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SECCIN 6. SOPORTE VITAL

6.1 Soporte vital bsico en adultos
F.J. Montero Prez
de Reyes, donde se relata cmo el profeta Eliseo revivi a un muchacho mediante una tcnica que incluy la colocacin de su boca en la boca del chico, a pesar de que hay escasa mencin de este mtodo en los siguientes dos mil aos. La resucitacin mediante la insuflacin a modo de fuelle a travs de la nariz en humanos fue descrita originariamente por Paracelso en 1500. Pero todo este conocimiento permaneci silente hasta el siglo XVIII, a causa de no valorarse su probable aplicacin en la especie humana. Las tcnicas ms precoces de respiracin boca-boca son referidas en diversas fuentes a lo largo de esta centuria como, por ejemplo, la del cirujano jefe de Napolen D.J. Larrey. En 1732, William Tossach utiliz la respiracin boca a boca a un minero de carbn, describindolo as: Yo apliqu mi boca a la de l, y sopl tan fuerte como pude. Sin embargo, en los aos 1770, el uso del aire espirado fue desacreditado a raz del descubrimiento por Scheele del oxgeno y del estudio por parte de Lavoisier de su importancia en la respiracin. Se consideraba que el aire espirado estaba desvitalizado al pasar a travs de otros pulmones. Ello, junto con los casos de barotrauma acaecidos, condujeron a que se investigaran y favorecieran mtodos alternativos para la respiracin artificial. En 1857, Marshall Hall dio a conocer el mtodo de presin del trax, que posteriormente fue modificado por Silvester en 1858 llegando a convertirse en el mtodo de presin del trax con elevacin de los brazos en el paciente en decbito supino. As, en el artculo Asphyxia, se afirma que uno de los mejores mtodos de llenar los pulmones de una persona asfixiada con aire fresco, es el de Marshall Hall. Sin embargo, el mtodo del Silvester (The True Physiological Method of Restoring Persons Apparently Drowned or Dead, and of Resuscitating Still-born Children; London, 1859) es, en general, decididamente preferido al del Dr. Marshall Hall desde un principio. Este mtodo, ligeramente modificado por un comit de expertos, fue descrito del siguiente modo: el paciente est recostado sobre su espalda, sobre un plano, inclinado un poco de los pies hacia arriba, los hombros son ligeramente elevados por una almohada colocada debajo de ellos, la lengua se adelanta, con el fin de que sobresalga un poco a un lado de la boca. El reanimador entonces agarra al paciente por los brazos justo encima de los codos, y los eleva hasta casi por encima de la cabeza. Esta accin imita la inspiracin. Los brazos del paciente son posteriormente descendidos, y se presiona con ellos firmemente por un momento contra los lados del trax. Una profunda espiracin es con ello imitada, y ambos tipos de movimientos deberan continuarse persistentemente a un ritmo de alrededor de 15 veces en un minuto (Figura 1). Algunas variantes de esta tcnica fueron practicadas con gran entusiasmo hasta el siglo XX. As, en 1958, una serie de investigaciones de Gordon, Elam y Safar demostraron que la posicin en decbito prono, que fue defendida por algunos, no permita una va area permeable para aceptar el inter-

INTRODUCCIN La parada cardio-respiratoria (PCR) es la situacin de cese brusco, inesperado y potencialmente reversible de la respiracin y de la circulacin espontneas. Esta situacin, de no ser rpidamente revertida, conduce a la muerte cerebral y la orgnica irreversible. El trmino inesperado excluye a aquellos pacientes en las que esta situacin sobreviene como consecuencia de la evolucin natural de una enfermedad o del proceso de envejecimiento normal. Se denomina reanimacin cardiopulmonar (RCP) al conjunto de procedimientos, maniobras y tcnicas realizados para solucionar de inmediato la situacin de PCR. Esto se hace, inicialmente, sustituyendo las funciones respiratoria y/o cardiaca ausentes con unos medios humanos y materiales bsicos; y, posteriormente, ya con unos recursos humanos ms cualificados y medios tcnicos ms complejos, intentando reanudar la respiracin y/o circulacin espontneas, para recuperar las funciones cerebrales ad integrum, que es el objetivo final de la RCP. La muerte sbita, entendida como aquella forma de muerte natural, en general de causa cardiaca, inesperada en el tiempo y en su forma de presentacin, que viene precedida por la prdida brusca de conciencia y que sucede en un intervalo corto de tiempo desde el inicio de los sntomas si stos existen, se manifiesta la mayora de veces en forma de parada cardiaca brusca que generalmente sucede fuera del entorno asistencial. En Espaa, se estima que el 12% de las defunciones que se producen de forma natural son sbitas y, de stas, el 88% son de origen cardiaco. Adems, en los pacientes con cardiopata isqumica es la forma ms frecuente de fallecimiento (ms del 50%), siendo adems el primer sntoma en el 19-26% de los casos. Por otra parte, la proporcin de casos que sobreviven a una PCR en el medio extrahospitalario oscila entre el 5-18% dependiendo del ritmo que la origin. APUNTES HISTRICOS Ya en el Talmud, una obra del siglo VI que recoge las discusiones rabnicas sobre leyes judas, tradiciones, costumbres, leyendas e historias transmitidas oralmente, se describe cmo un cordero con una lesin de cuello fue salvado mediante un agujero en la trquea, mantenido por una caa hueca. Andrs Vesalius, el anatmico belga, escribi un milenio despus, hacia 1540: Pero la vida puede... ser restaurada a los animales, una apertura debe ser intentada en el tronco de la trquea, en la que debe ponerse un tubo o caa. La referencia ms antigua a la respiracin artificial procede del Antiguo Testamento, concretamente en el Libro

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FIGURA 1. ILUSTRACIN HISTRICA DE LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

cambio areo y, por otra parte, que el aire espirado proporcionaba suficiente oxgeno para una ventilacin artificial efectiva. En 1768, fue fundada la Sociedad Humana Alemana en la que mdicos y ciudadanos colaboraron en la ayuda a las vctimas de ahogamiento, crendose normas para la resucitacin. En 1895, Alfred Kirstein invent el laringoscopio para ayudar a la visualizacin de la trquea. En 1889, Sir Henry Head desarroll el tubo endotraqueal con baln y la invencin del baln de baja presin por Cooper para reducir la lesin de la va area condujo al mtodo moderno del aseguramiento de la va area. Pero no es hasta 1960 con la introduccin por Peter Safar y James Elam de la apertura de la va area con la maniobra de la extensin de la cabeza, y la ventilacin boca a boca, como tcnicas eficaces para sustituir la funcin respiratoria de un paciente en situacin de parada respiratoria, cuando la tcnica de la respiracin asistida bsica tiene una autntica base cientfica. La primera vez que se realizaron compresiones cardiacas se realiz en trax abierto. Moritz Schiff, en 1874, describi la existencia de pulso carotideo despus de comprimir manualmente el corazn de un perro, acuando el trmino de masaje cardiaco. Poco despus, Boehm y Mickwitiz utilizaron en gatos las compresiones torcicas presionando en el esternn y en las costillas (hasta entonces y desde la descripcin de Balassa en 1858, esta tcnica se utilizaba en humanos como mtodo de ventilacin). Friedrich Mass es considerada la primera persona que realiz con xito un masaje cardiaco cerrado en una persona, en 1892, aunque sorprendentemente esto fue olvidado durante los siguientes setenta aos. A lo largo de estas dcadas slo se realizaba masaje cardiaco a trax abierto, desde que en 1901 Igelsrud notific un masaje cardiaco abierto exitoso a un paciente que sufri paro cardiaco inducido por cloroformo. Hasta que lleg 1958 y Kouwenhoven redescubri el masaje cardiaco externo, hoy conocido como compresin torcica . Esto se debi a un descubrimiento casual, mientras investigaba sobre la desfibrilacin, al observar cmo cuando presionaba firmemente con las palas del desfibrilador sobre el trax, se produca un aumento simultneo de la presin arterial. Posteriormente, en 1960, Kouwenhoven, Knickerbocker y Jude publican la descripcin de la tcnica del masaje cardiaco externo cerrado como medida eficaz ante la parada cardiaca, que obviamente releg el masaje cardiaco abierto, y que marc el inicio del uso extendido de las maniobras de RCP fuera de quirfanos y del medio hospitalario, dada la menor complejidad de esta nueva tcnica de masaje cardiaco.

En 1850, 59 aos despus de que Luigi Galvani demostrara la capacidad del tejido muscular para contraerse por el estmulo elctrico, Carl Ludwig observ cmo la corriente elctrica causaba un temblor irregular de los ventrculos, hallazgo que pas inadvertido. McWilliam, por otra parte, observ en corazones de mamferos cmo la muerte no siempre se asociaba a una asistolia inmediata, sino que haba movimientos fibrilares en el corazn, publicando en 1889 que probablemente la fibrilacin de los ventrculos ocupara un importante papel en la muerte sbita humana. Diez aos despus, en 1899, Prevost y Batelli aplicaron descargas de corriente elctrica alterna y continua a corazones de perros para provocarles fibrilacin y observaron cmo una descarga repetida poda revertir o desfibrilar los ventrculos. Hooker y nuevamente Kouwenhoven (1933) demostraron que era posible la desfibrilacin aplicando la descarga elctrica en la superficie torcica. La primera desfibrilacin exitosa realizada a un humano (con trax abierto), fue realizada por Claude Beck en 1947 a un muchacho de 14 aos que sufri una parada cardiaca cuando estaba terminando de ser intervenido para corregir una deformidad esternal. Se le reabri el trax y se vio que estaba en fibrilacin ventricular. Tras 2 descargas elctricas y masaje cardiaco abierto se recuper sin secuelas neurolgicas. En 1955, Paul Zoll realiz la primera desfibrilacin externa, con trax cerrado, en un paciente vctima de sncopes de repeticin por fibrilacin ventricular. En 1962, una nueva aportacin: la corriente continua era superior a la alterna para la desfibrilacin. Posteriormente, no es hasta 1979 cuando se desarrolla el primer desfibrilador automtico (DEA), comprobndose su efectividad, aunque tiene que esperar ms de 25 aos para que comenzara a revolucionar realmente el campo de la RCP, un ejemplo ms de la desafortunadamente extensa laguna que existe habitualmente en ciencias de la salud entre la demostracin de una evidencia cientfica y su incorporacin a la prctica clnica. Otro ejemplo ms a citar es la eficacia de la va intrasea, que fue descubierta en los aos 20. No fue hasta la dcada de los 80 cuando fue introducida en la RCP como respuesta a la imposibilidad en algunos casos de obtener un acceso intravenoso. En 1981, Michel Mirowski incorpora el uso del desfibrilador automtico implantable en humanos al demostrar su efectividad sobre la reduccin de la mortalidad en pacientes con riesgo de muerte sbita por arritmias ventriculares, que tendr que esperar otros veinte aos para que sea convenientemente utilizado. El gran hito cientfico y divulgativo que marca el inicio y difusin de la reanimacin cardiopulmonar (RCP) sucede en 1961, cuando nace el paradigma de la integracin de la va area, la respiracin y las compresiones torcicas publicado por Peter Safar en 1961 en la Revista JAMA. En 1966 se publican las primeras guas de RCP, recomendndose la prctica de las maniobras con muecos-maniques aunque desaconsejndose la prctica de las maniobras a personas no sanitarias para evitar yatrogenia. Aunque fue Beck, en la dcada de los 50, el primero que entendi la importancia de la educacin para los ciudadanos en estas tcnicas de reanimacin, no fue hasta 1974 cuando esta enseanza fue oficialmente reconocida. Esta enseanza ha ido evolucio-

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nando hasta llegar al concepto de desfibrilacin de uso pblico o utilizacin del desfibrilador externo automtico por personas no sanitarias que reciben una formacin adecuada para ello y que ha demostrado una mejora de la supervivencia ya que el tiempo que transcurre entre la PCR y la desfibrilacin es clave para ello. Coincidiendo con este hito Asmund Lerdal, jefe de una fbrica de juguetes de plstico, fabric el primer maniqu para facilitar la enseanza de las maniobras de RCP. Se trataba de la mueca a la que llam Resusci Anne y cuya cara al parecer model despus de ver el rostro de una nia annima que pereci ahogada en el ro Sena. Posteriormente, se unieron otros fabricantes en la confeccin de material de entrenamiento para la RCP. El concepto de cadena de supervivencia fue introducido por la AHA en 1991 como modelo de eficiencia y sincronismo en los esfuerzos de resucitacin. El cuarto eslabn de esta cadena, el soporte vital avanzado, fue posible gracias a la incorporacin de personal paramdico al medio extrahospitalario lo que posibilit la administracin de frmacos y la intubacin endotraqueal entre oras tcnicas. No obstante, este eslabn es el que menos ha aportado a la mejora de la supervivencia como demostr en 2004 el estudio OPALS, lo que remarca la importancia del soporte vital bsico en los resultados de la RCP en trminos de supervivencia. Pero, a pesar de los casi 50 aos que va a cumplir la era moderna de la resucitacin cardiopulmonar, la supervivencia media de los pacientes que han sufrido una parada cardiaca y se han beneficiado de los mtodos de la RCP oscila en el discreto rango del 1-25% en el medio extrahospitalario (6,4% de supervivencia global media) y del 0-29% de los pacientes ingresados en el hospital (17,6% de supervivencia media). En trminos de recuperacin neurolgica sin secuelas, los resultados no son ms alentadores, ya que el dao cerebral irreversible es la principal causa de muerte despus de sufrir una PCR. Y, tras una PCR presenciada, el dao cerebral subsecuente es la mayor parte de las veces consecuencia del fracaso en proporcionar suficiente flujo de oxgeno al cerebro durante la RCP. Por ello es necesario, no solamente disponer de unas recomendaciones con un soporte cientfico basado en la mejor evidencia disponible, como sucede desde el ao 2000 y, sobre todo, desde el 2005 con las que dicta el ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation), sino que se difundan rpidamente al personal sanitario y a la ciudadana, y que existe una cadena de supervivencia lo suficientemente engranada como para que toda vctima de PCR reciba la mejor atencin sanitaria posible. Un ejemplo de ello es el hecho de que el uso del desfibrilador externo automtico en la PCR intrahospitalaria ha demostrado un incremento de la supervivencia de 2,6. Ello es debido a que su posibilidad de uso por personal no mdico y su ms fcil utilizacin permite disminuir el tiempo hasta la descarga. FISIOPATOLOGA DE LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA Se hipotetiza que en la PCR por fibrilacin ventricular existen tres fases claramente delimitadas:

1. La fase elctrica: que comprende desde el inicio de la PCR a los aproximadamente 4 minutos siguientes. Durante esta fase es cuando la desfibrilacin es ms efectiva, pudiendo alcanzarse supervivencias de hasta el 50%. 2. La fase circulatoria: desde los 4 minutos a los 10 minutos de producida la PCR. Aqu una RCP de calidad cobra importancia e incluso es ms prioritaria que la desfibrilacin. Estudios en animales de experimentacin y en humanos han demostrado que la desfibrilacin inmediata ms all de los 4 a 5 minutos no es un tratamiento ptimo, siendo preferible realizar RCP y administrar adrenalina antes de la desfibrilacin. El mecanismo fisiolgico que explique esto es desconocido, pero estas observaciones son consistentes con el concepto de que la desfibrilacin de un corazn globalmente isqumico ms all de los 4 minutos puede tener efecto deletreo. El suministro de flujo sanguneo y oxgeno mediante la RCP antes de la desfibrilacin paliara en parte la isquemia generalizada de rganos y tejidos. 3. La fase metablica se extiende ms all de los 10 minutos desde el inicio de la PCR. En esta fase se produce una lesin isqumica generalizada y la efectividad, tanto de la desfibrilacin inmediata como de la RCP seguida de desfibrilacin, disminuye drsticamente, siendo pobres las tasas de supervivencia. La lesin tisular que provoca la isquemia, y la reperfusin subsiguiente, pueden generar factores metablicos circulantes que causan dao adicional ms all de los efectos locales que origina la isquemia. La translocacin de bacterias gramnegativas de la mucosa intestinal puede originar endotoxinas y citotoxinas que inducen depresin de la funcin miocrdica despus de la desfibrilacin. Tambin se ha comprobado en supervivientes de PCR diferencias respecto a los no supervivientes, en los niveles circulantes de interleukina y factor de necrosis tumoral y alteraciones inmunolgicas similares a los estados de sepsis. Los vasoconstrictores perifricos, que son de valiosa ayuda durante la fase circulatoria, pueden causar isquemia de rgano, especialmente en el lecho esplcnico, que puede conducir a una disminucin de la supervivencia durante esta fase metablica. Los eventos de reperfusin subsiguientes a la recuperacin de la PCR pueden contribuir a la muerte celular y a la disminucin de la funcin de los rganos, independientemente de los efectos adversos de la isquemia. La hipotermia inducida puede atenuar estos efectos adversos. El hecho de que altas dosis de adrenalina hayan demostrado efectos perjudiciales en humanos, mientras que estudios en animales de experimentacin mostraran resultados favorables, parece deberse a que en stos la administracin de adrenalina se hace en la fase circulatoria (4-10 minutos desde la PCR), mientras que en estudios clnicos en humanos habitualmente se hace en la fase metablica (> 10 minutos), fase en la que estas altas dosis de adrenalina tienen efecto perjudicial ya que incrementa la lesin isqumica de la mucosa intestinal y conduce a sepsis inmediatamente despus de la restauracin del flujo sanguneo. No hay datos suficientes que sugieran que este modelo fisiopatolgico pueda ser aplicado a la PCR por asistolia o por AESP.

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MODALIDADES DE RCP La RCP comprende 2 tipos de recursos o soportes que son: el soporte vital bsico (SVB) y el soporte vital avanzado (SVA). El SVB es el conjunto de intervenciones que pueden ser practicadas por cualquier persona con una formacin bsica, de una forma rpida, para: reconocer la situacin de PCR, alertar al sistema de emergencias sanitarias, desobstruir una va rea comprometida, conseguir una ventilacin y oxigenacin eficaces, realizar compresiones torcicas efectivas, y aplicar con xito en su caso la desfibrilacin externa automtica (DEA). Estas medidas iniciales permitirn preservar la funcin cerebral hasta conseguir iniciar el soporte vital avanzado. EL SVA consiste en la optimizacin de las medidas de SVB mediante la utilizacin de equipo complementario de soporte a la ventilacin y oxigenacin, el establecimiento de una va venosa para la administracin de frmacos, la utilizacin de un monitor-desfibrilador convencional y las medidas de cuidados postreanimacin necesarias para conseguir el objetivo final de recuperacin de la vctima con sus funciones cerebrales no deterioradas tras la situacin de PCR. La parada cardiaca sbita produce la muerte de unas 700.00 personas al ao en Europa. Para que la RCP tenga xito, se deben seguir una serie de pasos conocidos como cadena de supervivencia, integrada por una serie de eslabones que deben estar engarzados para actuar de forma secuencial y perfectamente sincronizada. Los 4 eslabones son: 1. El reconocimiento rpido de la emergencia y la llamada precoz para activar al sistema de emergencias sanitarias. 2. La RCP precoz por los testigos: la RCP aplicada de forma inmediata duplica o triplica las posibilidades de supervivencia de la vctima. 3. La desfibrilacin precoz: por cada minuto que se retrase la desfibrilacin se reduce un 10% la probabilidad de supervivencia de una persona en PCR por fibrilacin ventricular, la causa ms frecuente de PCR en el medio extrahospitalario. 4. El soporte vital avanzado: cuarto eslabn de la cadena de supervivencia, constituye un conjunto de procedimientos que optimizan la ventilacin y circulacin, mantenidas de forma rudimentaria mediante las maniobras de soporte vital bsico (SVB), y proporcionan el tratamiento definitivo de la causa que ha conducido a la situacin de PCR, as como los cuidados postreanimacin necesarios para conseguir la recuperacin del paciente con sus funciones cerebrales ad integrum. Se estima que la probabilidad de supervivencia de la vctima puede ser ptima si las maniobras de SVB se inician en los primeros 4 minutos de producida la PCR y el SVB se aplica en los primeros 8 minutos. CUNDO INICIAR Y CUNDO SUSPENDER LAS MANIOBRAS DE RCP Las maniobras de RCP deben iniciarse siempre, excepto que: 1. La vctima presente signos evidentes de muerte biolgica: rigor mortis, livideces, descomposicin tisular. La pre-

sencia de midriasis bilateral arreactiva no debe interpretarse como un signo de muerte biolgica. 2. La PCR sea consecuencia de la evolucin de una situacin terminal. 3. La PCR lleve ms de 10 minutos sin aplicacin de SVB. Este criterio no es aplicable a los casos de intoxicacin barbitrica, ahogamiento o hipotermia. 4. Cuando el paciente haya expresado documentalmente los deseos de que no se le realice RCP. 5. Cuando retrase la atencin a las vctimas con mayor probabilidad de supervivencia (en caso de vctimas mltiples). 6. Cuando existan de riesgos graves para el reanimador u otras personas. Las maniobras de RCP deben suspenderse cuando: 1. El paciente recupera la circulacin y la respiracin espontneas. 2. Tras 30 minutos de aplicacin de una correcta RCP sin xito no existan signos de actividad elctrica cardiaca. Este criterio no es aplicable a los casos de intoxicacin barbitrica, ahogamiento o hipotermia. 3. Una vez iniciada, se confirma la existencia de alguna de las causas anteriormente citadas para no iniciar la RCP o para suspenderla. En este captulo se aborda el SVB y el SVA siguiendo las pautas y recomendaciones actualmente vigentes, emitidas por la International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) en la conferencia de consenso celebrada en 2005 y adoptadas por la American Heart Association (AHA). Dado que este Tratado de Medicina de Urgencias es una obra dirigida exclusivamente a profesionales sanitarios, slo se detallarn las recomendaciones dirigidas a profesionales sanitarios. Las recomendaciones para no sanitarios (legos) pueden consultarse en los textos recomendados en las referencias bibliogrficas al final del captulo. SOPORTE VITAL BSICO EN ADULTOS El objetivo del SVB es determinar si el paciente est en parada cardiaca, respiratoria o cardio-respiratoria y, de confirmarse, sustituir de forma rpida y bsica las funciones vitales ausentes para dar tiempo a la asistencia por parte de un equipo de SVA. La secuencia del SVB consta de 4 pasos que constituyen lo que la AHA denomina el ABCD primario. Cada uno de estos pasos comprende una evaluacin rpida y una actuacin inmediata: A. Anlisis de la situacin, Activar el Sistema de Emergencias Sanitarias y Apertura de la va area Anlisis de la situacin: se evala la capacidad de respuesta de la vctima. El reanimador comprueba si la vctima est consciente y si hay alguna evidencia de lesiones. Para ello palmea suavemente a la vctima y grita: est bien? En caso de sospecha o evidencia de traumatismo craneoenceflico y/o cervical, puede ser necesario movilizar a la vctima para practicar la RCP o para garantizar su seguridad. Hay que hacerla rodar girando la cabeza, el cuello y el tronco como un bloque, evitando movilizar el cuello o la espalda.

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A ctivar el Sistema de Emergencias Sanitarias: a continuacin el reanimador llama al nmero local de emergencias sanitarias local correspondiente (061, 112). Este nmero debe ser ampliamente conocido entre la poblacin general para que su activacin se produzca siempre lo ms rpidamente posible. De estar disponible un desfibrilador externo automtico (DEA) cercano, debe solicitarse inmediatamente y ser utilizado en cuanto sea posible. Constituye excepcin a llamar primero si existe un nico reanimador ante una vctima con probable paro cardiaco por asfixia (ahogamiento por inmersin, lesiones, sobredosis de drogas), as como en lactantes y nios que han presentado sncope no presenciado y no reaccionan. En estos casos, hay que aplicar primero RCP (unos 5 ciclos o durante 2 minutos) antes de activar el sistema de emergencias. Va Area: evaluacin y apertura de la va area. Para ello: Colocar a la vctima en decbito dorsal. El reanimador se sita al lado de la vctima, preparado para administrar respiracin artificial y compresiones torcicas. Abrir la boca, inspeccionar la cavidad oral y retirar cuerpos extraos visibles: prtesis dentarias no bien encajadas, secreciones, objetos extraos. Para ello se utiliza el dedo ndice enguantado o cubierto con un trozo de tela, barriendo desde atrs hacia delante la cavidad oral. Abrir la va area: en la vctima inconsciente, la faringe es obstruida por la lengua y la epiglotis. Para solucionarlo se realizan algunas de las 2 maniobras siguientes: - Maniobra de extensin de la cabeza-elevacin del mentn (maniobra frente-mentn o doble maniobra): se realiza apoyando una mano sobre la frente de la vctima y, ejerciendo una presin firme con la palma, se lleva la cabeza hacia atrs. Se colocan los dedos ndice y medio de la otra mano bajo la parte sea del maxilar inferior, prxima al mentn. Elevar la mandbula para desplazar el mentn hacia delante y conseguir casi la oclusin dentaria. No debe emplearse el pulgar para elevar el mentn ni hundir los dedos en las partes blandas submentonianas ni del cuello, porque puede obstruir la va area. Si se va a practicar la respiracin boca-boca, sellar las fosas nasales con los dedos pulgar e ndice de la mano apoyada sobre la frente de la vctima. - Maniobra de traccin de la mandbula, sin extensin de la cabeza (triple maniobra): esta tcnica es la recomendada para el profesional sanitario, como alternativa a la anterior, para realizar la apertura de la va area cuando existe sospecha o evidencia de traumatismo craneoenceflico y/o cervical. Para llevarla a cabo el reanimador se sita detrs de la cabeza del paciente, coloca una mano a cada lado de la cabeza apoyando los codos sobre la superficie donde est situada la vctima. Entonces, sujeta los ngulos del maxilar inferior y los eleva con ambas manos, desplazando la mandbula hacia delante. Con los pulgares retrae el labio inferior para evitar la oclusin de la

boca. Si es necesario aplicar respiracin boca-boca; mientras realiza esta maniobra, ocluir las fosas nasales del paciente apretando su mejilla contra ellas. Durante la realizacin de esta maniobra de apertura de la va area se debe evitar extender y girar el cuello, manteniendo el mismo en todo momento alineado con el tronco. Una excesiva traccin puede agravar una lesin cervical subyacente. La traccin, si acaso, debe ser la mnima que permita mantener alineado el cuello. - Si la anterior maniobra no consigue abrir la va area, el reanimador debe emplear la tcnica de extensin de la cabeza-elevacin del mentn, puesto que la apertura de la va area tambin es una prioridad en el caso de vctimas de traumatismos que no responden. Durante la intervencin sobre la va area, en pacientes con sospecha de lesiones traumticas de columna, el equipo reanimador debe estabilizar manualmente la cabeza y el cuello de la vctima, en lugar de utilizar dispositivos de inmovilizacin. B. Ventilacin, de Breathing = respiracin en ingls Si la vctima est inconsciente, hay que valorar si respira. Si no respira hay que proceder a administrar respiracin artificial: Evaluar (durante 10 seg como mximo) si la vctima respira. Para ello el reanimador acerca su odo a la boca de la vctima, mira si el trax se expande, escucha si hay ruidos respiratorios y siente el aliento del paciente en su cara. Si la vctima no respira, se administran 2 respiraciones efectivas (1 segundo por respiracin), es decir, que consigan expandir el trax de la vctima. El reanimador no debe inspirar profundamente antes de cada insuflacin sino realizar una inspiracin normal. Las tcnicas de administracin de respiracin artificial son las siguientes: Respiracin boca-boca: manteniendo abierta la va area del paciente, mediante alguna de las maniobras anteriormente descritas, el reanimador ocluye la nariz de la vctima con el pulgar e ndice de la mano colocada sobre la frente. As se evita que el aire insuflado por el reanimador a la boca del paciente escape por la nariz. A continuacin, Inhala profundamente y coloca sus labios alrededor de la boca de la vctima, creando un sello hermtico. Se realiza una insuflacin de 1 segundo de duracin, asegurndose de que el trax se expanda con cada insuflacin. Cuando existen 2 reanimadores, el reanimador que est administrando la respiracin artificial debe mantener abierta la va area del paciente para permitir la espiracin. Respiracin boca-nariz: indicada cuando es imposible la ventilacin por la boca de la vctima bien porque no se pueda abrir la boca (trismus), exista lesin oral grave o est dificultada la creacin de un sello boca-boca hermtico. Para realizar esta maniobra, se extiende la cabeza de la vctima haciendo presin sobre la frente con una mano mientras que con la otra se le eleva la mandbula y se le cierra la boca ayudndose del pulgar. Realizando una inspiracin profunda, el reanimador sella

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sus labios alrededor de la nariz del paciente e insufla en ella. A continuacin, retira los labios de la nariz del paciente para permitir la espiracin. sta se facilitar si tambin se abre la boca de la vctima, separando los labios con el pulgar. Respiracin boca-dispositivos de barrera: en la actualidad se recomienda que el profesional sanitario utilice dispositivos de barrera para realizar la respiracin artificial. Existen 2 tipos de dispositivos de barrera: - Respiracin boca-mascarilla facial protectora: este tipo de dispositivo consiste en una lmina transparente de plstico o de silicona que separa la boca del reanimador de la de la vctima. Generalmente no tienen vlvula de espiracin, de manera que el aire espirado por el paciente escapa entre la mascarilla y su cara. Para utilizarla, se coloca la abertura de la mascarilla facial sobre la boca de la vctima (algunos modelos cuentan con un tubo corto). Se introduce el tubo en la boca, sobre la lengua. Se ocluye la nariz del paciente y se sellar su boca alrededor de la abertura central de la mascarilla administrando 2 insuflaciones efectivas (de 1 segundo cada una). La mascarilla facial protectora debe permanecer sobre la cara del paciente mientras se realizan las compresiones torcicas. Si el paciente vomita, hay que retirarla y desobstruir la va area. El profesional sanitario debe emplear este tipo de mascarillas, dadas sus limitaciones, slo como alternativa a la respiracin boca-boca y sustituirlas por dispositivos boca-mascarilla o sistema bolsa-mascarilla tan pronto como sea posible. - Respiracin boca-mascarilla de ventilacin: sta es una mascarilla transparente, dotada generalmente de una vlvula unidireccional, de manera que permite la insuflacin del aire del reanimador hacia el paciente, pero evita que el aire espirado pase a la boca del reanimador. Adems, algunos modelos disponen de una entrada de oxgeno que permite la administracin de oxgeno suplementario. - Respiracin con dispositivo bolsa-mascarilla: este dispositivo, que la AHA considera dentro del SVB realizado por profesionales sanitarios, consiste en una bolsa dotada de una vlvula que no permite la reinhalacin, unida a una mascarilla facial. Esta debe ser transparente para poder valorar si el paciente vomita o emite secreciones. La bolsa para adultos debe estar diseada para permitir insuflar slo 500-600 mL para un adulto estndar (70 kg de peso). La insuflacin que debe administrar el reanimador que utilice este dispositivo, ajeno al volumen que proporciona la bolsa-mascarilla en cada ventilacin, debe ser aquella que provoque una expansin evidente del trax. Debe recordarse que la administracin de un volumen excesivo de aire favorece la distensin gstrica y la broncoaspiracin del contenido gstrico. Por ello, si se utilizan bolsas-mascarillas no ajustadas a las actuales recomendaciones (que pueden insuflar volmenes de 1.500-1.600 mL o incluso de 2 litros), el reanimador deber comprimir aproximadamente la mitad o 1/3 de la bolsa para conseguir un volumen ms acorde con el idneo.

La bolsa-mascarilla debe utilizarse siempre que sea posible conectada a fuente de oxgeno y con reservorio, para poder suministrar concentraciones altas de oxgeno. La administracin de respiracin artificial mediante bolsa-mascarilla debe realizarse administrando insuflaciones de 1 segundo cada una, permitiendo la espiracin completa. Si slo se est realizando respiracin artificial, hay que administrar de 10 a 12 insuflaciones por minuto (1 cada 5-6 segundos). Cuando se est practicando ventilacin y compresin, debe suministrarse 30 compresiones y 2 ventilaciones, tanto si hay uno como 2 reanimadores, realizando una pausa en las compresiones para realizar las dos ventilaciones. Una vez realizada la intubacin endotraqueal o colocado otro dispositivo avanzado de la va area (mascarilla larngea, combitube), no es necesario hacer pausa durante las compresiones torcicas para administrar la ventilacin. Se ha demostrado que la ventilacin con bolsa-mascarilla es ms eficaz cuando es utilizado por 2 reanimadores, uno creando un sello hermtico entre la mascarilla y la cara del paciente, y el otro comprimiendo lentamente la bolsa; que cuando es utilizado slo por un reanimador. En la vctima inconsciente pueden emplearse cnulas orofarngeas (cnula de Guedel), cnulas nasofarngeas y la maniobra de presin cricoidea (maniobra de Sellick) durante la respiracin artificial con la bolsa-mascarilla, elementos que optimizan respectivamente la permeabilidad de la va area y el riesgo de aspiracin broncopulmonar. Cnula orofarngea o cnula de Guedel y cnula nasofarngea: consideradas por la AHA como un elemento del SVA, son unos dispositivo que ayudan a mantener la permeabilidad de la va area. No obstante, el profesional sanitario puede utilizarla en el SVB fundamentalmente como soporte complementario a la ventilacin con bolsamascarilla. Maniobra de presin cricoidea o maniobra de Sellick: consiste en aplicar presin sobre el cartlago cricoides del paciente inconsciente. Con ello la trquea se desplaza hacia atrs y comprime el esfago contra las vrtebras cervicales, minimizando el riesgo de distensin gstrica durante las respiraciones artificiales y, con ello, la posibilidad de aspiracin broncopulmonar. Slo debe realizarse si hay un reanimador adicional que no est realizando otras funciones ms importantes (respiracin artificial, compresiones torcicas, desfibrilacin externa automtica). La maniobra se realiza de la siguiente forma: Se localiza la nuez de Adn (cartlago tiroides) con el dedo ndice. Se desliza el dedo ndice hacia la base del cartlago tiroides hasta palpar primero el espacio cricotiroideo y a continuacin, ms caudal, otro anillo prominente que es el cartlago cricoides. Con las puntas de los dedos ndice y pulgar se presiona firmemente el cartlago cricoides hacia atrs. Si el aire no penetra fcilmente y el trax no se expande con las insuflaciones del reanimador, debe de repe-

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tirse la maniobra de apertura de la va area, y administrar otras 2 insuflaciones de rescate. De no detectarse la entrada y salida del aire, debe sospecharse obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE) y actuar en consecuencia (vase ms adelante). Debe enfatizarse que la hiperventilacin durante la RCP es perjudicial. La presin positiva que crea en la caja torcica provoca disminucin del retorno venoso, incrementa la presin intracraneal y disminuye la presin de perfusin de las arterias coronarias, mermando as la probabilidad de retorno de la circulacin espontnea. En animales de experimentacin se ha demostrado que una hiperventilacin mantenida durante 4 minutos reduce la supervivencia un 70%. C. Circulacin En este paso hay que verificar si el paciente tiene pulso. De no estar presente, el paciente est en parada cardiaca y deben iniciarse las compresiones torcicas sincronizadas con la ventilacin 30/2, a una frecuencia de 100 compresiones por minuto, hasta conseguir el DEA. Valoracin del pulso. La situacin de parada cardiaca se reconoce fundamentalmente por la ausencia de pulso valorado en una arterial central (carotidea o femoral). Debe ser valorado en un tiempo mximo de 10 segundos. La comprobacin del pulso se realiza habitualmente en la arteria cartida, por ser la ms accesible, utilizndose como alternativa la palpacin del pulso en la arterial femoral. Nunca debe comprobarse el pulso en una arteria perifrica (radial, braquial, popltea, pedia, etc.) ya que ste desaparece o es difcilmente palpable en presencia de hipotensin e hipoperfusin graves. Para comprobar el pulso carotideo, se debe mantener extendida la cabeza con una mano sobre la frente mientras que con los dedos ndice y medio de la otra mano se localiza la trquea (puede tomarse como referencia la nuez de Adn o cartlago tiroideo). A continuacin se deslizan estos dedos hacia la hendidura entre la trquea y los msculos laterales del cuello (del lado en que est situado el reanimador), localizacin donde se puede palpar el pulso carotideo. No debe realizarse una presin enrgica ya que se puede comprimir la arteria y no detectar un pulso carotideo presente. Para la valoracin del pulso femoral, debe palparse la zona inferior al ligamento inguinal, en la mitad de la lnea imaginaria que une la snfisis del pubis con la espina ilaca anterosuperior. En esta localizacin, s debe ejercerse una firme presin para palpar el pulso. Compresiones torcicas. Las compresiones torcicas (CT) consisten en la aplicacin seriada y rtmica de presin sobre la regin esternal lo que, al aumentar la presin intratorcica y comprimir directamente el corazn, genera un flujo sanguneo que posibilita la oxigenacin del cerebro y otros rganos vitales durante varios minutos, hasta que se pueda practicar la desfibrilacin o se reciba el apoyo avanzado que posibilite la administracin de drogas. Colocacin del paciente. El paciente debe estar en decbito dorsal, evitndose que la cabeza est ms elevada

que el corazn para no disminuir an ms la perfusin sangunea cerebral. Asimismo, el paciente debe descansar sobre una superficie dura, ya que en superficies blandas (como, por ejemplo, una cama) disminuye la eficacia de las CT. De ser necesario, puede colocarse una tabla o cualquier otra superficie rgida bajo la espalda del paciente. Localizacin del punto de aplicacin de las compresiones torcicas y posicin correcta de las manos. La tcnica de aplicacin de las CT es la siguiente: Colocar la base palmar de la mano no dominante sobre la mitad inferior del esternn, justamente en el centro del trax entre los pezones. Ahora coloque la otra mano encima de la segunda, de manera que queden superpuestas y paralelas. El eje mayor de la base palmar de la mano debe colocarse sobre el eje longitudinal del esternn. Los dedos de la primera mano pueden quedar extendidos o entrelazados pero no deben contactar con el trax. Tampoco deben contactar con el trax los dedos de la segunda mano, para lo cual es til que con los dedos de la primera mano entrelazados con los de la mano que contacta directamente con el trax, se extienda a la mueca de esta mano. Ello minimizar el riesgo de fracturas costales. Tcnica correcta de aplicacin del masaje cardiaco. Una vez colocadas adecuadamente las manos sobre el punto de aplicacin de las compresiones torcicas, deben iniciarse stas de manera que los codos estn fijos (sin flexionarlos), los brazos completamente extendidos y los hombros en lnea recta con las manos, de forma que los brazos aplican el masaje cardiaco sobre el esternn a modo de mbolo. El impulso no debe partir de los antebrazos sino que es el balanceo anteroposterior de las caderas del reanimador el que origina la fuerza que se transmite hacia los brazos facilitado por el propio peso del cuerpo. El reanimador debe presionar fuerte y rpidamente, deprimiendo el trax de la vctima unos 4-5 cm en un adulto estndar y permitiendo que el trax vuelva a la posicin original despus de cada compresin. Las interrupciones de las CT deben minimizarse y durar menos de 10 segundos, excepto para llevar a cabo intervenciones especficas, como utilizar un desfibrilador o colocar un dispositivo avanzado de la va area. La frecuencia recomendada de las compresiones torcicas es de 100 compresiones/minuto. Tras cada compresin hay que liberar la presin de la pared torcica para permitir que el trax recupere su posicin normal y que la sangre circule hacia el corazn. La relacin tiempo de compresin/relajacin debe ser del 50%. Relacin compresin torcica/ventilacin en la RCP del adulto. En la actualidad, en la RCP del adulto se recomienda una relacin de 30 compresiones/2 ventilaciones, tanto si hay 1 como 2 reanimadores, con una frecuencia de las compresiones de 100 por minuto y suspendiendo momentneamente stas (no ms de 10 segundos) para proceder a administrar 2 ventilaciones artificiales de 1 segundo de duracin cada una. Es reco-

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mendable que el reanimador que administra las compresiones torcicas cuente en voz alta 1 y 2 y 3... y 30 para que el segundo reanimador est atento a suministrar las ventilaciones y el primero sepa cundo detener las compresiones para que ste aplique las 2 insuflaciones de rescate. En caso de existir 2 reanimadores, uno se coloca al lado de la vctima practicando las compresiones torcicas y el otro se sita junto a la cabeza de la vctima, manteniendo permeable la va area, aplicando respiracin artificial y controlando el pulso carotideo para comprobar si las compresiones torcicas son efectivas. Los reanimadores deben turnarse para realizar las CT cada 2 minutos o cada 5 ciclos de RCP. Este cambio debe realizarse en no ms de 5 segundos. El cambio de turno debe realizarse siempre tras administrar 2 ventilaciones para mantener oxigenado al paciente. Cuando se establece una va area definitiva (por intubacin endotraqueal o tcnica alternativa), no es necesario sincronizar las compresiones y la ventilacin, sino que se realizan compresiones continuas a una frecuencia de 100 por minuto, y 8-10 ventilaciones por minuto de forma asincrnica. Golpe precordial. La aplicacin de una puopercusin sobre la regin esternal origina una energa elctrica de bajo voltaje que puede ser capaz de revertir una taquicardia ventricular sin pulso y una fibrilacin ventricular, siempre que se administre precozmente (primeros 30 segundos de parada cardiaca). No obstante, puede deteriorar el ritmo cardiaco al acelerar la TV, convertir la TV en FV o desarrollo de asistolia tras su utilizacin. La tcnica consiste en realizar una puopercusin precordial nica, con el puo cerrado, desde una altura de 20-30 cm, golpeando con la parte inferior del puo en el tercio medio esternal. El paciente debe estar colocado en decbito supino sobre superficie dura y monitorizado. En la actualidad no se recomienda el golpe precordial en el contexto del SVB y en cuanto al SVA no existen datos ni para recomendarlo ni para desaconsejarlo (clase de evidencia indeterminada). RCP slo por compresiones torcicas. La evidencia cientfica ha demostrado que el resultado de las compresiones torcicas sin ventilacin es significativamente mejor que no realizar ningn intento de reanimacin en absoluto en caso de adultos con parada cardiaca presenciada (es decir, que no hacer nada). Las compresiones torcicas solas, tambin denominadas reanimacin cardiocerebral o tcnica de las compresiones torcicas continuas, han mostrado similares resultados en la supervivencia de las vctimas que las compresiones y ventilaciones, cuando son realizadas por testigos presenciales en el medio extrahospitalario. Incluso pueden ser ms efectivas que la RCP convencional si se aplica dentro de los primeros 5 minutos de producida la PCR. Esto, que no debera ocurrir a los profesionales sanitarios, que deben disponer de dispositivos de barrera y sistemas de ventilacin de bolsamascarilla, podra ser de inters en 2 situaciones especficas:

1. Cuando un reanimador no est dispuesto a practicar respiracin artificial boca-boca (por miedo al contagio de enfermedades infecciosas, por ejemplo) o no puede hacerlo, o 2. Cuando las maniobras de reanimacin son explicadas por un operador telefnico a un testigo de la parada no entrenado (ya que esta tcnica es ms simple y rpida de explicar). Recientes estudios clnicos han demostrado los beneficios de las compresiones torcicas continuas, con similares tasas de supervivencia que la RCP convencional, que puede tener un importante papel en la RCP prximamente. Adems de minimizar las interrupciones de las compresiones, requiere menor entrenamiento o incluso ninguno por parte de personas no sanitarias: se hablar en el futuro inminente de CBA en lugar de ABC? D. Desfibrilacin precoz El tratamiento de la fibrilacin ventricular /TV sin pulso es el choque elctrico mediante un desfibrilador o desfibrilacin (DF). La DF consiste en la administracin de una corriente elctrica continua de alto voltaje al corazn durante unos 4 a 12 milisegundos, lo que provoca una despolarizacin generalizada y sincrnica de todas las clulas miocrdicas, seguida de un reposo elctrico del miocardio que permite a los marcapasos cardiacos fisiolgicos reanudar su actividad elctrica y se restablezca as el proceso de despolarizacin cardiaca de manera secuencial y organizada. La DF es el tratamiento de eleccin de la fibrilacin ventricular y de la taquicardia ventricular sin pulso presente. No est indicada en la asistolia ni en la AESP porque es ineficaz. El ritmo inicial ms frecuente en el paro cardiaco (PC) sbito es la FV. El nico tratamiento eficaz es la DF y la posibilidad de xito disminuye drsticamente mientras transcurre el tiempo, de manera que la FV tiende a convertirse en asistolia en pocos minutos. Muchos pacientes adultos en FV an pueden mantener una perfusin cerebral aceptable durante la PCR tras 6-10 minutos de iniciado el mismo. La RCP bsica realizada mientras se espera el desfibrilador parece prolongar la FV y contribuir a la preservacin de las funciones cerebrales y cardiacas pero no puede por s revertir la FV a un ritmo organizado. Es por este motivo que la American Heart Association (AHA) incluye la desfibrilacin en el protocolo de SVB (ABCD) y es la base del crucial desarrollo de los desfibriladores externos automticos (DEA). La posibilidad de xito de la desfibrilacin precoz en el primer minuto tras el PC presenciado puede llegar a ms del 90%, disminuyendo esta posibilidad entre un 7-10% cada minuto que transcurra sin aplicarla. Por su sencillez de manejo, su portabilidad y su bajo coste se utilizan desfibriladores externos automticos (DEA). Este dispositivo analiza el ritmo cardiaco de forma automtica y de detectar un ritmo subsidiario de desfibrilacin emite una orden verbal para que el reanimador accione el botn de descarga (semiautomticos) o bien el propio dispositivo emite la descarga (automticos). EL DEA debe estar actualizado con las ltimas recomendaciones vigentes. Si el paciente est en PCR por un ritmo cardiaco desfibrilable en el que la descarga no ha teni-

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Llamar al paciente

Ausencia de respuesta

Llamar al 112/061 (pedir un DEA y utilizar tan pronto como sea posible)

Abrir va area Comprobar respiracin

2 respiraciones de rescate No pulso 30 compresiones/ 2 respiraciones (5 ciclos o 2 minutos)

Si no responde, comprobar el pulso (no ms de 10 seg)

Administrar 1 respiracin cada 5 6 seg (comprobar pulso cada 2 min)

Llega el DEA

**

El ritmo es desfibrilable? S El DEA emite un descarga Reanudar la RCP inmediatamente iniciando con compresiones y realizar 5 ciclos No Reanudar la RCP inmediatamente y realizar 5 ciclos Verificar el ritmo cada 5 ciclos Continuar hasta SVA llegue o la vctima comience a moverse

*Constituye excepcin a LLAMAR PRIMERO si usted es el nico reanimador de una vctima con probable paro cardiaco por asfixia (ahogamiento por inmersin, lesiones, sobredosis de drogas), as como en lactantes y nios que han presentado sncope no presenciado y no reaccionan. En estos casos, hay que aplicar primero RCP (unos 5 ciclos o durante 2 minutos) antes de activar el sistema de emergencias. **Utilice el DEA tan pronto como lo tenga disponible, excepto si se encuentra fuera del hospital con: un nio que no responde y que ha tenido una parada cardiaca sin testigos; o un adulto con parada cardiaca sin testigos, con un nico reanimador y el intervalo entre la llamada y la respuesta es mayor de 4-5 minutos. En ambos casos, hay que aplicar primero RCP (unos 5 ciclos o durante 2 minutos) antes de utilizar el DEA.

FIGURA 2. ALGORITMO DE SVB PARA PROFESIONALES DE LA SALUD.

do xito, o por un ritmo no desfibrilable, se seguir con maniobras de RCP, aplicando 5 ciclos de RCP (30 compresiones torcicas/2 ventilaciones), o RCP durante 2 minutos, y volver a continuacin a utilizar el DEA para comprobar nuevamente el ritmo, continuando as hasta que llegue el equipo de SVA o la vctima empiece a moverse. En el algoritmo de la Figura 2 se representa grficamente la secuencia completa de SVB para el profesional sanitario. En caso de que tras la evaluacin inicial de la vctima inconsciente sta respire y tenga pulso, hay que colocarla en la denominada posicin de seguridad o de recuperacin mientras se espera la ayuda de la asistencia sanitaria avanzada. Posicin de seguridad o de recuperacin Esta posicin est indicada ante una vctima inconsciente, pero que respira y tiene signos de circulacin. Con ella se

evita que la va area se obstruya por la lengua, el contenido del vmito o restos de secreciones. Tambin permite que los fluidos se expulsen fcilmente por la boca, que los movimientos de la caja torcica se realicen sin dificultad y que se tenga un acceso a la va area de ser necesario. En todo momento hay que controlar la respiracin y circulacin del paciente colocado en la posicin de seguridad. Si la vctima permanece en esta posicin durante ms de 30 minutos, debe ser girada hacia el lado opuesto. La tcnica de colocacin de la vctima en esta posicin es la siguiente: El reanimador se arrodilla al lado de la vctima (del lado hacia el que va a girar al paciente). Extiende las piernas del paciente, si no lo estuvieran. Coloca el brazo del paciente ms prximo al reanimador extendido (en ngulo recto con el tronco), flexionando el codo y apoyando el antebrazo de forma que quede paralelo a la cabeza, con la palma de la mano hacia arriba. Coloca el otro brazo del paciente sobre el trax, con la palma de la mano sobre el hombro, de manera que al girar al paciente el dorso de la mano pueda ser sostenida por la mejilla de la vctima prxima al reanimador. Con una mano colocada en la cara posterior del muslo ms alejado del paciente, por encima de la rodilla, lo levanta flexionando la rodilla de la vctima. Esta mano queda colocada en esa zona para posteriormente facilitar el giro del paciente. Coloca su otra mano sobre el hombro ms alejado del paciente. Hace girar al paciente hacia el reanimador, colocndolo de lado. La mano de arriba del paciente debe quedar por debajo de su mejilla ms cercana. Estabilice la posicin del paciente ajustando la posicin del muslo que est sujetando, de manera que la cadera, como la rodilla, queden flexionadas en ngulo recto. Finalmente, la cabeza de la vctima debe quedar ligeramente extendida (para facilitar la permeabilidad de la va area), ayudndose para ello de la mano que ha quedado por debajo de la mejilla. En caso de traumatismo, esta posicin slo debe ser adoptada si no hay otra manera de mantener la permeabilidad de la va area, evitando en todo caso la extensin del cuello. Obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE) La va area puede ser obstruida por la presencia de cuerpos extraos (restos de alimentos, sangre, secreciones, prtesis dentarias y otros objetos) o por las propias estructuras anatmicas, como la lengua y la epiglotis en el caso del paciente inconsciente. En el adulto consciente, la OVACE se produce durante la ingesta alimentaria, siendo la carne insuficientemente masticada la causa ms frecuente de atragantamiento. En la vctima inconsciente, debe sospecharse OVACE cuando tras dos intentos de apertura de va area con sus correspondientes insuflaciones iniciales en la secuencia de SVB no consiguen la expansin de la caja torcica a pesar de realizar una correcta maniobra de permeabilidad de la va area.

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En un adulto con signos de obstruccin de la va area (es posible que la vctima se agarre el cuello con ambas manos, que es el signo universal de la asfixia), el reanimador debe preguntar se est asfixiando?. Si la vctima confirma, debe iniciarse la asistencia. La OVACE grave es aquella en la que existe: aumento de la dificultad para respirar, tos silenciosa, cianosis o incapacidad para hablar y/o respirar. Si no, la OVACE es leve. Ante una OVACE leve, debe animarse al paciente a toser. Si no logra superar la obstruccin y pierde la conciencia, el reanimador debe amortiguar su cada, activar al equipo de emergencias e iniciar RCP. Ante una OVACE grave en paciente consciente se procede a realizar compresiones abdominales rpidas, con el paciente sentado o de pie. Para ello: Sitese detrs de la vctima, rodeando su cintura con sus brazos. Con el puo de una mano cerrado, coloque el lado del pulgar sobre el abdomen del paciente, en la lnea media, inmediatamente por encima del ombligo. No debe colocarse en ningn caso sobre el apndice xifoides ni sobre el borde inferior de la caja torcica. Cubra su puo con la palma de la otra mano y comprmalo hacia el abdomen del paciente, con un movimiento rpido ascendente. Repita las compresiones hasta que el objeto sea expulsado de la va area o la vctima pierda el conocimiento. Cada compresin debe ser independiente, con el propsito de eliminar la obstruccin. Si el paciente consciente est acostado, realice las compresiones abdominales rpidas con la vctima en esa misma posicin, de la siguiente forma: Coloque a la vctima en decbito dorsal. Arrodllese a horcajadas de los muslos de la vctima. Coloque la base palmar de la mano contra el abdomen de la vctima, en la lnea media, ligeramente por encima del ombligo. Coloque la otra mano sobre la primera y presione ambas manos hacia el abdomen con impulsos ascendentes rpidos. Puede ayudarse de su propio peso corporal para transmitir ms fuerza a sus manos. Si las compresiones abdominales rpidas no son efectivas, puede considerarse la realizacin de compresiones con golpes secos en el trax. Si la vctima pierde el conocimiento, se debe activar a un equipo de emergencias sanitarias e iniciar la RCP. Anteriormente, en esta situacin, se recomendaba realizar las compresiones abdominales rpidas con el paciente en decbito supino, pero algunos estudios han demostrado que las compresiones torcicas realizadas durante la RCP aumentaban la presin intratorcica igual o ms que las compresiones abdominales bruscas. Cada vez que el reanimador abre la va area para administrar las respiraciones de rescate debe observar dentro de la boca y retirar cualquier objeto visible. El reanimador slo debe realizar un barrido digital en caso de que observe un objeto slido que est obstruyendo la va area de una vctima que no responde. Por tanto, se ha suprimido de las maniobras de OVACE el barrido digital a ciegas; tambin se ha eliminado la maniobra de traccin de la mandbula.

Existen 2 situaciones especiales de OVACE: 1. Cuando el paciente est completamente solo: en esta situacin, el propio paciente debe realizar la maniobra de Heimlich, denominada auto-Heimlich. sta puede ser realizada por el propio paciente colocando el puo de una mano cerrado, con el lado del pulgar sobre el abdomen, por encima del ombligo, sujetando su puo con su otra mano y presionando hacia dentro y arriba con un movimiento rpido. O bien comprimindose el abdomen sobre una superficie dura como, por ejemplo, el respaldo de una silla. 2. En la paciente embarazada o en casos de obesidad mrbida: en este caso la maniobra indicada consiste en compresiones cortas y bruscas sobre el trax, de la siguiente manera: a. Con el paciente de pie o sentado: sitese tras la vctima, con los brazos debajo de las axilas rodendole el trax. Coloque el lado del pulgar del puo cerrado en el punto medio del esternn de la vctima, alejado del apndice xifoides y del reborde costal. Coloque su otra mano cubriendo el puo y practique compresiones hasta que el cuerpo extrao sea desalojado o el paciente pierda el conocimiento. b. Con el paciente acostado: en esta situacin el paciente suele estar inconsciente. Situado ste en decbito dorsal, el reanimador se coloca junto a l utilizando la misma tcnica que para el masaje cardiaco durante la RCP. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Desfibrilacin externa automtica (DEA). El desfibrilador automtico implantable (DAI)

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6.2 Desfibrilacin externa automtica (DEA). El desfibrilador automtico implantable (DAI)

F.J. Montero Prez

DESFIBRILACIN EXTERNA AUTOMTICA (DEA) La desfibrilacin precoz (DP) constituye el tercer eslabn de la cadena de supervivencia del adulto. La importancia de la DP se basa en 4 factores: 1. La mayor parte de las paradas cardiacas en el medio extrahospitalario (80%) se deben a fibrilacin ventricular (FV), siendo el ritmo inicial ms frecuente en la parada cardiaca presenciada. 2. El tratamiento eficaz de la FV es la desfibrilacin elctrica. LA RCP bsica por s sola difcilmente eliminar una FV y restaurar un ritmo de perfusin. 3. La FV tiende a deteriorarse y convertirse en asistolia en unos minutos y 4. La probabilidad de xito de la desfibrilacin disminuye rpidamente con el tiempo (la supervivencia desciende al 50% si la demora en aplicar la desfibrilacin es de 5

minutos desde que se produce la prdida de conciencia del paciente y es del 5% si la demora supera los 12 minutos). La desfibrilacin es la administracin de corriente a travs del trax hacia el corazn con el objeto de despolarizar las clulas miocrdicas y eliminar la FV. Los desfibriladores estn diseados para suministrar la cantidad eficaz de energa ms baja necesaria para eliminar una FV. Los desfibriladores se clasifican en 2 grupos segn el tipo de onda: monofsica y bifsica. Los de onda monofsica aparecieron primero, pero hoy da todos los desfibriladores, manuales o automticos, que se comercializan son de onda bifsica. Aunque no hay un tipo de onda especfico (monofsica o bifsica) que se asocie con una mayor incidencia de retorno a la circulacin espontnea o supervivencia despus de una PCR, cuando se utilizan dosis bifsicas equivalentes o inferiores a las dosis monofsicas, las descargas bifsicas son ms seguras y eficaces para eliminar una FV. El desfibrilador externo automtico (DEA) es un dispositivo equipado con un sistema de anlisis del ritmo cardiaco, de manera que si se detecta taquicardia ventricular sin pulso o FV, el aparato aconseja una descarga por medio de mensajes visuales y/o verbales. El DEA se conecta al paciente mediante unos electrodos autoadhesivos. Algunos de estos aparatos estn programados para detectar los movimientos espontneos del paciente o la movilizacin de ste por otras personas. En realidad, la mayora de los dispositivos comercializados son semiautomticos ya que aconsejan al operador que est indicada una descarga, pero no la descargarn sin que el operador realice la accin de oprimir el botn de descarga (shock). Por el contrario, los dispositivos automticos propiamente dichos administrarn una descarga en cuando se conectan y encienden, sin ninguna intervencin del operador. Estos aparatos son de uso menos frecuente y estn menos extendidos. Las ventajas del DEA sobre el desfibrilador convencional son evidentes: es porttil, ms econmico, ms fcil de utilizar (no requiere interpretacin del trazado electrocardiogrfico por parte del reanimador, ni ste toma la decisin de desfibrilar) y conlleva menos riesgo para el operador ya que no hay contacto con el paciente (en la desfibrilacin convencional el operador maneja las palas que tiene que aplicar sobre el trax del paciente). La facilidad de uso del DEA es tal que puede utilizarlo cualquier persona con un mnimo entrenamiento (10 horas de formacin aproximadamente). De hecho en algunos pases existe la desfibrilacin de acceso pblico (DAP), de manera que estos dispositivos estn disponibles en aeropuertos, aviones, estadios deportivos, centros comerciales, etc., y son utilizados por personas no sanitarias entrenadas en su uso. Los DEA bifsicos pueden funcionar con niveles de energa fijos o escalonados. Hasta el momento no se ha identificado cul es el nivel ptimo de energa bifsica para administrar en la primera o posteriores descargas. Las investigaciones demuestran que parece razonable utilizar niveles de energa entre 150-200 Julios con onda bifsica exponencial truncada o de 120 J con onda bifsica rectilnea en la descarga inicial. Los DEA monofsicos deben estar programados para descargar 360 Julios en todas las descargas.

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Soporte vital

Manejo del desfibrilador externo automtico (DEA) Antes de utilizar el DEA, el reanimador debe confirmar que el paciente est en situacin de parada cardiorrespiratoria, es decir, con ausencia de respuesta (inconsciente), ausencia de respiracin efectiva y ausencia de pulso. El DEA se coloca al lado de la cabeza de la vctima, preferiblemente en el lado izquierdo, para permitir que el reanimador que administra la RCP tenga espacio libre desde el lado derecho del paciente, sin que lo obstaculice el operador del DEA. Existen diferentes modelos de DEA, muy similares entre s en cuanto a su funcionamiento. Habitualmente tienen 2 3 botones: 1) encendido del DEA (ON/OFF); 2) anlisis (ANALYZE); y 3) descarga (SHOCK). El botn de anlisis puede no existir, siendo el mismo aparato el que, tras ser encendido y colocados los electrodos en el conector del DEA y al paciente, analiza automticamente el ritmo. Los 4 pasos universales de utilizar un DEA son: 1. Encender el DEA (ON/OFF): al oprimir el botn de encendido, se inician los mensajes verbales que indican al operador los siguientes pasos. 2. Fijar los electrodos: el cable del DEA debe unirse al conector del aparato y los electrodos autoadhesivos deben colocarse directamente en la piel del trax del paciente, uno en la zona subesternal izquierda inmediatamente por debajo de la clavcula y el otro por fuera de la mamila izquierda con el borde superior situado por debajo de la axila, sobre la lnea axilar anterior. Otras opciones aceptadas para la colocacin de los parches son la pared torcica lateral derecha e izquierda (biaxilar) o la colocacin del electrodo autoadhesivo izquierdo en la posicin apical clsica y el derecho en la regin superior de la espalda, a la derecha o a la izquierda. Habitualmente la zona de colocacin de cada electrodo viene especificada en los propios electrodos. Algunos modelos requieren conectar los electrodos a los parches autoadhesivos y en otros ya vienen conectados. Para la colocacin y correcta adhesin de los electrodos a la piel del trax del paciente, debe suspenderse momentneamente la RCP. La presencia de abundante vello en el trax del paciente puede interferir con la adhesin de los electrodos y originar que el DEA emita el mensaje de verificar electrodos, electrodos no conectados o algn mensaje similar. En esta situacin debe rasurarse el vello de la piel del trax del paciente. Los electrodos del DEA deben dejarse siempre colocados en el trax del paciente durante el curso de la RCP. Incluso si se restablecen los signos de respiracin y circulacin, debe dejarse colocado el DEA, situar al paciente en posicin de seguridad y continuar controlando al paciente. 3. Alejar a todos del paciente y analizar el ritmo (ANALYZE): durante esta fase de operacin del DEA nadie debe estar tocando a la vctima ya que ello puede interferir con el anlisis del ritmo cardiaco por el DEA. En algunos aparatos el operador debe oprimir el botn de analizar (ANALYZE) para que se inicie el anlisis, mientras que en otros el dispositivo inicia el anlisis de forma automtica inmediatamente despus de que se han colocado los electrodos en el trax del paciente. En funcin del mode-

lo de DEA que se utilice el ritmo cardiaco puede visualizarse o no en la pantalla del aparato. En caso de TV/FV, el DEA emitir un mensaje verbal, escrito en la pantalla del DEA (algunos modelos) y una alarma visual de que est indicada la descarga. Si cualquier otro ritmo cardiaco est presente o el paciente est en asistolia, el DEA emitir el mensaje de descarga no indicada. En caso de asistolia o presencia de cualquier ritmo cardiaco no desfibrilable, el DEA recomendar iniciar RCP. Tras cada 2 minutos de RCP (5 ciclos completos de 30 compresiones/2 ventilaciones) el DEA analizar de nuevo el ritmo cardiaco. 4. Alejar a todos del paciente y oprimir el botn de descarga (SHOCK): el operador del DEA debe asegurarse antes de proceder a la descarga de que ninguna persona est en contacto con el paciente. Para ello debe gritar alejaos, apartaos, que nadie toque al paciente o algo similar. Simultneamente debe confirmar con la mirada que efectivamente nadie est en contacto con el paciente. Tras ello, debe oprimir el botn de descarga. Tras esta primera descarga, debe reanudarse la RCP de forma inmediata, inicindola por las compresiones torcicas, y administrndola durante 2 minutos (5 ciclos de RCP), tiempo tras el cual el DEA iniciar nuevo anlisis del ritmo cardiaco (o se oprimir el botn ANALIZAR o ANALYZE si el modelo de DEA lo requiere). Continuar as hasta que el DEA emita el mensaje de descarga no indicada o se disponga de un equipo de SVA. En la actualidad los DEAs deben estar programados para realizar slo 1 descarga ante un ritmo desfibrilable, no hasta tres descargas sucesivas como anteriormente realizaban con las anteriores recomendaciones. Circunstancias especiales en el manejo del DEA Nios mayores de 1 ao hasta el comienzo de la pubertad: en la actualidad, se recomienda el uso del DEA en nios mayores de 1 ao. Debe utilizarse un DEA con sistema peditrico de atenuacin de dosis (para reducir la energa administrada a una dosis adecuada a un nio). Si ste no est disponible se utilizar un DEA estndar. El paciente est en el agua o cerca de ella (playa, borde de piscina, baera, etc.): dado que el agua es un excelente conductor de electricidad; la administracin de una descarga a un paciente que se encuentre en el agua podra ser conducida a los reanimadores y personas circundantes desde el DEA, sufriendo stos una descarga o producir quemaduras. Adems, el agua presente en la piel del paciente puede hacer que la energa elctrica forme un arco entre los electrodos obviando al corazn e impidiendo por tanto la desfibrilacin. En esta situacin, se debe retirar a la vctima del agua y secarle rpidamente el trax para poder aplicar los electrodos del DEA. Paciente portador de desfibrilador implantado: si se coloca un electrodo del DEA directamente sobre un desfibrilador implantado (dispositivo utilizado en pacientes con antecedentes de arritmias malignas con riesgo grave de muerte sbita y que en caso de presentarse stas realizan descargas de baja energa), ste puede bloquear

Desfibrilacin externa automtica (DEA). El desfibrilador automtico implantable (DAI)

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la administracin de la descarga. Por tanto, el electrodo del DEA debe colocarse al menos a 2,5 cm por fuera del desfibrilador implantado. En las raras circunstancias en que sea preciso desactivar este dispositivo, porque sus ciclos de anlisis y descarga interfieran con los del DEA, debe colocarse un imn de marcapasos sobre el dispositivo con lo que ste queda inactivado, recuperando su funcin programada al retirarlo. Parches de medicacin transdrmica: los parches de nitroglicerina, analgsicos, nicotina, hormonales y otros, puede causar quemaduras en la piel si el electrodo del DEA se coloca directamente sobre ellos y bloquear la administracin de energa. Por ello, deben ser retirados, limpiando la zona donde han estado adheridos antes de aplicar los electrodos del DEA al trax del paciente. DEA en una ambulancia en marcha: el movimiento del vehculo puede interferir con el anlisis del ritmo cardiaco por el DEA y provocar artefactos que simulen una FV. Si durante el traslado del paciente se requiere analizar el ritmo o si el DEA recomienda una descarga, se debe detener el vehculo y volver a analizar el ritmo. DESFIBRILADOR AUTOMTICO IMPLANTABLE (DAI) El DAI es una opcin de tratamiento, incorporada en la dcada de los ochenta en la prevencin y tratamiento de las arritmias ventriculares y la muerte sbita de origen cardiaco. Se trata de un dispositivo que se implanta de forma similar a un marcapasos convencional, que inicialmente fue concebido y diseado para la desfibrilacin automtica. Pero, con posterioridad se le han aadido otras funciones, como la cardioversin elctrica, la estimulacin antibradicardia (funcin marcapasos), la funcin antitaquicardia o de sobreestimulacin e incluso la posibilidad de registrar y almacenar los eventos arrtmicos (funcin Holter). En Espaa, el nmero total de implantes por milln de habitantes estimado en el ao 2004 fue de 49. El dispositivo en s tiene 2 elementos bsicos: el generador (con una vida de 5-7 aos) y el cable (o los cables en algunos modelos). El generador dispone de una batera y un condensador donde se acumula la carga antes de que se pueda producir la descarga elctrica. La energa mxima que puede almacenar es de 30-45 Julios, aunque en la prctica la energa mnima de desfibrilacin eficaz utilizada oscila entre 6 y 36 J. Programacin del desfibrilador automtico Los cables transmiten la seal elctrica desde la superficie endocrdica del pex del ventrculo derecho hasta el generador para su anlisis y en su caso liberar la energa de descarga. En algunos casos (2% de DAI), un segundo cable estimula y sensa la aurcula derecha (reconociendo y descargando la fibrilacin auricular). Incluso, puede existir un tercer cable (en los dispositivos ms recientes) implantado en una rama tributaria del seno coronario, es decir, cercano al ventrculo izquierdo, para conseguir la resincronizacin cardiaca mediante la estimulacin biventricular. El DAI se implanta por va intravenosa, dejando el generador en la regin pectoral, subcutneamente y en ocasiones intramuscular o en la regin abdominal. Su peso actual

es de alrededor de 70 g y su volumen, de 25-45 cc). Es una herramienta teraputica plenamente establecida como prevencin secundaria en pacientes con arritmias ventriculares malignas y con un nmero creciente de indicaciones de prevencin primaria en pacientes con riesgo de desarrollarlas. Entre las indicaciones del DAI, slo se detallarn las indicaciones del DAI en prevencin secundaria, en pacientes que han sufrido una PCR: Clase I (condiciones para las que hay evidencia o consenso general de que un procedimiento o tratamiento es beneficioso y efectivo): Pacientes reanimados de PCR por FV o TV documentada mediante ECG, no debida a una causa transitoria reversible (nivel de evidencia A = basado en la informacin de varios ensayos clnicos aleatorios con un nmero grande de pacientes). Pacientes reanimados de PCR en la que no ha habido registro de FV o TV mediante ECG, pero se presuponen como causa debido a una desfibrilacin eficaz o a datos clnicos a la induccin de arritmias ventriculares sostenidas en el estudio electrofisiolgico (nivel de evidencia B = datos basados en uno o dos ensayos clnicos aleatorios con un nmero pequeo de pacientes o en estudios no aleatorizados). Clase III (condiciones para las que hay evidencia o acuerdo general de que un procedimiento o tratamiento no es til o efectivo e incluso en algunos casos puede ser perjudicial): FV o TV, debido a causas transitorias, reversibles o tratables como las producidas dentro de las primeras 48 horas de la fase aguda del infarto de miocardio, isquemia aguda, sndrome de Wolf-Parkinson-White (nivel de evidencia C = datos basados en registros, estudios observacionales o en la opinin consensuada de expertos). Expectativa de vida limitada (menor de 6 meses) (nivel de evidencia C). Paciente con trastornos psiquitricos graves que pueden verse agravados por el implante del DAI o impedir el seguimiento adecuado del paciente (nivel de evidencia C). Pacientes con secuelas neurolgicas severas tras la PCR (nivel de evidencia C). Estas indicaciones de clase III son aplicables por tanto como contraindicaciones generales. Para el resto de las indicaciones y otros detalles del DAI se remite al lector a dos excelentes revisiones publicadas recientemente y que se detallan en la bibliografa.

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Soporte vital

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de 360 Julios) y a continuacin se inicia inmediatamente RCP durante 2 minutos (5 ciclos completos de RCP), comenzando con las compresiones torcicas. 2. Que est presente un ritmo distinto de FV/TV (asistolia o actividad elctrica sin pulso), en cuyo caso se administra RCP durante 2 minutos (5 ciclos de RCP completos). En ambos casos, mientras se est administrando la RCP debe procederse inmediatamente a optimizar el ABCD primario. Para ello se utiliza la secuencia de ABCD secundario, que consta de los siguientes pasos: A (Va Area): en este paso hay que optimizar la va area del paciente. Esto se realiza mediante la colocacin de dispositivos como: la cnula de Guedel, el tubo endotraqueal (TET), la mascarilla larngea o el combitube. B (ventilacin, de Breathing en ingls): hay que confirmar y asegurar el dispositivo para la va area, la ventilacin y la oxigenacin. C (Circulacin): en este momento hay que evaluar el ritmo y la frecuencia cardiaca, canalizar una va venosa, administrar frmacos adrenrgicos (adrenalina, vasopresina) y considerar la administracin de antiarrtmicos (amiodarona, lidocana), sustancias buffers (bicarbonato sdico), de otros agentes (sulfato de magnesio) o marcapasos externo. Todo ello con el objetivo de reinstaurar la circulacin. D (Diagnstico Diferencial): identificar las causas reversibles de PCR (neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, tromboembolismo pulmonar, intoxicaciones por frmacos/drogas, hiperpotasemia/hipopotasemia, hipovolemia, acidosis, hipotermia, hipoxemia). A continuacin, detallamos cada uno de estos pasos que constituyen el ABCD secundario. A. VA AREA Dispositivos para la limpieza y desobstruccin de la va area

6.3 Soporte vital avanzado en adultos (SVA)

F.J. Montero Prez

Durante la aplicacin del SVB, la vctima puede permanecer en PCR. Entonces hay que pasar rpidamente al SVA. El objetivo del SVA es optimizar la secuencia ABCD primaria y revertir la situacin de parada cardiorrespiratoria con preservacin de las funciones cerebrales de la vctima. Cuando llegue el equipo de SVA, evale el ritmo y frecuencia cardiaca, preferiblemente monitorizando directamente con las palas del desfibrilador manual (convencional). Esta evaluacin ofrece 2 posibilidades (Figura 1): 1. Que estemos ante una TV sin pulso/FV, situacin en la que debe administrarse desfibrilacin (1 nica descarga

Sistemas de aspiracin Los sistemas de aspiracin son de gran ayuda para la desobstruccin de la va area de sangre, secreciones y otros fluidos que ocluyen la va area en el paciente en situacin de PCR. Constan de una fuente de vaco, un frasco reservorio y un sistema de conexin con sonda de aspiracin. Pueden ser porttiles, que operan mediante bateras o conexin a la lnea elctrica, o fijos que estn conectados al sistema de vaco de los centros sanitarios. Tambin existen aspiradores accionados de forma manual aunque son menos eficaces. El sistema de aspiracin debe tener capacidad para alcanzar una presin mxima, con el tubo ocluido de 300 mmHg y un flujo mximo, con el tubo abierto de 30 L/min. La aspiracin se realiza mediante sondas estriles que, conectadas al aspirador, se introducen a travs de la boca, de las fosas nasales o en la luz de los diversos dispositivos de apertura de la va area: cnula de Guedel, cnula nasofarngea, TET, mascarilla larngea, combitube, etc. Para la aspiracin de la boca y faringe se utilizan sondas semirrgidas gruesas, mientras que para aspirar a travs de los diversos dispositivos anteriormente mencionados se emplean sondas ms flexibles y de menor calibre.

Soporte vital avanzado en adultos (SVA)

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Parada cardiorrespiratoria

Verifique el ritmo el ritmo es desfibrilable?

FV/TV Administrar 1 descarga DEA: programado en cada dispositivo Manual monofsico: 360 J Manual bifsico: especfica para cada dispositivo (tpicamente, 120 a 200 J). Si no se conoce utilizar 200 J Reanudar la RCP inmediatamente Administrar 5 ciclos de RCP Verifique el ritmo el ritmo es desfibrilable? S Administrar 1 descarga Reanudar la RCP inmediatamente tras la descarga Administrar i.v./i.o. vasopresor: Adrenalina: 1 mg/3-5 min Vasopresina: 1 dosis de 40 UI en lugar de la 1, 2 dosis de adrenalina Administrar 5 ciclos de RCP Verifique el ritmo el ritmo es desfibrilable? S Administrar 1 descarga Reanudar la RCP inmediatamente tras la descarga Amiodarona: 300 mg i.v./i.o. una vez, luego 150 mg i.v./i.o. adicional una vez Lidocana: 1 dosis: 1-1,5 mg/kg, luego 0,5-0,75 mg/kg i.v./i.o., mximo 3 dosis o 3 mg/kg Considerar magnesio, 1-2 g i.v./i.o. para torsades de pointes Tras 5 ciclos de RCP, volver a administrar descarga, RCP y adrenalina Tratar como asistolia o AESP No No

Asistolia/AESP Reanudar la RCP inmediatamente con 5 ciclos Administrar i.v./i.o. vasopresor: Adrenalina: 1 mg/3-5 min Vasopresina: 1 dosis de 40 UI en lugar de la 1, 2 dosis de adrenalina Considerar atropina 1 mg/3-5 min (3 dosis) Administrar 5 ciclos de RCP

Verifique el ritmo el ritmo es desfibrilable? No S Tratar como TV/FV

FIGURA 1. ALGORITMO DE SVA PARA PROFESIONALES DE LA SALUD.

Pinzas Son de especial inters las pinzas de Magill. Son pinzas articuladas en curva, con extremos romos en forma de anillos, diseo que permite la visin directa de sus extremos durante la introduccin en la boca del paciente. Son muy tiles en la extraccin de cuerpos extraos supraglticos y en la redireccin del tubo endotraqueal durante el procedimiento de intubacin endotraqueal, oro o nasotraqueal y de colocacin de una sonda nasogstrica permanente. Otras pinzas de utilidad son las pinzas de Kelly, de Kocher, etc.
Cnulas orofarngeas y nasofarngeas Son cnulas rgidas o semirrgidas de diseo anatmico que se introducen en la va area superior a travs de la boca

(orofarngeas) o de la nariz (nasofarngeas) cuya misin es complementar las maniobras bsicas de apertura de la va area (doble maniobra frente-mentn, traccin mandibular), ayudando a mantener la va area permeable. No sustituyen a las maniobras de apertura de la va area, de manera que, tras su colocacin, debe mantenerse la cabeza del paciente en la posicin correcta. Tambin son tiles en la aspiracin de secreciones, al permitir el paso de la sonda nasogstrica por su interior.

Cnulas orofarngeas Las cnulas orofarngeas o cnulas de Guedel tienen forma de S, para adaptarse a la forma del paladar. Su objetivo es evitar que la lengua caiga hacia atrs obstruyendo la va

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Soporte vital

area, de forma que ayudan a mantener su permeabilidad. Adems facilitan la ventilacin con mascarilla de ventilacin o con dispositivo bolsa-mascarilla. Ayudan igualmente a realizar la aspiracin de la cavidad oral y faringe y, por otra parte, evitan en el paciente intubado que ste muerda el tubo obstruyndolo o dandolo. Estas cnulas son de mxima utilidad en el paciente que respira espontneamente pero estn inconscientes o con un bajo nivel de conciencia, sin reflejo nausgeo ni tusgeno, y por tanto con riesgo de que la lengua obstruya la va area. Existen 5 tamaos, nmeros del 1 al 5, con longitudes que oscilan entre 6 y 10 cm. Para verificar el tamao adecuado para el paciente, debe elegirse una cnula de tamao similar a la distancia entre la comisura bucal y el inicio del pabelln auricular. La tcnica de colocacin de una cnula orofarngea es la siguiente: tras aspirar de la cavidad oral y faringe todos los restos de secreciones y de otros fluidos existentes o retirar manualmente los cuerpos extraos existentes, comience a introducir la cnula en la boca del paciente con la concavidad hacia el paladar. Conforme la cnula se introduce progresivamente en la cavidad oral y acercndose a la pared posterior de la faringe (cuando se haya introducido aproximadamente la mitad de la cnula), se debe rotar 180 para dejarla colocada con la concavidad hacia abajo, avanzando hasta hacer tope con los dientes. De esta manera, la cnula separa la lengua de la pared posterior de la faringe. Hay que tener la precaucin de que la cnula no empuje la lengua hacia atrs y pueda agravar la obstruccin de la va area.

Cnulas nasofarngeas Las cnulas nasofarngeas son de goma o de plstico hueco y alargado, con una ligera curvatura, que se introducen por va nasal. Estn indicadas en pacientes semiconscientes que no toleran la cnula orofarngea, y cuando algn problema impide la apertura de la boca del paciente ( trismus, traumatismo facial) y por tanto la colocacin de una cnula orofarngea. Ante la presencia o sospecha de fractura de la base del crneo no est indicado su uso. Para seleccionar la cnula de tamao apropiado, se elige aquella de un tamao similar a la distancia entre la punta de la nariz y el pabelln auditivo externo. Para su colocacin debe lubricarse previamente con lubricante hidrosoluble que puede contener un anestsico local y se introduce a lo largo del suelo de la fosa nasal, cerca de la lnea media, hasta la parte posterior de la faringe, por detrs de la lengua. De encontrar resistencia a nivel de la entrada en el cavum, debe rotarse ligeramente hacia uno y otro lado hasta vencer la resistencia.
Intubacin endotraqueal Considerado el procedimiento de eleccin para la apertura y aislamiento definitivo de la va area, adems de mantener permeable dicha va, asegura el aislamiento y la proteccin frente a la introduccin de cuerpos extraos en el rbol bronquial, facilita la ventilacin artificial mediante la administracin de una concentracin alta de oxgeno (100%), permite la aspiracin de secreciones y constituye una va de administracin alternativa de suministrar frmacos, mientras se canaliza una va venosa.

La intubacin endotraqueal est indicada en pacientes con parada cardiaca a quien se le est administrando compresiones torcicas, ante la incapacidad del paciente consciente de mantener una adecuada ventilacin (menos de 8 o ms de 35 respiraciones espontneas por minuto, respiracin con disociacin traco-abdominal), cuando el reanimador es incapaz de ventilar al paciente inconsciente con los mtodos de ventilacin convencionales o cuando el paciente no pueda proteger por s mismo la va area (situacin de parada cardiaca, coma, abolicin del reflejo nausgeno y tusgeno). Existen 2 tcnicas de intubacin endotraqueal: la intubacin orotraqueal y la intubacin nasotraqueal, siendo la orotraqueal la de primera eleccin y la que habitualmente se utiliza en situacin de PCR. La intubacin nasotraqueal exige que el paciente presente algn tipo de ventilacin espontnea, ya que es una tcnica que se realiza sin visualizacin directa (a ciegas); puede intentarse en pacientes con traumatismo cervical, ya que con esta tcnica se moviliza menos el cuello del paciente, o cuando es imposible la introduccin del TET por la boca como en casos de importantes traumatismos faciales. Est contraindicada ante la presencia o sospecha de fractura de base del crneo. El material necesario y el procedimiento de intubacin se describe en el captulo correspondiente de este Tratado. En caso de sospecha o evidencia de lesin cervical, debe evitarse la movilizacin del cuello. Para ello el segundo reanimador debe inmovilizar el cuello en posicin neutra mientras se procede a la intubacin orotraqueal. La intubacin nasotraqueal a ciegas es una alternativa en esta situacin.

Tipos especiales de laringoscopios para intubacin orotraqueal Adems del laringoscopio de pala curva habitualmente utilizado, denominado laringoscopio de Macintosh, y del ya citado laringoscopio de pala recta de Miller, existen otros modelos de laringoscopio.
Laringoscopio de McCoy Es un laringoscopio de pala articulada distal que se moviliza mediante una palanca anexa al mango, de especial utilidad en pacientes en quienes es difcil la visualizacin de la glotis con el laringoscopio convencional, en pacientes politraumatizados con posible lesin cervical. La pala articulada permite elevar la epiglotis con lo que se facilita la visualizacin de la glotis. Laringoscopio de Bullard Es un laringoscopio dotado de un fibroscopio rgido que proporciona una visin indirecta de la laringe y que igualmente posee una lengeta articulada distal que permite la elevacin de la epiglotis. Puede ser utilizado en pacientes con una apertura bucal limitada.

Guas facilitadoras de la intubacin Son guas que facilitan el procedimiento de intubacin cuando el reanimador tiene dificultad para dirigir el tubo hacia la luz gltica, habitualmente reanimadores con escasa experiencia en la tcnica. Indicadas igualmente en intu-

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bacin difcil con insuficiente visualizacin de las estructuras glticas en la laringoscopia directa (grado III de Cormack). No deben utilizarse ante la imposibilidad de visualizar las estructuras de la epiglotis en la laringoscopia directa (grado IV de visin laringoscpica de Cormack). Existen varios tipos: 1. Estilete maleable: es una gua metlica recubierta de goma, que se introduce en el TET y permite darle forma. Su extremo distal es blando para minimizar las lesiones. Debe seleccionarse un estilete del grosor adecuado segn el tubo traqueal utilizado (que pase sin dificultad por su interior). Debe lubricarse el estilete para facilitar su introduccin en la luz del tubo. Se introduce en el interior del tubo, de forma que su punta no sobrepase el extremo distal para no causar lesin traqueal. Para evitar desplazamientos, debe doblarse su parte proximal sobre el conector del tubo. 2. La gua de Eschmann o gum elastic bougie es larga, semiflexible y angulada en su extremo distal. 3. La gua de Frova es similar, pero hueca, de forma que permite la ventilacin a su travs. Viene provista de un armazn interno para facilitar su colocacin. 4. Estilete luminoso: es una gua flexible dotada de una fuente de luz en su extremo distal que permite la intubacin traqueal a ciegas por transiluminacin, siendo posible ver su recorrido mediante su reflejo luminoso a travs de la piel del cuello del paciente. Se introduce en TET, sin sobrepasar su extremo. A continuacin se da al estilete una angulacin de 90 a una distancia de su punta igual al tiroides-mentn. El uso del estilete luminoso est indicado en intubacin en pacientes con va area difcil, malformaciones de la va area, apertura bucal limitada y movilidad cervical disminuida o contraindicada. Tambin es til para la verificacin de la profundidad del TET, de manera que la luz circunscrita a nivel de la escotadura supraesternal indica que la punta del tubo se encuentra a unos 5 cm de la carina. Puede combinarse con otras tcnicas como la laringoscopia directa, intubacin a travs de mascarilla larngea e intubacin retrgrada. Est contraindicado en presencia de cuerpos extraos o tejidos friables a lo largo del trayecto de intubacin, ante traumatismo o lesiones larngeas. Son contraindicaciones relativas la obesidad mrbida y la presencia de luz ambiental intensa que impida visualizar la transiluminacin del estilete. Otros dispositivos avanzados de la va area

Su uso est indicado fundamentalmente como va area puente cuando la intubacin traqueal no es posible de forma inmediata. Incluso es considerado como va area de primera eleccin en la RCP extrahospitalaria. Sus contraindicaciones son: Estatura inferior a 122 cm. Reflejo de deglucin intacto. Patologas farngea, larngea o esofgica conocidas. Ingesta de sustancias custicas. Obstruccin infragltica de la va area. Debe seleccionarse el tamao adecuado, habitualmente 37 F para pacientes de 1,22 a 1,85 m de altura y 41 F para pacientes ms altos.

Mascarilla larngea Es un dispositivo muy similar al TET, aunque ms corto, que en su extremo distal tiene una mascarilla neumtica (insuflable) que se introduce en la faringe y se hace avanzar hasta percibir resistencia quedando alojada alrededor de la glotis, que comunica con el exterior a travs del tubo y aislada de la hipofaringe. Entre sus ventajas estn que el reanimador no tiene que aprender a manejar el laringoscopio ni a visualizar la glotis, ya que su colocacin se realiza a ciegas; que no requiere alinear los ejes oral, farngeo y traqueal por lo que se evita la movilizacin del cuello (p. ej., en pacientes politraumatizados); que es til en caso de dificultad de acceso al paciente (por ejemplo, cuando est atrapado en un vehculo accidentado) o cuando el paciente no puede ser colocado en la posicin adecuada para proceder a la intubacin endotraqueal. Adems, la posibilidad de error y de complicaciones es menor que en la intubacin endotraqueal. La mascarilla larngea protege en menor grado la va area de la posibilidad de aspiracin broncopulmonar del contenido gstrico que con la intubacin endotraqueal. Est indicada ante una va area difcil imprevista o sospechada, como alternativa a la intubacin endotraqueal y al combitube. Est contraindicada ante la presencia de patologas farngea, larngea o esofgica, en pacientes con estmago lleno, en pacientes con aumento de las resistencias de la va area o disminucin de la distensibilidad pulmonar (enfisema), ante la ingesta de sustancias custicas o en la obstruccin infragltica de la va area. Mascarilla larngea Fastrach La ML-Fastrach es una forma avanzada de la mascarilla larngea, diseada para facilitar la intubacin traqueal con un TET, permite la insercin con una sola mano y desde cualquier posicin sin mover la cabeza o cuello de la posicin neutra y sin colocar los dedos dentro de la boca. Debido a que puede ser utilizada como va area por s misma, el control ventilatorio y la oxigenacin del paciente se producen de manera continua durante los intentos de intubacin, disminuyendo la posibilidad de desaturacin. La ML-Fastrach est capacitada para resolver numerosos problemas de la va area: 1. Desaturacin durante los intentos de intubacin. 2. Intubacin difcil, esperada o inesperada por razones anatmicas.

Tubo combinado esofagotraqueal (Combitube) El Combitube o tubo combinado esofagotraqueal consta de dos elementos: 1. Un obturador esofgico fenestrado, con un baln distal para ocluir el esfago y otro proximal para ocluir la faringe, de forma que el aire introducido por las fenestraciones, situadas entre ambos balones, toma como nico camino posible la glotis, y 2. Un TET acoplado al obturador, as, si se introduce en la trquea, podemos ventilar a travs del TET.

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Soporte vital

3. Dificultad de intubacin debido a la necesidad de traccin manual para alineamiento del cuello. 4. Dificultad en la ventilacin con mascarilla facial, debido a la necesidad de traccin manual para alineamiento del cuello o por razones anatmicas. 5. Cuando el acceso al paciente es restringido o cuando el personal entrenado en intubacin no est disponible, o cuando hay sospecha de lesin de columna cervical. Adems la ML-Fastrach sirve de gua al TET para acceder directamente hasta la glotis sin desplazar estructuras anatmicas, por lo que soluciona muchos problemas de intubacin difcil. Existen 3 tamaos de ML-Fastrach: nmeros 3, 4 y 5, que requieren para insuflar la mascarilla 20, 30 y 40 mL, respectivamente. El dispositivo tiene los siguientes elementos: Un tubo rgido anatmicamente curvado que termina en un conector de 15 mm. El tubo es lo suficientemente ancho como para aceptar un TET de 8 mm con manguito y corto suficiente como para asegurar el paso de dicho tubo ms all de las cuerdas vocales. La cara dorsal del tubo de la ML-Fastrach est calibrada con intervalos de 1 cm. Posee una asa que permite una insercin con una sola mano, as como la manipulacin de la ML-Fastrach en relacin con la laringe y la retirada de la misma. Tambin sirve para colocar el dispositivo si se desea una insercin del TET a travs de l o pasar un tubo o sonda por detrs de la ML hacia el esfago. Una unin compresible entre la mscara y el tubo facilita el paso de la mscara a travs de un orificio interdentario tan estrecho como 20 mm. La barra elevadora de la epiglotis (BEE) en la apertura de la mscara reemplaza las dos barras del dispositivo original. El final de esta barra no est pegado al piso de la mscara, permitiendo as elevar la epiglotis cuando el TET pase a travs de la apertura. La ML-Fastrach es un dispositivo reutilizable. Antes de cada uso debe ser limpiado y esterilizado. El fabricante recomienda que la ML-Fastrach sea usada un mximo de 40 veces, antes de ser descartada. La ML-Fastrach est indicada en situaciones esperadas o inesperadas de va area difcil y como gua para la intubacin endotraqueal. Para una insercin y utilizacin con xito de la ML-Fastrach, el paciente tiene que tener sus reflejos nausgeo y tusgeno abolidos o disminuidos. Cuando se utiliza sola, la MLFastrach no protege la va area de los efectos de la regurgitacin y la aspiracin. Este dispositivo por s solo est contraindicado en pacientes con el estmago lleno y en presencia de patologa esofgica o farngea. Cuando es utilizada en pacientes en situacin de PCR o en un paciente con dificultades en la va area durante una situacin de emergencia, el riesgo de regurgitacin y aspiracin debe ser considerado frente al beneficio de establecer un medio de respiracin. El tamao de la ML-Fastrach debe ser seleccionado segn el tamao del paciente. Se recomienda el nmero 3 para adultos pequeos, el 4 para adultos normales y el nmero 5 para adultos grandes, si bien la profundidad larngea no est relacionada de una manera lineal con el tamao o peso del paciente.

Intubacin endotraqueal retrgrada La intubacin retrgrada orotraqueal es un procedimiento de intubacin conducida por una gua flexible colocada percutneamente a travs de la membrana cricotiroidea y que es llevada retrgradamente hacia la cavidad oral. Esta gua se introduce en la luz del extremo distal de un TET y sobre ella es conducido a travs de las cuerdas vocales hacia la trquea. La tcnica est indicada cuando es necesaria una va area definitiva y todos los dems mtodos incruentos han fracasado. Es de especial inters cuando existe un sangrado profuso en la va area que dificulta la visualizacin de la glotis as como para transformar una ventilacin transtraqueal con aguja en una va area definitiva mediante intubacin endotraqueal ya que en el paciente apneico que no puede ser ventilado de forma efectiva mediante bolsa-mascarilla ni con otros medios no cruentos debe realizarse en primer lugar una puncin cricotiroidea para salvar la situacin de emergencia. Tubo larngeo Es un tubo de PVC reutilizable en forma de S, con dos balones de silicona, uno proximal, de gran volumen, que se ajusta a la nasofaringe y estabiliza el tubo, y otro distal, de menor tamao. Este ltimo se sita a nivel del esfnter esofgico superior evitando la entrada de aire al estmago bloqueando el reflujo gstrico. Ambos manguitos se insuflan a travs de un baln piloto nico, aunque existe un modelo ms reciente donde cada uno se infla por separado, que incorpora, adems, un tubo para drenaje esofgico. El tubo larngeo puede considerarse un elemento alternativo, cuando otros dispositivos supraglticos no estn disponibles. Est indicado en casos de intubacin difcil y para iniciar la ventilacin por personal no entrenado en la tcnica de intubacin endotraqueal. Sus contraindicaciones son: Reflejo de deglucin intacto. Patologas farngea, larngea o esofgica conocidas. Ingesta de sustancias custicas. Obstruccin infragltica de la va area. Existen 3 tamaos de tubo larngeo para adultos: nmeros 3, 4 y 5 (hasta 1,55 m, 1,55-1,80 m y ms de 1,80 m de altura, respectivamente). Para su colocacin, tras seleccionar el tamao adecuado, comprobar el baln de neumotaponamiento y lubricar el extremo distal, el reanimador se coloca a la cabecera del paciente, aunque puede introducirse desde cualquier posicin. Mascarilla Paxpress Es un tubo de PVC que en su extremo distal posee una estructura triangular flexible, con estriaciones en forma de branquias, que se aloja en la hipofaringe. Dispone de un baln orofarngeo que previene la fuga de aire. Es de un solo uso y existe un nico tamao para pacientes adultos de ms de 40 kg. Est indicado como alternativa a la mascarilla facial o a los dispositivos supraglticos en pacientes en ventilacin espontnea o controlada. Puede ser til como gua para intubacin traqueal, a ciegas o con fibroscopio. Sus contraindicaciones son:

Soporte vital avanzado en adultos (SVA)

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Reflejo de deglucin intacto. Patologas farngea, larngea o esofgica conocidas. Ingesta de sustancias custicas. Obstruccin infragltica de la va area. Pacientes con estmago lleno. Disminucin de la distensibilidad pulmonar.

Tcnicas quirrgicas de apertura de la va area La puncin cricotiroidea y la cricotiroidotoma son tcnicas de emergencia para la apertura de la va area, indicadas en situaciones excepcionales cuando sta es imposible por mtodos incruentos. Constituyen por lo tanto el ltimo recurso para salvar la vida del paciente. Su realizacin requiere un adecuado manejo de la tcnica. Ambas tcnicas consisten en realizar un abordaje de la va area a travs de la membrana cricotiroidea, para introducir una cnula que permita la apertura de la va area y la administracin de oxgeno. La realizacin de una u otra tcnica depende fundamentalmente de la pericia del reanimador, de los recursos materiales disponibles y de la urgencia de la situacin (la puncin cricotiroidea es ms rpida que la cricotiroidotoma). Por otra parte, la traqueotoma o apertura quirrgica de la trquea a nivel de los espacios entre los anillos traqueales es un procedimiento reglado en el que se emplea un tiempo ms prolongado y que por tanto es inadecuado en situaciones de emergencia como la PCR.

Puncin cricotiroidea Consiste en practicar una puncin en el espacio cricotiroideo, bien mediante angiocatter dejando colocado ste en la luz traqueal, o bien mediante aguja a travs de la cual, por la tcnica Seldinger, se introduce un tubo de hasta 6 mm de dimetro interno. Este procedimiento es una medida transitoria de apertura de la va area que permite una ventilacin de emergencia hasta establecer una va area definitiva. Es ms rpido de realizar que la cricotiroidotoma, requiere menos destreza y experiencia y un equipamiento mnimo que adems est disponible en kit comerciales. Cricotiroidotoma Consiste en la apertura cruenta de la va area, a nivel de la membrana cricotiroidea, mediante una incisin quirrgica en sta que permite la insercin de un tubo de va area que es de mayor dimetro que el que permite la puncin cricotiroidea. Aunque es una tcnica rpida, requiere mayor tiempo de ejecucin que la puncin cricotiroidea.
B. VENTILACIN, DE BREATHING EN INGLS Inmediatamente despus de colocado el dispositivo avanzado de la va area hay que reevaluar la ventilacin y oxigenacin, y comprobar la correcta colocacin del dispositivo para la va area utilizado, habitualmente el tubo endotraqueal. Para comprobar la posicin correcta del TET, adems de utilizar el mtodo clsico de observacin clnica del paso del tubo por la glotis, la expansin torcica y la auscultacin de los campos pulmonares en 5 puntos: hemitrax anterior izquierdo y derecho, zonas axilares medias izquierda

y derecha y zona epigstrica (mtodos que no son totalmente fiables), debe obligatoriamente recurrirse a otros mtodos basados en la utilizacin de dispositivos especficamente diseados para ello, como el detector cualitativo de CO2 al final de la espiracin y el detector esofgico. Dispositivo detector esofgico: se basa en las diferencias entre el esfago (colapsable) y la trquea (no colapsable). Es til en la PCR porque, a diferencia de la capnografa, no es necesario que exista circulacin sangunea, incluso no es preciso que exista ventilacin. Existen dos tipos: De bulbo. Una vez adaptado al tubo traqueal, la perilla, que inicialmente est vaca, se llena rpidamente con aire si el tubo se encuentra en la trquea. Si el tubo est intraesofgico el bulbo no se hincha, porque las paredes del esfago se lo impiden. De jeringa. Si la retirada del mbolo ocurre sin dificultad indica que el tubo se encuentra en posicin traqueal, ya que los anillos traqueales mantienen abierta la luz alrededor de la punta del tubo. En una intubacin esofgica aparece resistencia al separar el mbolo, debido a que el esfago se colapsa. El dispositivo de jeringa detecta la intubacin traqueal en el 95-99% y la esofgica en el 90-99% de los casos. El de bulbo obtiene peores resultados. Detector cualitativo de CO2 al final de la espiracin: basado en los mismos principios que la capnometra, proporciona una informacin cualitativa del contenido de CO2 al final de la espiracin basado en mtodos colorimtricos. Estos mtodos de confirmacin de la correcta colocacin del TET son aplicables igualmente a otros dispositivos avanzados de la va area como la mascarilla larngea, el combitube, etc., descritos a continuacin. C. CIRCULACIN En este momento de la RCP hay que proceder a: Evaluar el ritmo y frecuencia cardiacos: bien fijando los electrodos del monitor de 3 derivaciones, utilizando los electrodos adhesivos que realizan doble funcin (monitorizacin/desfibrilacin) o aplicando directamente sobre el trax del paciente las palas manuales del monitor-desfibrilador convencional. Canalizar una va venosa e iniciar perfusin de mantenimiento solucin fisiolgica (no existen evidencias para recomendar la administracin sistemtica de lquidos en la PCR normovolmica): debe canalizarse una vena perifrica, siendo la de eleccin la vena antecubital. De no ser posible, para obtener una va venosa perifrica debe procederse a va intrasea (i.o.), una va demostrada segura y efectiva para la reposicin de lquidos, la administracin e frmacos e incluso para realizar tomas de sangre y anlisis de laboratorio. La canalizacin de una va venosa central (subclavia, yugular o femoral) es la siguiente alternativa (recurdese que el acceso vascular central es una contraindicacin relativa, no absoluta, para la fibrinlisis en pacientes con ACV o sndrome coronario agudo), si bien no es necesaria en la mayora de los intentos de reanimacin. Otra alternativa sera la va endotraqueal para algunos frmacos, si bien es una va menos

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Soporte vital

predecible de las concentraciones sanguneas del frmaco que la i.v. o la i.o. En general, la dosis de frmacos por va endotraqueal equivale a 2-2,5 veces la dosis recomendada por va i.v. Puede utilizarse por esta va la adrenalina, vasopresina, atropina, lidocana, y naloxona. La dosis recomendada debe diluirse en 5 10 mL de agua o suero fisiolgico e inyectar el frmaco directamente en el TET. Algunos estudios han demostrado que la adrenalina y la lidocana se absorben mejor por esta va si se diluyen en agua que en solucin salina fisiolgica. La solucin a perfundir por va i.v. o i.o. debe ser suero salino al 0,9% (suero fisiolgico). No deben utilizarse soluciones glucosadas al 5% en agua, ya que no es til para reexpandir la volemia. Administrar frmacos adrenrgicos (adrenalina, vasopresina) y considerar la administracin de antiarrtmicos (amiodarona, lidocana), sustancias buffers (bicarbonato sdico), de otros agentes (sulfato de magnesio) o marcapasos externo, en funcin de la causa que ha originado la PCR (fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso, asistolia o actividad elctrica sin pulso). Todo ello con el objetivo de reinstaurar la circulacin. La administracin de frmacos por va i.v. perifrica se realiza en bolo seguido de un bolo de 20 mL de lquido, y elevacin posterior de la extremidad durante 10-20 seg para favorecer la llegada del frmaco a la circulacin central. El algoritmo de soporte vital avanzado (Figura 1) enlaza, en funcin del ritmo cardiaco que haya originado la PCR (FV/TV sin pulso, asistolia o AESP), con el algoritmo especfico de tratamiento de la arritmia de que se trate. Estos algoritmos representan la secuencia de actuacin especfica ante la FV/TV sin pulso, la asistolia y la actividad elctrica sin pulso. A continuacin, se describe paso a paso el desarrollo de este algoritmo. FV/TV sin pulso Las nuevas recomendaciones de 2005 establecen que inmediatamente despus de una descarga de 360 J (DF monofsico) o de energa bifsica equivalente (120 a 200 J en funcin de la dosis que se haya demostrado efectiva para el dispositivo bifsico de que se trate; o de 200 J si se desconoce), se inicie o reanude las maniobras de RCP, comenzando con compresiones torcicas, verificando el ritmo despus de 5 ciclos o 2 minutos de RCP. Y continuar aplicando descargas, siempre de 360 J en DF monofsicos o de 200 J o superior en DF bifsicos, siempre en descarga nica, a la misma energa seguidas cada una de RCP siempre durante 2 minutos o 5 ciclos. Por tanto, ya no est indicada la administracin de 3 descargas sucesivas, como se recomendaba anteriormente. Un reciente ensayo clnico randomizado, el BIPHASIC Trial de Stiell et al., ha demostrado recientemente la superioridad de las altas y escalonadas dosis de ondas de energa bifsica (200-300-360 J) frente a las dosis ms bajas y fijas (150-150-150 J) en la conversin de la FV en aquellos casos que requieren mltiples descargas por FV refractaria. Ello probablemente conducir a un replanteamiento de las dosis de energa bifsica indicadas en estos casos. Este ensayo se realiz en el medio extrahospitalario utilizando DEAs.

Durante la RCP se debe proceder a la intubacin del paciente u otro dispositivo avanzado de la va area, confirmar su posicin, monitorizar al paciente, canalizar una va venosa perifrica, siguiendo la secuencia del ABCD secundario. Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, desaparecen los ciclos ventilacin/compresin, de manera que el reanimador que realiza las compresiones debe realizar 100 compresiones por minuto, sin pausas para la ventilacin. El reanimador que realiza las ventilaciones debe administrar 8-10 respiraciones por minuto. Los cambios de turno para las compresiones se realizan cada 2 minutos. Las compresiones torcicas no deben interrumpirse ni para canalizar la va venosa perifrica ni para la administracin de frmacos. Idealmente slo deben interrumpirse para realizar las ventilaciones (hasta colocacin de un dispositivo de va area avanzada), para verificar el ritmo cardiaco o para administrar las descargas. La minimizacin de las interrupciones de las compresiones torcicas se consideran en la actualidad uno de los elementos clave del xito ante una PCR, ya que durante las interrupciones se reduce la presin de perfusin coronaria. Si la FV/TV sin pulso persiste tras la administracin de 1 2 descargas ms RCP, debe administrarse un frmaco vasopresor: adrenalina a dosis de 1 mg i.v. en bolo, que se repite cada 3-5 minutos durante la PCR. Una nica dosis de vasopresina, de 40 U por va i.v. puede sustituir a la primera o segunda dosis de vasopresina. Tras verificar el ritmo cardiaco, los frmacos deben administrarse cuanto antes. Se pueden administrar antes o despus de la descarga, en una secuencia de RCP-verificacin del ritmo-RCP (mientras se administra el frmaco y se carga el DF)-descarga, secuencia que se repite tantas veces como sea necesario. Cuanto menos tiempo transcurra entre las compresiones torcicas y la administracin de una descarga, aunque slo sean de unos segundos, mayor probabilidad existe de que la descarga tenga xito. Cuando la FV/TV sin pulso persiste despus de 2-3 descargas ms RCP y la administracin de un vasopresor, hay que considerar la administracin de un antiarrtmico. De eleccin, la amiodarona y, como alternativa, de no disponer de aqulla, la lidocana. Se administra una dosis de 300 mg en bolo i.v. (2 ampollas en 20-30 mL de suero glucosado al 5%) o i.o. Si la FV/TV sin pulso recurre, hay que considerar la administracin de una segunda dosis de 150 mg i.v./i.o., seguida de una infusin ms lenta de 360 mg en 6 horas (a razn de 1 mg/min) y, finalmente, una perfusin de mantenimiento de 540 mg en las siguientes 18 horas (a razn de 0,5 mg/min). La dosis mxima total de amiodarona es de 2,2 gramos en 24 horas. La dosis recomendada de lidocana es de 1,5 mg/kg de peso en bolo i.v., aadiendo bolos de 0,5-0,75 mg/kg cada 5-10 minutos en caso de FV/TV refractaria, realizando una descarga despus de cada dosis. La dosis mxima total es de 3 mg/kg de peso. En ancianos y hepatpatas se recomiendan dosis ms bajas de 1 mg/kg de peso. Si la FV/TV sin pulso es recurrente, es decir, vuelve a aparecer despus de haberla revertido eficazmente, es aceptable iniciar una perfusin continua de 1-4 mg/min, una vez que se ha completado la dosis de ataque total de 3 mg/kg.

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El sulfato de magnesio se utiliza a dosis de 1-2 g, diluido en 10 mL de SG5%, i.v./i.o. durante 5 a 20 minutos, slo en pacientes con torsades de pointes asociadas a intervalo QT prolongado. No se ha mostrado efectivo en la PCR por otras causas. Asistolia y actividad elctrica sin pulso (AESP) La asistolia y la AESP comparten el hecho de que la probabilidad de xito depende de la identificacin y tratamiento de una causa reversible. En el ABCD primario (SVB), la asistolia la identificamos en el paso D al conectar el DEA que emitira el mensaje de descarga no indicada. En caso de no disponer de ste, la identificaramos en el paso C del ABCD secundario (SVA) al conectar los electrodos del monitor-desfibrilador o directamente las palas del desfibrilador convencional sobre el trax del paciente. Hay que cerciorarse de que el cable del monitor est bien conectado al paciente y al desfibrilador, que el aparato est encendido, que las bateras no estn agotadas, que la ganancia del monitor no sea demasiado baja y que se ha seleccionado derivacin si estamos registrando desde los electrodos o pala si se hace con las palas del desfibrilador. Igualmente hay que registrar la asistolia en ms de 1 derivacin (si se registra desde electrodos) o, en caso de registrar desde las palas, que se confirma la asistolia cuando efectuamos con las palas una rotacin de 90, es decir, colocando la pala esternal superior derecha en la zona esternal superior izquierda y la pala del pex en el borde esternal inferior derecho. Esto debe realizarse porque existe la posibilidad de que una FV se registre como asistolia en cualquier derivacin que registre a 90 respecto al vector de las ondas de FV. Ante cualquier mnima duda de que un trazado de asistolia pueda ser realmente una fibrilacin ventricular de grano fino, debe aplicarse el protocolo de tratamiento de la FV. La actividad elctrica sin pulso (AESP) incluye la presencia de cualquier actividad cardiaca elctrica sin la existencia de pulso palpable. Cualquier ritmo cardiaco observado en la pantalla del monitor puede ser una AESP. La ausencia de pulso palpable confirmar el diagnstico. Con carcter orientativo, los ritmos con complejos QRS estrechos son debidos con mayor probabilidad a una causa extracardiaca, mientras que aquellos con complejos QRS anchos son debidos bien a una causa cardiaca, a intoxicaciones agudas por frmacos o drogas o a trastornos electrolticos. En el curso de la RCP, la presencia de una AESP se evidenciar en el paso D de la secuencia del ABCD primario (SVB), en el que tras la colocacin del DEA ste emitir el mensaje de descarga no indicada visualizando en la pantalla del DEA algn tipo de actividad elctrica. De no disponer el DEA de pantalla visualizadora, el diagnstico de AESP se realizar en el paso C del ABCD secundario (SVA) al colocar los electrodos del monitor-desfibrilador o bien aplicar las palas de ste sobre el trax desnudo del paciente. Hay que recordar que el diagnstico de AESP requiere obviamente la confirmacin de ausencia de pulso palpable. Igualmente dentro de este paso C se incluye la administracin de frmacos.

Desde que el reanimador verifica la situacin de AESP o de asistolia, debe pensar inmediatamente en las potenciales causas reversibles y por tanto tratables que han conducido a dicha situacin. El diagnstico diferencial de las principales causas se describe ms adelante. La desfibrilacin es inefectiva en caso de asistolia y de AESP. La clave del xito es realizar una RCP con mnima interrupcin de las compresiones torcicas y la identificacin y tratamiento de la causa reversible. Debe insertarse un dispositivo avanzado de la va area, y a partir de ah administrar RCP ya sin ciclos de compresin/ventilacin, como ya se ha referido. Los frmacos deben administrarse lo antes posible despus de verificar el ritmo. La adrenalina se utiliza en la asistolia y en la AESP a dosis de 1 mg en bolo i.v./i.o. cada 3-5 minutos. Se puede sustituir la primera o segunda dosis de adrenalina por una nica dosis de vasopresina de 40 U. La atropina se recomienda a dosis de 1 mg cada 3-5 minutos, hasta una dosis total de 3 dosis o 3 mg. En la AESP queda reservada para ritmos lentos. Tras la administracin del frmaco y de aproximadamente 5 ciclos (o 2 minutos) de RCP, vuelva a verificar el ritmo. En funcin de que se presente un ritmo desfibrilable, que persista la asistolia o la AESP o que se presente un ritmo organizado con pulso, debe seguirse segn se indica en el algoritmo (Figura 1). En la Tabla 1 aparecen los principales frmacos utilizados en la RCP del adulto. Debe considerarse suspender las maniobras de RCP en caso de persistir la asistolia, habiendo realizado correctamente todas las maniobras y tcnicas avanzadas disponibles y no existiendo ninguna causa potencialmente reversible, tras un periodo de tiempo si se considera que no se podrn ya alcanzar los objetivos del tratamiento, o cuando se determina que un paciente est muerto. En casos de ahogamiento, hipotermia, electrocucin y sobredosis por barbitricos, el mantenimiento de las maniobras de RCP debe ser durante un periodo de tiempo ms prolongado. Dispositivos avanzados de soporte a la circulacin

Cardiocompresor manual (compresin-descompresin activas) El Cardiopump es un dispositivo de ayuda mecnica manual para realizar la compresin torcica que, actuando a modo de ventosa sobre la pared torcica (esternn), permite no slo la compresin, sino tambin la descompresin torcica activa. El efecto de descompresin activa permite que mejore el retorno venoso al corazn para que en la fase de compresin sea mayor la cantidad de sangre que es proyectada hacia la circulacin perifrica mejorando las presiones de perfusin cerebral y coronaria. Esta tcnica requiere mayor experiencia y entrenamiento que las compresiones torcicas manuales. Puede considerarse en el mbito hospitalario cuando los reanimadores estn entrenados en la tcnica. Dispositivo de umbral de impedancia Es una vlvula que limita el ingreso de aire a los pulmones mientras el trax regresa a su posicin original entre las compresiones torcicas, de manera que reduce la pre-

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Soporte vital

TABLA 1. PRINCIPALES FRMACOS UTILIZADOS EN LA PCR DEL ADULTO

Frmaco
Adrenalina

Presentacin

Dosis

Indicaciones en PCR
FV, TV sin pulso, asistolia y AESP Anafilaxia

Amp. 1 mL/1 mg al 1/1.000 1 mg i.v./i.o. cada 3-5 min (considerar dosis de 0,2 mg/kg en sobredosis con betabloqueantes o antagonistas del calcio) TET = 2-2,5 mg en 10 mL de suero fisiolgico Amp. 1 mL/10 UI

Vasopresina

40 UI i.v./i.o. en dosis nica (puede reemplazar Alternativa a la adrenalina en FV refraca la primera o segunda dosis de adrenalina) taria a descargas. Puede ser alternativa til a adrenalina en asistolia y EASP 1 mg i.v./i.o. en bolo Repetir cada 3-5 min hasta mximo de 3 mg TET = 2-3 mg diluidos en 10 mL de agua o suero fisiolgico 1-2 gramos (2-4 mL de solucin al 50%) diluidos en 10 mL de SG5%, i.v./i.o. en 5-20 min Inicial:300 mg en bolo i.v. (2 amp. en 20-30 mL de SG5%). Pueden repetirse 150 mg i.v. a los 3-5 min. Dosis mxima diaria: 2,2 g Asistolia y AESP

Atropina

Amp. 1 mL/1 mg

Sulfato de magnesio Amiodarona

Amp. 10 mL/1,5 g Amp. 3 mL/150 mg

Torsades de pointes Sospecha de hipomagnesemia

FV/TV sin pulso refractarias a descargas

Lidocana 1%: 1 mL = 10 mg 2%: 1 mL = 20 mg 5%: 1 mL = 50 mg Bicarbonato sdico 1 M 1 mL = 1 mEq

Amp. 5 y 10 mL al 1, 2 y 5%

Inicial: 1,5 mg/kg de peso en bolo i.v. Como alternativa a amiodarona en 0,5-0,75 mg/kg cada 5-10 minutos FV/TV sin pulso Dosis mxima total: 3 mg/kg perfusin continua de 1-4 mg/min (30-50 g/kg/min) 1 mEq/kg i.v. en bolo Repetir en funcin de gasometra arterial. Si no disponible: 0,5 mEq/kg cada 10 minutos 500-1.000 mg (5-10 mL de sol. 10%) se puede repetir si es necesario Hiperpotasemia, acidosis metablica, sobredosis antidepresivos tricclicos, parada cardiaca prolongada. No indicado uso sistemtico en PCR Hiperpotasemia Hipocalcemia Sobredosis por antagonistas del calcio, betabloqueantes

Envase flex. 100, 200, 500 y 1.000 mL

Cloruro clcico*

Amp. 10 mL al 10% (100 mg/mL)

*El calcio no debe mezclarse con bicarbonato sdico porque precipita. i.v.: intravenosa; i.o.: intrasea; TET: tubo endotraqueal.

sin intratorcica y facilita el retorno venoso cardiaco. Funciona de manera sinrgica con el cardiocompresor manual. Puede utilizarse en el TET o en la mascarilla facial.

Cardiocompresor automtico (dispositivo mecnico de pistn) El cardiocompresor automtico consta de un pistn que proporciona compresiones torcicas, unido a una tabla dorsal rgida, y est dotado de un respirador que proporciona un volumen constante ciclado por tiempo y que es activado por oxgeno a presin permitiendo tambin la ventilacin del paciente al suministrar mediante una conexin al tubo endotraqueal, oxgeno al 100%. Debe estar programado para administrar 100 compresiones por minuto con una relacin compresin/ventilacin de 30/2 (hasta que se coloque un dispositivo avanzado para la va area), con una compresin del 50% del ciclo compresin-descompresin y permitiendo que el trax regrese a la posicin original. Su principal inconveniente es que para su colocacin es necesario suspender la RCP. Sus ventajas son garantizar un ritmo constante, uniforme y homogneo de compresiones, con una relacin adecuada entre el tiempo de compresin y de relajacin, de manera que todas las compresiones se realizan uniformemente al no depender stas de la fatiga del reanimador como ocurre en la compresin torcica manual convencional. Por ello estara indicada su utilizacin en RCP prolongadas

(p. ej., en situaciones de hipotermia o casi ahogamiento) y en caso de extenuacin de todos los reanimadores. Su uso tiene un alto ndice de problemas: necesidad de detener la RCP para su colocacin, frecuentes desplazamientos del pistn con riesgos de fracturas y de compresiones inadecuadas. El dispositivo posee 3 botones bsicos: 1. El botn de ENCENDIDO/APAGADO. 2. El botn de control de la profundidad de las compresiones: regulable mediante giro en el sentido de las agujas del reloj para aumentar la profundidad de las compresiones, y en el sentido contrario para disminuirlas. 3. El botn de control del volumen de insuflacin de oxgeno: igualmente regulable entre 400-1.200 mL, habitualmente el volumen corriente a suministrar a un paciente de 70 kg de peso es de 400-600 mL. La tcnica de utilizacin es la siguiente: 1. El cardiocompresor puede ser colocado en cualquiera de los dos lados del paciente. 2. La tabla rgida debe colocarse horizontalmente bajo la espalda del paciente, de manera que sta debe descansar sobre el centro de la tabla. 3. Conectar el dispositivo a la fuente de oxgeno y al tubo endotraqueal. 4. Ajustar la posicin del pistn para que se ajuste justo por encima del tercio inferior del trax del paciente.

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5. Calibrar el desplazamiento del pistn. La columna del pistn est calibrada mediante anillos, cada uno de los cuales proporciona 1,25 cm de desplazamiento del pistn. Antes de comenzar su funcionamiento, la altura del pistn debe ser calibrada para que un anillo sea visible en la columna. Una vez en funcionamiento el pistn, debe ser calibrado para que proporcione un desplazamiento del 20-25% del dimetro antero-posterior del trax del paciente. Durante la canalizacin de una va venosa central se recomienda que el compresor sea detenido para evitar lesin vascular o pulmonar. En general estos aparatos no deben considerarse sustitutivos de la compresin manual, con la que debe iniciarse toda RCP, sino como una tcnica complementaria que debe ser utilizada slo por personal entrenado y en circunstancias muy concretas. No se recomienda su uso sistemtico y su indicacin puede ser la RCP prolongada con escaso nmero de reanimadores. Tcnicas alternativas de soporte circulatorio

circuito arterial, de mayor presin, hacia la circulacin venosa, de menor presin. La ventilacin se administra durante la pausa de las compresiones, si bien los ciclos de compresin con el Lifestick proporcionan cierto nivel de ventilacin. En la actualidad es an considerada una tcnica experimental al no haberse demostrado superioridad en la tasa de supervivencia respecto a la RCP convencional. S se ha descrito una menor incidencia de fracturas esternales.

Contrapulsacin abdominal manual Consiste en la compresin del abdomen, a la altura del ombligo, durante la fase de relajacin de las compresiones torcicas. Esta tcnica se basa en la hiptesis de que mejora el retorno venoso y en que las compresiones abdominales en el paciente en situacin de PCR producen unas fluctuaciones de presin similares a las de las compresiones torcicas. Puede ser realizada por 3 reanimadores o bien por 2 reanimadores. En este caso, uno de los reanimadores administra las compresiones torcicas y la ventilacin mientras que el otro realiza las compresiones abdominales. El reanimador que realiza las compresiones torcicas (y la ventilacin en caso de 2 reanimadores) se coloca al lado derecho del paciente y el que administra las compresiones abdominales, a la izquierda. No existe evidencia suficiente para avalar su utilizacin. Compresin-descompresin alternativas torcica y abdominal (dispositivo Lifestick) Este dispositivo combina las ventajas hemodinmicas de la contrapulsacin abdominal y la compresin-descompresin activas. Consta de 2 parches adhesivos, torcico y abdominal, conectados por una estructura rgida ajustable con un mango en cada extremo. En la parte superior dispone de una pantalla luminosa que proporciona informacin de la fuerza de las compresiones que se estn administrando y si stas son adecuadas. Igualmente, dispone de tonos audibles para ayudar a mantener el ritmo de las compresiones. El trax y el abdomen son comprimidos-descomprimidos por un nico reanimador. Cada ciclo de ejecucin consta de 3 fases: 1. Fase 1 (llenado cardiaco): el abdomen es comprimido al mismo tiempo que el trax es descomprimido. 2. Fase 2 (eyeccin cardiaca): el trax es comprimido al mismo tiempo que el abdomen es descomprimido. 3. Fase 3 (relajacin): en esta fase no se aplica ninguna fuerza. Durante este periodo el flujo sanguneo va desde el

Compresin torcica neumtica intermitente (chaleco neumtico de RCP) Es un chaleco que se coloca alrededor del trax del paciente, dotado de un sistema neumtico que se infla y desinfla rtmicamente, con frecuencias de hasta 100 pm, ejerciendo una compresin circunferencial en toda la pared torcica. El dispositivo posee electrodos de desfibrilacin que monitorizan electrocardiogrficamente al paciente y permite la desfibrilacin sin retirar el chaleco. Estudios experimentales han demostrado que origina flujos sanguneos y presiones de perfusin coronaria y cerebral superiores al masaje cardiaco convencional. En la actualidad es aceptado como un mtodo alternativo de soporte circulatorio avanzado, como complemento de la RCP, tanto en el mbito hospitalario como en el extrahospitalario. Uno de los factores limitantes de este dispositivo es su gran peso, 50 kg, lo que quizs lo relegue al mbito hospitalario. Masaje cardiaco interno Durante las compresiones torcicas a trax cerrado se consigue escasamente un 25% del gasto cardiaco normal. La perfusin miocrdica puede ser menor de un 5% y el flujo sanguneo cerebral est tambin crticamente reducido. El masaje cardiaco interno se realiza, de forma directa, tras la realizacin de toracotoma izquierda estndar o esternotoma media. El perfil hemodinmico conseguido con ambas tcnicas es totalmente diferente. Con la tcnica abierta, tanto la presin de perfusin cerebral como la coronaria se incrementan significativamente y el gasto cardiaco aumenta de dos a tres veces el conseguido con la tcnica cerrada. Adems, la evidencia cientfica muestra mejores resultados en trminos de mejores resultados neurolgicos y de la probabilidad de xito de la reanimacin cuando se realiza de una manera precoz (tras 15 minutos de RCP convencional). Su uso estara indicado en PCR presenciadas o de muy corta duracin por traumatismo torcico penetrante y en las PCR del postoperatorio de ciruga cardiaca. Tambin est justificado en PCR en situaciones de hipotermia, en algunas intoxicaciones medicamentosas y en taponamiento cardiaco. Probablemente en el futuro este tipo de masaje cardiaco tome una papel ms relevante en la RCP.
Puncin intrasea para la administracin de frmacos y fluidos La va intrasea (v.o.) es una alternativa eficaz a la va i.v. perifrica para la administracin de frmacos y fluidos que, aunque se ha utilizado fundamentalmente en nios, tambin se utiliza en los adultos, si bien su incorporacin a la prctica clnica en stos est menos extendida.

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Se ha demostrado que los frmacos alcanzan la circulacin central en un tiempo y a concentraciones similares que cuando son administrados por va i.v. perifrica. Esto es as incluso en situacin de PCR. La v.o. es una va alternativa transitoria indicada cuando es imposible canalizar rpidamente una va venosa perifrica. El procedimiento conlleva habitualmente menos de 2 minutos y no obligue a detener la RCP. Adems, es til para obtener muestras de sangre para las determinaciones hematolgicas y bioqumicas de laboratorio. Los valores gasomtricos son igualmente vlidos y comparables a los de sangre venosa central. Entre las contraindicaciones figuran la presencia de fracturas del hueso donde se va a realizar la puncin o de celulitis, quemaduras o infeccin en la zona de puncin. La tcnica requiere la utilizacin de dispositivos especficos. Entre ellos destaca la aguja de Jamshidi (que es la utilizada para la aspiracin de mdula sea esternal e ilaca), la aguja de puncin intrasea como la de Cook , la pistola de inyeccin intrasea y el sistema de infusin intrasea esternal FAST1TM (Adult Intraosseous Infusion System ). En el adulto, la parte distal de la tibia, proximal al malolo interno, es el lugar de eleccin para llevar a cabo la puncin intrasea. El esternn es un sitio de puncin alternativo que se est extendiendo desde la introduccin del dispositivo FAST. Tambin puede utilizarse el fmur distal. La localizacin tibial tiene las ventajas de ser un hueso largo con una fina capa de tejido subcutneo que permite que los relieves seos sean fcilmente palpables, y de no requerir la interrupcin de las maniobras de RCP. Se realiza antisepsia de la piel con una solucin de povidona yodada, o similar. El sitio de puncin de eleccin es la tibia distal en la superficie interna de la unin del malolo interno y el eje de la tibia por detrs de la vena safena mayor. La aguja es dirigida perpendicularmente al eje longitudinal del la tibia o ligeramente en direccin ceflica (10-15), alejndose de este modo del cartlago articular. Entonces se hace avanzar la aguja imprimiendo movimientos de rotacin para atravesar el hueso, notando una gran resistencia hasta el momento en que la aguja penetra la corteza sea, momento en el que se nota una sbita disminucin de la resistencia y la sensacin crujiente de que la aguja se mueve en la cavidad medular a travs del hueso trabecular. Para evitar penetrar demasiado y tocar la pared sea opuesta, la puncin debe realizarse colocando el dedo ndice a 1 cm del bisel de la aguja, distancia que no debe sobrepasarse. Algunos modelos de aguja tienen un elemento indicador plstico o metlico ajustable a tal efecto. Una vez realizada la puncin, debe retirarse el estilete alojado en el interior de la aguja conectando a sta una jeringa de 5-10 mL. Para aspirar sangre y contenido medular para confirmar la correcta colocacin en la cavidad medular. Frecuentemente, en situacin de PCR es imposible la aspiracin de sangre. Si la aguja se mantiene en su posicin sin ayuda alguna o si la infusin de fluidos se realiza fcilmente sin apreciarse extravasacin de fluidos o de edema, la aguja est correctamente colocada. De encontrar resistencia a la infusin de lquidos, debe reti-

rarse la aguja unos milmetros y reintentar la infusin. De fracasar la puncin, debe repetirse en la otra extremidad. Si la perfusin de fluidos se realiza correctamente, la aguja se conecta a un sistema de infusin. Tanto la aguja como el sistema debe ser fijado a la piel con cinta adhesiva e inmovilizada la extremidad protegiendo la aguja con un pequeo vendaje. Una vez conseguida una va intravenosa, debe retirarse la aguja de puncin intrasea, aplicando presin sobre la zona de vendaje durante unos 5 minutos. El fmur distal es un sitio alternativo para realizar la tcnica, introduciendo la aguja 2-3 cm por encima del cndilo femoral externo, en la lnea media y dirigida en direccin ceflica en un ngulo de 10-15 de la vertical. La pistola de inyeccin intrasea BIG ( Bone Injection Gun) es un dispositivo dotado de un resorte de compresin para facilitar la penetracin en el hueso. En el adulto, la utilizacin de la BIG slo es recomendada por la FDA para la localizacin de tibia proximal. El sitio de aplicacin es a 1-2 cm por dentro y 1 cm proximal a la tuberosidad tibial. El sistema de infusin intrasea esternal FAST1TM (Adult Intraosseous Infusion System) es otra alternativa para la administracin de drogas y fluidos por v.o. Est diseado para la puncin intrasea en el esternn. El procedimiento de desfibrilacin manual o convencional Un desfibrilador es un dispositivo que administra una descarga elctrica controlada para eliminar una arritmia cardiaca. El procedimiento se denomina desfibrilacin cuando se trata de revertir una FV/TVSP sin pulso. El desfibrilador consta de un convertidor de corriente alterna en continua, un acumulador para almacenar energa, un selector de descarga de voltaje variable, un interruptor de carga que permite la carga del acumulador, un interruptor de descarga y unos electrodos (palas o electrodos especficos) a travs de los cuales se transmite la energa de descarga. La descarga del desfibrilador trasmite un flujo de electrones a travs del corazn durante un breve periodo de tiempo. Este flujo de electrones se llama corriente y se mide en amperios. La presin que proyecta este flujo de electrones se denomina potencial elctrico y se mide en voltios. La resistencia a esta corriente de electrones (impedancia) se mide en ohmios. La energa total transmitida se mide en julios (vatios-segundo). Los desfibriladores pueden ser externos (la energa se transmite al corazn a travs de la piel de la pared torcica) o internos (tambin denominados implantables), ya descritos. En estos ltimos, la energa se transmite directamente al miocardio a travs de electrodos especficos conectados a un pequeo dispositivo implantado debajo de la piel y que contiene una batera de corriente as como un sistema automtico de deteccin de la FV/TV. Existen 2 tipos de desfibriladores externos: 1. Desfibrilador externo manual o convencional: el diagnstico de la FV/TV la realiza visualmente el reanimador a travs de la pantalla del monitor-desfibrilador mediante la utilizacin de las palas o electrodos adhesivos quien, ante uno de estos ritmos desfibrilables, selecciona manual-

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mente la energa a transmitir (julios), carga sta y realiza la descarga. 2. Desfibrilador externo automtico (DEA): ya descrito en el apartado de SVB. En la actualidad la opcin de descarga automtica o semiautomtica est incorporada en los modernos monitores-desfibriladores manuales.

cfica para cada localizacin y viene sealizada adecuadamente rotulada cul es la pala esternal y cul la pala pex.

Energa de descarga Los desfibriladores suministran energa elctrica en ondas: monofsicas o bifsicas. Hasta hace pocos aos utilizaban varios tipos de ondas monofsicas. Posteriormente se observ que la utilizacin de energa con ondas bifsicas requiere menos energa (150-175-200 J) en la primera y sucesivas descargas, sin necesidad de aumentar la intensidad (no escalonada) que la establecida en la desfibrilacin con ondas monofsicas, donde se utiliza energa de 360 J, con menor probabilidad de lesin miocrdica derivada de la aplicacin de energa. Impedancia Los factores que determinan la impedancia transtorcica son: la energa seleccionada, el tamao de las palas, el material de adaptacin entre las palas y la piel del trax del paciente, el nmero e intervalo de descargas previas, la distancia entre las dos palas y la presin a la que se las somete. Tamao de los electrodos En lugar de las palas del desfibrilador, la desfibrilacin puede realizarse con electrodos diseados a tal efecto. En general cuanto ms grande sea el electrodo menor ser la impedancia. No obstante, un electrodo demasiado grande puede producir un contacto inadecuado o que la corriente circule por vas extracardiacas. La mayora de los electrodos desfibriladores para adultos van de 8,5 a 12 cm de dimetro. Es posible que el xito de la desfibrilacin sea mayor con electrodos de 12 cm de dimetro que con los de 8 cm. Posicin de los electrodos Los electrodos deben colocarse de forma que fluya el mximo de corriente a travs del corazn. El electrodo anterior se coloca a la derecha del borde superior del esternn y por debajo de la clavcula. El electrodo del pex a la izquierda del pezn, con el centro del electrodo en el centro de la lnea axilar media. Una alternativa es colocar el electrodo del pex en el precordio y el esternal en la zona infraescapular derecha. Estos electrodos para desfibrilacin, que igualmente monitorizan el ritmo cardiaco del paciente, pueden ser ms eficaces, seguros y cmodos al permitir realizar la desfibrilacin de forma remota. Posicin de las palas Si se emplean palas manuales deben aplicarse con firmeza, deben estar bien separadas y que la pasta o gel no impregnen la piel entre ellos. La zona de aplicacin de las palas es igualmente paraesternal derecha y subclavicular (pala esternal) y la pala pex a la izquierda de la mamila y por debajo de sta. Hay que sealar que cada pala es espe-

Procedimiento de desfibrilacin manual Existen mltiples modelos de desfibriladores convencionales, aunque su modo de funcionamiento es muy similar. Bsicamente, la tcnica de desfibrilacin es la siguiente: 1. Descubrir el trax del paciente. Deben retirarse los parches de nitroglicerina, las cadenas, medallas y otros elementos metlicos, ya que la descarga puede producir quemaduras en la piel del paciente. 2. Encender el desfibrilador. 3. Coger las palas y aplicar en las superficies de los electrodos una capa uniformemente distribuida (pueden frotarse estas superficies entre s) de gel conductor. 4. Aplicar las palas sobre el trax desnudo del paciente, una en la zona infraclavicular derecha, paraesternal, y la otra en el pex (cada pala lleva sealada en qu zona debe aplicarse cada una). No se debe colocar nunca la pala directamente sobre la zona donde se aloje un marcapasos implantado, sino a una distancia mnima de 2,5 cm. No debe acumularse pasta o gel conductor sobre el trax del paciente, entre la zona de aplicacin de las palas, porque se pueden producir quemaduras. 5. Comprobar en la pantalla del monitor del aparato la existencia de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular (con ausencia de pulso central palpable). En algunos modelos, al encender el aparato, automticamente registran el ritmo desde la pala, en otros hay que seleccionar especficamente que registren desde la pala. Las palas deben mantenerse inmviles para reducir al mnimo el efecto de artefactos sobre el monitor. 6. Seleccionar el nivel de energa de 360 J (muchos modelos tienen el selector de energa en una de las palas, habitualmente la derecha o pala pex), para realizar la primera descarga. 7. Oprimir el interruptor de carga de energa (igualmente la mayora de modelos tienen este interruptor tambin en una de las palas, normalmente la pala pex). Cuando el aparato est cargado al nivel de energa seleccionado, suea una seal acstica y se enciende una luz en el panel de mandos y/o en la pala donde est situado el botn de carga, reflejndose en el monitor un indicador luminoso indicando la energa seleccionada. Por razones de seguridad, el desfibrilador se descarga internamente si no ha sido descargado durante los 60 segundos siguientes a la obtencin del nivel de energa seleccionado. 8. Presionar firmemente las palas sobre el trax. Habitualmente la presin que debe ejercerse es de unos 10-12 kg. Algunos modelos de desfibriladores disponen en la parte superior de las palas de un sealizador luminoso a modo de escala que indica la correcta o incorrecta presin ejercida con las palas sobre el trax del paciente. 9. Avisar de la inminente descarga a todo el personal que rodea a la vctima y que nadie est en contacto con ella ni con ningn elemento que est en contacto con el paciente, confirmndolo visualmente.

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10.Pulsar simultneamente los 2 botones de descarga de ambas palas hasta que sta se realice, comprobando que la descarga se ha producido al provocar un movimiento de contraccin muscular del paciente. Durante la descarga las palas deben estar fuertemente presionadas sobre el trax del paciente 11.Iniciar de forma inmediata la RCP, comenzando con compresiones. Hay que tener siempre presente una serie de consideraciones especiales: Si se dispone precozmente del desfibrilador, debe darse prioridad a la desfibrilacin inmediata, una vez confirmada la presencia de PCR. Ante parada cardiaca sin testigos, con reanimador nico, si la respuesta se retrasa ms de 4-5 minutos; y, en vctimas de paro hipxico, practicar RCP inicial durante al menos 2 minutos o 5 ciclos de RCP 30:2. Si la vctima ha sido extrada del agua, secar la piel del trax del paciente antes de proceder a la desfibrilacin. En el paciente portador de marcapasos o desfibrilador implantable, colocar la pala correspondiente al menos a 2,5 cm de distancia. Si el paciente porta parches transdrmicos, retirar y limpiar la zona antes de colocar la pala. Si el paciente reposa sobre una superficie metlica, es innecesario retirarla. Ante un paciente con hipotermia (T central < 30), una vez realizado el intento de desfibrilacin, la prioridad es la de recalentar al paciente, no volver a desfibrilar y continuar con las maniobras de RCP hasta que la temperatura central supere los 30 C. Debe recordarse que las palas estn monitorizando el ritmo cardiaco. Si las retira del trax, el monitor registrar una lnea isoelctrica (de desconexin) que el reanimador puede interpretar falsamente como una asistolia. D. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El reanimador debe identificar las causas reversibles y tratables que han podido conducir al paciente a la situacin de parada cardiorrespiratoria. Las principales causas son: Hipoxemia. Hipovolemia. Neumotrax a tensin. Taponamiento cardiaco. Tromboembolismo pulmonar. Trombosis cardiaca (infarto agudo de miocardio). Intoxicaciones por frmacos/drogas. Hiperpotasemia/hipopotasemia. Acidosis. Hipotermia. El componente o paso D de la secuencia del ABCD secundario consiste en el D iagnstico diferencial de las posibles causas reversibles y tratables que han conducido a la situacin de PCR independientemente del ritmo cardiaco que la haya originado: FV/TV sin pulso, asistolia o AESP. Pero es en la asistolia y en la AESP donde ms frecuentemente se pueden encontrar dichas causas y por tanto hay que pensar en ellas con mayor nfasis si cabe desde

el momento en que verificamos que se trate de uno de estos ritmos. No obstante, nunca debemos olvidarlas en el caso de la FV/TV sin pulso ya que, por ejemplo, una FV/TV sin pulso refractaria a los intentos de DF puede ser debida por ejemplo a una intoxicacin aguda por antidepresivos tricclicos (una de las causas potencialmente reversibles y tratables de PCR) o cualquier FV/TV sin pulso puede deberse a una trombosis cardiaca (infarto agudo de miocardio). A continuacin se describen de manera esquemtica las causas reversibles y tratables de PCR ms frecuentes que deben buscarse en el paso D del ABCD secundario, los problemas que han podido conducir a ellas, los datos ms relevantes de las circunstancias previas, sntomas y signos fsicos ms relevantes y su tratamiento: Hipoxia Por obstruccin de la va area: los problemas posibles y su tratamiento son: Comprobar la correcta colocacin del tubo endotraqueal, o si est obstruido o daado: de confirmarse, recolocarlo o sustituirlo. Comprobar un posible cuerpo extrao: si existe un cuerpo extrao, las posibilidades son: aspiracin, extraccin manual, extraccin mediante laringoscopia y pinzas de Magill, maniobras de Heimlich, cricotiroidotoma o puncin cricotiroidea. Anafilaxia (edema de glotis, laringoespasmo): el tratamiento de eleccin es la adrenalina i.v. Igualmente debe iniciarse la primera dosis de corticoides (metilprednisolona 1-2 mg/kg de peso, por va i.v.). Rotura traqueal o larngea: el tratamiento es quirrgico. Por insuficiencia de la ventilacin: Neumotrax a tensin: bien traumtico o como complicacin de un neumotrax espontneo. Se detalla ms adelante. Crisis asmtica grave: investigar los antecedentes personales, presencia de taquipnea, tiraje, cianosis antes de producirse la PCR. El tratamiento incluye: adrenalina i.v., agonistas-2 i.v., corticoides i.v., aminofilina i.v., sulfato de magnesio i.v. , ventilacin mecnica. Reagudizacin de la EPOC: agonistas-2, corticoides i.v., aminofilina i.v., fundamentalmente. Trauma torcico: contusin pulmonar por volet costal, hemotrax masivo. ste debe evacuarse con colocacin de tubo torcico. Hipovolemia Por hemorragia interna (hemorragia digestiva alta, rotura traumtica de vscera maciza) o herida externa exanguinante, deshidratacin, etc. El tratamiento inicial es la reposicin enrgica de la volemia con solucin salina fisiolgica a travs de un angiocatter grueso (n 14) colocado en va venosa perifrica (preferiblemente, canalizar 2 vas venosas) y perfundir a la mxima velocidad que permita el calibre del catter. La va intrasea es la segunda eleccin ante la imposibilidad de canalizar una va venosa perifrica.

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Neumotrax a tensin De origen traumtico o como complicacin de un neumotrax espontneo o rotura de una bulla enfisematosa, los signos clnicos ms relevantes son la desviacin contralateral de la trquea, la ingurgitacin yugular, la inmovilidad y abombamiento del hemitrax afecto en un paciente que presentaba disnea, taquipnea, cianosis, taquicardia, hipotensin arterial y sudoracin profusa (situacin de shock ) momentos antes de producirse la PCR. El tratamiento es la descompresin torcica emergente, con un angiocatter de grueso calibre, realizando la puncin en el 2 espacio intercostal del hemitrax afecto, a nivel de la lnea medio axilar, por encima del reborde costal superior de la costilla inferior de dicho espacio. Al angiocatter debe acoplarse el dedil de un guante o bien una vlvula de Heimlich. Posteriormente se colocar un tubo torcico como tratamiento definitivo. Taponamiento cardiaco Igualmente puede ser de origen traumtico o bien complicacin de un cncer metastsico, de la uremia avanzada, del hipotiroidismo, entre otros procesos. Clnicamente se manifiesta por disnea y la clsica trada de Beck (ingurgitacin yugular, tonos cardiacos apagados o ausentes, hipotensin arterial). Un dato que sugiere el diagnstico es el fenmeno electrocardiogrfico de la alternancia elctrica o la presencia de complejos QRS de bajo voltaje. El tratamiento es la pericardiocentesis. Tromboembolismo pulmonar Clnicamente se manifiesta por disnea, taquipnea, taquicardia, dolor costal pleurtico, hemoptisis, entre otros sntomas y signos. Puede haber signos de trombosis venosa profunda en miembros inferiores. El tratamiento puede ser: heparinoterapia, trombolisis, embolectoma quirrgica. Trombosis cardiaca (infarto agudo de miocardio) El ECG de 12 derivaciones mostrar alteraciones como elevacin del segmento ST en al menos 2 derivaciones contiguas, descenso persistente del segmento ST, inversin de la onda T, onda Q. El ECG puede ser normal o mostrar alteraciones no claramente evidentes de infarto de miocardio. Puede ser necesaria la determinacin de marcadores cardiacos (CK-MB, mioglobina, troponina T o I, etc.). El tratamiento puede consistir en fibrinlisis, intervencin coronaria percutnea o ciruga. Sobredosis/intoxicaciones por frmacos/drogas/otros txicos Antidepresivos tricclicos: pueden originar arritmias ventriculares graves como taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular. El ensanchamiento del complejo QRS por encima de 0,16 segundos es el signo ms predictivo de la aparicin de arritmias ventriculares. El bicarbonato sdico 1 M a dosis de 0,5-2 mg/kg de peso (35-140 mL para un paciente de 70 kg) debe administrarse por va i.v. de forma inmediata ante una arritmia ventricular o una hipotensin arterial debida a esta intoxicacin. Dosis que se puede repetir para mantener el objetivo de la alca-

linizacin de pH arterial entre 7,45-7,55. La fisostigmina est contraindicada en esta intoxicacin. Recurdese que en la intoxicacin mixta por antidepresivos tricclicos y benzodiacepinas debe evitarse la utilizacin de flumazenil ante la posibilidad de precipitar crisis convulsivas. Beta-bloqueantes: esta intoxicacin da lugar a bradiarritmias graves, bloqueo A-V o asistolia. El tratamiento se basa en la administracin de glucagn por va i.v. a dosis inicial de 5-10 mg, entre otras medidas. Antagonistas del calcio: provocan hipotensin arterial, bradicardia sinusal, parada sinusal, disociacin A-V, ritmos de la unin A-V y asistolia. El tratamiento comprende la administracin de suero salino fisiolgico i.v., atropina, calcio, glucagn, amrinona, marcapasos externo, adems de las medidas generales de toda intoxicacin. Cocana: la sobredosis de cocana puede originar, adems de otras complicaciones, el sndrome coronario agudo incluido el infarto agudo de miocardio. La midriasis es un signo caracterstico de esta intoxicacin, que debe sospecharse ante todo paciente joven con dolor torcico agudo. El sndrome coronario agudo por cocana se maneja de la misma forma que en otros contextos, evitando la administracin de beta-bloqueantes. La nitroglicerina y las benzodiacepinas son los agentes de primera eleccin, y la fentolamina es el segundo escaln. En caso de emergencia hipertensiva, las benzodiacepinas se han mostrado muy eficaces al disminuir los efectos de la liberacin endgena de catecolaminas. Si se utilizan frmacos antihipertensivos, si hay resistencia a las benzodiacepinas, se utilizarn frmacos de corta accin, como el nitroprusiato. Herona y otros opioides: debe sospecharse ante todo paciente con miosis pupilar puntiforme, apnea o depresin respiratoria, signos de venopuncin y otros datos que orienten hacia el uso de drogas por va parenteral. El tratamiento especfico es la administracin de naloxona a dosis inicial de 0,01 mg/kg por va i.v. (1,5 ampollas del preparado comercial para un paciente de 70 kg). Las vas subcutnea, intramuscular y endotraqueal, son otras posibles vas de administracin. Mientras se prepara el antagonista, el paciente debe mantener la va area permeable y recibir ventilacin con dispositivo bolsamascarilla. La reversin eficaz de la depresin respiratoria inducida por opioides har innecesaria la intubacin endotraqueal. Salicilatos: los datos clave de esta intoxicacin son: hiperventilacin, sudoracin profusa, tinnitus y acidosis metablica. Esta ltima es la que puede conducir a PCR. Adems de las medidas generales (lavado gstrico, carbn activado, etc.), la diuresis alcalina y la hemodilisis constituyen el tratamiento de esta intoxicacin aguda.

Alteraciones electrolticas Hipopotasemia/hiperpotasemia: la hipopotasemia o hipokaliemia originan en el electrocardiograma alargamiento del espacio QT, aplanamiento de la onda T y aparicin de la onda U. Puede ser causa de arritmias ventriculares. Debe sospecharse en pacientes deshidratados, en los que

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han sufrido prdidas digestivas por vmitos o diarrea, en aquellos que reciben tratamiento con diurticos tiacdicos o del asa y en todo paciente con alcalosis metablica. El tratamiento es la reposicin i.v. de cloruro potsico y de sulfato de magnesio. La administracin de potasio puede ser emprica en casos de emergencia. De realizarse a un ritmo de 10-20 mEq/h, con monitorizacin electrocardiogrfica. Ante PCR inminente por la presencia de arritmias ventriculares malignas por hipopotasemia, puede administrarse una infusin inicial de 10 mEq i.v. en 5 minutos, que se puede repetir una vez de ser necesario. La hiperpotasemia da lugar electrocardiogrficamente a ondas T picudas, ensanchamiento del complejo QRS, desaparicin de la onda P y arritmias ventriculares, como fibrilacin ventricular. Acontece en pacientes con insuficiencia renal, acidosis metablica, en tratamiento con IECAs, espironolactona, suplementos de potasio bien solos o combinados. El tratamiento consiste en la administracin de calcio i.v., salbutamol i.v. , glucosa hipertnica con insulina, bicarbonato sdico, furosemida i.v. y hemodilisis. Hipomagnesemia/hipermagnesemia: la hipomagnesemia (concentracin srica de magnesio < 1,3 mEq/L) puede originar arritmias ventriculares que conduzcan a la parada cardiaca. Entre ellas destacan las torsades de pointes o taquicardia ventricular helicoidal. Los pacientes de riesgo son los alcohlicos y los pacientes con desnutricin severa. El tratamiento es la administracin i.v. de sulfato de magnesio a dosis inicial de 1,5 g i.v. La administracin de calcio tambin est indicada a que la mayora de pacientes con hipomagnesemia tambin presentan hipocalcemia. La hipermagnesemia (concentracin srica de magnesio > 2,2 mEq/L) slo acontece en presencia de insuficiencia renal. Origina en el electrocardiograma ensanchamiento del P-R y del QRS, as como bloqueo auriculoventricular completo. El tratamiento de eleccin de la hipermagnesemia grave es la hemodilisis. Inicialmente, la administracin de una solucin de cloruro clcico al 10% (5-10 mL (500-1.000 mg) corrige las arritmias graves. Hipocalcemia/hipercalcemia: la hipocalcemia da lugar a prolongacin del espacio QT, y por tanto a arritmias ventriculares. Sus causas ms frecuentes son el hipoparatiroidismo, la insuficiencia renal crnica, la hipomagnesemia, entre otras. El tratamiento es la administracin de calcio i.v. y de sulfato de magnesio i.v. La hipercalcemia origina en el electrocardiograma acortamiento del espacio QT, bradiarritmias, ensanchamiento del QRS. Adems incrementa la toxicidad de la digoxina. Las causas ms frecuentes son las neoplasias y el hiperparatiroidismo. El tratamiento consiste en la administracin inicial de amplias cantidades de suero salino fisiolgico a razn de 300-500 mL/h hasta reponer el dficit de volumen y conseguir diuresis mayor o al menos de 200-300 mL/h, reduciendo posteriormente la perfusin a 100-200 mL/h. Otras medidas son la administracin de calcitonina, bifosfonatos, corticoides, mitramicina. Puede ser necesaria la hemodi-

lisis, sobre todo en casos de insuficiencia cardiaca o renal, situaciones en las que no puede realizarse la sobrecarga de volumen. Acidosis Acidosis metablica: sospechar en pacientes diabticos (cetoacidosis diabtica), en pacientes en shock previo (acidosis lctica), algunas intoxicaciones agudas (salicilatos, etilenglicol, cianuro, metanol), entre otras circunstancias. Su tratamiento es la correccin de bicarbonato sdico 1 M i.v., segn el clculo del dficit de bicarbonato existente, y el tratamiento especfico de la causa desencadenante. Acidosis respiratoria: sus causas ms frecuentes son la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, los trastornos neuromusculares de la caja torcica (sndrome de Guillain-Barr, ttanos, botulismo, etc.) y la depresin del SNC (traumatismo crneo-enceflico, accidente cerebrovascular). Su tratamiento consiste en establecer una ventilacin alveolar adecuada para eliminar el exceso de CO2 (hiperventilacin) y en el de la causa subyacente. Hipotermia En la hipotermia grave, temperatura central (rectal, pretimpnica o esofgica) < 28 C, aparecen arritmias ventriculares, como la fibrilacin ventricular. En el electrocardiograma previo se puede observar la onda J de Osborne, a nivel del punto J (unin del final del complejo QRS con el inicio del segmento ST), patognomnica de la hipotermia, y que desaparece a medida que se procede al recalentamiento del paciente (por encima de 32 C). La desfibrilacin suele ser ineficaz por debajo de 30 C, por lo que hay que aplicar medidas de calentamiento simultneamente a la RCP. sta no debe suspenderse mientras que la temperatura central sea < 35 C. ADMINISTRACIN DE FRMACOS POR VA ENDOTRAQUEAL EN LA RCP Cuando no se dispone de una va venosa para administrar la medicacin, y el paciente ha sido intubado, puede utilizarse como alternativa la va traqueal. Esta va de administracin es un mtodo simple, rpido y efectivo para que los frmacos alcancen la circulacin central. La administracin de frmacos por va endotraqueal requiere la intubacin endotraqueal. El combitube no se ha demostrado eficaz ya que se ha comprobado una absorcin subteraputica de los frmacos cuando se administraron por este dispositivo. Deben utilizarse dosis al menos 2 a 2,5 veces superiores a las recomendadas para la va i.v. El frmaco debe diluirse en 10 mL de suero salino o agua destilada y, tras su administracin, deben realizarse 5 insuflaciones rpidas consecutivas con el dispositivo de bolsa autohinchable, para favorecer la distribucin del frmaco a la va area distal. Si se van a administrar repetidas dosis o varios frmacos por va endotraqueal, debe limitarse el volumen del diluente a 5 mL. Parece que el mejor diluente para la administracin de adrenalina y de la lidocana por esta va es el suero fisiolgico, ya que se consigue mejor absorcin que con el agua destilada.

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Existen varios mtodos de administracin endotraqueal de frmacos: 1. Instilacin directa por el extremo proximal del tubo. 2. Administracin a travs de un catter que se introduce hasta que sobresalga por el extremo distal del tubo. 3. Inyeccin a travs de puncin del tubo endotraqueal con una aguja. 4. Utilizacin de tubos endotraqueales especialmente diseados para permitir la administracin de drogas sin necesidad de suspender el aporte de oxgeno al paciente. Se recomienda el segundo mtodo, ya que es el que parece ser ms eficaz, aunque no hay estudios definitivos que determinen cul es el mejor mtodo. 1. Instilacin directa por el extremo proximal del tubo: el frmaco debe diluirse en 10 mL de suero salino fisiolgico o agua destilada. Conectar la jeringa a una aguja 18 19-ga o bien una aguja de puncin espinal 18-ga, desconectar el conector del dispositivo de ventilacin del tubo endotraqueal y detener las compresiones torcicas e instilar por la luz de ste. Posteriormente, se vuelve a conectar el dispositivo de ventilacin y se reanudan las compresiones torcicas. Si se utiliza una jeringa precargada, tras administrar el frmaco, se instila por el tubo con una segunda jeringa 10 mL de suero fisiolgico o agua destilada. 2. Administracin a travs de un catter que se introduce hasta que sobresalga por el extremo distal del tubo: El catter ideal es al menos de 8 Fr de tamao y de 35 cm de longitud. Debe ser lo suficientemente largo como para que, introducido en la luz del tubo endotraqueal, protruya por el extremo distal de ste. Su dimetro debe ser lo suficientemente amplio como para que permita la rpida distribucin de 10 mL de volumen. Puede utilizarse un catter de va venosa central. La mayora de stos alcanzan slo los 30 cm de longitud por lo que de utilizarlos habra que acortar la longitud del tubo endotraqueal. Esto se obvia si se utiliza un catter de tambor tipo DRUM que es suficientemente largo para este propsito. Si se utiliza este tipo de catter debe introducirse en el tubo endotraqueal con la gua metlica alojada en su interior, que posteriormente se retirar para conectar la jeringa cargada con el frmaco a administrar y su diluente. El procedimiento es el siguiente: Diluir el frmaco hasta obtener un volumen de 10 mL. Traccionar del mbolo de la jeringa para aadir 5 mL de aire al lquido contenido en sta. Conectar la jeringa a un catter lo suficientemente largo como para que introducido por la luz del tubo endotraqueal sobresalga por el extremo distal de ste (marcar previamente el nivel al que debe quedar el catter en el extremo proximal del tubo endotraqueal para conseguir esto). Desconectar el dispositivo de ventilacin (bolsa-mascarilla o respirador mecnico) del extremo proximal del tubo endotraqueal. Colocar el catter en el interior de ste, hasta que el extremo distal del catter sobresalga aproximadamente 1 cm ms all del extremo distal del tubo endotraqueal.

Suspender las compresiones torcicas mientras se administra el frmaco. Inyectar rpidamente el contenido de la jeringa. A continuacin, retirar el catter del tubo endotraqueal, volver a conectar el dispositivo de ventilacin y administrar 5 ventilaciones con bolsa de ventilacin para distribuir el frmaco distalmente. Volver a conectar el respirador mecnico de estar utilizndolo y reanudar las compresiones torcicas de ser necesario. 3. Inyeccin a travs de puncin del tubo endotraqueal con una aguja: este mtodo, aunque no ha sido evaluado cientficamente, es utilizado en la clnica. Su tcnica es la siguiente: mientras que el paciente est siendo sometido a ventilacin, cargar el frmaco en una jeringa conectada a una aguja 18 19-ga (o bien utilizar una jeringa precargada). Diluir el frmaco con solucin salina normal o agua destilada hasta obtener un volumen total de 10 mL. No es necesario aadir aire a la jeringa. Insertar la aguja en un lado de la porcin proximal del tubo endotraqueal. Detener las compresiones torcicas y rpidamente inyectar el contenido de la jeringa durante la fase inspiratoria de la ventilacin artificial. A continuacin, administrar 5 ventilaciones con la bolsa de ventilacin y reanudar las compresiones torcicas. Por tanto, esta tcnica no requiere suspender la ventilacin. S va a ser necesario administrar ms medicacin, dejar la aguja insertada en el tubo endotraqueal con un conector de cierre. 4. Tubos endotraqueales especialmente diseados para la administracin de drogas sin necesidad de suspender el aporte de oxgeno al paciente: constan de un conector unido a la luz del tubo por el que se administra la medicacin mediante jeringa. Su ventaja es que no se precisa detener la ventilacin del paciente. Su inconveniente es su poco extendido uso en la clnica an y el hecho de que no se puede predecir cundo va a ser necesaria su utilizacin ante la imposibilidad de canalizar un acceso venoso. Los frmacos con los que se ha demostrado su efectividad experimental y clnica, y las dosis a emplear, diluidos en 10 mL (5 mL si son mltiples dosis o frmacos) de solucin fisiolgica o agua destilada, son: Adrenalina: 2-2,5 mg. Atropina: a dosis de 2-3 mg. Lidocana: 2-4 mg/kg. Naloxona: 0,025 mg/kg como dosis mnima. No se deben utilizar por esta va frmacos que no son liposolubles, como bicarbonato sdico y calcio. Los frmacos que se han mostrado efectivos en modelos experimentales pero que no han sido probados clnicamente son: Flumazenil. Metaraminol. Midazolam. Propranolol. Vasopresina: 40 UI administrados en dosis nica. Los frmacos cuya administracin por va endotraqueal se ha mostrado inefectiva o insegura son: Bicarbonato sdico.

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Isoproterenol. Bretilio. Calcio. ADMINISTRACIN DE FRMACOS POR VA INTRASEA EN LA RCP Las dosis a las que se utilizan los frmacos por esta va son similares a las de la va i.v. Los frmacos utilizados en la RCP que pueden ser administrados por esta va son: Adrenalina. Atropina. Bicarbonato sdico. Cloruro clcico. Gluconato clcico. Dopamina. Lidocana. Naloxona. Otros frmacos que pueden ser administrados por va intrasea son: Adenosina. Atracurio. Dexametasona. Diazepam. Diazxido. Digoxina. Dobutamina. Fenitona. Fenobarbital. Heparina. Insulina. Loracepam. Manitol. Morfina. Pancuronio. Propranolol. Succinil-colina. Tiopental. Vecuronio. Por va intrasea se pueden administrar los siguientes tipos de fluidos: Soluciones cristaloides: Soluciones glucosadas. Soluciones salinas. Ringer lactato. Soluciones coloides: Sangre y otros productos sanguneos. Concentrados de hemates. Plasma. EL SOPORTE VITAL EN SITUACIONES ESPECIALES En este apartado se abordan las caractersticas especficas que hay que tener en cuenta en la atencin a una vctima de PCR que se ha desarrollado bajo circunstancias especiales, que hacen que en algunos casos las maniobras de RCP se realicen con algunas modificaciones, para no originar o agravar lesiones subyacentes, y que en otros se tenga que administrar un tratamiento especfico sin el cual la RCP no ser exitosa, aun cuando se realicen las maniobras de forma correcta.

El paciente politraumatizado Un politraumatizado es un traumatizado que presenta diversas lesiones, de las cuales al menos una de ellas es una lesin que pone en peligro su vida. La muerte por traumatismo representa en nuestro medio el tercer lugar de la mortalidad global, tras la enfermedad cardiovascular y el cncer. La mayor tasa de mortalidad se produce en pacientes entre 15-24 aos y en los mayores de 65 aos. El 50% de las muertes accidentales se producen por accidentes de trfico. La PCR en el traumatizado grave generalmente se produce por alteraciones en la va area/ventilacin; hipovolemia o por lesiones graves del sistema nervioso central. Tambin son causas de PCR la lesin directa de estructuras vitales (corazn, aorta, etc.) o el agravamiento de una patologa previa por causa del trauma. El pronstico tambin vara segn la causa de la PCR; as, en la que es secundaria a problemas de obstruccin de la va area o ventilacin, una reanimacin inmediata puede ser eficaz. Se priorizar en todo momento la sealizacin y la seguridad en el lugar del accidente, garantizando en todo momento la seguridad de todas las personas que all se encuentran, bien siendo atendidas o realizando su labor asistencial. Las consideraciones especiales de la RCP en el paciente politraumatizado son: 1. Apertura de la va area con control cervical: ante todo paciente vctima de un traumatismo debe considerarse que tiene una lesin cervical hasta que sta no pueda ser descartada, especialmente si ha sufrido traumatismo craneoenceflico, estaba bajo los efecto de txicos, si ha sufrido un traumatismo por encima de las clavculas o el impacto ha conllevado una gran desaceleracin. La maniobra de apertura de la va area es la de traccin de la mandbula sin extensin de la cabeza. Si con ella no se consigue abrir la va area, se debe aplicar la maniobra de extensin de la cabeza-elevacin del mentn. La caracterstica especfica de la apertura de la va area en el paciente politraumatizado o traumatizado grave es que debe realizarse con un exquisito control cervical. ste inicialmente se realiza mediante la inmovilizacin manual del cuello por parte de un segundo reanimador, que debe mantenerse mientras persistan las maniobras de la va area e idealmente hasta que los miembros del equipo de SVA apliquen los equipos de inmovilizacin de columna vertebral apropiados. Cuando la actuacin sobre la va area ha finalizado, debe colocarse un collarn cervical. Las caractersticas que debe tener ste son: 1) disponer de apoyo mentoniano; 2) ser de consistencia dura; y 3) estar dotado de apertura para el acceso a la va area quirrgica (puncin cricotiroidea o cricotiroidotoma). Una 4 caracterstica deseable es que dispongan de una apertura trasera que permita la exploracin de la regin cervical posterior sin necesidad de retirar el collarn. En ocasiones, la vctima de un traumatismo en situacin de PCR es un motorista que porta casco integral. La necesidad de acceso inmediato a la va area exige la retirada del casco. sta debe hacerse con seguridad, requiriendo de al menos 2 reanimadores. El procedimiento de retirada del casco es el siguiente:

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Desbloquear la visera frontal y levantarla. Inmovilizar en bloque el casco y el cuello colocando los dedos de las manos en los ngulos mandibulares. El segundo reanimador desbloquea la cinta de sujecin. El segundo reanimador realiza la inmovilizacin manual del cuello, dejando al primer reanimador en disposicin de comenzar la retirada del casco. El primer reanimador prosigue realizando la traccin del casco. En el momento en que est a la altura del puente nasal, el segundo reanimador debe avisarle para que aqul realice una extensin del casco para vencer este obstculo anatmico. En el momento en que el casco va a retirarse completamente de la cabeza de la vctima, el primer reanimador debe avisar al segundo para que ste refuerce la inmovilizacin manual del cuello y evite as su movilizacin (la cabeza de la vctima tiende a caer hacia el plano de la superficie en que yace). Una vez retirado el casco, el primer reanimador vuelve a tomar el control del cuello de la vctima colocando sus dedos ndice y pulgar por detrs de los ngulos mandibulares, realizando simultneamente el adelantamiento mandibular. De esta forma deja libre al segundo reanimador para que ste proceda a la colocacin del collarn cervical (previamente a la colocacin del collarn deben realizarse las intervenciones sobre la va area que se consideren oportunas). El primer reanimador debe avisar al segundo de que tiene el control de la situacin de inmovilizacin cervical antes de que ste retire la inmovilizacin manual del cuello que hasta ahora estaba practicando. El segundo reanimador comienza la colocacin del collarn. Aunque se haya colocado un collarn cervical, ste no garantiza la inmovilizacin completa del cuello por lo que de ser posible debe complementarse con la inmovilizacin manual del cuello. En la imagen, el reanimador inmoviliza el cuello a la vez que realiza la maniobra de adelantamiento mandibular para abrir la va area. 2. Ventilacin: si a pesar de la presencia de una va area permeable y adecuada, la ventilacin no logra que el hemitrax se expanda, debe descartarse la posibilidad de que se trate de un neumotrax a tensin, un neumotrax abierto o hemotrax masivo. Igualmente, antes de proceder a la ventilacin mecnica bien mediante bolsamascarilla, intubacin endotraqueal u otros mtodos alternativos, deben descartarse aquellas lesiones torcicas vitales que se agravaran de administrar presin positiva de oxgeno. Para la descompresin torcica de emergencia ante un neumotrax a tensin se utiliza un angiocatter tipo Abocath n 14 que se conecta a una vlvula de Heimlich o bien un trocar tipo Pleurecath. La puncin torcica se realiza en el 2 espacio intercostal del hemotrax afecto, por encima del arco costal inferior de dicho espacio. Para la puncin, el angiocatter se conecta a una jeringa llena de agua para observar el burbujeo del aire cuando se penetra en la cavidad pleural. A continuacin se desconecta la jeringa y se conecta la vlvula de Heim-

lich. En caso de no disponer de los dispositivos anteriores puede utilizarse como vlvula el dedil de un guante, que se conecta al angiocatter una vez realizada la puncin torcica con ste. El hemotrax masivo en el paciente en PCR se sospecha ante la inspeccin cuando se realizan las insuflaciones iniciales de una disminucin de la movilidad del hemitrax afecto, de matidez a la percusin, y de abolicin del murmullo vesicular a la auscultacin. Debe realizarse una toracocentesis en el 5 espacio intercostal, a nivel de la lnea medioaxilar y posteriormente colocar un tubo de drenaje torcico. La toracotoma urgente est indicada si existe un drenado inicial mayor de 1.500 mL, drenado superior a 500 mL/hora durante las 3 primeras horas o superior a 200 mL/hora, las siguientes horas. Ante una herida torcica abierta, cubrir sta con apsito vaselinado, dejando una de sus puntas abierta. Posteriormente colocar un drenaje torcico. Una vez evaluadas e iniciado el tratamiento de estas lesiones torcicas vitales, se valorar la necesidad de soporte ventilatorio que requiere el paciente. La intubacin endotraqueal debe realizarse sin movilizacin del cuello. Para ello es til la intubacin nasotraqueal, la utilizacin del laringoscopio de McCoy u otros mtodos alternativos de apertura de la va area instrumentalizada. Si la intubacin traqueal fracasa en un paciente con lesin facial masiva, debe procederse a cricotiroidotoma o a la puncin cricotiroidea. 3. Circulacin: el objetivo inicial es el control de hemorragia externa mediante compresin externa (mano enguatada, apsito estril). La colocacin de un torniquete en la porcin proximal de la extremidad no est indicado, salvo amputacin. Deben canalizarse 2 vas venosas perifricas con angiocatter n 14. De no ser posible, debe utilizarse la va intrasea. Aprovechar si es posible para la extraccin de muestras de sangre para recuento de clulas sanguneas, determinacin de glucosa, urea, creatinina, iones..., determinacin de grupo sanguneo, pruebas cruzadas. No es necesario realizar una reposicin activa de lquidos en pacientes con traumatismo sin afectacin hemodinmica. En pacientes con inestabilidad hemodinmica debe iniciarse la reposicin de volumen a chorro con soluciones cristalinas salinas y coloides/sangre. La perfusin de volumen con el objetivo de lograr una PAS 100 mmHg slo est recomendada para pacientes con TCE o traumatismo de extremidades, bien contuso o penetrante. El suero salino hipertnico al 7,5% (4-6 mL/kg en 5 minutos) es eficaz al haberse demostrado una disminucin de la mortalidad en pacientes que requeran ciruga urgente. La respuesta tras la reposicin inicial es de gran valor por la informacin que nos suministra: Si los signos vitales vuelven a la normalidad y se mantienen, indica: - Prdida < 30% de la volemia. - No existe sangrado activo. Si los signos vitales mejoran inicialmente pero se deterioran, indica: - Prdida > 30% de la volemia.

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- Requiere transfusin de sangre cruzada. - El origen del sangrado debe ser controlado. - Puede requerir intervencin quirrgica. Si los signos vitales no mejoran nada, nos indica que: - Existe una prdida > 40% de la volemia. - Sangrado en trax, abdomen o pelvis. - Requiere transfusin de sangre urgentemente. - Requiere intervencin quirrgica inmediata. A continuacin debe procederse a la aplicacin del algoritmo de tratamiento del ritmo cardiaco presente, que en el paciente politraumatizado suele ser una asistolia o una actividad elctrica sin pulso y, en ocasiones, FV/TV sin pulso. Una vez reanimado el paciente, el protocolo de actuacin exige la reevaluacin de los pasos A, B y C, una breve valoracin neurolgica que consiste en la valoracin de pupilas y de la escala del coma de Glasgow y a continuacin, tras desnudar completamente al paciente, un examen fsico exhaustivo, de cabeza a pies, para detectar la existencia de otras lesiones. No debe olvidarse la exploracin de la espalda y realizar una ms completa exploracin neurolgica basada en la valoracin de la fuerza muscular, de los reflejos y de la sensibilidad. Ante la presencia de signos clnicos de lesin medular, debe iniciarse sin demora corticoides a altas dosis: metilprednisolona a dosis 30 mg/kg en bolo i.v. en 15 min. A los 45 minutos, iniciar perfusin a 5,4 mg/kg/hora durante 24 h. Si el bolo se administra entre 3-8 horas de producido el traumatismo, la perfusin debe mantenerse durante 48 horas. La colocacin de sondas, gstrica y vesical, debe realizarse en todo paciente politraumatizado una vez realizado el examen fsico completo. El sondaje gstrico se realiza va nasal, excepto si existe epistaxis y/o fractura de los huesos propios de nariz, licuorrea (fractura de lmina cribiforme) u otros signos de sospecha de fractura de base de crneo. Si existe alguna de estas contraindicaciones, se realizar por va oral. El sondaje vesical con sonda de Foley se realiza excepto presencia de sangre en el meato urinario, de hematoma en el escroto, o desplazamiento de la prstata, signos todos ellos de rotura uretral. Ante evidencia o sospecha de rotura uretral debe procederse a la colocacin de una talla suprapbica. La persistencia de shock, una vez reanimado al paciente de su situacin de PCR, nos obliga a valorar un sangrado activo cuyo origen puede estar en el trax, abdomen o pelvis: En trax, adems del hemotrax masivo, hemos de valorar la posibilidad de un taponamiento cardiaco. Los signos clnicos de ste son la trada de Beck (ingurgitacin yugular, la auscultacin de tonos cardiacos apagados o ausentes y de hipotensin arterial), la presencia de pulso paradjico y de taquicardia. Adems de la reposicin del volumen inicial, la pericardiocentesis es el tratamiento de esta emergencia. Otra posibilidad es la rotura parcial de la aorta. En el abdomen: debe sospecharse traumatismo abdominal ante la inspeccin de erosiones, hematomas, heridas, huellas de neumtico y lesiones "en banda" del cinturn de seguridad. Ante la palpacin de zonas dolorosas y pre-

sencia de defensa muscular. La exploracin abdominal no es valorable si el paciente est en shock, ha sufrido un traumatismo crneo-enceflico grave o est intoxicado. Hay que explorar la profundidad de las heridas (con guantes!): si interesa a la fascia existe indicacin de laparotoma exploradora. La presencia de matidez indica la existencia de hemoperitoneo. Si se detecta timpanismo meso-epigstrico (presencia de aire), sugiere dilatacin gstrica (realizar aspiracin gstrica). La desaparicin de la matidez heptica indica neumoperitoneo. La auscultacin abdominal, que debe preceder a la palpacin y percusin para no provocar un peristaltismo reflejo, puede revelar ausencia de ruidos peristlticos sugiriendo un abdomen quirrgico. La ausencia de peristaltismo tambin puede ser debido a la presencia de un leo reflejo por contusin/fractura de la columna dorso-lumbar. En la pelvis: su valoracin se realiza mediante compresin lateral y anteroposterior del anillo pelviano. Si esta palpacin es dolorosa sugiere fractura plvica que puede ser causa por s misma de shock hipovolmico. Origina hematoma perineal y genital pasadas 24-48 horas del trauma. Se acompaa de hematoma retroperitoneal. La fijacin externa plvica es un procedimiento de hemostasia que salva la vida de estos pacientes mientras se procede a la ciruga. De no disponer de fijador externo plvico, puede ser til comprimir la regin plvica con una sbana o similar. La derivacin del paciente al hospital debe realizarse en una UVI mvil con personal sanitario. Deben emplearse todos los mtodos de inmovilizacin disponibles (chaleco de extricacin, camilla de tijera, colchn de vaco, Dama de Elche, frulas de extremidades, etc.). La derivacin debe realizarse al hospital til, es decir, a aquel que tiene capacidad para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones. Posteriormente, ya en el hospital, se determinan los procedimientos diagnsticos de imagen necesarios. Hay 3 exploraciones complementarias bsicas que deben solicitarse en todo paciente politraumatizado: la radiografa lateral cervical, la radiografa A-P de trax y la radiografa A-P de pelvis. El resto de exploraciones de imagen se solicitar en funcin de los hallazgos detectados en la exploracin fsica. Finalmente, se proceder al tratamiento definitivo de todas las lesiones por orden de prioridad. La paciente embarazada La RCP en la paciente embarazada es un evento infrecuente (1 de cada 30.000 embarazos). Esta situacin tiene la peculiaridad de que hay 2 vidas en riesgo, siendo la mejor expectativa de supervivencia del feto la supervivencia de la madre. Los cambios fisiolgicos que ocurren durante el embarazo son mltiples y afectan a varios sistemas, siendo el cardiovascular el ms directamente relacionado con la PCR. El volumen sanguneo y el gasto cardiaco durante el embarazo estn aumentados hasta en un 50% y es muy susceptible a los cambios en el retorno venoso. En decbito supino se produce una reduccin del gasto cardiaco de hasta en un 25%, por compresin de la vena cava inferior, las venas ilacas y la aorta abdominal por el tero grvido. Esta impor-

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tante cada del gasto cardiaco y de la presin arterial puede ser causa del fracaso de la respuesta a las maniobras de RCP, aun siendo stas adecuadas. La frecuencia cardiaca aumenta en 15-20 lat/min. Hay un aumento de la frecuencia respiratoria y del consumo materno de O2 de hasta el 40%. El volumen corriente aumenta hasta un 40% con reduccin del volumen residual. Adems, existe una situacin de hipercoagulabilidad. En el tracto digestivo se produce un retraso del vaciado e hipomotilidad del tracto intestinal. El embarazo tiene algunas complicaciones propias como son la hemorragia (placenta previa, embarazo ectpico, desprendimiento prematuro de placenta), la preeclampsia (hipertensin, proteinuria y edemas despus de la 20 semana de gestacin), la eclampsia (preeclampsia asociada a crisis convulsivas), embolia pulmonar de lquido amnitico; infeccin grave y septicemia. La PCR, adems de por las mismas causas que pacientes no embarazadas, puede surgir como consecuencia de las anteriores patologas. Debe igualmente considerarse como causa de PCR la toxicidad por sulfato de magnesio, frmaco utilizado con frecuencia en el tratamiento de la eclampsia y que requiere la administracin inmediata de gluconato de calcio al 10% a una dosis de 10 ml en 3 minutos. El riesgo de padecer complicaciones cardiovasculares durante el embarazo est aumentado ante la presencia de cardiopata previa (valvular, historia de arritmias) o el desarrollo de nueva enfermedad cardiaca (cardiomiopata periparto, infarto agudo del miocardio), especialmente en mujeres de edad avanzada para el embarazo y con factores de riesgo (tabaquismo, hipertensin, historia familiar, etc.). La embolia de lquido amnitico es otra posibilidad de PCR. Por otra parte, la mujer embarazada puede sufrir traumatismos, accidente en vehculos automotores, electrocucin, envenenamiento, abuso de drogas ilcitas o abstinencia de stas, reaccin anafilctica, etc. El riesgo de diseccin artica espontnea es superior en las embarazadas. Un factor clave a considerar en el manejo de la PCR durante el embarazo es la viabilidad del feto. Si el embarazo es menor de 24 semanas los esfuerzos deben ser dirigidos a preservar la vida de la madre. Despus de la semana 24 se debe considerar como un doble parto y los esfuerzos se dirigirn a salvar la vida del feto y de la madre. Se debe considerar que incluso con el diagnstico de muerte cerebral, se prosigan los cuidados de la madre, hasta que el tiempo de gestacin otorgue ms probabilidades de vida al producto. Para determinar el periodo gestacional, debe conocerse que, como regla general, el tero alcanza el ombligo a las 20 semanas de gestacin y crece en aproximadamente 1 centmetro de longitud cada semana despus, as pues en una paciente con una altura del fondo uterino de 8 cm por encima del ombligo la paciente se halla en la 28 semana de gestacin. Existen slo algunas diferencias en relacin a las tcnicas de PCR, que se practican convencionalmente en el paciente adulto: Variacin de la posicin de RCP: colocar a la paciente en decbito supino y desplazar el tero a la izquierda

manualmente o colocar "cuas" a nivel de la cadera del lado derecho. La insuficiencia del esfnter gastroesofgico, debido a cambios hormonales, aumenta el riesgo de regurgitacin, por lo que la maniobra de presin continua del cricoides (Sellick) debe realizarse en la vctima inconsciente y durante los intentos de ventilacin y de colocacin de un dispositivo avanzado de la va area. La posicin de las manos para el masaje cardiaco es igual que para la vctima no embarazada. Ante una obstruccin de la va area, la desobstruccin se realiza con compresiones en trax (lnea media del esternn) y no en abdomen (Heimlich), bien abrazando el trax desde atrs (vctima consciente) o de manera similar a como se realizan las compresiones torcicas, en vctimas inconscientes. El O2 al 100% es lo deseable en relacin a que la paciente embarazada tiene requerimientos aumentados, a nivel de placenta, tero, feto, etc. El aislamiento de la va area mediante intubacin endotraqueal debe realizarse precozmente debido a que el tero grvido aumenta los riesgos de una capacidad funcional residual disminuida, as como la posibilidad de estmago lleno y de regurgitacin con broncoaspiracin por la presencia de reflujo gastroesofgico y de una presin intraabdominal elevada por compresin y elevacin del diagrama. En general, es recomendable utilizar TET de dimetro ms pequeo que para una mujer no embarazada de la misma talla (dimetro, 0,5-1 mm menor), ante la mayor probabilidad de edema de la va area. La comprobacin de la correcta colocacin del TET debe realizarse por la evaluacin clnica y un detector cualitativo de CO2 espirado. El detector esofgico puede dar falsos negativos (la pera no vuelve a inflarse despus de la compresin aun estando el TET correctamente ubicado en la trquea). En caso de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, se realiza descarga de 360 J (o energa bifsica equivalente). Si se ha colocado un monitor fetal o uterino, debe retirarse antes de administrar las descargas. La adrenalina, as como otras drogas vasopresoras, comprometen la circulacin fetal, ya que causan vasoconstriccin del lecho tero-placentario. Su uso no est proscrito, pero se debe usar con precaucin, sobre todo cuando se mantiene la posibilidad de la viabilidad del producto. La lidocana, el segundo frmaco durante FV o TV sin pulso, no parece tener efecto deletreo sobre el producto en dosis estndares, por lo que se administra sin restriccin especial. Una ecografa abdominal debera realizarse para detectar la situacin del embarazo y las posibles causas de la PCR, sin interferir ni retrasar ningn tratamiento ni maniobra. La cesrea de emergencia est indicada en toda paciente, con embarazo mayor de 24 semanas que no responde a maniobras de RCP bsica y avanzada y en quien se mantiene la duda de la viabilidad fetal. Debe comenzarse en los primeros 4 5 minutos de producida la parada cardiaca de la madre, una vez conseguido un acceso i.v., admi-

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nistrado drogas y colocado un dispositivo avanzado de va area. Ahogamiento El ahogamiento es la muerte provocada por inmersin en agua u otro medio lquido, siendo el fallecimiento inmediato o en las primeras 24 horas. La hidrocucin o sndrome de inmersin es la muerte sbita por arritmias, inducidas por mecanismos vagales tras la inmersin en agua fra. En un porcentaje elevado de ahogamientos en adultos, hay una intoxicacin etlica concomitante. No existen diferencias clnicas significativas entre el ahogamiento en agua dulce o salada. Segn el volumen de agua aspirada: 1. Ahogamiento hmedo: cuando se produce una aspiracin importante de agua u otro medio lquido al sistema bronco-pulmonar, producindose la asfixia por este motivo. Representa el 80-90% de los ahogamientos. La entrada de lquido en rbol bronquial condiciona hipoxia, acidosis metablica y respiratoria. 2. Ahogamiento seco: en l se produce un laringoespasmo y asfixia subsiguiente, pero no hay aspiracin. La consecuencia del ahogamiento es la hipoxemia, y la duracin de sta determina el pronstico. Por otra parte, hay que tener en cuenta que el ahogamiento puede ser secundario a intoxicacin etlica, convulsiones, hipoglucemia, TCE, uso de drogas, etc. Es muy importante una actuacin rpida y lo ms precoz posible, priorizando la seguridad de los rescatadores. La apertura de la va area se realizar inicialmente sin estabilizacin sistemtica de la columna cervical, a no ser que el mecanismo lesional haya sido traumtico o existan indicios de intoxicacin etlica. Debe iniciarse inmediatamente ventilacin artificial bsica (boca-boca, boca-dispositivo de barrera). No es necesario eliminar el agua aspirada de la va area mediante maniobra de Heimlich o drenaje postural ya que no se ha demostrado que el agua, algas y dems elementos del agua obstruyan realmente la va area. Se realizar la maniobra de Heimlich slo si se sospecha obstruccin de la va area por cuerpo extrao. Tras administrar las dos insuflaciones de rescate efectivas, el reanimador verificar la existencia de pulso. Habr que considerar siempre la presencia de hipotermia, ya que casi todas las vctimas de ahogamiento lo estn, por lo que se deber tratar y corregir esta situacin. Debido a la hipotermia y la vasoconstriccin, el pulso puede ser poco perceptible. Si no se detecta pulso, iniciar ciclos de compresiones torcicas y ventilaciones. En cuanto est disponible el DEA se utilizar. Se debe monitorizar el ritmo cardiaco (posibilidad de arritmias por acidosis o hipotermia) y determinar la temperatura central y tratar la hipotermia. Tambin se debe colocar una sonda nasogstrica para el vaciado gstrico. Se har tratamiento y prevencin del dao cerebral manteniendo unas cifras de TA y oxigenacin adecuadas, manteniendo la cabeza incorporada. El edema cerebral, si aparece, es por hipoxia, siendo la causa ms frecuente de muerte diferida por ahogamiento.

Todos los pacientes que han sufrido inmersin y han requerido reanimacin aunque sta haya sido mnima, deben ser trasladados a un hospital por la posibilidad de desarrollar una insuficiencia respiratoria tarda (ahogamiento secundario). Hipotermia involuntaria Es la situacin clnica que se presenta al existir una temperatura central timpnica, esofgica, rectal o vesical inferior a 35 C. Para su diagnstico se precisa de termmetros adecuados que registran temperaturas inferiores a 35 C. Existen distintos grados de hipotermia: 1. Hipotermia leve o ligera: temperatura central entre 34-35 C. 2. Hipotermia moderada: temperatura central entre 30 y 34 C. 3. Hipotermia grave: temperatura central de menos de 30 C. En la hipotermia grave se produce una gran disminucin del metabolismo basal, de la circulacin sangunea y de los requerimientos de O2 cerebrales, as como del gasto cardiaco y de la presin arterial. Por la importante depresin cerebral y circulatoria la vctima puede parecer clnicamente muerta sin estarlo. Entre los 30-32 C se pierde la capacidad de producir calor por medio de escalofros. La circunstancia asociada con ms frecuencia a la hipotermia accidental es el consumo excesivo de alcohol. Una causa muy frecuente de hipotermia es la inmersin en agua fra as como la exposicin a temperaturas ambientales fras (accidentados...). Los nios y los ancianos estn ms predispuestos a padecer hipotermia, aqullos por tener una mayor superficie corporal en relacin con la masa corporal y en los muy pequeos por carecer de la capacidad de producir calor por el escalofro; en los ancianos por tener su metabolismo basal disminuido. Otras situaciones que se asocian a hipotermia son las alteraciones del sistema nervioso central y en especial del hipotlamo, los traumatismos craneoenceflicos, las alteraciones endocrinas, como el hipotiroidismo o la hipoglucemia, las quemaduras graves, la pancreatitis aguda, el infarto agudo de miocardio o la sepsis. La hipotermia grave debe ser sospechada en zonas donde coexisten situaciones de pobreza, consumo de alcohol y drogas. El efecto clnico ms importante que origina la hipotermia es la disminucin gradual del metabolismo basal y del consumo de O2. La hipotermia condiciona la aparicin de arritmias, pudiendo aparecer cualquiera de ellas, si bien el riesgo de FV o de asistolia aumenta proporcionalmente al descenso de la temperatura corporal a partir de 28-30 C. La hipotermia ocasiona cambios en el electrocardiograma caractersticos como la onda J de Osborn (que no es patognomnica), que suele aparecer entre los 30-25 C y consiste en una deflexin positiva-negativa, siguiendo al complejo QRS, que simula una elevacin de la porcin proximal del segmento S-T. La bradicardia puede ser fisiolgica en la hipotermia grave por lo que no est indicado el marcapasos. La RCP debe iniciarse siempre, independientemente del posible tiempo de paro constatado, salvo signos de muerte, y ser enrgica en cuanto a tcnicas y se llevar a cabo

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durante un tiempo de duracin ms prolongado que el que habitualmente se considera (se han descrito casos de supervivencia sin secuelas tras ms de 3,5 horas de duracin de la RCP). Las peculiaridades de la RCP en el paciente hipotrmico son: 1. La comprobacin de la falta de respiracin y de pulso se efectuar durante ms tiempo del que habitualmente se recomienda, hasta 30-45 segundos. Por otra parte, hay que evitar que contine la prdida de calor retirando ropas mojadas, evitando al paciente las corrientes de aire, etc. 2. Los ritmos cardiacos ms frecuentes en la hipotermia son la FV y la asistolia. Hay que tener presente que el corazn hipotrmico puede no responder a frmacos, desfibrilacin y marcapasos, y adems el metabolismo est retardado, con lo que los frmacos se acumulan produciendo toxicidad. 3. En caso de FV/TV sin pulso, debe realizarse desfibrilacin lo antes posible. Se realiza una descarga, seguida inmediatamente de RCP. Si el paciente no responde a esta descarga, se deben retrasar los siguientes intentos de desfibrilacin, continuando con la RCP, y recalentar al paciente a una temperatura de 30-32 C antes de repetir nuevamente la desfibrilacin. En la hipotermia grave, el corazn puede no responder a los frmacos vasoactivos, se reduce la metabolizacin de los frmacos y existe riesgo de acumulacin a concentraciones txicas en la circulacin perifrica si se administran en dosis repetidas a intervalos estndar. Por todo ello, generalmente se interrumpe la administracin de frmacos cuando la temperatura es menor de 30 C, administrndose a intervalos mayores cuando la temperatura central supera los 30 C. 4. Tras este tratamiento inicial, la prioridad teraputica es el calentamiento del paciente que puede ser: Calentamiento pasivo: consiste en disminuir y evitar las prdidas de calor, permitiendo al paciente recalentarse por s mismo. Est indicado en hipotermias leves y sirve de ayuda en las moderadas. Consiste en retirar las ropas hmedas y aislar al paciente. Es un mtodo lento pero no tiene las complicaciones de los mtodos activos. Calentamiento externo activo: indicado en hipotermias leves y moderadas. Consiste en el aporte de calor exgeno de diferentes maneras. En l se puede producir el fenmeno de arrastre trmico (enfriamiento central a pesar de calentar la periferia) que favorece la aparicin de arritmias. Puede aparecer hipotensin relativa por vasodilatacin perifrica, tambin pueden ocurrir otras complicaciones como hiperpotasemia o acidosis. Por todo ello este mtodo se recomienda en personas jvenes previamente sanas y con pocas alteraciones fisiopatolgicas. Calentamiento central activo: es el tratamiento de eleccin para la hipotermia grave (temperatura < 30 C). Se aplica el calor de dentro afuera, con lo que se evitan las complicaciones como el enfriamiento de arrastre o la hipotensin, actuando preferentemente sobre vsce-

ras como el corazn. Las tcnicas que se utilizan son tratamiento con O2 calentado y humidificado a 42-46 C, sueros salinos precalentados a 43 C (no Ringer) a una velocidad de 150-200 mL/h, lavado nasogstrico o vesical, lavado peritoneal con lquido a 43 C, libre de potasio. La circulacin extracorprea es el mtodo de eleccin recomendado por el ILCOR. La hipotermia tiene un efecto protector ante la hipoxia y la isquemia. Por este motivo los tiempos de reanimacin deben prolongarse hasta que el paciente tenga al menos una temperatura central de 30-32 C. Es decir, en ningn paciente hipotrmico debe considerarse abandonar las maniobras de RCP mientras no se haya conseguido el recalentamiento. Electrocucin accidental y fulguracin

Electrocucin Es el conjunto de lesiones producidas en un paciente tras el paso de una corriente elctrica a travs de su cuerpo. Las lesiones pueden ir desde una simple molestia local hasta la PCR. Su efecto se ha equiparado al del sndrome de aplastamiento por la similitud de sus efectos sistmicos. Las lesiones se producen por dos mecanismos: 1. Despolarizacin de la membrana celular, lo que condiciona la aparicin de tetania muscular y de FV. 2. Quemaduras, que aparecen por la resistencia que ofrecen los tejidos al paso de la corriente. Los factores que condicionan y determinan la gravedad de las lesiones son los siguientes: magnitud de la energa, resistencia al flujo de la corriente, tipo de corriente (a igualdad de voltaje es ms peligrosa la corriente alterna que ocasiona el fenmeno R sobre T y tetania), duracin del contacto, trayecto de la corriente (el ms peligroso es el transtorcico y mano a mano). De ellos, los ms directamente relacionados con el riesgo de PCR son la magnitud y la duracin de la corriente elctrica. La parada cardiaca puede ocurrir por FV (es la primera causa de muerte sbita en la electrocucin) pero tambin por asistolia. La parada respiratoria puede ser central (afectacin del centro respiratorio) o perifrica (afectacin de los msculos respiratorios). Las peculiaridades de la RCP son: 1. Es necesario, como siempre, priorizar las medidas de seguridad para los rescatadores. 2. No se deber actuar hasta desconectar el suministro elctrico. 3. En cuanto sea posible, se realizar la valoracin de la situacin (A, B, C) y se proceder a la realizacin de maniobras de reanimacin si stas son necesarias. 4. Hay que considerar la posibilidad de traumas asociados (proteccin cervical). Se deben retirar las prendas quemadas para evitar aumentar las lesiones. 5. En cuanto sea posible se realizar monitorizacin electrocardiogrfica (dado el alto riesgo de arritmias) y se aplicarn las tcnicas y protocolos de soporte vital avanzado especficos segn los casos. 6. Puede haber dificultad en la intubacin por la posibilidad de quemaduras en cara, boca o cuello y aparecer edema en tejidos blandos, por lo que, llegado el caso,

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habr que considerar tcnicas alternativas para aislar la va area. Por ello, en pacientes con quemaduras generalizadas, debe considerarse la intubacin precoz ya que rpidamente el edema complicar el aislamiento de la va area. 7. Si tras la recuperacin de la actividad cardiaca espontnea hay shock o necrosis tisular importante, se instaurar fluidoterapia para mantener la diuresis frente a la mioglobinuria y controlar el shock. En caso de mioglobinuria, se puede administrar manitol a dosis de 25 g, seguido de 12,5 g cada 3-4 horas. 8. En caso de mltiples vctimas se realizar triaje inverso, actuando con prioridad sobre aquellos pacientes que estn en PCR. ya que aquellos que no han sufrido parada en un principio, es difcil que la presenten poco ms tarde.

cia til en PCR por anafilaxia es 1-3 mg i.v. (3 minutos), 35 mg) (3 minutos) y posteriormente perfusin de 4-10 g/min. Por lo dems, el manejo de la PCR ser el habitual. LA ATENCIN POSRESUCITACIN Una vez recuperado el paciente de la situacin de PCR, son fundamentales los cuidados posresucitacin que estn englobados en el SVB. Sus objetivos son: optimizar la funcin cardiorrespiratoria y la perfusin sistmica, especialmente la cerebral; el traslado del paciente al hospital y a la Unidad de Cuidados Intensivos; identificar las causas que llevaron a la PCR; prevenir su recurrencia y en general establecer aquellas medidas que mejoren la supervivencia a largo plazo sin secuelas neurolgicas. La mayora de las muertes posresucitacin suceden en las primeras 24 horas. En la mayor parte de casos la acidosis asociada a la PCR mejora espontneamente tras restaurar la ventilacin y circulacin. Frecuentemente hay inestabilidad hemodinmica por aturdimiento miocrdico, que requiere el uso de vasopresores. La hipotermia inducida (enfriamiento externo mediante mantas o aplicacin de bolsas de hielo; o interna mediante perfusin de solucin salina fisiolgica a 4 C) ha demostrado una mejora de la supervivencia, especialmente si ha sido por FV. Las recomendaciones actuales son que los reanimadores no deben recurrir al recalentamiento activo en pacientes hemodinmicamente estables que desarrollan espontneamente un grado leve de hipotermia (> 33 C) tras la recuperacin de la PCR. Y se debe enfriar a los pacientes que estn inconscientes y se hayan recuperado de una PCR fuera del hospital a una temperatura entre 32-34 C durante un periodo de 12-24 horas cuando el ritmo inicial haya sido FV. Igualmente podra ser beneficioso para pacientes con PCR sin FV extrahospitalaria o para la PCR producida en el hospital. Aunque no se ha demostrado que el control de las concentraciones de glucosa srica altere la evolucin, s se ha observado una correlacin entre concentraciones elevadas de glucemia tras la recuperacin de una PCR y una mala evolucin neurolgica de los pacientes. Por ello, deben vigilarse estrechamente las cifras de glucemia y mantener un control estricto de las mismas. En la actualidad se desconoce qu cifras de glucemia deben mantenerse, qu cifras tratar y el efecto del control estrecho de las cifras de glucemia en la evolucin de estos pacientes. Las alteraciones electrolticas tambin deben monitorizarse. Respecto a la ventilacin, se sabe que tras la PCR existe una respuesta inicial de hiperemia compensadora durante 10-30 minutos, y que da paso a un periodo ms prolongado de reduccin del flujo sanguneo cerebral en el que puede existir un desequilibrio entre la demanda de oxgeno y el flujo sanguneo suministrado. Si en esta fase se hiperventila al paciente (recurdese que la hipocapnia mantenida puede reducir el flujo sanguneo cerebral al provocar vasoconstriccin), se reduce an ms el flujo sanguneo cerebral, aumentando el grado de isquemia cerebral. Por otra parte, la hiperventilacin contribuye a generar un aumento en la

Fulguracin Es la descarga elctrica producida por el rayo. Tiene una mortalidad de un 30%. En la fulguracin se produce una descarga masiva e instantnea de corriente continua que despolariza todo el miocardio produciendo generalmente asistolia pero tambin puede ocasionar FV. Por la breve duracin se puede producir el efecto centella en el que la electricidad pasa por el cuerpo formando un arco. Tambin se puede originar una parada respiratoria que puede ser central, o perifrica. Pero la vctima tambin puede fallecer por lesin cerebral difusa, de hecho es la causa ms frecuente de muerte por fulguracin. Se trasladar al paciente a un lugar seguro y se iniciarn las maniobras de RCP tan pronto como sea posible, para evitar que una parada respiratoria evolucione a cardiaca. La reanimacin suele tener elevadas tasas de xito, debiendo realizar unas maniobras enrgicas y prolongadas, ya que la mayora de los pacientes reanimados con xito comienzan a respirar espontneamente en 30 minutos. Hay que tener prudencia con la administracin de lquidos, pues no son frecuentes las lesiones cutneas importantes ni la mioglobinuria y podemos agravar el edema cerebral subyacente.
El paciente intoxicado Las intoxicaciones agudas representan una de las causas ms frecuentes de PCR en personas menores de 40 aos. Ya se han descrito anteriormente las caractersticas de algunas de las intoxicaciones agudas ms frecuentes que son causa de PCR. Anafilaxia Ya tratada en otro captulo de este Tratado, la PCR debida a anafilaxia se produce generalmente por asistolia o por AESP. Sus causas precipitantes son la hipoxia y la deplecin de volumen intravascular. El colapso cardiovascular es la manifestacin previa a la PCR ms frecuente. Pueden surgir dificultades con la ventilacin de estos pacientes, por lo que hay que considerar tcnicas alternativas (la mascarilla larngea o el combitube no sern eficaces). La rpida reposicin de volumen con cristaloides salinos y el uso de altas dosis de adrenalina son las medidas principales. Una secuen-

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presin en la va area, incrementando as la presin positiva intrnseca al final de la espiracin (lo que se denomina auto-PEEP), lo que a su vez aumenta la presin venosa cerebral y la presin intracraneal. En definitiva, se conoce que la hiperventilacin puede deteriorar an ms la evolucin neurolgica del paciente, por lo cual la ventilacin es apropiada siempre que se mantengan niveles de normocapnia. La hiperventilacin sistemtica, por consiguiente, es perjudicial. Desde el punto de vista del sistema cardiovascular, es necesario evaluar un electrocardiograma de 12 derivaciones, la radiografa de trax (verificando a su vez la posicin correcta del TET y valorando complicaciones torcicas de la RCP), los biomarcadores sricos cardiacos. Es recomendable realizar una valoracin ecocardiogrfica durante las primeras 24 horas. No se conoce cules son los valores ideales de presin arterial y otros parmetros hemodinmicos asociados a la mejor tasa de supervivencia. La administracin de corticoides para la insuficiencia suprarrenal relativa que se produce por el estrs de la PCR no se ha investigado lo suficiente. Igualmente, se desconoce si la administracin de antiarrtmicos en el periodo posresucitacin es beneficiosa o perjudicial. No obstante, parece juicioso continuar la infusin del frmaco con el que se consigui el retorno a la circulacin espontnea. Tambin parece razonable utilizar betabloqueantes, siempre que no existan contraindicaciones, dado el beneficio cardioprotector en la cardiopata isqumica (recurdese que en el 50-80% de pacientes mayores de 35 aos que sufren muerte cardiaca sbita, y hasta en el 80% de supervivientes a una PCR puede estar presente la cardiopata isqumica). A nivel cerebral, debe optimizarse la presin de perfusin cerebral. Para ello es preciso mantener una presin arterial normal o levemente elevada y reducir la presin intracraneal. Tratar la hipertermia, considerar la hipotermia inducida y el tratamiento de las crisis convulsivas si se presentan, seguidas de su tratamiento de mantenimiento, son las medidas teraputicas principales. Es difcil establecer un pronstico sobre la supervivencia de un paciente que ha sufrido una PCR. Un metaanlisis demostr que la ausencia bilateral de respuesta crtica a los potenciales evocados somatosensoriales en el nervio mediano es un factor predictivo de mal pronstico en pacientes normotrmicos que tras 72 horas permanecen en coma. Otros factores predictivos demostrados de mal pronstico son: la ausencia de reflejo corneal a las 24 horas, la ausencia de respuesta pupilar a las 24 horas, la ausencia de respuesta de retirada al dolor a las 24 horas, la ausencia de respuesta motora a las 24 horas y la ausencia de respuesta motora a las 72 horas. PRESENCIA DE LA FAMILIA DURANTE LA RCP Se ha demostrado que los familiares presentes durante la RCP muestran menos ansiedad y depresin, adems de un duelo mejor tolerado, que aquellos que no la presencian. Las recomendaciones actuales apoyan la presencia de los familiares durante las maniobras de RCP siempre y cuando no se demuestre ser perjudicial u obstaculicen las manio-

bras. Por ello, debe facilitarse por parte del equipo sanitario que en todo momento deben brindar apoyo, consuelo y responder a las preguntas que se susciten. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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6.4 Soporte vital peditrico

F.J. Montero Prez

SOPORTE VITAL BSICO PEDITRICO (SVB-P) La PCR en lactantes y nios hasta el comienzo de la pubertad es menos frecuente que en el adulto, y sus causas son fundamentalmente extracardiacas. El compromiso de la va area representa la causa ms frecuente en nios menores de 1 ao de edad. Por ello, el abordaje del AVB peditrico es ligeramente diferente al del adulto. As, la cadena de supervivencia peditrica (recin nacidos, lactantes y nios de 1 a 8 aos edad) tambin es diferente; los cuatro eslabones que la integran son: 1) educacin en la prevencin de la PCR; 2) el soporte vital bsico peditrico; 3) la alerta precoz al sistema de emergencias sanitarias; y 4) el soporte vital avanzado y los cuidados postreanimacin peditrica. Dado que la insuficiencia respiratoria es la causa ms frecuente de PCR en lactantes y nios, el reanimador nico debe practicar RCP inmediata durante 2 minutos (o 5 ciclos de RCP 30:2) antes de proceder a alertar al sistema de emergencias sanitarias. Obviamente, si hay 2 reanimadores uno inicia el SVB mientras el otro llama al sistema de emergencias sanitarias. Si la PCR se produce con testigos y es sbito, un profesional sanitario como nico reanimador debe activar al equipo de emergencias y conseguir un DEA antes de comenzar la RCP. En el algoritmo de la Figura 1 se representa la secuencia del SVB peditrico. A efectos de este captulo el concepto de lactante al nio entre el mes y los 12 meses de vida (excluyendo al neonato). El trmino nio se refiere a los infantes entre el ao y el comienzo de la pubertad. Anlisis de la situacin y apertura de la va area La posicin del nio para practicar la RCP es similar a la del adulto, es decir, en decbito supino con las piernas

extendidas y los brazos alineados con el tronco. En el lactante inconsciente la gran prominencia del occipital hace que se flexione el cuello favoreciendo la cada de la lengua hacia atrs y la obstruccin de la va area. Para evitarlo, coloque un pao, toalla o manta debajo de los hombros del lactante, y recolocando el cuello en posicin neutra de manera que el trago auricular quede a la misma altura que la parte anterior del hombro. Si se trata de un lactante, y no ha sido vctima de un traumatismo, el reanimador nico puede trasladarlo sobre su antebrazo, colocando el torso del nio en sentido longitudinal sobre el antebrazo y dejando caer las piernas a horcajadas del codo. Con la mano sobre la que descansa el occipucio del nio puede facilitar la extensin del cuello del lactante para facilitar la permeabilidad de la va area. Mientras el reanimador se desplaza para pedir ayuda va realizando la RCP. Las maniobras de permeabilidad de la va area son similares a las del adulto. El mantenimiento de la va area en el lactante y nio inconsciente puede realizarse con cnulas orofarngeas, si bien este dispositivo forma parte del SVA ya que requiere que sea realizado por personal entrenado en su colocacin. No obstante, de disponerse de ellas y conocerse la tcnica pueden ser utilizadas en el SVB por el profesional sanitario. El tamao adecuado se selecciona midiendo la longitud desde los incisivos superiores al ngulo mandibular. La tcnica de colocacin en lactantes es distinta que en el adulto, ya que se introduce con la convexidad hacia arriba con la ayuda de un depresor de lengua o de la pala del laringoscopio. En nios mayores se coloca igual que en el adulto. Los nmeros aproximados de cnula a utilizar segn la edad son: Lactante: 0-1. Nio de 1 a 5 aos: 2-3. Nio de 5-8 aos: 4. Nio mayor de 8 aos: 4-5. Las sondas de aspiracin, de disponerse de ellas, deben igualmente ser adecuadas a la edad del nio: en general se utilizan los nmeros 6-8 para lactantes, 8-12 para nios de 1-5 aos, y de los nmeros 12-14 para nios mayores de 5 aos. Ventilacin La verificacin de la respiracin se realiza de forma similar al adulto. No deben transcurrir ms de 10 segundos para comprobar si el nio respira. El boqueo agnico equivale a no respirar. En caso de que la vctima respire debe colocarse en posicin de seguridad, igualmente similar a la del adulto. Si no respira, entonces deben administrarse 2 respiraciones de rescate, verificando que sean efectivas, es decir, que provoquen la elevacin del trax. Si ste no se eleva, volver a colocar la cabeza y reintentar las ventilaciones. Las ventilaciones de rescate se realizan con los tcnicas, dispositivos de barrera o sistema bolsa-mascarilla de forma similar al adulto, con las siguientes diferencias o tcnicas especficas para la edad peditrica: Respiracin boca-boca-y-nariz debe ser utilizada en casos de lactantes. Para ello el reanimador coloca su boca sobre

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No movimiento ni respuesta: Enviar a pedir ayuda, conseguir DEA Si nico reanimador: 1 RCP durante 5 ciclos 30:2 (2 min) 2 Activar equipo de emergencia, conseguir DEA

Apertura de la va area, verificar respiracin

Si respira: posicin de seguridad Si no expansin torcica: Repetir maniobra permeabilizacin de va area y reintentar ventilacin Si no se consigue: Considerar OVACE

Si no respira Administrar 2 respiraciones de rescate

Verificar pulso Emplear no ms de 10 segundos No tiene pulso

S tiene pulso

Administrar: 1 respiracin de rescate/3 seg Verificar pulso/2 minutos

Iniciar RCP Un nico reanimador: 30 compresiones/2 ventilaciones (100 compresiones/minuto) 2 reanimadores: 15 compresiones/2 ventilaciones

Si no se hizo, AVISAR AL EQUIPO DE EMERGENCIAS Conseguir un DEA y utilizar en nios > 1 tras 5 ciclos de RCP. Si PCR con testigos utilizar DEA inmediatamente

Desfibrilable

Nio > 1 ao Verifique el ritmo el ritmo es desfibrilable?

No desfibrilable

Administrar 1 descarga Reanudar la RCP inmediatamente durante 5 ciclos

Reanudar la RCP inmediatamente durante 5 ciclos Verificar ritmo cada 5 ciclos

FIGURA 1. ALGORITMO DE APOYO VITAL BSICO PEDITRICO PARA PROFESIONALES DE LA SALUD.

la boca y nariz del lactante creando un sello lo ms hermtico posible e insufla de manera que se evidencie la expansin torcica. En nios, utilizar la tcnica bocaboca. La ventilacin con mascarilla facial protectora y mascarilla de ventilacin se realiza con las mismas tcnicas que en el adulto, obviamente con dispositivos especficos para la edad peditrica. Las mascarillas de ventilacin para recin nacidos y lactantes tienen forma circular, mientras que para los nios entre 1-8 aos adoptan la misma forma triangular que en el adulto, existiendo un modelo infantil apropiado para este periodo de edad. Los dispositivos bolsa-mascarilla utilizados en la edad peditrica estn igualmente adaptados. La bolsa para recin nacidos y lactantes deben tener un volumen de 450-500 mL. Es fundamental, para evitar complicaciones, que el reanimador aplique la fuerza y suministre el volumen necesario para que se produzca una expansin torcica visible. Siempre que sea posible, utilizar reservorio y administrar flujo de oxgeno de 10 a 15 L/min. Ello suministrar concentraciones del oxgeno de hasta el 95%. En caso de obstruccin de la va area (OVACE):

Si la OVACE es leve (el nio puede toser y emitir algunos sonidos): hay que permitir que la vctima tosa para liberar la va area, estando expectantes ante la aparicin de una OVACE grave. Si la OVACE es grave (la vctima no puede toser ni emitir sonidos): En caso de vctima consciente: - En el lactante: maniobra de 5 golpes en la espalda seguidos de 5 compresiones cortas y bruscas en trax, de forma alternativa. Esta maniobra se realiza colocando al lactante en decbito ventral, a horcajadas del antebrazo del reanimador, con la cabeza ms descendida que el tronco y sostenindole la cabeza apoyando sus dedos en la mandbula. El antebrazo del reanimador puede descansar en su muslo para ayudar a sostener al lactante. A continuacin efecta 5 golpes en la espalda, con la base palmar de la mano, en la zona interescapular. A continuacin, si el cuerpo extrao no ha sido expulsado, el reanimador coloca su mano libre en la espalda del lactante, sosteniendo el occipucio con su palma. Ahora el lactante queda sujeto entre los 2 antebrazos del reanimador. Seguidamente, rota en bloque al lactante y lo colo-

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Soporte vital

ca en decbito dorsal sobre su otro antebrazo, descansando ste sobre el muslo. Ya en esta posicin, con la cabeza del lactante ms baja que el cuerpo, administra hasta 5 compresiones torcicas cortas y bruscas justo debajo de la lnea intermamilar (en el mismo punto en que se realiza el masaje cardiaco en la RCP). Esta secuencia debe repetirse hasta conseguir desalojar el cuerpo extrao de la va area o hasta que el lactante pierda la conciencia. - En el nio de 1 ao y mayores: maniobra de Heimlich (similar a la del adulto). Si la vctima est inconsciente: debe administrarse RCP. En ningn caso se debe realizar barrido digital a ciegas a lactantes y nios, ya que se puede agravar la obstruccin de la va area al ser empujado inadvertidamente el cuerpo extrao. S hay que revisar visualmente la boca y, si se observa un cuerpo extrao, extraerlo. Posteriormente, comenzar la ventilacin seguida de compresiones torcicas. Circulacin La comprobacin del pulso se realiza en la arteria braquial en el lactante, y en la arteria cartida o femoral en nios de 1 ao o mayores. No se debe emplear ms de 10 seg en su deteccin. El pulso braquial se localiza en el lado interno del brazo, entre el codo y el hombro del lactante, presionando ligeramente con los dedos ndice y medio. Las compresiones torcicas se realizan a una frecuencia de 100 por minuto. La relacin compresin/ventilacin para 1 2 reanimadores es de 30/2 y de 15/2 para lactantes y nios, respectivamente. La profundidad de las compresiones deben ser de 1/3 a 1/2 de la profundidad del trax en el lactante y nio. Hay que liberar completamente el trax para permitir que vuelva a su posicin original, y minimizar las interrupciones de las compresiones torcicas. La tcnica de administracin de las compresiones torcicas depende de la edad: Lactante: - Si hay reanimador nico: se utilizar la tcnica de compresin con 2 dedos. El reanimador coloca 2 dedos de una mano sobre la mitad inferior del esternn, justamente a 1 ancho de dedo de la lnea imaginaria que une ambos pezones. - Si hay 2 reanimadores: se aplicar la tcnica de compresin con los 2 pulgares y las manos rodeando el trax: el reanimador coloca sus 2 pulgares enfrentados sobre la mitad inferior del esternn, a 1 ancho de dedo por debajo de la lnea intermamilar. El resto de los dedos abrazan el trax del lactante exprimiendo el trax y comprimiendo con firmeza con ambos pulgares. Nios: - Tcnica de compresin torcica con una mano: en ella el reanimador coloca la base palmar de su mano sobre la mitad inferior del esternn, justo debajo de la lnea intermamilar, evitando siempre el apndice xifoides. Los dedos de esta mano deben levantarse para no contactar con las costillas del nio.

- En nios que por su tamao lo requieran, la tcnica de compresin torcica es con ambas manos, de manera similar al adulto. Desfibrilacin en nios La necesidad de desfibrilacin en nios es bastante menos frecuente que en el adulto. La desfibrilacin con DEA puede realizarse en nios de 1 ao de edad o mayores. Idealmente debe realizarse con un DEA que disponga de atenuador de dosis peditrico. Si no se dispone de DEA adaptado, puede utilizarse el DEA estndar. Para nios menores de 1 ao de edad en la actualidad no existe suficiente evidencia ni a favor ni en contra para recomendar o no el uso de DEA. SOPORTE VITAL AVANZADO PEDITRICO (SVA-P) Habitualmente la PCR en nios suele ser ocasionada por insuficiencia respiratoria o ser la evolucin de una situacin de shock. La PCR de causa cardiaca es ms rara. En la Figura 2 se representa el algoritmo de tratamiento del SVA-P. A continuacin se citan los detalles ms significativos de los procedimientos reseando fundamentalmente las caractersticas diferenciales con el SVA del adulto. Va area La permeabilizacin de la va area y el soporte ventilatorio se optimizan mediante el empleo de cnulas orofarngea y nasofarngea ya comentadas. La aspiracin de secreciones mediante el instrumental apropiado es igualmente una medida de optimizacin de la va area. La fuerza de aspiracin mxima debe ser de 80120 mmHg. Tras la intubacin endotraqueal colocar una sonda nasogstrica u orogstrica para evitar posible regurgitacin. Ventilacin La tcnica de ventilacin con bolsa-mascarilla ya ha sido citada previamente. Cada respiracin administrada debe durar un segundo. Cada 30 compresiones (en caso de un nico reanimador) o cada 15 compresiones (si hay 2 reanimadores) deber hacerse pausa para administrar 2 ventilaciones. Siempre que sea posible la ventilacin con bolsa mascarilla debe ser realizada por parte de 2 reanimadores pues posiblemente es ms efectiva. La presin sobre el cricoides por parte de un tercer reanimador tambin minimiza la regurgitacin. La utilizacin de TET con o sin manguito en lactantes y nios son igualmente seguros. A ttulo orientativo se estima que el dimetro interno apropiado para el TET es aproximadamente el equivalente al tamao del meique del nio. Ms precisas son las frmulas siguientes: TET con manguito: Tamao TET (mm de interno) = (edad en aos/4) + 3 TET sin manguito: Tamao TET (mm de interno) = (edad en aos/4) + 4 No obstante, lo ms fiable es calcular el tamao del TET por la talla del nio utilizando la cinta de resucitacin peditrica de Broselow, que es aplicable desde el recin nacido hasta nios de 35 kg de peso.

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PCR Algoritmo de SVB-P Suministrar oxgeno cuando est disponible Conectar monitor/desfibrilador cuando est disponible

Verifique el ritmo el ritmo es desfibrilable? Desfibrilable FV/TV Administrar 1 descarga Manual: 2 J/kg DEA: > 1 ao Utilizar sistema de atenuacin de dosis peditrica si disponible en nios de 1-8 aos. Si no, utilizar DEA estndar Reanudar la RCP inmediatamente Administrar 5 ciclos de RCP Verifique el ritmo el ritmo es desfibrilable? Desfibrilable Continuar RCP mientras se carga el DF Administrar 1 descarga Manual: 4 J/kg DEA: > 1 ao Reanudar la RCP inmediatamente Administrar adrenalina: i.v./i.o. 0,01 mg/kg (1/10.000: 0,1 mL/kg) TET: 0, 1 mg/kg (1/1.000: 0,1 mL/kg) Repetir cada 3-5 minutos Administrar 5 ciclos de RCP Verifique el ritmo el ritmo es desfibrilable? Desfibrilable Continuar RCP mientras se carga el DF Administrar 1 descarga Manual: 4 J/kg DEA: > 1 ao Reanudar la RCP inmediatamente Considerar antiarrtmicos (5 mg/kg de amiodarona i.v./i.o. o 1 mg/kg de lidocana i.v./i.o.) Considerar 25-50 mg/kg de magnesio i.v./i.o., mximo 2 g, para torsades de pointes Tras 5 ciclos de RCP, volver a verificar ritmo. S desfibrilable: seguir con DF + RCP + adrenalina No No desfibrilable Iniciar protocolo asistolia/AESP Si pulso: iniciar cuidados postresucitacin Desfibrilable Iniciar protocolo FV/TV No Verifique el ritmo el ritmo es desfibrilable? No desfibrilable Asistolia/AESP Reanudar la RCP inmediatamente Administrar adrenalina: i.v./i.o. 0,01 mg/kg (1/10.000: 0,1 mL/kg) TET: 0,1 mg/kg (1/1.000: 0,1 mL/kg) Repetir cada 3-5 minutos Administrar 5 ciclos de RCP

FIGURA 2. ALGORITMO DE SVA-P PARA PROFESIONALES DE LA SALUD.

La confirmacin de la correcta colocacin del TET, adems de la evaluacin clnica, debe realizarse por un detector colorimtrico o por capnografa en lactantes y nios con ritmo de perfusin. En nios con ms de 20 kg de peso y ritmo de perfusin se puede utilizar el detector esofgico. Pueden utilizarse otros dispositivos avanzados de la va area (combitube, mascarilla larngea), aunque en nios pequeos el uso de la mascarilla larngea conlleva una mayor incidencia de complicaciones.

Circulacin Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, administrar ventilaciones a razn de 8-10 por minuto sin hacer pausas para realizar compresiones torcicas, y realizar 100 compresiones por minuto. Si tiene pulso, administrar de 12 a 20 respiraciones por minuto sin compresiones torcicas. En las compresiones torcicas debe utilizarse una superficie firme como una tabla. Puede utilizarse la tabla de inmo-

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Soporte vital

TABLA 1. PRINCIPALES FRMACOS UTILIZADOS EN LA PCR DEL LACTANTE Y DEL NIO

Frmaco
Adrenalina

Presentacin

Dosis

Indicaciones en PCR
FV, TV sin pulso, asistolia y AESP Anafilaxia

Amp. 1 mL/1 mg al 1/1.000 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg 1:10.000) i.v./i.o. cada 3-5 min 0,1 mg/kg (0,1 mL/kg 1:1.000) por TET Dosis mximas: 1 mg i.v./i.o.; 10 mg por TET Amp. 1 mL/1 mg 0,02 mg/kg, se puede duplicar para la segunda dosis i.v./i.o. Dosis nica: mnimo 0,1 mg Dsis mxima: nica para nios de 0,5 mg; total para nios: 1 mg. Administracin TET: 0,03 mg/kg 25-50 mg/kg i.v./i.o. durante 10-20 min; m ms rpido en torsades de pointes. Dosis mxima: 2 g 5 mg/kg en bolo i.v./i.o.; se puede repetir el bolo de 5 mg/kg i.v./i.o. hasta dosis total de 15 mg/kg i.v. cada 24 horas. Dosis nica mxima de 300 mg Inicial: 1 mg/kg en bolo i.v. Dosis mxima: 100 mg perfusin continua de 20-50 g/kg/min. Por TET: 2-3 mg/kg 1 mEq/kg i.v. en bolo Repetir en funcin de gasometra arterial. Si no disponible: 0,5 mEq/kg cada 10 minutos 20 mg/kg (0,2 mL/kg) i.v./i.o. Repetir de ser necesario 60-100 mg/kg (0,6 mL/kg) i.v./i.o. lento Repetir de ser necesario

Atropina

Asistolia y AESP

Sulfato de magnesio

Amp. 10 mL/1,5 g

Torsades de pointes Sospecha de hipomagnesemia

FV/TV sin pulso refractarias a descargas

Amiodarona

Amp. 3 mL/150 mg

Lidocana 1%: 1 mL = 10 mg 2%: 1 mL = 20 mg 5%: 1 mL = 50 mg Bicarbonato sdico 1 M 1 mL = 1 mEq Cloruro clcico*

Amp. 5 y 10 mL al 1, 2 y 5%

FV/TV

Envase flex. 100, 200, 500 y 1.000 mL Amp. 10 mL al 10% (100 mg/mL = 27,2 mg/mL de calcio elemental) Amp. 10 mL al 10% (100 mg/mL = 9 mg/mL de calcio elemental)

Hiperpotasemia, acidosis metablica, sobredosis antidepresivos tricclicos, parada cardiaca prolongada Hiperpotasemia, hipocalcemia, hipermagnesemia, sobredosis por antagonistas del calcio, betabloqueantes Hiperpotasemia, hipocalcemia, hipermagnesemia, sobredosis por antagonistas del calcio, betabloqueantes

Gluconato clcico*

*El calcio no debe mezclarse con bicarbonato sdico porque precipita. i.v.: intravenosa; i.o.: intrasea; TET: tubo endotraqueal.

vilizacin de columna por parte de los equipos de emergencias y unidades mviles de SVA. No existe evidencia para recomendar o no dispositivos mecnicos de compresin, de descompresin-compresin activa u otros mtodos alternativos. En cuanto al acceso vascular, puede ser difcil de lograr en situacin de PCR, en cambio es fcil conseguir un acceso intraseo que, en presencia de PCR, est indicado de inmediato si no existe ya una va venosa canalizada. La canalizacin de va venosa central no consigue concentraciones de frmacos ms altas ni en menor tiempo que la administracin por va venosa perifrica. La porcin proximal de la tibia es la localizacin de eleccin en nios para la puncin intrasea. La superficie anterointerna de la tibia, a 1-3 cm (2 traveses de dedo) por debajo de la tuberosidad tibial anterior es el sitio de puncin. La pierna del paciente debe ser mantenida colocando debajo una pequea almohada en la cara posterior de la rodilla (hueco poplteo). La tibia proximal es sujetada con la palma de la mano no dominante, mientras que el pulgar y otros dedos la fijan teniendo precaucin de que no se siten por detrs de la zona de puncin para no autolesionarse. Una vez localizada la zona de puncin, la aguja debe ser sujetada firmemente en la palma de la mano y dirigida bien per-

pendicularmente (90) respecto al eje longitudinal del hueso o ligeramente caudal (60-75). La va endotraqueal, ya citada anteriormente, es otra va de acceso de frmacos, aunque menos predecible que la i.v. o la intrasea. Pueden administrarse frmacos con la lidocana, adrenalina, atropina y naloxona, diluyndolos en 5 ml de solucin salina o agua, seguida de 5 ventilaciones asistidas manuales. En la Tabla 1 se reflejan los principales frmacos utilizados en el SVA-P. La oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO) es una posibilidad de soporte circulatorio avanzado que ha mostrado su utilidad en la RCP infantil, en casos de PCR intrahospitalario resistente a la RCP convencional, en aquellos casos con causa reversible o con posibilidad de trasplante cardiaco y el centro est dotado para ello. Una vez monitorizado al paciente, bien con el DEA o con las palas de un desfibrilador manual, podemos encontrar un ritmo desfibrilable (FV/TV sin pulso) o un ritmo no desfibrilable (asistolia/AESP) (Figura 2).

Ritmo desfibrilable (FV/TV sin pulso) La desfibrilacin es el tratamiento de eleccin para la FV y la TV sin pulso. Cuando se utiliza un desfibrilador manual

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(convencional) deben tenerse en cuenta una serie de caractersticas, como: El tamao de las palas: se recomiendan palas para adultos (8-10 cm de dimetro) para nios de ms de 10 kg de peso (generalmente mayores de 1 ao de edad), y palas peditricas para los menores de 10 kg. Entre ambas palas aplicadas en la pared torcica debe haber una distancia de 3 cm. La interfase, o superficie de contacto, de la pala debe conseguirse aplicando gel, crema o pasta especfica para electrodos, o bien utilizar electrodos autoadhesivos. No utilizar ni electrodos empapados en solucin salina, ni gel de ecografa y mucho menos palas con alcohol o sin ningn gel conductor. La DF manual (monofsica o bifsica) se realiza a dosis de 2 J/kg en el primer intento, y de 4 J/kg para los intentos posteriores. En el algoritmo de la Figura 2 se observa la secuencia de desfibrilacin. La DF debe realizarse cuanto antes. Tras realizar la primera descarga (2 J/kg), iniciar la RCP inmediatamente comenzando con las compresiones torcicas. Continuar hasta completar 5 ciclos de RCP. La minimizacin de las interrupciones de las compresiones torcicas es un elemento clave en el xito de la RCP. Slo deberan interrumpirse para realizar las ventilaciones (hasta que se coloque un dispositivo avanzado para la va area), para verificar el ritmo y para administrar las descargas. Tras los 5 ciclos de RCP, hay que volver a verificar el ritmo. Si persiste un ritmo desfibrilable administrar una nueva descarga de 4 J/kg reanudando inmediatamente las compresiones torcicas. La adrenalina debe administrarse lo antes posible tras verificar el ritmo. Se utiliza adrenalina a dosis estndar cada 3-5 minutos durante toda la PCR. Una vez aplicados otros 5 ciclos de RCP, volver a verificar el ritmo. Si sigue siendo desfibrilable, administrar otra descarga de 4 J/kg, reanudar la RCP iniciando las compresiones y administrar amiodarona (o lidocana en su ausencia). Continuar la RCP administrando otros 5 ciclos, antes de volver verificar el ritmo e intentar la desfibrilacin con una dosis de 4 J/kg. Una vez realizada la intubacin endotraqueal (o colocado otro dispositivo avanzado para la va area) ya no se aplican ciclos de RCP, sino que por un lado el reanimador que administra las compresiones torcicas las realiza de manera continua a 100 por minuto, y el reanimador que ventila hace 8-10 respiraciones por minuto. Cada 2 minutos los 2 reanimadores deben turnarse para evitar la fatiga del reanimador que realiza las compresiones.

bin es prioritaria. A partir de su colocacin los reanimadores ya no realizan ciclos, sino que se administran las compresiones torcicas sin pausas para las ventilaciones y stas se aplican a un ritmo de 8-10 rpm. Cada 2 minutos se verifica el ritmo y deben turnarse los reanimadores. Igualmente, habr que detectar y tratar las causas reversibles de PCR. Diagnstico diferencial de las causas de la PCR En toda PCR, especialmente en la asistolia y en la AESP, deben identificarse y tratarse los posibles factores que contribuyan a la gnesis de la parada cardiorrespiratoria o a perpetuarse, es decir, a hacerse refractaria a las maniobras. Estos factores vienen determinados por el acrnimo: las 5 H y las 5 T: Hipoxia. Hipovolemia. Hidrogeniones (acidosis). Hipokaliemia/hiperkaliemia. Hipoglucemia. Hipotermia. Txicos. Taponamiento cardiaco. Trombosis (coronaria o pulmonar). Traumatismo. PRESENCIA DE LA FAMILIA DURANTE LA RCP Se ha demostrado que los familiares presentes durante la RCP muestran menos ansiedad y depresin, adems de un duelo mejor tolerado, que aquellos que no la presencian. Las recomendaciones actuales apoyan la presencia de los familiares durante las maniobras de RCP siempre y cuando no se demuestre ser perjudicial u obstaculicen las maniobras. Por ello, debe facilitarse por parte del equipo sanitario que en todo momento deben brindar apoyo, consuelo y responder a las preguntas que se susciten. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Ritmo no desfibrilable (asistolia/AESP) Es lo ms habitual en las PCR en nios (85-95% en el mbito extrahospitalario y 80% en el intrahospitalario), bien por asistolia o por EASP. La actitud, tal y como se refleja en el algoritmo de SVAP, es reanudar la RCP, con las menores interrupciones posibles de las compresiones torcicas; administrar adrenalina a dosis estndar (Tabla 1), considerando las dosis altas slo en la sobredosis de betabloqueantes. La optimizacin de la va area, con un dispositivo avanzado de la va area, tam-

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care identified during the 2005 International Consensus Conference on ECC [corrected] and CPR science with treatment recommendations: a consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, Australian Resuscitation Council, European Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Southern Africa, and the New Zealand Resuscitation Council); the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the Stroke Council; and the Cardiovascular Nursing Council. Circulation 2007; 116: 2501-12.

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