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MANUAL DA ESPONDILITE ANQUILOSANTE

SITUAR A ESPONDILITE (ANQUILOSANTE) Para situar a espondilite no contexto das artrites e doen as reu!"ticas apresenta!#se duas classi$ica %es ele!entares &aseadas nas classi$ica %es da Associa 'o Reu!atol()ica A!ericana e da Li)a Internacional *ontra O Reu!atis!o

A # (+aseada na *lassi$ica 'o da Associa 'o Reu!atol()ica A!ericana)

I , Doen as Di$usas do Tecido *on-unti.o

Artrite reumatide Algumas artrites juvenis Lupus eritematoso sistmico Esclerodermia Fascetes Difusas Polimiosites Vasculites

II , Espondiloartropatias ou espondiloartrites
Espondilite anquilosante Algumas artrites juvenis Espondilites das artrites reactivas incluindo a sndroma de Reiter Artrites psorisicas Espondilites das enterites crnicas (D.de Crohn e colite ulcerosa) Espondiloartrites indi erenciadas

III , Artroses/ osteo#artroses ou osteo#artrites

Formas primrias e secundrias / A iais e perifricas

I0 , Artrites co! a presen a do a)ente in$ectante nos $ocos de in$la!a 'o

!nfec"#es osteo$articulares e periarticulares por %actrias& vrus& fungos e proto'orios

0 , Artrites reacti.as
A resposta inflamatria ocorre aps a infec"(o ter ocorrido noutra topografia do organismo) !nclui a fe%re reumtica)

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0I , Artrites associadas a patolo)ia !eta&(lica/ end(crina e san)u1nea

*ota& +ondrocalcinose Dia%etes mellitus Doen"as da tiride Doen"as das paratirides ,emofilia Amiloidose

0II , Artrites decorrentes de situa %es neopl"sicas

-umores primrios .etstases Leucoses .ieloma m/ltiplo

0III , Artrites decorrentes de situa %es neuro#.asculares e neurol()icas

Algodistrofias 0osteo$artrodistrofia refle a simptica1 D) de 2a3naud Artropatias de +4arcot 5ndromas neurolgicos de canal estreito& compress#es radiculares e -ronculares 0sndr) canal crpico& p)e )1

I2 , Patolo)ias dos tecidos cartila)1neo e (sseo

Displasia congnita da anca +ondromalcia 6steoporose 6steomalcia Doen"a de Paget Doen"a de Forestier e outras 4iperostoses difusas 7ecroses avasculares incluindo 6steocondrites dissecantes Epifisites

2 , Patolo)ia do alin3a!ento axial

+ifoses 0D) de 5c4euermann& +ifose espondiltica& +ifose senil1 Escolioses Dismetrias dos mem%ros inferiores

2I , Patolo)ia do alin3a!ento dos !e!&ros

8oel4o valgo e joel4o varo P plano e p cavo

2II , Patolo)ia de partes !oles

Fi%romialgia Lom%algias

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+ervicalgias Discopatias 9ursites -endinites Entesopatias :uistos

! " (!aseadas na Classi ica#$o da %iga &nternacional Contra ' Reumatismo)

I # Articulares In$la!at(rias
Fe%re 2eumtica Artrite 2eumatide

Espondiloartrites ou espondiloartropatias
Artrites 8uvenis

II , Articulares In$ecciosas
Artrites spticas

III , Articulares De)enerati.as

Artroses& osteoartroses ou osteoartrites 6steocondroses 5ndromas discais &( ) *$o articulares Paniculites 9ursites Fascetes Fi%rosites Fi%romialgias Periartrites -endinites e tenosinovites Entesopatias ou entesites

0 , Doen as di$usas do cola)4neo

Lupus eritematoso sistmico Esclerodermia Polimiosite e dermatomiosite Vasculites incluindo poliarterite nodosa

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Doen"as mistas do tecido conjuntivo Amiloidose

0I , Reu!atis!os associados a altera %es do !eta&olis!o

*ota Alcaptun/ria

0II , Reu!atis!os associados a altera %es end(crinas

Acromeglia ,iper e 4ipotiroidismo ,iper e 4ipoparatiroidismo Dia%etes mellitus .enopausa 6steoporose

0III , Reu!atis!os associados a 3e!opatias

,emofilia Leucoses

I2 , Reu!atis!os associados a altera %es neurol()icas e neuro.asculares

7euroartropatias de +4arcot Distrofia refle a de 5udec;

2 , Mani$esta %es reu!atis!ais associadas a neoplasias

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DA IMPORT5N*IA SO*IAL DA ESPONDILITE ANQUILOSANTE

A EA tem+ entre ns+ uma preval,ncia n$o in erior a tr,s por mil ha-itantes maiores de do.e anos. Em termos de prtica clnica de um m/dico de amlia+ que risco h de diagnstico perdido para actua#$o em tempo de e iccia -iolgica0 1ue aten#$o / dirigida 2 eventualidade de um caso de espondilite (anquilosante) em todos os quadros de lom-algia que se agravam com o repouso+ de artrite peri /rica unilateral de indivduo novo ou de in lama#$o ocular aguda unilateral com oto o-ia intensa 0 1ual / a responsa-ilidade m/dica de alhar o diagnstico de uma espondilite espondilartroptica em seu espec ico tempo de utilidade real0 1uais s$o os custos pessoais disso " para o doente espondiltico e os custos sociais correspondentes " para a comunidade0 3 uma pergunta que todo o clnico que tra-alhe com patologia articular deve periodicamente a.er"se4 Em que data i. o meu 5ltimo diagnstico de espondilite a tempo dela n$o se tornar 6precocemente7 anquilosante 8 incapacitante0 1uem so re de EA n$o pode ser penali.ado por so rer de uma doen#a que+ se n$o / de todos os dias+ rara nunca oi. 1ue tempo de evolu#$o de sintomas est o m/dico disposto a aceitar para sentir a responsa-ilidade de a.er o diagnstico de EA 0 9. :r,s a seis meses aps o incio das quei;as por aplica#$o dos crit/rios de !ernard Amor ou do <rupo Europeu para o Estudo das Espondilartropatias0

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2. =m a dois anos para poder aplicar os crit/rios de *ova &orque0 3. ' tempo necessrio para que qualquer radiologista tenha de re erir a doen#a
e sejam mani estos os crit/rios de Roma0

4. At/ que a de ormidade esteja esta-elecida e tudo apenas seja o nome a dar a
uma trag/dia pessoal que oi consentida0 Caro colega da rente clnica+ ace a um diagnstico de Espondilite (Anquilosante) uja 2 oportunidade de a-usar do lugar comum di.endo que / uma doen#a reumatismal in lamatria crnica " porque aquilo que importa ter presente s$o duas coisas4

1. 1ue se trata de uma patologia que empo-rece e desorgani.a a arquitectura

esquel/tica do aparelho locomotor+ se / dei;ada em evolu#$o livre ...

2. 1ue esse empo-recimento pode ser muito retardado e a desorgani.a#$o

per eitamente impedida por meios disponveis e muito ceis. *a minha perspectiva as tr,s quest>es mais relevantes ao diagnstico um novo caso s$o4 A possi-ilidade de vir a ocorrer uvete anterior aguda (=AA)? A perspectiva mec@nica da orquestra#$o da condu#$o de ensiva da evolu#$o da in lama#$o a nvel esquel/tico a;ial e a nvel das cinturas p/lvica e escapulares? A compreens$o de se tratar de uma patogenia imunogen/tica que+ eventualmente+ se pode acompanhar ou complicar com mani esta#>es digestivas+ urogenitais+ dos lo-os apicais dos pulm>es e circulatrias centrais+ nomeadamente de altera#>es do ritmo e de les$o valvular artica (insu ici,ncia ou doen#a).

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ESPONDILITE ANQUILOSANTE A EBC'*D&%'AR:R'CA:&AB

A Espondilite Anquilosante (EA) / uma doen#a sist/mica de origem imunogen/tica dependente de um conte to multifactorial& tanto gentico 0terreno %iolgico1 como am%iental& <ue se e prime na clnica como uma sndroma inflamatria muito varivel no respeitante a=

1) 2) 3) 4)

Estrutura tecidular <ue alvo dessas manifesta"#es inflamatrias> -opografia das regi#es corporais atingidas> Agressividade do processo patognico gerador de les#es> E pans(o da rea atingida e rapide' com <ue esse alargamento se processa ao longo da evolu"(o <ue crnica> 5) +ontinuidade evolutiva ou descontinuidade com perodos de remiss(o e/ou e acer%a"(o dos sintomas>

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E que agride+ de orma muito caracterstica+ a organi.a#$o mec@nica do sistema esquel/tico e+ em especial+ o esqueleto a;ial dorsal. A agress$o in lamatria espondiltica do organismo pode ser separada em locali.a#>es esquel/ticas e e;tra"esquel/ticas. As mani esta#>es esquel/ticas mais requentes podem ser integradas nas seguintes sndromas4

1) Bndroma espondiltica+ de evolu#$o anquilosante+ se dei;ada sem 2) 3) 4) 5)

condicionamento por e;erccios dirios de preven#$o secundria? Bndroma ent/sica (ou entesoptica) peri /rica ou dispersa? Binovite aguda (como primeira mani esta#$o) ou crnica (durante a evolu#$o de casos mais agressivos) de grandes articula#>es dos quatro mem-ros+ so- a orma de monartrite ou oligoartrite. Artrite co;o emural+ unilateral ou -ilateral+ no conte;to da evolu#$o de quadros agressivos? 1uadros de artrite peri /rica intercalar e distal+ que podem tomar aspectos destrutivos e desorgani.adores da mor ologia uncional+ nos raros casos de alta agressividade patog/nica.

As manifesta"#es e tra$es<uelticas a%arcam uma diversidade de rg(os e sistemas com desta<ue para=

1) *lo%o ocular= $ ?vete anterior aguda unilateral <ue pode ser 2) 3) 4) 5) 6) 7)

repetitiva & mudando ou n(o de lateralidade> +ora"(o= $ Pertur%a"#es do ritmo por altera"#es da condu"(o e pertur%a"#es da efici@ncia valvular 0insufici@ncia artica ou doen"a artica1 por altera"#es do es<ueleto fi%roso valvular artico> Pulm#es= $ Altera"#es fi%rocavitrias dos lo%os capitais 0em alguns casos de longa evolu"(o1> -racto urogenital= $?retrites e cervicites componentes da 5ndroma de 2eiter nos casos de Espondilite 2eactiva da 5ndroma de 2eiter> Pele e particularmente os leitos ungueais de m(os e ps= $ Les#es cutAneas das artropatias psosisicas> -u%o digestivo ou +olons= $ Les#es& respectivamente& da doen"a de +ro4n e da colite ulcerosa> Fundo de saco menngeo= $ Les#es multi<usticas provocando fenmenos radiculares 0sndroma da cauda de cavalo1)

6 facto de as manifesta"#es es<uelticas de espondilite an<uilosante poderem ser precedidas de uvete anterior aguda& de sndroma de 2eiter& de dermatite cutAnea& de doen"a de +ro4n ou de colite ulcerosa ou de& reciprocamente& no decurso de uma espondilite an<uilosante poderem ocorrer manifesta"#es de psorase ou de enteropatia inflamatria crnica deu origem B necessidade de um <uadro patolgico comum $ as E5P67D!LA2-26PA-!A5 C <ue as englo%a a todas) DE5-E .6D6= EBC'*D&%AR:R'CA:&A ) Designa#$o isiopatolgica para um conjunto de doen#as de origem imunogen/tica que partilham um diversi icado potencial comum de mani esta#>es clnicas e de les>es estruturais.

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1=ADR' EBC'*D&%D:&C' da EBC'*D&%&:E A*1=&%'BA*:E ) 1uadro clnico caracteri.ado pela presen#a de in lama#$o das ent/sis e das sinvias articulares do sistema esquel/tico a;ial dorsal (coluna verte-ral) originando+ nos casos graves de evolu#$o dei;ada e;pont@nea4 a.

b.
c.

d.

e.
com

Dor acompanhada de rigide. que tende a evoluir para anquilose? Diminui#$o da in orma#$o proprioceptiva a;ial com tend,ncia a alinhamento incorrecto das estruturas de suporte com colapso do tora; so-re a -acia e avan#o ce lico relativamente ao tora; e -acia? Cerda de massa ssea uncional dos segmentos atingidos? Remodela#$o patolgica com empo-recimento da mor ologia uncional dos diversos componentes dos segmentos verte-rais e aparecimento de ossi ica#$o ectpica+ em especial ao nvel das di erentes ent/sis ( ormando sindesmo itos)? Eetaplasia ssea das estruturas articulares ( us$o articular) esta-elecendo" se continuidade de tecido sseo entre v/rte-ras vi.inhas (artrop/nia do sistema) com orma#$o de segmentos verte-rais longos+ dismr icos e

ei;o encurvado em ci ose? Consequente i;a#$o da dist@ncia entre as inser#>es da musculatura sat/lite das articula#>es e;tintas com -loqueio dos mecanismos reguladores do tonus+ da circula#$o e do meta-olismo ) condu.indo 2 atro ia+ 2 i-roee e agravando o d/ ice in ormativo a;ial? g. Cerda do ajuste postural ao con orto de transmiss$o de carga em repouso+ ao alinhamento de posicionamento de vantagem mec@nica em actividade de es or#o+ 2 resposta a traumatismos por distri-ui#$o e dispers$o de es or#os mediante mo-ilidade multi ocal integrada (suscepti-ilidade a so-recargas e acidentes traumticos)? h. Fi;a#$o das rela#>es topogr icas entre os rg$os da cavidade geral do corpo+ isto /+ dos rg$os intratorcicos e intra"a-dominais ou p/lvicos e -loqueio das articula#>es costo(disco)verte-rais e costo"transversrias com perda da mo-ilidade esquel/tica torcica? i. Eventualmente+ i;a#$o da anquilose em desalinhamento ci tico ocorrendo4 Colapso do tra; so-re a -acia? Bitua#$o de perda da dimens$o longitudinal anterior do a-dmen com alongamento uncional da musculatura da parede (rectos a-dominais+ sistemas grande e pequeno o-lquos e conjunto dos transversos a-dominais)? Consequente aumento da dimens$o antero"posterior do a-dmen com ptose e avan#o das vsceras mveis e consequente alongamento da alavanca de carga ponderal so-re o pilar anterior da coluna verte-ral? Diminui#$o da eleva#$o do centro r/nico na ase e;piratria (passiva) do dia ragma por alta de press$o intracavitria a-dominal devido ao rela;amento da musculatura da parede pela situa#$o de estarem uncionalmente alongados?

f.

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Eventual di iculdade inspiratria (activa) da musculatura dia ragmtica por diminui#$o da dist@ncia intra a-dominal entre o dia ragma e o pavimento p/lvico? Diminui#$o ou incapacidade de esta-ili.a#$o toraco"p/lvica por eleva#$o da press$o intra"a-dominal (-al$o de suporte) mediante contrac#$o da musculatura anterior do tronco com as cordas cerradas (oclus$o larngea). Focali.a#$o repetitiva de es or#os mec@nicos n$o distri-udos 2s mesmas locali.a#>es topogr icas numa coluna verte-ral que perdeu a organi.a#$o segmentar e est uncionalmente redu.ida a um pilar dismr ico de tecido sseo contnuo. Consequente aumento do risco de ractura de adiga (stress)? Eaior pro-a-ilidade de+ em caso de ocorrer ractura+ essa ractura ser instvel pela ra.$o de a remodela#$o estrutural ter e;tinto o di erencial de nvel de ruptura estrutural entre os pilares anterior e postero"laterais? Em caso de eventual de ormidade ci tica glo-al com v/rtice na charneira toraco"lom-ar+ orte pro-a-ilidade de evolu#$o para pseudartrose destrutiva e;igindo cirurgia dupla+ ocal de esta-ili.a#$o associada a osteotomia lom-ar -ai;a de reorienta#$o do es or#o de carga realinhando"o so-re o pilar anterior ao nvel do oco de ractura.

O ESSEN*IAL SO+RE A ESPONDILITE ANQUILOSANTE (EA) e AS ESPONDILOARTROPATIAS

A EA ) / uma doen#a de potencial sist/mico e e;press$o clnica in lamatria tendo origem numa dis un#$o imunitria que ocorre num terreno individual de predisposi#$o gen/tica ace a um estmulo desencadeante de origem am-iental+ provavelmente de origem micro-iana. A EA pode constituir toda a doen#a (espondilite anquilosante) ou integrar"se+ como componente sindrmica+ num conte;to patolgico mais amplo4 " espondilite da sndroma de Reiter+ espondilite psorisica+ espondilite das enteropatias in lamatrias crnicas (da doen#a de Crohn e da colite ulcerosa). *uma perspectiva inversa e a-rangente+ pGde ser de inido um conjunto de entidades clnicas muito di erentes4 a espondilite anquilosante+ a sndroma de Reiter+ a psorase+ a doen#a de Crohn+ a colite ulcerosa que partilham um potencial comum de mani esta#>es e de les>es. A este agrupamento de doen#as oi dado o nome de EBC'*D&%'AR:R'CA:&A a que oi acrescentada a entidade clnica de espondiloartropatia indi erenciada para incluir os quadros mal de inidos+ impossveis de classi icar em qualquer das doen#as re eridas. Fa'em parte do painel das manifesta"#es comuns das espondiloartropatias as seguintes sndromas=

1) A sndroma 2) 3) 4) 5)

a ial de espondilite 0an<uilosante1 ascendente tradu'indo$se por lom%algia %ai a& ra<uialgia e rigide' verte%ral> A sndroma entestica perifrica ou dispersa> .onoartrite ou oligoartrite perifrica> Artrite das articula"#es das cinturas& nomeadamente artrite co ofemural unilateral ou %ilateral& de padr(o especfico> Artrites perifricas distais com potencial de evolu"(o grave

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6) ?vete Anterior Aguda unilateral> 7) ?retrite e/ou cervicite uterina> 8) Enteropatia inflamatria crnica> 9) Les#es eritemo descamativa crnicas da pele e leitos ungueais> 10) Altera"#es inflamatrias da inser"(o artica com insufici@ncia ou
doen"a artica e pertur%a"#es da condu"(o do estmulo e arritmia>

11) Les#es fi%rocavitrias dos lo%os apicais dos pulm#es> 12) Altera"#es micro<usticas do fundode saco dural tradu'indo$se como
sndroma de cauda e<uina>

*RIT6RIOS DE DIA7N8STI*O
6 camin4o do diagnstico em tempo oportuno assenta na compreens(o dos <uadros de manifesta"#es acima referidos) 6 primeiro grande drama de <uem sofre de EA c4ama$se credi%ilidade pessoal e espera por um diagnstico feito segundo critrios assentes em %ases imagiolgicas de les#es esta%elecidas) 's crit/rios esta-elecidos em Roma+ su-stitudos pelos de *ova &orque+ por sua ve.+ su-stitudos pelos de *ova &orque modi icados+ s$o crit/rios -aseados em 6 actos tardios7 se quisermos ter em conta a melhor oportunidade de programar e iniciar a e;ecu#$o das medidas de condicionamento evolutivo de modo a atrasar os d/ ices e impedir as consequ,ncias incapacitantes 0preven"(o secundria na EA D preven"(o primria da perda de aptid#es es<uelticas e motoras durante a evolu"(o da EA1) Em%ora 6's Crit/rios de *ova &orque Eodi icados7 sejam insu%stituveis para definir %em a<uilo de <ue falamos em tra%al4os de pes<uisa e em estudos epidemiolgicos& em meu entender& a respeito da mel4or conveni@ncia para os eventuais doentes espondilticos da prtica clnica& os crit/rios mais 5teis a iguram" se"me os de !ernard Amor e os do <rupo Europeu para o Estudo das Espondilartropatias.

Crit/rios de Roma+9HIJ (Kellgren+ Le reM e !all)

1. !magem radiogrfica de sacro$ilete %ilateral associada a

E) F) G) uma das seguintes situa"#es= Lom%algia e rigide' com mais de tr@s meses de dura"(o Dor e rigide' torcicas Limita"(o das amplitudes articulares da regi(o lom%ar Presen"a& se<uelas ou 4istria clnica de uvete anterior aguda) Crit/rios de *ova &orque+ 9HIN (!ennet e Oood)

5.

1. Limita"(o da mo%ilidade da regi(o lom%ar da coluna verte%ral nas amplitudes

articulares de fle (o anterior& fle #es laterais e e tens(o

2. Presen"a ou 4istria de dor na transi"(o dorsolom%ar ou na regi(p lom%ar da

coluna verte%ral

3. Varia"(o dos permetros torcicos inspiratrio / e piratrio igual ou inferior a

E&H centmetros ! $ ,aver diagnstico fundamentada de Espondilite An<uilosante se=

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a) ?ma ou mais destas condi"#es estiver associada a imagem radiogrfica

de sacro$ilete %ilateral de grau F ou grau G fica fundamentada a presen"a de espondilite an<uilosante> b) ,ouver associa"(o <uer de sacro$ilete unilateral de grau F ou G <uer de sacro$ilete %ilateral de grau E com a condi"(o I ou com o conjunto das condi"#es EJF) !! $ ,aver diagnstico de provvel Espondilite An<uilosante se 4ouver apenas sinais radiogrficos de sacro$ilete %ilateral de grau F ou G)

Crit/rios de !. Amor para as Espondiloartropatias (EApts)=

Contua#$o

1. Lom%algias ou dorsalgias nocturnas e/ou rigide' matinal $$$$$$$$$$$$$$$$$$ I 2. 6ligoartrite assimtrica$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ E 3. Dores gl/teas
mal definidas $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ I saltando de lateralidade $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$E 4. Dedo 0m(o ou p1 em salsic4a $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ E 5. -alalgia ou <ual<uer outra entesopatia $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$E 6. ?vete Anterior Aguda $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ E 7. ?retrite n(o gonoccica ou cervicite <ue antecedeu uma artrite& em menos de um m@s& $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ I 8. Diarreia <ue antecedeu uma artrite em menos de um m@s $$$$$$$$$$$$$$$$$$ I 9. Presen"a de les#es ou antecedentes de psorase ou %alanite ou enterocolopatia crnica $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ E 10. 5inais radiogrficos de sacro$ilete %ilateral& se em estadio dois ou acima ou unilateral& se em estadio tr@s ou acima $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$F 11. Presen"a do ,LA$9EK ou antecedentes familiares de EA& sndroma de 2eiter& psorase& ?AA ou enterocolopatia crnica $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ E 12. .el4oria das dores aps GL 4oras de aine em doses terap@uticas e retorno rpido das <uei as Bs GL 4oras de suspens(o do mesmo $$$$$$$$$$$$E

Se desta lista)e! est'o presentes os crit4rios &astantes para atin)ir a so!a de 9 ou !ais pontos/ estar" presente u! caso de espondiloartropatia a esclarecer co!o entidade cl1nica
Crit/rios do <rupo Europeu para o Estudo das Espondiloartropatias (EApts)4 Associa#$o de $ 2a<uialgia !nflamatria ou $ 5inovite assimtrica ou predominando nos mem%ros inferiores com uma das seguinte situa#>es4 - ,istria familiar de espondiloartropatia& uvete ou enterocolopatia> - Psorase> - Enterocolopatia inflamatria> - Entesopatia

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!magem radiogrfica de sacro$ilete

QUADROS *L:NI*OS DA EA e DAS EAPTs O Quadro *l1nico das Mani$esta %es Es;uel4ticas das Espondilartropatias caracteri!ado por" - #redo$%&io da 'oca'i!a(o da agresso i&f'a$at)ria &as i&ser(*es )sseas +e&tesis) das seg,i&tes estr,t,ras" - 'iga$e&tos- c.ps,'as artic,'ares- te&d*es e orige&s $,sc,'ares.
Este conjunto de estruturas est includa na denomina"(o de entsis) Assim& podemos referir$nos a estas manifesta"#es pelos nomes de entesopatia (patologia das inser#>es) e de entesite (in lama#$o das inser#>es). Pro%a%ilidade do quadro in lamatrio incluir as mem%ranas sinoviais& ou sinvia articular& originando artrite 0inflama"(o articular1) A sinvia e iste no interior das articula"#es mais diferenciadas produ'indo um lu%rificante protector das restantes estruturas) +omparando para ficar claro& est para as restantes estruturas das articula"#es como a pleura est para a cavidade torcica e pulm#es ou o peritoneu para os rg(os a%dominais) A sinovite da EA e das restantes espondilartropatias n(o tem caractersticas prprias& isto & n(o apresenta <ual<uer especificidade relativamente Bs sinovites da maioria das outras doen"as articulares) Para as pessoas menos informadas& e plico <ue os conceitos de sinovite e artrite se so%rep#e <uanto ao seu significado por<ue nas articula"#es a estrutura com resposta inflamatria a mem%rana sinovial) :uando uma articula"(o inflama& a inflama"(o inicia$se pela mem%rana sinovial& todas as restantes conse<u@ncias resultam deste primeiro fenmeno) 7(o comete erro se confundir estes dois nomes) Em%ora 4aja a possi%ilidade de o primeiro sintoma se locali'ar numa grande articula#$o peri /rica& por e emplo& num dos joel4os& numa das ancas& num dos om%ros ou num dos joel4os& em especial <uando a doen"a tem incio na adolesc@ncia& o mais fre<uente a locali'a"(o inicial se processar nas Articula#>es Bacro"ilacas) Dessa sacro$ilete resulta uma dor difcil de caracteri'ar e de locali'ar com precis(o <ue& por ve'es& muda de lateralidade e varia durante o dia& sendo caracterstico o agravamento durante o repouso nocturno) A pessoa atingida situa essa dor ao nvel da regi(o lom%ar& da ndega ou da face posterior da co a& mas sem nunca descer a%ai o do joel4o& persistindo mais de tr@s semanas 0sendo o incio progressivo& raramente o doente aparece B consulta antes disso1) A evolu#$o espont@nea fa'$se com alargamento progressivo da inflama"(o Bs articula"#es interverte%rais das regi#es lom%ar e dorso$lom%ar e& nos casos de maior agressividade patognica& a toda a coluna verte%ral) Para ade<uada informa"(o das pessoas <ue aca%am de sa%er o diagnstico& de e trema importAncia informar repetidamente <ue as manifesta"#es es<uelticas das espondilartropatias tem uma evolu"(o <ue varia muitssimo de caso para caso) !sto verdadeiro tanto para o n/mero de articula"#es <ue vir(o a ser atingidas pelo processo inflamatrio& como para a velocidade com <ue as les#es evoluem ou ainda no respeitante a ocorrerem ou n(o manifesta"#es e tra es<uelticas 0oculares ou viscerais1 destas doen"as)

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A pssima fama <ue a doen"a Espondilite An<uilosante 0<ue serve de paradigma para as manifesta"#es es<uelticas das restantes espondilartropatias1 teve at 4 poucos anos resultou de n(o estarem devidamente definidos e aferidos ade<uados parAmetros de critrio diagnstico) Disso resultava ser impossvel o seu recon4ecimento em fase inicial& isto & em tempo de programar a mel4or defesa& e passarem por diagnosticar todos os casos de evolu"(o atenuada) Por<ue os casos menos graves ficavam por diagnosticar e os de evolu"(o grave s eram identificados depois de perdidas as oportunidades da %oa defesa& n(o admira <ue este passado de erros ten4a dado B doen"a uma imagem aterrori'adora) 6 diagnstico era feito com atrasos <ue podiam atingir de' ou vinte anos& conforme o local e o pas& e& na realidade& a<uilo <ue era diagnosticado n(o era a doen"a mas as conse<u@ncia de ela ter sido dei ada em evolu"(o espontAnea& em palavras populares C ter sido dei ada B solta) Fa'ia$se& passe a e press(o& o diagnstico rectroactivo de uma doen"a pelas conse<u@ncias <ue tin4a sido o%rigatrio evitar) 6 aparecimento dos crit/rios de Roma e& de seguida& dos crit/rios de *ova &orque veio antecipar a possi%ilidade de diagnosticar a doen"a a Mmeio tempo evolutivoN mas continuou a ter como %ase conse<u@ncias da evolu"(o consentida= $ rigide' lom%ar& rigide' torcica& les#es sacro$ilacas j suficientemente esta%elecidas para permitirem tradu"(o na imagem radiogrfica) 6 diagnstico por estes critrios continuou lesional& isto & ps funcional) 6 verdadeiro diagnstico MEm -empo +lnicoN entendido como recon4ecimento do <uadro inflamatrio em perodo <ue permita organi'ar um plano efica' de controlo evolutivo da doen"a $ de modo a impedir ou atrasar e minimi'ar as conse<u@ncias previsveis da evolu"(o e pontAnea do caso $ est& agora& ao alcance de <ual<uer mdico interessado) De facto& o grande salto clnico& no respeitante a condi"#es de fa'er o diagnstico em perodo clinicamente frtil para medidas de preven"(o secundria& foi dado com a pu%lica"(o de dois MnaipesN de critrios de diagnstico de Espondilartropatia) 5(o 6's Crit/rios de !ernard Amor7 e 6's Crit/rios do <rupo Europeu para o Estudo das Espondilartropatias. Esses critrios tem de ser %em con4ecidos por todos os mdicos <ue enfrentem doentes com M<uei as do aparel4o locomotorN& por oftalmologistas& gastro$ enterologistas& urologistas& dermatologistas e outros clnicos) 6 diagnstico tem de ser clnico& pr radiolgico& suspeitado pelo MouvidoN de <uem sa%e pOr o doente a contar a sua 4istria e tem Mdiscernimento auditivoN) Estes critrios permitem detectar <uer os casos ligeiros ou de evolu"(o atenuada& <uer a fase inicial& pr$lesional& dos casos de evolu"(o grave& <uer as espondilartropatias indiferenciadas) As espondilartropatias indiferenciadas constituem um conceito novo e /til Muma gaveta nosolgicaN onde se colocam& para Mseguir de pertoN& os casos <ue n(o podem ser distri%udos como espondilite an<uilosante& artropatia psorisica& espondilite reactiva ou espondilite enteroptica 0associada B colite ulcerosa ou B doen"a de +ro4n1) .uitas destas espondilartropatias indiferenciadas vir(o& mais tarde& a definir$se mel4or permitindo c4egar ao correcto diagnstico definitivo) 'B 1=ADR'B EB1=E%P:&C'B DAB EBC'*D&%&:EB

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:erreno4 " As espondilites s(o <uadros es<uelticos tendo como origem uma disfun"(o imunitria& isto & uma pertur%a"(o dos mecanismos de recon4ecimento da individualidade molecular de algumas estruturas tecidulares do organismo) 6 terreno imunolgico ligado B constitui"(o gentica& isto & imuno$gentico) Estas especificidades de terreno %iolgico& est(o provadas tanto no patrimnio gentico como nos correspondentes factores antignicos) A investiga"(o la%oratorial disp#e j de um modelo %iolgico criado por engen4aria gentica C o ratin4o transgnico 9EK onde possvel o e<uivalente da doen"a no 4omem) Eecanismo Catog/nico4 $ A doen"a espondiltica e prime$se como uma sndroma inflamatria auto agressiva persistente) A agress(o <ue deveria ser de defesa& e e tinguir$se aps desaparecimento da molcula am%iental <ue activou o processo& fica dirigida contra estruturas tecidulares do prprio organismo em virtude de certos componentes moleculares n(o serem recon4ecidos como tendo a mesma identidade orgAnica& e pertencentes ao prprio& mas como corpos estran4os invasores) Eclos$o do Crocesso4 " A eclos(o do processo patolgico& gerador de les#es& sinais e sintomas& suposto resultar da estimula"(o por um agente e terior ao organismo 0agente am%iental1) 5o%re esses agentes desencadeantes 0motores de arran<ue da doen"a1& 4 dados de investiga"(o <ue permitem supor serem agentes infecciosos intestinais ou uro$ genitais) Esta 4iptese parece provado para as espondilites <ue se integram nos <uadros de artrite reactiva de <ue a sndroma de 2eiter e emplo padr(o) Entidades Clnicas4 " Ao falarmos das espondilites das espondilartropatias& 4 <ue ter em aten"(o ser a espondilite uma entidade sindrmica <ue pode aparecer em <ual<uer das diversas doen"as includas no grupo das espondilartropatias) A espondilite an<uilosante esteve na origem da designa"(o deste grupo por ser a<uela doen"a <ue mais ve'es apresenta manifesta"#es es<uelticas caractersticas e fceis de recon4ecer) ' reverso / e;tremamente importante4 " Em <ual<uer das doen"as includas no grupo das espondilartropatias podem ocorrer manifesta"#es de <ual<uer das restantes) Assim& todo o mdico <ue assuma a responsa%ilidade de fa'er o seguimento de um caso de espondilite an<uilosante tem de con4ecer %em as manifesta"#es dominantes das restantes espondilartropatias) Alis& o diagnstico em tempo das espondilartropatias passa pela aptid(o de recon4ecer as espondilartropatias indiferenciadas como pertencentes ao grupo) Binteti.ando o melhor possvel4 , um grupo de nosologias clnicas 0de doen"as em sentido clnico1 com potencial patognico multissistmico <ue se integram num campo patolgico mais amplo= $ a espondilartropatias) A realidade dessa integra"(o manifesta$se pelo potencial de partil4ar manifesta"#es comuns& pela e ist@ncia do fenmeno de agrega"(o familiar e pela liga"(o a caractersticas antignicas prprias& ou mel4or di'endo& imuno$genticas) 6 conceito de espondilartropatia tradu' um fundo comum de suscepti%ilidades e de mecanismos de disfun"(o imunolgica& tradu' uma patognese imunolgica comum)

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+ada espondilartropatia designada pelo seu nome de doen"a 0diagnstico nosolgico ou entidade clnica1 tradu' um padr(o dos arranjos com%inatrios possveis) -radu' a fisiopatologia inflamatria da disfun"(o imuno$gentica& isto & os rg(os alvos e a e tens(o sistmica ou multissistmica) De acordo com os dados actualmente disponveis& est aceite pertencerem ao <uadro das espondilartropatias as seguintes doen"as= Espondilite an<uilosante& Artrites reactivas 05) de 2eiter e outras1& Espondilites enteropticas 0ligadas B Doen"a de +ro4n e B +olite ulcerosa1& Espondilite psorisica e Espondilite !ndiferenciada) Concluindo+ 6 termo Espondilartropatia e prime uma situa"(o imunolgica <ue classifica um grupo de doen"as> 6 diagnstico da entidade clnica& presente em cada caso& dado pelo <uadro e arranjo das manifesta"#es& sa%endo$se <ue n(o 4 e clusividade de les#es& sinais ou sintomas) 7o <uadro das espondilartropatias& a doen"a& isto & a entidade de diagnstico clnica& em <ue o <uadro espondiltico 05ndroma Espondiltica1 toma a e press(o mais caracterstica a Espondilite An<uilosante) Assim+ a-ordamos a EA como representativa do quadro de mani esta#>es esquel/ticas de qualquer das espondilartropatias. Dor 4 $ .al definida& persistente& predomnio nocturno& agravando$se com o repouso e aliviada com a mo%ili'a"(o& o e erccio fsico e o %an4o <uente> Rigide. 4 $ De predomnio matinal& est associada B dor& tem de ser resolvida diariamente por<ue& de outro modo& condu' B perda de movimentos ao nvel das articula"#es> 'steoporose4 " De aparecimento em estadio inicial da evolu"(o) A sindesmofitose n(o compensa a o osso funcional perdido mas agrava a perda por alterar o padr(o morfolgico de resposta funcional como anali'aremos noutra a%ordagem) Fatiga-ilidade para actividades 4a%ituais 0fadiga anormal1 Di iculdade em permanecer de p/ por talalgia plantar por fascete insercional 0entesite1 das fascias plantares? 'utras entesopatias? Binovite aguda com distens$o por derrame sinovial de uma grande articula#$o peri /rica 0monoartrite1 ou n(o simtrica at tr@s 0oligoartite assimtrica1) ,a%itualmente joel4o& anca& tornoselo ou om%ro) Eani esta#>es n$o esquel/ticas4 =vete4 " !nflama"(o s/%ita e muito incmoda de um s dos

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ol4os com grande dificuldade de enfrentar a lu') +uidado com o diagnstico fcil de conjuntivite aguda unilateral sem causa evidente em adolescente ou adulto jovem)

ESTRAT67IA <A*E = DOEN>A ESPONDIL:TI*A A*A+ADA DE DIA7NOSTI*AR? In$or!a 'o @ <or!a 'o do pr(prio doente e de ,$ fa$i'iar aco$pa&ha&te do caso referi&do a co&/e&i0&cia de e&trar e$ co&tacto co$ a 1231 o, co$ ,$ dos se,s &4c'eos regio&ais5

*ondiciona!ento da e.olu 'o co!?

. 36ec,(o de ,$ progra$a se$a&a' de e6erc%cios a i&tegrar &os h.bitos pessoais co$ a a7,da dos fa$i'iares /i/e&do e$ co$,$5

.8ti'i!a(o- co$ bo$ crit rio- do 1923 :,e se $ostre res,'tar $e'hor e ser $e'hor to'erado. 3sta esco'ha te$ de ser feita caso a caso e e6ige ,$a boa artic,'a(o $ dico;doe&te;$ dico5

. <e poss%/e'- progra$a se$a&a'- o, bisse$a&a'- de e6erc%cios e$ c'asse espo&di'%tica- orie&tada por fisioterape,ta5

. =,i&!e&a se$estra' de e6erc%cios espec%ficos e$ pisci&a terap0,tica + hospita'ar o, a:,ecida aci$a de 30.> ?) o, ter$a'5

. #rogra$a de seg,i$e&to protoc,'ado e$ i&stit,i(o do <. 2. de <a4de co$pete&te para o efeito5

. #repara(o do pr)prio e de ,$ fa$i'iar pr)6i$o para o reco&heci$e&to de poss%/eis sit,a(*es de risco e/o',ti/o e atit,des e co$porta$e&tos correctos face a crises de ag,di!a(o o, de co$p'ica(*es.

. @rei&o e$ testes si$p'es de seg,i$e&to da e/o',(o &os i&ter/a'os das obser/a(*es $ dicas progra$adas.

POTEN*IAL TOPO7RA<I*O DAS MANI<ESTA>BES PATO76NI*AS 18

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DE UM QUADRO *L:NI*O DE ESPONDILITE ANQUILOSANTE?

CD 7lo&o Ocular? <aber &o perder o diag&)stico de ,$a ,/e%te a&terior ag,da5 ED Siste!a Es;uel4tico , Ver $ais A fre&teF GD Tu&o Di)esti.o" 1 i&cid0&cia da doe&(a de ?roh& te$ a,$e&tado e$ toda a
3,ropa e a co'ite ,'cerosa pode origi&ar si&to$as po,co referidos pe'o doe&te. Os 1i&es te$ risco rea' sobre a parede g.strica e sobre a f,&(o re&a'. 1 /igi'B&cia progra$ada sobre estes )rgos te$ de estar i&c',%da &o seg,i$e&to $ dico das 3as. O i&%cio de ,$a 31 precedida de ,$ s,rto de co'ite ag,da de/e 'e/ar a pe&sar &o diag&)stico de espo&di'ite co$o $a&ifesta(o de 1rtrite Ceacti/a5

HD Tracto Uro#)enital? 2o $o$e&to do diag&)stico de/e pes:,isar-se &o se&tido

da possibi'idade de tere$ ocorrido i&fec(*es ,roge&itais5

ID Pele? 1 e6ist0&cia de 'es*es c,tB&eas erite$o desca$ati/as e$ :,a':,er

topografia $as- sobret,do- e$ .reas habit,ais de der$atite psori.sica o, a e6ist0&cia de 'es*es ,&g,eais de D$icose resiste&te a trata$e&toE de/e$ orie&tar o $ dico para a probabi'idade de espo&di'ite psor%asica5

9D Jun 'o *ardio#a(rtica? #ert,rba(*es da co&d,(o do est%$,'o card%aco co$

a'tera(*es do rit$o e i&s,fici0&cia o, doe&(a /a'/,'ar a)rtica &o ad,'to de $eia idade de/e$ fa!er pe&sar &a hip)tese de espo&di'ite a&:,i'osa&te +a'tera(*es do a&e' /a'/,'ar e do septo i&tera,ric,'ar)5

KD Pul!%es? ?o$ o a,$e&to da pre/a'0&cia da t,berc,'ose p,'$o&ar- s,rge o risco

de 'es*es fibroca/it.rias das regi*es apicais dos p,'$*es depe&de&tes de ,$a 'o&ga e/o',(o de 31- sere$ co&f,&didas co$ casos gra/es de t,berc,'ose p,'$o&ar. 2estas sit,a(*es ,$ e6a$e radiogr.fico da bacia a7,da a corrigir o diag&)stico5

LD Rins? Os ri&s esto s,7eitos a d,as agress*es &as 31s. #or ,$ 'ado- a
per$a&0&cia de ,$a i&f'a$a(o cr)&ica de 'o&ga d,ra(o. #e'o o,tro- a ,ti'i!a(o co&ti&,ada de a&i-i&f'a$at)rios. O seg,i$e&to de 'o&go c,rso de ,$ espo&di'%tico i&c',i a a/a'ia(o peri)dica da f,&(o re&a'.

MD Outros (r)'osF CND Outros Siste!as? 1s espo&di'artropatias so disf,&(*es do siste$a i$,&it.rio

:,e te$ ,$a estreita re'a(o co$ a he$ato'ogia. F fre:,e&te a ocorr0&cia de ,$a 'igeira a&e$ia co$o si&a' pr)prio da doe&(a. O,tras a'tera(*es s) pode$ ser i&terpretadas por c'%&icos e6perie&tes &esta $at ria. O&ser.a 'o I!portante?

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3sta siste$ati!a(o &o sig&ifica :,e a espo&di'ite ca,se estes da&os to /astos. ?o$o co$e(a a ser be$ sabido- a 3spo&di'ite 1&:,i'osa&te - fre:,e&te$e&te- ,$a doe&(a de topografia restrita e de e/o',(o ate&,ada. 1 $e'horia dos crit rios de diag&)stico- a dif,so cresce&te destes crit rios pe'os $ dicos :,e fa!e$ c'%&ica de pri$eira fre&te- a di/,'ga(o de a espo&di'ite ser $ais fre:,e&te do :,e era s,posto- o e&:,adra$e&to da 31 &a :,adro abra&ge&te das 3spo&di'artropatias- a e'abora(o de crit rios para o diag&)stico das for$as i&difere&ciadas +3spo&di'artropatia 9&difere&ciada) per$ite$ho7e e$ dia- ter ,$a ideia $,ito ob7ecti/a da gra&de /ariabi'idade dos casos de espo&di'ite ; espo&di'artropatia. 1s for$as agressi/as dei6adas e$ e/o',(o 'i/re se$pre acabara$ por ser diag&osticadas pe'as co&se:,0&cias e/ide&tes. 1s for$as ate&,adas s) te$ sido diag&osticadas desde h. ,$a d cada. O ba'a&(o g'oba' das 3spo&di'ites ; espo&di'artropatias ai&da est. e$ c,rso. 1 ra!o desta abordage$ dar ,$ :,adro de refer0&cias do pote&cia' pato')gico das espo&di'artropatias &o se, co&7,&to- o :,e $e parece $,ito 4ti' a :,e$ se i&teresse pe'as espo&di'ites.

' A:RAB' DE D&A<*QB:&C' *A EBC'*D&%&:E A*1=&%'BA*:E , diagnstico fceis e %aratos <ue s(o feitos com grandes atrasos e com estudos caros) Atrasos de de' anos de doen"as feitas de diagnosticar s(o o e emplo padr(o de crime clnico) , associa"#es de doentes com patologias de evolu"(o crnica <ue t@m ra'#es para se sentirem delicadamente preteridos e rejeitados para <uem tem o%riga"(o de aproveitar %em as propostas disponi%ilidades) A gest(o de uma doen"a prolongada a condu"(o da sua evolu"(o por interac"(o de Doente / .dico / Familiar influente / .ovimento associativo) 6 5eguimento clnico de um caso de doen"a de evolu"(o prolongada e ige a disponi%ilidade de um mdico crnico) .dico crnico significa <ue o dado doente encontra o mesmo mdico nas sucessivas consultas programadas) Disponi%ilidade significa o <ue a palavra <uer di'er= $ um mdico disposto a cumprir sempre o programa escol4ido como refer@ncia do seguimento) A gest(o de uma doen"a crnica implica a identifica"(o de todos os seus riscos provveis& o col4eita e o registo dos parAmetros de seguimento e dispor de planos de ac"(o imediata face a <ual<uer das complica"#es provveis mas imprevisiveis) 6 .inistrio da 5a/de nunca controlar a pltora dos servi"os de urg@ncia se n(o aceitar o dilogo e& so%retudo& as propostas das associa"#es de pessoas <ue enfrentam doen"as de evolu"(o prolongada) -odavia por demais sentida uma %arreira de comunica"(o entre os cidad(os com um persistente pro%lema de sa/de e as diversas entidades desse ministrio) As sndromas sociais <ue est(o nas ra'es do desencanto a respeito dos cuidados de sa/de s(o %em con4ecidos e mal aceites como tal) 9asta citar tr@s deles= a) A M<uest(o ac/stica M& isto & a <uest(o do Mtempo curtoN ou da Mmicro$dimens(o cronolgicaN da consulta mdica 0P1 <ue Mn(o autori'aN <ue o doente diga a<uilo <ue gostaria de poder contar por<ue anda muito preocupado com isso)

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b) A M<uest(o da convic"(oN das entidades polticas <ue decidem com as certe'as

col4idas l fora 0nos 5tates1) c) A <uest(o da e clus(o da dimens(o pedaggica do acto mdico com redu"(o da consulta a um acto tcnico de operrio diferenciado) Concluindo4 Primeiro C A c4amada doen"a crnica e ige <ue o doente seja competente para a condu'ir fora dos piores camin4os e para ter critrios de escol4a das mel4ores acessi%ilidades de tratamento> 5egundo C A doen"a evolutiva persistente ser mel4or acompan4ada nas consultas peridicas programadas se o mdico for sempre o mesmo 0mdico crnico1 e so%retudo se ele sofre de interesse por esse tipo de patologia>

<E*PR&C' A topografia das primeiras manifesta"#es espondilticas muito diversificada) Elas podem ocorrer num dos glo%os oculares 0uvete anterior aguda unilateral1> numa das grandes articula"#es de um dos <uatro mem%ros perifricos 0sinovie / artrite aguda1> no0s1 p0s1 so% a forma de dor calcaneana plantar& geralmente %ilateral& tornando insuportvel a perman@ncia em p por periodos prolongados> no es<ueleto a ial do dorso so% a forma de lom%algia %ai a de predomnio noturno> na pele e un4as 0espondiltes psorisicas1> na uretra ou tracto urogenital 0espondilites da sndroma de 2eiter1> no tu%o digestivo 0espondilites enteropticas1) A Espondilite An<uilosante uma patologia inflamatria mas n(o uma doen"a infecciosa) 6 arran<ue da suscepti%ilidade do terreno orgAnico& imunitrio de %ase gentica& para o processo patolgica activo pode ser accionado por um agente ou um fragmento de um agente micro%iano <ue& num conte to orgAnico diferente de um outro indivduo n(o despertaria <ual<uer doen"a de evolu"(o crnica) 7unca se pode falar de paralisia no conte to de uma EA) 6 <ue pode suceder <ue no incio de uma crise muito aguda da doen"a& algumas pessoas se sintam %lo<ueadas pela dor& desistindo de fa'er os movimentos mais %anais> 2emiss#es e e acer%a"#es) A EA e as manifesta"#es espondilticas das espondiloartropatias decorrem com perodos de remiss(o ou evolu"(o atenuada e perodos de retorno de sintomas ou de e acer%a"(o em crise) :uanto B previs(o da agressividade patognica na evolu"(o de cada caso& 9ernard Amor encontrou& definiu e propOs um conjunto de critrios <ue permitem definir ao fim de dois anos o prognstico evolutivo provvel) 7o respeitante a factores agravantes da agressividade patognica& 4 estudos mdicos <ue d(o suporte B opini(o de <ue acidentes traumticos possam agravar a evolu"(o ou alargando a topografia das manifesta"#es Bs articula"#es perifricas& p)e ) 7o seguimento& a longo pra'o& de uma EA& tem de 4aver alvos de aten"(o mdica= +ora"(o& Pulm#es& 6l4os& -u%o digestivo& Pele& 2ins e 5istema 4ematopoitico Vertentes do tratamento& onde o%ter o <u@& onde praticar o <u@P

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7a farmcia& o aine e& eventualmente outros frmacos> na resid@ncia os e erccios dirios do programa semanal e& eventuais& ajuste na disposi"(o do mo%ilirio& decora"(o e e<uipamento domstico> no colectivo associativo& a classe semanal de e erccios tutelados& convvio e interac"#es de suporte relacional> na piscina terap@utica institucional 04ospitalar ou n(o1 ou termal& a prtica activa da 4idrocinesiterapia e& passiva& da climatologia) A medicina fsica na protec"(o das diversas aptid#es do aparel4o locomotor entendido como uma m<uina corporal <ue integra lgicas de sistemas mecAnicos) +ondicionamento da evolu"(o& atraso das an<uiloses& defesa das dismorfias e dos alin4amentos patolgicos) Limita"(o de danos e su%stitui"(o de mecanismos na conserva"(o das funcionalidades inerentes Bs diversas aptid#es es<uelticas) +ompati%ili'a"(o do alto empen4o preventivo com a produtividade no emprego) +ustos econmicos e profissionais de uma m condu"(o da doen"a na estrada evolutiva) Da necessidade de vir a ser contemplada na Lei a possi%ilidade da meia %ai a por perodos prolongados> +ustos econmicos e financeiros de enfrentar a EA de modo efica' e da falsa coragem de a ignorar como ra'(o de encargos acrescentados) 2igide' e %oa figura pessoal 0apresenta"(o fsica1) Perder a mo%ilidade em %om alin4amento dos segmentos englo%ados nas fus#es articulares> +autelas no <uotidiano= A escol4a do cal"ado e do vesturio> a escol4a do e<uipamento domstico> o <uarto de %an4o e as escadas> a escol4a do automvel> cuidados a ter nos espa"os p/%licos e nas estradas .edos e receios da paternidade / maternidade responsvel) A so%recarga mecAnica do es<ueleto da m(e espondiltica no perodo ps parto) 6s supostos diversos riscos de ser fil4o ou fil4a de m(e ou pai espondiltico) 6 terreno %iolgico da suscepti%ilidade como um conte to polignico) Fa'er ou n(o a caracteri'a"(o ,LA$9EK dos fil4osP A frente clnica na e press(o espondiltica das espondiloartropatias) A interven"(o das diversas disciplinas mdicas 0especialidades1 <ue centram o seu interesse so%re a vertente es<ueltica do aparel4o locomotor) A articula"(o de um seguimento condicionante da evolu"(o e %lo<ueante dos efeitos da emerg@ncia de complica"#es) 5itua"#es concretas) Defini"(o de pro%lemas) A lom%algia) A inflama"(o) A rigide') A osteoporose) 6 dfice aferencial da propriocep"(o a ial) A desorgani'a"(o da resist@ncia elstica) 6 empo%recimento do potencial de alin4amentos de vantagem) A fi a"(o em alin4amento de deformidade e de desvantagem mecAnica) A focali'a"(o de so%recargas mecAnicas) A fractura de fadiga e as espondilodiscites) 5ndroma da cauda e<uina) Pneumopatia apical fi%rocavitria ) ?vete) -alalgias) A Pele= Artrite psorisica Artrite psorisica sem psorase) 6 -u%o digestivo= Artropatias enteropticas) 5istemati'a"(o das topografias inflamatrias nas espondiloartropatias& es<uelticas e e traes<uelticas) Es<uelticas= Entsis 0capsulares e ligamentares ou tendinosas e fasciais1 e 5invias 0articula"#es a iais e perifricas ou tenosinvias1) E tra es<uelticas= Qvea> +onjuntiva ocular> -racto urogenital> -u%o digestivo 0D) de +ro4n e colite ulcerosa1> Pele 0incluindo os leitos ungueal dos vinte dedos1> !nser"(o da aorta 0aparel4o valvular artico e ritmo dos estmulos cardacos1> Lo%os apicais dos pulm#es)

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Diagnstico diferencial das sacro$iletes& a EA versus tu%erculose e %rucelose 0geralmente unilaterais1) 5inais imagiolgicos de EA) Diagnstico diferencial de EA com a cifose dos adolescentes por doen"a de 5c4euermann) ParAmetros de seguimento) .etrologia) +alin& grupo de 9at4= Alternativas= 5eguimento por o%jectivos) -estes %sicos ao alcance de um familiar de apoio) A documenta"(o fotogrfica rudimentar) +omponentes da fragilidade mecAnica na EA) +onte to e interac"(o desses factores) +ompreens(o do empo%recimento dos mecanismos de resist@ncia elstica e de distri%ui"(o e a%sor"(o de esfor"os vectoriais) Factores n(o es<uelticos de vulnera%ilidade mecAnica) Diminui"(o das afer@ncias proprioceptivas do sistema a ial> Diminui"(o da massa muscular envolvente do es<ueleto 0diminui"(o do efeito dispers(o 4idrosttica de vectores1> ,rnias da parede a%dominal) Previs(o e preven"(o dos factores de risco traumtico) .edidas de diminui"(o da pro%a%ilidade) 6rgani'a"(o do espa"o residencial) Escol4a criteriosa da viatura de transporte pessoal) Espondilite e interac"#es familiares) A preven"(o da disfun"(o familiar) 6 recrutamento de um familiar de apoio a longo pra'o e de vigilAncia pr ima) Prepara"(o desse familiar para essas iniciativas) Prepara"(o do doente espondiltico para aceitar esse apoio) Associativismo por partil4a de riscos id@nticos $ o civismo da inter$ajuda Aspectos 4istricos dos con4ecimentos clnico e %iolgico so%re EA) 9lo<ueios polticos a uma poltica de %om seguimento clnico e %oa condu"(o da evolu"(o da doen"a) A surde' das entidades de 5a/de B meia %ai a proposta pela Anea) A n(o considera"(o da luta contra a inflama"(o espondiltica como justificativa da a<uisi"(o dos Aines a pre"os sim%licos> 9lo<ueios institucionais= A n(o sistemtica considera"(o da artroplastia da anca como urg@ncia em casos de EA em evolu"(o por covardia clnica 0 n(o aplica"(o de critrios de diferen"a legitima por legtima ra'(o o%jectiva1> !ncorrecta perspectiva do seguimento clnico considerado como rotina 4ospitalar a ser cumprida em perodos menos no%res por profissionais menos diferenciadas e / ou e perientes>

A DI0ERSIDADE DAS ESPONDILITES DAS ESPONDILOARTROPATIAS

+linicamente a EA a e press(o mecAnica de uma patologia comple a <ue a%arca m/ltiplas disciplinas mdicas= gentica& imunologia& patologia da inflama"(o& mecAnica es<ueltica& ventila"(o pulmonar& fun"(o cardio$circulatria

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Verso tipografica

A EA caracteri'a$se por um empo%recimento da organi'a"(o mecAnica do es<ueleto corporal por diminui"(o da amplitude de movimento articular J osteoporose J empo%recimento da morfologia funcional da cortical corporal J diminui"(o do n/mero de andares interverte%rais J forma"(o de segmentos longos eventualmente desalin4ados em cifose) 6 mecanismo pelo <ual isto se processa inflamatrio) 7a origem fisiopatolgica 4 uma disfun"(o da resposta de defesa imunolgica face B e posi"(o a agentes e ternos& provavelmente micro%ianos& de indivduos com terreno de risco) 5(o caractersticas da sndroma es<ueltica da EA= a) !nflama"(o das inser"#es capsulo$ligamentares e -endinosas> b) As locali'a"#es dominantes no es<ueleto a ial& desenvolvendo$se& a partir das articula"#es sacro$ilacas& em sentido ceflico> A evolu"(o caracterstica fa'$se pela sucess(o de rigide'& an<uilose& fus(o ssea com macrossegmenta"(o e remodela"(o cortical

AB A%:ERARSEB D'B 1=ADR'B (EC:'R&A&B AT&A&B *AB EBC'*D&%&:EB DAB EBC'*D&%AR:R'CA:&AB ) Diminui"(o das amplitude de movimento dos andares interverte%rais interverte%rais atingidos> ) Encurtamento da cadeia de resposta por progressivo %lo<ueio sindesmoftico de um n)R crescente de andares interverte%rais> ) Aparecimento de segmentos longos originando focali'a"(o de cargas vectoriais nos primeiros andares interverte%rais livres <ue l4e fi<uem adjacentes> ) Perda de massa ssea segmentar& diminuindo a resist@ncia estrutural J planifica"(o da arcada funcional da cortical anterior> ) Diminui"(o do potencial de afer@ncias proprioceptivas com enfra<uecimento de

se&tido post,ra'- te&d0&cia ao $a, a'i&ha$e&to i&ter/ertebra' e- e/e&t,a'$e&tedesi<uil%rio de curvaturas e fi a"(o de deformidades& a nvel dos segmentos longos resultantes das fus#es interverte%rais>

RECERC=BBSEB D' !%'1=E&' EBC'*D&%D:&C' DAB AR:&C=%ARSEB &*:ER(ER:E!RA&B4

I # NA RESPE*TI0A MUS*ULATURA SAT6LITE

A 5ndroma espondiltica das espondilartropatias origina uma progressiva limita"(o das amplitudes articulares glo%ais o <ue diminui a varia"(o de comprimento das fi%ras musculares entre os momentos de encurtamento contrctil e os de alongamento por rela amento recproco) Alm das inerentes repercuss#es trficas& fica alterada a regula"(o do tonus muscular pela lei de 54errington 0rela amento recproco dos antagonistas pela cotrac"(o dos agonistas1) Assim& por um lado& a associa"(o de car@ncia de estmulos trficos com pertur%a"#es da regula"(o do tonus origina

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4ipotrofia muscular e& pelo outro& a desregula"(o do tonus muscular favorece a ocorr@ncia de sndromes lgicas fi%romialgia li;e>

II # NO ESQUEMA *ORPORAL
7o plano do es<uema corporal& a espondilite origina dfice de afer@ncias proprioceptivas a iais por fi%rose capsulo$ligamentar mutiladora das respectivas termina"#es nervosas& interfer@ncia de estmulos originados pelo fenmenos inflamatrio <ue ser(o interpretados como dor& e por diminui"(o do n/mero de andares interverte%rais funcionais)

III , NA RESPOSTA ELASTI*A A2IAL

7o plano de resist@ncia elstica& a sindroma espondiltica origina= Perda de massa ssea 0osteopnia1 como fenmeno inicial acompan4ante da inflama"(o> Empo%recimento da organi'a"(o morfolgica da cortical anterior dos corpos verte%rais por eros(o das entesis do ligamento longitudinal comum anterior) As curvaturas de resposta elstica dessas paredes perdem$se 0 ficam planificadas apresentando ao estudo imagiolgica de perfil o caracterstico aspecto de vrte%ras <uadradas 0s<uaring1>

1pareci$e&to de si&des$ofitos b'o:,eadores da $otricidade do correspo&de&te &%/e' de resposta.

A PERSPE*TI0A ME*5NI*A DO TRATAMENTO PRE0ENTI0O

7a sndroma espondiltica das espondilartropatias& o tratamento a preven"(o da disfun"(o mecAnica pelo e erccio activo dirio segundo um programa semanal) 6 o%jectivo desse auto tratamento activo 0activo no sentido de <ue o prprio indivduo doente a efectuar os movimentos e activo por<ue dirigido directamente B estrutura inflamada1 consiste em recuperar& todos os dias& a<uela pe<uena parcela de amplitude de movimento <ue foi perdida nas EG 4oras anteriores) Essa diria recon<uista de li%erdade de movimento proporciona& tam%m& um refor"o de afer@ncias proprioceptivas e oportunidade de resta%elecer o e<uil%rio do tnus muscular) 7um sentido mais amplo& reactiva as cinestesias motoras e o recon4ecimento postural& mel4ora a a auto estima e& possivelmente favorece a li%erta"(o de endorfinas de efeito analgsico) Em sntese& a esta%ili'a"(o da evolu"(o para desorgani'a"(o geomtrica do es<ueleto a ial reali'a$se desfa'endo diariamente as ader@ncias <ue a inflama"(o origina e refor"ando todos os dias as afer@ncias a iais do sistema proprioceptivo)

A!'RDA<EE DA EA C'E'

<ISIOPATOLO7IA ME*5NI*A MULTI<A*TORIAL

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:uase sempre o <uadro clnico inicial da EA tem a e press(o de artrite da fi a"(o da coluna verte%ral no anel plvico) Para compreender a 5ndroma Espondiltica das Espondilartropatias afigura$se$nos essencial compreender a interrela"(o entre as fisiopatogenias inflamatria e vectorial) 7o plano da primeira& os dados o%jectivos acumulados tornam fcil dedu'ir <ue a espondilite an<uilosante decorre do activar de um padr(o de suscepti%ilidade imunogentica de <ue a molcula 9EK o ou um dos marcadores importantes) Para o arran<ue da doen"a ser imprescindvel o contacto com um agente e terno ao organismo& provavelmente a infec"(o por determinados agentes micro%ianos ao nvel do intestino ou do trajecto urogenital) Para as especificidades topogrficas das manifesta"#es inflamatrias das espondilartropatias tem sido aventada& tam%m& a pro%a%ilidade da e ist@ncia de outros marcadores %iomoleculares) A discuss(o desse pro%lema muito importante) A compreens(o dos factores <ue condicionam <ue a inflama"(o ocorra na /vea 0uvete anterior aguda1& numa s grande articula"(o perifrica 0monoartrite do joel4o& p)e )1& nas inser"#es capsulo$ ligamentares discais e nas pe<uenas articula"#es da coluna verte%ral 0sndroma espondiltica1& na inser"(o da fscia plantar 0entesopatia calcaneana1& no tu%o digestivo 0doen"a de +ro4n e colite ulcerosa1& no tracto urogenital 05)de 2eiter1& na pele 0psorase1& na estrurura intersticial dos lo%os apicais dos pulm#es ou na inser"(o da aorta no ventrculo es<uerdo& vir a ser de e traordinria importAncia mas situa$se fora do Am%ito desta a%ordagem) 6 o%jectivo do <ue a<ui escrevemos contri%uir para compreender e divulgar factos relevantes para uma efica' condu"(o clnica da evolu"(o do processo& en<uanto n(o for desco%erta a preven"(o do aparecimento da doen"a ou a cura do processo& uma ve' desencadeado) Di'er <ue a EA como entidade clnica e a 5ndrome Espondiltica das Espondilartropatias& s(o doen"a reumatismal inflamatria crnica um prete to para& 4a%itualmente& ficar por a& sem fa'er nada de /til& seja a <uem for& nem estimular o pensamento crtico so%re a<uilo <ue& B falta de mel4or& deve ser proposto como comprovadamente %enfico) Face a um diagnstico de espondilite& feito na 4ora de dever ser feito& encaramos a situa"(o como um largo painel de riscos a terem de ser neutrali'ados at <ue& eventualmente& o seguimento evolutivo 0folloS up1 de dois anos ven4a demonstrar <ue se trata de um caso atenuado em <ue a preven"(o pode ser aligeirada) T partida& a sndroma espondiltica tem o seguinte potencial empo%recedor do es<ueleto a ial dorsal= ) U limitadora da fun"(o articular tendendo a diminuir a amplitude de movimento dos andares atingidos pela e press(o inflamatria> ) U artropnica& isto & redu' $ por an<uilose e a partir das articula"#es sacro$ilacas& o n/mero de andares de mo%ilidade do sistema linear verte%ral> ) U osteopnica& isto & diminui a massa ssea das vrte%ras dos nveis atingidos>

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) +oloca em situa"(o de so%recarga mecAnica as articula"#es dos andares n(o %lo<ueados por rigide' ou an<uilose& em especial& os conjuntos articulares adjacentes a segmentos longos originados por sindesmofitose> ) Empo%rece a propriocep"(o e desorgani'a o es<uema corporal ao mutilar $ por inflama"(o& fi%rose e e tin"(o articular& a inerva"(o capsulo$ligamentar dos nveis atingidos e ao imo%ili'ar a musculatura satlite dos nveis %lo<ueados> ) Predisp#e $ por empo%recimento da sensi%ilidade proprioceptiva& por dor& desorgani'a"(o do es<uema postural& por viv@ncia depressiva& por evolu"(o natural& para a fi a"(o em deformidade ciftica> ) :uando essa desorgani'a"(o em cifose fi a do alin4amento verte%ral permitido <ue se instale& o indivduo fica e posto a duas desvantagens mecAnicas= a) 6 tora colapsa so%re a %acia> b) %1 A ca%e"a avan"a relativamente ao tra e B lin4a de resist@ncia da coluna verte%ral 0pilar anterior1> ) Em conse<u@ncia da apro ima"(o traco plvica a fun"(o ventilatria da motricidade diafragmtica prejudicada por diminui"(o do espa"o disponvel para mo%ili'ar as vsceras a%dominais> ) Pela mesma ra'(o& a musculatura da parede a%dominal fica na situa"(o de funcionalmente alongada C 4ipotnica& e perde= a) a fun"(o e piratria acessria b) a fun"(o de conter as vsceras a%dominais em posi"(o recuada e elevada> ) Pela 4ipotonia da parede a%dominal& o efeito de suporte toraco$plvico por %al(o de press(o perde$se e a coluna verte%ral sofre a correspondente so%recarga de esfor"o mecAnico> ) Ainda& por 4ipotonia da musculatura da parede e por cifose dorso lom%ar& o diAmetro AP do a%domen cresce na propor"(o em <ue o diAmetro longitudinal encurta e as vsceras avan"am& aumentando o %ra"o da alavanca de carga a ser suportada pelo pilar anterior da coluna lom%ar> ) Por efeito de fadiga $ muitos dos doentes espondilticos referem fadiga crnica e fatiga%ilidade fcil& acresce uma ra'(o de mau alin4amento postural e %ai a de tolerAncia a actividades motoras))

1 gra/idade deste 'e:,e de factores patog &icos est. &a s,a i&teracti/idade. F a 'iberdade desta i&teracti/idade :,e co&stit,i o dese&cadear e e/o',ir de ,$a cachoeira catastr)fica :,e 'e/a aos res,'tados descritos &o passado e :,e ho7e so i&aceit./eis.

MANUAL DA ESPONDILITE ANQUILOSANTE A!'RDA<EE A%:ER*A:&(A CARA CR'F&BB&'*A&B DE BAUDE

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:uem sofrer de E5P67D!L!-E A7:?!L65A7-E tem de ser preparado para a aceitar e sa%er viver com esta doen"a de modo a condu'ir$l4e a evolu"(o pelos camin4os menos desfavorveis) 5e& ainda& n(o possvel& por<ue ninguem sa%e como desligar o motor inflamatrio $ <ue o mecanismo intermdio do processo patolgico& 4 <ue manter a amea"a na estrada da vida do indivduo espondiltico& como mais um cuidado no programa dos projectos pessoais) 5e encontra uma pessoa nova a sofrer& 4 pouco tempo& desta doen"a& poucas coisas ter de retirar$l4e do seu projecto de vida mas ))) 4 uma a ter de acrescentar$l4e e para sempre) Esse encargo acrescentado consiste em ter de desfa'er& todos os dias& a rigide' <ue a doen"a espondiltica tiver originado nas EG 4oras anteriores) Escol4emos uma escrita %reve e colo<uial& ajustada B situa"(o de profissionais de sa/de muito diversos& mas n(o evitamos nen4um aspecto com o fim de limitar a descri"(o da doen"a) A falta de rigor cientfico devida B escol4a dessa linguagem pouco tcnica penso <ue ser compensada pela facilidade de leitura) -en4o consci@ncia de <ue praticamente todos os profissionais de sa/de aca%am tardiamente as tarefas profissionais dirias e terminam o dia nas piores circunstAncias para uma leitura e igindo grande aten"(o e continuado esfor"o mental)

I
*ON*EITOS de ESPONDILITE ANQUILOSANTE
e de EBC'*D&%AR:R'CA:&AB) Espondilartropatia uma entidade imunogentica e fisiopatognica conce%ida para incluir um conjunto de <uadros de sinais e sintomas 0sndromas1 <ue podem estar presentes num grupo de doen"as 0nosologias clnicas1 aparentemente muito diferentes) Espondilartropatia & assim& um conceito a%rangente <ue facilita a pes<uisa mdica $ por permitir encontrar relacionamentos e pontos comuns& em doen"as clinicamente muito diferentes mass com unidade no respeitante aos mecanismos %iomoleculares su%jacentes Bs manifesta"#es) 6 estudo nessa perspectiva glo%al poder tra'er 0espera$se1 con4ecimentos aplicveis B solu"(o 0tratamento& preven"(o ou cura1 de situa"#es t(o diversas como psorase& doen"as inflamatrias crnicas do intestino& uvete anterior aguda e sndroma de 2eiter) A designa"(o espondilartropatia foi escol4ida pelo facto de <ual<uer das doen"as a%rangidas nesse conceito ter potencial para desendear o <uadro inflamatrio a ial <ue caracterstico da espondilite an<uilosante) Pelo referido& o <ue se vai di'er so%re espondilite an<uilosante aplicvel Bs manifesta"#es espondilticas de <ual<uer das espondilartropatias e& por facilidade de e posi"(o& usarei Msndroma espondilticaN e espondilite com o significado de <uadro de sinais e sintomas a iais caractersticos da espondilite an<uilosante& independentemente do potencial de manifesta"#es em outras topografias orgAnicas)

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A S:NDROMA ESPONDIL:TI*A
As manifesta"#es da Espondilite An<uilosante no ei o es<ueltico a ial dorsal ou& como aca%amos de referir& a 5ndroma Espondiltica& originam um progressivo empo%recimento funcional da coluna verte%ral& <uer considerada como sistema de mo%ilidade e resist@ncia elstica <uer como rg(o de sensi%ilidade proprioceptiva postural fornecedor de afer@ncias Bs estruturas nervosas do es<uema postural) 7a descri"(o das componentes desse empo%recimento funcional $ <ue reali'a um precoce envel4ecimento glo%al do aparel4o musculo$es<ueltico& inclumos =

1. 6 9lo<ueio da mo%ilidade intersegmentar verte%ral por sindesmofitose das

articula"#es disco$corporais e/ou das articula"#es interapofisrias com ou sem componente artrtica 0sinovitica1>

2. 2edu"(o da massa ssea dos segmentos verte%rais 0osteopnia /osteoporose1> 3. Diminui"(o e desorgani'a"(o de afer@ncias nas termina"#es nervosas dos
sistemas capsulo$ligamentares das articula"#es e musculatura satlite dos andares atingidos> 5ofrimento doloroso interferindo com o conforto e o repouso em geral>

4. 5o%recarga de esfor"o das transi"#es dos segmentos longos originados por rigide'
/ an<uilose com os nveis de mo%ilidade interverte%ral adjacentes>

5. Desgaste dos anis de refor"o das corticais dos corpos verte%rais e rectifica"(o da
morfologia funcional em goteira transversal da parede cortical anterior>

6. Artrite das articula"#es interverte%rais postero$laterais 0articu"a"#es

interapofisrias1>

7. Fi a"(o da distAncia entre as inser"#es da musculatura satlite dos nveis

articulares e tintos por an<uilose ou fus(o>

8. 2emodela"(o da te tura e da morfologia ssea nos segmentos longos originados

por fus(o ps an<uilose)

9. Dificuldade do alin4amento do tronco por empo%recimento proprioceptivo& dor e

diminui"(o do n/mero de andares de mo%ilidade do sistema)

F
*ONSEQUON*IAS DESTAS INTERA*>BES MPLTIPLAS
:uando por falta de informa"(o ou inc/ria a 5ndroma Espondiltica dei ada em evolu"(o espontAnea surge a 5ndroma .ecAnica da Espondilite An<uilosante) A 5ndroma .ecAnica origina vrios nveis de dfice es<ueltico conforme o n/mero de andares de mo%ilidade perdida& o grau de envel4ecimento da estrutura segmentar 0perda de massa ssea e remodela"(o morfolgica segmentar1& o dfice proprioceptivo& o padr(o da dor e a fatiga%ilidade de origem m/ltipla)

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7a sua forma mais grave& isto & na fase terminal dos casos de evolu"(o agressiva& dei ados em evolu"(o e pontAnea 0pouco importa a ra'(o disso1& o <uadro incapacitante o seguinte=

1. Desalin4amento dos centros de massa dos conjuntos ceflico& torcico e plvico) 2. 7a alin4amento em p& a vertical do centro de * ceflico passa a estar B frente do 3. 4. 5. 6.
tra e o centro de * do conjunto ca%e"a J mem%ros superiores J tra passa a estar avan"ado relativamente B %acia> Apro ima"(o ao p/%is da por"(o anterior do tra com diminui"(o do diAmetro vertical do a%dmen e altera"(o do tonus da musculatura da parede a%dominal devido ao alongamento relativo por apro ima"(o das suas inser"#es> Em conse<u@ncia dessa 4ipotonia aumento do diAmetro sagital do a%dmen permitindo <ue as vsceras se distanciem do pilar anterior da coluna verte%ral& aumentando a alavanca da carga ponderal e agravando o esfor"o mecAnico> Pela mesma 4ipotonia da musculatura a%dominal& num indivduo j sem ventila"(o por mo%ilidade costo$verte%ral& a fase e piratria da ventila"(o pulmonar passa a estar ainda mais dificultada> 5istema es<ueltico a ial redu'ido a uma Mcicatri' segmentar de tecido sseo encurvadoN& frgil por po%re'a de massa e frgil por remodela"(o morfolgica anmala e pela presen"a de tecido sseo ectpico)

Em termos de Aparel4o Locomotor& a 5ndroma .ecAnica A ial da espondilite das espondilartropatias o mecanismo dismrfico e incapacitante <ue tornou& no passado& a doen"a t(o temvel e o nome t(o MrecusadoN) 6 mais importante face a uma situa"(o de espondilite& seja por espondilite an<uilosante& ela mesma 0idioptica1& seja por <ual<uer das outras espondilartropatias& sa%er <ue a ess@ncia do tratamento desta sndroma o auto e erccio preventivo dirio segundo um programa semanal& complementado com um classe espondiltica semanal so% responsa%ilidade de um tcnico especiali'ado 0se possvel& fisioterapeuta1

G
<I2ANDO PONTOS *QA0ES
A sndroma espondiltica das espondilartropatias / uma cachoeira de enmenos imuno"gen/ticos e in lamatrios+ de meta-olismo sseo+ de remodela#$o da con igura#$o e da estrutura sseas+ de empo-recimento a erencial proprioceptivo+ com repercuss>es so-re4 a) ' esquema corporal e a postura do tronco+ -) A mo-ilidade+ o alinhamento+ o comportamento elstico+ a capacidade de a-sor#$o isiolgica e a resist,ncia estrutural a vectores traumticos dependentes de es or#os+ agress>es+ acelera#>es e desacelera#>es+ de todo o ei;o esquel/tico como um todo central. A sndroma espondiltica /+ tam-/m+ uma patogenia de envelhecimento do esqueleto a;ial 8 central por regress$o mor olgica+ perda de massa+ perda de andares osteo"articulares su-stitudos por alongamentos segmentares de te;tura+ contorno mor olgico e ( requentemente) alinhamento+ anmalos+ que

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pode ser aproveitada como modelo de estudo do envelhecimento esquel/tico em geral .

MANUAL DA ESPONDILITE ANQUILOSANTE

C'ECREE*BV' DA BD*DR'EA EBC'*D&%D:&CA C'BB&!&%&DADEB DE C'*D=W&R A B=A E('%=RV'
9. &*:R'D=RV' A Anea fa' votos de <ue o leitor& se for espondiltico& j n(o seja da<ueles <ue foram vtimas de atraso diagnstico e a <uem n(o foi referida a nossa e ist@ncia como associa"(o cvica de interajuda) +omo associa"(o de MespondilticosN& fa'emos votos de <ue este manual l4e ten4a c4egado Bs m(os suficientemente a tempo del4e ser muito /til) Leia$o sem sem grandes receios mas com a determina"(o de <uem est disposto a tomar a responsa%ilidade pela gest(o do seu mel4or %em C a 5a/de& sejam <uais forem as circunstAncias) Vamos falar de todos os riscos do <ue seria um caso pssimo& da<ueles casos completos <ue vem nos livros para estudantes de medicina) 7(o pense em si en<uanto l@ este manual) 7o final daremos dados para se situar na doen"a <ue nos justifica como associa"(o) 7(o salte captulos& nem comece pelo fim) Este n(o um livro de medicina& um manual escrito numa lgica de forma"(o de cidadania responsvel nos diversos aspectos de sa/de& como <uest(o individual& e da 5a/de& como sistema de cuidados a <ue tem direito de acesso& originados por ter Mcomo compan4iaN uma espondilite an<uilosante ou as manifesta"#es espondilticas de outra doen"a do mesmo grupo 0espondilartropatias1) 6 <ue pretendemos <ue sai%a e esteja disposto a defender$se dos riscos da sua doen"a ao mel4or nvel do <ue 4oje se sa%e) X . 1=EE B'E'B E C'R1=E (&E'B :ER C'*B&<'0 Agregamos pessoas <ue sofrem de manifesta"#es de espondilite an<uilosante& seus familiares& seus amigos dispostos a prestar ajuda& mdicos interessados nas <uest#es desta doen"a 0vrias especialidades1& outros <uadros de sa/de nomeadamente fisioterapeutas e psiclogos& profissionais de pes<ui'a cientfica so%re <uest#es relacionadas com a doen"a e as suas circunstAncias) 6 o%jectivo primordial a interajuda de uma forma activa& com difus(o de con4ecimento& e peri@ncia e solu"#es) Di'emos activa por<ue n(o pretendemos associados <ue c4eguem para serem servidos) A interajuda uma <uet(o de todos no alin4amento mental de <ue os amigos s(o para as ocasi#es e de <ue todos podem ser /teis& a cada um& na 4ora prpria Pretendemos fa'er uma forma"(o contnua da pessoa com doen"a espondiltica& tanto na perspectiva de consumidor fre<uente de cuidados de sa/de como na conveni@ncia de sa%er ter acesso aos seus direitos e oportunidades& como& ainda& na auto$ responsa%ili'a"(o nas medidas de defesa contra a doen"a espondiltica e ao modo como tem de sa%er dei ar$se ajudar pelos familiares e amigos& sem permitir tutela mas& tam%m& sem <ue desperte e<uvocos geradores de conflitos 0disfun"(o familiar1)

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A presen"a de uma doen"a de evolu"(o crnica p#e pro%lemas para os <uais n(o se nasceu ensinado e para os <uais& presentemente& as institui"#es prestadoras de cuidados asistenciais n(o disp#e de oportunidade para a%ordar) A Anea assume& entre outros esse papel) 7uma sntese clara& a finalidade da Anea englo%a= A forma"(o contnua das pessoas enfrentando os riscos da evolu"(o da espondilite 0an<uilosante1 das diferentes espondilartropatias> a forma"(o dos familiares e amigos na arte de sa%er dar ajuda& conforme o momento de cada caso e a personalidade de cada pessoa> contri%utos B forma"(o de <uadros da 5a/de 05751 e outros prestadores de cuidados a espondilticos> apoio e cola%ora"(o Bs iniciativas de personalidades interessadas na pes<uisa estatstica& %iolgica& clnica& social ou outra& relacionadas com o diagnstico& o alargamento de con4ecimentos& o tratamento& a efectiva acessi%ilidade aos direitos de sa/de& B sensi%ili'a"(o das institui"#es& dos diversos nveis do Poder& nomeadamente dos 575& do .5 e do 572!PD) J . DEF&*&RV' DA EBC'*D&%&:E A*1=&%'BA*:E C'E' D'E*RA :uando se manifesta de um modo <ue l4e tpico& o <uadro de <uei as instala$se de modo progressivo e a evolu"(o crnica em%ora sujeita a crises de agudi'a"(o ou de complica"#es agudas) Atinge de modo muito caracterstico o sistema es<ueltico a ial& iniciando$se& geralmente& nas articula"#es sacro$ilacas e e pandindo$se& de seguida& B regi(o lom%ar da coluna verte%ral) 7os casos de evolu"(o mais agressiva& esta e pans(o pode incluir toda a coluna verte%ral e as ancas) 6s sintomas padr(o s(o dor lom%ar ou lom%o gl/tea& podendo incluir a co a e simular uma citica& acompan4ada de dificuldade em mo%ili'ar o tronco 0rigide' da coluna1& fadiga& por ve'es& inflama"(o s/%ita e muito aguda de um s dos ol4os com grande incmodo& vermel4id(o ocular e dor ao enfrentar a lu'& por ve'es& dificuldade em estar de p por dor calcaneana plantar& 4a%itualmente %ilateral) ?ma caracterstica muito importante referida por todos os doentes o agravamento pelo repouso prolongado& em especial durante o sono& pelo <ue o doente tem dificuldade em dormir de uma s ve') De facto& acordam de madrugada com dores fortes <ue s diminuem saindo da cama& fa'endo movimentos ou tomando um %an4o <uente& ou as duas coisas& %an4o <uente seguido de movimento) De um modo geral& o despertar sempre difcil e a parte mais temida do dia) 6 maior n/mero de casos 0pico de fre<u@ncia1 surge entre os de'oito e os vinte e cinco anos e& de um modo geral& pode di'er$se <ue a doen"a aparece entre os <uin'e e os trinta e cinco anos) :uando aparece muito cedo na vida& entre os nove e os de'asseis anos& fre<uente <ue o sintoma inicial seja totalmente diferente do <ue foi dito e consista na inflama"(o aguda e unilateral de uma grande articula"(o dos mem%ros inferiores& mais fre<uentemente um dos joel4os& <ue se apresenta distendido& <uente e doloroso) A artrite s/%ita da anca ou do torno'elo num adolescente& com o teste para o factor reumatide negativo& tam%m deve levantar a suspeita de poder ser o primeiro sinal de espondilite 0entre outras possi%ilidades1)

Ge referir :,e a espo&di'ite a&:,i'osa&te &o ,$a doe&(a do es:,e'eto- ,$ re,$atis$o das artic,'a(*es sacro-i'%acas e dos ossos da co',&a /ertebra'. <e- &os casos 'igeiros- a doe&(a pode ficar 'i$itada A bacia- ta$b $- e$ a'g,&s casos- e'a $a&ifesta todo o pote&cia' de agressi/idade sist $ica e $,'tissist $ica pode&do- gera'$e&te decorridos $,itos a&os- ha/er 'es*es artic,'ares perif ricas e 'es*es &o es:,e' ticas ao &%/e' do co&7,&to cardio-a)rtico- dos 'obos s,periores dos p,'$*es- do t,bo digesti/oda pe'e +&os casos de espo&di'ite associada A psor%ase). 3stes aspectos sero abordados $ais A fre&te. 32

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Y. 9. E('%=RV' ETC'*:Z*EA DA EBC'*D&%&:E A*1=&%'BA*:E '= Y. X. E('%=RV' C'*D&C&'*ADA DA EBC'*D&%&:E (A*1=&%'BA*:E)

1. 2o passado a espo&di'ite a&:,i'osa&te te/e ,$a fa$a tr.gica. O diag&)stico

e<uivalia a uma condena"(o de incapacidade a mdio pra'o por tr@s ra'#es= a) 6 diagnstico da doen"a era feita pelas suas piores conse<u@ncias tardias) 5 eram identificados os piores casos e com atrasos superiores a de'& muitas ve'es& <uin'e anos de evolu"(o) b) Por n(o 4aver critrios de diagnstico suficientemente apurados nen4um caso era diagnosticado em incio& isto & em tempo de ser tentado <ual<uer tratamento /til& e a maioria dos casos& isto & os casos de evolu"(o menos desfavorvel nunca eram recon4ecidos) c) Por n(o estar desco%erto <ue a mel4or defesa contra os efeitos desta doen"a era a actividade fsica organi'ada como terap@utica& fa'ia$se o contrrio do <ue tin4a de ser feito& aparel4os gessados correctivos e ortteses tentando evitar as deforma"#es& radioterpia para controlo da dor)

2. A desco%erta de <ue o tratamento certo era= a) um programa semanal de e erccios dirios personali'ado a cada caso> b) uma revis(o clnica semestral ou anual com um perodo intensivo de e erccios
em piscina terap@utica durante duas ou tr@s semanas>

c) 6 controlo da dor tin4a de ser feito utili'ando anti$inflamatrios 0A!7Es1 e n(o anti$
lgicos ou radioterpia> E de <ue o rigide' podia ser muito retardada& a an<uilose limitada na e tens(o e a deformidade& <ue incapacitava funcionalmente e deprimia visualmente& impedida de aparecer& deve o%rigar$nos& 4oje& a reescrever a evolu"(o da doen"a para a<ueles pases <ue dispon4am de uma organi'a"(o da 5a/de digna de nome) 7esta posi"(o preferimos passar a escrever Espondilite 0An<uilosante1 significando <ue 4 duas evolu"#es& uma condicionada por medidas preventivas de cidad(os informados de pases evoludos& a outra a evolu"(o dependente de agressividade lesional J inc/ria prpria e institucional e/ou %lo<ueio de acessi%ilidades a e<uipamentos de sa/de) A evolu"(o de um caso de espondilite an<uilosante & 4oje& um %om indicador de <ualidade para <ual<uer servi"o nacional de sa/de) [ . 9. C'ECREE*DER ' *'EE DA D'E*RA [. 9. AB CARAC:ERDB:&CAB DAB %EBSEB F'CA&B

1. a1 EspOndilo significa corpo da vrte%ra& ou seja& o segmento sseo anterior <ue&

com os discos interverte%rais adjacentes& constitui a unidade de suporte do pilar anterior da coluna verte%ral> %1 )))ite significa inflama"(o) 7o caso desta doen"a inflama"(o sem infec"(o> c1 An<uilosante significa <ue an<uilosa& isto & <ue elimina o ovimento entre duas pe"as verte%rais <ue se tornam solidrias e& numa fase seguinte& ad<uirem continuidade ssea 0fus(o ssea intersegmentar1)

T medida <ue perde andares de mo%ilidade& a coluna verte%ral redu' o n/mero de segmentos <ue& em contrapartida& ficam com o do%ro& o trplo& ou o <udruplo do comprimento) Em termos de fun"(o mecAnica& isso representa um menor potencial de alin4amento Bs condi"#es de actividade de suporte e a concentra"(o de for"as nas 'onas de

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transi"(o de um segmento alongado com os nveis de mo%ilidade <ue l4e fi<uem adjacentes)

2. As estruturas tecidulares <ue est(o sempre atingidas s(o as inser"#es sseas das
cpsulas articulares& dos ligamentos e dos tend#es do sistema es<ueltico a ial) :uanto maior for a densidade local destas estruturas maior a pro%a%ilidade de 4aver a inflama"(o) U o <ue sucede ao nvel das articula"#es sacro$ilacas e ao nvel da regi(o dorsal da coluna& onde se concentram um grande n/mero de articula"#es 0cada vrte%ra medio$dorsal esta%elece tr@s articula"#es com a vrte%ra a%ai o& tr@s com a vrte%ra acima e duas com cada costela& no total de de'1) T situa"(o de inflama"(o de inser"#es c4ama$se entesopatia) Assim& a espondilite an<uilosante come"a por ser uma entesite ou entesopatia do sistema articular a ial& palavras <ue derivam de entsis 0 significando uni(o / inser"(o1 e ite 0inflama"(o1 ou patia 0 pertur%a"(o / doen"a1) A dor calcaneana plantar referida em F1 tam%m conse<u@ncia de uma entesopatia& neste caso& entesopatia da inser"(o calcaneana da fscia plantar 0inflama"(o da inser"(o dos m/sculos da planta do p1) A entesopatia sacro$ilaca e verte%ral acompan4ada por inflama"(o das correspondentes articula"#es 0artrite espondiltica1) I . C'ECREE*DER A D&F&C=%DADE D' D'E*:E EE %'CA%&WAR AB 1=E&TAB As reas ricas de entesis s(o simultaneamente ricas de inerva"(o proprioceptiva pelo <ue n(o de admirar <ue as entesopatias das espondilites despertem sofrimento doloroso importante) Por<ue a topografia dessas estruturas n(o tem correspond@ncia com a distri%ui"(o <uer dos nervos perifricos& <uer dos ple us ou das ra'es nervosas& as dores sentidas pelo doente sendo altamente incOmodas s(o comparativamente muito difceis de locali'ar e circunscrever& o <ue pode levantar d/vidas em profissionais de sa/de menos MavisadosN) Alm do ei o verte%ral& s(o regi#es ricas de inser"#es 0enteses1 os s<uions 0ossos da %acia so%re o <uais nos apoiamos <uando sentados1& os calcan4ares& as regi#es peitorais e as inser"#es da musculatura da parede a%dominal& <uer na %acia& <uer nas /ltimas costelas) Esta diversidade de topografia %asta para compreender a dificuldade cada espondiltico tem em referir com convic"(o o seu <uadro pessoal de incOmodos)

KD QUAL 6 A ORI7EM DA EA E QUAL A *AUSA DESEN*ADEANTE R

As espondiloartropatias s(o doen"as <ue t@m origem em disfun"#es do 5istema !munitrio <ue dei a de recon4ecer determinadas estruturas moleculares de certos tecidos como pertencentes ao Meu tecidularN do organismo) 6 <ue 4 de comum em mais de VHW dos doentes de espondilite an<uilosante $ a presen"a da molcula antignica 9EK do sistema ,LA) A presen"a dessa enorme molcula& 4oje %em con4ecida nos serus componentes e morfologia& representa uma suscepti%ilidade mas& ainda assim& s uma minoria da popula"(o <ue a possui 0 cerca de LW em europeus1 <ue desenvolve a doen"a 0E a FW de <uem a possui1 )

1 opi&io dos i&/estigadores :,e se t0$ dedicado a estes est,dos de :,e &ecess.ria a ac(o de ,$ age&te e6terior ao i&di/%d,o - age&te a$bie&ta' + $icrobia&o e- possi/e'$e&te- bacteria&o) para :,e- &os i&di/%d,os s,scept%/eis- se d0 o arra&:,e do processo a,toagressi/o i&f'a$at)rio. 34

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Ge acordo co$ os dados prese&te$e&te dispo&%/eis- o risco $.6i$o de poder /ir a dese&/o'/er espo&di'ite ser. ser fi'ho H27 I ,$a $e espo&di'%tica. 2esse caso a probabi'idade poder. ati&gir 30J. L D *OMPREENDER A ESPONDILITE (ANQUILOSANTE)
C'E' D'E*RA EECZ*&CA DA C'%=*A (ER:E!RA% !ntercalada como uma ponte mvel e elstica entre a %acia e o crAnio& a coluna verte%ral um sistema articulado com EK andares de mo%ilidade e EH segmentos de resist@ncia elstica) 6 encai e sagrado no anel plvico reali'a$se por duas articula"#es& as sacro$ ilacas& <ue funcionam predominantemente como interfaces de implante e de distri%ui"(o de press(o de orienta"(o varivel conforme o alin4amento da prpria coluna e os esfor"os a <ue responde) A uni(o da coluna com o crAnio & pelo contrrio& uma liga"(o de grande li%erdade de movimento& distri%uda pelas articula"#es condilianas occipito$atloideias e pelas articula"#es entre o Atlas e o A is) Di'endo de outro modo& a coluna verte%ral insere$se na %acia por uma articula"(o de fi a"(o para& na outra e tremidade& se ligar ao crAnio por um sistema articular tipo cardan <ue proporciona o m imo de li%erdade mecAnica) A ca%e"a sustentada& como um MperifricoN& flutuando na ponta de um Mc4icote de defesa verticalN <ue a%sorve continuamente& por adapta"(o do alin4amento& traumatismos decorrentes de acelera"#es& vi%ra"#es e colis#es) A sndroma mecAnica das manifesta"#es espondilticas das espondilartropatias constituem uma e posi"(o de todo o 57+ aos efeitos mecAnicos <ue a coluna verte%ral como sistema a ial dorsal vai& progressivamente dei ando de ser capa' de a%sorver B medida <ue vai empo%recendo o n/mero de andares 0articulares1 de mo%ilidade e enfra<uecendo& por perde de massa ssea e reorgani'a"(o da morfologia& os andares 0segmentares1 de resist@ncia elstica) A espondilite an<uilosante& deste modo& um dos paradigmas do envel4ecimento precoce da coluna verte%ral& incluindo todos os seus componentes& como iremos a%ordar mais B frente) H . :ER EE A:E*RV' 'B AW&E=:EB D' D&A<*QB:&C'

1 trag dia :,e $ais fre:,e&te$e&te ati&ge os espo&di'%ticos sit,a-se &o erro $ dico de aceitar co$o Ddiag&)stico feitoE a s%&dro$a 'o$b.'gica- press,po&do +errada$e&te) :,e &a pessoa &o/a todas as 'o$ba'gias so de etio'ogia $ecB&ica epara a' $ dos :,are&ta a&os de idade- de orige$ dege&erati/a espo&di')tica.
A lom%algia de agravamento nocturno tem de desencadear sempre a e clus(o das 4ipteses de um tumor dentro do canal ra<uidiano ou de uma espondilite) 7um indivduo para alm dos <uarenta /cin<uenta anos provvel a etiologia espondiltica 0degenerativa1 mas& tam%m& s depois de e cluir as 4ipteses de tumor secundrio e de espondilartropatia pouco diferenciada 6 diagnstico de lom%algia espondiltica tem de ser feito por e clus(o de todas as outras possveis causas e deve ser revisto sempre <ue o <uadro de sintomas se modifi<ue) 6 e cesso de diagnsticos de lom%algia e de espondilose tradu'&

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muitas ve'es& pregui"a de perseguir um esclarecimento diagnstico at o fundamentar e& nessa medida& indicador de m prtica mdica) !ncio progressivo& dificuldade do doente de locali'ar %em a dor ou& se<uer& de di'er %em como ela & a associa"(o da dor B pris(o de movimentos 0Dor e 2igide'1& agravamento nocturno& mel4oria pela actividade fsica e com os e erccios e %an4o <uente& continuidade das <uei as para alm dos tr@s meses& possi%ilidade de um antecedente infantil de artrite s/%ita e aguda de uma s das grandes articula"#es dos mem%ros inferiores& antecedente de inflama"(o aguda de um s dos ol4os& possivelmente mal diagnosticada como conjuntivite trivial& refer@ncia a permanecer de p durante Malgum tempoN& presen"a de <uais<uer das doen"as do grupo das espondilartropatias nos familiares de primeiro grau& eventualmente& fadiga sem ra'#es evidentes& velocidade de sedimenta"(o elevada& dores esternais ou na %ase do tra $ nen4um mdico pode esperar <ue tudo isto se manifeste para& s ent(o& fa'er o diagnstico de um <uadro %vio de espondilite an<uilosante) -am%m n(o admissvel ficar B espera <ue os sinais radiogrficos de sacro$ilete ven4am satisfa'er os critrios de 7ova !or<ue& modificados em IVLG& por<ue& isso) significaria e por o doente B perda de mais de dois anos de medidas de preven"(o de uma possvel evolu"(o catastrfica) Perseguir a certe'a do diagnstico& em termos de e actid(o de uma entidade clnica leva a ter diagnsticos fora do pra'o de utilidade& sem utilidade real)

K. ra!*es s,ficie&tes para ,ti'i!ar o co&ceito de espo&di'artropatia co$o &oso'ogia apropriada aos est,dos de ,$ pai&e' de doe&(as :,e t0$ ,$ f,&do co$,$ ao &%/e' das a'tera(*es bio:,%$icas do re'acio&a$e&to ce','ar. 1 s%&dro$a espo&di'%tica- a ,/e%te a&terior ag,da- a'g,$as artrites reacti/as +i&c',i&do a s%&dro$a de Ceiter)- a psor%ase- as doe&(as i&f'a$at)rias cr)&icas do t,bo digesti/o +doe&(a de ?roh& e co'ite ,'cerosa) aparece$ e$ terre&os i$,&o-ge& ticos co$,&s o, si$i'ares- o fe&)$e&o da agrega(o fa$i'iar +c',ster) fre:,e&te e&tre si e t0$ a estra&h%ssi$o caracter%stica de tere$ o $es$o pote&cia' de $a&ifesta(*es c'%&icas- isto - :,a':,er si&a' o, si&to$as L :,e 7,'ga$os caracter%stica de ,$a de'as- pode aparecer &o dec,rso da e/o',(o de :,a':,er ,$a das resta&tes. 3stas e o,tras ra!*es 7,stificara$ a cria(o do co&ceito de espo&di'oartropatia L co$o ,$ gr,po pato')gico :,e as i&c',i- be$ co$o As espo&di'artropatias i&difere&ciadas L :,e abra&ge$ os casos dif%ceis de c'assificar por:,e esto e$ fase de i&%cio o, so :,adros i&co$p'etos. 3stes dois co&ceitos- espo&di'oartropatia e espo&di'oartropatia i&difere&ciadat0$-se $ostrado de gra&de ,ti'idade &a prAtica c'%&ica- per$iti&do a cria(o de &o/os crit rios de diag&)stico e to$ar atit,des de pre/e&(o sec,&d.ria &os per%odos e$ :,e so $ais 4teis.
U nossa convic"(o <ue a utili'a"(o do conceito de espondiloartropatias e a aplica"(o dos critrios de 9ernard Amor e do *rupo Europeu para 6 Estudo das Espondiloartropatias permite significativas antecipa"#es na prescri"(o do tratamento condicionante da evolu"(o com impedimento ou atraso e limita"(o de conse<u@ncias)

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*RIT6RIOS DE +ERNARD AMOR PARA AS ESPONDILOARTROPATIAS

1. Dorsalgias ou lom%algias nocturnas e/ou rigide' matinal ou

Lom%ar$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$I

2. 6ligoartrite assimtrica $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ E 3. Dores gl/teas mal locali'adas ou mudando de lado $$$$$$$$$$$$$$ I ou E 4. Dedo em salsic4a 0na m(o ou no p1 $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$E 5. Entesopatia calcaneana 0talalgia1 ou outra $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ E 6. ?vete anterior aguda $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ E 7. Artrite precedida um m@s antes de uretrite ou
cervicite n(o gonoccicas $$$$)$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$I

8. Artrite precedida& um m@s antes& de diarreia $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ I 9. .anifesta"#es ou antecedentes de psoriase e/ou %alanite
e/ou Enterocolopatia crnica $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ E

10. 5inais radiogrficos de 5acro$ilete %ilateral

em estadio E ou 5acro$ilete unilateral em estadio F $$$$$$$$$$$$$$ F

11. #ositi/idade KM1-H27 e;o, a&tecede&tes fa$i'iares de

Espondilite An<uilosante& sndroma de 2eiter& Psoriasis& ?vete ou D) inflamatria crnica do intestino $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$E

12. 9oa resposta aos A!7Es& com retorno dos sintomas

<uando s(o suspensos& ao fim de GL /GL 4oras $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ E

Estare!os e! presen a de u!a espondiloartropatia se!pre ;ue

a soma da coluna da direita atingir ou ultrapassar o valor I .

CR&:PR&'B D' <R=C' E=R'CE= CARA ' EB:=D' DAB EBC'*D&%'AR:R'CA:&AB

Associa#$o de $ 2a<uialgia !nflamatria ou $ 5inovite assimtrica ou predominando nos mem%ros inferiores com uma das seguinte situa#>es4 - ,istria familiar de espondiloartropatia& uvete ou enterocolopatia> - Psorase> - Enterocolopatia inflamatria>

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Entesopatia !magem radiogrfica de sacro$ilete

9HIN+ Crit/rios de *ova &orque Cara a Espondilite Anquilosante (!ennet e Oood) Limita"(o da mo%ilidade da regi(o lom%ar da coluna verte%ral nas amplitudes articulares de fle (o anterior& fle #es laterais e e tens(o Presen"a ou 4istria de dor na transi"(o dorsolom%ar ou na regi(p lom%ar da coluna verte%ral Varia"(o dos permetros torcicos inspiratrio / e piratrio igual ou inferior a E&H centmetros

I # Qa.er" dia)n(stico $unda!entada de Espondilite An;uilosante se? c) ?ma ou mais destas condi"#es estiver associada a imagem radiogrfica
de sacro$ilete %ilateral de grau F ou grau G fica fundamentada a presen"a de espondilite an<uilosante> d) ,ouver associa"(o <uer de sacro$ilete unilateral de grau F ou G <uer de sacro$ilete %ilateral de grau E com a condi"(o I ou com o conjunto das condi"#es EJF) && " 3aver diagnstico de provvel Espondilite Anquilosante se ,ouver apenas sinais radiogrficos de sacro$ilete %ilateral de grau F ou G) 9\. A 1=EB:V' D' D&A<*QB:&C' C%D*&C' .ais do <ue repetir o <ue est disponvel em todos os livros de te to preferimos propor esquemas de aten#$o e de suspeita4 ) ?ma uvete anterior aguda sem ra'(o con4ecida> ) ?ma fascete plantar da inser"(o calcaneana& impeditiva do indivduo permanecer muito tempo em p ou dores gl/teas persistentes mudando de lateralidade> ) ?ma mono$artrite aguda de uma grande articula"(o perifrica> ) ?ma lom%algia& sem contractura lom%ar unilateral& acompan4ada de rigide' ao sair da cama& <ue se instala progressivamente& persiste mais de tr@s meses e se agrava com o repouso& respondendo %em ao calor& ao e erccio fsico e aos 0medicamentos1 anti$inflamatrios n(o esteroides 0A!7Es1 e respondendo pouco aos anti$lgicos e rela antes musculares> ) Em certas circunstAncias& o aparecimento de tenosinovite m/ltiplas ao nvel das m(os e dos ps originando o aspecto de dedos em forma de salc4i"a> ) Fadiga> ) Aumento 0nem sempre1 da velocidade de eritrosedimenta"(o e da protena + com negatividade dos testes para o factor reumatide e presen"a do antignio 9EK) ) :ual<uer associa"(o disto deve justificar a suspeita diagnstica de espondilite an<uilosante e de outras espondilartropatias)

Os crit rios de 2N para a 31 co&ti&,a$ $,ito 4teis co$o i&str,$e&tos de co&fir$a(o de diag&)stico- toda/ia- por:,e i$p'ica$ a e6ist0&cia de a'tera(*es 'esio&ais de$o&str./eis radio'ogica$e&te- a s,a ,ti'i!a(o i&de/ida se prete&der$os fa!er o diag&)stico &os pri$eiros seis $eses de e/o',(o.

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. 2esse aspecto os crit rios de Her&ard 1$or so /a&ta7osos por per$itir estabe'ecer o diag&)stico e$ fase pr cicatricia'. #e'o $e&ose&:,a&to &o ho,/er dados bio:,%$icos e est,dos ce','ares :,e per$ita$ ide&tificar o i&%cio da doe&(a. O seg,i$e&to de ,$ caso de 31 o, de espo&di'oartropatia i&difere&ciada &os pri$eiros dois a&os- per$ite estabe'ecer co$ re'ati/a seg,ra&(a a agressi/idade e/o',ti/a. Ge referir a i&,ti'idade de re:,isitar e6a$es ob'%:,os das <9 :,a&do o e6a$e 1# da bacia &o re/e'a a'tera(*es <9. 1 co&cordB&cia de H27I co$ ,$a ci&tigrafia $ostra&do e6cesso de capta(o do tec& sio ao &%/e' <9 ser. ,$ bo$ factor de apoio da hip)tese. 3$ $e, e&te&der- &ecess.rio a'argar o :,adro das $a&ifesta(*es das espo&di'artropatias ao est,do de :,a':,er de'as. Oes$o para a espo&di'ite a&:,i'osa&te &o basta pe&sar e$ e&tesite;artrite i&f'a$at)ria cr)&ica co$ possibi'idade de s,rgir ,$ :,adro de ,/e%te a&terior ag,da. 2as espo&di'artropatias h. &ecessidade de pe&sar 'argo. <e- por ,$ 'ado- a 31 est. s,breco&hecida co$o e&tidade diag&)stica- por o,tro- de&tro das espo&di'ites a&:,i'osa&tes criteriosa$e&te be$ defi&idas- fre:,e&te$e&te- esto s,b-diag&osticadas o, s,ba/a'iados :,adros de osteoporose- de co'ite ,'cerosa o, de doe&(a de ?roh& +co$ $a&ifesta(*es s,b-c'%&icas)- fract,ras de fadiga +stress) o, p)s tra,$.ticas e$ e/o',(o para pse,dartroses i&st./eis- pato'ogia p,'$o&ar +ao &%/e' dos / rtices)- :,adros de bro&:,ite cr)&ica co$ e&fise$a p,'$o&ar por tabagis$o- $a&ifesta(*es de De&tesopatia a)rticaE co$ a'tera(*es do rit$o cardiaco e i&s,fici0&cia o, doe&(a a)rtica + &os casos de 'o&ga e/o',(o). O referido re/e'a a &ecessidade de e&te&der se$pre esta doe&(a co$o ,$ co'ecti/o de :,adros a detectar- a e6c',ir e a re/er ao 'o&go do aco$pa&ha$e&to e/o',ti/o rea'i!ado $edia&te re/is*es peri)dicas e dispo&ibi'idade de acesso a obser/a(*es &o pre/istas e$ caso de co$p'ica(*es o, ag,di!a(o. CCD ADES5O AO PLANO PRE0ENTI*O OU DA AN*ORA7EM DO E2ITO DE UM SE7UIMENTO ?o$e(a a ser dada a de/ida ate&(o aos aspectos /i/0&cias da doe&(a co$o cha/e do 06ito a 'o&go pra!o. 2e&h,$ seg,i$e&to efica! se o e$pe&ha$e&to do pr)prio es$orece. O i&di/%d,o espo&di'%tico pode fa!er ,$a r.pida apre&di!age$ de fr,stra(*es e desB&i$o- e&trar e$ depresso e desistir de se tratar o, e&trar e$ cho:,e e r,pt,ra co$ os fa$i'iares- origi&a&do disf,&(o fa$i'iar e e/e&t,a'$e&te r,pt,ra. 1 prepara(o de ,$ fa$i'iar cred%/e' para saber :,a&do &ada di!er- :,a&do dar a7,daco$o saber prestar essa a7,da pode ser deter$i&a&te e to &ecess.rio co$o e&co&trar para cada caso o se, 1923 $ais i&dicado e a s,a dosage$ $%&i$a efica!. 1 i&dica(o para a co&/e&i0&cia /isitar o &4c'eo associati/o $ais pr)6i$o da associa(o de doe&tes espo&di'%ticos 1231 be&eficia&do da troca de e6peri0&cias /i/idas- de so',(*es e&co&tradas- de i&iciati/as e$ c,rso- das c'asses se$a&ais de e6erc%cios e de co&heci$e&tos de acessibi'idades so parte do trata$e&to co$p'e6o de ,$a doe&(a co$p'e6a e $,ito /ari./e' de caso para caso e &o- $es$o i&di/%d,o- ao 'o&go da e/o',(o.

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9X. ' D&A<*QB:&C' CE%A &EA<EE

3$ ter$os de radio'ogia- o e6a$e $ais se&s%/e'- e$bora po,co espec%fico- o est,do por ci&tigrafia )ssea.
7a espondilite an<uilosante a imagem o%tida revela um e cesso de capta"(o do produto radioactivo ao nvel das sacro$ilacas) A %ilateralidade do facto importante& por<ue a artrite infecciosa& por tu%erculose ou por fe%re de malta& d imagem similar mas& 4a%itualmente& unilateral) A seguran"a diagnstica& <ue pode demorar cerca de dois anos& vir a ser dada pelo aparecimento das imagens <ue caracteri'am as diversas fases da artrite sacro$ilaca) Ver& adiante& em critrios) 6 e ame simples da %acia em incid@ncia AP suficiente para confirma"(o diagnstica& defini"(o do estadio evolutivo e vigilAncia da integridade ou comprometimento das articula"#es das ancas 0co o$femurais1) 7as espondilites consideramos errado o estudo radiogrfico de toda a coluna verte%ral em pelcula FX VXcm por grandes ra'#es& n(o tem defini"(o suficiente para ver o <ue necessrio procurar& sujeita um doente& <ue pode vir a necessitar de estudos repetidos& a um e cesso de radia"(o em reas de 4ematognese) Alm da radiografia da %acia centrada para as articula"#es sacro$ilacas e incluindo& sempre& as co o$ femurais& o estudo inicial de uma espondilite/ espondilartropatia deve incluir a regi(o dorso$lom%ar para pes<uisa de eventual forma"(o de sindesmofitos a esse nvel) 5e a amplitude das fle #es laterais da coluna cervical se revelar diminuda ao e ame fsico %i$manual& so%retudo em mul4eres& estar !ndicado o estudo radiogrfico da coluna cervical& centrado Bs /ltimas vrte%ras e dirigido Bs articula"#es postero$laterais) Para efeitos de documenta"(o evolutiva da perda de elasticidade da coluna e para refer@ncia no respeitante ao risco de deforma"(o ciftica preferimos o estudo fotogrfico do perfil do dorso com a pessoa a %e%er um copo de gua& tentando atingir uma prateleira elevada e tentando levar as m(os ao pavimento com os joel4os em e tens(o) 7os casos& menos fre<uentes& de evolu"(o com comprometimento perifrico distal 0m(os e ps1 e para estudos viscerais& nomeadamente do cora"(o& o estudo ecogrfico imprescindvel) Em caso de acidente& por e ) colis(o automvel& <ueda em escadas ou na rua& agress(o& todo o indivduo espondiltico com rigide' de coluna& deve ser socorrido como apresentando fractura instvel da coluna verte%ral) :uando 4 an<uilose ssea& a perda de tra%culas por osteoporose& a remodela"(o das corticais e a reorienta"(o da estrutura sseas propiciam a ocorr@ncia de fractura fora das topografias 4a%ituais& difceis de recon4ecer pelos meios disponveis nas servi"os de emerg@ncia e altamente instveis) Em conclus(o $ Face a uma pessoa com espondilite an<uilosante& em fase de an<uilose instalada& <ue sofreu acidente de alguma importAncia& so%retudo se 4 espasmo muscular ou dor <uando o prprio es%o"a mo%ili'ar$se& refere parestesias ou s(o demonstrveis altera"#es neurolgicas por mnimas <ue sejam& 4 <ue pedir a presen"a de um neuro$cirurgi(o ou ortopedista de coluna e& com os devidos cuidados& efectuar o estudo o estudo da integridade 0P1 da coluna& do canal ra<uidiano e da espinal medula por -A+ e 2.7) 9J . CR'<RAEA DE C'*D&C&'*AEE*:' E 6RE:ARDAEE*:'7 DA E('%=RV'

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6 essencial do tratamento desta doen"a o condicionamento da sua evolu"(o de modo a limitar$l4e os efeitos <ue condu'em ao envel4ecimento precoce do ei o es<ueltico e B incapacidade glo%al por fi a"(o postural em alin4amento deformante)

1 Dcha/eE disso est. &a e6ec,(o di.ria de ,$ progra$a se$a&a' de e6erc%cios co&cebidos para- cada /e! :,e so e6ec,tados- restit,%re$" 1. Ao sistema osteo$articular& os arco da amplitude de movimento <ue a 2. 3.
inflama"(o fe' perder durante as EG 4oras anteriores 0ruptura de ader@ncias inflamatrias& interrompendo a sua organi'a"(o para fi%rose cicatricial1> Aos centros enceflicos do es<uema corporal& um <uantum de afer@ncias proprioceptivas provenientes dos mecanismos capsulo$ligamentares das articula"#es interapofisrias e das musculatura satlite loco$regional> T musculatura satlite das articula"#es %lo<ueadas em rigide' reversvel a possi%ilidade de retomarem o tnus normal& aps contrac"#es por estmulos nervosos centrais e rela amento alongamento por reciprocidade da contrac"(o dos m/sculos antagonistas> Ao tecido fi%ro%lstico em evolu"(o cicatricial um estmulo para metaplasia em fi%rocartilagem& permitindo a conserva"(o de amplitude de movimento com relevAncia funcional> Estmulos vectoriais para a manuten"(o da massa ssea e da normal ar<uitectura tra%ecular& limitando a remodela"(o ssea em padr#es anormais> 9Y . C'*D&RSEB CRP(&AB *ECEBB]R&AB 6 tratamento da sndroma espondiltica consiste no condicionamento favorvel& isto & o menos desfavorvel <ue for possvel& da evolu"(o do processo $ mediante o cumprimento de um rigoroso e personali'ado programa semanal de e erccios dirios <ue se prop#e B pessoa <ue enfrenta a doen"a& e <ue& depois& ser ajustado $ mediante o%serva"#es mdicas peridicas& conforme a evolu"(o do caso) As propstas mais cientficamente ajustadas a determinado caso fal4ar(o se n(o se atender ao seguinte= 1. A condu"(o da doen"a n(o pode tornar$se o e<uivalente de uma tortura) 6s e erccios tem de ser tornados e e<uveis com um prvio controlo anti$lgico) Para esse efeito& os medicamentos especificamente anti$lgicos n(o tem indica"(o indica"(o nas espondilites& por<ue tem escasso efeito) A terap@utica indicada s(o os agentes anti$inflamatrios n(o esteroides 0os A!7Es1) 5(o eles <ue tem de ser utili'ados no controlo da dor) 2. , m/ltiplos agentes A!7Es <ue tanto podem ser agrupados pela morfologia da molcula como pelo mecanismo do seu efeito) 6 <ue importa referir o facto de a grande varia%ilidade de resposta individual& tanto em termos de tolerAncia 0so%retudo gstrica1 como em termos de eficcia& tornar necessrio encontrar& para o caso clnico de cada doente o seu A!7E mais ade<uado) !sso s pode ser atingido por tentativas e referimos a<ui para <ue o doente n(o perca a inteira confian"a no mdico <ue 4onestamente e segundo a mel4or arte se esfor"a por encontrar para cada caso a Mmel4or <umicaN) 3. A 4ora de tomar a medica"(oP Parece sensato previlegiar a protec"(o do repouso nocturno& permitindo um sono reparador e o%ter o m imo de efeito anti$inflamatrio en<uanto as articula"#es permanecem em longa imo%ilidade) Assim& 4a%itual aconsel4ar a tomada do A!7E& acompan4ada de alguna alimentos para protec"(o gstica& ao deitar) 4. A pes<ui'a na rea dos A!7Es prossegue muito empen4ada no sentido de o%ter molculas com grande capacidade de %lo<uear os mecanismos da inflama"(o articular e entsica mas sem

4. 5.

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potencial para intervir nos mecanismos de defesa da parede gstrica) 5. Acompan4ar ou n(o a medica"(o A!7E de um gastro protector ter de ser uma decis(o tomado caso a caso por entendimento entre o mdico& <ue con4ece os condicionamentos clnicos& e o prprio doente) De <ual<uer modo& a prescri"(o de gastro protec"(o a um indivduo espondiltico tem de ser administrativamente considerado em paridade com a necessidade de tomar o A!7E) 6. Dificilmente se compreende <ue um indivduo espondiltico <ue necessita de tomar A!7E para poder dormir& para poder efectuar os e erccios de condicionamento da evolu"(o e preven"(o da incapacidade motora& para o desempen4o da actividade profissional e encargos familiares e gastro protectores para colmatar os riscos do anti$inflamatrio& n(o ten4a esses dois medicamentos comparticipados a VXW) 7. U impossvel cumprir um programa semanal de e erccios dirios com a dura"(o de EX a FX minutos sem 4aver prepara"(o de familiares no sentido de gerarem circunstAncias domsticas propiciatrias disso) A a%ordagem de familiares& nesse sentido& tem de ser considerada pelos prestadores de cuidados de sa/de) De outro modo o a pessoa <ue enfrenta a amea"a an<uilosante da MsuaN espondilite n(o tem condi"#es de fidelidade B sua protec"(o e geram$se <ue'lias <ue instalam uma situa"(o de Disfun"(o Familiar) ?ma presta"(o de cuidados de sa/de mal ar<uitectado no e erccio da realidade dos casos clnicos n(o s a mais cara como um desperdcio e o instalar de uma tradi"(o de m prtica) L) Est provado ser a participa"(o da pessoa com EA numa classe semanal de e erccios para espondilticos supervisionada por um0a1 fisioterapeuta um dos grandes meios n(o s de fideli'ar aos e erccios dirios como tam%m de garantir esta%ilidade emocional& sentido de realidade e encontro de acessi%ilidades e solu"#es ade<uadas face a crises de agudi'a"#es e K ou complica"#es) A classe semanal de e erccios para espondilticos& para alm do valor em si prpria um agente fideli'ador do programa semanal de e erccios dirios sem do <ual n(o se pode falar de tratamento da e press(o espondiltica das espondilartropatias) 9[ . CR'<RAEA BEEA*A% DE ETERCDC&'B D&]R&'B 9. AD'CRV' DE =E CR'CRAEA <E*PR&C' X. CR&:PR&AB CARA =E CR'<RAEA CERB'*A%&WAD' J. A A*CA+ =EA AR:&C=%ARV' EB:RA:P<&CA

CD 1 1ssocia(o <,%(a da 3spo&di'ite 1&:,i'osa&te adopto, o progra$a se$a&a'

de e6erc%cios di.rios proposto por #eter Horter e Poha&&es 2iQ'a,s. #or ge&ti'e!a dessa associa(o a 1231 edito, e$ port,g,0s ,$a /erso a,tori!ada do respecti/o $a&,a'- para ,ti'i!a(o das pessoas :,e e&fre&ta$ a 3spo&di'ite +1&:,i'osa&te). 3$ fase i&icia' da doe&(a e e$ estadios e/o',ti/os se$ co$pro$eti$e&to sig&ificati/o das a&cas o, rigide! e6te&sa da co',&a /ertebra'- este es:,e$a parece-&os s,ficie&te. Os e6erc%cios so f.ceis de apree&der e &o se tor&a$ aborrecidos co$ a repeti(o pe'a passage$ dos dias.

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Ge ,$ $odo gera'- ,$ progra$a destes- apesar de ,$a apare&te si$p'icidadeso'icita a $obi'i!a(o dos a&dares artic,'ares e$ $aior risco de fi6a(o da rigide! e e/o',(o para f,so )ssea i&terseg$e&tar. 1 respeito da i$portB&cia de c,$prir este o, o,tro progra$a e:,i/a'e&te &,&ca de$ais repetir o seg,i&te" 9&gerir a&ti-i&f'a$at)rios &o c,$prir o trata$e&to . F certo :,e os 1923s so &ecess.rios para :,e o doe&te de espo&di'ite co&siga dor$ir e$ pa!- possa ter ,$ acordar ra!o./e'- e&c,rte o per%odo de sofri$e&to $ati&a'- possa c,$prir as acti/idades profissio&ais- c,$prir as tarefas fa$i'iares e R1S3C O @C1@1O32@O. <e cha$ar$os trata$e&to A:,i'o :,e rea'i!a o ob7ecti/o de co&ser/ar a aptido $otora- atrasar o e&/e'heci$e&to precoce do es:,e'eto e i$pedir o apareci$e&to das defor$idades :,e origi&a$ i&capacidade g'oba'- e&to o cer&e do trata$e&to i&icia-se &o rigoroso c,$pri$e&to do #COTC1O1 <3O121M G3 3U3C?V?9O< G9WC9O<. O e:,%/oco de co&siderar a red,(o do &%/e' da i&f'a$a(o- o a'%/io das dores e o e&c,rta$e&to do per%odo de rigide! $ati&a' co$o do$%&io terap0,tico da sit,a(o- o $ais c,rto ca$i&ho de chegar a ,$a e/o',(o catastr)fica do caso.

ED 2os casos de e/o',(o agressi/a- A $edida :,e os a&dares i&ter/ertebrais

perde$ $obi'idade e a&:,i'osa$- a co',&a /ertebra' e$pobrece co$o siste$a es:,e' tico e tra&sfor$a-se &,$ &4$ero red,!ido de seg$e&tos 'o&gos e de &%/eis de $obi'idade de a$p'it,de red,!ida s,7eitos a sobrecargas de esfor(o $ecB&ico. <e$pre :,e 7. ha7a d fices fi6ados de $obi'idade e de a'i&ha$e&to i$porta&tes i$presci&d%/e' ,$ a7,sta$e&to dos es:,e$as propostos- &,$ d,p'o ob7ecti/o" . Oa&ter a e6e:,ibi'idade do :,e proposto5 . 3/itar a foca'i!a(o de esfor(os- isto - a tra&sfor$a(o de ,$a ci& tica pre/e&ti/a e$ sobrecarga de for(as &as .reas restrictas de ,$ s) &%/e' i&ter/ertebra'- ai&da co$ $obi'idade- o, de ,$ seg$e&to 'o&go +risco de fract,ra de fadiga +stress) co$ e/o',(o para pse,dartrose). 2os casos $e&os fre:,e&tes de e/o',(o i$par./e' para a&:,i'ose de todos os a&dares da co',&a- o pri$eiro ob7ecti/o passa a ser gara&tir o $e'hor a'i&ha$e&to poss%/e' para o 'o&go osso c fa'o-p '/ico :,e /ai co&stit,ir-se. Ge facto &o a perda de $obi'idade e&tre a cabe(a- o tro&co e a bacia :,e ca,sa$ i&capacidade $as o desa'i&ha$e&to gra/e :,e 'he a&da associado. Gesa'i&ha$e&to :,e pode e te$ de ser pre/e&ido a :,a':,er c,sto. 1 perso&a'i!a(o do es:,e$a de e6erc%cios ,$a deciso de B$bito $ dico e press,p*e co&heci$e&tos i$porta&tes a respeito de bio$ecB&ica es:,e' tica- de reser/a cardio/asc,'ar e de to'erB&cia ao esfor(o.

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#e&sa$os abordar a perso&a'i!a(o do progra$a se$a&a' de e6erc%cios pre/e&ti/os da e/o',(o desfa/or./e' da s%&dro$a espo&di'%tica das espo&di'artropatias &,$ dos pr)6i$os ?ader&os de 31.

GD 1 1&ca ,$ prob'e$a difere&te por ser ,$a artic,'a(o estrat gica e$ :,a':,er
fase da e/o',(o do :,adro a6ia' da doe&(a. #or esta ra!o teste periodica$e&te a $obi'idade das s,as a&cas +artic,'a(*es co6o-fe$,rais)- e$ especia' se a a&:,i'ose da co',&a est. a processar-se- apesar dos se,s esfor(os pre/e&ti/os. 3$ /e! de e&trar e$ pB&ico- a'arg,e a /igi'B&cia As a&cas e e6a$i&e-as- todas as se$a&as- do seg,i&te $odo" Geite-se de br,(os co$ os $e$bros i&feriores 7,&tos- fa(a a f'e6o dos 7oe'hos- at as per&as ficare$ &a /ertica'- e co$ece a afastar os p s. Os p s de/e$ poder afastar-se at as per&as for$are$ ,$ V aberto e si$ trico. <e isso &o poss%/e'- se aparece dor &,$a das /iri'has- se ,$a per&a abre $,ito $e&os- e&to tor&a-se &ecess.rio ,$ &o/o est,do radiogr.fico da bacia e ,$ est,do da a&ca desse 'ado. C9 D *OMPREENDER A ESPONDILITE (ANQUILOSANTE) NUMA PERSPE*TI0A PRA7MATI*A #ara o e&te&di$e&to das $edidas b'o:,edoras da patog &ese $ecB&ica das espo&di'artropatias h. co&/e&i0&cia e$ co$pree&der a s,a te&d0&cia e/o',ti/a e$ ter$os de $ecB&ica es:,e' tica. F 4ti' es:,ecer- por a'g,$ te$po- a caracteri!a(o da doe&(a co$o ,$a sit,a(o a,to-agressi/a- por erro i$,&it.rio- e$ pessoas predisposta pe'a prese&(a de ,$a $o' c,'a +H27) 'igada A ide&tidade $o'ec,'ar tecid,'ar +<iste$a KM1) depe&de&te de ge&e+s) de tra&s$isso $e&de'ia&a:,e- ob7ecti/a$e&te- se e6pri$e co$o ,$ :,adro i&f'a$at)rio a6ia' pec,'iar :,e e/o',i para a&:,i'ose e f,so )ssea i&ter/ertebra' e$ /e! de e/o',ir para i&stabi'idade. 2,$a abordage$ $ecB&ica red,tora- $as c'i&ica$e&te $,ito 4ti'- a 3spo&di'ite +1&:,i'osa&te) ,$a e&tidade c'%&ica :,e- e$ e/o',(o e6po&tB&ea origi&a" #rogressi/a red,(o do siste$a es:,e' tico a6ia' dorsa' co&siderado co$o cadeia de i&terac(*es $ecB&icas. 2os casos $ais gra/es essa red,(o pode ati&gir a sit,a(o de restar ,$ 'o&go seg$e&to )sseo- re$ode'ado- fr.gi' e $a' a'i&hado para a tra&s$isso de for(as 'o&git,di&ais e para o re'acio&a$e&to das gra&des ce&tros de $assa5 3$pobreci$e&to das afer0&cias propriocepti/as origi&adas &o ei6o es:,e' tico dorsa' e estr,t,ras sat 'ites5 H'o:,eio da parede $,sc,'o-es:,e' tica tor.cica &,$ a'i&ha$e&to de f'e6o cif)tica e e6pirat)ria- por a&:,i'ose das artic,'a(*es costo-/ertebrais e costotra&s/ers.rias5 Ri6a(o das distB&cias e&tre i&ser(*es para a $,sc,'at,ra sat 'ite dos &%/eis i&ter/ertebrais :,e sofre$ a&:,i'ose- res,'ta&do prob'e$as de troficidade e reg,'a(o do t)&,s5 Gi$i&,i(o do diB$etro 1# do t)ra65

CD

ED GD HD ID

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9D Gi$i&,i(o do diB$etro /ertica' do abd)$e& por apro6i$a(o ester&o L p4bica

res,'ta&do di.stase s,pra ,$bi'ica' dos $4sc,'os rectos abdo$i&ais e hipoto&ia dos $4sc,'os i&fra ,$bi'icais da parede abdo$i&a' co$ a/a&(o das /%sceras $)/eis e a,$e&to do diB$etro 1# da ca/idade abdo$i&a'5 KD 1fasta$e&to e$ se&tido /e&tra' da 'i&ha de carga po&dera' re'ati/a$e&te ao pi'ar de s,porte da co',&a /ertebra' por co&7,ga(o de factores- &o$eada$e&te a&:,i'ose e$ des'ordi!a(o 'o$bar e cifose toraco'o$bar o, tor.cica I a,$e&to do diB$etro 1# do abd)$e&. LD #erda de $assa )ssea cortica' e trab c,'ar5 MD Ce$ode'a(o da parede cortica' a&terior do corpo /ertebra' por desgaste i&f'a$at)rio dos a& is +e&t sicos o, epifis.rios) de refor(o e p'a&ifica(o da correspo&de&te arcada tra&s/ersa'" CND Ceorde&a$e&to do a'i&ha$e&to e da co&fig,ra(o das trab c,'as )sseas5 CCD Gesorga&i!a(o do to&,s $,sc,'ar do gra&de siste$a $,sc,'o- apo&e/r)tico dorsa' co$ apareci$e&to de :,adros de si&to$as fibro$ia'gia 'iQe5 CED Roca'i!a(o de /ectores- por estare$ b'o:,eados os $eca&is$os de disperso e seg$e&ta(o esca'o&ada de esfor(os. ?o&se:,e&te risco de fract,ras de stress de e/o',(o para pse,dartrose gra/e de c,ra cir4rgica co$p'e6a. CKD O TRATAMENTO DA ESPONDILITE ANQUILOSANTE A PRE0EN>5O SE*UNDARIA A N:0EL ESQUEL6TI*O 1 &%/e' es:,e' tico- o trata$e&to da 31 co&siste &o co&dicio&a$e&to da e/o',(o por i&ter/e&(o sobre os factores de orga&i!a(o do e$pobreci$e&to $orfo')gico. Cea'i!a-se" 1trasa&do a e/o',(o da rigide! artic,'ar e o apareci$e&to de a&:,i'ose5 1te&,a&do a dor de orige$ caps,'o-'iga$e&tar e $,sc,'ar ao &%/e' dos focos i&f'a$at)rios restabe'ece&do o $o/i$e&to e a dre&age$ de $etabo'itos5 #ro$o/e&do a g &ese de afer0&cias propriocepti/as Ddi',idorasE dos est%$,'os gerados pe'a sit,a(o i&f'a$at)ria5

HD =,a&do a a&:,i'ose se tor&a i&e/it./e'- co&dicio&a&do :,e e'a se estabe'e(a se$

defor$idade de a'i&ha$e&to- isto - se$ desfig,ra(o /is,a' e se$ afasta$e&to dos ei6os de carga e s,porte &as posi(*es de e$ p e se&tado5

ID #re/e&i&do o apareci$e&to de defor$a(o cif)tica fi6ada ao &%/e' dorso-'o$bar

:,e daria orige$ a" ?o'.pso toraco-p '/icoGi$i&,i(o da a't,ra a&terior do abd)$e&Kipoto&ia da $,sc,'at,ra da parede abdo$i&a' por 1'o&ga$e&to re'ati/o9&terferi&do co$ a $otricidade i&spirat)ria do diafrag$a e a reposi(o e6pirat)ria e$ posi(o a'ta por presso i&traabdo$i&a'5

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9D #re/e&i&do o apareci$e&to de defor$a(o cif)tica fi6ada ao &%/e' $ dio dorsa'

o, dorsa' a'to co$" Ges'ordi!a(o cer/ica'1/a&(o cef.'ico re'ati/a$e&te ao t)ra6H'o:,eio s,b-occipita' e$ e6te&so e 'i$ita(o do hori!o&te /is,a'5

KD Mi$ita&do a perda de $assa )ssea +osteop &ia ;osteoporose) e a associado

e$pobreci$e&to da ar:,itect,ra cortica' +co&fig,ra(o) e trab c,'ar +a'i&ha$e&to dos fei6es de refor(o)5

LD Teri&do o to&,s da $,sc,'at,ra sat 'ite das artic,'a(*es a&:,i'osada- o acerto

do to&,s do siste$a $iofascia' do dorso + reso'/e&do os prob'e$as Dfibro$ia'gia 'iQeE e pre/e&i&do a hipotrofia $,sc,'ar5

MD #re/e&i&do a e/o',(o para dis$orfia da cabe(a fe$,ra'- &o s) d,ra&te as

crises de artrite- co$o ta$b $ d,ra&te os periodos de e/o',(o s,b-c'%&ica + pre/e&(o do apareci$e&to de i&co&gr,0&cia de s,perfXcies artic,'ares) co$ e6erc%cios rotat)rios e$ descarga &as posi(*es de dec4bito /e&tra' e de se&tado5

CND ?o&tro'a&do as $a&ifesta(*es das e&tesopatias co$o ,$ co&te6to D$etast.tico

i&f'a$at)rioE i&d,tor de disf,&(*es artic,'ares e de ace'era(o das $a&ifesta(*es artr%ticas- da&do partic,'ar ate&(o As e&tesopatias is:,i.ticaa:,i'ia&a e da i&ser(o da f.scia p'a&tar- por i&terferire$ co$ o apoio &a post,ra de se&tado e co$ a $archa5

CCD #re/e&i&do a rigide! i&ter/ertebra' dorsa' fa!e&do $archa co$ refor(o da

dissocia(o de ci&t,ras- isto - $archa co$ rota(o e$ se&tido co&tr.rio dos diB$etros biacetab,'ar e biacro$ia'5

CED #re/e&i&do a e/o',(o catastr)fica da a&:,i'ose i&ter/ertebra' e$ a'i&ha$e&to

i&capacita&te pe'a cir,rgia da a&ca co$ #@1 + pr)tese tota') 'ogo :,e este7a perdida a e6te&so co$p'eta da a&ca5 Pre.en 'o Secund"ria de D4$ice 0isual

CD Cec,rre&do de i$ediato a ,$ ofta'$ogista- e$ caso de si&to$as i&f'a$at)rios

ad,dos do g'obo oc,'ar. Pre.en 'o Secund"ria de D4$ice Respirat(rio

CD ED GD HD

#re/e&i&do o, retarda&do o apareci$e&to de rigide! costo-/ertebra'5 9$pedi&do a a&:,i'ose costo-/ertebra' e$ defor$idade cif)tica5 9$pedi&do o e&c,rta$e&to da distB&cia ester&o p4bica5 3'i$i&a&do os factores de bro&:,ite cr)&ica e e&fise$a p,'$o&ar.

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CL D A ESPONDILITE ANQUILOSANTE *OMO <A*TOR DE EN0ELQE*IMENTO PRE*O*E DO SISTEMA ESQUEL6TI*O 1 31 ,$a doe&(a da 1r:,itect,ra ?orpora' :,e precoce$e&te e&/e'hecida de for$a de $odo progressi/o. 2esta perspecti/a- a <%&dro$a 3spo&di'%tica das espo&di'artropatias pode ser est,dada co$o $ode'o pato')gico para o est,do do e&/e'heci$e&to $,sc,'o-es:,e' tico h,$a&o. O :,e :,e h. de co$,$ e&tre <%&dro$a espo&di'%tica e e&/e'heci$e&toY 1 perda de $assa )ssea- osteop &ia o, osteoporose5 1 di$i&,i(o das a$p'it,des de $o/i$e&to dos a&dares artic,'ares ati&gidos5 1 di$i&,i(o do &4$ero de a&dares de $obi'idade da co',&a /ertebra'5 1 di$i&,i(o das afer0&cias propriocepti/as e a a'tera(o da se&sibi'idade propriocepti/a por destr,i(o i&f'a$at)ria e fibr)tica de ter$i&a(*es &er/osas caps,'o'iga$e&tares- desapareci$e&to dessas estr,t,ras ao &%/e' das f,s*es i&terseg$e&tares e g &ese i&f'a$at)ria de est%$,'os :,e sero i&terpretados co$o dor. 1 s%&dro$a $ecB&ica das $a&ifesta(*es espo&di'%ticas das espo&di'artropatias represe&ta ,$ $ode'o &at,ra' do e&/e'heci$e&to precoce do siste$a es:,e' tico a6ia' dorsa' por ,$a cachoeira de factores faci'$e&te :,a&tific./eis- co$ reperc,sso sobre f,&(*es /iscerais. 1:,i'o :,e &a 31 cr)&ico a &ecessidade de- todas as $a&hs- ter de reco&:,istar a 'iberdade das a$p'it,des artic,'ares do dia a&terior. 1:,i'o :,e &a 31 te$ de ser cr)&ico a deter$i&a(o de sobre/i/er co$ 'iberdade corpora'- a deter$i&a(o de &o aceitar gradea$e&tos de&tro do pr)prio- a deciso de sa'tar as grades artic,'ares. A EA 4 u!a patolo)ia ;ue atin)e? D A econo!ia de !arc3a (&lo;ueio da dissocia 'o de cinturas)F . O a7,ste $ecB&ico aos esfor(os- isto - da capacidade de apro6i$ar a 'i&ha de resist0&cia ra:,idia&a da /ertica' de carga co&for$e as circ,&stB&cias do esfor(o. 1 perda dessa aptido de /ariar a geo$etria do a'i&ha$e&to agra/a a a'a/a&ca das cargas agra/a&do os esfor(os /ectoriais- per$iti&do :,e s,r7a foca'i!a(o de /ectores5 D A .entila 'o pul!onarF D A !ecSnica da parede a&do!inal5 i&terferi&do co$ a a't,ra a&terior e- desse $odogera&do hipoto&ia e diastase de rectos a&teriores do abd)$e& + associa(o da di$i&,i(o do diB$etro 'o&git,di&a' co$ o a,$e&to do diB$etro 1# e a/a&(o das /%sceras- isto - afasta$e&to da /ertica' da 'i&ha de carga do ei6o do pi'ar a&terior da co',&a /ertebra'. D Os !ecanis!os de a&sor 'o de .ectores de acelera 'o e desacelera 'o

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D A sensi&ilidade propriocepti.aD CM D A TERAPOUTI*A MEDI*AMENTOSA PELOS AINEs O co&tro'o da i&f'a$a(o &o o co&tro'o da e/o',(o da doe&(a e $,ito $e&os o b'o:,eio do pote&cia' de origi&ar co&se:,0&cias gra/es. 1 respeito dos 1923 h. po&tos cha/e a ter e$ per$a&e&te ate&(o" Os 1i&e te$ /a&tage&s e riscos. 1s /a&tage&s :,e o doe&te &ecessita de'es para" poder dor$ir- ter ,$ acordar aceit./e'- $a&ter a acti/idade profissio&a'- socia' e do$ stica- poder rea'i!ar ) progra$a se$a&a' de De6erc%cios espo&di'%ticosE di.rios. 1 to$ada dos 1i&e te$ estes ob7ecti/os. 1 esco'ha do $e'hor 1i&e te$ de ser feita i&di/id,a'$e&te por te&tati/as e $edia&te co&fia&(a rec%proca e boa co'abora(o e&tre $ dico e o doe&te espo&di'%tico. O :,e $e'hor &,$ caso se, co&hecido pode ser i&aceit./e' para si por:,e d. po,co efeito o, por:,e o se, orga&is$o to'era $a' essa co$posi(o :,%$ica. 3&co&trado o $edica$e&to idea' ha/er. :,e e&co&trar- ta$b $ por te&tati/as- a dose $%&i$a efica!. 3$ a'g,$as pessoas ser. &ecess.rio proteger o estZ$ago dos efeitos sec,&d.rios do 1i&e co$ ,$ $edica$e&to gastroprotector. 8$a /e! estabe'ecido o es:,e$a de trata$e&to e'e de/e ser c,$prido se$ /aria(*es. F partic,'ar$e&te i&co&/e&ie&te co$pe&sar es:,eci$e&tos co$ doses d,p'as- a seg,irpor:,e as c,r/as de efeito terap0,tico e de risco de efeitos i&dese7./eis rara$e&te so para'e'as. 3$ s%&tise- a pessoa :,e e&fre&ta 3spo&di'ite 1&:,i'osa&te te$ de ad:,irir ,$ se&tido de discip'i&a $i'itar. O :,e te$ de ser- te$ de ser a horas certas. END A *ONDU>TO DA E0OLU>TO PELA *INESIOLO7IA . 2a espo&di'ite +a&:,i'osa&te) o, &os :,adros espo&di'%ticos de :,a':,er das espo&di'artropatias a c,ra da doe&(a co&siste e$ todos os dias rec,perar todo o $o/i$e&to :,e a doe&(a fe! perder desde o e6erc%cio a&terior. . 8$ i&di/%d,o diab tico &ecessita de c,$prir ,$ regi$e a'i$e&tar apropriado. . . Go $es$o $odo- ,$ i&di/%d,o co$ espo&di'ite &ecessita c,$prir o progra$a se$a&a' de e6erc%cios padro&i!ados para a 31. . #ara :,e$- sofre&do de espo&di'ite- te/e a sorte de dispor do diag&)stico &o i&%cio da doe&(a- a&tes de se tere$ i&sta'ados d fices fi6os de $o/i$e&tos e a'i&ha$e&tos- o ob7ecti/o pri$ordia' dos e6erc%cios de/e dirigir-se A $a&,te&(o das a$p'it,des de rota(o do seg$e&to tor.cico da co',&a /ertebra'- da $obi'idade respirat)ria tor.cica :,e 'he est. associada- da e6te&so e f'e6o da co',&a 'o$bar- da capacidade de per$a&ecer 20$ deitado e$ dec4bito /e&tra' +&a posi(o de br,(os)- de ser capa! de se e&costar a ,$a parede de $odo a estabe'ecer co&tacto co$ a cabe(a- as costas- as &.degas e os ca'ca&hares. . 1 capacidade f,&cio&a' da co',&a cer/ica' e6ercita-se co$ e6erc%cios de f'e6o 'atera' +f'e6o da cabe(a para a direita e para a es:,erda)- $a&te&do o :,ei6o retra%do- e co$

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e6erc%cios de a,to e'o&ga(o + e&costado a ,$a parede bai6ar e retrair o :,ei6o e 'e/a&tar o $ais poss%/e' a por(o posterior do crB&io. . 1s a&cas protege$-se defe&de&do a esfericidade das cabe(as fe$,rais- sobret,do e$ per%odos e$ :,e ha7a dor 'oca'i!ada As regi*es i&g,i&ais +/iri'has)- aos troca&teres +sa'i0&cias 'aterais das a&cas) o, As faces 'aterais dos 7oe'hos. 8$ bo$ e6erc%cio pode ser" deitar de br,(os a'g,$ te$po- se &ecess.rio depois de ,$ ba&ho :,e&tede seg,ida- co$ os 7oe'hos ,&idos- 'e/a&tar as per&as &a /ertica' f'ecti&do os 7oe'hosafastar 'e&ta- propressi/a e s,a/e$e&te os p s $a&te&do os 7oe'hos ,&idos. . O &or$a' co&seg,ir afastar os p s o s,ficie&te para :,e as per&as dese&he$ ,$ V be$ aberto e si$ trico. <e ,$a das per&as descai $e&os e aparece o, se agra/a$ as dores &a /iri'ha isso pode ser si&to$a de artrite dessa co6o fe$,ra'- se&do aco&se'h./e' ,$ est,do radiogr.fico de boa :,a'idade. . O,tro bo$ e6erc%cio para a a&ca co&siste e$- &a posi(o de se&tado sobre ,$ ba&co cr,!ar ,$a per&a po,sa&do o tor&ose'o sobre o 7oe'ho co&tr.rio. . 1 partir dessa posi(o dei6e cair o $ais poss%/e' o 7oe'ho da per&a :,e cr,!o,. . <e de ,$ 'ado o 7oe'ho descai $e&os o, aparece dor &a regio i&g,i&a' +/iri'ha) co&/ $ est,dar essa a&ca. . 2o pri$eiro e6erc%cio foi testada a rota(o i&ter&a da a&ca e$ e6te&so e ad,(o. 2o seg,&do e6erc%cio foi testada a rota(o da a&ca e$ f'e6o e abd,(o. . <e esses e6a$es esto be$ &o pro/./e' a e6ist0&cia de 'es*es i$porta&tes &as a&cas e as dores regio&ais :,e e6ista$ podero ser co&se:,0&cia :,er da sacro-i'e%te:,er de ,$a crise i&f'a$at)ria das i&ser(*es dos $,sc,'os g'4teos +$4sc,'os das &.degas) &as cristas i'%acas +:,adris) o, de b,rsite troca&t rica +i&f'a$a(o de ,$a pe:,e&a a'$ofada 7,&to A i&ser(o dos te&d*es). . 3$ :,a':,er desses casos- ,$a $assage$ co$ ge'o +e&/o'/ido e$ tecido de pa&o) seg,ida de ,$a fric(o prof,&da- o, a ap'ica(o de ca'or h4$ido seg,ida de $assage$ re'a6a&te- cost,$a$ origi&ar a'g,$ a'%/io i&dica(o diag&)stica. EC D OUTROS E2ER*:*IOS PER<EITOS PARA QUEM SO<RE DE EA <,bir ra$pas o, escadas co$ as pa'$as das $os &as faces a&teriores das co6as'ogo abai6o das /iri'has- refor(<,ba&do a dissocia(o das ci&t,ras e$p,rra&do co$ a $o a co6a :,e i$p,'sio&a o co&7,&to5 1 =,adr,pedia assi$ trica5 1 po&te g'4tea5 1 $obi'i!a(o de dorso de gato5 EE D ESPONDILITE ANQUILOSANTE UMA QUESTTO ME*5NI*A

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O &osso corpo te$ ,$a $orfo'ogia +co&fig,ra(o) :,e est. co&ti&,a$e&te a ser a'terada /isa&do ob7ecti/os $4'tip'os- e$ especia' a eco&o$ia de esfor(o- a co$odidade- a efic.cia- a seg,ra&(a. <o$os ,$a geo$etria :,e abre para o abra(o- fecha para o cho:,e- &os e&ro'a para &o perder ca'or e &os diste&de para o co&forto de ,$ ba&ho de so'. Oes$o d,ra&te o so&o- de $odo peri)dico- a'tera$os a re'a(o co$ a s,perf%cie de apoio e re/esa$os as partes do corpo e$ co$presso pe'o pr)prio peso. 2o,tra perspecti/a- - ta$b $- i$porta&te co$pree&der$os :,e &o h. $o/i$e&tos iso'ados do todo corpora'. =,a&do ,$ seg$e&to $o/e- se7a ,$ si$p'es dedo- todos os resta&tes seg$e&tos respo&de$ $eca&ica$e&te para $a&ter a i& rcia- de repo,so o, $o/i$e&to- do todo resta&te- o, se7a do ce&tro de $assa de todo o orga&is$o. 2,&ca h. $o/i$e&tos seg$e&tares circ,&scritos $as or:,estra(*es $,ito g'obais $es$o para acti/idades apare&te$e&te $,ito 'i$itadas. 1o ati&gir a ess0&cia da resposta ce&tra' a espo&di'ite a&:,i'osa&te ,$a pato'ogia da orga&i!a(o /ectoria' da acti/idade $otora &a:,i'o :,e $e'hor a defi&e" . O a'i&ha$e&to seg$e&tar de co&/e&i0&cia g'oba' + post,ras de repo,so e$ p e se&tado- de a'erta- de /a&tage$ $ecB&ica e$ esfor(o- de acti/idade ci& tica padro&i!ada5 . 1 $archa &as s,as /aria&tes de $archa e$ p'a&o se$ obst.c,'os- ra$pas a s,bir e a descer5 escadas- tra&sposi(o de obst.c,'os5 . 1 /e&ti'a(o p,'$o&ar pe'a $obi'idade da parede tor.cica. EG D PARA UM DIALE*TO NA *OMUNI*A>TO A RESPEITO DE ESPONDILITE (ANQUILOSANTE) 3$ po,cas pato'ogias ser. $ais i$porta&te dispor de ,$ Ddia'ectoE efica!- sit,ado e&tre a 'i&g,age$ c'%&ica o, cie&t%fica e a co'o:,ia' e$oti/a ; po,co precisa- do :,e &a 31. <e&do ,$ :,adro de riscos e ,$a sit,a(o e/o',ti/a a ter de se ir c,ida&do d,ra&te todos os dias da se$a&a- se$pre- 7,stifica-se ,$ esfor(o pedag)gico por parte dos $ dicos e o,tros :,adros da sa4de. EH D DESEN0OL0IMENTO DO PRO*ESSO PATO76NI*O ESQUEL6TI*O
Estadio pr4 in$la!at(rio <,sceptibi'idade 9$,&oge& tica H27 <,sceptibi'idade agra/ada pe'a e6ist0&cia de fa$i'iar do 1.> gra, portador de 31 o, o,tra doe&(a do gr,po das espo&di'artropatias5 Estadio per#in$la!at(rio Ractores deter$i&a&tes da estr,t,ra tecid,'ar a sofrer agresso i&f'a$at)ria +si&)/ia- e&tesis- estr,t,ras &o es:,e' ticas) <actores deter!inantes da !acro topo)ra$ia? 1rtic,'a(*es <.9.5 Gisco/ertebrais toraco'o$bares5 9&terapofis.rias cer/icais5 1&cas5 #erif ricas distais.

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Quest%es? 9&ter/e&i0&cia de factores $ecB&icosY Osteoporose co$o resposta A prese&(a de $etabo'itos i&f'a$at)riosY #ape' da i&f'a$a(o caps,'o 'iga$e&tar sobre as ter$i&a(*es &er/osas geradoras de afer0&cias propriocepti/as para o ce&tros do es:,e$a corpora'Y #ape' das e&tesopatias peitorais e das artrites $a&4brio-ester&a'- da s%&fise p4bica e ester&o-c'a/ic,'ares &a cifosi!a(o da co',&a espo&di'%ticaY 9&f'a$a(o I Ced,(o da $obi'idade i./. I Osteoporose I Gesafere&cia(o I Gi$i&,i(o do &.> de a&dares de $obi'idade i&ter/ertebra' I e&tesite da 'i&ha $ dia a&terior co$ dor . trac(o *onstitui 'o da S1ndro!a Neuro#MecSnica? . 3&fra:,eci$e&to post,ra' do a'i&ha$e&to corpora' por desafere&cia(o e i&terfer0&cia de afer0&cias i&terpretadas co$o dor . Oacro seg$e&ta(o co$ co&ce&tra(o de esfor(os /ectoriais &os a&dares $)/eis ad7ace&tes . 3$pobreci$e&to das co&ste'a(*es de $obi'idade artic,'ar +di$i&,i(o do &.> de a&dares de $obi'idade) . #erda de $obi'idade de rota(o i&ter/ertebra' dorsa'- e6ti&g,i&do a dissocia(o de ci&t,ras d,ra&te a $archa e s,7eita&do a $aios esfor(o as artic,'a(*es co6ofe$,rais.

EI D A+ORDA7EM DAS S:NDROMAS ME*5NI*AS DAS ESPONDILARTROPATIAS

CD *o!preender os estadios pr4/ per e p(s in$la!at(riosF ED O eclodir da in$la!a 'oD deter!inantes do desencadear processo *ausas
in$la!at(rio auto a)ressi.oF

GD <actores deter!inantes da topo)ra$ia da express'o in$la!at(ria?

?o$o pri$eira $a&ifesta(o ?o$o $a&ifesta(o do$i&a&te ?o$o $a&ifesta(o tardia ?o$o :,adros e6tra es:,e' ticas

HD A express'o in$la!at(ria es;uel4tica inicial/ no respeitante U estrutura

tecidular? [rgo si&o/ia' <i&o/ite das $o&artrites + gra&des artic. perif ricas) 51

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<i&o/ite das artic,'a(*es i&terapofis.rias /ertebrais [rgo de i&ser(o caps,'o'iga$e&tar +3&tesis) 3&tesite dos 'iga$e&tos das artc. <acro-i'%acas. 3&tesites das artc. a6iais + disco-/ertebrais toraco'o$bares) 3&tesites $iofasciais perif. +e&tesite ca'ca&ea&a da f.scia p'a&tar) 3&tesites te&di&osas perif ricas + a:,i'ia&a- do @. rot,'ia&o)

ID A express'o in$la!at(ria n'o es;uel4tica inicial

O'ho +\/ea) 8/e%te a&terior ag,da @,bo digesti/o Goe&(a de ?roh& +?o'o&s) L ?o'ite 8'cerosa #e'e #sor%ase @racto 8roge&ita' <i&dro$a de Ceiter #ar0&:,i$a #,'$o&ar 1'tera(*es fibro ca/it.rias dos 'obos apicais 9&ser(o Ve&tric,'ar da 1orta <epto +1'tera(*es da co&d,(o 1V) 1ortite +i&s,fici0&cia a)rtica ; doe&(a a)rtica)

E9 D ASPE*TOS DA OR7ANIVA>TO DA <UN>TO ESQUEL6TI*A

ESQUELETO *ENTRAL? 3s:,e'eto 16ia' Gorsa' ?rB&io 1rco # '/ico ESQUELETO 0ENTRAL? Race <,spe&so ester&oc'eido-$astoideia <,spe&so 3scap,'o-occipita' 1rcadas costais ?orda /e&tra' $astoido-p4bica AS *INTURAS OS PERI<6RI*OS DISTAIS

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O ESQUELETO SE7MENTAR INTER*ALAR PARTES MOLES 9&ser(*es de a&corage$ @er$i&a(*es &er/osas O,sc,'at,ra e $eca&is$os de tra&s$isso @ecidos de i&terst%cio #e'e

EK D O EN0ELQE*IMENTO NAS ESPONDILITES . 3streita$e&to das a$p'it,des de $o/i$e&to dos a&dares i&ter/ertebrais ati&gidos +&%/eis de rigide! &o siste$a)5 . #rogressi/a perda de efic.cia $ecB&ica do siste$a es:,e' tico a6ia' por s,cessi/as perdas de a&dares de $obi'idade5 . 1'o&ga$e&tos seg$e&tares co$ foca'i!a(o de esfor(os /ectoriais5 . #erda de $assa )ssea I a'tera(o da $icro-ar:,itect,ra trabec,'ar5 . 1paga$e&to de $orfo'ogia f,&cio&a' da cortica' corpora'5 . 3$pobreci$e&to afere&cia' do es:,e$a post,ra' . G fices de a'i&ha$e&to post,ra'

EL D AS ESPONDILITES DAS DI0ERSAS ESPONDILARTROPATIAS Roi reco&hecido :,e ,$ gr,po de difere&tes doe&(as co$ e6presso re,$atis$a'co&sideradas e$ ter$os de pr.tica c'%&ica co$o e&tidades a,t)&o$as- ti&ha $eca&is$os fisiopato')gicos co$,&s o, id0&ticos e aparecia$ e$ i&di/%d,os co$ afi&idades ge& ticas. O :,e dar. i&di/id,a'idade c'%&ica a estas e&tidades c'%&icas sero as /aria(*es da propor(o dos di/ersos si&ais e si&to$as co$,&s ao gr,po. 1 co&stata(o de e6istir e&tre e'as o fe&)$e&o da agrega(o fa$i'iar refor(a esta co&/ic(o cie&t%fica. 1s doe&(as e$ :,esto so as seg,i&tes- 3spo&di'ite +a&:,i'osa&te)- 1rtrites reacti/as +:,e i&c',e$ a s%&dro$a de Ceiter)- 3spo&di'artrite 7,/e&i'- 1rtrite psori.sica3spo&di'ites das doe&(as i&f'a$at)rias cr)&icas do i&testi&o + co'ite ,'cerosa e doe&(a de Ceiter)- as 3spo&di'artropatias i&difere&ciadas e- pro/a/e'$e&te- o,tros :,adros c'%&icos co$o 8/e%te a&terior ag,da- <1#KO +si&o/ite- ac&e- post,'ose- hiperostose e oste%te) e <31 +s%&dro$a e&tesitico-artr%tico). 1 de&o$i&a(o dada ao co'ecti/o destas &oso'ogias c'%&icas- e&carado co$o co&ceito fisiopato')gico abra&ge&te- foi de 3spo&di'artropatia o, espo&di'artropatias. 3ste co&ceito de espo&di'artropatias e&g'oba a 3spo&di'ite +1&:,i'osa&te) represe&ta o paradig$a &o respeita&te As $a&ifesta(*es es:,e' ticas a6iais e e&tesop.ticas- ra!o pe'a :,a' - habit,a'$e&te- descrita e$ pri$eiro ',gar.

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#ara ,$ diag&)stico de sit,a(o de ,$a espo&di'ite a&:,i'osa&te co&/ $ ,ti'i!ar ,$ es:,e$a :,e distrib,a as $a&ifesta(*es i&f'a$at)rias e as s,as co&se:,0&cias e$ s%&dro$as por )rgos; apare'hos e topografias. <eg,&do a $i&ha e6peri0&cia- faci'ita a co$pree&so da di/ersidade dos dos casos de 31 co&siderar as seg,i&tes s%&dro$as" 16ia'- e&tes%tica e artr%tica5 3&tes%tica &o a6ia'5 1rtr%tica perif rica5 OrgB&icas &o es:,e' ticas. 2as s%&dro$as a6iais i&c',%$os os :,adros de sacro-i'e%te5 e&tesite dos 'iga$e&tos 'o&gos- e&tesite disco-/ertebra'- artrite i&ter-apofis.ria- e&tesite caps,'o-'iga$e&tar das artic,'a(*es i&ter-apofis.rias e artrite costo-/ertebra';costo-tra&s/ers.ria. 2as s%&dro$as e&tes%ticas &o a6iais da$os desta:,e A fasce%te p'a&tar e As ca'ca&ea&ais:,i.tica- da crista i'%aca- do co&tor&o i&ferior do t)ra6 e da regio peitora' por ra!*es de estrat gia c'%&ica. 2as s%&dro$as de artrite perif rica i&c',i$os" 1s occipito-at'oideias e at'oido-a6oideias +char&eira s,b-occipita')5 1s da 'i&ha $ dia a&terior" te$poro-$a6i'ares- ester&o c'a/ic,'ares- $a&,brio-ester&a' e s%&fise p4bica5 1s artrites das a&cas5 1s artrites dos o$bros" acro$io-c'a/ic,'ares e g'e&o-h,$erais5 1s artrites dos 7oe'hos e coto/e'os5 1s artrites distais +tor&ose'o e p - a&tebra(o- p,&ho e $o) 2as $a&ifesta(*es orgB&icas &o es:,e' ticas i&c',%$os" 1s ,/e%tes5 1 i&f'a$a(o da i&ser(o /e&tric,'ar da aorta +os di/ersos gra,s de b'o:,eio do fei6e de Kis e a i&s,fici0&cia;doe&(a a)rticas)5 1s a'tera(*es fibro-ca/it.rias dos 'obos apicais dos p,'$*es5 EM D ESPONDILARTROPATIAS e ESPONDILITE ANQUILOSANTE K. ,$ gr,po de doe&(as- apare&te$e&te $,ito difere&tes e&tre si- :,e parti'ha$ o pote&cia' para se $a&ifestare$ co$o ,$ :,adro caracter%stico de 'es*es- si&ais e si&to$as- pr)prio de artrite associada a espo&di'ite. O paradig$a a 3spo&di'ite +1&:,i'osa&te)- as resta&tes e&tidades c'%&icas act,a'$e&te aceites so as seg,i&tes" 1rtrites Ceacti/as- o&de est. i&c',%da a s%&dro$a de Ceiter5 3spo&di'artrites P,/e&is5 1rtrite #sori.sica- for$a espo&di'%tica 3spo&di'ites 3&terop.ticas +da Goe&(a de ?roh& e da ?o'ite 8'cerosa)5 3spo&di'artropatias i&difere&ciadas. 1s estas doe&(as- pro/a/e'$e&te- ha/er. :,e acresce&tar" 8/e%te 1&terior 1g,da<%&dro$a <1#KM +si&o/ite I ac&e I post,'ose Ihiper-hidrose I oste%te)

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<%&dro$a <31 +s%&dro$a e&tes%tica-artr%tica). O gr,po de :,e fa'a$os so as 3spo&di'artropatias :,e t0$ co$o de&o$i&ador co$,$ o terre&o de predisposi(o i$,&oge& tica- os $eca&is$os patog &icos- o fe&)$e&o de agrega(o fa$i'iar- as $a&ifesta(*es i$agio')gicas e a boa resposta aos a&tii&f'a$at)rios &o ester)ides +1923s). 1s $a&ifesta(*es es:,e' ticas das doe&(as i&c',%das &este gr,po das 3spo&di'artropatias caracteri!a$-se pe'os seg,i&tes factos" 1 $a&ifesta(o t%pica a i&f'a$a(o das e&t sis- :,er caps,'o-'iga$e&tares :,er te&di&osas- :,er a6iais :,er perif ricas5 1 e/o',(o da i&f'a$a(o e&t sica &o progride para i&stabi'idade artic,'ar $as para ca'cifica(o- ossifica(o e f,so dos seg$e&tos )sseos i&ter/e&ie&tes co$ perda co$p'eta do $o/i$e&to por desapareci$e&to da artic,'a(o5 =,a&do e$ e/o',(o e6po&tB&ea- a f,so i&terseg$e&tar ocorre e$ a'i&ha$e&to f,&cio&a'$e&te desfa/or./e' +cifose ao &%/e' i&ter/ertebra' e f'e6o &as artic,'a(*es perif ricas)5 2a co',&a /ertebra' a osteop &ia ocorre co$ as pri$eiras $a&ifesta(*es i&f'a$at)rias O :,e disti&g,e e&tre si as di/ersas espo&di'artropatias referidas &o a prese&(a de $a&ifesta(*es espec%ficas $as a fre:,0&cia e a propor(o dos si&ais e si&to$as :,e parti'ha$. 1s difere&tes $a&ifesta(*es de cada ,$a de'as pode$ ocorrer &o $es$o $o$e&to o, e$ $o$e&tos dista&ciados da e/o',(o. 1 $ais fre:,e&te de todas as espo&di'artropatias +cerca de $etade do tota') a 3spo&di'ite +1&:,i'osa&te) :,e passa$os a desig&ar por 31. ?o'oca$os a pa'a/ra a&:,i'osa&te e&tre par0&teses para refor(ar a ideia :,e o pote&cia' para a&:,i'ose :,e a doe&(a te$ &o ocorre &ecessaria$e&te e$ todos os &%/eis artic,'ares ati&gidos pe'a i&f'a$a(o- &e$ e$ todos os doe&tes. No plano cl1nico a EA de.e ser encarada co!o u! painel de s1ndro!as poss1.eise$ propor(o /ari./e' de caso para caso. ?o&sidera$os as seg,i&tes" <acro-i'e%te5 16ia' asce&de&te e&tes%tica artr%tica5 3&tesop.tica &o a6ia'5 1rtr%tica perif rica5 Oa&ifesta(*es &o es:,e' ticas. Nas !ani$esta %es n'o es;uel4ticas s'o de re$erir as se)uintes? 8/e%te a&terior ag,da5 1'tera(*es da co&d,(o card%aca co$ b'o:,eios de gra, /ari./e' e i&s,fici0&cia a)rtica5 1'tera(*es fibro-b,'hosas apicais dos 'obos s,periores dos p,'$*es5 <%&dro$a da ca,da de ca/a'o por arac&oidite. 1 pri$eira $a&ifesta(o da 31 pode to$ar a for$a de artrite ag,da de ,$a gra&de artic,'a(o perif rica- e$ partic,'ar de ,$ dos $e$bros i&feriores +do 7oe'ho p.e6.)- de ,/e%te a&terior ag,da- de e&tesite perif rica +ta'a'gia p'a&tar i&terferi&do co$ a per$a&0&cia e$ p ) o,- da for$a $ais habit,a'- co$o ,$a s%&dro$a p '/ica. 2o se6o

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fe$i&i&o pode s,rgir co$o $a&ifesta(o do$i&a&te a for$a de cer/ica'gia bai6a aco$pa&hada de dific,'dade de f'e6o 'atera' da cabe(a. GN D A0ALIA>TO DO RIS*O E0OLUTI0O 1 e/o',(o da doe&(a $,ito /ari./e' e caracteri!a-se por per%odos de re$isso e per%odos de e6acerba(o. Ge ,$ $odo gera' de/e di!er-se :,e se est. fre&te a ,$a for$a c'%&ica be&%g&a :,a&do ao fi$ de a'g,&s a&os &o h. e6te&so da a&:,i'ose . co',&a /ertebra' &e$ artrite co6ofe$,ra'. 2as for$as $oderadas h. di$i&,i(o sig&ificati/a da $obi'idade da co',&a- h. a&dares i&ter/ertebrais a&:,i'osados isto - a co',&a te$ $e&os a&dares de $obi'idade artic,'arte$ seg$e&tos 'o&gos- te$ $e&os $obi'idade &os a&dares &o a&:,i'osados- $as &o h. co'apso toraco-p '/ico &e$ a/a&(o cef.'ico re'ati/a$e&te ao t)ra65 pode ha/er a'tera(*es co6o fe$,rais co$ red,(o das rota(*es $as a e6te&so e$ ad,(o per$ite o bo$ a'i&ha$e&to e$ p e a f'e6o per$ite 'e/a&tar-se se$ a7,da esta&do se&tado. 1s for$as be&ig&as e $oderadas so as $ais fre:,e&tes. Ge! a /i&te por ce&to dos casos $a&ifesta$ te&d0&cia para ,$a e/o',(o agressi/a. <o caracteri!ados por" - 1pareci$e&to da doe&(a a&tes dos de!asseis a&os de idade5 - 8$a progressi/a a&:,i'ose de toda a co',&a :,e se tra&sfor$a &,$ 4&ico seg$e&to )sseo ,&i&do o crB&io e a bacia5 - 1pareci$e&to de a'tera(*es artr%ticas das a&cas origi&a&do rigide! artic,'ar e$ posi(o de d fice para a $archa5 - 1pareci$e&to de $a&ifesta(*es te&ossi&o/%ticas &as $os o, p s dedos e$ sa'sicha)5 - #o,ca resposta da i&f'a$a(o e da dor aos 1923s5 co$ i&dicadores bio')gicos de i&f'a$a(o $,ito e'e/ados +V< e #rote%&a ? reacti/a). 3$bora a corre'a(o e&tre os des/ios a&a'%ticos e a e/o',(o c'%&ica &o se7a forte- /a'ores de/e$ ser tido e$ co&ta &o co&te6to.

MANUAL DA ESPONDILITE ANQUILOSANTE A+ORDA7EM A*AD6MI*A *ON0EN*IONAL

7en4rico
Espondilite An<uilosante 0EA1 C doen"a de potencial sistmico& de agressividade e topografia muito variveis& caracteri'ada por manifesta"#es de padr(o inflamatrio a nvel de enteses& articula"#es cartilagneas e mem%ranas sinoviais& <ue toma a e press(o mais caracterstica a nvel do sistema es<ueltico a ial 0coluna verte%ral e estruturas com ela relacionadas1) Est aceite ser uma patologia por disfun"(o imunitria <ue ocorre num terreno de predisposi"(o multifactorial no respeitante a incid@ncia& topografia de les#es e padr(o evolutivo)

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5egundo os dados presentemente disponveis& o <uadro de manifesta"#es es<uelticas pode constituir toda a doen"a 0espondilite anquilosante essencial1 ou constituir parte sndrmica inserida no <uadro clnico dum grupo de doen"as diversas) 6 conjunto denominado por espondiloartrite ou espondiloartropatia e inclui entidades clnicas= A EA& as espondilites de algumas artrites reactivas& onde se situa a sndroma de 2eiter& a espondilite psorisica+ as espondilites das enteropatias crnicas (doen#a de Crohn e colite ulcerosa)+ algumas artrites juvenis e as espondiloartropatias indi erenciadas. 7o estado actual do con4ecimento& o <ue se diagnostica como um caso padr(o de EA poder vir a ter uma evolu"(o <ue& pelo aparecimento de manifesta"#es cutAneas ou do tu%o digestivo& necessite a correc"(o para espondilite psorisica ou espondilite enteroptica& respectivamente) Associadas com a EA est(o ainda certas formas de uvete anterior aguda& caracteristicamente unilaterais& <ue podem constituir o primeiro sintoma ou tornarem$se recidivantes e& nos casos de longa evolu"(o& manifesta"#es ao nvel da inser"(o da artria aorta& dos lo%os superiores dos pulm#es e neurolgicos da cauda e<uina) Em%ora a denomina"(o <ue prevaleceu ten4a sido a de espondilite an<uilosante& os pases com tradi"(o germAnica preferem a designa"(o de doen"a de 9ec4tereS para a espondilite an<uilosante& utili'ando o nome de <uem apresentou a primeira longa listagem de casos C Vladimir von 9ec4tereS& de modo a evitar assumir <ue a doen"a seja an<uilosante em todos os casos) Para efeito de tra%al4os epidemiolgicos e alguns outros& fa' todo o sentido continuar a utili'ar os critrios de diagnstico esta%elecidos em IVYL 0critrios de 7ova !or<ue1 mas& para efeitos clnicos destinados a iniciar o condicionamento terap@utico da evolu"(o espondiltica de <ual<uer das espondiloartrites em fase inicial pr$cicatricial demonstrvel& o importante aplicar os crit/rios de !ernard Amor ou os do <rupo Europeu para o Estudo das Espondiloartropatias 0 E55* European 5pond3loart4ropat43 5tud3 *roup1 de <ue falamos adiante) A preval@ncia da espondilite an<uilosante 0n/mero de casos <ue se podem encontrar em cada IXX indivduos adultos1 reflecte a preval@ncia dos conte tos imunogenticos das diferentes popula"#es e particularmente dos diversos su%tipos da macromolcula 9EK do sistema antignico de 4istocompati%ilidade) Poupando argumentos <ue a<ui n(o fariam sentido& parece sensato di'er$se <ue para a popula"(o residente em Portugal 4aver cerca de tr@s pessoas sofrendo de espondilite por cada mil 0preval@ncia de X&E a X&FW1 $ o <ue e<uivale a di'er <ue 4aver em Portugal vinte a trinta mil casos)

Idade de e!er)Wncia dos sinto!asF relaciona!ento de pre.alWncias no 3o!e! e na !ul3erF relaciona!ento da a)ressi.idade e.oluti.a no 3o!e! e na !ul3erD
A EA surge geralmente entre osIH e os FH anos e aceite <ue o aparecimento juvenil um sinal de provvel maior agressividade evolutiva) 7o respeitante B propor"(o de casos em 4omens para casos em mul4eres& os dados v(o no sentido de 4aver um caso feminino para cada E a F casos masculinos& mas possvel <ue a rela"(o ven4a a descer mais) Foi suposto <ue o se o feminino alm de menos predisposto <uanto B incid@ncia& estava protegido contra a potencial agressividade evolutiva) ,oje sa%e$se n(o ser %em assim) 6 <ue& genericamente& pode ser dito <ue 4 tend@ncia para <ue a fil4a de pai espondiltico <ue 4erdou o antignio 9EK& se desenvolver a doen"a& sofra de um caso

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mais atenuado do <ue o fil4o de m(e espondiltica <ue 4erdou o antignio 9EK& se este tam%m vier a desenvolver a doen"a)

Risco de e!er)Wncia da doen a espondil1tica

As espondilites das espondiloartrites est(o ligadas a terrenos de conte to imunogentico) 7o grupo das espondiloartrites fre<uente a e ist@ncia de vrios casos das diversas entidades clnicas na mesma famlia de sangue C fenmeno da agrega"(o familiar) Em particular <uando a espondilite toda a doen"a C espondilite an<uilosante 0EA1 C 4 um fortssimo relacionamento com o antignio ,LA$9EK) .ais de VHW dos doentes de EA possuem a molcula 9EK& s(o 9EKJ) Falando em valores apro imados para a popula"(o portuguesa& cerca de LW ser %EKJ mas& desses& s apenas EW ir(o desenvolver a doen"a espondiltica) A <uest(o dei a de ser assim se o indivduo 9EKJ tiver um doente espondiltico entre os familiares de sangue em primeiro grau $ situa"(o em <ue a pro%a%ilidade de desenvolver so%e a EXW)

Para $icar claro? a) na glo%alidade da popula"(o portuguesa LW dos indivduos 9EKJ& b) nessa popula"(o a preval@ncia de espondilticos de EW& c) esses EW situam$se de forma desigual sendo muito mais elevadas para <uem
ten4a pais& avs ou irm(os espondiliticos&

d) cerca de HW dos doentes de espondilite n(o 9EKJ& a e plica"(o para esses

casos de <ue outros antignios ten4am um papel id@ntico& e) o antignio 9EK um factor de predisposi"(o a desenvolver a EA mas o padr(o topogrfico e a agressividade evolutiva parecem estar dependentes de outros factores imunitrios e genticos) Falta con4ecer muito so%re esses conte tos

*rit4rios Para O Dia)n(stico *l1nico de Espondilite An;uilosante

9HIJ+ Crit/rios de Roma (Kellgren+ Le reM e !all)

2. !magem radiogrfica de sacro$ilete %ilateral associada a

uma das seguintes situa"#es= E) Lom%algia e rigide' com mais de tr@s meses de dura"(o F) Dor e rigide' torcicas G) Limita"(o das amplitudes articulares da regi(o lom%ar 6. Presen"a& se<uelas ou 4istria clnica de uvete anterior aguda) 9HIN+ Crit/rios de *ova &orque (!ennet e Oood)

4. Limita"(o da mo%ilidade da regi(o lom%ar da coluna verte%ral nas amplitudes

articulares de fle (o anterior& fle #es laterais e e tens(o

5. Presen"a ou 4istria de dor na transi"(o dorsolom%ar ou na regi(p lom%ar da

coluna verte%ral 6. Varia"(o dos permetros torcicos inspiratrio / e piratrio igual ou inferior a E&H centmetros

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! $ 3aver diagnstico undamentada de Espondilite Anquilosante se4

a) ?ma ou mais destas condi"#es estiver associada a imagem radiogrfica

de sacro$ilete %ilateral de grau F ou grau G fica fundamentada a presen"a de espondilite an<uilosante> b) ,ouver associa"(o <uer de sacro$ilete unilateral de grau F ou G <uer de sacro$ilete %ilateral de grau E com a condi"(o I ou com o conjunto das condi"#es EJF) !! $ 3aver diagnstico de provvel Espondilite Anquilosante se houver apenas sinais radiogr icos de sacro"ilete -ilateral de grau J ou Y. ^CR&:PR&'B !. AE'R_ Crit/rios de !. Amor para as Espondiloartropatias (EApts)= Contua#$o

13. Lom%algias ou dorsalgias nocturnas e/ou rigide' matinal $$$$$$$$$$$$$$$$$$ I 14. 6ligoartrite assimtrica$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ E 15. Dores gl/teas
mal definidas $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ I saltando de lateralidade $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$E 16. Dedo 0m(o ou p1 em salsic4a $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ E 17. -alalgia ou <ual<uer outra entesopatia $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$E 18. ?vete Anterior Aguda $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ E 19. ?retrite n(o gonoccica ou cervicite <ue antecedeu uma artrite& em menos de um m@s& $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ I 20. Diarreia <ue antecedeu uma artrite em menos de um m@s $$$$$$$$$$$$$$$$$$ I 21. Presen"a de les#es ou antecedentes de psorase ou %alanite ou enterocolopatia crnica $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ E 22. 5inais radiogrficos de sacro$ilete %ilateral& se em estadio dois ou acima ou unilateral& se em estadio tr@s ou acima $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$F 23. Presen"a do ,LA$9EK ou antecedentes familiares de EA& sndroma de 2eiter& psorase& ?AA ou enterocolopatia crnica $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ E 24. .el4oria das dores aps GL 4oras de aine em doses terap@uticas e retorno rpido das <uei as Bs GL 4oras de suspens(o do mesmo $$$$$$$$$$$$E

Se desta lista)e! est'o presentes os crit4rios &astantes para atin)ir a so!a de 9 ou !ais pontos/ estar" presente u! caso de espondiloartropatia a esclarecer co!o entidade cl1nica
^CR&:PR&'B EBB<_ Crit/rios do <rupo Europeu para o Estudo das Espondiloartropatias (EApts)4 Associa#$o de $ 2a<uialgia !nflamatria ou $ 5inovite assimtrica ou predominando nos mem%ros inferiores com uma das seguinte situa#>es4

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,istria familiar de espondiloartropatia& uvete ou enterocolopatia> Psorase> Enterocolopatia inflamatria> Entesopatia !magem radiogrfica de sacro$ilete

Topo)ra$ia das Mani$esta %es *l1nicas (Sinais e Sinto!as) a) b) c) d)

Es<uelticas a iais incluindo cintura plvica Es<uelticas n(o a iais 6ftlmicas Viscerais

Mani$esta %es es;uel4ticas axiais

As manifesta"#es mais caractersticas da EA est(o relacionadas com as articula"#es sacro$ilacas e com a coluna verte%ral) ?ma das primeiras a dor) 6 <ue a caracteri'a o aparecimento lento& a locali'a"(o imprecisa& a liga"(o aos perodos de repouso& o n(o ter limites definidos& a dificuldade em ser caracteri'ada& o n(o se acompan4ar de sinais ou altera"#es ao e ame neurolgico& o interromper o sono da madrugada& o facto de se acompan4ar de rigide' matinal da regi(o lom%ar ou do tronco& a %oa resposta ao %an4o <uente& B actividade fsica e aos aine0s1) Para o clnico n(o cometer o erro grave de adiar por vrios anos um diagnstico fcil tem de compreender <ue a palavra lom%algia uma ratoeira e <ue dor pela face posterior da co a n(o significa citica) ?ma lom%algia <ue se instalou lentamente e se agrava com o repouso e uma dor pela face posterior da co a <ue n(o se acompan4a de altera"#es dos refle os ou de positividade do sinal de Lasegue& nada tem <ue ver com les#es discais& com dores de crescimento ou com espondilose) 7essa situa"(o& em indivduo novo& no diagnstico diferencial& pode pensar$se em infec"(o da articula"(o sacro$ilaca ou de um corpo verte%ral por tu%erculose ou %rucelose& em osteoma osteide ou em tumor intratecal mas o mais provvel ser Espondilite An<uilosante) As articula"#es sacro$ilacas s(o profundas e muito estveis& por essa ra'(o& o seu e ame manual n(o fcil e e ige mano%ras prprias& e peri@ncia e aplica"(o de for"a) Est(o descritas mano%ras <ue usam a anca e o fmur como alavancas mas entendo serem mais simples a Mimpuls(o sagradaN e a Ma%ertura da %aciaN) 7a impuls(o sagrada o doente est deitado em dec/%ito ventral e o mdico apoia a por"(o posterior da m(o es<uerda so%re a por"(o superior do sacro e a m(o direita so%re a es<uerda) 6 teste consiste em aplicar& de modo s/%ito& todo o peso do tronco) 5e isso provoca dor sagrada ou gl/tea 4 artrite sacro$ilaca) A a%ertura da %acia fa'$se com o doente em dec/%ito dorsal confortvel e com os joel4os semiflectidos so%re almofada) 7esse posicionamento& o mdico cru'a os ante%ra"os de modo a colocar a palma da m(o direita so%re a crista ilaca direita e a m(o es<uerda so%re a crista ilaca es<uerda) 6 teste consiste em& de modo s/%ito& e ercer press#es em sentido contrrio como se a%rssemos uma cai a) 6 aparecimento da glutealgia <ue o doente con4ece sinal de artrite sacro$ilaca)

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6 espasmo muscular da musculatura das goteiras tam%m um ac4ado inicial fre<uente) .andar fa'er fle (o anterior do tronco na posi"(o de p e mantendo os joel4os em e tens(o& revela& mais do <ue uma diminui"(o& Mum modo cautelosoN do doente a fa'er ou Muma falta de 4armonia no desen4o do arco de curvaturaN do dorso) Estamos a considerar fases iniciais da doen"as e n(o a falar de deformidades instaladas por atraso de diagnstico)

Mani$esta %es es;uel4ticas peri$4ricas articulares

?ma forma de incio da doen"a& so%retudo fre<uente nos casos juvenis& a mono$ artrite 0sinovite1 de uma grande articula"(o perifrica 0fre<uentemente o joel4o1 ou uma oligoartrite assimtrica) 6 erro fre<uente era considerar um joel4o distendido por derrame inflamatrio de um adolescente como uma forma de doen"a reumatide mesmo <uando a pes<uisa do correspondente factor resultava negativa) Aten"(o& face a uma artrite s/%ita do joel4o de um adolescente sem %via ra'(o traumtica procurar a e ist@ncia das vrias doen"as do grupo das espondiloartropatias nos irm(os& pais& tios e avs 0o fenmeno da agrega"(o familiar e iste e tanto para a espondilite como entidade clnica como para o conjunto1& pedir o factor reumatide e a pes<uisa do antignio 9EK e tirar as devidas conclus#es provisrias alertando o prprio e os familiares para a necessidade de uma seguimento a mdio pra'o)

Mani$esta %es es;uel4ticas peri$4ricas n'o articulares

?ma forma n(o rara de primeira <uei a o desconforto em permanecer em p por talalgias plantares& unilaterais ou %ilaterais& ou por dores calcaneanas) Essas dores tradu'em a e ist@ncia de entesite 0o mesmo <ue entesopatia1 da inser"(o calcaneana da fascia plantar ou do tend(o de A<uiles na tu%erosidade do calcAneo)

Mani$esta %es oculares

6 diagnstico de espondilite An<uilosante pode nascer no consultrio de um oftalmologista <ue face a uma uvete anterior aguda unilateral entenda perguntar so%re eventuais dores de repouso nas regi#es lom%o$gl/tea ou acerca de dores calcaneanas plantares) Face Bs uvetes anteriores agudas o risco est em confundi$las com conjuntivites %anais e trata$las como tal) 6s sinais de alarme para suspeitar de uvete s(o a intensa inflama"(o& a <uei a de MareiasN no ol4o inflamado& a impossi%ilidade de enfrentar a lu' & a dor agravada pelo facto de enfrentar a lu' com o ol4o contrrio estando o inflamado tapado) ?vete anterior aguda uma urg@ncia para mdico oftalmologista> uvete anterior aguda unilateral ra'(o para pensar largo& para pensar em termos de patologia inflamatria es<ueltica)

Mani$esta %es .iscerais

6 potencial patognico da espondilite an<uilosante inclui o partil4ado pelas entidades clnicas agrupadas nas espondiloartropatias 0o mesmo <ue espondiloartrites1) Assim& podem a surgir& no decurso da evolu"(o& manifesta"#es a nvel do sangue& da jun"(o cardio$artica& dos lo%os superiores dos pulm#es& do tu%o digestivo 0geralmente

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intestinais1& da pele& dos rins& da ra'es nervosas da cada de cavalo) ,a%itualmente& estas manifesta"#es s surgem aps longa evolu"(o e nos casos de maior agressividade patognica) Eani esta#>es hematolgicas la-oratoriais 7as anlises sanguneas 4 a referir uma positividade da pes<uisa da protena + reactiva 0P+21 $ <ue parece ser o mel4or indicador analtico de actividade e deve ser <uantificada& so%retudo nos casos <ue cursam com artrite perifrica& uma eleva"(o da velocidade de sedimenta"(o 0<ue n(o reflecte com fidelidade a intensidade das manifesta"#es clnicas1& uma ligeira e moderada anemia normoctica e normocrmica& uma moderada eleva"(o da imunoglo%ulina A: 0!gA1 e& por ve'es& uma moderada fosfatase alcalina) +oncluindo& para alm detec"(o do factor antignico 9EK e da <uantifica"(o da Protena +& as anlises sanguneas s(o importantes n(o tanto no respeitante ao processo patolgico mas no sentido de verificar <ue o tratamento aine est a ser %em tolerado) A este respeito os estudos la%oratoriais devem incluir ureia& creatinina e anlises urinrias)

Estudos I!a)iol()icos
7os casos de manifesta"#es suspeitas mas insuficientes para satisfa'er os critrios de diagnstico& pode justificar$se o pedido de cintigra ia ssea com tecn/sio e o pedido de pes<uisa do antignio 9EK) A aus@ncia de 4iperfi a"(o do tecnsio a nvel sacro$ ilaco 0considerando a sua grande sensi%ilidade1 e um teste negativo para o antignio 9EK 0considerando <ue em VHW dos casos de EA ele est presente1 podem ser importantes para e cluir essa pro%a%ilidade) 6 inverso 0 presen"a do antignio 9EK e 4iperfi a"(o sacro$ilaca do tecncio1 acrescentam dados B suspeita mas n(o s(o decisivos) 6 e ame mais /til para confirmar uma espondilite 0an<uilosante1 & todavia& um dos mais simples C 6 Msimples7 e;ame radiogr ico da -acia em incid,ncia antero" posterior centrado ao sacro) 6 aparecimento de imagens de les#es sacro$ilacas <ue satisfa"am os critrios de 7ova !or<ue ser o arrumar das d/vidas mas ter em conta <ue estes dados reflectem uma situa"(o <ue pode estar atrasada de um ou dois anos) +onclus(o& a preven"(o do atraso de diagnstico e da perda do mel4or momento para iniciar a condu"(o evolutiva da doen"a de modo preventivo definem a necessidade de aplicar os critrios do *rupo Europeu para o Estudo das Espondiloartropatias ou os critrios de 9) Amor& n(o esperando pelas imagens radiogrficas de sacro$ilete) A tomogra ia a;ial computori.ada dirigida Bs articula"#es sacro$ilacas mais sensvel <ue a radiografia simples da %acia e pode esclarecer casos de d/vida) A ecogra ia tem como principal papel o esclarecimento de algumas situa"#es de entesite& tenossinovite e %ursite) E emplos= identifica"(o da entesite das inser"#es calcaneanas das fascias plantares nas talalgias plantares& a avalia"(o dos dedos em salsic4a& a separa"(o entre entesite da inser"(o calcaneana do tend(o de A<uiles e %ursite)

Onde surpreender as $rentes in$la!at(rias no es;ueleto axial

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Alm das articula"#es sacro$ilacas> no pilar anterior de DIX 0-IX1 a LI& so% a forma de entesite das inser"#es dos anis discais nas corticais dos corpos verte%rais> na jun"(o lom%o$sagrada> nas articula"#es interapofisrias cervicais 0so%retudo nos casos de evolu"(o agressiva e em mul4eres1> nos restantes andares interverte%rais da coluna> nas articula"#es costo$verte%rais e condro$condrais> na articula"(o manu%rio$ esternal 0em indivduos jovens1& na snfise p/%ica& nas entesis das cristas ilacas e re%ordo inferior do tra

Onde surpreender as $rentes in$la!at(rias no es;ueleto n'o axial

7as ancas& nos joel4os 0em idade juvenil& a monoartrite reversvel do joel4o uma forma fre<uente de primeira manifesta"(o1 e articula"#es das cinturas escapulares> nas enteses das fscias plantares& dos tend#es de A<uiles& dos tend#es rotulianos& das inser"#es gl/teas nos grandes trocanteres& e nas inser"#es dos m/sculos posteriores das co as nas tu%erosidades is<uiticas A que estar atento no seguimento m/dico de um caso agressivo0

A co!preens'o dos $actores inter.enientes na l()ica pato)4nicaD a) A redu"(o de amplitude dos movimentos interverte%rais associada a
sucessivas redu"#es do seu n/mero por an<uilose seguida de fus(o>

b) A interfer@ncia da inflama"(o capsular e ligamentar 0e su%se<uente fi%rose1

com redu"(o das afer@ncias proprioceptivas a iais e a gnese de no as lgicas > c) A perda glo%al de massa ssea dos corpos verte%rais associada B perda de morfologia funcional das corticais anteriores dos mesmos corpos> d) A 4ipermia e a estase regional>

Intera)e! nu!a cac3oeira catastr($ica ;ue/ nos casos de )rande a)ressi.idade pato)4nica deixada e! e.olu 'o espontSnea (n'o condicionada por exerc1cios terapWuticos) conduXe! U situa 'o de" 1. *eometria catica da ar<uitectura corporal> 2. 2elacionamento vectorial anormal entre os centros de massa ceflico e
plvico> 3. Desarmoni'a"(o dos diAmetros e diminui"(o das capacidades do tra e do a%dmen& 4. +oncentra"(o de esfor"os mecAnicos) Este conte to de factores e de conse<u@ncias intermdias t@m de ser entendido pelos mdicos responsveis por um seguimento orientado por o%jectivos)

O&-ecti.os do se)ui!ento !4dico da e.olu 'o de u! caso a)ressi.o de espondilite su-eito a condiciona!ento e.oluti.o? 1. 2etardar o empo%recimento da coluna verte%ral nas seguintes
dimens#es= a) Potencial de alin4amentos de vantagem mecAnica 0mo%ilidade interverte%ral e ajustamento de alin4amentos do ei o de suporte1>

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b) 2esist@ncia elstica a esfor"os e traumatismos& dependentes da c) d) e) f)

morfologia funcional e da massa ssea funcional> Potencial como rg(o proprioceptivo a ial> .o%ilidade verte%ro$ torcica no respeitante B ventila"(o pulmonar> Dissocia"(o das cinturas plvica e escapulares por rota"(o interverte%ral anvel dorsal 0torcico1& permitir uma marc4a de %ai o consumo energtico e de %ai o desgaste estrutural> Fi a"(o postural do tronco por tempo suficiente para permitir o desempen4o efica' e %em tolerado das actividades correntes 0pessoais& domsticas& profissionais e sociais1)

Colheita de par@metros idedignos para registo da evolu#$o e reconhecimento de situa#>es de alarme A pltora de propostas disponveis nesta finalidade prejudicam mais do <ue ajudam) ?m programa vasto de verifica"#es& em%ora tecnicamente %ril4ante para efeitos acadmicos& na realidade clnica demolidor da sua e e<ui%ilidade) Preferimos o minimalismo essencial) Para verificar a presen"a e o grau de rigide' do segmento lom%ar da coluna verte%ral seleccionamos o teste de Bcho--er4 "com o indivduo em p& definir o nvel das duas cristas ilacas e marcar uma refer@ncia cutAnea so%re a coluna lom%ar& a partir dessa refer@ncia marcar dois pontos na lin4a mdia do dorso& um de' centmetros acima& outro cinco centmetros a%ai o& ficando definida uma distAncia de IHcm) De seguida o indivduo e aminado fa'$se uma esfor"ada fle (o de tronco mantendo os joel4os em e tens(o) ?ma nova medi"(o deve permitir constatar <ue a distAncia <ue era de IH cm se alongou para EX cm ou mais) +aso contrrio define$se uma situa"(o de rigide' lom%ar) 7uma an<uilose completa o alongamento n(o ultrapassar I ou I&H cm) Para avaliar o grau de rigide' torcica preferimos a medi#$o dos permetros inspiratrios e e;piratrios ao nvel dos G)R espa"os intercostais> Para detec"(o e avalia"(o do comprometimento do segmento cervical +E a +K& testamos a le;$o lateral da ca-e#a esta%ili'ada nas m(os do o%servador& no sentido de n(o permitir associar <ual<uer rota"(o compensadora> Para verificar a mo%ilidade entre +I e +E 0a nvel do atlas so%re o a is1 pe"o B pessoa doente o gesto de di.er n$o com a ca-e#a> Para verificar a mo%ilidade do crAnio so%re o atlas& pe"o o gesto de di.er sim com a ca-e#a> Para avaliar o alin4amento glo%al da coluna verte%ral pedir B pessoa espondiltica para se encostar todo o dorso a uma parede 0pode manter os calcan4ares a uma m(o travessa de distAncia1 e verificar= a) se 4 um espa"o livre entre a regi(o da cintura e a parede 0persist@ncia do alinhamento lordtico lom-ar normal& b) se o ponto de m imo contacto ) topogra ia do v/rtice de ci ose " se verifica a nvel da regi(o medio$dorsal 0mdio torcica1& c) possvel B pessoa e aminada fa'er contactar com a parede a por"(o mais posterior do crAnio mantendo a 4ori'ontalidade do ol4ar) 5e isso n(o possvel& a distAncia entre o occipital e a parede toma o nome de lecha

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occipital e define$se uma situa"(o de deslordi'a"(o cervical ou de cifosi'a"(o glo%al grave Para verificar se um processo de artrite sacro$ilaca espondiltica se est a alargar em sentido ceflico pe"o B pessoas espondiltica <ue fa"a le;$o de ancas e tronco estando em p/+ de perfil para o mdico e mantendo os joel4os em e tens(o> Para verificar se 4 artrite ou rigide' das ancas pedir sucessivamente para= a) o doente se deitar em dec5-ito ventral con ortvel e sim/trico) :ual<uer dificuldade deste posicionamento e ige um %om e ame clnico da articula"(o co ofemural onde apare"a a dificuldade ou o desconforto>

b) 7essa posi"(o de dec/%ito ventral& pedir a fle (o dos joel4os em Angulo recto
0pernas verticais1)+ontinuando& pedir para& conservando os joel4os unidos& afastar os ps de modo <ue as duas pernas formem um V alargado e simtrico) Este teste compara as amplitudes de rota"(o interna das articula"#es co o$ femurais em e tens(o) A assimetria do ( em dec5-ito ventral tradu' menor amplitude de movimento da anca correspondente ao p <ue descair menos) 6 aparecimento de dor na viril4a tem o mesmo significado> 7o respeitante a testar os comple;os articulares dos om-ros& um teste glo%al apro imativo consiste em& com os cotovelos encostados Bs paredes torcicas e os ante%ra"os e m(os na 4ori'ontal& pedir ao doente <ue afaste %ilateralmente as m(os tudo <ue l4e for possvel) 5e a pessoa com espondilite e ecutar esse movimento com facilidade e for capa' de cru'ar os %ra"os atrs do tra n(o 4aver significativo comprometimento artrtico dos om%ros) A a%du"(o dos mem%ros superiores comple a e estando dependente da rota"(o e terna gleno$4umeral mais difcil de avaliar correctamente 0pode e istir uma aprecivel limita"(o e estar mascarada pela associa"(o de fle (o& para os ol4os de profissionais menos e perientes ou atentos1)

Metrolo)ia &"sica dos d4$ices

6 teste de 5c4o%%er n(o um teste de diagnstico de EA ou da sndroma espondiltica das restantes espondiloartropatias) Z um teste de detec"(o ou da confirma"(o da rigide' do segmento lom%ar da coluna verte%ral e a varia"(o do alongamento ao longo do tempo tem muito interesse para a avalia"(o da evolu"(o dessa rigide') 5e& e istir flec4a occipital o%rigatrio <ue ela seja medida em cms e aconsel4vel <ue se verifi<ue se 4 flec4a significativa para a apfise espin4osa de +K por<ue esta definiria em conjunto com o nvel do vrtice de cifose o padr(o de uma cifose dorsal& dorsolom%ar& ou glo%al> 6s sucessivos registos dos permetros inspiratrios e e piratrios do tra 0a sua diferen"a1 documentar ao longo do tempo a eficcia do programa cinesiolgico orientado para a preven"(o do empo%recimento ventilatrio da interface alvolo$ capilar sos pulm#es>

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1s f'e6*es 'aterais da co',&a cer/ica' pode$ ser a/a'iadas co$ a'g,$ rigor- te&do o c,idado de i$pedir as rota(*es e$ ?1;?25

1 distB&cia dedos so'o e$ f'e6o a&terior do tro&co ref'ecte $ais a diste&sibi'idade e'.stica da $,sc,'at,ra posterior das co6as do :,e a sit,a(o i&f'a$at)ria artic,'ar. @oda/ia- co$o ,$a boa e'asticidade desta $,sc,'at,ra i$porta&te para ,$ bo$ a$orteci$e&to d,ra&te a $archa- o se, registo peri)dico fa! se&tido co$o i&dicador da efic.cia da Dprepara(o f%sica para a co&di(o espo&di'%ticaE.

Eetrologia para tra-alhos de pesquisa +alin e a escola de 9at4 estudaram em pormenor conjuntos de indicadores no sentido de definirem escalas de actividade da doen"a C 9asdai 09at4 An;3losing 5pond3litis Disease Activit3 !nde 1 e de funcionalidade do indivduo C9asfi 09at4 An;3losing 5pond3litis Functional !nde )

Se)ui!ento cl1nico dos casos de espondilite an;uilosante

6 mdico <ue aceite responsa%ili'ar$se pelo acompan4amento deum caso de EA deve estar disponvel para garantir=

1. A apresenta"(o de um plano preventivo %em estruturado incluindo= a

introdu"(o do aine <ue se mostre mais ade<uado e um programa semanal de e erccios dirios> 2. -empo de contacto para a 0in1forma"(o do prprio e do seu familiar mais influente& visando= a o%ten"(o de uma %oa ades(o ao plano& a preven"(o da disfun"(o familiar& a preven"(o das vigarices dos c4arlat(es de sa/de& a defini"(o dos sinais de risco evolutivo ou de emerg@ncias 0uvete anterior aguda p)e )1& programa de consultas peridicas imprescindveis& acesso ao contacto com outros doentes e a correspondente n/cleo associativo da Anea)

Topo)ra$ias n'o es;uel4ticas e! ;ue pode! sur)ir !ani$esta %es de EA 1. <lo-o ocular C 7(o fa'er diagnsticos de conjuntivite unilateral sem %via
ra'(o traumtica) A uvete anterior aguda espondiltica e iste e uma urg@ncia oftalmolgica> 2. :u-o digestivo $ Est(o descritas les#es su%clnicas da mucosa intestinal) A fi%roscopia pode ser necessria para o esclarecimento de casos de colite ulcerosa ou de doen"a de +ro4n 0casos de espondilites enteropticas1> 3. :racto urogenital C Alm das uretrites <ue antecedem tr@s semanas as espondilites das artrites reactivas 0caso da s de 2eiter1 no decurso de algumas espondilites podem surgir manifesta"#es de cervicite 0em mul4eres1 e de uretrite> 4. Cele C :uando as pontes sindesmofticas interverte%rais se apresentam pouco regulares& so%retudo a nvel dorsal& com aspecto pr imo de osteofitos& torna$ se necessrio reo%servar com aten"(o toda a superfcie de pele e& em

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5.

6.

7. 8.

9.

especial& o %ordo livre de todas as un4asn na procura de manifesta"#es de psorase 0espondilite psorisica1> &nser#$o cardio"artica C A palpa"(o do pulso& a ausculta"(o cardaca& o E+* e o ecocardiograma fa'em todo o sentido no seguimento de um caso de EA aps duas ou tr@s dcadas de evolu"(o& no sentido de e cluir ou detectar altera"#es do ritmo cardaco e de insufici@ncia valvular artica por dilata"(o do anel fi%roso> %o-os superiores dos pulm>es C nos casos de grande agressividade patognica& aps longa evolu"(o& podem surgir altera"#es fi%rocavitrias dos lo%os superiores dos pulm#es <ue podem simular tu%erculose pulmonar& em particular& <uando aparece infec"(o por fungos C aspergilus e ocorrem episdios de 4emoptise> Rai.es nervosas da cauda equina C Aps uma longa evolu"(o podem surgir altera"#es neurolgicas por compress(o das ra'es da cauda e<uina em virtude de altera"#es <usticas das mennges> Rins C +omo em <ual<uer processo inflamatrio prolongado& na espondilite pode aparecer insufici@ncia por amiloidose) A insufici@ncia renal pode& ainda& aparecer em conse<u@ncia de uma m utili'a"(o dos aine0s1) , <ue avisar o doente espondiltico no respeitante a n(o fa'er associa"(o de aines e so%retudo a n(o utili'ar estes medicamentos de modo errtico) U prefervel manter uma dosagem recomendada diria durante um perodo significativo do <ue pretender suspender repetidamente a terap@utica& retomando$a com doses duplas <ue acrescentam pouco efeito terap@utico e ultrapassam significativamente a margem de seguran"a> Bangue C As anlises sanguneas dirigem$se essencialmente a detectar sinais de depress(o ou outras altera"#es da srie mielide& a doseamentos da protena + reactiva e ao doseamento da ureia e da creatinina)

Esta sistemati'a"(o n(o significa <ue a EA provo<ue todos estes tipos de dano ou alguns destes danos com tanta gravidade) A sua apresenta"(o a profissionais de primeira lin4a destina$se a apresentar a doen"a em toda a sua ri<ue'a e a despertar interesse por ela) 6s casos de espondilite n(o s(o patologia montona <ue corre sempre mal mas& pelo contrrio& patologias de diagnstico fcil& de agressividade& topografia e evolu"(o muito diversificas& <ue respondem muito %em aos investimentos preventivos e terap@uticos)

MANUAL DA ESPONDILITE ANQUILOSANTE A+ORDA7EM SIMPLI<I*ADA

EBC'*D&%&:E A*1=&%'BA*:E (EA) EBC'*D&%'AR:R'CA:&AB (EApts) B5mula Rudimentar de Conhecimentos 'rientadores

I ) Creval,ncia Crovvel na Copula#$o Cortuguesa Entre E e F por mil& ou seja& nos de' mil4#es <ue somos 4aver perto de FX)XXX pessoas sofrendo de EA& com diagnstico correcto& sem diagnstico feito ou com diagnstico errado)

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X ) Risco <en/tico e Factor Am-iental A EA uma doen"a de terreno %iolgico e de agente desencadeador ligado a um factor am%iental) Est provada a fortssima liga"(o ao marcador antignico 9EK do 5istema ,LA em rela"(o com a constitui"(o gentica do se to cromossoma 0mais de VHW dos indivduos com EA s(o 9EK positivos) 6s dados disponveis v(o no sentido de <ue o referido terreno %iolgico seja de conte to multifactorial n(o s <uanto B pro%a%ilidade de desenvolver a doen"a como no respeitante topografia das manifesta"#es e agressividade evolutiva do processo inflamatrio 0ver seguinte1) 6 agente e terior <ue activa a suscepti%ilidade em doen"a est provado ser uma %actria para as espondilites <ue ocorrem integradas numa artrite reactiva 0Espondilite da 5ndroma de 2eiter& por e )1) Para as EA primrias e para outras espondilartropatias a causa <ue activa o processo est por determinar) J ) Factores Determinantes da %ocali.a#$o das Crimeiras Eani esta#>es U suposto <ue a doen"a espondiltica se inicie nesta ou na<uela estrutura tecidular&

&esta o, &a:,e'a regio- &este o, &a:,e'e )rgo o, siste$a- de acordo co$ o

conte to 0le<ue1 de genes e antignios do terreno %iolgico individual Y ) Qrg$os e :opogra ias dos Crimeiras Bintomas e Binais. <lo-o 'cular C !nflama"(o de um s dos ol4os& s/%ita& intensa& sem causa traumtica& acompan4ada de grande desconforto ao enfrentar a lu' 0 mesmo com o ol4o contrrio tendo o ol4o doente co%erto com a m(o) U muito importante n(o confundir esta situa"(o de ?vete Anterior Aguda 0?AA1 ?nilateral <ue e ige tratamento em oftalmologia com uma %anal conjuntivite) :uando a ?AA ocorre em indivduo 9EKJ com <uei as dolorosas lom%ares C muito provvel estar em incio uma EA> <rande Articula#$o Ceri /rica $ :uando num adolescente e sem ra'(o aparente ?ma das grandes articula"#es perifricas 0joel4o& anca& om%ro& torno'elo por e )1 se apresenta em situa"(o de artrite aguda com disten"(o por derrame sinovial n(o purulento e essa situa"(o resolve por si em poucas semanas& 4 <ue ficar muito atento ao aparecimento de <uei as lom%ares nos anos <ue se seguem) De facto esta monoartrite 0ou at uma artrite assimtrica de duas ou tr@s articula"#es1 pode ser a manifesta"(o MantecipadaN do <ue vir a ser uma EA> Calcanhar $ A <uei a de dificuldade de permanecer parado em p& por dor calcaneana plantar ou dor na inser"(o dos tend(o de A<uiles& em pessoa nova e& em especial& se %ilateral& deve condu'ir B suspeita de entesite das inser"#es das fascias plantares e dos tend#es de A<uiles e fa'er pensar na possi%ilidade de EA> Regi$o %om-ar !ai;a e *dega C A descri"(o clssica e a forma mais 4a%itual da EA se revelar a forma de dor lom%ar %ai a <ue se instala de forma progressiva

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at se tornar muito incmoda mas difcil de definir %em ou de locali'ar com precis(o& <ue pode atingir a ndega e uma das co as mas sem descer a%ai o do nvel do joel4o& n(o acompan4ada de <ual<uer sinal de dfice nervoso ou irrita"(o radicular& <ue pode saltar de lateralidade 0passar de predomnio direito para es<uerdo ou vice versa1& <ue se agrava com o repouso& interferindo com o sono da madrugada& e se acompan4a de rigide' do tronco ao sair da cama& <ue se alivia com actividade motora& e erccios de tronco& %an4o <uente ou utili'a"(o de um medicamento anti$inflamatrio n(o esteroide durante dois a tr@s dias) Este <uadro de <uei as dispensa a adi"(o de <ual<uer dado imagiolgico como manifesta"#es radiogrficas nas articula"#es sacro$ilacas e ou na regi(o toraco$ lom%ar <ue j s(o sinais de les#es fi adas) +om este <uadro a suspeita de EA t(o forte <ue eliminadas& entre ns& as 4ipteses infecciosas de artrite tu%erculosa e de artrite melitoccica 0artrite ou espondilite pelo %acilo da fe%re de .alta1& o programa de controlo das manifesta"#es inflamatrias e de condicionamento da evolu"(o por um programa semanal de auto$rea%ilita"(o diria deve ser iniciado de imediato& isto & iniciado na oportunidade certa) Aguardar dados radiolgicos <ue pode tardar um a mais anos pode significar desperdi"ar a mel4or oportunidade de ser determinante no futuro) A pedir um estudo imagiolgico sensvel 0mas sem especificidade1 o <ue 4aver a pedir a cintigrafia ssea <ue demonstrar a e ist@ncia actividade inflamatria a nvel das articula"#es sacro$ilacas) A e ist@ncia de dor lom%ar de agravamento nocturno sem sinais de sacro$ilete B manipula"(o clnica 0ou ao e ame cintigrfico1 e ige o diagnstico com tumores primrios ou secundrios intra$tecais ou& pelo menos& dentro do canal ra<uidiano) Regi$o Cervical C Deve ser acrescentado <ue& so%retudo no se o feminino& eventualmente& o primeiro sintoma doloroso pode ocorrer a nvel cervical) Em toda a mul4er com menos de <uarenta anos <ue se <uei e de cervicalgias n(o agravadas com o esfor"o& o mdico deve come"ar por testar$l4e a mo%ilidade lateral da coluna cervical& tendo o cuidado de esta%ili'ar$l4e a ca%e"a com as m(os& de modo a impedir a su%stitui"(o por movimentos de rota"(o e ou fle (o/e tens(o& a fle (o testada com os cuidados referidos estuda a regi(o cervical de +F a +K1) 5e& de modo simtrico& ocorre uma significativa diminui"(o justifica$se considerar& como provvel 4iptese diagnstica& a presen"a de EA) [ ) Como Be Diagnostica0 6 camin4o do diagnstico em tempo oportuno assenta na compreens(o dos <uadros de manifesta"#es acima referidos) 6 primeiro grande drama de <uem sofre de EA c4ama$se credi%ilidade pessoal e espera por um diagnstico feito segundo critrios assentes em %ases imagiolgicas de les#es esta%elecidas) 6s critrios esta%elecidos em 2oma& su%stitudos pelos de 7ova !or<ue& por sua ve'& su%stitudos pelos de 7ova !or<ue modificados& s(o critrios %aseados em Mfactos tardiosN se <uisermos ter em conta a mel4or oportunidade de programar e iniciar a e ecu"(o das medidas de condicionamento evolutivo& de modo a atrasar os dfices e impedir as conse<u@ncias incapacitantes 0preven"(o secundria na EA D preven"(o primria

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da perda de aptid#es es<uelticas e motoras durante a evolu"(o da EA1) Em%ora M6s +ritrios de 7ova !or<ue .odificadosN sejam insu%stituveis para definir %em a<uilo de <ue falamos em tra%al4os de pes<uisa e em estudos epidemiolgicos& em meu entender& a respeito da mel4or conveni@ncia para os eventuais doentes espondilticos da prtica clnica& os critrios mais /teis afiguram$ $se$me os dirigidos Bs espondilartropatias em geral 0onde a EA se encontra includa1 sejam os de 9ernard Amor ou os do *rupo Europeu para o Estudo das Espondilartropatias 0EApts1) A discuss(o desses critrios ultrapassa o Am%ito desta a%ordagem) I " Crevis$o do Curso Evolutivo da EA Aca-ada de Diagnosticar +omo doen"a a EA pode ter todos os graus de agressividade evolutiva& tanto no <ue di' respeito B rapide' com <ue evolui cada les(o como no <ue respeita Bs reas <ue vir a atingir) 7(o 4 uma espondilite 4 tantas espondilites 0an<uilosantes1 como casos de espondilite) Para ter uma ideia do prognstico evolutivo necessrio fa'er o diagnstico cedo& acompan4ar a doen"a dois anos& verificar como o <uadro se modificou nesses dois anos& verificar como a frente inflamatria responde ao tratamento e con4ecer a personalidade do doente e a correspondente ades(o terap@utica 0sa%er como ele enfrentou a doen"a e aderiu ao plano terap@utico prescrito1) ` " A 6Bom-ra7 da &n lama#$o A inflama"(o a componente evidente do <uadro espondiltico da EA primria e das restantes espondiloartropatias) 6 grande risco reside em a inflama"(o esgotar a aten"(o do mdico responsvel pelo seguimento de um caso de EA) A inflama"(o pode enco%rir outros aspectos igualmente importantes como= osteopnia 0perda de massa ssea1> degrada"(o da sensi%ilidade postural segmentar> fadiga desproporcional Bs outras manifesta"#es clnicas e la%oratoriais> intensa remodela"(o ssea com& por um lado& apagamento da diferencia"(o morfolgica funcional e& pelo outro& neoforma"(o de estruturas sseas disfuncionais> repercuss(o no sistema neuromuscular de %lo<ueios articulares> manifesta"#es e tra es<uelticas 0ver adiante1 C s(o alguns e emplos) N " A EA como Doen#a Eec@nica da Arquitectura Esquel/tica A EA representa um empo%recimento dos mecanismos de resposta corporal a todas as for"as mecAnicas <ue atingem o organismo) Ao fim de alguns poucos anos de evolu"(o& a EA englo%a na sua fisiopatologia factores mecAnicos) 6s casos mais graves s(o$no na medida em <ue a <uest(o essencialmente inflamatria se torna essencialmente uma <uest(o de desorgani'a"(o ar<uitectnica auto progressiva pelas altera"#es morfolgicas esta%elecidas) 7o passado foi cometido o gravssimo erro de tentar prevenir essas altera"#es mecAnicas com aparel4os 0aparel4os gessados e ortteses1) Esse erro n(o pode ser

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repetido) 6 tratamento correcto da EA %aseado no movimento no stio certo& nos momentos certos com as tcnicas de cinesiologia ade<uadas a cada caso e a cada seu momento de curso evolutivo> H " &nsta-ilidade Eec@nica nos Casos de Evolu#$o <rave de EA 7os casos& pouco fre<uentes& de an<uilose progressiva de toda a coluna verte%ral pode suceder <ue& ao nvel su%$occipital& em ve' de an<uilose& ocorra evolu"(o para insta%ilidade& por predomnio de fenmenos destrutivos e amolecimento de ligamentos& <ue tem de ser detectada antes <ue origine danos neurolgicos centrais) Em especial& a esta%ilidade +I$+E 0atloido$a ial1 tem de ser suspeitada e e cluda ou confirmada mediante competente imagiologia) 6 mesmo poder ser dito para as articula"#es occipito$atloideias) 7ota importante& cefaleias occipitais e manifesta"#es neurolgicas de irrita"(o ou dfice radicular n(o s(o para serem manualmente e ploradas por profissionais demasiado seguros de si e da<uilo <ue sa%em por<ue os riscos s(o demasiado graves) 9\ " A EA como Catologia de Cotencial Eultissist/mico A EA n(o somente a manifesta"(o es<ueltica& por mecanismo inflamatrio& de uma disfun"(o autoimune sistmica) 7a sua evolu"(o podem aparecer manifesta"#es em diversos rg(os e sistemas) 7a evolu"(o o mdico encarregado de condu'ir a evolu"(o do caso tem de estar atento aos ol4os 0?AA1> ao aparel4o circulatrio central 0insufici@ncia valvular artica e altera"#es do ritmo cardaco e da 4idrulica circulatria <ue da decorrem1> aos pulm#es 0depois de muitos anos de evolu"(o& podem ocorrer altera"#es fi%ro$cavitrias dos lo%os apicais <ue os mdicos menos avisados podem confundir com tu%erculose pulmonar1> a manifesta"#es de irrita"(o ou dfice radicular da cauda de cavalo por altera"#es <usticas do saco menngeo 0so%retudo nos casos em <ue toda a coluna se encontra fundida num /nico segmento sseo dorsal) 99 " EA e Espondiloartropatias As manifesta"#es es<uelticas de EA& com ou sem crises oculares de ?AA unilateral& podem constituir toda a doen"a $ a situa"(o di'$se Espondilite An<uilosante Primria& ou constiturem parte 0sndroma1 de um <uadro de manifesta"#es patolgicas multissistmicas <ue englo%a um grupo de doen"as a <ue foi dado o nome de E5P67D!L6A2-26PA-!A5 $ atendendo ao facto de& no decurso de <ual<uer delas& poderem vir a surgir manifesta"#es de EA e& reciprocamente& a EA poder vir a mostrar$se ser apenas o primeiro <uadro de <ual<uer das restantes) Assim& os te tos mdicos de refer@ncia definem espondilartropatia como um grupo de doen"as <ue partil4am o mesmo tipo de mecanismo patolgico e& por essa ra'(o& o mesmo potencial de sintomas) As doen"as presentemente includas s(o as

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seguintes= Espondilite An<uilosante / ?vete Anterior Aguda& sndroma de 2eiter e outras artrites reactivas& psorase& doen"a de +ro4n& colite ulcerosa e espondiloartropatia indiferenciada) 9X " A EA no se;o eminino 7o passado foi cometido o erro de supor a EA como uma patologia tpica do 4omem e rara na mul4er) Em%ora continuem a ser feitos mais diagnsticos no se o masculino a rela"(o 4omens/mul4eres espondilticoa tem %ai ado B medida <ue s(o propostos& aceites e utili'ados critrios em termos clnicos) 6s dados mais recentes aconsel4am a referir uma propor"(o de E&G diagnsticos de EA em 4omens para I diagnstico de EA em mul4eres) -alve' esta rela"(o continue a %ai ar e talve' seja mais ade<uado fa'er a proporcionalidade para as espondilartropatias como conjunto com mel4or suporte cientfico) 9J ) EA no Feminino4 <esta#$o+ Carto+ Cuerp/rio+ Cuidados Eaternais Cs Carto. 6s dados presentemente disponveis parecem permitir a conclus(o de <ue as altera"#es 4ormonais& meta%licas e mecAnicas da gesta"(o n(o tem influ@ncia significativa na evolu"(o ou nas manifesta"#es da EA durante o perodo de gravide') 7o respeitante ao futuro %% pode ser dito <ue as investiga"#es j feitas n(o revelam diferen"as de sa/de entre os fil4os de espondilticas e de n(o espondilticas) 7o respeitante ao parto& o facto de a articula"#es estarem fundidas tem pouca importAncia& em contra partida muito importante <ue as articula"#es co o$ femurais 0ancas1 ten4am uma %oa amplitude de a%du"(o em fle (o 0permitam um %om afastamento de co as1& em caso contrrio deve ser planeado o recurso MB via altaN& isto & ao parto por cesariana) 6 ser m(e& sofrendo de EA& acarreta& todavia& o risco de descompensa"(o mecAnica com agravamento de sintomatologia nas semanas seguintes ao parto/puerprio& por ra'(o dos esfor"os decorrentes de levantar e recolocar o %% no %er"o 0mamadas& %an4o& a conveniente dose de ternura etc)1 e inerentes encargos domsticos acrescentados) 9Y ) ' Risco de 's Descendentes (irem a Bo rer de EA A EA n(o uma doen"a 4ereditria e a respeito das espondilartropatias n(o fa' sentido falar de preven"(o gentica) 6 <ue pode ser transmitido a parte dos descendentes um conte to de factores genticos <ue propiciam uma maior incid@ncia de casos de EA e de outras espondiloartropatias) De acordo com dados disponveis parece possvel di'er$se o seguinte= 6 risco de uma pessoa 9EK positiva sem familiares de sangue sofrendo de espondiloartropatia 0EA e outras1 vir a ter de enfrentar uma EA de cerca de EW& 6s riscos dos fil4os de espondilticos <ue 4erdem o marcador 9EK 09EK positivos1 s(o mais elevados= ) 5e mul4er fil4a de pai sofrendo de EA o risco de IGW&

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) 5e 4omem fil4o de pai sofrendo de EA o risco de FXW& ) 5e mul4er fil4a de m(e sofrendo de EA o risco de GXW& ) 5e 4omem fil4o de m(e sofrendo de EA o risco de YXW) Estes dedu"#es t@m todavia de ser interpretadas com reserva) 5(o apresentadas como estmulo da aten"(o acerca da importAncia dos estudos de campo e da necessidade de uma %oa cola%ora"(o entre as associa"#es de doentes espondilticos e os investigadores) 6 <ue foi dito acima n(o se aplica aos fil4os <ue n(o 4erdem o marcador 9EK 09EK negativos1) 9[ ) A 1uest$o de Cedir a :ipagem !X` aos Descendentes A conclus(o praticamente unAnime dos maiores estudiosos desta <uest(o vai no sentido de considerar <ue essa tipagem n(o deve ser feita por tr@s ra'#es principais= 7(o con4ecido nen4um meio preventivo da EA> A famlia con4ece %em os sintomas da doen"a para a recon4ecer em devido incio& se vier a ocorrer> 6 detectar <ue um fil4o0a1 9EKJ acarreta preju'os pessoais e deforma para a o%jectividade acerca de manifesta"#es reais da doen"a& se ela vier a ocorrer) 9I ) EA e Crioridade das Bolu#>es Cir5rgicas 7os casos de correcto 0correcto D a em devido seu tempo1 diagnstico n(o pode ser aceite <ue seja permitido <ue a evolu"(o fi<ue espontAnea e se MinstaleN uma deforma"(o ciftica <ue ven4a a e igir a tremenda cirurgia <ue a osteotomia correctiva da coluna verte%ral) 7as deformidades instaladas& 4avendo condi"#es %iolgicas <ue a permitam& e so%retudo se estiver em curso uma pseudartrose destrutiva ao nvel toraco$lom%ar& a necessidade de uma osteotomia lom%ar pode ser uma a%soluta emerg@ncia de poucas semanas> ?rg@ncia & tam%m& a artroplastia de su%stitui"(o total da anca <uando uma situa"(o de artrite co o$femural espondiltica alterou a compati%ilidade cefalo$ aceta%ular e impede o correcto alin4amento em posi"(o de p ou de sentado) As conse<u@ncias patognicas so%re a coluna verte%ral de protelar esta solu"(o cir/rgica dificilmente pode ser avaliada por <uem n(o possua uma ra'ovel e peri@ncia de fa'er o seguimento mdico de espondilites Mmais gravesN) Acresce o facto de estar perfeitamente documentado reagirem os tecidos do indivduo espondiltico t(o %em 0ou mel4or1 B solu"(o protsica como o doente artrsico> A cirurgia pode ser uma emerg@ncia para as& feli'mente raras& situa"#es referidas acima no n/mero L da listagem desta listagem de <uest#es) 6s critrios de cirurgia para as artrites perifricas dos& feli'mente& muito raros casos de evolu"(o muito grave ultrapassa o Am%ito do <ue a<ui deve ser referido> A cirurgia da insufici@ncia valvular artica deve respeitar os critrios 4a%ituais e os resultados no indivduo espondiltico n(o representa e cep"(o <uanto aos resultados) A interven"(o protelada para a fase de doen"a artica 0associa"(o de insufici@ncia e estenose1 corresponde a intervir com pior prognstico> 2aramente referida a cirurgia geral& todavia ela & no meu entender& uma a%soluta necessidade em caso de distase de rectos a%dominais 0situa"(o relativamente fre<uente em espondilticos1& 4rnias da parede a%dominal e patologias venosas rectais e de mem%ros inferiores)

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9` " Farmacologia4 Custo 8 !ene cio e ' que 3 de *ovo0 U do con4ecimento genrico <ue o com%ate da dor espondiltica se %aseia na articula"(o de um anti$inflamatrio n(o derivado da cortisona 0n(o esteroide1 $ 4a%itualmente designado por C aine& com um programa individuali'ado e personali'ado de e erccios mecAnicos& com actividade fsica ajustada ao conte to& com uma vida organi'ada segundo um ritmo curto de imo%ilidade / actividade e com %an4o ou c4uveiro <uente no momento do dia mais oportuno e vivel) 7os artigos mdicos so%re utili'a"(o dos aines raramente se encontram refer@ncias e plcitas no respeitante a= $ deve a medica"(o ser suficiente para controlar efectivamente a e press(o inflamatriaP ou deve utili'ar$se no mnimo %astante para no conte to com outras medidas controlar a dor& tornar o repouso nocturno reparador& permitir a reali'a"(o diria do programa semanal de e erccios dirios& permitir o desempen4o de actividade profissional para independ@ncia econmicaP Esta uma grande <uest(o por<ue o custo dos frmacos aines n(o apenas financeiro mas tam%m& e perigosamente& %iolgico) 6s medicamentos mais recentes parece terem resolvido o risco da 4emorragia e outras pertur%a"#es gstricas mas persistem os riscos de fun"(o renal <ue progridem sem dar sintomas at estadios de grave insufici@ncia glo%al %ilateral) Em conclus(o& at <ue estejam disponveis novos progressos do con4ecimento mdico& parece ser sensato= ?sar os aine0s1 na dosagem de e<uil%rio aceitvel efeito anti$doloroso / risco de efeitos& sem aumentara dose prescrita por<ue o efeito terap@utico adicional ser acompan4ado por um desproporcional e agero de riscos acrescentados adversos> Acompan4ar a sua utili'a"(o com testes analticos 0urina e sangue1 da fun"(o renal& 4ematognea e outras <ue o clnico responsvel pelo caso entenda correcto> 7(o utili'ar essa medica"(o de forma indisciplinada e errtica mas de modo sustentado& s e perimentando interromper a medica"(o depois de um significativo perodo sem <uei as) Ent(o& se a suspens(o durante tr@s dias n(o desencadear o retorno de manifesta"#es& ser lgico fa'er um interregno at <ue reapare"a outra fase de manifesta"#es de actividade da doen"a) 9N " EA e Desporto4 Esquisso de Crtica Desportiva com =tilidade :erap,utica 6 cre%ro dos desportistas fre<uentemente muito frgil e permevel a toda a 4orda de marginais promotores de eventos& competi"#es e agressividades& com federa"#es de actividades l/dicas transformadas em compuls(o e justifica"(o de consumismos <ue deterioram o tempo livre& o %em estar& o centro das ra'#es de viver& o convvio cordato) Em suma& mais ve'es do <ue parecer aos distrados& o desporto infectar a <ualidade de vida com ra'#es sem ra'(o e& no seu pior& encurtar a esperan"a de vida) +aro leitor& se tem o a'ar de enfrentar uma EA& fuja dos fanticos competitivos& dedi<ue$se ao desporto l/dico <ue d pra'er com a simples prtica e dispense& em sua casa& a cmoda das medal4as e ta"as) 6 desporto de competi"(o uma actividade profissional& uma forma de actividade financeira para o prprio e McircunstantesN) Estamos a falar de outra coisa& a falar do interesse de actividade desportiva sensata no condicionamento favorvel da MsuaN EA) As tra%culas dos segmentos sseos& as estruturas capsulo$ligamentares& as interfaces articulares& a musculatura satlite& devem ser solicitadas no m imo de amplitude fisiolgica& sem estic#es& sem concentra"(o focal de so%recargas& sem acrescentar micro agress#es& <ue agravem o nvel inflamatrio ou rupturas tra%eculares 5(o de e cluir desportos com alto risco de traumatismo violento so%re as articula"#es perifricas pelo risco a activarem a e pans(o do processo espondiltico) 6 %alet e

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outras actividades <ue integram intensas acelera"#es s/%itas s(o de e cluir totalmente) 9H. ' !sico Essencial Cara ' Diagnstico A orma mais requente de incio da doen"a & num adolescente ou adulto jovem o aparecimento de um <uadro de dores progressivas& muito incmodas mas difceis de locali'ar& na regi(o lom%ar %ai a e ndegas& acompan4ada de pris(o dos movimentos da coluna 0rigide' da coluna1 podendo atingir as co as mas nunca descendo a%ai o dos joel4os& %ilaterais ou unilaterais 0mudando ou n(o de um lado para o outro1& agravando$se durante a noite e interrompendo o sono da madrugada& <ue aliviam com a actividade fsica& e erccios /ou %an4o <uente& n(o acompan4adas de sinais neurolgicos de dfice ou irrita"(o) +omo a consulta mdico a <ue o doente recorre se reali'a& 4a%itualmente& ao fim da man4( ou ao fim do dia 0na mel4or fase das EG ,oras1 a possi%ilidade de as <uei as serem interpretadas como um fenmeno de desajuste social ou profissional 0e o diagnstico fal4ar1 grande) 6s primeiros grandes dramas de <uem sofre de espondilite c4amam$se credi%ilidade pessoal e atraso de diagnstico com desperdcio das mel4ores oportunidades de condicionar de modo preventivo a evolu"(o da doen"a) 'utras ormas de incio da doen"a& fre<uente em adolescentes= !ncio so% a forma de artrite aguda de uma grande articula#$o peri /rica 0joel4o& anca& om%ro& ti%io$trsica1 ou at de duas ou tr@s destas articula"#es mas de modo assimtrico 0nunca os dois joel4os ou as duas ancas etc)1) A espondilite an<uilosante 0EA1 est associada a um passado de erros de diagnstico por preconceitos clnicos) As formas de EA iniciadas por artrite perifricas foram sistematicamente interpretadas como formas %i'arras de Artrite reumatide 0A21 com todas as pssimas conse<u@ncias de um tratamento orientado esse sentido) EA e A2 s(o patologias totalmente diferentes& s(o paradigmas diferentes de patologia reumatismal) Em%ora n(o 4aja a%solutos em clnica das doen"as es<uelticas& de um modo geral pode di'er$se <ue a EA destroi as articula"#es %lo<ueando$as e fi ando as e tremidades sseas intervenientes e a A2 destroi as articula"#es tornando$as instveis e friveis) 7(o & tam%m& raro <ue o primeiro sintoma seja= !ncapacidade de um indivduo novo permanecer em p) A necessidade de um adolescente se sentar <uando interrompa a marc4a mais de alguns minutos& deve levar B pergunta da ra'(o disso) ?ma dor calcaneana+ plantar ou na inser"(o do tend(o de A<uiles& so%retudo se %ilateral& forte ra'(o para suspeitar de EA e orientar a pes<uisa diagnstica nesse sentido) A *vel de *$o Esquel/tico ) ' <lo-o 'cular4 EA e =vete Anterior Aguda ?nilateral est(o fre<uentemente associadas) 6 primeiro <uadro de sinais e sintomas da patologia <ue vir a e primir$se como Espondilite An<uilosante pode ser o aparecimento de uma inflama"(o ocular aguda& unilateral& s/%ita e muito incmoda& com impossi%ilidade de enfrentar a lu'& sem %via ra'(o mecAnica para <ue tal suceda) ?vete Anterior Aguda uma urg@ncia em termos de especialista de ol4os 0oftalmologista1 e& por essa ra'(o& n(o raro ser este profissional mdico <uem encamin4e o doente para o diagnstico su%jacente de EA)

PERSPE*TI0AS *OMPLEMENTARES

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& " B&B:EEA:&WAR ACERCA D' D&A<*QB:&C'? Afigura$se vantajoso sistemati'ar topograficamente o potencial de manifesta"#es <ue podem ocorrer& algumas das <uais pouco fre<uentes ou tardias no decurso da evolu"(o= A 7vel Es<ueltico=

<acro-i'e%te5 5ndroma entestica e sinovtica das articula"#es do sistema a ial dorsal 5ndroma entestico ou entesopatia 0inflama"(o das inser"#es nos ossos1 de
tend#es e fscias 0tend#es ac4atados em forma de fai a1 em reas funcionalmente muito activas& por e )& a inser"(o da fascia plantar na superfcie plantar do osso do calcan4ar 0calcAneo1& do tend(o de A<uiles na parte posterior do mesmo osso& da inser"(o dos m/sculos da ndega ou da parede a%dominal nos <uadris 0cristas ilacas1> Artrite de grandes articula"#es perifricas> 0coluna verte%ral& r<uis ou espin4a dorsal1>

A N1.el N'o Es;uel4tico? T'obo Oc,'ar -racto urogenital> -u%o digestivo> Pele Aparel4o circulatrio 0jun"(o cardio$artica1 Pulm#es 0regi#es apicais1 II # A ESPONDILITE ANQUILOSANTE DE A a V
ETEEC%' DA D&(ERB&DADE DE 1=EB:SEB A BE= CR'CQB&:'

a) b) c) d) e) f)

-erreno %iolgico imunogentico de suscepti%ilidade> Agente am%iental <ue desperta uma resposta disfuncional> Arran<ue da auto$agress(o inflamatria> +onte to gentico da topografia inicial da inflama"(o e do decurso evolutivo> Dor& rigide'& fadiga& osteopnia& altera"#es dos testes analticos> Empo%recimento de influ os de afer@ncias nervosas para as estruturas neurolgicas centrais do es<uema corporal> g) Empo%recimento do sistema es<ueltico a ial dorsal como rg(o sensorial do alin4amento corporal> h) Disfun"(o do alin4amento intersegmentar da coluna verte%ral i) 2emodela"(o dismrfica e disfuncional do perfil cortical dos corpos verte%rais> 7) Progressiva perda ascendente de andares de mo%ilidade com alongamento de uma %arra deslordisada / cifosada> Q) 9lo<ueamento da musculatura satlite dos andares articulares e tintos& com pertur%a"(o dos mecanismos de regula"(o do tonus e troficidade> ') 5o%recarga dos andares articulares restantes e em particular ao nvel do primeiro andar de resposta mvel> $) Progressiva perda massa ssea funcional com aparecimento de estruturas sseas %lo<uedoras de deforma"(o elstica>

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&) o) p) :)

Perda ascendente dos alin4amentos posturais em situa"(o de vantagem mecAnica> Acrscimo de mialgias Bs dores sinovticas e entesopticas>

9&terfer0&cia co$ a /e&ti'a(o p,'$o&ar por i$obi'i!a(o costo-/ertebra'5

!nterfer@ncia com o sistema miofascial o%l<uo 0toraco$plvico1 da parede a%dominal> r) Entesopatias insercionais do dorso& da lin4a mdia anterior& da crista ilaca& periescapulares> s) Entesopatias perifricas distais= calcaneanas das fscias plantares& calcaneanas do tend(o de A<uiles& outras do mem%ro inferior& do mem%ro superior> t) Altera"#es do es<ueleto fi%roso das vlvulas artica e altera"#es da decorrentes> ,) Altera"#es fi%rocavitrias dos lo%os apicais dos pulm#es>

/) 8/e%te 1&terior 1g,da 8&i'atera'5 ]) .anifesta"#es prprias das restantes espondiloartropatias> 6) 5itua"#es cir/rgicas 6rtopdicas ^) 5itua"#es cir/rgicas n(o ortopdicas= +irurgia geral / cirurgia cardiovascular> !) Patologias iatrognicas= por m escol4a ou m utili'a"(o da medica"(o prescrita
e por descuidos com a vigilAncia funcional dos rg(os em rico& rim& sangue& fgado& por e ) &&& " A EA C'E' D'E*RA DE E('%=RV' CRQ*&CA4

a)

A necessidade de re$escrever a evolu"(o da EA <uando sujeita a condicionamento por programa semanal de e erccios dirios> b) As condi"#es de eficcia desse condicionamento& meios de 0in1forma"(o e acessi%ilidades sociais e institucionais> c) As situa"#es de emerg@ncia na decurso da evolu"(o da EA> d) 6s diversos padr#es de manifesta"#es es<uelticas de EA> e) 6s parAmetros de seguimento a nvel mdico e a nvel do familiar treinado para prestar apoio> f) 6s instrumentos de avalia"(o do estadio evolutivo& do dfice mecAnico& da resist@ncia B fadiga& g)A compreens(o dos factores de desorgani'a"(o mecAnica& seus sinais de alerta e avalia"(o da insufici@ncia es<ueltica> h) 6 desastre mecAnico na evolu"(o da EA& padr#es> i) 6 trip no controlo da evolu"(o= E erccios de rea%ilita"(o diria da perda de amplitudes articulares perdidas nas EG ,oras precedentes J +lasse espondiltica semanal J 2evis(o mdica semestral e duas a tr@s semanas de e erccios intensivos em descarga 0piscina institucional com temperatura da gua igual ou superior a trinta graus +elsus> 7) A personali'a"(o e ade<ua"(o ao momento evolutivo= a prescri"(o MgalnicaN da cinesiologia diria e em classe semanal) 6 acerto do modelo genrico de programa semanal de e erccios dirios)

I0 # <A*TORES 7ERAIS DE E0OLU>TO *ATASTR8<I*A NA EA

*a Espondilite Anquilosante s$o actores de evolu#$o catastr ica4

1.

Alta agressividade patognica do caso clnico>

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2. 3. 4. 5. 6. 7.
ac"#es

-empo de evolu"(o livre das manifesta"#es inflamatrias por atraso de diagnstico> +onfus(o entre ac"(o anti$inflamatria pela ingest(o de A!7Es e real programa"(o terap@utica efica'> Falta de acultura"(o do principal interessado e de um seu familiar directo de presen"a pr imo> Falta de ou rupturas no acesso aos meios institucionais de seguimento clnico e de resposta imediata em caso de complica"#es provveis mas de data de ocorr@ncia imprevisvel> !ndefini"(o de 4ierar<uia de critrios para tomada de decis(o> 7(o considerar as calendari'a"#es das o%serva"#es de seguimento como

inadiveis) 6 cumprimento de um planeamento de seguimento de uma doen"a crnica evolutiva com potencial incapacitante uma urg@ncia como <ual<uer outra urg@ncia mdica> 8. Atri%uir a responsa%ilidade de um programa de seguimento mdico de um caso de espondilite ou espondilartropatia a um mdico em forma"(o 0!nternato1 ou sem e peri@ncia e critrios na patologia ou& sucessivamente& a diversos mdicos propiciar tragdia al4eia> 9. E cluir o familiar mais influente do doente de um mnimo de ac"(o forma"(o so%re a doen"a e so%re o modo de cola%orar e ajudar no mel4or sentido ou o%star a <ue o doente se integre no n/cleo mais pr imo da associa"(o de pessoas espondilticas C Anea) 10. 6 pressuposto de <ue a preval@ncia da EA %ai a) Preto no %ranco& a preval@ncia da EA similar B de licenciatura em medicina& isto & a pro%a%ilidade de <ual<uer dos leitores se cru'ar& no nosso pas& com um doente de espondilite 0an<uilosante1 id@ntica B pro%a%ilidade de se cru'ar com um mdico) Ficar claro de uma ve' por todasP ,aver assim t(o poucos mdicosP 11. Pressupor <ue o seguimento criterioso e efica' de um caso de EA t(o clinicamente simples como fa'er o diagnstico na maioria dos casos) 7(o & o seguimento interventor e modificador da evolu"(o no mel4or sentido para a pessoa espondiltica um encargo <ue e ige sa%er muito do actual estado da arte) 12. Por<ue o diagnstico de EA pode ser fcil na maior parte dos casos es<uecer <ue para os encontrar em fase de espondilartropatia indiferenciada pode ser necessrio ter muita aten"(o e um alto sentido de suspeita para essa 4iptese) Feito o diagnstico a seu tempo+ com os devidos crit/rios+ cumprida a miss(o pedaggica individual e familiar& testados os aines e encontrado o mais e ica. e mel4or tolerado& dirigido o doente B associa"(o de doentes& esta-elecido o programa de tratamento com interven"(o activa e responsa%ili'ado o principal interessado& calendari.adas as o-serva#>es peridicas do seguimento clnico& ainda assim mesmo& persistem quatro mecanismos que podem condu.ir 2 incapacidade4

1. A su-valori.a#$o do potencial incapacitante da evolu#$o

contnua su-clnica? 2. 's tempos desperdi#ados em lista de espera para atendimentos

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m/dicos em casos de crise de agudi.a#$o 8 complica#$o?

3. As que-ras de ades$o ou de idelidade ao programa de auto

rea-ilita#$o diria por parte do prprio ( que-ras de compliance)? 4. 's atrasos na e;ecu#$o das interven#>es ortop/dicas+ uma ve. de inida a sua conveni,ncia.

A EED&C&*A DE REA!&%&:ARV' *A EBC'*D&%&:E A*1=&%'BA*:E

Considera#>es gen/ricas+ A rea%ilita"(o na espondilite an<uilosante come"a por ser a perspectiva com <ue o mdico compreende a doen"a& a sua evolu"(o espontAnea e os meios de condicionar essa evolu"(o atrasando e minimi'ando efeitos patognicos) 6 <ue se pode fa'er depende do <ue se sa%e& da e peri@ncia <ue se tem e das perspectivas com <ue se joga esse con4ecimento no concreto de cada caso& nos condicionamentos da personalidade de cada indivduo e nas suas circunstAncias familiares e socio$profissionais) 6 e emplo de uma outra doen"a pode ajudar) 7a dia%etes mellitus a compreens(o como patologia auto$imune de gentica multifactorial veio alterar muitas convic"#es fortemente esta%elecidas& modificando 4ori'ontes de pes<uisa& de preven"(o e de tratamento) Crosseguindo+ Frente a uma espondilite an<uilosante& correctamente diagnosticada no perodo de eclos(o clnica& n(o se deveria falar de rea%ilita"(o ou de medicina de rea%ilita"(o& mas de medicina fsica e de 4a%ilita"(o pedaggica do doente) A designa"(o rea%ilita"(o ficaria restringida para as se<uelas resultantes dos atrasos de diagnstico ou m condu"(o do seguimento preventivo& para as situa"#es pr e ps cir/rgicas das deformidades cifticas e& nos casos de evolu"(o agressiva com comprometimento de articula"#es perifricas& no pr e ps artroplastia) 7o entanto& se aceitarmos a e ist@ncia de um painel de riscos %iolgicos como e press(o de dfice& passa a fa'er sentido falar de rea%ilita"(o em espondilite an<uilosante em <ual<uer estadio evolutivo& mesmo para o estadio inicial sem les#es macroscpicas) ' tempo em que o m/dico era activo e o doente o-edientemente passivo / histrico. 7(o s passou de moda como representa& 4oje& uma m prtica) A pessoa sofrendo de <ual<uer altera"(o de sa/de de evolu"(o prolongada n(o perde direitos nem o%riga"#es so%re si prprio& com ressalvas <uanto Bs situa"#es de dfice mental <ue a<ui n(o consideramos) Face ao doente a quem aca-a de diagnosticar espondilite anquilosante+ o primeiro cuidado de um clnico / impedir <ue ele naufrague na informa"(o e se torne dependente da doen"a& desistindo de cumprir o projecto de vida <ue ten4a planeado ou assumido) -entar resolver isso fornecendo o mnimo possvel de informa"(o um erro corrente) 6 <ue parece cmodo como solu"(o de momento& a rever e complementar mais tarde& leva sistematicamente ao desastre evolutivo) !sso por<ue o doente impreparado vai Mresolver essa <uest(o por %ai oN& depress(o reactiva& ou Mpor cimaN& rejeitando a

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doen"a e vivendo o tempo possvel) U muito mais fcil aculturar o doente na 4ora certa do <ue tentar fa'e$lo mais tarde) ' que / o planeamento e ectivo de preven#$o secundria0 6 <ue pretendo di'er com isto englo%a= I $ A preven"(o sem tempos de ruptura& E $ Ao cuidado do prprio doente& F $ Ajustada ao estadio lesional e ao perfil evolutivo de cada caso& G $ +om refor"o de familiares e amigos preparados para sa%erem prestar essa ajuda& H $ +om uma programada supervis(o mdica peridica& Y $ +om listagem de endere"os de emerg@ncia& considerando a possi%ilidade de complica"#es s/%itas e imprevisveis& como %om e emplo a uvete anterior aguda) Cersistem quest>es na espondilite anquilosante que s$o di ceis de aceitar4 I $ 6 diagnstico pode ser t(o fcil <ue se torna a%surdo tentar compreender <ue continue a 4aver atrasos do mesmo& numa altura em <ue os erros grosseiros da prtica mdica j despertam conse<u@ncias jurdicas) E $ 6 seguimento destes doentes t(o apai onante& proporcionando um relacionamento profissional mdico$doente t(o confiante e sustentado& e os resultados t(o demonstrveis& <ue difcil compreender o por<u@ de a nossa comunidade continuar a acumular maus resultados a longo pra'o) De facto& Bs iniciativas de um grupo organi'ado de doentes n(o tem correspondido uma resposta clnica criativa) Possivelmente& os espondilticos 0doentes de <ual<uer uma das espondilartropatias com <uadro clnico de E)A)1 continuam a justificar pouca aten"(o devido a tr@s pressupostos errados= I $ :ue a preval@ncia %ai a em Portugal> E $ :ue o seu diagnstico n(o uma urg@ncia e <ue a sacro$ilete um sinal suficientemente MprecoceN> F $ :ue& <uando o diagnstico se imp#e& a medicina de rea%ilita"(o vai suficientemente a tempo do seu papel preventivo) Acreditar nisto ruinoso para os doentes espondilticos pelo seguinte= I $ Diagnosticar E)A) uma urg@ncia de seis meses) 6s critrios de 2oma e de 7ova !or<ue est(o ultrapassados pelo aparecimento dos critrios do *rupo Europeu para o Estudo das Espondilartropatias e pelos critrios de 9ernard Amor& <ue necessrio passar a utili'ar) E $ 6 perfil evolutivo de cada caso diagnosticado em seu devido tempo s pode ser ra'oavelmente definido ao fim de dois anos de seguimento) 5 ao fim desse perodo sensato aligeirar as medidas de preven"(o secundria& <uando 4ouver dados para definir um prognstico favorvel) T partida& toda a espondilite tem de ser enfrentada como muito agressiva& de modo a n(o desperdi"ar as mel4ores oportunidades de defesa na<ueles casos <ue ven4a a definir$se grande agressividade& <uer no respeitante B intensidade da inflama"(o& <uer em termos de e tens(o topogrfica) *o entendimento de tudo isto+ a E.A. e;ige do m/dico4 I $ Determina"(o para informar o doente&

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E $ Empatia para o proteger da informa"(o& F $ Persuas(o pedaggica para <ue o aconsel4amento seja interiori'ado e cumprido) Por<ue n(o 4 tratamento da E)A) sem 4a%ilita"(o do doente nas tcnicas de condicionar a evolu"(o do processo patolgico do modo menos desfavorvel& <uer atrasando$o& <uer impedindo alguns dos seus piores efeitos& n(o se pode aligeirar a comunica"(o com o doente) 7o entendimento de um conte to de riscos como defici@ncia& o diagnstico de <ual<uer espondilartropatia com manifesta"#es espondilticas imp#e o incio imediato de cuidados de rea%ilita"(o= !nforma"(o& forma"(o e programa"(o de um ritual motor dirio= $ Eis o pro%lema) A E)A) uma tempestade inflamatria& isso t(o %vio para <ual<uer pessoa como a dor para o doente <ue a sofre) Pelo facto de ser assim& at um passado recente& monopoli'ou todas as aten"#es terap@uticas& originando muito sofrimento& deformidade& perda de aptid(o motora e incapacidade orgAnica glo%al) 7a percep"(o do doente espondiltico n(o informado& tal como numa tempestade em <ue o raio <uem mata mas o trov(o <ue assusta& a preocupa"(o de resolver a dor <ue tira o sono fa' cair o doente na ratoeira de aceitar a rigide' em posi"(o de alvio) 7a percep"(o do mdico n(o actuali'ado o importante resolver a inflama"(o& considerada primeiro motor de todos os males) Assim& a n(o prepara"(o do doente para a montona tarefa de todos os dias recon<uistar a li%erdade articular perdida todas as noites vai determinar o 4a%itual rumo incapacitante) 7(o pretendo diminuir a importAncia da inflama"(o mas& por<ue essa importAncia consensual& parece$me mais /til a%ordar outros factores determinantes& fre<uentemente es<uecidos para n(o di'er sempre es<uecidos) 1uando+ pela agressividade do caso+ se torna de todo impossvel garantir a uncionalidade articular+ ent(o& 4 <ue mudar para um o%jectivo menos am%icioso= $ atrasar a an<uilose o mais possvel e conseguir <ue ela ven4a a constituir$se no alin4amento postural mais conveniente) 5a%er aceitar a derrota <uanto B mo%ilidade e gan4ar no respeitante B postura de conveni@ncia funcional& uma forma ela%orada de prepara"(o para a sa/de) Em sntese+ 4 <ue ter em conta %ali'as de orienta"(o antes de <ual<uer decis(o terap@utica por<ue na E)A) a lgica aparente enganosa) 5e& por um lado& como aca%amos de afirmar& a defesa <ue importa contra o raio 0inflama"(o1& pelo outro& tam%m se compreende mal <ue o raio n(o toda a tempestade& 4avendo outros factores patognicos a ter em aten"(o) A quest$o da dor / outra quest$o de solu#$o am-gua. Parece lgico com%ate$la com antilgicos mas como todos sa%em& n(o assim) A dor espondiltica com%ate$se controlando a sua causa directa <ue a inflama"(o) +ontrola$se a inflama"(o e resolve$se a dor) U o A!7E <ue importa) :ual deles P , <ue encontrar o indicado a cada caso& isto & ao caso de cada doente) -am%m a este respeito mdico e doente tem de entender$se %em)

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.as a defesa tem de ser mais a%rangente) 6 @ ito contra a inflama"(o apenas uma %atal4a necessria para seguir em frente& um resultado a ser aplicado de imediato& um investimento preparatrio de outras aplica"#es) Dito isto& entremos na interven"(o fundamental <ue& para vantagem de e posi"(o& se pode resumir em itens= I $ 3a-ilita#$o comportamental) !sso inclui informa"(o& forma"(o do prprio& forma"(o de um familiar pr imo com esta%ilidade emocional e poder afectivo& e proposta de contacto com a associa"(o nacional de espondilticos $ A7EA) E $ Controlo da in lama#$o 0e& deste modo& da dor& conforme j referido1& encontrando& por tentativas& o A!7E mais indicado ao caso de cada doente) F $ Aplica#$o de um esquema glo-al de rea-ilita#$o & entendida numa perspectiva n(o %lo<ueada por defini"#es rgidas) Assim& na<uilo <ue pode importar ao doente espondilartroptico& consideramos ser do Am%ito da .F2=

3. I$ +ompensar os dfices fi ados pela utili'a"(o criteriosa de reservas

funcionais a diagnosticar 0potencial de rea%ilita"(o1> F) E $ Atrasar a evolu"(o da doen"a e condiciona$la de modo a limitar os resultantes dfices e les#es estruturais& mediante participa"(o activa do prprio doente espondilartroptico) F) F $ Dotar esse doente com planos de procedimentos e endere"os de emerg@ncia& face B eventual ocorr@ncia de complica"#es agudas imprevisveis& de <ue %om e emplo a uvete anterior aguda)) 4. G $ *arantir uma %oa McomplianceN 0concordAncia& ades(o e persist@ncia1 do doente ao plano de tratamento e preven"(o& nomeadamente no respeitante B e ecu"(o dos e erccios dirios) F)$ Prevenir o colapso da personalidade pela depress(o reactiva ou pela neurose de ansiedade& face a uma situa"(o nova sem sa%er o <ue fa'er e a <uem recorrer) F)Y $ Prevenir a disfun"(o familiar& <uer entendida como doen"a do agregado& <uer como fonte adicional de sofrimento para o prprio ou& ainda& como desperdcio de um importante factor de apoio terap@utico) F)K $ Aceitar a interven"(o da associa"(o de espondilticos na especificidade da suas compet@ncias& referindo$a ao doente espondilartroptico e n(o recusando dialogar com ela) F)L $ Apoiar o doente espondilartroptico nos seus direitos de sa/de& como perito da fun"(o motora do aparel4o musculo$es<ueltico) G $ :er o sentido dos o-jectivos uncionais a perseguir ) 5ignifica isto rea%ilitar B lu' dos /ltimos con4ecimentos da fisiopatologia mecAnica) Di'endo de um modo mais sugestivo& de uma fisico$patologia mecAnica <ue considere relevantes os seguintes aspectos= G)I $ Defender a via%ilidade mecAnica de uma ventila"(o pulmonar suficiente para esfor"os de grau moderado e mdio& mesmo <uando a an<uilose interverte%ral

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se ven4a a processar) A este respeito& o importante raciocinar em termos geomtricos e compreender %em as rela"#es espaciais entre a %acia e o tra & tendo presente a necessidade de defender& a <ual<uer custo& a altura anterior da parede a%dominal) +omo rg(o motor& o diafragma interage com a tonicidade muscular da parede a%dominal e depende tanto da volumetria a%dominal como da torcica& cuja importAncia mais evidente) G)E $ Defender a normalidade do alcance visual) 7a posi"(o de p& o alin4amento correcto da ca%e"a permite manter em 4armonia as informa"#es proprioceptivas rece%idas das estruturas musculo$es<uelticas cervicais& la%irnticas e oculares) ,& <ue pensar na eventualidade de uma futura an<uilose de toda a coluna) !sso implicar marc4a sem sincinsias de tronco e propens(o para dese<uil%rios e <uedas) +om o 4ori'onte visual redu'ido a alguns passos em frente& a seguran"a da marc4a ser mnima) H $ De ender a normal es ericidade das ca-e#as emurais& isto & a congru@ncia das superfcies articulares das ancas& por<ue& o esfor"o de carga durante a marc4a agrava$se com a perda da rota"(o interna) 6 <ue 4 a fa'er P Deitar de %ru"os com os mem%ros inferiores juntos e os joel4os flectidos a VXR) 7essa posi"(o afastar os ps o mais possvel e lentamente voltar a uni$los) 5entar com as ancas flectidas a VXR e cru'ar& alternadamente& as pernas) De cada ve' tentar <ue o joel4o da perna cru'ada des"a o mais possvel) Estes dois e erccios s(o simples mas de e trema importAncia) A dificuldade em e ecuta$los deve constituir um sinal de alarme) :uando a artrite espondiltica da anca entra em fase de crise de e trema importAncia limitar os perodos de marc4a e utili'ar ajuda mecAnica na m(o contraria& de modo a o%ter significativa descarga da press(o articular) !sto s possvel se as diferentes articula"#es do om%ro contralateral permitem suportar o esfor"o compensatrio) Y $ (igiar o esqueleto peri /rico) As espondilartropatias podem manifestar$se como artropatias perifricas& como teno$sinovites e como entesopatias) 7(o es<uecer <ue a artrite aguda e assimtrica o joel4o pode ser o primeiro sintoma& so%retudo em adolescentes& e <ue o tratamento fsico particularmente indicado para les#es de partes moles referidas) K $ Estar atento ao padr$o de marcha) .uitas pessoas tem um padr(o de marc4a muito traumatisante para as articula"#es tornadas plsticas pela inflama"(o) 5e esse o caso& 4 <ue prescrever treino correctivo de marc4a e& alm disso& prescreve no uso de cal"ado com tac(o de %orrac4a macia e sola em ca%edal) Desse modo atenua$se o c4o<ue de calcan4ar e permite$se mel4or recon4ecimento sensorial do pavimento) 7os casos mais re%eldes& a terap@utica ser prescrever o uso de

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palmil4as plantares para redistri%uir a carga) L $ 'rientar o doente no que di. respeito 2 protec#$o traumatolgica+ ace 2 eventualidade de um acidente& nomeadamente de estrada) :uem possui viatura prpria tem de ajustar o 5E? A55E7-6 Bs caractersticas da 5?A +6L?7A VE2-E92AL= Encosto de ca%e"a& apoio de costas& assento& cinto de seguran"a volante& podem constituir um sistema de salva"(o ou um sistema de morte) -odo o condutor espondiltico deve verificar semanalmente este conjunto= $ 5entado na posi"(o de condu"(o& empurra com for"a o volante e& en<uanto fa' isso& tem de sentir a ca%e"a& o dorso& a cintura& as ndegas e as co as& transmitindo press(o Bs diferentes partes do assento) 5e tal n(o suceder& n(o vir a ser defendido em caso de colis(o) U& tam%m& muito importante <ue& estando a ol4ar em frente& o contacto do crAnio com o apoio de ca%e"a se d@ B altura dos ol4os)) V $ Considerar a adiga como um dos sndromas relevantes das espondilartropatias& a avaliar e ter em conta) 7o conte to desta patologia representa um mecanismo intercalar& uma resultante e um factor) U conse<u@ncia do desperdcio energtico causado pela inflama"(o& das dificuldades do repouso nocturno& do agravamento dos custos energticos da actividade motora por perda de sincinsias de ajuste do centro de gravidade& por pertur%a"#es do tonus muscular dependentes da perda de articula"#es intercaladas) U um factor de evolu"(o desfavorvel por<ue contri%ui para a perda do %om alin4amento corporal e& nessa medida& para a rigide' em postura incapacitante) ?ma parte significativa do @ ito das classes de e erccios espondilticos repousa na mel4oria da aptid(o de esfor"o) 7as espondilartropatias a fadiga anormal n(o se corrige com repouso acrescido mas com e erccios prescritos de modo individuali'ado Bs circunstAncias) IX $ *as espondilartropatias qualquer novo d/ ice ocal altera os conte;tos uncional e de risco evolutivo. U particularmente importante compreender e respeitar os tempos cir/rgicos de interven"(o ortopdica) Protelar a artroplastia de uma anca artrtica em <ue a incongru@ncia de superfcies interfira com as amplitudes de e tens(o e fle (o funcionais da marc4a& originando so%recarga destrutiva da anca colateral e da coluna verte%ral& destruir todo um seguimento e um projecto de preven"(o / rea%ilita"(o com um /nico erro) , outras cirurgias& ortopdicas ou n(o& <ue tem o seu tempo prprio) ?m %om e emplo a aplica"(o de prtese valvular artica em caso da correspondente insufici@ncia descompensada) 7(o compete aos polticos definir <ue estes casos e outras situa"#es& s(o urg@ncias para a pessoa sofrendo de espondilartropatias) ?rg@ncias de semanas ou meses& mas urg@ncias nesses pra'os& isto & situa"#es <ue n(o podem entrar na mesma lista de espera para irurgia por artrose e outras patologias de %ai a interac"(o sistmica)

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II $ A depress$o+ e;iste na E.A.+ reactiva ou n(o e 4 <ue entend@$la de modo id@ntico ao utili'ado para a fadiga) A depress(o conse<u@ncia de um conte to de dificuldades e desvalori'a"#es sentidas e & por sua ve'& factor importante de evolu"(o desfavorvel) Por ve'es inter$actua com a disfun"(o familiar criando situa"#es de difcil ajuda) IE $ A uvete anterior aguda inclui$se no <uadro clnico das espondilartropatias) A previs(o da necessidade de recurso de emerg@ncia a um servi"o de oftalmologia o%riga a <ue o espondiltico possua uma listagem de acessos disponveis e uma ade<uada informa"(o so%re a evolu"(o do seu caso) IF $ A de esa contra as consequ,ncias adversas das espondilartropatias assenta na utili.a#$o e ectiva e disciplinada da in orma#$o relevante <ue& em seu devido tempo& ten4a sido prestada de modo pedagogicamente ade<uado B personalidade da pessoa espondiltica e aos conte tos de= $ les(o& disfun"(o& prognstico evolutivo& situa"(o familiar e projecto de vida& este /ltimo a compati%ili'ar na medida do %om senso) 5ignifica isto ter de defender o espondiltico com a ajuda dos seus mel4ores 0familiares e amigos1 e& tam%m& com a ajuda da<ueles <ue enfrentam id@nticos pro%lemas e dificuldades& com coragem& disciplina& solidariedade de grupo e organi'a"(o) Es<uecer o papel da famlia e da respectiva associa"(o de doentes crnicos& <uando a 4aja& ser pretender e igir demasiado do doente) !mporta preparar$l4e os familiares nas tcnicas de prestar$l4e a ajuda certa no momento certo& sem irritar& sem 4umil4ar& sem ofender por impercia) U um o%jectivo o%rigatrio do mdico <ue fa' o diagnstico e assume o encargo do seguimento) Feli'mente& e iste em Portugal uma associa"(o nacional <ue pode prestar esta ajuda em correcta articula"(o com os diferentes interlocutores= $ a Associa#$o *acional da Espondilite Anquilosante (A*EA).

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POS<A*IO
Aps este manual estar em dis<uete& aguardando entrega para edi"(o& a Anea rece%eu a oferta de MAn;3losing 5pond3litis& t4e factsN escrito por .u4ammad Asim [4an e editado pela 6 ford ?niversit3 Press 0!597 X IV EYFELE H1) Esta monografia pe<uena& o ingl@s e a terminologia s(o muito acessveis e est escrita de modo muito cuidado) 2ecomendo a sua leitura a todos os associados capa'es de lerem em ingl@s) Asin [4an professor de medicina em +leveland& sofre de EA desde crian"a e um dos grandes amigos da Anea) Alguns dos associados lem%rar$se$(o da afa%ilidade dele $ por<ue esteve connosco como conferencista no +ongresso de Espondilite An<uilosante de .onte Estoril& IVVH) A Anea vai ad<uirir um e emplar para cada 7/cleo 2egional) Em%ora possam ser encontradas pe<uenas diverg@ncias& decidi n(o modificar o meu te to) +omo os leitores podem comprovar& n(o posso ser acusado de e cessivo <uando propon4o& para a popula"(o de mais de IE anos residente em Portugal& uma preval@ncia de E&H a FWR& isto & <uando escrevo <ue o n/mero dos nossos espondilticos atinge& pelo menos& o total de EH)XXX 0vinte e cinco mil1)

A*ER*A DO AUTOR SPMULA *URRI*ULAR RE<ERIDA A JULQO DE ENNE

Filipe <on#alves de Rocha+ E/dico Fisiatra de Carreira 3ospitalar+ *ascido em Conte de %ima em \9 de Eaio de 9HJ[+ Residente em Cascais desde 9H`\. 9. %icenciatura em Eedicina e Cirurgia em 9H[H4 E/dia de licenciatura " 9[ valores+ E/dia de clnicas " 9I valores+ :tulo da tese de licenciatura4

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6Aspecto de Condicionamento !iolgico de *eoplasia7 (ensaio)+ Classi ica#$o " 9I valores?

2. &nternato <eral no 3ospital <eral de Banto Antnio do Corto+ 9HIX+

Classi ica#$o inal " 9H valores?

3. Curso de Eedicina Banitria+ 9HI9+

Classi ica#$o inal " 9I valores?

4. Concurso de provas p5-licas para ingresso no 1uadro de E/dicos

Escolares do &ABE+ Classi ica#$o de Euito !om.

5. E;erceu o cargo de m/dico escolar no %iceu *acional de 'eiras+

Cerodo de 9H`\ a 9HN9?

6. &nternato Complementar de Fisiatria (Ed. Fsica e de Rea-ilita#$o)+ 9H`J+

Classi ica#$o de Euito !om com Distin#$o?

7. Foi o m/dico responsvel pela introdu#$o da vertente isitrica nos

cuidados de sa5de dos Recolhimentos da Capital+ estrutura de assist,ncia das For#as Armadas destinada a senhoras idosas+ e sua implementa#$o+ Cerodo de 9H`J a 9H`N?

8. Che iou a =nidade de Carapl/gicos 9.a Direito do CER Alcoit$o de 9H`J a 9H`Y? 9. Foi Crovido em Che e de Bervi#o 3ospitalar do CER por Cortaria
IH\8`Y de XY de 'utu-ro?

10. A-riu e dimensionou um Am-ulatrio de Rea-ilita#$o de Adolescentes no

CER de Alcoit$o+ dirigido 2s patologias do crescimento a;ial e 2s situa#>es ps traumticas do ple;o -raquial nos anos de 9H`J e 9H`Y?

11. Foi estagirio do RoMal *ational 'rthopaedic 3ospital+ so- orienta#$o de

:he &nstitute o 'rthopaedics o %ondon+ como -olseiro do !ritish Council+ em 'utu-ro de 9H`N e de 9\ de Laneiro a 9J de Lunho de 9H`H. ' treino oi orientado no sentido do rigor do diagnstico etiopatog/nico e da escolha das solu#>es+ estando centrado nas diversas patologias esquel/ticas do sistema a;ial+ do om-ro+ do ple;o -raquial+ da m$o e do p/?

12. A-riu e dimensionou uma =nidade de &nternamento " =nidade J.9

do CER Alcoit$o " vocacionada para a rea-ilita#$o dos doentes so rendo de patologia musculo"esquel/tica+ Cerodo de 9HN\ a 9HNI. *ota4 A unidade oi echada em virtude+ ou a prete;to+ de ruptura estrutural de pavimentos que vieram a ser escorados e re or#ados?

13. Foi Consultor de Fisiatria do 3ospital Distrital de Cascais e+ nessa

qualidade+ organi.ou a presta#$o de cuidados espec icos da especialidade a doentes+ quer do internamento quer do am-ulatrio+ criando a tradi#$o e as estruturas de um atendimento clnico que estiveram na g/nese do actual Bervi#o de Fisiatria desse hospital+

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Cerodo de dois anos?

14. Foi Director Clnico do CER+ por elei#$o m/dica+

Cerodo de 9HNY a 9HNI?

15. Foi Consultor de E. F. e de R. do 3ospital de Conta Delgada onde

organi.ou o primeiro servi#o da especialidade na Regi$o Autnoma dos A#ores+ lan#ando as -ases+ as estruturas e a tradi#$o do actual uncionamento do mesmo. Cara esse e eito deslocou"se e permaneceu a uma semana em cada m,s. Cerodo de 9HNY a 9HNN. *essa qualidade de consultor+ oi ouvido para o planeamento do actual hospital e presidiu ao concurso de provimento do isiatra que o su-stituiu na direc#$o do primeiro servi#o a#oriano de medicina sica e de rea-ilita#$o?

16. Foi eleito Director do CER de Alcoit$o em Eaio de 9HN`.

Em 9HNN o desempenho desse cargo oi con irmado por nomea#$o ministerial. :erminou o desempenho+ ao im do mandato de tr,s anos+ Cerodo de 9HN` a Eaio de 9HH\?

17. Foi Director Clnico do CER+ segundo mandato iniciado em 9HNN+

em acumula#$o de un#>es com o cargo de Director+ por nomea#$o ministerial. Cerodo de 9HNN a Eaio de 9HH\. *ota4 :erminou estas un#>es a seu e;presso pedido no termo do mandato de Director do CER (a irma#$o que tem suporte documental)?

18. Claneou+ a-riu e promoveu o progressivo dimensionamento do

primeiro servi#o de atendimento am-ulatrio de medicina sica e de rea-ilita#$o do !arlavento Algarvio (Centro de Rea-ilita#$o de %agos da Eisericrdia de %agos) tendo organi.ado a selec#$o e a prepara#$o do quadro de pessoal t/cnico?

19. E;erceu a actividade de Eedicina Desportiva no Fute-ol Clu- do

Corto+ rea de orto"traumatologia+ sendo o responsvel pelos atletas pro issionais e amadores+ durante duas /pocas+ Cerodo de 9HI` a 9HIH?

20. E;erceu clnica privada da sua especialidade em clnica prpria.

Crestou cuidados de medicina sica e de rea-ilita#$o a particulares e em regime de conven#$o com diversos su-sistemas de sa5de?

21. Carticipou na equipa do Crojecto BCR&*:8C YN\ do Centro de

Estudos 3eursticos de Ea;imi.a#$o :ecnolgica &ndustrial+ %*E:&+ 9HNH89HH\+ para um produto de rea-ilita#$o de que veio a ser construdo um prottipo industrial?

22. Foi vice"presidente da Bociedade Cortuguesa de Eedicina Fsica

e de Rea-ilita#$o? Cerodo 9HH\ a 9HHX?

23. Cossui diversi icada e;peri,ncia de doc,ncia em Ba5de e do

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planeamento de medidas da sa5de ao nvel da Direc#$o <eral dos 3ospitais e do Becretariado *acional de Rea-ilita#$o (actualmente+ B*R&CD). *este @m-ito+ oi nomeado para di erentes comiss>es de estudo? XJ. Bitua#$o e Actividades Actuais4 A ) *o respeitante 2 carreira hospitalar+ est na situa#$o de aposentado desde Laneiro de 9HHI+ aps ultrapassar JI anos de servi#o e sessenta de idade? ! ) *o respeitante ao e;erccio de actividade privada mant/m a actividade pro issional dando consultas na rea da vertente musculo"esquel/tica do aparelho locomotor? C " P presidente da Associa#$o *acional da Espondilite Anquilosante desde o seu incio. D " Cola-orou na g/nese e constitui#$o da Federa#$o &nternacional de Espondilite Anquilosante ) AB&F+ e pertenceu 2 respectiva Comiss$o E;ecutiva at/ Betem-ro de 9HHH. Dei;ou esse cargo por sua iniciativa tendo em vista a rota#$o pelos Diversos representantes nacionais? E " Foi o responsvel pelo &( AB&F Council Eeeting+ Estoril+ 9HH[? F " Edita o 6 !oletim &n ormativo da Anea7+ que atingiu o n.a [J e os 6Cadernos Espondilticos7 de que este manual / o n.a [.

\7D!+E

5!-?A2 A E5P67D!L!-E 0A7:?!L65A7-E1 $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Da !mportAncia 5ocial da Espondilite An<uilosante $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Espondilite An<uilosante e Espondiloartropatias $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ +ritrios de Diagnstico $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ :uadros +lnicos de EA e Espondiloartropatias $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 6s :uadros Es<uelticos das Espondilites $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$Estratgia Face B Doen"a Aca%ada de Diagnosticar $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Potencial -opogrfico das .anifesta"#es Patognicas $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$6 Atraso do Diagnstico $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ A Diversidade das Espondilites das Espondiloartropatias $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 2epercuss#es dos 9lo<ueios Espondilticos das Articula"#es !nterverte%rais $$$$$$$$$$$$$$ A Perspectiva .ecAnica do -ratamento Preventivo $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ A EA como Fisiopatologia 9iomecAnica .ultifactorial $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ A962DA*E. AL-E27A-!VA $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ +onceitos de Espondilite An<uilosante 0EA1 e de Espondiloartropatia 0Eapt1 $$$$$$$$$$$$$ A 5ndroma Espondiltica $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ As !nterac"#es ./ltiplas nas Espondilites $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Fi ando Pontos +4aves $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ P655!9!L!DADE5 de +67D?]!2 A EV6L?^_6 !ntrodu"(o $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ :uem 5omos e Por<ue Viemos -er +onsigoP $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

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Verso tipografica

Defini"(o de Espondilite An<uilosante como Doen"a $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Evolu"(o E pontAnea e +ondicionada da Espondilite An<uilosante $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ +ompreender 7ome da Doen"a e +aractersticas das Les#es Focais $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ +ompreender a Dificuldade do Doente em Locali'ar as :uei as $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 6rigem e +ausa :ue Desencadeia a !nflama"(o $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ +ompreender a Espondilite como Doen"a .ecAnica da +oluna Verte%ral $$$$$$$$$$$$$$$$$-er em Aten"(o 6s A'imutes do Diagnstico $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ +ritrios de 9) Amor para as Espondiloartropatias $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ +ritrios do *rupo Europeu para 6 Estudo das Espondiloartropatias ME55*N $$$$$$$$$$$$ +ritrios de 7ova !or<ue para a Espondilite An<uilosante $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ A :uest(o do Diagnstico de 9ase +lnica $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Ades(o A ?m Plano Preventivo $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 6 Diagnstico pela !magem $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Programa de +ondicionamento e 2etardamento Evolutivo $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ +ondi"#es Prvias 7ecessrias $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Programa 5emanal de E erccios Dirios $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ +ompreender a EA numa Perspectiva Pragmtica $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 6 -ratamento da EA) A Preven"(o 5ecundria a 7vel Es<ueltico $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ A EA como Factor de Envel4ecimento Es<ueltico Antecipado $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$A -erap@utica .edicamentosa pelos Aines $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ A +ondu"(o da Evolu"(o pela +inesiologia $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 6utros E erccios Perfeitos Para :uem 5ofre de EA $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Espondilite An<uilosante C ?ma :uest(o .ecAnica $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Para ?m Dialecto na +omunica"(o 5o%re EA $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Desenvolvimento do Processo Patognico Es<ueltico $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ A A%ordagem das 5ndromas .ecAnicas das Espondiloartropatias $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Aspectos da 6rgani'a"(o da Fun"(o Es<ueltica $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 6 Envel4ecimento nas Espondilites $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$As Espondilites das Diversas Espondiloartropatias $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Espondiloartropatias e Espondilite An<uilosante $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Avalia"(o do 2isco Evolutivo $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ .A7?AL da EA C A962DA*E. A+ADU.!+A +67VE7+!67AL $$$$$$$$$$$$$$$$$$ *enrico $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Preval@ncia& merg@ncia de 5intomas e 2ela"(o ,/. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 2isco de 5ofrer de Doen"a Espondiltica$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Para ficar +laro $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ +ritrios de 2oma& de 7ova !or<ue& de 9) Amor& do E55* $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ -opografia das .anifesta"#es $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ .anifesta"#es Es<uelticas A iais $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ .anifesta"#es Es<uelticas Perifricas> Articulares e 7(o Articulares $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ .anifesta"#es 6culares e Viscerais $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ .anifesta"#es ,ematolgicas $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Estudos !magiolgicos $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 6nde 5urpreender as Frentes !nflamatrias $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ A :ue Estar Atento no 5eguimento .dico de ?m +aso Agressivo $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 6%jectivos do 5eguimento .dico $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ ParAmetros Fidedignos para 6 2egisto da Evolu"(o $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ .etrologia 9sica dos Dfices e .etrologia para Pes<uisa $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ -opografias 7(o Es<uelticas de .anifesta"#es de EA $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ .A7?AL de EA> A962DA*E. 5!.PL!F!+ADA Preval@ncia& 2isco *entico& -opografia Primeiros 5intomas $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Previs(o do +urso Evolutivo $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Aspectos .ecAnicos $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

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Verso tipografica

Potencial .ultissistmico e a EA no Feminino $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 6 2isco de EA nos Descendentes $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ EA e Prioridades +ir/rgicas $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ A Farmacologia na EA $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ EA e Desporto $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 9sico Essencial para o Diagnstico $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ PE25PE+-!VA5 +6.PLE.E7-A2E5 5istemati'ar Acerca do Diagnstico $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Diversidade de :uest#es na EA $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ EA como Doen"a de Evolu"(o +rnica $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Factores *erais de Evolu"(o +atastrfica $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 6%jectivos Estratgicos de ?m +aso de Evolu"(o Agressiva $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ A .ED!+!7A DE 2EA9!L!-A^_6 7A E5P67D!L!-E A7:?!L65A7-E $$$$$$$$$$

9co&ografia de 1poio ------------------------------------------------------------------------------#osf.cio ---------------------------------------------------------------------------------------------<obre o a,tor +c,rr%c,'o bre/e) -------------------------------------------------------------------

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