Isoimunizao Materno-Fetal

Dr. Felipe de Melo Prajiante Leandro Alves Gigante Ivannilton Alves Gigante

MEDICINA UNING -2013

INTRODUO

A doena hemoltica perinatal (DHPN), tambm conhecida como eritroblastose fetal, caracteriza-se por destruio das hemcias do feto ou recm-nascido (RN) por anticorpos maternos que atravessam a placenta, levando anemia fetal (AMIN et al., 1995). causada por incompatibilidade entre os grupos sangneos da me e do feto, sendo, na maioria das vezes, responsabilizados os antgenos eritrocitrios dos grupos Rh e ABO e, mais raramente, outros antgenos eritrocitrios, alm dos antgenos c, E eKell, os quais so responsveis por 2% dos casos (BOWMAN, 1990). At 1963, fetos imaturos que desenvolvessem hidropisia em virtude da isoimunizao Rh estavam praticamente condenados ao bito intra-uterino. Liley (1963), ao introduzir um mtodo indireto de rastreamento do grau de anemia fetal por meio da espectrofotometria do lquido amnitico inaugurou uma nova era na propedutica da DHPN, logo seguida pela possibilidade de teraputica intrauterina mediante transfuso intraperitoneal guiada por fluoroscopia. Daffoset al. em 1983, descreveram a coleta de sangue do cordo umbilical por agulha fina guiada por ultra-som em 66 fetos de gestantes acometidas por toxoplasmose. Esse procedimento (cordocentese) passou a permitir a avaliao direta do grau de anemia fetal no sangue do cordo umbilical, alm de ter-se tornado a via preferencial para a teraputica nos casos graves de DHPN (BANG et al., 1982). Ainda, desde o desenvolvimento da imunoglobulina anti-Rh, em 1968, a obstetrcia passou a contar com um mtodo eficaz para a preveno da isoimunizao pelo fator Rh. Para que esse recurso seja utilizado de forma eficiente, essencial que o grupo sangneo e fator Rh da gestante e do cnjuge sejam identificados durante a primeira visita ao servio pr-natal. Rotineiramente, uma dose da imunoglobulina deve ser administrada at 72 horas aps o parto de um recm-nascido Rh positivo cuja me seja Rh negativo, sempre que testes especficos provem que ela j no esteja isoimunizada (Vitorelloet al., 1998). Quanto incidncia da doena hemoltica perinatal, so poucos os estudos que fazem essa anlise, porm algumas evidncias sugerem ser ainda elevado o nmero de casos, mesmo em pases desenvolvidos. No Brasil, o Sistema nico de Sade faz o registro desses casos quando encaminhados rede publica de atendimento, no entanto, segundo Lobato et al.

(2008), comparando dados obtidos pela Fundao Oswaldo Cruz, em estudo realizado no Rio de Janeiro, aproximadamente um tero dos casos no so registrados devido a deficincias do sistema. Dado o exposto, importante que mulheres em idade reprodutiva sejam adequadamente esclarecidas quanto ocorrncia da DHPN, sua causa, preveno e tratamento, uma vez que a educao profiltica tem se mostrado a forma mais eficiente de combate s doenas comuns na populao. Durante o ms de janeiro de 2009 foram realizadas visitas Secretaria de Sade do Municpio de So Luis e Maternidade Estadual Marly Sarney, onde se constatou que tais esclarecimentos so repassados apenas a mulheres j gestantes durante as consultas mdicas, e presume-se que informaes sobre o assunto sejam fornecidas a uma quantidade maior de mulheres em idade reprodutiva pelos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) que fazem parte do Programa de Sade da Famlia da Secretaria Municipal.

Sistema ABO O tipo sanguneo em humanos condicionado por alelos mltiplos. So quatro os tipos de sangue:A, B, AB e O. Cada um destes tipos caracterizado pela presena ou ausncia de aglutinognio, nas hemcias, e aglutinina, no plasma sanguneo.

Os aglutinognios so substncias encontradas na membrana plasmtica das hemcias e que funcionam como antgenos quando introduzidos em indivduos que no os possuam. Existem dois,tipos,de,aglutinognios:AeB. As aglutininas so substncias presentes no plasma sanguneo e que funcionam como anticorpos que reagem com antgenos estranhos. Existem dois tipos de aglutininas: anti-A e anti-B.

Os aglutinognios e as aglutininas presentes nos tipos sanguneos humanos so os seguintes:

O contato entre um aglutinognio e sua aglutinina correspondente provoca a aglutinao do sangue. Assim, indivduos com sangue Tipo A no podem doar sangue para indivduos do Tipo B, e vice-versa. Indivduos do Tipo AB podem receber sangue de qualquer grupo. J os do Tipo O podem doar para qualquer grupo.

Trs genes situados num mesmo locus cromossmico (alelos mltiplos) condicionam o tipo sanguneo em humanos: IA, IB e i. IA e IB so dominantes em relao a i, porm no apresentam dominncia entre si. Os possveis gentipos para os quatro tipos sanguneos so:

Sistema RH Indivduos com sangue Rh+ possuem o fator Rh em suas hemcias e apresentam aglutinao do sangue quando entram em contato com anticorpos anti-Rh. Aqueles que no possuem o fator Rh em suas hemcias so chamados Rh- e no apresentam reao de aglutinao quando em contato com anticorpos anti-Rh. Quando um indivduo Rh- recebe sangue Rh+, ele passa a produzir anticorpos anti-Rh.

O sistema Rh determinado por um par de genes alelos com dominncia completa. O alelo R dominante e o r recessivo. Assim os possveis gentipos para o sistema Rh so:

A eritroblastose fetal uma doena que pode ocorrer quando mes Rh- geram filhos Rh+. Nestes casos, pequenos vasos da placenta se rompem e h passagem de sangue do filho para a me. Em resposta, o sangue da me passa a produzir anticorpos anti-Rh. Numa prxima gravidez, se o filho for Rh+, os anticorpos maternos iro atacar as hemcias do feto, provocando a doena

O que Doena Hemoltica Perinatal? Doena hemoltica perinatal uma patologia que atinge mulheres de Rh negativo e fetos de Rh positivo desde o seu terceiro ms e meio intra-uterino at os primeiros sete dias de vida perodo perinatal. Essa patologia vem aumentando a mortalidade e morbidade perinatal, alm estar elevando o risco de morte materna. Estima-se que a taxa de mortalidade fetal, em pases desenvolvidos, de 5 a 8 por 10 mil. Alm disso, consta-se que a causa de 3% a 4% de doena mental, ou seja, a cada 150 a 200 nascimento, um tem retardo mental por conseqncia da doena hemoltica perinatal.

A doena caracteriza-se, basicamente, pela incompatibilidade sangunea em relao ao fator Rh entre a me e o feto. A sua instalao inicia-se pela sensibilizao da me pelos antgenos do feto, ou seja, ativao da resposta imune materna contra antgenos fetais, sendo que a tipagem do Rh materno deve ser negativa e a fetal, positiva. Os principais antgenos causadores dessa patologia so do tipo D, visto que o mais imungeno, alm de estar presente exclusivamente na populao eritrocitria; Alm do antgeno do tipo D, tm-se o Kell, Duffy, Kidd, E, e, C, c, CE. A sensibilizao ocorre pelo contato de sangue das seguintes formas: transfuses sanguneas incompatveis, hemorragia materno-fetal, durante o parto ou quando se aborta. H evidncias de que a principal causa a hemorragia materno-fetal, tanto durante a gestao como no parto - contabiliza-se 75% dos casos. Alm disso, consta-se que o risco dessa hemorragia aumenta com o tempo de gestao 45% das grvidas apresentaram hemorragia materno-fetal no ltimo trimestre de gravidez. Outro fator que contribui para a hemorragia feto-materna a intensidade da sensibilizao materna, isto , o risco de hemorragia feto-materna aumenta quando se tm procedimentos que colocam a me e o feto em maior contato, como placenta abrupta (descolamento prematuro da placenta), aborto espontneo ou provocado, gravidez ectpica (o ovo se implanta fora do tero), traumatismo abdominal, ou em certas tcnicas invasivas, como a amniocentese e a cordocentese (explicadas mais adiante).

Como a Doena Hemoltica Perinatal se instala? A instalao da doena acontece em duas etapas. A primeira chamada de resposta primria, isto , primeiro contato, no qual os diferentes tipos sanguneos se misturam e geram uma reao fraca e lenta prolonga-se por um perodo de 8 a 9 semanas, podendo chegar at a 6 meses;

IgG (1) e IgM.

Nessa etapa no se observa o ataque de anticorpos, j que a maioria dos anticorpos produzidos so da classe IgM, caracterizados por ter alto peso molecular, o que impossibilita a passagem atravs da placenta. J a resposta secundria, ou seja, segunda etapa, caracteriza-se pela produo de anticorpos IgG, os quais so capazes de ultrapassar essa barreira, visto que tem um baixo peso molecular. Essa segunda exposio leva at 7 dias para se concretizar, necessitando de pouca quantidade de anticorpos.

Como se d a interao dessa doena com o corpo? Aps atravessarem a barreira placentria, os anticorpos IgG se ligam a superfcie dos antgenos fetal, levando, inicialmente, hemlise do feto, isto , destruio dos glbulos vermelho fetal e anemia.

Paciente com Hidropsia. Para compensar essa perda de glbulos vermelho, inicia-se a produo de erotropetina na medula ssea. O agravamento do quadro faz com que ocorra uma produo sangunea extramedular na supra-renal, no intestino, nos rins, e, principalmente, no bao e no fgado. Quando se tem uma produo aumentada de hemcias, ou seja, eritropoiese excessiva por parte do fgado, h um dfict em suas funes primordiais, podendo gerar alterao na presso

onctica, hipoalbunemia e hidropsia, alm da progresso para acidose metablica, falncia

cardaca e bito. A patologia pode cursar com hiperbilirrubina ocasionada pelo excesso da poro heme provinda da hemlise eritocitria; Quando ocorre na fase intra-uterina, a bilirrubina pode ir para a placenta e ser conjugada; J aps o nascimento, pelo fato de o fgado estar comprometido, no h a conjugao da bilirrubina, ficando em excesso no sangue, o que leva a ictercia e kernicterus impregnao da bilirrubina em regies do crebro. Qual a classificao da doena hemoltica perinatal? De acordo com a gravidade, esta patologia pode ser classificada em trs estgios, sendo esses o leve, o intermedirio e o grave. Forma leve:Acomete 50% dos fetos com doena hemoltica, sendo que esses tm hemoglobina acima de 12 gramas por cento, o que no exige um tratamento pr-natal. Forma intermediria: Atinge 25% dos fetos e caracteriza-se por hemoglobina entre 8 e 12 gramas por cento, o que se faz necessrio a eritropoiese. Forma grave:Os outros 25% so portadores da doena hemoltica mais grave, com hemoglobina abaixo de 8 gramas por cento, tendo as seguintes conseqncias:- hemlise intensa;- aumento da eritropoeseextramedular; - aparecimento de ascite fetal;- disfuno hepatocelular ;- distoro nos cordes de hepatcitos causada pelas ilhas de tecido hematopotico, o que leva obstruo portal; - elevao na resistncia ao fluxo da veia umbilical;- hipoalbuminemia, que pode causar anasarca fetal (edema generalizado);insuficincia cardaca conseqente da hipxia do miocrdio. Como se deve realizar o diagnstico? O diagnstico intra-uterino da doena feita por meio de mtodos no invasivos e invasivos.

Ultra-sonografia. Um dos exames realizado no mtodo no invasivos a ultra-sonografia. Esse exame importante para identificar anemia fetal em gestantes sensibilizadas, tendo como sinal confirmativo a hidropsia fetal (acmulo anormal de lquidos nos tecidos ou em determinadas cavidades do corpo); Alm disso, contribui no exame de corao do feto, que pode revelar um

aumento das cmaras ventriculares, indicando hemoglobina abaixo de 10 gramas, e auxilia nos exames invasivos. Dopplerfluxometria outro exame no invasivo capaz de diagnosticar a doena hemoltica perinatal, sendo muito eficiente na anlise fisiolgica da circulao fetal, identificando aumento do dbito cardaco, velocidade de fluxos sanguneos e sinais de insuficincia cardaca, conseqentes da anemia fetal.

Dopplerfluxometria. Tem-se ainda a espectrofotometria do lquido amnitico, exame invasivo utilizado para identificar hemlise fetal por meio do lquido amnitico, o que possibilita uma posterior tranfusointraperitonial guiada por fluoroscopia.

Espectrofotometria do lquido amnitico. O exame mais preciso para o diagnstico de anemia fetal o cordocentese. Classificado tambm como invasivo, nesse procedimento se retira, primeiramente, sangue do cordo umbilical para identificar a tipagem para depois realizar transfuso sangunea, sendo que esta s realizada caso a hemoglobina do feto encontra-se abaixo de 10 mg/dl ou o paciente esteja com hidropsia. A cordocentese tem a capacidade de dosar o hematcrito diretamente e a concentrao de hemoglobina fetal, identificar o grupo sanguneo fetal e confirmar a presena e a quantidade de antieritrocitrios na circulao fetal. Para recm-nascidos, o mtodo de diagnstico se d, primeiramente, por meio da analise da histria pregressa materna e da execuo de exame fsico do recm-nascido com excelncia, observando se h sinais e sintomas pertinentes a patologia. Posterior a esses procedimentos, utiliza-se as tcnicas laboratoriais com intuito de encontrar o tratamento mais eficaz atravs dos seguintes exames: Tipagem sangunea da me e do recm-nascido; Hemograma com contagem de reticulcitos e morfologia das hemceas do recmnascido; Teste de Coombs indireto na me e direto no recm-nascido; Teste do eluato no RN; Nveis sricos de bilirrubinas totais e fraes no RN.

Cordocentese.

Exame de cordocentese. O diagnstico clnico considerado positivo caso estejam presentes os seguintes achados: Palidez Ictercia Hepatoesplenomegalia Petquias Edema Reticulocitose Anasarca

Ao analisar os exames laboratoriais, para confirmar a doena hemoltica perinatal deve-se encontrar: Neutropenia ou neutrofilia Trombocitopenia Hipoglicemia Teste de Coombs indireto positivo. Presena de anticorpos IgG maternos dirigidos a antgenos dos eritrcitos fetais, mais frequentemente antgenos Rh D, A e B Teste de coombs direto positivo, com identificao do anticorpo.COMPLICAES NO RN ICTERCIA: a ictercia instala-se precocemente, nas primeiras horas de vida.Colorao amarelada da pele devido ao excesso de bilirrubina no organismo. HIPERBILIRRUBINEMIA: bastante comum no perodo neonatal, devido a destruio de clulas vermelhas (eritrcitos). Excesso de bilirrubina. Tem como caracterstica a ictercia. ANEMIA: determinada por uma quantidade elevada de hemcias imaturas ou deformadas lanados no sangue chamadas de eritroblastos.

Qual deve ser o tratamento? O tratamento intra-uterino da isoimunizao Rh feita por meio de transfuses sanguneas intra-uterina. Um tipo de transfuso a intravascular, feita por cordocentese, na qual se tem uma resposta mais rpida anemia, pois o sangue infundido diretamente na circulao fetal. Esse procedimento tem como principal complicao a bradicardia (diminuio da freqnciacardaca), alm do sangramento no local de puno, da trombose dos vasos umbilicais, da sobrecarga de volume com bito fetal e da hemorragia feto-materna macia. O outro procedimento de grande importncia no tratamento dos fetos anmicos a transfuso intraperitonial, caracterizado por ser mais simples, no surtir efeito em fetos hidrpicos e gerar uma resposta mais lenta, visto que o sangue absorvido indiretamente. O seu mtodo consiste na puno da cavidade peritonial com posterior infuso do sangue. As leses de rgos fetais so seu principal efeito adverso, podendo cursar com bito nos casos de transfuses de grandes volumes. No tratamento do recm-nascido, deve-se buscar a correo da anemia em recm-nascidos gravemente afetados pela hidropsia, e prevenir ou diminuir a hiperbilirrubinemia para que a bilirrubina indireta no atinja o sistema nervoso central, podendo causar kernicterus. Para evitar a encefalopatia bilirrubnica, ou seja, kernicterus utiliza-se o procedimento exsanguneotransfuso (EXT) associada fototerapia. No EXT, remove-se sangue do recm-nascido e o substitui pelo sangue do doador com intudo de corrigir a anemia, retirar anticorpos, glbulos vermelhos sensibilizados e bilirrubina no conjugada. Esse procedimento tem alguns efeitos colaterais, como: embolias, tromboses, arritmias por sobrecarga de volume, o que pode levar parada cardaca; acidose metablica, trombocitopenia, hipernatremia e hipercalemia, hipocalcemia, hipoglicemia e hipomagnesemia. Na fototerapia, o recm-nascido recebe uma luz com energia na faixa de 400-450 nm capaz de converter a bilirrubina indireta em uma forma hidrossolvel, o que facilita a sua excreo. Nesse procedimento ocorrem trs reaes qumicas: fotoxidao, isomerizao configuracional e isomerizao estrutural. A formao de seus fotoderivados depende do comprimento da onda de luz utilizada e da intensidade, sendo determinante na eficcia da fototerapia. As complicaes pela utilizao desse procedimento so: aumento da perda hdrica insensvel, exantema maculopapular, aumento do nmero de evacuaes, com fezes amolecidas; genotoxicidade, efeitos sobre a retina, desidratao, hipertermia e sndrome do beb bronze.

Como prevenir? A preveno ideal o no contato entre diferentes tipos sanguneos. Para se alcanar este objetivo, deve-se dar ateno ao decorrer do procedimento pr-natal de mulheres Rh negativas seguindo da seguinte forma: Todas as gestantes devem realizar tipagem sangunea e teste de Coombs indireto. Quando for identificado Rh negativo, o pai da criana deve ser submetido ao exame de tipagem sangunea; Ao observar tipagem do Rh sanguneo do pai positivo, deve-se dar continuidade nos exames para verificar a sensibilizao da me. Sensibilizao no identificada, procede-se com administrao de imunoglobulina antiD da vigsima oitava semana de gestao at 72 horas aps o parto.

Em relao imunoglobulina anti-D, estudos afirmam que, na Inglaterra, a sua administrao reduziu a incidncia de isoimunizao de 17% para 0,83-1,5%. A partir dessa anlise, observase que a administao dessa imunoglobulina deve ser feita nos seguintes casos:

Toda gestante Rh-negativa, com recm-nascido Rh-positivo e Coombs direto negativo Casos de abortamento Gravidez ectpica Procedimentos invasivos em medicina fetal Casos de Mola Hidatiforme (um tipo de neoplasia trofoblstica gestacional), cuja indicao controversa Na vigsima oitava semana de gravidez