estos defectos se atribuyen a la accin vasoconstrictora de la cocana, tanto en la madre como en el feto. Tambin se producen disrupciones vasculares. La cocana es un fuerte estimulante del sistema nervioso central porque inhibe la recaptacin de la norepinefrina por las membranas presinpticas, aumenta las catecolaminas postsinpticas y circulantes, bloquea los receptores de dopamina y altera la sntesis de serotonina. La cocana con el alcohol forman un nuevo compuesto a nivel heptico, el cocaetileno, que cruza la placenta. ste ha sido detectado en lquido amnitico y en el meconio es biolgicamente activo y bloquea el transporte de la dopamina tanto como la cocana. Su accin est en estudio an2. Desde 1994, en el policlnico de Gentica del servicio de Pediatra del hospital Stero del Ro, perteneciente al Servicio Metropolitano de Salud Suroriente (SSMSO), durante el seguimiento de los hijos de bebedores anormales, se empezaron a diagnosticar los rasgos clnicos de los descendientes de embarazadas abusadoras de pasta base de cocana. Ante el aumento de su frecuencia, en 1998 se decidi estudiar los 100 primeros nios diagnosticados. El objetivo general fue estudiar sus caractersticas clnicas y sociales. Los objetivos especficos fueron describir sus caractersticas antropomtricas, los rasgos clnicos y malformaciones ms frecuentes, su comorbilidad, crecimiento y desarrollo, conducta y riesgo social asociado. MATERIAL Y MTODO Pacientes. En el policlnico de Gentica se realiza desde 1989 el diagnstico de los hijos de padres bebedores anormales. A partir de 1994 se diagnosticaron, adems, los hijos de consumidoras de pasta base de cocana. A cada nio se le complet una ficha clnica diseada para su seguimiento, con los antecedentes personales, familiares, rasgos clnicos especiales y el tiempo de

seguimiento. En 1998 se reuni la cohorte de los 100 primeros nios diagnosticados en el SSMSO. Los pacientes fueron pesquisados en el policlnico de Gentica (29%), en salas de Pediatra (33%), en salas de Puerperio (23%), en Neonatologa (4%), en el Centro de Atencin Mdica Integral en Nios de Alto Riesgo (CAMINAR) (6%), y en la unidad de Salud de Adolescentes (5%). El seguimiento se continu en el policlnico de Gentica. Para las medidas antropomtricas de los RN se us las curvas de Juez4, y para el seguimiento las curvas NCHS5. Las medidas antropomtricas de los RN se compararon con los valores promedios de todos los RN del SSMSO durante el ao 1998 registrados en la unidad de Informtica de la Maternidad. Todos los pacientes se refirieron a Neurologa, Cardiologa, Servicio Social, y al CAMINAR, para su atencin multidisciplinaria como nios crnicos. Antecedente de drogadiccin. Fue difcil de obtener y se bas en la informacin aportada por la consumidora de pasta base de cocana, familiares directos, o el antecedente aportado por el policlnico de atencin primaria, o de algunas instituciones que albergan a estos menores. No hubo apoyo de laboratorio para confirmar el diagnstico de consumo materno de pasta base. Se defini prematuro a todos aquellos RN menores de 37 semanas al nacer y pequeos para la edad gestacional (PEG) de acuerdo a las curvas de Juez4. Aquellos hijos de consumidoras de pasta base de cocana pesquisados en la Maternidad se les realiz una ecografa cerebral. En estos RN se busc hemorragias intraventriculares y subependimarias, consolidaciones cerebrales por hemorragias o necrosis. En los RN con ecografas dudosas o con alteraciones se solicit una tomografa axial computada cerebral (TAC) para investigar agenesia del cuerpo calloso, esquizoencefalias, porencefalias, displasias septo-pticas e hipoplasia del nervio ptico. Tambin las TAC fueron solicitadas por los neurlogos en aquellos nios con alteraciones al examen como: retardo del desarrollo psicomotor, microencefalia, sndromes convulsivos etc. Anlisis estadstico. Se realiz un anlisis descriptivo e inferencias estadsticas de acuerdo a cada tipo de variable en estudio. Adems, se analiz el tiempo de seguimiento de los recin nacidos. RESULTADOS Caractersticas de las madres. La comuna de procedencia de las 100 madres usuarias de pasta base de cocana se muestra en la Tabla 1. Al comparar con las purperas habituales del Hospital Stero del Ro, se observ diferencias importantes, concentrndose las madres consumidoras en las comunas de La Pintana, La Granja y San Ramn.

Veinticuatro por ciento de las madres consumidoras eran adolescentes. Entre las 100 madres, 55% eran solteras, 31% convivan y 5% declararon estar casadas. Cuarenta y nueve por ciento de las mujeres consumieron pasta base durante toda la gestacin; 60% la consumieron no asociada a alcohol, pero s asociada a otras drogas como marihuana, nicotina, benzodiazepinas, anfetaminas etc. Cuarenta por ciento consumi pasta base junto con alcohol. Caractersticas de los recin nacidos. El promedio de talla al nacer en estos nios fue de 47,3 cm (rango: 37-53 cm), siendo el promedio del SSMSO de 49,7 cm. El peso al nacer de los 100 nios fue significativamente ms bajo (rango: 1160-4360 g.) que el promedio del SSMSO (Figura 1). Entre los hijos de madres consumidoras, 4% tena muy bajo peso al nacer, mientras que el porcentaje habitual en el SSMSO flucta en el 1%. Esto es concordante con que la prematurez fue tres veces ms elevada en el grupo de estudio y los pequeos para la edad gestacional 4 veces ms que lo registrado en el grupo del SSMSO (Figura 2). En las embarazadas que se drogaron durante toda la gestacin, los RN con pesos bajos incrementaron a 49%, mientras que los RN con pesos normales disminuyeron a 16%.

FIGURA 1. Peso de nacimiento en 100 hijos de consumidoras de pasta base de cocana en relacin con el recin nacidos del SSMSO (1998).

FIGURA 2. Comparacin entre recin nacidos hijos de consumidoras de pasta base de cocana y recin nacidos del SSMSO, en proporcin de prematuros y pequeos para la edad gestacional (PEG).

Requirieron hospitalizacin como recin nacidos 21 nios, cuyas causas fueron: les congnita (7%), bajo peso de nacimiento (7%) y asfixias severas (7%). Las caractersticas clnicas de los 100 RN hijos de madres consumidoras se observan en la Tabla 2. Los rasgos crneo- faciales fueron semejantes a los con sndrome alcohlico fetal. Destaca en los nios la hipoplasia medio facial y surco nasolabial ausente; 21% de los portadores de microcefalia eran hijos de madres consumidoras de pasta base sin alcohol. Diecisiete por ciento de los nios con microcefalia eran descendientes de consumidoras de pasta base y alcohol.

En aquellos RN con ecografa cerebral 11 fueron normales. Las dudosas se complementaron con TAC de cerebro durante el seguimiento. De este estudio slo tuvimos acceso a 10 tomografas, dos de los cuales eran normales y 8 alteradas. Una de las TAC normales corresponda a una preescolar portadora de microcefalia, retraso severo del desarrollo psicomotor y retraso del crecimiento, con antecedente materno de abuso de pasta base y alcohol en la gestacin. Entre las TAC alteradas hubo dos casos de atrofia cerebral, una de ellas severa. ste es un paciente al que se le descart una enfermedad metablica por presentar microcefalia, dao neurolgico severo, parlisis cerebral, amaurosis, sndrome convulsivo, disfagia, y gastrostoma, con recuperacin del peso para la edad, pero talla baja; slo se constat el antecedente materno de abuso de pasta base y alcohol en la gestacin. En el otro nio con atrofia cerebral, sta se manifest con retraso importante del desarrollo psicomotor y del crecimiento pero sin microcefalia. Se observ en 2 tomografas aumento del espacio subaracnoideo, 1 caso con higroma bilateral, 1 con aumento de tamao ventricular y microcefalia, 1 con hemorragia intracerebral, y 1 con lesin isqumica. Caractersticas de los nios durante el seguimiento. El seguimiento de estos nios se realiz muy irregularmente por la inasistencia a controles y a tomar los exmenes solicitados. Solamente 34% tuvo ms de 1 ao de seguimiento: 22% eran >1 ao, 6% >2 aos, 5% >3 aos, y 1% >4 aos. Veinticuatro RN examinados en la maternidad no concurrieron a control regular, aunque algunos se han pesquisado en hospitalizaciones posteriores o por referencias al policlnico de Gentica o al CAMINAR. Los meses persona de seguimiento en estos nios fue de 152,8 das persona (5 meses promedio). Noventa y tres por ciento de los pacientes presentaron alteraciones neurolgicas. Slo 45% de estos nios fueron seguidos regularmente por neurlogos o pediatras del servicio. Los rasgos clnicos ms frecuentes en los 34 nios con ms de 1 ao de seguimiento fueron: hiperactividad (78%), retraso del desarrollo psicomotor (67%), trastornos del sueo (44%), agresividad (41%). La agresividad ha sido motivo de expulsiones de preescolares y/o de amenazas de expulsin de jardines infantiles. En las evaluaciones por neurlogo recopiladas se diagnostic 12 casos de sndromes piramidales, 13 casos de sndromes hipotnicos, y 4 daos neurolgicos severos. La frecuencia de hospitalizacin fue de 60%. En la Unidad de Cuidados Intensivos se hospitaliz 23%, en Intermedio 5%, en Neonatologa 21%. De los 60 nios que estuvieron hospitalizados, 30 lo hizo por 1 vez, 19 por 2 veces, 5 por 3 veces, 3 por 4 veces, y 3 lo hizo 5 veces. Las estadas fueron prolongadas, tanto por la gravedad de sus patologas, como por el problema social que se deba abordar. Las causas de hospitalizacin fueron: bronconeumona 25 casos, 5 casos con sndrome bronquial obstructivo severo, 14 con sndrome diarreico agudo, 5 casos con shock sptico, 3 meningoencefalitis, 5 apneas, 7 casos quirrgicos, 1 por cardiopata, 3 casos con sndromes febriles, 1 caso con desnutricin pluricarencial. El estado nutritivo se evalu en el 70% de los nios: 34% mayores de 1 ao y 36% entre 2 meses y 1 ao. El perfil nutritivo difiere del encontrado en el SSMSO (Figura 3). En aquellos nios que fueron seguidos, se observ una tendencia a recuperar peso a partir de los dos aos. Las tallas en los 100 menores estudiados eran inferiores al promedio del SSMSO (Figura 4) En los mayores de 1 ao se acenta la talla baja (-1DS 22,72%, -2DS 27,27%).

FIGURA 3. Estado nutritivo de hijos de madres FIGURA 4. Talla/edad en nios hijos de consumidoras de pasta base de cocana y nacidos en consumidoras de pasta base de cocana y nios del el SSMSO durante el seguimiento. SSMSO.

La situacin social de esos menores era diversa: 30% viven con su madre no rehabilitada, 24% con abuelas, 14% con madre rehabilitada, 8% con tas, 7% adoptados, 3% en colocacin familiar, 3% en Casa Nacional y en 11% se ignora su situacin actual. El antecedente de drogadiccin del padre de estos 100 menores se ignora en 20%. En el 80% con antecedentes conocidos, 75% se drogaba (pasta base 31%, alcohol 15%, con ambas drogas 12%, polidrogas 12,5%). En 60 abuelos con antecedentes conocidos, el consumo excesivo de alcohol estaba presente en el 25% de las abuelas maternas, 60% de los abuelos maternos, 3,3% abuelas paternas y 33% abuelos paternos. DISCUSIN Actualmente en Chile no existe ninguna duda en cuanto al aumento del consumo de drogas ilegales en la poblacin general. Este aumento ha sido violento y mantenido en los ltimos 5 aos segn informe de la Corporacin Nacional de Control de Estupefacientes, CONACE6. Como resultado se han originado grupos de alto riesgo mdico y social por su repercusin inmediata y tambin futura. Entre estos grupos de riesgo destacan las embarazadas y en especial las adolescentes embarazadas que consumen drogas, situacin que se presenta con alta frecuencia en nuestra poblacin y que ha ido incrementando7. En el SSMSO existen varias comunas con altos ndices de drogadiccin, ms elevadas que en el promedio del pas. Entre ellas, La Pintana, La Granja y San Ramn, justamente las comunas que concentran el 67% de los hijos de drogadictas de este estudio. La drogadiccin est unida a mltiples factores ambientales entre otros el desmedro socioeconmico y cultural y el antecedente de alta frecuencia de consumo de alcohol (70% de la poblacin)6. Este factor es de enorme importancia en la produccin de disfuncin familiar y social en nuestro pas, actuando a travs de numerosas generaciones. Adems, su consumo en edad escolar facilita la adquisicin precoz del hbito de drogadiccin.

Entre las consecuencias fsicas observadas en nuestros nios lo que primero destaca por el abuso de pasta base de cocana durante la gestacin es el bajo peso de nacimiento, los pesos insuficientes. La frecuencia de los RN pretrmino es 3 veces ms alta y los PEG 4 veces ms en relacin al SSMSO. Adems, los muy bajo peso corresponden al 4% siendo el promedio nacional del 1%. Dichos resultados nos demuestran el deterioro de las condiciones de estos RN, ya que el BP de nacimiento est ntimamente relacionado con el aumento de la desnutricin y morbimortalidad infantil. Estas cifras se agravan an ms cuando la embarazada consume la droga durante toda la gestacin, porque no se puede realizar los procesos de reparacin de tejidos fetales que ocurren normalmente al suspender los teratgenos, en cualquier etapa de la gestacin8. De aqu la importancia de educar a la poblacin y en especial a la embarazada en su primer control, para as permitir la recuperacin del desarrollo prenatal, recordando que los daos prenatales sostenidos no son reversibles9-13. Tambin se observ que en el consumo de pasta base sin alcohol durante la gestacin, la recuperacin de los pesos de los RN y lactantes es hasta la normalidad. Esto coincidira con la alta frecuencia de RN pretrmino que se ha liberado de la accin vasoconstrictora materna y fetal de la cocana que ocasiona un bajo aporte de oxgeno y nutrientes. Lo mismo se observ respecto a la mejor recuperacin de las microcefalias, y su menor repercusin en los trastornos neurolgicos ya descritos. La razn de esta mejor recuperacin general es precisamente porque no se produce la potenciacin de drogas2. Entre los rasgos clnicos la literatura menciona los Sndromes Piramidales, los que son bastante frecuentes y transitorios en el primer ao de vida14. Tambin se describen frecuentemente las hemorragias cerebrales9. El retraso del DSM observado es ms acentuado con el abuso de polidrogas. El seguimiento de estos nios revela que al menos presentan -1DS en las pruebas de DSM15-18. La morbilidad es muy importante en los hijos de drogadictas porque su inmunodeficiencia, malformaciones y dao cerebral, sumados a la adversidad del medio, determinan un elevado nmero de hospitalizaciones. stas, por su gravedad, requieren de unidades de alta complejidad, como lo observado en nuestra serie2. El estado nutritivo en el seguimiento de los nios es deficiente, pero se recupera lentamente, no as la talla baja. Es importante destacar los problemas de salud y sociales por deficientes controles mdicos, por ausentismo o drogadiccin de sus padres, pues 30% de ellos permanece con sus progenitores no rehabilitados y presentan elevada frecuencia de negligencia, abandono y maltrato19. En mejores condiciones generales estn aquellos que permanecen con familiares responsables u otras instancias protectoras en especial las adopciones. Al respecto existe actualmente el gran problema que los hijos de drogadictos no son requeridos para adopcin precisamente por sus antecedentes, y permanecen en instituciones sin poder solucionar su situacin social. Muy importante es poder relacionar el abuso de drogas ilegales y/o la presencia de conductas antisociales en los padres de estos nios, con el abuso de drogas legales (alcohol) entre los abuelos de estos nios. Como consecuencia de lo descrito, los progenitores del grupo de nios estudiados, con alta frecuencia han recibido el impacto del alcohol en su vida prenatal y/o posnatal20,21. De esta manera se condiciona un alto riesgo para adquirir a su vez una nueva adiccin a drogas, que seguir repercutiendo en las prximas generaciones. Este proceso se repetir en nuestros nios, acentuando el

dao a travs de las generaciones que lleva a deterioro de la funcin familiar, escolar, laboral y social21-23. Esto se traduce en una carga para el Estado, a travs del poder judicial, del Servicio Nacional de Menores23, y para la ciudadana que ve seriamente daada su salud mental, fsica y la convivencia social. Alcances del problema y recomendaciones. Los hijos de drogadictos presentan un alto riesgo biosocial por: 1. Aumento del riesgo de dao generacional progresivo, por va congnita y/o gentica, debido a la presencia de mltiples malformaciones congnitas, alteraciones neurolgicas y deterioro de la salud mental ya que los predispone a la adquisicin de nuevas adicciones23,24. 2. Aumento de los gastos en salud por mayor desnutricin, mayor morbilidad, y mayor frecuencia y gravedad de las hospitalizaciones, exmenes y procedimientos mdico quirrgicos25. 3. Aumento del pool de pacientes crnicos, que requieren de equipos multidisciplinarios para un tratamiento adecuado2,3. 4. Aumento del gasto social causado por disfuncin familiar, maltrato infantil19, delincuencia y drogadiccin juvenil, embarazo en adolescentes, con paternidad no responsable, e incapacidad laboral21,24. Este incremento de necesidades puede significar para el sector salud, un aumento de la capacidad hospitalaria y refuerzos en el nivel primario. Tambin se requerirn mtodos de tamizaje y diagnsticos sofisticados, y terapias complejas. Esto implicar un crecimiento de las especialidades mdicas vinculadas con estos daos (neurlogos, psiquiatras, psiclogos). En Educacin, se requerir del aumento de la docencia especial y de grupos diferenciales22. En Justicia, aumento de la capacidad de Hogares de Proteccin infantil23, aumento de la dotacin policial, mayor capacidad judicial y carcelaria del pas. Para resolver este grave problema mdico-social de drogadiccin prenatal, lo ms eficaz es planificar urgentemente polticas de salud efectivas. Slo las estrategias de prevencin primaria, secundaria y terciaria, sumadas a polticas saludables y educacin a la poblacin mediante el trabajo intersectorial25-27, permitirn revertir estos riesgos. Correspondencia a: Dra. Mara Mena R. El Director 5593, Las Condes, Santiago 10, Chile. REFERENCIAS 1. Hoekeman RA. A pediatricians view. Woe is me!. What can we do about drugs? Pediatric Annals. 1991; 20: 523-5. [ Links ] 2. Plessinger MA, Woods JR. Cocaine in pregnancy. Recent data on maternal and fetal risks. Obstet. and Gynecol. Clin. North Am. 1998; 25: 99-113. [ Links ]

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