FRANCISCO J.

RUA GUILLERMO
FARMACUTICO COMUNITARIO

VA INHALATORIA SIN EDUCACIN: UN FRACASO ANUNCIADO

Usamos inhaladores para que las partculas del medicamento lleguen a los bronquios donde debe ejercer su accin

PERO... Los pacientes estn realmente controlados?

Est demostrado que una gran parte de los pacientes y del personal sanitario no realizan de forma correcta la tcnica de inhalacin.
1640 voluntarios: pacientes, ATS y mdicos (utilizacin correcta del cartucho presurizado) 9% Pacientes 15% ATS 28% Mdicos
Respiration 1998; 65: 196-8

1313 pacientes: el 84.23% presentaba algn error en su tcnica de inhalacin, especialmente inhalacin errnea (74.33%), pese a que el 96.27% haban recibido formacin previa por su mdico o farmacutico Campaa de optimizacin del tratamiento
de los pacientes con EPOC 2007

VA INHALATORIA
VENTAJAS:
Se necesita menos cantidad de frmaco. Se deposita frmaco donde debe ejercer su accin. Menos efectos secundarios (evita va sistmica). Rpido inicio de accin y efecto ms potente.

INCONVENIENTES:
Precisan una correcta tcnica de administracin.

Factores que influyen en el depsito de frmacos en las vas areas.

Dimetro partcula:
3 y 0.5 : vas areas > 5 : impacto orofarngeo o vas altas. < 0.2 : eliminadas por exhalacin.

Flujo inspiratorio:

Depende del paciente

30-60 L/min. > 100 L/min: impactacin pero penetracin. < 30 L/min: sedimentacin pero penetracin.

Volumen inspirado:
Volumen bajo: impide la penetracin. Volumen alto: mejora la entrada de cantidad de frmaco.

Distribucin y depsito de las partculas

IMPACTACIN:
Flujo alto (> 100 L/min) Tamao de partcula > 5m En vas altas

SEDIMENTACIN:
Flujo bajo (< 30 L/min) Tamao de partcula entre 2 y 5 m En bronquios distales y de pequeo tamao

DIFUSIN:
Partculas inferiores a 1 m En va area ms distal

Impactacin Sedimentacin

Flujo inspiratorio inadecuado. Apnea postinhalacin.

SISTEMAS DE INHALACIN

SISTEMAS DE INHALACIN
CARTUCHO PRESURIZADO :
solo. activado por la inspiracin: AUTOHALER, EASY-BREATH con cmara espaciadora.

NEBULIZADORES :
jet ultrasnico

INH. DE POLVO SECO :

unidosis HANDIHALER, SPINHALER, AEROLIZER) multidosis ACCUHALER, TURBUHALER, EASYHALER, NOVOLIZER

Distribucin del frmaco

Sistema generador Cartucho presurizado Cartucho presurizado con cmara (1 disparo) Cartucho presurizado con cmara (varios disparos) Sistemas de polvo seco

Depsito pulmonar (%) 9-15 21 15 25-30

Depsito pulmonar

1
3

CARTUCHO PRESURIZADO
Multidosis y compactos. CARTUCHO: medicamento en solucin o suspensin en un gas propelente y a presin. VLVULA DOSIFICADORA: Dosis predeterminada al presionar. ENVASE EXTERNO de plstico.

CARTUCHO PRESURIZADO
VENTAJAS:
Pequeo tamao, fcilmente transportables, baratos. Dosificacin muy exacta. Se pueden acoplar a cmaras de inhalacin. No precisan flujos inspiratorios altos. Percepcin de inhalacin por paciente (efecto placebo). tiles para medicacin de rescate.

INCONVENIENTES:
Precisa coordinacin pulsacin-inspiracin. Efecto fren-fro, (elevado depsito orofarngeo). Menor depsito pulmonar (9-15%9 Usa como propelentes CFC (No respeta medio ambiente). No control de dosis restantes.

USO : Siempre que se pueda con cmara

CARTUCHO PRESURIZADO
ERRORES MS FRECUENTES:
Olvidarse de agitar el envase Incoordinacin pulsacin-inspiracin. Inhalar a travs de la nariz. Dejar de inhalar cuando el propulsor fro llega a la garganta. Ausencia de apnea. Mltiples pulsaciones, (inhalar ms de una dosis). Inspiracin violenta. Sostener al revs el dispositivo. No llevar la cuenta de su medicacin.

USO : Siempre que se pueda con cmara

USO DEL CARTUCHO PRESURIZADO (1)

Destapar

Agitar

Soplar

Poner en la boca

USO DEL CARTUCHO PRESURIZADO (2)

Empezar a coger aire

Disparar

Terminar de coger aire

Aguantar la respiracin

Tapar

Enjuagar la boca

LIMPIEZA DEL CARTUCHO PRESURIZADO

Peridicamente se separar el cartucho del envoltorio plstico, que se lavar con agua y jabn. Despus de aclararlo y secarlo se sacudir para eliminar posibles restos de agua en el interior del activador de la vlvula.

SISTEMAS ACTIVADOS POR INSPIRACIN

Sistemas compactos, multidosis y de tamao algo mayor. Medicamento en suspensin en un gas propelente y a presin. La inhalacin provoca el disparo de la medicacin. Evita la mala coordinacin pulsacin-inhalacin.

SISTEMAS ACTIVADOS POR INSPIRACIN

VENTAJAS:
No coordinacin pulsacin-inspiracin. Fcil de utilizar en nios y ancianos. Mayor cantidad de frmaco en cada cartucho. Bajo flujo inspiratorio (18-30 L/min). Prcticamente silenciosos.

INCONVENIENTES:
Ms voluminosos que otros sistemas presurizados. Alta impactacin orofarngea.

USO DEL SISTEMA AUTOHALER

Destapar

Agitar

Subir el gatillo

Soplar

Inspirar Aguantar la lenta y respiracin profundamente

Enjuagar la boca

Limpiar

CMARAS DE INHALACIN
Aparatos diseados para mejorar la eficiencia en el uso de cartuchos presurizados. Al aumentar la distancia entre el cartucho y la boca enlentecen el flujo del aerosol, reduciendo la impactacin orofarngea. Aumenta la distribucin pulmonar del frmaco. Facilitan coordinacin activacin-inspiracin. Adultos 750 mL Nios 250-300 mL Ejemplos: FISONAIR, AEROCHAMBER, AEROSCOPIC...

Ejemplos de cmaras

CMARAS DE INHALACIN
CMARA Aerochamber Aeroscopic* Babyhaler Fisonair* Nebuchamber Nebuhaler Volumatic* MASCARILLA SI SI SI SI SI NO NO VOLUMEN (ml) 150 700 330 800 250 750 750 COMPATIBILIDAD Universal Universal Propia Universal Propia Propia Propia

SON FINANCIABLES POR EL SNS LAS MARCADAS CON ASTERISCO

CMARAS DE INHALACIN
VENTAJAS:
No precisan coordinacin pulsacin-inspiracin. Disminuyen el depsito orofarngeo menos efectos secundarios locales (candidiasis por corticoides). Anulan el efecto fren-fro. Aumentan disponibilidad del frmaco en pulmones. Bajo flujo inspiratorio. De eleccin en crisis. Con mascarilla nios pequeos o pacientes inconscientes.

INCONVENIENTES:
Poca manejabilidad por su tamao. Incompatibilidad entre cmaras y sistemas presurizados. Es necesario adiestramiento. No respetan medio ambiente.

USO DE LA CMARA DE INHALACIN (1)

Montar

Agitar

Acoplar

USO: Siempre que se utilice cartucho presurizado

USO DE LA CMARA DE INHALACIN (2)

Soplar

Pulsar

Coger aire

Aguantar la respiracin

Enjuagar la boca

Uso alternativo de la cmara

Disparar 1 sola vez

4 5 respiraciones lentas

Limpieza de la cmara de inhalacin

1 vez/semana
Desmontar la cmara y limpiar con agua tibia ligeramente jabonosa. Aclara a fondo con agua templada. Dejar secar al aire. No respetan medio ambiente.

Montar despus del lavado Comprobar vlvulas Reemplazar si hay fisuras

NEBULIZADORES
Producen un aerosol o vapor de una solucin farmacolgica lquida. El vapor pasa por un tubo que est unido a la boquilla de una mscara facial. Indicado en pacientes que no colaboran o en poblacin infantil.

DISPOSITIVOS DE POLVO SECO

Alternativa a cartuchos presurizados para solucionar problemas de coordinacin. Igual o mayor eficacia que cartuchos presurizados. Ms efectivos que nebulizadores. Preferidos por los pacientes. Principio activo en forma de polvo inspiracin profunda.

DISPOSITIVOS DE POLVO SECO

EXISTEN:
UNIDOSIS: Spinhaler, Handihaler, Aerolizer MULTIDOSIS: Accuhaler, Turbuhaler, Easyhaler, Novolizer

DISPOSITIVOS DE POLVO SECO

VENTAJAS:
Maniobra sencilla sin coordinacin activacin-inspiracin. Nios > 6 aos. Pequeo tamao, fcilmente transportables. Control de dosis restantes. Sin propelentes. Respetan medio ambiente. Evitan efecto fren-fro Menos efectos secundarios. Pacientes traqueomizados y laringectomizados.

USO: De eleccin en la mayora de los casos

DISPOSITIVOS DE POLVO SECO

INCONVENIENTES:
Alto flujo inhalatorio (30-60 mL/min). No recomendable en crisis asmticas. Ni en pacientes inconscientes, ni con ventilacin mecnica. No percepcin de inhalacin (TURBUHALER) sobredosis. Ms caros. Alto impacto orofarngeo Ms efectos secundarios. Apelmazamiento con la humedad

DISPOSITIVOS UNIDOSIS
Constituidos por cpsulas u vulos Perforacin previa a inhalacin. Necesitan mayor flujo inspiratorio que los sistemas multidosis. una sola dosis.

USO DEL DISPOSITIVO UNIDOSIS

DISPOSITIVOS MULTIDOSIS
TURBUHALER

DISPOSITIVOS MULTIDOSIS
TURBUHALER
100-200 dosis. Frmaco micronizado en un dposito sensible a humedad. Giro de rueda inferior se rellenan agujeros cnicos de un disco giratorio dosificador. Partculas de frmaco alcanzan alta velocidad gracias a las turbulencias creadas al pasar el aire por unos conductos en forma helicoidal. Flujo mnimo inspiratorio 60 L/min Deposito pulmonar 30 % Indicador ptico de dosis. Marca roja si dosis restantes 20. No aditivos: no percepcin de inhalacin, < impactacin orofarngea.

USO DEL TURBUHALER

Destapar

Cargar

clic

Soplar

Coger aire

Aguantar respiracin

Enjuagar la boca

DISPOSITIVOS MULTIDOSIS
ACCUHALER

DISPOSITIVOS MULTIDOSIS
ACCUHALER
60 dosis. Frmaco en una tira autoenrollable en forma de blister u vulo estanco a la humedad. Cuando accionamos el gatillo, un vulo es desplazado a zona de inhalacin y agujereado simultneamente. Flujo inspiratorio 30 L/min. Indicador ptico de dosis: ventanita ovalada. Los ltimos 5 nmeros aparecen en rojo. Lleva lactosa : percepcin de inhalacin > impactacin orofarngea

USO DEL ACCUHALER

Destapar

Cargar

Soplar

Aguantar Coger aire respiracin

Enjuagar boca

DISPOSITIVOS MULTIDOSIS
NOVOLIZER

DISPOSITIVOS MULTIDOSIS
NOVOLIZER
200 dosis. Frmaco en un cmara hermtica humedad. Recargable. Contador de dosis inhaladas. Lleva lactosa : percepcin de sabor dulce tras inhalar Pieza bucal con una hlice que separa partculas de frmaco de lactosa (menor dposito en orofaringe). Necesita flujo inspiratorio > 35 L/min Al apretar el botn superior la dosis se coloca en el canal de inhalacin (ventana verde; doble clic). Una vez dosis es inhalada: ventana roja; Evita sobredosificacin. influye menos

DISPOSITIVOS MULTIDOSIS
Control de dosis

Limpieza
HUMEDAD

Cul es el dispositivo ideal?

(British Thoracic Society) Permitir participar al paciente en la eleccin del sistema: Mostrndole todos los que existen Ensendole su manejo. Ventajas e inconvenientes. Decisin conjunta

-.Mejorar la adherencia y eficacia del tratamiento. -. Menos visitas urgencias. -. Menos hospitalizacin.

SISTEMAS DE INHALACIN
Los sistemas ms utilizados: CARTUCHOS PRESURIZADOS e INHALADORES DE POLVO SECO Mayor rapidez de accin Menos efectos secundarios NIOS: 0-4 aos: cartucho presurizado con cmara y mascarilla 4-6 aos: cartucho presurizado con cmara > 6 aos: inh. polvo seco/cartucho con cmara ANCIANOS: inh. polvo seco, cartucho activado por inspiracin Crisis, Pacientes inconscientes, NIOS: CMARAS o NEBULIZADORES

VA INHALATORIA SIN EDUCACIN: UN FRACASO ANUNCIADO

No existen diferencias en cuanto a eficacia clnica entre los distintos dispositivos siempre y cuando la tcnica de administracin sea correcta educacin sanitaria.

UNA MALA TCNICA INHALATORIA

NO TOMAR MEDICACIN

RECONOCIMIENTO VISUAL DE LA MEDICACIN

Betabloqueantes de accin corta: Salbutamol, Terbutalina (AZUL)

Betabloqueantes de accin larga: Salmeterol, Formoterol (TURQUESA)

RECONOCIMIENTO VISUAL DE LA MEDICACIN

Anticolinrgicos: Ipratropio, Tiotropio (VERDE)

Corticoides inhalados solos: Beclometasona, Budesonida, Fluticasona (BEIGE / MARRN)

RECONOCIMIENTO VISUAL DE LA MEDICACIN

Asociaciones (Corticoide + Betabloqueante de accin larga) Fluticasona / Salmeterol: MORADO Budesonida / Formoterol: ROJO Beclometasona / Formoterol: ROSA

Cromonas: Nedocromilo (AMARILLO)

RECONOCIMIENTO VISUAL DE LA MEDICACIN

Orden de toma
1 2

3
Anticolinrgicos Broncodilatadores

Antinflamatorios

ltimos consejos
Recordar el horario de las inhalaciones. El paciente debe ensayar peridicamente la tcnica de inhalacin. Siempre que tengamos posibilidad deberemos repasar la tcnica de inhalacin con el paciente.

MUCHAS GRACIAS