INTRODUCCIN

El aislamiento del campo operatorio con tela de caucho es indispensable en el tratamiento de conductos radiculares (1,2,3,4). Fue creado en el siglo XIX por San ord !hristie "arnum (Fig. 1), para obtener aislamiento de dientes #ue iban a recibir restauraciones en oro (4), $ aun#ue su aceptaci%n en &dontolog'a ue aumentando mu$ lentamente, ho$ en d'a es inconcebible reali(ar un procedimiento endod%ntico sin un aislamiento completo con tela de caucho.
Fig. 1

S.! "arnum. In)entor del aislamiento con tela de caucho Tomada de Teora y prctica del dique de goma. Reinhardt Winkler

El aislamiento sir)e para controlar los luidos orales, mantener el campo operatorio seco $ libre de contaminaci%n, retraer los te*idos gingi)ales, carrillos, labios $ lengua, manteni+ndolos aislados de posibles in*urias pro)ocadas por el instrumental a utili(ar, as' como tambi+n e)itar el paso accidental de instrumental, ragmentos met,licos, resinas compuestas $ restos de te*ido dental #ue pasen a los te*idos orales circundantes $ a la aringe, disminu$endo el tiempo de traba*o $ proporcionando al operador ma$or comodidad para traba*ar $ ma$ores garant'as de seguridad $ calidad dentro de la reali(aci%n del tratamiento (-)(.) /ara reali(arlo, se re#uiere tela de caucho, arcos su*etadores de +sta, grapas, per oradores $ portagrapas. 0un#ue generalmente la colocaci%n correcta del di#ue de goma se puede lle)ar a cabo con rapide(, en ciertos casos su colocaci%n habitual se di iculta, por e*emplo, en los pacientes #ue tienen pr%tesis parcial i*a, aparatos ortod%nticos, poca estructura dental remanente $ cuando se )a a recibir tratamiento en )arios dientes ad$acentes (4). 1a literatura reporta una serie de complicaciones #ue se han presentado en la pr,ctica odontol%gica debido a reacciones al+rgicas al l,te2 natural del #ue est, dise3ado el di#ue, as' como tambi+n al uso de las grapas #ue pueden pro)ocar lesiones al te*ido dental $ periodontal.(4) 5ebido a la importancia del aislamiento absoluto con tela de caucho en odontolog'a, este art'culo presenta una re)isi%n sobre los aditamentos necesarios para lle)arlo a cabo, las indicaciones, las complicaciones $ los casos especiales #ue se pueden presentar al aislar el campo operatorio.

VENTAJAS DEL AISLAMIENTO ABSOLUTO

1as )enta*as del aislamiento absoluto son6 1. /rotecci%n del paciente contra aspiraci%n $ degluci%n6 7ediante el aislamiento con tela de caucho se e)ita la entrada de di erentes pie(as en el tracto digesti)o $ en las )'as respiratorias. 5entro de estos materiales encontramos los instrumentos de endodoncia, detritos microbianos, restos de materiales de obturaci%n, ob*etos colados $ todos los l'#uidos utili(ados. (4) (Fig. 2) /rotecci%n in ecciosa de paciente, asistente $ odont%logo(4)

2.

Fig. 2

/rotecci%n del paciente contra aspiraci%n $ degluci%n Tomada de Teora y prctica del dique de goma. Reinhardt Winkler 3. 4. -. .. 4. !ampo de traba*o as+ptico6 Se protegen los t8bulos dentinales $ los espacios ad$acentes al conducto radicular de contaminaci%n bacteriana adicional a la $a e2istente en dichos sitios. (4) Secado absoluto6 9os permite un aislamiento absoluto del campo operatorio $ por lo tanto, un secado absoluto del mismo(4) :etracci%n de te*idos blandos6 !on la su*eci%n del di#ue de goma en el arco se e*erce una uer(a #ue retrae me*illas, lengua, labios. (4) /rotecci%n de te*idos blandos6 7antiene los te*idos blandos ale*ados del campo operatorio. (4) 7e*or campo )isual6 Se e)ita la pel'cula de sali)a #ue se orma con recuencia $ #ue di iculta la )isi%n. 0dem,s, la di erencia de color destaca el punto de traba*o %ptica $ uncionalmente(4) !ontrol de hemorragia6 1a tensi%n #ue el di#ue de goma e*erce sobre la enc'a origina is#uemia en dicha (ona. (4) 7e*ora la calidad6 /ermite #ue todas las medidas terap+uticas sean m,s dirigidas $ controladas, adem,s de o recer me*ores condiciones de traba*o en ca)idad oral $ para muchos materiales #ue disminu$en sus propiedades con la humedad(4) 0horro de tiempo6 1a reali(aci%n del traba*o no se )e interrumpido por cambios de rodillos de algod%n, aspiraciones, etc(4) 0spectos 'sicos6 El aislamiento absoluto permite #ue el campo operatorio sea inmodi icable $ #ue el paciente pueda colocarse en cual#uier posici%n sin correr ning8n riesgo (aspiraci%n, degluci%n) (4) 0spectos psicol%gicos6 !omodidad $ tran#uilidad para el odont%logo $ el paciente. (4)

;. <.

1=. 11.

12.

DESVENTAJAS O RIESGOS
1as des)enta*as o riesgos #ue se pueden tener al reali(ar aislamiento absoluto del campo operatorio son(4)6 1. 2. 3. 4. -. .. 4. 1imitaci%n de la respiraci%n6 En los pacientes con respiraci%n oral, se reali(a un ori icio, por uera del campo operatorio, para acilitar la respiraci%n del paciente(4) /ro)ocaci%n de angustia en paciente aprensi)os Epilepsia :eacciones al+rgicas 0spiraci%n $ degluci%n de grapas insu icientemente a ian(adas Fracturas del esmalte $ alteraci%n 'sica del cemento radicular 1esiones re)ersibles en te*idos blandos6 /or e*emplo, la su*eci%n de la lengua o la me*illa con la grapa, al igual #ue lesiones en la enc'a

MATERIALES UTILIZADOS EN EL AISLAMIENTO TELA DE CAUCHO

1a goma de la tela caucho est, compuesta por l,te2 natural, e2tra'do principalmente de >e)ea brasiliensis $ Ficus elastica.(4) El l,te2 de >e)ea est, compuesto de(4),(;),(<) 6 >idrocarburos del caucho (cis 1?4?poliisopreno)6 3=?3-@ 0gua6 .=?.-@ /rote'nas, lipoides hidratos de carbono6 1@ !omponentes inorg,nicos6 =.-@) Se presenta comercialmente en rodillos (Fig. 3) $ cuadrados preseccionados. 1os cuadrados se presentan en un tama3o de 13213 cm o de 1-21- cm. 1os rodillos son de 1- cm 2 -.4; m $ de 13 cm 2 ..4= m. (4),(;).
Fig. 3

/resentaci%n comercial de gutapercha en rollo Tomada de Teora y prctica del dique de goma. Reinhardt Winkler

Fig. 4

!inco grosores de material ad#uirible Tomada de Teora y prctica del dique de goma. Reinhardt Winkler

1a goma del di#ue se abrica en - grosores (Fig. 4) (4) (;)6

5elgado6 =.13?=.1; mm 7edio6 =.1;?=.23 mm (Endodoncia) Fuerte6 =.23?=.2< mm (Endodoncia) E2tra uerte6 =.2<?=.34 mm Especial uerte6 =.34?=.3< mm

1os colores tradicionales en los #ue se suministra el di#ue de goma son gris, beige claro, )erde $ a(ul, pero tambi+n se encuentran los colores a(ul claro, rosa $ p8rpura, con sabores a rutas.

/ara la estabilidad dimensional, es importante el almacenamiento. 9o deben guardarse cerca al calor, $a #ue la en)e*ece con m,s rapide( $ la )uel)e #uebradi(a(2) 1a caducidad est, determinada por su composici%n. Su tiempo de uso debe ser menor a los seis meses, a partir de la echa de abricaci%n. (;)

PERFORADOR DE LA TELA DE CAUCHO

/artes(4)6

Empu3aduras "isagra /laca agu*ereada /ortapun(%n :esorte

/er orador de 0isnAorth (Fig. -) (Fig. .) En este per orador la bisagra se encuentra detr,s de la placa per oradora, #ue posee cinco per oraciones de =.- hasta 2.- mm. Fue abricado inicialmente en el siglo XIX por la compa3'a SS. Bhite, $ no ha su rido ninguna modi icaci%n(4) Ciene un corte irregular debido a #ue la bisagra est, detr,s de la placa per oradora. (;)

Fig. -

Fig. .

0cercamiento de parte acti)a del per orador de 0isnAorth Tomado de Endodoncia: Tcnicas clnicas y bases cientficas. analda! arlos /er orador de I)or$ (Fig. 4) (Fig. ;)

/er orador de 0isnAorth Tomada de Teora y prctica del dique de goma. Reinhardt Winkler

Fig. 4

Fig. ; /er orador de I)or$

/er orador de I)or$ Tomado de Endodoncia: Tcnicas clnicas y bases

(acercamiento de parte acti)a) Tomado de Endodoncia: Tcnicas clnicas y bases cientficas.

cientficas.

analda!

arlos

analda!

arlos

En este per orador la bisagra se encuentra delante de la placa per oradora. Esta posee seis per oraciones de 1 hasta 2 mm. (1) Ciene corte uni orme, debido a #ue la bisagra est, sobre la placa per oradora $ e*erce presi%n. (;) /er orador de 0sh (Fig. <)
Fig. <

/er orador de 0sh Tomada de Teora y prctica del dique de goma. Reinhardt Winkler Es similar al per orador de 0insAorth, pero s%lo tiene una per oraci%n, por eso su uso es restringido. (4)

PORTAGRAPAS
/artes(4) (Fig. 1=)

Estribo6 empu3adura, bra(o conos de retenci%n "isagra :esorte de acero 0sa de acero

Fig. 1= /artes de un portagrapas Comada de !analda, !arlos. Endodoncia6 C+cnicas cl'nicas $ bases cient' icas
Fig. 11

/ortagrapas de I)or$ :egular Tomada de Teora y prctica del dique de goma. Reinhardt Winkler

Fig. 12

/ortagrapas de 7artin Tomada de Teora y prctica del dique de goma. Reinhardt Winkler

Fig. 13

/ortagrapas de 0sh Tomada de Teora y prctica del dique de goma. Reinhardt Winkler

El portagrapas se utili(a para posicionar las grapas sobre el diente. Se toman las empu3aduras $ se cierran para #ue las ramas se abran tanto como lo indi#ue la distancia de las per oraciones de la grapa, en posici%n de reposo. 1uego los conos de retenci%n se insertan en estas per oraciones. Se debe e)itar el ensanchamiento e2cesi)o del arco de la grapa por#ue +ste puede romperse. Se debe idealmente colocar primero los puntos de contacto lingual $ luego los )estibulares. Da posicionada la grapa sobre la tela de caucho, se procede a retirar el portagrapas. (1=)

GRAPAS
Eeneralmente son de metal, raras )eces son de pl,stico (Fig. 14). Est,n abricadas en acero ino2idable tratado con calor, en acero cromado $ en acero con alto contenido de carbono. Cambi+n las ha$ de pl,stico, pero +stas tienen rebabas $ bordes agudos, son m,s toscas $ su estabilidad es reducida. (4)
Fig. 14

0? Erapa de pl,stico "? Erapa de metal analda! arlos. Endodoncia: Tcnicas clnicas y bases cientficas 1as grapas se han utili(ado por una considerable cantidad de tiempo, pero no e2isten est,ndares para la abricaci%n de las mismas (IS&?09SI). Sin embargo ha$ una especi icaci%n para #ue sea de acero 42= $ #ue tenga una dure(a de !4. a !-2.(11) Se puede presentar de ormaci%n de las grapas de acero. Esta se debe m,s a los altos ni)eles de stress #ue se dan durante su uso #ue a cambios en las propiedades de los materiales, debidas por e*emplo al autocla)e. (12) 1as grapas sobre la tela de caucho act8an como un muelle de acero, #ue impide #ue esta sea desalo*ada del diente.(13) /artes de las grapas (4) (Fig. 1-) 06 Estribo distal "6 "ra(o )estibular !6 "ra(o lingual

/artes de los bra(os(4) (Fig. 1.) 1. 2. 3. 4. -. .. 0leta central 0leta anterior Entalladura /er oraci%n 7e*illa /untos de contacto

Fig. 1- /artes de la grapa

Fig. 1. /artes de los bra(os

Comadas de Ceor'a $ pr,ctica del di#ue de goma. :einhardt BinFler 1as grapas se identi ican seg8n el n8mero #ue lle)an, #ue en algunas ocasiones, )a acompa3ado de letras. (Fig. 14) 1a 0 indica la orientaci%n sagital de la me*illa de la placa, $a #ue +stas son especiales para dientes parcialmente erupcionados $ destruidos.(1=) El uso de +stas es contro)ersial, $a #ue pueden producir da3os en cemento $ periodonto, generando caries radicular $ bolsas periodontales respecti)amente. (14)
Fig. 14

0. Erapa ; 0 ". Erapa 4 Tomado de analda! arlos. Endodoncia: Tcnicas clnicas y bases cientficas /ara dientes anteriores $ premolares6 ==, =, 1, 2, 20, 10 Erapas labiales o cer)icales6 Cienen dos barras para aplicar en dientes anteriores $ premolares. Son la <, ., <=9, 1Erapas para molares 6 3, 4 ,4, -, ;, 40, 4" ,;0, 1=G11, 12G14, 120G130, 14, 140, 24, -. El cat,logo de >uFried$, aparte de las grapas anteriormente e2puestas se cometan otras de ormas especiales, #ue son la 2=., para dientes anteriores superiores , con morda(as acanaladasH la 2=4, similar a la 2=.H la 2=;, #ue es una gran grapa de premolares $ la 2=< para premolares in eriores. 1as grapas labiales son la 21=, para grandes anteriores $ premolares $ la 211 para anteriores medianos $ premolares. 5entro de las grapas para molares, est, la n8mero 2== (tiene una per oraci%n adicional en la (ona anterior de la super icie de la grapa para soltar el di#ue de goma)H la 2=1, similar a la 2=1 (molares superiores)H la 2=2, es similar a la 2=1, pero para molares in erioresH la 2=3G2=4, para pe#ue3os molares, tiene la barra )estibular m,s ba*a #ue la lingual $ la 2=- para grandes molares superiores. (4)

Cambi+n encontramos las grapas sin aletas. (Fig. 1;) Estas se di erencian de las regulares por la ausencia de las aletas hori(ontales, por eso cubren una super icie menor $ mantiene el campo de traba*o en torno al diente menos abierto. Son las n8mero, 249G2-9, 2.9, 249, 2;9, 3=9G319. 1as del *uego de >uFried$ sin aletas para dientes anteriores son la 22, 24, 2<, la grapa labial 212, $ las grapas para molares n8mero 1-, 1;, 24?31, -1, 13;G13<. (1)
Fig. 1;

Erapa sin aletas Tomado de analda! arlos. Endodoncia: Tcnicas clnicas y bases cientficas

>a$ un grupo de grapas especiales. 1as alargadas en sentido distal $ las de retracci%n. 1as primeras son grapas #ue tienen las barras despla(adas hacia distal, lo #ue acilita el acceso a la super icie distal del diente correspondiente. Son las ;0?5, 14?5, 140?5. (4) 1as grapas de retracci%n son las grapas de Schult(, #ue se usan como complemento a las de retenci%n $ sir)en para me*orar el acceso a las preparaciones subgingi)ales respetando los te*idos blandos. Son la S1, S2, S3 $ la ;0S #ue corresponde a la ;0 sin aletas. 1as otras grapas incluidas dentro de este grupo son las de te*ido de "rinFer, "1 (molares in eriores), "2(molares superiores i(#uierdos), "3(molares superiores derechos), "4 (anteriores $ premolares) $ "-G. (para preparaciones cer)icales. (4) 1os abricantes de grapas, o recen *uegos de ellas para todos los dientes. /or el e*emplo el *uego Starter de I)or$, consta de las grapas n8mero 1, 2, =, 4, 4I, ; $ 14 $ deber'a ser ampliado con las 10, ;0 $ 140 para la aplicaci%n en mu3ones dentarios. El *uego b,sico de >$gienic, consta de las grapas ==, 2, 4, ;, ;0, 140 $ <. Este se complementa con la grapa 9 14 para anteriores destruidos $ premolares. 1a casa 0sh utili(a letras para denominar sus grapas, su *uego b,sico tiene la !, E, EB para anteriores $ premolares, la "B $ 5B para molares $ la 0B tracciona hacia gingi)al $ tambi+n es para molares. (4) El di#ue de goma tiene retenci%n primaria mediante la su*eci%n de la tela de caucho sin ning8n aditamento adicional, pero cuando se re#uiere de m+todos au2iliares se denomina retenci%n secundaria. 5entro de estos medios encontramos las grapas, las cu3as de madera, el hilo de seda dental, las cintas de di#ue, los tapones de goma, las cintas de goma, ap%sito #uir8rgico, durala$, etc. (1) Cambi+n e2isten medidas #ue me*oran la retenci%n de la sustancia dura del diente, como lo son las ranuras en las super icies )estibulares $ linguales de los dientes, el a ian(amiento del di#ue en los dientes )ecinos o con coronas pro)isionales. 0dicionalmente, se puede me*orar la retenci%n por medio de gingi)ectom'a u osteoplastia.(4)

ARCO DE LA TELA DE CAUCHO

Se utili(an para su*etar el di#ue de goma, por medio de ),stagos distribuidos a lo largo de toda su longitud. /ueden ser de pl,stico o met,licos. 1os de pl,stico son transparentes en las radiogra 'as. /ueden ser o)alados $ cerrados (arco de 9$gard?&stb$,), o)alados $ cerrados con bisagra o sin ella (arco de sa)eur), en orma de J abierto por arriba (>$gienic). 1os arcos de pl,stico son esterili(ables pero con el tiempo se pigmentan, adem,s de #ue las ),stagos se pueden romper ,cilmente.(4), (<), (1=)

Tomado de

Fig. 1< 0? 0rco de Doung pl,stico "? Ser)illeta protectora !? 0rco plegable de Sauber 5? 0rco de Doung met,lico de 12.- $1- cm. analda! arlos. Endodoncia: Tcnicas clnicas y bases cientficas

0lgunos autores reportan como )enta*as del arco con bisagra, la acilidad para la toma de radiogra 'as en endodoncia $ la administraci%n de anestesia suplementaria, sin necesidad de retirar el aislamiento $ alargar el tiempo de traba*o. (4) 1os arcos met,licos, como el arco de Doung, tienen orma de J, son abiertos por arriba $ ar#ueados en la super icie. Igual #ue los de pl,stico, tienen ),stagos de retenci%n para la tela de caucho. 1os arcos tienen sus precursores en los su*etadores, #ue constan de pin(as #ue se adhieren a los cuatro e2tremos de la tela de caucho $ se unen por miedo de una cinta de goma. El m,s simple es el de !ogsAell. (4) 0dicionalmente se pueden usar ser)illetas para e)itar el contacto directo de la tela de caucho con la piel. Estas pueden obtenerse pre abricadas o con eccionarse con papel absorbente. (13). Cambi+n se puede usar hilo de seda dental o goma, e$ectores de sali)a, adhesi)os, cu3as de madera, etc.

PREPARACION PARA EL AISLAMIENTO UNITARIO DEL DIENTE

!uando se )a a reali(ar aislamiento se debe inicialmente e)aluar el estado del diente, es decir pre)er la necesidad de reconstruir las paredes coronales del mismo $ delimitarlo.
Fig. 2=

1. :eali(ar la pro ila2is del diente a aislar. Tomado de "ello! #rancisco: Te$to y atlas de Tcnicas clnicas y endod%nticas

Fig. 21

2. 5esin ectar con una torunda de algod%n impregnada de isodine buco ar'ngeo o con cual#uier antis+ptico bucal Tomado de "ello! #rancisco: Te$to y atlas de Tcnicas clnicas y endod%nticas
Fig. 22

3. Keri icar los puntos de contacto interpro2imales Tomado de "ello! #rancisco: Te$to y atlas de Tcnicas clnicas y endod%nticas

Fig. 23

4. Se )eri ica la estabilidad del ancla*e de la grapa Tomado de "ello! #rancisco: Te$to y atlas de Tcnicas clnicas y endod%nticas
Fig. 24

-. Se desin ecta la (ona aislada con una torunda de algod%n impregnada con isodine buco ar'ngeo o un antis+ptico bucal Comado de 9ello, Francisco6 Ce2to $ atlas de C+cnicas cl'nicas $ endod%nticas

TCNICAS DE APLICACIN (7), (15) Pe !" #$%&' (e) (%*+e (e ,"-#

El per orador sir)e para reali(ar los ori icios en a tela de caucho o di#ue de goma, en los cuales se inserta la grapa $ posteriormente se lle)a al diente

&rientaci%n grosera6 el ori icio se reali(a en el centro del di#ue de goma, con el borde superior a la altura de la nari(, #ue debe #uedar cubierta, para e)itar espiraciones sobre el campo de traba*o. &rientaci%n precisa de las per oraciones6 se reali(a con estrategias sencillas

0nteriores superiores6 en la l'nea media, separados del borde superior o in erior, seg8n el caso, de 3 a - cm. /remolares6 1.- cm a la derecha o a la i(#uierda de la l'nea media $ a cm del borde.

7olares6 3 cm a la derecha o a la i(#uierda de la l'nea media $ a - cm del borde

Jtili(aci%n de patrones o sellos #ue marcan la posici%n de los dientes sobre el di#ue de goma. /atrones pre abricados6 son suministrados por los abricantes de di#ue de goma /atrones auto abricados En el centro del cuadrado se hace un punto. 0 partir del mismo, a dos cent'metros de distancia, se marcan los )+rtices de un he2,gono. (4),(1=)

1a per oraci%n debe reali(arse sin tensi%n para poder practicarla limpiamente $ el tama3o de las per oraciones del di#ue de goma debe corresponder con el tama3o de diente, $a #ue si es demasiado pe#ue3a, la tela se desgarra al colocarse $ si es demasiado grande, no se adosa a la super icie del diente, entonces no se impermeabili(a el campo operatorio. 0dicionalmente se debe tener en cuenta la adaptaci%n del di#ue de goma interpro2imalmente.(4)

TCNICA DE UN TIEMPO . A/)%$#$%&' 0%-+)12'e# (e , #/#, (%*+e 3 # $"

Este m+todo es de ,cil aplicaci%n pero limita la )isi%n del diente al colocar la grapa. Inicialmente, se )eri ica el ancla*e de la grapa en el diente, posteriormente se retira de la grapa $ se coloca en la tela de caucho $ +sta en el arco (Fig. 2-), para posteriormente a*ustarlo al diente (Fig. 2.). Esta t+cnica puede tener una )ariaci%n #ue consiste en de*ar el monta*e del arco para cuando la tela $ la grapa $a est+n posicionadas sobre el diente.(;)

Fig. 2- Erapa, arco $ tela montados ortesa &r. 'a(ier a(iedes

Fig. 2. !olocaci%n en el diente ortesa &r. 'a(ier a(iedes

TCNICA EN DOS TIEMPOS (F%,4 57)

Fig. 24 1. !olocar la grapa en el diente )eri icando su estabilidad

2. 7ontar el di#ue de goma en el arco

3. !olocar di#ue $ arco sobre la grapa pre)iamente posicionada en ca)idad oral 4. Kenta*as6 F,cil aplicaci%n, me*or )isibilidad del campo operatorio $ se puede reali(ar sin au2iliar aun#ue obliga una distensi%n importante del di#ue #ue lo puede rasgar (;)

APLICACIN EN TRES TIEMPOS (F%,4 56.78)

Fig. 2;

1. 0plicar la grapa ortesia &r. 'a(ier a(iedes

Fig. 2<

2. !olocar la tela sobre grapa posicionada pre)iamente ortesia &r. 'a(ier a(iedes

Fig. 3=

3. 7onta*e del arco sobre la tela ortesia &r. 'a(ier a(iedes

Fig 31

Es importante recalcar #ue las aletas de la grapa siempre deben obser)arse en su totalidad sobre la tela de caucho para aumentar la e icacia del aislamiento. /ara lograr +sto, se puede utili(ar una cucharilla o una esp,tula ortesia &r. 'a(ier a(iedes

CASOS ESPECIALES DE AISLAMIENTO PRTESIS PARCIAL FIJA

1os pilares de una pr%tesis parcial i*a pueden llegar a su rir problemas pulpares $Go periapicales #ue re#uieran de tratamiento endod%ntico (4). En estos casos el aislamiento 8nico de la pie(a a tratar a menudo resulta rustrante, puesto #ue la tela de caucho est, imposibilitada de e2tenderse hacia el ,rea gingi)al, lo #ue permite la iltraci%n de sali)a hacia el diente, $ al mismo tiempo, de irrigantes hacia la boca del paciente (1.). /or esta ra(%n, es pre erible reali(ar un aislamiento m8ltiple con ciertas modi icaciones a la t+cnica #ue permita colocar $ ligar la tela de caucho ba*o los p%nticos. Se recomienda la utili(aci%n de 2 grapas, una para el pilar posterior de la pr%tesis $ otra para el pilar anterior o en ocasiones, la pie(a ad$acente a +ste para brindar un campo de traba*o ma$or (Fig. 32). (1.).
Fig. 32.

0islamiento de una pr%tesis parcial i*a de metal porcelana. Se utili(an 2 grapas para retener la tela de caucho $ se porsicionan en los dientes pilares ortesia &r. 'a(ier a(iedes

Fig. 33 /osicionamiento

ortesia &r. 'a(ier a(iedes

Fig. 34 Sutura

ortesia &r. 'a(ier a(iedes

Fig. 3- Kista Final

ortesia &r. 'a(ier a(iedes

Se posiciona la tela de caucho sobre los dos p%nticos ( ig. 33) $ para corregir el problema de iltraci%n a tra)+s del p%ntico, se utili(a una agu*a de cirug'a de punta roma (no cortante) a la cual se le amarra un tro(o de seda dental de apro2imadamente 2= cms., $ se pasa desde bucal hacia lingual por deba*o de la tela de caucho $ del p%ntico. Se pasa la seda sobre la tela de caucho del lado lingual $ se )uel)e a regresar hacia bucal por deba*o del p%ntico ( ig. 34) Jna )e( en posici%n la seda dental, se anudan los e2tremos sobre la tela de caucho por el lado bucal. Este procedimiento se debe reali(ar tanto por mesial como por distal del p%ntico (Fig. 3-). Esto permitir, una buena adaptaci%n de la tela de caucho sobre la pr%tesis i*a, e)itando las iltraciones (1.)(14).

APARATOS ORTODNTICOS
1a utili(aci%n de aparatolog'a ortod%ntica no permite un aislamiento con)encional con tela de caucho, debido a #ue el arco de alambre #ue usualmente une los dientes por )estibular, no permite #ue la tela de caucho se adapte al cuello de las pie(as dentales. /or tal ra(%n, un aislamiento m8ltiple con una t+cnica similar a la descrita en el caso de las pr%tesis i*as. Se aplican una o dos grapas dependiendo si es uno o )arios dientes los #ue se )an a aislar. Se coloca la tela de caucho per orada sobre los dientes a aislar. ( ig. 3.) Lsta no se puede adaptar al cuello de los dientes por el alambre bucal ( ig.34 ). !on la a$uda de una agu*a de punta no cortante, se pasa seda dental o hilo de sutura entre el alambre $ el diente, $ por los puntos de contacto mesial $ distal del diente ( ig. 3;) Se amarran los e2tremos de la seda dental o el hilo, permitiendo #ue la tela de caucho se adapte al cuello del diente ( ig. 3<) (1.)(14).

ig. 3. /osicionamiento de las grapas ortesia &r. 'a(ier a(iedes

ig. 34 !olocaci%n de la tela de caucho ortesia &r. 'a(ier a(iedes

Fig. 3; Sutura ortesia &r. 'a(ier

a(iedes

Fig. 3< Kista inal ortesia &r. 'a(ier

a(iedes

Jna )e( #ue se ha$an ligado circun erencialmente cada uno de los dientes, se aplica una sustancia selladora como &ra?seal, cianocrilato o durala$, para reducir la iltraci%n.

POCA ESTRUCTURA DENTAL REMANENTE

1as pie(as dentales #ue por caries e2tensa $Go racturas coronales presentan poca estructura dental sana como para retener una grapa de manera habitual, a menudo representan un problema para el aislamiento con)encional. Se han sugerido )arios m+todos para solucionar este problema, entre ellos6 gingi)oplast'a (4), uso de bandas de cobre u ortodoncia (1;), reconstrucciones coronales (1<), utili(aci%n de una grapa de alcance pro undo (2=) $ aislamiento m8ltiple (4). 5e estas opciones, el aislamiento m8ltiple es la opci%n m,s aconse*able, puesto #ue es menos in)asi)a #ue utili(ar una grapa de alcance pro undo (<), $ consume menos tiempo #ue las otras opciones mencionadas. (2=) /ara reali(ar el aislamiento m8ltiple, es necesario colocar una grapa en cada diente ad$acente al #ue se desea aislar, para reducir la tensi%n de la tela de caucho, $ utili(ar un adhesi)o como cianoacrilato, (21) para retener la tela de caucho en posici%n. Cambi+n se pueden usar bandas de cobre u ortod%nticas como soporte de las grapas en dientes con destrucci%n coronal por caries. (22)

DIENTES AD9ACENTES :UE RECIBIR;N TRATAMIENTO ENDODNTICO

>a$ ocasiones en #ue )arios dientes )ecinos re#uieren de tratamiento endod%ntico (generalmente en anteriores). /ara estos casos, el operador #ue cuente con la su iciente habilidad cl'nica para tratar )arios dientes simult,neamente deber, recurrir al aislamiento m8ltiple #ue in)olucre las pie(as #ue )a$a a tratar. (23) >a$ )arias t+cnicas para reali(ar este tipo de aislamiento. Se puede recurrir a 2 grapas para cada e2tremo del segmento a aislar, o en el caso de dientes anteriores, muchas )eces se puede detener la tela de caucho con retenedores de hule o tro(os de la misma tela de caucho (Fig. 4=?41). (23)
Fig. 4=.

0islamiento total del segmento anterosuperio >aciendo uso de retenedores de hule Tomado de )tlas de Endodoncia. * Rubinstein! *. +im

Fig. 41

Jso de cu3as de madera para a$udar a aislar Tomado de )tlas de Endodoncia. * Rubinstein! *. +im

OTROS CASOS
1. 0usencia de estructura dental supragingi)al para colocar la grapa6 En este caso, se puede reali(ar gingi)ectom'a para e2poner estructura radicular (Fig. 42)(4)
Fig. 42

5iagrama de la gingi)ectom'a

2.

!reaci%n de ,reas de retenci%n supragingi)al6 Se colocan materiales restaurati)os sobre el diente para poder anclar la grapa $ colocar el aislamiento (24)
Fig. 43

!reaci%n de ,reas de retenci%n supragingi)al

COMPLICACIONES DA<O A TEJIDOS DUROS

E)entuales accidentes en la super icie dental pueden ocurrir cuando la grapa, debido a una su*eci%n demasiado uerte, desprende esmalte o produce soca)ados en el cemento de la super icie radicular por ser +ste el te*ido m,s susceptible al da3o, pro)ocando la e2posici%n de la dentina radicular. Esto puede ocurrir tambi+n cuando la grapa se desprende al no encontrar un adecuado apo$o en el contorno cer)ical de la corona del diente #ue le permita un ,cil agarre, $ se e)ita con la adecuada elecci%n $ colocaci%n de la grapa en el diente (2=). Este tipo de incidentes suelen darse cuando no se logra adaptar correctamente la grapa a la super icie dentaria #ue idealmente debe ser en cuatro puntos de apo$o para una adecuada su*eci%n (Fig. 44) $ no en dos puntos $a #ue esto compromete el correcto posicionamiento de la grapa $ la hace susceptible a desprenderse o desli(arse en sentido ,pico?coronal da3ando la estructura dentaria (2=). 1a anatom'a dentaria *uega un papel importante $a #ue puede complicar el correcto aislamiento. /or e*emplo, dientes con orma coronal c%nica o dientes racturados con poco te*ido remanente, los cuales re#uieren t+cnicas

con)encionales de aislamiento #ue re#uieren or(ar la grapa en sentido subgingi)al, con el posible da3o del cemento $ del periodonto creando nichos retenti)os para la ormaci%n de placa bacteriana. /ara ello se han dise3ado t+cnicas #ue permiten el posicionamiento supragingi)al de la grapa en este tipo de dientes como por e*emplo el uso de grabado ,cido para lograr una super icie ,spera #ue me*ore el agarre de la grapa o bien la colocaci%n de resinas compuestas #ue act8en como au2iliares en la retenci%n de dicho instrumento (2-).
Fig. 44

0decuada colocaci%n de la grapa, con cuatro puntos de apo$o Tomada de Teora y prctica del dique de goma. Reinhardt Winkler

Fig. 4-

Fracturas coronales por presi%n de la grapa Tomada de Teora y prctica del dique de goma. Reinhardt Winkler

Fig. 4.

0islamiento con seda dental reempla(ando a las grapas para e)itar +stas racturas Tomada de Teora y prctica del dique de goma. Reinhardt Winkler

Fig. 44

Bed*et. 7aterial, abricado en lMte2 natural $ disponible en tres di,metros6 e2trta pe#ue3o (a(ul), pe#ue3o (amarillo) $ grande (naran*a). Sir)e para estabili(ar el di#ue de goma, como coad$u)ante para e)itar micro iltrtaci%n $ como aditamento para e)itar la presi%n e*ercida por las grapas. Se coloca en interpro2imal de los dientes a tratar $ es desechable $ menos traum,tico para la enc'a Tomado de analda! arlos.

Endodoncia: Tcnicas clnicas y bases cientfics

DA<O A TEJIDOS BLANDOS

1a colocaci%n del di#ue de goma siempre tiene e ectos re)ersibles sobre el te*ido blando. 1a estructura susceptible de lesi%n es la epitelial. 1a simple su*eci%n del di#ue de goma origina una is#uemia en la enc'a, #ue dependiendo de la uer(a de su*eci%n, la duraci%n del tratamiento $ la situaci%n inicial del te*ido (in lamaci%n), puede tambi+n originar una lesi%n irre)ersible. Ello puede ser causa de una recesi%n de la enc'a marginal. /or otra parte los retenedores de la grapa pueden pin(ar la lengua o carrillo $ producir una lesi%n. !omo tienen una super icie a ilada pueden comprimir la enc'a contra el hueso $ una grapa or(ada demasiado le*os en la (ona subgingi)al puede desprender la inserci%n epitelial de manera re)ersible e irre)ersible, predisponiendo a la in ecci%n bacteriana, ormaci%n de bolsas $ deterioro %seo. Jna grapa colocada en posici%n supragingi)al sin la su iciente su*eci%n, puede despla(arse hacia la (ona subgingi)al $ da3ar la mucosa.(.) &tro riesgo de in*uria periodontal puede ser causado por la retenci%n de materiales de impresi%n, el,sticos ortod%nticos $ tela de caucho en el surco gingi)al. Se ha reportado un caso de absceso periodontal, en el #ue se de*% accidentalmente un tro(o de di#ue de goma en el surco gingi)al, por lo tanto se recomienda #ue despu+s de remo)er el di#ue de goma, se haga una inspecci%n )isual para )eri icar #ue est+ intacto. (.)
Fig. 4;

5esgarro de la enc'a en un aislamiento de una ori icaci%n Tomada de Teora y prctica del dique de goma. Reinhardt Winkler

DA<O A RESTAURACIONES
El uso del las grapas met,licas para la colocaci%n del di#ue de goma tiene la capacidad de pro)ocar da3o a ni)el del margen de terminaci%n de las restauraciones metal Ncer,mica, independientemente del dise3o de la l'nea terminal #ue +stas posean, obser),ndose indentaciones a ni)el de la porcelana, lo cual puede llegar a pro)ocar #ue se e2ponga $a sea el metal de la co ia o el opaco, comprometiendo la est+tica $ la integridad de la restauraci%n (2.).

REACCIONES ALRGICAS
El contacto con sustancias #u'micas contenidas en el di#ue de goma puede originar una dermatitis por contacto directo. :ara )e( se describen reacciones al+rgicas despu+s de la aplicaci%n del di#ue de goma. 1os tipos de reacciones asociadas al di#ue de goma son6 >ipersensibilidad inmediata tipo I mediada por IgE e >ipersensibilidad tipo IK o dermatitis por contacto (24). 1a dermatitis por contacto es la m,s com8n, siendo una reacci%n de hipersensibilidad en la cual la alergia a compuestos #u'micos se mani esta en una reacci%n de la piel. !uando esta hipersensibilidad se presenta intraoralmente, la mucosa muestra signos marcados de edema e in lamaci%n acompa3ados usualmente por sensaci%n de #uema(%n $ se pueden ormar pe#ue3as )es'culas.(2;) 1a hipersensibilidad tipo I o reacci%n inmediata es causada por las prote'nas encontradas en el l,te2 natural, +sta se da despu+s de 2= minutos de e2posici%n, present,ndose signos $ s'ntomas sist+micos. /ara e)itar una posible alergia se recomienda reali(ar una buena historia cl'nica, adaptar una serie de medidas sencillas como son e)itar el contacto del di#ue de goma utili(ando una ser)illeta,

limpiar el pol)o #ue desprende el di#ue de goma antes de su empleo o se puede sustituir el di#ue de goma de l,te2 natural por di#ues de goma de )inil o bien con eccionarlos a partir de guantes #uir8rgicos de )inil. /ara e)itar este tipo de complicaciones se sugiere reali(ar siempre una adecuada anamn+sis $ remitir al paciente a #ue se realice una prueba de hipersensibilidad al l,te2 en caso de ser necesario (2<) Si se llegara a presentar una reacci%n al+rgica en alguno de nuestros pacientes se recomienda el uso de diphen$dramina de 12.- a 2- mg K& tres )eces al d'a , tambi+n se puede medicar clorpheniramina en una dosis de 2 a 4 mg K& tres )eces al d'a $ en ni3os una dosis de 2 mg K& cada 4 o . horas $ mantenerse en contacto tele %nico con el paciente para controlar la e)oluci%n de la reacci%n, as' como tambi+n re erirlo al alerg%logo antes de lle)arse a cabo la siguiente consulta (2<).
Fig. 4<

:eacci%n al+rgica intensa por uso de tela de caucho de l,te2 Tomada de Teora y prctica del dique de goma. Reinhardt Winkler

En casos de alergia se debe usar tela de /K!, silicona o biogel.

Fig. -=

Cela de biogel para pacientes al+rgicos Tomada de Teora y prctica del dique de goma. Reinhardt Winkler

OTRAS COMPLICACIONES
1. 1imitaciones en la respiraci%n

2.

Este incon)eniente suele presentarse en pacientes #ue su ren obstrucci%n nasal cr%nica #ue los obliga a ser respiradores orales, por lo cual el di#ue de goma suele generar en ellos una sensaci%n de discon ormidad durante el tratamiento. /ara e)itar este tipo de incon)enientes se recomienda utili(ar alg8n tipo de material accesorio #ue e)ite el contacto directo entre el di#ue $ la cara del paciente $ brinde de esta orma, un espacio para #ue el paciente pueda respirar con ma$or acilidad, por e*emplo6 utili(ar un e$ector de sali)a entre el di#ue $ la cara podr'a contribuir a #ue el paciente respire me*or. 9o se recomienda per orar el di#ue de goma para acilitar la respiraci%n del paciente, $a #ue no nos garanti(a el adecuado aislamiento #ue se re#uiere (3=). 0spiraci%n $ 5egluci%n 0l igual #ue los instrumentos endod%nticos insu icientemente a ian(ados, tambi+n las grapas no aseguradas son una amena(a de peligro inmediata. 1a grapa puede desprenderse del portagrapas al ser colocada en el diente, despu+s de retirar el portagrapas, la grapa puede resbalar del diente o mu$ raramente racturarse en el estribo (3=). Jna grapa #ue se coloca en una ca)idad bucal desprotegida debe ser asegurada con un hilo dental con ob*eto de impedir una posible aspiraci%n o degluci%n

7I!:&FI1C:0!IO9 S01IK01 1as secreciones sali)ares pueden pasar a tra)+s de un di#ue de goma bien colocado, por lo #ue personas #ue tienen una sali)aci%n e2cesi)a pueden necesitar una premedicaci%n para reducir el lu*o sali)ar hasta un ni)el mane*able. El racaso en el control de la sali)aci%n puede contaminar el sistema del canal radicular $ #ue se llene de sali)a por deba*o del di#ue. El paciente babea $ se puede atragantar. (1) >a sido reportado #ue la iltraci%n microbiol%gica entre el di#ue de goma $ el diente, ocurre en un -=@ del tiempo durante la terapia endod%ntica.(21) Jn concepto popular es #ue el contacto entre el di#ue de goma $ el diente es uerte pre)iniendo de esta orma, la iltraci%n de sali)a en el ,rea de contacto, en casos normales. Ce%ricamente, esto puede ser cierto si la cur)atura de contacto de la super icie del diente uera sua)e, con)e2a $ sin irregularidadesH pero estas condiciones son raramente encontradas en la pr,ctica. !onca)idades e irregularidades en la ra'( de la corona son recuentemente encontradas $ en estos casos, se crea un espacio entre el diente $ el di#ue de goma, incrementando el riesgo de iltraci%n sali)ar. Este problema se puede )er aumentado cuando ha$ p%nticos, dientes cariados conca)idades pro2imales pro undas m,s all, del ni)el del hueso marginal o dientes con p+rdida total de la corona dentaria. (31) En algunos dientes, la iltraci%n puede ser el resultado de uer(as capilares en el ,rea de contacto entre el diente $ el di#ue de goma. En ese caso, la sali)a debe ser restringida a esta ,rea $ el riesgo de contaminaci%n del canal radicular estar, relacionado con la distancia entre el acceso de la ca)idad $ la uni%n entre el diente $ el di#ue de goma.(31) !uando la iltraci%n sali)ar en la uni%n diente N di#ue de goma es reconocida, un n8mero de medidas pueden ser tomadas. Jna gingi)ectom'a puede ba*ar su icientemente el margen gingi)al para permitir la aplicaci%n del di#ue de goma. (1) 1a iltraci%n #ue no puede ser e)itada en ca)idades pro2imales reali(ando una gingi)ectomia, puede ser pre)enida mediante la inserci%n de amalgama o de resina como restauraci%n temporal antes de la aplicaci%n del di#ue de goma. (14) 7ateriales como el o2ido de (inc $ eugenol, !a)it, orobase, 5$cal, durala$, ap%sito #uir8rgico, una combinaci%n de %2ido de (inc $ adhesi)o $ cianocrilato, han sido usados para pre)enir la iltraci%n. (32) !ementos como el !a)it $ el eugenolato son algunas )eces inadecuados debido a la poca adhesi%n de +stos al di#ue de goma $ a la super icie dental. 0dicionalmente, algunos de estos cementos son r,giles , e2tremadamente pega*osos, di 'ciles de aplicar $ no mantienen con estabilidad la tela de caucho. /or esto, el durala$ $ el cianocrilato son una de las me*ores opciones para disminuir la micro iltraci%n sali)al. (31) En conclusi%n, usar aislamiento absoluto del campo operatorio nos me*ora la calidad del tratamiento, la comodidad del operador $ la protecci%n de +ste $ del paciente, aparte de #ue e)ita, en el caso de la endodoncia, ingesti%n de instrumentos, #ue son situaciones cl'nicas #ue de seguro ninguno de nosotros #uerra )i)ir.
Fig. -1

0. Instrumento endod%ntico en pulm%n ". Instrumento endod%ntico en lu( intestinal !. Instrumento endod%ntico en

Fig. -1 0

Fig. -1 "

aringe 5. Instrumento endod%ntico en pulm%n

Fig. -1 !

Fig. -1 5

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