151-APCPN-02 (04-2012) / RIF: J-07013380-5

Solicitud de Orden de Compra / Venta de Ttulos Valores

denominados en Moneda Extranjera N_________

TIPO DE SOLICITUD
CODIGO DE EMISIN: NRO. RUSAD: NRO. RUSITME: FECHA

________/________/_________/
DATOS DEL INVERSIONISTA (PERSONA NATURAL)
APELLIDOS Y NOMBRES CDULA DE IDENTIDAD
V E
RIF

NACIONALIDAD

FECHA DE NACIMIENTO
_____/_____/_____/
ESTADO CIVIL (DEBE SER IGUAL AL QUE PRESENTA
EN LA CDULA)
SOLTERO DIVORCIADO CASADO VIUDO
APELLIDOS Y NOMBRE DEL CONYUGE CDULA DE IDENTIDAD
V E
RIF DEL CNYUGE: CORREO ELECTRNICO: TELFONO:




DATOS DEL INVERSIONISTA (PERSONA JURIDICA)
DENOMINACION SOCIAL: RIF

DATOS DEL DOCUMENTO QUE ACREDITA LA REPRESENTACION:

N REGISTRO: ___________TOMO:___________FECHA:____/_____/______/
DOMICILIO FISCAL: CORREO ELECTRNICO: TELFONO:
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL(2): CDULA DE IDENTIDAD:

V E
PAS DE DOMICILIO
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL(3): CDULA DE IDENTIDAD:

V E
PAS DE DOMICILIO
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL(1): CDULA DE IDENTIDAD:

V E
PAS DE DOMICILIO



DE LA ORDEN DE COMPRA DE TITULOS VALORES DENOMINADOS EN MONEDA EXTRANJERA
En ejecucin de la presente orden de compra, el Cliente debidamente identificado, instruye a Banesco Banco Universal C.A. a la compra de ttulos valores denominados en moneda extranjera,
que se encuentren ofertados, por un valor efectivo de ___________________$ que corresponda con Cualquier Ttulo Valor del SITME .
ORIGEN DE LOS FONDOS:
DESTINO DE LOS FONDOS:


FORMA DE CANCELACIN DE LA ORDEN DE COMPRA
INDICAR LA FORMA DE PAGO DE LA SOLICITUD:
CARGO EN CUENTA
El BANCO est autorizado a debitar de la cuenta de depsitos del titular nmero: __________________________________________________________ toda las cantidades de dinero que
fueren necesarias para pagar el precio por la adquisicin de los ttulos valores y/o las comisiones que se generen a favor del BANCO y el reembolso de todos los gastos incurridos por l en la
ejecucin de la presente Orden de Compra. Es entendido que si en dicha cuenta no hubiese fondos suficientes para pagar todas las obligaciones antes mencionadas, el BANCO queda
igualmente autorizado para debitarlas de cualquier otra cuenta de depsito que pudiera tener abierta el CLIENTE en cualquier tiempo. Igualmente se autoriza al BANCO a restringir desde el
momento de la colocacin de esta Orden de Compra el monto correspondiente a la inversin ms las comisiones, hasta la fecha de su liquidacin. As mismo autorizo a realizar el servicio de
custodia de Valores y debitar de la referida cuenta todas las comisiones referidas por este concepto.


CONCEPTO DE LA COMPRA
PERSONA NATURAL

Hasta un mximo de un valor efectivo, no acumulativo, equivalente a US$
1.000 mensuales (sin exceder US$ 6.000 anuales):
Para la adquisicin de divisas destinadas a transferencias por concepto
de remesas a familiares calificados, que sean venezolanos residenciados en
el exterior.

Hasta un mximo de un valor efectivo, no acumulativo, equivalente a US$
5.000 anuales:
Para la adquisicin de divisas destinadas a gastos de estudios en el
exterior.
Para la adquisicin de divisas destinadas a atender gastos de consumo
para viajes al exterior.
Para la adquisicin de divisas destinadas al pago de bienes requeridos
para la prestacin de servicios profesionales.

Hasta un mximo de un valor efectivo, no acumulativo, equivalente a US$
10.000 anuales:
Para casos especiales (salud, investigaciones cientficas, educacin,
cultural y deporte), cuyos beneficiarios necesiten adquirir divisas para
atender los gastos referidos.

PERSONA JURIDICA

Hasta un mximo de un valor efectivo equivalente a US$ 50.000 diarios, siempre que no exceda de
US$ 350.000 mensuales (no acumulativo), cuando se encuentren en cualesquiera de los siguientes
supuestos:
Importadores de Bienes y Servicios que no estn incluidos en la lista 1 y 2 establecidas en la
Resolucin conjunta dictada por los Ministerios del Poder Popular de Planificacin y Finanzas, para el
Comercio, para las Industrias Bsicas y Minera, para la Agricultura y Tierras, para la Salud, para la
Energa y Petrleo, para Ciencia, Tecnologa e Industrias Intermedias y para la alimentacin, publicada
en la Gaceta Oficial de la Repblica Bolivariana de Venezuela N 39.396 de fecha 05 de abril de 2010,
o en aquella que la sustituya.
Importadores de Bienes y Servicios que estn incluidos en la lista 1 y 2 establecidas en la Resolucin a
que se refiere el supuesto anterior o la que la sustituya, que no hayan adquirido divisas durante los
90das consecutivos, anteriores a la solicitud, a travs de autorizaciones de liquidacin de divisas
emitidas por la Comisin de Administracin de Divisas (CADIVI), o los que en ese perodo no
hubiesen efectivamente ejecutado importaciones canalizadas a travs del Convenio de Pagos y Crditos
recprocos de la Asociacin Latinoamericana de Integracin (ALADI) o del Sistema Unitario de
Compensacin Regional de Pagos (SUCRE).
Importadores de bienes de capital, insumos y materias primas.

INDICAR EL SECTOR PRODUCTIVO AL CUAL PERTENECE LA EMPRESA:
Alimentos Automotriz Caucho y Plstico Ciencia y Tecnologa Comercio Comunic Prensa
Construccin Elctrico Electrodomstico Electrnico Grfico Informtico Librera y
tiles Escolares Maquinarias y Equipos Metalrgico Minerales no Metlicos Papel Cartn y
Madera Qumico Salud Salud Veterinario Servicios Tabaco y Bebidas Alcohlicas Textil

DE LA ORDEN DE VENTA DE TITULOS VALORES DENOMINADOS EN MONEDA EXTRANJERA
Instruyo a Banesco Banco Universal C.A. a tramitar el servicio de venta en el exterior del 100% del Valor Nominal de los Ttulos Valores que resulten adjudicados en la ejecucin de la presente
Orden de Compra/Venta, una vez que los mismos estn liquidados y estn bajo la custodia de Banesco Banco Universal al Precio: ____________ (cuando se conoce el Ttulo a adquirir) o al
Precio al que se cotizara el Titulo en el Mercado Internacional en la fecha de ejecucin de la Orden de Compra (cuando se trate de comprar cualquier Titulo Valor a travs del SITME colocar X)
La ejecucin de la presente Orden de Venta estar sujeta al resultado de los Ttulos Adjudicados.
El BANCO est autorizado a debitar de la cuenta de depsitos del titular nmero:________________________________________________________________
Todas las cantidades de dinero que fueren necesarias para pagar las comisiones que se generen a favor del BANCO y el reembolso de todos los gastos incurridos por l en la ejecucin de la
presente Orden de Venta. Es entendido que, si en dicha cuenta no hubiese fondos suficientes para pagar todas las obligaciones antes mencionadas, el BANCO queda igualmente autorizado
para debitarlas de cualquier otra cuenta de depsito que pudiera tener abierta el CLIENTE en cualquier tiempo.

151-APCPN-02 (04-2012) / RIF: J-07013380-5

TRMINOS Y CONDICIONES PARA LAS OPERACIONES DE COMPRA/VENTA DE TTULOS VALORES DENOMINADOS EN MONEDA EXTRANJERA A TRAVS
DEL SITME
1.- EL INVERSIONISTA en carcter de comitente, autoriza a Banesco Banco Universal, C.A., inscrito en el Registro de Informacin Fiscal (Rif) bajo el N J-07013380-5, (en lo sucesivo EL BANCO),
como comisionista, para que este ltimo, en su propio nombre, pero por cuenta y orden de EL INVERSIONISTA, realice las operaciones de Compra/Venta de Ttulos Valores sealadas en este documento
(i) a travs del Sistema de Transacciones con Ttulos en Moneda Extranjera (en lo sucesivo SITME), y (ii) en los mercados internacionales, sean o no adquiridos dichos Ttulos Valores a travs del SITME..
2.- EL BANCO, en cumplimiento de la presente comisin, ejecutar la presente Orden de Compra/Venta a sus mayores esfuerzos y en los trminos y condiciones indicados en el presente documento, en
consecuencia, EL INVERSIONISTA acepta que EL BANCO har sus mayores esfuerzos en ejecutar las operaciones indicadas por ste (i) a travs del SITME, y (ii) en los mercados internacionales, sean o
no adquiridos dichos Ttulos Valores a travs del SITME. A estos efectos, presentar las respectivas ofertas de Compra/Venta, de cualquiera de los Ttulos Valores que se estn ofertando, negociar los
trminos y condiciones; podr recibir cantidades de dinero, suscribir contratos, presentar solicitudes y realizar cualquier otro acto, trmite o diligencia que fuere necesaria para la ejecucin de esta comisin;
todo ello de acuerdo a los trminos y condiciones indicados en el presente documento. EL INVERSIONISTA acepta que EL BANCO no tiene ninguna responsabilidad si por cualquier circunstancia, la
operacin no puede ser ejecutada, y en caso que, la misma sea ejecutada parcialmente se entender que qued limitada a lo efectivamente ejecutado, sin que EL BANCO asuma ninguna responsabilidad o
indemnizacin a favor de EL INVERSIONISTA.
3.- EL INVERSIONISTA declara que, a su nica y sola discrecin, ha instruido a EL BANCO a realizar las operaciones con los Ttulos Valores indicadas en el presente documento, ello previo conocimiento
y aceptacin de los trminos y condiciones que tienen dichos Ttulos Valores, as como la volatilidad de los mercados en que los mismos se cotizan. En consecuencia, declara estar en conocimiento que EL
BANCO no tiene ninguna responsabilidad por los rendimientos que los mismos produzcan, as como tampoco de las eventuales ganancias o prdidas que pueda experimentar EL INVERSIONISTA a
propsito de la ejecucin de las operaciones aqu instruidas, ni en relacin a la variacin del precio de los Ttulos con respecto al establecido para el da de la venta. De conformidad con lo previsto en los
artculos 1.171 del Cdigo Civil Venezolano y 388 del Cdigo de Comercio, el BANCO est autorizado expresamente para ejecutar las operaciones de Ttulos Valores a que se refiere este documento, consigo
mismo o en forma de operacin cruzada con terceras personas de las que pueda ser apoderado, representante o comisionista. Igualmente, EL INVERSIONISTA autoriza expresamente a EL BANCO a
delegar y sustituir en terceras personas, sea total o parcialmente, las atribuciones a l conferidas para la ejecucin de la presente comisin, sin necesidad de dar aviso previo EL INVERSIONISTA u obtener
su consentimiento.
4.- EL INVERSIONISTA acepta que EL BANCO tiene derecho a percibir una contraprestacin por la ejecucin de la presente Orden de Compra/Venta de Ttulos Valores, de conformidad con la
normativa vigente. En tal sentido, autoriza a EL BANCO a debitar de la cuenta financiera que ser indicada por ste al momento de efectuar las operaciones correspondientes, as como, de cualquier otra
cuenta de depsito o de inversin que tenga abierta en la institucin, sea al presente o en cualquier tiempo, las cantidades de dinero que adeude EL INVERSIONISTA a EL BANCO por concepto de las
comisiones que se deriven a su favor por los servicios aqu solicitados y por los gastos causados e incurridos por EL BANCO en la ejecucin de la presente comisin. A estos efectos, EL INVERSIONISTA
se obliga a tener a disposicin de EL BANCO y con suficiente anticipacin, las cantidades de dinero que sean suficientes y necesarias para ello. En el supuesto que, dichas cantidades no estuvieren
disponibles en las precitadas cuentas, EL BANCO queda liberado de ejecutar la operacin instruida, sin importar que la misma hubiere sido confirmada o no por ste. Asimismo, acepta que si por cualquier
circunstancia no puede ser ejecutada su solicitud, EL BANCO, conservar el derecho a cobrar la respectiva comisin y a solicitar el reembolso de los gastos incurridos..
5.- EL BANCO podr suspender o anular las operaciones a que se refiere el presente documento, quedando liberado de cualquier responsabilidad, (i) en caso que por cualquier circunstancia y a su sola
discrecin, decida no aceptar la presente comisin, y (ii) si EL INVERSIONISTA no le suministra anticipadamente y en el plazo oportuno para ello, las cantidades de dinero necesarias para su ejecucin, para
el cobro de las comisiones y el reembolso de gastos a que hubiere lugar. EL INVERSIONISTA ser responsable de los daos y perjuicios que por motivo de este incumplimiento, as como de cualquier otro
derivado del presente documento, pueda causar a EL BANCO.
6.- EL INVERSIONISTA acepta que si por cualquier circunstancia no puede ser ejecutada su solicitud, EL BANCO, conservar el derecho a cobrar la respectiva comisin y a solicitar el reembolso de los
gastos incurridos, en cuyo caso, queda autorizado a debitar de las cuentas de depsito o de inversin de EL INVERSIONISTA las cantidades que correspondan.
7. Una vez realizada la operacin por cuenta y orden de EL INVERSIONISTA, EL BANCO transferir a ste las cantidades que correspondan, deducidos los gastos y comisiones aplicables. La transferencia
de fondos ser realizada a la cuenta de EL INVERSIONISTA indicada por ste a EL BANCO y que consta en sus registros. EL BANCO queda relevado de cualquier responsabilidad o indemnizacin frente
a EL INVERSIONISTA, si los datos o instrucciones de transferencia suministradas no fueren suficientes, presentaren algn error o inexactitud, as como tampoco si la cuenta estuviere cerrada, inactiva,
impedida de recibir fondos u ocurriese cualquier otra circunstancia que impida acreditar dichos fondos en la cuenta por l indicada. En cualquier caso, o si EL BANCO, por cualquier circunstancia, no
dispone de esta informacin, queda autorizado a retener dichas cantidades hasta tanto EL INVERSIONISTA emita las instrucciones correspondientes, en el entendido que dichas cantidades de dinero no
producirn ningn tipo de intereses a favor de EL INVERSIONISTA.
8.- EL INVERSIONISTA, releva a EL BANCO de cualquier responsabilidad, daos o perjuicios, si por cualquier circunstancia la presente Orden de Compra/Venta fuere invalidada, no fuere procesada o
ejecutada oportunamente. Igualmente, EL BANCO queda relevado de cualquier responsabilidad si no fuere posible realizar la operacin a la que se refiere este documento por cualquier error en la solicitud,
falta de disponibilidad de fondos suficientes para hacer la inversin, por fallas en los sistemas o medios electrnicos de EL BANCO, as como por hecho fortuito o fuerza mayor, que imposibiliten su
ejecucin en tiempo oportuno.
9.- Sern por cuenta de EL INVERSIONISTA todos los impuestos, cargos, obligaciones, comisiones, tarifas, costos por liquidacin, cargos por transferencia, derechos de custodia, costos legales y cualquier
otro costo o gasto, incidente o material, incurrido por EL BANCO en la ejecucin de la presente Orden de Compra/Venta de Ttulos Valores.
10.- EL INVERSIONISTA conoce y acepta, que las operaciones de Ttulos Valores a que se refiere el presente documento, no estn garantizados por el Fondo de Garanta de Depsitos y Proteccin
Bancaria FOGADE, y que estn sujetos a riesgos de mercado, que pueden implicar la prdida total o parcial de la inversin.
11.- La presente orden de compra para participar en la adquisicin de Ttulos Valores denominados en moneda extranjera a travs de Sistema de Transacciones con Ttulos en Moneda
Extranjera (SITME) estar vigente hasta el 31 de Diciembre de cada ao calendario, el Banco no asume ningn tipo de responsabilidad derivada de la no adjudicacin de los Ttulos
Valores solicitados, de conformidad con la presente orden de compra durante el periodo de vigencia de la misma. En caso de no haber sido adjudicado durante el periodo de vigencia de la
orden deber presentar una nueva solicitud.
12.- EL INVERSIONISTA declara haber ledo y aceptar en su totalidad el presente documento, incluidos sus trminos y condiciones, as como toda la informacin relativa a los Ttulos Valores objeto de la
presente operacin.
13.- EL INVERSIONISTA declara (i) estar constituido y domiciliado en la Repblica Bolivariana de Venezuela, (ii) tener todos los requisitos, el poder y la autoridad (incluyendo sin limitacin alguna todas
las licencias gubernamentales requeridas) para celebrar este contrato y llevar a cabo su negocio en la forma propuesta, (iii) que todo su capital social ha sido vlidamente emitido, (iv) que tiene todas las
facultades requeridas para suscribir este documento y cumplir con las obligaciones estipuladas en el mismo, sin limitacin alguna y ha tomado todas las acciones corporativas necesarias para autorizar la
suscripcin del mismo, no violar disposicin legal alguna, contradecir su documento constitutivo estatutario, ni afectar o violar alguna otra disposicin contractual, instrumento o documento suscrito por EL
INVERSIONISTA con terceros, y (v) que este contrato ha sido debidamente suscrito y obliga a EL INVERSIONISTA en los trminos estipulados.
14.- Cualquier notificacin que EL BANCO deba hacer a EL INVERSIONISTA con motivo del presente documento, deber hacerlo alternativamente a travs de un mensaje de texto (SMS) al nmero
celular de EL INVERSIONISTA o a su direccin electrnica, todo ello de acuerdo a la informacin suministrada por ste en el presente documento, sin perjuicio que EL BANCO pueda hacerla, a su sola
eleccin, por cualquier otro medio, escrito o no y a otra direccin electrnica o fsica que EL INVERSIONISTA haya suministrado a EL BANCO, a propsito de esta operacin o de cualquier otra que
hubiere celebrado con EL BANCO en cualquier tiempo. La notificacin se entender realizada con la simple constancia de recepcin en la direccin electrnica o fsica de EL INVERSIONISTA, sin que EL
BANCO est obligado a confirmar que la notificacin de que se trate, haya sido entregada efectivamente a su destinatario.
15.- EL INVERSIONISTA declara bajo fe de juramento que la procedencia de los fondos necesarios para llevar a cabo las operaciones aqu instruidas, provienen de actividades licitas y que no sern
empleados para ninguna actividad ilcita contempladas en la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada y dems leyes penales vigentes en la Repblica Bolivariana de Venezuela. Por lo que, es el nico y
exclusivo responsable del destino y utilizacin de dichos fondos, relevando de toda responsabilidad a Banesco Banco Universal, C.A., por cualquier circunstancia derivada de tal hecho.
16.- Para todos los efectos derivados del presente documento se elige como domicilio especial el domicilio de EL INVERSIONISTA, a cuyos tribunales las partes se someten, sin perjuicio para el BANCO
de acudir a cualquier otro que fuere competente de conformidad con la Ley.
ACEPTACIN DEL INVERSIONISTA TITULAR
(Y CNYUGE O FIRMA CONJUNTA, SI APLICA) O REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES)
APELLIDOS Y NOMBRES: APELLIDOS Y NOMBRES: APELLIDOS Y NOMBRES:
CEDULA DE IDENTIDAD: CEDULA DE IDENTIDAD: CEDULA DE IDENTIDAD:
FIRMA:

FIRMA:

FIRMA:



PULGAR IZQUIERDO PULGAR DERECHO


PULGAR IZQUIERDO PULGAR DERECHO


PULGAR IZQUIERDO PULGAR DERECHO

SOLO PARA SER LLENADO POR EL BANCO
AGENCIA / BANCA: CODIGO: NOMBRE DEL EMPLEADO RESPONSABLE: CODIGO:
USUARIO BAN:

CARGO:

FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL BANCO: SELLO DE LA AGENCIA /BANCA: