ARTIGO ARTICLE

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Comparao do acesso aos servios de sade bucal em reas cobertas e no cobertas pela Estratgia Sade da Famlia em Campina Grande, Paraba, Brasil Comparison of access to Oral Health Services between areas covered and not covered by the Family Health Program in Campina Grande, Paraba State, Brazil

Renata de Andrade Cardoso Pinto Rocha Paulo Svio Angeiras de Goes 1

Abstract
1

Introduo
A sade bucal tem reconhecida importncia como componente da qualidade de vida das pessoas, no entanto, uma parcela importante da populao brasileira no tem acesso s aes e aos servios odontolgicos 1. Embora se tenha constatado uma reduo no nmero de pessoas que nunca haviam ido ao dentista, que foi maior entre os residentes de reas rurais, cujo percentual passou de 32% em 1998, comparando-se com 28% em 2003 e na classe de rendimento mensal familiar at um salrio mnimo, que passou de 36% para 31% respectivamente 2, ficou tambm evidenciado, em 2003, por meio da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD), que 15,7% dos entrevistados nunca haviam ido ao dentista. Apesar dos esforos feitos nos ltimos anos, a disparidade entre ricos e pobres no acesso aos servios de sade bucal alta. Enquanto 31% das pessoas com rendimento mensal familiar de at um salrio mnimo afirmaram nunca ter feito uma consulta odontolgica, essa proporo caiu para 3% entre os que tinham rendimento mensal familiar superior a vinte salrios mnimos. Uma conseqncia disso o alarmante quadro epidemiolgico em sade bucal revelado pelo levantamento das condies de sade bucal da populao brasileira de 2002-2003 (Projeto SB Brasil) 3, em que quase 27% das crianas de 18 a 36 meses apresentaram, pelo menos, um dente

Programa de Ps-graduao em Odontologia, Universidade de Pernambuco, Camaragibe, Brasil. Correspondncia P. S. A. Goes Programa de Ps-graduao em Odontologia, Universidade de Pernambuco. Rua Esmeraldino Bandeira 110, Recife, PE 52011-090, Brasil. psagoes@uol.com.br

Although there are various studies on access to health studies, few have dealt specifically with access to oral health services. The aim of the current study was to evaluate factors associated with access to oral health services in Campina Grande, Paraba State, Brazil, comparing the areas covered versus not covered by the Family Health Program (FHP). This was a cross-sectional, population-based study with a sample consisting of individuals over 18 years of age (n = 827) from urban census tracts that included health units of the Unified National Health System (SUS), stratified in areas covered versus not covered by the FHP . The statistical analysis used Pearsons chi-square and logistic regression. Individuals living in areas not covered by the FHP had 1.5 times greater odds of having access to oral health services (OR = 1.5; 95%CI: 1.1-1.9; p = 0.004) when compared to those living in areas covered by the FHP . However, this probability decreased, losing its significance (OR = 1.1; 95%CI: 0.8-1.6; p = 0.337), after adjusting for gender, age, individual income, schooling, and self-perceived health. Thus, no association was proven between coverage versus non-coverage by the FHP and access to oral health services. Health Services Accessibility; Oral Health; Health Care Quality, Access and Evaluation; Family Health Program

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decduo com experincia de crie dentria, sendo que a proporo chega a quase 60% aos de cinco anos de idade. Na idade de 12 anos, 70% delas apresentam experincia de crie na dentio permanente, e dos adolescentes, de 15 a 19 anos, essa marca atinge cerca de 90%. Na alta prevalncia de crie, ainda, esto presentes marcadas desigualdades regionais. Crianas brasileiras de 12 anos de idade e adolescentes de 15 a 19 anos apresentam, respectivamente, em mdia, 2,8 e 6,2 dentes com experincia de crie dentria. Para essas idades, os menores ndices encontram-se nas regies Sudeste e Sul, enquanto mdias mais elevadas foram encontradas nas regies Nordeste e Centro-Oeste. No que se refere a adultos, o CPOD mdio foi de 20,1 na faixa etria de 35 a 44 anos e 27,8 na de 65 a 74. Destaca-se o fato de que o componente perdido foi responsvel por cerca de 66% do ndice no grupo de 35 a 44 anos e quase 93% no grupo de 65 a 74 anos 3. Apesar dos avanos recentes (gerados por polticas pblicas implementadas nos ltimos anos, tais como a incluso da equipe de sade bucal no Programa Sade da Famlia, implantao dos Centros de Especialidades Odontolgicas [CEOs], pelo Ministrio da Sade 3,4), ainda so necessrios esforos para que seja efetivada uma poltica ampla capaz de reduzir desigualdades sociais no acesso, no processo do cuidado e na avaliao dos resultados epidemiolgicos da rea de sade bucal. A problemtica da demanda pblica aos servios odontolgicos ainda elevada 5, sendo o setor privado responsvel por uma parcela significativa da cobertura a esses servios 1,2,3,6. Embora existam vrios trabalhos na rea do acesso aos servios de sade 7,8,9,10,11,12, so ainda escassas as pesquisas do acesso aos servios de sade bucal no Brasil 1,13,14,15, sendo praticamente raros os trabalhos publicados aps a insero da sade bucal na Estratgia Sade da Famlia (ESF) 16,17. Ante o exposto, este estudo pretendeu identificar os fatores que interferem no acesso dos servios de sade bucal no Municpio de Campina Grande, Paraba, comparando as reas cobertas e no cobertas pela ESF, utilizando, como modelo de anlise, o proposto por Andersen & Newman 18.

Material e mtodo
Este estudo pode ser classificado como quantitativo, no qual usado o mtodo epidemiolgico, com um desenho do tipo transversal, de base populacional. Desenvolvido com uma amostra aleatria e representativa da populao dos se-

tores censitrios urbanos que incluam unidades de sade do Sistema nico de Sade (SUS) da cidade de Campina Grande. Foram selecionadas, aleatoriamente, para compor a amostra, pessoas acima de 18 anos residentes na cidade de Campina Grande. Para o clculo do tamanho da amostra, foi utilizada a frmula de comparao de duas propores, com um poder de 80% para detectar diferenas quando produzir uma odds ratio (OR) de 1,5, com um erro de 2%. Foi utilizada, como parmetro para o clculo, a prevalncia de acesso encontrada em estudo anterior de Pinheiro et al. 9. Calculou-se uma amostra mnima de 626 indivduos, sendo acrescidos a esse nmero 20% para dar conta das perdas e 20% para potencializar o efeito do estudo. Assim, o total da amostra desta pesquisa foi de 878 indivduos, chegandose a uma amostra final de 827 indivduos, com 5,8% de perdas. Foram utilizados os setores censitrios, com base nas informaes do programa Estatcart verso 2.0 (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, Rio de Janeiro, Brasil), com resultados do universo do Censo Demogrfico de 2000. Foram sorteados dez setores censitrios a partir dos setores elegveis (aqueles que incluam, pelo menos, uma unidade de sade do SUS em sua rea), que, neste estudo, foram 63 setores censitrios com unidades de sade do SUS, porm, sem cobertura da ESF e 29 com ESF. Os setores censitrios selecionados de reas cobertas pela ESF tinham equipes de sade bucal implantadas h, pelo menos, dois anos. A fim de garantir a mesma proporo de indivduos para a amostra para cada uma das reas cobertas e no cobertas, a mesma foi obtida de forma estratificada de setores considerados cobertos (50%) e no cobertos pela ESF (50%). Aps a seleo de cada setor, foram listados todos os domiclios, e, sorteado o nmero de domiclios a ser visitado, sendo o incio da seleo do primeiro domiclio aleatrio e, a partir da, os demais de forma sistemtica: sim, no. Em cada domiclio, foram listados os maiores de 18 anos, e, sorteado um indivduo para responder ao formulrio. Os dados foram coletados no perodo de 10 de maro de 2006 a 18 de maio de 2006. A tcnica foi a de observao direta intensiva por meio de formulrio. Todos os indivduos que participaram do estudo assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, com base na Resoluo no. 196/96 do Conselho Nacional de Sade. Os dados foram coletados a partir da agregao de formulrios previamente validados 2,19,20. Foi realizado um estudo piloto com o objetivo de estabelecer a calibrao intra-examinador e

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avaliar a adequao do instrumento de pesquisa. O controle de qualidade dos dados foi realizado pela anlise de reprodutibilidade (reteste). Para realizar esta avaliao, 27 indivduos foram reentrevistados, utilizando-se, para isso, o coeficiente de correlao intraclasse para avaliao de concordncia entre variveis ordinais, tendo os valores variado de 0,64 a 1,00, e a aplicao do teste Kappa, para variveis dicotmicas, tendo sido obtido o valor de 0,7, que segundo Landis & Koch 21 uma concordncia substancial. Considerando o tempo de implantao das equipes de sade bucal nos ltimos dois anos, foi criada a varivel acesso aos servios de sade, sendo considerado positivo quando houvesse uma afirmativa de ter consultado o dentista nos ltimos dois anos. Neste estudo, o conceito de acesso aos servios de sade foi considerado como sendo a entrada do usurio no servio 22. O modelo proposto por Andersen & Newman 18 tem sido o mais aplicado nos estudos de utilizao e acesso. Nesse modelo, cuja origem o trabalho de Andersen de 1968 23, o uso de servios dependente de determinantes individuais agrupados nos fatores de predisposio, fatores de facilitao (capacitantes) e necessidades de sade. As variveis de predisposio compreendem aquelas que descrevem a propenso dos indivduos a utilizarem os servios (idade, sexo, estado civil/estado marital, escolaridade), as de facilitao/capacidade referem-se aos meios com que os indivduos contam para utilizar os servios (renda do respondente, renda familiar, existncia de plano de sade, acesso fonte regular de cuidado), e as de necessidade referem-se ao nvel de enfermidade, que so uma das principais causas imediatas da utilizao e busca pelos servios (percepo do indivduo em relao a sua condio de sade). As variveis independentes foram agrupadas nos seguintes blocos: (i) fatores demogrficos (sexo, idade, estado marital, local de residncia/ distrito sanitrio, cobertura do PSF); (ii) fatores scio-econmicos (escolaridade, casa/moradia, renda do respondente/individual, renda familiar); (iii) fatores da organizao dos servios (tipo de servio); e (iv) fatores da condio de sade bucal (autopercepo da sade bucal, dor e grau de severidade da dor). A anlise dos dados foi realizada atravs do programa estatstico Statistical Package for Social Science (SPSS) verso 11.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos), tendo ocorrido em duas etapas: uma descritiva e outra analtica. Na fase descritiva, foram feitas as distribuies de freqncia das variveis quantitativas. Na fase analtica, primeiro, foram testadas as associaes, utilizando-se o

qui-quadrado de Pearson. Na segunda etapa da anlise, dado a necessidade de se obter uma anlise multivariada que permitisse o ajuste para o efeito de confundimento, as variveis que foram estatisticamente significantes na primeira etapa foram levadas para uma anlise de regresso logstica. Devendo-se levar em conta que as medidas de OR produzidas por essa tcnica podem superestimar as associaes. Para todas as anlises, foi considerado como significante o nvel de 5%. Esta pesquisa foi submetida anlise do Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Universidade de Pernambuco (UPE), com a finalidade de obteno de um parecer favorvel ao desenvolvimento do estudo em questo (parecer concedido sob n. 002/2006). Os princpios ticos contidos na Declarao de Helsinki foram cumpridos nesta pesquisa.

Resultados
Foi observado que 49,9% (413) dos indivduos estavam em rea coberta pela ESF, enquanto que 50,1% (414) pertenciam rea no coberta pela ESF, mas dispunham de, pelo menos, alguma unidade de sade vinculada ao SUS. Com as variveis demogrficas, verificou-se que 58,6% pertenciam ao sexo feminino. A idade mdia dos respondentes foi de 41 anos (desvio-padro DP= 17,79), e 61,8% eram casados ou tinham uma unio estvel. Em relao aos indicadores scio-econmicos de renda, observou-se que a amostra predominantemente de baixa renda: quase metade da amostra, 48,2%, apresentou rendimento familiar de at um salrio mnimo. Quando a renda foi investigada individualmente, isto , apenas a renda do respondente, 82,3% da populao estudada apresenta renda individual de at um salrio mnimo, e apenas 3,8% dos entrevistados apresentam renda superior a cinco salrios. Quanto ao nvel de escolaridade, sua maioria (58,9%) formada por pessoas sem escolaridade (analfabetas) ou com menos de sete anos de estudo (Ensino Fundamental/1o grau incompleto). Apenas 10,8% fazem universidade ou possuem ps-graduao. No que se refere moradia, 71,8% possuem casa prpria. Levando em considerao a morbidade referida analisada neste estudo, 51% dos indivduos responderam que essa sade bucal estava comprometida, isto , apresentava-se mais ou menos ou ruim no aspecto da autopercepo da sade bucal. Quanto satisfao com a aparncia dos dentes, 51,5% consideram aceitvel ou insatisfeito com essa aparncia, 24% (166 pessoas) sentiram dor nos ltimos seis meses,

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e o grau de severidade dessa dor ficou nos dois opostos leve 24,7% e horrvel 22,3%. Um percentual de 40,6% s visitou o dentista h trs ou mais anos, e 2,3% da amostra nunca foi ao dentista. Em relao ao tipo de servio utilizado, o percentual de indivduos que procuram dentistas do servio pblico (34,5%) ficou bem aqum daqueles que procuram dentistas particulares ou de convnios/planos de sade (64,3%). Daqueles que utilizam o servio pblico, apenas 6,8% tiveram acesso ao dentista do PSF, enquanto que 27,7% usaram o servio odontolgico pblico de outros setores, como: centros de sade, unidades bsicas de sade, faculdade de odontologia, hospital universitrio. O percentual de indivduos que tiveram acesso aos servios de sade bucal, nos ltimos dois anos, encontrado nesta pesquisa, foi de 57,07%; percentual esse que, ao ser avaliado por tipo de servios recebido, constatou-se que 64,3% desse acesso ocorreram no setor privado. O modelo de estudo proposto e a ser testado mostrou que as variveis indivduos que tm cobertura de PSF; distrito sanitrio ao qual o indivduo reside/local de residncia; renda do respondente e a renda familiar, que se enquadram nas variveis de facilitao, dentro do modelo de estudo, apresentaram associao positiva e estatisticamente significante com o acesso obtido aos servios pblicos de sade bucal (Tabela 1). Alm dessas, as variveis idade; estado marital/estado civil e escolaridade, que pertencem categoria das variveis de predisposio ao uso e acesso aos servios de sade, no modelo de estudo deste trabalho, tambm se mostraram associadas ao acesso aos servios pblicos de sade bucal, como pode ser verificado pelo nvel de significncia (ver valor de p na Tabela 1). Entre as variveis ligadas condio de sade, dor de dente referida nos ltimos seis meses e autopercepo da sade bucal tambm se mostraram associadas ao acesso (p < 0,001) respectivamente. Dentro do modelo proposto, ainda foi encontrada uma outra varivel estatisticamente significante em relao ao acesso obtido aos servios pblicos de sade bucal: o tipo de servio utilizado/dentista que geralmente os indivduos usam. Varivel essa diretamente relacionada aos fatores de organizao dos servios, tidos como fatores que se enquadram nas caractersticas de facilitao do acesso/utilizao dos servios de sade (Tabela 2). O modelo de regresso logstica mltipla demonstrou que os indivduos que residiam em reas no cobertas pela ESF obtiveram 1,5 vez mais chance de ter acesso (OR = 1,5; IC95%: 1,1-

1,9; p = 0,004) aos servios de sade bucal que os indivduos que residiam em reas cobertas. Essa probabilidade diminuiu, perdendo sua significncia (OR = 1,1; IC95%: 0,8-1,6; p = 0,337) aps o resultado ser ajustado para sexo, idade, renda individual, escolaridade e autopercepo de sade. Os resultados finais desta anlise demonstraram que o acesso sade bucal est fortemente associado ao sexo feminino (OR = 1,6; IC95%: 1,1-2,3; p = 0,004); menor idade adolescentes (OR = 5,9; IC95%: 3,3-10,7; p < 0,001); renda individual igual ou maior a dois salrios (OR = 2,8; IC95%: 1,5-5,2; p = 0,001) e escolaridade equivalente ao 2 Grau completo (OR = 2,6; IC95%: 1,6-4,3; p < 0,001) (Tabela 3).

Discusso
Assim como nos estudos de acesso aos servios de sade geral 7,8,9,10,11,12, as variveis de predisposio, facilitao/capacidade e necessidade contriburam para explicar o acesso aos servios de sade bucal neste trabalho. No entanto, no foi evidenciada, pelo presente estudo, a associao entre residir em uma rea coberta pela ESF ou no coberta com o acesso aos servios de sade bucal. O que no era de se esperar pela territorialidade das aes do programa 24. As tcnicas multivariadas de ajuste dos fatores de confuso, possibilitadas pelo emprego da regresso logstica, permitiram demonstrar que a proporo de acesso maior nas reas no cobertas pela ESF, detectada na anlise bivariada, deixou de s-la na medida em que foram ajustadas por renda e escolaridade. O que evidencia, dessa forma, que esse acesso, supostamente maior nas reas no cobertas pela ESF, poderia ser fortemente explicado pelo sexo do indivduo, renda e escolaridade e no propriamente uma limitao do programa (ESF), caracterizada, seja pela oferta organizada/programada dos servios, seja pela recomendao do tratamento concludo adequador ou restaurador (TCA ou TCR) 24. No entanto, ao refletir sobre o papel das equipes de sade bucal da ESF na ampliao do acesso aos servios de sade, esse menor acesso s reas cobertas pode ser explicado pela no adequao da formao profissional, pela influncia dos fatores scio-demogrficos, como idade e renda e o direcionamento das polticas para grupos prioritrios, principalmente crianas em idade escolar. Com relao formao, pode-se considerar que a mesma est baseada fortemente no tecnicismo, no modelo biomdico 25, podendo comprometer essa estratgia, reduzindo o acesso, devido inadequao no preparo dos recursos humanos

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Tabela 1 Freqncia, percentual e valor de p das variveis independentes (fatores demogrcos e scio-econmicos) em relao ao acesso obtido aos servios pblicos de sade bucal. Campina Grande, Paraba, Brasil, 2006. Variveis independentes Sim n Cobertura de PSF Sim No Sexo Masculino Feminino Idade categorizada ** Adolescentes e adultos jovens (18 a 24 anos) Adultos em fase reprodutiva (25 a 49 anos) Adultos (50 a 64 anos) Idosos (65 anos ou mais) Residncia/Distrito sanitrio Distrito I Distrito II Distrito III Distrito IV Distrito V Estado marital Solteiro Casado Divorciado/Separado Vivo Renda do respondente categorizada (salrios mnimos) <1 1 2-4 5 ou mais Renda familiar categorizada (salrios mnimos) <1 1 2-4 5 ou mais Casa/Moradia Alugada Emprestada Cedida Prpria Prpria/Financiada Escolaridade categorizada No sabe ler ou escrever/Analfabeto Ensino Fundamental Ensino Mdio Universitrio/Ps-graduao Total PSF: Programa Sade da Famlia. * p < 0,05 = signicante (varivel signicativamente associada); ** Pinheiro et al. 9. 208 83 102 79 472 42,7 68,6 78,5 88,8 57,1 279 38 28 10 355 57,3 31,4 21,5 11,2 42,9 108,32 (< 0,001 *) 80 10 36 338 8 58,8 41,7 58,1 56,9 72,7 56 14 26 256 3 41,2 58,3 41,9 43,1 27,3 3,62 (0,459) 43 160 173 96 55,8 49,7 56,2 80 34 162 135 24 44,2 50,3 43,8 20 33,06 (< 0,001 *) 210 152 81 29 58,8 47,1 70,4 90,6 147 171 34 3 41,2 52,9 29,6 9,4 36,75 (< 0,001 *) 138 286 30 18 71,5 56 48,4 29,5 55 225 32 43 28,5 44 51,6 70,5 37,48 (< 0,001 *) 125 73 98 94 82 72,3 45,6 61,3 58,8 47,1 48 87 62 66 92 27,7 54,4 38,8 41,3 52,9 33,18 (< 0,001 *) 122 251 50 49 72,6 65,7 39,7 32,5 46 131 76 102 27,4 34,3 60,3 67,5 81,11 (< 0,001 *) 185 287 54,1 59,2 157 198 45,9 40,8 2,11 (0,146) 215 257 52,1 62,1 198 157 47,9 37,9 8,47 (0,004 *) % n Acesso No % 2 (valor de p)

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Tabela 2 Freqncia, percentual e valor de p das variveis independentes (fatores da organizao dos servios e da condio de sade bucal) em relao ao acesso obtido aos servios pblicos de sade bucal. Campina Grande, Paraba, Brasil, 2006. Variveis independentes Sim n Sade dos dentes e da boca/Autopercepo Excelente Muito boa Boa Mais ou menos Ruim Total Satisfao com a aparncia dos dentes Muito satisfeito Satisfeito Aceitvel Insatisfeito Total Dor de dente na vida Sim No Total Dor de dente nos ltimos seis meses Sim No Total Dentista que geralmente usa (tipo servio categorizado) Particular/Plano de sade ou convnio Pblico no PSF Pblico outros No sabe/No lembra Total * p < 0,05. 341 48 81 2 472 65,7 87,3 36,2 18,2 58,3 178 7 143 9 337 34,3 12,7 63,8 81,8 41,7 114 285 399 68,7 54,2 57,7 52 241 293 31,3 45,8 42,3 83,15 (< 0,001 *) 399 73 472 57,7 54,1 57,1 293 62 355 42,3 45,9 42,9 10,85 (0,001 *) 15 210 146 101 472 68,2 55,4 62,7 52,3 57,1 7 169 87 92 355 31,8 44,6 37,3 47,7 42,9 0,59 (0,441) 30 35 164 182 61 472 68,2 72,9 52,4 63,9 44,5 57,1 14 13 149 103 76 355 31,8 27,1 47,6 36,1 55,5 42,9 6,27 (0,099) % n Acesso No % 24,09 (< 0,001 *) 2 (valor de p)

que, em nvel superior, so formados de maneira desvinculada das reais necessidades do pas, precocemente direcionados para as especialidades e totalmente dissociados das caractersticas dos servios em que devero atuar 26. No que concerne aos fatores scio-demogrficos, existiu forte associao entre renda do respondente e renda familiar, encontradas neste estudo, o que tem sido confirmado em vrios outros estudos que analisaram o acesso aos servios de sade 13,27,28, bem como a utilizao dos mesmos 29,30 demonstrando uma associao positiva de que quanto maior a escolaridade, maior o acesso ou utilizao dos servios. No Brasil, os estudos de acesso aos servios de sade geral tm mostrado a existncia de iniqidades, apesar dos caminhos j percorridos com a consolidao do SUS. Costa & Facchini 31, em

Pelotas, no Sul do Brasil, constataram que as classes sociais mais baixas tm 25% menos chance de consultar o mdico. Da mesma forma, Pinheiro & Travassos 7, no Rio de Janeiro, encontraram que o ingresso familiar per capita se associou positivamente com a utilizao dos servios de sade na populao de 60 anos ou mais. No estudo de Barros & Bertoldi 1, foi verificado um diferencial considervel entre acesso aos servios de sade bucal e os diferentes grupos de renda, sendo identificado que a proporo de atendimentos odontolgicos pelo SUS foi 16 vezes maior entre os mais pobres, porm esses utilizaram trs vezes menos os servios do que os mais ricos. No entanto, no podemos deixar de considerar o fato de que os servios privados ainda respondem por boa parcela do acesso aos servi-

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Tabela 3 Resultado da regresso logstica mltipla do acesso aos servios de sade bucal. Campina Grande, Paraba, Brasil, 2006. Variveis No ajustado OR (IC95%) Cobertura do PSF Sim No Sexo Masculino Feminino Idade Adolescentes/Adultos jovens Adultos em fase reprodutiva Adultos Idosos Renda individual (salrios mnimos) <1 1 2-4 5 Escolaridade Analfabeto Ensino Fundamental Ensino Mdio Universidade/Ps-graduao Autopercepo de sade Excelente Muito boa Boa Mais ou menos Ruim * p < 0,05. 2,6 (1,3-5,4) 3,3 (1,6-6,8) 1,3 (0,9-2,0) 2,2 (1,4-3,3) 1 0,007 0,001 * 0,125 < 0,001 * 1,3 (0,5-3,0) 1,8 (0,8-4,3) 1,3 (0,8-2,1) 1,9 (1,2-3,0) 1 0,507 0,137 0,18 0,006 1 2,9 (1,9-4,4) 4,8 (3,1-7,7) 10,5 (5,3-20,8) < 0,001 * < 0,001 * < 0,001 * 1 2,0 (1,3-3,2) 2,7 (1,6-4,4) 5,9 (2,8-12,7) 0,002 * < 0,001 * < 0,001 * 1 2,0 (1,2-3,2) 2,6 (1,6-4,3) 5,8 (2,7-12,5) 0,002 * < 0,001 * < 0,001 * 1 0,6 (0,4-0,8) 1,6 (1,0-2,6) 6,7 (2,0-22,4) 0,002 * 0,027 * 0,002 * 1 1,1 (0,7-1,6) 2,9 (1,5-5,3) 6,3 (1,6-24,4) 0,44 0,001 * 0,007 1 1,1 (0,8-1,7) 2,8 (1,5-5,2) 6,3 (1,6-24,5) 0,42 0,001 * 0,007 5,5 (3,4-8,9) 3,9 (2,6-5,9) 1,3 (0,8-2,2) 1 < 0,001 * < 0,001 * 0,212 6,2 (3,8-10,2) 4,7 (3,1-7,1) 1,4 (0,9-2,4) 1 < 0,001 * < 0,001 * 0,119 6,2 (3,4-11,1) 4,6 (2,8-7,5) 1,1 (0,6-2,0) 1 < 0,001 * < 0,001 * 0,612 5,9 (3,3-10,7) 4,5 (2,7-7,6) 1,1 (0,6-2,0) 1 < 0,001 * < 0,001 * 0,568 1 1,2 (0,9-1,6) 0,146 1 1,4 (1,0-1,9) 0,029 * 1 1,6 (1,1-2,3) 0,003 * 1 1,5 (1,1-1,9) 0,004 * 1 1,9 (1,4-2,5) 1 1,6 (1,1-2,3) 0,004 * < 0,001 * Valor de p Ajustado por sexo e idade OR (IC95%) Valor de p Ajustado por renda e escolaridade OR (IC95%) 1 1,1 (0,3-1,1) 0,334 Valor de p Ajustado por autopercepo de sade OR (IC95%) 1 1,1 (0,8-1,6) 0,337 Valor de p

os de sade bucal, como encontrado tambm em outros inquritos populacionais, a exemplo das PNADs 2,6 do Projeto SB Brasil 3, o estudo de Bambu 13 e o de Barros & Bertoldi 1. Apesar dos esforos feitos pela insero da equipe de sade bucal na ESF, de modo a ampliar o acesso aos servios de sade a partir de 2001, indicadores utilizados para avaliar a efetividade desses servios em termos de acesso tm sido contraditrios 17. Um outro fator fortemente associado ao acesso aos servios de sade bucal, no presente estudo, foi a idade, fato j evidenciado em outros estudos de sade bucal 1,13,32, reforando a teoria de que, com o avanar da idade, ocorre uma reduo do acesso dessas pessoas aos servios. Existem algumas explicaes para esse fato. Para Barros & Bertoldi 1, esse quadro pode ser

justificado pela diferena no financiamento do atendimento, pois, enquanto, nos grupos mais favorecidos, uma idade maior propicia mais recursos para o pagamento do atendimento; no grupo mais pobre, esse avano na idade acaba por reduzir a oportunidade de acesso ao sistema pblico. O que faz dessa varivel, ou seja, a idade, um importante fator de confuso entre a relao acesso aos servios de sade bucal e renda. Justifica-se, ainda, o menor acesso da populao adulta aos servios odontolgicos pela priorizao da ateno s crianas em idade escolar mantida pelos servios de sade, excluindo da assistncia odontolgica grupos populacionais considerados no prioritrios, como os bebs de 0 a 3 anos, adultos, gestantes e idosos. Vrias crticas so feitas a esse sistema de atendimento, dentre elas, o carter excludente, pois

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se ocupa exclusivamente da populao-alvo e no do conjunto da populao exposta ao risco de adoecer 33. Dois aspectos que conferem validade ao presente estudo podem ser ressaltados: a ratificao da associao entre o acesso aos servios de sade bucal e o sexo feminino, o que est em consonncia com outros estudos da literatura 7,31,33,34,35, e a aproximao dos resultados desta pesquisa aos encontrados no Projeto SB Brasil. Apesar de os dados sobre acesso aos servios de sade bucal no Brasil terem variado de estudo para estudo, de acordo com a metodologia adotada, os dados disponveis includos no Projeto SB Brasil, no qual analisado o tempo de referncia dos ltimos dois anos, mostram que os dados do presente estudo possuem pequenas diferenas para a idade de 35 a 44 anos, em que o acesso foi menor no Projeto SB Brasil (60,37%), enquanto, neste estudo, foi de (65,7%). Na idade de 65 a 74 anos, o SB Brasil tambm foi menor (28,49%), enquanto que, neste estudo, foi de (32,5%). Porm, na idade de 15 a 19 anos, praticamente o acesso foi o mesmo, com diferena de menos de 1% entre as duas pesquisas. Neste estudo, apesar de ser dada uma contribuio relevante ao modelo de ateno sade bucal do Municpio de Campina Grande, os

resultados devem ser analisados considerando suas especificidades e limitaes metodolgicas. Os estudos de utilizao de servios de base populacional, como este, apresentam vantagens sobre os de demanda, tendo em vista no s a possibilidade de se aferir a demanda espontnea real e a utilizao dos servios programados de forma organizada, como obter informaes acerca daquele segmento que no usurio dos servios de sade estudados 36,37. Um problema que pode ocorrer quando se utiliza morbidade referida nos inquritos domiciliares de sade a confiabilidade da informao, que depende da proporo de informantes secundrios 38. O tamanho muito grande da amostra dificulta a volta do pesquisador ao domiclio, e a avaliao acaba sendo feita por moradores presentes no momento da entrevista 39. Neste estudo, foi feito um esforo no sentido de que o prprio respondente referisse suas afirmativas aos instrumentos propostos. Os fatores scio-demogrficos foram considerados os principais preditores do acesso aos servios de sade bucal em Campina Grande, entre os quais esto: sexo, idade, renda e escolaridade. No existiu diferena no acesso aos servios de sade bucal de residentes em reas cobertas e no cobertas pela ESF.

Resumo
Apesar de existirem vrios trabalhos sobre o acesso aos servios de sade, poucos so os que tratam do acesso aos servios de sade bucal. O objetivo desta pesquisa foi avaliar fatores associados ao acesso aos servios de sade bucal em Campina Grande, Paraba, Brasil, comparando as reas cobertas e no cobertas pela Estratgia de Sade da Famlia (ESF). Constituiu-se em um estudo transversal de base populacional, com uma amostra composta por pessoas acima de 18 anos (n = 827), oriundas de setores censitrios urbanos que incluam unidades de sade do SUS, estratificados em reas cobertas e no cobertas pela ESF. Na anlise estatstica, foram utilizados o qui-quadrado de Pearson e regresso logstica. Aqueles que residiam em reas no cobertas pela ESF obtiveram 1,5 vez mais chance de ter acesso (OR = 1,5; IC95%: 1,1-1,9; p = 0,004) aos servios de sade bucal quando comparados aos que residiam em reas cobertas pela ESF. No entanto, essa probabilidade diminuiu, perdendo a sua significncia (OR = 1,1; IC95%: 0,8-1,6; p = 0,337) aps o resultado ser ajustado para sexo, idade, renda individual, escolaridade e autopercepo de sade. No foi evidenciada a associao entre residir em uma rea coberta pela ESF ou no coberta com o acesso aos servios de sade bucal. Acesso aos Servios de Sade; Sade Bucal; Qualidade da Assistncia Sade, Acesso e Avaliao; Programa Sade da Famlia

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Colaboradores
R. A. C. P . Rocha participou da coleta, elaborou o banco de dados, participou da anlise e redigiu o artigo. P . S. A. Goes delineou o estudo, realizou a anlise dos dados e fez a reviso do artigo.

Agradecimentos
A Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES).

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