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Ensayo cientco

Las neurociencias en el diagnstico y en la evaluacin de la rehabilitacin integral de secuelas de lesiones cerebrales en el INR
Brust-Carmona H,* Galicia M, Flores valos B, Borunda Falcn,II Yez O
* Lab. EEG Direccin de Investigacin, Instituto Nacional de Rehabilitacin (INR). Becario, protocolo Conacyt. Servicio de Neurofisiologa, Subdireccin de Auxiliares de Diagnstico y Servicios Paramdicos. II Asistente Direccin General, INR. Laboratorio de Imagenologa, UAMI.
Direccin para correspondencia: Hctor Brust Carmona Laboratorio de EEG, Direccin de Investigacin. Instituto Nacional de Rehabilitacin. Antiguo Camino a Xochimilco 289, Col. Arenal Guadalupe, Tlalpan, 14389, Mxico, D.F. E-mail: hbrust@inr.gob. mxbrusthector@att.net.mx
Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/rid

Vol. 2, Nm. 1 Enero-Abril 2013 pp 28-37

Resumen Las enfermedades del sistema nervioso representan un problema importante por su alta incidencia en etapas productivas de la vida de los individuos. El electroencefalograma es una de las tcnicas neurofisiolgicas ampliamente utilizadas en la prctica clnica cotidiana. Sin embargo, el anlisis analgico tradicional slo aporta indicadores diagnsticos, preferentemente para procesos epileptognicos. Actualmente, el anlisis cuantitativo de parmetros electroencefalogrficos, como la densidad de la potencia espectral y de la potencia absoluta de diferentes bandas de frecuencia con su distribucin topogrfica, son una herramienta eficiente para estudiar el desarrollo de la organizacin cerebral, as como su relacin con el desempeo cognoscitivo de los individuos en diferentes etapas de su vida. El objetivo del presente trabajo es presentar las bases tericas e hiptesis anatomofuncionales que subyacen en el anlisis de las medidas espectrales del electroencefalograma cuantitativo. Asimismo, se sugiere la utilidad potencial de dicho anlisis cuantitativo del electroencefalograma para el diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de pacientes con lesiones neurolgicas, producto de traumatismos craneoenceflicos, enfermedades cerebrovasculares o de alteraciones en el neurodesarrollo. Por ltimo, se describe un paradigma de registro idneo, as como las caractersticas de los indicadores cuantitativos empleados en las lneas de investigacin en desarrollo en el Laboratorio de Electroencefalografa de la Direccin de Investigacin del Instituto Nacional de Rehabilitacin, deseando motivar al personal de las reas clnicas, psicolgicas y sociales a integrarse para la elaboracin y ejecucin de protocolos de investigacin que repercutan en la mejora de la atencin a los pacientes del instituto y de otras instituciones de salud y de docencia.

Abstract The electroencephalogram is one of the neurophysiological techniques widely used in the daily clinical practice. However, traditional analogical analysis only provides diagnostic indicators, particularly for epileptogenic processes. Currently, the quantitative analysis of electroencephalographic parameters, such as density of spectral power and absolute power of different frequency bands and their topographic distribution, is an efficient tool to study the development of brain organization as well as its relation with cognitive performance at the diverse life stages of individuals. The present work is aimed at presenting the theoretical bases and the anatomo-functional hypotheses underlying the analysis of the quantitative electroencephalograms spectral measures. Likewise, we suggest the potential usefulness of this quantitative analysis of the electroencephalogram for the diagnosis, treatment, and rehabilitation of patients with neurological injuries caused by cranioencephalic traumas, cerebrovascular diseases, or by alterations in neurodevelopment. We describe an idoneous recording paradigm as well as the characteristics of the quantitative indicators used in the undergoing research lines in the electroencephalogram Laboratory from the Research Division of the National Institute of Rehabilitation (INR, for its initials in Spanish) in Mexico City, in an attempt to motivate the personnel of the clinical, psychological, and social areas to take part in the elaboration and execution of research protocols to improve the care of patients at the INR and of other health and teaching institutions.
Revista de Investigacin en Discapacidad

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Palabras clave: Neurociencias, EEG, Informtica, TCE, ECV. Key words: Neurosciences, EEG, Informatics, TBI, CVD.

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Introduccin
En las sociedades modernas tanto desarrolladas como en desarrollo, las enfermedades del sistema nervioso van en aumento; por ejemplo en Mxico, en el Instituto Nacional de Rehabilitacin (INR), de acuerdo al anlisis de 22,094 expedientes del ao 2011, se seleccionaron, conforme al Sistema de Clasicacin de Enfermedades, CIE 10, en el grupo V, trastornos mentales y del comportamiento, el 10.0% del total de los pacientes y en el grupo VI enfermedades del sistema nervioso el 4.0%, lo que representa un total del 14.0% de los enfermos atendidos.1 Los procesos diagnsticos y de tratamiento utilizados en esos pacientes ponen en evidencia muchas lagunas en el conocimiento del funcionamiento cerebral y, por consiguiente, indican importantes retos de investigacin clnica, que incluyen la evaluacin de las intervenciones quirrgicas, mdicas (evaluacin de frmacos), psicolgicas y de terapias de rehabilitacin. Muchas de las enfermedades cerebrales se consideraban antiguamente, por el absoluto desconocimiento al respecto, como sistema de mensaje de los dioses, por ejemplo, en la cultura Egipcia.2 Posteriormente se identic una de ellas como epi lepsia, la cual, de hecho, es una de las enfermedades cerebrales mejor conocidas gracias a la aplicacin de la electroencefalografa (EEG).3 Sin embargo, por centenas de aos se separaron las actividades mentales de las funciones corporales, estableciendo un dualismo cerebro-mente que nalmente, a principios del siglo pasado, se empez a integrar dando origen al monismo4 y, posteriormente, a los sistemas multifactoriales que integran los diversos campos de las neurociencias encargadas del estudio de las actividades cerebrales, es decir, la neurobiologa, la ciencia del cerebro, la psicologa cognitiva, la ciencia de la mente e informtica y la ciencia de la computacin.5 Uno de los retos que tiene el INR en el rea de rehabilitacin neurolgica es continuar el desarrollo de los expedientes clnicos incorporando lo indicado en la CIE10 y en la clasicacin internacional del funcionamiento de la discapacidad y de la salud (CIF), tambin propuesta por la OMS/OPS para especicar las discapacidades que producen las lesiones cerebrales, tanto del neurodesarrollo como de las adquiridas en etapas de la vida posteriores. Este sistema de expedientes clnicos permitir adems efectuar una evaluacin cuantitativa de los procesos de rehabilitacin integral, incluyendo las intervenciones a la familia y su reinsercin social con buena calidad de vida y correlacionar dichos procesos con la evolucin de las
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alteraciones clnicas, psicolgicas y electrosiolgicas y la aplicacin de las neurociencias. Los conocimientos que se generen por su aplicacin en los expedientes clnicos debern repercutir de inmediato en la mejora de los diagnsticos y, en particular, en los procesos de pronstico y seguimiento de las alteraciones, tanto las producidas durante el neurodesarrollo, las cuales se maniestan como alteraciones de la atencin y del aprendizaje, entre otros, como en las discapacidades, productos de las secuelas por lesiones adquiridas de diversas etiologas. Por ejemplo, los traumatismos crneo enceflicos (TCE) son la primera causa de muerte en jvenes y los accidentes, en general, la cuarta causa de discapacidad6 y mortalidad en Mxico,7 con un importante impacto socioeconmico. Segn el Centro Nacional para la Prevencin de Accidentes, CENAPRA, el costo de los accidentes en 2008 fue de $121,500 millones de pesos, y para el 2009 fueron ms de $126,000 millones, lo que represent entre el 1.2 y 3% del producto interno bruto.8 A lo anterior se agrega que las enfermedades cerebro vasculares (ECV) ocupan un lugar predominante en las personas adultas y de la tercera edad, cada vez con mayor proporcin y necesidades de atencin preventiva y de rehabilitacin en Mxico. Por lo que es indispensable mejorar los procedimientos diagnsticos y de tratamiento, as como desarrollar mtodos que permitan cuanticar los efectos de las terapias y pronosticar la posible neurorehabilitacin integral del paciente y su familia. La correcta aplicacin de los avances tecnolgicos en la fase aguda ha logrado una mayor sobrevida de los lesionados graves e intermedios. As mismo, se espera que se logren avances en los diagnsticos de las secuelas y, sobre todo, de los procedimientos pronsticos que guen las intervenciones de neurorehabilitacin integral del paciente y su familia, con base en el trabajo de especialistas de las neurociencias.9 Para ello se recomienda establecer un algoritmo que dene cuatro etapas: 1) tratamiento intrahospitalario de la fase aguda que termine con la integracin de una historia clnica completa, con nfasis en las descripciones de los estudios de gabinete y que con las recomendaciones adecuadas, se le entregue al familiar que se asigne como cuidador primario; 2) tratamiento intrafamiliar para que el cuidador primario pueda desarrollar todos los tratamientos farmacolgicos indicados y las intervenciones fsicas y psicolgicas recomendadas, debidamente anotadas en una bitcora; 3) tratamiento intrahospitalario que dena las secuelas de lesiones cerebrales, las discapacidades resultantes y con base en guas pro29

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nsticas, se establezcan los tratamientos completos, encaminados a lograr la rehabilitacin integral incluyendo intervenciones adecuadas a las condiciones del cuidador primario, con la capacitacin en el manejo correcto del paciente y 4) persistencia del tratamiento intrafamiliar con asistencia a la consulta externa de la institucin especializada en rehabilitacin.a Actualmente, se acepta que los procesos electroqumicos cerebrales son los responsables de la conducta adaptativa al medio ambiente de los seres vivosb incluyendo a los seres humanos con sus diferentes niveles de abstraccin, subconsciente, consciencia de s mismo y de sus congneres.10 Entre las tcnicas neurosiolgicas, el electroencefalograma (EEG) es el procedimiento de apoyo diagnstico ms adecuado por no agregar ningn riesgo al paciente, es fcil y rpido de realizar, repetible y de bajo costo. Su repeticin permite el seguimiento de la efectividad de las intervenciones de rehabilitacin integral que promueven la neuroplasticidad cerebral.11 Sin embargo, el electroencefalograma y su anlisis analgico tradicional no han logrado proporcionar indicadores diagnsticos concluyentes, excepto para la identica cin de procesos epileptognicos, de tal manera que la mayora de las aplicaciones y sus programas de computacin para anlisis del electroencefalograma se han dirigido a identicar dichos electromorfogramas. De hecho, algunos de sus resultados han permitido indicar el uso de frmacos antiepilpticos como prolcticos sin bases farmacodinmicas especcas,12 un tema de estudio que sobrepasa esta presentacin. Las nuevas tcnicas de sistemas de registro analgico y su anlisis digital han venido a abrir nuevas aplicaciones al poder identicar la densidad del espectro de frecuencias (DEF) y la potencia absoluta (PA) y relativa de determinadas frecuencias representndolas en forma topogrca (mapeo cerebral), adems de permitir establecer diferentes ndices que pueden calcularse al relacionar tanto la potencia como la frecuencia entre s y entre diferentes regiones corticales (ndices), identicando sincrona de fase y coherencias entre las diferentes regiones o ensambles neuronales; todo lo cual se integra como el EEG cuantitativo.13 Sin embargo, por ser un registro que depende de un conductor de volumen, la capacidad de adjudicar el origen del ujo de corriente a una estructura especca es muy limitado; as mismo, las variaciones de conductibilidad
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de las diferentes estructuras involucradas intracerebrales y extracraneales, incluyendo la colocacin e impedancia de los electrodos, generan importantes variaciones de voltaje y de la frecuencia (actuando como ltros de baja y alta frecuencia que modican los ritmos de los ensambles neuronales) las cuales han dicultado el establecimiento de estndares de comparacin y su relacin con funciones aferentes, cognitivas y eferentes. Precisamente, estos son algunos de los retos importantes a vencer, empezando desde la mejor y exacta colocacin de electrodos con distribuciones y montajes especiales (montaje de Laplace por ejemplo), con la menor impedancia posible y, sobre todo, el desarrollo y las aplicaciones de nuevos programas de computacin que permitan abolir o disminuir artefactos extracerebrales, identicar electromorfogramas de corta duracin y analizar, por ejemplo, las densidades de corriente. Por lo pronto, esos procedimientos han proporcionado apoyo al estudio patosiolgico de las lesiones cerebrales, estableciendo indicadores que permiten pronosticar la evolucin postaccidente cerebrovascular desde el periodo agudo.14 Acotando lo anteriormente descrito, proponemos que el Servicio de Neurosiologa de la Subdireccin de Servicios Auxiliares de Diagnstico y Servicios Paramdicos de la Direccin Mdica con base en el Laboratorio de electroencefalografa (EEG) de la Direccin de Investigacin del INR se encamine a establecer los indicadores EEGc, evaluando las siguientes hiptesis de una lnea de investigacin con presentaciones, en su oportunidad, de protocolos especcos: 1. Las neuronas, por sus caractersticas citoarquitectnicas, generan un potencial de membrana (voltaje negativo en el interior y positivo en el exterior, resultante de la diferente distribucin y concentraciones de iones) que ucta por el intercambio de iones con el lquido extracelular.15,16 Estos intercambios inicos generan corrientes electromagnticas que se propagan en el conductor de volumen que representa el cerebro, de tal manera que pueden ser detectadas a distancia, colocando electrodos en el cuero cabelludo. Dichos electrodos, al ser conectados a sistemas de amplicacin y a un instrumento de monitoreo o de registro, representan las corrientes electromagnticas como ondas con una determinada amplitud (voltaje) y duracin. Dichas ondas, al repetirse, generan una determinada frecuencia que se puede analizar aplicando la transformada de Fourier, la cual integra el rea bajo la curva de las ondas de diferentes frecuencias seleccionaInvestigacin en Discapacidad

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Comunicacin personal del Dr. Luis Guillermo Ibarra. Conducta adaptativa: actividades reflejas y cognitivas del funcionamiento cerebral que se manifiestan en las actitudes, motivaciones, cambios vegetativos y somticos por va neuronal y endocrina.

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das previamente, representndola como potencia absoluta (PA en V2) y como densidad espectral (V2/Hz); sin embargo, con este procedimiento se pierde la relacin temporal de la poca de anlisis, es decir, se desconoce si determinado cambio de la PA de alfa ocurri al principio, en medio o al nal del tiempo del registro analizado, por lo que se proponen otros procedimientos como el anlisis de ondas (Wavelet). Con este paradigma matemtico se descompone la muestra del registro en sus diferentes integrantes, de acuerdo con su duracin e intensidad y se compara con patrones de ondas de diferentes frecuencias e intensidades.17 Otro procedimiento que permite inferir diferentes tipos de conexiones entre ensambles neuronales es el anlisis de coherencia de la potencia absoluta de una determinada frecuencia entre diferentes electrodos de registro.18 2. Se propone que esos ujos de corriente que se analizan como densidad de potencia espectral, son de mayor intensidad cuanto ms neuronas los generen simultneamente.19 Esto ocurre todo el tiempo en el cerebro, en una forma catica o al azar; sin embargo, actualmente se propone que sea el resultado de la integracin dirigida de determinada frecuencia en diversos ensambles neuronales; estos marcapasos generan frecuencias dependientes de las caractersticas de sus membranas y de sus mltiples sinapsis, tanto electroqumicas como elctricas; estas ltimas, principalmente, con clulas de la gla integran ensambles o circuitos gloneuronales especcos,20 por lo cual se abre la posibilidad de la participacin de transmisin efptica en sinapsis elctricas entre las prolongaciones de las neuronas, tanto en axones como dendritas. La existencia de estas sinapsis elctricas que permiten el ujo inico casi inmediato podra tener un papel funcional muy importante en los procesos de sincronizacin por difusin electrotnica.21 La organizacin de ensambles gloneuronales con distribucin topogrca precisa se inicia en los sistemas sensoriales, como la retina de la va visual y la cclea de la va auditiva. Es ms, en ambos sistemas sensoriales se establecen las condiciones anatomofuncionales que les permite detectar y responder a determinadas frecuencias de las ondas luminosas o de las sonoras. La respuesta graduada en relacin directa con la intensidad de la estimulacin (potencial del re-

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Imagen en el sentido amplio del trmino como representacin global aplicable a todos los sistemas sensoriales y no slo al visual.

ceptor) se transforma en un determinado nmero de potenciales de accin (casi de la misma intensidad) en un determinado tiempo (frecuencia), integrando una clave neuronal, que probablemente slo se puede sintonizar con circuitos que respondan a esas frecuencias con distribucin cartogrca precisa. Esta modulacin de la frecuencia en ensambles neuronales se establece como una imagen c del medio donde se gener la estimulacin sensorial.10,22 Estas imgenes representadas por los cambios electromorfogrcos indican o traducen la actividad mental que va estableciendo los conocimientos del medio externo (informacin intracerebral). Se propone que en forma similar, desde los primeros das de vida, se establecen imgenes resultantes de la actividad de los interorreceptores y exterorreceptores y de sus ensambles neuronales, principalmente subcorticales en el tallo cerebral e hipotalmicos, estableciendo las imgenes corporales correspondientes con relacin directa con los procesos homeostticos que incluye los procesos neuroendocrinos.10 3. Las neuronas de acuerdo con sus caractersticas citoarquitectnicas tienen mayores potenciales de membrana y generan frecuencias naturales especcas; en forma similar a lo que se conoce en los axones,23 en los cuales, los de mayor dimetro tienen mayor magnitud del potencial de membrana y generan ms potenciales de accin por unidad de tiempo (mayor frecuencia e intensidad, que representa la clave en el funcionamiento de los axones). Las neuronas de mayor dimetro tienen mayores potenciales de membrana y generan mayores ujos inicos, como lo propone Buzski,24 mientras que las neuronas de dimetros intermedios menores y las ms pequeas tendrn menores ujos. Dichos ujos de corriente se conforman en mltiples frecuencias que se pueden estudiar en el electroencefalograma cuantitativo (EEGc). Estas frecuencias tienden a mantenerse constantes en los diferentes circuitos cerebrales25,26 y se propone que son las responsables de generar respuestas especcas tanto internas como externas. 4. Durante el neurodesarrollo, al transcribir los comandos genticos y epigenticos en los procesos enzimticos correspondientes, se integran diversas protenas y lpidos, que dirigen las conexiones interneuronales, como por ejemplo el factor del crecimiento de axones.27 Dichos comandos integran ensambles gloneuronales (circuitos) en la corteza cerebral, en el tlamo, en los ganglios basales, en el sistema reticular y en general, en todo el siste31

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Cuadro I. Modificado de Damasio10 Imgenes (electromorfogramas) Cartografa de la estructura interna corporal Cartografa de las relaciones corporales, msculos, articulaciones, postura esttica y dinmica Cartografa de los sistemas sensoriales Sistema sensorial y circuitos que permiten: La identificacin y la regulacin del medio interno, homeostasis La identificacin corporal y sus relaciones intracorporales y su relacin con el medio externo La identificacin de las caractersticas del medio externo, preparacin para detectar y responder a los cambios con conductas adaptativas correctas, reflejas y aprendidas

ma nervioso central. Por lo tanto, estos ensambles adquieren caractersticas que les permiten generar determinadas frecuencias, convirtindose en los marcapasos que producen la actividad de fondo. Los factores involucrados en su integracin y participacin en diversas funciones debern ser descritos por futuras investigaciones.28,29 Por ejemplo, en la corteza occipital algunos ensambles neuronales o circuitos, por acciones intraensambles, generan frecuencias de 8 a 13 Hz, lo cual tambin puede ocurrir en los ensambles talmicos. Si estos ensambles tienen conexiones bidireccionales, podrn modular las uctuaciones del potencial de membrana tanto electrotnicamente como por los efectos de los potenciales de accin, generando potenciales postsinpticos excitadores o inhibidores, de acuerdo al neurotransmisor que liberen y los canales de membrana que se abran, permitiendo el ujo de iones especcos que los aumenten (hiperpolarizacin/ inhibicin) o los disminuyan, acercndolos al nivel de descarga (umbral de disparo, despolarizacin/ facilitacin) a lo que se suman las posibles transmisiones de sinapsis elctricas.30-32 Dichos efectos producen aumento o disminucin de la actividad neuronal en forma sincrnica, lo que se propone como base funcional de los circuitos cerebrales; de tal manera que cuando se sintonizan ciertos circuitos cerebrales se produce una determinada funcin conductual, integrndose como una red de servoinformacin.33-35 Por ejemplo, la frecuencia en el rango de 8-13 Hz que se conoce como ritmo alfa, se ha relacionado con procesos sensoriales de identicacin de seales visuales,36 aceptando que alfa de baja frecuencia se relaciona con los procesos atencionales y la de alta frecuencia con las acciones sensomotoras y/o semnticas y que las otras frecuencias pueden agregar informacin o relacionarse con otras funciones.37 Al respecto conocemos pocas publicaciones 32

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de las posibles funciones del ritmo delta; sin embargo, se ha descrito que puede ser un importante regulador de la actividad cortical en varias reas.38,39 Theta () frontal con sintonizacin en otras regiones cerebrales participa en la regulacin de funciones cognitivas que incluyen la memoria tanto a corto como largo plazo.40,41 Hemos descrito su posible participacin en los procesos de memoria que se requieren en el aprendizaje por habituacin.42 En esa investigacin se muestra que la PA de en la condicin prefotoestimulacin aumenta en las regiones corticales mediales y posteriores, sugiriendo sincronizacin de la excitabilidad; probablemente en la preparacin para participar en la identicacin de la seal, la cual produce desincronizacin de la actividad de ensambles neuronales que disminuye al repetirse montonamente dicha fotoestimulacin y termina con sincronizacin. Esta modulacin por potenciales postsinpticos excitadores e inhibidores (PPSE/PPSI) de los ncleos talmicos y por circuitos de retroinformacin corticotalmicos puede relacionarse con los procesos de identicacin y memorizacin de la informacin, resonando con la actividad del hipocampo.43 Por ltimo, la sincronizacin del ritmo beta ha sido relacionada con los procesos de integracin sensomotora tanto en animales como en seres humanos.44 5. Dichos patrones de actividad electroqumica de los circuitos gloneuronales establecen los perles de las PA de las diversas frecuencias del electroencefalograma (EEG) con distribucin topogrca que se pueden registrar en los sujetos en reposo con los prpados cerrados y su anlisis digital permite conocer la actividad de fondo (electromorfogramas) que identican los diversos escenarios en los que se ha desarrollado su vida. Estos electromorfogramas (imgenes mentales de su experiencia) se modican al recibir e integrar nuevas seales del ambiente, tanto interno como externo. Estas modulaciones
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en diversos circuitos gloneuronales integrados en diferentes circuitos (regiones cerebrales), en alguna forma por conocer, llevan al sujeto a tomar decisiones sobre qu tipo de respuesta dentro de su repertorio (programado en la integracin de los ensambles neuronales por lo comandos genticos y epigenticos) reeja o modicada por las experiencias previas, (aprendizaje) debe emitir y, posteriormente, tienen que analizarse los cambios producto de la conducta emitida, en conjunto funcionando como un sistema reactivo y no pasivo, nicamente esperando los cambios del ambiente.45 Adems, podemos decir que la importancia de estudiar esa actividad espontnea en reposo es, primero por facilidad, bajo costo, pues ya se realiza en los gabinetes de EEG; segundo, porque revela la integridad de los circuitos subcrtico-corticales de los sistemas sensoriales (sistemas ascendentes) y de los cortico-subcorticales, sistemas de respues ta tanto vegetativa como somtica con todos los neuromoduladores y neurotransmisores involucra dos y, tercero, el conocimiento de estos electromorfogramas permite establecer estndares de comparacin para analizar sus modicaciones en enfermedades, producto de las alteraciones del neurodesarrollo o adquiridas por diferentes causas. La funcionalidad de dichos sistemas ascendentes la podemos evaluar durante el registro de la electroencefalografa (EEG) simplemente haciendo que los sujetos abran los ojos por 6-10 segundos y los cierren, repitiendo varias veces esta maniobra, lo que indica la modulacin retculo-talmica-cortical de los marcapasos corticales con sus diferentes frecuencias. Se obtiene una mayor intensidad de dicha activacin sensorial con destellos de intensidad y frecuencia constantes, as como con estmulos sonoros o con estmulos somticos, reflejndose como desincronizacin de las diversas frecuencias corticales. Adems, la repeticin montona de estos tipos de estimulacin permitir evaluar la activacin de circuitos que regulan las entradas sensoriales; en este caso, sistema polisensorial del tallo cerebral, del tlamo y de las estructuras corticales de asociacin, incluyendo las reas corticales paramediales que se activan en el proceso de aprendizaje por habituacin. Los sistemas descendentes de respuestas, tanto vegetativas como somticas, se evalan midiendo la respuesta simptica-parasimptica, representada por la intensidad de la conductancia cutnea y por la frecuencia cardiaca y somtica adems por la respuesta de presionar un botn y se mide por la latencia de presionar ese botn con la mano doVolumen 2 Nmero 1 Enero-Abril 2013

minante. Estos tipos de respuestas se provocan al indicarle al sujeto que al percibir la estimulacin sensorial especca presione el botn, situado en el extremo de un aditamento cilndrico que sostiene con su mano dominante. El anlisis de dichos cambios externos como los de los ritmos EEG permite analizar el funcionamiento de sistemas de regulacin sensomotora que reeja la actividad de los sistemas ascendentes (bottom-up) con los descendentes (up-down) que participan en procesos de aprendizaje. Tanto con los protocolos de investigacin actualmente en desarrollo como en los futuros, nos proponemos evaluar dichas hiptesis, caracterizando la actividad electromagntica; para ello, proponemos un declogo del tipo de la actividad electrocortical que se registra como electroencefalografa y se analiza cuantitativamente. Con este procedimiento se identica la magnitud de la PA de frecuencias de banda reducida (delta, 1.6-4; theta 4.5-8; alfa 1, 8.510; alfa 2, 10.5-13; beta 1, 13.5-20; y beta 2, 20.5-30 Hz) con su distribucin topogrca para establecer los perles que permitan, como se mencion antes, identicar la localizacin y la extensin de lesiones adquiridas en el neurodesarrollo o como secuelas de lesiones cerebrales y su correlacin con las alteraciones clnicas y neuropsicolgicas. La informacin clnica se establece en las historias clnicas del INR y para las evaluaciones neuropsicolgicas se utilizan diferentes pruebas apropiadas a los problemas especcos por analizar, pero en general, se aplican la prueba Neuropsic,46 y de Weschler,47 para medir los constructos de la inteligencia. Adems en el electroencefalograma cuantitativo se analizan los cambios de los perles de la densidad del espectro de frecuencias por la apertura de los parpados, y sus modicaciones por la habituacin y en la asociacin sensomotora, lo que permite inferir el funcionamiento de los circuitos de servoinformacin que participan en los procesos de aprendizaje y sus alteraciones en diversas enfermedades.

Mtodo de registro
troencefalograma se realicen siguiendo un paradigma especco de cinco etapas: 1) registro en reposo con prpados cerrados (OC); 2) etapa de ojos cerrados y abiertos (OA) analizando la actividad elctrica en forma sucesiva (OC-OA); 3) activacin sensorial por fotoestimulacin a 5 Hz durante 2 segundos, que se repite 20 veces a intervalos de 20 a 25 segundos; 4) 33

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asociacin entre el efecto de la estimulacin sensorial (inicialmente de fotoestimulacin, posteriormente con audioestimulacin) y una respuesta motora especca, indicndole al sujeto que ante la estimulacin sensorial, emita la respuesta motora de presionar un botn que tiene un aditamento cilndrico que sostiene con su mano dominante, y 5) activacin por hiperventilacin durante 3 minutos, seguida de un minuto de posthiperventilacin y nalmente 2 minutos ms de registro y se termina el estudio. El anlisis fuera de lnea se inicia con la observacin global del registro y la identicacin de artefactos y electromorfogramas anormales y, en seguida, se aplica el programa de eliminacin de artefactos de parpadeo. El anlisis cuantitativo se realiza aplicando el programa UAMI/Yez especialmente diseado para estos nes con base en plataformas de acceso libre: 1) identica la seal correspondiente a prpados cerrados y selecciona tres muestras de 6 segundos (principalmente en nios) o de 12 segundos (en adultos) de todos los canales de registro; 2) identica la seal de ojos cerrados (OC) y toma muestras de 6 segundos, a continuacin identica la seal de ojos abiertos (OA) y se toma una muestra de 6 segundos, lo que se repite seis veces; 3) identica la seal de la fotoestimulacin y toma muestras de 2 segundos antes de la misma (preestimulacin) y durante los 2 segundos siguientes (respuesta a la fotoestimulacin), deja pasar 3 segundos y toma otra muestra de 2 segundos (postestimulacin); 4) identica la seal de la fotoestimulacin y de la respuesta motora de presionar un botn, tomando muestras de 2 segundos antes de la estimulacin (Pre), durante la fotoestimulacin (periodo de asociacin, Aso) y dejando pasar 3 segundos toma una muestra de 2 segundos postasociacin; 5) identica la seal del inicio de la hiperventilacin y toma muestras de 12 segundos al minuto, otra muestra a los 2 minutos y una ms a los 3 minutos; se mantiene el registro por otros 2 minutos (anlisis posthiperventilacin) y se termina el estudio.

Resultados tericos
Esperamos que dichos procedimientos permitan establecer los siguientes indicadores electroencefalogr cos en condiciones funcionales normales de personas sin antecedentes clnicos:

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1. Densidad del espectro de frecuencias (DEF). Relacin de la potencia con frecuencia, identicacin de picos de frecuencias. 2. La PA de delta (1-6 a 4.0 Hz), theta (4.5 a 7.5 Hz), alfa1 (8 a 10 Hz), alfa 2 (10.5 a 13 Hz), beta 1 (13.5 34

a 20 Hz), beta 2 (20.5 a 30 Hz) y gama (30.5 a 40 Hz). Sus densidades de potencia espectral en los diferentes rangos con su distribucin topogrca que establece los perles de actividad cortical (mapeo o distribucin topogrca) y algunos de sus ndices. 3. Modicaciones de la PA como respuesta a la estimulacin visual al abrir los parpados (ojos abiertos OA), anlisis de desincronizacin-sincronizacin de las diferentes frecuencias en las diferentes regiones corticales. Establecimiento de los perles de potencia con relacin a su distribucin topogrca (mapeo cerebral). 4. Anlisis de las diferencias de la PA de respuesta de cada frecuencia en cada regin de uno y otro hemisferio, simetra y coherencia, identicacin del hemisferio dominante desde el punto de vista de la actividad elctrica. 5. Respuesta de desincronizacin a la estimulacin sensorial por fotoestimulacin que se repite con la misma intensidad y frecuencia (fotoestimulacin [FR]). Anlisis de la evolucin de las difeEste repetida documento es elaborado por Medigraphic rentes frecuencias en su distribucin topogrca; representada en los procesos de desincronizacin/ sincronizacin (D/S) relacionable con el aprendizaje por habituacin. 6. Respuesta de desincronizacin a la estimulacin sensorial representada por audio-estimulacin, que se repite con la misma intensidad y frecuencia (audio-estimulacin iterativa). Anlisis de la evolucin de las diferentes frecuencias en su distribucin topogrca, procesos de desincronizacin/sincronizacin (D/S) relacionable con el aprendizaje por habituacin en este caso del sistema sensorial auditivo (habituacin auditiva). 7. Modulacin de D/S en condiciones de asociacin de una seal sensorial con una respuesta motora especica (asociacin seal-respuesta), relacionable con los procesos de aprendizaje por asociacin. 8. Modulacin de D/S en respuesta condicionada de presionar un botn ante una seal sensorial, que le permite evitar la aplicacin de un estmulo elctrico; cambios que son relacionables con los procesos de aprendizaje por condicionamiento de prevencin. 9. Modicaciones de la PA de las diferentes frecuencias por la hiperventilacin durante 3 min. Anlisis de la recuperacin de la actividad en los siguientes 60 segundos. 10. Incremento simtrico o asimtrico de la actividad elctrica durante la hiperventilacin con mayor proporcin de la actividad delta y/o theta.
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Con base en protocolos se especicarn las variables a estudiar en muestras adecuadas, tanto de sujetos sin antecedentes clnicos como de los pacientes; se espera que se realice en colaboracin con otras reas del INR y probablemente con otras instituciones incluyendo las docentes. Los resultados obtenidos en sujetos sanos se establecern en bases de datos y procederemos a evaluar la signicancia estadstica de los datos con pruebas no paramtricas apropiadas; estos datos integrados en una base electrnica al alcanzar los niveles de conabilidad, sensibilidad y especicidad funcionaran como estndares de comparacin para el anlisis e interpretacin de los registros de pacientes.

Discusin
De acuerdo a la organizacin anatomofuncional de las neuronas, de sus conexiones sinpticas y de su insercin en un determinado circuito glioneuronal ser el tipo de descarga que generen esos diferentes ensambles al ser activados por el sistema retculo-talmico-cortical, relacionado con la vigilia y los estados de atencin48 y tambin por las vas sensoriales, los sistemas ascendentes y la activacin que se inicia en los sistemas sensoriales especcos (somtico, auditivo, visual, etctera).49,50 Dicha descarga tendr una determinada frecuencia e intensidad proporcional al nmero de neuronas que descarguen simultneamente, constituyendo una clave (electromorfograma o imagen en el sentido amplio del trmino) de una frecuencia especca (delta, theta, alfa, beta, gama, etc. ).51-53 Clave que al sincronizarse en diferentes reas o circuitos produce una sensacin y al sintonizarse con otros circuitos se genera la percepcin sensorial y su propagacin sintonizadora a otros nodos de circuitos neurogliales, controla la emisin de respuestas (procesos descendentes).54-56 La respuesta emitida genera nuevas activaciones de los ensambles neurogliales de manera que se prolonga la modicacin electrofuncional (potenciacin a largo plazo, constituyendo la memoria a corto plazo) y se propaga a otros integrantes del mismo circuito y de otros circuitos, como los responsables de la vigilia, la motivacin y prediccin de los cambios del medio ambiente y de los efectos conductuales.57,58 Esto a su vez, produce una servoactivacin que mantiene la actividad electrofuncional relacionable con procesos epigenticos y enzimticos, que se modican por los integrantes proteicos y lipdicos de las membranas, dando lugar al establecimiento de la memoria a largo plazo, como por ejemplo el factor CREB59 y otros ms que se pueden leer en el libro de Mansilla Olivares.16 La repeticin de la
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situacin conductual (escenario) incrementa la actividad electrofuncional de los circuitos que se maniesta con aumento de la PA de las diferentes frecuencias de descarga de los grupos de neuronas (sincronizacin a distancia).50 La sincronizacin de esas frecuencias en las diferentes partes o nodos de los circuitos se puede relacionar con las manifestaciones conductuales que se presentan en los procesos de atencin, de aprendizaje que incluye la memoria no declarativa y la declarativa11 que se maniesta en la conducta global de los sujetos que psicolgicamente se integra en el constructo de inteligencia de los seres humanos. En las explicaciones iniciales de la percepcin se consideraba al cerebro como una entidad pasiva, que se activa por los cambios sensoriales e integra una imagen del ambiente en determinados circuitos neuronales. Los resultados que esperamos obtener modican ese concepto y muestran al cerebro como una estructura activa que constantemente modica el estado funcional de sus circuitos, creando un signicado a su informacin, esta es una condicin interna que puede manifestarse en las variaciones de las descargas sincrnicas de los diversos grupos que integran los circuitos gloneuronales y, por consiguiente, adems de representar las variaciones del medio ambiente gua las posibles adaptaciones conductuales aprendidas. Hemos propuesto que la conducta resulta de la integracin de los procesos ascendentes y descendentes de los circuitos gloneuronales que generan los diferentes ritmos cerebrales, lo cual deber irse correlacionando especficamente con el anlisis de las conductas adaptativas correctas o con sus alteraciones por diversas enfermedades o lesiones cerebrales adquiridas, que a su vez, permitir guiar los procedimientos de rehabilitacin integral y conocer los factores favorables o desfavorables en la evolucin de cada individuo con una tcnica no invasiva, de fcil aplicacin y con un costo razonable (econmica, al alcance de la mayora y actualmente realizable en todos los estados de la repblica mexicana).

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